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INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR N 9-015

VALLE DE UCO

PROFESORES: Lic. Cortez, Marcelo


Lic. Sanchez, M. Jose
ALUMNO: Fernandez, Alexis
AO: 2017

INDICE:
1-Introduccion
2-Marco Terico

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2-1-Neurosis
2-1.1-Historia Natural de la Neurosis
2-1.2-Lo Neurtico
2-1.3-Lo neurtico como resultado de lo traumtico
2-1.4-Lo neurtico como resultado de lo biolgico
2-1.5-Lo neurtico como resultado de lo personal
2-1.6-Tratornos de Personalidad
2-1.7-Neurosis en las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV
2-1.8-Tipos de Neurosis
2-1.9-Aspectos clnicos
2-2-Psicosis
2-2.2-Sntomas
2-2.3-Evolucion del diagnstico de psicosis
2-2.4-Diagnstico diferencial de la psicosis
2-2.5-Modelos explicativos de la psicosis
2-3-Perversion
2-3.1-Qu es la perversin entonces?
2-3.2-De qu hablamos cuando hablamos de perversion?
2-3.3-La renegacin
2-3.4-El fetiche
2-3.5-El perfil perverso
2-3.6-Tipos de perversin
3-Funcionamiento y estructura del psicoanlisis
3-1-Instancias fundamentales
3-2-Neurosis y Psicosis
3-3-Enfermedades mentales? Estructuras en psicoanlisis
3-4-Las estructuras clnicas en el psicoanlisis Lacaiano
3-5-Neurosis
3-6-Psicosis
3-7-Perversin

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3-8-Represin, Rechazo y Renegacin
3.9-Diferencia en los tres mecanismos
3-10-Neurosis: represin y deseo
3-11-Psicosis: forclusin y delirio
3-12-Perversin: renegacin y acto
4-Conclusin
5-Anexos
5-1-Casos Clnicos
6-Bibliografia

1-Introduccin:

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El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y sistematizada
aspectos relevantes relacionados con los conceptos de Neurosis, Perversin y Psicosis as
como tambin sus caractersticas clnicas y clasificaciones, adems de abordar dichos
trminos desde el psicoanlisis. Con el fin de aclarar y llenar los vacos e inquietudes que
existen hacia estos temas. Trastornos de esta clase afectan de manera fisiolgica y
psicolgicamente a los individuos que presentan estos cuadros clnicos.
Aun cuando las neurosis se encuentran entre los trastornos ms comunes de la prctica
mdica, probablemente ninguna otra entidad clnica es, con tanta frecuencia, tan mal
comprendida. En vez de utilizarlo exclusivamente para un grupo especfico de trastornos
mentales, la palabra se ha vuelto de uso popular para describir trastornos emocionales de la
ms diversa naturaleza.
Los distintos tipos de enfermedades Psquicas y su desarrollo nos ensea a saber cmo
actuar en caso de adquirir una Psicosis o como reconocerlas. La psicosis como entidad
clnica psiquitrica ha sido conceptualizada por distintos autores durante el curso de la
historia, pero hoy en da se han establecido los lmites categoriales para llegar a su
diagnstico diferencial gracias a los aportes de las clasificaciones psiquitricas actuales
como el DSM-IV y la proporcionada por la CIE-10.

2-MARCO TERICO

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2-1-Neurosis
Definicin: afeccin psicgena, cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto
psquico que tiene sus races en la historia infantil del sujeto y que constituyen compromisos
entre el deseo y la defensa, ambos inconscientes.
Caractersticas semiolgicas de la neurosis:
Conservacin del juicio de realidad.
Tiene conciencia de enfermedad.
Presencia de angustia y culpa.
Trastorno somtico funcional (fatiga, trastornos digestivos, etc)
Vivencia egodistnica de los sntomas.
Desordenes especficos de la actividad sexual.
Predominio de conductas aloplsticas.
Es un trastorno de curso crnico.
La neurosis podra definirse como la estrategia que desarrolla la persona para eludir lo
inaceptable (decepcin, frustracin, ira), aunque con frecuencia lo que ms trata de evitar
el mecanismo neurtico es el sentimiento de angustia existencial o ansiedad. En pocas
palabras, la personalidad neurtica es aquella que mantiene elevados mecanismos de
defensa para no enfrentarse a emociones, pensamientos, o instancias de la realidad (tanto
interna como externa) que le resultan amenazantes.
La caracterstica principal del neurtico es que rechaza de la conciencia aspectos de su
realidad interna, tomando distancia de sus sentimientos, pensamientos o deseos, mediante
pautas rgidas de accin o estrategias psicolgicas que tiene automatizadas y por lo tanto
utiliza sin darse cuenta, pese a que en algn grado es consciente de que hay algo en su
interior que no acaba de salir a la luz y que le dificulta desarrollar una vida ms plena.
En la neurosis, al contrario que en la psicosis, no hay una prdida de realidad, en el sentido
de que no sufre alucinaciones, o dicho de otro modo, la concepcin de lo que es real se
adecua a lo que la sociedad define como real y por tanto de pensamiento normal.
2-1.2-Historia natural de la neurosis
En la historia de la medicina ningn trmino ha creado tanto confusionismo ni ningn
concepto ha sufrido evoluciones tan grandes como el de neurosis.
La historia de la neurosis ha transcurrido por tres pocas:
Durante la primera, a partir de Cullen (1777), el concepto de neurosis alude a una
disfuncin nerviosa, a un concepto anatomopatolgico, aunque negativo, ya que se
trata de una afeccin que cursa sin fiebre ni lesin.
En la segunda poca, a partir de Erb (1874), las neurosis se conceptualizan desde la
perspectiva individualista, concepcin fisiognica en la que la lesin se sustituye por
un cambio funcional global.
Desde Briquet, y posteriormente Charcot, Janet y sobre todo Freud, hasta la
actualidad, impera la ltima etapa en la que rige la teora personalista de las neurosis.

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Tambin tres etapas similares a las anteriores, fueron delimitadas por Lpez Ibor:
a- Disfuncin nerviosa
b- Enfermedad de la imaginacin
c- Fracaso ante un conflicto interno o externo, que es el concepto bsico que
introduce Freud y el psicoanlisis.
As pues, desde finales del siglo XIX el concepto de neurosis adquiere una dimensin
personalista y psicolgica, y alude a una conflictividad personal. Interesa destacar tres
elementos en relacin a la neurosis en el siglo XX:
a- Se descarta su base biolgica y se admite como gnesis el conflicto intrapsquico,
b- Hace referencia en la definicin a la importancia de la personalidad,
c- Las diferentes formas de neurosis (angustia, fbica, obsesiva, histrica,
hipocondriaca) dependen de la predisposicin del individuo, pero quedan
reagrupadas bajo el denominador comn de la neurosis como trastorno de la
personalidad, que entraa un conflicto en el que la angustia se constituye en
elemento bsico.
Con la aparicin del DSM-III en 1980 se producen cambios importantes en torno al concepto
de neurosis. Las categoras alcanzan el nmero de 21, pues quedan desmembradas entre
los trastornos de ansiedad, los trastornos disociativos y los trastornos somatoformes.
El concepto de personalidad neurtica, tan empleado y considerado por los clsicos ha
desaparecido de las nuevas clasificaciones, si bien la cuarta edicin del DSM-IV describe un
grupo de trastornos (por evitacin, por dependencia, obsesivo-compulsivo, pasivo-
agresivos), que se refieren a personas introvertidas, desajustadas emocionalmente y
dependientes, en las que se reconocen las caractersticas de la antigua personalidad
neurtica.
Las neurosis son en realidad trastornos de la personalidad y las manifestaciones
macrosintomticas que configuran las diferentes formas de neurosis representan series de
sntomas con gran tendencia a la discontinuidad. La ansiedad es la expresin ms clara del
neuroticismo.
En 1985, Tyrer planteo la existencia de un sndrome neurtico general frente a las
insuficiencias de las nuevas clasificaciones, concretamente en la tercera edicin del DSM.
Establece los criterios diagnsticos del sndrome neurtico general en relacin a, como
mnimo, tres de los siguientes hechos:
1- Presencia de dos o ms de los siguientes diagnsticos sintomticos, bien
comorbidos transversal o longuitudinalmente a lo largo del tiempo: agorafobia,
fobia social, angustia, depresin no psictica, ansiedad e hipocondra (incluyendo
trastornos somatomorfos).
2- Por lo menos un episodio de enfermedad desarrollado en ausencia de estrs
importante.
3- Rasgos de trastornos de personalidad tipo pasivo-dependiente o anancstica.
4- Historia familiar en primer grado de un sndrome similar.

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De forma concreta, Tyrer define el sndrome neurtico general como; demostracin de
sntomas de ansiedad primaria y depresin, que muestran cambios en su primaca en
diferentes momentos, se manifiestan en ausencia de acontecimientos importantes de la vida
y se presentan ordinariamente en el fondo de una perturbacin de la personalidad, en el cual
son prominentes los rasgos inhibidos y/o dependientes. Es probable tambin que exista una
historia familiar positiva de una situacin similar.
Por otra parte Tyrer establece unos criterios para proceder al diagnstico de sndrome
neurtico general:
1- Presentacin simultanea de sntomas de ansiedad y depresin: animo bajo,
sentimiento de pesimismo sobre el futuro, falta de energa, pensamientos suicidas,
preocupacin mrbida, inhibicin motora, despertar precoz, variaciones diurnas
del humor, o delirios, alucinaciones y agitacin grave.
2- Cambios en la primaca de los sntomas de depresin y ansiedad.
3- Ausencia de traumatismo fsico o psicolgico importante.
4- Ausencia por evitaciones persistentes o conductas obsesiva.
5- Estado de personalidad.
La neurosis ha sido, no lo olvidemos, el caballo de batalla sobre el que se han pretendido
librar combates a favor de una concepcin de la patologa mental en la que la construccin
temporal de la persona, es decir, la biografa del individuo, era el elemento explorado y la
gua conductora para entender el cmo y el por qu de lo patolgico.
2-1.3-Lo Neurtico
Conviene siempre recordar que el termino neurosis ha ido recogiendo a lo largo del siglo XX
una serie de connotaciones que lo han convertido en algo difuso y de limites inciertos. As si
se analiza su empleo en la prctica clnica diaria, ms all de los diagnsticos formales
realizados mediante las clasificaciones internacionales al uso, nos encontramos:
a- Un diagnstico clnico que el profesional emplea continuamente de forma
operativa a pesar de que en la mayora de los casos sea incapaz de proporcionar
una definicin exacta del mismo.
b- Una definicin genrica de alteracin psquica de gravedad media o leve, aunque
persistente y molesta para el paciente y para el mdico que lo trata.
c- Una etiqueta peyorativa que se emplea de forma indistinta en los medios sanitarios
para indicar una confusa mezcolanza que incluyen elementos de simulacin,
rareza, falta de colaboracin, debilidad de carcter o, incluso, mala voluntad y que
ha calado tambin en el lenguaje coloquial de la poblacin.
A veces no se llama neurosis y se habla de trastorno psicgenos, denominacin mucho ms
comprometida en la medida que se supone una inequvoca toma de postura no solo en la
etiopatogenia de estos cuadros, sino tambin en la aceptacin del contructo terico de lo
psquico en oposicin a lo somtico.

Los tres conceptos que Tyrer asocia al trmino neurtico son los siguientes:
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a- Una serie de sntomas tales como ansiedad, depresin y fobia;
b- Una incapacidad relativa para hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana
expresada en sntomas de inadaptacin;
c- Una perturbacin subyacente del carcter o de la personalidad.
Una neurosis es un trastorno (psquico) sensorial sin causas fsicas identificable que se
manifiesta por miedos exagerados. En los sistemas actuales de diagnstico, el trmino
neurosis como concepto genrico ha dejado de utilizarse para dichos trastornos psquicos.
La neurosis psquica se considera lo contrario de la psicosis, de la que se sospecha existen
causas fsicas subyacentes. Actualmente los trastornos psquicos agrupados previamente
bajo la denominacin de neurosis se clasifican ahora en diferentes grupos:
trastornos de ansiedad,
trastornos obsesivos compulsivos,
trastornos somatomorfos (por ejemplo, hipocondra o disfuncin autonmica
somatomorfa),
trastornos disociativos.
Esto sucede por un lado, para estudiar mejor los diferentes cuadros clnicos y por otro,
porque las suposiciones tericas (sobre las causas, por ejemplo) asociadas al concepto
genrico de neurosis no se sostenan.
El trmino neurosis fue propuesto por el mdico escocs William Cullen en 1769 en
referencia a los trastornos sensoriales y motores causados por enfermedades del sistema
nervioso. En psicologa clnica, el trmino se usa para referirse a trastornos mentales que
distorsionan el pensamiento racional y el funcionamiento a nivel social, familiar y laboral
adecuado de las personas.
Existe una confusin generalizada sobre el trmino neurosis. Por un lado se aplica, como
sntoma, a un conjunto heterogneo de trastornos mentales que participan de mecanismos
inadaptativos ligados a la ansiedad. Por otra parte, su uso popular (como sinnimo de
obsesin, excentricidad o nerviosismo) ha provocado su extensin a terrenos no
estrictamente ligados a la enfermedad mental.
Una neurosis es, una enfermedad mental sin causas fsicas identificables y representaba
histricamente el concepto genrico para un gran nmero de trastornos psquicos. La
denominacin de neurosis como concepto genrico ha dejado de ser de uso comn
cientfico. Una de las razones es que los trastornos psquicos agrupados son muy diversos
y se manifiestan de diferente forma.
En el lenguaje coloquial, apenas se encuentra otro concepto psicolgico de uso ms comn
que neurosis cuando alguien acta de forma poco habitual o exagerada, se dice que su
conducta es neurtica.
El concepto de neurosis se utilizaba ya desde un primer momento como equivalente a
enfermedad mental o enfermedad nerviosa. Surgido inicialmente en el marco de la
neurologa, el concepto hall uso principalmente en la psiquiatra, pero con un significado a
menudo demasiado diferente o poco claro.

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El psicoanlisis puede verse como iniciador del estudio de las neurosis. En esta escuela
psicolgica han surgido numerosas teoras sobre la neurosis, comenzando por Sigmund
Freud. Como caracterstica comn de las neurosis, se entenda que probablemente surgan
por factores psquicos, especialmente por miedos y dificultades sexuales reprimidas. Los
trastornos en el desarrollo infantil se contemplan, desde este punto de vista, como un
complejo en el inconsciente y como consecuencia, presentan diferentes reacciones
neurticas, dependiendo del tipo de trastorno y de su tratamiento.
En los manuales de diagnstico, el concepto de neurosis apareci por primera vez como
concepto general para un grupo de trastornos que se manifestaban por miedos exagerados.
Entre ellos se encontraban:
Trastornos de ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos
Histeria
Hipocondra
Como contrapuesto a las neurosis, tenemos las psicosis que se caracterizan por una
referencia de la realidad alterada y que, presumiblemente al contrario de las neurosis, se
deben en primera lnea a causas fsicas. Otra diferencia entre la neurosis y la psicosis es
que las personas con trastornos neurticos son, por lo general, conscientes de su estado,
mientras que los psicopticos creen que estn sanos. Asimismo, las neurosis solo afectan a
partes de la personalidad, mientras que las psicosis influyen en todos los aspectos de la
personalidad.
Como desencadenantes de la formacin de neurosis entra en consideracin una interaccin
psquica y fsica, y quizs una propensin hereditaria hacia un trastorno psquico con una
situacin vital traumtica.

2-1.4-Lo neurtico como resultado de lo traumtico


La primera acepcin del trmino neurosis puede plantearse como relacionada con las
situaciones en las que el individuo recibe una estimulacin inusual, procedente de su
ambiente que altera de cualquier forma las pautas habituales de respuesta de dicho
individuo. Esta estimulacin inusual puede serlo por su intensidad, por su naturaleza o por
su duracin y puede tener una cualidad positiva o negativa. La idea de que cualquier
individuo al reaccionar ante dicha estimulacin anmala ha de desarrollar tendientes a
restablecer el equilibrio y que dichas conductas pueden no alcanzar el objetivo homeosttico
para el cual se generaban sino, muy al contrario, constituirse en conductas desadaptativas
y acabar siendo fuente de problemas para ese individuo, subyace en muchas de las
concepciones clsicas de lo que se ha entendido por neurosis, desde los mecanismos de
defensa freudianos a las neurosis experimentales.
La neurosis es, desde este punto de vista, la reaccin que no consigue su objetivo de
restablecer el equilibrio y acaba perjudicndolo o incluso imposibilitndolo definitivamente.
El ser humano est sometido a situaciones traumticas de muy diverso orden, intensidad y
duracin, ante ellas reacciona de muy diferente manera en funcin de sus capacidades
individuales, pero fundamentalmente esa reaccin es adaptativa (en cuyo caso el

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acontecimiento o la situacin estresante se resuelven de manera positiva o, lo que es lo
mismo, se afrontan con existo para el individuo) o no lo es. En esta segunda posibilidad la
conducta, en su sentido ms amplio, se resiente y se desarrollan mecanismos secundarios
no adaptativos que representan el fracaso de la capacidad del sujeto para resolver la
situacin traumtica y que, en consecuencia, son la expresin del balance dinmico entre la
capacidad previa de afrontar el estrs y las caractersticas de este, constituyen lo que, desde
esta perspectiva, se denomina neurosis.
2-1.5-Lo neurtico como resultado de lo biogrfico
Se ha definido lo biogrfico como resultado de una relacin dialctica, es decir, de una
relacin en la que los dos elementos implicados sujeto y ambiente, desarrollan a lo largo del
tiempo una mutua accin configurante. Lo biogrfico supone que el ser humano es un ser
dotado de memoria y con conciencia de s y que esta doble condicin construye lo que
llamamos identidad personal, base, a su vez, de lo que se ha venido llamando personalidad.
Lo biogrfico aparece as como el elemento que, sobre las bases genticas, va estructurando
los distintos acontecimientos externos que se suceden en la vida del individuo alrededor de
esa estructura emergente a la que podemos denominar personalidad.
Pero el concepto mismo de personalidad se encuentra absolutamente ligado a la idea de
desarrollo, o lo que es lo mismo, no es posible hablar de personalidad sino lo hacemos como
algo diacrnico que se construye a lo largo del tiempo de forma progresiva.
Es evidente que en este proceso las etapas infantiles tienen una importancia decisiva en la
medida que son el momento cronolgico en el que la dotacin gentica del individuo se
comienza a expresar y modular mediante el contacto con el ambiente. El proceso que lleva
a un conjunto de clulas a convertirse en un sujeto consiente de si, poseedor de un lenguaje
y capaz de transformar su entorno, ha de ser necesariamente complejo y comprende dos
trminos que conviene operativamente distinguir: crecimiento y desarrollo. Con el primero
vamos a caracterizar todos los procesos biolgicos que de forma automtica hacen que
cualquier animal nazca, crezca y muera. Con el trmino desarrollo se comprenden todas las
adquisiciones complejas que llevan al ser humano, desde el automatismo de la pulsin y el
instinto a la conciencia de s y a la capacidad de autodeterminacin.
Estos procesos repercuten de manera decisiva en el desarrollo de la estructura cognitiva del
nio en la medida en que este acumula conocimientos y experiencia acerca y a partir del
ambiente circundantes. Ya en estos momentos dicho ambiente afecta y es afectado por la
continua interaccin con el nio. Podramos decir que, de esta manera, el nio comienza a
generar lo que va a ser su mundo inicial, sobre el cual desarrollara posteriormente lo que
entenderemos como su personalidad futura.
Las posibles alteraciones de la biografa de los individuos, as concebida, se han identificado
clsicamente con los llamados trastornos de la personalidad, por entender que cualquier
modificacin de estas estructuras tendera de forma automtica a producir a su vez
alteraciones estables y persistentes, cuya misma naturaleza hara secundario intentar
dilucidar la forma en que se haban producido, como consecuencia, esta indagacin seria
hasta cierto punto irrelevante a la hora de intentar modificarlas.

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Pero es aqu donde se encuentra la segunda acepcin que en la actualidad debe tener el
trmino neurosis. En efecto es importante que planteemos el hecho de que bajo el epgrafe
que en las clasificaciones internacionales al uso se denomina, genricamente y sin
demasiada precisin, trastornos de la personalidad, se encuentran dos realidades clnicas
diferentes: por una parte formas de origen, tempranas estables, persistentes y slidamente
establecidas como pautas de percibir, sentir y actuar en el sujeto que las presenta, que
configuran comportamientos extraos a los sentimientos y valores comunes hacen aparecer
a estos individuos como portadores de un defecto de origen y, por otra parte, desarrollo
progresivos, rastreables a lo largo de la biografa del sujeto, configurados patognica y
patoplsticamente por los avatares de la vida del mismo que, si bien tienden a estructuras
progresivamente ms rgidas en la conducta, conservan la posibilidad de responder de
manera adaptativa (aunque dicha respuesta muchas veces mal adaptativa) a las
experiencias puntuales de la vida cotidiana.
Estos ltimos casos pueden definirse como personas cuyo trastorno se hace comprensible
a la luz de su biografa y se hace comprensible ms all de que el efecto de dicha
comprensin sea o no teraputico. El trastorno que padecen puede ser llamado con justeza
desarrollo anormal de la personalidad, pero en realidad constituyen los casos que deben ser
clasificados en la segunda acepcin del trmino neurosis.
2-1.6-Lo neurtico como patologa de lo personal
Bien es sabido que los conceptos de lo que debe entenderse por salud mental mantienen,
en general, que es algo que trasciende al hecho de estar o no enfermo y que se refiere a la
posibilidad de enunciar un cierto nmero de rasgos o caractersticas positivas acerca de la
forma de ser de un individuo.
Jahoda se centra en tres aspectos principales los rasgos que definirn la madurez personal
y, por extensin, la posesin de un grado adecuado de salud mental. Estos rasgos o
capacidades son:
a- La capacidad de adaptacin activa al medio, que no significa sometimiento ni
conformidad, sino estrategias adecuadas de disfrute de las circunstancias y de
actuacin sobre ellas para cambiarlas y perfeccionarlas.
b- La unidad de la personalidad y su integracin, compatible con la necesaria flexibilidad
que exige la adaptacin activa al medio.
c- La percepcin correcta de la realidad entendida como percepcin del mundo
circulante y de s mismo, independientemente de las necesidades subjetivas del
momento.
Es evidente que cualquier tipo de afectacin psicopatolgica supone una anulacin o
quebranto de la salud mental del sujeto que lo padece. Por lo tanto, la mera falta de salud
mental no es ni puede ser automticamente denominada neurosis, a no ser que se pretenda
hacer sinnimos neurosis y trastorno mental. Por lo tanto la neurosis entendida como fracaso
en el proceso de alcanzar los niveles mximos posibles del desarrollo personal y en
consecuencia de los niveles mximos posibles de salud mental, implica un concepto ms
restringido y compatible con una vida normal aunque no con la vida posible.

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2-1.7-Trastornos de la personalidad
Con las contribuciones fundamentales de Millon, y algunos otros autores, la personalidad ha
acabado por concebirse como un patrn complejo de caractersticas psicolgicas
profundamente arraigadas que son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar y
se expresan automticamente en todas las reas de funcionamiento del individuo.
Personalidad, neurosis y estabilidad sintomatolgica.
El citado autor ha sealado principios esenciales para conceptualizar la personalidad y sus
trastornos, de relevante importancia a la hora de establecer con los cuadros neurticos:
1- Los trastornos de personalidad no son enfermedades.
2- Los trastornos de personalidad son sistemas estructurales y funcionales
internamente diferentes.
3- Son sistemas dinmicos, no entidades estticas y permanentes.
4- La personalidad consiste en mltiples unidades en mltiples niveles de datos.
5- La personalidad existe en un continuum, sin que sea posible una divisin estricta
entre la normalidad y la patologa.
6- La patogenia de la personalidad no es lineal.
7- Los criterios a partir de los cuales se evala la patologa de la personalidad deben
estar coordinados de forma lgica con el propio modelo de sistemas.
8- Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados, pero no diagnosticados de
forma definitiva.
9- Requieren modalidades de intervencin combinadas y diseadas
estratgicamente.
2-1.8-NEUROSIS EN LAS CLASIFICACIONES CIE-10 Y DSM-IV
La CIE-10 titula el captulo Tratarnos neurticos, secundarios a situacionales y
somatomorfos y explica que estos se agrupan juntos por su relacin con el concepto de
neurosis y porque un nmero importante de ellos se debe a motivos psicolgicos. Las
formas ms leves de estos trastornos se ven principalmente en asistencia primaria y en ellas
son frecuentes mezclas de sntomas. La coexistencia de angustia y depresin es, con
mucho, la ms frecuente. Incluye los trastornos de ansiedad fbica, los obsesivos-
compulsivos, las reacciones a estrs grave y los trastornos de adaptacin, los disociativos,
los somatomorfos y otros trastornos neurticos.
El DSM-IV no presenta un capitulo nico, sino incluye todas o casi todas las categoras
relacionadas con lo que se sigue entendiendo como neurosis y lo distribuye en: trastorno
distmicos, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos,
trastornos adaptativos, as como aquellos cuya adscripcin al crculo de las neurosis no es
tan evidente.
Trastornos con criterios diagnsticos
Entre los cuadros que se presentan criterios ms parecidos entre si se encuentran la distmia,
el trastorno de angustia, la fobia social, la fobia especfica, el trastorno de o por estrs
postraumtico y el trastorno por dolor.
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- Distmia o trastorno distmico: es un trastorno afectivo de carcter depresivo
crnico, caracterizado por la baja autoestima y aparicin de un estado de nimo
melanclico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple todos los patrones
diagnsticos de la depresin. En la descripcin clnica de la CIE-10 se trata de una
depresin crnica, que no satisface los criterios de un episodio depresivo leve, los
pacientes se encuentran cansados, todo le supone un esfuerzo, meditabundo y
quejumbrosos aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas
de la vida cotidiana.

- Trastorno de angustia: el trastorno de angustia presenta unos criterios


diagnsticos prcticamente idnticos a las crisis de angustia (panic attack) del
DSM-IV. Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada
de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca
2. sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento
5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado
de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones

- Fobia social: es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo persistente


a una o ms situaciones sociales por temor a que resulten embarazosas. Este
temor puede ser desencadenado por el escrutinio (percibido o real) de otras
personas. Es el trastorno de ansiedad ms comn y uno de los ms comunes entre
los trastornos psiquitricos.
En la mayora de los casos, los sntomas fsicos del trastorno son: ruborizacin,
sudoracin excesiva, temblor, palpitaciones y nusea. Por otro lado, pueden
presentarse respuestas conductuales a las situaciones temidas, como es el caso
del habla acelerada, y otras estrategias de afrontamiento. Tambin pueden ocurrir
ataques de pnico. Algunas personas utilizan el alcohol y otras drogas para reducir
sus temores e inhibiciones en eventos sociales.

- Fobia especfica: (tambin llamada fobia simple), es un trastorno de ansiedad que


se caracteriza por la presencia de un miedo intenso o una ansiedad significativa,
tras la exposicin a ciertos objetos o ciertas situaciones especficos.
Aunque este trastorno puede implicar cualquier tipo de situacin, en la prctica
clnica existen algunas ms comunes:

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Miedo a animales o insectos
De tipo ambiental (tormentas, precipicios, agua)
Miedo a la sangre, heridas o inyecciones
De tipo situacional (ascensores, aviones, coche, utilizar baos pblicos)

- Trastorno de o por estrs postraumtico: es un trastorno mental clasificado dentro


del grupo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrs (DSM-
V). Se caracteriza por la aparicin de sntomas especficos tras la exposicin a un
acontecimiento estresante, extremadamente traumtico, que involucra un dao
fsico o es de naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrfica para el
individuo.

- Trastorno por dolor: es un diagnstico psiquitrico aplicado a pacientes quienes se


quejan crnica y persistentemente de dolor fsico en una o ms regiones del
cuerpo, que no tienen un origen fsico identificable sino que se piensa que es
causado por estrs psicolgico. El dolor suele ser tan grave que afecta el
funcionamiento y desenvolvimiento adecuado de los pacientes. Puede durar unos
pocos das o bien varios aos. Es un trastorno que puede comenzar a cualquier
edad, y ms mujeres que hombres la padecen. El trastorno de dolor es un tipo de
trastorno somatomorfo que menudo se produce despus de un accidente o
durante una enfermedad que ha causado verdadero dolor y que luego toma vida
propia.

Trastornos de menor similitud diagnstica


Sin llegar a ser concepciones diferentes, los cuadros que se enumeran a continuacin no
presentan tantas similitudes entre s como los anteriores.
- Trastorno obsesivo-compulsivo: es un trastorno de ansiedad, caracterizado por
pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud,
aprensin, temor o preocupacin, y conductas repetitivas denominadas
compulsiones, dirigidas a reducir la ansiedad asociada.

- Trastorno distmrfico corporal: (anteriormente conocido como dismorfofobia) es


un trastorno somatomorfo que consiste en una preocupacin fuera de lo normal
por algn defecto, ya sea real o imaginado, percibido en las caractersticas fsicas
propias (autoimagen). Si dicho defecto existe, la preocupacin y ansiedad
experimentada por estas personas es excesiva, ya que lo perciben de un modo
exagerado. El afectado puede quejarse de uno o varios defectos: de algunas
caractersticas vagas, o de su aspecto en general (global), causando malestar
psicolgico significativo que deteriora su desempeo social o laboral, hasta el
punto de manifestar sntomas ansioso-depresivos severos, el desarrollo de otros
trastornos de ansiedad y aislamiento social.

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- Trastornos adaptativos: son cuadros categorizados en el DSM-V dentro de los
"Trastornos relacionados con traumas y factores de estrs" cuya caracterstica
esencial es una respuesta psicolgica a uno o varios estresantes identificables que
comportan la aparicin de sntomas emocionales o de comportamiento
clnicamente significativos. Los sntomas deben presentarse durante los 3 meses
siguientes al inicio del estresante. La respuesta consiste en un acusado malestar,
superior al esperable dado la naturaleza del estresante, o en un deterioro
significativo de la actividad social, profesional o acadmica.

- Reaccin a estrs agudo: (tambin conocido como desorden de estrs agudo,


choque psicolgico, choque emocional, choque mental, o simplemente choque) es
una condicin psicolgica que surge en respuesta de un evento traumtico o
aterrador. No se debe confundir con la deficiencia circulatoria del choque. Los
sntomas comunes que experimentan las personas con desorden de estrs agudo
son: adormecimiento, desprendimiento, mutismo; desrealizacin,
despersonalizacin o amnesia disociativa; Por lo que continan reviviendo el
evento traumtico en forma de pensamientos, sueos y regresiones; evadiendo
cualquier estmulo que les recuerde el evento.

Cuadros que no difieren sustancialmente


Otros cuadros difieren, aunque a veces no sustancialmente, en la definicin de los criterios
que la componen, si en la relevancia que se da a unos sobre otros.
- Trastornos disociativos y de conversin: Prdida parcial o completa de la
integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia
identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos
corporales. Normalmente hay un considerable grado de control consciente sobre
qu recuerdos y qu sensaciones pueden ser seleccionados por la atencin
inmediata y sobre qu movimientos hay que llevar a cabo. Se acepta que en los
trastornos disociativos esta capacidad para ejercer un control consciente y
selectivo se ha perdido en un grado que puede variar de da en da o de hora en
hora. Por lo general, es muy difcil averiguar hasta qu punto parte de los dficits
funcionales estn bajo un control voluntario.

- Trastornos de despersonalizacin-desrealizacin: se caracteriza por una


sensacin persistente o repetitiva de separacin del propio cuerpo o de los propios
procesos mentales, como un observador externo de su propia vida
(despersonalizacin) y/o como sentirse totalmente desconectado del entorno que
le rodea a uno (desrealizacin).

El trastorno generalmente se desencadena por un acontecimiento estresante


grave, en particular el maltrato emocional o la negligencia durante la infancia u
otros acontecimientos estresantes importantes (como experimentar o presenciar
maltrato fsico).

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- Trastornos de ansiedad fbica: Las fobias o trastornos fbicos corresponden a la
mayor y ms amplia categora de los trastornos de ansiedad; incluye todos los
casos en que se desencadena miedo y ansiedad por algn estmulo o situacin
especfica. Las vctimas suelen anticipar las consecuencias terribles del encuentro
con el objeto de su miedo, que puede ser cualquier cosa, desde un animal, objeto,
persona, situacin particular, o un fluido corporal. Los afectados entienden que su
miedo es irracional, no proporcional al peligro potencial real, pero se ven
abrumados por el miedo que se escapa a su control.

- Reacciones a estrs graves: antecedentes de un acontecimiento biogrfico


excepcionalmente estresante capaz de producir una reaccin a estrs agudo o la
presencia de un cambio vital significativo, que da lugar a situaciones
desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin.

Cuadros incluidos en una sola clasificacin


Tambin hay cuadros que vienen referidos nicamente en una de las clasificaciones.
- Trastorno mixto ansioso depresivo: es la categora diagnstica que define los
pacientes que sufren tanto de ansiedad como de depresin, "pero ninguno de ellos
predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un
diagnstico por separado". La caracterstica de este trastorno es un estado de
nimo disfrico persistente que tiene una duracin de al menos 1 mes y se
acompaa de sntomas adicionales de idntica duracin, entre los cuales se
incluyen un mnimo de 4 de los siguientes: Dificultades de Concentracin o
Memoria, Trastornos del Sueo, Fatiga, Irritabilidad, Preocupacin, Llanto Fcil,
Hipervigilancia, Anticipacin del Peligro, Pesimismo ante el Futuro y Baja
Autoestima.

- Otros trastornos neurticos: la CIE-10 agrupa varias entidades como la


neurastenia, el trastorno de despersonalizacin-desrealizacion, otros trastornos
neurticos especificados y trastornos neurticos sin especificacin. La
neurastenia, en la que hay que diferenciar dos tipos, es semejante al sndrome de
fatiga (crnica) y se debe plantear el diagnstico diferencial frente al malestar
general, fatiga y debilidad nerviosa, el agotamiento, el sndrome de astenia
posviral, la psicastenia y la astenia sin especificacin. Lo caracterstico del
sndrome segn la misma clasificacin es: el nfasis que pone el enfermo sobre la
fatigabilidad y debilidad y su preocupacin por la disminucin del rendimiento
mental y fsico en contraste con los trastornos somatomorfos en los que las quejas
corporales y la preocupacin por la enfermedad somtica dominan el cuadro.

16
2-1.9-Tipos de neurosis
-Neurosis de angustia: La neurosis de angustia es la manifestacin clnica de un
estado de ansiedad producido por una estimulacin que abruma al Yo y amenaza rebasar
sus posibilidades de adaptacin. La estimulacin puede ser de origen interno o externo;
ejemplo del primer caso es el de las necesidades bsicas insatisfechas (sexo, hambre,
descarga de agresin, etc.), y del segundo, toda situacin externa que comporta una
amenaza de aniquilacin para el individuo y que ste no puede controlar (guerras,
catstrofes, etc.).
En el segundo caso la neurosis de angustia resultante recibe el nombre de neurosis
traumtica. Las neurosis traumticas son reacciones de pnico incontrolado y persistente
que no se explican nicamente por el peligro externo y para las que hay que aceptar tambin
un factor neurtico ligado a la personalidad del paciente, pues slo puede hablarse de
neurosis cuando la reaccin se caracteriza por una falta de adaptacin a la situacin real
(paralizacin ante el peligro,) y se prolonga excesivamente despus de pasada la situacin
desencadenante.
La ansiedad o angustia es un sentimiento parecido al miedo, pero se diferencia de ste en
que carece de objeto real que la justifique: es un estado de alerta, de expectacin de un
peligro ignorado e indefinido, producido en ltima instancia por el miedo a los propios
impulsos y necesidades, de los que no es posible huir. Hablando con propiedad debera
reservarse el nombre de ansiedad para el componente emocional de este estado afectivo, y
el de angustia para el cortejo de sntomas neurovegetativos que le acompaan (palidez,
palpitaciones, temblor, sudoracin, etc.). La angustia neurtica, expresin del conflicto entre
las necesidades y las posibilidades de satisfacerlas adecuadamente, se encuentra siempre
en el fondo de toda neurosis.
La neurosis de angustia, en la que sta es todava el sntoma ms destacado, puede hacerse
crnica, pero en general tiende a evolucionar hacia una organizacin ms estable con la
aparicin de otros sntomas neurticos que permiten cierto grado de satisfaccin sustitutiva
y alivian as ese estado tan desagradable de angustia indefinida o flotante. A la angustia
permanente de la neurosis de angustia se aaden en ocasiones las llamadas crisis de
angustia, desencadenadas por situaciones objetivas y subjetivas que recrudecen el conflicto
y que a menudo son difciles de descubrir porque tienen un carcter meramente simblico y
personal.
Las crisis de angustia se caracterizan por una exacerbacin de la ansiedad y de los sntomas
neurovegetativos y una sensacin de muerte inminente; son una de las situaciones ms
alarmantes y en las que con mayor frecuencia se requiere la presencia urgente del mdico,
pues el paciente se siente morir e interpreta sus sntomas como un fallo orgnico (Por
ejemplo, ataque cardaco,).
-Neurosis histrica: La histeria es una neurosis que se caracteriza primordialmente
por la resolucin neurtica de la situacin de conflicto mediante los denominados sntomas
de conversin somtica. El histrico "convierte" la energa psquica de las pulsiones o
necesidades causantes de angustia en inervaciones somticas que originan sntomas fsicos

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que tienen un sentido inconsciente de satisfaccin sustitutiva y parcial de aquellas pulsiones
y son a la vez expresin simblica del conflicto.
Los sntomas son muy variados y pueden afectar a las inervaciones musculares o
vegetativas en forma de inhibicin o excitacin. Sntomas de inhibicin son, las parlisis
musculares o la afona; de excitacin lo son las contracturas, los ataques de nervios con
convulsiones o los vmitos. Un histrico puede expresar el conflicto entre un impulso sexual
y su temor al mismo vomitando, como expresin de rechazo, cada vez que alguna situacin
le estimula sexualmente o amenaza estimularle.
Igualmente puede expresar el conflicto entre un impulso agresivo y su repulsa sufriendo una
parlisis del brazo con el que hubiera deseado materializar la agresin.
Aparte los sntomas de conversin, la histeria se caracteriza tambin por un tipo de
personalidad emocionalmente inestable, muy sugestionable, dado a la dramatizacin de sus
vivencias y sus expresiones, a la creacin mitmana de situaciones imaginarias y a la
erotizacin seductora de las relaciones personales.
-Neurosis fbica: La neurosis fbica est mucho ms directamente ligada a la neurosis
de angustia que las otras y se presenta siempre tras un periodo de ansiedad. El sntoma
fbico se produce mediante un desplazamiento de la causa de la angustia a un objeto
concreto, lo que aporta un alivio de angustia convirtindola en miedo a una determinada
situacin o cosa y sustituyendo la causa interna del conflicto por una causa externa, ante la
que el paciente puede recurrir a conductas defensivas que constituyen un acompaamiento
constante del sntoma y reciben el nombre de maniobras contra fbicas. stas pueden ser
pasivas (huida o evitacin del objeto fbico) o activas (tranquilizacin buscando seguridad o
proteccin).
Las fobias son mltiples y muy variadas y pueden recaer sobre un objeto (animales,
personas o cosas) o una situacin (miedo a los espacios abiertos, a la altura, a los
exmenes, etc.). Se acostumbra denominarlas con el nombre griego del objeto fbico
seguido de la palabra fobia. agorafobia (miedo a los espacios abiertos), claustrofobia (miedo
a los espacios cerrados), aracnofobia (miedo a las araas), etc. La defensa fbica suele ser
poco eficaz y no consigue una neutralizacin suficiente de la ansiedad, por lo que es
frecuente que se extienda progresivamente abarcando cada vez ms objetos y que las
conductas contrafbicas de evitacin y tranquilizacin vayan limitando cada vez ms las
posibilidades de realizacin personal y social del enfermo.
-Neurosis obsesiva: La neurosis obsesiva es la ms fija y organizada de las neurosis
y la que, en sus formas bien desarrolladas, da la impresin de ser ms extraa y ajena a la
normalidad, a pesar de que pequeas obsesiones transitorias son frecuentes en ciertos
momentos de la infancia y en la adolescencia. Se caracteriza por la aparicin forzada en la
conciencia de sentimientos, pensamientos o deseos que el enfermo siente extraos a s
mismo, sin que por ello pueda apartarlos de su mente.
La vida del obsesivo se convierte as en una lucha continua contra estos parsitos mentales
que se le imponen contra su voluntad y que le atormentan indeciblemente, pues suelen tener
un contenido hostil o agresivo que entra en grave conflicto con una personalidad a menudo
moralmente rgida y exigente. Los sentimientos de culpa son la regla, y contra ellos el

18
paciente recurre a una serie de maniobras reparadoras y expiatorias cargadas de simbolismo
inconsciente, muy ligadas al pensamiento mgico y arcaico, y organizadas rgidamente en
forma de rituales obsesivos, modo de defenderse contra los sentimientos o ideas obsesivos
que adquiere a su vez un carcter obsesivo.
Existe una enorme variedad de ideas obsesivas, as como una extensa lista de complejos
rituales de defensa; un ejemplo lo puede constituir el de un enfermo que vivi atormentado
por la representacin obsesiva de que algn ser querido va a morir si l no realiza
regularmente determinado ritual, como puede ser detenerse cada 100 metros para dar una
vuelta completa sobre si mismo, rezar determinada oracin cada dos horas o pronunciar en
voz alta cierta frase mgica cada vez que alguien estornuda delante de l.
Las obsesiones y los rituales pueden llegar en algunos casos a complicarse hasta tal punto
que al enfermo le sea imposible encontrar un equilibrio mnimo que le permita llevar una vida
social y cumplir con sus obligaciones laborales y familiares. Otros muchos s lo consiguen,
aunque a costa de un esfuerzo titnico y un sufrimiento desmesurado.
-Neurosis de carcter: En la neurosis de carcter el sntoma, que en las dems
neurosis es sentido por el paciente como algo extrao a su personalidad, que es causa de
sufrimiento y contra lo cual procura ms o menos luchar, es sustituido por un rasgo de
carcter. La sintomatologa de la neurosis de carcter consiste en la propia deformacin del
carcter, de modo que constituye parte de la personalidad del paciente y ste ni lo considera
patolgico ni se siente enfermo. Es quiz la forma ms corriente de neurosis y puede decirse
que en todo carcter, por normal que parezca, hay siempre rasgos que tienen un significado
neurtico por haber sido incorporados a la personalidad con fines defensivos contra
ansiedades neurticas. Estos rasgos se distinguen por su rigidez, que les hace mantenerse
firmemente sin dejarse influir por la experiencia ni la reflexin.
El concepto de neurosis de carcter se confunde con el de trastornos de conducta y
personalidad psicoptica. En general la neurosis de carcter conduce a tipos de relacin
humana conflictiva. La pasividad y la dependencia excesiva de los dems, o, por el contrario,
la necesidad de mostrar una conducta de autoafirmacin obstinada son ejemplos de rasgos
neurticos del carcter.
-Neurosis de despersonalizacin: Sentimientos de irrealidad hacia s mismo y su
entorno, ataques fuertes de pnico por no sentir su cuerpo o partes de ste como suyo.
-Neurosis hipocondraca: Preocupaciones por las funciones orgnicas asocindolas
al padecimiento de enfermedades.
2-1.10-Aspectos clnicos
El trmino neurosis fue abandonado por la psicologa cientfica y la psiquiatra.
Concretamente, la OMS (CIE-10) y la A.P.A. (DSM-IV-TR) han cambiado la nomenclatura
internacional para referirse a estos cuadros clnicos como trastornos, entre los que se
incluyen:
1. Trastornos depresivos (distimia, ciclotimia, episodios depresivos leves, moderados o
graves [con o sin sntomas somticos])

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2. Trastornos de ansiedad (fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, crisis de
angustia, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada)
3. Trastornos somatoformes (dismorfofobia, trastorno de conversin, hipocondra, dolor
somatoforme, trastorno de somatizacin)
4. Trastornos disociativos (Trastorno de identidad disociativo, fuga
y amnesia psicgenas, trastorno de despersonalizacin, trance y posesin)
5. Trastornos sexuales:
1. Parafilias (exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, pederastia, masoquismo,
sadismo, travestismo, voyeurismo)
2. Disfunciones sexuales (deseo inhibido, aversin al
sexo, anorgasmia, impotencia, eyaculacin precoz, dispareunia, vaginismo)
6. Trastornos del sueo (insomnio, hipersomnia, parasomnias, terrores
nocturnos, sonambulismo, disomnia)
7. Trastornos facticios
8. Trastornos del control de impulsos (cleptomana, trastorno explosivo
intermitente, ludopata, piromana, tricotilomana)
9. Trastornos adaptativos
10. Factores psicolgicos que afectan al estado fsico
11. Trastornos de la personalidad
12. Cdigos V (simulacin, problemas interpersonales, duelo patolgico, problemas
funcionales, rol de enfermo, etc.)

La personalidad neurtica tiene sus races, por una parte, en factores constitucionales
predisponentes y poco conocidos y, por otra, en las primeras experiencias de la infancia. Si
bien las experiencias ulteriores pueden modificar la estructuracin neurtica de la
personalidad y hacerla ms flexible, ms capaz de una integracin adecuada de todas las
funciones del Yo y, por tanto, de una mejor adaptacin a la realidad, se comprende que,
como toda estructura, ofrezca gran resistencia a los cambios internos y tienda a perpetuarse
inmodificada o con un mnimo de modificaciones.
Los sntomas neurticos son ms fcilmente cambiables puesto que, en el fondo, no son
ms que la expresin de las formas y tcticas con que la personalidad neurtica busca la
satisfaccin sustitutiva de sus necesidades bsicas que le permita la supervivencia. Ante
presiones o influencias externas es posible que el sntoma desaparezca, generalmente para
ser sustituido por otro. Esto permite que se produzcan aparentes "curaciones" espontneas
de la neurosis, que no son tales si se tiene en cuenta que la personalidad neurtica y, por
tanto, su potencial generador de nuevos sntomas, no se ha modificado.

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Hay neurticos que consiguen un grado de adaptacin aceptable y un equilibrio emocional
relativo que slo se rompe algunas veces ante situaciones extremas. A estos desequilibrios
ms o menos pasajeros desencadenados por situaciones conflictivas se les llama
"reacciones neurticas".

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2-2-Psicosis
La psicosis es un trmino genrico utilizado en psiquiatra y psicoanlisis para referirse a un
estado mental descrito como una escisin o prdida de contacto con la realidad. A las
personas que lo padecen se las denomina psicticas. El trmino psictico es a menudo
confundido por el trmino psicpata, un trastorno de la personalidad sin relacin alguna a la
psicosis. Las personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios
y pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos sntomas
pueden ser acompaados por un comportamiento inusual o extrao, as como por dificultad
para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.
Una amplia variedad de elementos del sistema nervioso, tanto orgnicos como funcionales,
pueden causar una reaccin psictica. Esto ha llevado a la creencia de que la psicosis es
como la fiebre de las enfermedades mentales, un indicador serio pero no especfico. Sin
embargo, muchas personas tienen experiencias inusuales y de distorsin de la realidad en
algn momento de sus vidas, sin volverse discapacitadas o ni siquiera angustiadas por estas
experiencias. Como resultado, cierta corriente de investigadores argumenta que la psicosis
no est fundamentalmente separada de una conciencia normal, sino ms bien es un
continuum con conciencia normal. Desde esta perspectiva, las personas que son
diagnosticadas clnicamente como psicticas pueden estar teniendo simplemente
experiencias particularmente intensas o angustiantes.
Algunos conceptos de psicosis:
Es una desestructuracin profunda de la personalidad. Que altera las funciones
psquicas (juicio, voluntad, lenguaje y afectividad).
En la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y
trastorno psictico breve, el trmino psictico se refiere a cualquier alucinacin
manifiesta, lenguaje desorganizado o catatnico.
En el trastorno psictico debido a enfermedad mdica y trastorno psictico inducido
por sustancias, sictico se refiere a ideas delirantes o nicamente a aquellas
alucinaciones en las que no hay conciencia de patologa.
Trastorno delirante y trastorno psictico compartido, psictico es equivalente a
delirante.

Se ha definido la psicosis como un desorden mental grave, con o sin un dao


orgnico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, por la prdida del
contacto con la realidad y por causar el empeoramiento del funcionamiento social
normal.
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general
grave, cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del
paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con
frecuencia se define por oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente
sera considerar que el enfermo psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no
efecta una crtica de ella, en tanto que el neurtico reconoce sus sntomas.

22
La ausencia de marcadores biolgicos o procesos psicolgicos distintivos para el diagnstico
de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definicin de estas
alteraciones clnicas, basndose la decisin diagnstica, en la mayora de los casos, en los
signos y sntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en aquellos
cuya sintomatologa resulta fronteriza y no ajusta a los criterios especificados para cada
trastorno.
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por
lo tanto, para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen
psicopatolgico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria,
inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepcin), como as mismo la evolucin y
formas del curso del cuadro clnico.
2-2.1-Sntomas
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones
cognitivas y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la
comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del
pensamiento y del habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin.
Estos sntomas pueden clasificarse en positivos y negativos.
Los sntomas positivos: (exceso o distorsin de las funciones normales) incluyen
distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la
percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado) y
la organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o
catatnico). Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin
"psictica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de
desorganizacin" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-
IV, 1994).
Dimensin psictica:
-Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las
percepciones o experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin,
tambin son comunes las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
-Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las
ms comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas
generalmente como voces, extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los
pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de
claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueo (hipnaggicas) y las
ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran normales.
Dimensin desorganizacin:
-Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las caractersticas esenciales de
la esquizofrenia, como es difcil definir objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha
optado por el concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia
comnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede manifestarse en
diversas formas que van desde las ms infantiles hasta la agitacin impredecible. Existen

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problemas en todas las acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la
realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede descuidar su higiene y
apariencia personal, presentar un comportamiento sexual inapropiado, o una agitacin
impredecible y sin motivo alguno.
Los sntomas negativos: (disminucin o prdida de las funciones normales) de la
esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el
trastorno, son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad,
son inespecficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el
aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.
-Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta
en la expresin facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje
corporal. Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es
til observar al sujeto interactuando con los otros.
-Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y vacas.
El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso
en la fluidez y la productividad del habla.
-Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas
a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco
inters en participar en el trabajo o las actividades sociales.
Algunos sntomas generales de la psicosis:
Los sntomas que orientan hacia la presencia de un trastorno de tipo psictico:
Cambios bruscos y profundos de la conducta.
Replegarse sobre s mismo, sin hablar con nadie.
Creer sin motivos que la gente le observa, habla de l o trama algo contra l.
Hablar a solas (soliloquio) creyendo tener un interlocutor, or voces, tener visiones
(alucinaciones visuales, auditivas) sin que existan estmulos.
Tener perodos de confusin mental o prdida de la memoria.
Experimentar sentimientos de culpabilidad, fracaso, depresin.
Dificultad para expresar emociones y sentimientos o incluso falta de los mismos.
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden
dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso
de conciencia:
Psicosis con compromiso de conciencia.
Delirium: Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno
secundario). Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones
visuales, alteraciones del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una enfermedad mdica
que se relacione con la aparicin de este cuadro.

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Psicosis sin compromiso de conciencia
Esquizofrenia: se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen
alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y
de la sensopercepcin. Generalmente su curso es en brotes y genera un deterioro del
funcionamiento premrbido del individuo.

Trastornos afectivos (mana-depresin): en este tipo de cuadros existe una alteracin


fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o depresivo, adems
aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el estupor
(depresin) y la agitacin excesiva (mana). Tambin el lenguaje se ve afectado,
pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o lentitud acompaada de
latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una
alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido
(depresin). Otra importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la
mana puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la
depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad
(mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin). Por ltimo tambin se observan
alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a presentar
alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas.

Trastorno delirante: se produce una alteracin fundamental en los contenidos del


pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el
curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su curso es crnico progresivo.

Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal


(explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este
foco causal, y las manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y
de buen pronstico.
Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en las
alteraciones graves que van asociada a un curso clnico ms benigno que las principales
psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atpicas las cuales coinciden
en que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir,
frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a
continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas
Los criterios diagnsticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989
para estas psicosis son los siguientes:
1- Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura
menos de seis meses.
2- Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
A-incoherencia y marcada prdida de las asociaciones.
B-Delirios.

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C-Alucinaciones.
D-Conducta catatnica o desorganizada.
E-Afectividad lbil.
F-Fcil respuesta afectiva
G-Confusin, desorientacin o perplejidad.
No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento
del trastorno. (Lemos, 1995).
2-2.2-La evolucin del diagnstico de Psicosis.
A medida que trascurren los aos y desde sus inicios las clasificaciones psiquitricas han
ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicticos tanto en los nombres que se
le han dado como en los sntomas asociados para dar a conocer su evolucin, una de ellas
es la que se dar a conocer a continuacin.
Kraepelin y la demencia precoz
Al examinar los aspectos del cuadro clnico de la fenomenologa psictica, los investigadores
han resuelto sus interrogantes sobre la identificacin y definicin de los trastornos mentales.
Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar "demencia
precoz" a la presencia de delirios y vaco afectivo en una temprana edad, lo que llevaba a
deterioro. Diferenci la esquizofrenia de las "psicosis orgnicas", llamando a la demencia
precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distingui demencia
precoz de la psicosis manaco depresiva, la cual presentaba un curso intermitente y sntomas
afectivos claros. Hizo una descripcin de los sntomas de la esquizofrenia, donde se inclua:
Alteraciones del pensamiento: incoherencia, prdida asociativa, creencias delirantes.
Alteraciones de la atencin: distraibilidad por estmulos irrelevantes.
Alteraciones emocionales: deterioro de la expresin emocional, embotamiento.
Negativismo: reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad
Conductas estereotipadas
Presencia de alucinaciones
La constatacin de heterogeneidad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir subtipos,
dependiendo de los sntomas:
Paranoide
Catatnica
Emocional
Hebefrnica
Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre haba un deterioro
progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Adems, los subtipos eran mutuamente
excluyentes, por lo que el diagnstico se vea como poco fiable y slo descriptivo.

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Kraepelin evolucion en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que su
comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dej de sostener que corresponda
a una disfuncin cerebral.
El grupo de las esquizofrenias.
Eugen Bleuler (1857- 1939) cambi la denominacin de demencia precoz a la de
"esquizofrenia". l consider ms importante el estudio transversal de los sntomas, que su
curso y desenlace. Recalc que lo unificador de esta anormalidad era la "divisin o
fragmentacin del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentacin de la capacidad
mental). El resto de los sntomas eran de la misma importancia: aplanamiento afectivo,
pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos sntomas los denomin "Sntomas
fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los consider "accesorios", ya
que tambin podan aparecer en trastornos como la psicosis manaca- depresiva.
Consider que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que se refiri
como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron las
fronteras de la esquizofrenia, lo que llev a la APA (Asociacin Americana de Psiquiatra) a
formular el DSM I (1952), que facilit la comunicacin ente psiquiatras y le dio consistencia
a los diagnsticos. (Belloch y cols, 1995).
La influencia de la investigacin.
Las crticas procedentes de la psiquiatra britnica hacia la pobre fiabilidad de los
diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la naturaleza, severidad y
pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de
investigacin entre distintos pases. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de
diagnstico entre los pases, debido a diferencias tericas y de concepto que sustentaban
los diferentes sistemas diagnsticos. Se crearon instrumentos de diagnstico
estandarizados como el PSE (Present State Examination), que permiti disponer
internacionalmente de una descripcin estandarizada de sntomas y definiciones de
trastornos.
Los sntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas
estructuradas, por lo que el psiquiatra alemn Kurt Schneider eligi "sntomas de primer
rango" y de "sntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnstico
de la esquizofrenia.
Sntomas de primer rango
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencia de pasividad somtica
Influencia, imposicin y robo del pensamiento
Transmisin de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

27
Sntomas de segundo rango
Otros trastornos de la percepcin
Ideas delirantes sbitas
Perplejidad
Cambios depresivos o eufricos
Sentimientos de empobrecimiento emocional
Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas
"fundamentales", Schneider consider que los sntomas patolgicos de la esquizofrenia eran
los delirios y alucinaciones que Bleuler consider como accesorios.
Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con
requerimientos como la duracin de los sntomas por al menos seis meses, con la presencia
de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols,
1995).
Los sistemas diagnsticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas ms utilizados para el
diagnstico y clasificacin del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad
internacional. Tanto clnicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la
fiabilidad en el diagnstico y comunicatividad de ste. Se estrech el concepto de
esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los aos 70 era ms amplio que el
europeo. Con este estrechamiento elimin formas no psicticas de esquizofrenia, por ello,
manifestaciones psicopatolgicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento
afectivo fueron desestimados, adems se consider que los trastornos afectivos pueden
presentar caractersticas psicticas, lo que requiere el diagnstico diferencial que favorezca
una intervencin teraputica adecuada.
Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la lnea fenomenolgica. En el DSM-III tienen gran
importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los sntomas
fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo los sntomas
negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un segundo criterio
introduce la nocin kraepelienana de que el paciente debe mostrar algn tipo de deterioro
en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un
sndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio
restringe el diagnstico y excluye los episodios psicticos breves por el requerimiento de la
cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presentes, al menos, durante seis meses.
Finalmente se excluye a los pacientes con algn tipo de factor orgnico, como la ingesta de
drogas o la presencia de alguna lesin focal.
En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los lmites entre la esquizofrenia y
trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin
embargo, estas clasificaciones presentan debilidades:
-Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios tiles
para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser comprensivas,
siendo sta, an, un sndrome clnico que incluye aspectos patolgicos desconocidos

28
-Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de
sntomas negativos o de dficit.
-Los trastornos psicticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del
diagnstico de sta se realizan mediante sistemas de clasificacin rudimentarios e
insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atpica,
psicosis reactiva breve.
Criterios del DSM-IV
Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos sistemas
de clasificacin. Se han creado un conjunto nuevo de criterios ms vlidos y fiables que
proporcionan una cobertura ms completa de la sintomatologa con nfasis en la duracin
de los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y a la simplificacin de los criterios
para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y cols., 1995)
2-2.3-Diagnstico diferencial de la psicosis
Segn examen psicopatolgico
Entre los cuadros psicticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso de
conciencia, que corresponderan a trastornos orgnicos tales como, el delirium,
intoxicaciones o abstinencia de sustancia qumicas y epilepsia.
En relacin a los cuadros psicticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se
tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo,
psicosis reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los ltimos, por su parte,
se encuentran divididos segn el estado de nimo, exaltado o deprimido y sin alteracin o
aplanamiento afectivo. Al primer subtipo, corresponderan los trastornos del nimo,
depresin y mana, y al segundo los trastornos, que en relacin a la 7sensopercepcin, la
forma de presentacin y curso, pueden diferenciarse en trastornos delirantes (que tienen un
curso crnico, progresivo y sin alteracin de la sensopercepcin) y los trastornos
esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan con episodio con alteracin de la
sensopercepcin).
Segn su curso
Los trastornos psicticos cuya duracin supera el da, pero es menor a un mes, se
denominan trastornos psicticos breves. Ahora bien, si la alteracin se prolonga de uno a
seis meses, se hablara de trastorno esquizofreniforme. Por ltimo, si la duracin de ste
supera los seis meses, se tratara ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno
delirantes.
Segn las clasificaciones psiquitricas
1. Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA)
La clasificacin actual de la Asociacin Psiquitrica Americana constituye el Manual
Diagnstico y Estadstico, cuya ltima versin es el DSM - V. Segn este sistema
diagnstico, se distinguen nueve subtipos de trastornos psicticos. Estos son:
1.1) Esquizofrenia

29
Presenta 6 criterios para el diagnstico de esquizofrenia, donde se consideran como
caractersticas esenciales la presencia de dos o ms sntomas como las ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnicos o gravemente
desorganizado, y/o sntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con
algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis meses. Estos signos
y sntomas adems estn acompaados de una marcada disfuncin social o laboral. La
alteracin no puede ser explicada por un trastorno esquizoafectivo, del estado de nimo con
sntomas psicticos, o por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad
mdica. En sujetos que han sido diagnosticados previamente como un trastorno autista el
diagnstico adicional de esquizofrenia, slo debe aplicarse si existen alucinaciones o ideas
delirantes presentes al menos un mes.
La clasificacin del curso longitudinal puede ser episdico con sntomas residuales
interepisdicos (episodios determinados por la reaparicin de sntomas psicticos
destacados), episdico sin sntomas residuales interepisdicos, episodio nico en remisin
parcial, episodio nico en remisin total, y/u otro patrn no especificado.
La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y clasifican por la
sintomatologa que presentan. Segn este criterio, se encuentran:
1- Tipo Paranoide: Existe preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones
auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento
desorganizado o catatnico, ni afectividad plana o inapropiada.

2- Tipo Desorganizado: Predominio de lenguaje desorganizado, comportamiento


desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada, sin incluir los criterios para el
diagnstico de tipo catatnico.

3- Tipo Catatnico: cuadro clnico dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas: inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad
ni est determinada por estmulos externos; negativismo extremo o mutismo;
movimientos voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas
inapropiadas o extraas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas;
ecolalia o ecopraxia.

4- Tipo Indiferenciado: estn presentes los sntomas del criterio A para el diagnstico de
la esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los
tipos paranoide, catatnico o desorganizado.

5- Tipo Residual: tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas delirantes,


alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente
desorganizado, existiendo evidencia de los sntomas del criterio A pero atenuados.
1.2) Trastorno Esquizofreniforme
Las caractersticas esenciales de este trastorno son compartidas con las del Criterio A, D y
E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se diferencian en que la duracin total de la
enfermedad es de al menos 1 mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas

30
prodrmica, activa y residual. Adems no es necesario que exista un deterioro de la actividad
social o laboral durante la enfermedad. La duracin de este trastorno es intermedia entre el
trastorno psictico breve y la esquizofrenia.
En este trastorno existen caractersticas que estn relacionadas con un posible mejor
pronstico, entre las que se encuentran el inicio de los sntomas psicticos dentro de las
primeras cuatro semanas del primer cambio comportamental o en la actividad diaria,
confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico, buena actividad social y laboral
premrbida y ausencia de aplanamiento afectivo.
1.3) Trastorno Esquizoafectivo
La caracterstica primordial de este trastorno es la presencia de un perodo continuo de
enfermedad durante el cual se presenta un episodio depresivo mayor, manaco o mixto,
simultneamente. Tambin se presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos
dos semanas, sin presencia de sntomas afectivos. Los sntomas afectivos estn presentes
durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad y no deben ser
atribuibles a efectos fisiolgicos de alguna sustancia o enfermedad mdica.
La codificacin basada en el tipo lo diferencia en:
Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio
manaco o mixto y episodios depresivos mayores).
Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores.
1.4) Trastorno Delirante
La caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas que
persisten por al menos un mes. Salvo por la consecuencia directa de las ideas delirantes, no
debe existir un deterioro importante en la actividad psicosocial, ni un comportamiento
excntrico. Cuando se presentan episodios afectivos junto con las ideas delirantes, la
duracin total de estos es menor comparada con la de los periodos delirantes. Las ideas
delirantes no se deben a los efectos fisiolgicos producidos por alguna sustancia o
enfermedad mdica.
Segn el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomanaco, de
grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto o no especificado.
1.5) Trastorno Psictico Breve
Se caracteriza por un sbito inicio y la presencia de por lo menos uno de los sntomas
positivos de la esquizofrenia. La duracin de este episodio debera superar el da, pero sin
llegar a durar un mes, luego del cual el sujeto debera recuperar su nivel de actividad
premorbida. No debe relacionarse con trastornos del estado de nimo con sntomas
psicticos, con un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni ser causa fisiolgica directa
de alguna sustancia o enfermedad mdica.
Segn su tipo, se codifica:
Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos
se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos

31
o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias
parecidas y en el mismo contexto cultural.
Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se presentan poco
despus o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes
para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
1.6) Trastorno Psictico Compartido (Folie deux)
Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relacin establecida con otra
persona que padece un trastorno psictico con ideas delirantes. El sujeto pasa a compartir
las ideas delirantes del caso primario en su totalidad o en parte. No se explica la idea
delirante por un trastorno psictico, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
o por efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica y no aparece
exclusivamente en el transcurso de un delirium.
1.7) Trastorno Psictico debido a Enfermedad Mdica
Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes debidas a efectos
fisiolgicos directos de alguna enfermedad mdica que deben ser probados en la historia
clnica, estudios de laboratorio y exploracin fsica y no se pueden explicar por la presencia
de otro trastorno mental. Si la alteracin aparece slo en el transcurso de un delirium, este
diagnstico no debera ser establecido.
1.8) Trastorno Psictico inducido por Sustancias
La caracterstica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes, causadas por
los efectos fisiolgicos de algunas sustancias. La alteracin no puede explicarse por la
presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancia. No se establece el diagnstico
cuando los sntomas aparecen slo en el transcurso de un delirium.
1.9) Trastorno Psictico no especificado
Categora constituida por sintomatologa psictica sobre la que no se dispone de informacin
adecuada para realizar un diagnstico especfico, existen informaciones contradictorias o
trastornos con sntomas psicticos que no cumplen los criterios parte un trastorno psictico
especfico.
2.-Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
La Organizacin mundial de la Salud, en su Clasificacin Internacional de Enfermedades, la
CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a la psicosis, utilizados en Chile como forma
de clasificacin en los Servicios de Salud.
2.1) Esquizofrenia
Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepcin (alucinaciones,
caractersticas alteradas de los objetos, etc.), del pensamiento (bloqueos, concentracin en
aspectos superficiales, etc.) y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o
falta de adecuacin de las mismas (superficialidad, caprichos, incongruencias).
Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual,
aunque con el tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno compromete

32
las funciones esenciales que normalmente dan la vivencia de individualidad, singularidad y
dominio de s mismo. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms
ntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en
torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a
menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro
de todo lo que sucede.
Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos
fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico y suelen
presentarse asociados entre s. Estos son:
Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al
cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretos y percepcin delirante.
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o
que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica,
capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de
estar en comunicacin con seres de otros mundos).
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad
crea, negativismo, mutismo, estupor.
Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a
retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos
sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad,
estar absorto y aislamiento social.
Dentro de las pautas para el diagnstico, estn la presencia como mnimo de un sntoma
muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro,
o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms.
El diagnstico no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos
relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno
del humor (afectivo). Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una

33
enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una
abstinencia a las mismas.
La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las siguientes
categoras de cinco caracteres: continua, episdica con defecto progresivo, episdica con
defecto estable, episdica con remisiones completas, remisin incompleta, remisin
completa, otra forma de evolucin o forma de evolucin indeterminada.
Esquizofrenia paranoide
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia y predominar
las alucinaciones o las ideas delirantes siendo relativamente poco llamativos los trastornos
de la afectividad, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos. Normalmente las
alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes,
alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales
u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambin alucinaciones
visuales, aunque rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo,
pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de
dominio y las ideas de persecucin de diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia
parafrnica y excluye el estado paranoide involutivo y la paranoia.
Esquizofrenia hebefrnica
Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas
delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el
comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial
e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de
satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas,
quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el
lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el
comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia
comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene un pronstico malo por la
rpida aparicin de sntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden
la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el
comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Es necesario un perodo
de dos o tres meses de observacin continua para asegurarse de que persiste el
comportamiento caracterstico y se debe incluir en el diagnstico los cuadros de
esquizofrenia desorganizada y la hebefrenia.
Esquizofrenia Catatnica
Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores graves, donde en
primera instancia deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de
esquizofrenia. En el cuadro clnico deben aparecer uno o ms de los siguientes tipos de
comportamiento: estupor o mutismo, excitacin, catalepsia, negativismo, rigidez, flexibilidad
crea, obediencia automtica y/o perseveracin del lenguaje. El cuadro clnico incluye:
estupor catatnico, catalepsa esquizofrnica, catatona esquizofrnica y/o flexibilidad crea
esquizofrnica.

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Esquizofrenia Indiferenciada
Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de
esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos previamente descritos o
presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en
particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos
(excluyendo a la esquizofrenia residual y a la depresin postesquizofrnica) y slo despus
de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes.
Incluye la esquizofrenia atpica.
Depresin Postesquizofrnica
Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno
esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no
predominan en el cuadro clnico. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para
satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difcil decidir qu
sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y
cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la
esquizofrenia por s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de
suicidio.
Esquizofrenia Residual
Estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el que se ha producido una
clara evolucin progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales
caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque
no necesariamente irreversibles. Incluye la esquizofrenia crnica no diferenciada y/o el
estado esquizofrnico residual.
Esquizofrenia Simple
Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un
comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida
social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones
y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psictico como los tipos
hebefrnico, paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de la
esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos
claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un
vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos, se vuelven ociosos y pierden sus
objetivos. .
Otra Esquizofrenia
Incluye la esquizofrenia cenestoptica y el trastorno esquizofreniforme sin especificacin.
Excluye el trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico, la esquizofrenia cclica y la
esquizofrenia latente.
Esquizofrenia sin especificacin

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2.2) Trastorno Esquizotpico
Trastorno caracterizado por un comportamiento excntrico y por anomalas del pensamiento
y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se
presentan, ni se han presentado, las anomalas caractersticas y definidas de este trastorno.
No hay sntomas predominantes o caractersticos, pero pueden aparecer algunos de los
siguientes rasgos:
La afectividad es fra y vaca de contenido, y a menudo se acompaa de anhedonia.
El comportamiento o la apariencia son extraos, excntricos o peculiares.
Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social.
Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantsticas y
preocupaciones autsticas que no conforman claras ideas delirantes.
Ideas paranoides o suspicacia.
Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismrficos,
sexuales o agresivos.
Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u
otras ilusiones o manifestaciones de despersonalizacin o desrealizacin ocasionales.
Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafricos, extraordinariamente
elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagacin del
pensamiento.
Episodios, casi psicticos, ocasionales y transitorios, con ' alucinaciones visuales y auditivas
intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocacin
externa.
Incluyen la esquizofrenia limtrofe ("borderline"), la esquizofrenia latente, la reaccin
esquizofrnica latente, la esquizofrenia prepsictica, esquizofrenia prodrmica,
esquizofrenia pseudoneurtica, esquizofrenia pseudopsicoptica y el trastorno esquizotpico
de la personalidad. Excluye el sndrome de asperger y el trastorno esquizoide de la
personalidad.
2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes
Variedad de trastornos en los cuales la caracterstica clnica nica o ms destacada la
constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser
clasificadas como orgnicas, esquizofrnicas o afectivas. Se trata probablemente de un
grupo heterogneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte, la
importancia relativa en su gnesis de los factores genticos, de los rasgos de la personalidad
y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa.
Trastorno de Ideas Delirantes
Grupo de trastornos caracterizado por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo
de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes, y que
incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto

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de ideas delirantes es muy variable. Lo ms caracterstico es que no se presente otra
psicopatologa, pero pueden aparecer de modo intermitente sntomas depresivos y, en
algunos casos, alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias, los sntomas
esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo
y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnstico. Sin
embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizofrnicas
y que no constituyen una parte principal del cuadro clnico, no excluyen el diagnstico en
enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero
algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge
en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que
aparecen y suele poder tener relacin con algunas situaciones biogrficas significativas, por
ejemplo, ideas delirantes de persecucin en personas que pertenecen a minoras sociales.
Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema
delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la
paranoia, psicosis paranoide sin especificacin, estado paranoide, parafrenia y delirio
sensitivo de referencia. Excluye el trastorno paranoide de la personalidad, psicosis paranoide
psicgena, reaccin paranoide y esquizofrenia paranoide.
Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes
Categora residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no renen las
pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aqu los trastornos en los
cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompaen de voces alucinatorias o de
sntomas esquizofrnicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de
esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos ms de tres meses
pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados. Incluye la dismorfofobia delirante,
estado paranoide involutivo y la paranoia querulante.
Trastorno delirante persistente sin especificacin
2.4) Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios
El mtodo utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnstica la cual
refleja el orden de prioridad asignado a caractersticas claves del trastorno. El orden de
prioridad utilizado es el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin
caractersticas psicticas a otro claramente anormal y psictico en un perodo de dos
semanas o menos), como caracterstica que define al grupo en general; presencia de
sndromes tpicos (el estado rpidamente cambiante y variable polimorfo- y la presencia de
sntomas esquizofrnicos tpicos); y/o presencia de estrs agudo (los primeros sntomas
psicticos se presentaron no ms all de dos semanas despus de uno o ms
acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayora de personas en
circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural).
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo (sin sntomas de esquizofrenia)
Trastorno psictico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones
de la percepcin son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un da para
otro e incluso de una hora a otra. Tambin suele estar presente un estado de confusin
emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y xtasis o de angustia e

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irritabilidad. Este cuadro clnico cambiante, polimorfo e inestable es caracterstico y aunque
a veces destacan sntomas individuales de tipo afectivo o psictico, no se satisfacen las
pautas para episodio manaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este trastorno suele tener
un comienzo sbito (menos de 48 horas) y una rpida resolucin de los sntomas. En un
elevado nmero de casos no existe un claro estrs precipitante. Incluye el "Bouffe delirante"
sin sntomas de esquizofrenia o no especificada y la psicosis cicloide sin sntomas de
esquizofrenia o no especificada.
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo con Sntomas de Esquizofrenia
Trastorno psictico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnsticas del trastorno
psictico agudo polimorfo y en el que estn presentes de forma consistente sntomas tpicos
de la esquizofrenia. Incluye el "Bouffe delirante" con sntomas de esquizofrenia y la psicosis
cicloide con sntomas de esquizofrenia.
Trastorno Psictico Agudo de tipo Esquizofrnico
Trastorno psictico agudo en el cual los sntomas psicticos son comparativamente estables
y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya duracin ha sido inferior a un mes.
Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no
con la extensin descrita en el trastorno psictico agudo polimorfo. Incluye la esquizofrenia
aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve, la oneirofrenia y la reaccin
esquizofrnica. Excluye el trastorno de ideas delirantes orgnico y el trastorno
esquizofreniforme sin especificacin.
Otro Trastorno Psictico Agudo con predominio de Ideas Delirantes
Trastornos psicticos agudos en los cuales la caracterstica principal es la presencia de ideas
delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de
la esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecucin o de referencia son frecuentes y las
alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo).
Incluye la reaccin paranoide y la psicosis psicgena paranoide.
Otros Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios
Trastornos psicticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como
cuadros psicticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes,
pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitacin no diferenciados deben
ser tambin codificados aqu cuando no se disponga de ms informacin acerca del estado
mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgnica que
justifique los sntomas.
Trastorno Psictico Agudo y Transitorio Sin Especificacin
Incluye la psicosis reactiva (breve) sin especificacin.
2.5) Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas
Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o ms personas que
comparten estrechos lazos emocionales. Slo uno de los afectados padece un autntico
trastorno psictico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente
remiten cuando se les separa. El trastorno psictico del individuo dominante suele ser una

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esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes
originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crnicas, de naturaleza
persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes slo son trasmitidas de esta manera
en circunstancias extraordinarias poco frecuentes. Casi siempre las dos personas son
familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua, cultura o por factores geogrficos.
Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser tambin
dependientes o tienen una relacin de servidumbre con la que padece la psicosis genuina.
Incluye el "Folie deux", el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbitica. Excluye el
"Folie simultanee".
2.6) Trastornos Esquizoafectivos
Trastornos episdicos en los cuales tanto los sntomas afectivos como los esquizofrnicos
son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente
de forma simultnea o al menos con pocos das de diferencia entre unos y otros. No es clara
an su relacin con los trastornos del humor (afectivos) y con los trastornos esquizofrnicos
tpicos. Otros cuadros en los cuales los sntomas afectivos aparecen superpuestos o forman
parte de una enfermedad esquizofrnica preexistente, o en los cuales coexisten o alternan
con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes. Los enfermos que sufren
episodios esquizoafectivos recurrentes, en particular aquellos cuyos sntomas son de tipo
manaco ms que de tipo depresivo, generalmente se recuperan completamente y slo rara
vez desarrollan un estado defectual.
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Manaco
Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y los manacos son destacados en el
mismo episodio de enfermedad. La alteracin del humor es generalmente en forma de
euforia acompaada de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza, pero a
veces son ms evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de un comportamiento
agresivo y de ideas de persecucin. En ambos casos existe un aumento de la vitalidad,
hiperactividad, dificultades de concentracin y una prdida de la inhibicin social normal.
Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecucin, pero
se requieren otros sntomas ms tpicamente esquizofrnicos para establecer el diagnstico.
El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo difundidos o
interceptados, o que fuerzas extraas estn tratando de controlarlos, o puede referir or
voces de varias clases, o expresar ideas delirantes extraas que no son slo de grandeza o
de persecucin. Se requiere a menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el
enfermo est realmente experimentando estos fenmenos mrbidos y no slo bromeando o
hablando de forma metafrica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo manaco son con
frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperacin completa suele
tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el comportamiento est alterado de un modo
llamativo. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo manaco y la psicosis esquizofreniforme
de tipo manaco.
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo
Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el mismo
episodio de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas

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depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como inhibicin
psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso, reduccin en los intereses
habituales, dificultades de concentracin, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas
de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas
tpicamente esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus
pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extraas estn
tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser vctima de
un complot que no se justifica por su comportamiento, o de or voces que no son nicamente
despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su
comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente
menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo manaco, pero
tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable. Aunque la mayora de enfermos se
recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico.
Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo y la psicosis esquizofreniforme de tipo
depresivo
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto
Trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos coexisten con los de trastorno bipolar,
episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia cclica, la psicosis mixta esquizofrnica y
afectiva.
Otros Trastornos Esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo sin especificacin
Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificacin.
2.7) Otros trastornos psicticos no orgnicos
Trastornos psicticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia o para los tipos
psicticos de trastornos del humor (afectivos) y los trastornos psicticos que no satisfacen
las pautas sintomticas para trastorno de ideas delirantes persistentes.Incluye la psicosis
alucinatoria crnica sin especificacin.
2.8) Psicosis no orgnica sin especificacin
Incluye la psicosis sin especificacin y la psicosis de origen incierto. Excluye el trastorno
mental sin especificacin y la psicosis orgnica o sintomtica sin especificacin.

2-2.4-Modelos explicativos de la Psicosis


Hiptesis biolgicas
Por ser la psicosis un cmulo de sntomas de otras enfermedades (esquizofrenia, psicosis
reactivas, trastornos del afecto, psicosis txicas, etc.), pero presentando todas en comn el
ser una alteracin grave del juicio de realidad y creacin de una realidad nueva. La persona
psictica establece juicios errneos de sus percepciones y pensamientos, deduce
conclusiones incorrectas de la realidad, aunque existan evidencias contrarias. Por esta razn
es difcil definir una sola teora explicativa que la explique. Por eso nos enfocaremos

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principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis que se da en forma ms comn
dentro de los pacientes psiquitricos y por ser la ms deteriorante y permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hiptesis sobre su gestacin
en donde se duda si sera originada por problemas en el desarrollo del cerebro o por la
alteracin de un cerebro normal. Se han encontrado tambin diferencias de tipo anatmico
y del funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de esquizofrnicos, pero
tampoco existen pruebas concluyentes que lo verifiquen.
Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la probabilidad de padecer
esquizofrenia. Estos se clasifican en demogrficos y concomitantes (edad, sexo, raza,
estrato social), precipitantes (eventos vitales, migracin) y predisponentes (genes,
complicaciones perinatales, infecciones). Tambin se dividen en familiares y
sociodemogrficos. Estos ltimos pueden ser mutables (clase social, estado civil,
inmigracin) e inmutables (etnia, sexo, lugar de nacimiento).
La interpretacin de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero, la prevalencia
elevada podra deberse a enfermedad prolongada y no ha mayor incidencia. Segundo, las
publicaciones que solo sealan la prevalencia podran haber obviado otros elementos que
podran incrementarla. Tercero, la exposicin no implica peligro en todos los casos, sino
mayor probabilidad. Cuarto, la etiologa de la esquizofrenia podra ser heterognea e
involucrar muchos factores de riesgo y protectores.
Dentro de las hiptesis etiolgicas se encuentran las genticas, inmunovirales y
gestacionales y perinatales.
Modelos y tratamientos psicolgicos.
Existen diversos modelos explicativos sobre la esquizofrenia, siendo unos netamente
biolgicos y otros multifactoriales por cuanto consideran distintos factores de orden personal
y ambiental. Sin restar importancia a las variables biolgicas, las variables psicosociales
desempean un papel relativamente mayor en la patofisiologa de las perturbaciones
esquizofrnicas, en comparacin con aquellos factores que influyen en su curso y desenlace
ulteriores. Como anteriormente ya se expusieron las teoras biolgicas, en este segmento se
abordarn algunos de los modelos explicativos desde una perspectiva psicolgica.
Teora psicoanaltica.
La patologa de la psicosis est relacionada con un trastorno primitivo de los procesos de
interiorizacin. Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patologa del
carcter, que pueden entenderse en termos de sus componentes estructurales, donde
existen trastornos de los procesos de integracin y organizacin que permiten el
establecimiento de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijacin
considerablemente ms primitivo que cualquier otro trastorno y est dado en funcin de una
disrupcin y distorsin en el contexto inicial de la interaccin madre-hijo. La organizacin de
los introyectos es ms frgil y menos coherente, el grado de fusin instintiva es ms grave y
primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es ms fcil e intensa y la resultante escisin
del yo considerablemente ms profunda y radical, dejando al yo en un estado fragmentado,
vulnerable y dbil.

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Segn esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las orgnicas, donde
existe una patologa cerebral o somtica general como causa de la perturbacin psquica; y
las funcionales o endgenas, en las que no existe una alteracin orgnica concreta y
desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de
factores somticos y psicolgicos, como el desarrollo del yo, las experiencias infantiles, la
regresin, fijaciones, etc., que se configuran entre s de diferentes modos, dando lugar al
desencadenamiento de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus
excesivas exigencias para el yo. Esta libido ms tarde el abandonada por el yo y es volcada
al exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrnicas, psicosis
paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas. Como estas ltimas estn referidas a
los cuadros psiquatricos de depresin y mana, lo que no constituye el objetivo de la
presente exposicin, se profundizar en las psicosis esquizofrnicas y paranoicas.
Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.
Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales. Su principal diferencia radica
en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de lmites, gracias a la mayor
fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del individuo
con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del conflicto entre las
diversas instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que se observa en la
esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerar en conjunto la
psicodinamia de estos cuadros.

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2-3-Perversin
Perversin es un trmino que histricamente fue utilizado por la psiquiatra clnica clsica,
por la psicopatologa y por los pioneros de la sexologa para designar un comportamiento o
un conjunto de prcticas sexuales que no se ajustaban a lo socialmente establecido como
sexualidad normal en la poca.
Manifestaciones muy diversas de la sexualidad humana fueron englobadas por la psiquiatra
del siglo XIX bajo este concepto: entre otras, el fetichismo, la homosexualidad, la pedofilia,
el exhibicionismo, el sadomasoquismo, el voyeurismo y muchas otras perversiones,
algunas de las cuales han sido agrupadas por la psiquiatra actual bajo el concepto de
parafilia y otras, como la homosexualidad, han dejado de ser consideradas como trastorno
o enfermedad.
Si bien el trmino psicoanaltico igualmente refiere a una desviacin de las preferencias
sexuales respecto de la norma establecida, se halla desprovisto en la obra freudiana de
connotaciones ofensivas o juicios valricos.
La perversin, segn la definicin clsica de Freud, en principio, es toda forma de
conducta sexual que se desva de la norma (coito genital heterosexual). Pero el
mismo Freud relativiz esta definicin al proponer la perversin polimorfa de toda la
sexualidad humana, caracterizada por la ausencia de un orden natural.

Lacan cancela esta contradiccin al definir la perversin no como una forma de


conducta, sino como una estructura clnica.
2-3.1-Qu es la perversin, entonces?
No es solamente una aberracin respecto de los criterios sociales vigentes, una anomala
contraria a la moral y las buenas costumbres (aunque esto no est ausente en ella);
tampoco es algo atpico segn criterios naturales.
La necesaria distincin entre actos perversos y estructura perversa implica que hay ciertos
actos sexuales asociados con estructuras perversas, pero es tambin posible que esos actos
sean realizados por sujetos no perversos; o, a la inversa, que un sujeto perverso nunca
realice tales actos en la realidad.
Tambin hay aqu una toma de posicin universalista: una estructura perversa lo sigue
siendo aunque los actos asociados con ella sean aprobados socialmente. Esto llev a Lacan
a considerar que la homosexualidad es una perversin (basndose en que infringe los
requerimientos normativos del complejo de Edipo).
Por supuesto, la neutralidad del analista le impide tomar partido respecto de esas normas;
antes que defenderlas o atacarlas, trata de exponer su incidencia en la historia del sujeto.
La perversin se distingue de otras estructuras clnicas por la renegacin. El perverso
reniega la castracin; percibe que la madre carece de falo, pero se niega a aceptar la realidad
de esa percepcin traumtica. Esto es ms evidente en el fetichismo (para Lacan, la

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perversin de las perversiones), donde el fetiche es un sustituto simblico del falo faltante
en la madre.
La perversin es tambin un modo que tiene el sujeto de situarse en relacin con la pulsin:
como objeto de esta, como el medio para el goce del otro. Esto implicara invertir la estructura
del fantasma.
El perverso asume la posicin del objeto-instrumento de una voluntad-de-goce que no es
suya sino del gran Otro. Encuentra goce precisamente en esta instrumentacin, en trabajar
para el goce del Otro.
A la famosa observacin de Freud de que las neurosis son el negativo de las perversiones,
Lacan la reformula en cuanto la perversin est estructurada de un modo inverso al de la
neurosis (pero tambin est estructurada). Mientras que la neurosis se caracteriza por una
pregunta, la caracterstica de la perversin es la falta de pregunta; por eso es muy raro que
un sujeto perverso pida ser analizado.
2-3.2-De qu hablamos cuando hablamos de perversin?
Perversin en psicoanlisis tiene que ver bsicamente con tres cuestiones bien
diferenciadas. Son tres usos a los que los psicoanalistas acuden. En principio, el uso de la
palabra perversin en un sentido psiquitrico: la perversin aparece en tndem con una
patologa sexual. La perversin implica as un conjunto de conductas sexuales que no se
consideran normales. Este acaso es el uso que est ms cerca de las reapropiaciones
populares del concepto.
Es el sentido ms general de la palabra perversin, relacionado entonces con desviacin
sexual. Sos un pervertido, le dice una preadolescente a su amigo varn de la misma edad
cuando ste le relata cmo se masturba una o dos veces por da. La unin de perversin y
desviacin sexual ha sido combatida por el psicoanlisis. Pero tambin por la psiquiatra, y
aun la psicologa en trminos ms amplios, que hablan hoy de parafilias. Los manuales de
diagnstico de los trastornos mentales, como el DSM-IV por ejemplo, cuestionan utilizar el
trmino de perversin para explicar un comportamiento sexual.
Como Freud no consideraba a las desviaciones sexuales en tanto tales, sino, justamente,
como componentes de la sexualidad en su conjunto, el trmino se vio despojado de la carga
valorativa que hasta entonces tena. Sin embargo, an se escuchan connotaciones
negativas del trmino, sobre todo cuando la sociedad se ve sacudida por acontecimientos
policiales de alta envergadura meditica. Los medios no dudan en clasificar una perversin
como actitud sexual que se caracteriza por intensas fantasas no convencionales, ya que
involucran a objetos o seres no humanos, o seres humanos sin entidad como para constituir
una pareja sexual, como los nios.
Uno de los criterios, en esta primera acepcin de la palabra perversin, nacida de la
psiquiatra y retomada por el uso popular, es considerar que en la ausencia de una de estas
fantasas, el individuo se ve impedido para mantener relaciones sexuales normales, es
decir convencionales. (Esto no debe confundirse con la parafilia, que se consideran
modalidades sexuales alternativas, que se adaptan a la vida social, sin ningn tipo de
disrupcin: aqu entra la homosexualidad masculina y femenina, por ejemplo). Para el
psicoanlisis no hay perversin en aquellas personas que incorporan a sus prcticas
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sexuales fetiches o cuotas de exhibicionismo: ms bien analiza la alternada capacidad para
las intimidades emocionales y sexuales.
Este primer uso del trmino insiste en catalogar las perversiones. Estas consistiran en:
La necesidad de un goce con personas que no consienten el acto sexual. Es el caso de la
pedofilia (excitacin con nios) y la necrofilia (excitacin con cadveres), por otra parte dos
de los ltimos tabes compartidos socialmente.
La inclinacin sexual hacia los animales, la zoofilia o bestialismo.
La necesidad de dominar o someterse en un tipo de relacin que conduce al sufrimiento a
la flagelacin, como es el caso del sadismo y el masoquismo. Tambin puede orientarse
hacia prendas de vestir, objetos o atributos como pelucas, uniformes, lencera, etc., lo cual
se denomina fetichismo, u otros objetos como las heces en la coprofilia.
Por ltimo, la actitud de observar o mostrar para alcanzar excitacin, el voyeurismo o el
exhibicionismo.
Existe una segunda apropiacin de la palabra en el mbito del psicoanlisis. Y esta s asume
un sentido freudiano. Freud ha sealado que la sexualidad humana es diferente de la
sexualidad animal: en este sentido, la sexualidad humana es, toda ella, una sexualidad
perversa. La caracterstica fundamental de la sexualidad humana es su carcter perverso.
Vemos cmo esta segunda acepcin, ms generalista, est sin embargo en perfecta
sincrona con el carcter des-criminalizador del trmino en su primera acepcin.
Y luego contamos con un tercer uso de la palabra en psicoanlisis, que proviene de las tres
estructuras clnicas: psicosis, neurosis, perversin. Se trata de un tercer uso en el sentido
de que su especificidad tiene que ver con que no es ni psicosis ni neurosis.
Evidentemente, no podemos prescindir de los contextos sociales en que se aplica la palabra
perversin. Freud tambin ha enseado esto, porque l mismo no poda sustraerse a ellos.
Cul es la idea comn de perversin, se preguntaba, famosamente, Lacan. Y ser esa
idea sujeto a los cambios en las sociedades. Sin embargo, la idea comn de perversin tiene
que ver siempre con el goce. Siguiendo con el tercer uso de la palabra, el perverso, a
diferencia del neurtico, puede gozar sin represin. Esta felicidad del perverso es un
fantasma de los neurticos. El neurtico cree que alcanzar la felicidad siendo como cree
que es el perverso, porque el perverso goza y no muestra sufrimiento. La idea del neurtico
es que el perverso, porque goza sin culpa ni vergenza, es un hombre libre. Sin embargo, el
psicoanlisis ensea que all tambin hay coaccin, que en la conducta del perverso,
obviamente, tambin hay coaccin. No hay sin embargo compulsin, porque si hubiera,
nos aproximaramos al neurtico, al obsesivo. Ese rasgo del perverso implica un empuje
hacia la accin.
Los perversos raramente se analizan. Y precisamente, porque el perverso no se analiza
(aunque, de nuevo, su inconsciente est tan estructurado como el de un neurtico), el
psicoanlisis debi acudir a la literatura para hablar de ellos. Sabemos que muchos
perversos escriben, escriben para desplegar justamente su perversin. Y conocemos mejor
a un perverso gracias a que Lacan se ocup de un gran escritor como Andr Gide, con el
amor de su prima y mujer Madeleine y el deseo por los jvenes canallas. Paradjicamente,
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en esta polaridad el perverso se vuelve creador de nuevas leyes. En este caso, innovador
en el arte.
Pero acaso la figura perversa que ms resuena en nuestro odos es la del Marqus de Sade.
En Sade hay casi una obligacin por el goce. Sade quiere gozar, y prohibe que nada, ni
siquiera lo humano, obstaculice su goce. Nuestro deber de esencia kantiana, como destaca
Lacan en su Kant con Sade- es dejar va libre para que se cumpla la Ley. Sade, desde este
punto de vista, es vctima de su goce. Algo que Lacan encuentra como ausente de
contradiccin: El rigor de su pensamiento pasa a la lgica de su vida, escribi Lacan.
La estructura perversa se ubica en el mismo nivel de fijacin que la estructura psictica, con
una elemental diferencia: el perverso no transforma la realidad sino que la sustituye.
2-3.3-La renegacin
Uno de los mecanismos de defensa de la estructura perversa es la renegacin. Niega la
realidad pero la conoce, sabe de la prdida pero se niega a querer verla, reniega de ella, a
diferencia del psictico, quien la desconoce totalmente y vive su realidad reeditada. Es a
travs del fetiche como el perverso, a la vez que la niega, intenta llenar la falta o sustituir el
objeto amado que lo frustr.
El paso por las etapas infantiles le representa al sujeto frustraciones que lo orillan a
concebirse como carente y nostlgico de la omnipotencia que representaba al sentirse
indivisible y parte del seno materno. En el caso del perverso, ste ya ha incorporado un
objeto de amor de referencia para sus actos, pero se queda en una etapa concreta, un
objeto-cosa instrumental que le da la ilusin del control de esa falta. El objeto sustituto de la
realidad es el fetiche. De l se hace para no perder el control que lo llevara al desequilibrio
estructural y manifestar su angustia y agresividad.
2-3.4-El fetiche
Mientras que el neurtico llora y sabe de la prdida de su objeto amado (aunque no se
resigna), y el psictico ni siquiera ha perdido nada porque nunca tuvo nada, el perverso
intenta negar la prdida o tapar la falta con su objeto sustituto. La separacin- individuacin
del nio del seno materno en las etapas de desarrollo normal se compensa con la presencia
de un objeto asociado a la madre que sirve como objeto transicional, descrito por Winnicot,
entre su presencia y su ausencia. A travs del objeto, el nio mantiene presente en su psique
la compensacin para su prdida. La estructura perversa se encontrara en la fijacin en esta
etapa del desarrollo.
Sustitucin del Objeto
Los componentes del instinto son la fuente u rgano de procedencia, su fuerza o necesidad,
un objeto y un fin. El objeto donde el instinto encuentra su fin, que es la satisfaccin o
equilibrio inicial por la supresin de la necesidad, son los genitales del sexo opuesto. Aunque
todas las estructuras pasan perversamente por objetos sustitutos, su objeto ltimo es
utilizado. Una de las caractersticas de la perversin es la fijacin en el proceso o la
sustitucin del objeto ltimo natural por otro, de tal suerte que "la perversin se define
clsicamente como desviacin del instinto sexual"

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La desviacin es con respecto al objeto. Aunque el fin perseguido por el instinto no se puede
sustituir, es decir, siempre buscar la satisfaccin aunque sea por vas alternas, el objeto s
puede ser sustituido. El perverso sustituye el objeto normal por una parte del cuerpo diferente
a los genitales como una fijacin en el camino normal de la realizacin sexual. Un dedo, un
brazo, un pie, puede ser su fin sexual. O bien, un objeto asociado, como los zapatos, un
cinto, el cabello, una prenda significativa para su instinto que debe estar asociada en el
momento del acto sexual. La presencia de tal fetiche es lo que le brinda equilibrio a su
estructura de orden perverso. El fetiche es el combustible del imaginario del perverso. Lo
perverso radica en la alteracin o degeneracin o sustitucin del objeto del instinto, ms que
en la maldad con la que comnmente se asocia el trmino. En el mismo sentido Alzuru (n.f.)
comenta con respecto a las perversiones:
"Encontramos que la perversin concierne al objeto sexual: la pareja sexual elegida puede
ser un individuo del mismo sexo, muy joven o muy viejo y hasta un cadver. El objeto sexual
puede igualmente ser un animal, la ropa, zapatos y objetos del otro sexo, el perverso puede
tambin ponerse estas vestimentas. La prctica sexual misma puede pervertirse: mostrar los
rganos genitales, buscar el sufrimiento de la pareja, erotizar el propio sufrimiento, la
participacin de un tercero o de varios en el acto sexual, la multiplicacin de estos actos, la
mezcla de la orina y las heces en estos actos, etc."
Objeto y Cosa
El objeto en psicologa no es precisamente un objeto inanimado lo que comnmente
llamamos cosa. El objeto es el medio por el cual la fuerza del instinto encuentra su fin y el
retorno al estado de equilibrio o nirvana inicial. Como lo ha ejemplificado Alzuru, el objeto
tambin puede ser una persona en la cual est fijado el perverso en su camino al fin sexual.
Sin embargo este objeto humano no es visto como tal, sino como una verdadera cosa a la
cual es capaz de manipular sin los sentimientos que normalmente despierta una persona.
Lastimar, castigar, erotizar, etc. no despierta en el perverso el ms mnimo sentimiento de
empata hacia su objeto. Si no es capaz de sentirse a s mismo por el vaco psictico que
experimenta, menos de otra persona. Pero mientras el psictico ignora todo, el perverso se
da cuenta de su falta y su vaco que slo llena fantasmagricamente a travs del sentimiento
de dolor causado a los dems, sentidos como placer. El perverso sabe perfectamente,
aunque se niega a verlo, que sin su objeto fetiche nada puede hacer, y que si lo abandona
puede l mismo abandonarse a la rabia y la frustracin al recordar su falta. Lo necesita para
estar tranquilo. Es su mecanismo defensivo.
Secreto y Sorpresa
El equilibrio en la estructura perversa puede romperse y lanzar al sujeto a una conducta con
rasgos muy tpicos e identificables. Mientras el neurtico no puede guardar un secreto, el
perverso es maestro del arte. Puede mantener un secreto de algn acto planeado hasta el
momento "correcto" para revelarlo. El momento ideal es cuando revelarlo pueda causar el
mayor sufrimiento en su vctima. Uno de sus aliados naturales es la sorpresa al revelarlo
puesto que sin ella no podra causar el efecto esperado. Es decir, el perverso maquina
planes, sin tener la necesidad de dar pistas de lo que est haciendo. Acta muy
precavidamente que nadie puede notar o sospechar de sus planes. No se altera al hablar
aunque despus de ello lance su comentario mordaz o su golpe maestro.

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La mentira y la Cautela
En una primera etapa, el discurso perverso est lleno de adulaciones hacia su vctima. La
hace creer que es incapaz de hacerle algn dao. Puede ostentarse como su aliado por
bastante tiempo sin despertar la menor sospecha del objetivo de sus maquinados planes.
Acta con cautela y sin mostrar ni siquiera en los detectores de mentiras algn signo de
culpa que pueda delatarlo. Su placer radica en atacar repentina y rpidamente. El sufrimiento
del desprevenido y desarmado es la causa de su goce por momentneo que ste sea. La
secuencia conductual sera la adulacin para elevar a su vctima para luego, sin piedad,
dejarla caer repentinamente.
Reglas y Desafo
La suposicin natural sera que la perversin no admite ni sigue reglas en las relaciones que
emprende, o que en cuanto se enfrenta a una, inmediatamente intenta romperla. Esto es
cierto en algn momento de sus ciclos de conducta. Sin embargo, si alguien es fantico de
las reglas ese es el perverso. Es el primero que las promueve pero no para seguirlas sino
para romperlas. Pero no es como un seudo-perverso sociopata- neurtico que acta en
grupo, provoca y rompe las reglas sin ton ni son con el afn del poder. El perverso sabe
perfectamente cuando hacerlo.
Aunque existe la idea de que el perverso provoca y desafa, creo que el verdadero perverso
no provoca para dar a conocer y desarticular sus propios planes, sino que orilla a los otros
a seguir las reglas para cuando l las rompa el efecto sea verdaderamente catastrfico para
su vctima: entre ms sufrimiento cause, mayor ser su placer. Un provocador no sera ms
que un neurtico o borderline jugando a ser malo. Es decir, el perverso puede ser el ms
grande defensor de la democracia, el lder religioso ms admirado, el gran promotor del
juego limpio, el ms respetable vecino, donde nadie imagina hasta que ve lo contrario con
sus propios ojos. Los dems no son ms que caricaturas junto a l.
Paciencia y control
El perverso sabe esperar con calma hasta aprovechar el momento oportuno para llegar al
momento que le brinda el mayor de los placeres que es atacar sorpresivamente a su vctima.
Es capaz de evaluar la realidad, por lo tanto, es culpable de sus actos a diferencia del
psictico que acta cegado u obnubilado porque en realidad no ve la realidad. Puede ser
capaz de postergar el placer que le brindar su estruendoso golpe. No se inmuta ni cambia
de color ante la posibilidad de ser descubierto, y por eso mismo no es descubierto fcilmente,
a diferencia del obsesivo jugando al perverso, que cuando revela su "catastrfico" pero
cantado secreto no tiene ms efecto que el de un globo desinflado.
Solitud y Soledad
Por todas las caractersticas de la estructura en cuestin, el perverso no tiene otra alternativa
que actuar solitario para lograr su goce. Esto no quiere decir que no conviva en grupos, pero
sus planes, el secreto que guarda, la cautela, el afn de sorpresa, etc. requieren de su
conducta solitaria, utilizando a los dems nicamente como colaboradores incautos de su
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placer perverso. El placer del que goza en momentos culminantes de su secuencia
estereotipada de acciones no lo comparte. La presencia de la vctima sufriendo, cosificada,
ultrajada, humillada, etc. es lo nico que lo acompaa, adems de la atencin que los medios
le pueden poner a sus actos en las notas de sociales que aluden al "desconocido" que lo
hacen gozar pero nunca compartirlo.
Lo anterior puede aventurarnos a suponer tambin una inmensa soledad en un sujeto que
como los perversos clsicos intenta poner la atencin sobre l a costa de otros para tener la
ilusin de plenitud que no logra fraguar.
As pues, podemos ver que el secreto, el engao, la cautela, la mentira, el desafo y la
sorpresa, la vida solitaria, estn ntimamente relacionados y todos actan armnicamente
como combustible para la narrativa y el imaginario del perverso. La forma de identificarlo
puede hacerse sumamente difcil por los mecanismos que maneja pero de algo nos pueden
servir estas caractersticas para sospechar de la presencia de la estructura perversa. Por la
sustitucin del objeto podemos encontrar perversiones normales en personas
homosexuales, travestis, prostitutas, etc. pero creo que la atencin en estas personas que
han logrado un equilibrio de su estructura no tiene sentido, a menos que agredan a otros. Si
somos objeto de su conducta entonces s hay que poner atencin.
2-3.5-El perfil perverso
Actitud demasiado rgida y sin alteraciones ante lo que pasa alrededor, comentarios de
adulacin con sonido sarcstico, gusto por los juegos reglamentados o demasiado nfasis
en el respeto a la ley, falta de empata, insensibilidad, misterio sobre lo que esa persona
hace que todos se hacen la pregunta sin poder contestarla, maltrato a los animales sin el
menor remordimiento, historias de rupturas inexplicables de "amistades", incapacidad de
alterarse ante el relato de un hecho sangriento, predileccin por algn objeto de manera
obsesiva, mujeres vistas como prostitutas o vrgenes, etc., pueden hacernos sospechar de
la estructura perversa detrs de una sonrisa falsa.
2-3.6-Tipos de Perversin
Fetichismo
Un aspecto totalmente particular ofrecen los casos en que el objeto sexual normal es
sustituido por otro que guarda relacin con l, pero es completamente inapropiado para
servir a la meta sexual normal. El sustituto del objeto sexual es, en general, una parte del
cuerpo muy poco apropiada a un fin sexual el pie, los cabellos, o un objeto inanimado
que mantiene una relacin demostrable con la persona sexual, preferiblemente con la
sexualidad de esta prendas de vestir, entre ellas la ropa interior y partes del cuerpo.
El caso patolgico sobreviene slo cuando la aspiracin al fetiche se fija, y remplaza a la
meta sexual, lo cual implica que el fetiche se desprenda de esa persona determinada y pase
a ser un objeto sexual por s mismo. Estas dos condiciones se requieren para determinar el
fetichismo como perversin y no como parte del ejercicio sexual normal. En la eleccin del
fetiche se manifiesta la influencia persistente de una impresin sexual recibida casi siempre
en la primera infancia [] En otros casos es una conexin simblica de pensamientos, las
ms de las veces no consciente para el individuo, la que ha llevado a sustituir la persona por

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el fetiche pero tambin dicho simbolismo parece dependiente de vivencias sexuales de la
infancia.
El fetiche es descrito como un sustituto del pene pero no es el sustituto de uno cualquiera,
sino de un pene determinado, muy particular, que ha tenido gran significancia en la primera
infancia, pero se perdi ms tarde: el fetiche es el sustituto del falo de la mujer (de la madre)
en que el varoncito ha credo y al que no quiere renunciar.
Normalmente debiera ser resignada esta aspiracin, pero justamente el fetiche est
destinado a preservarla de su sepultamiento en la vida psquica.
El proceso de conservacin de la imagen de una madre flica completa se produce gracias
a la escotomizacin de la percepcin real de falta de pene en la mujer. El perverso no borra
la realidad de la castracin femenina en el sentido en que lo hara un psictico; en lo
consciente sabe que la mujer, en efecto, est castrada y esa realidad no puede negarla, pero
en lo inconsciente reemplaza esa percepcin de ausencia de pene en la mujer por un objeto
que deviene ahora su fetiche. La escotomizacin de la percepcin respondera a la fijacin
del perverso al instante anterior en que su mirada observa la castracin, es decir, conserva
la percepcin anterior a la captacin real de la falta.
Para la instauracin del fetiche es necesaria la suspensin de un proceso, semejante a la
detencin del recuerdo en la amnesia traumtica tambin en aquella el inters se detiene
como a mitad de camino; acaso se retenga como fetiche la ltima impresin anterior a la
traumtica, la ominosa. Entonces, el pie o el zapato o una parte de ellos deben su
preferencia como fetiches a la circunstancia de que la curiosidad del varoncito fisgone los
genitales femeninos desde abajo, desde las piernas; pieles y terciopelo esto ya haba sido
conjeturado desde mucho antes fijan la visin del vello pubiano, a la que habra debido
seguir la ansiada visin del miembro femenino; las prendas interiores, que tan a menudo se
escogen como fetiche, detienen el momento del desvestido, el ltimo en que todava se pudo
considerar flica a la mujer.
La argumentacin de Freud sobre el proceso por el cual acontece la formacin de fetiche
implica entonces que la percepcin permanece y se emprende una accin muy enrgica
para sustentar su desmentida. No es correcto que tras la observacin de la mujer el nio
haya salvado para s su creencia en el falo de la madre. La ha conservado, pero tambin la
ha resignado. El yo ha desmentido un fragmento sin duda sustantivo de la realidad, la
castracin de la mujer; pero gracias al mecanismo de la desmentida coexisten en lo psquico
ambas concepciones: la de la mujer flica acorde al deseo y de la mujer castrada acorde a
la realidad renegada.
En el conflicto entre el peso de la percepcin indeseada y la intensidad del deseo contrario
se ha llegado a un compromiso como solo es posible bajo el imperio de las leyes del
pensamiento inconsciente de los procesos primarios. S, en lo psquico, la mujer sigue
teniendo un pene, pero este pene ya no es el mismo que antes era. Algo otro lo ha
remplazado; fue designado su sustituto (el fetiche), por as decir, que entonces hereda el
inters que se haba dirigido al primero. Y an ms: ese inters experimenta un
extraordinario aumento porque el horror a la castracin se ha erigido un monumento
recordatorio con la creacin de este sustituto.

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Como estigma de este proceso permanece la enajenacin respecto a los reales genitales
femeninos que no falta en ningn fetichista.
El fetiche perdura como el signo del triunfo sobre la amenaza de castracin y de la proteccin
contra ella y le ahorra al fetichista el devenir homosexual, en tanto presto a la mujer aquel
carcter por el cual se vuelve soportable como objeto sexual al mantenerla como flica.
En casos muy refinados, es en la construccin del fetiche mismo donde han encontrado
cabida tanto la desmentida como la aseveracin de la castracin. As en un hombre cuyo
fetiche consista en unas bragas ntimas, como las que pueden usarse a modo de malla de
bao, esta pieza de vestimenta ocultaba por completo los genitales y la diferencia de los
genitales. Segn lo demostr el anlisis, significaba tanto que la mujer est castrada cuanto
que no est castrada, y adems permita la hiptesis de la castracin del varn, pues todas
esas posibilidades podan esconderse tras las bragas, cuyo primer esbozo en la infancia
haba sido la hoja de higuera de una estatua. Un fetiche tal, doblemente anudado a partir de
opuestos, se sostiene particularmente bien, desde luego.
En la vida posterior, el fetichista cree gozar todava de otra ventaja de su sustituto genital
pues como los otros no disciernen la significacin del fetiche no lo rehsan, siendo accesible
con facilidad y resultando cmodo obtener la satisfaccin ligada con l. En otros casos, el
sostenimiento de las dos versiones femeninas obedece a aquello que el fetichista hace en
la realidad o en la fantasa con su fetiche. Lo trata con actitudes tiernas u hostiles: en tanto
prime la desmentida, lo adora, pero cuando se impone la admisin de la castracin, lo
detesta.

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3-Funcionamiento y estructura del psicoanlisis
La estructura de la personalidad segn el psicoanlisis
La estructura de la personalidad:
Segn Freud la personalidad humana surge del conflicto entre nuestros impulsos instintivos
tendientes a la agresividad y a la bsqueda del placer, por un lado, y los lmites sociales que
se les impone por otro. La personalidad se construye como un intento de conciliar estas dos
instancias buscando la satisfaccin de nuestros instintos sin ser vctimas de los sentimientos
de culpa o castigo.
Para explicar este conflicto Freud construy unos conceptos tericos que interactuaban entre
s: el ello, el yo y el super-yo. Estos conceptos no tienen que considerarse como poseedores
de una verdad objetiva sino ms bien como herramientas tiles para la comprensin de la
dinmica de nuestro psiquismo.
Ello, yo y supery son conceptos fundamentales en la teora del psicoanlisis con la que
Sigmund Freud intent explicar el funcionamiento psquico humano, postulando la existencia
de un aparato psquico que tiene una estructura particular. Sostuvo que este aparato est
dividido, a grandes rasgos, en tres instancias: el ello, el yo y el supery, que sin embargo
comparten funciones y no se encuentran separadas fsicamente. A su vez, gran parte de los
contenidos y mecanismos psquicos que operan en cada una de estas entidades son
inconscientes.
3-1-Instancias fundamentales:
Freud, en su segunda teora acerca de la estructura del aparato psquico, distingue tres
instancias fundamentales:
El ello: Su contenido es inconsciente y consiste fundamentalmente en la expresin
psquica de las pulsiones y deseos. Est en conflicto con el Yo y el Supery, instancias
que en la teora de Freud se han escindido posteriormente de l.

El yo: Instancia psquica actuante y que aparece como mediadora entre las otras dos.
Intenta conciliar las exigencias normativas y punitivas del Supery, as como las
demandas de la realidad con los intereses del Ello por satisfacer deseos
inconscientes. Es la instancia encargada de desarrollar mecanismos que permitan
obtener el mayor placer posible, pero dentro de los marcos que la realidad permita.
Es, adems, la entidad psquica encargada de la defensa, siendo gran parte de su
contenido inconsciente.

El supery: Instancia moral, enjuiciadora de la actividad yoica. El Supery es para


Freud una instancia que surge como resultado de la resolucin del complejo de Edipo
y constituye la internalizacin de las normas, reglas y prohibiciones parentales.
La teora psicoanaltica fue construida sobre la premisa de que los deseos inconscientes,
especialmente los representantes psquicos de los impulsos biolgicos y sexuales, son parte

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central de la motivacin de la personalidad humana. Freud postul que los trastornos
neurticos (y tambin otros trastornos mentales) tenan una causalidad psquica, es decir,
fundamentada no en lo orgnico, ni en lo hereditario, sino en un retorno de lo reprimido en
forma de sntomas. Postul que las fantasas y deseos reprimidos, por su carcter
inaceptable para el sistema consciente, haban devenido inconscientes, pero mantenan sin
embargo su eficacia psquica. Freud plantea que los contenidos inconscientes tienen un
carcter indestructible y que las representaciones de las pulsiones estn permanentemente
tratando de abrirse paso hacia la conciencia para lograr algn tipo de satisfaccin, aunque
sea amenguada o sustituta.
Las funciones especficas desempeadas por las tres entidades no siempre son claras y se
mezclan en muchos niveles. La personalidad consta segn este modelo de fuerzas diversas
en conflicto inevitable.

El Ello (Id):
Freud, desde el paradigma antropolgico del darwinismo, asumi que las motivaciones
bsicas del hombre no podan ser diferentes a las de cualquier otro animal:
autoconservacin, agresividad y reproduccin; no obstante, estas motivaciones no
aparecan tal cual en nuestra vida social, como s que aparecen en el resto de animales, sino
que quedan ocultas, por conveniencias culturales, a un nivel inconsciente.
El ello es la parte primitiva, desorganizada e innata de la personalidad, cuyo nico propsito
es reducir la tensin creada por pulsiones primitivas relacionadas con el hambre, lo sexual,
la agresin y los impulsos irracionales. Comprende todo lo que se hereda o est presente al
nacer, se presenta de forma pura en nuestro inconsciente. Representa nuestros impulsos,
necesidades y deseos ms elementales. Constituye, segn Freud, el motor del pensamiento
y el comportamiento humano. Opera de acuerdo con el principio del placer y desconoce las
demandas de la realidad. All existen las contradicciones, lo ilgico, al igual que los sueos.
Representa la necesidad bsica del ser de cubrir sus necesidades fisiolgicas
inmediatamente y sin considerar las consecuencias. La necesidad de obtener comida, la
agresividad, as como la bsqueda del sexo, son respuestas del Ello a diferentes situaciones.
El Ello, sin embargo, no es sinnimo de inconsciente. Tambin las otras dos instancias, el
Yo y el Supery, tienen amplios sectores no asequibles por la conciencia. El Ello tiene una
relacin estrecha y conflictiva con las otras dos instancias, que se forman, escindindose del
Ello, a partir de la interaccin con el medio social (Realidad) y de la decantacin del Complejo
de Edipo, respectivamente.
Para Freud, la mayor parte del Ello es desconocida e inconsciente. Reservorio primero de la
energa psquica, representa la arena en la que se enfrentan pulsiones de vida (Eros) y de
muerte (Thanatos). La necesidad imperiosa de la satisfaccin pulsional rige el curso de sus
procesos. Sus contenidos inconscientes son de diferentes orgenes. Por una parte, se trata
de tendencias hereditarias, de determinaciones innatas, de exigencias somticas, y, por otra
parte, de adquisiciones, de lo que proviene de la represin. De forma sucinta, se puede
definir al Ello como el reservorio pulsional del hombre.

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La conquista del Ello, ese ncleo de nuestro ser, para Freud, es facilitada por el psicoanlisis
a travs del mtodo de la asociacin libre.
El Ello est presente desde el nacimiento. Est constituido por impulsos tan bsicos como
la tendencia natural a satisfacer el hambre, la sed y sexualidad, las que Freud llam
pulsiones de vida, alimentados por una forma de energa llamada libido. Las pulsiones de
la vida se engloban en el concepto de Eros (el nombre del dios griego del amor). El Ello
contiene asimismo la pulsin de muerte, responsable de las tendencias a la agresividad y la
destruccin. El Ello demanda la gratificacin inmediata y opera bajo el principio del placer,
el cual persigue la inmediata gratificacin de las pulsiones.

El ello es ese depsito inconsciente de nuestra energa psquica primaria que busca la
satisfaccin de esos impulsos biolgicos primitivos. Obviamente el ello acta movido por el
principio del placer: busca la satisfaccin de nuestros deseos. Pensemos en un nio que en
un supermercado coge una bolsa de patatas la abre y empieza a comrsela para vergenza
de su madre; est actuando movido por el principio del placer, busca la mera satisfaccin de
la necesidad biolgica de alimentarse.
Los impulsos del ello son innumerables sin embargo podemos agruparlos como
mencionamos antes en dos grandes instintos primarios: Eros y Tnatos.
El impulso de Eros tiende a la reunin de elementos dispersos en una unidad mayor por
esto tambin se le denomina impulso de vida ya que la construccin de nuevas realidades
es su meta principal.
Por su parte, el impulso de Tnatos busca la disolucin de una unidad en un conjunto de
elementos ms pequeos, se le denomina tambin impulso de muerte. Para Freud estos
impulsos estn presente incluso en algunos procesos inorgnicos de la naturaleza
(atraccin-repulsin, cristalizacin-disolucin, etc.). El deseo de formar una familia, de
pertenecer a un grupo social, de construir algo puede ejemplificar el impulso de Eros; por
impulso de muerte.
Es importante subrayar que Freud no hace una consideracin tica de estos dos impulsos,
toda vez que este tipo de consideracin no es pertinente al pertenecer estos impulsos a una
realidad amoral como el ello. Eros no es bueno como Tnatos tampoco es malo, estas
consideraciones carecen de valor y fundamento. Acaso el deseo de un hombre de cuarenta
aos de permanecer bajo la tutela de su mam es algo bueno? Acaso el deseo de
independencia en un joven es malo? Vemos que estas consideraciones carecen de sentido
en s mismas y las valoraciones morales se sitan a un nivel muy diferente que las
valoraciones psicolgicas.
Adems Freud subraya que ambos impulsos se retroalimentan y dependen entre s. Por
ejemplo, un len desea cazar una presa, para ello necesita matarla y digerirla (Tnatos) pero
la finalidad de esta accin no es la destruccin en s sino que quizs sea el mantenimiento
del propio organismo o incluso alimentar a las cras (Eros).

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El yo (ego):
El yo tiene como fin cumplir de manera realista los deseos y demandas del ello con el mundo
exterior, a la vez concilindose con las exigencias del supery. El yo evoluciona segn la
edad y sus distintas exigencias del ello actuando como un intermediario contra el mundo
externo. El yo sigue al principio de realidad, satisfaciendo los impulsos del ello de una
manera apropiada. Utiliza razonamiento realista caracterstico de los procesos secundarios
que se podran originar. Como ejecutor de la personalidad, el yo tiene que mediar entre las
tres fuerzas que le exigen: el mundo de la realidad, el ello y el supery, el yo tiene que
conservar su propia autonoma por el mantenimiento de su organizacin integrada. Aunque
en sus escrituras tempranas Freud compar el yo con nuestro sentido de uno mismo, en
adelante comenz a retratarlo ms como un sistema de funciones psquicas tales como el
examen de realidad, defensa psquica, funciones cognitivas e intelectuales (sntesis de la
informacin, memoria y similares).
Es la entidad que acta como regulador entre las demandas del ello y del super y. No es
ciento por ciento consciente, en particular, los contenidos referentes a las funciones yoicas
de defensa son esencialmente inconscientes. Se basa en un concepto realista del mundo
para adaptarse al mundo.
Casi ejemplificado como un poder o una persona dentro de la mente, que nos presta atencin
en todo momento, incluso en nuestras acciones ms ntimas, esta observacin no es lo
mismo que una persecucin, pero no est muy lejos de serlo.
Todas las acciones ejecutadas, son analizadas por el yo y a menudo se les comunica los
resultados: ahora debe decir esto, ahora deber salir. Amenazando con el castigo en
caso de incumplimiento.
El yo, en su observacin nos permite reconocer las acciones que realizamos, la oportunidad
de elegir el camino a seguir, y razonar los impulsos que realizbamos con tal de no ceder
lugar a la liberacin libidinosa, y velar por la integridad general de la realidad. Es el primer
paso del reconocimiento, para afrontar las alegras, culpabilidad o castigo.
A medida que el nio va creciendo va tambin aprendiendo que sus deseos chocan con el
mundo real; esto fuerza al nio a readaptar sus deseos a ese mundo real a travs del
principio de realidad. As se construye el yo consciente en el primer ao de vida del sujeto,
el yo que creemos que somos. Este yo es la parte visible de nuestra personalidad pero las
races profunda de nuestra identidad permanecen en el lado inconsciente de nuestro
psiquismo. Todas las motivaciones conscientes no son ms que motivaciones inconscientes
transformadas por el super-yo para que el yo pueda conservar inclume su autoconcepto.
Un ejemplo tpico es el amor sexual; a pesar de la poesa, el arte que lo ensalza, o los
sentimientos tan nobles que alimenta, desde la perspectivas psicoanaltica el amor tiene un
origen inconsciente en el impulso de la autoperpetuacin que aparece en todos los seres
vivos; la creacin simblica asociada al amor (la ternura, el afecto, la fidelidad) no son ms
que velos con los que encubrir su motivacin primaria, biolgica e incluso fisiolgica. El yo
se complace en considerar que sus sentimientos se basan en principios nobles y no en un
mero impulso de satisfaccin instintivo.

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Los elementos inconscientes son lesivos para el concepto que de s mismo posee el yo, por
esta razn esos elementos inconscientes son reprimidos y no surgen a la conciencia ms
que en ocasiones puntuales como sueos y actos fallidos. Los procesos de libre asociacin
o la interpretacin de los sueos del paciente son metodologas teraputicas propias del
psicoanlisis.

El super-yo (super-ego):
El super y es la parte que contrarresta al ello, representa los pensamientos morales y ticos
recibidos de la cultura. Consta de dos subsistemas: la conciencia moral y el ideal del yo.
La conciencia moral se refiere a la capacidad para la autoevaluacin, la crtica y el
reproche. El ideal del yo es una autoimagen ideal que consta de conductas aprobadas y
recompensadas.
El supery en la enseanza clsica freudiana es una instancia que no est presente desde
el principio de la vida del sujeto, sino que surge a consecuencia de la internalizacin de la
figura del padre como un resultado de la resolucin del complejo de Edipo.
Con posterioridad a Freud se ha discutido sobre el origen de la instancia. Melanie Klein, por
ejemplo, postula la existencia de un supery en el lactante. Para la corriente psicoanaltica
que sigue la orientacin de Jacques Lacan ser en cambio relevante reforzar la idea de
Freud acerca del momento del surgimiento del supery, otorgndole a la castracin, a la
resolucin del complejo de Edipo y a la funcin paterna un carcter fundacional del sujeto
con sus tres instancias, as como un papel determinante de su posicin estructural.
Ms tarde en el proceso de desarrollo, a los cuatro o cinco aos, el individuo empieza a
desarrollar ideales de comportamientos que nos dicen no slo como debemos de actuar para
satisfacer los impulsos del ello (principio de realidad del yo) sino como deberamos de
comportarnos. As el sujeto va interiorizando y creando una conciencia moral que va ms
all de la adecuacin prctica de su conducta a la realidad. El super-yo genera un ideal del
yo que intenta de imponer al propio yo efectivo.
El super-yo nace de las exigencias culturales que pesan sobre el sujeto desde su ms tierna
infancia. La sociedad en su conjunto, pero sobre todo los padres del nio son los que
construyen dentro de l esta instancia psquica. Sentimientos como los de culpa o
satisfaccin moral son generados en el super-yo cuando este es satisfecho en sus
exigencias.

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Las exigencias del ello (principio de placer) y del super-yo (ideal moral de yo) estn en franco
conflicto la resolucin de este conflicto es tarea del yo que debe mediar entre las exigencias
biolgicas encarnadas por el ello y las exigencias sociales representadas por el super-yo.
En este cruel conflicto la posicin del yo es siempre comprometida e inestable: por un lado
el ello acosa al yo con exigencias perentorias que precisan satisfaccin inmediata, por otro
lado, el super-yo reprime esos impulsos e incluso las motivaciones ocultas tras las nobles
acciones del yo. La salud mental es ese equilibrio inestable entre estas dos potencias.

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3-2-Neurosis y psicosis:
Cuando se produce el inevitable conflicto entre el ello y el super-yo, el yo puede resolver
este conflicto de un modo sensato y socialmente admitido o puede no hacerlo. Cuando no
se resuelve este conflicto de un modo apropiado surge una patologa mental; el yo, en este
caso, puede identificarse unilateralmente con las exigencias del super-yo o, por contra, con
las exigencias del ello. En un caso se produce la neurosis y en otro la psicosis.
Por neurosis Freud entenda un abigarrado nmero de patologas mentales que tienen
como nexo comn que una conducta patolgica afectada de estados de profunda
culpa, miedo o ansiedad. El lavarse repetitivamente las manos puede ser un ejemplo
de esta conducta neurtica que pretende purificar de un modo simblico los
aspectos del ello que el yo se afana en ocultar para satisfacer al super-yo. El miedo
a los espacios abiertos puede tener el mismo origen: el deseo de proteger al yo ideal
de un choque contra el mundo real que le producira angustia y ansiedad. Otros
trastornos como los depresivos pueden caer bajo esta amplia etiqueta de neurosis
toda vez que en estos trastornos el sujeto desarrolla una continua baja autoestima y
un continuo sentimiento de culpa: el super-yo domina la vida psquica del enfermo
mostrndole de continuo su alejamiento de lo que debera ser segn los estrictos
criterios del yo ideal del super-yo.

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Por psicosis Freud entenda aquellos trastornos en donde el sujeto se exiliaba de la
realidad y construa otra diferente a la realidad socialmente admitida. El psictico tiene
alucinaciones y no ve la realidad tal cual nosotros la vemos sino distorsionada por las
exigencias del ello que al final llevan al enfermo a un estado de desconexin total con
la realidad social y a un profundo sentimiento de soledad. Segn el psicoanlisis la
psicosis sobreviene cuando el enfermo se ha tenido que enfrentar a hechos
dramticos y frustrantes que le han empujado a cortar sus nexos con la realidad, es
decir a abandonar el principio de realidad del yo en aras del principio de placer. El
sufrimiento del enfermo psictico llega cuando percibe la exclusin social y afectiva
que conlleva su ruptura con la realidad ordinaria de tal manera que una construccin
irreal del mundo que debera satisfacer plenamente al ello desconectado con la
realidad se convierte en una pesadilla.

Los nios pequeos tienen episdicos comportamientos neurticos (fobias, angustias, etc.)
y psicticos (amigos invisibles, alucinaciones, etc.) pero estos desajustes son normales en
cualquier desarrollo psquico. El equilibrio entre las exigencias del ello y del super-yo es difcil
y alcanzarlo es un proceso complejo con muchos escollos intermedios.
Mecanismos de defensa (extrado ntegramente del manual de Psicologa Myers):
La ansiedad, deca Freud, es el precio que pagamos por la civilizacin. Como miembros de
grupos sociales debemos controlar nuestros impulsos sexuales y agresivos y evitar
mostrarlos. Pero a veces el yo teme la prdida del control en su lucha interna entre las
exigencias del ello y del super-yo, y el resultado es una nebulosa oscura de ansiedad
desmedida, que nos deja el sentimiento de intranquilidad sin saber cul es la causa. En esos
momentos, segn Freud, el yo se protege a s mismo con mecanismos de defensa. Estas
tcticas reducen o reorientan la ansiedad de diversas maneras, pero siempre distorsionando
la realidad. Veamos seis ejemplos:
1- La represin elimina de la conciencia los pensamientos y los sentimientos que
despiertan la ansiedad. Segn Freud, la represin subyace a todos los otros
mecanismos de defensa, cada uno de los cules ocultan impulsos amenazantes y los
mantiene alejados de la conciencia. Para l, la represin explica por qu no
recordamos el deseo que sentamos por nuestro progenitor del otro sexo en la
infancia. Sin embargo, tambin crea que la represin suele ser incompleta, que los
impulsos reprimidos afloran en los smbolos onricos y en los lapsus verbales.

2- Siguiendo con la teora de Freud, tambin luchamos contra la ansiedad mediante la


regresin, es decir, con el retorno a una etapa ms temprana del desarrollo infantil.
Por tanto, es posible que cuando un nio se siente ansioso por los primeros das de
colegio haga una regresin a la etapa oral y empiece a chuparse el pulgar. Los monos
jvenes, cuando estn ansiosos, regresan al regazo de su madre o de un sustituto.
Tambin los estudiantes universitarios de primer ao pueden extraar la seguridad y
la comodidad de su hogar.

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3- En el tercer mecanismo de defensa, la formacin reactiva, el yo disfraza de manera
inconsciente los impulsos inaceptables y aparecen como sus opuestos. En el camino
hacia la conciencia, la frase inaceptable lo odio se convierte en lo quiero, la timidez
se vuelve osada y los sentimientos de inferioridad se transforman en fanfarronera.

4- La proyeccin disimula los impulsos amenazantes atribuyndoselos a los dems. Por


tanto, no confa en m puede ser una proyeccin de un sentimiento real no confo
en l o no confo en m mismo. []

5- El mecanismo conocido de la racionalizacin sucede cuando generamos


inconscientemente una justificacin para poder ocultarnos a nosotros mismos los
motivos reales de nuestros actos. Es as que los bebedores habituales pueden decir
que beben con sus amigos para ser sociables. []

6- El desplazamiento, siguiendo a Freud, desva los impulsos agresivos o sexuales hacia


un objeto o una persona que es psicolgicamente ms aceptable que el que despista
los sentimientos. Los nios que temen expresar enojo contra los padres pueden
desplazar este sentimiento pateando a su mascota. Los estudiantes molestos por un
examen pueden descargar su malestar contra un compaero.
Todos estos mecanismos de defensa funcionan de manera indirecta e inconsciente y
reducen la ansiedad al disimular los impulsos amenazantes. As como el organismo se
defiende inconscientemente contra la enfermedad, as tambin, crea Freud, el yo se
defiende inconscientemente contra la ansiedad.

3-3-Enfermedades mentales? Estructuras en psicoanlisis


En la psiquiatra y la psicologa se habla de las llamadas enfermedades mentales.
La depresin, los trastornos, las neurosis, las fobias y otros se clasifican dentro de
ciertos parmetros mdicos y a cada uno se le asigna un tratamiento especfico.

El psicoanlisis no habla de enfermedades mentales sino de tres estructuras


psquicas generales: neurosis, perversin y psicosis. Cada una implica una forma
subjetiva de posicionamiento en el mundo.
Psiquiatra y psicologa: enfermedad
-La psiquiatra parte de una visin mdica y biolgica. Sus estudios y tratamientos se enfocan
en lograr el bienestar orgnico, quin de nosotros no acude con un cardilogo cuando
siente dolor en el pecho? Ciertamente la mayora, y es responsable de nuestra parte hacerlo.
Los conceptos de salud y enfermedad mdicos se extienden a lo psquico y emocional. Para
un psiquiatra, hay salud mental cuando los componentes qumicos del cerebro estn en
balance y, lgicamente, cuando no estn equilibrados, se habla de una enfermedad mental.
-La psicologa se basa en gran medida en la visin mdica pero agrega un componente
social para determinar una enfermedad: el comportamiento normal. Cada corriente

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psicolgica fija diferentes parmetros de lo que constituye un comportamiento normal y
adecuado dentro de una determinada cultura, sociedad y poca.
Vemos entonces que tanto la psiquiatra como la psicologa hacen una diferenciacin
importante entre la salud mental y la enfermedad mental. El tratamiento para ambas
disciplinas implica erradicar la enfermedad mental, como si se tratara de un tumor, y
modificar el comportamiento hasta que se ajuste a ciertos parmetros.
-El psicoanlisis parte por un camino radicalmente diferente. Aunque no se menosprecia la
ayuda que pueden tener los medicamentos psiquitricos para apoyar a un paciente, el
psicoanlisis no se basa en una visin de enfermedad mental, sino en el de una estructura
psquica.
A qu nos referimos con estructura psquica?
En la corriente psicoanaltica Lacaniana, se emplea el concepto de estructura clnica para
designar el funcionamiento psquico del sujeto.
La estructura clnica es un modo de economa psquica y puede ser entendida como la forma
en que la persona ve y se relaciona con el mundo, cuestin que puede ser discriminada a
partir de elementos inductores en la relacin analtica. De esta forma, se puede realizar la
caracterizacin de una estructura con base en la posicin del sujeto frente a sus sntomas y
no frente a los sntomas mismos, sin dejarlos de tener en cuenta. As es diferente un
neurtico que delira, que el delirio de un psictico, o un sujeto perverso al neurtico que
posee un rasgo perverso marcado en su sexualidad. Con ello se debe entender que la
estructura da forma a los sntomas y no son los sntomas los que configuran la estructura
clnica, como ocurre en otros criterios diagnsticos como el DSM-IV.
En su obra Freud da cuenta de tres mecanismos esenciales, que segn l, diferencian las
estructuras clnicas en su nivel ms profundo y determinan la adopcin de una de las tres.
Los tres mecanismos fundamentales propuestos por el padre del psicoanlisis son la
represin (Verdrngung) en la neurosis, el rechazo (Verwerfung) en la psicosis, y la
renegacin (Verleunung), postulados que complet la obra de Lacan.
En trminos sencillos podramos decir que la estructura es la posicin subjetiva que tiene
cada persona; es decir, son los lentes mediante los cuales vemos el mundo y nos
relacionamos con l.
A manera de ejemplo, podemos decir que as como el esqueleto da forma al cuerpo, la
estructura psquica tiene una funcin similar: es un modo de entender los eventos exteriores
para, dependiendo de la estructura, determinar el lugar que ocupan en lo interior.
Nuestra estructura psquica se consolida en los primeros aos y se mantiene a lo largo de
toda la vida. Cada una se crea dependiendo de cmo sea la relacin entre el nio y su madre,
entendiendo madre como la persona (hombre o mujer, pariente o no) responsable del
cuidado primario del nio.
La estructura y sus manifestaciones (depresin, fobias) no se consideran una enfermedad,
sino que son los cimientos mismos de la persona. Freud coment en uno de sus artculos
que la vida no se cura. El psicoanlisis no se enfoca en curar y adaptar, sino en ayudar a

61
que la persona se haga responsable de su propia vida y en que pueda guiarla por el camino
deseado propio, respetando el camino de los dems.
Cules son las estructuras?
Lacan determin tres: psicosis, perversin y neurosis. Todas las personas tenemos alguna
de las tres, pero al ser parmetros generales, las particularidades de cada una dependen de
cada quien. Siguiendo con la analoga anterior, la columna vertebral, por ejemplo, da forma
a nuestra espalda y sostiene el torso, pero no influye en si tendremos un lunar en el hombro
o no.
3-4-Las estructuras clnicas en el psicoanlisis Lacaniano
El psicoanlisis tiene, a diferencia de la psiquiatra, una clnica basada en tres grandes
cuadros, que conforman a su vez las denominadas Estructuras Clnicas. Ellas le permiten al
psiclogo clnico, como al psicoanalista, comprender un sin nmero de comportamientos que
reflejan la posicin subjetiva de cada sujeto en el mundo, es decir, las relaciones de un ser
humano con su trabajo, con su semejante y, en general, con todo lo que lo rodea. Es
absolutamente diferente la forma de ver y de relacionarse con el mundo de un paranoico, de
un obsesivo, de un perverso, de un histrico o de un esquizofrnico. Saber y entender cul
es la posicin subjetiva de un sujeto en el mundo su estructura psquica determina tambin
la forma como se va a intervenir con el sujeto, su tratamiento si lo hay.
Teora de las Estructuras Clnicas.
Neurosis, Psicosis y Perversin
Las Estructuras Clnicas planteadas por el psicoanlisis son bsicamente tres, la cuales, a
su vez, se dividen en modalidades de la estructura. Veamos:
ESTRUCTURA MODALIDAD
1-Neurosis Histeria
El sujeto de la duda Obsesin
2-Psicosis Paranoia
El sujeto de la certeza Esquizofrenia
3-Perversin El Fetichismo es el
El sujeto tiene una paradigma de Estructura perversa.
certeza sobre su goce
sexual.

3-6-Neurosis
Neurosis es un trmino propuesto por el mdico escoses, William Cullen en 1979 para hacer
referencia a trastornos motores y sensoriales causados por patologas del sistema nervioso
(Rivera, Murillo y Sierra, 2007). Posteriormente, fue un trmino psiquitrico que se utiliz
para designar toda una gama de desrdenes nerviosos con una amplia variedad de
sntomas, hasta que el padre del psicoanlisis en una primera nosologa adopta el trmino
neurosis o psiconeurosis para algunas sintomatologas de sus pacientes caracterizadas
como histeria u obsesin.

62
En trminos generales, una descripcin del neurtico desde el marco analtico se encuentra
en Nasio (1993) quien refiere que el neurtico es aquel que hace todo lo necesario para no
gozar en lo absoluto; y est claro, una manera de no gozar en la absoluto es gozar poco, es
decir, realizar parcialmente el deseo. Aqu, el goce se puede considerar un impulso
originado en una zona ergena del cuerpo que en camino hacia su fin se encuentra con
obstculos, se acumula y se abre salidas; en otras palabras el goce es energa del
inconsciente cuando el inconsciente trabaja. Adems, el sujeto neurtico se caracteriza
como un sujeto insatisfecho y dubitativo sobre los mbitos de su vida.
La expresin de la neurosis se da a travs de sntomas que reflejan la forma en cmo la
estructura neurtica se defiende contra el goce de tres maneras distintas: la histeria, la fobia
y la obsesin: El goce intolerable se convierte en trastornos del cuerpo en el caso de la
histeria, se desplaza como alteracin del pensamiento en la obsesin, y se expulsa, para
retornar de inmediato como peligro exterior, en la fobia. No obstante, aunque lo que se
observa en el campo clnico en trminos generales es lo descrito por Nasio, lo anterior no es
una regla rgida. En clnica no es una distincin confiable o un criterio diagnosticar siempre
de histrica a quien se va abrumada por sntomas corporales.
De esta manera, el neurtico se configura como una persona que, a partir del sntoma, goza
parcialmente para frenar el goce sin medida. Tal vez, el mejor ejemplo es la histeria: Un
histrico es aquel que crea enteramente una realidad, su propia realidad, es decir que
instrumenta un fantasma en el cual el goce ms soado se sustrae sin cesar. Es por esta
razn que Lacan caracteriz el deseo histrico, y por lo tanto todo deseo, como
profundamente insatisfecho, ya que jams se realiza plenamente, slo se realiza con
fantasmas y a travs de sntomas.
El neurtico impone al lazo afectivo con el otro la lgica de su fantasma inconsciente
encarnando el papel de vctima desdichada e insatisfecha. El fantasma corresponde a la
forma en la que el sujeto representa al mundo y se da un lugar en l, por lo tanto el fantasma
moldea la cotidianidad del neurtico y la forma de relacionarse con los dems.
Por su parte, la insatisfaccin es la forma de evitar el peligro de la satisfaccin del goce
mximo, un goce que lo volvera loco, por ello evita a toda costa cualquier experiencia que
lo conduzca a un estado de satisfaccin plena. El miedo y la tenaz negativa a gozar ocupan
el centro de la vida psquica del neurtico histrico.
Freud postul un mecanismo comn para las tres formas de neurosis: la represin.
La neurosis es la estructura clnica ms comn en la sociedad. Quienes son llamados
generalmente como normales son, en trminos clnicos, sujetos neurticos, su mecanismo
bsico es la represin, como Freud mismo sostiene se puede afirmar que todos somos
enfermos neurticos ya que las precondiciones para la formacin de los sntomas, la
represin, puede formarse en personas normales.
La estructura neurtica comprende a la neurosis histrica, la cual privilegia el cuerpo del
sujeto como lugar de inscripcin de los sntomas, y la neurosis obsesiva, cuyos sntomas
privilegian el pensamiento como lugar de aparicin. Lo que fundamentalmente caracteriza al
sujeto neurtico es que se trata de un sujeto de la duda: es el sujeto que se hace preguntas

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sobre su ser, su existencia y su deseo (qu quiero, de dnde vengo, para dnde voy, quin
me ama, a quien amo, etc.).
Ejemplo: Neurosis
Al igual que en la psicosis y en la perversin, la neurosis es una estructura, no un trastorno,
y no tiene relacin con la acepcin tradicional o coloquial de lo que es la neurosis.
De las tres estructuras, la neurosis es la nica que logra tener xito en encontrar un punto
medio en la relacin con la madre. Hay una diferenciacin en la presencia fsica y tambin
hay una separacin en cuanto al afecto de la madre.
En la neurosis, la madre intercala los momentos de estar con el nio y de dejarlo. Adems,
muestra afecto y atencin hacia l pero no es lo nico en su vida, tiene otros elementos que
son importantes y demandan su tiempo, atencin y sentimientos, como podran ser su
pareja, su trabajo, amigos, familiares
El neurtico logra una diferenciacin y separacin en cuanto a la figura de la madre, lo cual
de modo alguno garantiza una vida libre de conflictos, pero s ofrece la posibilidad de
autonoma e independencia.

3-7-Psicosis
Por otra parte, la estructura psictica contiene la esquizofrenia, donde hay una
fragmentacin del cuerpo y la paranoia, que se da a travs de la construccin de tres tipos
de delirio: persecucin, erotomanaco y celos, que utilizan como mecanismo la proyeccin,
aunque esta no es exclusiva de la paranoia ni de un cuadro patolgico.
En la psicosis no se hace consideracin de sntomas como en la neurosis, sino de
fenmenos elementales que comprenden el delirio, las alucinaciones y la construccin de
neologismos, acompaados de un sentimiento de realidad; cuestiones que proveern las
herramientas clnicas para hacer un diagnstico de un cuadro de psicosis; las perturbaciones
en el lenguaje, la incapacidad de crear nuevas metforas, la falta de control sobre las
pulsiones y la feminizacin, son otros fenmenos que se tienen en cuenta.
Principalmente al referir que los psicticos serian mquinas con palabra, Lacan hace
referencia a que el nivel de lo simblico en los psicticos est trastornado de tal forma, que
padece del discurso en su conjunto. El psictico tiene la sensacin de estar posedo por el
lenguaje y atribuye sus pensamientos a un agente exterior a l, no se concibe como el
productor del lenguaje, por lo que en muchos casos se puede hablar del psictico como
alguien que imita el habla.
Los fenmenos elementales pueden ser la irrupcin de voces en la esfera psquica de la
persona, donde el sujeto manifiesta escuchar una voz que viene referida a l. Por otra parte,
se pueden presentar fenmenos que involucran una fragmentacin en la imagen del cuerpo,
as como distorsin en la percepcin del espacio y el tiempo. Adems, acontecimientos en
los que el sujeto testimonia tener experiencias de certeza absoluta, ya sea con respecto a
su identidad soy Dios u hostilidad por parte de otros me quieren matar. De esta manera,

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el psictico funda su delirio y alucinacin en base a la certeza de que todo va dirigido a l,
caracterstica esencial de la psicosis.
En este punto es pertinente aclarar, que la alucinacin no es exclusiva de la psicosis, ni es
un criterio definitivo para su diagnstico. En contraste con el psictico, en la alucinacin del
neurtico, existe la duda; el neurtico se puede preguntar sobre la veracidad del fenmeno.
La duda es el rasgo distintivo de la neurosis, la certeza es la cosa ms inusitada en esta
estructura.
Freud asegur que la diferencia ms importante entre la neurosis y la psicosis es que la
neurosis es el resultado entre un conflicto entre el yo y el ello, mientras que la psicosis es un
conflicto entre el yo y el mundo exterior. El psictico pierde contacto con la realidad y recrea
una realidad encerrado en su delirio. Generalmente lo anterior va acompaado de
alucinaciones, entendidas como representaciones psquicas que irrumpen desde el exterior
y se imponen como percepcin. En otras palabras, el psictico puede escuchar su propio
pensamiento y cree que le viene desde afuera; el sujeto literalmente habla con su yo y lo
siente como un tercero.
La estructura psictica abarca a la psicosis paranoica cuando el sujeto ha construido un
delirio de persecucin y la esquizofrenia el sujeto esquizofrnico tiene un delirio de
fragmentacin del cuerpo. En la psicosis ya no se habla de sntomas, sino de fenmenos
elementales, los cuales van desde el delirio, hasta las alucinaciones (de voces o visuales)
y construccin de nuevas palabras (neologismos). Lo que fundamentalmente caracteriza al
psictico es que se trata de un sujeto de la certeza: l tiene una certeza sobre lo que le est
pasando, y esta certeza funda su delirio por ejemplo: soy la mujer de Dios y he venido a
crear una nueva raza de hombres. Para diagnosticar una estructura psictica, el
psicoanlisis lacaniano busca, entonces, lo que se denomina fenmenos elementales, es
decir que para esta estructura no se habla de sntomas, como en la estructura neurtica,
sino de fenmenos elementales. Estos fenmenos se pueden presentar incluso antes del
desencadenamiento de una psicosis, de un delirio, y es lo que se denomina prepsicosis; por
esto es muy importante buscar dichos fenmenos elementales de forma metdica en un
sujeto en el que se sospecha que sea psictico.
Los fenmenos elementales se pueden clasificar en tres grandes grupos; ellos son:
1- primero, lo que en la clnica psiquitrica francesa clsica denomina fenmenos de
automatismo mental, los cuales aluden fundamentalmente a la irrupcin de voces,
del discurso de otros, en la ms ntima esfera psquica. En estos casos el sujeto dice
escuchar una voz, que viene de afuera, que viene del Otro, que le dice cosas, le
ordena hacer algo o lo insulta.

2- Segundo, fenmenos que involucran el cuerpo: fenmenos de descomposicin, de


despedazamiento, de separacin, de extraeza, con relacin al propio cuerpo
(Miller). Es decir que el sujeto psictico tiene un delirio en el que su cuerpo es
percibido como extrao o fragmentado. Tambin es posible encontrar una distorsin
en la percepcin del tiempo y el espacio: el sujeto no sabe dnde se encuentra y en
qu perodo del tiempo se haya.

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3- Tercero, fenmenos que conciernen al sentido y a la verdad (Miller). En estos casos,
el sujeto testimonia tener experiencias inefables o experiencias de certeza absoluta,
ya sea con respecto a su identidad yo soy Simn Bolvar, hostilidad de un extrao
mi familia me quiere envenenar, o expresiones de sentido o significacin
personal. En otras palabras, es cuando el paciente dice que puede leer, en el mundo,
signos que le estn destinados, o que contienen una significacin que l no puede
precisar, pero que le estn dirigidos exclusivamente a l.
Hay que tener en cuenta que en el psicoanlisis, el diagnstico no se hace en base a la
observacin de los sntomas, sino que tambin abarca la posicin del sujeto o la localizacin
subjetiva, la cual no se hace en base a la objetividad, es decir, en base a los sntomas que
se observan no es, como la psiquiatra, una clnica de la mirada, sino que, cuando se hace
un diagnstico en el psicoanlisis, el sujeto es una referencia ineludible, es decir que lo ms
importante en la clnica psicoanaltica es la posicin que asume el sujeto frente a sus
sntomas o su malestar. Es decir que el diagnstico de la estructura no se hace en base a
los sntomas del sujeto, sino en base a la posicin que l tiene frente a ellos. Los sntomas
en la neurosis, los fenmenos elementales en la psicosis y los actos perversos en la
perversin, por supuesto que se tienen en cuenta, sobretodo en estas dos ltimas
estructuras, pero el diagnstico de la estructura clnica, como ya se indic, tambin abarca
la posicin subjetiva del sujeto. As pues, es muy distinto un neurtico obsesivo que delira,
que el delirio de un sujeto que se siente perseguido por extraterrestres; es muy distinta la
homosexualidad de un sujeto con una estructura perversa, a la conducta perversa de un
neurtico que sufre por ser homosexual. Resumiendo: no son los sntomas los que hacen la
estructura, sino la estructura la que le da cabida o no a determinados sntomas.
Las estructuras no se recubren entre ellas. Esto quiere decir que un sujeto neurtico no
puede ser psictico, y un sujeto con una estructura perversa no puede pasar a ser un
neurtico No se enloquece el que quiere, sino el que puede. Tampoco un sujeto neurtico
tiene una parte psictica y otra parte perversa, como tampoco se trata de convertir a un
psictico en neurtico, como si fuese mejor ser neurtico que loco. Las estructuras de
subjetivacin o constitucin subjetiva de un sujeto, no cambian con el tiempo; son fijas y para
toda la vida. Esto significa, entonces, que un psictico es incurable, que no puede dejar de
ser un loco, as como un sujeto con una estructura perversa, ser perverso toda su vida.
Ejemplo: Psicosis
En la psicosis, el vnculo entre el nio y la madre se sita en alguno de dos extremos: o la
madre est prcticamente todo el tiempo con nio sin dejarlo solo un momento, o, por el
contrario jams est con l ni le presta atencin.
Qu provoca este tipo de relacin extremista? El nio, al no poder experimentar la
presencia y ausencia de su madre sino slo una de las dos, no desarrolla la capacidad de
distinguir o diferenciar. Nunca puede asumir una identidad propia y se vive como una
prolongacin de su madre, siempre atado a ella.
An cuando un psictico tiene esa estructura desde muy pequeo, puede tener una vida
considerada normal. Las alucinaciones, delirios de persecucin y otros sntomas descritos
por la psiquiatra, surgen cuando se tienen un quiebre psictico y se pierde la estabilidad
dentro de la estructura.

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3-8-Perversin
Por su parte, la estructura perversa tiene como paradigma al sujeto fetichista, aquel que
necesita de un objeto para alcanzar la satisfaccin sexual. Sin embrago, cabe mencionar
dos grandes divisiones de las perversiones. Primero, aquellas en las que el perverso centra
su accin y pulsin libidinal en un fin, tal como se observa en el fetichismo, voyerismo,
exhibicionismo, sadismo o masoquismo, entre otras. Y por otro lado, en las que el sujeto
perverso desencadena su goce en un objeto: pedofilia, gerontofilia, zoofilia u
homosexualidad.
En trminos generales se ha considerado al perverso como un sujeto malicioso, alguien que
no slo hace mal, sino que desea hacerlo. Por ejemplo, se considera como perverso al sujeto
que imprime ciertos actos de crueldad fsica o moral, vandalismo o provocacin, conductas
que trasgreden la norma o la moral. Sin embargo:
Estas estrategias se ejercen mucho menos con la finalidad de daar que con la finalidad de
gozar. Es justamente este goce el que ejerce indiscutiblemente en el otro un polo de
atraccin que, a la vez, seduce y fascina pero vuelve tan a menudo las perversiones
inadmisibles. De hecho, ese goce no puede ser adquirido ms que al precio de la trasgresin.
No obstante, lo anterior no es caracterstica siempre presente en la estructura perversa.
Adems, hay que recordar que en el presente marco, la perversin es tomada como una
estructura clnica y no de manera peyorativa, como se hace normalmente para denotar una
conducta socialmente desviada. En otras palabras, la conducta perversa es distinta a la
perversin como estructura clnica.
Teniendo en cuenta lo anterior, la estructura perversa se caracteriza por dar cuenta de un
sujeto que tiene la certeza de que su goce es verdadero. A diferencia del neurtico que goza
parcialmente para evitar el goce absoluto, el verdadero perverso es un sujeto que ya sabe
todo lo que hay que saber sobre el goce.
Sin embargo, se puede decir que el perverso es el que est ms falsamente cerca del goce,
porque mientras el neurtico lo evita, el perverso no slo busca el goce, sino que adems lo
imita o bien a un objeto, o a un fin (Nasio, 1993). En este punto se sita una divisin radical
entre la estructura perversa y neurtica: El acto autnticamente perverso y la construccin
de un fantasma perverso.
Asimismo, el perverso da pruebas de una vida fantasiosa particularmente pobre en la que
su estructura superyoica slo le permite imaginar relaciones sexuales con una perspectiva
limitada. En palabras de Dor (1996) la estructura perversa se caracteriza por una
organizacin psicosexual especifica en el sentido de que las vas de realizacin del deseo
que induce recuerdan siempre el mismo orden. Por otra parte, su economa libidinal est
constituida de forma que el sujeto se siente empujado a actuar gran parte de sus fantasas,
siendo su sexualidad fundamentalmente compulsiva.
Aunque en algunos casos se pueden identificar elementos perversos en el neurtico, hay
que aclarar que no es lo mismo un neurtico con una perversin, con un goce perverso, que

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el verdadero perverso; pero desengamonos, slo se trata de una perversin soada; el
neurtico no es un perverso sino alguien que suea con serlo.
Por ejemplo, en la estructura perversa, un voyeur, no solo goza de la mirada sino que hace
lo posible para que la persona o la pareja a la que est observando lo descubra, Ser visto
mirando es uno de los objetivos perseguidos de continuo en las conductas voyeristas. Por
este motivo, no hay voyeur que no sea masoquista, ya que busca gozar tanto de la mirada
como de la humillacin y la vergenza.
Sin la presencia de la humillacin no hay perversin propiamente dicha, con lo que se puede
asegurar que no es un sujeto perverso, es ms bien un neurtico que juega a ser perverso,
en efecto todos los neurticos suean y fantasean con ser perversos sin nunca llegar a
serlo. El neurtico puede vivir fantasmas perversos pero el perverso concreta esos
fantasmas sin poder realizarlos. As, el perverso es aquel que realiza hasta el fracaso
humillante el fantasma perverso del neurtico y el perverso goza de verse rebajado de
modo degradante, y encuentra su satisfaccin en el dolor masoquista.
La estructura perversa tiene como paradigma al sujeto fetichista, aquel que necesita de un
objeto fetiche unas medias rotas, unos zapatos rojos, un liguero, unas trenzas, un lunar en
el seno, etc.-, para alcanzar la satisfaccin sexual. Lo que fundamentalmente caracteriza al
sujeto con una estructura perversa es que l tiene una certeza sobre su goce, es decir que
l sabe muy bien cmo, dnde y con quien alcanzar la satisfaccin sexual. Un verdadero
perverso es un sujeto que ya sabe todo lo que hay que saber sobre el goce. La estructura
perversa abarca tambin a las denominadas desviaciones de la conducta sexual, como por
ejemplo, la homosexualidad, la pederastia o pedofilia, la necrofilia, la zoofilia, como tambin
el sadismo, el masoquismo, el voyeurismo, el exhibicionismo, etc., conductas estas que en
la psiquiatra contempornea se denominan parafilias.
Con respecto a la estructura perversa y al concepto de perversin en el psicoanlisis, hay
que aclarar que es lo uno y qu es lo otro. Es decir que en el discurso psicoanaltico, la
palabra perversin tiene dos acepciones: una de ellas hace referencia a la estructura, y la
otra a la sexualidad humana, la cual tiene, a su vez, una estructura perversa; toda la
sexualidad humana, esa que denominamos normal, tambin contiene toda una serie de
comportamientos de carcter perverso; se denominan en el argot psicoanaltico rasgos
perversos o rasgos de perversin. En el psicoanlisis, la perversin como concepto alude
a la alteracin del supuesto objeto normal de la sexualidad el sexo opuesto, y la alteracin
de la supuesta meta normal de la sexualidad el coito.
Es muy distinto, pues, que un sujeto sea un verdadero perverso, a que un sujeto neurtico
tenga en su sexualidad un rasgo de perversin. Es muy importante tener claro todo lo
relacionado con la sexualidad humana, ya que, en principio, se podra decir que, cada una
de las estructuras de la neurosis, la psicosis y la perversin, son formas de organizar la
sexualidad, o si se quiere, son respuestas a la forma como se estructura la sexualidad en el
sujeto. Tambin se podra decir que son formas de respuesta a la historia sexual infantil del
sujeto, historia que se desenvuelve en lo que Freud denomin el complejo de Edipo y su
ncleo central: el complejo de castracin.

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Ejemplo: Perversin
La perversin no debe entenderse desde la acepcin coloquial. Aunque esta estructura
frecuentemente es sdica, cruel y aparentemente desprovista de empata, las razones que
llevaron a Lacan a nombrarla estructura perversa tienen que ver con ciertos elementos de
sus teoras.
Al contrario de la psicosis, la madre s logra un punto medio en alternar los momentos para
estar con el nio y para dejarlo solo. A pesar de este xito, la perversin tambin est
afectada por una relacin extremista con la madre.
En el caso de esta estructura lo extremista no est en la presencia fsica de la madre, sino
en los sentimientos que tiene respecto al nio: o lo considera lo ms importante, aquello sin
lo cul su vida no tendra sentido porque nada ms la hace feliz; o, por el contrario, es lo
peor que le ha ocurrido y la existencia misma del nio arruin su vida.
Al ser el hijo lo ms importante o lo ms despreciado, no se fijan lmites y reglas para el hijo.
A qu nos referimos? No est presente el elemento de disciplina, de respeto a los dems,
de hacer tareas en la casa, de cuidado haca s mismo y a sus cosas, de responsabilidad,
de no lastimar a otros; inclusive no est presente el elemento de eres muy importante para
m, pero hay otras cosas o personas que tambin son importantes por parte de la madre.
Aunque el perverso s logra una diferenciacin de la madre, los sentimientos extremistas
respecto a l y la falta de lmites y reglas, no le permiten lograr una verdadera separacin y
ello conlleva otro tipo de conflictos ms complejos.

De esta manera, dejando claras algunas generalidades de las estructuras clnicas


propuestas por Lacan y desarrolladas por numerosos autores, a continuacin se entrar en
el anlisis de las diferencias de los mecanismos propuestos por Freud que subyacen a cada
una de las estructuras clnicas mencionadas y que dejaran ver la gnesis y composicin de
la estructura en el aparato psquico.
3-9-Represin (verdrngung), Rechazo (verwerfung) y Renegacin (verleunung)

Represin
El primer mecanismo psquico que postul Sigmund Freud fue la represin (verdrngung),
mecanismo propio de las neurosis. El trmino represin aparece desde sus trabajos sobre
la histeria y su autor lo considera como la pieza ms antigua de la terminologa psicoanaltica,
como afirma Le Guen la represin inaugura el descubrimiento de lo inconsciente para la
teora analtica.
En un principio, Freud utilizaba sin distincin los trminos represin y defensa, hasta la
publicacin de su texto La Represin, donde la define propiamente. En este texto, postula
que La esencia de la represin consiste exclusivamente en rechazar y mantener alejados
de lo consciente a determinados elementos y agrega que ser condicin indispensable de

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la represin el que la fuerza motivacional de displacer adquiera un poder superior al del
placer producido por la satisfaccin.
Por otra parte, en el apartado IV de Lo Inconsciente refiere: Hemos llegado a la conclusin
de que la represin es un proceso que recae sobre ideas (representaciones) y se desarrolla
en la frontera entre los sistemas inconsciente y (preconsciente) consciente.
Lacan refiere que la represin ocurre cuando algo no encaja en la cadena simblica:
Entonces reprimimos: nuestros actos, nuestro discurso, nuestro comportamiento. Pero la
cadena, de todos modos, sigue circulando por lo bajo, expresando sus exigencias, haciendo
valer su crdito, y lo hace por intermedio del sntoma neurtico. En esto es que la represin
es el mecanismo de la neurosis.
De este modo, el mecanismo de represin en la neurosis, opera apartando del sujeto una
representacin inconciliable que es discordante con lo que l desea. El recuerdo del evento
displacentero para el aparato psquico es movido por la represin hacia el inconsciente,
dejando en el sistema consciente o incluso preconsciente, la carga libidinal tambin llamado
afecto- de dicha representacin.
De esta forma lo inconsciente es ante todo lo reprimido. Por lo tanto, el afecto que acompaa
a la representacin sigue estando presente en el sujeto, sin embargo, no hay una imagen
consciente asociada a este componente afectivo ya que es desplazado por medio de la
sofocacin.
Posteriormente, lo reprimido se opone a seguir por este camino y consigue una satisfaccin
sustitutiva por medio del sntoma, un camino en el que el yo ya no ejerce poder alguno. All,
el yo se ve amenazado por la intrusin y lucha contra el sntoma como lo hizo con la
represin, resultando de todo esto el cuadro neurtico.

Rechazo
Por otro lado, el rechazo (verwerfung), como mecanismo de la psicosis, se encuentra referido
por primera vez en la obra freudiana en Las Neuropsicosis de Defensa (1894), texto en el
que Freud se ocupa de establecer el mecanismo de defensa en las psicosis alucinatorias.
El contenido de una tal psicosis alucinatoria consiste precisamente en la acentuacin de la
representacin, amenazada por el motivo de la enfermedad. Puede, por tanto, decirse que
el yo ha rechazado la representacin intolerable por medio de la huida a la psicosis el yo
se separa de la representacin intolerable, pero ste se halla inseparablemente unida a un
trozo de la realidad, y al desligarse de ella, el yo se desliga tambin, total o parcialmente de
la realidad. Esto ltimo es, a mi juicio, la condicin para reconocer a las propias
representaciones vida alucinatoria, y con ello cae el sujeto, una vez alcanzada la repulsa de
la representacin intolerable, en la locura alucinatoria.
Con este mecanismo, el yo se procura un nuevo mundo exterior e interior del que surge un
mundo construido por las tendencias del ello, con motivo de una privacin por una realidad
considerada intolerable. Comparndola con la represin como mecanismo de defensa de la
histeria, para la psicosis Freud refiere que hay otro modo de defensa:

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La defensa contra la representacin intolerable tena efecto por medio de la disociacin de
su afecto concomitante. La representacin permaneca en la conciencia, si bien aislada y
debilitada. Pero hay otra forma de defensa mucho ms energtica y eficaz, consistente en
que el yo rechaza (Verwerfung) la representacin intolerable conjuntamente con su afecto y
se conduce como si la representacin no hubiese jams llegado a l. En el momento en que
esto queda conseguido sucumbe el sujeto a una psicosis que hemos de calificar <<locura
alucinatoria>>.
Es decir, el sujeto se comporta como si la representacin nunca hubiera tenido acceso a su
mundo psquico. Al igual que el psictico, el histrico o el obsesivo, en la medida en que la
enfermedad los domina, pierden su relacin con la realidad, sin embargo, no han roto su
relacin ertica con las personas y las cosas:
La conservan en su fantasma, esto es, han sustituido los objetos reales por otros imaginarios
basados en recuerdos o han mezclado ambosy, por otro lado, han renunciado a realizar
los actos motores necesarios para la consecucin de sus fines con tales objetos.
Por tal motivo, el neurtico mantiene la relacin con los objetos por la mediacin de
fantasmas, mientras que el psictico, retira su libido de las personas y de las cosas del
mundo exterior y no las sustituye por fantasmas. En palabras de Freud sabemos que
culminan en un embotamiento afectivo; esto es, en la prdida de todo inters hacia el mundo
exterior. Por este motivo, la energa de la libido se estanca en el yo.
De este modo, el psictico recrea ese mundo imaginativo. El mismo Freud expuso la
diferencia bsica entre neurosis y psicosis. Para l ambas se basan en un conflicto entre el
impulso instintivo y el temor de un posible dolor vinculado a este. Con ello, el neurtico
reprime el instinto y obedece a la amenaza del mundo externo; el psictico niega el mundo
externo y obedece su instinto. En palabras de Freud: la diferencia esencial entre neurosis y
psicosis radica en que en la primera el yo, al servicio de la realidad, somete una parte del
ello, mientras que en la psicosis se deja arrastrar por el ello a desprenderse de una parte de
la realidad.
En otras palabras, el neurtico recurre a la fantasa para albergar esta barrera de la realidad,
lo que remite al registro imaginario del sujeto, considerando el imaginario como las
identificaciones formadoras del sujeto y la relacin del sujeto con lo real que se constituye
como una relacin ilusoria. Sin embrago, lo que distingue al psictico del neurtico es que el
sujeto psictico no encuentra ninguna sustitucin imaginaria y pierde la realizacin de lo real.
En cuanto al delirio, Freud considera que ste surge en los puntos en los que se trata de
solucionar la relacin del yo con el mundo exterior (Freud, 1923/1981). Lacan retoma esto
para afirmar que el delirio del psictico es una forma de entrar de nuevo en contacto con la
realidad.

Renegacin
En sus Tres ensayos para una teora sexual (1905), Freud comienza su teora de la
perversin, primero identificando la perversin como la persistencia de un impulso sexual
infantil y posteriormente como una formacin defensiva en el complejo de Edipo en donde

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postula la renegacin (verleunung) que, como mecanismo de la estructura perversa, acta
al igual que la represin sobre las representaciones. Freud emplea el trmino renegacin
para referir las reacciones de los nios al darse cuenta de la diferencia anatmica del hombre
y la mujer.
En sus estudios, describi que los nios conservaban por tiempo sus teoras infantiles,
referido a que el pene de las nias algn da iba a crecer, pero con la sorpresa de la carencia
de ste en su madre, las teoras del infante perdan validez y aceptaban la castracin como
un hecho en la mujer. A partir de este hecho, Freud usa la renegacin como mecanismo
para explicar otra postura frente a la sorpresa de la diferencia anatmica de los sexos: los
sujetos se rehsan a darse por enterados del hecho que han percibido, la falta de pene de
la mujer. En palabras de Dor oscuramente atormentado por la ausencia del pene en la
madre y, ms all, en las mujeres-, el perverso se vuelve decididamente el artfice de su
propio tormento haciendo una cruzada contra el horror de la castracin.
En la renegacin el sujeto destruye su conocimiento sobre la verdad sexual que observa en
la madre para as negar el lugar que ocupa en la constelacin edpica y posteriormente
remplazarlo por un acto nuevo e ilusorio (McDougall). As, Freud expone que el sujeto rehsa
a tomar conocimiento del hecho percibido, la falta de pene en la mujer, como se haya un
peligro por pensarse tambin l castrado y sustituye esa representacin. En este caso se
realiza una representacin que niega la falta del pene en la madre, pero al mismo tiempo se
mantiene la representacin inconciliable, lo que inaugura una actitud contradictoria.
Con lo anterior, se debe entender que la represin, el rechazo y la renegacin son tres
particulares posiciones con respecto al saber de la castracin (Freud, 1896/1981; Miller,
1997; Nasio 1996), con respecto a cmo el sujeto le da trmite en su aparato psquico a este
hecho. Con estos tres avatares de la castracin, Freud dej sentada la base para que Lacan
configurara sus tres estructuras clnicas, aunque la obra de ste ltimo no se centra como
tal en la castracin, sino en la posicin del sujeto frente al Otro y el goce.
3-10-Diferencia en los Tres Mecanismos
La primera distincin a realizar entre los tres mecanismos estructurales propuestos por Freud
y que sirvieron de base a la constitucin de las estructuras clnicas en la obra de Lacan, es
la forma en cmo el sujeto mantiene al margen el saber de la castracin. En primer lugar, en
la represin, el sujeto sustrae la investidura de la representacin inconciliable (la castracin)
y la empuja hacia el inconsciente. Por su parte, en la renegacin, se hace caso omiso al
hecho que se percibi; a la representacin y se intenta sustituir. Sin embargo, como la
representacin entr al aparato psquico, queda as una ambigedad entre las dos
representaciones. Y por ltimo, en el rechazo la representacin ni siquiera tiene acceso al
mundo psquico del sujeto, es la forma ms radical de marginarse del saber.
De este modo, la represin y la renegacin marginalizaron la castracin actuando sobre las
representaciones. Esto quiere decir que la verleunung y la verdrngung se realizan sobre
algo que ha sido reconocido por el mundo psquico del individuo. En la represin, la
experiencia de castracin se har sentir desde el inconsciente en mltiples formas, a travs
del sntoma, dependiendo del modo de vivir la neurosis -obsesin, histeria, fobia-.

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Por su parte, en la renegacin el sujeto desmiente la castracin y en su lugar crea un
sustituto, el fetiche, que subsiste como un emblema del triunfo sobre la amenaza de
castracin y como salvaguardia contra sta; adems, le evita al fetichista convertirse en
homosexual, pues confiere a la mujer precisamente aquel atributo que la torna aceptable
como objeto sexual (Freud). En otras palabras:
Desde la negacin de la realidad, de la castracin, hasta la escisin del yo, todo ocurre como
si, en las perversiones, los sujetos lograran mantener esa paradoja psquica que consiste en
saber algo de la castracin, al mismo tiempo que no quieren saber nada.
Del mismo modo, se puede considerar que en la renegacin cae bajo:
Represin la representacin del representante pulsional y el monto de afecto no se reprime
sino que se transmuta aportando a la constitucin del objeto fetiche. Como se ve se da un
doble proceso, se acepta la representacin reprimindola y se la desmiente.
Aqu, se puede hablar de una escisin del yo, puesto que se trata de dos actitudes psquicas
opuestas, que persisten a lo largo de la vida sin influenciarse mutuamente, con respecto a
la realidad exterior. En palabras del mismo Freud:
Existen todava abundantes y slidas pruebas de la doble actitud del fetichista frente a la
cuestin de la castracin femenina. En los casos muy estilizados, el fetiche mismo aleja en
su estructura la repudiacin tanto como la afirmacin de la castracin.
As, a diferencia de los nios que crean teoras sobre la no tenencia del pene en la mujer,
teoras que se caen por su propio peso al ver la madre castrada (Nasio), el fetiche recurre a
un artificio para emplazar la representacin en otro objeto. De este modo, el perverso intenta
modificar la realidad a partir de la fantasa, evitando de esta forma el dolor psquico que le
produce aceptar la castracin.
A diferencia de la represin y la renegacin; el rechazo (verwerfung) al no admitir la
representacin de la castracin en el psiquismo, es una estrategia ms radical de asegurarse
de no saber nada en absoluto sobre el hecho, De este modo, para el aparato psquico la
castracin nunca existi, es una exclusin radical de algo que nunca fue admitido. As, el
mecanismo de defensa de la psicosis, no debilita la representacin intolerable sino que la
separa definitivamente del yo y de la representacin (Nasio). En la psicosis no hay represin.
En consecuencia, el yo expulsa la representacin, y con ella el fragmento de la experiencia
de la castracin que le estaba unido. Es decir que el yo, al rechazar la representacin,
tambin rechaza el contenido afectivo; al rechazar la huella, rechaza aquello que la huella
evoca, a saber el deseo sexual hacia la madre. La defensa en las psicosis es ms expedita
que en las neurosis, pero tiene por precio el hundimiento de la persona en un estado grave
de confusin alucinatoria (Nasio).
As, el neurtico y el perverso conocen la castracin y se defienden de ella, mientras que el
psictico no conoce el dolor de la castracin puesto que para l, es un hecho inexistente.
Por otra parte, en el caso de la represin y la renegacin se trata de mantener al margen el
significante que vehiculiza el acceso a la castracin como una experiencia del orden
simblico. Por su parte, en el rechazo, la exclusin no es de una vivencia, sino del
significante que podra vehiculizar el acceso a la castracin en lo simblico. Mientras en el
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caso de la neurosis y de la perversin, el significante es reconocido por el psiquismo, en el
rechazo se excluye este significante del conjunto simblico.
Frente a la segunda diferencia entre los mecanismos, lo que aparece en lugar del saber de
la castracin, en la represin, para evitar el displacer de la castracin se enva la
representacin a lo inconsciente, desinvistindola de su carga energtica. Sin embargo, la
estructura neurtica surge como evidencia del fracaso de la represin:
Nos defendemos mal porque, para aplacar lo intolerable de un dolor, no tuvimos otro recurso
que transformarlo en sufrimiento neurtico (sntomas). Finalmente, lo nico que
conseguimos es sustituir un goce inconsciente, peligroso e irreductible, por un sufrimiento
consciente, soportable y en ltima instancia reductible.
As, la represin y el retorno de lo reprimido son la misma cosa. Por ello, en La prdida de
la realidad en la neurosis y la psicosis Freud afirma que la neurosis es la muestra de que
no se logra sofocar el monto pulsional, y la representacin sigue construyendo cadenas
asociativas con otras representaciones para poder llegar a la conciencia, afirmando que la
gnesis caracterstica de la neurosis a consecuencia de una represin fracasada no es nada
nuevo. De este modo, el significante reprimido contina tejiendo relaciones en el
inconsciente, de tal manera, que en la neurosis lo reprimido retorna en los sueos, en los
lapsus, en los olvidos o en los sntomas. Por ejemplo, en el sntoma histrico se ofrece una
va de salida del monto pulsional a travs del cuerpo, lo que refiere una forma de satisfaccin
de la pulsin o de descarga de energa psquica. El sntoma neurtico permite expresar la
represin.
A diferencia de la represin que sustituye una representacin por medio de una metfora,
en la renegacin la investidura de la representacin de la castracin se desplaza para poder
sostener la creencia en el falo materno. As, el perverso desplaza su inters de la falta de
pene de la mujer y crea un sustituto, otra parte del cuerpo o un objeto y es ahora heredera
del inters que antes haba estado dedicado al pene.
El fetichista como sujeto prototpico de la estructura perversa, es una muestra ejemplar de
la manera como el vaco de la renegacin y la negacin de la verdad, es colmado
posteriormente (McDougall). El fetiche es el sustituto del falo de la mujer (de la madre), en
cuya existencia el nio pequeo crey otrora y al cual bien sabemos por qu- no quiere
renunciar (Freud). Es as como aquello que falta en el mundo interno es buscado en un
objeto o situacin exterior, debido al fracaso de la simbolizacin en relacin a la
estructuracin edpica (McDougall).
De este modo, el fetichista pese a que no acepta la castracin en la mujer, no tiene la osada
de aseverar que vio efectivamente un pene, es decir, no alucina el pene, crea por va
simblica un sustituto que es el fetiche, como smbolo del triunfo sobre la amenaza de la
castracin. Sin embargo, si el fetichista cree en su triunfo sobre la castracin al crear el
fetiche, es porque se ha enfrentado a la castracin de alguna manera, y de hecho, utiliza el
fetiche como proteccin ante ella que lo amenaza constantemente. De esta manera, el
perverso necesita mantener la mirada sobre el fetiche para hacer caso omiso a la castracin.
Con esto se debe entender que en la perversin el mecanismo acta revistiendo de figura
flica de la madre otro objeto o situacin cualquiera.

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Por su parte, en el rechazo no se puede dar un desplazamiento como en la perversin o una
cadena asociativa como en la represin porque el significante nunca fue admitido, por ende,
no se puede referir algo que aparezca en lugar de este saber que en realidad nunca existi.
Finalmente, frente al modo de retorno, lo que retorna en lo reprimido, retorna en lo simblico
de acuerdo a las leyes del lenguaje y la metfora por desplazamientos de la investidura de
una representacin a otra, o por conversin como en el caso del sntoma histrico.
Lo que cae bajo el rechazo, tambin retorna, pero como no ha tenido acceso a lo simblico
dice Lacan todo lo rehusado en el orden simblico en el sentido de la Verwerfung reaparece
en lo real. En el rechazo, el sujeto no ha reprimido la castracin, esta ni siquiera ha sido
admitida en el orden simblico, as el retorno no es desde el interior del sujeto, donde no hay
nada, sino desde afuera, desde lo real, en forma de alucinacin o percepcin delirante, como
en la alucinacin del dedo cortado del hombre de los lobos.
Del mismo modo, si se entiende que lo que hace posible a la psicosis es el rechazo del
significante primordial (la castracin), la psicosis no se har manifiesta hasta que el
significante reaparezca alucinatoriamente en lo real. Lo que quiere decir que un sujeto
estructuralmente psictico puede tener una vida en condiciones que se llamaran habituales
hasta que se desencadena el delirio cuando el significante primordial le aparece.
Por ltimo, la estructura perversa se ubica en el mismo nivel de fijacin que la estructura
psictica, sin embrago, a diferencia del psictico, el perverso no recrea la realidad, sino que
sustituye la ya existente, conoce, pero se niega a reconocer. As, a travs del fetiche el
perverso a la vez que niega la realidad, intenta llenar la falta o sustituir la representacin con
un objeto o fin que se llena fantasmagricamente.
En este sentido, se puede considerar el mecanismo de retorno del perverso en dos partes.
En primer lugar, mediante el objeto que juega el rol del pene que el perverso niega castrado;
del cual no puede prescindir y es remplazado simblicamente. Por este medio, el fetiche
destruye toda prueba de posibilidad de la castracin, lo que alivia la angustia del perverso.
Por este motivo es que el perverso debe mantener siempre su mirada sobre el fetiche.
En segundo lugar, el fetiche juega el papel de hacer creer al sujeto la posibilidad del alcanzar
el goce mximo, aunque irrealizable, del incesto; un goce que segn Lacan, es imposible de
simbolizar y constituye una de las mscaras del objeto . En este sentido la angustia es
encaminada como condicin de placer por la va del fetiche:
En cada caso la intriga es la misma: la castracin no hace sufrir, no es irreparable, y ms
an, es la condicin misma del placer. Cuando a pesar de todo, la angustia aparece, es
erotizada e incluida como nueva condicin de excitacin.

De este modo, el perverso alivia la angustia por medio del fetiche y la dirige hacia el
cumplimiento del goce mximo. As por ejemplo, volviendo con el voyeur, est quiere captar
el goce absoluto en la pareja sorprendida haciendo el amor o en observar una mujer por
debajo de su falda. Con ello, mientras que el neurtico slo suea con gozar, suponindolo
imposible, el perverso pone en acto el goce creyndolo realizable. El perverso es diferente,
no imagina el goce sino que lo busca, lo acorrala y cree posible capturarlo.

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3-11-Neurosis: represin y deseo
En el marco del psicoanlisis lacaniano, el fenmeno de la neurosis, nos remite
indefectiblemente a la posicin del sujeto frente al lugar del Otro. El Otro es una alteridad,
que en tanto lugar, puede ser ocupado por diversas figuras, entre ellas la madre, quien desde
la llegada del sujeto al mundo, lo introduce al lenguaje, le da un nombre y lo incluye en su
deseo; y el padre, quien desde su lugar de la Ley, nombra y con ello pone lmites al deseo
de la madre y del hijo, a quien ubica en un lugar dentro de la estructura. Pero adems el
lugar del Otro, puede ser ocupado por la cultura, que determina roles, funciones, dentro de
un contexto social que se rige por normas y leyes, y que es integrado por un lenguaje que
organiza a los sujetos pertenecientes a una misma cultura. Dios, la religin, la ciencia, y
ahora el mercado, tambin ocupan el lugar del Otro en la vida del sujeto en la actualidad.
Ese lugar del Otro, es entonces el elemento determinante para el sujeto de la clnica
lacaniana, su condicin (neurosis o psicosis) depender de lo que tiene en el Lugar del Otro,
su destino estar ligado a lo que tiene lugar en el Otro articulado como un discurso,
concepcin que culmina en Lacan con la formulacin que dice: el inconsciente es el discurso
del Otro.
El Otro, esa alteridad radical, dir Lacan, al nombrar al sujeto, va incluyndolo en su discurso,
discurso que consta de dos niveles: un nivel significante o del enunciado, y el nivel del
significado o de la enunciacin. A nivel del enunciado, podemos escuchar los significantes
con los que el Otro nombra a sujeto, y con ello la posicin que le otorga en su discurso, como
nio bueno o malo, el tonto o el inteligente, por ejemplo. Sin embargo debajo del nivel de lo
dicho, va insistiendo el significado de las palabras con las que el Otro nombra al sujeto. A
este nivel, de la enunciacin, es que podemos encontrar a los elementos que van calando y
construyendo el inconsciente del sujeto. De all que Lacan afirme: el inconsciente es el
discurso del Otro.
Si bien el Otro es el lugar del lenguaje y del saber, este Otro al igual que el sujeto est en
falta, en tanto no todo lo sabe, no todo lo puede y porque est encarnado muchas veces por
personas, sujetos divididos y deseantes. En la Neurosis, el sujeto reconoce esta falta en el
Otro, falta que le genera angustia y lo lleva a reprimirla, para seguir creyendo en l. Es
justamente la falta en el Otro la que ingresa al sujeto al circuito del deseo, pues el Otro desea
cuando est en falta, condicin que lo llevar a buscar un objeto que lo complete.
Abordar la clnica desde el deseo del Otro, ser comprender a las neurosis como formas de
mantener una relacin con ese deseo, procurndolo por la insatisfaccin en la histeria,
asegurndolo como imposible en la neurosis obsesiva, as como a travs de la angustia en
esa forma ms radical que es la fobia. Verdadera concepcin de la angustia como
confrontacin al deseo del Otro. (Nepomiachi, 1997: 13)
La diferencia entre histeria, fobia y obsesin, radica en la forma en que el sujeto responde al
deseo del Otro, con su propio deseo, de all que Lacan dir, el deseo es siempre deseo del
Otro. Mantenerlo insatisfecho (histeria), es una forma de constantemente barrar al Otro, y
mantenerlo imposible (obsesin) es una forma de asegurarse en el camino de la bsqueda

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sin fin. En este sentido, el tipo de neurosis depender de la relacin que el sujeto entable
con el deseo, que es a fin de cuentas el deseo del Otro.
Otro de los elementos diferenciales de la Neurosis, con respecto a las dems estructuras
clnicas es su relacin con la Ley, producto de la operacin de la metfora paterna. Como el
neurtico llega hasta el tercer momento del Edipo, el Nombre del Padre oper, aunque
conciertas fallas y yerros, sin embargo pudo representar a la ley y poner lmites al deseo de
la madre y del hijo. El sujeto por lo tanto ha ingresado al registro simblico, con las
consecuencias que ello implica, la divisin, la falta y el deseo: bsqueda constante del objeto
que cubrir la falta en ser, propia del neurtico.

3-12-Psicosis: forclusin y delirio


La forclusin del Nombre del Padre en el Lugar del Otro y el consiguiente fracaso de la
metfora paterna determina el defecto que condiciona la psicosis, es decir la ruptura del
armazn del sujeto.
El trmino forclusin, fue utilizado por Lacan para hacer referencia al escurrimiento o
desvanecimiento de la metfora paterna y su funcin reguladora en el segundo momento de
la estructura edpica. En este caso, el deseo devorador de la madre no viabiliz la operacin
de la ley, al atrapar al hijo como objeto que la completa y no virar hacia el padre u otro objeto
para tomarlo como objeto de amor.
Al no operar la metfora paterna, el sujeto queda atrapado en el fantasma de la madre,
devorado por su deseo sin lmites, perdiendo la posibilidad de ser ingresado al registro
simblico, una de las principales funciones de la metfora paterna, en tanto falta el
significante que inicia al sujeto en el mundo del lenguaje y su registro simblico, del orden y
los lmites. En palabras de Roberto Valiente:
De esto se tratara la cuestin de la forclusin, Lacan habla de la metfora del taburete, al
cual le falta una pata, se refiere en trminos de falta de significante, no se refiere con
conceptos de dficit, ni de disociaciones referidas al Yo, la referencia es a la armazn
significante del sujeto. Por lo tanto la forclusin es la operacin de un sujeto como efecto
significante, pero en especial un significante que falta.
En la psicosis, se ha estructurado un yo dbil, pero no un sujeto dividido, efecto del lenguaje
y su registro simblico, pues falta un significante, el significante del Nombre del Padre,
primordial en la armazn del sujeto. Es as que cuando algo del mundo exterior moviliza la
endeble estructura, se desencadena la psicosis, con los fenmenos elementales que la
caracterizan, prdida del contacto con la realidad, fuga de ideas, alucinaciones sensitivas,
etc. En este momento el individuo experimenta la fragmentacin del Yo, y el retorno de lo
real, de la manera ms cruda y angustiante. Sin embargo el delirio, opera como una prtesis
que hilvana una conexin entre el sujeto y la realidad real.
En cuanto a la relacin del psictico con la ley, podemos decir que no existe relacin alguna,
en la medida en que el psictico no conoce la ley, porque no ha sido marcado, por lo
prohibido y lo permitido, es decir por la castracin. En este contexto el psictico no reprime
nada y por lo tanto no estructura el inconsciente, de all que Lacan dir que se trata del

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inconsciente a cielo abierto, de un cuerpo puro goce, pura satisfaccin pulsional. Sin
embargo no se puede juzgar al psictico de inmoral, sino de amoral, sin moral, pues no
conoce el lmite entre lo bueno y lo malo, lo permitido y lo prohibido.

3-13-Perversin: renegacin y acto


En trminos generales, la perversin fue definida como la desviacin del instinto sexual, que
ms especficamente concierne al objeto sexual: que puede ser un individuo del mismo sexo,
muy joven o muy viejo, un cadver, un animal, una prenda de vestir, objetos del otro sexo,
para verlas, olerlas o vestirlas. Mientras que la prctica sexual misma, tambin puede
pervertirse: al gozar cuando el sujeto muestra los rganos genitales, causa sufrimiento de
su pareja, erotiza su propio sufrimiento, cuando siente placer con la participacin de un
tercero o de varios en el acto sexual, hasta la mezcla de la orina y heces en este acto, etc.
Sin embargo, para el psicoanlisis, la descripcin y clasificacin, no son suficientes, en tanto
busca conocer los elementos estructurales que determinaron la condicin de la estructura
perversa, sus leyes, sus mecanismos y el significado de sus diversas manifestaciones.
Al estudio de la perversin en sentido diacrnico desarrollado por Freud a partir de la
hiptesis gentica que lo conduce a considerar al nio como un "perverso polimorfo", se
agrega ms recientemente la contribucin de Lacan y otros autores lacanianos, quienes
han retomado la nocin de perversin en trminos de estructura, es decir en su dimensin
sincrnica, en la articulacin de las diferentes instancias psquicas. En tal sentido, el
perverso se caracteriza menos por sus prcticas sexuales (mltiples y combinadas en la
realidad) y ms por una organizacin psquica que no se limita a su vida exclusivamente
ertica.
Sin embargo es importante establecer la diferencia entre la estructura perversa y los rasgos
de perversin, que pueden manifestarse en las otras dos estructuras: neurosis y psicosis. La
diferencia entre ambos nos remite a las caractersticas de la sexualidad infantil, que por
excelencia es perversa, en la medida en que el placer sexual no est centrado en los
genitales sino en otras zonas del cuerpo, llamadas zonas ergenas. Esta erogenizacin del
cuerpo, persiste en la vida sexual adulta, cuando se hace uso de otras zonas y sentidos en
la bsqueda de placer. En cambio en la perversin como estructura, existe la persistencia y
primaca de elementos de la sexualidad infantil, primaca que se produce a expensas de la
sexualidad adulta cuya falta de desarrollo e inadecuacin es uno de los rasgos
caractersticos de las perversiones. En otras palabras, en la neurosis la sexualidad est
teida de rasgos perversos, mientras que en la perversin el goce es obtenido en actos que
no siempre implican a los rganos genitales (fetichismo, voyeurismo, etc.)
En la estructura perversa ocupa un lugar eminente el goce, la ley, el Otro y el objeto a causa
de deseo, por lo que pasamos a analizar brevemente cada uno de ellos y su articulacin en
esta estructura clnica.

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* La relacin con la Ley y el Goce*
La relacin del perverso con la Ley es particularmente significativa. Lejos de ignorarla, el
perverso provoca y desafa la Ley. As, l se asegura de su presencia y de que siempre se
encuentre alguien que se la recuerde y lo sancione, lo que denunciar inmediatamente como
abusivo. Pero si el perverso provoca e interroga, a aqul que es el soporte familiar de la Ley,
el padre, es igualmente alguien preocupado por establecer los fundamentos mismos de la
Ley y se convierte fcilmente en moralista: Sade es un predicador, y en todo perverso se
descubre una vocacin de educador o de iniciador. De la misma forma, la puesta en cuestin
de los "valores" lo incita a rehacer y a reinterpretar la realidad comnmente observada en
una transfiguracin potica, artstica o mstica. Por ello, en estas actividades encontramos
con frecuencia a los perversos.
Empujen al sujeto perverso hasta sus ltimos reductos y, si es sincero y acepta confiarse,
escucharn su discurso transformarse en una verdadera leccin moral. No hay nada ms
sensible para el perverso que el concepto de "virtud". Sade, Genet, Jouhandeau,
Montherlant, Mishima - y otros... - nos lo prueban, cada cual a su manera: la perversin
conduce a una apologa paradjica de la virtud. Extraa virtud, sin duda.
Si el perverso desafa la ley, y ms frecuentemente an la juzga, no es porque se considere
anarquista. Por el contrario, cuando critica o cuando infringe la ley positiva y las buenas
costumbres, es en nombre de otra ley, ley suprema y bastante ms tirnica que la de la
sociedad. Pues esta otra ley no admite ninguna facultad de trasgresin, ningn compromiso,
ningn desfallecimiento, ninguna debilidad humana, ningn perdn. Esta ley superior que se
inscribe en el corazn de la estructura perversa no es, por esencia, una ley humana. Es una
ley natural cuya existencia el perverso es capaz de sostener y de argumentar a veces con
una fuerza de persuasin y una virtuosidad dialctica notables.
En este sentido, el perverso conoce la ley porque ha conocido la castracin, la falta en la
madre y en s mismo, pero no la puede aceptar, como no puede aceptar las fallas humanas
en las leyes humanas, de all que el crea su propia ley o se aferre a leyes absolutistas y
tiranas, de un gran Otro completo y gozador. De all que el perverso no sea ms que un
esclavo del Otro. En suma, cuando el perverso "transgrede", en realidad solo obedece el
precepto proveniente del Otro: gozar y slo gozar, el perverso no es un revolucionario, sino
un servidor modelo, un funcionario del goce celoso y cumplido. Segn su lgica, no es l
quien desea, no es ni siquiera el otro, es el Otro: la Ley (del goce). Sin embargo, esta ley no
desea, exige.
Este aspecto muestra de nuevo la oposicin entre el mundo del neurtico y el del perverso.
Para el sujeto neurtico la ley es por definicin una prohibicin dirigida a frenar el goce, a
limitar las exigencias pulsionales, la virtud para este sujeto es el respeto de los tabes que
resultan de la prohibicin. Mientras que para el perverso, la ley gobierna el goce y de una
manera absoluta (lo que est prohibido, es no gozar), en este sentido la virtud consiste en
mostrarse a la altura de las exigencias de dicho imperativo absoluto. En este contexto, Lacan
considera que el perverso da en el blanco, con el objeto proyectil que apunta a la satisfaccin
de la pulsin, a diferencia del neurtico, que siempre se muestra impotente ante el goce.
Para el perverso, no importan ni el demasiado esfuerzo ni el demasiado dolor, pues est
dispuesto a someterse a existencias crueles, a la demanda del Otro.

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Que pasa con lo imposible del perverso? Se entrega lealmente al goce del Otro. Si como
sabemos el goce del Otro esta fuera del lenguaje, fuera de lo simblico, y si el perverso goza
por que el Otro lo ordena, se podra pensar que ese acto, lo imposible se hace posible porque
el Otro no est barrado. Diramos con Freud que si el Otro hace la ley, estamos ante la
presencia del padre de la orda primitiva y no del padre muerto y devorado, situacin a partir
de la cual los hermanos de la orda primitiva elaboran la ley.
Para el perverso el Otro no est barrado, est completo, pues quien lo completa es el propio
sujeto perverso, en tanto se ubica en el lugar del objeto causa de deseo, lugar desde donde
que ejecuta la voluntad del Otro, y no as el propio deseo. El perverso al ejecutar el acto
perverso, busca hacer gozar al otro (el semejante), cuya angustia, sorpresa o sufrimiento, le
permitirn bordear la respuesta sobre su ser en relacin a la angustia y a la castracin

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4-Conclusin
Realizar dicho trabajo, me resulto una experiencia enriquecedora sobre las temticas
abordadas en el mismo, ya que me permiti afianzar conceptos, diferenciar otros, reconocer
caractersticas distintivas, que me sern de mucha utilidad en mi futuro, como enfermero
profesional, para as tratar dichos problemas de la forma correcta y desde un enfoque ms
global de los mismo, lo que resultar beneficioso a su vez en las personas que lo padecen.
Es por eso que en el anterior trabajo concluyo que:
La Neurosis es una enfermedad o trastorno mental que distorsiona el pensamiento racional
y el funcionamiento a nivel social laboral y familiar.
La Psicosis es una enfermedad o lesin de la corteza cerebral que se manifiesta en
trastornos de la conciencia y que todas las formas de conciencia del individuo son reflejos
de los objetos y fenmenos del mundo circulante. La enfermedad Psquica puede aparecer
nicamente como resultado de la interaccin desfavorable del organismo y el medio; se
deben tener en cuenta tanto el estado del sistema nervioso del enfermo como la fuerza del
agente externo que procede inmediatamente a la enfermedad.
El psicoanlisis es una de las principales ramas o escuelas de la psicologa. Ha tenido
repercusiones muy importantes en la forma en que esta ciencia trabaja, en sus principios y
en su aplicacin, sobre todo en la aplicacin clnica a travs de los psiclogos. De la misma
manera ayuda al individuo a dar con los cambios que debe aplicar en su vida para resolver
los problemas que daan su equilibrio emocional y bienestar. Pero, adems de un mtodo
teraputico, el psicoanlisis es una teora que explica la conducta humana recurriendo a la
investigacin de los procesos mentales inconscientes. Una de las importancias que tiene el
psicoanlisis es que desvela al paciente conflictos inconscientes que ste desconoce y es
incapaz de descubrir por s mismo pero que estn marcando nuestra vida.

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5-ANEXOS
5-1-Casos clnicos

Neurosis
Un caso clnico de trastorno obsesivo compulsivo
La seorita Emilia es una mujer soltera de 21 aos, con preparacin tcnica pero
actualmente desempleada. Proviene de una familia integrada por varios hermanos varones
mayores y una hermana menor. El nico antecedente heredofamiliar de importancia es un
familiar directo con trastorno depresivo mayor. Producto de gesta cinco, embarazo planeado
y deseado, sin complicaciones prenatales ni perinatales. Tuvo un desarrollo psicobiolgico
normal. Su funcionamiento escolar fue bueno, aunque con grandes dificultades para
integrarse en los grupos. Prcticamente no tuvo amistades, debido a sentimientos de
minusvala y sentimientos de ser rechazada. Trabaj como promotora, supervisora y como
encargada de negocios pequeos. La paciente fue sumamente responsable tanto en su
hogar, como en la escuela y trabajo. Siempre se ha preocupado y responsabilizado del
bienestar de su familia. Actualmente tiene su propio negocio, que no atiende debido a su
padecimiento.
Hace 10 aos, cuando Emilia tena 17 aos, cur a su madre de una mordedura de perro
durante dos meses, hacindose cargo de ella con gran responsabilidad. Fue en esa poca
que al ver a los perros tema contaminarse con su saliva y contagiarse de rabia. Se lavaba
las manos repetidamente, incluso con alcohol y cloro. Despus de un ao, su temor cambi
al de contraer SIDA. Evitaba tratar a personas desconocidas por miedo a esa enfermedad.
No se sentaba en el lugar de otras personas por miedo a contagiarse. Llamaba a TELSIDA
solicitando informacin, pero se negaba a realizarse la prueba por miedo a que la aguja que
utilizaran estuviera contaminada. A los 19 aos estos temores desaparecieron.
Hace un ao, contando con 26 aos, Emilia atraves por situaciones difciles: tuvo un
accidente en el que se lastim un tobillo, un familiar fue asaltado, y ocurri un robo en su
negocio. Empez a asociar estos eventos con el uso de la sal, pensaba que: en esos das
haba utilizado el salero y no se haba lavado las manos. Empez a evitar a las personas y
objetos que ella consideraba haban tocado sal. Cuando se senta contaminada se lavaba
las manos de manera determinada y en ocasiones se baaba e incluso tambin lavaba su
ropa. Si tocaba la sal, no solamente podan sucederle desgracias a ella, sino tambin a su
familia, pues se converta en portadora de la mala suerte. Desde entonces el miedo hacia la
sal fue aumentado gradualmente: hasta el simple hecho de nombrarla o escribir su nombre,
le generaba miedo y aunque poda ingerir alimentos con sal, evitaba los que la contenan en
exceso y tena que lavarse manos y dientes para neutralizar el efecto de la mala suerte.
Siempre se lavaba tres veces, pues el uno y el dos son nmeros de Dios y no deba
mancharlos. Tambin lavaba su oreja cuando utilizaba el telfono despus de que otra
persona lo haba usado, pues si no lo haca sin duda recibira malas noticias. Dice haber
comprobado el efecto nocivo de la sal, debido a que siempre que la tocaba le sucedan
desgracias Quera pensar que no pasaba nada, pero me pas muchas veces. La paciente
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fue perdiendo inters en su trabajo y posteriormente en sus actividades, conciliaba con
dificultad el sueo, disminuy su apetito, perdi cerca de 10 kilogramos, sintindose cansada
y desesperanzada todo el da. Ha llegado a tener ideacin suicida, motivo por el que busc
ayuda especializada.
Impresin Diagnstica
El diagnstico principal en el caso de esta paciente fue de: Trastorno obsesivo compulsivo
con poca conciencia de enfermedad.

Psicosis
Caso Clnico
Lucrecia acudi a la emergencia del hospital psiquitrico, referida de un hospital general con
el diagnstico de "episodio psictico".
Era una joven y atractiva mujer de 24 aos, con apariencia adolescente, soltera, sin hijos,
con nivel de instruccin de bachiller. Se present bien arreglada, consciente, orientada,
hiperprosxica, en continuo movimiento durante la entrevista; deca no poder estar quieta en
un solo lugar. Su lenguaje era coherente pero taquillico, con verborrea. El curso del
pensamiento acelerado, con ideas sobre-valoradas (por ejemplo: "soy demasiado buena
gente y todos me quieren; quiero ser cantante de rock y puedo tocar cualquier instrumento
porque s demasiado solfeo"). Mostr labilidad afectiva con fcil paso de la risa al llanto, sin
pausa. Sin alteraciones sensoperceptivas y con conciencia parcial de enfermedad; atribua
su sintomatologa al consumo de drogas.
Sus familiares refirieron que en los ltimos 15 das haba presentado insomnio, irritabilidad,
agresividad fsica y verbal con los familiares, deseos de deambular contnuamente y
agitacin psicomotriz.
Ingres con la siguiente impresin diagnstica:
Abuso de sustancias: cannabis, cocana.
Psicosis debida a drogas.
Psicosis manaco-depresiva en fase manaca?
Antecedentes familiares relevantes
Padre homosexual.
Hermano menor con diagnstico de psicosis por consumo de drogas.
Antecedentes personales relevantes
Consumo de drogas desde los 18 aos con marihuana semanalmente y mescalina en 2
oportunidades, en un perodo de tiempo de 3 meses.
Primera hospitalizacin 1 mes despus de la suspensin brusca del consumo de drogas,
con sintomatologa caracterizada por ilusiones y agitacin psicomotriz. Egres con

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tratamiento farmacolgico (haloperidol VO) que abandon 4 meses despus por mejora, al
tiempo que reinici el consumo de drogas.
Segunda hospitalizacin a los 20 aos por sintomaloga manaca, luego del consumo de
sustancias. Para ese momento Lucrecia tena 2 meses de embarazo, el cual concluy por
aborto teraputico. Fue tratada con Carbonato de Litio durante 2 aos aproximadamente, en
los cuales no consumi drogas. Abandon entonces el tratamiento y nuevamente recay en
el consumo de marihuana y cocaina.
Datos relevantes de la biografa
Lucrecia proviene de una unin legal, es la tercera de 5 hermanos. Vivi con los padres y
hermanos hasta la edad de 3 aos, cuando los padres se separaron al quedar al descubierto
la conducta homosexual del padre. La paciente conoci el motivo del divorcio de los padres
en su adolescencia temprana y su desarrollo fue aparentemente normal hasta el final de la
misma, cuando inici el consumo de cannabis, inducida por amigos.
Estableci su primera relacin de pareja a los 20 aos con un hombre 15 aos mayor que
ella, con caractersticas psicopticas de personalidad, consumidor de cannabis, cocaina y
herona. Al poco tiempo tuvo su segunda crisis, embarazo y aborto teraputico ya sealados.
Mantuvo la relacin, intensa e inestable, y el consumo de drogas hasta los 24 aos.
A los 21 aos Lucrecia abandon la casa materna y fue a vivir con una hermana mayor en
el hogar del padre y su pareja homosexual. Estos mantenan una unin estable de varios
aos, aprobada por la paciente. Deca de su padre: "l es un sinvergenza, un irresponsable,
pero me encanta". "Me siento bien viviendo con ellos, mi padre me cuida mucho". Regres
a vivir con la madre porque la hermana no toler la homosexualidad del padre.
No demostr inters por continuar estudios superiores, e interrumpi dos carreras tcnicas
porque deseaba trabajar "para ganar dinero e independizarse de la familia".
Su historia laboral es inestable: trabaj como "anfitriona" en un restaurant, camarera en un
caf y una heladera, pero se aburra con facilidad. Tena dificultad para aceptar los lmites
impuestos y se comportaba impulsivamente, con poca tolerancia a exigencias y
frustraciones. Su desempeo fue errtico e irresponsable, con fugas frecuentes al mundo
irreal que le proporcionaba la droga.
Sus vnculos afectivos con familiares y amigos son superficiales, inmaduros y caracterizados
por la ambivalencia. A la madre la describe como "manipuladora" y mantiene con ella una
relacin simbitica, de dependencia, altamente conflictiva.

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Perversin
Caso Clnico: fetichismo de pies con heterosexualidad constante.
Manuel de 50 aos, soltero, de clase elevada, consult al mdico por dolencias nerviosas.
Se encuentra bastante afectado, es nervioso desde la niez, muy sensible al fro y al calor.
Sufre desde hace aos ideas obsesivas que presentan el carcter de un delirio persecutorio
corregido y transitorio. Si, por ejemplo, est sentado en la mesa de un bar, le parece como
si todos los ojos se fijaran en l y todos los presentes murmuraran y se burlaran de l.
En cuanto se levanta, desaparece esta sensacin y deja de creer en estas percepciones
supuestas.
En cuanto pasa un tiempo, en ningn sitio se encuentra a gusto, por lo que va pasando de
un lugar a otro. Alguna vez le ha ocurrido reservar una habitacin en un hotel y no poder ir
porque se lo impedan las correspondientes ideas obsesivas.
La libido de este hombre nunca fue grande. Nunca tuvo sentimientos que no fueran
heterosexuales. Al parecer, su nica satisfaccin consista en el coito normal (con escasa
frecuencia).
Y. reconoci ante el mdico haber sido muy peculiar en su vida sexual desde la juventud.
No se excita sexualmente ni con mujeres ni con hombres sino tan solo con la visin de pies
desnudos de individuos femeninos, siendo indiferente que se trate de nios o adultos. El
resto de las partes del cuerpo de la mujer le dejan perfectamente fro.
Si tiene ocasin de contemplar los pies de personas que andan por el campo, puede
quedarse horas observndolos y siente al hacerlo el terrible impulso de terere genitalia
propria ad pedes illarum. Hasta ahora ha logrado no dejarse arrastrar a la satisfaccin de tal
impulso.
Lo que ms le molesta es la suciedad de la que suelen estar cubiertos los pies desnudos de
la gente que anda por ah. Le gustara que estuvieran bien limpios. No fue capaz de explicar
cmo haba llegado a este fetichismo.
Epicrisis: caso de fetichismo de parte del cuerpo. No se constatan relaciones masoquistas.
Probabilidad de que este caso de fetichismo haya surgido por coincidencia casual de una
excitacin sexual con la contemplacin de pies desnudos durante la primera juventud.

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