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SERVICIO DE GINECOLOGIA
TEMA:
AUTORES:
Dra. Iveth Bojorge. MR III
Dr. James Martinez MR III
Dr. Francisco Guardado MR III
TUTOR:
FEBRERO 2010
INTRODUCCION
OBJETIVO ESPECIFICOS
Conocer las caractersticas socioeconmicas y antecedentes gineco-
obsttricos asociados a la aparicin de lesiones pre malignas.
Describir las principales complicaciones que se presentaron en las
pacientes sometidas a conizacin por asa.
Conocer como estaban los mrgenes quirrgicos de las pacientes
sometidas a asa diatrmica.
Determinar la correlacin entre el diagnostico citolgico e histolgico y
conocer el resultado del estudio patolgico.
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
El termino carcinoma in situ hace referenda a una forma maligna del epitelio de las
celulas escamosas, que reemplaza al epitelio normal del cuello uterino pero sin pruebas
de invasion real al estroma subyacente. La lesion se origina casi exclusivamente dentro
de la zona de transition, a partir de la cual se extiende hasta el ectocervix y las criptas
cervicales.
El concepto de lo que se deben considerar cambios premalignos del epitelio cervical, asi
como su terminologia, nan evolucionado al avanzar los conocimientos sobre su
etiologia, patogenia e historia natural aportados tanto por los estudios tanto basicos y
epidemiologicos como clinicos. Inicialmente se reconocio el carcinoma in situ y en la
decada de los cincuenta se aiiadieron los cambios epiteliales menos acusados
denominados displasia (leve, moderada y- grave o severa). La demostracidn de
alteraciones biologicas similares en algunas displasias y el carcinoma in situ condujo, a
principio de los setenta, a la introduction del concepto unificador de Neoplasia Cervical
Intraepitelial (NIC), clasificada en tres grados: NIC I, NIC II, NIC IH. Esta
terminologia se emplea habitualmente en la actualidad para el diagnostico histologico.
En 1989 se propuso el sistema de terminologia de Bethesda para la citologia,
ligeramente modificado en 2001, que incluye los cambios citopaticos producidos por la
infection cervical por el virus del papiloma humano (VPH).
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En el sistema Bethesda se sustituye el termino de neoplasia por el de Lesion
Escamosa Intraepitelial, con dos categorias bajo grado y alto grado. Esta division en
dos grupos es concordante con la evidencia de que las lesiones de bajo grado
corresponden basicamente a infecciones viricas, en general autolimitadas y que solo
excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las lesiones de alto grado
corresponden a verdaderos cambios premalignos. (9)
2L_J
Abreviaturas: CO. Condiloma. LG-SIL: Lesion
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Etiologia.
Para la transformacion neoplasica el genoma viral se debe integrar con el del huesped.
Los estudios experimentales han evidenciado que los genes E6 y E7 de los VPH de
alto riesgo oncogenico codifican oncoproteinas que actuan en puntos clave de la
proliferation celular. (9). El gen E7 interactua con la proteina pRb, bloqueando de
forma efectiva la transcripcion de la funtion represora de esta proteina. El gen E6
incrementa la degradacion de la proteina p53, lo que compromete la capacidad de la
celula de bloquear su crecimiento en presencia de un dano del ADN. Esta capacidad
de bloqueo~de la p53 y la Rb por los VPH es exclusiva de los tipos de alto riesgo, y
requiere una "permisividad" inmunologica. En consecuencia, las ceiulas infectadas
por VPH pueden adquirir defectos en la diferenciacidn, fenotipo inmortal y
aneuploidia cromosomica. A su vez aumenta la posibilidad de posteriores mutaciones
que pueden conducir finalmente a la invasion del estroma y a la production de
metastasis, para lo que se requiere, la actuation de factores angiogenicos.
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a) Bajo riesgo: 6,11,41,42,43,44.
b) Riesgo medio: 31,33,35,39, 51,52.
c) Alto riesgo: 16, 18,45,46. (4)
Histologia
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Las lesiones intraepiteliales escamosas se caracterizan por alteraciones de la
maduracion y anomalias nucleares a diversos niveles del epitelio. Estas lesiones se han
subdividido en tres grados segun su extension y gravedad. La NIC I es la displasia
confmada al tercio inferior del epitelio; la NIC II es la displasia que afecta a los dos
tercios inferiores del epitelio, y la NIC III es una lesion intraepitelial escamosa en la
cual las anomalias nucleares afectan a mas de los dos tercios del espesor. (5) En el
carcinoma in situ los cambios epiteliales son semejantes a los del carcinoma invasor
salvo que la membrana basal permanece intacta. Cuando hay rotura de la basal, con
penetration de celulas epiteliales en el estroma, se trata de un carcinoma inicialmente
invasivo. (9)
En la historia natural de los tumores se han descrito dos fases bien diferenciadas; en la
primera fase las celulas tumorales estan incluidas dentro del epitelio, el crecimiento es
lento, lineal, ya que la tasa de proliferacion se equilibra con la tasa de muerte celular o
apoptosis. La segunda fase, vascular o angiogenica, es debida a la expresion aumentada
de factores de crecimiento del endotelio vascular por el epitelio anormal y/o celulas del
sistema inmune, y se caracteriza por un crecimiento celular rapido, exponencial, con
capacidad de invasion y production de metastasis.
Citologia
Es una prueba clinica sencilla, con facil obtencion de muestra por el medico y
molestias
minimas para la paciente.
Es aplicable a mujeres asintomaticas como medida diagnostica profilactica, dado que
no requiere la presencia de lesiones para el muestreo.
En tanto que es un estudio previo a la biopsia, ha permitido la comprobaci6n
histologica de las fases iniciales de las neoplasias cervicales.
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Su alta eficacia de detection permite el tratamiento en una etapa en que la curacion
es
casi cierta. (8)
Se ha mostrado que las lesiones predecesoras del cancer cervical forman parte de un
continuo, de modo que la designation de la NIC de grados 1, 2 y 3 se utiliza cada vez
mas en la clasificacion citologica e histologica.
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Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
Adenocarcinoma.
Otros
o Celulas endometrials atipicas en mujer > 40 anos.
Colposcopia
V
Indicaciones de la Colposcopia.
Las caracteristicas colposcopicas de una lesion de alto grado (cambios mayores) son:
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Superficie generalmente lisa con un borde bien definido.
A diferencia de las LSIL, las HSIL son mas extensas y se localizan centralmente en
relacion con el orificio cervical externo. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio
columnar puede indicar enfermedad glandular.
Las imagenes son sangrantes, muy extensas y complejas, la afectacion del endocervix es casi
constante.
La pequena biopsia dirigida del exocervix, con pinzas sacabocados, esta indicada en todas las
colposcopias anormales con cambios mayores. Asi mismo se practicara biopsia de los
cambios menores en mujeres con citologfas de HSIL, ASC-H o AGC y en las mujeres con
citologfas de LSIL, para descartar una lesion mas avanzada antes de aconsejar la
observation sin tratamiento.
El estudio del endocervix, que puede realizarse mediantes citologia por cepillado o con
Legrado endocervical, esta indicado en:
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Citologia de HSIL y colposcopia normal o no valorable.
Citologia con celulas glandulares atipicas o adenocarcinoma , en este caso con un
estudio endometrial.
Antes de indicar un tratamiento destructivo.
Despues de practicar una comzacion
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De todos los metodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC, la
crioterapia
y el LEEP son los mas prometedores para paises en desarrollo, debido a su eficacia,
a la
casi ausencia de efectos secundarios y a su sencillez y bajo costo. Las tasas de
curacion
varian de 80 a 95 %, segun el metodo usado y la gravedad de las lesiones.
El tamano de las lesiones ejerce mas influencia en los resultados que su gravedad.
La
mayoria de los investigadores consideran que la crioterapia es apropiada para tratar la
NIC
III, siempre y cuando las pacientes se cinan a un plan de seguimiento riguroso.
La valoracion individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la edad,
paridad,
deseos o no de mas descendencia y otros factores serian determdnantes frente al
carcinoma
in situ, para decidir otro tipo de conducta terapeutica, como serian la conization,
la
amputation baja de cuello o la histerectomia total, respetando los ovarios.
El tratamiento ideal de la NIC, seria aquel metodo que sea de muy facil ejecucion,
nula
mortalidad, muy baja morbilidad, preservation de la capacidad reproductiva, no
mutilante,
de bajo costo y excelentes resultados a largo plazo.
No debemos olvidar que para el tratamiento conservador de la NIC son necesarios
el
conocimiento de ciertos fundamentos y requisitos.
Al aplicar estos requisitos es importante considerar la edad, paridad, tipo y
localization de
la lesion.
Debe orientarse adecuadamente a la paciente en relacion con su enfermedad y el
control
que debe seguir posteriormente.
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Requisites para el tratamiento conservador de la neoplasia intraepiteKal
cervical
1. Colposcopista experto.
2. Colposcopia satisfactoria.
3. Correlaci6n entre cltologia, colposcopia y biopsia dirigida.
4. Legrado endoeervical (LEC) negative
5. Seguimiento con citologia cada 3 meses el primer aiio, y
posteriormente cadaaiio. (4)
La observacion sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con diagnostico
de LSIL por biopsia que reunan las siguientes condiciones:
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En estas lesiones es preferible el tratamiento exeretico mediante ASA, o con la clasica
conizacion con bisturi, ya que permite el estudio histologico y descartar un inesperado
carcinoma inicialmente invasivo en un 1% de los casos.
Con el ASA puede practicarse bien una exeYesis simple de la zona de transformacion o
una exeresis conica con doble asa de exocervix y endocervix.
Tipos de tratamiento.
TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES.
-
Electrocoagtilacion.
-Termocoagulaci6n
. -Crioterapia.
-Laser.
TRATAMIENTOS ESCISIONALES.
-Cortizaci6n: bisturi (ftio). Laser, asa diatermica.
-Histerectomla.
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-Descartar la presencia de microinvasion o cancer invasivo.
-Correlation entre metodos diagnosticos.
-Garantia de seguimiento a la paciente.
-No deben utilizarse para lesiones de alto grado
Histerectomia
TIPO DE ESTUDIO
Se realiz un estudio tipo descriptivo de corte transversal.
UNIVERSO
Estuvo constituido por las pacientes que se le realizo conizacin por asa
diatrmica en periodo de estudio comprendido entre Enero y Junio del 2009.
MUESTRA
Estuvo constituido por las pacientes que se le realizo conizacin por asa
diatrmica en periodo de estudio comprendido entre Enero y Junio del 2009 y
que cumplan con los criterios de inclusin y de exclusin.
CRITERIOS DE INCLUSION
Las pacientes que tengan el diagnostico de lesin pre maligna del crvix y que
se les realiz una conizacin por asa diatrmica ambulatoria en el HBCR en el
periodo en estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Todas las pacientes a las cuales no se les realiz asa diatrmica de manera
ambulatoria.
II-ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS;
G; _____ P; _____ A; ____ C; _____ L; ____
No de compaeros sexuales; _______
IVSA; ________
Conizacin cervical:
Fecha; ___________
Recurso que la realizo; ___________________
Complicaciones inmediatas;
_______________________________________________________________
Complicaciones mediatas;
_______________________________________________________________
Dolor durante la conizacin;
Sin dolor _____ leve _________ moderado ___________
Resultado de patologa: __________________________________________
Mrgenes quirrgicos: _____________________________________________
BIBLIOGRAFIA