H.

C: ______________FECHA:_____________________

FICHA DE EVALUACIN FISIOTERAPETICA

I. Anamnesis:

Datos Personales
Nombre: ____________________________________Edad: _________Sexo: _____ Estado
Civil___________Ocupacion:_____________________Telefono_________________________
Fisioterapeuta Tratante: _________________________________________________________

Historia De Enfermedad:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. Antecedentes

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Tabaquismo: Tiempo De Etilismo: Tiempo De Higiene Pnal.: Alimentacin:
Evolucin Evolucin
Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ( )

Dominio: Hijos: Pasatiempo/Activ.Fsica Otros:

Diestro ( ) Zurdo ( )

Antecedentes Personales Patolgicos Y Heredofamiliares:

Diabetes: Hta: Cncer: Enf. Reumat. Cardiopatas: Cirugas:

Alergias: Transfusiones: Accidentes: Fracturas: Signos Vitales:

T/A______T.____
Fc_____Fr___

III. Examen Fisico Postural:

1. Actitud Postural

Normal ( ) Alterada ( )

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Evaluacin De La Piel
Color: ( ) Normal ( ) Erimatosa ( ) Equimosis ( ) Otros
Estado: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Brillante
Edema: ( ) Ninguno ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
Tumefaccin: ( ) Si ( ) No
Escaras: ( ) Si ( ) No
Heridas: ( ) Si ( ) No
Cicatriz: ( ) Ninguna ( ) Buen Estado ( ) Adherida ( ) Queloide

III. Evaluacin Del Dolor:

Intensidad: Escala Visual Analgica: Eva; Sin Dolor Es 0, Pero Dolor Posible Es 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zona De Dolor:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Presente en: (Especificar): Palpacin ( ) Movilizacin ( ) Referido ( )

Durante: Reposo ( ) Actividad ( ) Despus De Actividad ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. Evaluacin De La Sensibilidad

Superficial: ( ) Conservada ( ) Alterada
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Profunda: ( ) Conservada ( ) Alterada

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V. Evaluacin Osteoarticular:
Estado Articular:
Normal ( ) Rigidez ( ) Hipo Movilidad ( ) Hipermovilidad ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Amplitud Articular:
Normal ( ) Alterada ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VI. Evaluacin Neuromuscular

Tono:
Hipotnico ( ) Normal ( ) Hipertnico ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 H.C: ______________FECHA:_____________________

Trofismo:
Hipotrofia ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Elasticidad:
Normal ( ) Contracturado ( ) Acortado ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Fuerza:
Normal ( ) Alterado ( )
Especificar:___________________________________________________________________

EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente est graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular est reducida pero la contraccin muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular est reducida tanto que el movimiento articular solo puede
realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la
articulacin del codo puede moverse desde extensin completa hasta flexin
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo
puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano
horizontal.
Grado 1 esbozo de contraccin muscular
Grado 0 ausencia de contraccin muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system,

EVALUACIN 1 FECHA_____________________________ EVALUACIN 2 FECHA____________________

IZQ DER IZQ DER

M. SUP.

M. INF.

TRONCO

CUELLO
 GONIOMETRA
MOVIMIENTO ARTICULAR
APELLIDOS Y NOMBRES_______________________________ DIAGNSTICO___________________

DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 1 2

FLEXION 0 - 180
EXTENSION 0 - 50-60
ABDUCCION 0 - 180
HOMBRO
HOMBRO ADD HORIZ. 0 - 120
ROT INT. 0 - 70
ROT. EXT. 0 - 90
FLEXIN 0 - 145 150
CODO Y EXTENSIN 145 - 0 CODO Y
ANTEBRAZO PRONACIN 0 - 90 ANTEBRAZO
SUPINACIN 0 - 90
FLEXIN 0 - 90
EXTENSIN. 0 - 70
MUECA MUECA
DESV. RAD 0 - 25 30
DESV. CUB. . 0 - 30
FLEX IF 0 - 80
1 DEDO DE 1 DEDO DE
FLEX MCF 0 - 50
LA MANO LA MANO
ABD 0 - 60
FLEX C/ RODILLA FLEX 0 - 125
EXT CON RODILLA EXT 0 - 15
EXT CON RODILLA FLEX 0 - 10
CADERA
ABDUCCIN 0-45 CADERA
ADDUCIN 0-20-30
ROT. INT. 0-30-45
ROT .EXT. 0-30-45
FLEXIN 0-140
RODILLA RODILLA
EXTENSIN 140-0
DORSIFLEXIN 0-20
TOBILLO Y FLEX PLANTAR 0-45 TOBILLO Y
PIE INVERSIN 0-30 PIE
EVERSIN 0-25
FLEXIN 0-45
COLUMNA EXTENSIN 0-45 COLUMNA
CERVICAL LATERALIZACIN 0-45-60 CERVICAL
ROTACIN 0-60-70
FLEXIN 0-80
EXTENSIN 0-30
TRONCO TRONCO
LATERALIZACIN 0-20
ROTACIN 0-45
 H.C: ______________FECHA:_____________________

VII. Evaluacin de la marcha y equilibrio

Realice las observaciones correspondientes segn la escala de valoracin de marcha y equilibrio Tinetti,

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VIII. Actividad Motora Funcional

Traslados (Neuromotricidad)

Si No Descripcin Si No Descripcin

Dcs-Dcp 4ptos-Rod

Dcp-Dcl Rod-Marat

Dcs-Sdt Marat-Bip

Dcp-4ptos Sdt-Bip

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