CASO CLINICO

Paciente varn adulto de 54 aos que ingresa al servicio de emergencia por presentar
decaimiento, confusin, palidez marcada. Piel fra y sudorosa. Familiares refieren que durante
la maana se levant e hizo una melena de 200 cc aproximadamente, y antes de traerlo al
hospital present hematemesis de aproximadamente 750cc. Se le observa cogulos de sangre
en boca.

Paciente alcohlico, con cirrosis heptica hace varios aos.

PA: 70/50 mmHg, FC 149, FR: 28, T 35.8, SatO2: 90%

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
DOMINIO: Actividad/reposo CLASE: 4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares
00204 Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C hemorragia gastrointestinal E/P palidez marcada. Piel fra y
sudorosa, PA: 70/50 mmHg, FC 149, T 35.8 y SatO2: 90%

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL NIVEL

MEDICIN BASAL DESEABLE
DOMINIO II: SALUD 040101 Presin arterial sistlica 1 2 3 4 5 2 4
FISIOLGICA
CLASE E- CARDIOPULMONAR 040102 Presin arterial 1 2 3 4 5 3 4
diastlica
1 2 3 4 5 3 4
0401-ESTADO CIRCULATORIO 040137 Saturacin de oxgeno
040154 Palidez 1 2 3 4 5 3 4

040157 Temperatura de la piel 1 2 3 4 5 2 4

disminuida
TOTAL 13 20

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2. FISIOLGICO: CLASE N CONTROL DE LA CAMPO 4. SEGURIDAD CLASE V CONTROL DE RIESGOS
COMPLEJO PERFUSIN TISULAR

4180 MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA 6680 MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

Monitorizar el estado hemodinmico, incluyendo la
frecuencia cardaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e
IC, segn disponibilidad.
Monitorizar los signos de deshidratacin (p. ej.,
escasa turgencia cutnea, retraso del relleno
capilar, pulso dbil/filiforme, sed intensa, sequedad
de mucosas y oliguria).
Vigilar las fuentes de prdida de lquido (p. ej.,
hemorragia, vmitos, diarrea, diaforesis, y
taquipnea).
Mantener un acceso i.v. permeable.
Calcular las necesidades de lquidos en funcin de
la superficie
corporal y del tamao de las quemaduras, segn
corresponda.
Administrar soluciones isotnicas i.v. prescritas (p.
ej., suero salino fisiolgico o solucin de Ringer
lactato) para la rehidratacin extracelular a un flujo
apropiado, segn corresponda.
Administrar soluciones hipotnicas i.v. prescritas
(p. ej., suero glucosado al 5% o suero salino al
0,45%) para la rehidratacin intracelular a un flujo
apropiado, segn corresponda.
Administrar lquidos i.v. a temperatura ambiente.
Monitorizar la presin arterial, pulso,
temperatura y estado respiratorio, segn
corresponda.
Observar las tendencias y fluctuaciones de la
presin arterial.
Monitorizar la presin arterial despus de que el
paciente tome las medicaciones, si es posible.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardacos.
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetra).
Monitorizar la pulsioximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios
anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Monitorizar peridicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel.
Monitorizar si hay cianosis central y perifrica.