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de Joo Pessoa PB
Jullianna V. V. de Azevedo, Carlos A. C. dos Santos, Madson T. Silva, Ricardo A. de Olinda, Dbora A. da Silva Santos
Analysis of climatic variations in the occurrence of Respiratory diseases by influenza in elderly people
in the metropolitan region of Joo Pessoa PB
RESUMO: Neste trabalho objetivou-se avaliar os efeitos das variaes sazonais do clima na ocorrncia de internaes
por doenas respiratrias por Influenza e Pneumonia (PI) na populao idosa da Regio Metropolitana de
Joo Pessoa (RMJP) no Estado da Paraba. Para isso, foram usados modelos lineares generalizados a partir
da regresso linear de Poisson para relacionar a varivel dependente configurada como os registros de in-
ternaes por causas associadas influenza e as variveis independentes (precipitao pluvial, temperatura
mdia do ar e umidade relativa do ar), para anlise das relaes institudas pela modelagem foi aplicado o
teste de varincia ANOVA com nvel de significncia de 0,05 de probabilidade para determinar que variveis
independentes eram mais significativas na modelagem. Tambm foram analisados os resduos gerados pelo
ajuste dos modelos no intuito de identificar a distribuio que melhor se ajustasse aos dados. Toda anlise
esttica foi realizada no software R. De forma geral verificou-se que os maiores picos de internaes por PI
ocorrem no outono e inverno. Portanto, esses resultados sugerem uma associao entre o frio e as internaes
por PI. A modelagem estatstica se apresentou satisfatria para anlise dos casos de internaes por PI, no
entanto, necessrio o aprofundamento dessas anlises temporais, visto que o problema de internaes
multicausal e no, necessariamente, consequncia somente de alteraes climticas.
Palavras Chave: Doenas Respiratrias; Variveis Climticas; Regresso de Poisson; Software R.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1982-451320170409
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Anlise das variaes climticas na ocorrncia de doenas respiratrias por influenza em idosos na regio metropolitana
de Joo Pessoa PB
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ABSTRACT:
This work aimed to evaluate the effects of seasonal climatic variations in the incidence of respiratory
diseases by influenza (PI) in the elderly population in the region of metropolitan Joo Pessoa in the
state of Paraba. Generalized linear models from the linear Poisson regression to relate the dependent
variable set to the records of hospitalizations for causes associated with influenza and the independent
variables (rainfall, average air temperature and relative humidity) to analyze the relations established by
modeling has been used. Aditionally,was applied ANOVA variance test with a significance level of 0.05
of probability to determine which independent variables is more significant. Also the residual generated
by adjusting the models in order to identify the distribution that best fitted the data were analyzed. All
static analysis was performed using R software. In general is possible to identify that the highest peaks
of hospitalizations for PI occur in autumn and winter. Therefore, these results suggest an association
between cold and hospitalizations for IP. Statistical modeling performed satisfactory for analysis of the
cases of hospitalizations for IP. However, the deepening of these temporal analysis is necessary because
health depends not only on environmental factors.
Keywords: Poisson Regression; Respiratory Diseases; Meteorological Variables; Software R.
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apresentam comportamento altamente sazonal, com mite a modelagem de variveis de respostas que no
maior frequncia no perodo frio em reas de clima possuem as caractersticas da distribuio normal. O
temperado e tambm no perodo de chuvas naquelas MLG generaliza a regresso linear, permitindo que o
de clima tropical. Esses vrus so frequentemente mesmo possa ser relacionado com outras variveis de
causadores de infeces respiratrias, principalmente resposta por meio de uma funo de ligao fazendo
das vias areas superiores (THOMAZELLI, 2007). com que a amplitude da variao de cada medio
Entretanto, o conhecimento acerca do comportamento torne-se uma funo do seu valor previsto. Os MLGs
das doenas em reas de clima tropical e da possvel foram formulados por John Nelder e Wedderburn
influncia dos ciclos tpicos de seca e chuva sobre a Robert em 1972 como uma forma de unificar vrios
sade humana escasso. outros modelos estatsticos, incluindo regresso linear,
Pesquisadores da Biometeorologia Humana regresso logstica e regresso de Poisson. Entretanto,
tm descrito vrios fatores que comprovam a ao da de acordo com Conceio et al. (2001) a relao da va-
atmosfera sobre a sade humana. Para Tromp (1980), rivel dependente e da no dependente no to bvia.
uma atmosfera com baixos valores de umidade relativa As relaes entre as diversas variveis intervenientes
do ar e velocidade do vento um ambiente propcio para podem no apresentar o mesmo comportamento ao
o desenvolvimento do vrus influenza (vrus da gripe). longo de todos os valores do seu domnio e, mesmo
Este autor, entre outras citaes afirma que o corpo se o apresentarem, a intensidade da associao pode
humano possui rgos ou centros registradores de es- no ser constante; por exemplo, o nmero de bitos
tmulos meteorolgicos que podem iniciar um processo pode variar linearmente numa determinada faixa de
de enfermidade, agravar doenas pr-existentes ou at valores de temperatura do ar, e quadrtica ou expo-
levar pessoas a bito, conforme a intensidades destes nencialmente em outras.
estmulos. Em outro trecho de sua obra, classifica a Estudos utilizando os MLGs no Brasil so
gripe como uma doena de inverno. Esta classificao datados da dcada de 70 por Coelho (2007), em que
confirmada pela literatura da medicina, em Sounis verificou a associao entre o nmero de atendimen-
(1985), quando afirma que a virose influenza, doena tos por infeces das vias areas superiores (IVAS) e
de distribuio mundial, tem marcada preferncia para bronquite asmtica em crianas menores de 12 anos,
os meses mais frios do inverno. nos postos de sade da Regio de Santo Andr (So
Neste sentido, dada a complexidade das rela- Paulo), e as taxas mensais de sulfato e poeiras em
es de interesse, a escolha de modelos apropriados suspenso, (entre agosto de 1967 e agosto de 1969).
para a anlise se reveste de bastante importncia. Por Saldiva et al. (1994) evidenciaram a associao entre
exemplo, modelos de regresso linear servem para NO2 (dixido de nitrognio) e mortalidade fetal tardia
investigar se uma varivel reposta Y est associada em So Paulo. Gouveia et al. (2006) avaliaram asso-
com variveis explicativas X1, X2,..., Xn, mas este ciao entre a hospitalizao por causas respiratrias
tipo de modelo avalia esta associao apenas sob a e cardiovasculares e a contaminao atmosfrica no
tica linear, que nem sempre aquela que rege os municpio de So Paulo.
fenmenos considerados. Alm disso, importante ter Assim, postula-se importante correlacionar
em mente que as suposies usualmente empregadas as variaes climticas sazonais na avaliao das
na anlise dificilmente correspondero realidade de ocorrncias por influenza; de tal forma que, o uso de
modo exato, por mais sofisticado que seja o modelo simulaes estatsticas na srie de dados das doenas
em questo (TOM; LATORRE, 2001). Todavia tais respiratrias poder ajudar antecipadamente na
modelos podem constituir boas opes para repre- demanda de internaes. Face ao exposto, o presente
sentar tanto a sazonalidade quanto a relao entre o estudo tem como objetivo avaliar os efeitos das va-
nmero de internaes e as variveis climticas, como riaes sazonais do clima na ocorrncia de doenas
temperatura e umidade relativa do ar. respiratrias por Influenza e Pneumonia (PI) na popu-
O modelo linear generalizado (MLG) uma lao idosa da Regio Metropolitana de Joo Pessoa
generalizao flexvel da regresso linear, que per- (RMJP) atravs da modelagem estatstica.
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preenchimento das AIHs (autorizao para internao em que: Y a varivel dependente nmero de
hospitalar) pelos profissionais de sade. Todas essas internaes por PI na localidade de estudo, e so
informaes so registradas e arquivadas no banco os parmetros a serem estudados e Xi so as variveis
de dados do SUS. Estes bancos de dados so com- independentes.
postos pelos registros de pagamentos efetuados pelo Nesta pesquisa foram ajustados modelos de
SUS aos prestadores de servio. Dentre uma serie de regresso de Poisson (MRP) considerando como
informaes contidas neste banco de dados, foram varivel dependente s internaes hospitalares por
selecionadas para este trabalho a data da internao, PI. E como variveis independentes, foram utilizadas
o diagnstico mdico e idade do paciente. Esta anlise as variveis meteorolgicas (temperatura, umidade
de dados foi feita exclusivamente pelos pesquisadores relativa do ar e precipitao).
respeitando a necessidade da interpretao dos dados. A distribuio de Poisson muito utilizada
para descrever dados de contagem. Uma importante
Dados Meteorolgicos propriedade dessa funo de probabilidade a igual-
dade entre a mdia e a varincia. Em situaes em
Atravs da incluso de variveis meteorolgi- que se tem uma varivel resposta com dados de con-
cas, verifica-se a sua influncia sobre a populao que tagem e deseja-se estudar a relao com as variveis
deu entrada nos hospitais com problemas respiratrios explicativas, pode-se utilizar o modelo de regresso
associados a PI. As variveis utilizadas foram: Umi- de Poisson que pertence a classe especial dos modelos
dade relativa do ar (%), Temperatura mdia do ar (C) lineares generalizados.
e Precipitao pluvial (mm). A varivel resposta de uma regresso de Pois-
Foram utilizadas as sries de dados mdios e son deve seguir uma distribuio de Poisson onde a
acumulados mensais no perodo de janeiro de 2002 a mdia da varivel resposta deve ser igual a varincia.
dezembro de 2013 das variveis supracitadas, obtidas na No entanto, quando se trabalha com dados experi-
Unidade Acadmica de Cincias Atmosfricas do Cen- mentais nem sempre isso acontece podendo ocorrer
tro de Tecnologia e Recursos Naturais da Universidade uma superdisperso (varincia maior que a mdia)
Federal de Campina Grande - UACA/CTRN/UFCG. ou uma subdisperso (varincia menor que a mdia).
Mesmo assim, ainda possvel se aplicar o modelo
Anlise estatstica de regresso de Poisson realizando-se transformaes
(TADANO et al., 2009).
Foram feitos os procedimentos de anlise O teste f da anlise de varincia (ANOVA) foi
descritiva dos dados tomando-se como base porcen- utilizado para verificar a significncia das estimativas
tagens para as variveis qualitativas. As quantitativas dos parmetros do modelo e seus respectivos desvios
foram descritas por meio de tendncia central (mdia, padro, teste t e o correspondente p-valor para a va-
mediana), e disperso (desvio padro e percentis) e o rivel dependente PI em relao significncia das
coeficiente de variao (CV). Alm disso, foi realiza- variveis independentes (variveis meteorolgicas).
da a construo do Modelo de Regresso de Poisson Para avaliar o ajuste do modelo deve-se rea-
(MRP) com as variveis meteorolgicas. Para tanto lizar uma anlise dos resduos. Esta anlise pode ser
foram confeccionados modelos de regresso de Pois- atravs do grfico dos desvios residuais de cada obser-
son para a seleo das variveis meteorolgicas que vao em relao aos valores ajustados pelo modelo.
apresentassem significncia menor que 0,05 (p<0,05), Um modelo bem ajustado possui o grfico com pontos
usando-se a Equao (1): o mais prximo possvel de zero no intervalo de -2 e 2.
As anlises estatsticas foram realizadas com
o auxlio do software R (R Core Team, 2014).
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Figura 2 - Distribuio dos registros de internaes por causas associadas a influenza (a) precipitao pluvial
(b), umidade relativa (%) (c), temperatura mdia do ar (C) (d) para Regio Metropolitana de Joo Pessoa
(RMJP) no perodo de janeiro de 2002 a dezembro de 2013
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Tabela 1 - Estimativa dos parmetros do modelo e seus respectivos desvios padro, teste t e o correspondente
p valor para a varivel dependente PI na RMJP
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De acordo com a Figura (3a), possvel demais variveis meteorolgicas (precipitao pluvial
observar a distribuio mdia mensal dos casos de e umidade relativa) possa tambm estar associada
internaes e da temperatura mdia do ar (C) para elevada ocorrncia de casos na RMJP, e, de acordo
a RMJP no perodo de estudo. evidente a relao com Milam e Smillie (1991), por razes biolgicas.
direta entre a diminuio da temperatura mdia do ar A causa mais aceita entre os efeitos entre umidade
e o aumento dos casos de PI, principalmente no pe- do ar e as doenas respiratrias esto diretamente
rodo do outono-inverno, todavia os registros mdios relacionados s alteraes funcionais das vias areas,
de internaes apresentam valores superiores aos 40 resultante do aumento da exposio de organismos
casos mensais, e no apenas no perodo mais frio. patognicos dispersos no ar e infeces intercorrentes
Sendo assim, pode-se inferir que a significncia das do ambiente interno.
Figura 3 - Distribuio mdia mensal dos casos de internaes e da temperatura mdia do ar (a) precipitao
pluvial (b) e umidade relativa (c) para Regio Metropolitana de Joo Pessoa (RMJP) no perodo de janeiro de
2002 a dezembro de 2013.
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Stark (2000) sugere que o efeito da tempera- anos apresentam-se de forma anmala, possivelmente
tura nos casos de internaes por PI seja indireto, por em decorrncia de fatores no descritos na composi-
influenciar outras variveis como sobrevivncia de o do processo de modelagem do estudo. A RMJP
microorganismos e concentrao de gases e partculas apresentou para todos os anos os maiores registros
em aerossis, que so influenciadas por sedimentao de internaes por PI, justificado pelo cmputo de
diferenciada em relao a nveis de umidade variados. ocorrncias de 4 municpios (Joao Pessoa, Bayeux,
No nosso meio, existe a percepo de que as doenas Santa Rita e Cabedelo).
respiratrias so mais frequentes e severas nos meses Todavia as condies meteorolgicas obser-
frios do ano, provavelmente porque os ambientes so vadas para essa regio se apresentam de forma mais
mantidos mais fechados, por presena de excesso homognea, no apresentando grandes amplitudes
de gases, p, bactrias em suspenso e endotoxinas. em suas variveis, com exceo a precipitao plu-
Existe tambm o efeito das flutuaes de temperatura vial. Dessa forma fica evidente que localidades com
do ar, comuns nas fases frias e de transio estacional estaes climticas mais definidas, os picos de inter-
durante o ano, que acabam por estressar os indiv- naes foram geralmente identificados com os meses
duos, agravando o problema. Umidades relativas do relacionados ao inverno. A aglomerao populacional
ar altas demais prejudicam o trnsito de muco (por em decorrncias de baixa temperatura e alta pluvio-
torn-lo excessivamente fluido) e umidades muito sidade, em determinadas pocas do ano, contribuem
baixas prejudicam por torn-lo excessivamente vis- para a maior transmissibilidade do vrus.
coso. Para permitir um deslocamento adequando do Em Manaus, nos anos de 2002 a 2009, as
tapete mucoso sobre os clios do trato respiratrio, maiores taxas de internaes por doenas respirat-
uma umidade relativa do ar na faixa de 60-80% rias, principalmente, pneumonia, influenza e asma,
considerada adequada. ocorreram no perodo chuvoso, com destaque para
Em pases de clima temperado, as epidemias abril. J os focos de queimada com maior ocorrncia
de gripe so mais comuns no inverno (STEPHENSON foi na estao seca, no sendo a relao com as inter-
E ZAMBON, 2002). Porm, observaes em um n- naes estatisticamente significativas. Foi observada,
mero de pases nos trpicos tm mostrado um padro tambm, a relao direta com a temperatura do ar e
sazonal de infeces por influenza. Chew et al. (1998) nmero de focos e relao inversa com umidade e
encontraram para Cingapura consistente picos anuais precipitao (ANDRADE FILHO et al., 2013).
de influenza A (junho-julho e novembro-janeiro) no As internaes por PI e a variveis meteoro-
entanto os autores no encontraram associao direta lgicas apresentaram respostas significativas princi-
com fatores meteorolgicos. Todavia ainda identifica- palmente para temperatura mdia do ar (C). Ainda
ram que os surtos de gripe tendem a ocorrer durante foi possvel observar que a umidade relativa (%) e a
a estao chuvosa. precipitao pluvial (mm) tambm foram significa-
Dosseh et al. (2000) em estudos durante um tivas na construo do MLG. Todavia as respostas
perodo de 2,5 anos na localidade de Dakar, Senegal, dos modelos necessitam de ajustes para gerao das
observaram que em pacientes que apresentaram sin- melhores repostas possveis, tornando-os o mais pr-
tomas de gripe foi identificado em cerca de 5,9% dos ximo da resposta real e satisfatria. As anlises dos
pacientes com vrus influenza, com picos registrados resduos apresentam-se como a principal ferramenta
durante os perodos de alta pluviosidade, temperatura de avaliao dos ajustes do modelo.
do ar e umidade relativa do ar. De acordo com Baxter et al. (1997), um mo-
No presente estudo, foi possvel perceber um delo bem ajustado possui a distribuio dos pontos o
padro sazonal no muito marcante da morbidade mais prximo possvel de zero no intervalo entre -2 e
hospitalar por causas relacionadas influenza nas 2. Tal ajuste est diretamente associado capacidade
localidades utilizadas, nos anos observados, sendo de explicao do modelo, no que se refere variabi-
principalmente associados aos meses com menores re- lidade dos casos de internaes (PI) para cada loca-
gistros de temperatura mdia do ar. Entretanto alguns lidade utilizada neste estudo e as caractersticas das
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Figura 4 - Distribuio dos desvios residuais obtidos da regresso de Poisson para Regio Metropoli-
tana de Joo Pessoa RMJP.
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