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Anestesia Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas E 36-725-C-50
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E 36-725-C-50 Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas Anestesia
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E 36-725-C-50 Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas Anestesia
Examen Decisin
Radiografa
de trax
Drenaje
torcico
Neumotrax
y/o hemotrax
Ecografa
abdominal
Laparotoma
Hemoperitoneo
Radiografa
de pelvis
Arteriografa
y embolizacin
Fracture de pelvis
+ shock hemorrgico
descartar fractura. La nalidad de esta placa es doble. En las 24 horas, siempre en manos de un mdico cualicado, y
ausencia de fractura de la pelvis, se autoriza el sondeo a veces con intervalos cortos como, por ejemplo, frente a
urinario en el varn (riesgo de agravacin de lesiones una modicacin hemodinmica. La decisin de efectuar
uretrales durante la introduccin de la sonda). Sobre todo, una laparotoma de inmediato se debe basar sobre todo en
ante un shock hemorrgico sin causa abdominotorcica y el resultado de la ecografa abdominal. La falta de dicho
con fractura grave de la pelvis, se permite considerar la mtodo de diagnstico se sustituye por la prctica de una
prctica de una arteriografa para embolizacin [1, 40]. La puncin-dilisis peritoneal. Se demostr que esta somera
ecografa abdominal se ha convertido en el examen de evaluacin inicial era pertinente sobre todo para efectos de
referencia para el diagnstico de hemoperitoneo y ha tomar una decisin urgente tras la admisin del enfermo
sustituido a la puncin-dilisis peritoneal [23]. La ecografa (Cuadro 4) [40].
abdominal permite detectar un derrame intraperitoneal y
estimar la cantidad aproximada del mismo. En la urgencia, La evaluacin inicial se completa en ocasiones con los datos
la precisin diagnstica del origen del hemoperitoneo esenciales que brinda la ecografa cardaca transesofgica
(esplnico, heptico, etc.) resulta insuciente (alrededor del (ECTE), en especial en pacientes con shock grave y en los
50% de los casos), de modo que el diagnstico preciso suele traumatismos torcicos graves [ 2 4 ] . Proporciona el
formularse tras laparotoma. La utilidad de la ecografa diagnstico de un derrame pericrdico (hemopericardio) y
abdominal se demuestra cuando se puede disponer de ella posibilita la evaluacin del impacto hemodinmico del
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mismo (taponamiento), as como el anlisis sin dilacin de frecuentes en los enfermos politraumatizados; TC
la volemia del traumatizado, la bsqueda de una contusin abdominal para completar los datos de los rganos slidos
miocrdica y una eventual rotura del istmo artico [12, 37], o proporcionados por la ecografa [6,15] y diagnosticar los
incluso embolias gaseosas sistmicas en las contusiones hematomas retroperitoneales; TC de trax para diagnosticar
pulmonares graves [46]. con precisin los neumotrax (la radiografa no muestra el
A nuestro entender, la TC no forma parte de la evaluacin 1020% de los neumotrax traumticos) [20, 45], evaluar las
inicial. Ello en virtud de la infrecuencia de las urgencias contusiones pulmonares, los hemotrax de poca cantidad y
neuroquirrgicas (el 2,5% de los casos) en comparacin con el estado del mediastino [55]; TC de columna en caso de
la frecuencia de las laparotomas y toracotomas para fracturas vertebrales. De hecho, conviene realizar todos los
hemostasia (21%), bien destacadas en el trabajo de exmenes en un nico tiempo, sobre todo cuando la TC
Thomason et al [54]. cerebral ha de practicarse de forma precoz. En los centros
que cuentan con un tomgrafo de adquisicin helicoidal
rpida, la TC ocupa un lugar primordial y se ha convertido
en el examen inicial para el diagnstico de los daos
Evaluacin secundaria cerebrales, torcicos, abdominales y plvicos, e incluso para
localizar algunas hemorragias activas [25,27,36,48]. La secuencia
Despus de la primera valoracin, que permite tomar la habitual en ese caso es TC cerebral sin inyeccin de medio
decisin de una posible ciruga de urgencia, se realiza un de contraste y luego toracoabdominoplvica con inyeccin,
chequeo completo. de ser necesario con cortes vertebrales (C7-D1, vrtebras
fracturadas), lo que se puede cumplir en unos 20 minutos
de promedio segn Leidner et al [ 3 1 ] . Estos autores
EXAMEN CLNICO DETALLADO
incluyeron en todos los casos la primera y la segunda
El examen clnico incluye el estudio minucioso del vrtebras cervicales. Parece prudente volver a observar los
traumatizado, de la cabeza a los pies. En esa etapa se deben exmenes iniciales (placas de trax y de pelvis, ecografa
detectar los daos mnimos que de manera ocasional abdominal) antes de trasladar a un traumatizado grave
puedan comprometer el pronstico funcional (lesiones de hacia tomografa, sobre todo porque los datos clnicos de
las manos y de los pies, rganos genitales, lesiones oculares, que se dispone en el servicio de urgencias no bastan por s
rectales, articulaciones [en especial de la rodilla], lesiones solos para decidir una accin inmediata (drenaje,
cutneas ocultas del dorso o del suelo de la pelvis, etc.). laparotoma) [40]. La TC cerebral est indicada en caso de
traumatismo craneal grave. El concepto de gravedad de
dicho traumatismo se apoyaba bsicamente en una
RADIOGRAFA Y TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA puntuacin de Glasgow inferior a 8. En la actualidad hay
que modicar esa nocin por dos razones: en primer
Es necesario el examen radiogrco convencional de todo el trmino, porque hoy muchos traumatizados son sedados en
esqueleto axial. Incluye placas de columna cervical
la etapa prehospitalaria, y eso invalida la escala de Glasgow;
anteroposteriores y laterales, de C1-C2 con boca abierta y
en segundo trmino, porque en trabajos recientes se
de columna dorsolumbar tambin en ambas proyecciones.
demostr la utilidad de la TC cerebral precoz en
Mackersie et al [34] comunicaron una incidencia de un 31%
traumatismos de crneo con una puntuacin de Glasgow
de traumatismos seos en enfermos politraumatizados
superior a 8, en enfermos cuyo traumatismo se haba
(columna 14%, pelvis 10%, miembros 15%) y, en
considerado violento. En 1.138 pacientes traumatizados y
consecuencia, decidieron que la evaluacin sistemtica es
con examen neurolgico normal, Rizzo et al [45] observaron
importante en estos pacientes. La placa radiogrca
lesiones en el 25% de las TC.
centrada en C1-C2 se precisa porque las fracturas de esa
zona a menudo pasan inadvertidas en la radiografa Qu examen se debe realizar primero, la radiografa
lateral [56]. Hay que separar bien las vrtebras C6 y C7 en la convencional o la TC? Ante un paciente estable en el aspecto
placa lateral, lo que se suele conseguir ejerciendo traccin hemodinmico, resulta preferible comenzar con radiografas
de los miembros superiores durante la ejecucin del disparo seas y seguir con TC, que de ese modo contribuye con
radiogrco. Slo as se pueden diagnosticar todas las exploraciones adicionales de las vrtebras fracturadas o de
fracturas de la columna vertebral antes de que provoquen C7-D1 si antes no fueron visualizadas. De tratarse de un
lesiones medulares irreversibles [30]. En Estados Unidos, la paciente inestable desde el punto de vista hemodinmico o
mayora de los equipos indica la radiografa de columna grave en el aspecto neurolgico, conviene comenzar por la
cervical de entrada, con el paciente en la camilla. La calidad TC. Se corre el riesgo de tener que realizar otra TC para
mediocre de las placas y su difcil lectura restan inters a completar una evaluacin radiolgica que muestra fracturas
dicha prctica, mucho ms al no incidir en ninguna vertebrales o que no permiti visualizar la charnela
indicacin teraputica inmediata. De cualquier modo, la cervicodorsal. Para evitar esa situacin, algunos equipos
columna cervical se inmoviliza en la etapa prenosocomial, y recomiendan completar la TC con proyecciones
permanece as hasta la conrmacin radiolgica. Ya en el anteroposteriores y laterales. En efecto, en el 85% de los
servicio de radiologa, se toman nuevas placas de trax, que casos, el topograma result suciente para descartar lesiones
se han de examinar con detenimiento [44], y una radiografa raqudeas, adems de que puede completarse con cortes
de pelvis de buena calidad, ya que las obtenidas en la sobre las vrtebras dudosas. En realidad, la aparicin de
camilla suelen ser mediocres. Segn las sospechas clnicas, tomgrafos con barrido mltiple permite valorar a corto
se solicitan otras radiografas seas. plazo la supresin de la evaluacin radiolgica convencional
La TC ocupa un lugar preponderante en la evaluacin de la columna, y ello en virtud de la calidad y rapidez de
complementaria (Figs.4 y 5): TC cerebral para el diagnstico obtencin de las imgenes raqudeas, incluidas las
de las infrecuentes urgencias neuroquirrgicas (el 2,5% de proyecciones frontales y laterales, a menudo necesarias para
los casos) y para precisar las lesiones cerebrales, muy la estrategia quirrgica ortopdica (Fig. 5).
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Figura 4 Importancia de la TC en la evaluacin lesional. D. Fractura de una vrtebra dorsal con fragmento seo dentro del canal ver-
A. Hematoma extradural izquierdo con efecto de masa y enclavamiento tebral.
cerebral. E. Hematoma retroperitoneal que empuja el rin izquierdo.
B. Hemotrax traumtico y contusin pulmonar. F. Traumatismo heptico grave con demostracin de hemorragia activa en un
C. Fractura esplnica. hematoma subcapsular.
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CIRUGA
La mayora de las veces los enfermos politraumatizados
requieren tratamiento quirrgico, aunque slo sea por la
frecuencia de las lesiones ortopdicas. Hay unos cuantos
principios que merecen destacarse. En primer trmino, la
necesidad simultnea de efectuar varias operaciones y la
consecuente exigencia de disear una estrategia teraputica.
Por lo general, se da prioridad a las intervenciones con nes
hemostticos. En el estudio de Thomason et al [54], referido a
enfermos politraumatizados con hipotensin arterial, la
neurociruga es infrecuente (2,5%), al contrario que la ciruga
de hemostasia abdominal y/o torcica, que es frecuente
(25%) y prioritaria. En segundo lugar, algunas lesiones
acompaantes pueden representar una contraindicacin a
las intervenciones quirrgicas. As, la ciruga raqudea se
Figura 5 Importancia de la TC en la evaluacin osteoarticular. encuentra contraindicada en casos de contusin pulmonar
A. Ejemplo de topograma raqudeo en TC.
B. Reconstruccin de un traumatismo de la pelvis.
grave, y la ciruga por rotura del istmo de la aorta suele
diferirse si se acompaa de traumatismo grave del crneo.
quirrgicos adicionales, aunque lo ideal es que stos se Hoy las tcnicas endovasculares se usan en ocasiones para
planiquen durante las primeras 24 horas. Es el caso de la el tratamiento de las roturas del istmo de la aorta, ello en
ciruga maxilofacial y del tratamiento quirrgico de los caso de contraindicacin a la ciruga convencional. En tercer
traumatismos de la pelvis. trmino, antes de una operacin prolongada como en
ciruga ortopdica, conviene preguntarse si el anlisis
lesional fue suciente y si es preciso recurrir a
COMPENSACIN HEMODINMICA monitorizacin de la tensin intracraneal en un paciente con
En la mayora de los casos, la hipotensin arterial de la fase traumatismo grave de crneo.
inicial es el resultado de una hipovolemia de origen
hemorrgico y/o de una compresin endotorcica de las
cavidades cardacas. Con todo, hay dos mecanismos que Evaluacin terciaria
intervienen con rapidez y complican el anlisis de la
situacin hemodinmica en la fase secundaria. Cuando el La atencin mdica inicial de los enfermos
shock hemorrgico es intenso, y sobre todo prolongado, la politraumatizados se caracteriza por la rapidez de ejecucin
relacin entre presin arterial y volemia se altera [16] y exige y las elecciones teraputicas que dan prioridad a las lesiones
la administracin de un vasoconstrictor. Adems, el shock que comprometen el pronstico vital. No obstante, muchas
hemorrgico y traumtico provoca un sndrome lesiones traumticas pueden pasar inadvertidas en el primer
inamatorio reactivo grave (SIRG), que se caracteriza por examen clnico, y llegar luego a manifestarse por
vasodilatacin perifrica y moderada alteracin de la complicaciones o secuelas indeseables que causan
funcin cardaca [17, 49]. Tres factores permiten predecir el minusvalas. Por tanto, hay que examinar de nuevo
riesgo de insuciencia multivisceral: edad superior a 55 meticulosamente al enfermo politraumatizado, por ejemplo,
aos, ISS superior a 25 y una transfusin mayor de 6 pasadas las primeras 24 horas o cuando abandona el
unidades en las primeras 12 horas [47]. servicio de urgencias para pasar a una sala de reanimacin,
En esta fase es mejor no basarse nicamente en elementos en busca de lesiones soslayadas (Cuadro 5). Algunos incluso
simples de monitorizacin, como la presin arterial. En recomiendan la prctica de gammagrafas seas para
cambio, conviene determinar de forma precisa el llenado localizar lesiones ortopdicas inadvertidas en el examen
ventricular y la funcin cardaca, ya sea por ecografa o inicial [52].
cateterismo, y recurrir a variables clnicas importantes Durante la evaluacin terciaria es igualmente deseable
(diuresis) y a variables analticas (pH, lactatos). El objetivo recabar antecedentes precisos del enfermo, a menudo
est en racionalizar el uso de un vasoconstrictor desdeados o ignorados en la fase inicial, en particular con
(noradrenalina) y justicar el recurso menos comn a un respecto a tratamientos medicamentosos o hbitos (tabaco,
agente intropo (adrenalina). La adrenalina es til sobre alcohol, drogas) [33]. En casos de intentos de suicidio es
todo en los shocks hemorrgicos prolongados, y en caso de importante ponerse en contacto con el psiquiatra de guardia.
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Anestesia Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas E 36-725-C-50
multidisciplinario entrenado para tal n, y un equipamiento politraumatizados en centros bien equipados humana y
tcnico signicativo (quirfano de urgencia disponible las 24 materialmente y, en consecuencia, poco numerosos [13] . El
horas, disciplinas quirrgicas mltiples, en especial neurociruga reagrupamiento slo tiene sentido si se refuerzan los medios
y ciruga cardiotorcica y vascular, radiologa vascular hospitalarios que permitan dirigir a los traumatizados hacia dichos
intervencionista, TC, centro de transfusin, laboratorios centros con rapidez. La atencin de un traumatizado no se
multidisciplinarios de urgencia). Esta competencia no se puede improvisa y debe estar preparada. La atencin defectuosa de ese
adquirir sin haber recibido un nmero elevado de traumatizados, tipo de urgencias conduce de forma inevitable a muertes y
lo que destaca la importancia del reagrupamiento de los enfermos minusvalas innecesarias.
Puntos fundamentales
La evaluacin de la gravedad se basa en el anlisis de cinco elementos: variables siolgicas (presin arterial, oximetra de
pulso, escala de Glasgow); la violencia del traumatismo; las lesiones traumticas clnicamente detectables; la
reanimacin emprendida; los antecedentes del paciente.
Cualquier traumatizado grave puede tener una lesin raqudea por lo que se le ha de inmovilizar la columna vertebral.
La correccin de las insuciencias respiratorias y circulatorias tiene prioridad sobre la de las deciencias neurolgicas.
Al llegar al hospital, se impone la aplicacin de un mtodo invasivo de medicin de la presin arterial (en general
femoral).
Dentro de los exmenes de laboratorio iniciales, la concentracin de hemoglobina se debe medir sin demora; los
exmenes ms urgentes son la determinacin de la hemostasia y de los gases en sangre.
La evaluacin inicial de las lesiones incluye una radiografa de trax, una radiografa de pelvis y una ecografa
abdominal.
El anlisis lesional completo requiere una TC cerebral sin inyeccin, una TC toracoabdominal con inyeccin y examen
radiolgico completo de la columna vertebral.
El traslado del paciente, sobre todo para diagnstico por imagen, implica graves riesgos y requiere la prosecucin de la
monitorizacin clnica e instrumental.
En las primeras 24 horas resulta necesaria la reevaluacin clnica completa.
El tratamiento de un traumatizado grave requiere la participacin de un equipo multidisciplinario mdico y paramdico,
entrenado para tal n, as como un buen equipamiento tcnico.
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Autoevaluacin
Preguntas
I
A - Algunos estudios mostraron que hasta el 30% de las muertes de pacientes traumatizados podra haberse evitado con
una mejor atencin inicial
B - La denicin clsica de un enfermo politraumatizado es la de un paciente con dos o ms lesiones, de las cuales al
menos una compromete el pronstico vital
C - Las escalas de gravedad apuntan ms a predecir la mortalidad individual que la de una poblacin de pacientes
D - La distribucin de la probabilidad de supervivencia de los prolitraumatizados es bimodal
E - En el enfermo politraumatizado no se pudo poner de maniesto la relacin entre el valor de la presin arterial en la
fase inicial de la atencin y la mortalidad
II
A - El traslado del paciente a la camilla se debe efectuar mediante traccin axial
B - En el servicio de urgencias, en caso de que se necesite una va venosa central, se dar prioridad a la va femoral
C - En la admisin es prioritario colocar un catter arterial radial o femoral para medir la presin arterial por mtodo
invasivo
D - La prolaxis antibitica en el momento de la admisin carece de especicidad
E - El shock cardiognico por contusin miocrdica constituye un accidente comn
II
A - La hipotermia es un factor de agravacin del estado hemodinmico y perturba la hemostasia
B - Ante un shock hemorrgico, acompaado de traumatismo de crneo grave, el objetivo de presin arterial sistlica es
de 8090 mmHg
C - El diagnstico de dao neurolgico slo se puede hacer despus de que se hayan corregido las insuciencias
circulatorias y ventilatorias
D - Cuando la puntuacin de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica son
obligatorias
E - El objetivo habitual de la concentracin de hemoglobina es superior a 7 g dl-1
IV
A - La troponina cardaca se debe dosicar en todos los casos
B - El examen clnico tiene alta especicidad y sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo
C - Los tactos pelvianos han de formar parte del examen clnico sistemtico en el momento de la admisin
D - La evaluacin inicial con mtodos de diagnstico por imgenes exige la obtencin rpida de: radiografa de trax,
radiografa de pelvis y ecografa abdominal
E - Ya no existen indicaciones para puncin-dilisis peritoneal
V
A - La TC cerebral precoz en un paciente con traumatismo de crneo slo ha de realizarse si la puntuacin de Glasgow es
inferior a 8
B - La broendoscopia bronquial se practica en todos los casos de traumatismo torcico con paciente intubado
C - En presencia de un shock hemorrgico intenso y prolongado, la relacin presin arterial/volemia se halla alterada y
a menudo hay que recurrir a un vasoconstrictor
D - En el enfermo politraumatizado con hipotensin arterial, la TC cerebral muestra lesiones neuroquirrgicas en cerca
del 25% de los casos
E - La ciruga de la columna vertebral est contraindicada en un paciente con una contusin pulmonar grave
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Respuestas
I
A - Verdadero
B - Verdadero: esta denicin carece sin embargo de utilidad prctica en la urgencia, pues se supone que la evaluacin
lesional ya se llev a cabo. En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente con dos o ms lesiones, de las
cuales una al menos amenaza el pronstico vital o funcional, o en el que el mecanismo o la violencia del traumatismo
hace pensar que tales lesiones existen
C - Falso: a la inversa. En la actualidad, el ms utilizado y de mayor rendimiento es el TRISS
D - Verdadero
E - Falso
II
A - Falso: el traslado se hace manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco sin ejercer traccin axial, sobre todo cervical,
para evitar la movilizacin de un foco de fractura de la columna cervical. Por otra parte, el traslado slo se realiza
tras haber colocado un collar cervical
B - Verdadero: la va femoral se acompaa de una tasa muy baja de complicaciones. La va subclavia se desaconseja
enrgicamente debido a la elevada incidencia de complicaciones en potencia. La va yugular interna es posible, pero
requiere una movilizacin cervical indeseable en este caso
C - Verdadero: solamente la medicin con mtodo invasivo permite la monitorizacin continua y able de la presin
arterial y la obtencin fcil y rpida de las muestras para laboratorio
D - Falso: las dosis iniciales han de incrementarse en el paciente traumatizado
E - Falso: menos del 1% de los casos
III
A - Verdadero: la colocacin de una sonda trmica rectal o esofgica, as como el uso de un calentador de perfusiones,
resultan imprescindibles
B - Falso: en un traumatismo de crneo grave, el objetivo teraputico es una presin arterial sistlica de 110120
mmHg. El objetivo de presin arterial en esos pacientes apunta a mantener una presin de perfusin cerebral
superior a 70 mmHg
C - Verdadero
D - Verdadero
E - Falso: este objetivo debe elevarse (910 g dl-1) en ciertas condiciones, ya sea para anticiparse a raz de la intensidad
de la hemorragia o con motivo de un traumatismo grave
IV
A - Verdadero: en general, una elevacin baja y transitoria est relacionada con el shock hemorrgico, un traumatismo
de crneo o una contusin miocrdica. Una elevacin acentuada y prolongada debe hacer pensar en la existencia de
lesiones coronarias y ha de conducir a la prctica de una coronariografa
B - Falso
C - Verdadero
D - Verdadero: la radiografa de trax busca la eliminacin de un neumotrax o un hemotrax que precisan drenaje
torcico de urgencia; la radiografa de pelvis permite descartar una fractura ; la ecografa abdominal constituye el
examen de referencia para el diagnstico de hemoperitoneo
E - Falso: en los centros que no cuentan con ecografa, la puncin-dilisis peritoneal todava est indicada
V
A - Falso
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso
E - Verdadero
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Bibliografa
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