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LA ELECTROCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO EN

EL DIAGNÓSTICO DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

INTRODUCCIÓN el periodo de isquemia, tienen Desde los inicios


una mejor sensibilidad para el de la década de
diagnóstico de la misma. Sin los sesenta, el
Desde los inicios de la década embargo, la prueba de esfuerzo electrocardiogram
de los sesenta, el sigue firme dentro del a de esfuerzo,
electrocardiograma de esfuerzo, armamentario diagnóstico de la mejor conocido
mejor conocido como Prueba de cardiopatía isquémica a pesar como Prueba de
esfuerzo, se viene realizando de que la sensibilidad informada esfuerzo, se viene
como uno de los procedimientos en la literatura varía desde 40 realizando como
diagnósticos en la cardiopatía hasta 100%, con una media de uno de los
isquémica. Desde esas épocas, 86% y la especificidad entre 17 procedimientos
dicho estudio ha demostrado su a 100%, con una media de 53%; diagnósticos en la
utilidad. En sus primordios, el esto depende de que se insiste cardiopatía
protocolo de Master fue en mantener la discordancia isquémica
empleado rutinariamente y a entre función y anatomía del
pesar de las desventajas que vaso coronario. Es claro
posteriormente se le entonces que el médico debe
encontraron, pudieron realizar un análisis cuidadoso de La fisiología del
demostrarse diferencias en la las características que se vaso coronario y
sobrevida de los pacientes con definen como de importancia, en particular la del
evidencia de isquemia durante como son: sintomatología, edad, endotelio vascular,
la prueba de esfuerzo, sexo, enfermedades condiciona que en
comparada con la sobrevida en subyacentes, historia familiar de ocasiones las
aquellos con respuesta normal. enfermedad coronaria a edades obstrucciones
Sin embargo, durante el tempranas e mayores de 50%
transcurso de dos décadas, se hipercolesterolemia, con el no produzcan
puso en duda el valor real de propósito de estimar la repercusiones en
este estudio por su baja prevalencia de la enfermedad en la reserva de flujo
sensibilidad en la detección de cada paciente en lo particular.7 coronario y por
la aterosclerosis coronaria y En el laboratorio de pruebas de consiguiente la
esto ha sido en razón de querer esfuerzo del Hospital Español, prueba de
transpolar los hallazgos en forma general, no por esfuerzo es
derivados de la prueba como subgrupos, la sensibilidad de la normal.
sinónimo de lesiones prueba es de 64%, con una
ateroscleróticas, que obstruyen especificidad de 86%, valor
más de 70% de la luz en las predictivo positivo de 70% y
arterias coronarias. Lo anterior valor predictivo negativo de
no es posible, dado que la 83%.
prueba evalúa alteraciones
funcionales de la circulación En este capítulo se analizan las
coronaria independientes de los indicaciones para la prueba, el
cambios anatómicos.1-5 La equipo necesario y los
fisiología del vaso coronario y en diferentes protocolos para la
particular la del endotelio realización del estudio, método
vascular, condiciona que en de evaluación del esfuerzo
ocasiones las obstrucciones físico, el comportamiento de las
mayores de 50% no produzcan diferentes variables clínicas
repercusiones en la reserva de importantes para la
flujo coronario6 y por interpretación, metodología para
consiguiente la prueba de la medición del desnivel del
esfuerzo es normal. Por otra segmento ST-T, los cambios
parte, los cambios del ST-T son normales en dicho segmento y
la manifestación más tardía de los característicos de la
la isquemia miocárdica; de ahí isquemia miocárdica, la
que otros estudios que permiten prevalencia de respuestas
detectar con relativa facilidad los anormales en nuestro
cambios iniciales en la función laboratorio y el valor predictivo
diastólica o de la función de la prueba, basado en las
sistólica secundarios a la variables que se consideran
isquemia o bien a la como de alto riesgo.8-12
irregularidad en el flujo
coronario, mientras dura

El propósito INDICACIONES PARA REALIZAR Equipo de registro de alta fidelidad,


fundamenta LA PRUEBA con límites de frecuencia entre 0.05
l de la a 150 Hz, con posibilidad de
prueba es El propósito fundamental de la registrar las 12 derivaciones
el de prueba es el de demostrar la convencionales en forma continua.
detectar la existencia de isquemia miocárdica Es opcional contar con equipo
existencia en los subgrupos de población con computarizado que utilice
de isquemia mayor prevalencia de cardiopatía algoritmos para el análisis
miocárdica isquémica o bien en los subgrupos automatizado del segmento ST-T;
en los en donde la prueba se efectúa a sin embargo, estos dispositivos
subgrupos manera de evaluación del deberán mostrar los trazos sin
de tratamiento en pacientes ya modificaciones a través de filtros
población conocidos con cardiopatía especiales que modifiquen los
con mayor isquémica. Existe otro subgrupo de límites en frecuencia, además de
prevalencia población en quienes este estudio los resultados del análisis
de ayuda a determinar la clase computarizado.
cardiopatía funcional en la que se encuentran e
isquémica. incluye a pacientes con 2. Esfigmomanómetro.
valvulopatías o con insuficiencia 3. Equipo para el tratamiento
cardiaca de cualquier etiología. En de paro cardiaco que
el cuadro 1 se resumen las incluya: monitor-
indicaciones para practicar una desfibrilador con
prueba de esfuerzo. marcapaso externo,
medicamentos necesarios
EQUIPO NECESARIO PARA LA para emergencias
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA cardiovasculares, bolsa-
DE ESFUERZO válvula-mascarilla, cánulas
orofaríngeas y equipo para
El laboratorio de pruebas de intubación endotraqueal.
esfuerzo debe contar con lo 4. Toma de oxígeno y equipo
siguiente: de succión.

1. Banda sinfín o ergómetro. PROTOCOLOS DE ESFUERZO


Los protocolos de esfuerzo más
utilizados se resumen en el cuadro
Cuadro 1 Indicaciones para la prueba de esfuerzo 2; como se observa, hay
En pacientes con dolor torácico variaciones en la magnitud de los
Diagnóstico de cardiopatía isquémica en sujetos incrementos tanto en la velocidad
asintomáticos como en la inclinación de la banda.
a) Con historia familiar En nuestro laboratorio, los más
b) Dos o más factores de riesgo utilizados son el de Bruce y el
Síncope protocolo de Naughton modificado
Previa a programa de ejercicio para pacientes con infarto del
Postinfarto del miocardio. Valor pronóstico miocardio reciente, que tienen
Previa a la rehabilitación dificultad para la deambulación, o
Evaluación del tratamiento y del pronóstico en quienes se planea realizar una
a) Postangioplastía evaluación cardiovascular
preoperatoria de cirugía no
b) Postrevascularización quirúrgica cardiaca cuando existe cardiopatía
Evaluación previa a cirugía no coronaria en pacientes isquémica; sin embargo, en todos
con cardiopatía isquémica los casos se intenta obtener un
Evaluación de la clase funcional esfuerzo máximo, ya que esto
facilita la clasificación del paciente
dentro de subgrupos de alto o bajo
riesgo.

MÉTODO PARA EVALUAR LA la extracción, y por consiguiente, el Es


MAGNITUD DEL ESFUERZO consumo del mismo, a pesar del importante
FÍSICO DURANTE LA PRUEBA aumento en la intensidad del lograr que
DE ESFUERZO ejercicio. Una de las formas con las el esfuerzo
que a través de la prueba de realizado
Método para evaluar la magnitud esfuerzo se estima el nivel máximo por un
del esfuerzo realizado de ejercicio es por medio de la individuo
En el laboratorio se utiliza la escala frecuencia cardiaca máxima durante la
no linear, publicada por Borg,13 alcanzada. Londeree6 informó que prueba de
misma que se muestra en el cuadro la frecuencia cardiaca guarda una esfuerzo
3. relación lineal con el consumo de sea lo más
oxígeno y que es independiente del cercano al
COMPORTAMIENTO DE LAS nivel de entrenamiento físico; sin máximo de
VARIABLES CLÍNICAS embargo, no es el propósito de este su
capítulo el revisar cuales son los capacidad.
Respuesta normal de la determinantes del consumo de
frecuencia cardiaca durante el oxígeno máximo, por lo que se
ejercicio refiere al lector a los libros de texto
Es importante lograr que el de fisiología cardiovascular. En
esfuerzo realizado por un individuo nuestro laboratorio de pruebas de
durante la prueba de esfuerzo sea esfuerzo se realizó un estudio, en
lo más cercano al máximo de su conjunto con el Dr. Daniel Pichel
capacidad; esto se obtiene cuando Pérez, para determinar el
la extracción de oxígeno por los comportamiento de la frecuencia
músculos estriados que participan cardiaca máxima durante el
en el ejercicio alcanza una meseta esfuerzo en una población de 1853
donde ya no es posible incrementar sujetos sanos cuya prueba fue
suspendida por fatiga extrema.

Cuadro 3 Percepción de la magnitud del esfuerzo (o para los no entrenados, P<0.001).


angina) según Borg Fueron realizadas diferentes
0 Sin molestias regresiones lineales de acuerdo con
el sexo y grado de entrenamiento;
0.5 Mínimo Apenas perceptible los resultados se muestran en el
1 Muy ligero cuadro 4. Nuestros resultados son
similares a los informados en la
2 Ligero Mínimo literatura,14,16 pero tienen la ventaja
3 Moderado de haber sido realizados a la altura
de la ciudad de México y bajo las
4 Algo pesado condiciones ambientales de todos
5 Pesado Intenso conocidas.

6 Actualmente utilizamos la regresión


obtenida en el grupo global en
7 Muy pesado
forma rutinaria, dado que las
8 diferencias en las curvas de
regresión de cada subgrupo no son
9 significativas.
10 Extremo Muy intenso
* Sin poder continuar Comportamiento de la tensión
arterial

La En este estudio se observó que Tensión arterial sistólica


respuesta sólo 265 sujetos (14%) reunieron La respuesta normal de la presión
normal de los criterios necesarios para arterial durante el ejercicio es de un
la presión considerarlos como entrenados. La incremento progresivo y sostenido.
arterial frecuencia cardiaca máxima Inicialmente, esta elevación guarda
durante el registrada en los sujetos relación con el aumento en la
ejercicio es entrenados no fue diferente a la de secreción de catecolaminas que
de un los no entrenados en forma precede a la realización de
incremento significativa (169.1 ± 16.4 vs 167 ± cualquier actividad física (fase
progresivo 17.6); sin embargo, la frecuencia neurogénica), misma que
y máxima alcanzada requirió un nivel condiciona que la frecuencia
sostenido. de esfuerzo mayor en tiempo y por cardiaca en forma paulatina se
consiguiente en carga (700.1 ± acelere, así como al aumento en la
161.9 para los entrenados vs 578.0 fuerza de la contracción de la fibra
± 163 miocárdica al activarse el
mecanismo de la adenilciclasa,
AMPc y la fosforilación oxidativa de
los miofilamentos. Por otra parte, se
facilita la liberación del calcio por el
retículo sarcoplásmico y tanto el
tono como la fuerza de la
contracción se acentúan; el
resultado es de un aumento en la
fracción de expulsión. Conforme
transcurre el ejercicio, el
inotropismo llega a su límite
máximo. Simultáneamente, el
efecto beta adrenérgico disminuye
las resistencias sistémicas,
predominantemente en el territorio
de los músculos que participan en
el ejercicio; además existen
respuestas locales dependientes
del flujo sanguíneo y de la
activación en la producción del
factor de relajación derivado del
endotelio, las que facilitan la función
miocárdica al disminuir la tensión
sistólica de la pared ventricular.
A partir de la fase de meseta del del miocardio reciente, en quienes A partir de
consumo de oxígeno la presión un incremento no mayor de 30 la fase de
arterial sistólica depende, para su mmHg al final del esfuerzo, por meseta del
incremento, sólo de las variaciones arriba del valor en reposo, pone de consumo
en la frecuencia cardiaca, que en manifiesto la mala función de oxígeno
condiciones de función normal del ventricular. Lo anterior tiene valor la presión
nodo sinusal, responde al efecto pronóstico para episodios arterial
adrenérgico en forma casi coronarios en el primer año del sistólica
exponencial. El incremento en la postinfarto. Por otra parte, hay depende,
demanda de oxígeno normalmente sujetos con mala condición física y para su
es paralela a la oferta en todos los sin antecedentes de importancia, incremento,
segmentos del ventrículo izquierdo; cuyo comportamiento sólo de las
si existen factores que disminuyen hemodinámico es similar al descrito variaciones
el flujo coronario, a un segmento en en el párrafo anterior; ello no debe en la
particular (flujo de reserva ser considerado como anormal. frecuencia
coronaria disminuida), se produce cardiaca.
una disfunción, que puede ir desde Respuesta normal y anormal de
la disfunción diastólica inicial, hasta la presión arterial diastólica
la pérdida de la función sistólica y Como se anotó previamente, las La presión
ocasionar una disminución brusca resistencias sistémicas sistólica
de la fracción de expulsión. Ésto se normalmente disminuyen en forma durante el
traduce en forma clínica, como progresiva y es por esta ejercicio se
caída de la presión arterial sistólica. circunstancia que la presión incrementa
Dicha disminución para ser diastólica puede disminuir, en en forma
considerada como significativa general no más de 10 mmHg, pero proporciona
debe de ser mayor o igual a 15 puede no observarse ningún l a la
mmHg. cambio de la misma y ser normal. magnitud
En pacientes hipertensos, del
Respuesta normal y anormal de ocasionalmente se llega a esfuerzo y
la presión arterial sistólica observar una elevación de la éste lo
La presión sistólica durante el presión diastólica; esto es anormal podemos
ejercicio se incrementa en forma y debe considerarse como expresar en
proporcional a la magnitud del respuesta hemodinámica relación con
esfuerzo y éste lo podemos hipertensiva. el número
expresar en relación con el número de METs
de METs (equivalencia metabólica DURACIÓN DEL EJERCICIO alcanzados
de carga, que es igual a 3.5 mL de durante el
oxígeno por kg de peso por minuto Depende del grado de ejercicio.
en estado de reposo) alcanzados acondicionamiento físico de cada
durante el ejercicio. Se considera individuo. Como ya se mencionó en
como normal la elevación de la la sección del comportamiento de la
presión sistólica entre 8 a 12 mm frecuencia cardiaca, en los sujetos
Hg por MET alcanzado; ejemplo: si que se consideraron como
la presión arterial inicial es de 120 entrenados, los segundos de
mm Hg y el sujeto realiza un esfuerzo alcanzados en el
esfuerzo equivalente a 10 METs, la protocolo de Bruce, dependieron en
presión arterial máxima normal es forma directa de este factor y la
de 240 mmHg. Si supera los límites media de duración del esfuerzo fue
mencionados se cataloga como de 700.1 ± 161.9 seg vs 578.0 ±
respuesta hipertensiva. En el caso 163 seg en los no entrenados
contrario, cuando la presión (P<0.001). El tiempo de esfuerzo
sistólica no aumenta más de en la banda ha demostrado ser una
5mmHg por MET alcanzado, se variable con valor predictivo para
considera como una respuesta episodios coronarios en el
hemodinámica anormal o transcurso de los tres años
inadecuada. Lo anterior puede posteriores a la prueba en
llegar a observarse en pacientes pacientes con cardiopatía
con infarto isquémica, en particular si son
incapaces de concluir la primera
etapa de Bruce.9

Cuadro 4. Frecuencia cardiaca máxima durante el


esfuerzo
GRUPO REGRESIÓN r
Global Y=204.37 + (-0.81*edad) -0.61
Hombres Y=206.00 + (-0.80*edad) -0.62
Mujeres Y=198.80 + (-0.78*edad) -0.59
Entrenados Y=204.40 + (-.072*edad) -0.60
Sedentarios Y=204.40 + (-0.82*edad) -0.61

Para METODOLOGÍA PARA LA segundos del punto J y el tercero a


considerar MEDICIÓN DEL DESNIVEL DEL 0.08 segundos después del vértice
que existe SEGMENTO de la onda S cuando esta última se
desnivel ST-T define con precisión. El desnivel se
del Para considerar que existe desnivel puede expresar en milímetros o
segmento del segmento ST-T, éste debe bien en décimas de mV.
ST-T, éste haber perdido su relación con la
debe línea de base y en particular con la Cambios normales y anormales
haber línea imaginaria que se traza desde característicos de isquemia
perdido su el vértice de la onda P al inicio de la miocárdica en el ST-T
relación onda Q. Puede haber desniveles
con la positivos (lesión subepicárdica) o Morfología normal del ST-T
línea de negativos (lesión subendocárdica) y durante el ejercicio. Como se
base y en aún existen divergencias acerca de muestra en la figura 1, la morfología
particular en qué punto particular debe del segmento ST debe ser cóncava
con la medirse la magnitud del desnivel. y de acceso rápido, sin desnivel del
línea En nuestro laboratorio punto J, independientemente de la
imaginaria consideramos al desnivel en tres frecuencia cardiaca alcanzada; el
que se puntos: el primero es a nivel del grado de concavidad depende de la
traza punto J, el segundo a 0.06 repolarización auricular que queda
desde el enmascarada por el QRS y el inicio
vértice de del ST.
la onda P
al inicio de Desnivel negativo del ST con
la onda Q. morfología recta o rectilínea. En
la figura 2 se observa el desnivel
Figura 1 negativo del ST, entre 1 a 3.5 mm
en las derivaciones de V1 a V6,
característico de este tipo de
morfología.

Desnivel negativo del ST con


morfología descendente. Esta
morfología se considera como la
más característica de la lesión
subendocárdica por enfermedad
coronaria. Véase cómo en forma
tardía el ST-T cambia su morfología
a descendente en el tercer trazo de
la figura 2.

Desnivel positivo del ST-T. En


circunstancias particulares se llega
a observar desnivel positivo y
convexo del ST-T, semejando la
corriente de lesión del infarto del
miocardio en evolución, que
regresa al suspender el esfuerzo,
en forma espontánea o con la
administración de oxígeno y
nitratos. En nuestra experiencia
este tipo de alteraciones
corresponde a lesiones críticas de
la arteria coronaria descendente
anterior y en raras ocasiones a
fenómeno de Prinzmetal (véanse
las figuras 3 y 4, respectivamente).

Paciente masculino de 33 años de edad que acudió


para una revisión rutinaria. El ECG en reposo es normal
(Fig. 1A) y en el trazo posterior a esfuerzo se observa la
morfología normal del ST-T, cóncavo y de ascenso
rápido (Fig. 1B).

Figura 2 Figura 3
En este paciente masculino de 45 años de
edad que inició con dolor característico de ser
coronario en forma reciente, en el ECG en
reposo sólo se observan cambios discretos
Masculino de 44 años de edad con angor en la repolarización en DIII y aVF; al inicio del
clase III; no pudo concluir la segunda etapa esfuerzo y con una frecuencia prácticamente
de Bruce. En el ECG en el reposo se igual a la del reposo, inicia con dolor opresivo
observan alteraciones de la repolarización en de máxima intensidad, acompañado de
derivaciones frontales y precordiales angustia, diaforesis y disminución de la
izquierdas (Fig. 2A). En el trazo posterior al presión arterial sistólica a 100mmHg. Como
esfuerzo se observa el desnivel negativo del se observa, hay lesión subepicárdica
ST-T que va de 0.5 mm en DI-aVL y de 0.5 a transmural en las derivaciones de V1 a V5 y
3.5 mm de V1 a V6 (Fig. 2B y 2C). En este una extrasístole ventricular. Estas
caso correspondió a lesión significativa de la alteraciones revirtieron a lo normal en el
descendente anterior. transcurso de dos minutos. En la angiografía
se documentó lesión crítica de la
descendente anterior.

Figura 4 Figura 5
Véase descripción en el texto

Desnivel negativo del segmento P-R que


semeja lesión subepicárdica. En la figura 5
se muestra el trazo en reposo y posterior al
esfuerzo de un paciente en la quinta década
de la vida con el antecedente de pericarditis
en las semanas previas; como se observa en
el trazo después del esfuerzo en las
derivaciones inferiores, sin ninguna
sintomatología, existe desnivel negativo del
segmento P-R característico de la pericarditis.
Es difícil explicar por qué en forma tardía al
episodio agudo de la pericarditis se reproduce
esta alteración en forma transitoria. Sin
En este caso se muestra a un paciente de 51 embargo, hay que tenerla en cuenta y no mal
años de edad con desnivel positivo del ST-T interpretarla como causada por isquemia
en las derivaciones V1 a V3 y que regresan a transmural.
la normalidad en el transcurso de dos
minutos. Se documentó lesión significativa de Alteraciones inespecíficas del ST-T. Con
la descendente anterior mucha frecuencia se establece el diagnóstico
de isquemia miocárdica basado en cambios
que no son característicos de isquemia (Fig.
6).

En estas circunstancias no se Figura 6


debe hacer el diagnóstico de
isquemia miocárdica por las
repercusiones que ello puede
tener, tanto en lo personal como
en lo laboral. En este subgrupo de
pacientes si la sintomatología es
muy sugestiva, deben ser
sometidos a pruebas de perfusión
miocárdica con radionúclidos o a
ecocardiografía dinámica. Si la
sintomatología es atípica y no
existen más de dos factores
conocidos como de riesgo, la
conducta conservadora y la
repetición de la prueba en el
transcurso de tres a seis meses
posiblemente es la más apropiada.

PREVALENCIA DE
RESPUESTAS ISQUÉMICAS EN
EL LABORATORIODE PRUEBAS
DE ESFUERZO DEL HOSPITAL
ESPAÑOL Véase descripción en el texto

Cuando se analiza el Isquemia miocárdica en 1390 En


comportamiento de la prevalencia sujetos sanos, sin antecedentes circunstancia
– en este caso, de la cardiopatía de hipertensión arterial, diabetes s particulares
isquémica – se debe tomar en mellitus, hipercolesterolemia, se llega a
consideración el tipo de población tabaquismo, ausencia de observar
en estudio y no se deben medicación alguna, etc., que desnivel
extrapolar los hallazgos y acudieron al laboratorio de positivo y
resultados de un laboratorio a otro, pruebas de esfuerzo como parte convexo del
con diferencias evidentes de la de un examen rutinario. Estos ST-T,
población estudiada, aun cuando sujetos fueron extraídos de una semejando la
la metodología de la prueba sea base de datos del laboratorio, en corriente de
similar. A continuación se informa forma aleatoria, que contiene la lesión del
la prevalencia de respuestas información de poco más de 19 infarto del
isquémicas, entendiendo como 000 pruebas de esfuerzo miocardio en
tales las anomalías del segmento realizadas de 1985 a 1997. De evolución,
ST-T caracterizadas por desnivel ellos, 906 fueron masculinos con que
negativo mayor o igual a 1 mm, en una edad media de 46.29 ± 12.91 desaparece
ocasiones recto o bien años y 484 del sexo femenino con al suspender
descendente, en algunos con edad media de 47.04 ± 13.90 años el esfuerzo.
desnivel positivo del ST-T, (sin diferencia significativa desde
semejando una corriente de lesión el punto de vista estadístico).
transmural como se ejemplifica en
las figuras 3 y 4, a veces
acompañados de angina
característica, disminución de la
presión arterial sistólica mayor o
igual a 15 mmHg y todas de
manera transitoria y reversibles a
las condiciones iniciales de reposo.
Isquemia Del total de estos sujetos la edad de aquellos que tuvieron
miocárdica en estudiados sólo 1.58% tuvo isquemia fue mayor (65.45 ±
1390 sujetos alteraciones del ST-T 6.22 años) que en los otros dos
sanos. De ellos, características de isquemia subgrupos (normal 48.58 ±
906 fueron miocárdica, 5.39% tuvo una 15.63 años y no concluyente
masculinos con prueba no concluyente y el 58.87 ± 13.03 años) (P<0.001).
una edad media restante 93.02% (1293) realizó Lo que se observa en los tres
de 46.29 ± 12.91 una prueba máxima subgrupos anteriores hace
años y 484 del absolutamente normal y a un evidente que conforme se
sexo femenino nivel de esfuerzo promedio de avanza en edad, la prevalencia
con edad media 12 METs. En aquellos que de la cardiopatía isquémica es
de 47.04 ± 13.90 tuvieron una respuesta mayor. A continuación se
años (sin isquémica, ésta se observó a un describen tres subgrupos de
diferencia nivel de 10.1 METs. Se pacientes que tienen cardiopatía
significativa consideró como prueba no isquémica documentada. Uno
desde el punto concluyente en los que no con antecedentes de infarto del
de vista realizaron un esfuerzo máximo, miocardio reciente; en los otros
estadístico). Del calculado para su edad, o bien dos se realizaron procedimientos
total de estos cuando los cambios del ST-T de revascularización a través de
sujetos fueron similares a los que se angioplastía de un solo vaso,
estudiados sólo muestran en la figura 6. Hubo considerada como exitosa o bien
1.58% tuvo diferencia en la edad en los que cirugía de revascularización
alteraciones del mostraron isquemia (60.81 ± miocárdica quirúrgica con
ST-T 13.04 años) comparada con los implante de puentes aorto-
características que realizaron una prueba coronarios de safena y en
de isquemia normal (45.68 ± 6.8 años) o no algunos de mamaria interna.
miocárdica, concluyente (57.34 ± 11.98
5.39% tuvo una años, P<0.001). Subgrupo con infarto del
prueba no miocardio reciente (menor
concluyente y el De 1100 sujetos con cuatro semanas). El subgrupo
restante 93.02% sintomatología atípica de ser está constituido por 321
(1293) realizó coronaria, 688 fueron hombres pacientes, de los cuales 272
una prueba con edad media de 47.47 ± fueron hombres con edad media
máxima 13.01 años y 412 mujeres con de 57.28 ± 11.15 años y 49
absolutamente edad media de 52.83 ± 12.20 mujeres con edad media de
normal y a un años (P<0.0001). Se observó 60.24 ± 11.90 años (sin
nivel de esfuerzo 4.81% con respuesta isquémica significancia estadística). En
promedio de 12 característica y 18.36% con total se observó 45.48% (146
METs. respuesta no concluyente; en el pacientes) de respuestas
resto (76.81%) la respuesta fue positivas para isquemia en
normal. Llamó la atención que territorios diferentes al
en aquellos con respuesta involucrado por el infarto. Cabe
De 1100 sujetos positiva para isquemia o no hacer mención que en aquellos
con concluyente para la misma, el con infarto del miocardio en la
sintomatología nivel del esfuerzo fue con una cara anterior es más difícil
atípica de ser media de 7 METs. La edad en dilucidar si existe isquemia en
coronaria, 688 aquellos con isquemia fue otros territorios; para ello hay
fueron hombres significativamente mayor en los que reunir todas las variables
con edad media subgrupos con respuesta normal clínicas que se han mencionado
de 47.47 ± 13.01 o no concluyente (59.01 ± 10.06, con anterioridad. En 85
años y 412 47.38 ± 12.63 y 55.72 ± 11.8 pacientes (26.47%) la prueba no
mujeres con años, respectivamente, fue concluyente y en los
edad media de P<0.001). restantes 90 pacientes la prueba
52.83 ± 12.20 fue normal. La edad en los
años Subgrupo de 214 pacientes diferentes subgrupos de prueba
(P<0.0001). Se con síncope en estudio; 147 normal, con isquemia o no
observó 4.81% fueron hombres con edad media concluyente no mostró ninguna
con respuesta de 52.39 ± 15.25 años y 67 diferencia estadística. Llama la
isquémica mujeres con edad media de atención que la edad media en
característica y 52.79 ± 13.36 años (sin los tres subgrupos se encuentra
18.36% con diferencia estadística). Hubo en la sexta década de la vida,
respuesta no respuesta isquémica en 9.34% y sin embargo, los límites de edad
concluyente; en 22.89% no alcanzó a realizar fueron tan amplios como de 23 a
el resto (76.81%) una prueba concluyente; los 145 88 años (Fig. 7 y 8).
la respuesta fue pacientes restantes (67.75%)
normal. tuvieron una prueba normal. En
este subgrupo fue claro que

Ciento ochenta y cinco pacientes Figura 7


sometidos a angioplastía electiva. De
ellos 160 fueron hombres con edad
media de 55.67 ± 10.39 años y 25
mujeres con edad media de 60.20 ±
7.70 años (P<0.01). En ellos, 20.54%
(38 pacientes) tuvieron isquemia
miocárdica inobjetable, desde el punto
de vista electrocardiográfico, en 45
pacientes (24.32%) la prueba no fue
concluyente y en 102 pacientes
(55.13%) la prueba fue normal. En este
subgrupo, la edad en los que tuvieron
isquemia fue significativamente mayor
que en aquellos con prueba normal o no
concluyente (61.55 ± 9.90, 54.33 ± 9.45
y 56.24 ± 10.58 años, respectivamente,
P<0.001). En varios de estos pacientes
y en razón del hallazgo de isquemia se
realizó angiografía coronaria que
demostró permeabilidad del vaso en la
mayoría de ellos, lo que puso en
evidencia que la capacidad de
vasodilatación del vaso manipulado se
ha perdido y por consiguiente también
su flujo de reserva coronaria.17

Pacientes sometidos a
revascularización coronaria. En 302
pacientes con estas características, 276
fueron hombres con edad media de
58.55 ± 10.29 años y 26 mujeres con
edad media de 57.85 ± 9.04 años (sin
diferencia estadística). En este Trazos de un paciente de 70 años de edad,
subgrupo, en 64 pacientes (21.19%) el masculino, con infarto del miocardio postero
resultado fue anormal, en 22.18% la inferior antiguo, con alteraciones de la
prueba no fue concluyente y en 171 repolarización en precordiales derechas y con
pacientes (56.62%) los resultados angor clase II. A poco más de 120 latidos por
fueron normales. La edad media en minuto se observa desnivel negativo del ST-T entre
aquellos con isquemia fue de 61.60 ± 1.5 a 5mm de V1 a V5. En la angiografía se
9.38 años que comparada con los del documentó oclusión completa de la coronaria
grupo normal fue mayor (57.25±10.25 derecha y lesión significativa en la descendente
años, P< 0.01). La explicación de anterior.
porqué en la quinta parte de estos
pacientes se observó isquemia puede
plantearse, en parte, por
revascularización incompleta o bien
oclusión temprana de alguno de los
hemoductos.
VARIABLES CLÍNICAS QUE SE
CONSIDERAN COMO DE ALTO
RIESGO

Con la prueba de esfuerzo se realiza


una evaluación del estado funcional de
la circulación coronaria y del ventrículo
izquierdo independiente de la existencia
o no de obstrucciones en las mismas.

Figura 8 VALOR PREDICTIVO DE LA PRUEBA


DE ESFUERZO

Independientemente de la capacidad
limitada para demostrar la existencia de
obstrucciones coronarias significativas
en uno o varios vasos asociada o no con
la lesión del tronco principal de la
coronaria izquierda, la isquemia
miocárdica tiene valor pronóstico per se
y más si ésta se asocia con las
diferentes variables clínicas que se
mencionaron anteriormente como de alto
riesgo (Cuadro 6). McNeer10 publicó en
1978 los resultados de 1472 pacientes
seguidos durante un año en quienes se
identificaron dos subgrupos, uno de bajo
riesgo, caracterizado por haber realizado
un prueba de esfuerzo normal a un nivel
mayor de 13 METs y frecuencia cardiaca
mayor de 160 latidos por minuto,
comparado contra un subgrupo de alto
riesgo, caracterizado por tener desnivel
negativo del ST-T mayor o igual a 0.1
mV a un nivel de esfuerzo menor de 7
METs y con frecuencia cardiaca menor
de 120 latidos por minuto. Weiner8 en
1980, publicó una serie de 4083
pacientes seguidos durante cuatro años,
en los que se observó un incremento
significativo de la mortalidad en aquellos
que tuvieron una prueba con desnivel
negativo del ST-T mayor de 0.1 mV,
Masculino de 52 años de edad con infarto del manifestaciones de insuficiencia
miocardio reciente, de localización inferior. Previo cardiaca y que no alcanzaron más de 5
a su egreso hospitalario se realizó prueba de METs durante la prueba, comparados
esfuerzo; en el trazo posterior al esfuerzo con aquellos que realizaron más de 13
inmediato sólo se observa discreto incremento del METs en la prueba y cuyo resultado fue
desnivel positivo del ST-T, de morfología convexa normal.
e imagen recíproca en precordiales derechas. En
ocasiones este tipo de alteraciones traducen Estas mismas variables han demostrado
isquemia sólo periinfarto o bien discinesia del que identifican a subgrupos que se
segmento infartado. benefician de la revascularización
Existen varias condiciones que identifican a miocárdica como se demostró en el
subgrupos considerados como de alto riesgo y las estudio de Seattle Heart Watch9 en el
respuestas tanto del ST-T como del número de subgrupo de pacientes con
derivaciones involucradas en el desnivel, la cardiomegalia, prueba de esfuerzo con
magnitud del esfuerzo y otras que se resumen en desnivel negativo del ST-T mayor o igual
los cuadros 5 y 6, respectivamente, se han a 0.1mV en una prueba de esfuerzo
encontrado como signos de riesgo. Si se analizan menor a 5 METs y con poco incremento
con cuidado se ve que todas traducen disfunción de la presión arterial sistólica (<130
ventricular secundaria a la isquemia miocárdica mmHg máxima). La sobrevida fue mayor
con o sin infarto previo. 9,11,12,18-20 en aquellos que fueron sometidos a
revascularización miocárdica (94%)
comparada con aquellos que recibieron
tratamiento médico (68%) a cuatro años
de seguimiento.

En el estudio CASS21 a siete Cuadro 5 Variables clínicas de alto riesgo


años de seguimiento el subgrupo • Infarto del miocardio previo
con prueba positiva a un nivel de • Insuficiencia cardiaca congestiva
esfuerzo menor a 5 METs tuvo • Choque cardiogénico
una sobrevida de 81% cuando • Taquicardia sinusal persistente
fueron sometidos a cirugía y de • Angor residual
50% en aquellos tratados • Edad avanzada
médicamente. En el estudio de la • EVC o isquemia cerebral transitoria
Administración de Veteranos se • Enfemedades subyacentes
identificó un subgrupo de alto
riesgo que tuvo dos o más de las Cuadro 6 Respuestas de alto riesgo en la prueba de
siguientes características: esfuerzo
desnivel negativo del ST-T mayor • Desnivel negativo del ST-T >0.2 mV, descendente
o igual a 0.2 mV, con frecuencia • Desnivel del ST-T en más de cinco derivaciones
cardiaca máxima menor o igual a • < 5 METs de esfuerzo
140 latidos por minuto, menos de • < 120 latidos por minuto
6 METs de esfuerzo y • < 30 mm Hg de incremento de la presión sistólica
extrasístoles ventriculares • > 10 minutos de tiempo de recuperación
frecuentes durante la misma.
Aquellos que fueron
revascularizados tuvieron una CONCLUSIONES Con la prueba
sobrevida de 79% y los que de esfuerzo se
recibieron tratamiento médico de La prueba de esfuerzo es útil realiza una
42%. para el estudio de la capacidad evaluación del
funcional de la circulación estado funcional
En nuestro laboratorio, en coronaria, del ventrículo izquierdo de la circulación
conjunto con el Dr. José Luis y con valor pronóstico, coronaria y del
Gutiérrez Bernal, en 150 dependiendo de las ventrículo
pacientes con infarto del características del resultado de la izquierdo
miocardio reciente, identificamos prueba. Existen otros estudios independiente
a un subgrupo con desnivel con mejor sensibilidad y de la existencia
negativo igual o mayor a 0.1 mV, especificidad para el diagnóstico o no de
menos de 30 mmHg de no invasivo de la cardiopatía obstrucciones en
incremento en la presión arterial isquémica, mismos que las mismas.
sistólica y con un nivel de complementan a la prueba de Estas mismas
esfuerzo menor a 5 METs. El esfuerzo. Lo importante es la variables han
70% tuvo nuevos episodios interpretación clínica minuciosa demostrado que
coronarios en el transcurso de los de las características particulares identifican a
tres meses posteriores al infarto. de cada paciente y de los subgrupos que
resultados de la prueba. La se benefician de
La clasificación adecuada de los probabilidad de tener una la
pacientes de acuerdo a respuesta anormal depende del revascularizació
subgrupos claramente subgrupo de población que se n miocárdica.
establecidos por la magnitud del estudia, de la sintomatología, la
desnivel del segmento ST-T, el edad, el sexo y los factores de
antecedente de infarto del riesgo para el desarrollo de
miocardio, las manifestaciones de aterosclerosis. Finalmente, el
papel del médico es primordial en
la interpretación adecuada del
conjunto de variables que le
proporcionan información valiosa
en las decisiones convenientes a
insuficiencia cardiaca y otros cada paciente.
(cuadros 5 y 6), permite ubicar a
los pacientes en bajo riesgo con
una mortalidad de 0 a 1.25%
anual y otros con riesgo

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