UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E. P DE ENFERMERIA

Informe presentado en el cumplimiento parcial de la asignatura

CASO CLINICO
Asignatura:
Fundamentos de la enfermera clnica

Docente:

Mg. Nitzy Ramos Flores

Mg. Kennedy Lozano

Estudiante:

Escobar Prez, Claudia

Hernndez Salazar, Zuleica

Paz Ynofuente, Ana Gabriela

Polo Chacon, Estefana

aa, 3 de Mayo del 2017

 DESARROLLO DEL CASO N 4

1. Cuadro sinptico Diabetes Mellitus Tipo 2

2. Identifica el IMC del paciente.

IMC= 50 / 1.65= 18.38

Resultados : Segn los valores de la tabla dada por la OMS de IMC , nos

indica que el paciente no se encuentra en su peso ideal .l tiene como

resultado 18.38 kg/m2 que est dentro de los valores de Delgadez Aceptable

( 17,00 a 18.49)kg/m2 .

3. Listado de datos significativos , organizado por patrones funcionales

3.1. Patrn Percepcin control de la salud:

70 aos

Diabetes mellitus tipos 2

Hospitalizado hace 20 das en el servicio

3.2. Patrn Actividad/ejercicio

PA: 120/80 mmHg

 P: 80

FR: 19x

3.3. Patrn Nutricin/metabolismo

T: 37 C Axilar

Peso : 50 Kg

Talla : 1.65

Dieta escasa en fibra

Lesin superficial de la dermis de zona sacra de 3cm.

Mucosa plida

Lesiones en la cavidad oral, lo cual no le permite ingerir sus alimentos

Dientes incompletos.

3.4. Patrn Eliminacin

Estreimiento, desde hace 3 das.

Auscultacin de ruidos intestinales disminuidos.

3.5. Patrn relaciones / Rol

70 aos
 4. Realizar el anlisis de los datos significativos e identificar los diagnsticos.

Etiqueta Caractersticas Definitorias

Riesgo de infeccin

Definicin: vulnerable a una invasin

y multiplicacin de organismos
No Presenta C.D.
patgenos que pueden comprometer

la salud.

Factor Relacionado Enunciado

Riesgo de infeccin R/C lesin superficial de

Edad 70 aos. la dermis de estada II en zona sacra de 3 cm de
Hospitalizado hace 20 das. dimetro y lesiones en la cavidad oral.

Lesin superficial de la dermis de estada II

en zona sacra de 3 cm de dimetro.

Lesiones en la cavidad oral.

Etiqueta Caractersticas Definitorias

Deterioro de la deglucin Rechazo de alimentos

Definicin: Funcionamiento anormal del Dificultad en la deglucin.

mecanismo de la deglucin asociado con
dficit en la estructura o funcin oral
farngea o esofgica.

Factor Relacionado Enunciado

Deterioro de la deglucin R/C Malnutricin

Malnutricin calrico proteico.
calrico proteico E/P Dificultad en la
deglucin y Rechazo de alimentos.

Etiqueta Caractersticas Definitorias

Desequilibrio nutricional: Inferior a las Cavidad bucal irritada

necesidades corporales.
Ingesta inferior a las cantidades diarias
Definicin: Consumo de nutrientes recomendadas.
insuficientes para satisfacer las
necesidades metablicas. Palidez de mucosas.

Peso corporal inferior de un 20% o ms

respecto al rango de peso ideal.

Factor Relacionado Enunciado

Ingesta diaria insuficiente. Desequilibrio nutricional: Inferior a las

necesidades corporales R/C Ingesta diaria
Dientes incompletos.
insuficiente y dientes incompletos E/P
Cavidad bucal irritada, peso corporal
inferior de un 20% o ms respecto al rango de
peso ideal y Palidez de mucosas.
Etiqueta Caractersticas Definitorias

Riesgo de nivel de glucemia inestable

Definicin: vulnrale a la variacin en los

niveles sanguneos de glucosa / azcar NO PRESENTA C.D
fuera de los rangos normales, que puede
comprometer la salud.

Factor Relacionado Enunciado

Ingesta diaria insuficiente Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C

Ingesta diaria insuficiente.

Etiqueta Caractersticas Definitorias

Deterioro de la mucosa oral Palidez de la mucosa oral.

Definicin: Lesin de los labios, los tejido Lesin oral.

blandos de la cavidad bucal y/o oro faringe.

Factor Relacionado Enunciado

Deterioro de la mucosa oral R/C

Malnutricin
Malnutricin E/P palidez de la mucosa oral y
lesin oral.
Etiqueta Caractersticas Definitorias

Higiene oral inadecuada

Deterioro de la Denticin
Conocimiento insuficiente sobre la salud
Definicin: Alteracin de los patrones del dental.
desarrollo / erupcin de los dientes o de
la integridad estructural de cada uno de Malnutricin
ellos.

Factor Relacionado Enunciado

Perdida de piezas dentales

Deterioro de la denticin R/C perdida de
piezas de piezas dentales E/P Conocimiento
insuficiente sobre la salud dental.

Etiqueta Caractersticas Definitorias

Estreimiento

Definicin: Disminucin de la
- Ruidos intestinales hipo activos.
frecuencia normal de defecacin,
- Disminucin en la frecuencia de
acompaada de eliminacin dificultosa
las deposiciones.
o incompleta de heces y/o eliminacin

de heces excesivamente duras y secas.

Factor Relacionado Enunciado

Alimentacin inadecuada. Estreimiento R/C alimentacin inadecuada

E/P Disminucin en la frecuencia de las
Denticin incompleta. deposiciones y ruidos intestinales hipo
activos.
Etiqueta Caractersticas Definitorias

Deterioro de la integridad cutnea - Lesin superficial de la dermis

Definicin: Alteracin de la de estada II en zona sacra de

epidermis y/o de la dermis 3cm

Factor Relacionado Enunciado

Deterioro de la integridad cutnea R/C

Hospitalizacin hace 20 das
hospitalizacin hace 20 das E/P lesin
superficial de estada II en zona sacra 3 cm
 5. Prioriza los diagnsticos de enfermera identificados.

1. Deterioro de la mucosa oral

2. Deterioro de la deglucin

3. Deterioro de la denticin

4. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales

5. Estreimiento

6. Deterioro de la integridad cutnea

7. Riesgo de infeccin

8. Riesgo de nivel de glucemia inestable

 Dx: Riesgo de infeccin R/C lesin superficial de la dermis de estada II en zona sacra de 3 cm de dimetro y lesiones en la cavidad oral.
OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIN FUNDAMENTO

Objetivo General 1. Valorar la

importancia de 1. Las condiciones higinicas adecuadas permiten mejorar la vitalidad del cuerpo
Paciente presentar adquirir los M-T y mantenerlo en un estado saludable.
ausencia de riego de hbitos de higiene
infeccin durante su personal en la
hospitalizacin. persona.
2. El objetivo de aplicarse insulina es mantener el nivel de azcar en la sangre en
2. Administrar un rango de valores normales tanto como sea posible pero no cura la diabetes.
insulina 4 UI D-A,
Resultados Esperados va SC. M 3. Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin sino que tambin
1. Paciente demostrar puede evitar lo aparicin de heridas. Protenas: Reducen el proceso catablico y
3. Suministrar un
la prdida de protenas, e importantes para la funcin inmunitaria, como
la tcnica correcta del aporte proteico
adecuado para la M-T-N Menestras secas como frijoles negros, pintos, pallares y lentejas.
lavado de manos en el
momento del alta. cicatrizacin.
4. Es una de las maneras ms efectivas y econmicas de prevenir enfermedades.
2. Paciente describir los Asimismo las manos estn en contacto con innumerable cantidad de objetos y
4. Ensear la tcnica personas, y tambin con grmenes que pueden ser perjudiciales para la salud.
mtodos de la
correcta del Cuando una persona no se lava las manos con jabn pueden transmitir bacterias,
transmisin de la M
lavado de manos. virus y parsitos ya sea por contacto directo (tocando a otra persona) o
infeccin. indirectamente (mediante superficies). El lavado de manos con jabn interrumpe el
ciclo de esta contaminacin.
5. Evaluar el sitio de 1. La correcta evaluacin de la herida o lesin previene las enfermedades ms
la herida en frecuentes de la piel que son debido a infecciones por grmenes, como
8 am
cavidad oral y (Foliculitis, fornculo, herpes simple, herpes zster).
zona sacra cada 8 am La piel constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse
24 horas. de las agresiones del medio, por ser una barrera de separacin entre el medio
8 am interno y el externo.
Dx: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C Ingesta diaria insuficiente y dientes incompletos E/P Peso corporal inferior de un
20% o ms respecto al rango de peso ideal.
OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIN FUNDAMENTO

Objetivo General 1. La dextrosa parenteral contribuye a la restauracin de los niveles

1. Dextrosa 5% en AD 1000
Paciente CC 1 frasco + ClNa (1
Manifestar amp) EV en 24 horas.
equilibrio 2. Colaborar con el
nutricional: nutricionista para
establecer las
Adecuado a las
necesidades calricas
necesidades
diarias y el tipo de
corporales
alimentos apropiados
durante su para la persona.
hospitalizacin. Asegurar que se le
proporciona comidas
Resultados Esperados ligeras y ricas en fibra.
3. Animar al paciente a que
1. Paciente utilic dentaduras de
Evidenciar ingesta ajuste y/o obtenga
diaria suficiente de cuidados dentales.
sus alimentos, 4. Fomentar y ayudar al
durante el Turno. paciente mantener una
2. Paciente buena higiene bucal.
Recuperar peso 5. Ayudar al paciente a
corporal adecuada, recibir asistencia de los
con respecto al programas nutricionales
rango de peso comunitarios.
ideal, en la
siguiente visita.
sanguneos de glucosa, minimiza el gasto de glucgeno heptico y
7: AM disminuye la destruccin de protenas como fuente de energa.
2. El profesional en nutricin evala la consistencia de los alimentos estas
deben ser, ligera y frecuentes en lugar de pocas y abundantes si el
individuo presenta lesiones de la cavidad oral. Adems de evaluar la
relacin de peso para la talla e IMC para determinar el nmero de caloras
Durante el y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer su requerimiento.
3. Las personas a las que les falta piezas dentales, en proporcin al nmero y
turno
tipos de dientes faltantes no podrn triturar los alimentos eficientemente
lo que provocara que el alimento llegue en fragmentos grandes al
estmago ello dificultara la etapa de la digestin y provocara que el tiempo
de digestin se incremente y por lo tanto las la digestin ser lenta e
incompletas y con perdida proporcional de nutrientes.
M-T 4. La influencia de las caries en el adulto mayor es la disminucin de la
capacidad defensiva y reparadora de los tejidos frente a la agresin
bacteriana, con frecuencia de infecciones por hongos y, en caso de lesin
retardando la cicatrizacin, lo que precipita la perdida de los dientes.
Despus de La educacin impartida deber incluir las diferentes medidas para
cada el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prtesis
alimento dentales.
5. Algunas de las metas de alimentacin sana son ayudar a controlar su
glucosa (azcar en la sangre) y mejorar sus niveles de colesterol, presin
arterial y peso. Una buena manera de asegurarse de obtener todos los
Tarde nutrientes que necesita durante las comidas es utilizar el mtodo del plato.
Se trata de una gua visual de alimentos que le ayudar a elegir los mejores
tipos y cantidades adecuadas de los alimentos que consume. Estimula el
consumo de grandes porciones de verduras sin almidn (la mitad del plato)
y porciones moderadas de protena (la cuarta parte del plato) y almidn (un
cuarto del plato). (Rivera Torres)
 Dx: Deterioro de la mucosa oral R/C Malnutricin y deshidratacin E/P palidez de la mucosa oral y lesin oral.

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIN FUNDAMENTO

Objetivo General 1. Valorar el estado bucal M-T- N

El paciente evidenciar mejora en la mucosa
oral, durante su hospitalizacin.
Resultados esperados.
1. El paciente presentar ausencia mucosa 3. Ayudar al paciente a
oral plida durante su estada en el
servicio.
2. El paciente evidenciar mejora en las
lesiones de la cavidad oral al salir de 4. Dar Alimentos a
alta.
3. Paciente manifestara niveles de
hidratacin ptimas durante el da.
diariamente.
2. Hidratar al paciente.
realizar la higiene oral
adecuada.
temperatura ambiente
1. Conocer caractersticas especficas del rea bucal,
permitir emprender acciones oportunas.
2. La ingesta de lquidos disminuye el riesgo de
M-T-N
formacin de grietas e infecciones. (Bordas
Guijarro, 2005)
3. La higiene oral tiene como objetivo eliminar la
Despus de
placa bacteriana disminuyendo el riesgo de
cada comida
infeccin colocando torundas con agua ( partes
de suero fisiolgico), el tratamiento con suero
fisiolgico mantiene mejor el estado de las encas y el
M-T-N paladar. O Povidona Yodada Oral (1 2 cucharaditas
en 100 ml de agua) O Agua Oxigenada de 10
volmenes diluida al 50 % con suero salino, esta
ayudara a evitar infecciones en la boca.
M-T-N
4. Los alimentos fros o a temperatura ambiente se
toleran mejor, cuando un paciente presenta lesiones
en la cavidad oral. (GENOVEVA, 2015)
 Dx: Estreimiento R/C alimentacin insuficiente E/P Disminucin en la frecuencia de las deposiciones

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIN FUNDAMENTO

Objetivo General

Paciente presentar ausencia de 1. La fibra ayuda a combatir el estreimiento al formar

1. Brindar alimentos ricos en
estreimiento durante su estada en el heces suaves y voluminosas, Se encuentra en
fibras. M-T-N
hospital muchas verduras, frutas y cereales. contribuye a
mantener limpio y sano el intestino, pues favorece
Resultados esperados.
el trnsito intestinal y evita la acumulacin de
1. El paciente presentar una toxinas en el organismo y produce una defecacin
alimentacin adecuada dara normal y activa los ruidos intestinales.
2. Paciente manifestara evacuaciones 2. Los lquidos ayudan a que las heces se mantengan
2. Fomentar un aporte
intestinales eficaces. ------ ------ suaves y facilitan su evacuacin, por lo que es
adecuado de 2L de agua (8-10
importante beber suficiente agua y consumo de
vasos al da)
jugos.

3. El Defecar en cuclillas, el musculo puborrectal, esta

posicin tiene un diseo perfecto que ayuda a
3. Ensear una ptima posicin
M alinear el colon de manera ptima para el trabajo se
al ir al bao, sentarse e
relaja, ayudando a evitar el estancamiento de
inclinar el torso hacia
residuos que pueden conducir al cncer de colon,
adelante (cuclillas con la
produce una evacuacin ms rpida, sencilla y sobre
ayuda de pequeo banco y
todo permite la eliminacin total de los desechos.
subir ambos pies mientras se
est sentado).
Dx: Deterioro de la integridad cutnea R/C hospitalizacin hace 20 das E/P lesin superficial de estada II en zona sacra 3 cm
OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIN FUNDAMENTO

Objetivo General 6. Todo paciente detectado como de riesgo debe ser cambiado de
1. Cambiar de posicin posicin si no hay contraindicacin por su patologa de base. El
. Paciente evidenciar Cada 2 horas periodo de tiempo entre cada cambio no debe exceder generalmente
al paciente segn de dos horas y deber estar definido en el plan de cuidados o historia
mejora de la integridad indique el estado de del paciente. Los pacientes, en los que sea posible, debern ser
la piel 6-8-10-12-2-4-6-8-10- educados para cambiar de posicin ellos mismos.
cutnea de estada II
12 7. La manera en que atiendes una herida inmediatamente
en zona sacra
2. Despegar apsitos y despus de su aparicin puede jugar un papel importante en
Cada 6 horas cmo esta sanar. Por lo general, una herida leve que se limpia
Resultados Esperados limpiar herida y venda de manera apropiada sanar sin mayores
8-2-8 complicaciones.
3. El paciente 8. Una herida que no recibe esta atencin podra infectarse y
evidenciar Al momento de requerir atencin profesional. Por este motivo, es de vital
disminucin del 3. Observar si hay importancia limpiar una herida y determinar cundo se debe
signos y sntomas de realizar buscar atencin mdica.
tamao de herida
4. El paciente infeccin de herida procedimiento 9. La responsabilidad de una buena prctica (asepsia) con relacin a estos
presentar procedimientos, se ver reflejada en una cicatrizacin rpida, que se
4. Mantener normas Al momento de encuentre libre de infeccin y con evolucin satisfactoria, y por
ausencia de
realizar consiguiente, la recuperacin favorable del paciente.
inflamacin de la de asepsia para
herida evitar los riegos procedimiento

5. Anotar Despus del

caractersticas de la procedimiento
herida
Referencias
AlvaradoJuan. (2010). Vademecum. Peru: Apuntes medicos del peru .

Bordas Guijarro, j. (2005). patologia bucal . tratado de geriatria.

(2014). CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE PALIATIVO CON DOLOR. Ciclo Formativo. UCPD Segovia.

Fernndez, M. d. (2008). Protocolo de canalizacion mantenimiento y uso de la via endovenosa . sescam.

GENOVEVA, C. B. (2015). protocolo de cuidados d enfermeria para prevencion y tratamiento de problemas de cavidad oral. SESCAM.

Harding, K. (2008). La infeccin de las heridas en la practica clinica. PRINCIPIOS DE LAS mejores practicas .

Mara Tapia Villanueva, M. d. (2003). prevencion de caidas ,indicador de calidad del enfermo. enfermeria cardiologica, 51-57.

(, MINSAL 2011. ). MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. GOBIERNO DE CHILE,
SANTIAGO.

porth. (2006). FISIOPATOLOGIA salud-enfermedad: un enfoque conceptual. benos aires-bogota-caracas-madrid-mexico-sao paulo: editorial medica
panameriacana .

Rivera Torres, a. (s.f.). Nutricon clinica y dietetica. Obtenido de http://sancyd.es/comedores/discapacitados/menu.dieta.diabetes.php

Harding, K. (2008). La infeccin de las heridas en la practica clinica. PRINCIPIOS DE LAS mejores practicas .