Sobre bulimia y anorexia

Roberto Yunes, Juan Carlos Romi, Hctor Bertera

Diagnstico diferencial en anorexia y bulimia nerviosas

Yunes: Cuando el doctor Bertera me invit a dar esta charla sobre el diagnstico
diferencial en anorexia y bulimia, me hizo recordar muchos aos atrs la poca en que
comenz con el tema de la anorexia y yo estaba abocado permanentemente a la tarea y
trabajaba en un equipo en el Hospital de Clnicas en el Programa Adolescencias.
Especficamente el trabajo con anorxicas comienza en 1979, con una primera anorxica
con 27 kilos que es internada en el Hospital, en una sala de Pediatra, donde los cuadros
eran totalmente diferentes y donde para nosotros era una patologa prcticamente
nueva.
Indudablemente la cultura va cambiando y va asociando a las patologas antiguas,
nuevas problemticas como la anorexia, la drogadiccin, etctera. Pero, cmo hacamos
para establecer un cuadro general en el trabajo con estas chicas anorxicas? Ah fuimos
aprendiendo a trabajar en un equipo inter y multidisciplinario, enseando a las
mucamas, a las enfermeras, trabajando con los mdicos y ensendoles que no podan
pesarlas todos los das ni estar permanentemente trabajando sobre las pacientes con los
alumnos, o sea buscar de alguna manera un trabajo totalmente diferente al que se haca
con los otros cuadros orgnicos que existan en la sala.
En el momento actual los trastornos del comportamiento alimenticio y dentro de ellos en
primer lugar la anorexia nerviosa, estn sumamente aumentados, y de cada cien mil
jvenes de entre 15 y 24 aos, de 30 a 40 sufren anorexia nerviosa cada ao. Los
estudios prospectivos indican que estas cifras tendrn un aumento tan significativo como
para transformarse en un problema social y no slo individual, y de alguna manera
vemos una gran cantidad de anorexias que se presentan a la consulta. Por eso es tan
importante hacer un buen diagnstico diferencial: porque muchas veces vemos
enfermedades tratadas como anorexias que no son anorexias.
Debemos recordar que nos referimos a un trastorno que lleva a la muerte a casi el 10%
de los pacientes afectados, que se hace crnico en un casi 35% de los restantes y que en
los dems deja secuelas que afectan el comportamiento adaptativo en el rea laboral,
social, familiar y sexual. Las anorxicas, como todos sabemos, se restablecen y llegan a
una estabilizacin, pero siempre quedan secuelas en cuanto a cmo alimentarse, y

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diferentes fobias, miedos y temores, aunque hayan rearmado nuevamente toda su
relacin con sus pares, con su vnculo familiar e intelectual.
La anorexia nerviosa constituye un cuadro complejsimo, donde se entrelazan
inseparable y confusamente hechos socioculturales, conductuales, neuroendcrinos,
cognitivos, emocionales, somticos y aun iatrognicos.
No estn bien limitadas cada una de estas reas participantes, no conocemos sus
mecanismos de engarce, no sabemos con exactitud a quin corresponden los papeles
primarios y a quin los secundarios, no contamos con frmulas teraputicas
definitivamente establecidas, no disponemos de una metodologa de investigacin bien
diseada aplicada con rigor. Creemos que la complejidad de la anorexia nerviosa tiene
un notable valor didctico para todos los profesionales de la salud: son tantos los
factores que intervienen en su gnesis y mantenimiento, que resulta obligado echar por
la borda las posiciones simplistas, unvocas, es decir dogmticas.
Si en toda enfermedad ha llegado ya el momento de abandonar las concepciones
etiopatognicas lineales, la anorexia nerviosa se constituye en el paradigma de los
fenmenos interactivos y circulares, de modo que cada una de sus fases, de sus etapas,
puede y debe ser considerada en funcin de criterios parcialmente distintos. La anorexia
nerviosa es un trastorno psico-sociobiolgico de creciente trascendencia sanitaria cuyo
estudio reviste un indudable valor formativo. Ya que tengo que hablar sobre diagnstico
diferencial, creo que es importante hacer este acercamiento a lo que es la anorexia. Los
sntomas que de alguna manera se plantean son el adelgazamiento, con una prdida del
peso corporal original de al menos el 15%, uso de laxantes, vmitos a menudo
autoprovocados, hiperactividad. La amenorrea sera el segundo sntoma que a veces
precede al adelgazamiento, varios meses antes, y a veces es el ltimo sntoma en
aparecer despus del restablecimiento. Alteraciones digestivas, estreimiento crnico
que no sede ante los laxantes, trastornos de la piel, etctera.
Ahora vamos a ir al diagnstico diferencial. Uno de los sntomas de la anorexia nerviosa
es la amenorrea y debe diferenciarse de otros cuadros que tambin presentan
amenorrea. La malnutricin, por ejemplo, es uno de los cuadros con amenorrea. E
sntoma desaparece una vez controlada, y esto lo vemos muchas veces, no dentro de
nuestro hospital: yo siempre pens que el Hospital de Clnicas trabajaba con gente
pobre; en realidad, cuando me fui al Tobar Garca me di cuenta de que la pobreza era
algo totalmente diferente y que la marginalidad es algo que a veces lo deja a uno
paralizado cuando se ve frente a esas situaciones. El otro da vino una adolescente con
amenorrea, internada con un brote o algo confusional, no se saba muy bien. La vi por

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primera vez y le dije a la doctora: Investiguemos claramente qu es esto. Es una
psicosis o ac hay una anorexia o un tumor hipotalmico? Me dice la mdica: Vea al
padre. Y el padre era mucho ms delgado que ella. Entonces le digo: Seor, usted qu
hace? Y... yo trabajo. En qu trabaja? Y... de vez en cuando, cuando puedo
conseguir una changa, trabajo. O sea gente sin posibilidad de comer todos los das. Por
supuesto que a la semana este cuadro cambi totalmente, y creo que sta es una de las
cosas que estamos viendo: cmo lo social est influyendo en todos los cuadros
psicopatolgicos y que no podemos ser ajenos a esta situacin. Por eso en nuestro
hospital internamos al adolescente con su madre o con el padre los primeros quince das,
primero para que el chico no se sienta separado, con temor a enfrentarse a una situacin
nueva. Inclusive trabajamos inmediatamente con la familia, para que la familia no
abandone a ese nio y no lo deje depositado en el hospital. Entonces debemos tener en
cuenta todo esto y hacer una muy buena historia clnica perfilando los datos, sobre todo
los datos de vivienda y de ocupacin de los padres.
Otro de los cuadros en que hay que hacer un diagnstico diferencial son las dietas
inapropiadas, que en la actualidad vemos con frecuencia en la consulta. Ustedes saben
que aparece la dieta del huevo duro y todos los das, las veinticuatro horas, huevo duro
durante una semana; o la dieta de la zanahoria o de la manzana, y entonces las revistas
y los medios de publicidad dicen: sta es la dieta que lleva a la felicidad y al xito, o
sea el exitismo: de alguna manera estamos frente a la belleza, al edonismo, al culto de
todo lo que significa xito a travs del cuerpo. Y muchas veces vemos glorificar modelos
que por supuesto son anorxicas, uno dice Qu maravilla, qu lindo cuerpo tiene. Y las
adolescentes estn fijndose permanentemente que con ese cuerpo van a conseguir el
xito y una salida hacia el logro de sus fantasas y deseos.
Los estudios de laboratorio, cuando hay dietas inapropiadas, nos muestran las
gonadotrofinas y estrgenos normales o casi normales. Se corrige solamente con una
alimentacin adecuada y con indicaciones bsicas a la madre o a los padres. Lo que pasa
es que tambin habra que investigar un poco a la hora del alimento, la mesa. Minuchin
haca sobre todo un trabajo muy claro con la familia. Y se sentaba a la hora de la comida
para ver cmo se coma en esa casa. Y muchas veces una de las cosas que fallaban era
la ley, la ley del padre, o sea la puesta de lmites, o las jerarquas en el sistema de los
padres en la situacin de la comida. Lo que veo muchas veces es que si preguntamos a
las madres cmo comen ellas, vamos a encontrar que tambin en ellas hay una
disfuncionalidad bastante importante, y 20 aos atrs veamos mucho el vmito en las
mujeres que ahora tienen 45 o 50. Y que a veces siguen vomitando.

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La enfermedad de Crohn. Uno de los cuadros que he visto en el hospital fue el de la
enfermedad de Crohn, que se presenta por una mala absorcin de los alimentos; uno de
sus sntomas es la amenorrea, pero acompaada con diarrea crnica, mientras que los
anlisis de laboratorio son normales. Cuando vi a esta paciente que pareca una
anorxica, empezamos a conversar. Indudablemente la relacin con esta joven era
totalmente diferente a la relacin que muchas veces establecemos con las anorxicas. Y
si vemos la historia clnica, encontraremos una excelente relacin con sus compaeros,
con su familia: no hay una simbiosis en la relacin madre-hija, la alimentacin no tiene
problemas, o sea que una buena historia clnica nos va a dar un diagnstico diferencial y
los exmenes de laboratorio van a complementar este cuadro.
Los tumores hipotalmicos. Si afectan el rea ventrolateral pueden provocar una afagia,
adems de producir amenorrea y otras alteraciones de las funciones hipotalmica-
hipoficiarias que remedan la clnica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, el cuadro
difiere del anorxico, pues no se encuentra el deseo morboso de la delgadez ni la
hiperactividad fsica, etctera.
Tuve la oportunidad de ver en el hospital a una nia derivada de otro Centro con un
cuadro de anorexia, pero cuando se establece el vnculo y la relacin, en la historia
clnica la paciente no tena ni la idea obsesiva de la delgadez ni la hiperactividad ni las
relaciones con sus padres ni las relaciones con sus amigos: todo era perfectamente
normal, y esto me llamaba poderosamente la atencin: que no haba ninguna
caracterstica clara de anorexia. Inmediatamente pedimos una tomografa computada, se
hicieron los estudios y se encontr un tumor hipotalmico. Por eso es importante tener
en claro el diagnstico diferencial y no equivocarnos con esto. A los tres das la joven
muri. No podemos estar equivocndonos en un diagnstico tan severo.
Los cuadros de panhipopituitarismo e insuficiencia adenohipoficiaria cursan con la
alteracin en la funcin gonadal semejantes a la de la anorexia nerviosa. La caquexia
hipoficiaria de Simons consiste generalmente en una necrosis de la parte anterior de la
hipfisis, pero no siempre atribuida a un agotamiento de la glndula por embarazos
repetidos. El sndrome de Sijan es una variedad de esta enfermedad, y se produce una
necrosis aguda de la glndula por isquemia. Despus de un parto complicado con
hemorragias graves el cuadro clnico es de cenelidad precoz, la astenia es intensa y se
presenta tambin la amenorrea, la anorexia es habitual, pero no inicial.
Tenemos que ver tambin claramente la historia evolutiva de la anorexia, desde cundo
comienza: generalmente la vemos en la edad puberal. Los cambios que se van
repitiendo, a veces por el inicio de una dieta muy ingenua que comienzan a hacer. Pero

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cuando aparece en edades ms avanzadas hay que tener en cuenta si verdaderamente
estamos frente a un cuadro de anorexia o alguna otra patologa.
En la enfermedad de Addison tambin es frecuente encontrar anorexia, prdida de peso,
hipotensin y en larga evolucin tambin amenorrea. Pero en estos pacientes no
hallaremos la actividad caracterstica de la anorexia nerviosa, sino, por el contrario, una
astenia orgnica que se acenta por la noche y creo que en esto tenemos que hacer un
diagnstico diferencial claro.
Los tumores malignos ocultos, la tuberculosis, la tirotoxicosis apattica, la diabetes
mellitus y los sndromes de mala absorcin tambin deben descartarse, pero son siempre
fciles de excluir a travs de la historia clnica y de la prctica de las exploraciones de
laboratorio adecuadas.
Hay otra amenorrea que se produce, inducida por el estrs fsico. Se presenta en jvenes
deportistas, por el exceso de ejercicio y el consumo rpido de grasas, o sea sus
exmenes de laboratorio son normales, se diferencian de las anorexias nerviosas por su
caracterstica de personalidad y los datos histricos, y en esto vuelvo a ratificar la
necesidad de una buena historia clnica y a ver si ejercitan algn deporte que hace que
estn en permanente actividad y qu diferencia esta hiperactividad de la anorxica,
antes o despus de la comida, o si hacen ejercicio por toda esta sensacin o idea
obsesiva y permanente de querer adelgazar, porque sienten que su cuerpo es diferente y
estn gordas. Es importante recordar que en las anorexias nerviosas se presenta
amenorrea y los exmenes de laboratorio muestran las gonadotrofinas hipoficiarias, los
estrgenos bajos; en cambio el cortisol est aumentado por la hiperactividad de la
suprarrenal, debido al exceso de actividad de estas pacientes.
Con respecto a la clnica psiquitrica, tenemos que diferenciar una anorexia nerviosa de
otros cuadros: en ciertos casos de esquizofrenia el enfermo deja de comer, rechaza el
alimento, adelgaza, etctera, pero esta conducta es consecuencia de la actividad
delirante del paciente y nada tiene que ver con las motivaciones propias de la anorexia.
Muchas veces vemos brotes internados en el hospital que presentan un cuadro
verdaderamente caracterstico de una anorexia. En el interrogatorio nos damos cuenta
que la paciente presenta un cuadro psictico y delirante. Y a medida que se le da la
medicacin, el delirio cede y la enferma, aparentemente anorxica nerviosa, comienza a
ingerir alimentos.
En las depresiones no hay temor fbico al incremento de peso ni deseo activo y explcito
de adelgazar ni distorsin de la imagen corporal, pero es altamente frecuente la
asociacin entre anorexia y depresin. Y aqu debemos tener en claro que muchas veces

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es importante ver si es incierta o sobre esta anorexia est cabalgando un cuadro
depresivo. He visto tambin anorxicas que estn cabalgando sobre un cuadro borderline
y son las ms difciles de controlar. Son las anorxicas que van al consultorio y dicen:
Yo pas por tal, tal y tal institucin y ahora vengo a que ustedes me ayuden. Y en
realidad con stas hay que tener mucho cuidado, porque en realidad las anorxicas no
comen el alimento pero s se comen al equipo profesional. Y se lo comen ntegro y
disocian mucho al equipo profesional tratante, como la disociacin que ellas mismas
tienen en cuanto al criterio con su imagen corporal con respecto al mundo exterior. Por
lo tanto tengamos cuidado de no pelearnos entre nosotros, hagamos equipos de reflexin
permanente, porque el disenso que se provoca en el equipo profesional es el mismo
disenso que se produce en la familia con respecto al alimento, y sale vencedora,
poderosa, la anorxica comindose a todo el equipo profesional, dirigindose al otro
profesional. Uno con su omnipotencia dice: El otro estuvo mal, fall, yo la voy a
ayudar, y en realidad tambin nos traga a nosotros y se va a otro lugar. stos son los
casos en los que hay que tener mucho cuidado. Por eso, cuando a m me dicen que
curaron una anorexia en una o dos sesiones, yo digo Es verdaderamente una anorexia
o estamos diagnosticando mal? Y en eso tenemos que tener mucho cuidado, porque
estos xitos facilistas de decir Yo curo anorexias en una semana, los miro y digo: Qu
felices deben ser!, porque estn creyendo algo que es totalmente diferente a lo que uno
ve en la prctica.
A diferencia de las histricas, las anorxicas sobrevaloran su imagen corporal. Siempre
piensan que estn gordas, que no pueden adelgazar: en realidad son un esqueleto, hay
una distorsin en la percepcin de su esquema corporal; en cambio las histricas
infravaloran el tamao de su cuerpo. Las histricas desean tener ms peso, se sienten
menos insatisfechas con sus cuerpos, tienen un tipo de relacin totalmente histrinica y
diferente. Gozan de una mayor sensacin de autocontrol que las anorxicas. Las
anorxicas tienen actos de impulsividad que llaman la atencin, actitudes bizarras, como
por ejemplo agarrar de golpe una tijera y cortarse todo el cabello o actitudes que
hablaran ms de una personalidad borderline que de una actitud histrica. Tambin las
histricas tienen una historia de enfermedad orgnica mayor, y si tomamos la historia
clnica vamos a ver permanentemente una somatizacin a nivel corporal, y tambin
tienen relaciones sociales ms slidas que las anorxicas. Las anorxicas se van aislando
cada vez ms de su grupo social, de su grupo de pares, y quedan en una simbiosis
patolgica de la relacin madre-hija, y muchas veces vemos cmo la madre va
engordando y la hija va adelgazando. Y esto es algo que nos llama poderosamente la

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atencin, y el terapeuta a veces tambin engorda junto con la madre, y la anorxica
triunfante nos mira diciendo: Pobres infelices humanos que no saben verdaderamente
cmo hacer para acercarse a m, yo llevo omnipotentemente el poder en mis manos y
soy quien controla el mundo a travs de mi omnipotencia! Digo que en esto tenemos
que tener en cuenta el poder de las anorxicas: es ms difcil que el trabajo con un
psictico.
En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos, stos no se limitan al rea alimentaria
y no llevan necesariamente a la prdida de peso ni al temor fbico a engordar ni a la
distorsin de la imagen corporal. En los obsesivos compulsivos vemos verdaderamente
una obsesin, una compulsin, y muchas veces una fobia hacia muchas cosas, esto
generalmente se localiza en determinada actitud, en cuanto referente a su cuerpo, y
como deca Erikson, esto es como cuando el chico controlaba los esfnteres, quin tena
el poder, y que el chico luchaba para saber quin tena el poder de controlar su propio
pito: el chico o su madre. Creo que ac hay una lucha en cuanto a quin controla su
propio cuerpo, y ustedes saben que las anorxicas son inciertas en toda una
problemtica: por un lado el deseo de crecer y por otro mucho miedo a crecer, lo que las
lleva a paralizarse y quedarse encerradas en un vnculo familiar, como una pequea nia
a quien los padres tienen que cuidar, porque si crece y se va, posiblemente sucederan
cosas como la depresin de la madre o la pelea entre los padres: a veces estn
cumpliendo una funcin dentro del sistema de los padres, se forman lo que llamamos
coaliciones, por ejemplo una alianza entre la madre y la hija en contra de la figura del
padre. Una coalicin es algo ms permanente y ms intenso en el enfrentamiento, donde
hay alianzas o coaliciones secretas que se enfrentan y muchas veces lo que se observa
son madres que se encuentran subvaloradas, no apreciadas. Ustedes saben que el
proyecto ms largo de la mujer es el proyecto de crianza de los hijos, y si no tienen un
proyecto individual adems de este proyecto, cuando los hijos dejan el hogar, el leaving
home, como dicen los ingleses, o sea el sndrome del nido vaco, qu hacen ahora
estas mujeres que muchas veces han dejado sus profesiones o han dejado sin terminar
sus carreras, han dejado sus proyectos individuales y quedan con las manos vacas? Y
muchas veces es importante establecer esto en la terapia: no slo marcar las jerarquas
dentro del sistema familiar, sino tambin aumentar la estima de la madre y que ella
lograr un proyecto individual.
Lo mismo pasa con la familia del chico psictico: los padres entran permanentemente a
cuidar de ese nio y a veces las madres no tienen un proyecto individual de salida y
giran en una cosa simbitica alrededor de esta relacin madre-hijo. Tambin lo vemos

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con los chicos crnicos, por ejemplo debilidades mentales severas o cuadros de
paralticos cerebrales y cuando se muere ese chico la madre queda con las manos vacas
y muchas veces se produce la separacin. Creo que es como que se vuelca toda esta
relacin, y el padre queda distante y como circular en el sistema, y sin posibilidad de una
entrada en esta relacin o de rescate a esa madre, que queda pegada a una relacin de
simbiosis con el hijo.
En lneas generales es esto. Les deseo mucha suerte en el trabajo con las anorxicas y
creo que tenemos que bajar un poco la omnipotencia, y si nos llega al consultorio
externo una anorxica, tratar de trabajar en dilogo permanente con el gineclogo, con
el clnico y en forma conjunta, porque generalmente se produce una disociacin en el
criterio entre los mdicos participantes y se destruyen los grupos; nos enojamos con los
profesionales que estn del otro lado y las enfermas se van triunfantes buscando otros
profesionales a quienes comer.

Sexualidad en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Romi: Cuando el doctor Bertera me dijo de la posibilidad de hablar en una Mesa Redonda
sobre anorexia y bulimia, el primer impulso fue decir que s, simplemente por lealtad al
amigo. A medida que fue pasando el tiempo, y de esto hace muchos meses, me fui
preguntando qu iba a hacer yo en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia. La
reflexin fue la siguiente: despus de ms de 25 aos de psiquiatra y sexologa en mi
haber, record que en las primeras pocas de la especializacin vea lo que se llamaban
anorexias - bulimias no se llamaban - , se hablaba de anorexia nerviosa, se asociaba
a las esquizofrenias y eran las cosas que nosotros veamos hace 20 aos con referencia a
los trastornos alimenticios, que siempre asocibamos con problemas psicticos.
Con el correr del tiempo y el conocimiento de los hechos me fui distanciando de esos
cuadros, porque a medida que fueron apareciendo centros de investigacin de la
temtica y fueron circunscribindose a instituciones que la fueron tomando en su seno y
trabajando, como dice el doctor Yunes, con ciertas y diversas posibilidades, fui
alejndome de la posibilidad de ver este tipo de problemas. Pero surgi que este juego
interdisciplinario determin que amigos, conocidos, gente que trabajaba en el tema,
comenzara a derivarme pacientes con anorexia y bulimia, por problemas sexuales, es
decir formaba parte indirectamente de algn equipo donde lo que tena que observar yo
era el paciente supuestamente rehabilitado, que pasaba con una problemtica inmersa
dentro de la problemtica general, que era el problema de su sexualidad. Es as como de
alguna forma empec a observar personas que tenan en mayor o menor grado

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dificultades sexuales, que s era lo que vea todos los das, pero con una diferencia: que
las patologas, en cuanto a su modalidad, no eran similares a lo que peridica o
cotidianamente observaba. Es as como de alguna forma en los ltimos aos he visto (a
m nunca me gusta hablar de lo que no veo o repetir lo que dicen los libros)
problemticas con referencia a la sexualidad y la anorexia y la bulimia, y es eso lo que
quiero transmitirles. Lo que les voy a tratar de transmitirles es, desde un sexlogo, cmo
puede haber una problemtica de la sexualidad en personas que tienen anorexia y
bulimia.
Lo primero que vamos a recordar para tener un marco diferencial es el cdigo con el cual
nos manejamos los sexlogos, para, a partir de ah, poder ingresar en el campo de los
trastornos alimentarios... Sabemos que cuando tenemos que investigar el rea biolgica
estamos investigando el rea del sexo. El sexo viene del latn sectus que quiere decir
dividido. Son todas las caractersticas morfolgicas y funcionales que distinguen un
macho de una hembra. Por lo tanto sa sera la parte somtica del individuo desde el
punto de vista de su actividad sexual. El sexo no son simplemente los caracteres
morfolgicos en cuanto al aparato genital masculino o femenino, sino que hay muchas
formas de diagnstico del sexo que no tienen nada que ver con el aparato genital
propiamente dicho, por ejemplo formas de diagnstico del sexo gentico, cromatlico,
cromosmico, etctera, o de los caracteres morfolgicos primarios y secundarios. Por lo
tanto no tenemos que confundir sexo con genitalidad. La genitalidad es una forma de
diagnstico y no el sexo como sinnimo. Tenemos un gnero macho y un gnero
hembra, con referencia a cualquier especie de la cual somos los seres ms
evolucionados. La finalidad del rea biolgica es la capacidad que el individuo pueda
tener o no para la reproduccin.
En cuanto al punto de vista psicolgico nos vamos a referir a la sexualidad, que no es lo
mismo que el sexo, ya que la sexualidad es la funcin del sexo o el sexo en funcin.
Aqu, a diferencia de lo anterior que es el rea eminentemente mdica, interviene la
parte psicolgica y entonces los disensos que se producen con referencia a los criterios
llevan implcitos todas las caractersticas de las diferentes escuelas psicolgicas. La
sexualidad en ltima instancia es una funcin que tiene como motivacin el placer. No
debemos confundir la motivacin reproduccional con la motivacin placentera. La
motivacin reproduccional tiene que ver con la capacidad coital, que en ltima instancia
sigue siendo uno de los mtodos ms comunes para obtener la reproduccin, aunque
ahora existan otros; ese viejo mtodo sigue teniendo vigencia. Desde el punto de vista
de la sexualidad, lo que tiene que ver con nuestra capacidad ertica, con nuestra

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capacidad de sentir atraccin por objetos sexuales, tiene que ver con nuestra forma de
bsqueda del placer; por lo tanto, independientemente de las escuelas que sustentemos,
podemos decir que la sexualidad se madura, la sexualidad se discrimina, la sexualidad se
diferencia, porque en ltima instancia es una etapa evolutiva de nuestra vida que
comienza con nosotros y termina con nuestra vida. Y necesariamente tenemos que pasar
por tres etapas:
1) Una etapa autoflica, donde uno descubre el placer con uno mismo;
2) Una etapa isoflica, que es una etapa de identificacin con las personas del mismo
sexo para aprender nuestro rol;
3) Por ltimo una etapa heteroflica, que es la posibilidad de que luego de estar
identificados podamos complementarnos con el otro sexo.
La posibilidad de poder evolucionar de la autofilia a la heterofilia es un largo avatar que
tiene mucho que ver con el problema de la anorexia y la bulimia, porque en ltima
instancia se circunscribe al problema de la maduracin psicolgica de la sexualidad.
Desde el punto de vista social vamos a encontrarnos con que cada pauta cultural o
normativa va a imponer sobre la sexualidad los criterios para que el individuo se adapte
o no, segn que cumpla o no con los marcos de referencia que se le impongan; por lo
tanto lo psicosexual tiene que ver con el relativismo cultural, a diferencia de lo biolgico,
cuyo encuadre es muy difcil que la cultura pueda modificar; si tenemos que ver a un
cirujano australiano que tiene que operar un mioma a una japonesa, el cirujano no tiene
ninguna duda de lo que es el tero, qu es el mioma, cmo se opera, etctera, es decir
es prcticamente imposible que el rea cultural modifique el rea biolgica, mientras que
en las otras reas el medio cultural influye enormemente sobre el comportamiento, a
expensas de la maduracin psicolgica. En ltima instancia el correlato entre lo
reproduccional, el placer y la interaccin cultural va a darnos lo que llamamos las
conductas sexuales, que en ltima instancia es lo que vamos a observar en cada
momento de la historia del individuo que investiguemos.
Quiero hacerles esta introduccin porque teniendo este pequeo cdigo vamos a poder
entender qu ocurre despus con la problemtica de los anorxicos y los bulmicos.
Si hablamos de la conducta sexual tenemos que repasar sucintamente cul es la
motivacin de la conducta sexual en cada uno de nosotros; si repasamos el sistema
sexual y lo ponemos en el centro, decimos que por un lado tenemos el rea biolgica y
por otro lado el rea psicosocial. Desde el punto de vista del rea biolgica dijimos que
somos lo que somos, es decir somos macho o hembra.
(Hago una pequea digresin: me causa gracia cuando se habla en la actualidad de

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cambio de sexo, es decir, los famosos transexuales a los que les cambiaron el sexo;
eso es un disparate: lo nico que podemos hacer es transformar los caracteres
morfolgicos externos, porque al individuo que le transformaron los genitales le hicieron
un cariotipo y sigue teniendo los mismos cromosomas que antes, porque no se los
pueden cambiar; luego el cambio de sexo es imposible: lo nico que podemos hacer es
un cambio de los caracteres quirrgicamente modificados.)
La identidad sexual es lo que somos: machos o hembras, como cualquier especie. A
travs del sexo morfolgico somos macho o hembra. Inmediatamente despus que
nacemos somos tomados por una microcultura que es nuestra familia y una macrocultura
que es la comunidad donde est esa familia. Y a travs de esa rea psicosocial vamos a
ver que se nos imponen funciones, pautas, normas: es lo que se llaman papeles o roles
sexuales. Papeles y roles sexuales llamados masculinos o femeninos.
Si voy a ver un recin nacido en un hospital y encuentro en la puerta de la madre que
acaba de parir unos escarpines celestes, digo que naci un varn. Y por qu digo que
naci un varn?: porque la cultura dice que el celeste tiene que ver con la masculinidad,
como podra haber sido cualquier otro color, es decir desde el punto de vista social
vamos a tener una sexualidad de asignacin. De aquel lado tenemos el sexo, de este
lado la sexualidad: se nos asignan papeles o roles que son lo que se espera que seamos
en relacin con lo que somos. De esa interaccin de lo que somos y de lo que se espera
que seamos aparece nuestra identidad sexual, que es un sentimiento de mayor o menor
concordancia entre lo que somos y lo que se espera que seamos. La identidad sexual se
calcula que ya est fijada, armada alrededor de los tres aos de edad. Fjense los
disparates educativos que se hacen a veces con los chicos cuando se piensa que el
individuo a esa edad no tiene nada que ver con la sexualidad, cuando ya en ltima
instancia tiene esta concordancia de poder aceptar la diferencia entre lo que es y lo que
se espera. Por eso en el desarrollo de la personalidad nuestra identidad se va forjando
concomitantemente con todo el desarrollo de nuestra personalidad, es decir la sexualidad
no est escotomizada y fuera del contexto. Por eso me causa gracia cuando se dice por
ah: Vamos a hacer educacin sexual en las escuelas. se es otro disparate porque la
educacin sexual est en el ambiente: nosotros podemos informar o deformar de
acuerdo con las circunstancias o podemos hablar o no hablar del sexo o de la sexualidad,
pero siempre la sexualidad est puesta dentro del desarrollo de nuestra persona, porque
si no hablamos del sexo estamos haciendo una hermosa forma de educacin sexual
represora, que es una forma de educar; por lo tanto, la identidad sexual con un guin
personal de nuestra vida nos va a ir dando lo que se llama la orientacin sexual. Qu

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es la orientacin sexual? Es la capacidad que tenemos para que a travs de nuestra
maduracin psicoemocional vayamos sintiendo atraccin por objetos sexuales, humanos
o no humanos. Esos objetos sexuales nos van a dar nuestra orientacin sexual, que
podr ser autosexual, homosexual, heterosexual o bisexual; por lo tanto cuando estamos
estudiando la conducta sexual del individuo, estamos estudiando su rea biolgica, su
rea psicolgica y su rea social, porque de la suma de esas tres reas, a travs del
devenir histrico se nos va a dar ese comportamiento regular que estamos observando
aqu y ahora.
Si eso lo tenemos armado ms o menos as, vamos a poder ver qu pasa con todo este
problema relacionado con los trastornos de la alimentacin.
Hablando de la sexualidad, de la bulimia y de la anorexia nerviosa, lo primero que
podemos preguntarnos desde el punto de vista de la sexualidad es cul puede ser la
etiologa y la psicodinamia que tenga que ver con el problema del desarrollo de la
sexualidad en estos individuos que tienen anorexia. Una primer pregunta es la
neurobiologa de la conducta sexual alimentaria; el otro problema que nos podemos
preguntar son los antecedentes de conflictos infantiles y familiares respecto de las
conductas sexuales alimentarias y despus el perfil de la personalidad sexual del
anorxico, que es el producto de ese guin histricamente dado del desarrollo de la
personalidad.
Sabemos que el hipotlamo interviene en las conductas sexuales, y sabemos tambin
que interviene a travs de los centros del apetito y de la saciedad en la ingesta de las
caloras. No tengo ninguna duda de que algo tendrn que ver todas las impulsiones de la
sexualidad con referencia a los trastornos alimentarios, ya sea por accin o por omisin.
La otra cosa que observamos constantemente son los antecedentes infantiles del
conflicto familiar o por lo menos lo que rescatamos en la investigacin de estos chicos o
de estas chicas: casi siempre nos encontramos con que la pareja parental tiene una
imagen de armona, es decir que no se pueden manifestar explcitamente grandes
problemas en cuanto a conflictos permanentes, es decir que lo que se observa es que
hay como un sistema donde pasan cosas subterrneamente, pero explcitamente no
hacen las eclosiones que se pueden ver en otros cuadros: por eso decimos que son
conflictos parentales con imagen de aparente armona.
Otra de las cosas que solemos observar es que la relacin de la madre y el hijo suele ser
una relacin hostil pero ms implcita que explcita, es decir hay coacciones, formas de
manifestacin o de accionar frente al poder, sea por parte del hijo o de la madre, para el
logro de los objetivos, donde se pasan la facturas permanentemente de acuerdo con las

12
circunstancias.
Y otra cosa que se observa muy frecuentemente con las anorxicas es el problema con el
padre, con quien se produce una relacin casi incestuosa: el padre permanentemente
est en una accin de proteccin, de mimos que rozan permanentemente lo ertico.
Y otra cosa que observamos son las experiencias traumticas de abandono y de crianza
sustitutivas. Cuando las parejas no estn en esa aparente armona que decimos y se han
separado, desde muy chicos los anorxicos o los bulmicos - sobre todo los anorxicos -
han sido criados por las abuelas, han sido criados por otros parientes con los cuales hay
toda una problemtica que gira alrededor de todas las experiencias sexuales que vamos
a ver. Quiero transmitir que lo que estoy diciendo es en funcin de la sexualidad: la
sexualidad en la anorexia nerviosa con referencia al perfil de la personalidad sexual del
anorxico. Lo que observamos es que cuando investigamos, cuando nos mandan esos
pacientes, rescatamos las estrategias o estratagemas para permanecer delgados, lo que
todos sabemos: los vomitadores, los restrictivos en la alimentacin, los que hacen
ejercicios en forma desmedida, es decir todos esos comportamientos ritualizados por
medio de los cuales quieren mantener esa imagen. Lo que observamos tambin es que
por lo general son tmidos, temerosos, obedientes, supuestamente se comportan
siempre como los dems esperan que se comporten, salvo cuando por medio de ese acto
de omisin hacen la accin opuesta a lo esperado. Son controladores, obsesivos,
perfeccionistas, suelen ser inteligentes y fundamentalmente lo que se observa siempre
es ese narcisismo que caracteriza la fijacin en esa etapa autoflica que habamos
hablado con referencia al desarrollo de la personalidad.
La inmadurez sexual, con falta de iniciativa social, es algo que se nota
permanentemente: el chico o la chica tarda mucho tiempo en relacionarse
vincularmente, o sea lograr la heterofilia o el acercamiento al sexo opuesto: se van
manteniendo en un estado de asexualizacin o un estado de permanente manejo de la
autofilia narcisstica. Y otra de las cosas casi simblicas que observamos es que, como
quieren ser asexuados, no comen, por el deseo de mantenerse como chicos, como
indiferenciados, como forma de mantener ese juego sexual que no tiene nada que ver
con la caracterizacin y una identidad sexual que tenga que ver con la interaccin con el
otro sexo.
Dijimos que adems de la problemtica psicolgica, desde el punto de vista biolgico y
sexual vemos la prdida de la libido, la infertilidad, la amenorrea, o sea la dificultad para
utilizar la capacidad reproduccional, la atrofia mamaria, la reduccin del vello axilar y
pubiano, la reduccin de los estrgenos plasmticos y urinarios, la atrofia del epitelio

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vaginal y endometrial en la mujer, es decir tambin aparecen desde el punto de vista
sexual una serie de sntomas muy importantes con referencia al rea biolgica del
sistema. Y creo que esto es la clave: el dficit del desarrollo psicosexual, la negacin del
desarrollo de los caracteres sexuales; es la necesidad de mantener el fsico infantil
asexuado. Por la distorsin de su esquema corporal hay un rechazo del rol sexual de
asignacin y no se comportan de acuerdo con los papeles o roles de masculinidad o
femineidad que la cultura promueve para ellos. Hay un gran temor, hay una gran
aversin al contacto fsico y emocional, y fundamentalmente hay un conflicto entre ser
un adulto, un yo adulto, y mantener el yo del nio.
Hay una cosa bastante interesante que es esta frmula general que observamos en
relacin con la alimentacin y el sexo. Es decir, comer es sinnimo de obesidad, es
sinnimo de indulgencia sexual; no comer es una tctica para frenar los deseos malos:
es lo que observamos permanentemente, es decir, a medida que el individuo come es lo
mismo que tener acceso a la sexualidad que de alguna manera se niega. Si no como
freno los deseos: por lo tanto puedo mantenerme sin modificar mi desarrollo psicosexual.
El logro de la autonoma frente al deseo sexual es pensar que comer es ertico y
antiesttico, por lo tanto el individuo, que hace frente a eso? Cambia las relaciones
interpersonales - o sea la accin vincular con el medio - por relaciones ms
intrapersonales, manteniendo el narcisismo.
Que es lo que observamos cuando nos mandan esos pacientes? Como uno siempre
habla de las disfunciones sexuales como perturbaciones sexuales cuantitativas o de las
parafilias o desviaciones como perturbaciones sexuales cualitativas. Cuantitativamente,
es decir deseo y rendimiento sexual coital. Podemos observar que la inmensa mayora de
las veces los anorxicos presentan en el varn la falta de deseo; eso es muy interesante:
baja la libido y el individuo no tiene deseo; si no tiene deseo no tiene por qu tomar
ninguna actividad sexual y se siente protegido frente a cualquier tipo de actividad que se
le sugiera o que se le imponga desde el medio. Si lo hace, por lo general tiene disfuncin
erectiva, o algunos que han avanzado mucho ms en su sexualidad lo hacen, pero tienen
problemas de eyaculacin precoz. Es muy importante recordar esta aversin, esta
frmula de no integrar madurativamente el desarrollo psicosexual.
Y en la mujer, qu observamos? La aversin casi siempre se da cuando hay esa
interaccin entre el intelecto que le dice lo que debe hacer y el sentimiento que le dice
que no lo quiere hacer. Por lo general observamos el vaginismo, la dispareuma, el dolor
coital, el rechazo al acto sexual: es una forma de manifestar psicolgicamente la
aversin a la realizacin del acto sexual. Algunas que no tienen esa aversin, tambin se

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quejan de la falta de lubricacin vaginal o fundamentalmente de la anorgasmia, o sea la
incapacidad de llegar al orgasmo.
Desde el punto de vista cualitativo, lo ms frecuente es observar el narcisismo especular,
es decir el individuo que est permanentemente mirndose al espejo con esa distorsin
del esquema corporal donde quiere sentir y observar lo que su fantasa le dice que es lo
ms importante de acuerdo con su esquema corporal. Otra cosa muy interesante de
observar es una especie de homoerotismo latente, es decir el individuo est enamorado
de s mismo. Lo nico que logra como manifestacin sexual, a veces, a travs de
manifestaciones masturbatorias, es seguir circunscripto a ese estado de erotizacin,
donde en ltima instancia tiene imgenes de personas similares a l, que por
identificacin localiza no en el acto homosexual, sino simplemente en esa manifestacin
ertica. Y a veces observamos, no tan frecuentemente, lo que en general llamamos las
parafilias. Es bastante interesante observar la sustitucin de la sexualidad humana por
elementos fetichistas, elementos que tienen que ver con alguna forma de
transexualismo, de travestismo, que muchos adolescentes a veces generan como
manifestacin de su sexualidad cualitativamente desviada.
Por otro lado tenemos al bulmico. El bulmico, por lo menos a diferencia del anorxico,
es un ansioso, un distmico: tiene alternancia permanente del humor, con baja
autoestima, es decir siente que es menos de lo que realmente es. Hay una
desvalorizacin permanente de su esquema corporal, sobre todo cuando tiene sus
atracones, con los cuales engorda desmedidamente y despus necesita compensar para
poder llegar a lo que pretende, y como vive permanentemente en ese interjuego, la
desvalorizacin de su esquema corporal es bastante notable. Lo que se observa es que
su identidad sexual est difusa, sobre todo por miedo al rechazo. Aqu no se ve tan
restrictivamente la falta de maduracin sexual como se observa en el anorxico, pero lo
que se observa es que en su maduracin el bulmico no logra la identidad que le permita
una buena comunicacin interpersonal con el medio, pues siente permanentemente que
puede ser rechazado. Otra cosa interesante es que as como tiene formas impulsivas de
manejar su alimentacin, tambin suele tener formas impulsivas de manifestar su
sexualidad, que lo lleva, a veces, a tener conductas sexuales promiscuas, a diferencia del
anorxico, que es permanentemente una seta. Dificultades para establecer vnculos
estables: los bulmicos cambian permanentemente de pareja, porque sienten
inmediatamente que los rechazan y tambin los trastornos sexuales se caracterizan
como un hipoerotismo que suelen compensar con una promiscuidad sexual, es decir
tratan de mostrar y halagar al medio a travs de lo que el medio espera de ellos desde el

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punto de vista de la sexualidad, pero que no va acompaado de una erotizacin que
pueda llevar a una estabilizacin de la pareja de acuerdo con una eleccin personal.
Muchas veces se observa lo que se llama la prostitucin enmascarada, es decir viven
en alguna transaccin, no siempre de dinero, con ciertas personas que giran a su
alrededor, sobre todo en los ambientes de los medios de comunicacin, etctera, o estn
expuestos a algn tipo de situacin social donde son conocidos. Muchas veces generan
este tipo de cuadros como forma de promocin y de compensacin a su situacin de
minusvala, pero en el fondo lo que se observa en la mujer, fundamentalmente, es el
fenmeno de la anorgasmia. Y tambin hay interjuegos muy interesantes cuando forman
parejas que son ms o menos estables compensados por patologas, donde el
sadomasoquismo es una de las manifestaciones que ms frecuentemente observamos.

Uso de psicofrmacos en anorexia y bulimia nerviosas

Bertera: Aunque parezca una mera cuestin semntica, el hablar de psicofrmacos en
anorexia y bulimia marca un poco una de las conclusiones a las que vamos a arribar
despus de hacer una revisin del tema y que se centra en que no hay un tratamiento
farmacolgico de la anorexia y de la bulimia nerviosas.
El primer esquema corresponde a los criterios diagnsticos ligeramente modificados del
DSM-IV; aunque no nos vamos a detener en esto, quisiera hacer hincapi o subrayar una
nocin que es bastante importante para entender las conclusiones del tema, y que es
que la anorexia y la bulimia nerviosas se constituyen como entidades sindromticas, es
decir estamos ante sndromes clnicos psiquitricos: en la anorexia la prdida de peso es
consecuencia fundamentalmente de un rechazo voluntario, de un temor a ganar peso y
de un trastorno del esquema corporal; en la bulimia los episodios de ingesta voraz o
atracones y las medidas que el paciente adopta como compensacin para prevenir el
aumento de peso se asocian sobre todo a que la autoevaluacin (lo que el paciente
piensa que vale), la evaluacin que hace de sus propias capacidades y posibilidades de
desarrollo en la vida estn determinadas o subordinadas a la silueta y al peso corporal.
Si tomamos en cuenta que estamos ante sndromes clnicos tenemos que recordar el otro
aspecto, que es el uso de los psicofrmacos.
Los psicofrmacos tienen eficacia reconocida en una multiplicidad de cuadros
psiquitricos, no obstante alcanzan mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos
antisndrome, es decir hay alta eficacia en los trastornos psicticos cuando se
implementan en el sndrome esquizofrnico, hay alta eficacia de los antidepresivos en los
sndromes depresivos, pero la eficacia de los psicofrmacos desciende cuando

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empezamos a manejarlos sintomticamente.
Si revisamos la historia del uso de los psicofrmacos en anorexia y bulimia, vamos a ver
que es una recorrida por prcticamente todos los grupos de psicofrmacos que existen.
Cuando en un trastorno psiquitrico recorremos toda la lista de psicofrmacos posibles,
nos estn hablando de la inoperancia, de la ineficacia de los esquemas tradicionales de
manejo de la medicacin en este tipo de cuadros.
Cuando tenemos que utilizar un psicofrmaco, cualquiera sea el grupo, tenemos que
hacer primeramente una evaluacin de riesgos en relacin con los beneficios posibles a
obtenerse. A esto nos va a conducir ms o menos toda la charla. La evaluacin de riesgo
puede ser cualitativa, ya sea letal, de complicaciones clnicas o evolutivas o
cuantitativas; hablando de grados de riesgo letales, severos, moderados o leves, esto lo
presenta cualquier psicofrmaco y debe comparase en cuanto a la letalidad y
complicaciones clnicas evolutivas que pueda presentar la enfermedad sin tratamiento.
Recordamos entonces, como ya haba mencionado el doctor Yunes, que estamos ante el
cuadro psiquitrico con mayor mortalidad quiz de todos los trastornos psiquitricos.
Y cules son las causas de muerte ms comunes? Tanto en anorexia como en bulimia
nerviosa la causa de muerte primaria es el suicidio, casi en un 10%, y la primera causa
en las estadsticas es el suicidio. Seguidamente la desnutricin severa en la anorexia y el
desequilibrio hidroelectroltico en la bulimia nerviosa.
Y los intentos de suicidio - ste es un estudio que hicimos en 250 casos consecutivos de
antecedentes de intento de suicidio - vemos que la mayora de los intentos de suicidio
pasan por el uso de psicofrmacos, ya sea solos o asociados a alcohol o a otros mtodos
de intento de autoeliminacin. Vemos que hay altsimo porcentaje de intento de suicidio
en los antecedentes de los pacientes, y el principal mtodo es el uso de psicofrmacos.
La potencialidad de riesgo letal, ante un intento de suicidio, debe ser tenida muy en
cuenta en la indicacin de los psicofrmacos.
En la medida que ha progresado el diagnstico se ha subdividido la anorexia y la bulimia
nerviosas en dos subtipos cada una. Hoy da decimos que la anorexia nerviosa tiene un
tipo restrictivo, que denominamos tipo 1.
El tipo restrictivo es la descripcin clsica de la anorexia, y el tipo 2, tipo purgativo o
voracidad-purga, presenta ocasionalmente episodios de atracn y vmito o atracn y
laxantes o diurticos, es decir, la ingesta voraz y el episodio o conducta de
compensacin, pero de manera aislada.
Esta diferenciacin en tipo 1 y tipo 2 tambin debe ser tenida en cuenta cuando
pensemos en la indicacin del grupo y del agente especfico de psicofrmacos a utilizar.

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Vamos a hacer una breve revisin del lugar que tiene cada uno de los grupos de
psicofrmacos en anorexia nerviosa. En primer lugar vamos a ver que todos comparten
una caracterstica bsica, que es la ineficacia ante los sntomas nucleares. Ningn
psicofrmaco existente hasta el presente tiene eficacia ante el temor a ganar peso ni
ante el trastorno del esquema corporal: no hay un frmaco que modifique el trastorno
del esquema corporal - el cmo el paciente se ve - o modifique el rechazo voluntario,
porque el no comer es una decisin volitiva. La ineficacia ante los sntomas nucleares
hace que a priori planteemos que ninguno de los grupos de antipsicticos nos aporta
agentes que directamente puedan ser clasificados como antisndromes. Pero los
antipsicticos han sido usados desde el comienzo de la era psicofarmacolgica.
Las primeras referencias de antipsicticos en la anorexia datan de 1958 y ya en 1960 se
estaba usando cerca de 1 g, 1,5 g, es decir 1.000 a 1.500 mg de clorpromacina en la
anorexia nerviosa. Los resultados fueron siempre muy poco favorables, por tres razones.
La primera razn es que no hay una base en la cual se sustente la indicacin: el uso
clnico de antipsicticos se propuso para disminuir el rechazo voluntario del paciente a
alimentarse. Sntoma que no es vulnerable a los antipsicticos. No hay en realidad una
hiperdopaminrgica que pueda sustentar la indicacin desde el punto de vista
neurobiolgico, y la tercera razn es que en general los pacientes no slo no mejoran,
sino que presentan un altsimo porcentaje y gravedad de efectos adversos, sobre todo a
nivel neurovegetativo (recordemos que son pacientes con un grado de desnutricin alta).
Los neurolpticos o antipsicticos pueden potenciar la hipotermia, las leucopenias, e
incluso pueden precipitar convulsiones en los pacientes con anorexia y bajo peso. Por lo
tanto los antipsicticos no slo no estn indicados, sino que su uso es realmente riesgoso
y con pocos beneficios en los cuadros de anorexia.
Los ansiolticos se propusieron en razn de los menores riesgos que presentaba su uso
con respecto a los antipsicticos, pero todos conocemos el potencial o perfil adictivo que
tienen los pacientes que presentan anorexia y bulimia, por lo cual su uso o
administracin crnica, continuada, tampoco es recomendable. Se ha propuesto como
medida alternativa la utilizacin de benzodiazepinas de accin corta o ultracorta previo al
acto de comer, para disminuir la ansiedad que produce el comer en estos pacientes, y
ste puede ser un abordaje sintomtico, quizs efectivo en algunos pacientes. No
obstante no alcanza el perfil como para plantearlo como medicamento eficaz ante los
sntomas, ya que el paciente, a pesar del descenso que pueda existir en la ansiedad,
hace un procesamiento cognitivo del comer y de su propio cuerpo que realimenta la
enfermedad.

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Podemos plantear que los tricclicos muestran un perfil de efectos adversos bastantes
peligrosos en este tipo de pacientes en cuanto a la anticolinergia, a la hipotensin
ortosttica en pacientes ya vulnerables, y adems son muy riesgosos en intentos de
suicidio; no obstante el progreso en el estudio de los frmacos antidepresivos nos aporta
nuevos agentes menos riesgosos en sobredosis. Los antidepresivos pueden ser muy
tiles en el abordaje de la comorbilidad.
Los antirrecurrenciales no han presentado buena respuesta: la droga patrn es el litio.
No han dado buenos resultados en la anorexia nerviosa y sobre todo en la anorexia
nerviosa tipo 2; son altamente riesgosos y es de pensar que pueden facilitar el riesgo de
intoxicacin accidental, pues si bien el litio, como sabemos, es bastante seguro dentro
del margen teraputico, uno de los factores que puede precipitar el alcanzar niveles
txicos son las nuseas, los vmitos, el uso de laxantes, el uso de diurticos, medidas
que son de uso habitual en el paciente con anorexia tipo 2 o tipo atracn-purga.
Otro tipo de frmacos son los estimulantes del apetito como la ciproheptadina, que ha
dado en general un buen resultado en el abordaje inicial y en la recuperacin inicial del
peso en la anorexia nerviosa, sobre todo en los pacientes con anorexia nerviosa
restrictiva. Era muy claro en los estudios realizados previo a la subclasificacin en
anorexia nerviosa restrictiva y de atracn-purga, que los pacientes que presentaban
episodios de atracones y vmitos empeoraban notablemente la evolucin cuando eran
sometidos a tratamientos con estimulantes del apetito. No obstante, muchas veces los
estimulantes del apetito pueden precipitar un pasaje de anorexia nerviosa tipo 1 a tipo 2
o a bulimia, debido a que en realidad no es que haya una falta de apetito, sino un
excesivo control sobre ste, una decisin voluntaria, como decamos al principio, y forzar
el apetito del paciente puede desencadenar ingestas compulsivas.
La bulimia nerviosa a su vez tambin se divide en dos tipos: un primer tipo es aquel
donde se centran las medidas de compensacin ms extremas, ms drsticas,
representadas por vmitos, laxantes, diurticos o enemas, y la bulimia nerviosa tipo 2
que no presenta conductas de purga, que compensa a travs de actividad fsica
desmedida o a partir de ayunos o dietas sumamente restrictivas.
Esta diferenciacin es tambin importante en el abordaje psicofarmacolgico, donde
vemos que los antipsicticos y los ansiolticos reiteran ms o menos la marcada
hipersusceptibilidad a los efectos adversos; sobre todo en la bulimia tipo 1 hay una
tendencia adictiva mucho mayor que en la anorexia, con lo cual los ansiolticos se tornan
sumamente peligrosos.
Los antidepresivos son las drogas de mayor uso en la actualidad, ya que se pueden usar

19
para el abordaje de la comorbilidad o como estamos viendo ahora algunos efectos
anticompulsivos de cierto subgrupo de antidepresivos.
Los antirrecurrenciales, sobre todo para el tipo 1, que lamentablemente es el que
presenta mayor comorbilidad con trastornos bipolares, presentan un altsimo riesgo de
intoxicacin accidental por los mtodos de purga que habamos mencionado. Los
anticonvulsionantes no han sido estudiados estadsticamente en poblaciones
significativas como para dar opiniones definitivas; no obstante, los pocos estudios
realizados no presentan una buena respuesta.
Quiero destacar que stos son diagnsticos de comorbilidad en pacientes con un
seguimiento entre 3 y 5 aos con anorexia o bulimia nerviosas divididas en distintos
subtipos. Lo que quiero destacar es la gran comorbilidad con trastornos del estado de
nimo que presenta cualquiera de los grupos de pacientes con anorexia o bulimia: tal es
as que hay estudios de mayor tiempo de evolucin donde se dice que cerca del 50 o
70% de los pacientes que han tenido anorexia o bulimia en algn momento de su vida
van a presentar episodios depresivos mayores.
Y adems quiero destacar dos aspectos que son los siguientes: en anorexia nerviosa hay
un predominio de los trastornos por ansiedad en la comorbilidad a largo plazo. En la
bulimia nerviosa por el contrario hay un neto predominio de los trastornos del estado de
nimo, sobre la base de que estos ltimos predominan en las cuatro subformas de la
enfermedad.
Vamos a ver entonces que en los trastornos crnicos por ansiedad hay una altsima
incidencia de fobia social y de trastornos obsesivo-compulsivos en las formas anorxicas.
Estamos hablando de trastornos obsesivos- compulsivos dentro del marco de los
trastornos por ansiedad, no de personalidad obsesivo-compulsiva: all la cifra supera en
ocasiones el 50%. Aqu, para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo se exige la
presencia de obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida. En el abordaje
de la fobia social y de los trastornos obsesivo-compulsivos, que son el principal
diagnstico de trastorno concomitante a la anorexia nerviosa, el uso de antidepresivos
son los frmacos de primera eleccin.
En cambio en la bulimia nerviosa vemos que la mayor comorbilidad estaba dada a nivel
de la depresin, de los trastornos depresivos y dentro de ellos lo que habamos
mencionado previamente. Los trastornos de tipo bipolar 1, es decir, el ms tpico dentro
de los trastornos bipolares, son casi exclusivos, al menos en nuestra muestra, de
pacientes con bulimia nerviosa tipo purgativo, es decir tipo 1 de acuerdo con nuestra
denominacin, donde lamentablemente el uso del litio es bastante ms restringido. Esta

20
patologa alimentaria de comienzo depresivo ha sido calificada por algunos autores como
anorexia nerviosa atpica. Las distimias a su vez predominan en la bulimia nerviosa tipo
2: hay un claro predominio de bulimia nerviosa tipo 2.
Englobando un poco debemos tener presente que para poder utilizar psicofrmacos de
manera racional en anorexia y bulimia hay que tener muy claro el diagnstico de
patologa alimentaria, un diagnstico de subtipo y evaluar la comorbilidad.
En un trabajo publicado en 1992, en realidad un trabajo hecho con desipramina, vemos
la comparacin de un antidepresivo tricclico utilizado durante 16 y 24 semanas. El
mtodo combinado, o sea terapia cognitiva conductual ms desipramina durante 16
semanas, terapia conductual combinada durante 24 semanas, es decir, lo que se ve
claramente son tres cosas:
1) Que la terapia ms eficaz es aquella que combina las terapias psicolgicas, es decir
las psicoterapias en combinacin con la psicofarmacoterapia.
2) Que el tiempo que se tarda en una reduccin significativa corresponde
aproximadamente al perodo que los antidepresivos tardan en hacer su efecto
antidepresivo, que es de cuatro semanas.
3) Uno de los defectos de los estudios con drogas consiste en que los parmetros de
medicin estn dados por un porcentaje de cambio en atracones y vmitos, por ejemplo,
tanto en bulimia nerviosa tipo 1 como en anorexia nerviosa tipo 2.
Esto contamina los resultados, ya que no se est evaluando el sndrome, sino dos de los
sntomas del sndrome, y adems quienes trabajamos habitualmente en anorexia y
bulimia sabemos que lo que se busca teraputicamente es la remisin de los sntomas. Si
en lugar de medir los porcentajes de reduccin de la frecuencia de los atracones y
vmitos midiramos porcentajes de pacientes donde se remite el trastorno de atracn-
vmito, los resultados seran mucho menos espectaculares, ya que la eficacia no llega a
superar el 40% de los casos.
Debemos tener en cuenta que todos estos estudios fueron realizados en general en corto
plazo, y que si se retira la medicacin en el mediano o largo plazo, el efecto que se logra
con la medicacin desaparece, es decir se predispone a la recada ante la suspensin del
antidepresivo.
A qu antidepresivo se puede recurrir? Tenemos ventajas y desventajas en cada uno de
los grupos. Los tricclicos clsicos tienen la desventaja de toda la hiperreactividad a los
efectos adversos de tipo anticolinrgico, neurovegetativo, etctera. Tienen una ventaja
terica en el corto plazo, en el sentido de que producen aumento de peso. Este aumento
de peso est dado por una multiplicidad de acciones ejercidas a distintos niveles, como

21
efectos adenrgicos sobre receptores alfa a nivel central; el mismo efecto antidepresivo
en general produce recuperacin del apetito, es decir, hay un mecanismo complejo, pero
esta ventaja que podra representar en el corto plazo es una desventaja en el
tratamiento a largo plazo, donde el aumento de peso en el paciente que se ha
recuperado de anorexia y bulimia hace que pierda confianza en los esquemas de trabajo
con medicacin.
En cuanto a los inhibidores de la monoaminoxidasa tradicionales, tambin hay buenos
resultados en cuanto a cierto efecto anticompulsivo. Sobre los nuevos inhibidores
reversibles selectivos, o sea los selectivos sobre el IMAO, no hay todava una experiencia
suficiente.
En cuanto a los tradicionales, tienen la desventaja de las interacciones alimentarias que
prcticamente contraindican el uso de antidepresivos IMAO en las primeras etapas del
tratamiento, donde el paciente est descompensado y donde se podra evaluar un efecto
anticompulsivo.
Y los inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina estn apareciendo como
drogas bastante seguras en el abordaje del tratamiento a mediano o largo plazo, pero a
su vez en el tratamiento en agudos, cuando el paciente no ha compensado el peso
corporal, presenta la gran desventaja de una alta incidencia de nuseas, lo que puede
favorecer la autoinduccin de vmitos y una reduccin del peso corporal, de manera que
prcticamente est contraindicado en la anorexia nerviosa.
En sntesis, en este momento estamos en una situacin en que muchas publicaciones
sobre anorexia y bulimia estn planteando resultados exitosos con inhibidores, con
antidepresivos en general y sobre todo con inhibidores selectivos. Debemos tener mucho
cuidado de no pasar por encima de la metodologa cientfica que dice que un hallazgo
necesita su justificacin, es decir una investigacin metodolgica y replicacin en nmero
suficiente de pacientes para ser aplicada luego en la clnica, y ante el hallazgo de algn
efecto anticompulsivo no proceder directamente a la aplicacin masiva de antidepresivos,
lo que conducira a un uso irracional.
Por ltimo, la oportunidad de la indicacin de los antidepresivos en anorexia y bulimia es
tambin un punto de importancia, ya que cuando el paciente no ha estabilizado todava
su peso corporal o su conducta alimentaria, presenta mayor ecuacin riesgo-beneficio en
favor del riesgo, o sea en contra de la administracin; en cambio, a medida que el
paciente va recuperando un orden alimentario, la eleccin de un antidepresivo para el
paciente con anorexia y bulimia puede ser beneficiosa, asintomticamente tanto en la
enfermedad como en la comorbilidad.

22
Dilogo con el pblico
Se han utilizado bloqueantes de los receptores a endorfina?
Bertera: S, aunque no los he usado personalmente. He visto una experiencia en el
Hospital Borda. En realidad est bastante discutido el tema de los opiceos y sobre todo
el uso de la naloxona, que es el bloqueante que ms se utiliza y con el cual hay ms
experiencia en anorexia y bulimia. Se han utilizado sobre todo en anorexia nerviosa,
planteando incluso una hiptesis opioide de los trastornos alimentarios. Lo que ocurre es
que, por un lado, en cuanto a la hiptesis que sustenta un aumento de las endorfinas en
el liquido cefalorraqudeo de pacientes con anorexia nerviosa, est discutida la validez
del hallazgo, en el sentido de que en toda desnutricin hay un aumento de endorfinas en
el lquido cefalorraqudeo; no obstante, en un nmero muy pequeo de pacientes se ha
hecho la experiencia de administrar naloxona y en general no ha dado buenos resultados
en cuanto a la recuperacin del peso, y adems tiene la desventaja de la forma y va de
administracin de la naloxona, pero no cuento con experiencia personal.
Tratamientos con electroshock o tratamientos biolgicos?
Bertera: Si nos remitimos a todo el desarrollo de la historia del tratamiento en anorexia y
bulimia, se ha utilizado desde el electroshock hasta la psicociruga. En cuanto a los
resultados que se obtuvieron con electroshock, no fueron favorables, pero s daban un
resultado llamativo en algunos pacientes, como cierta mejora en el cuadro
sintomatolgico de anorexia nerviosa con una recuperacin de peso, pero persistencia de
la sintomatologa depresiva, es decir hallazgos llamativos en el sentido de que el
electroshock es la teraputica biolgica ms eficaz en los trastornos depresivos. No
obstante, los resultados se limitaban a una recuperacin del peso en muy corto plazo,
pero semanas despus el paciente reverta con la persistencia de las conductas de
restriccin. Paralelamente se intent, en algn momento, utilizar la tcnica de
electroshock a confusin, es decir electroshock diario hasta que el paciente desarrollara
un sndrome confusional, y lo nico que se obtuvo como resultado fue una duracin
levemente mayor del efecto benfico, slo hasta que el paciente se recuperaba del
perodo confusional, una o dos semanas despus. Y en cuanto a la psicociruga en
general, se abandon. Al menos por ahora, ya que haba una altsima exacerbacin de
los componentes compulsivos en los pacientes, incluso en alguno de ellos se precipitaba
el pasaje a la bulimia.
Qu sucede con una anorxica que tiene sntomas psicticos, qu psicofrmacos
antipsicticos utilizara y en qu dosis?

23
Bertera: La asociacin de anorexia nerviosa y brote psictico es real y concreta, si bien
se da en baja incidencia: alrededor de un 3% de los pacientes con anorexia presentan
brotes psicticos; es una asociacin actualmente permitida: antes se contraindicaba el
diagnstico simultneo de las dos enfermedades; hoy se hacen los dos diagnsticos. En
la anorexia con un brote psictico el gran riesgo de vida est dado por la asociacin de
efectos sobre todo neurovegetativos: si usramos un antipsictico de tipo sedativo, tipo
clorpromacina o levomepromacina, hay gran riesgo de exacerbar la hipotensin, de
precipitar o agravar el efecto poiquilotrmico, o desregulacin de temperatura corporal, y
por eso lo que ms se recomiendan son los antipsicticos denominados potentes o
incisivos, tipo haloperidol o trifluorperacina. Es uno de los pocos grupos de pacientes
donde es discutible el no hacer tratamiento preventivo con anticolinrgicos
antiparkinsonianos. Como regla general, hoy en da se piensa que no hay que hacer
tratamiento preventivo, pero en la anorexia se justificara en un paciente en quien la
edad y el bajo peso corporal predisponen a reacciones distnicas y reacciones
extrapiramidales graves. Las dosis seran las habituales para un paciente joven de bajo
peso, pero no hay una variacin especfica de dosis por el hecho de la anorexia nerviosa.
Doctor Romi, tiene alguna experiencia con efectos secundarios de tipo sexual de la
fluoxetina o de los inhibidores de recaptacin de la serotonina que se usan
especficamente en el tratamiento de este tipo de trastornos, cules ha encontrado y si
los considera necesarios a veces, porque usted ha hablado de algunos efectos
hipersexuales en alguno casos?
Romi: En realidad los efectos hipersexuales que observamos no son genuinos, sino ms
bien fenmenos de compensacin social como forma de manifestacin de la sexualidad,
es decir: Qu es lo que se espera que yo haga?, y entonces me comporto como si,
para ver si de alguna manera soy aceptado, sobre todo los bulmicos, que son los que
tienen ms interaccin o relacin interpersonal con el medio. En trminos generales en
cuanto a la utilizacin de drogas antidepresivas fundamentalmente del grupo de la
foxetina, no tengo mucha experiencia, porque no la he usado en forma sistematizada. No
estoy muy de acuerdo en el manejo de pacientes con anorexia y bulimia y el tratamiento
psicofarmacolgico especfico por los trastornos de la sexualidad. En los pacientes que no
tienen anorexia o bulimia utilizo psicofrmacos para la sexualidad, pero en los casos de
los pacientes con anorexia y bulimia no he visto que haya gran ventaja para mejorar la
sintomatologa, que es ms un problema de desarrollo de la personalidad que de
fenmenos injertados circunstancialmente por trastornos con el medio. Por lo tanto no
tengo experiencia concreta con foxetina.

24
Yunes: Quiero decir algo: los expositores plantearon y creo que yo tambin lo dije, que
hay que tener mucho cuidado con los tiempos en el trabajo con los anorxicos. No hay
que pensar que hay que darles el antidepresivo inmediatamente para que salga de su
depresin y aumente de peso, porque la anorxica no lo va a aceptar; es lo mismo que
cuando el gineclogo dice Vamos a producir la menstruacin. Hay que esperar hasta
que la paciente est psicolgicamente en el momento de empezar su menstruacin. Por
qu? Pensamos que regularizando los sntomas solucionamos el problema? Lo
empeoramos. Entonces tengamos mucho cuidado con lo que hacemos y trabajemos en
una forma interdisciplinaria.
He trabajado con anorxicos con cuadros psicticos con la closapina, y no he tenido
resultados muy favorables...
Yunes: Nosotros usamos la clozapina en el Hospital en cuadros psicticos puros, con muy
buenos resultados.
Bertera: La clozapina tiene sus grandes ventajas y desventajas, es decir ha ampliado el
cuadro de respuesta a los cuadros psicticos. El hecho de la granulocitopenia y la
aglanulocitosis hace que realicemos una evaluacin riesgo-beneficio. Ser droga de
primera eleccin, probablemente, en la medida que adquiramos ms seguridad en los
controles hematolgicos.
Yunes: No es droga de primera eleccin.
Bertera: Por eso no la planteamos como droga de primera eleccin, por eso la respuesta
es: los incisivos. En caso de no responder se puede plantear el uso de un frmaco que
por ahora sera de segunda eleccin. Pero las respuestas por ahora son buenas.
Doctor Bertera, en el cuadro que usted mostr, donde haba mayor respuesta a
tratamientos combinados, se hizo en un servicio de semi-internacin o era un grupo
abierto de pacientes de distintos tipos?
Bertera: Era un grupo de pacientes con bulimia nerviosa en internacin.
Primero quera felicitarlos a todos por la exposicin de cada uno: aunque fueron distintas
me parecieron muy interesantes, y yo quera plantearles el tema del diagnstico
diferencial de anorexia y bulimia. Me parece que hay mucha confusin en cuanto a
diagnosticar a un paciente que porque tenga un sntoma de anorexia o bulimia sea una
anorexia o una bulimia. Creo que esto se ve cada vez ms: nos pasa en el Servicio. Para
las mams que vienen, come poco ya es una anorexia o una bulimia o quiere
adelgazar. Me parece que hay mucha confusin social en cuanto a esto, y por otro lado
me parece interesante esto de no apuntar desde lo psicofarmacolgico a la remisin
sintomtica, si bien todos como psiquiatras que trabajamos con pacientes con anorexia y

25
bulimia intentamos que el paciente se restablezca, porque en muchos casos hay una
cuestin de vida o muerte en ellos; creo que el tema es no presionar sobre la
modificacin de la sintomatologa per se; por eso me parece que lo que planteaba el
doctor Yunes, el trabajo interdisciplinario, es fundamental: la nutricionista, el gineclogo,
el terapeuta de familia y el psiquiatra, si es necesario con la medicacin. He visto casos
en los que indiqu algn psicofrmaco, pero la respuesta hasta el momento no ha sido
realmente efectiva
...
Quera preguntarle a la Mesa con respecto a la importancia que pueda tener la
psicoterapia en todo este tipo de pacientes, incluso la psicoterapia hecha por el mismo
clnico, que a veces no es imprescindible que sea un psiquiatra, pero creo que es un
aspecto fundamental o quizs el ms importante de toda la cuestin. Creo que
histricamente fueron los franceses a fines del siglo pasado a los que se les ocurri
internar al paciente y separarlo de la familia, desde el principio. No digo que haya que
hacer esto, pero s que es imprescindible brindar algn tipo de asistencia
psicoteraputica. Si se usa el psicoanlisis clsica y rgidamente muchas veces suele no
ser til, en cambio s que en distintos lugares se est usando la psicologa del Self, que
es uno de los paradigmas ltimos del psicoanlisis y con mucho resultado, aunque el que
lo usa no sea directamente un psiquiatra o un psicoanalista, pero teniendo en cuenta
toda una serie de aspectos de la psicologa de este tipo de pacientes.
Yunes: Cul es nuestro compromiso con el paciente y lo vivencial del paciente? Creo
que esto es muy importante. Pero creo tambin que el tratamiento psicoanaltico de
entrada no va para estos pacientes. Personalmente trabajo con terapia familiar en un
comienzo para diferenciar los roles, la individualizacin de los miembros, porque hay
todo una aglutinamiento y una superposicin: el otro piensa por el otro y protege al otro
y hace lo que el otro piensa que el otro quiere, o sea de alguna manera la diferenciacin
de roles. Aplico el tratamiento psicoanaltico posteriormente, en el trabajo de
individuacin, cuando ya est restablecida, estabilizada, dicha diferenciacin. Pero no
olvidemos que aunque digamos Triunfamos, hemos resuelto el problema!, si no
seguimos al paciente de cerca a lo largo de los aos, frente a cualquier situacin de
crisis, cambio, recibirse en una profesin, cambio de universidad o tener hijos, el
paciente vuelve a tener una recada y debemos ser muy cuidadosos.
Bertera: El tratamiento de anorexia y bulimia hoy da es realmente psicoteraputico: es
all donde tenemos que seguir insistiendo para buscar mayor eficacia, ya que los
psicofrmacos, al menos por ahora, son solamente coadyuvantes.

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Diagnstico diferencial en anorexia y bulimia nerviosas
Yunes: Cuando el doctor Bertera me invit a dar esta charla sobre el diagnstico
diferencial en anorexia y bulimia, me hizo recordar muchos aos atrs la poca en que
comenz con el tema de la anorexia y yo estaba abocado permanentemente a la tarea y
trabajaba en un equipo en el Hospital de Clnicas en el Programa Adolescencias.
Especficamente el trabajo con anorxicas comienza en 1979, con una primera anorxica
con 27 kilos que es internada en el Hospital, en una sala de Pediatra, donde los cuadros
eran totalmente diferentes y donde para nosotros era una patologa prcticamente
nueva.
Indudablemente la cultura va cambiando y va asociando a las patologas antiguas,
nuevas problemticas como la anorexia, la drogadiccin, etctera. Pero, cmo hacamos
para establecer un cuadro general en el trabajo con estas chicas anorxicas? Ah fuimos
aprendiendo a trabajar en un equipo inter y multidisciplinario, enseando a las
mucamas, a las enfermeras, trabajando con los mdicos y ensendoles que no podan
pesarlas todos los das ni estar permanentemente trabajando sobre las pacientes con los
alumnos, o sea buscar de alguna manera un trabajo totalmente diferente al que se haca
con los otros cuadros orgnicos que existan en la sala.
En el momento actual los trastornos del comportamiento alimenticio y dentro de ellos en
primer lugar la anorexia nerviosa, estn sumamente aumentados, y de cada cien mil
jvenes de entre 15 y 24 aos, de 30 a 40 sufren anorexia nerviosa cada ao. Los
estudios prospectivos indican que estas cifras tendrn un aumento tan significativo como
para transformarse en un problema social y no slo individual, y de alguna manera
vemos una gran cantidad de anorexias que se presentan a la consulta. Por eso es tan
importante hacer un buen diagnstico diferencial: porque muchas veces vemos
enfermedades tratadas como anorexias que no son anorexias.
Debemos recordar que nos referimos a un trastorno que lleva a la muerte a casi el 10%
de los pacientes afectados, que se hace crnico en un casi 35% de los restantes y que en
los dems deja secuelas que afectan el comportamiento adaptativo en el rea laboral,
social, familiar y sexual. Las anorxicas, como todos sabemos, se restablecen y llegan a
una estabilizacin, pero siempre quedan secuelas en cuanto a cmo alimentarse, y
diferentes fobias, miedos y temores, aunque hayan rearmado nuevamente toda su
relacin con sus pares, con su vnculo familiar e intelectual.
La anorexia nerviosa constituye un cuadro complejsimo, donde se entrelazan
inseparable y confusamente hechos socioculturales, conductuales, neuroendcrinos,
cognitivos, emocionales, somticos y aun iatrognicos.

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No estn bien limitadas cada una de estas reas participantes, no conocemos sus
mecanismos de engarce, no sabemos con exactitud a quin corresponden los papeles
primarios y a quin los secundarios, no contamos con frmulas teraputicas
definitivamente establecidas, no disponemos de una metodologa de investigacin bien
diseada aplicada con rigor. Creemos que la complejidad de la anorexia nerviosa tiene
un notable valor didctico para todos los profesionales de la salud: son tantos los
factores que intervienen en su gnesis y mantenimiento, que resulta obligado echar por
la borda las posiciones simplistas, unvocas, es decir dogmticas.
Si en toda enfermedad ha llegado ya el momento de abandonar las concepciones
etiopatognicas lineales, la anorexia nerviosa se constituye en el paradigma de los
fenmenos interactivos y circulares, de modo que cada una de sus fases, de sus etapas,
puede y debe ser considerada en funcin de criterios parcialmente distintos. La anorexia
nerviosa es un trastorno psico-sociobiolgico de creciente trascendencia sanitaria cuyo
estudio reviste un indudable valor formativo. Ya que tengo que hablar sobre diagnstico
diferencial, creo que es importante hacer este acercamiento a lo que es la anorexia. Los
sntomas que de alguna manera se plantean son el adelgazamiento, con una prdida del
peso corporal original de al menos el 15%, uso de laxantes, vmitos a menudo
autoprovocados, hiperactividad. La amenorrea sera el segundo sntoma que a veces
precede al adelgazamiento, varios meses antes, y a veces es el ltimo sntoma en
aparecer despus del restablecimiento. Alteraciones digestivas, estreimiento crnico
que no sede ante los laxantes, trastornos de la piel, etctera.
Ahora vamos a ir al diagnstico diferencial. Uno de los sntomas de la anorexia nerviosa
es la amenorrea y debe diferenciarse de otros cuadros que tambin presentan
amenorrea. La malnutricin, por ejemplo, es uno de los cuadros con amenorrea. E
sntoma desaparece una vez controlada, y esto lo vemos muchas veces, no dentro de
nuestro hospital: yo siempre pens que el Hospital de Clnicas trabajaba con gente
pobre; en realidad, cuando me fui al Tobar Garca me di cuenta de que la pobreza era
algo totalmente diferente y que la marginalidad es algo que a veces lo deja a uno
paralizado cuando se ve frente a esas situaciones. El otro da vino una adolescente con
amenorrea, internada con un brote o algo confusional, no se saba muy bien. La vi por
primera vez y le dije a la doctora: Investiguemos claramente qu es esto. Es una
psicosis o ac hay una anorexia o un tumor hipotalmico? Me dice la mdica: Vea al
padre. Y el padre era mucho ms delgado que ella. Entonces le digo: Seor, usted qu
hace? Y... yo trabajo. En qu trabaja? Y... de vez en cuando, cuando puedo
conseguir una changa, trabajo. O sea gente sin posibilidad de comer todos los das. Por

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supuesto que a la semana este cuadro cambi totalmente, y creo que sta es una de las
cosas que estamos viendo: cmo lo social est influyendo en todos los cuadros
psicopatolgicos y que no podemos ser ajenos a esta situacin. Por eso en nuestro
hospital internamos al adolescente con su madre o con el padre los primeros quince das,
primero para que el chico no se sienta separado, con temor a enfrentarse a una situacin
nueva. Inclusive trabajamos inmediatamente con la familia, para que la familia no
abandone a ese nio y no lo deje depositado en el hospital. Entonces debemos tener en
cuenta todo esto y hacer una muy buena historia clnica perfilando los datos, sobre todo
los datos de vivienda y de ocupacin de los padres.
Otro de los cuadros en que hay que hacer un diagnstico diferencial son las dietas
inapropiadas, que en la actualidad vemos con frecuencia en la consulta. Ustedes saben
que aparece la dieta del huevo duro y todos los das, las veinticuatro horas, huevo duro
durante una semana; o la dieta de la zanahoria o de la manzana, y entonces las revistas
y los medios de publicidad dicen: sta es la dieta que lleva a la felicidad y al xito, o
sea el exitismo: de alguna manera estamos frente a la belleza, al edonismo, al culto de
todo lo que significa xito a travs del cuerpo. Y muchas veces vemos glorificar modelos
que por supuesto son anorxicas, uno dice Qu maravilla, qu lindo cuerpo tiene. Y las
adolescentes estn fijndose permanentemente que con ese cuerpo van a conseguir el
xito y una salida hacia el logro de sus fantasas y deseos.
Los estudios de laboratorio, cuando hay dietas inapropiadas, nos muestran las
gonadotrofinas y estrgenos normales o casi normales. Se corrige solamente con una
alimentacin adecuada y con indicaciones bsicas a la madre o a los padres. Lo que pasa
es que tambin habra que investigar un poco a la hora del alimento, la mesa. Minuchin
haca sobre todo un trabajo muy claro con la familia. Y se sentaba a la hora de la comida
para ver cmo se coma en esa casa. Y muchas veces una de las cosas que fallaban era
la ley, la ley del padre, o sea la puesta de lmites, o las jerarquas en el sistema de los
padres en la situacin de la comida. Lo que veo muchas veces es que si preguntamos a
las madres cmo comen ellas, vamos a encontrar que tambin en ellas hay una
disfuncionalidad bastante importante, y 20 aos atrs veamos mucho el vmito en las
mujeres que ahora tienen 45 o 50. Y que a veces siguen vomitando.
La enfermedad de Crohn. Uno de los cuadros que he visto en el hospital fue el de la
enfermedad de Crohn, que se presenta por una mala absorcin de los alimentos; uno de
sus sntomas es la amenorrea, pero acompaada con diarrea crnica, mientras que los
anlisis de laboratorio son normales. Cuando vi a esta paciente que pareca una
anorxica, empezamos a conversar. Indudablemente la relacin con esta joven era

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totalmente diferente a la relacin que muchas veces establecemos con las anorxicas. Y
si vemos la historia clnica, encontraremos una excelente relacin con sus compaeros,
con su familia: no hay una simbiosis en la relacin madre-hija, la alimentacin no tiene
problemas, o sea que una buena historia clnica nos va a dar un diagnstico diferencial y
los exmenes de laboratorio van a complementar este cuadro.
Los tumores hipotalmicos. Si afectan el rea ventrolateral pueden provocar una afagia,
adems de producir amenorrea y otras alteraciones de las funciones hipotalmica-
hipoficiarias que remedan la clnica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, el cuadro
difiere del anorxico, pues no se encuentra el deseo morboso de la delgadez ni la
hiperactividad fsica, etctera.
Tuve la oportunidad de ver en el hospital a una nia derivada de otro Centro con un
cuadro de anorexia, pero cuando se establece el vnculo y la relacin, en la historia
clnica la paciente no tena ni la idea obsesiva de la delgadez ni la hiperactividad ni las
relaciones con sus padres ni las relaciones con sus amigos: todo era perfectamente
normal, y esto me llamaba poderosamente la atencin: que no haba ninguna
caracterstica clara de anorexia. Inmediatamente pedimos una tomografa computada, se
hicieron los estudios y se encontr un tumor hipotalmico. Por eso es importante tener
en claro el diagnstico diferencial y no equivocarnos con esto. A los tres das la joven
muri. No podemos estar equivocndonos en un diagnstico tan severo.
Los cuadros de panhipopituitarismo e insuficiencia adenohipoficiaria cursan con la
alteracin en la funcin gonadal semejantes a la de la anorexia nerviosa. La caquexia
hipoficiaria de Simons consiste generalmente en una necrosis de la parte anterior de la
hipfisis, pero no siempre atribuida a un agotamiento de la glndula por embarazos
repetidos. El sndrome de Sijan es una variedad de esta enfermedad, y se produce una
necrosis aguda de la glndula por isquemia. Despus de un parto complicado con
hemorragias graves el cuadro clnico es de cenelidad precoz, la astenia es intensa y se
presenta tambin la amenorrea, la anorexia es habitual, pero no inicial.
Tenemos que ver tambin claramente la historia evolutiva de la anorexia, desde cundo
comienza: generalmente la vemos en la edad puberal. Los cambios que se van
repitiendo, a veces por el inicio de una dieta muy ingenua que comienzan a hacer. Pero
cuando aparece en edades ms avanzadas hay que tener en cuenta si verdaderamente
estamos frente a un cuadro de anorexia o alguna otra patologa.
En la enfermedad de Addison tambin es frecuente encontrar anorexia, prdida de peso,
hipotensin y en larga evolucin tambin amenorrea. Pero en estos pacientes no
hallaremos la actividad caracterstica de la anorexia nerviosa, sino, por el contrario, una

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astenia orgnica que se acenta por la noche y creo que en esto tenemos que hacer un
diagnstico diferencial claro.
Los tumores malignos ocultos, la tuberculosis, la tirotoxicosis apattica, la diabetes
mellitus y los sndromes de mala absorcin tambin deben descartarse, pero son siempre
fciles de excluir a travs de la historia clnica y de la prctica de las exploraciones de
laboratorio adecuadas.
Hay otra amenorrea que se produce, inducida por el estrs fsico. Se presenta en jvenes
deportistas, por el exceso de ejercicio y el consumo rpido de grasas, o sea sus
exmenes de laboratorio son normales, se diferencian de las anorexias nerviosas por su
caracterstica de personalidad y los datos histricos, y en esto vuelvo a ratificar la
necesidad de una buena historia clnica y a ver si ejercitan algn deporte que hace que
estn en permanente actividad y qu diferencia esta hiperactividad de la anorxica,
antes o despus de la comida, o si hacen ejercicio por toda esta sensacin o idea
obsesiva y permanente de querer adelgazar, porque sienten que su cuerpo es diferente y
estn gordas. Es importante recordar que en las anorexias nerviosas se presenta
amenorrea y los exmenes de laboratorio muestran las gonadotrofinas hipoficiarias, los
estrgenos bajos; en cambio el cortisol est aumentado por la hiperactividad de la
suprarrenal, debido al exceso de actividad de estas pacientes.
Con respecto a la clnica psiquitrica, tenemos que diferenciar una anorexia nerviosa de
otros cuadros: en ciertos casos de esquizofrenia el enfermo deja de comer, rechaza el
alimento, adelgaza, etctera, pero esta conducta es consecuencia de la actividad
delirante del paciente y nada tiene que ver con las motivaciones propias de la anorexia.
Muchas veces vemos brotes internados en el hospital que presentan un cuadro
verdaderamente caracterstico de una anorexia. En el interrogatorio nos damos cuenta
que la paciente presenta un cuadro psictico y delirante. Y a medida que se le da la
medicacin, el delirio cede y la enferma, aparentemente anorxica nerviosa, comienza a
ingerir alimentos.
En las depresiones no hay temor fbico al incremento de peso ni deseo activo y explcito
de adelgazar ni distorsin de la imagen corporal, pero es altamente frecuente la
asociacin entre anorexia y depresin. Y aqu debemos tener en claro que muchas veces
es importante ver si es incierta o sobre esta anorexia est cabalgando un cuadro
depresivo. He visto tambin anorxicas que estn cabalgando sobre un cuadro borderline
y son las ms difciles de controlar. Son las anorxicas que van al consultorio y dicen:
Yo pas por tal, tal y tal institucin y ahora vengo a que ustedes me ayuden. Y en
realidad con stas hay que tener mucho cuidado, porque en realidad las anorxicas no

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comen el alimento pero s se comen al equipo profesional. Y se lo comen ntegro y
disocian mucho al equipo profesional tratante, como la disociacin que ellas mismas
tienen en cuanto al criterio con su imagen corporal con respecto al mundo exterior. Por
lo tanto tengamos cuidado de no pelearnos entre nosotros, hagamos equipos de reflexin
permanente, porque el disenso que se provoca en el equipo profesional es el mismo
disenso que se produce en la familia con respecto al alimento, y sale vencedora,
poderosa, la anorxica comindose a todo el equipo profesional, dirigindose al otro
profesional. Uno con su omnipotencia dice: El otro estuvo mal, fall, yo la voy a
ayudar, y en realidad tambin nos traga a nosotros y se va a otro lugar. stos son los
casos en los que hay que tener mucho cuidado. Por eso, cuando a m me dicen que
curaron una anorexia en una o dos sesiones, yo digo Es verdaderamente una anorexia
o estamos diagnosticando mal? Y en eso tenemos que tener mucho cuidado, porque
estos xitos facilistas de decir Yo curo anorexias en una semana, los miro y digo: Qu
felices deben ser!, porque estn creyendo algo que es totalmente diferente a lo que uno
ve en la prctica.
A diferencia de las histricas, las anorxicas sobrevaloran su imagen corporal. Siempre
piensan que estn gordas, que no pueden adelgazar: en realidad son un esqueleto, hay
una distorsin en la percepcin de su esquema corporal; en cambio las histricas
infravaloran el tamao de su cuerpo. Las histricas desean tener ms peso, se sienten
menos insatisfechas con sus cuerpos, tienen un tipo de relacin totalmente histrinica y
diferente. Gozan de una mayor sensacin de autocontrol que las anorxicas. Las
anorxicas tienen actos de impulsividad que llaman la atencin, actitudes bizarras, como
por ejemplo agarrar de golpe una tijera y cortarse todo el cabello o actitudes que
hablaran ms de una personalidad borderline que de una actitud histrica. Tambin las
histricas tienen una historia de enfermedad orgnica mayor, y si tomamos la historia
clnica vamos a ver permanentemente una somatizacin a nivel corporal, y tambin
tienen relaciones sociales ms slidas que las anorxicas. Las anorxicas se van aislando
cada vez ms de su grupo social, de su grupo de pares, y quedan en una simbiosis
patolgica de la relacin madre-hija, y muchas veces vemos cmo la madre va
engordando y la hija va adelgazando. Y esto es algo que nos llama poderosamente la
atencin, y el terapeuta a veces tambin engorda junto con la madre, y la anorxica
triunfante nos mira diciendo: Pobres infelices humanos que no saben verdaderamente
cmo hacer para acercarse a m, yo llevo omnipotentemente el poder en mis manos y
soy quien controla el mundo a travs de mi omnipotencia! Digo que en esto tenemos
que tener en cuenta el poder de las anorxicas: es ms difcil que el trabajo con un

32
psictico.
En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos, stos no se limitan al rea alimentaria
y no llevan necesariamente a la prdida de peso ni al temor fbico a engordar ni a la
distorsin de la imagen corporal. En los obsesivos compulsivos vemos verdaderamente
una obsesin, una compulsin, y muchas veces una fobia hacia muchas cosas, esto
generalmente se localiza en determinada actitud, en cuanto referente a su cuerpo, y
como deca Erikson, esto es como cuando el chico controlaba los esfnteres, quin tena
el poder, y que el chico luchaba para saber quin tena el poder de controlar su propio
pito: el chico o su madre. Creo que ac hay una lucha en cuanto a quin controla su
propio cuerpo, y ustedes saben que las anorxicas son inciertas en toda una
problemtica: por un lado el deseo de crecer y por otro mucho miedo a crecer, lo que las
lleva a paralizarse y quedarse encerradas en un vnculo familiar, como una pequea nia
a quien los padres tienen que cuidar, porque si crece y se va, posiblemente sucederan
cosas como la depresin de la madre o la pelea entre los padres: a veces estn
cumpliendo una funcin dentro del sistema de los padres, se forman lo que llamamos
coaliciones, por ejemplo una alianza entre la madre y la hija en contra de la figura del
padre. Una coalicin es algo ms permanente y ms intenso en el enfrentamiento, donde
hay alianzas o coaliciones secretas que se enfrentan y muchas veces lo que se observa
son madres que se encuentran subvaloradas, no apreciadas. Ustedes saben que el
proyecto ms largo de la mujer es el proyecto de crianza de los hijos, y si no tienen un
proyecto individual adems de este proyecto, cuando los hijos dejan el hogar, el leaving
home, como dicen los ingleses, o sea el sndrome del nido vaco, qu hacen ahora
estas mujeres que muchas veces han dejado sus profesiones o han dejado sin terminar
sus carreras, han dejado sus proyectos individuales y quedan con las manos vacas? Y
muchas veces es importante establecer esto en la terapia: no slo marcar las jerarquas
dentro del sistema familiar, sino tambin aumentar la estima de la madre y que ella
lograr un proyecto individual.
Lo mismo pasa con la familia del chico psictico: los padres entran permanentemente a
cuidar de ese nio y a veces las madres no tienen un proyecto individual de salida y
giran en una cosa simbitica alrededor de esta relacin madre-hijo. Tambin lo vemos
con los chicos crnicos, por ejemplo debilidades mentales severas o cuadros de
paralticos cerebrales y cuando se muere ese chico la madre queda con las manos vacas
y muchas veces se produce la separacin. Creo que es como que se vuelca toda esta
relacin, y el padre queda distante y como circular en el sistema, y sin posibilidad de una
entrada en esta relacin o de rescate a esa madre, que queda pegada a una relacin de

33
simbiosis con el hijo.
En lneas generales es esto. Les deseo mucha suerte en el trabajo con las anorxicas y
creo que tenemos que bajar un poco la omnipotencia, y si nos llega al consultorio
externo una anorxica, tratar de trabajar en dilogo permanente con el gineclogo, con
el clnico y en forma conjunta, porque generalmente se produce una disociacin en el
criterio entre los mdicos participantes y se destruyen los grupos; nos enojamos con los
profesionales que estn del otro lado y las enfermas se van triunfantes buscando otros
profesionales a quienes comer.

Sexualidad en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Romi: Cuando el doctor Bertera me dijo de la posibilidad de hablar en una Mesa Redonda
sobre anorexia y bulimia, el primer impulso fue decir que s, simplemente por lealtad al
amigo. A medida que fue pasando el tiempo, y de esto hace muchos meses, me fui
preguntando qu iba a hacer yo en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia. La
reflexin fue la siguiente: despus de ms de 25 aos de psiquiatra y sexologa en mi
haber, record que en las primeras pocas de la especializacin vea lo que se llamaban
anorexias - bulimias no se llamaban - , se hablaba de anorexia nerviosa, se asociaba
a las esquizofrenias y eran las cosas que nosotros veamos hace 20 aos con referencia a
los trastornos alimenticios, que siempre asocibamos con problemas psicticos.
Con el correr del tiempo y el conocimiento de los hechos me fui distanciando de esos
cuadros, porque a medida que fueron apareciendo centros de investigacin de la
temtica y fueron circunscribindose a instituciones que la fueron tomando en su seno y
trabajando, como dice el doctor Yunes, con ciertas y diversas posibilidades, fui
alejndome de la posibilidad de ver este tipo de problemas. Pero surgi que este juego
interdisciplinario determin que amigos, conocidos, gente que trabajaba en el tema,
comenzara a derivarme pacientes con anorexia y bulimia, por problemas sexuales, es
decir formaba parte indirectamente de algn equipo donde lo que tena que observar yo
era el paciente supuestamente rehabilitado, que pasaba con una problemtica inmersa
dentro de la problemtica general, que era el problema de su sexualidad. Es as como de
alguna forma empec a observar personas que tenan en mayor o menor grado
dificultades sexuales, que s era lo que vea todos los das, pero con una diferencia: que
las patologas, en cuanto a su modalidad, no eran similares a lo que peridica o
cotidianamente observaba. Es as como de alguna forma en los ltimos aos he visto (a
m nunca me gusta hablar de lo que no veo o repetir lo que dicen los libros)
problemticas con referencia a la sexualidad y la anorexia y la bulimia, y es eso lo que

34
quiero transmitirles. Lo que les voy a tratar de transmitirles es, desde un sexlogo, cmo
puede haber una problemtica de la sexualidad en personas que tienen anorexia y
bulimia.
Lo primero que vamos a recordar para tener un marco diferencial es el cdigo con el cual
nos manejamos los sexlogos, para, a partir de ah, poder ingresar en el campo de los
trastornos alimentarios... Sabemos que cuando tenemos que investigar el rea biolgica
estamos investigando el rea del sexo. El sexo viene del latn sectus que quiere decir
dividido. Son todas las caractersticas morfolgicas y funcionales que distinguen un
macho de una hembra. Por lo tanto sa sera la parte somtica del individuo desde el
punto de vista de su actividad sexual. El sexo no son simplemente los caracteres
morfolgicos en cuanto al aparato genital masculino o femenino, sino que hay muchas
formas de diagnstico del sexo que no tienen nada que ver con el aparato genital
propiamente dicho, por ejemplo formas de diagnstico del sexo gentico, cromatlico,
cromosmico, etctera, o de los caracteres morfolgicos primarios y secundarios. Por lo
tanto no tenemos que confundir sexo con genitalidad. La genitalidad es una forma de
diagnstico y no el sexo como sinnimo. Tenemos un gnero macho y un gnero
hembra, con referencia a cualquier especie de la cual somos los seres ms
evolucionados. La finalidad del rea biolgica es la capacidad que el individuo pueda
tener o no para la reproduccin.
En cuanto al punto de vista psicolgico nos vamos a referir a la sexualidad, que no es lo
mismo que el sexo, ya que la sexualidad es la funcin del sexo o el sexo en funcin.
Aqu, a diferencia de lo anterior que es el rea eminentemente mdica, interviene la
parte psicolgica y entonces los disensos que se producen con referencia a los criterios
llevan implcitos todas las caractersticas de las diferentes escuelas psicolgicas. La
sexualidad en ltima instancia es una funcin que tiene como motivacin el placer. No
debemos confundir la motivacin reproduccional con la motivacin placentera. La
motivacin reproduccional tiene que ver con la capacidad coital, que en ltima instancia
sigue siendo uno de los mtodos ms comunes para obtener la reproduccin, aunque
ahora existan otros; ese viejo mtodo sigue teniendo vigencia. Desde el punto de vista
de la sexualidad, lo que tiene que ver con nuestra capacidad ertica, con nuestra
capacidad de sentir atraccin por objetos sexuales, tiene que ver con nuestra forma de
bsqueda del placer; por lo tanto, independientemente de las escuelas que sustentemos,
podemos decir que la sexualidad se madura, la sexualidad se discrimina, la sexualidad se
diferencia, porque en ltima instancia es una etapa evolutiva de nuestra vida que
comienza con nosotros y termina con nuestra vida. Y necesariamente tenemos que pasar

35
por tres etapas:
1) Una etapa autoflica, donde uno descubre el placer con uno mismo;
2) Una etapa isoflica, que es una etapa de identificacin con las personas del mismo
sexo para aprender nuestro rol;
3) Por ltimo una etapa heteroflica, que es la posibilidad de que luego de estar
identificados podamos complementarnos con el otro sexo.
La posibilidad de poder evolucionar de la autofilia a la heterofilia es un largo avatar que
tiene mucho que ver con el problema de la anorexia y la bulimia, porque en ltima
instancia se circunscribe al problema de la maduracin psicolgica de la sexualidad.
Desde el punto de vista social vamos a encontrarnos con que cada pauta cultural o
normativa va a imponer sobre la sexualidad los criterios para que el individuo se adapte
o no, segn que cumpla o no con los marcos de referencia que se le impongan; por lo
tanto lo psicosexual tiene que ver con el relativismo cultural, a diferencia de lo biolgico,
cuyo encuadre es muy difcil que la cultura pueda modificar; si tenemos que ver a un
cirujano australiano que tiene que operar un mioma a una japonesa, el cirujano no tiene
ninguna duda de lo que es el tero, qu es el mioma, cmo se opera, etctera, es decir
es prcticamente imposible que el rea cultural modifique el rea biolgica, mientras que
en las otras reas el medio cultural influye enormemente sobre el comportamiento, a
expensas de la maduracin psicolgica. En ltima instancia el correlato entre lo
reproduccional, el placer y la interaccin cultural va a darnos lo que llamamos las
conductas sexuales, que en ltima instancia es lo que vamos a observar en cada
momento de la historia del individuo que investiguemos.
Quiero hacerles esta introduccin porque teniendo este pequeo cdigo vamos a poder
entender qu ocurre despus con la problemtica de los anorxicos y los bulmicos.
Si hablamos de la conducta sexual tenemos que repasar sucintamente cul es la
motivacin de la conducta sexual en cada uno de nosotros; si repasamos el sistema
sexual y lo ponemos en el centro, decimos que por un lado tenemos el rea biolgica y
por otro lado el rea psicosocial. Desde el punto de vista del rea biolgica dijimos que
somos lo que somos, es decir somos macho o hembra.
(Hago una pequea digresin: me causa gracia cuando se habla en la actualidad de
cambio de sexo, es decir, los famosos transexuales a los que les cambiaron el sexo;
eso es un disparate: lo nico que podemos hacer es transformar los caracteres
morfolgicos externos, porque al individuo que le transformaron los genitales le hicieron
un cariotipo y sigue teniendo los mismos cromosomas que antes, porque no se los
pueden cambiar; luego el cambio de sexo es imposible: lo nico que podemos hacer es

36
un cambio de los caracteres quirrgicamente modificados.)
La identidad sexual es lo que somos: machos o hembras, como cualquier especie. A
travs del sexo morfolgico somos macho o hembra. Inmediatamente despus que
nacemos somos tomados por una microcultura que es nuestra familia y una macrocultura
que es la comunidad donde est esa familia. Y a travs de esa rea psicosocial vamos a
ver que se nos imponen funciones, pautas, normas: es lo que se llaman papeles o roles
sexuales. Papeles y roles sexuales llamados masculinos o femeninos.
Si voy a ver un recin nacido en un hospital y encuentro en la puerta de la madre que
acaba de parir unos escarpines celestes, digo que naci un varn. Y por qu digo que
naci un varn?: porque la cultura dice que el celeste tiene que ver con la masculinidad,
como podra haber sido cualquier otro color, es decir desde el punto de vista social
vamos a tener una sexualidad de asignacin. De aquel lado tenemos el sexo, de este
lado la sexualidad: se nos asignan papeles o roles que son lo que se espera que seamos
en relacin con lo que somos. De esa interaccin de lo que somos y de lo que se espera
que seamos aparece nuestra identidad sexual, que es un sentimiento de mayor o menor
concordancia entre lo que somos y lo que se espera que seamos. La identidad sexual se
calcula que ya est fijada, armada alrededor de los tres aos de edad. Fjense los
disparates educativos que se hacen a veces con los chicos cuando se piensa que el
individuo a esa edad no tiene nada que ver con la sexualidad, cuando ya en ltima
instancia tiene esta concordancia de poder aceptar la diferencia entre lo que es y lo que
se espera. Por eso en el desarrollo de la personalidad nuestra identidad se va forjando
concomitantemente con todo el desarrollo de nuestra personalidad, es decir la sexualidad
no est escotomizada y fuera del contexto. Por eso me causa gracia cuando se dice por
ah: Vamos a hacer educacin sexual en las escuelas. se es otro disparate porque la
educacin sexual est en el ambiente: nosotros podemos informar o deformar de
acuerdo con las circunstancias o podemos hablar o no hablar del sexo o de la sexualidad,
pero siempre la sexualidad est puesta dentro del desarrollo de nuestra persona, porque
si no hablamos del sexo estamos haciendo una hermosa forma de educacin sexual
represora, que es una forma de educar; por lo tanto, la identidad sexual con un guin
personal de nuestra vida nos va a ir dando lo que se llama la orientacin sexual. Qu
es la orientacin sexual? Es la capacidad que tenemos para que a travs de nuestra
maduracin psicoemocional vayamos sintiendo atraccin por objetos sexuales, humanos
o no humanos. Esos objetos sexuales nos van a dar nuestra orientacin sexual, que
podr ser autosexual, homosexual, heterosexual o bisexual; por lo tanto cuando estamos
estudiando la conducta sexual del individuo, estamos estudiando su rea biolgica, su

37
rea psicolgica y su rea social, porque de la suma de esas tres reas, a travs del
devenir histrico se nos va a dar ese comportamiento regular que estamos observando
aqu y ahora.
Si eso lo tenemos armado ms o menos as, vamos a poder ver qu pasa con todo este
problema relacionado con los trastornos de la alimentacin.
Hablando de la sexualidad, de la bulimia y de la anorexia nerviosa, lo primero que
podemos preguntarnos desde el punto de vista de la sexualidad es cul puede ser la
etiologa y la psicodinamia que tenga que ver con el problema del desarrollo de la
sexualidad en estos individuos que tienen anorexia. Una primer pregunta es la
neurobiologa de la conducta sexual alimentaria; el otro problema que nos podemos
preguntar son los antecedentes de conflictos infantiles y familiares respecto de las
conductas sexuales alimentarias y despus el perfil de la personalidad sexual del
anorxico, que es el producto de ese guin histricamente dado del desarrollo de la
personalidad.
Sabemos que el hipotlamo interviene en las conductas sexuales, y sabemos tambin
que interviene a travs de los centros del apetito y de la saciedad en la ingesta de las
caloras. No tengo ninguna duda de que algo tendrn que ver todas las impulsiones de la
sexualidad con referencia a los trastornos alimentarios, ya sea por accin o por omisin.
La otra cosa que observamos constantemente son los antecedentes infantiles del
conflicto familiar o por lo menos lo que rescatamos en la investigacin de estos chicos o
de estas chicas: casi siempre nos encontramos con que la pareja parental tiene una
imagen de armona, es decir que no se pueden manifestar explcitamente grandes
problemas en cuanto a conflictos permanentes, es decir que lo que se observa es que
hay como un sistema donde pasan cosas subterrneamente, pero explcitamente no
hacen las eclosiones que se pueden ver en otros cuadros: por eso decimos que son
conflictos parentales con imagen de aparente armona.
Otra de las cosas que solemos observar es que la relacin de la madre y el hijo suele ser
una relacin hostil pero ms implcita que explcita, es decir hay coacciones, formas de
manifestacin o de accionar frente al poder, sea por parte del hijo o de la madre, para el
logro de los objetivos, donde se pasan la facturas permanentemente de acuerdo con las
circunstancias.
Y otra cosa que se observa muy frecuentemente con las anorxicas es el problema con el
padre, con quien se produce una relacin casi incestuosa: el padre permanentemente
est en una accin de proteccin, de mimos que rozan permanentemente lo ertico.
Y otra cosa que observamos son las experiencias traumticas de abandono y de crianza

38
sustitutivas. Cuando las parejas no estn en esa aparente armona que decimos y se han
separado, desde muy chicos los anorxicos o los bulmicos - sobre todo los anorxicos -
han sido criados por las abuelas, han sido criados por otros parientes con los cuales hay
toda una problemtica que gira alrededor de todas las experiencias sexuales que vamos
a ver. Quiero transmitir que lo que estoy diciendo es en funcin de la sexualidad: la
sexualidad en la anorexia nerviosa con referencia al perfil de la personalidad sexual del
anorxico. Lo que observamos es que cuando investigamos, cuando nos mandan esos
pacientes, rescatamos las estrategias o estratagemas para permanecer delgados, lo que
todos sabemos: los vomitadores, los restrictivos en la alimentacin, los que hacen
ejercicios en forma desmedida, es decir todos esos comportamientos ritualizados por
medio de los cuales quieren mantener esa imagen. Lo que observamos tambin es que
por lo general son tmidos, temerosos, obedientes, supuestamente se comportan
siempre como los dems esperan que se comporten, salvo cuando por medio de ese acto
de omisin hacen la accin opuesta a lo esperado. Son controladores, obsesivos,
perfeccionistas, suelen ser inteligentes y fundamentalmente lo que se observa siempre
es ese narcisismo que caracteriza la fijacin en esa etapa autoflica que habamos
hablado con referencia al desarrollo de la personalidad.
La inmadurez sexual, con falta de iniciativa social, es algo que se nota
permanentemente: el chico o la chica tarda mucho tiempo en relacionarse
vincularmente, o sea lograr la heterofilia o el acercamiento al sexo opuesto: se van
manteniendo en un estado de asexualizacin o un estado de permanente manejo de la
autofilia narcisstica. Y otra de las cosas casi simblicas que observamos es que, como
quieren ser asexuados, no comen, por el deseo de mantenerse como chicos, como
indiferenciados, como forma de mantener ese juego sexual que no tiene nada que ver
con la caracterizacin y una identidad sexual que tenga que ver con la interaccin con el
otro sexo.
Dijimos que adems de la problemtica psicolgica, desde el punto de vista biolgico y
sexual vemos la prdida de la libido, la infertilidad, la amenorrea, o sea la dificultad para
utilizar la capacidad reproduccional, la atrofia mamaria, la reduccin del vello axilar y
pubiano, la reduccin de los estrgenos plasmticos y urinarios, la atrofia del epitelio
vaginal y endometrial en la mujer, es decir tambin aparecen desde el punto de vista
sexual una serie de sntomas muy importantes con referencia al rea biolgica del
sistema. Y creo que esto es la clave: el dficit del desarrollo psicosexual, la negacin del
desarrollo de los caracteres sexuales; es la necesidad de mantener el fsico infantil
asexuado. Por la distorsin de su esquema corporal hay un rechazo del rol sexual de

39
asignacin y no se comportan de acuerdo con los papeles o roles de masculinidad o
femineidad que la cultura promueve para ellos. Hay un gran temor, hay una gran
aversin al contacto fsico y emocional, y fundamentalmente hay un conflicto entre ser
un adulto, un yo adulto, y mantener el yo del nio.
Hay una cosa bastante interesante que es esta frmula general que observamos en
relacin con la alimentacin y el sexo. Es decir, comer es sinnimo de obesidad, es
sinnimo de indulgencia sexual; no comer es una tctica para frenar los deseos malos:
es lo que observamos permanentemente, es decir, a medida que el individuo come es lo
mismo que tener acceso a la sexualidad que de alguna manera se niega. Si no como
freno los deseos: por lo tanto puedo mantenerme sin modificar mi desarrollo psicosexual.
El logro de la autonoma frente al deseo sexual es pensar que comer es ertico y
antiesttico, por lo tanto el individuo, que hace frente a eso? Cambia las relaciones
interpersonales - o sea la accin vincular con el medio - por relaciones ms
intrapersonales, manteniendo el narcisismo.
Que es lo que observamos cuando nos mandan esos pacientes? Como uno siempre
habla de las disfunciones sexuales como perturbaciones sexuales cuantitativas o de las
parafilias o desviaciones como perturbaciones sexuales cualitativas. Cuantitativamente,
es decir deseo y rendimiento sexual coital. Podemos observar que la inmensa mayora de
las veces los anorxicos presentan en el varn la falta de deseo; eso es muy interesante:
baja la libido y el individuo no tiene deseo; si no tiene deseo no tiene por qu tomar
ninguna actividad sexual y se siente protegido frente a cualquier tipo de actividad que se
le sugiera o que se le imponga desde el medio. Si lo hace, por lo general tiene disfuncin
erectiva, o algunos que han avanzado mucho ms en su sexualidad lo hacen, pero tienen
problemas de eyaculacin precoz. Es muy importante recordar esta aversin, esta
frmula de no integrar madurativamente el desarrollo psicosexual.
Y en la mujer, qu observamos? La aversin casi siempre se da cuando hay esa
interaccin entre el intelecto que le dice lo que debe hacer y el sentimiento que le dice
que no lo quiere hacer. Por lo general observamos el vaginismo, la dispareuma, el dolor
coital, el rechazo al acto sexual: es una forma de manifestar psicolgicamente la
aversin a la realizacin del acto sexual. Algunas que no tienen esa aversin, tambin se
quejan de la falta de lubricacin vaginal o fundamentalmente de la anorgasmia, o sea la
incapacidad de llegar al orgasmo.
Desde el punto de vista cualitativo, lo ms frecuente es observar el narcisismo especular,
es decir el individuo que est permanentemente mirndose al espejo con esa distorsin
del esquema corporal donde quiere sentir y observar lo que su fantasa le dice que es lo

40
ms importante de acuerdo con su esquema corporal. Otra cosa muy interesante de
observar es una especie de homoerotismo latente, es decir el individuo est enamorado
de s mismo. Lo nico que logra como manifestacin sexual, a veces, a travs de
manifestaciones masturbatorias, es seguir circunscripto a ese estado de erotizacin,
donde en ltima instancia tiene imgenes de personas similares a l, que por
identificacin localiza no en el acto homosexual, sino simplemente en esa manifestacin
ertica. Y a veces observamos, no tan frecuentemente, lo que en general llamamos las
parafilias. Es bastante interesante observar la sustitucin de la sexualidad humana por
elementos fetichistas, elementos que tienen que ver con alguna forma de
transexualismo, de travestismo, que muchos adolescentes a veces generan como
manifestacin de su sexualidad cualitativamente desviada.
Por otro lado tenemos al bulmico. El bulmico, por lo menos a diferencia del anorxico,
es un ansioso, un distmico: tiene alternancia permanente del humor, con baja
autoestima, es decir siente que es menos de lo que realmente es. Hay una
desvalorizacin permanente de su esquema corporal, sobre todo cuando tiene sus
atracones, con los cuales engorda desmedidamente y despus necesita compensar para
poder llegar a lo que pretende, y como vive permanentemente en ese interjuego, la
desvalorizacin de su esquema corporal es bastante notable. Lo que se observa es que
su identidad sexual est difusa, sobre todo por miedo al rechazo. Aqu no se ve tan
restrictivamente la falta de maduracin sexual como se observa en el anorxico, pero lo
que se observa es que en su maduracin el bulmico no logra la identidad que le permita
una buena comunicacin interpersonal con el medio, pues siente permanentemente que
puede ser rechazado. Otra cosa interesante es que as como tiene formas impulsivas de
manejar su alimentacin, tambin suele tener formas impulsivas de manifestar su
sexualidad, que lo lleva, a veces, a tener conductas sexuales promiscuas, a diferencia del
anorxico, que es permanentemente una seta. Dificultades para establecer vnculos
estables: los bulmicos cambian permanentemente de pareja, porque sienten
inmediatamente que los rechazan y tambin los trastornos sexuales se caracterizan
como un hipoerotismo que suelen compensar con una promiscuidad sexual, es decir
tratan de mostrar y halagar al medio a travs de lo que el medio espera de ellos desde el
punto de vista de la sexualidad, pero que no va acompaado de una erotizacin que
pueda llevar a una estabilizacin de la pareja de acuerdo con una eleccin personal.
Muchas veces se observa lo que se llama la prostitucin enmascarada, es decir viven
en alguna transaccin, no siempre de dinero, con ciertas personas que giran a su
alrededor, sobre todo en los ambientes de los medios de comunicacin, etctera, o estn

41
expuestos a algn tipo de situacin social donde son conocidos. Muchas veces generan
este tipo de cuadros como forma de promocin y de compensacin a su situacin de
minusvala, pero en el fondo lo que se observa en la mujer, fundamentalmente, es el
fenmeno de la anorgasmia. Y tambin hay interjuegos muy interesantes cuando forman
parejas que son ms o menos estables compensados por patologas, donde el
sadomasoquismo es una de las manifestaciones que ms frecuentemente observamos.

Uso de psicofrmacos en anorexia y bulimia nerviosas

Bertera: Aunque parezca una mera cuestin semntica, el hablar de psicofrmacos en
anorexia y bulimia marca un poco una de las conclusiones a las que vamos a arribar
despus de hacer una revisin del tema y que se centra en que no hay un tratamiento
farmacolgico de la anorexia y de la bulimia nerviosas.
El primer esquema corresponde a los criterios diagnsticos ligeramente modificados del
DSM-IV; aunque no nos vamos a detener en esto, quisiera hacer hincapi o subrayar una
nocin que es bastante importante para entender las conclusiones del tema, y que es
que la anorexia y la bulimia nerviosas se constituyen como entidades sindromticas, es
decir estamos ante sndromes clnicos psiquitricos: en la anorexia la prdida de peso es
consecuencia fundamentalmente de un rechazo voluntario, de un temor a ganar peso y
de un trastorno del esquema corporal; en la bulimia los episodios de ingesta voraz o
atracones y las medidas que el paciente adopta como compensacin para prevenir el
aumento de peso se asocian sobre todo a que la autoevaluacin (lo que el paciente
piensa que vale), la evaluacin que hace de sus propias capacidades y posibilidades de
desarrollo en la vida estn determinadas o subordinadas a la silueta y al peso corporal.
Si tomamos en cuenta que estamos ante sndromes clnicos tenemos que recordar el otro
aspecto, que es el uso de los psicofrmacos.
Los psicofrmacos tienen eficacia reconocida en una multiplicidad de cuadros
psiquitricos, no obstante alcanzan mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos
antisndrome, es decir hay alta eficacia en los trastornos psicticos cuando se
implementan en el sndrome esquizofrnico, hay alta eficacia de los antidepresivos en los
sndromes depresivos, pero la eficacia de los psicofrmacos desciende cuando
empezamos a manejarlos sintomticamente.
Si revisamos la historia del uso de los psicofrmacos en anorexia y bulimia, vamos a ver
que es una recorrida por prcticamente todos los grupos de psicofrmacos que existen.
Cuando en un trastorno psiquitrico recorremos toda la lista de psicofrmacos posibles,
nos estn hablando de la inoperancia, de la ineficacia de los esquemas tradicionales de

42
manejo de la medicacin en este tipo de cuadros.
Cuando tenemos que utilizar un psicofrmaco, cualquiera sea el grupo, tenemos que
hacer primeramente una evaluacin de riesgos en relacin con los beneficios posibles a
obtenerse. A esto nos va a conducir ms o menos toda la charla. La evaluacin de riesgo
puede ser cualitativa, ya sea letal, de complicaciones clnicas o evolutivas o
cuantitativas; hablando de grados de riesgo letales, severos, moderados o leves, esto lo
presenta cualquier psicofrmaco y debe comparase en cuanto a la letalidad y
complicaciones clnicas evolutivas que pueda presentar la enfermedad sin tratamiento.
Recordamos entonces, como ya haba mencionado el doctor Yunes, que estamos ante el
cuadro psiquitrico con mayor mortalidad quiz de todos los trastornos psiquitricos.
Y cules son las causas de muerte ms comunes? Tanto en anorexia como en bulimia
nerviosa la causa de muerte primaria es el suicidio, casi en un 10%, y la primera causa
en las estadsticas es el suicidio. Seguidamente la desnutricin severa en la anorexia y el
desequilibrio hidroelectroltico en la bulimia nerviosa.
Y los intentos de suicidio - ste es un estudio que hicimos en 250 casos consecutivos de
antecedentes de intento de suicidio - vemos que la mayora de los intentos de suicidio
pasan por el uso de psicofrmacos, ya sea solos o asociados a alcohol o a otros mtodos
de intento de autoeliminacin. Vemos que hay altsimo porcentaje de intento de suicidio
en los antecedentes de los pacientes, y el principal mtodo es el uso de psicofrmacos.
La potencialidad de riesgo letal, ante un intento de suicidio, debe ser tenida muy en
cuenta en la indicacin de los psicofrmacos.
En la medida que ha progresado el diagnstico se ha subdividido la anorexia y la bulimia
nerviosas en dos subtipos cada una. Hoy da decimos que la anorexia nerviosa tiene un
tipo restrictivo, que denominamos tipo 1.
El tipo restrictivo es la descripcin clsica de la anorexia, y el tipo 2, tipo purgativo o
voracidad-purga, presenta ocasionalmente episodios de atracn y vmito o atracn y
laxantes o diurticos, es decir, la ingesta voraz y el episodio o conducta de
compensacin, pero de manera aislada.
Esta diferenciacin en tipo 1 y tipo 2 tambin debe ser tenida en cuenta cuando
pensemos en la indicacin del grupo y del agente especfico de psicofrmacos a utilizar.
Vamos a hacer una breve revisin del lugar que tiene cada uno de los grupos de
psicofrmacos en anorexia nerviosa. En primer lugar vamos a ver que todos comparten
una caracterstica bsica, que es la ineficacia ante los sntomas nucleares. Ningn
psicofrmaco existente hasta el presente tiene eficacia ante el temor a ganar peso ni
ante el trastorno del esquema corporal: no hay un frmaco que modifique el trastorno

43
del esquema corporal - el cmo el paciente se ve - o modifique el rechazo voluntario,
porque el no comer es una decisin volitiva. La ineficacia ante los sntomas nucleares
hace que a priori planteemos que ninguno de los grupos de antipsicticos nos aporta
agentes que directamente puedan ser clasificados como antisndromes. Pero los
antipsicticos han sido usados desde el comienzo de la era psicofarmacolgica.
Las primeras referencias de antipsicticos en la anorexia datan de 1958 y ya en 1960 se
estaba usando cerca de 1 g, 1,5 g, es decir 1.000 a 1.500 mg de clorpromacina en la
anorexia nerviosa. Los resultados fueron siempre muy poco favorables, por tres razones.
La primera razn es que no hay una base en la cual se sustente la indicacin: el uso
clnico de antipsicticos se propuso para disminuir el rechazo voluntario del paciente a
alimentarse. Sntoma que no es vulnerable a los antipsicticos. No hay en realidad una
hiperdopaminrgica que pueda sustentar la indicacin desde el punto de vista
neurobiolgico, y la tercera razn es que en general los pacientes no slo no mejoran,
sino que presentan un altsimo porcentaje y gravedad de efectos adversos, sobre todo a
nivel neurovegetativo (recordemos que son pacientes con un grado de desnutricin alta).
Los neurolpticos o antipsicticos pueden potenciar la hipotermia, las leucopenias, e
incluso pueden precipitar convulsiones en los pacientes con anorexia y bajo peso. Por lo
tanto los antipsicticos no slo no estn indicados, sino que su uso es realmente riesgoso
y con pocos beneficios en los cuadros de anorexia.
Los ansiolticos se propusieron en razn de los menores riesgos que presentaba su uso
con respecto a los antipsicticos, pero todos conocemos el potencial o perfil adictivo que
tienen los pacientes que presentan anorexia y bulimia, por lo cual su uso o
administracin crnica, continuada, tampoco es recomendable. Se ha propuesto como
medida alternativa la utilizacin de benzodiazepinas de accin corta o ultracorta previo al
acto de comer, para disminuir la ansiedad que produce el comer en estos pacientes, y
ste puede ser un abordaje sintomtico, quizs efectivo en algunos pacientes. No
obstante no alcanza el perfil como para plantearlo como medicamento eficaz ante los
sntomas, ya que el paciente, a pesar del descenso que pueda existir en la ansiedad,
hace un procesamiento cognitivo del comer y de su propio cuerpo que realimenta la
enfermedad.
Podemos plantear que los tricclicos muestran un perfil de efectos adversos bastantes
peligrosos en este tipo de pacientes en cuanto a la anticolinergia, a la hipotensin
ortosttica en pacientes ya vulnerables, y adems son muy riesgosos en intentos de
suicidio; no obstante el progreso en el estudio de los frmacos antidepresivos nos aporta
nuevos agentes menos riesgosos en sobredosis. Los antidepresivos pueden ser muy

44
tiles en el abordaje de la comorbilidad.
Los antirrecurrenciales no han presentado buena respuesta: la droga patrn es el litio.
No han dado buenos resultados en la anorexia nerviosa y sobre todo en la anorexia
nerviosa tipo 2; son altamente riesgosos y es de pensar que pueden facilitar el riesgo de
intoxicacin accidental, pues si bien el litio, como sabemos, es bastante seguro dentro
del margen teraputico, uno de los factores que puede precipitar el alcanzar niveles
txicos son las nuseas, los vmitos, el uso de laxantes, el uso de diurticos, medidas
que son de uso habitual en el paciente con anorexia tipo 2 o tipo atracn-purga.
Otro tipo de frmacos son los estimulantes del apetito como la ciproheptadina, que ha
dado en general un buen resultado en el abordaje inicial y en la recuperacin inicial del
peso en la anorexia nerviosa, sobre todo en los pacientes con anorexia nerviosa
restrictiva. Era muy claro en los estudios realizados previo a la subclasificacin en
anorexia nerviosa restrictiva y de atracn-purga, que los pacientes que presentaban
episodios de atracones y vmitos empeoraban notablemente la evolucin cuando eran
sometidos a tratamientos con estimulantes del apetito. No obstante, muchas veces los
estimulantes del apetito pueden precipitar un pasaje de anorexia nerviosa tipo 1 a tipo 2
o a bulimia, debido a que en realidad no es que haya una falta de apetito, sino un
excesivo control sobre ste, una decisin voluntaria, como decamos al principio, y forzar
el apetito del paciente puede desencadenar ingestas compulsivas.
La bulimia nerviosa a su vez tambin se divide en dos tipos: un primer tipo es aquel
donde se centran las medidas de compensacin ms extremas, ms drsticas,
representadas por vmitos, laxantes, diurticos o enemas, y la bulimia nerviosa tipo 2
que no presenta conductas de purga, que compensa a travs de actividad fsica
desmedida o a partir de ayunos o dietas sumamente restrictivas.
Esta diferenciacin es tambin importante en el abordaje psicofarmacolgico, donde
vemos que los antipsicticos y los ansiolticos reiteran ms o menos la marcada
hipersusceptibilidad a los efectos adversos; sobre todo en la bulimia tipo 1 hay una
tendencia adictiva mucho mayor que en la anorexia, con lo cual los ansiolticos se tornan
sumamente peligrosos.
Los antidepresivos son las drogas de mayor uso en la actualidad, ya que se pueden usar
para el abordaje de la comorbilidad o como estamos viendo ahora algunos efectos
anticompulsivos de cierto subgrupo de antidepresivos.
Los antirrecurrenciales, sobre todo para el tipo 1, que lamentablemente es el que
presenta mayor comorbilidad con trastornos bipolares, presentan un altsimo riesgo de
intoxicacin accidental por los mtodos de purga que habamos mencionado. Los

45
anticonvulsionantes no han sido estudiados estadsticamente en poblaciones
significativas como para dar opiniones definitivas; no obstante, los pocos estudios
realizados no presentan una buena respuesta.
Quiero destacar que stos son diagnsticos de comorbilidad en pacientes con un
seguimiento entre 3 y 5 aos con anorexia o bulimia nerviosas divididas en distintos
subtipos. Lo que quiero destacar es la gran comorbilidad con trastornos del estado de
nimo que presenta cualquiera de los grupos de pacientes con anorexia o bulimia: tal es
as que hay estudios de mayor tiempo de evolucin donde se dice que cerca del 50 o
70% de los pacientes que han tenido anorexia o bulimia en algn momento de su vida
van a presentar episodios depresivos mayores.
Y adems quiero destacar dos aspectos que son los siguientes: en anorexia nerviosa hay
un predominio de los trastornos por ansiedad en la comorbilidad a largo plazo. En la
bulimia nerviosa por el contrario hay un neto predominio de los trastornos del estado de
nimo, sobre la base de que estos ltimos predominan en las cuatro subformas de la
enfermedad.
Vamos a ver entonces que en los trastornos crnicos por ansiedad hay una altsima
incidencia de fobia social y de trastornos obsesivo-compulsivos en las formas anorxicas.
Estamos hablando de trastornos obsesivos- compulsivos dentro del marco de los
trastornos por ansiedad, no de personalidad obsesivo-compulsiva: all la cifra supera en
ocasiones el 50%. Aqu, para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo se exige la
presencia de obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida. En el abordaje
de la fobia social y de los trastornos obsesivo-compulsivos, que son el principal
diagnstico de trastorno concomitante a la anorexia nerviosa, el uso de antidepresivos
son los frmacos de primera eleccin.
En cambio en la bulimia nerviosa vemos que la mayor comorbilidad estaba dada a nivel
de la depresin, de los trastornos depresivos y dentro de ellos lo que habamos
mencionado previamente. Los trastornos de tipo bipolar 1, es decir, el ms tpico dentro
de los trastornos bipolares, son casi exclusivos, al menos en nuestra muestra, de
pacientes con bulimia nerviosa tipo purgativo, es decir tipo 1 de acuerdo con nuestra
denominacin, donde lamentablemente el uso del litio es bastante ms restringido. Esta
patologa alimentaria de comienzo depresivo ha sido calificada por algunos autores como
anorexia nerviosa atpica. Las distimias a su vez predominan en la bulimia nerviosa tipo
2: hay un claro predominio de bulimia nerviosa tipo 2.
Englobando un poco debemos tener presente que para poder utilizar psicofrmacos de
manera racional en anorexia y bulimia hay que tener muy claro el diagnstico de

46
patologa alimentaria, un diagnstico de subtipo y evaluar la comorbilidad.
En un trabajo publicado en 1992, en realidad un trabajo hecho con desipramina, vemos
la comparacin de un antidepresivo tricclico utilizado durante 16 y 24 semanas. El
mtodo combinado, o sea terapia cognitiva conductual ms desipramina durante 16
semanas, terapia conductual combinada durante 24 semanas, es decir, lo que se ve
claramente son tres cosas:
1) Que la terapia ms eficaz es aquella que combina las terapias psicolgicas, es decir
las psicoterapias en combinacin con la psicofarmacoterapia.
2) Que el tiempo que se tarda en una reduccin significativa corresponde
aproximadamente al perodo que los antidepresivos tardan en hacer su efecto
antidepresivo, que es de cuatro semanas.
3) Uno de los defectos de los estudios con drogas consiste en que los parmetros de
medicin estn dados por un porcentaje de cambio en atracones y vmitos, por ejemplo,
tanto en bulimia nerviosa tipo 1 como en anorexia nerviosa tipo 2.
Esto contamina los resultados, ya que no se est evaluando el sndrome, sino dos de los
sntomas del sndrome, y adems quienes trabajamos habitualmente en anorexia y
bulimia sabemos que lo que se busca teraputicamente es la remisin de los sntomas. Si
en lugar de medir los porcentajes de reduccin de la frecuencia de los atracones y
vmitos midiramos porcentajes de pacientes donde se remite el trastorno de atracn-
vmito, los resultados seran mucho menos espectaculares, ya que la eficacia no llega a
superar el 40% de los casos.
Debemos tener en cuenta que todos estos estudios fueron realizados en general en corto
plazo, y que si se retira la medicacin en el mediano o largo plazo, el efecto que se logra
con la medicacin desaparece, es decir se predispone a la recada ante la suspensin del
antidepresivo.
A qu antidepresivo se puede recurrir? Tenemos ventajas y desventajas en cada uno de
los grupos. Los tricclicos clsicos tienen la desventaja de toda la hiperreactividad a los
efectos adversos de tipo anticolinrgico, neurovegetativo, etctera. Tienen una ventaja
terica en el corto plazo, en el sentido de que producen aumento de peso. Este aumento
de peso est dado por una multiplicidad de acciones ejercidas a distintos niveles, como
efectos adenrgicos sobre receptores alfa a nivel central; el mismo efecto antidepresivo
en general produce recuperacin del apetito, es decir, hay un mecanismo complejo, pero
esta ventaja que podra representar en el corto plazo es una desventaja en el
tratamiento a largo plazo, donde el aumento de peso en el paciente que se ha
recuperado de anorexia y bulimia hace que pierda confianza en los esquemas de trabajo

47
con medicacin.
En cuanto a los inhibidores de la monoaminoxidasa tradicionales, tambin hay buenos
resultados en cuanto a cierto efecto anticompulsivo. Sobre los nuevos inhibidores
reversibles selectivos, o sea los selectivos sobre el IMAO, no hay todava una experiencia
suficiente.
En cuanto a los tradicionales, tienen la desventaja de las interacciones alimentarias que
prcticamente contraindican el uso de antidepresivos IMAO en las primeras etapas del
tratamiento, donde el paciente est descompensado y donde se podra evaluar un efecto
anticompulsivo.
Y los inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina estn apareciendo como
drogas bastante seguras en el abordaje del tratamiento a mediano o largo plazo, pero a
su vez en el tratamiento en agudos, cuando el paciente no ha compensado el peso
corporal, presenta la gran desventaja de una alta incidencia de nuseas, lo que puede
favorecer la autoinduccin de vmitos y una reduccin del peso corporal, de manera que
prcticamente est contraindicado en la anorexia nerviosa.
En sntesis, en este momento estamos en una situacin en que muchas publicaciones
sobre anorexia y bulimia estn planteando resultados exitosos con inhibidores, con
antidepresivos en general y sobre todo con inhibidores selectivos. Debemos tener mucho
cuidado de no pasar por encima de la metodologa cientfica que dice que un hallazgo
necesita su justificacin, es decir una investigacin metodolgica y replicacin en nmero
suficiente de pacientes para ser aplicada luego en la clnica, y ante el hallazgo de algn
efecto anticompulsivo no proceder directamente a la aplicacin masiva de antidepresivos,
lo que conducira a un uso irracional.
Por ltimo, la oportunidad de la indicacin de los antidepresivos en anorexia y bulimia es
tambin un punto de importancia, ya que cuando el paciente no ha estabilizado todava
su peso corporal o su conducta alimentaria, presenta mayor ecuacin riesgo-beneficio en
favor del riesgo, o sea en contra de la administracin; en cambio, a medida que el
paciente va recuperando un orden alimentario, la eleccin de un antidepresivo para el
paciente con anorexia y bulimia puede ser beneficiosa, asintomticamente tanto en la
enfermedad como en la comorbilidad.

48
Dilogo con el pblico
Se han utilizado bloqueantes de los receptores a endorfina?
Bertera: S, aunque no los he usado personalmente. He visto una experiencia en el
Hospital Borda. En realidad est bastante discutido el tema de los opiceos y sobre todo
el uso de la naloxona, que es el bloqueante que ms se utiliza y con el cual hay ms
experiencia en anorexia y bulimia. Se han utilizado sobre todo en anorexia nerviosa,
planteando incluso una hiptesis opioide de los trastornos alimentarios. Lo que ocurre es
que, por un lado, en cuanto a la hiptesis que sustenta un aumento de las endorfinas en
el liquido cefalorraqudeo de pacientes con anorexia nerviosa, est discutida la validez
del hallazgo, en el sentido de que en toda desnutricin hay un aumento de endorfinas en
el lquido cefalorraqudeo; no obstante, en un nmero muy pequeo de pacientes se ha
hecho la experiencia de administrar naloxona y en general no ha dado buenos resultados
en cuanto a la recuperacin del peso, y adems tiene la desventaja de la forma y va de
administracin de la naloxona, pero no cuento con experiencia personal.
Tratamientos con electroshock o tratamientos biolgicos?
Bertera: Si nos remitimos a todo el desarrollo de la historia del tratamiento en anorexia y
bulimia, se ha utilizado desde el electroshock hasta la psicociruga. En cuanto a los
resultados que se obtuvieron con electroshock, no fueron favorables, pero s daban un
resultado llamativo en algunos pacientes, como cierta mejora en el cuadro
sintomatolgico de anorexia nerviosa con una recuperacin de peso, pero persistencia de
la sintomatologa depresiva, es decir hallazgos llamativos en el sentido de que el
electroshock es la teraputica biolgica ms eficaz en los trastornos depresivos. No
obstante, los resultados se limitaban a una recuperacin del peso en muy corto plazo,
pero semanas despus el paciente reverta con la persistencia de las conductas de
restriccin. Paralelamente se intent, en algn momento, utilizar la tcnica de
electroshock a confusin, es decir electroshock diario hasta que el paciente desarrollara
un sndrome confusional, y lo nico que se obtuvo como resultado fue una duracin
levemente mayor del efecto benfico, slo hasta que el paciente se recuperaba del
perodo confusional, una o dos semanas despus. Y en cuanto a la psicociruga en
general, se abandon. Al menos por ahora, ya que haba una altsima exacerbacin de
los componentes compulsivos en los pacientes, incluso en alguno de ellos se precipitaba
el pasaje a la bulimia.
Qu sucede con una anorxica que tiene sntomas psicticos, qu psicofrmacos
antipsicticos utilizara y en qu dosis?

49
Bertera: La asociacin de anorexia nerviosa y brote psictico es real y concreta, si bien
se da en baja incidencia: alrededor de un 3% de los pacientes con anorexia presentan
brotes psicticos; es una asociacin actualmente permitida: antes se contraindicaba el
diagnstico simultneo de las dos enfermedades; hoy se hacen los dos diagnsticos. En
la anorexia con un brote psictico el gran riesgo de vida est dado por la asociacin de
efectos sobre todo neurovegetativos: si usramos un antipsictico de tipo sedativo, tipo
clorpromacina o levomepromacina, hay gran riesgo de exacerbar la hipotensin, de
precipitar o agravar el efecto poiquilotrmico, o desregulacin de temperatura corporal, y
por eso lo que ms se recomiendan son los antipsicticos denominados potentes o
incisivos, tipo haloperidol o trifluorperacina. Es uno de los pocos grupos de pacientes
donde es discutible el no hacer tratamiento preventivo con anticolinrgicos
antiparkinsonianos. Como regla general, hoy en da se piensa que no hay que hacer
tratamiento preventivo, pero en la anorexia se justificara en un paciente en quien la
edad y el bajo peso corporal predisponen a reacciones distnicas y reacciones
extrapiramidales graves. Las dosis seran las habituales para un paciente joven de bajo
peso, pero no hay una variacin especfica de dosis por el hecho de la anorexia nerviosa.
Doctor Romi, tiene alguna experiencia con efectos secundarios de tipo sexual de la
fluoxetina o de los inhibidores de recaptacin de la serotonina que se usan
especficamente en el tratamiento de este tipo de trastornos, cules ha encontrado y si
los considera necesarios a veces, porque usted ha hablado de algunos efectos
hipersexuales en alguno casos?
Romi: En realidad los efectos hipersexuales que observamos no son genuinos, sino ms
bien fenmenos de compensacin social como forma de manifestacin de la sexualidad,
es decir: Qu es lo que se espera que yo haga?, y entonces me comporto como si,
para ver si de alguna manera soy aceptado, sobre todo los bulmicos, que son los que
tienen ms interaccin o relacin interpersonal con el medio. En trminos generales en
cuanto a la utilizacin de drogas antidepresivas fundamentalmente del grupo de la
foxetina, no tengo mucha experiencia, porque no la he usado en forma sistematizada. No
estoy muy de acuerdo en el manejo de pacientes con anorexia y bulimia y el tratamiento
psicofarmacolgico especfico por los trastornos de la sexualidad. En los pacientes que no
tienen anorexia o bulimia utilizo psicofrmacos para la sexualidad, pero en los casos de
los pacientes con anorexia y bulimia no he visto que haya gran ventaja para mejorar la
sintomatologa, que es ms un problema de desarrollo de la personalidad que de
fenmenos injertados circunstancialmente por trastornos con el medio. Por lo tanto no
tengo experiencia concreta con foxetina.

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Yunes: Quiero decir algo: los expositores plantearon y creo que yo tambin lo dije, que
hay que tener mucho cuidado con los tiempos en el trabajo con los anorxicos. No hay
que pensar que hay que darles el antidepresivo inmediatamente para que salga de su
depresin y aumente de peso, porque la anorxica no lo va a aceptar; es lo mismo que
cuando el gineclogo dice Vamos a producir la menstruacin. Hay que esperar hasta
que la paciente est psicolgicamente en el momento de empezar su menstruacin. Por
qu? Pensamos que regularizando los sntomas solucionamos el problema? Lo
empeoramos. Entonces tengamos mucho cuidado con lo que hacemos y trabajemos en
una forma interdisciplinaria.
He trabajado con anorxicos con cuadros psicticos con la closapina, y no he tenido
resultados muy favorables...
Yunes: Nosotros usamos la clozapina en el Hospital en cuadros psicticos puros, con muy
buenos resultados.
Bertera: La clozapina tiene sus grandes ventajas y desventajas, es decir ha ampliado el
cuadro de respuesta a los cuadros psicticos. El hecho de la granulocitopenia y la
aglanulocitosis hace que realicemos una evaluacin riesgo-beneficio. Ser droga de
primera eleccin, probablemente, en la medida que adquiramos ms seguridad en los
controles hematolgicos.
Yunes: No es droga de primera eleccin.
Bertera: Por eso no la planteamos como droga de primera eleccin, por eso la respuesta
es: los incisivos. En caso de no responder se puede plantear el uso de un frmaco que
por ahora sera de segunda eleccin. Pero las respuestas por ahora son buenas.
Doctor Bertera, en el cuadro que usted mostr, donde haba mayor respuesta a
tratamientos combinados, se hizo en un servicio de semi-internacin o era un grupo
abierto de pacientes de distintos tipos?
Bertera: Era un grupo de pacientes con bulimia nerviosa en internacin.
Primero quera felicitarlos a todos por la exposicin de cada uno: aunque fueron distintas
me parecieron muy interesantes, y yo quera plantearles el tema del diagnstico
diferencial de anorexia y bulimia. Me parece que hay mucha confusin en cuanto a
diagnosticar a un paciente que porque tenga un sntoma de anorexia o bulimia sea una
anorexia o una bulimia. Creo que esto se ve cada vez ms: nos pasa en el Servicio. Para
las mams que vienen, come poco ya es una anorexia o una bulimia o quiere
adelgazar. Me parece que hay mucha confusin social en cuanto a esto, y por otro lado
me parece interesante esto de no apuntar desde lo psicofrmaco lgico a la remisin
sintomtica, si bien todos como psiquiatras que trabajamos con pacientes con anorexia y

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bulimia intentamos que el paciente se restablezca, porque en muchos casos hay una
cuestin de vida o muerte en ellos; creo que el tema es no presionar sobre la
modificacin de la sintomatologa per se; por eso me parece que lo que planteaba el
doctor Yunes, el trabajo interdisciplinario, es fundamental: la nutricionista, el gineclogo,
el terapeuta de familia y el psiquiatra, si es necesario con la medicacin. He visto casos
en los que indiqu algn psicofrmaco, pero la respuesta hasta el momento no ha sido
realmente efectiva
...
Quera preguntarle a la Mesa con respecto a la importancia que pueda tener la
psicoterapia en todo este tipo de pacientes, incluso la psicoterapia hecha por el mismo
clnico, que a veces no es imprescindible que sea un psiquiatra, pero creo que es un
aspecto fundamental o quizs el ms importante de toda la cuestin. Creo que
histricamente fueron los franceses a fines del siglo pasado a los que se les ocurri
internar al paciente y separarlo de la familia, desde el principio. No digo que haya que
hacer esto, pero s que es imprescindible brindar algn tipo de asistencia
psicoteraputica. Si se usa el psicoanlisis clsica y rgidamente muchas veces suele no
ser til, en cambio s que en distintos lugares se est usando la psicologa del Self, que
es uno de los paradigmas ltimos del psicoanlisis y con mucho resultado, aunque el que
lo usa no sea directamente un psiquiatra o un psicoanalista, pero teniendo en cuenta
toda una serie de aspectos de la psicologa de este tipo de pacientes.
Yunes: Cul es nuestro compromiso con el paciente y lo vivencial del paciente? Creo
que esto es muy importante. Pero creo tambin que el tratamiento psicoanaltico de
entrada no va para estos pacientes. Personalmente trabajo con terapia familiar en un
comienzo para diferenciar los roles, la individualizacin de los miembros, porque hay
todo una aglutinamiento y una superposicin: el otro piensa por el otro y protege al otro
y hace lo que el otro piensa que el otro quiere, o sea de alguna manera la diferenciacin
de roles. Aplico el tratamiento psicoanaltico posteriormente, en el trabajo de
individuacin, cuando ya est restablecida, estabilizada, dicha diferenciacin. Pero no
olvidemos que aunque digamos Triunfamos, hemos resuelto el problema!, si no
seguimos al paciente de cerca a lo largo de los aos, frente a cualquier situacin de
crisis, cambio, recibirse en una profesin, cambio de universidad o tener hijos, el
paciente vuelve a tener una recada y debemos ser muy cuidadosos.
Bertera: El tratamiento de anorexia y bulimia hoy da es realmente psicoteraputico: es
all donde tenemos que seguir insistiendo para buscar mayor eficacia, ya que los
psicofrmacos, al menos por ahora, son solamente coadyuvantes.

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