HISTORIA CLINCA

A) FILIACION
1. Nombre completo: QUISPE COTRADO FRANCISCO
2. Edad: 82 aos
3. Fecha de Nacimiento: 20/02/33
4. Sexo : Masculino
5. Raza : Mestizo
6. Grado de instruccin: Primaria incompleta-Hijo de paciente desconoce
hasta qu grado estudio
7. Ocupacin : Actual: desocupado
Anterior: soldado
8. Religin: Israelita
9. Estado civil : Casado
10. Idioma: Castellano-Aymara
11. Lugar de nacimiento : Puno-Ilave
12. Lugar de Procedencia : Tacna-Reside desde hace 4 aos
13. Domicilio: Promov Seos de los milagros III Etapa 323 Lt13
14. Fecha de Ingreso/ Admisin : 30/10/15 00:10hrs
15. Fecha de toma de historia : 31/10/15 15:00 hrs
16. Tipo de anamnesis: Directa e Indirecta (hijo de paciente )
17. Persona responsable del paciente: Hijo :Juan Cotrado Maquera
9521283132
18. Historia clnica elaborada por: int: Medicina: Tatiana Arias Rojas

B) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de la enfermedad: 7 dias
b) Forma de inicio: Insidiosa
c) Curso: Progresivo
d) Signos y sntomas principales: Dolor torcico a predominio de tercio
medio de hemitorax izquierdo
Hiporexia
Disnea
Somnolento
e) Relato cronolgico de la enfermedad: Familiar del paciente inicios de
sintomatologa desde hace aproximadamente 7 dias de inicio insidioso curso
progresivo, inicia ablando incoherencias y disminucin del apetito. Familia no le
da importancia y 3 dias antes de su ingreso al llegar a casa encuentra al
paciente en el suelo en el suelo y sin respuesta al llamarlo y al levantarlo,
retoma la conciencia refiriendo que haba resucitado y que llamen al pastor,
se intensifica con el paso de los das, siendo predominando en tercio medio de
hemitorax izquierdo, el dia de su ingreso sintomatologa se exacerba
 acompandose de dificultad respiratoria y transtorno del sensorio, motivo por
el cual es traido al servicio de emergencia de nuestro hospital
Emergencia:
Paciente es traido por el personal del SAMU que refiere que el paciente no
tolera la via oral presenta dolor torcico inestabilidad a la deambulacin,
letrgico con tendencia al sueo.
Funciones vitales:FC:42 pulsaciones por minuto;FC:18 respiraciones por
minuto ;PA :80/60 mmHg y T: 36C, Administrndole: solucin polielectroltica
300 cc a chorro luego de 15 gts por mas
Posteriorme: se vuelve a controlar a paciente en el servicio de emergencia : PA
:110/58 mmHg FC:78ppm FR:18RPM, Paciente en MEG, MEN, MEH, piel fra
al tacto, MV disminuido en ACP, RCR irregulares, signos del pliegue (+)
somnoliento, obedece ordenes simples uy debilitado por lo cual no logra
hablar, impresin diagnostica: Anemia severa asitomatica , a descartar
enfermedad renal crnica descompensada e hipotensin arterial
Examenes Auxiliares: (29/12) Leu 1.300 Ab:00Seg: 72 Hg:2.3 plaq:40 Cre:0.77
Glu:115 Sed Urinario: Leu : 1-3 xcpo Hematies :15-20 crpo
Control(30/10) L EU : 2.100 Ab:00 Seg:82 Hg:7 Plaq 21 CRE: 0.73 Glu:165 Ses
U rinario: Leu 1-3 xcpo Hematies :60-70 cxpo

f) Funciones Biolgicas:
1) Apetito: Hiporexia
2) Sed: Disminuid
3) Sueo: Alterado
4) Miccin: 3 a4 veces al dia amarillo claro sin dificultad
5) Deposiciones: No realiza deposiciones hace 3 dias

C) ANTECEDENTES
a) Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatales:
Tipo de Nacimiento: No refiere/ Hijo desconoce
Natales:
Lactancia Materna:
Desarrollo psicomotriz:
Control de esfnteres:
Gineco-obstetricas:
Menarquia:
Fecha de ultima regla:
Ciclo menstrual:
Actividad sexual:
 Partos:
Abortos:
Hijos: vivos:
muertos:

a.2. Antecedentes (socioeconmicos) Generales:

Vivienda: Material noble

Servicios: agua, desage, luz y recojo de basura diario
Habitaciones: 1/2
Numero de habitantes por habitaciones:en 1 cuarto alquilado/ 4
personas
Alimentacin:
Vestimenta: adecuado a la estacin, sexo o edad
Hbitos Nocivos: niega
Ingreso econmico: de sus hijos
Fuente de Trabajo:
Inmunizaciones:

a.3. Antecedentes Patolgicas:

Enfermedades de la infancia: No refiere /Hijo desconoce

Enfermedades de la adultez: Hijo refiere que paciente
realizo un control medico el ao pasado , porque paciente no
acude a medico
Intervenciones quirrgicas: No refiere /Hijo desconoce
Accidentes: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
Transfusiones: No refiere /Hijo desconoce
Alergias: niega
Grupo Sanguneo: No refiere /Hijo desconoce
Perdida o ganancia de peso: No refiere /Hijo desconoce
 a.4. Antecedentes Familiares:

Su Padre: no refiere
Su Madre: no refiere
Su esposo(a): esposa
Sus hijos: hijos

II. EXAMEN FISICO:

II.1. Examen General:
1.1. Funciones Vitales:

Presin Arterial: 140/90 mmHg

Pulso:(ritmo, amplitud, tensin, velocidad)
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Frecuencia Cardiaca: 80 latidos por minuto
Temperatura: 37C

1.2. Medidas antropomtricas:

Peso: 55Kg
Talla: 1.6 m
ndice de Masa Corporal: Peso (Kg)
Talla (m)2
1.3. Aspecto General:
Estado de Nutricin :
Estado de Hidratacin
Estado General : mal estado
Estado de conciencia :
Facies :
Posicin :
Actitud :
Constitucin :
Deambulacin :
Estado Mental y grado de colaboracin:
 1.4. Piel y Faneras:

Color : negro
Temperatura : tibia al tacto
Humedad : disminuida
Elasticidad :
Hallazgos anormales: no presenta

1.5. Tejido Celular Subcutneo:

Cantidad y Distribucin : disminuida e inadecuada

Hallazgos Anormales : no presenta

1.6. Sistema Linftico:

Ganglios Linfticos :
Hallazgos Anormales : no presenta

1.7. Aparato Locomotor:

Actitud :
Actitud Antlgica :
Curvas Fisiolgicas :
Incurvaciones anormales :

II:2 Examen Regional:

2.1. Cabeza:
a) Posicin y movimientos: con movimiento
b) Forma: normocefalo
c) Tamao: mesaticefalo
d) Consistencia: dura, dolorosa al lado
2.2Frente:
e) Regin orbitaria:
 Regin supraorbitaria: simtrica, asimtrica
Arco superciliar:prominente
Cejas: buena implntacion y poco pobladas
Pestaa:
Prpados: conjuntiva palpebrales palida
Conjuntiva palpebral:
Conjuntiva ocular:
Globo ocular: estticos prominentes,
movimiento paralelo conservado.
Alteraciones:

g) Regin Nasal :

Forma: piramidal
Tamao: normal
Tabique: centrado sin deformidad
Fosas Nasales; permeables
Cornetes:
Mucosas: poco humedias
Olfacin

g) Regin auricular y Mastoidea:

Pabellones Auriculares: adecuada implantacin, tamao de
aprosi:5cm
Forma:
Consistencia:
Alteraciones:
Conducto auditivo Externo: no hay presencia de lesiones en la
sueprficie de la CAE y presecia vellosidades en el CAE
Permeabilidad: permeables
Folculos Pilosos:
Glndulas Sebceas:
Secrecin Ceruminosa:
Membrana Timpnica:
 Zona preauricular:
Articulacin temporomaxilar:
Sensibilidad:
Regin Mastoidea:
h) Regin oral:
Labios: rosados oscuros, poso hmedos y delgados
Mucosa oral: secas
Encas: de regular higiene
Lengua: rosada, seca, regular tamao central
i) Boca (continuacin):
Apertura bucal:
Libre sin dolor
Alteraciones:
Aliento:
Paladar:
seo duro n
Membranoso blando n
Alteraciones
Dientes:
Dentadura completa
Piezas ausentes
Estado de conservacin e higiene: bueno malo
Alteraciones: Hutchinson, Piorrea

j) Orofaringe:

2.2. Cuello:
a- Inspeccin: cilndrica con prominencia del cartlago tiroides
b- Palpacin: no visibles

2.3. Regin Mamaria:

a- Inspeccin:
b- Palpacin:
c- Auscultacin:
2.4. Trax y Pulmones:
a- Inspeccin: conformacin del torax univerico
b- Palpacin:
Sensibilidad: sin dolor al tacto
Vibraciones: vocales permanentes
c- Percusin: sonoridad:conservada
d- Auscultacin:

2.5. Aparato Cardiovascular:

a- Inspeccin: nno presenta deformaciones de la regin precordial movimientos
precordiales normales,no presencide choque de punta.
b- Palpacin: no se presentan masas anormales.
Hay la presencia de choque de punta a nivel de 5to espacio
interescolar
c- Percusin: matidez fisiolgica, corazn de dimensiones normales
d- Auscultacin: ruidos cardiacos ritmos taquicardiacos

2.6. Abdomen:
a- Inspeccin: regin abdominal tenso y simetrico
b- Palpacin: abdomen blando, depresible, presenta puntos dolorosos a la
palpitacin superficial y profunda en epigastro. Edemas en pared abdominal
c- Percusin: Sonoro
Higado: mate
Bazo:sonido mate
d- Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos disminuidos

2.7. Aparato genitourinario:

a- Inspeccin: edemas en ambos miembros intestinales
b- Palpacin:puntos reneuriterales, superiores derecho e izquierdo
aparentemente positivos
c- Percusin: puo persecusionlimbrar no evaluable
d- Auscultacin: precensia de ruidos hidroareos disminuidos en intensidad
e- Genitales:

2.8 EXAMEN NEUROLGICO:

a) Funciones cerebrales superiores:
o Estado de conciencia:
o Grado de orientacin:
o Atencin:
o Lenguaje:
o Memoria:
o Lateralidad:
Funciones perceptivas:
o Percepcin visual:
 o Percepcin auditiva:
o Percepcin olfativa:
o Percepcin gustativa:
o Percepcin sensitiva:
Sensibilidad superficial:
Sensibilidad profunda:
Sensibilidad superficial y profundas
combinadas:
Funciones motoras:
o Motilidad voluntaria, fuerza muscular (M. Mingazzini,
M Barr).
o Tono muscular: N, Hipertona, Hipotona.
o Reflejos superficiales y profundos:
o Coordinacin y marcha
2.9. Columna vertebral:

Movilidad:
curvaturas normales,
alteraciones:

2.10. Extremidades:
Superiores:
Inferiores: