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Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Bitte nicht aufkleben,

Demande de visa national nur beilegen

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich Prire de ne pas coller

Ce formulaire de demande est gratuit la photo

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Renseignements sur le demandeur/la demanderesse Reserviert fr amtliche
Name (Familienname) Frhere(r) Familienname(n) Eintragungen
Nom de famille Nom(s) de famille antrieur(s) Emplacement rserv
lAdministration
Vorname(n) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Prnom(s) Date de naissance (jour/mois/anne)

Geburtsort Lieu de naissance Geburtsland Pays de naissance

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Frhere Staatsangehrigkeit(en)

Nationalit(s) actuelle(s) Nationalit(s) antrieure(s)

Familienstand Situation de famille Geschlecht Sexe

ledig clibataire mnnlich

masculin
verheiratet seit mari(e) depuis
weiblich
eingetragene Lebenspartnerschaft seit partenariat enregistr depuis fminin

geschieden seit divorc(e) depuis

verwitwet seit veuf (veuve) depuis

Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Type de document de voyage

Reisepass Passeport
Dienstpass Passeport de service
Diplomatenpass Passeport diplomatique
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Autre passeport officiel
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben): Autre document de voyage (prire de prciser):

Nummer des Reisedokuments Numro du document de voyage

Ausstellungsdatum Date de dlivrance Gltig bis Date dexpiration Ausgestellt durch Dlivr par

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Titre de sjour ou quivalent n

Gltig bis zum Date dexpiration

Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Adresse actuelle et contact

Strae, Hausnummer Rue, numro

Postleitzahl, Ort Code postal, localit E-Mail-Adresse Adresse lectronique

Telefonnummer Numro de tlphone Mobilfunknummer Numro de tlphone mobile

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner
Renseignements sur l pouse/l poux/la partenaire enregistre/le partenaire enregistr
Name (Familienname) Nom de famille Frhere(r) Familienname(n) Nom(s) de famille antrieur(s)

Vorname(n) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)

Prnom(s) Date de naissance (jour/mois/anne)

Geburtsort Lieu de naissance Geburtsland Pays de naissance

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Nationalit(s) actuelle(s) Frhere Staatsangehrigkeit(en) Nationalit(s) antrieure(s)

Wohnort Domicile

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)

Renseignements sur les enfants de la demanderesse/du demandeur (y compris sur les enfants de plus de 18 ans)
Name (Familienname) Vorname(n) m/w Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
Nom de famille Prnom(s) m/f Date et lieu de naissance angehrigkeit Domicile
Nationalit

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Renseignements sur les parents de la demanderesse/du demandeur
Name (Familienname) Vorname(n) Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
Nom de famille Prnom(s) Date et lieu de naissance angehrigkeit Domicile
Nationalit
Vater Pre

Mutter Mre

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
Prire de fournir ces renseignements, m me si les personnes restent l tranger.
5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Avez-vous dj sjourn prcdemment en Allemagne ?
ja oui nein non
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
Si oui, indiquez les dates des cinq derniers sjours (mois/anne) et les lieux de sjour :
von du bis au in

von du bis au in

von du bis au in

von du bis au in

von du bis au in

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Lieu de sjour prvu en Allemagne

Strae, Hausnummer (sofern bekannt) Rue, numro (si disponible) Postleitzahl, Ort Code postal, localit

Wie werden Sie untergebracht sein? Comment tes-vous log(e) ?

Einzelzimmer Chambre individuelle

Wohnung mit Zimmern Appartement de pice(s)
Sammelunterkunft Logement collectif
Sonstiges (bitte erlutern): Autre (prire de prciser) :

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?

Conservez-vous un domicile permanent en dehors de la Rpublique f d rale dAllemagne ? ja oui nein non
Falls ja, wo? Si oui, o ?

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? Est-il prvu que des membres de votre famille vous accompagnent ? ja oui nein non
Falls ja, welche? Si oui, de quelles personnes sagit-il ?

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Objet du s jour en R publique f d rale dAllemagne
Erwerbsttigkeit Travail Studium tudes Au-Pair Au pair Sprachkurs Cours de langue
Familiennachzug Regroupement familial Sonstiges (bitte erlutern): Autre (prire de prciser) :

Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit: Le cas chant, travail envisag :

Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum. Je nai pas lintention de rester plus de douze mois sur le territoire allemand et demande un visa pour toute
la dure de mon sjour.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)

Rfrences en R publique f d rale dAllemagne (p. ex. employeur, tablissement d tudes, membres de la famille)

Strae, Hausnummer Rue, numro Postleitzahl, Ort Code postal, localit

Telefon-/Mobilfunknummer Numro de tlphone/tlphone mobile E-Mail-Adresse Adresse lectronique

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf Profession apprise e (si diffrente) profession exerce

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Dur e pr vue du s jour en R publique f d rale dAllemagne
von du bis au

13. Quels sont vos moyens de subsistance ?

Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?

Avez-vous une assurance maladie pour la Rpublique f d rale dAllemagne ? ja oui nein non

14. Sind Sie vorbestraft? Avez-vous des antcdents judiciaires ? ja oui nein non
Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Si oui, a) en R publique f d rale dAllemagne :
Wann und wo? Grund der Strafe Art und Hhe der Strafe
Quand et o ? Motif de la peine encourue ? Nature et importance de la peine

b) im Ausland: b) dans dautres pays :

Wann und wo? Grund der Strafe Art und Hhe der Strafe
Quand et o ? Motif de la peine encourue ? Nature et importance de la peine

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Avez-vous t
expuls (e) de la R publique f d rale dAllemagne ou fait lobjet dune autre mesure dloignement ou une demande de permis de sjour
vous a-t-elle t refus e ou lentr e en R publique f d rale dAllemagne vous a-t-elle t interdite ?

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? tes-vous atteint(e) de
l'une des maladies mentionnes dans la note de bas de page n 1 (prire d'indiquer galement les soupons de maladie) ?

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Je certifie que les dclarations ci-dessus ont t tablies de bonne foi et quelles sont exactes et compltes.

________________________________________
Ort und Datum Lieu et date Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des
Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Signature (pour les mineurs, signature de lautorit
parentale/du tuteur lgal)

1Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
Variole, poliomy lite, grippes rares chez lhomme (p. ex. grippe aviaire , grippe porcine ), grippe en cas de pandmie aigu, syndrome respiratoire aigu
svre (SARS), cholra, peste pulmonaire, fivre jaune et fivres hmorragiques virales (p. ex. Ebola, Lassa, Marburg).
 Questionnaire concernant linterrogatoire conformment larticle 54,
paragraphe 6 de la loi relative au sjour des trangers

Vous tes pri de remplir le questionnaire suivant en complment de votre demande de visa.

Larticle 54, paragraphe 6 de la loi relative au sjour des trangers dispose quun tranger est, en
rgle gnrale, expuls dAllemagne quand, dans un interrogatoire destin lever les doutes sur son
entre ou sur la poursuite de son sjour, il cache la reprsentation allemande ou au service des
trangers quil a dj effectu des sjours en Allemagne ou dans dautres tats, ou fournit des
renseignements faux ou incomplets sur des questions importantes concernant ses relations avec des
personnes ou des organisations souponnes de soutenir le terrorisme ; lexpulsion qui en dcoule
est seulement recevable si ltranger a t expressment inform avant son interrogatoire du
caractre juridique et scuritaire de linterrogatoire et des consquences juridiques lies des
dclarations fausses ou incompltes.

Remarque : ce formulaire est remplir par tout demandeur et ne rsulte en aucun cas de soupons
lgard de certains tats ou de votre personne.

Veuillez rpondre aux questions suivantes ou en confirmer le contenu:

1. Avez-vous dj sjourn au cours de ces trois dernires annes en Rpublique fdrale

dAllemagne ou dans dautres tats de lUnion europenne (sans compter le transit
aroportuaire) ? Si oui, o (lieu de sjour), quand (mois / anne) et dans quel but ?

oui (veuillez prciser)

2. Avez-vous sjourn au cours de ces trois dernires annes dans les rgions ou tats suivants
(sans compter le transit aroportuaire) ?

Afghanistan Algrie Arabie saoudite Bahren Cachemire

Caucase du Nord (Daghestan, Ingouchie, Kabardino-Balkharie, Karatchevo-
Tcherkessie, Osstie du Nord, Tchtchnie)
Core du Nord gypte mirats arabes Indonsie Iran
unis
Iraq Jordanie Kowet Liban Libye
Mali Maroc Mauritanie Niger Nigria
Oman Ouzbkistan Pakistan Palestine Philippines
Qatar Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka
Syrie Tunisie Ymen

Veuillez indiquer si vous tes concern par les situations suivantes :

3. Je nai jamais sjourn dans dautres tats (y compris en Allemagne) sous une autre identit
et / ou nationalit.
(veuillez prciser)
4. Je ne possde pas de documents didentit tablis sous une autre identit.
(veuillez prciser)

5. Je nai pas t et je ne suis pas membre dune association arme ; je nai pas eu et je nai pas
de contact avec une association de ce type.
(veuillez prciser)

6. Je nai jamais t inculp ou condamn dans mon tat dorigine ou dans un autre tat pour
appartenance une association arme.
(veuillez prciser)

7. Je nai jamais t dans un camp dentranement non tatique pour y suivre un entranement
militaire ou paramilitaire. Je nai jamais demand tre enrl dans un tel camp
dentranement et je ny ai jamais t invit.
(veuillez prciser)

8. Je nai jamais planifi ni men dactions terroristes, ni particip la planification ou la

ralisation de telles actions.
aux (veuillez prciser)

En apposant votre signature, vous certifiez que vous avez t inform des consquences juridiques
lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.

______________________ _______________________
Lieu, date Signature

Information en vertu de larticle 55, paragraphe 2, numro 1 de la loi sur le

sjour des trangers

Larticle 55, paragraphe 1 en liaison avec larticle 55, paragraphe 2, numro 1 de la loi sur le sjour
des trangers dispose quun tranger peut tre expuls dAllemagne sil a fourni, dans le cadre
dune procdure de visa (y compris aux autorits dun autre tat appliquant la Convention
dapplication de lAccord de Schengen), des renseignements faux ou incomplets dans le but
dobtenir un titre de sjour.
Le demandeur a lobligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. Toute
dclaration fausse ou incomplte faite intentionnellement peut entraner le rejet de la demande de
visa ou lexpulsion dAllemagne du demandeur si un visa a dj t dlivr.
En apposant sa signature, le demandeur certifie quil a t inform des consquences juridiques
lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.

______________________ _______________________
Lieu, date Signature