Recomendaciones para el diagnstico | 12 NOV 12

Tumores hepticos slidos comunes

Estarevisinanalizalasdiversascaractersticasdelaslesioneshepticasslidasms
comunesylasrecomendacionesprcticasparaeldiagnstico.
Autor:Dres.NimerAssy,GattasNasser,AgnessDjibre,ZazaBeniashvili,etalWorldJGastroenterol2009July1415(26):32173227

Introduccin

Cadavezseidentificanmslostumoreshepticosdebidoalusogeneralizadodelastcnicasdeimagen
comolaecografa,latomografacomputarizada(TC)ylaresonanciamagntica(RM).Lamayorade
estaslesionessondetectadasincidentalmenteenpacientesasintomticos.Unahistoriadetalladayla
exploracinfsicasonesencialesparaeldiagnsticoyeltratamientodelostumoresslidosdelhgado.
Porejemplo,elusodeanticonceptivosoralesodeesteroidesanablicospodraestarrelacionadoconel
adenomahepticoelconsumodealcoholylaexposicinocupacionalseasocianconelangiosarcoma
mientrasquelacolangitisesclerosanteprimaria,lafasciolaheptica,laenfermedaddeCaroliylos
quistesdelcoldocolohacenconelcolangiocarcinoma.

Elexamenfsicodebebuscarlasensibilidaddelhgadoylossignosdehepatopatacrnicaode
deteriorogeneral(fiebre,prdidadepeso).Lafosfatasaalcalinayladeshidrogenasalcticaelevadas,la
albminabaja,eltiempodeprotrombinaelevadoylasobrecargadehierronosonespecficos,pero
podranhacersospecharhepatitiscrnica,cirrosisounprocesoinfiltrante.ElantecedentedehepatitisB
oCodecirrosispuedeorientarhaciaelhepatocarcinoma(HC).Unaneoplasiapreviaountratamiento
quimioteraputicoaumentanlasospechademetstasishepticas.

Estadoactualdelosconocimientos

Enlamayoradelospacientessepuederealizareldiagnsticoadecuadoporlascaractersticasdelas
imgenes(engeneral,laslesiones<1,0cm.sonbenignas).Alosfinesdiagnsticos,losndulos
hepticossediferencianentrelosqueocurrenenpacientesconcirrosisypacientessincirrosis.Hasta
quesedemuestrelocontrario,untumorhepticoenunhgadocirrticodebeserconsideradounHClos
tumoreshepticosmltiplesenunhgadocirrticoindicanHCdifuso,enrarasocasiones,losndulos
conungradoelevadodedisplasia,unlinfomaheptico.

Enmsdel20%delapoblacinengeneralsehallanlesioneshepticasbenignas,incluyendoel
angioma(4%),lahiperplasianodularfocal(0,4%)yadenomashepticos(0,004%).Laslesiones
hepticasmltiplesenunhgadonormalporlogeneralindicanunhgadometasttico(elmscomn,del
adenocarcinoma,colon,estmago,pulmnoprstata),peropodranserquistesohemangiomas.Esraro
hallarmetstasishepticasenunhgadocirrtico.Laslesioneshepticasmltiplesdenaturaleza
benignacomoloshemangiomasolahiperplasianodularfocal,nosoninfrecuentesenunhgadonormal.

Diagnsticoclnicodiferencialdelamayoradelostumoreshepticos

Lesiones Lesiones
. Hgadocirrtico Hgadonocirrtico
comunes comunes
Metstasis
 Carcinoma a.d HCbiendiferenciado a.b
hepatocelular HCfibrolamelar a.b.c.g
Colangiocarcinoma Colangiocarcinoma
Ndulo Hemangioendotelioma
Tumores
hiperplsicode Linfoma g
malignos
altogrado Melanoma
Linfoma Tumor
Metstasis neuroendocrino a
(excepcional) Sarcoma(angiosarco g
ma,leiomiosarcoma)
Hemangioma b
Hiperplasianodular a.b
focal
Displasiadebajo d Adenomaheptico a,b
grado Hiperplasia b,f
Tumores
Hgadograsofocal regenerativanodular
benignos
Hemangioma Transformacin e,f
Adenomaheptico g nodularparcial
Infiltracingrasafocal c,.e
Adenomadel
conductobiliar

a:tumorhepticohipervasularizado.b:tumoresextremadamenterarosenlacirrosisperorelativamente
frecuentesenelhgadonormal.c:tumoresfrecuentesenellbuloizquierdo,d:principalmenteen
cirrosise:sehallanporigualenhgadocirrticoynocirrtico.f:clnicamentesemejalacirrosis.g:
tumoresextremadamenteraros.

Lascalcificacionesnotienenningunautilidaddiagnstica,peropodranindicaruncarcinomafibrolamelar
ounadenocarcinomacolorrectal,mientrasquelahemorragiadentrodelalesinsugiereunadenoma.El
primerpasoenlacirrosisesladeterminacindelafetoprotena(AFP)seguidadeunaecografa,TC
concontrasteoRM.Podrasernecesarialabiopsiadelncleoconagujafinaperoserecomiendaevitar
labiopsiaenlaslesionespotencialmenteoperables.

Valordiagnsticodelosmarcadorestumorales

Laalfafetoprotena(AFP),laPIVKA2(ProteinInducedbyVitaminKAbsence:<0,1U/mL.),la
desgammacarboxiprotrombinayelCA199(<37U/mL)sonmarcadorestumoralesparaelHC.LaAFP
eslaprimeraeleccinparaeldiagnsticodelHC,siendoelcutoffde10ng./ml.Lafrmula(Ca199+
CEA40)proporcionaunndicedeexactituddel86%paraeldiagnsticodecolangiocarcinoma.Los
valoresdeAFP>400ng./mL.sonindicativosdeHC.El30%delospacientesconHC<2cm.tieneAFP
normal,el20%delospacientesconHCnoproduceAFPmientrasquepresenciadendulosde
regeneracinodecirrosisviralsonfrecuenteslosnivelesde20250.

UnaumentodelaAFPesprcticamentediagnsticodeHC.Anivelmundial,el88%delospacientes
concncercomprobadopresentunaelevacindelaconcentracinsricadealmenosunodelos
marcadorestumorales.Laelevacinfuenotableenel57%.Encambio,nosehallaronalteracionesdelos
marcadorestumoralesenningunodelospacientesconlesionesbenignas.Laslesionesinicialespueden
tenermarcadoreselevadosenmenosdel30%deloscasos.
Tcnicasporimgenes

Lautilizacindeunasolamodalidaddeimagensolopuedesersuficienteparacontrolarlaprogresinde
laenfermedad,comolasmetstasis.Loshemangiomassonamenudodiagnosticadosporunanica
modalidadconcontrastedinmicoparamejorarlaimagen.Cuandoserequierenotrasimgenespara
planificarunaoperacinsecuentaconlaTC,laangiografaporTC,laRMylaTCcontrastada.Sinose
disponedeestastcnicas,entreelpacienteyelmdicodebendecidirsiseharunabiopsiaouna
derivacinauncentrodeestudiosporimgenespararealizarestudiosporimgenesadicionales.

Lastcnicasporimgenesparalaevaluacindeltumorhepticoincluyen:

1)Evaluacindeltumor

Angiografa
Gammagrafaconeritrocitosmarcados
TCconcontraste
PortoangiografaconTC(muysensibleparalaslesionessecundariasperosoloaplicablesacasos
seleccionados)
EcografaDopplercolor
Ecografaconcontraste

2)Evaluacindelafuncindelhepatocitoylaexcrecinbiliar

RMconMnDPDP(manganeso(II)N,NdipyridoxylethylenediamineN,Ndiacetate5,5
bis(phosphate)(DPDP)
RMcongadolinioBOPTAEOBDTPARMcontrastadacondimeglumina
EOBDTPA

3)EvaluacindecaLcificacionestumorales

Radiografasimple
Ecografa

4)Evaluacindelaformacindecpsula

TCEcografa
Ecografaconcontraste
TC
RM

5)Diagnsticodelaobstruccinbiliar,litiasisvesicularydiferenciacindequistesylesioneshepticas
clicas.

Ecografa
TC

6)Deteccindelesioneshepticaspequeas(<5mm.)

Ecografaintraoperatoria

7)Evaluacindellbuloizquierdoylosganglioslinfticosdelligamentogastrohepticoy,guiarla
aspiracinconagujafina

Ecografaendoscopia

8)paraevaluarlapermeabilidaddelosgrandesvasosylahipertensinportal

EcografaDoppler

9)Elestndardeoroparaladeteccinylocalizacindelaslesionesfocales

RMo
TChelicoidaldinmicadetriplefase(contrastedelasfasesvenosayarterial)(la
cuartafaseeslarastreovenosoretardado)

10)DiferenciacindelaslesionesbenignasdelasmalignasaunquenoesmuytilparaelHC

TCFDGPET(tomografaporemisindepositronesconFDG(18Ffludesoxiglucosa)

11)Diagnsticodelahiperplasianodularfocal

centellogramanuclearconTc99sulfurocoloidal

12)Diagnsticodetumoresneuroendocrinos

centellogramaconMIBG(yodo131metayodobenzilguanidinayoctreotida)
centellogramaconoctreotida

13)Diagnsticodehemangiomas>2,5cm.

CentellogramahepticoconglbulosrojosmarcadosconTc99(lamayoradeloscentros
universitariosnoutilizanestemtodoyprefierenlaecografaconcontraste,laTCylaRM).

LosagentesdecontrasteparalaecografaylaRMconhierroogadoliniocontrastanmejorparadetectar
laslesionesmspequeas,laslesionessatliteolasmetstasisadistancia.

LascaractersticasradiogrficasdelHCson:presenciadecpsulaquesuperaelcontornoheptico
normalounalesincondedensidadheterognea.Lainyeccindecontrasteproduceunamarcacin
inmediatadelamayoradeloshematomas.

Puncinaspiracinconagujafina(PAAF)ybiopsiacentral(BC)

LaPAAFylaBCsonprocedimientosseguros,eficacesycostoefectivos.Suespecificidadescasidel
100%ysusensibilidaddel67100%.Bajolaguatomogrficaoecogrfica,eselmtododeeleccin.La
PAAFessuperioralaBCperosonmtodoscomplementariosconunacertezael78%siseusan
separadosydel88%sisecomplementan.Sinembargo,muchaspatologassediagnosticanmejor
mediantelaBCqueconlaPAAFporque,porejemplo,elHCbiendiferenciadonopuedeserseparadodel
hgadonormal.

Lascomplicaciones(ensumayorahemorrgicas)sonraras,con0,5%decomplicacionesmenoresy
0,05%decomplicacionesmayores.Otroproblemaeslaposibilidaddediseminacintumoral.LaPAAF
permiteeldiagnsticoenmsdel50%deloscasos,yllegaal65%cuandoserealizaunsegundo
pasaje.Siseobtieneunbloquecelularseconsigueundiagnsticotumoraladicionalde510%.Los
criterioscitolgicosdeCohnayudanadistinguirelHCdelaslesionesnoneoplsicas(81%delosHC
cumplenalmenoscon2criterios).

Enfoquegeneralparaelmanejodelostumoreshepticosenhgadoscirrticos

Tumoresmayoresde2cm.

Elmejoramientodelafasearterialydelavadoenlafasevenosaportalesesencialparaeldiagnsticode
unalesinheptica>2cm.enunhgadocirrtico.Msdel80%delostumores>2cm.enunhgado
cirrticosonHC.UnaAFPelevadaconfirmaeldiagnstico.SilaAFPesnormal,serecurriralas
imgenes(TACtrifsica,RM).Sitodavahaydudas,podraestarindicadalaPAAFBC.

Tumoresmenoresde2cm.

El75%delostumores<2cm.enunhgadocirrticosonHC.LosnivelesdeAFPylasimgenes
puedengarantizareldiagnstico.Sianhaydudas,serepitelaimagendelalesinperoampliada,o
podraestarindicadaunaPAAF/BC.Debidoalriesgodediseminacindeltumor,siesposibleuna
reseccinquirrgicadebeevitarselabiopsia.Unndulopequeopuedeserpreneoplsicoobenigno.La
AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)distinguelaslesiones<1cm.delas>1
cm.pero<2cm.Ellossugierenrealizardosdelassiguientestcnicasporimgenes:ecografa,TCy
RMconcontrasteintravenoso.

Simediantelasdostcnicassevisualizanlesionesquecumplenloscriteriospreestablecidos,entonces
esposiblediagnosticarelHC.Losndulosmsgrandesdebenserestudiadosylosmspequeos
supervisadoscada3meses.Caturellimostrqueel69%delosndulosdenovoenunhgadocirrtico
esmaligno.Porotraparte,ladisplasiadelasclulashepticassehallaenel60%deloshgados
cirrticosconHC,yensloel10%deloshgadosnocirrticos.

AumentodelaAFPsintumorheptico

Enestecaso,sedeberepetirlaTColaRMdinmicacada3meses.UnaAFPelevadano
necesariamenteesdiagnsticadeHC,especialmenteenlospacientesconelvirusdelahepatitisC,
quienessuelentenerunaelevacinlevedelaAFPsinHC.UnaAFPmarcadaestilperolas
elevacioneslevesenausenciadeuntumorhepticonoseranunaindicacindetrasplanteheptico.

Hepatocarcinoma:esunaenfermedadcomn,conunaincidenciade1%6%enpacientescirrticos.Los
factoresderiesgoson:cirrosis,ingestadealcohol,virusdelashepatitisByC,enfermedades
metablicas,carcingenosambientales,tratamientoshormonalesytabaquismo.El9095%delosHC
aparecenenloshgadoscirrticos.Losestudiosdeautopsiasindicanqueel20%40%delospacientes
concirrosistienenHC.Tantoeltamaocomolagravedaddelaenfermedadhepticainfluyenenla
supervivencia.Lospacientescontumores<5cm.tienenunasupervivenciadel80%en1aoydel20%
alos3aos.

Laaparicinenunpacientecirrticodeundolorabdominalnuevo,hepatomegaliareciente,
hemoperitoneo,fiebrepersistenteoprdidadepesodebehacersospecharelHC.ElLaboratorioque
caracterizaalHCmuestraunincrementorepentinodelafosfatasaalcalina,unaumentodelarelacin
AST/ALT,eritrocitosis,leucocitosispersistente,hipoglucemiarecurrente,hipercolesterolemiae
hipercalcemia.Losltimoscuatroresultadossonmanifestacionesparaneoplsicas,juntoconel
sndromehormonalectpico,laosteoartropatahipertrficaylaporfiriacutaneatarda.Las
complicacionesdelHCincluyenlaictericiaobstructivaylarupturadelHC(60%90%demortalidad).
LadeteccindelHCsehacemediantelaecografamsladeterminacindelniveldeAFPcada6
meses.LaguadelaAASLDsolorecomiendalaecografayaqueconsideranquelaAFPesdepoco
valoradicional.Laslesiones>2cm.solonecesitandeunatcnicadeimagenparadetectarlossignos
(hipervascularizacinarterial)ounatcnicadeimagenmsunniveldeAFP>400,conelfindehacerun
diagnsticonoinvasivodelHC.Laslesiones<2cm.sedividenenmayoresymenoresde1cm.Los
ndulos>1cm.pero<2cm.(12cm.)requierendeunestudiodiagnsticocon2omstcnicaspor
imgenes.

LosNdulos<1cm.necesitanexmenesdeseguimientocada3meses.El937%delosHCson
resecablesenelmomentodeldiagnstico.Lascontraindicacionesparalareseccinincluyenlacirrosis
descompensada,lasmetstasisextrahepticas,elcompromisodelosganglioshepticaodelavena
cavainferioro,laexpansinbiliar.Lasvarianteshistolgicasenloshgadoscirrticosson:trabecular
(65%),mixta(15%),compacto(12%),seudoglandular(5%),fibrosislamelar(1,5%)yescirro0,5%.

Ndulosderegeneracin:losndulosdisplsicossedesarrollanamenudodentrodelosndulosde
regeneracincirrticos.Puedenmostrardisplasiadealtoobajogrado.EsposiblequelosHCbien
diferenciadosypocodiferenciadossedesarrollenporunaprogresindelaregeneracindelosndulos
condisplasiadebajogradoaunadisplasiadealtogrado.LaRMdiferenciamejorlaslesionesisoo
hipointensadelosHCquelaslesionesintensaohiperintensas.Enelmsdifcildeloscasos,despus
delareseccinhepticaodeltrasplantedehgadosehacenecesarialahistologa.Sinosepuede
confirmarlapresenciadeunHCserecomiendarepetirlainvestigacinmsadelante.Coneltiempo,la
displasiadealtogradodelosndulospuedeconvertirseenmaligna,loquesugierelaablacin
preventivasmedianteeletanol.

Enfoquegeneraldelostumoreshepticosenelhgadonocirrtico

Lostumoreshepticospresentanfiebre,dolorabdominal,malestaro,enocasiones,puedenotener
sintomatologaevidente.Lostumoresbenignosincluyen:hemangioma,hiperplasianodularfocal,
hiperplasianodularregenerativa(HNR)yeladenomaheptico.Lamayoradelasneoplasiasfrecuentes
sonlagastrointestinal,laurogenital,elpulmnolasmetstasisdelcarcinomademama.Elcncer
primariodehgadoincluyeelcarcinomafibrolamelar,elcolangiocarcinoma,ellinfomahepticoyel
angiosarcoma.

EldiagnsticodeHCenunpacienteconAFPelevadarequiereestudiosporimgenes.Laecografaola
TCclasificanlosquistes,lasmetstasisyelhemangioma.LaRMidentificaelhgadograsofocalla
HNR,eladenomahepticoyelhemangioma.Cuandoeldiagnsticosiguesiendoinciertohayque
considerarlaPAAFoelseguimientomedianteimgenes.Enlosadnomasgrades(>5oencrecimiento
cm.)estindicadalareseccin.

Lesionesbenignas

Hemangioma:Loshemangiomasseencuentranenel20%delapoblacinengeneral,siendoms
frecuenteenlasmujeres.Lamayorasonasintomticos.Loshemangiomasgigantes(>4cm.)son
sintomticosenel40%deloscasos.Lossntomassonrarosypuedenserdolorabdominal,saciedad
precoz,anorexia,nuseas.Paralaslesiones>2,5cm.,elSPECTconglbulosrojosmarcadosconTc
99meslatcnicaquemejorlosyamenorcosto(especificidad:100%)mientrasqueparalaslesiones<2
cm.esmejorlaRM.LoscentrosuniversitariosraravezrecurrenalSPECTconglbulosrojosmarcados
paraeldiagnsticodeloshemangiomasdebidoalautilizacindelaseccintransversaldelas
imgenes.
Lahistologadeloshemangiomashepticosmuestrasinusoidesvascularesllenosdesangreseparados
porparedesdetejidoconectivo(peliosis:carecedelacapaendotelialydelastrabculasfibrosas).El
riesgoderoturaesmnimoynojustificalareseccin.Otrascomplicacionessonlatrombosis,la
esclerosisylacalcificacin.Loshemangiomashepticospuedencrecerduranteelembarazooporlos
anticonceptivosorales.ElsndromedeKasabachMerritt(coagulopatadeconsumo)ydeBornman
TerblancheBlumgart(fiebreyelsndromededolorabdominal),constituyencomplicacionespoco
frecuentes.

Hiperplasianodularfocal(HNF):esmsfrecuenteenlasmujeresde2050aos(80%).Lapatogeniaes
desconocida,peroincluyeunalesinvascular.Lalesinesgeneralmente<3cm.,asintomticayse
descubredeformaaccidental.Laprincipaldificultadparaelmdicoesdiferenciarladeunadenomaoun
carcinomafibrolamelarenlosestudiosporimgenes.Sinembargo,loscarcinomasfibrolamelarse
intensificanyselavanenformaheterogneaypresentancalcificacionescentralesyadenopatas.Estas
caractersticassonmuyrarasenlaHNF.Lafaltadesntomas,lasenzimashepticasnormalesyelno
usodeanticonceptivosoralesargumentanensufavor.

LaRMtieneun70%desensibilidadyunaespecificidaddel98%(lesinhipervascularhomogneacon
cicatrizcentral).Silaradiologanodejadudas,lamayoradeloshepatlogosaboganporunaactitud
expectante.Delocontrario,seharunabiopsiapercutneaguiadaporimgenes,paraobtenertejido
hepticotumoralynormal.Lahistologaessimilaraladelacirrosisinactiva,conproliferacinde
hepatocitosentornoaunaarteriacentralnormalprominenteconunacicatrizfibrosacentral.Lahistoria
naturaldelahiperplasianodularfocalesvariable(estable,regresivaoprogresivaeneltiempo),perola
reseccinnoesnecesariadebidoaquenosemaligniza.Lascomplicacionessonraraseincluyen
trombosisdelavenahepticaoelsndromedeKasabachMerritt.

Adenomaheptico:Eadenomaseproduceenlasmujeresquetomananticonceptivosoralesduranteal
menos5aosoenpacientesdiabticos.Losadenomasmltiplesestnasociadosconlaenfermedad
poralmacenamientodeglucgenotipoIytipo.Laadenomatosis(>10adenomas)seobservaen
pacientesqueconsumenesteroidesanablicosandrognicos.Escomnelmalestarabdominal.

Enlaecografa,lalesineshipoecoicaohiperecoicayenlaTCeshipodensaohiperdensa.LaRMno
esespecfica.Laslesionessonamenudo<8cm.peropuedenser>15cm.Almicroscopioaparecen
comolminashomogneasdehepatocitosnormalesopequeossinconductobiliar,tractoportalovena
central.El5%delosadenomashepticossetransformaenHC.Lainmunotincinconcateninapodra
sertilparaeldiagnstico.Laroturaespontneayelhemoperitoneoocurrenenel10%deloscasos,
especialmentedurantelamenstruacin,elembarazoodespusdelparto.Lamayoradeloshepatlogos
abogaporlareseccinylainterrupcindelosanticonceptivosorales.

Hiperplasianodularregenerativaytransformacinnodularparcial(TNP)):laHNR(ndulosde
regeneracingrandes)estasociadaconlaenfermedaddeBehcet,enfermedadesreumticas,
trastornosmieloproliferativos,lacongestinvenosacrnica,lostumoresneuroendocrinosmetastsico,
elsndromedeBuddChiari,ydiversosmedicamentos(esteroides,anticonceptivos,antineoplsicos,
anticonvulsivos,einmunosupresores).Laslesionessepresentanconhipertensinportalycolestasis.
Raravezserequiereeldiagnsticomediantelabiopsiahepticaabierta.

LaHNRmuestraunengrosamientodifusoconplacasdeclulasdelhgadosinfibrosisenlosndulos
hiperplsicos.Soncaractersticaslasalteracionesdelareticulita.Latrombosisdelavenaportapodra
conduciraHNRporlaatrofiadelparnquimaylahiperplasiacompensatoria.Latrombosisdelavena
portatambinhasidoinvocadaenlapatogeniadelaTNP.
Infiltracingrasafocaldelhgado:enel10%delospacientesconhgadograso,lagrasaseacumula
focalmenteomuestrafocosenelsegmentoanteromedialdellbuloizquierdo..Estospacientes
generalmentetienendiabetes,hiperlipidemia,obesidad,sonconsumidoresdealcoholotoman
esteroides.EnlaecografalagrasadevehiperecoicayenlaTCtienebajaatenuacin.Elhgadograso
focalnodesplazalosvasosintrahepticos.LasimgenesestndardeoroestndadasporlaRMcon
aumentodelasealenlasecuenciaT1.lastcnicasdesupresindelagrasatambinsonmuy
prometedoras.

Otrostumoresbenignosraros

Cistoadenomahepatobiliar:Estalesinespocofrecuente,sepresentaprincipalmenteenmujeresde
medianaedadysoncausadedolorabdominal.Sediferenciadelquistebenignoportenerunapared
gruesaseptadas.Hastael25%sonmalignos(cistoadenocarcinoma),porlotantoestindicadala
extirpacinquirrgica.

Adenomasdelasvasbiliares(colangioma):Losadenomasdelasvasbiliaressonndulossolitarios
subcapsularesde120mm.,descritosenpacientescon1antitripsina.Losconductosbiliaressonms
pequeosynocontienenbilis.

Papilomatosisbiliar:Solosehandescrito50casosentodoelmundo.Esuntumordelamedianaedad
queconducealaobstruccinbiliarpordiseminacindeltumor,moco,litiasis,colangitisyhemobilia.El
diagnsticoserealizaporcolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE),lacualmuestrala
secrecinmucinosatpicode
unaampolladilatada,mltiplesdefectosderellenoyestenosis.Lacurapuedeobtenersemediantela
hepatectoma
.
Tumoresmesenquimticoynerviosos:estacategoraincluyelipomas,miolipomas,angiomiolipomas,
schwannomas,neurofibromasycondromas.

Seudotumorinflamatorio:Estaesafeccininflamatoriadehombresrara,benigna,enhombresde
medianaedad.Lospacientespuedenpresentarfiebre,prdidadepeso,leucocitosisyelevacindela
eritrosedimentacin.Silabiopsiaconfirmaeldiagnsticonoseranecesariadereseccin,sinoque
deberatratarsesuorigen.

Seudolesiones:sedenominaseudolesinaunazonanopatolgicaconunaintensidaddeseal
diferente,atribuibleaunaalteracinfocaldelahemodinmicaoelmetabolismoparenquimatoso.Las
seudolesionesobservadasenloshgadoscirrticosynocirrticosincluyencortocircuidosarterio
portales,ndulosderegeneracin,fibrosisconfluenteylaafluenciaanormaldesangre.

Lesionesmalignas

Metstasishepticas:Elhgadoeselsitiomscomndemetstasisdeneoplasiasdeltracto
gastrointestinal,pncreas,mamaypulmn.Losdefectosmltiplesenlasimgenesdelhgadohacen
sospecharunprocesometastsico.Sloel20%deloshgadospresentametstasiscomounalesin
solitaria.Engeneral,estncomprometidosamboslbuloshepticos.EnlaTC,lasmetstasis
colorrectalesaparecencomolesionesdebajaatenuacin,amenudoconbordesirregularesycentro
necrtico.

DurantelafasevascularprecozdelaTCdinmica,lasmetstasisaparecenconunaintensificacin
creciente.LasensibilidaddelaTC(85%)puedeaumentaseconlaTCportografaarterial.Laecografa
intraoperatoriaposeeunasensibilidadyespecificidadexcelentesparalasmetstasisdel
adenocarcinomacolorrectal.UnamodalidadprometedoraeslaTCporemisindepositronesconFDG,
elcualseacumulaenlasclulasconhipermetabolismo.Loscnceresdecolon,pulmnymamapueden
serestatificadosmediantelaCTconemisindepositronesconunasensibilidaddel92%100%yuna
especificidaddel85%100%.Amenudo,lahipervascularidaddelostumoresneuroendocrinoses
evidenteenlaTCdinmica.Lagammagrafadelosreceptoresdesomatostatinapuedelocalizarel90%
delostumoresneuroendocrinos(gastrinoma).

Enelcarcinomacolorrectalmetastsico,elpronsticomejoradespusdelareseccinquirrgica.Las
contraindicacionesdelareseccinson:nmerodemetstasishepticas>4,diseminacinextraheptica
yparticipacindelosganglioslinfticoshepticos.Lostumoresmetastticosdelhgadocalcificados
podranser:leiomiosarcoma,sarcomaosteognico,rabdomiosarcoma,condrosarcoma,
cistoadenocarcinomaovrico,melanoma,mesoteliomapleural,neuroblastomaytumorestesticulares.
Lasmetstasisdeestmago,pncreas,pulmnymamacalcificadassonextremadamenteraras.La
PAAFguiadaayudaaidentificarlalesinprimaria.

Hepatocarcinoma:casitodoslospacientesconelvirusdelahepatitisCrelacionadoconelHCtienen
cirrosis,mientrasquelospacientesconHCrelacionadoconelvirusdelahepatitisBsonmenos
propensasatenercirrosis.Laausenciadecirrosishacequeestetumorseamspasiblesdereseccin
quirrgica.

Carcinomafibrolamelar:LavariantefibrolamelaresunsubtipodistintivolHCperonoseasociaconlos
factoresderiesgoclsicosdeHC.Ocurreaunaedadmediade26aos,sepresentacomounagran
masasolitaria,dolorosaquegeneralmenteseencuentraenellbuloizquierdo.ElniveldeAFPes
normal.Eltrmino"fibrolamelar"sedebealaspectomicroscpicodelalesin,conlascapasdelgadas
defibrosisqueseparaaloshepatocitosneoplsicos.Enlasimgenespuedeverseunacicatrizfibrosa
central.El50%delaslesionessonresecablesenelmomentodeldiagnstico.

Colangiocarcinomaintraheptico:representael20%delostumoresprimariosdelhgadoyaparece
comounadenocarcinomaouncarcinomapapilaromucinoso.Losfactoresderiesgoson:cirrosis,
colangitisesclerosante,adenomadelasvasbiliares,quistesdecoldoco,papilomatosisbiliar,
enfermedaddeCarolayfasciolaheptica.Laictericiaeslapresentacinclnicamscomn.La
presentacinyelrpidoaumentodelabilirrubinajuntoconlaprdidadepesodespiertanlasospechade
colangiocarcinoma.

Losmarcadorestumorales(CEA,CA199oAFP)podranestarelevados.ElCA199>100tieneun
89%desensibilidadyun86%deespecificidadde.Haytressubtiposanatmicos:intrahepticoperifrico
(15%,),perihiliarcentral(tumordeKlatskin)(60%)y,delconductobiliardistalcomn(25%).El
colangiocarcinomaperifricoseparecealHCsincirrosis.Lostiposhiliar,centralydistalseasociancon
colangitisesclerosante,enfermedadinflamatoriaintestinaluotrasenfermedadesbiliarescrnicas.La
ecografaylaTCmuestranunadilatacinmarcadadellosconductosintrahepticos.Uncambiobrusco
enelcalibredelconductobiliarsugieremalignidad.

Paraeldiagnsticodelcolangiocarcinomaseprefierenporsusensibilidadelanlisisdelasimgenes
digitalesylahibridacinfluorescenteinsitu,yaquesonmssensiblesqueelcepilladoestndarde
rutina.LaCPRE,lacolangiografapercutneatranshepticaylaRMpermitenevaluarlaresecabilidad.

LaTCPETestatificaaestostumoresconunasensibilidaddel93%.Elexamenpropuestoincluye
ecografa,CEAyCA199,cada6meses,Sihayestenosisbiliar,estnindicadaslaCPREyel
cepillado.LacombinacindeHCycolangiocarcinomamuestralascaractersticashepatocelularesydel
epiteliobiliardeambostumores.

Hemangioendoteliomaepitelioide:Estecncerdegradobajoafectaaindividuosentre2080aosyse
asociaconlosanticonceptivosoralesylaexposicinalpolivinilo.Sepresentaconfiebrebaja,dolor
abdominal,hepatomegaliayenzimashepticasnormales.LasclulasendotelialessetienCD34,CD31
yfactor.Lareseccinquirrgicaoeltrasplantehepticobrindanunbuenpronstico.

Cistoadenocarcinoma:Generalmenteapareceenellbuloderechoesmultiqusticoycontienematerial
teidodebilis.Sepresentacondolorabdominalyprdidadepeso.Elpronsticoesbueno.

Linfomasyleucemia:LaafectacinhepticaescomnenlaenfermedaddeHodgkin,incluyendola
infiltracinlinfomatosa(ndulospequeosdifusosondulosgrandes),losfrmacos,lahepatitisviralyla
sepsis.Lacolestasisespococomnysehadescritoelsndromedeevanescenciadelosconductos
biliares.EldiagnsticodiferencialincluyeloslinfomasinfiltrantesreactivosyloslinfomasdeclulasT.

Ellinfomahepticoprimarioesraroypuedepresentarsecomotumoressolitariosomltiples,comouna
lesinhepticadifusaconhepatomegaliaocomo,insuficienciahepticaconLDHelevada.Tambinse
handescritoloslinfomasdeclulasTperifricogammadeltaconinfiltracinmasivasinusoidalheptica
ydelbazo.Elhgadopuedeestarinfiltradoenformadifusaolocalporunmielomamltipleouna
leucemia(leucemialinfoidecrnica,leucemiadeclulaspilosas).

Tumoresneuroendocrinos:Lostumoresneuroendocrinosqueseoriginaneneltractogastrointestinal
suelendarmetstasisenelhgado.Lasmetstasishepticaspuedenserresecadas.Laquimioterapia
tradicionalnoeseficaz,encambiosehacomprobadorespuestaalinterfern.Lossntomasdel
sndromecarcinoidemejoranconlosanlogosdelasomatostatina.Eltrasplantedehgadosiguesiendo
unaopcin.

Angiosarcoma:Seasociaconlaexposicinalclorurodevinilo.Lamayoradelospacientesnoson
susceptiblesdeciruga.Porlogeneral,estninvolucradoamboslbuloshepticosylatendenciaalas
metstasiscontribuyeasumalpronstico.Laquimioterapiaylaradioterapianosontiles.Laligadurade
delaarteriahepticaserauntratamientopaliativo.

Sarcomaindiferenciadodehgado:estetumorraroafectaprincipalmentealosnios.Lascaractersticas
clnicassonfiebreyuntumorhepticoconhipoglucemiarecurrente.Lamedianadedelasupervivencia
esde2meses.Lasimgenesmuestranlesionesslidasyqusticasconmltipleslculos.

Otrostumoresdeclulasmesenquimticas:elrabdomiosarcomaeseltumormscomndelavabiliar
enlosniospequeos.Eltumorpuedesimularunquistedelcoldoco.

Elfibrosarcomasepresentacomounamasahepticaconhipoglucemiarecurrentequeseresuelve
despusdelareseccin.Elinterferngamma2sricoestelevado.Elleiomiosarcomasepresentacon
deteriorogeneralydolorenelhipocondrioderecho.LaangiografaTCmuestrauntumor
hipervascularizado.Eltrasplantehepticoesposible.

Biopsiadehgadoversusreseccindeltumorheptico

Antesdelareseccinheptica,laslesionesdebensermedidas,contadasylocalizadasenlos
segmentosdeCouinaud.Sedebedetallarsurelacinconlasprincipalesestructurasanatmicas(vena
porta,arteriaheptica,venacavainferioryvenaheptica).Sielcnceresevidente,serecomienda
evitarlabiopsiadebidoalaposiblediseminacin.Lahistologadelhgadoobtenidaporagujacortante
rindemsquelacitologadelamuestraporPAAFperotienevariasdesventajas.Sieltumorespequeo
(<3cm.),el20%deloscasosrequiereunsegundointentoseproducesangradoleveenel1%delos
casosseeintensoenel0,1%.El10%deloscasosquedasinundiagnsticodecerteza,loqueindicala
reseccin.

ElpuntajedeChildPughayudaaseleccionarlospacientesquedebernsersometidosalareseccin
heptica.Lasupervivenciadependedelpotencialderegeneracinylapresenciadecirrosis.
Tradicionalmente,lacirrosisesunacontraindicacindelareseccinhepticadebidoalaaltatasade
mortalidad(20%).Lospacientesconcirrosisquerequierenunareseccinhepticaplanteanundilema.
Elproblemaesque10%20%delospacientesconcirrosishepticatienenunaneoplasiaprimaria.
Adems,el80%90%delospacientesconHCyel10%20%delospacientesconcolangiocarcinoma
tienencirrosis.Lamortalidadoperatoriadereseccinampliaenpacientessincirrosisesdel10%.

Losdiferentestratamientoincluyenlaablacinporradiofrecuencia,lainyeccinpercutneadeetanol,la
crioablacin,laquimioembolizacinarterialhepticaylareseccinhepticalaparoscpica.Los
pacientesconcirrosiscompensadapodranbeneficiarsedelareseccinheptica,laablacinpor
radiofrecuenciaolaquimioembolizacindelaarteriaheptica,perolospacientesconcirrosis
descompensadaesprobablequenoobtenganningnbeneficioensusupervivencia.Enpacientesmuy
bienseleccionadoscontumoresincidentales,centralesomultifocales,eltrasplantehepticopodraser
msbeneficioso.

Conclusin

Paraeldiagnsticodelostumoreshepticosseanalizandosescenarios:(1)lesionesslidas
descubiertasincidentalmenteenunpacientecirrtico.Eldiagnsticomsprobableesel
hepatocarcinoma,seguidoporelndulodisplsicodealtoybajogrado.Lesiones>2cm.sediagnostican
portcnicasdeimagen.Silasimgenesdelaslesionesde12cm.sonatpicassedeberecurrirala
histologa.

Laslesiones<1cm.requierenunseguimientoconecografacada3meses.(2)lesionesslidaso
tumoresincidentalesenunpacientenocirrtico.Laslesionesmsfrecuentessonelhemangioma,la
hipertrofianodularfocalyeladenoma,loscualesdebenserdescartadosenmujeresjvenesbajo
tratamientoconanticonceptivosorales.Silalesinseencuentradurantelaestadificacinoel
seguimientodeuncncerprimarioconocidoyesdecaractersticasdudosassehacenecesariala
histologa.Lamayoradelasmetstasishepticascomunesprovienendeladenocarcinomadecolon,
estmago,pulmn,prstataomama.

Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti.EspecialistaenMedicinaInterna

ReferenciasBibliogrficasenformatopdf