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Introduccin
Captulo 2
Glucosa
1. Uso
RECOMENDACIN
A (alto)
RECOMENDACIN
B (moderado)
RECOMENDACIN
RECOMENDACIN
C (moderado)
En 2003, la ADA redujo el umbral para FPG "normal" de <6,1 mmol/L (110 mg/dL)
a <5,6 mmol/L (100 mg/dL) (37). Este cambio ha sido polmico y no todas las
organizaciones lo han aceptado (19)(38). El fundamento se basa en datos acerca
de que los individuos con valores de FPG entre 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y 6,05
mmol/L (109 mg/dL) se encuentran en riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2
(39)(40). La evidencia ms reciente indica que las concentraciones de FPG
inclusive menores que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) se encuentran asociadas con un
riesgo clasificado para diabetes tipo 2 (41). Los datos fueron obtenidos de 13.163
hombres de entre 26 y 45 aos de edad con valores de FPG <5,55 mmol/L (100
mg/dL) que se siguieron durante una media de 5,7 aos. Los hombres con valores
de FPG 4,83-5,05 mmol/L (87-91 mg/dL) tienen un riesgo significativamente ms
alto de diabetes tipo 2, en comparacin con los hombres con valores FPG <4,5
mmol/L (81 mg/dL). A pesar de que la prevalencia de diabetes es baja en estas
concentraciones de glucosa, los datos apoyan el concepto de un continuo entre la
FPG y el riesgo de diabetes.
RECOMENDACIN
B (bajo)
3. Consideraciones analticas
RECOMENDACIN
B (moderado)
RECOMENDACIN
B (bajo)
RECOMENDACIN
B (bajo)
4. Interpretacin
5. Consideraciones emergentes
Captulo 3
Medidores de Glucosa
1. Uso
RECOMENDACIN
C (moderado)
RECOMENDACIN
A (moderado)
RECOMENDACIN
Se recomienda el SMBG para todos los pacientes con diabetes tratados con
insulina.
A (alto)
RECOMENDACIN
En los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con dieta y agentes orales, el SMBG
puede ayudar a que se logre un mejor control, particularmente cuando se inicia la
terapia o se la cambia. Sin embargo, los datos son insuficientes para proclamar
que existe una mejora asociada con los resultados de la salud. El papel del SMBG
en los pacientes con diabetes tipo 2 estable controlados solamente por dieta es
desconocido.
C (alta)
Una revisin de 2009 de estudios de pacientes con diabetes tipo 2 (112) abord
grandes pruebas aleatorias recientes de un control glucmico estricto, un
fundamento importante para el uso del SMBG en estos pacientes. Concluy que
un "un control glucmico estricto carga a los pacientes con programas de
tratamiento complejos, hipoglucemia, aumento de peso, y costos, y ofrece
beneficios inciertos a cambio", por lo que agrega ms incertidumbre acerca del
uso del SMBG en las personas con diabetes tipo 2.
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
RECOMENDACIN
Se debe instruir a los pacientes acerca del uso correcto de los medidores de
glucosa, inclusive en el control de la calidad. La comparacin entre el SMBG y el
anlisis coincidente de glucosa en el laboratorio debe realizarse en intervalos
regulares para evaluar el rendimiento de los auto medidores en manos del
paciente.
B (moderado)
C (bajo)
RECOMENDACIN
GPP
Estos criterios sirven como requerimientos mnimos de calidad de facto para los
fabricantes que desean vender medidores. Con estos criterios, una concentracin
de 2,5 mmol/L (45 mg/dL) puede leerse como 1,7 mmol/L (30 mg/dL) o 3,3 mmol/L
(60 mg/dL) y ser considerada aceptable. Tales errores no parecen ser aceptables
para detectar hipoglucemia de manera confiable. De manera similar, los errores de
20% pueden dar lugar a errores en las dosis de insulina, los cuales, al combinarse
con otros factores, pueden dar origen a hipoglucemia.
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES
Para estudios futuros: los puntos finales importantes en estudios de SMBG deben
incluir, como mnimo, Hb A1c y frecuencia de episodios de hipoglucemia para
verificar si los medidores mejorados les posibilitan a los pacientes obtener un
mejor control de la glucosa. Para los estudios de uso de medidores en las salas de
terapia intermedia o terapia intensiva, entre los puntos finales importantes se
incluyen glucosa media en sangre, frecuencia de hipoglucemia y variacin del
control de la glucosa. Idealmente, tambin debern examinarse los resultados (por
Ej. complicaciones en el largo plazo).
GPP
4. Interpretacin
Captulo 4
1. Uso
2. Fundamento
Por lo tanto, un sensor diseado para detectar slo hipoglucemia severa sera
valioso. En contraste, un control de glucosa confiable para control continuo in
vivo de rango completo es un prerrequisito para el desarrollo de una bomba de
circuito cerrado o "pncreas artificial" que medira las concentraciones de glucosa
en sangre y ajustara automticamente la administracin de insulina.
3. Consideraciones analticas
Los mtodos para estudiar muestras de fluidos biolgicos por una va continua y
mnimamente invasiva varan entre los sistemas de pruebas. El concepto
fundamental subyacente es que la concentracin de glucosa en el fluido intersticial
se correlaciona con la glucosa en sangre. Los sensores implantados utilizan
sistemas de deteccin mltiples, incluyendo tcnicas basadas en enzimas
(normalmente glucosa oxidasa), electrodos y fluorescencia. Se estn
desarrollando alternativas de enzimas, incluyendo "receptores" artificiales de
glucosa, como molculas de reconocimiento de glucosa (151) (152). Las
tecnologas de fluorescencia incluyen el uso de molculas modificadas que
exponen la intensidad de fluorescencia alterada o caractersticas espectrales
sobre la glucosa unida, o el uso de ensayos competitivos de enlaces que usan 2
molculas fluorescentes en la tcnica de transferencia de energa de resonancia
fluorescente (153) (157).
4. Interpretacin
5. Consideraciones emergentes
Con la aprobacin por parte de la FDA de varios sensores para auto control
continuos de glucosa en sangre, se anticipa que habr esfuerzos renovados en
presentar otras tecnologas para los estudios clnicos. En ltima instancia,
veremos mtodos mejorados para mediciones de glucosa no-invasivas o
mnimamente invasivas que complementarn las actuales tcnicas de auto-control
de glucosa.
Captulo 5
1. Uso
RECOMENDACIN
C (muy bajo)
Los informes que aparecen en la literatura revisada por pares describen las
mediciones no-invasivas basadas en varias tcnicas, tales como la espectroscopia
de absorcin, la espectroscopia fotoacstica, la espectrometra Raman, la
dispersin de luz esttica, la polarimetra, y la tomografa de coherencia ptica
(159) (162). Entre algunas de las posibles aplicaciones se incluyen la prueba de
glucosa casera diferencial, el control de glucosa casero continuo, la alarma de
hipoglucemia nocturna, mediciones en los consultorios mdicos, el control point of
care, el screening para diabetes y el control de la hiperglucemia en pacientes
graves. Hasta el momento, ninguna de estas aplicaciones se ha llevado a cabo.
2. Fundamento
Captulo 6
La Diabetes MellitusGestacional
1. Uso
RECOMENDACIN
Todas las mujeres embarazadas que anteriormente desconocieran que tienen
diabetes deben realizarse la prueba de la diabetes mellitus gestacional entre las
semanas 24 y 28 de gestacin.
A (alto)
Dos pruebas clnicas aleatorias demostraron ahora algunas ventajas a partir del
tratamiento de la GDM "moderada". Ambos estudios indicaron que el tratamiento
de la GDM puede reducir tanto los outcomes adversos graves como la frecuencia
de bebs grandes (macrosoma) (174) (175).
2. Fundamentos
La ADA establece que los riesgos que la GDM presenta para la madre y el
neonato justifican su screening y diagnstico (21). Los criterios para el screening y
el diagnstico de la GDM se modificaron en gran medida recientemente. El
estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) fue un estudio
epidemiolgico multinacional prospectivo a gran escala (en aproximadamente
25.000 mujeres embarazadas) para evaluar outcomes adversos como funcin de
la glucemia materna (176). El estudio revel marcadas asociaciones,
predominantemente lineales, escalonadas entre la glucemia materna y los outcom
es de los estudios primarios, es decir, peso al nacer mayor al percentil 90, parto
por cesrea, casos clnicos de hipoglucemia neonatal y concentraciones de
insulina (pptido C) en suero del cordn umbilical mayor al percentil 90 de los
valores en la poblacin del estudio HAPO. Estas asociaciones se mantienen
firmes despus de los ajustes realizados por varios factores de confusin posibles.
Tambin se hall una marcada relacin con la adiposidad infantil (177), con
algunos outcomes secundarios (entre los que se encuentran el riesgo de distocia
de hombros y lesiones al nacer), y con la preclampsia (176). Debido a la solidez
de estos resultados, el consenso de un panel de expertos designado por la
IADPSG recomend seguir los criterios "basados en outcomes" para la
clasificacin de las concentraciones de glucosa en el embarazo (178). Todas las
mujeres embarazadas sin diagnstico de diabetes previo deberan ser evaluadas
con un OGTT de 75 g para la GDM entre las semanas 24 y 28 de gestacin (178).
Se establecieron puntos de corte para determinar las concentraciones de glucosa
en plasma en ayunas de 1 y 2 h (Tabla 8 en la versin on-line en ingls). Estas
recomendaciones fueron adoptadas por la ADA en 2011 (93) y actualmente estn
siendo revisadas por el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y
sus grupos correspondientes en otros pases. El uso de estos nuevos criterios
aumenta considerablemente la incidencia de la GDM, principalmente debido a que
es necesario el aumento en un slo valor de glucosa para diagnosticar la GDM
(las recomendaciones anteriores requeran 2 valores de concentraciones de
glucosa elevados). El tratamiento va a requerir recursos adicionales y se van a
necesitar estudios de outcomes para determinar si la terapia es beneficiosa para la
GDM diagnosticada segn los nuevos criterios; sin embargo, las 2 pruebas que se
centraron en el tratamiento de la "GDM moderada" (identificada segn los criterios
antiguos) obtuvieron mejoras en los outcomes, y slo entre el 10% y el 20% de los
pacientes necesit tratamiento farmacolgico adems de la terapia nutricional
(174) (175).
3. Consideraciones analticas
4. Interpretacin
RECOMENDACIN
La GDM debe diagnosticarse con una OGTT de 75 g segn los criterios de la
IADPSG derivados del estudio HAPO.
A (moderado)
La ADA antes recomendaba que se realizara una "evaluacin del riesgo" (basada
en la edad, el peso, la historia clnica, etc.) y que a los pacientes con riesgo medio
o alto se les realicen una prueba de tolerancia a la glucosa. Podan implementarse
varias estrategias de diagnstico. Consistan en un abordaje en "1 paso", en el
cual se realizaba inicialmente un OGTT, o un abordaje en "2 pasos", en el cual se
administraba una carga oral de 50 g de glucosa (independientemente de si el
paciente se encontraba en ayunas o no) y a continuacin se realizaba una
medicin de glucosa en plasma 1h ms tarde. Un valor de glucosa en plasma =7,8
mmol/L (140 mg/dL) indica la necesidad de una prueba final con un OGTT; sin
embargo no se lleg a ningn consenso para determinar si se debera llevar a
cabo un OGTT de 100 g o de 75 g y qu valores de corte deberan tomarse en
cuenta para el diagnstico.
Prembulo
Captulo 7
Glucosa en Orina
1. Uso
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
Abreviaturas No-Estndares
Captulo 8
Prueba de Cetonas
1. Uso
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
4. Interpretacin
5. Consideraciones emergentes
Captulo 9
Hb A1c
1. Uso
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
A. Pre-analticas
Variables en pacientes. Los resultados de la Hb A1c no se ven muy afectados por
las fluctuaciones agudas en las concentraciones de glucosa en sangre, tales como
las que ocurren con la enfermedad o despus de las comidas; sin embargo, segn
lo informado, la edad y la raza tienen influencia sobre la Hb A 1c. Los datos
publicados muestran aumentos de 0,1% en la Hb A1crelacionados con la edad por
dcada despus de los 30 aos (224) (225). Una cuidadosa fenotificacin de
individuos con OGTT confirma un aumento en la Hb A1c con la edad, inclusive
despus de haber excluido de la poblacin del estudio a pacientes con diabetes no
diagnosticada de otro modo y personas con tolerancia a la glucosa alterada (224).
Las implicancias clnicas del aumento progresivo, pequeo pero estadsticamente
significativo en los niveles de Hb A1c "normal" debido a la edad an no fueron
determinadas (226).
Los efectos de la raza sobre los valores de la Hb A1c son controvertidos. Varios
estudios sugieren un nivel relativamente superior de Hb A 1c en las poblaciones
afroamericanas e hispnicas que en las caucsicas para el mismo nivel de
glucemia (225) (227) (228). La evidencia reunida sugiere que existen diferencias en Hb
A1c entre los distintos grupos tnicos, pero la medicin de concentraciones de
glucosa crnica en estos estudios no se realiz con la frecuencia necesaria para
poder captar adecuadamente la glucemia media real. Adems, no queda claro si
las diferencias en Hb A1c tienen relevancia clnica. Un anlisis reciente sobre
11.092 adultos revel que los negros tenan valores medios de Hb A 1c 0,4% ms
elevados que los caucsicos (229); sin embargo, la raza no modific la asociacin
entre la concentracin de Hb A1c y los outcomes cardiovasculares adversos o la
muerte (229). El estudio ADAG, que incluy mediciones de glucosa frecuentes, no
revel una relacin significativamente diferente entre la concentracin de glucosa
media calculada durante 3 meses y el valor de la Hb A1c al final de esos 3 meses
para africanos/afroamericanos y caucsicos. Sin embargo, el tamao
relativamente pequeo de poblacin africana/afroamericana limita la interpretacin
de estas conclusiones (209).
Cualquier afeccin que reduzca la supervivencia del eritrocito o disminuya su vida
media (por ej., la recuperacin de una prdida de sangre severa, la anemia
hemoltica) disminuye falsamente los resultados de las pruebas Hb A 1c,
independientemente del mtodo de ensayo utilizado (147). Se ha informado que
tanto la vitamina C como la E disminuyen falsamente los resultados de las
pruebas, posiblemente al inhibir la glicosilacin de la Hb (230)(231). La anemia por
deficiencia de hierro aumenta los resultados de las pruebas (232). La ingesta de
alimentos no tiene un efecto significativo sobre los resultados de las pruebas. La
hipertrigliceridemia, la hiperbilirrubinemia, la uremia, el alcoholismo crnico, la
ingesta crnica de salicilatos y la adiccin a los opiceos interfieren, segn se
informa, con algunos de los mtodos de ensayo incrementando los resultados
falsamente (204) (233).
Distintas variantes de Hb (por ej., Hbs S, C, D y E) y los derivados de la Hb
modificados qumicamente interfieren con algunos mtodos de ensayo
[independientemente de cualquier efecto surgido de la reduccin de la
supervivencia del eritrocito (234-236), para una revisin, vase (233)]. Dependiendo de
la hemoglobinopata y el mtodo de ensayo en particular, los resultados pueden
estar falsamente incrementados o disminuidos. Algunos mtodos pueden arrojar
un valor dentro del intervalo de referencia para un individuo no diabtico con una
variante de Hb, pero esto no garantiza que no haya interferencia. La interferencia
puede ser sutil en el intervalo de referencia pero puede aumentar en forma
constante con una Hb A1c en aumento. Se considera que los mtodos de ensayo
de cromatografa por afinidad al boronato se encuentran menos afectados por las
variantes de Hb que otros mtodos. En algunos casos, como por ejemplo con la
mayora de los mtodos HPLC de intercambio de cationes, la inspeccin manual
de los cromatogramas o un informe automatizado por el dispositivo pueden alertar
al laboratorio sobre la presencia ya sea de una variante o de una posible
interferencia.
Si se utiliza un mtodo adecuado, la Hb A1c puede medirse con exactitud en la
amplia mayora de los individuos heterocigotos para las variantes de Hb (para
acceder a un resumen de estudios publicados, dirigirse a http:// www.ngsp.org). Si
el recambio alterado del eritrocito interfiere en la relacin entre la glucosa media
en sangre y los valores de la Hb A1c, o si no se encuentra disponible un mtodo de
ensayo adecuado para las variantes de Hb que interfieren, pueden utilizarse
mtodos alternativos no basados en Hb para evaluar el control glucmico a largo
plazo (tales como los ensayos de fructosamina) (233).
Dado que las interferencias son especficas al mtodo, deben revisarse las
instrucciones del fabricante del producto antes de utilizar el mtodo de ensayo de
Hb A1c. Hay una lista de factores de interferencia para ensayos especficos en la
pgina Web del NGSP (http://www.ngsp.org). Al seleccionar un mtodo de ensayo,
el laboratorio debe tener en cuenta las caractersticas de la poblacin de pacientes
que atiende (por ej., con una alta prevalencia de variantes de Hb).
4. Interpretacin
A. Interacciones laboratorio-mdico
Los laboratorios deben trabajar en estrecha colaboracin con los mdicos que
solicitan las pruebas de Hb A1c. La interpretacin correcta de los resultados de las
pruebas requiere la comprensin del mtodo de ensayo, incluyendo sus
interferencias. Por ejemplo, si el mtodo de ensayo se ve afectado por alguna
hemoglobinopata (independientemente de cualquier reduccin de la supervivencia
del eritrocito) o uremia, el mdico debe ser alertado sobre esta interferencia.
Una ventaja importante de utilizar un mtodo certificado por el NGSP es que el
laboratorio puede proporcionar informacin en relacin a los resultados de la
prueba de Hb A1c tanto para la glucemia media como para los riesgos de
outcomes segn las definiciones de la DCCT y del UKPDS (44) (147) (187). Esta
informacin se encuentra disponible en el sitio Web del NGSP. Por ejemplo, cada
cambio en la Hb A1c de 1% (aproximadamente 11 mmol/mol) est asociado con un
cambio en la concentracin de glucosa media en plasma de aproximadamente 1,6
mmol/L (29 mg/dL). Informar los resultados de la Hb A1c con el clculo de eAG va
a poner fin a la necesidad de que los proveedores de servicios de la salud o los
pacientes deban realizar estos clculos por s mismos. La ecuacin generada por
el estudio ADAG es la ms confiable hasta el momento (209).
Ciertas evidencias sugieren que la devolucin inmediata de los resultados de la
prueba de Hb A1c a los pacientes durante la visita clnica conduce a un mejor
control de la glucemia a largo plazo (249) (250). Sin embargo, no todas las
publicaciones estn de acuerdo con esta observacin (251), y se necesitan estudios
adicionales para confirmar estos hallazgos antes de poder recomendar esta
estrategia en forma generalizada. Es posible lograr el objetivo de contar con los
resultados de la prueba de Hb A1c al momento de la visita clnica ya sea
solicitndole al paciente que enve una muestra de sangre poco tiempo antes de
su consulta clnica agendada o mediante un sistema de ensayo rpido
conveniente para el consultorio mdico.
B. Aplicacin clnica
Notas
1 Los trminos "hemoglobina glicosilada", "glicohemoglobina", "glicosilada" (que no debera
utilizarse), "hemoglobina glucosilada", "Hb A1", y " Hb A1c", se utilizaron todos para hacer referencia
a la hemoglobina modificada por el agregado no-enzimtico de glucosa. Sin embargo, estos
trminos no son intercambiables. El trmino actualmente aceptado para la glicosilacin de la
hemoglobina en general es "hemoglobina glicosilada" (GHb). La Hb A1c es la especie glicosilada
especfica modificada por la glucosa en el N-terminal de la cadena de hemoglobina . "Hb A1c" es
adems el trmino aceptado internacionalmente para informar todos los resultados de GHb. Los
mtodos de ensayo que miden el total de GHbs (por ej., los mtodos de afinidad con boronato)
deberan ser calibrados para que informen un valor de Hb A1c equivalente y se informen como Hb
A1c para armonizar los resultados. La Hb A1 est compuesta de Hb A1a, Hb A1b y Hb A1c y no
debera medirse o informarse. El trmino "prueba de A1c" es utilizado por la ADA en lugar de Hb
A1c para facilitar la comunicacin con los pacientes. Como se describe en el texto, la mayora de
los datos de los outcomes clnicos disponibles para los efectos del control metablico de las
complicaciones (al menos para las DCCT y los UKPDS) suponen el uso de mtodos de ensayo que
cuantifican la Hb A1c. En este informe utilizamos la abreviatura GHb para referirnos a todas las
formas de hemoglobina glicosilada.
Captulo 10
Marcadores genticos
1. Uso
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
No intentaremos realizar aqu un resumen detallado de temas analticos, ya que
no se recomiendan en la actualidad las pruebas genticas para la deteccin de la
diabetes fuera de un contexto de investigacin. La tipificacin serolgica de HLA
debe ser reemplazada por mtodos moleculares, debido a que se ha estimado que
anticuerpos con una mezcla de especificidades y reactividades cruzadas han
producido resultados errneos aproximadamente en un 15% de las tipificaciones.
4. Interpretacin
5. Consideraciones emergentes
Notas
2 Genes humanos: HLA-DR, complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DR; HLA-DQ,
complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DQ; INS, insulina; PTPN22, protena tirosina
fosfatasa, no receptor . tipo 22 (linfoide); CTLA4, protena-4 asociada al Linfocito T
Citotxico; KCNJ11, canal de potasio inwardly-rectifying, subfamilia J, miembro 11; HLA-A,
complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, A; HLA-B, complejo mayor de histocompatibilidad,
clase I, B; HLA-C, complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, C; HNF4A, factor nuclear 4 alfa
de hepatocito; HNF1A, HNF1 homeobox A; HNF1B, HNF1 homeobox B;
PDX1, homeobox pancretico y duodenal 1 (anteriormente conocidos como IPF1); NEUROD1,
diferenciacin neurognica 1 (tambin conocida como NeuroD y BETA2); KLF1, factor 1 Kruppel-
like (eritroide); GCK, glucoquinasa (hexoquinasa 4); CEL, carboxi ester lipasa (lipasa estimulada
por sales biliares).
Captulo 11
Marcadores Autoinmunes
1. Uso
2. Fundamento
3. Interpretacin
Captulo 12
1. Uso
2. Fundamento
3. Consideraciones analticas
4. Interpretacin
Captulo 13
I. Insulina y precursores
1. Uso
A. Diagnstico. En los ltimos aos, ha crecido el inters en la posibilidad de que
las mediciones de las concentraciones de insulina en plasma y sus precursores
puedan ser de beneficio clnico. En particular, la evidencia publicada revela que
las concentraciones mayores de insulina y/o pro-insulina en individuos no
diabticos predicen el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (362). Aunque
esta posibilidad puede ser cientficamente vlida, su valor clnico es cuestionable.
Una concentracin mayor de insulina es un marcador sustituto que se puede usar
para estimar la resistencia a la eliminacin de glucosa mediada por insulina y
puede identificar individuos en riesgo de desarrollar el sndrome X, tambin
conocido como sndrome de resistencia a la insulina o sndrome metablico (363).
La medicin precisa de la sensibilidad a la insulina requiere el uso de mtodos
complejos, como tcnicas de pinzamiento euglucmico hiperinsulinmico que
generalmente estn limitados a laboratorios de investigacin (364) (365).
Debido al rol crtico de la resistencia a la insulina en la patognesis de la diabetes
tipo 2, la hiperinsulinemia tambin parecera ser un predictor de riesgo lgico para
la diabetes incidente tipo 2.
Anlisis recientes sugieren que los valores de insulina no aumentan
significativamente la prediccin del riesgo de diabetes realizada con mediciones
clnicas y de laboratorio ms tradicionales (366) y que las mediciones de resistencia
a la insulina (que incluyen mediciones de insulina) predicen el riesgo de diabetes o
de enfermedad arterial coronaria slo moderadamente bien, sin efectos
umbral (367). Consecuentemente, parece de gran importancia clnica cuantificar las
consecuencias de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia (o
hiperproinsulinemia) en vez de los valores hormonales en s mismos, es decir,
medir la presin arterial, el grado de tolerancia a la glucosa y las concentraciones
de lpidos/lipoprotenas en plasma. Estas variables son el foco de las
intervenciones clnicas, y no las concentraciones de insulina o pro-insulina en
plasma (366) (367).
La utilidad clnica de medir las concentraciones de insulina, pptido C o pro-
insulina para ayudar a elegir el mejor agente antihiperglucmico para la terapia
inicial en pacientes con diabetes tipo 2 es una pregunta que surge de la
consideracin de la fisiopatologa de la diabetes tipo 2. En teora, cuanto ms baja
la concentracin de insulina pre-tratamiento, ms apropiada puede ser la insulina
o un secretagogo de insulina, como la droga de eleccin para iniciar el tratamiento.
A pesar de que esta lnea de razonamiento puede tener cierto atractivo intelectual,
no hay evidencia de que la medicin de concentraciones de insulina o pro-insulina
en plasma lleve a tratamientos ms eficaces de pacientes con diabetes tipo 2.
En contraste con las consideraciones anteriores, es necesaria la medicin de
concentraciones de insulina y pro-insulina en plasma para establecer la
patognesis de hipoglucemia en ayunas (368). El diagnstico de un tumor de
clulas de los islotes se basa en la persistencia de concentraciones de insulina en
plasma que aumentan inapropiadamente a pesar de una concentracin de glucosa
baja. Adems, un aumento en la relacin de pro-insulina en ayunas con insulina
en pacientes con hipoglucemia sugiere firmemente la presencia de un tumor de
clulas de los islotes. La ausencia de estos cambios asociados en las
concentraciones de glucosa, insulina y pro-insulina en un individuo con
hipoglucemia en ayunas hace que el diagnstico de un tumor de clulas de los
islotes sea ms improbable y se deben buscar explicaciones alternativas para la
incapacidad de mantener la normoglucemia en ayunas.
La medicin de la respuesta del pptido C al glucagn intravenoso puede ayudar
en instancias en las que es difcil diferenciar entre el diagnstico de diabetes tipo 1
y tipo 2 (5). Sin embargo, an en esta situacin clnica la respuesta al tratamiento
con drogas brindar informacin til y la medicin del pptido C puede no ser
necesaria desde el punto de vista clnico. La medicin del pptido C es esencial en
la investigacin de una hipoglucemia facticia posible debido a la administracin
subrepticia de insulina (369).
En el pasado, algunos recomendaban ensayos de insulina en la evaluacin y el
manejo de pacientes con sndrome de ovario poliqustico. Las mujeres con este
sndrome manifiestan resistencia a la insulina por medio del exceso de
andrgenos, as como tambin las anomalas en el metabolismo de hidratos de
carbono; ambas anomalas pueden responder al tratamiento con metformina o
tiazolidinedionas. Aunque las pruebas clnicas generalmente han evaluado la
resistencia a la insulina mediante un pinzamiento euglucmico hiperinsulinmico,
las relaciones de glucosa en ayunas con insulina y otras modalidades, no se ha
definido claramente la evaluacin ptima de laboratorio de estos pacientes en el
cuidado clnico de rutina. No est claro si evaluar la resistencia a la insulina
mediante la medicin de insulina tiene alguna ventaja por sobre evaluar los signos
fsicos de resistencia a la insulina (ndice de masa corporal, presencia de
acantosis nigricans), y la American College of Obstetrics and Gynecology no
recomienda las mediciones de insulina de rutina (370).
2. Consideraciones analticas