AUTORIZACIN

CESIN DERECHOS DE IMAGEN EN EL CONCURSO DE RELATO CORTO CUNTAME EL

AUTISMO

Yo D. ______________________________________________ padre y/o tutor/a del/la menor

____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

Yo Da. ______________________________________________ madre del/la menor

____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

AUTORIZO a la Federacin Autismo Madrid a utilizar la imagen objeto de participacin en el

Concurso de relato corto Cuntame el Autismo para su utilizacin y difusin en cualesquiera
soportes fsicos o digitales (pgina web, canales en redes sociales, e-mail, publicacin impresa,
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En _______________________________, a______ de _____________ de 20__

FIRMADO: