Cristiane Chaves de Souza

GRAU DE CONCORDNCIA DA CLASSIFICAO DE

RISCO DE USURIOS ATENDIDOS EM UM PRONTO-
SOCORRO UTILIZANDO DOIS DIFERENTES
PROTOCOLOS

Belo Horizonte
2009
 Cristiane Chaves de Souza

GRAU DE CONCORDNCIA DA CLASSIFICAO DE

RISCO DE USURIOS ATENDIDOS EM UM PRONTO-
SOCORRO UTILIZANDO DOIS DIFERENTES
PROTOCOLOS

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Enfermagem, nvel Mestrado,
da Escola de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial obteno do ttulo de Mestre em
Enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Tnia C. M. Chianca

rea de concentrao: Enfermagem

Belo Horizonte
2009
 Souza, Cristiane Chaves de.
S729g Grau de concordncia da classificao de risco de usurios
atendidos em um pronto-socorro utilizando dois diferentes
protocolos [manuscrito]. /
Cristiane Chaves de Souza. - - Belo Horizonte: 2009.
119f.: il.
Orientadora: Tnia Couto Machado Chianca.
rea de concentrao: Sade e Enfermagem.
Dissertao (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais,
Escola de Enfermagem.

1. Servios Mdicos de Emergncia. 2.

Enfermagem/organizao & administrao. 3. Triagem/mtodos. 4.
Epidemiologia Descritiva. 5. Dissertaes Acadmicas. I. Chianca,
Tnia Couto Machado. II. Universidade Federal de Minas Gerais,
Escola de Enfermagem. III. Ttulo.

NLM: WY
154

NLM: WY
154
 AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus por me proporcionar fora e coragem para

persistir na caminhada e chegar at aqui. Aos meus pais, pelos ensinamentos
de vida e incentivo constante. minha famlia pelo apoio, acolhida e conforto
propiciados. Prof. Tnia, mestra inspiradora e exemplo profissional, no h
palavras para agradecer pelos ensinamentos, apoio nos momentos difceis,
vibrao com minhas conquistas, por acreditar em mim e investir em minha
formao. Voc nica! minha equipe de trabalho, em especial s amigas
Liliane e Daniela, que me apoiaram e sempre estiveram ao meu lado,
compartilhando comigo as alegrias e angstias vivenciadas. De modo muito
especial, minha amiga Lulude, muito obrigada pelo apoio, incentivo constante
e crescimento que me proporciona, voc faz parte desta histria. Ao amigo
Alexandre, obrigada pela oportunidade de trabalhar ao seu lado e pelas horas
dedicadas a este trabalho. Luiza, muito obrigada pelo carinho, afeto, ateno
e dedicao disponibilizados durante todas as fases desta pesquisa. equipe
da ALERT, em especial enfermeira Tatiana Bruna que no mediu esforos
para que esta pesquisa fosse realizada, muito obrigada pelo carinho e ateno
dedicados. Enfim a todos que torceram e acreditaram que eu era capaz.
A mente que se abre a uma nova idia jamais voltar ao seu
tamanho original.

Albet Einstein
 RESUMO

Os pronto-socorros brasileiros convivem diariamente com uma superlotao

que agravada por problemas organizacionais como o atendimento por ordem
de chegada, sem estabelecimento de critrios clnicos. A implantao da
classificao de risco tem sido uma medida adotada pelo Ministrio da Sade
para organizao da demanda e humanizao do atendimento, no intuito de
minimizar o risco para os pacientes que esperam por atendimento mdico. O
enfermeiro tem sido apontado como o profissional mais capacitado para
realizar a classificao de risco, sendo legalmente amparado por um protocolo
para subsidiar a tomada de deciso. O objetivo deste estudo foi verificar o grau
de concordncia entre um protocolo institucional e o protocolo de Manchester
para a classificao de risco de pacientes atendidos no pronto-socorro de um
hospital pblico de Belo Horizonte MG. Trata-se de estudo descritivo
comparativo, onde 382 pronturios foram avaliados e foi realizada a
classificao de risco utilizando dois protocolos: o protocolo estabelecido na
instituio e o protocolo de Manchester, a partir do registro realizado pelos
enfermeiros. Para determinao do grau de concordncia entre os protocolos
foram calculados os ndices kappa ponderado e no ponderado. Testes
estatsticos foram utilizados para identificar os fatores que influenciaram as
concordncias e discordncias entre os protocolos. Os resultados mostraram
que a concordncia entre os protocolos mdia, quando considerados os erros
de classificao ocorridos entre cores vizinhas (kappa = 0,48), e boa quando
considerados os erros de classificao ocorridos entre cores extremas (kappa
= 0,61). O protocolo de Manchester aumentou o nvel de prioridade dos
pacientes quando comparado ao protocolo institucional, demonstrando ser um
protocolo mais inclusivo. Os achados de respirao ineficaz, dor intensa, febre,
dor e problema no recente foram as queixas determinantes para a
classificao dos pacientes em ambos os protocolos nas cores vermelha,
laranja, amarela, verde e azul. A idade e o registro completo da queixa principal
so fatores que influenciam no resultado da classificao de risco para o
protocolo institucional.

Palavras-chave: Enfermagem, Servios Mdicos de Emergncia, Triagem.

 ABSTRACT

Brazilians live daily with an overcrowding in the emergency room that is

exacerbated by organizational problems such as care by order of arrival, no
establishment of clinical criteria. The implementation of risk classification has
been a measure taken by the Ministry of Health to organize the demand and
humanization of care, in order to minimize the risk to patients waiting for
medical attention. The nurse has been appointed as the professional most
qualified to perform the risk assessment, and legally protected by a protocol to
support the decision. The objective of this study was to assess the degree of
agreement between an institutional protocol and the protocol of Manchester to
the risk assessment of patients attended seen in the emergency room of a
public hospital in Belo Horizonte - MG. This is a descriptive-comparative study,
where 382 reports of patients in the emergency room were evaluated and the
risk was classified using two protocols: the protocol established in the institution
and the protocol of Manchester. To determine the degree of agreement
between the protocols indices were calculated by weighted and unweighted
kappa. Statistical tests were used to identify the factors that influenced the
agreement and disagreement between the protocols. The results showed that
the correlation between the protocols is average, when considering the
classification errors occurred between neighboring colors (kappa = 0.48), and
good when considering the classification errors occurred between extreme
colors (kappa = 0.61). The protocol of Manchester increased the level of priority
of patients when compared to the institutional protocol. The Manchester
protocol has been proven to be more inclusive. The findings of ineffective
breathing, severe pain, fever, pain and a no recent problem are decisive
complaints for the classification of patients in both protocols in the colors red,
orange, yellow, green and blue. The age and complete record of the complaint
are the main factors influencing the outcome of the risk rating to the protocol
established in the institution.

Keywords: Nursing, Emergency Medical Services, Triage.

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

COREN Conselho Regional de Enfermagem

COREN - MG Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais

HOB - Hospital Municipal Odilon Behrens

UPA - Unidades de Pronto Atendimento

MS Ministrio da Sade

SES Secretaria Estadual de Sade

SUS - Sistema nico de Sade

OMS - Organizao Mundial de Sade

SIM - Sistema de Informaes sobre Mortalidade

UBS - Unidades Bsicas de Sade (UBS)

PSF - Programa Sade da Famlia (PSF)

PACS - Programa de Agentes Comunitrios da Sade

SE - Salas de Estabilizao

SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

USA - Ambulncia de Suporte Avanado de Vida

VIR - Veculos de Interveno Rpida

URS - Unidade de Referncia Secundria

FHEMIG - Fundao Hospitalar do estado de Minas Gerais

GBACR Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificao de Risco

PNH - Poltica Nacional de Humanizao

QualiSUS - Programa de Qualificao da Gesto no SUS

ESI - Emergency Severity ndex (ESI)

ATS - Australasian Triage Scale

CTAS - Canadian Triage Acuity Scale

CTI Centro de Terapia Intensiva

HC-UFMG - Hospital das Clnicas da UFMG

 LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Caracterizao das UPA segundo o Porte ......................................... 24

QUADRO 2 Descrio da escala ATS, segundo as categorias, descrio e tempo
estimado de avaliao mdica .................................................................................. 44
QUADRO 3 Nveis de classificao estabelecidos pela Canadian Triage Acuity
Scale (CTAS)......................................................................................................... 45
QUADRO 4 Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo de Manchester ......... 46
QUADRO 5 Escala de classificao de risco estabelecida pelo protocolo do HOB
.................................................................................................................................. 51
QUADRO 6 Concordncia observada e esperada...................................................62

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma orientador da Classificao de Risco na Emergency

Severity Index (ESI). ............................................................................................... 43

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Distribuio percentual dos pacientes por faixa etria ............................. 73

Grfico 2 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao
de risco entre os dois protocolos para a cor laranja .................................................. 82
Grfico 3 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao
de risco entre os dois protocolos para a cor amarela ................................................ 84
Grfico 4 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao
de risco entre os dois protocolos para a cor verde .................................................... 86
Grfico 5 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao
de risco entre os dois protocolos para a cor azul ...................................................... 88
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Matriz de classificao do ndice Kappa ponderado ............................... 63

Tabela 2 Classificao quanto ao valor da Temperatura Timpnica segundo o
Protocolo de Manchester .......................................................................................... 69
Tabela 3 Classificao quanto ao valor da Temperatura Axilar, adotado pelo
Protocolo do HOB ..................................................................................................... 70
Tabela 4 Comparativo da temperatura corporal aferida nas regies timpnica e
axilar utilizado como critrio para a classificao dos pacientes ............................... 70
Tabela 5 Comparativo dos nveis de prioridade e cor entre os protocolos do HOB e
de Manchester........................................................................................................... 71
Tabela 6 Principais queixas apresentadas pelos pacientes, segundo a
nomenclatura dos fluxogramas do protocolo do HOB ............................................... 74
Tabela 7 Principais queixas apresentadas pelos pacientes, segundo a
nomenclatura dos fluxogramas do protocolo de Manchester .................................... 76
Tabela 8 Classificao de risco dos pacientes seguindo o Protocolo do HOB....... 78
Tabela 9 Classificao de risco dos pacientes seguindo o Protocolo de Manchester
.................................................................................................................................. 79
Tabela 10 Nmero absoluto de casos que concordaram e que discordaram entre
os protocolos do HOB e de Manchester .................................................................... 80
Tabela 11 Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como
laranja pelos protocolos do HOB e de Manchester ................................................... 82
Tabela 12 Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como
amarelo pelos protocolos do HOB e de Manchester ................................................. 85
Tabela 13 Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como
verde pelos protocolos do HOB e de Manchester ..................................................... 87
Tabela 14 Distribuio percentual do tipo de dado vital ausente no registro dos
pronturios analisados .............................................................................................. 90
Tabela 15 Classificao dos pacientes segundo o protocolo do HOB entre aqueles
que possuam e que no possuam dado escasso da queixa principal ..................... 91
 SUMRIO

1. INTRODUO .................................................................................. 11

2. REVISO DA LITERATURA............................................................. 18

2.1. O desafio do modelo de ateno sade no SUS ............................................. 18

2.2. A estruturao da rede de servios de Urgncia/Emergncia no Brasil e no
municpio de Belo Horizonte...................................................................................... 21
2.3. Triagem x Acolhimento com Classificao de Risco: breve histrico ................. 35
2.4. A implicao da triagem/acolhimento com classificao de risco para os servios
de urgncia e a atuao do enfermeiro ..................................................................... 38
2.5. Escalas e Protocolos utilizados na Classificao de Risco ................................ 42
2.5.1. Emergency Severity ndex ESI ..................................................................... 42
2.5.2. Australasian Triage Scale (ATS) ..................................................................... 43
2.5.3. Canadian Triage Acuity Scale - CTAS ........................................................... 44
2.5.4. Manchester Triage System Protocolo de Manchester .................................. 46
2.5.5. O protocolo de Acolhimento com Classificao de Risco do Hospital Municipal
Odilon Behrens - HOB ............................................................................................... 49

3. OBJETIVOS ...................................................................................... 54
3.1. Objetivo geral ..................................................................................................... 54
3.2. Objetivos especficos ......................................................................................... 54

4. MTODOS ........................................................................................ 55
4.1. Tipo de estudo .................................................................................................... 55
4.2. Caracterizao do local da pesquisa .................................................................. 55
4.3. Populao e amostra ......................................................................................... 56
4.4. Coleta dos dados ............................................................................................... 57
4.5. Anlise dos dados .............................................................................................. 59
4.5.1. Caracterizao da amostra e identificao das principais queixas
apresentadas pelos pacientes ................................................................................... 59
4.5.2 Identificao dos pacientes classificados nas cores vermelho, laranja,
amarelo, verde e azul pelos protocolos do HOB e de Manchester ............................ 60
4.5.3 Identificao das concordncias e discordncias entre os resultados da
classificao de risco utilizando os dois protocolos ................................................... 60
4.5.4 Anlise dos fatores que desencadearam as concordncias e discordncias
entre os protocolos .................................................................................................... 65
4.6. Definio dos critrios clnicos ........................................................................... 68
4.7. Aspectos ticos .................................................................................................. 71

5. RESULTADOS .................................................................................. 72
5.1 Caracterizao dos pacientes classificados ..................................................... 72
5.2. Descrio das queixas apresentadas pelos usurios no momento da
classificao de risco ................................................................................................ 73
5.2.1. Principais queixas segundo a nomenclatura do protocolo do HOB ................. 74
5.2.2. Principais queixas segundo a nomenclatura do protocolo de Manchester ...... 75
5.3. A classificao de risco segundo os protocolos do HOB e de Manchester ........ 78
5.4. O grau de concordncia entre os protocolos e os fatores que contriburam para
as concordncias e discordncias............................................................................. 80

6. DISCUSSO ..................................................................................... 92

7. CONCLUSO ................................................................................. 104

REFERNCIAS ................................................................................... 106

ANEXOS ............................................................................................. 113

ANEXO A ndice de fluxogramas do Protocolo de Manchester ............................ 113
ANEXO B Parecer do COEP da UFMG ............................................................... 114
ANEXO C Parecer do COEP do HOB .................................................................. 115
ANEXO D Aprovao do HC-UFMG e da empresa Alert ................................... 116

APNDICES ....................................................................................... 117

APNDICE A Definio dos discriminadores gerais e especficos utilizados neste
estudo segundo o protocolo de Manchester............................................................ 117
 11

1. INTRODUO

Os servios de urgncia e emergncia constituem um importante

componente da assistncia sade no Brasil. Nos ltimos anos, houve um
crescimento da demanda por atendimentos de urgncia e emergncia devido,
principalmente, ao aumento do nmero de acidentes e violncia urbana, e ao
modelo de enfrentamento das condies crnicas na lgica das condies
agudas. A realidade da superlotao dos pronto-socorros brasileiros
agravada por problemas organizacionais destes servios, como o atendimento
por ordem de chegada sem estabelecimento de critrios clnicos, o que pode
acarretar graves prejuzos aos pacientes. Este aumento da demanda,
acrescido insuficiente estruturao da rede assistencial, tem contribudo de
forma substancial para a sobrecarga dos servios de atendimento de Urgncia
e Emergncia disponibilizados populao (BRASIL, 2006a).
Ciente dos problemas existentes, o Ministrio da Sade brasileiro
vem buscando alternativas para a organizao da rede de ateno s
Urgncias e Emergncias, tendo sido instituda em 2003 a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias. Esta poltica pautada sobretudo na necessidade de
estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada de cuidados
integrais s urgncias de qualquer complexidade ou gravidade,
desconcentrando a ateno efetuada exclusivamente pelos pronto-socorros
(BRASIL, 2006a). Contudo, apesar dos esforos para organizao e
estruturao da rede de ateno s urgncias e emergncias, os pronto-
socorros ainda continuam sendo os locais mais procurados pelos indivduos,
independente do grau de complexidade ou gravidade de sua queixa.
Neste sentido, segundo Albino et al. (2007) medidas tem sido
adotadas para a organizao desta demanda elevada, no intuito de minimizar o
risco para os pacientes que esperam por atendimento mdico, e apontam a
triagem estruturada como uma das medidas mais importantes, uma vez que
permite que pacientes mais graves sejam atendidos primeiro.
O significado de triagem na lngua portuguesa escolha, seleo
 12

(FERREIRA, 2001). Triar vem do verbo francs e significa trier, tipar, escolher,
e aplicado rea da sade, o termo significa que um processo no qual
haver priorizao do atendimento, mas com escolha de quem receber ou
no atendimento mdico.
No Brasil preconiza-se o termo Acolhimento com Classificao de
Risco. Entende-se que acolhimento um modo de desenvolver o processo de
trabalho em sade, de forma a atender os usurios que procuram os servios,
ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e
dar respostas mais adequadas aos usurios. Este processo inclui um
atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientao para o
paciente e sua famlia em relao ao atendimento e funcionamento dos demais
servios de sade, e estabelecimento de meios para garantir o sucesso dos
encaminhamentos, caso haja necessidade (BRASIL, 2004).
A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao
dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o
potencial de risco, os agravos sade ou o grau de sofrimento. So objetivos
da classificao de risco (BRASIL, 2004):
Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro
humanizando o atendimento;
Descongestionar o pronto-socorro;
Reduzir o tempo de espera para o atendimento mdico;
Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente
ser encaminhado diretamente s especialidades conforme
protocolo;
Informar os tempos de espera;
Promover ampla informao sobre o servio aos usurios;
Retornar informaes a familiares.
Desta forma, acolhimento com avaliao e classificao de risco
implica na determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a
tica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidades do usurio,
visando ateno centrada no nvel de complexidade. Assim, exerce-se uma
anlise (avaliao) sob a tica de um protocolo pr-estabelecido, e uma
 13

ordenao (classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito

tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero
atendidos. A classificao de risco considerada um dispositivo de
humanizao do atendimento, na medida em que o atendimento deve ser
priorizado de acordo com a gravidade clnica e no de acordo com a ordem de
chegada ao servio (BRASIL, 2004).
A enfermagem se insere neste contexto, na medida em que o
enfermeiro tem sido o profissional indicado para ser o responsvel por
classificar o risco dos pacientes que procuram os servios de urgncia. Os
Conselhos Regionais de Enfermagem - COREN tem emitido pareceres
diferentes sobre a atuao do enfermeiro na classificao de risco, dentre os
quais se pode citar:
Parecer COREN-MG N. 010/2007:
O acolhimento com classificao de risco dever ser implantado e
realizado por profissionais de nvel superior, devidamente treinados
mediante a existncia de protocolos tcnicos e administrativos da
Unidade. Os membros da equipe de enfermagem podem participar do
acolhimento mediante definio clara de atribuies e competncias
previamente estabelecidas em protocolo.

Para o exerccio legal de sua profisso, o enfermeiro que realiza a

classificao de risco deve ser orientado por um protocolo direcionador,
entendendo por protocolo algo que se pr-dispe a por algo pronto a ser
utilizado, atravs de recursos a ele atribudos, ou ainda, a padronizao de
leis e procedimentos que so dispostos execuo de uma determinada
tarefa (WIKIPEDIA, 2008). A utilizao de protocolos direcionadores
importante, pois visa diminuir o vis de subjetividade implicado na avaliao da
queixa do paciente que procura o servio de urgncia e emergncia.
Em Minas Gerais, o primeiro hospital a implantar a classificao de
risco foi o Hospital Municipal Odilon Behrens HOB, pertencente rede
municipal de sade de Belo Horizonte. A equipe do HOB, com o suporte
tcnico de consultores do Ministrio da Sade - MS, e com o apoio financeiro
deste mesmo rgo, se empenhou na busca de um objetivo principal e
complexo que era o de mudana no processo de trabalho da equipe envolvida
no atendimento s urgncias, a partir da reorganizao e reestruturao do
 14

mecanismo de controle da porta de entrada do hospital. Para tanto, foram

utilizadas metodologias interativas de escuta dos problemas e das propostas
de aes, aprimorando a capacidade dos profissionais de compreender e
analisar o seu prprio processo de trabalho. Esta construo coletiva contou
inclusive com a participao de usurios membros do Conselho Local de
Sade. Toda esta mobilizao culminou na construo de um protocolo prprio
de classificao de risco, elaborado a partir dos protocolos canadense,
australiano, Manchester, Advanced Trauma Life Suport, Advanced Cardiac
Life Suport, e das diretrizes de Classificao de Risco nas Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) de Belo Horizonte, adaptando-os realidade da populao
atendida no HOB. O protocolo do HOB vem sendo utilizado desde o ano de
2005, e este hospital tornou-se referncia para o MS no que se refere Poltica
Nacional de Humanizao (RIBEIRO, 2008).
Atualmente o Ministrio da Sade busca a padronizao do
processo de acolhimento com classificao de risco atravs da adoo de
medidas que uniformizem esse processo em todo o territrio nacional
(TOLEDO, 2009). Neste sentido, a Secretaria Estadual de Sade de Minas
Gerais (SES-MG) iniciou no ano de 2007 um processo de troca de experincias
sobre o processo de classificao de risco entre o estado de Minas Gerais e
Portugal, que utiliza na classificao de risco de seus servios de urgncia o
protocolo de Manchester informatizado. Aps visitas a Portugal, o governo de
Minas decidiu pela compra de um software comercializado por uma
multinacional portuguesa, a ALERT, a qual oferece, dentre seus vrios
mdulos de gesto clnica, o de Classificao de Risco com a utilizao do
protocolo de Manchester informatizado. Este um protocolo de origem inglesa
que foi traduzido para o portugus de Portugal em 2002 pelo grupo portugus
de triagem. Decidiu-se ento pela informatizao e implantao do protocolo de
Manchester em todos os servios de urgncia do estado de Minas Gerais, a
qual j foi iniciada (GRUPO BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO, 2008). Para todos os hospitais foi feito
investimento em inovao tecnolgica com a compra de computadores e
impressoras que se adaptavam ao modelo comercializado pela empresa, alm
 15

da capacitao da equipe sobre o uso da informtica e do sistema ALERT

como ferramenta de trabalho.
A multinacional portuguesa ALERT inaugurou seu primeiro
escritrio no Brasil em Belo Horizonte no ano de 2007. A empresa fornece
sistemas de informatizao de gesto clnica para hospitais e instituies de
sade que permitem a eliminao de papis no ambiente hospitalar. A capital
mineira foi escolhida por ser no estado que a empresa fechou o seu primeiro
contrato no Pas com a SES-MG, no valor de R$ 48 milhes. A ALERT
responsvel pela instalao de seu software nos hospitais de urgncia e
emergncia da rede pblica, alm da informatizao do protocolo de
Manchester para a classificao de risco em toda a rede de sade do estado.
O software ALERT uma proposta operacional para os ambientes
de prestao de cuidados sade. O sistema permite a introduo, em tempo
real, da informao clnica do paciente, em telas sensveis ao tato (touch-
screen). O software permite a realizao de triagem por meio do Protocolo de
Manchester ou qualquer outro protocolo de classificao de risco, com consulta
em tempo real aos dados dos pacientes e interao entre as equipes dos
profissionais da sade. O software foi concebido por uma equipe
multidisciplinar que incorporou, entre outros, diretores clnicos, mdicos,
enfermeiros, tcnicos de laboratrio, funcionrios administrativos, engenheiros
de informtica e designers de comunicao, para a criao dos modelos de
interface e de fluxo de trabalho. Outra caracterstica do ALERT o fato de
controlar o acesso informao clnica por meio da identificao biomtrica
dos usurios e de identificar pacientes por meio de fotografia digital e cdigos
de barra em pulseiras, o que confere maior segurana ao paciente e
instituio de sade (ALERT, 2009).
Embora tenha sido feita divulgao ampla pela SES-MG e
capacitao dos profissionais para implantao do Protocolo de Manchester
pela empresa responsvel pelo software e por profissionais contratados da
SES-MG, tem-se notado na prtica, em especial no HOB, que esta implantao
est sendo feita de modo verticalizada, o que tem gerado ansiedade nos
profissionais que j utilizavam na prtica um protocolo prprio, construdo e
 16

adaptado realidade local, principalmente por conceberem que o protocolo de

Manchester ir priv-los do raciocnio clnico, devido sua maior objetividade.
Ademais, no Brasil h poucas publicaes envolvendo a temtica classificao
de risco, e no h estudos que demonstrem se h ou no diferena entre os
resultados da classificao de risco de usurios utilizando o protocolo de
Manchester e o protocolo do HOB, fato que poderia direcionar a justificativa da
implementao de um novo protocolo.
Mc Dowell e Newel (1987) afirmam que no existe uma escala
padro quando se trata de medir sade. A mensurao requer indicadores que
representem um conceito. Polit, Hungler e Beck (2004) afirmam que no existe
instrumento de mensurao infalvel, e apontam que fatores situacionais e
ambientais, tendenciosidade nas respostas, fatores pessoais e alteraes no
mtodo de coleta de dados podem contribuir para erros de mensurao. Ao
utilizarmos instrumentos originrios de uma outra lngua, deve-se realizar a
adaptao cultural, mesmo quando o idioma o mesmo, uma vez que pode
haver problemas no processo de adaptao cultural. Neste processo, pode
haver mudana total em alguns itens para que se mantenha o mesmo conceito,
e no h muita clareza de quanto das propriedades das medidas originais so
mantidas no instrumento adaptado (GUILLEMIN, 1995).
Sabe-se que o protocolo de Manchester um protocolo utilizado em
muitos pases para classificar o risco de pacientes que procuram os servios de
urgncia e emergncia, e que previamente deciso da compra do software da
empresa ALERT um grupo de especialistas brasileiros fez a avaliao do
protocolo de Manchester quanto viabilidade de utilizao do mesmo nos
servios de urgncia e emergncia brasileiros Contudo, ressalta-se que no h
nenhum estudo publicado que trate da validao do protocolo de Manchester
para ser utilizado no Brasil, dentro dos critrios estabelecidos pela literatura. A
deciso por utilizao do protocolo de Manchester, sem prvia validao do
mesmo, pode acarretar srios problemas decorrentes da utilizao de um
instrumento no validado e no adaptado culturalmente nossa realidade.
Sendo assim, foi despertado o interesse em pesquisar sobre o
assunto. Espera-se que este estudo possa permitir a identificao do grau de
 17

concordncia da classificao de risco realizada por enfermeiros utilizando um

protocolo novo em fase de implantao, e um protocolo j existente e utilizado
desde o ano de 2005 no HOB. Ressalta-se, contudo, que no se trata de dizer
qual o melhor protocolo, o que exigir um estudo de acompanhamento do
desfecho dos casos de pacientes classificados utilizando os dois protocolos, a
fim de verificar o valor de predio positiva dos mesmos.
Acreditamos que o estudo servir de referncia para estudos futuros
envolvendo a temtica em questo. Considera-se ser o mesmo relevante, uma
vez que a classificao de risco uma rea de atuao do enfermeiro, e que
os protocolos utilizados para avaliar e classificar o risco so o suporte
cientfico, tico e legal sobre o qual o enfermeiro se respalda.
 18

2. REVISO DA LITERATURA

2.1. O desafio do modelo de ateno sade no SUS

Uma grande conquista do povo brasileiro a garantia na

Constituio Federal de que A sade direito de todos e dever do Estado,
devendo o Estado garantir, mediante polticas sociais e econmicas, a reduo
do risco de doena e de outros agravos, e o acesso universal e igualitrio s
aes e servios de sade para sua promoo, proteo e recuperao
(BRASIL, 1988). Esta conquista tem sua origem em movimentos polticos e
sanitrios surgidos na dcada de 70, e culminou com a criao do Sistema
nico de Sade (SUS). Afirmam-se os princpios da universalidade, a
integralidade e a eqidade da ateno em sade. Passa-se a adotar um
conceito ampliado de sade, concebendo-a no s enquanto ausncia de
doena, mas diretamente relacionada qualidade de vida, e aos determinantes
do processo sade-doena (BRASIL, 2006 b).
O SUS considerado um processo social em permanente
construo. Ao longo dos seus 20 anos de existncia, muitos avanos foram
alcanados dos quais merecem destaque: o aumento do acesso aos servios
de sade, em especial na populao de baixa renda; a criao e implantao
de programas de sucesso como o Programa Nacional de Imunizaes; o
Sistema Nacional de Transplantes que o maior programa pblico de
transplantes do mundo; o Programa de Controle do HIV/AIDS que referncia
internacional tanto no tratamento quanto na preveno dessa doena; a queda
da taxa de mortalidade infantil de 31,34 bitos de menores de 1 ano por mil
nascidos vivos para 24,11 em todas as regies do pas, e o aumento da
cobertura pr-natal (BRASIL, 2006 b). Contudo, por ser um processo social em
permanente construo, h alguns desafios a serem alcanados, e aqui
merece destaque o desafio do modelo de ateno sade do SUS.
O modelo de ateno sade no SUS est voltado para o
 19

atendimento das condies agudas, semelhana de quase todos os sistemas

universais. Contudo, o Brasil est passando por uma transio epidemiolgica
e demogrfica, marcada pelo predomnio relativo de condies crnicas
(BRASIL, 2006b).
Segundo Rovira et al. (2000), as condies agudas so aquelas cuja
durao da condio limitada, a manifestao abrupta, a causa
usualmente simples, o diagnstico e o prognstico so usualmente precisos, as
intervenes tecnolgicas so usualmente efetivas, e o resultado das
intervenes leva normalmente cura. J as condies crnicas so aquelas
em que o incio da manifestao usualmente gradual, a durao da doena
longa ou indefinida, as causas so mltiplas e mudam ao longo do tempo, o
diagnstico e o prognstico so usualmente incertos, as intervenes
tecnolgicas so usualmente no decisivas, e o resultado no a cura, mas o
cuidado.
A situao epidemiolgica do Brasil marcada por uma dupla carga
de doenas, com predomnio relativo das condies crnicas. Este fato pode
ser comprovado pela anlise dos indicadores de mortalidade disponibilizados
pelo Ministrio da Sade. Observa-se entre os anos de 2000 e 2006 um
aumento progressivo e um predomnio nas taxas de mortalidade da populao
devido a doenas do aparelho circulatrio, sendo que no ano de 2006, estas
correspondiam a 29,35% do total de bitos ocorridos naquele ano, seguida das
mortes causadas por neoplasias (15,1% do total dos bitos) e por causas
externas de morbidade e mortalidade (12,4% do total dos bitos). Interessante
destacar que algumas doenas infecciosas e parasitrias aparecem como a
stima principal causa de bitos em homens e mulheres no perodo de 2000 a
2006, correspondendo a 4,5% do total de bitos ocorridos no ano de 2006.
Este fato corrobora com a transio epidemiolgica do Brasil, que acontece de
forma lenta, onde se tem o predomnio das doenas crnicas no
transmissveis, mas tambm o ressurgimento de doenas transmissveis, como
a tuberculose (BRASIL, 2009a).
Quando analisadas segundo o sexo, as principais causas de bitos
entre homens e mulheres variam. Em 2006, as doenas do aparelho
 20

circulatrio correspondiam a 26,7% do total de causas de bitos entre os

homens, seguidas pelas causas externas de morbidade e mortalidade (18,0%)
e pelas neoplasias (14,1%). Nas mulheres, a principal causa de bito continua
sendo as doenas do aparelho circulatrio (33,0% do total de bitos entre as
mulheres), seguidas pelas neoplasias (16,5%) e pelas doenas do aparelho
respiratrio (11,0%) (BRASIL, 2009a).
Os principais fatores determinantes do aumento relativo das
condies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres
de consumo e nos estilos de vida e a urbanizao acelerada. Esta dupla carga
de doenas marcada, em especial, pela persistncia concomitante das
doenas transmissveis e das doenas crnicas, pelo ressurgimento de
doenas reemergentes, e pelo surgimento das novas doenas ou enfermidades
emergentes. Alm disso, a transio demogrfica no pas acontece de forma
muito acelerada, com alargamento do pice e estreitamento da base da
pirmide etria da populao, ocasionado pelo envelhecimento populacional.
Estima-se que em 2030, cerca de 18% da populao brasileira tenha mais de
65 anos. Concomitante ao envelhecimento populacional tem-se o aumento das
condies crnicas mais prevalentes em idosos, alm do aumento dos gastos
com o setor sade, que obedecem a uma curva em U, que demonstra altos
gastos com a populao de 0 a 4 anos, seguida de uma queda significativa, e
aumento acelerado dos gastos aps 65 anos. No Brasil, o gasto per capita com
internaes em maiores de 80 anos aproximadamente vinte vezes maior que
na populao de 5 a 14 anos (BRASIL, 2006b).
Dadas as suas especificidades, o manejo das condies agudas e
crnicas diverso. Neste sentido, se o modelo de enfrentamento destas
condies no est em consonncia com o perfil epidemiolgico do pas, o que
ocorre a falncia do sistema de sade. O modelo de ateno sade no SUS
ainda focado na resoluo de condies agudas. Este modelo incoerente
com o perfil epidemiolgico do pas, onde 75% da dupla carga de doenas
composta por condies crnicas (BRASIL, 2006b). Rovira et al. (2000)
sintetizam a situao acima descrita com a frase Quando os problemas de
sade so crnicos, o modelo de ateno s condies agudas no funciona.
 21

Devem ser desenvolvidos os cuidados inovadores para as condies crnicas.

Assim, um dos desafios do SUS em seus 20 anos de existncia o
modelo de ateno sade, que vive hoje uma crise, onde a maioria das
condies crnicas enfrentada na mesma lgica das condies agudas.
Atualmente as condies crnicas so enfrentadas, em sua maioria, com
tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos
normalmente percebidos pelos seus portadores, que procuram por atendimento
por demanda espontnea em unidades ambulatoriais de pronto atendimento,
pronto-socorro ou internaes hospitalares. Aps o atendimento do momento
agudo destas condies, o que ocorre uma descontinuidade da ateno nos
momentos silenciosos de evoluo da doena e de enfrentamento dos
determinantes do processo sade-doena deste indivduo, levando-o
novamente agudizao da condio, e enfrentamento desta situao na
lgica dos agravos agudos. Neste contexto, a assistncia s urgncias e
emergncias constitui um importante componente da assistncia sade no
Brasil.

2.2. A estruturao da rede de servios de Urgncia/Emergncia no Brasil

e no municpio de Belo Horizonte

A assistncia s urgncias e emergncias existente atualmente no

Brasil funciona predominantemente nos pronto-socorros, que podem estar
estruturados e adequados ou no, acolhendo pacientes de urgncia
propriamente ditas, pacientes com quadro percebidos como urgncias, no
urgncias cujos pacientes deveriam receber atendimento na ateno bsica e
especializada, alm das urgncias sociais (BRASIL, 2006a).
Azevedo (1989) afirma que os servios de urgncia e emergncia
so muitas vezes utilizados para suprir as carncias de outros recursos
assistenciais. Ide et. al. (1988) relatam em seu estudo o aumento da procura
por atendimento ambulatorial nos pronto-socorros, apontando que os pacientes
procuravam os servios por no ter tido acesso em outros locais, e j
chegavam nos servios de urgncia em estado avanado de descompensao
 22

clnica, o que exigia tratamento invasivo, sem resoluo do problema de base.

Desta forma, o indivduo seria vtima do sistema, que no lhe oferece recursos
adequados para o atendimento de sua demanda.
Em oposio, Gill e Rilley (1996) observaram que, mesmo em
situaes onde os pacientes possuam acesso a outros servios, preferiam
procurar atendimento nos pronto-socorros. Pires (2003) atribui esta ltima
situao vida agitada, s dificuldades impostas pelos planos de sade, e
pouca mo de obra de especialistas para atender s demandas dos servios
pblicos. Sendo assim, fica mais fcil procurar atendimento em um pronto-
socorro, pois, com ou sem demora, o paciente ser atendido. Machado et. al.
(2007) apontam vrias causas para a situao relatada anteriormente, tais
como: os servios de urgncia e emergncia ainda serem o principal acesso
dos pacientes assistncia; o crescimento nos ltimos anos da gravidade dos
pacientes; o surgimento de novas patologias, obrigando abertura de mais
frentes de atuao; e a impossibilidade de a estrutura hospitalar absorver a
totalidade da demanda das emergncias, ocasionada pela longa permanncia
dos pacientes, portadores, em sua maioria, de doenas crnicas.
O aumento da demanda, acrescido insuficiente estruturao da
rede assistencial, tem contribudo de forma substancial para a sobrecarga de
servios de atendimento de urgncia e emergncia disponibilizados
populao (BRASIL, 2006a). Todos os aspectos supracitados culminam num
enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas dos pronto-
socorros (BRASIL, 2004). Os servios de urgncia e emergncia pblicos
superlotados frequentemente so focos de problemas por no conseguirem
oferecer uma qualidade ideal no atendimento aos usurios, e acabam por atrair
a ateno e a preocupao da populao (MACHADO et al., 2007).
O Ministrio da Sade, ciente dos problemas existentes na ateno
s urgncias e emergncias, e em parceria com as Secretarias de Sade dos
estados e municpios, tem adotado medidas considerando a necessidade de
garantir atendimento de urgncia oportuno e qualificado na conformao de
Redes Regionalizadas de Ateno Sade. Neste sentido, em setembro de
2003 foi instituda atravs da Portaria N1.863 a Poltica Nacional de Ateno
 23

s Urgncias, que tem como componentes fundamentais (BRASIL, 2006a):

Adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida,
atravs de aes transetoriais que atuem nos determinantes e
condicionantes das urgncias;
Organizao de redes loco-regionais de ateno integral s
urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida;
Instalao e operao das centrais de regulao mdica,
integradas com o complexo regulador da ateno no SUS;
Capacitao e educao continuada das equipes de sade de
todos os mbitos da ateno, abrangendo a gesto e ateno s
urgncias;
Orientao geral segundo os princpios de humanizao da
ateno.
O grande marco desta poltica a organizao de redes loco-
regionais de ateno s urgncias e emergncias. So definidos os
componentes desta rede, a saber: componente pr-hospitalar fixo, componente
pr-hospitalar mvel, componente hospitalar e componente ps-hospitalar.
O componente pr-hospitalar fixo onde o atendimento prestado
num primeiro nvel de ateno aos pacientes portadores de quadros agudos de
natureza clnica, traumtica ou psiquitrica que possa levar a sofrimento,
seqelas ou at a morte. Fazem parte do componente pr-hospitalar fixo as
Unidades Bsicas de Sade (UBS), Unidades do Programa Sade da Famlia
(PSF), Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS), ambulatrios
especializados, servios de diagnstico e terapia, Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) e Salas de Estabilizao (SE) (BRASIL, 2006a).
A responsabilizao pelo acolhimento dos pacientes com quadros
agudos ou crnicos agudizados da populao da rea de abrangncia
atribuio e prerrogativa das UBS e das unidades de sade da famlia de todos
os municpios brasileiros, devendo ser a complexidade compatvel com este
nvel de assistncia. Nas UBS deve ser definido um local especfico para
atendimento das urgncias e emergncias com o mnimo de recursos (tais
como amb, cnulas de guedel, oxignio, aspirador porttil, material para
 24

puno venosa, material para imobilizao, dentre outros), alm de

medicamentos bsicos, em especial aqueles utilizados em emergncias
cardacas, respiratrias, neurolgicas e crises hipertensivas. Vale ressaltar que
fundamental que estas unidades possuam uma adequada retaguarda
pactuada para o referenciamento dos pacientes acolhidos, avaliados e
tratados, e que necessitem de cuidados disponibilizados em outros nveis de
complexidade, garantindo desta forma a continuidade da assistncia (BRASIL,
2006a).
definido como Unidade de Pronto Atendimento o estabelecimento
de sade de complexidade intermediria entre as UBS e a Rede Hospitalar,
devendo com estas compor uma rede organizada de ateno s urgncias e
emergncias. Este servio deve prestar atendimento resolutivo e qualificado
aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza
clnica, e prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirrgica ou de
trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigao diagnstica
inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou no, de
encaminhamento a servios hospitalares de maior complexidade (BRASIL,
2009b).
As UPA so classificadas em trs (3) diferentes portes, de acordo
com a populao da regio a ser coberta, a capacidade instalada - rea fsica,
nmero de leitos disponveis, recursos humanos e a capacidade diria de
realizar atendimentos mdicos, conforme no QUADRO 1:
QUADRO 1
Caracterizao das UPA segundo o Porte
N de
Populao da N mnimo
rea atendimentos N mnimo de mdicos
UPA regio de de leitos de
Fsica mdicos em 24 por planto
cobertura observao
horas
2 mdicos, sendo um
50.000 a 100.000
Porte I 700 m 50 a 150 pacientes pediatra e um clnico 5 - 8 leitos
habitantes
geral
100.001 a 4 mdicos, distribudos
Porte II 200.000 1.000 m 151 a 300 pacientes entre pediatras e clnicos 9 - 12 leitos
habitantes gerais
200.001 a 6 mdicos, distribudos
Porte III 300.000 1.300 m 301 a 450 pacientes entre pediatras e clnicos 13 - 20 leitos
habitantes gerais
Fonte: (BRASIL, 2009b)
 25

Devem funcionar durante 24 horas, todos os dias da semana, e ter o

acolhimento com classificao de risco implantado para organizao da porta
de entrada, afim de estabelecer a prioridade do atendimento de acordo com a
gravidade clnica, devendo o processo de trabalho ser orientado por protocolos
clnicos e operacionais. As UPA devem articular-se com a Estratgia de Sade
da Famlia, Ateno Bsica, SAMU 192, unidades hospitalares, unidades de
apoio diagnstico e teraputico e com outros servios de ateno sade do
sistema loco - regional, construindo fluxos coerentes e efetivos de referncia e
contra-referncia e ordenando os fluxos de referncia atravs das Centrais de
Regulao Mdica de Urgncias e complexos reguladores instalados.
Tambm de competncia das UPA: fornecer retaguarda s
urgncias atendidas pela Ateno Bsica; funcionar como local de
estabilizao de pacientes atendidos pelo SAMU 192; realizar consulta mdica
em regime de pronto atendimento aos casos de menor gravidade; realizar
atendimentos e procedimentos mdicos e de enfermagem adequados aos
casos crticos ou de maior gravidade; prestar apoio diagnstico (realizao de
Raios-X, exames laboratoriais, eletrocardiograma) e teraputico nas 24 horas
do dia; manter pacientes em observao por perodo de at 24 horas para
elucidao diagnstica e/ou estabilizao clnica; encaminhar para internao
em servios hospitalares os pacientes que no tiverem suas queixas resolvidas
nas 24 horas de observao acima mencionada por meio do Complexo
Regulador; prover atendimento e/ou referenciamento adequado a um servio
de sade hierarquizado, regulado e integrado rede loco - regional de urgncia
e emergncia a partir da complexidade clnica e traumtica do usurio; solicitar
retaguarda tcnica ao SAMU 192, sempre que a gravidade/complexidade dos
casos ultrapassar a capacidade instalada da unidade; e garantir apoio tcnico e
logstico para o bom funcionamento da unidade (BRASIL, 2009b).
As salas de estabilizao so mais uma estrutura que compem a
rede organizada de ateno s urgncias e emergncias, e funcionam como
local de estabilizao de pacientes para posteriormente referenci-los para a
rede de ateno sade. Devem ser localizadas em unidades/servios da rede
de ateno que ocupem posio estratgica em relao rede de suporte ao
 26

SAMU, configurando pontos de apoio ao atendimento, transporte e/ou

transferncia de pacientes crticos nas localidades onde o SAMU tem carter
regional, em locais/Municpios com grande extenso territorial de caracterstica
rural ou com isolamento geogrfico de comunidades, e em regies com
cobertura populacional menor que 50.000 habitantes. Podero ser instaladas
em unidades de menor porte destinadas interiorizao dos cuidados
urgentes, sendo aceitvel a presena de apenas um mdico previamente
treinado e habilitado para o atendimento das urgncias mais frequentemente
observadas em cada localidade (BRASIL, 2009b).
A implementao/readequao das UPA e SE configuram elementos
importantes na constituio de redes de ateno integral s urgncias e
emergncias, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s
Urgncias. O fortalecimento das UPA e SE garantido atravs das Portarias
N 2.922, de 2 de dezembro de 2008 e N 1.020, de 13 de maio de 2009 que
fixam normas para a submisso de projetos de construo/reestruturao de
UPA e SE, assim como estabelece os valores de investimento e de repasse
para custeio mensal (BRASIL,2008; BRASIL, 2009b).
O componente pr-hospitalar mvel visa o atendimento precoce
vtima aps ter ocorrido um agravo sade. composto pelo Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia SAMU e os servios associados de
salvamento e resgate (BRASIL, 2003a). O atendimento pr-hospitalar mvel
considerado primrio, quando o pedido de socorro for oriundo de um cidado,
ou secundrio, quando a solicitao partir de um servio de sade no qual o
paciente j tenha recebido o primeiro atendimento necessrio estabilizao
do quadro de urgncia apresentado, mas que necessite ser conduzido a um
servio de maior complexidade para continuidade do tratamento (BRASIL,
2002).
Vale ressaltar que, embora houvesse portaria do ano de 2002 que
regulamentava o funcionamento do atendimento pr-hospitalar mvel, o SAMU
juntamente com suas Centrais de Regulao e seus Ncleos de Educao em
Urgncia foi institudo com a publicao da Portaria N 1.864 de 29 de
setembro de 2003, a qual define tambm os valores de investimento e custeio
 27

destes servios (BRASIL, 2003b). O atendimento do SAMU vinculado a uma

Central de Regulao Mdica, a qual a populao tem acesso atravs do
nmero nico e gratuito, o 192. Tcnicos recebem o chamado e o encaminham
para o mdico regulador, que escuta a queixa e j d incio ao atendimento,
orientando quem faz o chamado quanto aos primeiros socorros, e fazendo a
escolha de qual veculo encaminhar ao local. O atendimento no local
monitorado via rdio pelo mdico regulador que orienta a equipe de
interveno quanto aos procedimentos a serem tomados em cada caso, assim
como faz o contato com a unidade para a qual o paciente ser encaminhado
(BRASIL, 2002).
Compem a equipe do SAMU: mdicos, enfermeiros, auxiliares e
tcnicos em enfermagem, telefonista, rdio operador, e condutor de veculos de
urgncia, sendo os requisitos gerais e as competncias/atribuies de cada
profissional definidos na PORTARIA GM N 2.048.
As ambulncias so definidas como um veculo (terrestre, areo ou
aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. O SAMU
conta hoje com os seguintes tipos de ambulncia (BRASIL, 2002):
- Ambulncia de Suporte Bsico de Vida (USB): tripuladas pelo
motorista socorrista e por tcnicos de enfermagem, e em alguns
locais por enfermeiros, so destinadas ao atendimento de pacientes
no classificados com potencial para necessitar de atendimento
mdico no local e/ou durante o transporte at o servio de destino.
- Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (USA): tripuladas pelo
motorista socorrista, mdico e enfermeiro, so destinadas ao
atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias
pr-hospitalares e/ou transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados mdicos intensivos.
- Aeronave de Transporte Mdico: tripuladas por condutor socorrista,
mdico e enfermeiro, uma aeronave que pode ser de asa fixa ou
rotativa quando utilizada para transporte inter-hospitalar, e aeronave
de asa rotativa para aes de resgate.
- Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio,
 28

destinado ao transporte por via martima ou fluvial.

- Veculos de Interveno Rpida (VIR): so veculos leves e rpidos
utilizados para o transporte de mdicos com equipamentos que
possibilitem oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias que
no as USA.
- Motolncia: esta iniciativa recente, e visa a utilizao de motos para
melhorar o tempo resposta entre o chamado e a chegada da equipe
ao local da cena, principalmente nas patologias cuja magnitude das
seqelas tempo-dependente. Tripulam somente um condutor, que
ser escolhido principalmente com base em sua maturidade
profissional. Este condutor dever ter experincia mnima de 02
(dois) anos com transporte e atendimento pr-hospitalar. A todos
ser obrigatria a capacitao e treinamento recomendados ao
condutor de veculos de emergncia conforme previsto na Portaria
2.048, o curso de Suporte Bsico de Vida, e o Curso de Pilotagem
Defensiva, que ser ministrado em parceria com a Polcia Rodoviria
Federal.
Atualmente, a rede nacional SAMU 192 conta com 147 Servios de
Atendimento Mvel de Urgncia no Brasil, sendo ao todo, 1.273 municpios
atendidos, num total de 112.546.443 milhes de pessoas. Alm dos 1.273
municpios onde o SAMU j funciona, o Ministrio da Sade, atravs da Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias, implantar o servio em todos os
municpios brasileiros, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto
(governos federal, estaduais e municipais). Com o SAMU 192, o governo
federal est reduzindo o nmero de bitos, o tempo de internao em hospitais
e as seqelas decorrentes da falta de socorro precoce.
O componente hospitalar estruturado pelas Unidades Hospitalares
de Atendimento em Urgncia e Emergncia, classificadas em: Unidades
Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias de Tipo I e
de Tipo II; Unidades Hospitalares de Referncia em Atendimento s Urgncias
e Emergncias de Tipo I, II e III. Todas estas unidades, independente da
classificao, devem ter a equipe de funcionrios capacitada nos Ncleos de
 29

Educao em Urgncias e treinada em servio para a prestao do cuidado,

inclusive com escala de treinamento para os funcionrios novatos. A
assistncia deve ser guiada por rotinas de funcionamento e atendimento, que
devem ser revisadas de 04 em 04 anos. Tambm importante que estas
unidades tenham estruturada a rede de referncia e contra-referncia,
mediante estabelecimento de fluxos e transferncia claros mediados pela
central de regulao, previamente acordados e pactuados, visando desta forma
a continuidade do cuidado, seja em servios de maior complexidade, seja com
as UBS, PSF e UPA para a continuidade do tratamento, visando aes de
preveno da doena e de promoo da sade (BRASIL, 2002).
Quanto s caractersticas especficas, conforme a Portaria 2048, as
Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias de
Tipo I so aquelas instaladas em hospitais de pequeno porte, aptos a
prestarem assistncia de urgncia e emergncia correspondente ao primeiro
nvel de assistncia de mdia complexidade. Devem funcionar 24 horas do dia
e ter no mnimo os recursos humanos e tecnolgicos exigidos para as UPA. J
as Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias
de Tipo II so aquelas instaladas em hospitais de mdio porte, aptos a
prestarem assistncia de urgncia e emergncia correspondente ao segundo
nvel de assistncia de mdia complexidade. Quanto aos recursos fsicos,
tecnolgicos e humanos, alm do exigido para as Unidades de porte I, devem
possuir centro cirrgico e obsttrico e enfermarias que atendam estas reas.
As Unidades de Referncia em Atendimento s Urgncias e
Emergncias so instalas em hospitais gerais ou especializados, aptos a
prestarem assistncia de urgncia e emergncia correspondente ao terceiro
nvel de mdia complexidade e alta complexidade, de acordo com a
capacidade instalada, especificidade e perfil assistencial. Com recursos do
prprio hospital, estas unidades garantem o acesso aos recursos tecnolgicos
e humanos necessrios ao atendimento. As Unidades de Referncia Tipo I
devem atender a urgncias e emergncias de natureza clnica e cirrgica nas
reas de pediatria ou traumato-ortopedia ou cardiologia. As Unidades de
Referncia Tipo II contam com recursos humanos e tecnolgicos para atender
 30

s urgncias e emergncias de ordem clnica e cirrgica em geral. J as

Unidades de Referncia Tipo III devem atender a eventos de natureza clnica,
cirrgica e traumatolgica. Alm disso, primordial que estas desempenhem
atribuies de capacitao, aprimoramento e atualizao dos recursos
humanos envolvidos com as atividades meio e fim da ateno s urgncias e
emergncias.
O componente ps-hospitalar inclui as modalidades de Ateno
Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente
de reabilitao de base comunitria (BRASIL, 2003a).
No municpio de Belo Horizonte, a rede de sade est organizada
em Ateno Bsica, Ateno Especializada, Urgncia e Emergncia,
Regulao da Ateno Hospitalar e da Alta Complexidade e Vigilncia
Sade, sendo mais de 180 unidades distribudas por toda a cidade.
A rede bsica de sade composta por 146 centros de sade
(UBS), distribudas nos nove Distritos Sanitrios que funcionam como unidades
administrativas regionalizadas com autonomia prpria e vinculados prefeitura,
a saber: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste,
Pampulha e Venda Nova. Voltadas para o atendimento da populao da rea
de abrangncia, as UBS funcionam de segunda a sexta-feira, de 07:00 s
19:00h, e devem ser os primeiros a serem procurados no caso de alguma
necessidade de tratamento, informaes ou cuidados bsicos de sade.
Atualmente a rede conta com 523 equipes de PSF, formadas por um mdico de
famlia, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitrios de sade. A assistncia realizada tem como eixo o atendimento
nas seguintes reas: Sade do Adulto e dos Idosos, Sade da Criana, Sade
da Mulher, Sade Bucal e Sade Mental.
Dos 146 centros de sade da capital, 58 tambm possuem equipes
de Sade Mental e 141 oferecem atendimento odontolgico. Todos possuem
equipes de zoonoses, responsveis por controlar as doenas transmitidas por
mosquitos e outros animais. Algumas unidades tambm contam com
assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, mdicos homeopatas e
acupunturistas. Nas UBS so oferecidos os servios de acolhimento, consultas
 31

mdica e de enfermagem, agendamento de consultas especializadas, pr-

natal, acompanhamento de doenas crnicas, vacinao, distribuio de
medicamentos, consultas odontolgicas, alm de outros servios
(PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2009). Atualmente a
organizao da porta de entrada das UBS feita atravs do acolhimento pelo
enfermeiro, ou do agendamento de consultas. Contudo, deciso da
Secretaria Municipal de Sade de implantar o dispositivo do acolhimento com
classificao de risco em todas as UBS como forma de estabelecimento de
critrios clnicos e priorizao do atendimento.
A ateno secundria (ateno especializada) tem como misso
subsidiar a ateno bsica em consultas especializadas, exames
complementares e procedimentos teraputicos. A marcao desses servios
feita pelas UBS por meio da Central de Marcao de Consultas (CMC). A
ateno especializada conta com 9 Centros de Especialidades Mdicas, 4
Unidades de Referncia Secundria (URS), 1 policlnica, 1 Ncleo de Cirurgia
Ambulatorial, 1 Centro Municipal Oftalmolgico, 1 Centro Municipal de Imagem
e 8 ambulatrios conveniados que prestam servios ao SUS-BH em mais de 20
especialidades, como ginecologia, pneumologia, reumatologia, ortopedia, entre
outras. Alm disso, os usurios com deficincia e que precisam de tratamento
de reabilitao como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
contam com trs servios pblicos de reabilitao disponibilizados populao.
Por ser um municpio plo de mdia e alta complexidade, alguns dos servios
ofertados pela ateno especializada de Belo Horizonte estendem-se a
municpios da regio metropolitana e do interior, atravs da firmao de pactos
administrativos entre os gestores municipais para garantir o repasse de
recursos financeiros para o pagamento dos procedimentos aqui realizados
(PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2009).
No que se refere ateno hospitalar e de alta complexidade, a rede
SUS de Belo Horizonte conta com hospitais pblicos, filantrpicos e privados
(estes contratados da Secretaria Municipal de Sade), sendo hospitais gerais e
de especialidades como pediatria, ortopedia, cardiologia, psiquiatria e
maternidade.
 32

A rede contratada e conveniada conta com 32 hospitais e cerca de

400 ambulatrios para realizao de consultas, internaes e exames
laboratoriais. Essas unidades prestam servios por meio de contrato ou
convnio de acordo com as normas do Sistema nico de Sade, e so todos
monitorados pela Central de Regulao do municpio. As unidades de urgncia
que atendem pelo SUS avaliam a necessidade de internao. Caso necessrio,
emitida uma Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e feita a solicitao
de vaga na Central de Internao que funciona 24 horas por dia e, atravs de
um mdico regulador, avalia os pedidos de acordo com a gravidade e ordem de
chegada. Quando localizada a vaga, o paciente encaminhado pela unidade
solicitante. O Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), cenrio deste estudo,
o nico hospital prprio da rede de sade de Belo Horizonte, sendo referncia
para o atendimento s urgncias clnicas, politraumas, cirurgias ortopdicas,
neurolgicas, bucomaxilofaciais, vasculares, plsticas e maternidade de alto
risco (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE, 2009).
A rede prpria de ateno s urgncias e emergncias da rede SUS-
BH conta com os seguintes servios: UPA, SAMU e Hospital Municipal Odilon
Behrens. Alm disso, conta tambm com os demais hospitais da rede
contratada, dos quais cabe ressaltar o Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII
pertencente rede estadual, o Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino
Neves sob administrao da Universidade Federal de Minas Gerais, e Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
A discusso de estruturar as UPA foi iniciada no ano de 1994, a
partir da experincia da cidade de Curitiba e da prtica em trs unidades j
existentes e em funcionamento em Belo Horizonte, na poca com o nome de
Policlnicas. Um estudo realizado neste mesmo ano mostrou que 75% dos
atendimentos dos trs principais hospitais pblicos de referncia na poca para
o atendimento de urgncia e emergncia (Hospital Joo XXIII, Centro Geral de
Pediatria e Hospital Municipal Odilon Behrens) poderiam ser realizados em
unidades ambulatoriais, desde que equipadas com estrutura mnima de
recursos humanos e de materiais. Este estudo tambm identificou do ponto de
vista dos usurios, as regies mais desassistidas por servios pblicos de
 33

sade e de baixa resolubilidade da rede. Previu-se inicialmente a implantao

de nove UPA, cada uma em um Distrito Sanitrio. Esse nmero foi reduzido
para sete, sendo excludas as regionais Noroeste e Centro Sul. A primeira por
j contar com uma unidade de urgncia de um hospital pblico estadual, e pela
perspectiva rpida de ampliao do Hospital Municipal Odilon Behrens, e a
segunda por estar localizada na regio de concentrao dos equipamentos
hospitalares do SUS-BH, pela abertura do pronto atendimento na Santa Casa
de Misericrdia e pela perspectiva de abertura do pronto atendimento no
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (AMARAL et
al., 1994). Atualmente a rede SUS-BH conta com 08 Unidades de Pronto
Atendimento distribudas em oito distritos sanitrios, sendo elas: UPA Oeste,
UPA Barreiro, UPA Venda Nova, UPA Pampulha, UPA Norte, UPA Nordeste,
UPA Centro-Sul e UPA Leste. A nica regional que no possui UPA a
regional Noroeste, onde est localizado o Hospital Municipal Odilon Behrens,
mas devido grande demanda de atendimentos que poderiam ser resolvidos
em unidades de menor complexidade, a UPA Noroeste j se encontra em
processo de construo. Os pacientes com urgncias menores atendidos no
pronto-socorro do HOB so referenciados para outras UPA de acordo com a
pactuao estabelecida com o gestor municipal.
No que se refere ao componente pr hospitalar mvel, desde 1992
havia um projeto conjunto entre Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte SMSA BH, rede Fhemig (Fundao Hospitalar do estado de
Minas Gerais) e Corpo de Bombeiros para a implantao do sistema de
ateno pr-hospitalar, no qual foram investidos cerca de R$1 milho com
recursos do Fundo Municipal de Sade e do Ministrio da Sade. Na proposta
inicial, o resgate atenderia somente a vtimas de trauma por acidentes de
trnsito, acidentes graves nas reas de risco e acidentes de trabalho. Haveria
sete unidades de resgate bsico, tripuladas por trs bombeiros socorristas sob
orientao do mdico da central de regulao, e uma Unidade de Suporte
Avanado (USA), tripulada por um mdico e trs bombeiros socorristas. O
processo de implantao do servio foi iniciado em dezembro de 1994 com a
implantao das unidades de suporte bsico. Em maro de 2006 foi implantada
 34

a USA, e em agosto de 2006 esta passou a ser tripulada exclusivamente por

profissionais da sade (mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem)
pertencentes ao quadro de funcionrios da PBH (MAGALHES, 1998). A partir
da nomeao da Portaria N 1.864 de 20 de setembro de 2003, as ambulncias
passaram a integrar o SAMU.
Atualmente Belo Horizonte conta com 05 ambulncias de Suporte
Avanado de Vida, tripuladas por mdico, enfermeiro e condutor socorrista, e
20 ambulncias de Suporte Bsico de Vida, tripuladas por tcnicos de
enfermagem e condutor socorrista. As cinco USA esto distribudas em pontos
estratgicos da regio metropolitana de Belo Horizonte, de acordo com o
nmero populacional e suas caractersticas, de modo a facilitar e agilizar o
deslocamento da equipe. As vinte USB esto distribudas nos nove distritos
sanitrios da capital e o nmero em cada regional tambm definido de acordo
com as caractersticas da regio (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO
HORIZONTE, 2009).
O Hospital Municipal Odilon Behrens, nico hospital pblico
municipal era, at o ano de 1991 de uso exclusivo dos funcionrios da
prefeitura de Belo Horizonte, e possua cerca de 150 leitos. Neste ano foi
aberto um pronto atendimento de acesso universal, o que impulsionou a srie
de mudanas rpidas na estrutura e caractersticas do hospital. Em 1993 foram
abertos os primeiros leitos de CTI adulto e infantil, berrio de alto risco e
incorporao tecnolgica de equipamentos de apoio diagnstico, o que o
caracterizou como um Pronto-Socorro geral, com capacidade para
atendimentos de urgncia e emergncia de qualquer ordem inclusive os
traumas ortopdicos e neurolgicos. A atual gesto da Secretaria Municipal de
Sade est trabalhando no projeto de construo do segundo hospital da rede
prpria, que tambm tem a proposta de ser um Pronto-Socorro geral de alta
complexidade, construdo na regional do Barreiro.
Embora do ponto de vista estrutural a rede de ateno s urgncias
esteja definida, h um grande desafio em operacionalizar o funcionamento da
rede progressiva de cuidado, uma vez que o prprio usurio, dependendo do
seu conceito de urgncia e emergncia, direciona o local no qual buscar
 35

atendimento, sendo este em sua maioria as UPA e pronto-socorros. Alm

disso, conforme dito anteriormente, os problemas crnicos mais prevalentes na
populao ainda so enfrentados na lgica dos problemas agudos, o que gera
um ciclo constante de agudizao das condies crnicas e aumenta a
demanda por atendimentos de urgncia e emergncia. Sendo assim, mesmo
estando a rede estruturalmente definida, a superlotao das portas de entrada
ainda se configura como um dos principais problemas dos pronto-socorros
brasileiros.
Pires (2003) refora que, considerando-se a importncia dos
servios de urgncia e emergncia e a crescente demanda por atendimento,
alternativas devem ser buscadas para garantir atendimento rpido e com
qualidade, priorizando os pacientes graves para diminuir os riscos decorrentes
da demora no atendimento, e que uma estratgia que vem sendo utilizada para
este fim, a triagem de pacientes.

2.3. Triagem x Acolhimento com Classificao de Risco: breve histrico

Recordando os conceitos de triagem e de classificao de risco, h

que se lembrar que o termo triagem, em seu sentido nato, implica numa
tcnica de escolha de quem ser ou no atendido. J a classificao de risco,
implica na avaliao do paciente e determinao da prioridade do atendimento
segundo a gravidade clnica, desconsiderando a lgica de excluso da triagem.
Embora o termo classificao de risco seja o mais adequado e recomendado
pelo Ministrio da Sade brasileiro segundo a tica conceitual, o termo
triagem ainda o mais comumente utilizado pelos profissionais de sade. Isto
se reflete nos estudos cientficos, onde observa-se que h uma escassez de
trabalhos quando se realiza a busca pelo termo classificao de risco, ao
contrrio do que se observa quando se utiliza o termo triagem, fato que
explica a utilizao destes termos na descrio dos estudos que se seguem.
importante ressaltar que, do ponto de vista dos autores deste estudo, para a
maioria quase absoluta dos autores citados abaixo, os termos triagem e
 36

classificao de risco so entendidos como sinnimos.

H relatos do ano de 1898 do Sir D'Arcy Powerin, que, num hospital
em Londres, os doentes comeavam a chegar e se aglomerar na porta s
08:30h, mas o mesmo s abria s 09:00h, quando uma enfermeira atendia a
um por um dos doentes, questionando-o sobre sua principal queixa para ento
direcionar para o atendimento de um clnico ou de um cirurgio.
Para Chaves (1987), quando h um desequilbrio entre o nmero de
pacientes para o atendimento e a capacidade de absoro dos servios, h
que se fazer uma seleo de casos. Nos Estados Unidos a triagem foi
inicialmente utilizada como estratgia para priorizar o atendimento aos
soldados feridos nas guerras, no intuito de trat-los e devolv-los o mais rpido
possvel para o campo de batalha. Os soldados eram classificados quanto
gravidade de suas leses como gravemente traumatizados considerados no
viveis, os que necessitavam de cuidado imediato, e aqueles que podiam
aguardar tratamento com segurana. A triagem era considerada como uma
tecnologia de guerra e de grandes catstrofes, no sendo at ento aplicada
sociedade civil.
A implementao de servios de triagem nos hospitais norte-
americanos teve origem na preocupao com o aumento da demanda de
pacientes, com nmero maior que a capacidade de atendimento (LOWE et al.,
1994; KELLY, 1994). Este aumento da demanda pelo atendimento hospitalar
foi iniciado no final dos anos 50, com a mudana da prtica mdica em funo
da diminuio e quase extino dos mdicos de famlia, quando a populao
norte-americana passou a procurar por atendimento nos pronto-socorros. Foi
ento que a triagem passou a ser utilizada, inicialmente por mdicos e
enfermeiros que j haviam utilizado a tecnologia nas guerras e grandes
catstrofes, obtendo xito nos resultados. A partir de ento, foram se
desenvolvendo vrios sistemas de triagem, sendo o Comprehensive Triage o
mais avanado e endossado pela Emergency Nursing Practice, no qual a
enfermeira determina a prioridade clnica do paciente com base em suas
necessidades fsicas, de desenvolvimento e demandas psicossociais, bem
como em fatores que influenciam o acesso ao servio (GRUPO BRASILEIRO
 37

DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO, 2009).

Na Austrlia no final dos anos 60, os pacientes que chegavam de
ambulncia eram priorizados, e os que caminhavam eram avaliados por ordem
de chegada. Posteriormente, escalas foram desenvolvidas no sentido de
unificar e padronizar a linguagem utilizada na triagem dos pacientes.
No Brasil, a utilizao do acolhimento com classificao de risco nos
servios de urgncia enquanto estratgia de ampliao do acesso e
humanizao das relaes comeou a ser discutida de forma mais concreta a
partir da publicao da Portaria 2048/02, que regulamenta o funcionamento dos
servios de urgncia e emergncia do pas. As aes do MS tm sido voltadas
para a necessidade de reorganizao do processo de trabalho dos servios de
ateno s urgncias e emergncias, de forma a atender aos diferentes graus
de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos
agudos, visando uma assistncia prestada de acordo com diferentes graus de
necessidades ou sofrimento (BRASIL, 2002).
Sendo assim, o Ministrio da Sade lanou em 2004 a cartilha da
Poltica Nacional de Humanizao - PNH, a qual aponta o acolhimento com
avaliao e classificao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da
ateno e produo de sade, em especial nos servios de urgncia (BRASIL,
2004). Nesta mesma poca foi lanado o Programa de Qualificao da Gesto
no SUS (QualiSUS), que trouxe o investimento necessrio s modificaes
tecnolgicas e de ambincia para a efetiva implementao da ferramenta de
classificao de risco nos servios de urgncia e emergncia.
O primeiro hospital brasileiro a implantar a classificao de risco foi o
Hospital Municipal de Paulnia, em 1993. Na poca, o hospital era conveniado
com a Universidade de Campinas, e um professor, recm chegado do Canad,
trouxe a proposta de implantao da classificao de risco, a partir da
adaptao do protocolo canadense realidade local. Posteriormente, no ano
de 2001, o Hospital Mrio Gatti, baseado na experincia do hospital anterior,
tambm implantou a classificao de risco em seu pronto-socorro, assim como
outros hospitais, baseados na experincia do Hospital Mrio Gatti, tambm
implantaram o servio. (GRUPO BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM
 38

CLASSIFICAO DE RISCO, 2009).

Em Minas Gerais o processo de implantao da Classificao de
Risco teve incio em 2001, quando uma das Unidades de Pronto Atendimento
da cidade implantou a classificao de risco de uma forma sistematizada. Em
2005 foi iniciado o processo no Hospital Municipal Odilon Behrens, que
recebeu incentivo financeiro do QualiSUS para reforma estrutural e
adequaes na ambincia do pronto-socorro. Fato interessante que todo o
movimento da equipe deste hospital culminou com a construo de um
protocolo prprio para a classificao de risco, baseado em outros protocolos j
existentes e na realidade local. Por se tratar de objeto deste estudo, a
experincia deste hospital ser detalhada posteriormente. A experincia do
HOB foi levada para outros servios de urgncia de Belo Horizonte e para
outras cidades do pas, atravs da divulgao pela Poltica Nacional de
Humanizao (GRUPO BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO, 2009).

2.4. A implicao da triagem/acolhimento com classificao de risco para

os servios de urgncia e a atuao do enfermeiro

Pires (2003) ressalta que a triagem no servio de emergncia no

possui carter excludente, mas sim de organizao do fluxo de atendimento do
paciente no SUS, e seleo dos meios adequados para diagnstico e
tratamento dos problemas identificados. Sendo assim, espera-se que a triagem
possibilite maior resolutividade aos servios, aumento da satisfao do usurio
e da equipe de sade, racionalizao quanto acessibilidade e fluxos internos,
e otimizao dos tempos e recursos utilizados. Analisando o exposto, percebe-
se que a autora utiliza o termo triagem, porm sua opinio reflete o conceito
de classificao de risco apresentado pelo Ministrio da Sade brasileiro.
Pesquisa realizada em Goinia demonstrou que o Servio de
Triagem do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois (HC/UFG)
tem conferido maior resolubilidade e acolhimento, na medida em que busca
 39

atender o paciente considerando os aspectos biopsicossociais do indivduo e

ressaltando a hierarquizao dos servios de sade (AZEVEDO, 2004). A
implantao do protocolo de classificao de risco garante a prioridade
adequada dos atendimentos, e assegura que recursos sejam alocados de
forma correta. Tambm possibilita a organizao da assistncia e o
conhecimento de indicadores que direcionam a gesto do servio e a
necessidade de investimentos de recursos (MACHADO et. al., 2007).
Azevedo e Barbosa (2007) ressaltam que a importncia do servio
de triagem est principalmente em prevenir complicaes e identificar quadros
agudos que implicam em risco de morte. Para o funcionamento adequado
deste servio, necessria a integrao deste com outros servios de sade
existentes no sistema, estabelecendo vnculos com os mesmos, para permitir o
adequado encaminhamento dos pacientes. Na triagem o indivduo avaliado
de forma integral para que se identifique o tipo de atendimento necessrio.
Entende-se que o paciente deve ser visto como um todo, necessitando estar
em sincronia consigo mesmo em todos os aspectos fsico, mental, espiritual e
com o mundo, uma vez que a doena uma conseqncia do desequilbrio e
da desarmonia destes elementos, resultando em uma manifestao biolgica
de enfermidade. Outro aspecto a ser ressaltado a valorizao das questes
culturais, as quais esto intimamente ligadas aos itinerrios de sade da
populao (BARBOSA et. al., 2004).
A enfermagem se insere neste contexto na medida em que o
enfermeiro tem sido o profissional indicado para ser o responsvel por
classificar o risco dos pacientes que procuram os servios de urgncia e
emergncia.
Nos Estados Unidos a triagem realizada por enfermeiros
experientes, e lhes dada autonomia para solicitao de exames e
administrao de medicamentos previamente estabelecidos em protocolos
locais (DAVIS et al., 1995; KELLY, 1994). Na Austrlia a triagem considerada
de fundamental importncia, por se tratar do primeiro contato do paciente com
o departamento de emergncia, sendo realizada por enfermeiros experientes e
devidamente treinados (AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY
 40

MEDICINE, 2008).
Pesquisa sobre triagem de pacientes para consulta feita por mdicos
e enfermeiros concluiu que, devido formao do profissional mdico ser
voltada para o diagnstico e tratamento, seria um mau aproveitamento de suas
habilidades utiliz-lo para o servio de triagem. J o profissional enfermeiro, em
sua formao aprende a prestar assistncia aos pacientes preocupando-se
tambm com a infra-estrutura que o cerca. Sendo assim, o enfermeiro adquire
uma viso de conjunto pelo fato de conversar com o paciente, ouvir suas
queixas e saber o que o levou at o hospital, o que o leva a conhecer suas
necessidades, sejam elas fsicas psicolgicas e/ou de ordem social (VINHA et
al., 1987).
A atuao na classificao de risco expande as possibilidades da
prtica de enfermagem, mas fato muito discutido na atualidade. Em especial
no que tange a responsabilidades legais, George, Quattrone e Goldstone
(1995) apontam que a triagem realizada por enfermeiro tornou-se uma
importante parte do cuidado nas emergncias, mas ressaltam o fato de os
enfermeiros poderem ser responsabilizados pela classificao no correta, e
pela demora no atendimento aps a classificao. Laurant (2003) refora que
os aspectos legais devem ser observados, e que, alm da correta classificao
cabe ao enfermeiro reavaliar constantemente o paciente, explicar aos
pacientes e familiares os motivos da demora do atendimento, estabelecendo
assim uma boa comunicao, e evitando interpretaes errneas e futuros
processos.
Pires (2003) ressalta que, para um servio de emergncia, a questo
central identificar que dados coletar e quais os instrumentos utilizar para
classificar os pacientes, no intuito de evitar que o processo de classificao
seja guiado somente pela avaliao subjetiva e experincia do enfermeiro que
classifica.
Estudo realizado para avaliar a efetividade da diretriz de triagem de
um hospital norte-americano, mostrou que existiam falhas no processo de
triagem, e que 41% dos pacientes no classificados como emergncia
receberam interveno teraputica e/ou diagnstica nas 24 horas
 41

subseqentes, sendo que 3% destes pacientes foram internados. Os autores

reforam a necessidade de validao de instrumentos antes de serem
utilizados pelos servios (LOWE et al., 1994).
Gill e Rilley (1996) apontaram em seu estudo que, dos 82% dos
pacientes que procuravam o servio de emergncia considerando ter um
problema urgente, somente 54% foram identificados pelo servio de triagem
como demandantes de atendimento urgente. Em estudo semelhante realizado
por Shah, Shah e Behbehani (1996) foi apontado que, de 32% dos pacientes
que referiram seus casos como emergncia, somente 2% foram constatados
como tal, aps avaliao mdica. Em oposio, foi encontrado 5% de casos
com necessidade de internao entre 28% de pacientes que referiam seu
problema como no urgente (CATERINO, HOLLIMAN, KUNSELMAN, 2000).
Em estudo exploratrio, Cioffi (2000) encontrou que os critrios
utilizados pelas enfermeiras de unidade de internao para solicitar interveno
mdica de emergncia eram em sua maioria subjetivos, considerando-se
tambm a experincia e a intuio. Tambm era recomendado que as
enfermeiras no atrasassem o chamado mdico tentando encontrar sinais
fisiolgicos que indicassem real comprometimento do paciente.
A triagem uma deciso que envolve o pensamento crtico dos
profissionais envolvidos. Neste sentido, o enfermeiro da triagem deve ter
responsabilidade, autonomia e muita experincia clnica, uma vez que
geralmente ele est sozinho no processo de classificao. A triagem pode
oferecer riscos, mas representa uma importante ferramenta para descrever a
necessidade do cuidado individual e uniformizao do atendimento (GERDTZ E
BUCKNALL, 1999). Algumas dificuldades tm sido apontadas pelos
enfermeiros de triagem, como falta de pessoal, falta de protocolos que
permitam ao enfermeiro solicitar exames laboratoriais e radiografias, e falta de
acesso informatizado ao nmero de leitos disponveis (Mc KAY, 1998).
Frente ao exposto, verifica-se que h uma dificuldade de estabelecer
critrios claros e bem definidos para avaliar o paciente quanto real
necessidade de receber cuidados de emergncia, e que, profissionais
diferentes tem opinies diferentes acerca da gravidade dos pacientes. Neste
 42

sentido, imperativa a utilizao de escalas e protocolos que sejam

instrumentos confiveis para embasar o enfermeiro na classificao de risco
dos pacientes que procuram os servios de urgncia e emergncia.

2.5. Escalas e Protocolos utilizados na Classificao de Risco

De uma forma geral, tem sido recomendada a utilizao de

escalas/protocolos que estratifiquem o risco em cinco nveis, pois estas
apresentam maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliao do
estado real do paciente (GORANSSON et al., 2005). Dentre estas
escalas/protocolos, sero detalhados aqueles mais utilizados e reconhecidos
mundialmente, a saber: Emergency Severity ndex (ESI), Australasian Triage
Scale (ATS), Canadian Triage Acuity Scale (CTAS), e o Manchester Triage
System Protocolo de Manchester. Alm destes, ser detalhado o Protocolo
de Classificao de Risco do Hospital Municipal Odilon Behrens, por ser objeto
deste estudo, assim como o Protocolo de Manchester.

2.5.1. Emergency Severity ndex ESI

A escala mais utilizada nos Estados Unidos a Emergency

Severity ndex - ESI. Esta escala foi desenvolvida em 1998 com o objetivo de
estratificar o risco dos pacientes, implantada em 1999 nos hospitais de ensino
americanos, sendo aperfeioada e implantada em mais 05 hospitais no ano de
2000. A ESI estratifica o risco em cinco prioridades, estabelecendo tempo limite
de espera para atendimento mdico em cada nvel de classificao. A escala
trabalha com critrios clnicos guiados por um fluxograma, conforme explicitado
na FIG. 1:
 43

Figura 1 Fluxograma orientador da Classificao de Risco na Emergency Severity Index

(ESI).
Fonte: Gilboy (2005) apud Toledo (2009).

2.5.2. Australasian Triage Scale (ATS)

Em meados de 1970 foi criada no Box Hill Hospital, em Melbourne,

uma escala de 05 prioridades baseada em tempo, com identificao por
adesivos na ficha de atendimento mdico e que mais tardiamente foi
modificada, de modo a se adaptar realidade dos servios de urgncia,
passando a ser denominada como Ipswich Triage Scale. Esta escala foi
informatizada e testada em hospitais australianos quanto utilidade,
aplicabilidade e validade em 1990. Posteriormente a escala foi adotada pelo
Australasian College of Emergency Medicine (ACEM), passando a se chamar
National Triage Scale (NTS) e a ser adotada como parte das Polticas de
Triagem. Atualmente conhecida como Australasian Triage Scale (ATS) e tem
sido adotada pelas autoridades de sade e pelo Australian Council on Health
 44

Care Standards (ACHS) como base de avaliao do desempenho das

Unidades de Emergncia (GRUPO BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO, 2009). Esta escala classifica os pacientes em
cinco nveis de prioridade clnica, com descrio dos critrios clnicos de cada
nvel e estabelecimento do tempo de espera para atendimento mdico,
conforme mostrado no QUADRO 2.

QUADRO 2
Descrio da escala ATS, segundo as categorias, descrio e tempo estimado de avaliao
mdica

Categoria Descrio da categoria Avaliao mdica

Risco imediato vida

Categoria 1 Ex: parada cardio-respitarria Imediata

Risco iminente vida ou exigncia de tratamento imediato.

Categoria 2 Ex: Insuficincia respiratria, dor torcica isqumica), < 10 minutos
perda sangunea importante.
Potencial ameaa vida/Urgncia.
Categoria 3 30 minutos
Ex: hipertenso severa, desidratao, convulso.
Situao de potencial urgncia ou de
complicaes/gravidade importante. Ex: aspirao de
Categoria 4 corpo estranho (sem obstruo de vias areas), dor 60 minutos
moderada, dor abdominal no especfica, trauma craniano
sem perda de conscincia.
Menos urgente ou problemas clinico-administrativos. Ex:
Categoria 5 120 minutos
condies, necessidade de receita mdica.
Fonte: ACEM, 2008.

2.5.3. Canadian Triage Acuity Scale - CTAS

Em 1999, o Canad implantou a sua escala de triagem, a Canadian

Triage Acuity Scale (CTAS), com cinco nveis de classificao de risco, e com
a finalidade de que os pacientes fossem classificados de acordo com a
gravidade de seus sinais e sintomas, priorizando o atendimento aos mais
graves.
A escala canadense foi construda tomando por referncia a escala
australiana, a ATS, adaptando-a para a realidade canadense. Em 2001 o grupo
desenvolveu uma escala especfica para a triagem de pacientes peditricos, a
 45

Canadian Triage and Acuity Scale Paediatric Guidelines (PaedCTAS ).

Segundo a CTAS, os pacientes tambm so classificados em cinco
nveis de prioridade, sendo que em cada nvel h a descrio das condies
clnicas que classificam o paciente naquele nvel de prioridade. Tambm
estabelecido o tempo de espera limite para atendimento mdico. Em 2008, o
protocolo canadense foi revisado, e foram atribudas cores a cada nvel de
classificao (QUADRO 3), sendo que a cor azul reflete o maior nvel de
prioridade, e a cor branca o menor nvel de prioridade (DAVID et. al. 2008):

QUADRO 3
Nveis de classificao estabelecidos pela Canadian Triage Acuity Scale (CTAS)

Categoria Descrio da categoria Tempo alvo para avaliao mdica

Ressuscitao. Risco iminente de

Nvel 1 deteriorao das funes vitais (ex: Imediata
Parada cardio-respiratria).
Emergncia. Condies que
ameaam a vida e requer
Nvel 2 At 15 minutos
interveno rpida. (ex: Alterao
do estado mental).
Urgente. Condies potenciais de
Nvel 3 evoluo para srias complicaes. At 30 minutos
(ex: Dispnia moderada).
Pouco urgente. Condies
potenciais de evoluo para
Nvel 4 complicaes ou relacionadas At 60 minutos
idade do paciente. (ex: corpo
estranho no olho).
No urgente. Condies agudas ou
crnicas que no apresentam risco
Nvel 5 At 120 minutos
para deteriorao das funes vitais
(ex: dor em orofaringe).
Fonte: Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), 2008.

No ano de 2003, Pires realizou a traduo para o portugus e

validao clnica do protocolo canadense, e concluiu que este protocolo um
instrumento que pode ser utilizado pelos servios de emergncia brasileiros,
mas que o estudo deveria ser repetido em hospitais de diferentes nveis de
complexidade e com uma maior amostragem.
 46

2.5.4. Manchester Triage System Protocolo de Manchester

Em 1994 foi formado o Grupo de Triagem de Manchester, composto

por mdicos e enfermeiros do Servio de Urgncia. Este grupo tinha por
objetivo a criao de normas de triagem, visando o desenvolvimento de
nomenclaturas e definies comuns, alm do desenvolvimento de uma slida
metodologia de triagem, de um programa de formao, e de um guia de
auditoria para a triagem. Constitudo o grupo, foi feito um levantamento da
linguagem das escalas/protocolos de triagem at ento existentes, visando a
identificao de temas comuns. A partir de ento chegou-se a um acordo sobre
um novo sistema de nomenclatura. Foram criadas cinco categorias de
gravidade e atribudas a cada uma delas uma cor, um nmero e um nome, e
definidos os tempos limite de espera at o primeiro contato com o mdico do
servio de urgncia. Foram realizadas reunies a nvel nacional incluindo
representantes da enfermagem e mdicos que atuavam nos servios de
urgncia, chegando-se ao consenso da escala de triagem (QUADRO 4).

QUADRO 4
Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo de Manchester
Nmero Nome Cor Tempo Alvo
1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Fonte: FREITAS (Ed.), 2002.

importante descrever, de forma resumida, como estruturado o

protocolo de Manchester para mostrar o mtodo de triagem proposto, mesmo
sabendo que este no tem por objetivo fornecer ao avaliador um diagnstico
mdico, mas sim uma prioridade clnica ao atendimento do paciente, baseado
nos sinais e sintomas por ele apresentados.
Cada nvel de nvel de prioridade clnica composto por sinais e
sintomas que os discriminam, sendo estes chamados de discriminadores.
 47

Estes discriminadores esto apresentados na forma de fluxogramas, no intuito

de guiar a avaliao da queixa principal apresentada pelo paciente no
momento de sua avaliao. Existem os discriminadores gerais, que se aplicam
a todos os doentes, independentemente da condio clnica apresentada.
Estes surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas e, em todos os casos,
os mesmos discriminadores gerais remetem mesma prioridade clnica. So
exemplos de discriminadores gerais: risco de vida, dor, hemorragia, grau de
estado de conscincia, temperatura e agravamento da condio apresentada.
Os discriminadores especficos aplicam-se aos casos individuais, ou seja,
esto diretamente relacionados com caractersticas inerentes queixa
principal, e tendem a relacionar-se com caractersticas chave de condies
particulares.
A tomada de deciso um processo inerente da triagem, sendo que
o enfermeiro classificador deve interpretar, discriminar e avaliar a queixa
apresentada pelo paciente. Na triagem guiada pelo protocolo de Manchester, a
tomada de deciso consiste em uma srie de passos para se chegar a uma
concluso, conforme descrito abaixo:

01 - Identificao do problema;
02 - Coleta e anlise das informaes relacionadas com a soluo;
03 - Avaliao de todas as alternativas e seleo de uma delas
para implementao;
04 - Implementao da alternativa escolhida;
05 - Monitorizao da implementao e avaliao dos resultados.

O primeiro passo, o de identificao do problema, feito atravs da

coleta dos dados, seja com o prprio paciente, seus familiares, ou com outros
profissionais de sade, e visa identificar a queixa principal apresentada. Esta
fase permite a escolha do fluxograma de apresentao relevante e, na opinio
da pesquisadora, reflete o principal passo para se realizar a classificao de
risco corretamente. O protocolo de Manchester traz uma lista de 52
fluxogramas que foi compilada aps consenso entre os autores do protocolo,
 48

por abranger quase todas as condies apresentadas nos servios de urgncia

e emergncia. A listagem dos 52 fluxogramas que constam no protocolo de
Manchester apresentada no ANEXO 1.
interessante ressaltar que cada um destes fluxogramas possui a
definio de que tipo de situao/paciente a ele est direcionado, o que fornece
mais uma informao ao enfermeiro classificador e esclarece se ele realmente
escolheu o fluxograma mais adequado.
Uma vez escolhido o fluxograma, o enfermeiro, face condio
apresentada pelo paciente, segue coleta e anlise das informaes, a partir
da avaliao dos discriminadores (sinais e sintomas) gerais e especficos
descritos em cada nvel de classificao, e apresentados na forma de pergunta
para facilitar o processo. A identificao da presena de um discriminador no
paciente avaliado consiste na avaliao das alternativas e seleo de uma
delas para implementao. A partir de ento, atribuda a prioridade clnica ao
paciente avaliado. Vale ressaltar que a presena de um nico discriminador no
paciente avaliado j o classifica no nvel de prioridade em que est localizado
este discriminador. Assim como os fluxogramas, ao final do protocolo encontra-
se a definio de todos os discriminadores especficos, o que se torna uma
poderosa ferramenta de tomada de deciso para o enfermeiro classificador ter
a certeza do nvel de prioridade que ele est atribuindo ao paciente.
Uma vez determinada a prioridade clnica, de suma importncia a
monitorizao e reavaliao deste paciente, tendo em vista que sua condio
clnica pode piorar, aumentando portanto o nvel de prioridade clnica, ou
diminuir, diminuindo consequentemente o nvel de prioridade de atendimento.
Em 2002 o protocolo de Manchester teve sua segunda edio
traduzida para o portugus de Portugal pelo Grupo Portugus de Triagem, e
passou a ser utilizado naquele pas e em outros pases do mundo (FREITAS,
2002).
 49

2.5.5. O protocolo de Acolhimento com Classificao de Risco do Hospital

Municipal Odilon Behrens - HOB

A implantao do modelo de gesto participativa no HOB no ano de

2003 propiciou a criao de colegiados gestores por unidades de produo do
hospital. Sendo assim, criou-se o colegiado da Unidade de pronto-socorro,
onde a principal demanda de discusso nas reunies era a necessidade de
mudana na organizao da porta de entrada, que se fazia pela triagem (aqui
entendida no seu sentido pleno) realizada pelos porteiros, funcionrios
administrativos e coordenadores mdicos de planto. Vale ressaltar que este
modelo refletia no s o executado no hospital, como tambm o difundido por
toda a rede de ateno s urgncias do municpio de Belo Horizonte,
mostrando a fragilidade da estrutura desta rede, e a pouca responsabilizao
para com a resposta demandada pelo usurio (RIBEIRO, 2008).
A angstia dos profissionais da recepo, a incerteza da definio
dos papis dos profissionais de apoio, e a inconformidade dos coordenadores
mdicos de realizarem uma tarefa considerada por eles constrangedora tendo
em vista a escassez de recursos disponveis para uma avaliao de qualidade
da queixa do usurio, levou os dirigentes do hospital a buscar em outras
experincias um modelo de organizao da porta de entrada que pudesse
modificar aquele cenrio. Sendo assim, optou-se pela implantao do
dispositivo da PNH: Acolhimento com Classificao de Risco, o que propiciou
um debate centrado na interdisciplinaridade, subjetividade e singularidade dos
sujeitos envolvidos.
O processo de implantao do Acolhimento com Classificao de
Risco no HOB seguiu, dentre outras atividades, a seqncia abaixo (RIBEIRO,
2008):
Deciso do colegiado de urgncia em modificar o modelo de
atendimento da porta de entrada;
Busca de apoio na literatura e recursos para reforma estrutural;
Apoio do QualiSUS e HumanizaSUS (ambos programas do
Ministrio da Sade), com grande atuao dos consultores nas
 50

discusses sobre ambincia, clnica ampliada e participao

efetiva na implantao;
Grande oficina de levantamento de problemas para a implantao
do Acolhimento com Classificao de Risco e elaborao de um
plano operativo com responsveis, prazo e forma de
acompanhamento;
Envolvimento dos conselhos de classe de Medicina e
Enfermagem, em busca de apoio ao novo modelo de
atendimento;
Apresentao da proposta Rede de Urgncia Municipal e
Gerncia de Assistncia Municipal para maior integrao dos
servios;
Divulgao e aprovao nos Conselhos de Sade Municipal e de
diversas regionais;
Determinao de grupos operativos para construo de protocolo
de risco a ser usado pela enfermagem e manual de contra-
referncia;
Construo de fluxos internos prioritrios de atendimento junto
aos setores de apoio diagnstico (imagem e laboratrio);
Oficinas de sensibilizao com todos os profissionais da Urgncia
e os de apoio administrativo e de diagnstico;
Treinamento dos enfermeiros para aplicao do protocolo;
Contratao de pessoal especfico para o setor, a saber:
psiclogos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e assistentes
sociais.
Todas estas aes, alm da reestruturao fsica e adequao de
recursos humanos, culminaram na construo de um protocolo prprio de
classificao de risco, baseado em outros protocolos, a partir da adaptao dos
mesmos realidade local (RIBEIRO, 2008).
O protocolo de classificao de risco do HOB trabalha com cinco
prioridades associadas s cores vermelho, amarelo, verde e azul. Para todas
as cores e nveis de prioridades, so definidos os critrios clnicos que serviro
 51

de guia para a avaliao do enfermeiro, sendo que para cada cor h

determinado o tempo de espera para o atendimento mdico e o tempo
necessrio para reavaliao de enfermagem, conforme descrito no QUADRO
5:
QUADRO 5
Escala de classificao de risco estabelecida pelo protocolo do HOB
Reavaliao de
Prioridade Cor Classificao Interveno Mdica
Enfermagem
Interveno mdica
imediata com
I Vermelho Ressuscitao Cuidados contnuos
acionamento de sinal
sonoro
Avaliao mdica <15
minutos, sem
II Vermelho Emergncia A cada 15 minutos
acionamento de sinal
sonoro
Avaliao mdica <30
III Amarelo Urgncia A cada 30 minutos
minutos
Avaliao mdica <1
IV Verde Menor Urgncia A cada 1 hora
hora
Avaliao mdica no
V Azul No urgente mesmo dia ou no dia ________
seguinte
Fonte: MAFRA et al., 2006.

No Hospital Municipal Odilon Behrens, o acolhimento realizado por

uma equipe composta por enfermeiro, tcnico de enfermagem, mdico, auxiliar
administrativo, psiclogo, assistente social e estagirios de um projeto de
humanizao chamado Posso Ajudar?, e a classificao de risco realizada
por enfermeiros. O paciente que chega ao servio acolhido pelos tcnicos de
enfermagem que fazem a coleta dos sinais vitais e encaminham o paciente
para o auxiliar administrativo confeccionar o boletim de entrada. Posteriormente
o paciente encaminhado para avaliao do enfermeiro para realizar a
classificao de risco. Conforme avaliao e julgamento do enfermeiro, o
paciente classificado e encaminhado ao mdico, ao assistente social, ou a
outra unidade de sade.
O mtodo de classificao de risco sugerido por este protocolo
define que a avaliao do enfermeiro deve levar em conta a queixa principal
apresentada pelo paciente, considerando: incio, evoluo e durao,
aparncia fsica e resposta emocional, alm de ser obrigatrio o registro dos
dados vitais. Alm disso, o enfermeiro deve lanar mo de instrumentos
 52

objetivos como a Escala de Coma de Glasgow para a avaliao do estado de

conscincia, da escala de dor para avali-la o mais objetivamente possvel, e
de informaes adicionais como medicao atual em uso e alergias. A
intuio/experincia do enfermeiro que avalia pode ser considerada no
processo de classificao de risco, ressaltando que esta no poder ser
utilizada para diminuir o nvel de prioridade clnica, mas somente para
aument-lo (MAFRA et al., 2006).
Por uma definio estrutural, e seguindo s recomendaes
descritas na Cartilha da PNH, o paciente classificado como vermelho recebe
atendimento imediato na sala de emergncia, equipada com recursos humanos
e materiais necessrios para o atendimento de emergncias. Pacientes
classificados como amarelo aguardam atendimento em cadeira, em local pr-
determinado. Os classificados como verde aguardam atendimento mdico em
cadeira, sendo informado que o tempo de espera para atendimento maior.
Em caso de superlotao da unidade, estes pacientes podero ser
encaminhados para Unidades de Pronto Atendimento, aps referenciamento
com garantia de atendimento. J os classificados como azul sero orientados a
procurar o Centro de Sade de sua referncia, com encaminhamento por
escrito ou contato telefnico prvio, com garantia de atendimento (MAFRA et
al., 2006).
A efetiva implantao da classificao de risco na porta de entrada
do pronto-socorro do HOB se deu em setembro de 2005. Da data de
implantao a setembro de 2008 foram classificados cerca de 162 mil
pacientes, com uma mdia mensal de 4500 pacientes classificados, e uma
mdia diria de 150 pacientes. A implantao do Acolhimento com
Classificao de Risco no HOB levou a uma melhoria do acesso ao servio, a
ampliao do trabalho em equipe com a incluso de Psiclogos e Assistentes
Sociais no setor, um melhor relacionamento entre os profissionais e destes
com os usurios, alm do aumento do protagonismo dos trabalhadores,
gestores e usurios (RIBEIRO, 2008). O que se observa na prtica um fluxo
ordenado de atendimento baseado em critrios clnicos, embora haja
superlotao devida grande demanda de usurios que procuram o hospital. O
 53

servio de ouvidoria do hospital tambm relata que o nmero de reclamaes

dos usurios diminuiu significativamente aps a implantao deste servio,
mas no h nenhum dado quantitativo para apresentar.
Atualmente o protocolo do HOB foi sobstitudo pelo protocolo de
Manchester informatizado, conforme deciso da SES-MG.
 54

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo geral:

Verificar o grau de concordncia entre o protocolo do HOB e o

protocolo de Manchester para a classificao de risco de usurios
atendidos no pronto-socorro do HOB.

3.2. Objetivos especficos:

Identificar as principais queixas apresentadas pelos usurios

atendidos no perodo de coleta de dados;
Identificar a porcentagem de pacientes classificados nas cores
vermelho, laranja, amarelo, verde e azul utilizando o protocolo do
HOB e o protocolo de Manchester;
Identificar as concordncias e discordncias dos resultados da
classificao de risco entre os protocolos;
Identificar os fatores que desencadearam as concordncias e
discordncias entre os protocolos;
 55

4. MTODOS

4.1. Tipo de estudo

Trata-se de estudo descritivo e comparativo realizado no Hospital

Municipal Odilon Behrens, pertencente rede municipal de sade de Belo
Horizonte. O estudo utilizou o banco de dados coletados para realizao da
pesquisa Acurcia de enfermeiros na avaliao de risco em Unidade de Pronto
Atendimento de um Hospital Municipal de Belo Horizonte, aprovada pelo
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais -
COEP-UFMG (Parecer n ETIC 633/07).

4.2. Caracterizao do local da pesquisa

O estudo foi realizado no Hospital Municipal Odilon Behrens, que o

nico hospital da rede prpria da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Neste
so atendidos cerca de mil pacientes por dia, sendo todos exclusivamente
usurios do Sistema nico de Sade SUS. O hospital oferece populao
belorizontina e da Regio Metropolitana atendimento em diversas
especialidades mdicas, sendo referncia para atendimentos de urgncia e
emergncia, e maternidade de alto risco. O estudo teve como foco o pronto-
socorro do HOB, que atende atualmente cerca de 600 pacientes por dia, e
conta com uma rea fsica de 1.627 m2, incluindo uma sala de emergncia com
capacidade de 20 leitos, onde so atendidos os pacientes classificados como
vermelho.
Em 2005, aps discusses de um grupo interno de mdicos e
enfermeiros do hospital, foi elaborado o protocolo de acolhimento com
classificao de risco, e a partir de ento foram feitas reformas na rea fsica
do hospital, de modo a criar toda a infra-estrutura exigida pelo Ministrio da
 56

Sade para a implantao do acolhimento com classificao de risco. Em

setembro do mesmo ano o servio foi efetivamente implantado, sendo o
profissional enfermeiro o responsvel por avaliar e classificar o risco com vistas
ordenao e humanizao do atendimento do usurio. Deste modo, o
acolhimento com classificao de risco passou a ser a forma de gesto e
organizao da porta de entrada do HOB, visando um atendimento
humanizado aos usurios que procuram o servio, e a ordenao do
atendimento por prioridade clnica, e no mais impessoal e por ordem de
chegada, conforme recomendado pela PNH (BRASIL, 2004). A estrutura fsica
do acolhimento com classificao de risco conta hoje com duas salas de
classificao de risco que funcionam 24 horas do dia, uma rea de espera para
atendimento dos pacientes classificados como verde, uma rea de espera dos
pacientes classificados como amarelo, quatro consultrios mdicos que
atendem prioritariamente aos usurios que passaram pela classificao de
risco, uma sala para atendimento de psicologia, uma sala para atendimento do
Servio Social, e uma sala de observao onde ficam os pacientes que
necessitam de observao por um perodo de tempo no hospital, ou que esto
aguardando liberao de leito para internao. Alm do pronto-socorro, o HOB
conta com trs Centros de Terapia Intensiva - CTI Adulto num total de 32 leitos,
alm de CTI infantil e neonatal. O setor de internao oferece cerca de 470
leitos para pacientes provenientes do pronto-socorro e da demanda eletiva,
distribudos entre as clnicas Mdica, Cirrgica, Pediatria e Maternidade. O
HOB atende 3% dos partos de risco habitual e cerca de 23% dos partos de alto
risco de Belo Horizonte. O Ambulatrio trabalha com o sistema de consultas
agendadas pela Central de Marcao da Secretaria Municipal de Sade e
atende, em mdia, 400 pacientes por dia (PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO
HORIZONTE, 2009).

4.3. Populao e amostra

A populao foi composta por 339.133 fichas de atendimento que

 57

correspondem a todos os pronturios de usurios atendidos no pronto-socorro

do HOB, mas que no necessariamente passaram pela classificao de risco,
desde a implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (22 de
setembro de 2005) at 22 de setembro de 2007. Foram includos no estudo os
pronturios dos usurios que passaram pela classificao de risco e que
continham registros dos seguintes dados: identificao do profissional
enfermeiro que realizou o atendimento, descrio da avaliao realizada e a
classificao que o usurio recebeu.
A amostra foi composta de 382 pronturios, e foi realizada com base
na aleatorizao dos pronturios e mediante sorteio dos nmeros de registros
de pacientes. Essa prtica visou minimizar os vieses de coleta, de modo a
fazer com que os achados encontrados na amostra fossem representativos em
relao populao, respeitados os intervalos de confiana (PEREIRA, 1995).
O clculo da amostra foi realizado utilizando o Stat Calc do
programa Epi Info verso 3.4.1, e considerou-se um percentual esperado de
80%, com uma margem de erro aceitvel de 5%, nvel de confiana de 95%, e
uma taxa de perda de 5%. O sorteio aleatrio dos nmeros de registros dos
pacientes foi realizado atravs da funo RND do aplicativo Visual Basic for

Applications (VBA) da Microsoft (MICROSOFT, 2004). De posse dos
nmeros de registro dos pacientes, os profissionais do Servio de Arquivos
Mdicos e de Estatstica do HOB fizeram o levantamento e separao dos
pronturios.

4.4. Coleta dos dados

Inicialmente os dados foram coletados pela anlise dos pronturios

sorteados. Foram buscadas as seguintes variveis: queixas apresentadas
pelos pacientes no momento da classificao, dados vitais, histria pregressa,
idade e classificao de risco dos mesmos ao final da avaliao do enfermeiro.
Foi ento montado um banco de dados no Programa SPSS (Statistical
Package for the Social Science, verso 11.5 for Windows, o qual continha
 58

todas as variveis do estudo, com a transcrio literal do registro das queixas

apresentadas. Para a realizao desta pesquisa, estas mesmas queixas foram
transcritas literalmente para um documento do Word, em formato de casos
clnicos, para que a pesquisadora pudesse refazer a classificao de risco dos
pacientes segundo os protocolos do HOB e de Manchester. Esta
reclassificao foi necessria, a fim de excluir o vis inter-avaliadores, tendo
em vista que o objetivo central do estudo verificar o grau de concordncia
entre os protocolos, e no entre avaliadores.
A reclassificao dos pacientes ocorreu no perodo de junho a
agosto de 2009. Vale ressaltar que esta reclassificao foi realizada tendo por
referncia os dados registrados no pronturio, no sendo o paciente avaliado
em tempo real. A reclassificao dos pacientes segundo o protocolo do HOB foi
realizada manualmente, tendo por referncia restrita as recomendaes deste
protocolo. A reclassificao dos pacientes segundo o Protocolo de Manchester
foi realizada na sede da empresa ALERT , utilizando o software da
classificao de risco com o protocolo de Manchester informatizado. Para
tanto, a equipe de suporte de informtica da ALERT configurou os
computadores levados pela pesquisadora, a fim de permitir o acesso rea
restrita da empresa e de seus clientes. Alm disso, foi feito o cadastro da
pesquisadora no sistema na modalidade de triagista, criando assim um login e
senha de acesso rea de Classificao de Risco. Vale ressaltar que as
mquinas s funcionavam e davam acesso a esta modalidade nas
dependncias da empresa. Em seguida foram criados pacientes temporrios,
definidos como pacientes que no possuam nmero de registro de pronturio
no sistema. Desta forma, a queixa do usurio, descrita na forma de caso
clnico, era lanada no sistema, e procedia-se avaliao de cada um dos 382
casos para refazer a classificao de risco segundo o protocolo de Manchester.
Para controle do banco de dados, a pesquisadora optou por chamar os
pacientes de Caso 1, Caso 2, e assim sucessivamente, at o Caso 382. Ao
final de cada caso, foi impresso um relatrio com a classificao do paciente
segundo o protocolo de Manchester. Como a ALERT uma empresa, e seus
clientes possuem exclusividade sobre o software adquirido, foi necessrio
 59

solicitar a autorizao do Hospital das Clnicas da UFMG (HC-UFMG) para

utilizar a base de dados de teste deste hospital, onde foram criados os
pacientes temporrios acima descritos. Foi escolhida a base de dados do HC-
UFMG pelo fato de este ser o hospital da universidade, e por ter sido o primeiro
hospital a implantar o protocolo de Manchester informatizado, tendo, portanto,
poca da coleta de dados, um sistema operacional slido. Ao longo da
classificao, as dvidas que iam surgindo acerca do protocolo iam sendo
esclarecidas com uma enfermeira da ALERT, delegada pela empresa para
acompanhar o desenvolvimento da pesquisa. Tambm participaram desta
etapa uma acadmica de enfermagem e um enfermeiro.

4.5. Anlise dos dados

A anlise dos dados foi realizada utilizando-se os programas

estatsticos SPSS (verso 17.0) e R (verso 2.7.1). Os mtodos de anlise dos
dados para o alcance dos objetivos do estudo encontram-se descritos em
separado.

4.5.1. Caracterizao da amostra e identificao das principais queixas

apresentadas pelos pacientes

Para a caracterizao da amostra quanto ao sexo e idade, foram

utilizadas, respectivamente, tabelas descritivas de freqncia absoluta e
percentual e clculo de medidas de tendncia central.
Na identificao das principais queixas dos usurios foi feita uma
anlise descritiva, apresentada em tabelas de freqncia absoluta e percentual
dos principais fluxogramas utilizados pelos protocolos do HOB e de
Manchester, uma vez que os fluxogramas remetem queixa principal
apresentada pelo paciente no momento da classificao de risco, tanto em um
 60

quanto em outro protocolo. Embora as queixas apresentadas pelos pacientes

sejam as mesmas, a nomenclatura dos fluxogramas que as descrevem
diferente para os dois protocolos, por isso foi realizada a anlise descritiva das
queixas principais tendo por referncia os dois protocolos em separado.

4.5.2 Identificao dos pacientes classificados nas cores vermelho,

laranja, amarelo, verde e azul pelos protocolos do HOB e de
Manchester

Para a identificao dos pacientes classificados nas diferentes cores

pelos protocolos do HOB e de Manchester foi feita uma anlise descritiva
simples, apresentada em tabelas de freqncia absoluta e percentual de
pacientes classificados nas cores vermelho, laranja, amarelo, verde e azul
pelos protocolos do HOB e de Manchester separadamente. Foi feita
comparao entre os achados da distribuio dos pacientes nas cores do
protocolo de Manchester, tomando-se por referncia o protocolo do HOB.
Alguns casos no puderam ser reclassificados, estando descritos os fatores
que impossibilitaram esta reclassificao nos dois protocolos em separado.

4.5.3 Identificao das concordncias e discordncias entre os

resultados da classificao de risco utilizando os dois protocolos

O grau de concordncia da classificao de risco entre o protocolo

do HOB e o protocolo de Manchester foi mensurado atravs do clculo do
ndice Kappa. O ndice Kappa de Cohen uma medida de concordncia entre
dois avaliadores a que sejam submetidos o mesmo nmero de sujeitos
(COHEN,1960). Neste estudo, o ndice Kappa foi calculado para mensurar o
grau de concordncia da classificao de risco entre os dois protocolos, tendo
sido o mesmo avaliador. Desta forma, garante-se que as concordncias e
discordncias encontradas se restrinjam a diferenas entre os protocolos.
 61

Segundo Landis e Koch (1977) e Silva e Pereira (1998), o ndice

kappa mede o grau de concordncia alm daquele esperado pelo acaso.
Segundo Brennan e Silman (1992), o ndice kappa a medida estatstica mais
amplamente aceita na avaliao de concordncia intra-observadores. De
acordo com Landis e Koch (1977) e Silcocks (1992), por conveno, o ndice
kappa no se expressa como porcentagem, e sim como probabilidade. O
kappa pode variar de 0 a 1, sendo definido como 1 quando se tem uma
concordncia perfeita ou total, e zero se o nvel de concordncia esperado for
apenas devido ao acaso. Tradicionalmente, a concordncia considerada:
Ruim para ndices kappa com valores entre 0 e 0,20;
Fraca para ndices kappa com valores entre 0,21 e 0,40;
Mdia para ndices kappa com valores entre 0,41 e 0,60;
Boa para ndices kappa com valores entre 0,61 e 0,80;
Excelente para ndices kappa com valores entre 0,81 e 1.
Na prtica, a concordncia considerada satisfatria para ndices
kappa com valores superiores a 0,60 (LANDIS e KOCH, 1977).
Neste estudo foi calculado o ndice Kappa ponderado (para dados
ordinais), para analisar a concordncia geral entre os dois protocolos, uma vez
que a classificao de risco uma varivel categrica ordinal. Este ndice,
porm, somente informa a concordncia como um todo, sem mostrar a
localizao da possvel discordncia. Assim, tambm foi feito o ndice Kappa
no ponderado por cor, a fim de identificar as principais concordncias e
discordncias entre os protocolos.
O ndice kappa no ponderado calculado pela seguinte frmula:

onde Cobs a proporo de concordncia observada e Cesp a concordncia esperada sob

a hiptese nula.

A Concordncia observada e esperada calculada com base no

QUADRO 6.
 62

QUADRO 6
Concordncia observada e esperada

Protocolo de Manchester
COR A COR No A Total
COR A
Protocolo
do HOB a b e
COR No A c d f
Total g h i

Desse modo, temos:

O clculo do ndice kappa ponderado pode ser realizado com

ponderao linear ou com ponderao quadrtica. Supomos que ao invs das
cinco cores, temos os cinco nmeros: 1,2,3,4 e 5. Assim, algum classificado
como 1 por um protocolo e como 2 pelo outro um erro, porm um erro
menos grave que ser classificado como 1 por um protocolo e como 5 pelo
outro. Entretanto, preciso definir o quo mais grave este erro. A ponderao
linear utiliza a simples diferena, ou seja, um erro de 1 para 2 (diferena de 1),
tem a metade da gravidade do erro de 3 para 5 (diferena de 2). Por outro lado,
a ponderao quadrtica usa o quadrado da diferena, para que erros mais
graves (como por exemplo de um paciente classificado como azul por um
protocolo e como vermelho pelo outro protocolo) sejam mais penalizados.
Neste estudo foram feitos os clculos do kappa com ponderao linear e
 63

quadrtica. Desta forma, um valor alto ou baixo de kappa linear nos permite
inferir se h mais concordncia ou discordncia entre cores vizinhas dos
protocolos comparados, e um valor alto ou baixo do kappa quadrtico se h
mais concordncia ou discordncia entre cores extremas dos protocolos
comparados.
O clculo do kappa ponderado semelhante ao kappa no
ponderado, conforme mostrado. Como neste caso consideramos as cinco
classificaes possveis, a matriz de classificao apresentada na Tab. 1.

TABELA 1
Matriz de classificao do ndice Kappa ponderado

Classificao pelo protocolo de Manchester

Azul Verde Amarelo Laranja Vermelho Total

Classificao pelo Protocolo

Azul n1.
n11 n12 n13 n14 n15

Verde n2.
n21 n22 n23 n24 n25
do HOB

Amarelo n3.
n31 n32 n33 n34 n35

Laranja n4.
n41 n42 n43 n44 n45

Vermelho n5.
n51 n52 n53 n54 n55

Total n.1 n.2 n.3 n.4 n.5 n

Para o clculo, primeiramente trocamos Cobs e Cesp por Pobs e Pesp:

Onde:

Onde 1 i,,j 5 e pij = (nij / n), pi. = (ni. / n) e pj. = (nj. / n). Por sua
 64

vez, wij o peso da discordncia, variando de 0 a 1, podendo ser linear,

ou quadrtica:

de onde Bi o valor numrico da classificao na i-sima linha e Bj na j-sima

coluna, e 5 representa a classificao vermelha e 1 a azul, sendo 5 1 a maior
discordncia possvel.
Tambm foram utilizados os clculos de sensibilidade e
especificidade. A sensibilidade refere-se a um clculo estatstico que retrata o
quanto um teste ou avaliao so capazes de reconhecer um caso positivo. Em
um teste diagnstico, por exemplo, espera-se que a sensibilidade seja alta, ou
seja, que praticamente todos os indivduos portadores da doena que sejam
submetidos ao teste diagnstico, tenham o resultado do teste positivo
(SOARES et al., 2003). No presente estudo, o clculo da sensibilidade teve o
intuito de evidenciar a probabilidade de um usurio classificado com
determinado risco pelo protocolo do HOB, de ser classificado exatamente como
sendo daquela cor ao seguir o protocolo de Manchester. Vale ressaltar que
para o clculo de sensibilidade e especificidade, tomou-se como referncia a
classificao atribuda pela pesquisadora utilizando o protocolo do HOB, uma
vez que os dados registrados nos pronturios e que foram utilizados para
reclassificar o risco foram coletados na poca em que este era o protocolo
utilizado na prtica assistencial.
A especificidade refere-se ao clculo que representa o quanto um
teste ou avaliao so capazes de reconhecer um caso negativo. Em geral, a
especificidade possui relao contrria sensibilidade. Assim, em um teste
diagnstico espera-se que indivduos que no possuam a doena apresentem
 65

resultado negativo para o referido teste (SOARES et al., 2003). Neste estudo, a
especificidade foi utilizada para calcular a probabilidade dos usurios que no
foram classificados com um dado nvel de risco pelo protocolo do HOB, de
tambm no serem classificados no mesmo nvel de risco utilizando o protocolo
de Manchester.

4.5.4 Anlise dos fatores que desencadearam as concordncias e

discordncias entre os protocolos

A anlise dos possveis fatores que contriburam para as

concordncias e discordncias foi feita considerando-se as seguintes variveis:
principais queixas apresentadas pelos usurios tomando-se por referncia os
fluxogramas do protocolo de Manchester, principais discriminadores
especficos que definiram a classificao em cada nvel de prioridade segundo
o protocolo de Manchester, idade do paciente, e a influncia do registro
completo dos dados vitais e da queixa principal no resultado da classificao
de risco. Optou-se por tomar como referncia o protocolo de Manchester por
ter-se identificado que este apresentada os fluxogramas e discriminadores mais
direcionados e especificados do que o protocolo do HOB.
A identificao das principais queixas apresentadas pelos usurios e
dos discriminadores especficos que definiram a classificao de risco em cada
nvel de prioridade segundo o protocolo de Manchester foi realizada a partir da
anlise descritiva simples apresentada em tabelas de distribuio de
freqncia.
A classificao de risco obtida utilizando os dois protocolos foi
analisada no sentido de verificar se existia correlao entre a idade do paciente
e o nvel de classificao atribudo. Para tanto, foram realizados teste de
correlao no paramtrica de Spearman e anlise de regresso linear
(LEHMANN, 2006; MONTGOMERY, PECK, VINING 2006).
A correlao de Spearman indica se h associao, no
necessariamente linear, entre duas variveis, e indicada no lugar da
 66

correlao de Pearson quando os dados no vm de uma distribuio normal,

como no nosso caso. O seu coeficiente varia de 1 (indicando associao
perfeita inversa, ou seja, quando uma varivel aumenta a outra diminui) a 1
(associao perfeita direta, ou seja, quando uma varivel aumenta a outra
tambm aumenta), passando por 0, que indica no haver qualquer associao
entre as duas variveis. O teste de significncia testa se a associao
verdadeira ou no diferente de 0.
Neste estudo, a hiptese nula a de que no existe correlao entre
a idade e a classificao de risco utilizando os dois protocolos, e a hiptese
alternativa a de que existe correlao linear entre a idade e a classificao de
risco utilizando os dois protocolos.
Entretanto, havendo associao estatisticamente diferente de 0,
deve-se quantificar a influncia de uma varivel sobre a outra, o que
esclarecido com a anlise de regresso linear. Nela escrevemos uma equao
em que uma varivel resposta (a classificao de risco) definida como funo
linear de uma varivel preditora (idade do paciente), somada a um erro
aleatrio. O coeficiente da varivel preditora na equao justamente
interpretado como queramos: o quanto aumenta em mdia a classificao de
risco do paciente para cada ano a mais de vida, tendo sido as cores graduadas
de 1 a 5, onde 1=azul, 2=verde, 3=amarelo, 4=laranja e 5=vermelho. Assim a
anlise de regresso linear foi utilizada com o objetivo de quantificar a possvel
influncia da idade do paciente na classificao de risco.
H uma grande diferena entre os protocolos no que se refere
obrigatoriedade de coleta completa dos sinais vitais, sendo esta recomendao
explcita no protocolo do HOB, mas somente em alguns fluxogramas pelo
protocolo de Manchester. Dessa forma, foi feita anlise da influncia dos dados
vitais na classificao de risco utilizando os dois protocolos. Para tanto, foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (LEHMANN, 2006). Este teste aplicado
quando esto em comparao dois grupos independentes e a varivel a ser
comparada no possui distribuio normal em pelo menos um dos grupos.
Para a realizao deste teste so adotados os seguintes procedimentos:
 67

a. Determinar os valores de n1 e n2, em que n1 o nmero de casos

no grupo menor e n2 o nmero de casos no grupo maior. Neste
estudo, n1 o nmero de casos que contm o registro completo dos
dados vitais, e n2 o nmero de casos que no possuem os registros
completos dos dados vitais.
b. Dispor em conjunto os escores dos dois grupos, atribuindo o posto 1
ao escore que for menor algebricamente. Os postos variaro de 1 a
N onde N = n1 + n2. s observaes empatadas atribuir a mdia dos
postos correspondentes.
n1 n1 1
U n1 n2 R1
c. Determinar o valor de U: 2 onde R1 a soma
dos postos do menor grupo.
d. Obter o valor esperado, sob a hiptese nula de no haver diferena
entre os grupos, e o desvio padro, tambm sob a hiptese nula, dos
postos para ento obter o valor de z observado.

n n N3 N U U
n n
U 1 2 U 1 2 T z
2 N N 1 12 U
onde o somatrio de T (fator de correo: somatrio de T) obtido
atravs de:
t3 t
T
12

Por ltimo, compara-se o valor observado de z com seu valor

tabelado. Se z observado for menor que z tabelado no se pode rejeitar a
hiptese nula.
Neste estudo, as variveis em comparao so a classificao de
risco obtida utilizando os dois protocolos (varivel categrica ordinal) entre os
dois grupos independentes (os pronturios com registros completos dos dados
vitais e sem registro completo dos dados vitais). Neste caso, a hiptese nula
a de que no h diferena na classificao de risco entre os casos que
possuem e que no possuem registro completo dos dados vitais, e a hiptese
alternativa a de que h diferena entre a classificao de risco dos casos que
 68

possuem e que no possuem registro completo dos dados vitais.

O mesmo teste foi utilizado para comparar a classificao de risco
entre os casos que apresentavam registro completo da queixa principal e
registros no completos da queixa principal (dois grupos independentes). Neste
caso, a hiptese nula a de que no h diferena na classificao de risco
entre os casos que possuem e que no possuem registro completo da queixa
principal, e a hiptese alternativa a de que h diferena entre a classificao
de risco dos casos que possuem e os que no possuem registro completo da
queixa principal.

4.6. Definio dos critrios clnicos

Em virtude da reclassificao de risco ter ocorrido a posteriori da

avaliao do paciente e ter sido baseada nos registros realizados pelos
enfermeiros classificadores, tornou-se necessria a definio de critrios
clnicos para avaliao, em especial, dos parmetros respiratrios,
circulatrios, avaliao com base na temperatura corporal, e avaliao da dor.
Estes critrios definem grande parte da avaliao dos discriminadores gerais e
especficos do protocolo de Manchester, e por este j trazer a definio dos
mesmos, optou-se por utiliz-los, avaliando sua presena no paciente com
base no registro realizado pelo enfermeiro no momento da classificao. Alm
disso, quando necessrio, foram buscadas outras literaturas da rea para
melhor esclarecimento e definio dos critrios que foram utilizados. A
definio dos discriminadores gerais e especficos utilizados esto
apresentadas no APNDICE A.
Para a avaliao da dor, tanto o protocolo de Manchester quanto o
do HOB recomendam a utilizao da rgua da dor. A rgua da dor um
instrumento de avaliao que mede a intensidade da dor e os seus efeitos nas
funes normais do indivduo. Este instrumento combina o uso dos descritivos
verbais com uma escala visual analgica. A graduao da escala obedece aos
seguintes critrios (Protocolo de Manchester, 2002):
 69

- 0=sem qualquer nvel de dor.

- 1=ligeira picada, com atividades normais.
- 2 a 4=poucos problemas, faz a maior parte das coisas.
- 5=dor moderada, significativa mas suportvel.
- 6=causa dificuldades, cessa algumas atividades.
- 7=dor grave.
- 8=dor incapacitante, cessa as atividades normais.
- 9=dor severa, significativa e insuportvel.
- 10=a pior dor de sempre, sem controle.
Como a avaliao para reclassificao de risco foi realizada a partir
do registro dos enfermeiros, considerou-se como dor intensa aqueles
registros em que constava durante a avaliao o enfermeiro a intensidade da
dor como dor intensa ou dor forte. A dor registrada como Fcies de dor,
sem descrio da sua intensidade, foi considerada como dor moderada, e a
dor cuja intensidade no estava descrita, foi considerada como dor.
Para a avaliao da temperatura corporal, foi preciso buscar auxlio
na literatura, tendo em vista que a temperatura registrada nos pronturios
analisados refletiam a temperatura axilar, preconizada pelo protocolo do HOB.
Contudo, o protocolo de Manchester utiliza o padro da temperatura auricular
para fins da classificao. Sendo assim, criou-se um quadro onde foi feito uma
padronizao para fins de comparao do dado registrado (TABELA 2).

TABELA 2
Classificao conforme valores de Temperatura Timpnica segundo o Protocolo de Manchester
Classificao Temperatura Timpnica
Febrcula/Subfebril 37,5-38,4C
Quente 38,5-40,9C
Muito quente = ou > 41,0C
Fonte: FREITAS (Ed.), 2002.

Seguindo as recomendaes da Tab. 2, um adulto com sinais de

pele muito quente deve ser classificado na categoria muito urgente (cor
Laranja), e um adulto com sinais de pele quente classificado na categoria
urgente (cor Amarelo).
Conforme mensurao da temperatura axilar, o indivduo pode ser
 70

classificado nas categorias apresentadas apresentadas na TAB. 3:

TABELA 3
Classificao conforme valores da Temperatura Axilar, adotado pelo Protocolo do HOB
Classificao Temperatura Axilar
Afebril 37,0-37,0C
Estado febril 37,5-37,8C
Febre 38,0-38,9C
Pirexia 39,0-40,0C
Hiperpirexia Acima de 40C
Hipotermia Temperatura abaixo de 35C
Hipertemia 38,0-40,0C
Fonte: MURTA (Org.), 2008.

Para a NANDA (2005), hipotermia a temperatura corporal abaixo

dos parmteros normais. Uma temperatura central menor que 35,0C
considerada hipotermia. A pirexia o mesmo que estado febril, febre. A
hiperpirexia uma febre muito alta, acima de 40C (MURTA, 2007). Assim,
consideramos que:
- Febrcula/subfebril = Estado febril.
- Quente = Febre, Pirexia
- Muito quente = Hiperpirexia
Os critrios utilizados para reclassificao dos pacientes a partir de
um modelo comparativo para a temperatura aferida na regio axilar,
preconizada pelo protocolo do HOB e para a temperatura aferida na regio
auricular (tmperatura timpnica), preconizada pelo protocolo de Manchester,
esto apresentados na Tab. 4.

TABELA 4
Comparativo da temperatura corporal aferida nas regies timpnica e axilar utilizado como
critrio para a classificao dos pacientes
Temperatura Axilar Classificao segundo o
Temperatura Timpnica
correspondente Protocolo de Manchester
37,5-38,4C (Febrcula/subfebril) 37,5-37,8C (Estado febril) -
38,5-40,9C (Quente) 38,0 - 40,0C (Febre, Pirexia) Amarelo
= ou > 41,0C (Muito quente) Acima de 40C (Hiperpirexia) Laranja
Fonte: Protocolo de Manchester e Protocolo do HOB

Alm disso foi necessrio estabelecer comparao entre os nveis

de prioridade e as cores para os dois protocolos, considerando a
 71

correspondncia entre os nveis de priordade nos dois protocolos (TABELA 5).

TABELA 5
Comparativo dos nveis de prioridade e cor entre os protocolos do HOB e de Manchester
Cor Protocolo de
Nvel de Prioridade Cor- Protocolo do HOB
Manchester
1 Vermelho Vermelho I
2 Laranja Vermelho II
3 Amarelo Amarelo
4 Verde Verde
5 Azul Azul
Fonte: FREITAS (Ed.), 2002; MAFRA et al., 2006.

Neste estudo, adotou-se que a cor Vermelho II do Protocolo do HOB

fosse considerada como laranja, considerando a correspondncia existente
entre os nveis de prioridade nos dois protocolos.

4.7. Aspectos ticos

Esta pesquisa cumpre com o normatizado na Resoluo 196/96 do

Conselho Nacional de Sade sobre Pesquisas envolvendo seres humanos,
tendo sido aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG (Parecer Etic
N529/08 - Anexo B), pela Superintendncia e Comit de tica em Pesquisa
do Hospital Municipal Odilon Behrens (Anexo C), e pelo Hospital das Clnicas
da UFMG e empresa ALERT (Anexo D).
 72

5. RESULTADOS

Com o objetivo de verificar a concordncia entre o protocolo do HOB

e o protocolo de Manchester para a classificao de risco dos usurios
atendidos no pronto-socorro do HOB, procurou-se caracterizar os pacientes
classificados, identificar as principais queixas, aqueles pacientes classificados
nas diferentes cores dos protocolos, as concordncias e discordncias dos
resultados das classificaes ente os protocolos, e os fatores que
desencadearam as concordncias e discordncias.

5.1 Caracterizao dos pacientes classificados

Entre os 382 pacientes, a maioria (204 - 53,4%) era do sexo

feminino, contra 113 (29,6%) do sexo masculino, e 65 (17%) que no foi
possvel identificar o sexo, por impossibilidade de localizar novamente o
pronturio, uma vez que este dado foi coletado posteriormente ao trmino dos
dados principais da pesquisa. Contudo, pode-se dizer que mesmo se esses
17% fossem do sexo masculino, ainda assim a maioria da amostra
corresponderia ao sexo feminino.
A idade destes pacientes variou entre 13 e 89 anos, com uma mdia
de idade de 39,32 anos, uma mediana de 36 e um desvio padro de 17,38
anos. A distribuio percentual da amostra por faixa etria pode ser visualizada
no GRAF. 1.
 73

27,5%

19,4%

16,2%

%
11,3%
10,2%
8,9%

4,5%
2,1%

0 a 19 anos 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89
anos anos anos anos anos anos anos

Idade

Grfico 1 Distribuio percentual dos pacientes por faixa etria

Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB entre setembro de
2005 e setembro de 2008.

Observa-se que h uma concentrao no atendimento de pacientes

jovens e adultos entre 20 e 49 anos (63,1%) no HOB na amostra estudada.

5.2. Descrio das queixas apresentadas pelos usurios no momento da

classificao de risco

Foram analisadas as principais queixas apresentadas pelos usurios

no momento da classificao de risco. Estas queixas foram identificadas
segundo o registro da queixa descrita no pronturio e quantificadas segundo os
protocolos do HOB e de Manchester separadamente, tendo em vista que a
linguagem apresentada nos quadros e fluxogramas direcionadores da
classificao de risco diferente para os dois protocolos.
 74

5.2.1. Principais queixas segundo a nomenclatura do protocolo do HOB

As principais queixas apresentadas pelos pacientes e registradas

pelos enfermeiros segundo a nomenclatura dos fluxogramas direcionadores do
protocolo do HOB refletem os fluxogramas utilizados na reclassificao de risco
segundo este protocolo (TABELA 6).

TABELA 6
Principais queixas apresentadas pelos pacientes, segundo a nomenclatura dos fluxogramas do
protocolo do HOB
Continua
Queixa Principal Protocolo do HOB Frequncia (n) Freqncia (%)
Dor 55 15,2%
Dor abdominal 52 14,3%
Cefalia 43 11,8%
Dor torcica 39 10,7%
Sintomas gripais 37 10,2%
Dor intensa 16 4,4%
Dados vitais alterados com sintomas 15 4,1%
Dor leve a moderada 14 3,9%
Dispnia leve/moderada 13 3,6%
Dados vitais alterados sem sintomas 12 3,3%
Situaes especiais 10 2,8%
Articulaes, partes moles 9 2,5%
Dados vitais alterados 7 1,9%
Vmitos e diarria sem desidratao 6 1,7%
Hemorragia digestiva 6 1,7%
Doena Psiquitrica Comportamental 4 1,1%
Vmito ou diarria 4 1,1%
Outras situaes 3 0,8%
Insuficincia Respiratria 3 0,8%
Feridas 2 0,6%
Abstinncia grave de lcool e drogas 2 0,6%
Trauma craniano 2 0,6%
Intoxicao exgena 2 0,6%
Histria de Diabetes mellitus 2 0,6%
Dados vitais alterados 1 0,3%
 75

Concluso
Queixa Principal Protocolo do HOB Frequncia (n) Freqncia (%)
Convulso 1 0,3%
Hemorragia digestiva, hemoptise, epistaxe 1 0,3%
Hemiparesia aguda 1 0,3%
Dispnia, asma prvia 1 0,3%
Doena Psiquitrica 1 0,3%
No encontrado 18 -
Total 382 100,0%
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Nota-se a grande diversidade de queixas apresentadas, incluindo

queixas urgentes (como insuficincia respiratria, hemorragia digestiva,
hemiparesia aguda, abstinncia grave de lcool e drogas, convulso e trauma
craniano), e queixas no urgentes (como sintomas gripais, dor leve a
moderada, vmitos e diarria sem desidratao), ressaltando que a queixa
sintomas gripais aparece como a quinta queixa mais relatada pelos usurios,
representando 10,2% do total das queixas. Percebe-se que a maioria dos
pacientes (52,1%) apresentou como queixa principal algum tipo de dor.
Seguindo o protocolo do HOB, em 18 casos no foi encontrado um fluxograma
que pudesse refletir perfeitamente a queixa apresentada pelo usurio, motivo
pelo qual estes pacientes no puderam ser reclassificados.

5.2.2. Principais queixas segundo a nomenclatura do protocolo de

Manchester

As queixas principais tambm foram identificadas segundo a

nomenclatura dos fluxogramas utilizados para refazer a classificao de risco
segundo o protocolo de Manchester (TAB. 7).
 76

TABELA 7
Principais queixas apresentadas pelos pacientes, segundo a nomenclatura dos fluxogramas do
protocolo de Manchester

Queixa principal Protocolo de Manchester Freqncia (n) Freqncia (%)

Cefalia 61 16,4%
Dor abdominal 56 15,1%
Indisposio no adulto 52 14,0%
Dor torcica 40 10,8%
Problemas nos membros 29 7,8%
Dispnia 24 6,5%
Dor lombar 21 5,7%
Problemas urinrios 19 5,1%
Dor de garganta 12 3,2%
Erupes cutneas 9 2,4%
Dor cervical 6 1,6%
Vmitos 6 1,6%
Problemas ouvidos 5 1,3%
Diabetes 3 0,8%
Diarria 3 0,8%
Doena mental 3 0,8%
Problemas estomatolgicos 3 0,8%
Problemas nasais 3 0,8%
Sobredosagem ou envenenamento 3 0,8%
Comportamento estranho 2 0,5%
Estado de inconscincia 2 0,5%
Queda 2 0,5%
Perda de Conscincia 2 0,5%
Asma 1 0,3%
Convulses 1 0,3%
Feridas 1 0,3%
Problemas oftalmolgicos 1 0,3%
TCE 1 0,3%
No encontrado 11 -
Total 382 100,0%
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.
Segundo a nomenclatura do protocolo de Manchester, a dor tambm
representou a principal queixa dos pacientes. As duas principais queixas de dor
(cefalia e dor abdominal) correspondem a 31,5% do total das queixas
apresentadas, seguidas das queixas de indisposio no adulto (14,0%), dor
 77

torcica (10,8%) e problema nos membros (7,8%).

Analisando a nomenclatura de discriminao das queixas principais,
percebe-se uma maior direcionalidade do protocolo de Manchester para a
descrio da situao especfica apresentada pelo paciente no momento de
sua avaliao. Exemplificando, o protocolo de Manchester no possui um
fluxograma que considere como queixa principal sintomas gripais, o que,
conforme demonstrado no protocolo do HOB, uma queixa comum entre os
usurios que procuram atendimento no pronto-socorro. Contudo importante
destacar que os pacientes que apresentavam sintomas gripais pelo protocolo
do HOB foram reclassificados pelo protocolo de Manchester utilizando os
fluxogramas de Problemas nos Ouvidos, Cefalia, Dispnia, Dor de
garganta, Dor torcica, e Indisposio no adulto, que so sintomas
comumente presentes em um indivduo com sintomas gripais. Os pacientes
que foram classificados utilizando o fluxograma de Dor pelo protocolo do HOB
foram reclassificados pelo protocolo de Manchester utilizando os fluxogramas
de Cefalia, Dor abdominal, Dor cervical, Dor lombar, Problemas nos
membros, Problemas urinrios e Indisposio no adulto, o que refora a
maior direcionalidade do protocolo de Manchester para a descrio da queixa
principal. Outro fato interessante o de que, utilizando o protocolo de
Manchester, somente em 11 casos (contra 18 do protocolo do HOB) no foram
encontrados fluxogramas que descrevessem a queixa principal apresentada
pelo paciente. Este achado no era esperado, tendo em vista que os
enfermeiros, ao realizarem a classificao de risco e registrar nos pronturios
analisados, tinham como direcionador da classificao de risco o protocolo do
HOB.
Em primeira instncia, o achado nos leva a inferir que o protocolo de
Manchester mais inclusivo e adaptado realidade local que o protocolo do
HOB.
 78

5.3. A classificao de risco segundo os protocolos do HOB e de

Manchester

Quanto classificao de risco seguindo o protocolo do HOB, os

casos avaliados e reclassificados esto apresentados na TAB.8.

TABELA 8
Classificao de risco dos pacientes seguindo o Protocolo do HOB

Classificao de Risco Frequncia (n) Frequncia (%)

Vermelho I 3 0,8
Laranja (Vermelho II) 64 16,8
Amarelo 109 28,5
Verde 136 35,6
Azul 52 13,6
No classificado 18 4,7
Total 382 100,0
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.
A maioria (64,1%) dos pacientes foram classificados nas cores verde
e amarelo, seguidos dos pacientes classificados como laranja (vermelho II) (64
16,8%), e dos classificados como azul (52 13,6%). Apenas 0,8 % dos
pacientes foram classificados como vermelho I.
Dos 382 pacientes, 18 (4,7%) no puderam ser reclassificados por
no ter sido encontrado neste protocolo um fluxograma que pudesse refletir a
queixa apresentada pelo usurio. Estas queixas estavam relacionadas a
problemas neurolgicos (desmaios intermitentes, sncope, desvio de comissura
labial, tonteira), problemas digestivos (falta de apetite, enjo), e outros (como
ansiedade, tosse seca e cansao).
Seguindo o protocolo de Manchester, os pacientes foram
classificados nas diferentes cores (TABELA 9):
 79

TABELA 9
Classificao de risco dos pacientes seguindo o Protocolo de Manchester

Classificao de Risco Frequncia (n) Frequncia (%)

Vermelho 20 5,2
Laranja 67 17,5
Amarelo 69 18,1
Verde 182 47,6
Azul 13 3,4
No classificado 31 8,1
Total 382 100,0
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.
A maioria dos pacientes (83,2%) foi classificada nas cores laranja,
amarelo e verde. Quando comparado aos resultados da classificao do
protocolo do HOB (Tab. 8 e 9), nota-se um incremento, respectivamente, de
12% e de 0,7% dos pacientes classificados como verde e laranja, e uma
reduo de 10,4% no nmero de pacientes classificados como amarelo.
Observa-se ainda um aumento de 4,4% dos pacientes classificados como
vermelho, e uma reduo de 10,2% do nmero de pacientes classificados
como azul.
A porcentagem de pacientes que no puderam ser reclassificados
pelo protocolo de Manchester tambm teve um aumento de 3,4% em relao
queles que no puderam ser reclassificados seguindo o protocolo do HOB.
Vale ressaltar que dentre os 31 pacientes que no puderam ser reclassificados
utilizando o protocolo de Manchester, a no localizao de fluxogramas
direcionadores neste protocolo que refletissem as queixas destes pacientes foi
o motivo que impossibilitou a classificao em 11 (35,5% dos casos). Estas so
queixas relacionadas ao sistema neurolgico (desvio de comissura labial,
dormncia pelo corpo, tonteira), ao sistema respiratrio (tosse seca), e outras
situaes com as quais nos deparamos rotineiramente na porta dos pronto-
socorros como queixas de gripe forte com suspeita de gravidez, solicitao de
atestado mdico, retorno para acompanhamento de doenas crnicas como
bcio. Nos outros 20 casos que no puderam ser reclassificados, foi
identificado um fluxograma que descreve a queixa principal do paciente, mas a
escassez de dados de avaliao da queixa principal nos registros analisados
 80

no permitiu a seleo do discriminador especfico, impossibilitando a

concluso da classificao de risco.
Dentre os 31 casos que no puderam ser reclassificados pelo
protocolo de Manchester, 11 (35,5%) tambm no puderam ser reclassificados
pelo protocolo do HOB, seguidos de 9 (29%) classificados como azul, 9 (29%)
classificados como verde e 2 (6,5%) classificados como laranja.

5.4. O grau de concordncia entre os protocolos e os fatores que

contriburam para as concordncias e discordncias

Para o clculo do grau de concordncia, foram excludos da amostra

todos os casos que no puderam ser reclassificados pelo protocolo do HOB e
pelo protocolo de Manchester, obtendo um total de 344 casos vlidos. A TAB.
10 nos mostra o nmero absoluto de casos que concordaram e que no
concordaram em cada cor da classificao de risco entre os dois protocolos:

TABELA 10
Nmero absoluto de casos que concordaram e que discordaram entre os protocolos do HOB e
de Manchester
Classificao pelo protocolo do HOB
Protocolo/Cor Laranja Total
Vermelho Amarelo Verde Azul
(Vermelho II)
Vermelho 3 10 6 1 0 20
Classificao Laranja 0 40 20 4 3 67
pelo protocolo Amarelo 0 7 38 20 1 66
de Manchester Verde 0 4 41 98 36 179
Azul 0 1 4 4 3 12
Total 3 62 109 127 43 344
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.
Foi calculado o ndice Kappa com ponderao linear e quadrtica. O
kappa com ponderao linear global foi igual a 0,48, e com a ponderao
quadrtica foi de 0,61. Assim, pelo critrio linear a concordncia entre os
protocolos mdia, e pelo critrio quadrtico, a concordncia boa. Isto
demonstra que as discordncias entre os protocolos foram maiores entre cores
vizinhas do que entre cores extremas, o que foi melhor investigado com o
 81

clculo do ndice Kappa no ponderado em cada cor da classificao, assim

como os valores de sensibilidade e especificidade.
Para a cor vermelha, o ndice Kappa calculado foi de 0,25,
demonstrando uma concordncia fraca para esta cor entre os dois protocolos.
Pacientes classificados como vermelho pelo protocolo de Manchester (n=20)
foram classificados nas cores laranja (n=10), amarelo (n=6) e verde (n=1) pelo
protocolo do HOB. Contudo, todos os pacientes classificados como vermelho
pelo protocolo do HOB (n=3) tambm foram classificados como vermelho pelo
protocolo de Manchester. Portanto, pode-se dizer que um paciente classificado
como vermelho pelo protocolo do HOB seja tambm classificado como
vermelho pelo protocolo de Manchester, com uma sensibilidade igual a 1. Por
outro lado, caso ele no seja classificado como vermelho pelo protocolo do
HOB, a probabilidade de tambm no ser classificado como vermelho pelo de
Manchester de 0,95 (valor da especificidade).
Os pacientes classificados como vermelho pelos dois protocolos
apresentavam como queixa principal dor abdominal (2 - 66,7%) e dor torcica
(1 - 33,3%), e o discriminador especfico respirao ineficaz foi utilizado em
100% dos casos, sendo o responsvel pela classificao dos pacientes neste
nvel de prioridade. Pelo protocolo de Manchester, entende-se que sofrem de
respirao ineficaz aqueles pacientes que no conseguem respirar
suficientemente bem para manter uma oxigenao adequada. So pacientes
que apresentam freqncia respiratria elevada (FR>29irpm) ou muito baixa
(FR<10irpm). Pelo protocolo do HOB, pacientes que sofrem de insuficincia
respiratria apresentam incapacidade de falar, cianose, letargia, FR<10irpm,
dispnia extrema e saturao de O2 menor que 90%. Na amostra estudada, os
principais achados que nos levaram a concluir que o paciente sofria de
respirao ineficaz foram os registros da FR elevada e da saturao de O 2, que
se encontrava menor que 90% nos trs casos classificados neste nvel de
prioridade.
Para a cor laranja, o valor de Kappa foi de 0,53, mostrando uma
concordncia mdia neste nvel de classificao entre os dois protocolos. A
distribuio em valor percentual dos pacientes classificados como laranja
 82

segundo o protocolo do HOB e de Manchester e em outras cores segundo o

protocolo de Manchester apresentada no GRFICO 2.

65%
%

16%
11%
6% 6%

Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul

Classificao de Risco

Grfico 2 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao de risco

entre os protocolos na cor laranja.
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Nota-se que dos 62 pacientes classificados como laranja pelo

protocolo do HOB, 40 (65%) tambm foram classificados na mesma cor pelo
protocolo de Manchester, e o restante classificado como vermelho (10 - 16%),
amarelo (7 - 11%), verde (4 - 6%) e azul (1 - 2%) pelo mesmo protocolo. Pode-
se afirmar com uma sensibilidade igual a 0,65 que pacientes classificados
como laranja pelo protocolo do HOB sejam classificados como laranja pelo
protocolo de Manchester, e que pacientes no classificados como laranja pelo
protocolo do HOB tambm no sejam classificados como laranja pelo protocolo
de Manchester com uma especificidade igual a 0,90. As principais queixas
apresentadas pelos pacientes classificados como laranja pelos dois protocolos
esto apresentadas na TAB. 11.
 83

TABELA 11
Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como laranja pelos protocolos
do HOB e de Manchester

Fluxograma utilizado Protocolo de Manchester Frequncia (n) Frequncia (%)

Cefalia 15 37,5
Dor abdominal 6 15,0
Dor lombar 4 10,0
Dor torcica 8 20,0
Indisposio no adulto 1 2,5
Problemas nos membros 1 2,5
Problemas ouvidos 1 2,5
Queda 2 5,0
Sobredosagem ou envenenamento 2 5,0
Total 40 100,0
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

A dor representa 82,5% das queixas dos pacientes classificados

como laranja nos dois protocolos, e o discriminador especfico dor intensa foi
utilizado em 29 (72,5%) dos casos para classificar o paciente neste nvel de
prioridade, seguidos dos discriminadores especficos dor precordial (6
15,0%), dor severa (2 5,0%), dispnia aguda (1 2,5%), alto risco de alto
agresso (1 2,5%), e alta mortalidade (1 2,5%).
Na cor amarela, pode-se dizer com uma sensibilidade baixa igual a
0,35, que pacientes classificados como amarelo pelo protocolo do HOB
tambm sejam classificados como amarelo pelo protocolo de Manchester, e
com uma especificidade igual a 0,88 que pacientes no classificados como
amarelo pelo protocolo do HOB tambm no sejam classificados como amarelo
pelo protocolo de Manchester. A distribuio percentual dos pacientes
classificados como amarelo por ambos os protocolos e nas outras cores
segundo o protocolo de Manchester pode ser visualizada no GRAF. 3.
 84

38%

35%

%
18%

6%
4%

Vermelho L aranja A marelo Verde A z ul

Grfico 3 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao de risco

entre os protocolos na cor amarela.
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

O ndice Kappa para a cor amarela foi de 0,26, demonstrando uma

concordncia fraca entre os dois protocolos para este nvel de classificao.
Percebe-se que dos 109 pacientes classificados como amarelo pelo protocolo
do HOB, somente 38 (35%) tambm foram classificados como amarelo pelo
protocolo de Manchester, seguido dos pacientes classificados como laranja (20
18%), vermelho (6 6%) e azul (4 4%). Percebe-se que grande parte dos
pacientes classificados como amarelo pelo protocolo do HOB foram
classificados como verde (41 38%) pelo protocolo de Manchester,
demonstrando uma diminuio no nvel de gravidade do paciente neste nvel
de classificao.
As principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados na
cor amarela pelos dois protocolos encontram-se descritas na TAB. 12:
 85

TABELA 12
Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como amarelo pelos protocolos
do HOB e de Manchester
Fluxograma utilizado Protocolo de Frequncia (n) Frequncia (%)
Manchester
Dor torcica 6 15,8
Problemas urinrios 5 13,2
Cefalia 4 10,5
Dispnia 4 10,5
Indisposio no adulto 4 10,5
Dor abdominal 3 7,9
Dor de garganta 3 7,9
Diabetes 2 5,3
Dor lombar 2 5,3
Vmitos 2 5,3
Diarria 1 2,6
Dor cervical 1 2,6
Problemas nasais 1 2,6
Total 38 100,0
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

A febre foi o discriminador especfico mais utilizado para classificar

os pacientes neste nvel de prioridade, sendo o discriminador adulto quente
utilizado para 13 (34,2%) pacientes classificados como amarelo. Vale lembrar
que pacientes classificados como adulto quente so aqueles que apresentam
a temperatura axilar entre 38,0C e 40,0C, ou temperatura timpnica entre
38,5C e 40,9C.
Neste nvel de prioridade tambm foram classificados os pacientes
que apresentavam como discriminador especfico dor moderada (5 13,2%),
dor pleurtica (5 13,2%), clica (3 - 7,9%), hiperglicemia, histria de
fezes pretas ou ensangentadas, asma, histria de hematmese com dois
casos cada, representando cada um 5,3% do total dos discriminadores
especficos utilizados neste nvel de prioridade, vmitos persistentes, histria
significativa de asma, saturao de O2 baixa, e histria significativa com um
caso cada, representando juntos 13% do total de discriminadores especficos
utilizados. So considerados casos com saturao de O2 baixa aqueles
pacientes que apresentam saturao menor que 95% em ar atmosfrico, e com
histria significativa aqueles que apresentaram qualquer situao clnica pr-
 86

existente que requer medicao contnua ou outros cuidados.

Na cor verde, o ndice Kappa foi de 0,37, representando uma
concordncia fraca entre os dois protocolos para este nvel de prioridade. A
distribuio percentual dos pacientes classificados como verde por ambos os
protocolos e em outras cores do protocolo de Manchester pode ser visualizada
no GRAF. 4.

77%

16%

3% 3%
1%

Vermelho L aranja A marelo Verde A z ul

Grfico 4 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao de risco

entre os protocolos na cor verde.
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Com uma sensibilidade igual a 0,77 pode-se afirmar que um

paciente classificado como verde pelo protocolo do HOB tambm ser
classificado como verde pelo protocolo de Manchester, e com uma
especificidade igual a 0,63 que um paciente no classificado como verde pelo
protocolo do HOB tambm no ser classificado neste nvel de prioridade pelo
protocolo de Manchester. Na amostra estudada, dos 127 pacientes
classificados como verde pelo protocolo do HOB, 98 (77%) tambm foram
classificados como verde pelo protocolo de Manchester, seguidos dos
pacientes classificados como amarelo (20 16%), laranja (4 3%), azul (4
3%) e vermelho (1 1%).
 87

Os pacientes classificados como verde pelos dois protocolos

apresentavam como queixa principal as descritas na TAB. 13:

TABELA 13
Principais queixas apresentadas pelos pacientes classificados como verde pelos protocolos do
HOB e de Manchester
Frequncia
Frequncia
Fluxograma utilizado Protocolo de Manchester (%)
(n)
Cefalia 29 29,6
Indisposio no adulto 18 18,4
Dor abdominal 14 14,3
Problemas nos membros 10 10,2
Dor de garganta 4 4,1
Dor torcica 4 4,1
Dispnia 3 3,1
Dor cervical 3 3,1
Dor lombar 3 3,1
Problemas urinrios 3 3,1
Erupes cutneas 2 2,0
Problemas ouvidos 2 2,0
Problemas estomatolgicos 1 1,0
Problemas nasais 1 1,0
Vmitos 1 1,0
Total 98 100,0

Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Neste nvel de prioridade, o discriminador especfico dor foi o mais

utilizado, sendo responsvel pela classificao de 79 (80,6%) dos 98 pacientes
classificados neste nvel de prioridade, seguidos pelos pacientes que
apresentavam problema recente (11 11,2%), Sub-febril (2 2%), e dos
que apresentavam como discriminador especfico Broncoespasmo, Disria,
Dor ou prurido, Vmito e Problema no recente.
O ndice Kappa dos pacientes classificados na cor azul pelos dois
protocolos foi 0,06, sendo o mais baixo entre todos os nveis de prioridade,
representando uma concordncia fraca entre os dois protocolos para este nvel
de prioridade. A distribuio dos pacientes classificados como azul pelo
protocolo do HOB e em outras cores pelo protocolo de Manchester pode ser
visualizada no GRFICO 5.
 88

84%

7% 7%
2%
0%

Vermelho L aranja A marelo Verde A z ul

Grfico 5 Distribuio percentual da concordncia e discordncia na classificao de risco

entre os protocolos na cor azul.
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Dos 43 pacientes classificados como azul pelo protocolo do HOB,

somente 3 (7%) foram classificados como azul pelo protocolo de Manchester, e
a maioria (36 84%) foi classificado como verde, aumentando o nvel de
prioridade daqueles classificados como azul pelo protocolo do HOB. Alm
disso, 3 (7%) pacientes foram classificados como laranja, e 1 (2%) foi
classificado como amarelo. Portanto, para a amostra estudada, pode-se dizer
com uma especificidade igual a 0,97 que pacientes no classificados como azul
pelo protocolo do HOB tambm no sero classificados como azul pelo
protocolo de Manchester, e com uma sensibilidade igual a 0,07 que pacientes
classificados como azul pelo protocolo do HOB tambm sero classificados
como azul pelo protocolo de Manchester.
Os pacientes classificados na cor azul pelos dois protocolos
apresentaram as queixas de dor lombar (2 66,7%) e indisposio no adulto (1
33,3). O discriminador especfico problema no recente do protocolo de
Manchester foi o responsvel por classificar 100% dos pacientes neste nvel de
prioridade, e mostra a procura em pronto-socorro por pacientes que
apresentam queixas h mais de uma semana, aliados s queixas de dor
 89

crnica perifrica, dados vitais normais e queixas leves do protocolo do

HOB.
Com relao anlise da influncia da idade sobre a classificao
de risco, o teste de correlao no paramtrica de Spearman mostrou que, a
5% de significncia, para o protocolo do HOB existe uma associao entre a
idade e a classificao de risco, com r igual a 0,1 e p-valor igual a 0,04. Por
outro lado, o resultado da anlise de regresso em que a idade a varivel
preditora e a classificao pelo protocolo do HOB a varivel resposta (5
significando vermelho, 4 vermelho II/laranja, 3 amarelo, 2 verde e 1 azul ou
seja, quanto maior o valor, maior o risco), indicou que o coeficiente de
inclinao da reta de apenas 0,006, ou seja, cada 10 anos a mais na idade
do paciente faz com que a classificao de risco mdia das pessoas aumente
em apenas 0,06 pontos, valor bem menor que o necessrio para que a
classificao de risco mude de uma cor para outra (1 ponto). Assim, embora
exista uma associao estatisticamente significativa entre a idade dos
pacientes e a classificao seguindo o protocolo do HOB, esta associao
insignificante na prtica clnica. Para o protocolo de Manchester, o teste de
correlao no paramtrica de Spearman mostrou no haver significncia
estatstica entre a classificao de risco por este protocolo e sua associao
com a idade (r=0,09 e p= 0,10).
Um fator importante para o sucesso da determinao da prioridade
do risco seguir na ntegra a recomendao do protocolo direcionador. O
protocolo do HOB recomenda que anteriormente avaliao do enfermeiro, o
paciente seja avaliado pelo tcnico de enfermagem que deve realizar a coleta
dos dados vitais (temperatura, presso arterial, pulso, freqncia respiratria, e
ainda a saturao de oxignio). Na amostra estudada, 222 (58,2%) dos
pronturios no continham o registro de algum destes dados vitais, conforme
descrito na TAB. 14:
 90

TABELA 14
Distribuio percentual do tipo de dado vital ausente no registro dos pronturios analisados
Tipo de Dado Vital ausente no registro Frequncia (n) Frequncia (%)
Freqncia respiratria 8 2,1
Pulso 1 0,3
Pulso, Presso Arterial, Freqncia respiratria, 2 0,5
Temperatura, Saturao de oxignio
Presso Arterial 1 0,3
Presso arterial e Saturao de oxignio 2 0,6
Freqncia respiratria e Saturao de oxignio 5 1,3
Freqncia Respiratria e Temperatura 2 0,6
Saturao de Oxignio 195 51,0
Temperatura 4 1,0
Temperatura e Saturao de Oxignio 2 0,5
Total 222 58,2%
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Vale ressaltar que do ano de 2005 at meados de 2006, o setor de

classificao de risco do HOB no contava com oxmetro de pulso,
equipamento utilizado para mensurar a saturao de oxignio, o que pode
explicar os 51% de ausncia exclusiva deste dado nos pronturios analisados.
Assim, no que se refere anlise da influncia do registro dos dados vitais
sobre a classificao de risco, Os resultados do teste de Mann-Whitney indicou
que no podemos descartar a hiptese de independncia entre a ausncia de
dados vitais e a classificao em ambos os protocolos. Portanto, no se
encontrou associao entre o registro completo dos dados vitais e a
classificao de risco. Os p-valores foram de 0,53 e 0,30 para os protocolos do
HOB e de Manchester, respectivamente.
A mesma anlise foi realizada para saber se havia diferena na
classificao de risco entre os grupos que possuam e que no possuam
registro completo da queixa principal nos pronturios analisados. Com os
resultados do teste de Mann-Whitney ficou demonstrado que para o protocolo
de Manchester, possuir ou no possuir registro completo da queixa principal
no interferiu no resultado da classificao de risco (p-valor=0,94). Por outro
lado, os resultados do teste mostraram haver uma diferena significativa entre
a classificao de risco pelo protocolo do HOB para os que possuam registro
em relao aos que no possuam dados completos da queixa principal nos
 91

pronturios (p-valor=0,002). A proporo de azuis e verdes foi maior entre

aqueles que no possuam registro completo da queixa principal, enquanto a
proporo de amarelos e laranjas foi menor (TABELA 15).

TABELA 15
Classificao dos pacientes segundo o protocolo do HOB entre aqueles que possuam e que
no possuam dado escasso da queixa principal
Classificao segundo o Dado escasso da queixa principal
Protocolo do HOB Sim No Total
Vermelho I 3 0 3
Vermelho II (Laranja) 49 15 64
Amarelo 89 20 109
Verde 126 10 136
Azul 47 5 52
TOTAL 314 50 364
Fonte: Pronturios de pacientes atendidos na classificao de risco do HOB de set/05 a set/07.

Uma vez que mostramos haver diferena na classificao pelo

protocolo do HOB entre os que possuem e os que no possuem dados
completos da queixa principal nos registros dos pronturios, resolvemos avaliar
se esta escassez de dados da queixa principal influenciou a concordncia entre
os dois protocolos. Os resultados mostraram no haver grande diferena no
ndice kappa entre os dois protocolos, quando comparamos todos os dados
com aqueles que no possuem registro completo da queixa principal. Para a
concordncia geral, o valor do kappa com ponderao linear foi de 0,49, e com
a quadrtica foi de 0,62. Para cada cor individualmente, utilizando o kappa no
ponderado, os valores foram: vermelho=0,27; laranja=0,53; amarelo=0,28;
verde=0,37; azul=0,11. Logo, os valores so bem parecidos queles
apresentados pelos pacientes que em seus registros constam ausncia do
registro completo da queixa principal, o que comprova no ter impactado no
valor dos ndices Kappa calculados.
 92

6. DISCUSSO

Na amostra estudada, a maioria (57,1%) dos pacientes concentrou-

se na faixa etria de pessoas at 39 anos, corroborando com o perfil de um
hospital de pronto-socorro de porta aberta, em especial aqueles que atendem
s urgncias traumticas que acometem a faixa etria de jovens e adultos
jovens, descrito na literatura da rea (PHTLS, 2007).
Analisando as queixas principais apresentadas pelos pacientes
seguindo a nomenclatura proposta pelos protocolos em estudo, percebe-se que
a dor est presente em 293 (76,7%) pacientes, seja como queixa principal ou
associada a esta. Estudo realizado no Hospital Municipal de So Pedro do Sul
mostrou que a dor foi referida como queixa principal em 39,3% dos pacientes
estudados, sendo a queixa mais freqente no pronto atendimento daquele
hospital, o que, na opinio dos autores, refora a importncia do conhecimento
da equipe de sade sobre a avaliao e tratamento adequados da dor (PONTE
et. al., 2008). Marques e Lima (2007) afirmam que os nveis tensionais
elevados e a dor (abdominal, plvica, torcica, e enxaqueca) foram as queixas
mais frequentes e que motivaram a procura do pronto atendimento de um
Centro de Sade da cidade de Porto Alegre. Embora existam
instrumentos validados para mensurar a dor, no se pode negar o carter
subjetivo embutido nesta avaliao, e a grande dificuldade dos profissionais em
avaliar a dor corretamente e fazer o registro adequado desta avaliao. Sousa
(2002) aponta que no existe um instrumento padro que permita a um
observador externo, objetivamente, mensurar a experincia do indivduo com
dor, pois trata-se de uma experincia interna, complexa e pessoal. No entanto
o autor afirma que a mensurao da dor extremamente importante no
ambiente clnico, uma vez que permite determinar se os riscos de um dado
tratamento superam os danos causados pelo problema clnico, alm de permitir
a escolha da melhor teraputica.
Neste estudo, dentre os 76,7% dos pacientes que apresentavam
dor, somente para 49 (16,72%) houve descrio completa da avaliao da dor,
 93

com registro do incio, durao, localizao, intensidade e presena de

irradiao. Entre aqueles que no apresentaram a descrio completa da
avaliao, a falta da discriminao da intensidade da dor foi o problema mais
identificado, tendo sido este um fator dificultador do estudo. Uma medida eficaz
da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os seus
correlatos clnicos em funo das caractersticas emocionais, motivacionais e
cognitivas. Ocasionalmente, apenas a mensurao superficial como dor
presente ou dor ausente, suficiente para selecionar as intervenes
clnicas. Entretanto, para completamente entender o fenmeno e avaliar a
eficcia dessas intervenes, necessita-se de medidas mais sofisticadas, tanto
da intensidade quanto das respostas afetivas associadas dor (SOUSA, 2002).
Aprofundando a anlise da qualidade do registro da queixa principal
descrita nos pronturios estudados, notou-se que em 85,1% dos registros
faltavam dados referentes ao incio, intensidade, quantidade de episdios e
durao dos sintomas. Alm disso, outro problema apresentado foi o mau
direcionamento da queixa principal, tendo sido freqente a descrio de vrias
queixas para um mesmo caso, sem aprofundamento e investigao detalhada
da principal queixa. Neste sentido, foi necessrio considerar como queixa
principal a primeira queixa descrita, e/ou a anlise conjunta da srie de
sintomas descritos e o processo de pensamento do raciocnio clnico para
identificao da queixa principal. Ilustrando esta dificuldade no estudo, ressalta-
se que em todos os casos que no puderam ser reclassificados pelos dois
protocolos, a queixa principal no estava bem descrita, havendo falta do
registro do incio, intensidade e durao dos sintomas, o que contribuiu para
dificultar ainda mais a escolha do fluxograma mais adequado.
Todos estes fatores impossibilitaram a reavaliao do paciente, e a
no identificao de critrios no protocolo do HOB para embasar a
classificao nos casos que no puderam ser classificados. Vale ressaltar que
na classificao descrita no pronturio e que foi realizada pelos enfermeiros do
servio, dos 18 pacientes, 13 (72,2%) foram classificados na cor azul, 3
(16,6%) na cor verde e 2 (11,2%) na cor amarelo. Infere-se que esta
classificao tenha sido realizada seguindo a percepo clnica do enfermeiro
 94

que avaliou o paciente, no seguindo na ntegra as recomendaes do

protocolo por tambm no terem encontrado o fluxograma direcionador, ou por
no terem avaliado mais detalhadamente a queixa principal. Interessante
observar que a maioria destes casos (72,2%) foi classificada pelos enfermeiros
do servio como azul, o que nos leva a pensar que queixas aparentemente
menos graves so avaliadas e/ou registradas mais superficialmente.
Este um fato que deve ser revisto no processo de trabalho do
enfermeiro que realiza a classificao de risco, uma vez que a identificao e
avaliao detalhada da queixa principal o eixo direcionador da classificao
de risco, independente do protocolo que se utiliza. Portanto, uma habilidade
que deve ser adquirida pelo enfermeiro que trabalha na classificao de risco
a de identificao, avaliao e descrio completa da queixa principal.
Pela descrio das queixas principais segundo a nomenclatura do
protocolo do HOB percebe-se que os usurios cujos pronturios foram
analisados procuraram o pronto-socorro queixando-se de problemas urgentes
(como insuficincia respiratria, hemorragia digestiva, hemiparesia aguda,
abstinncia grave de lcool e drogas, convulso e trauma craniano), e queixas
no urgentes (como sintomas gripais, dor leve a moderada, vmitos e diarria
sem desidratao). Isto est refletido nos resultados da classificao de risco
seguindo o protocolo do HOB, onde 46,1% dos pacientes foram classificados
nas cores vermelho, laranja (vermelho II) e amarelo, que so casos que
necessitam respectivamente de atendimento mdico imediato, em tempo
menor do que 15 minutos e do que 30 minutos, e que devem ser atendidos em
uma unidade de pronto-socorro. Em oposio, 49,2% dos pacientes foram
classificados como verde e azul. Estes representam respectivamente urgncia
menor e no urgncia, sendo, conforme recomendao do protocolo, casos
passveis de serem atendidos com resolutividade numa UPA quando o pronto-
socorro estiver com sobrecarga de demanda e/ou numa unidade bsica de
sade. O atendimento destes casos no pronto-ssocorro contribui para a
superlotao do servio de urgncia em estudo, e nos faz repensar a lgica
com que os agravos vem sendo enfrentados na rede muncipal de sade de
Belo Horizonte.
 95

Estes dados confirmam os achados na literatura de que hospitais de

urgncia atendem urgncias propriamente ditas e no urgncias. Com o
objetivo de identificar as taxas absolutas e percentuais de urgncias
verdadeiras e no verdadeiras atendidas em um hospital de urgncia do estado
de Puebla no Mxico, pesquisadores concluram que pouco mais da tera parte
dos atendimentos prestados se referiam a urgncias verdadeiras, e que para
cada urgncia verdadeira atendia-se 1,78 urgncias no verdadeiras. As
urgncias verdadeiras foram definidas como a ateno mdica proporcionada
em um servio de urgncia, devendo o paciente permanecer no hospital por
indicao mdica. Os autores ressaltam a necessidade de se lanar mo de
estratgias governamentais para melhorar a eficincia e a qualidade dos
servios de urgncia (ORTIZ E FERNNDEZ, 2000). Albino, Grosseman e
Riggenbach (2007) acrescentam que talvez a classificao de risco seja a
estratgia mais importante, pois permite que pacientes mais graves sejam
atendidos primeiro.
Alm disso, outro fator que no pode ser desconsiderado a
subjetividade do conceito de urgncia e emergncia para cada usurio, a
dificuldade do trabalho em rede e do real funcionamento do sistema de
referncia e contra-referncia para garantir a integralidade do cuidado. O
cidado usurio dos servios de urgncia e emergncia muitas vezes os
procuram em situaes de dor e com expectativas que nem sempre os
profissionais de sade sero capazes de preencher, assim como os
acompanhantes tambm se encontram em situao de tenso e angstia.
Todos estes fatores contribuem para a superlotao dos servios de urgncia e
no grande nmero de casos classificados como urgncia menor e no
urgncia.
Analisando a frequncia de distribuio percentual geral da
classificao dos pacientes segundo o protocolo de Manchester, pode-se
afirmar que este protocolo aumentou respectivamente em 4,4%, 0,7% e 12% a
porcentagem dos pacientes classificados nas cores vermelho, laranja e verde,
e aumentou em 10,2% o grau de prioridade daqueles anteriormente
classificados como azul quando comparado aos resultados da classificao de
 96

risco seguindo o protocolo do HOB, demonstrando ser um protocolo mais

inclusivo do que este. Estudo realizado para verificar a associao entre a
classificao pelo protocolo de Manchester e as taxas de mortalidade e
internao no servio de urgncia mostrou que este protocolo uma poderosa
ferramenta para distinguir entre os pacientes com alto e baixo risco de
mortalidade, assim como para discriminar aqueles que necessitaro de
internao daqueles que iro retornar para o domiclio (FREITAS, CUA E
MARTINS, 2009).
Outra diferena que o protocolo de Manchester recomenda que
todos os casos sejam atendidos na unidade de pronto-socorro, mesmo os
casos no urgentes classificados como azul, o que refora seu carter de
inclusividade to difundido na prtica dos pronto-socorros que o utilizam como
instrumento de organizao da porta de entrada. Entretanto, para a realidade
local, a articulao com os demais servios da rede de sade fundamental
para que se possa dar encaminhamento responsvel aos casos de menor
gravidade, afim de dar condies para que o pronto-socorro seja absorvido
com as urgncias e emergncias verdadeiras.
No que se refere ao grau de concordncia global entre os
protocolos, os valores do ndice kappa linear e quadrtico respectivamente de
0,48 e 0,61 nos permitem inferir que a concordncia mdia quando
consideramos as discordncias entre cores vizinhas, e boa quando
consideramos as discordncias entre cores extremas. Em outras palavras,
pode-se dizer que h uma maior probabilidade de ocorrerem erros na
classificao entre cores vizinhas (como um paciente classificado como azul
pelo protocolo do HOB e como verde pelo de Manchester), do que erros entre
cores extremas (como um paciente classificado como azul com o protocolo do
HOB e como vermelho com o de Manchester).
Desconhece-se estudos publicados cujo objetivo tenha sido
mensurar o grau de concordncia entre os protocolos do HOB e de
Manchester. Sendo assim, nos respaldamos nos resultados de estudos onde
os protocolos foram analisados em separado para discusso com os achados
deste estudo.
 97

Com o objetivo de investigar a acurcia dos enfermeiros para a

avaliao e classificao de risco estabelecida no protocolo do HOB, Toledo
(2009) encontrou uma acurcia baixa entre a classificao realizada pelos
enfermeiros do servio e o que o protocolo preconizava, sendo que em nenhum
dos nveis de classificao obteve-se a concordncia ou discordncia total nas
classificaes de risco entre os enfermeiros classificadores e o protocolo
institucional. Em 2008 foi realizado estudo prospectivo no departamento de
emergncia de dois hospitais gerais de uma cidade da Holanda para avaliar a
confiabilidade intra e entre avaliadores e a validade do protocolo de
Manchester. Os resultados mostraram que a confiabilidade entre avaliadores
variou de moderada a substancial, com um valor de kappa igual a 0,62, e a
confiabilidade intra-avaliadores alta, com um valor de kappa igual a 0,75, no
tendo sido demonstrada associao significativa entre o tempo de experincia
do enfermeiro classificador e o ndice kappa (VAN DER WULP, VAN BAAR,
SCHRIJVERS, 2008). Estudando a confiabilidade entre enfermeiros utilizando
o protocolo de Manchester, Grouse et al. (2009) encontraram um valor do
ndice kappa entre 0,4007 e 0,8018, mediana de 0,6304 e concluram que o
protocolo de Manchester um instrumento confivel para ser utilizado nos
departamentos de emergncia. Comparando os estudos, os achados nos
levam a inferir que o grau de concordncia intra e entre avaliadores maior
quando se utiliza o protocolo de Manchester. Atribumos estes achados ao
mtodo de classificao inerente a cada protocolo. No entanto, vale ressaltar
que o nmero de estudos que avaliam o protocolo do HOB inferior ao nmero
de estudos que avaliam o protocolo de Manchester.
Seguindo o protocolo do HOB, o mtodo de classificao define que
a avaliao do enfermeiro deve levar em conta a queixa principal apresentada
pelo paciente, considerando: incio, evoluo e durao, aparncia fsica e
resposta emocional, alm de ser obrigatrio o registro dos dados vitais. Alm
disso, o enfermeiro deve lanar mo de instrumentos objetivos como a Escala
de Coma de Glasgow para a avaliao do estado de conscincia, da escala de
dor para avali-la o mais objetivamente possvel, e de informaes adicionais
como medicao atual em uso e alergias. A intuio/experincia do enfermeiro
 98

que avalia pode ser considerada no processo de classificao de risco,

ressaltando que esta no poder ser utilizada para diminuir o nvel de
prioridade clnica, mas somente para aument-lo (MAFRA et. al., 2006). A
vivncia clnica nos mostra que a subjetividade e a experincia clnica do
enfermeiro so fatores muito importantes no momento da deciso seguindo o
protocolo do HOB.
J no protocolo de Manchester, a tomada de deciso no momento
da classificao de risco deve ser guiada pelos passos de identificao do
problema a partir da queixa principal e escolha do fluxograma adequado, coleta
e anlise das informaes relacionadas queixa respondendo s perguntas
dispostas em cada fluxograma, avaliao dos sinais e sintomas e identificao
dos que esto presentes no paciente avaliado, atribuio do nvel de prioridade
conforme os sinais e sintomas identificados, monitorizao da implementao e
avaliao dos resultados. Portanto, o processo de tomada de deciso por este
protocolo mais objetivo e direcionado e a disposio dos sinais e sintomas
em formato de fluxogramas facilita a avaliao do enfermeiro e diminui o vis
de subjetividade da avaliao.
Entretanto, no se pode esquecer que o acolhimento com
classificao de risco nos servios de urgncia tambm entendido enquanto
estratgia de ampliao do acesso e humanizao das relaes. Sendo assim,
a escuta deve ser levada em considerao no momento da classificao de
risco, no se tratando de somente enquadrar a queixa do paciente em um
determinado fluxograma.
Analisando o grau de concordncia por cor, percebe-se uma
concordncia maior entre os protocolos nos pacientes classificados na cor
laranja (Kappa=0,53), seguidos dos classificados na cor verde (Kappa=0,37),
na cor amarela (Kappa=0,26), na cor vermelha (kappa=0,25) e na cor azul
(kappa=0,06).
No nvel de prioridade I representado pela cor vermelha, a
concordncia foi fraca, embora a sensibilidade seja igual a 1, o que garante
que todos os pacientes classificados como vermelho pelo protocolo do HOB
tambm sero classificados como vermelho pelo protocolo de Manchester. O
 99

que definiu a classificao de risco neste nvel de prioridade foi o achado de

respirao ineficaz. Estudo realizado por Ferreira et al. (2008) apontou que a
respirao ineficaz a segunda maior causa de admisso na sala de
emergncia correspondendo a 13% das causas, sendo superada apenas pela
alterao no nvel de conscincia que correspondeu a 17% do total das causas.
A respirao ineficaz uma condio que aumenta o risco de morte do
indivduo (PHTLS, 2007). Portanto, pacientes que sofrem de respirao ineficaz
devem ser classificados no nvel I de prioridade, ter atendimento mdico
imediato e acompanhamento contnuo da equipe de enfermagem. Alm disso,
analisando as discordncias, foi possvel identificar que o protocolo de
Manchester classificou mais pacientes como vermelhos (n = 20) do que o
protocolo do HOB (n = 3), o que nos permite inferir que com o uso do primeiro
protocolo apresentou-se aumentado o grau de prioridade clnica dos pacientes
estudados.
Na cor laranja, a concordncia entre os protocolos foi mdia
(kappa=0,53), e 65% dos pacientes foram classificados como laranja pelos dois
protocolos. Dentre os pacientes classificados como laranja por ambos os
protocolos, 82,5% apresentavam algum tipo de dor, sendo o discriminador
especfico dor intensa determinante para a classificao dos pacientes neste
nvel de prioridade. Uma dor intensa uma dor sem controle, referida como a
pior dor j sentida, significativa, insuportvel e dilacerante (FREITAS (Ed.),
2002). Neste sentido, torna-se imperativo que enfermeiros que atuam na
classificao de risco tenham habilidade e competncia para avaliar
corretamente a dor sentida e referida pelo usurio. Analisando as discordncias
neste nvel de classificao, percebe-se que o protocolo de Manchester
aumentou o nvel de prioridade em 16% dos pacientes classificando-os como
vermelho, e diminuiu a prioridade em 19% dos pacientes, classificando-os
como amarelo (11%), verde (6%) e azuis (2%).
Na cor amarela, o grau de concordncia entre os protocolos foi
fraco, com um valor de kappa igual a 0,26, e dos 109 pacientes classificados
como amarelo pelo protocolo do HOB somente 35 % foram tambm
classificados nesta cor pelo protocolo de Manchester. Entre os pacientes que
 100

concordaram na classificao, o discriminador adulto quente foi o

determinante para classificar os pacientes na cor amarela pelos dois
protocolos. Tambm foram importantes na determinao da classificao neste
nvel os discriminadores especficos dor moderada (5 13,2%), dor
pleurtica (5 13,2%) e clica (3 - 7,9%), dentre outros. A dor torcica foi a
principal queixa dos pacientes classificados neste nvel pelos dois protocolos,
correspondendo a 15,8% do total das queixas. Segundo Speake et. al. (2003),
considerando um intervalo de confiana de 95%, enfermeiros que utilizam o
protocolo de Manchester tem uma sensibilidade igual a 86,8% e uma
especificidade de 72,4% para identificar um risco cardaco aumentado em
pacientes com dor torcica, ressaltando a necessidade de treinamentos com os
enfermeiros para aumentar a sensibilidade. Analisando as discordncias neste
nvel de classificao, notou-se que o protocolo de Manchester aumentou o
nvel de prioridade em 24% dos pacientes classificando-os como vermelho
(6%) e laranja (18%), e diminuiu o nvel de prioridade de atendimento para 42%
dos pacientes, classificando-os como verde (38%) e azul (6%).
No nvel IV de prioridade que corresponde cor verde, o grau de
concordncia tambm foi fraco entre os protocolos, com um ndice kappa=0,37,
sendo que dos 127 pacientes classificados como verde pelo protocolo do HOB,
77% tambm foram classificados como verde pelo protocolo de Manchester. O
discriminador especfico dor foi o determinante da classificao de risco neste
nvel de prioridade para 80,6% dos pacientes. Conforme dito anteriormente, na
amostra estudada a dor est presente em 293 (76,7%) pacientes, seja como
queixa principal ou associada a esta, e somente em 49 (16,72%) pronturios foi
apresentada descrio completa da avaliao da dor, com registro do incio,
durao, localizao, intensidade e irradiao. Neste sentido, em todos os
casos em que havia registro de dor sem descrio da sua intensidade, a dor foi
pontuada como no mnimo um (1), o que significa que ela estava presente.
Este pode ser um fator que contribuiu para o grande nmero de pacientes
classificados neste nvel de prioridade pelos dois protocolos, e refora a
necessidade do enfermeiro responsvel pela classificao de risco ter
habilidade e competncia para fazer a avaliao correta da dor. Analisando as
 101

discordncias neste nvel de classificao, percebe-se que, quando comparado

ao protocolo do HOB, o protocolo de Manchester aumentou o nvel de
prioridade em 20% dos pacientes, classificando-os como vermelho, laranja e
amarelo, e diminuiu o nvel de prioridade em 3% dos pacientes, classificando-
os como azul.
O grau de concordncia dos pacientes classificados na cor azul foi o
mais baixo de todos, com um valor de Kappa=0,06, sendo que dos 43
pacientes classificados como azul pelo protocolo do HOB somente 3 (7%)
foram classificados como azul pelo protocolo de Manchester. O tempo de
apresentao dos sintomas queixados h mais de uma semana foi
determinante para a classificao de risco dos pacientes que concordaram
neste nvel de classificao, o que nos permite dizer que estes pacientes
poderiam ter sido atendidos em servios como uma UPA ou UBS, dada sua
menor complexidade. Analisando as discordncias, o protocolo de Manchester
aumentou em 93% o nvel de prioridade dos pacientes em relao ao protocolo
do HOB, classificando-os como verde (84%), laranja (7%) e amarelo (1%).
Portanto, analisando as concordncias e discordncias em cada
nvel de classificao, nota-se que o protocolo de Manchester aumentou a
prioridade dos pacientes classificados como vermelho, verde e azul, e diminuiu
a prioridade dos pacientes classificados como laranja e amarelo, quando
comparado a cada nvel de prioridade segundo o protocolo do HOB. Van der
Wulp et. al. (2008) demonstraram que, utilizando o protocolo de Manchester, a
classificao de pacientes para nveis de menor prioridade ocorre de forma
significativa nas cores laranja e amarela, e estes resultados corroboram com
nossos achados. Este protocolo considerado uma ferramenta sensvel para
detectar, na porta de entrada dos servios de emergncia, os pacientes que
precisaro de cuidados crticos, sendo que 67% dos pacientes admitidos nas
reas de cuidados crticos foram classificados como vermelhos ou laranjas pelo
protocolo de Manchester. Entretanto, o protocolo se mostrou falho para
detectar os casos que tiveram deteriorao clnica aps ter passado pela
classificao de risco (COOKE e JINKS, 1999). Este resultado refora a
necessidade de reavaliao constante do paciente aps a classificao de
 102

risco e at que receba o tratamento direcionado resoluo de seu problema.

Estatisticamente pode-se afirmar que a idade no influencia no nvel
de risco atribudo para o protocolo de Manchester, e exerce pouca influncia no
nvel de risco atribudo para o protocolo do HOB, sendo um dado clinicamente
insignificante. Entretanto, isto no invalida a recomendao de ambos os
protocolos para a avaliao de pacientes de idades extremas. Para o protocolo
do HOB, uma idade superior a 65 anos fato suficiente para que o paciente
possa ser acompanhado seguindo o fluxograma de situaes especiais e ser
classificado no mnimo como verde. A idade superior a 65 anos tambm
aparece como fator decisivo para a classificao nos fluxogramas de dor
abdominal na cor amarela (MAFRA et. al., 2006). O protocolo de Manchester
traz fluxogramas de avaliao especficos para a populao peditrica (como
os fluxogramas de beb que chora, criana com dificuldade de locomoo,
criana irritvel, criana que no se sente bem, dispnia na criana, dor
abdominal na criana e pais preocupados). Alm disso, ressaltamos as
peculiaridades do idoso, em especial no que diz respeito avaliao de sua
dor, reforando que muitos idosos sofrem de mltiplos problemas lgicos e
podem considerar um nvel significativo de dor como aceitvel, subestimando a
dor sentida (FREITAS (Ed.), 2002).
Com relao influncia do registro completo dos dados vitais na
classificao de risco, os testes estatsticos procedidos mostraram resultados
que apontam no haver influncia na classificao de risco atribuda em ambos
os protocolos. Entretanto, essencial ressaltar que uma avaliao correta dos
dados vitais imprescindvel na avaliao do paciente, uma vez que situaes
de urgncia e emergncia so normalmente acompanhadas de alterao dos
dados vitais.
Com a utilizao do protocolo do HOB ficou estatisticamente
comprovado que o registro completo da queixa principal exerce influncia sobre
o nvel de risco atribudo ao paciente (p=0,002). A proporo de pacientes
classificados como azul e verde foi maior entre aqueles que no possuam
registro completo da queixa principal, enquanto a proporo de vermelhos,
laranjas e amarelos foi menor, quando comparado ao grupo que possua
 103

registros completos da queixa principal. Pode-se pensar que uma avaliao

completa da queixa principal eleva o nvel de prioridade atribudo ao paciente, o
que refora a importncia da habilidade e competncia do enfermeiro para a
avaliao e descrio correta e completa da queixa principal. Para o protocolo
de Manchester, no houve diferena estatisticamente comprovada na
classificao de risco atribuda entre os grupos que possuam e que no
possuam registros completos da queixa principal. Isto pode ser atribudo ao
mtodo de classificao de risco deste protocolo e disposio da avaliao
da queixa principal em fluxogramas direcionados, com os sinais e sintomas
apresentados em formato de perguntas. Portanto, uma vez identificada a
queixa principal, todos os itens que devem ser avaliados j esto dispostos,
diminuindo assim a chance de se esquecer de avaliar algum dado que seja
importante e essencial para o estabelecimento do nvel de prioridade.
Entretanto, no se pode negar que, encontrou neste estudo que o registro
incompleto ou no direcionado da queixa principal dificulta a avaliao dos
casos e a classificao de risco em ambos os protocolos.
 104

7. CONCLUSES

Pode-se concluir que a concordncia entre os protocolos mdia

quando consideramos os erros de classificao ocorridos entre cores vizinhas,
e boa quando consideramos os erros de classificao ocorridos entre cores
extremas. Isto foi comprovado na anlise detalhada do grau de concordncia
em cada nvel de classificao, onde a maioria das discordncias ocorridas foi
para nveis vizinhos de maior ou de menor prioridade. Alm disso, com a
anlise da concordncia e discordncia em cada nvel de classificao, pode-
se dizer que o protocolo de Manchester aumentou o nvel de prioridade dos
pacientes classificados como vermelho, verde e azul, e diminuiu o nvel de
prioridade dos pacientes classificados como laranja e amarelo, quando
comparado a cada cor seguindo o protocolo do HOB. Entretanto, de uma forma
geral, o protocolo de Manchester aumentou o nvel de prioridade dos pacientes
quando comparado ao protocolo do HOB, demonstrando ser um protocolo mais
inclusivo.
Sabe-se que a classificao de risco uma atividade relativamente
nova na atuao do enfermeiro no Brasil, e que vem conquistando seu espao
a cada dia. Sendo assim, imperativo que as escolas invistam na formao de
um profissional capacitado e que atenda s necessidades do mercado nesta
rea, sendo imprescindvel para o enfermeiro da classificao de risco a
habilidade da escuta qualificada, da avaliao e registro correto e detalhado da
queixa principal, a capacidade de trabalhar em equipe, o raciocnio clnico
rpido para a tomada de deciso, e o conhecimento dos sistemas de apoio na
rede assistencial para o encaminhamento responsvel do paciente, quando
houver necessidade. Do mesmo modo, essencial que os servios de sade
ofeream aos seus funcionrios oportunidades de capacitaes constantes que
permitam a ele adquirir as habilidades e competncias necessrias, alm de
permitir a troca de experincias vivenciadas pelos profissionais que atuam
regulando a porta de entrada de um servio de urgncia, e convivem a todo
momento com a dor e sofrimento do outro, com as dificuldades gerenciais da
 105

superlotao do servio, e com o aporte insuficiente ou pouco estruturado e

articulado da rede de apoio.
Aos gestores destes servios cabe, principalmente, a articulao e
pactuao entre os diferentes nveis de ateno, a fim de se garantir o acesso
do usurio a outros nveis de ateno e direito de continuidade do cuidado.
Um fator limitante deste estudo foi o registro incompleto ou mal
direcionado das queixas registradas nos pronturios analisados, tendo este fato
sido superado, em parte, pela determinao dos critrios clnicos para a
avaliao e classificao dos pacientes. Como fatores facilitadores pode-se
citar a abertura das instituies envolvidas (HOB e ALERT ) para que o estudo
pudesse ser realizado. Alm disso, durante a reclassificao dos pacientes
ficou claro o benefcio da informatizao para a classificao de risco,
ocorrendo agilizao do processo de tomada de deciso, padronizao dos
registros realizados, o que torna este um rico campo para pesquisas com a
disponibilizao, em tempo real, de um banco de dados, em especial para a
anlise dos gestores da porta de entrada. Os resultados deste estudo indicam
que o protocolo de Manchester est bem adaptado realidade brasileira.
Entretanto, estudos futuros sobre o uso da tecnologia de informatizao na
prtica do enfermeiro que atua na classificao de risco, e estudos de
validao do protocolo de Manchester devem ser realizados, uma vez que se
trata de tecnologias novas em fase de implantao no Brasil, e representam
reas onde existe uma carncia de estudos sobre a temtica.
Por fim, a utilizao de protocolos para embasar a classificao de
risco oferece respaldo legal para atuao segura e livre de danos para o
enfermeiro. No entanto, no se pode perder de vista que se trata de um
processo de acolher e classificar. Sendo assim, a escuta o princpio, e a
disposio para escutar o requisito para comear uma relao acolhedora
com o paciente, pois s assim poderemos garantir um processo de
classificao de risco humanizado e um maior acesso aos servios de sade,
atingindo o objetivo central que uma assistncia qualificada ao usurio do
SUS.
 106

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 113

ANEXOS

ANEXO A ndice de fluxogramas do Protocolo de Manchester

Descrio de sintomas: ndice de Fluxogramas do Protocolo de Manchester

1- Agresso 27- Dor torcica
2- Asma 28- Embriagus aparente
3- Auto-agresso 29- Erupes cutneas
4- Beb que chora 30- Estado de inconscincia
5- Catstrofe: avaliao primria 31- Exposio a qumicos
6- Catstrofe: avaliao secundria 32- Feridas
7- Cefalia 33- Grande traumatismo
8- Comportamento estranho 34- Gravidez
9- Convulses 35- Hemorragia Gastro-intestinal
10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal
11- Criana com dificuldade de locomoo 37- Indisposio no adulto
12- Criana irritvel 38- Infeces locais e abcessos
13- Criana que no se sente bem 39- Leso toraco-abdominal
14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas
15- Diarria 41- Pais preocupados
16- Dispnia 42- Problemas estomatolgicos
17- Dispnia na criana 43- Problemas nasais
18- Doena hematolgica 44- Problemas nos membros
19- Doena mental 45- Problemas oftalmolgicos
20- Doenas sexualmente transmissveis 46- Problemas nos ouvidos
21- Dor abdominal 47- Problemas urinrios
22- Dor abdominal na criana 48- Queda
23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais
24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento
25- Dor lombar 51- TCE Trauma crnio-enceflico
26- Dor testicular 52- Vmitos
 114

ANEXOS

ANEXO B Parecer do Comit de tica em Pesquisa da UFMG

 115

ANEXOS

ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa do Hospital

Municipal Odilon Behrens
 116

ANEXOS

ANEXO D Aprovao do Hospital das Clnicas da UFMG e da empresa

ALERT
 117

APNDICES

APNDICE A Definio dos discriminadores gerais e especficos

utilizados neste estudo segundo o protocolo de Manchester

AVALIAO DOS PARMETROS RESPIRATRIOS

Comprometimento de via area: a via area pode estar comprometida quer por no se
conseguir manter aberta ou porque os reflexos protetores da via respiratria se perderam. A
incapacidade de manter a via area aberta poder resultar, quer de uma obstruo total
intermitente, quer de uma obstruo parcial. Isto manifestar-se- por sons como ressonar ou de
gorgolejo durante a respirao.
Respirao ineficaz: doentes que no conseguem respirar suficientemente bem para manter
uma oxigenao adequada sofrem de respirao ineficaz. Poder resultar num esforo
acrescentado para respirar ou em exausto.
Dispnia aguda: dificuldade respiratria que se desenvolve subitamente, ou uma repentina
exacerbao da dispnia crnica.
Saturao de Oxignio baixa: Uma saturao <95% em ar atmosfrico.
Saturao de Oxignio muito baixa: Uma saturao <95% na teraputica com O2 ou <90%
em ar atmosfrico.
Avaliao da respirao: algumas vezes a respirao irregular. Quando demasiado
elevada (>29) ou muito baixa (<10), o doente classificado como cor vermelha.

AVALIAO DOS PARMETROS CIRCULATRIOS

Choque: o choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais

clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.
Pulso: se o tempo de preenchimento capilar no for medido e o pulso for superior a 120 por
minuto, o doente ser classificado na cor vermelha.
Pulso anormal: Bradicardia (< 60bpm), Taquicardia (>120bpm), ou ritmo irregular.
Taquicardia acentuada: FC>120bpm, num adulto.
Hipotenso: caracterizada pela presso arterial sistlica em nvel inferior a 90 mmHg. A
correta definio de uma quadro de hipotenso se refere, entretanto, a uma queda superior a
40 mmHg nos nveis de presso arterial sistlica de um paciente. (PIRES, M.T.B.; STARLING,
S.V., 2006)
Presso sangunea elevada: histria de presso sangunea elevada ou subida da presso na
observao.
 118

AVALIAO DOS PARMETROS NEUROLGICOS

Alterao do estado de conscincia: no totalmente atento e reagindo apenas voz ou

dor, ou no reagindo. Alterao da Escala de Coma de Glasgow.
Alterao do estado mental: no choque, o quadro mental frequentemente se inicia com
agitao, progride com confuso mental ou delrio e evolui para um estado obnubilao ou
coma. (PIRES, M.T.B.; STARLING, S.V., 2006)

AVALIAO DA TEMPERATURA CORPORAL

Para a avaliao da temperatura corporal, utilizou-se como critrio para a classificao dos
pacientes o quadro comparativo abaixo descrito da temperatura corporal aferida nas regies
timpnica e axilar.
Temperatura Axilar Classificao segundo o
Temperatura Timpnica
correspondente Protocolo de Manchester
37,5-38,4C (Febrcula/subfebril) 37,5-37,8C (Estado febril) -
38,5-40,9C (Quente) 38,0 - 40,0C (Febre, Pirexia) Amarelo
= ou > 41,0C (Muito quente) Acima de 40C (Hiperpirexia) Laranja

AVALIAO DA DOR

Clicas: dores intermitentes. A clica renal tem tendncia a aparecer e desaparecer durante
um perodo e mais ou menos 20 minutos.
Dor: Qualquer expresso de dor preenche este critrio.
Dor que irradia para o ombro: dor sentida na extremidade do ombro. Indicao freqente de
irritao diafragmtica.
Dor que irradia para a regio dorsal: dor que sentida no dorso, quer de forma intermitente
ou constante.
Dor moderada: dor significativa, mas suportvel. Causa dificuldades, cessa algumas
atividades da vida diria.
Dor nas articulaes em movimento: poder tratar-se de uma dor por movimento ativo (do
doente) ou por movimento passivo (do observador).
Dor pleurtica: dor aguda no peito piora quando se respira tosse ou espirra.
Dor pr-cordial: classicamente uma dor constritiva ou pesada no centro do peito, podendo
irradiar para o brao esquerdo ou pescoo. Poder estar associada a suores e nusea.
Dor severa: dor significativa e insuportvel, frequentemente referida como a pior dor de
sempre.