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FACULDADE SANTA MARIA - FSM

CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

FERNANDA RAQUEL PRADO BARROS

CARCINOMA EPIDERMIDE MAMRIO:

DIAGNSTICO E TRATAMENTO

CAJAZEIRAS - PB
2017
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FERNANDA RAQUEL PRADO BARROS

CARCINOMA EPIDERMIDE MAMRIO:

DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de

Graduao em Medicina da Faculdade Santa
Maria - FSM, como requisito parcial para obteno
do Ttulo de Mdico.

Orientador: Prof. Macerlane de Lira Silva

CAJAZEIRAS - PB
2017
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RESUMO

Introduo: O cncer de mama a neoplasia maligna mais comum em mulheres e

a segunda principal causa de morte. No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e
2015 foi de 57.120 casos novos de cncer da mama, com risco estimado de 52
casos a cada 100 mil mulheres. Dessa forma, considerado um grande problema de
sade pblica. Estabeleceu-se estratgias de deteco precoce desta neoplasia,
principalmente em estgios iniciais, momento em que a doena pode ter um melhor
prognstico. Existem vrios tipos de cncer de mama, entre eles est o carcinoma
epidermide ou carcinoma de clulas escamosas, que um cncer extremamente
raro, representando cerca de 0,04% a 0,075% de todas as neoplasias malignas da
mama, sendo um tumor de difcil diagnstico atravs dos exames de imagem. No
havendo um consenso em relao ao seu tratamento mais adequado, apresenta
prognstico incerto. Objetivo: Realizar uma reviso integrativa da literatura sobre os
mtodos diagnsticos e tipos de tratamento do carcinoma epidermide mamrio.
Metodologia: Trata-se de uma reviso integrativa da literatura de carter descritivo
e abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada no perodo de agosto de
2016 a dezembro de 2017, a partir do levantamento bibliogrfico nos bancos de
dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS),
Publicaes Mdicas (PubMed) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO), no
perodo de 2009 a 2016. Resultados e discusses: Contribuir para
esclarecimentos e novas informaes acerca da temtica apresentada, j que este
cncer considerado raro e agressivo, facilitando assim a sua identificao precoce,
levando sugestes para o tratamento mais acertado e possibilitando s pessoas
acometidas uma melhor qualidade e expectativa de vida. Concluses finais:

Palavras-chave: Carcinoma de Clulas Escamosas; Neoplasias da Mama;

Procedimentos Clnicos.
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1 INTRODUO

O cncer de mama representa a neoplasia maligna mais comum em

mulheres e a segunda principal causa de morte por neoplasia entre elas.
No Brasil, tem-se observado um ligeiro aumento do nmero de casos
detectados nos ltimos anos, a estimativa para os anos de 2014 e 2015 foi de
57.120 novos casos de cncer da mama, com risco estimado de 52 casos a cada
100 mil mulheres, representando assim, um grande problema de sade pblica.
Diante disso essencial estabelecer estratgias de deteco precoce desta
neoplasia, visando diagnosticar os casos em estgios iniciais, momento em que a
doena pode ter um melhor prognstico (INCA, 2015).
Para isso, aps identificao de um ndulo mamrio, importante
determinar a classificao histolgica do mesmo, pois esta informao facilitar a
determinao do diagnstico e prognstico do paciente. Fornecendo dados
importantes para a abordagem inicial e tratamento da doena (GOBBI, 2012).
Entre os principais tipos de cncer mamrio temos o carcinoma ductal, o
carcinoma lobular e entre os tipos especiais, temos o carcinoma epidermide, que
tambm chamado de carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma espinocelular
(CEC), que advm do epitlio escamoso. Sua origem, apesar ainda de no estar
bem estabelecida, parece estar relacionada com a ocorrncia de metaplasia
escamosa do epitlio ductal.
Trata-se de um cncer extremamente raro, representando cerca de 0,04% a
0,075% de todas as neoplasias malignas da mama. Sendo considerado essencial,
no diagnstico diferencial, afastar doena metasttica, assim como, invaso por
tumores cutneos adjacentes (AJ; LLANES, 2009).
De acordo com a literatura, cerca de 10-30% dos pacientes com carcinoma
espinocelular tm metstases linfticas, sendo muitas vezes necessria a disseco
de linfonodos para a realizao adequada do estadiamento da doena. Estes
tumores so grandes (> 4 cm), apresentam rpido crescimento e geralmente afetam
as mulheres mais velhas (TAPIA, 2011).
Devido aos poucos casos na literatura, no h um consenso geral sobre o
diagnstico e o tratamento do CEC mamrio, sendo um tumor de difcil diagnstico
por exames de imagem, pois no apresenta achados tpicos a mamografia. Dessa
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forma, o diagnstico deste carcinoma deve ser baseado exclusivamente nos

resultados do exame histopatolgico (DAMIN, 2011).
Sendo assim, atravs da bipsia, o diagnstico ser determinado aps
avaliao de quatro critrios: as clulas tumorais devem ser independentes da pele
suprajacente e do mamilo, as clulas com diferenciao escamosa iro representar
mais de 90% das clulas malignas, haver ausncia de outros componentes
invasivos, como ductais ou mesenquimatosos e ser excludo a presena de
carcinoma escamoso em qualquer outra parte do corpo (MANSO et al., 2011). Ainda
de acordo com Manso et al. (2011), no existe um consenso em relao ao seu
tratamento, podendo ser atravs de quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal ou
cirurgia, sendo esta ltima considerada a principal escolha.
O CEC quase sempre refratrio ao tratamento escolhido, apresentando
assim um prognstico incerto. Alguns autores afirmam tratar-se de um carcinoma
agressivo e com mau prognstico.
Diante da contextualizao e relevncia da temtica, percebeu-se a
necessidade de um estudo aprofundado sobre o tema, de maneira a aumentar os
conhecimentos sobre este cncer raro, agressivo e geralmente no responsivo ao
tratamento. Vale salientar que a escolha da temtica tambm teve carter pessoal,
por histria familiar de neoplasia mamria, de maneira que a sua abordagem ganhou
significado e facilitou as pesquisas.
Por causa do impacto social desta neoplasia na vida do paciente e de seus
familiares, surgiu a necessidade de um estudo mais detalhado e especfico a
respeito do assunto. Dessa forma, a pesquisa tende a contribuir para
esclarecimentos e novas informaes acerca da temtica apresentada, facilitando
assim a sua identificao precoce, levando sugestes para o tratamento mais
acertado e possibilitando s pessoas acometidas uma melhor qualidade e
expectativa de vida.
Ademais, analisa-se a partir da literatura como se d diagnstico e
tratamento do carcinoma epidermide mamrio.
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3 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma reviso integrativa da literatura de carter

descritivo e abordagem qualitativa.
Como forma de produzir esta reviso foi formulada a seguinte questo
norteadora: Como se d o diagnstico e tratamento do carcinoma epidermide
mamrio?
Para o refinamento adequado dos artigos foram aplicados os seguintes
critrios de incluso: publicaes disponveis gratuitamente em textos completos nas
bases de dados eletrnicas, no perodo de 2009 a 2016, nos idiomas ingls,
portugus e espanhol, na rea temtica de cincias da sade. J os critrios de
excluso so os estudos publicados em ano inferior a 2009, disponibilizados apenas
em forma de resumo e que no abordassem o tema proposto.
A coleta de dados foi realizada no perodo de agosto de 2016 a dezembro de
2017, a partir do levantamento bibliogrfico nos bancos de dados Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Publicaes Mdicas
(PubMed) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO), na qual foi utilizado os
seguintes Descritores em Cincias da Sade (DeCS): carcinoma de clulas
escamosas, neoplasias da mama e procedimentos clnicos.
Aps a seleo dos artigos, realizamos uma avaliao crtica dos estudos,
primeiramente a leitura e anlise dos resumos, com a finalidade de refin-los de
acordo com os critrios de incluso e excluso, e posteriormente, os artigos que
apresentam informaes pertinentes a pesquisa e so direcionados ao objetivo do
estudo, so lidos na ntegra e includos na pesquisa, para o desenvolvimento das
discusses e dos resultados.
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4 RESULTADOS E DISCUSSES

Dos quatro artigos selecionados, 01 de 2009 e 03 so do ano de 2011. Em

relao aos estudos analisados, observou-se que eles abordam como se d o
diagnstico e o tratamento de pacientes portadoras do raro carcinoma epidermide.

Os quadros 1 e 2 a seguir demonstram como se deu a busca dos artigos e o

quadro 3 mostra a sntese dos artigos escolhidos, apresentando seus ttulos, os
peridicos aos quais pertencem, seus respectivos autores e o ano de publicao,
alm de seus principais objetivos e resultados.

Quadro 01. Resultados obtidos sem uso de filtros.

BASE DE DADOS LILACS PubMed SciELO TOTAL

Carcinoma de clulas escamosas 2.176 17 435 2.628

Neoplasia da mama 1.538 17 127 1.682
Procedimentos clnicos 8.255 7 430 8.692
Carcinoma de clulas escamosas and 23 0 1 23
Neoplasia da mama
Carcinoma de clulas escamosas and 47 0 0 47
Procedimentos clnicos
Neoplasia da mama and 38 0 0 38
Procedimentos clnicos
Carcinoma de clulas escamosas and 0 0 0 0
Neoplasia da mama and
Procedimentos clnicos

Quadro 02. Resultados obtidos aps uso de filtros de incluso.

BASE DE DADOS LILACS PubMed SciELO TOTAL

Carcinoma de clulas escamosas 188 14 232 434

Neoplasia da mama 110 7 65 182
Procedimentos clnicos 698 2 254 954
Carcinoma de clulas escamosas and 6 0 1 7
Neoplasia da mama
Carcinoma de clulas escamosas and 2 0 0 2
Procedimentos clnicos
Neoplasia da mama and 2 0 0 2
Procedimentos clnicos
Carcinoma de clulas escamosas and 0 0 0 0
Neoplasia da mama and
Procedimentos clnicos

No relato de caso de Damin 2011, a paciente chega com sinais de infeco grave ao
hospital, cujo nico foco provvel a mama direita, que apresentava-se bem dolorosa e
inchada nos quadrantes inferiores, foi realizado mamografia (anormalidade irregular de 2,5 x
3,3 x 2,6cm; BIRADS 5), USG mamria (massa irregular de 3,5 cm contendo uma
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acumulao de lquidos) e bipsia que mostrou hiperplasia ductal atpica, a paciente

evoluiu com piora do quadro (sepse) e foi submetida a explorao mamria urgente,
que evidenciou grande massa que se estendia do quadrante inferior regio retro
aureolar. A aparncia da leso era atpica, com limites imprecisos e com uma
grande cavidade central contendo material necrtico. Uma bipsia da leso foi obtida
e aps desbridamento cirrgico a paciente evoluiu com melhora clnica. A anlise
histopatolgica da bipsia cirrgica revelou um carcinoma indiferenciado que no
envolvia pele suprajacente. A bipsia tambm mostrou extensas reas de necrose.
Alm disso, a anlise imuno-histoqumica demonstrou alta expresso de
citoqueratina (34bE12), o que comum do carcinoma epidermide. O perfil do tumor
foi negativo para receptores de estrognio, progesterona e HER2.

Em vista dos achados patolgicos, a paciente sofreu mastectomia radical trs

semanas aps a primeira cirurgia e no foi detectado metstase nos 13 linfonodos
axilares que foram ressecados. Aps recuperao ps-operatria, a paciente foi
encaminhada para radioterapia complementar de parede torcica, no tendo
recebido quimioterapia adjuvante.

importante pensar em CEC quando a mama possui abscesso mamrio que

no apresenta melhora clnica aps drenagem ou administrao de antibiticos.
CEC em geral diagnstico de excluso e o tratamento a resseco mamria e
linfonodal associada radioterapia adjuvante.
No relato de caso de Manso 2011, a paciente possua uma formao tumoral
em mama associada a mastalgia e eritema. Negava corrimento mamilar. Ao exame,
observou-se eritema cutneo no quadrante nfero-externo da mama direita, sem
envolvimento do complexo arolo-mamilar. No mesmo quadrante, palpou-se um
ndulo firme com 5,0 cm de maior dimetro, pouco mvel e de contornos irregulares.
No se observou corrimento mamilar. Palparam-se vrias adenopatias axilares
ipsilaterais e mveis. No se palparam outras adenopatias. A mama esquerda no
tinha quaisquer alteraes, nem se observaram outras leses.
O estudo imaginolgico da mama sintomtica da paciente demonstrou uma
massa volumosa qustica com vegetaes no seu interior. Foi efetuada puno
aspirativa com agulha fina e requisitado estudo citolgico do lquido que apenas
demonstrou clulas inflamatrias e necrose. Dadas as caractersticas morfolgicas
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das imagens radiolgicas serem sugestivas de malignidade, optou-se por se realizar

bipsia incisional da leso.
O estudo histolgico dos fragmentos de bipsia mostrou um carcinoma
invasor com diferenciao escamosa em toda a sua extenso. Dado no ter havido
representao da totalidade da leso, este aspecto histolgico poderia corresponder
a carcinoma metaplsico da mama com diversos componentes ou a um carcinoma
escamoso puro. Por esse motivo, foi realizado extenso estudo com a finalidade de
se excluir outros carcinomas primrios e estadiar a doena, que incluiu tomografia
por emisso de psitrons de corpo inteiro (PET-CT), cintilografia ssea.
No estudo com PET-CT detectaram-se trs focos em gnglios linfticos
axilares direitos, captao anormal na regio nfero-externa da mama direita e um
foco no lobo esquerdo da tiride. O estudo ecogrfico cervical posterior revelou um
bcio multinodular, mergulhante esquerda, sem caractersticas suspeitas de
malignidade, no justificando estudo citolgico ou histolgico. No houve alteraes
nos restantes exames efetuados (T2N1M0).
De acordo com estes elementos foi decidida mastectomia radical modificada
direita. No se optou pela quimioterapia neoadjuvante pela habitual ausncia de
resposta neste tipo de neoplasia.
No estudo antomo-patolgico da pea operatria observou-se uma neoplasia
de contornos bem definido, mas irregulares, de aspecto denso e firme.
No estudo histolgico da totalidade da leso observou-se um carcinoma
invasor composto predominantemente por ninhos de clulas grandes, eosinoflicas,
com ncleos pleomrficos e nuclolo eosinoflico central, com formao de prolas
de queratina. Focalmente, observavam-se agregados de clulas neoplsicas
fusiformes. Identificou-se, ainda, uma rea com diferenciao glandular inespecfica
e que representava cerca de 1% da neoplasia. No se observou envolvimento tumo-
ral na pele suprajacente ou do complexo arolo-mamilar. A margem cirrgica
profunda estava livre de leso.
Estes aspectos permitiram o diagnstico de carcinoma escamoso puro da
mama.
Efetuou-se estudo imuno-histoqumico com os anticorpos anti-receptores de
estrogneos, receptores de progesterona, HER2, Ki67 e p53. No se identificou
reatividade para os receptores hormonais nem para o HER2 (score 1); o Ki67
documentou alta proliferao (reatividade em cerca de 25% das clulas neoplsicas)
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e observou-se imuno-marcao com a p53 em mais de 75% das clulas

neoplsicas. Isolaram-se 21 gnglios linfticos axilares, quatro dos quais
metastizados pela neoplasia (estdio IIB, pT2N1M0).
Perante estes dados, foram prescritos seis ciclos de quimioterapia (docetaxel,
epirrubicina e ciclofosfamida) e radioterapia adjuvantes.
No relato de caso de Tapia 2011, a paciente chega queixando-se de ndulo
em mama esquerda e ao exame clnico observou-se ndulo em quadrante superior
externo endurecido e aderido de aproximadamente 4x5,5 cm, a mamografia mostrou
massa radiopaca em mama esquerda de 4,5x4,3 cm. Em ultrassonografia visto
leso cstica de contornos irregulares e pores de parede mais espessa de con-
tedo anecico. O estudo complementado com bipsia de agulha grossa (BAG),
cujo anatomopatolgico mostrou tecido da glndula mamria infiltrada pela
proliferao de clulas neoplsicas hipercromticas com ncleos pleomorfos e a
presena de focos de queratinizao com prolas crneas compatveis com
carcinoma escamoso de mama.

Mastectomia total foi realizada com disseco nvel axilar I e II estudo histo-
patolgico demonstrando leso cstica irregular 5,5 x 4 cm. Em tecido adiposo axilar
foram encontrados 20 infonodos, todos sem evidncias de neoplasia. Imuno-
histoqumica para receptores de estrognio e de progesterona e Her2 foram
negativos. Classificao T3N0M0, dado o tamanho da leso e o grau histolgico
deste. Foi realizada quimioterapia (6 FAC) e radioterapia para a parede torcica. Os
resultados mamogrficos so indistinguveis de carcinoma ductal, enquanto a
ultrasssonografia normalmente apresentada uma massa hipoecico com reas
csticas complexas que por vezes pode ser confundido com abcessos mamrios.

O estudo histopatolgico neoplsico demonstra um grau elevado de

proliferao, compondo ninhos e confluncias de clulas escamosas infiltrativas,
com ou sem diferenciao crnea, onde a maioria destes tumores no mostram
Her2 nem positividade para receptor hormonal.

O tratamento da mama primrio CE no difere substancialmente de outros

tipos histolgicos de carcinomas da mama, incluindo cirurgia, quimioterapia,
radioterapia e / ou terapia hormonal; no entanto, dada a raridade desta entidade, no
h consensos teraputicos.
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No relato de caso de Torres 2009, a paciente apresentava uma tumorao de

5 cm no quadrante superior externo da mama direita com dois meses de evoluo.
Sendo realizado ultrassom de mama e aspirao por agulha fina, tendo como
resultado fibroadenoma mamrio. Realizou-se bipsia do tumor e o estudo com
parafina mostrou carcinoma epidermide pouco diferenciado, o estudo foi
complementado com imuno-histoqumica e foi descartada possvel origem extra
mamria do tumor usando-se tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica nuclear (RMN). Foi realizada mastectomia radical modificada Patey.

Quadro 3. Sntese dos Artigos Selecionados.

TTULO DA AUTOR E TIPO DE OBJETIVO PRINCIPAIS RESULTADOS

PESQUISA E ANO PESQUISA
PERIDICO

Carcinoma DAMIN, Relato de Relatar o caso de A paciente apresentava um

epidermide Andrea Caso. uma paciente de 39 grande abscesso mamrio e
primrio de Pires et al. anos de idade com sinais de sepse, o tratamento
mama se carcinoma de clulas definitivo foi mastectomia
apresentando escamosas da radical modificada com
como abscesso mama. resseco da leso residual na
mamrio e mama direita. Pesquisa de
sepse. linfonodos sentinelas. Tumor
2011. negativo para receptores
BMJ Journals. hormonais. Realizou
radioterapia torcica
adjuvante.

Carcinoma MANSO, Relato de Apresentar o caso Aps diagnstico por bipsia,

escamoso puro Pedro et Caso. clnico de uma foi realizado mastectomia
primrio da al. paciente com 63 radical modificada,
mama. anos e diagnstico quimioterapia* e radioterapia
2011. de carcinoma adjuvante. No se identificou
Revista escamoso puro reatividade para os receptores
Cientfica da primrio da mama, hormonais no estudo imuno-
Ordem dos indicando os critrios histoqumico. A presena de
Mdicos. diagnsticos adenopatias axilares palpveis
utilizados, e de hipercaptao axilar
destacando direita na PET-CT, ditaram a
prognstico e linfadenectomia axilar.
hipteses
teraputicas. *Quimioterapia: 6 ciclos
(docetaxel, epirrubicina e
ciclofosfamida).

Carcinoma TAPIA E, Relato de Relatar o caso de Achado nodular de

epidermoide Oscar. Caso. uma paciente de 77 aproximadamente 5 cm,
primario de la anos com carcinoma confirmado como carcinoma
mama: una epidermide da epidermide no responsivo
infrecuente cidade de Temuco, teraputica hormonal.
entidad clnico- no Chile. Tratamento: mastectomia
patolgica. radical + 6 ciclos de
 11

quimioterapia FAC +
International 2011. radioterapia.
Journal of
Morphology.

Carcinoma TORRES Relato de Relatar o caso de O diagnstico dessa paciente

epidermoide AJA, Lidia; Caso. uma paciente de 41 foi realizado apenas aps
primitivo. VIERA anos que apresentou bipsia por parafina e como
Presentacin de LLANES, carcinoma tratamento foi realizada a
un caso. Julian. epidermide pouco mastectomia radical
Early epidermoid diferenciado. modificada de Patey,
carcinoma. A
case
presentation

Revista 2009.
Electrnica de
las Ciencias
Mdicas en
Cienfuegos.

5 CONSIDERAES FINAIS

A partir da reviso da literatura foi possvel acompanhar, apesar de raros,

alguns casos de carcinoma epidermide, observando-se a melhor forma de
diagnosticar e tratar a doena. Desse modo, sabe-se que o diagnstico
laboratorial, atravs de bipsia, obedecendo a quatro critrios: as clulas tumorais
devem ser independentes da pele suprajacente e do mamilo, as clulas com
diferenciao escamosa iro representar mais de 90% das clulas malignas, haver
ausncia de outros componentes invasivos, como ductais ou mesenquimatosos e
ser excluda a presena de carcinoma escamoso em qualquer outra parte do corpo.
Como esta neoplasia incomum e de difcil diagnstico, nos casos abordados
foram realizadas mastectomias radicais, principalmente pelo carter agressivo da
doena, seu crescimento rpido, em mais de metade dos casos diagnosticados o
dimetro do tumor excedia 4,0 cm3.
A idade, o tamanho do tumor e a presena de metastizao ganglionar axilar
parecem ser os fatores prognsticos mais relevantes.
Estes tumores geralmente afetam as mulheres de idades mais avanadas,
so geralmente grandes (> 4 cm) e em metade casos so apresentados como
leses csticas. Na literatura, a metastizao ganglionar axilar est descrita em
apenas 10% a 30% das doentes. Por isso, muito embora o tamanho da massa
tumoral superior a 3 cm seja uma contraindicao para a pesquisa de gnglio
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sentinela, esta prtica deve ser considerada na abordagem teraputica do

carcinoma escamoso da mama.
A cirurgia considerada a principal escolha para o tratamento desta doena.
So obrigatrias margens cirrgicas livres de doena, o que, dado o tamanho do
tumor, frequentemente implica a realizao de mastectomia total. Para alm disso,
necessrio o estudo histolgico da totalidade da leso para se estabelecer este
diagnstico, dada a obrigatoriedade de se documentar que mais de 90% da leso
constituda por carcinoma escamoso.
Em geral, esta neoplasia no apresenta receptores para estrogneos ou
progesterona, pelo que a hormonoterapia raramente uma opo. A quimioterapia
adjuvante administrada frequentemente. Os regimes de quimioterapia utilizados no
carcinoma da mama comum tm resultados limitados, no existindo recomendaes
de tratamento padro para este tumor. No entanto, dentro dos agentes citotxicos,
as platinas e os taxanos parecem apresentar os melhores resultados.
O papel da radioterapia adjuvante permanece questionvel na ausncia de
ensaios clnicos. Apesar do carcinoma escamoso ser geralmente radiossensvel, a
radioterapia parece apresentar pouco benefcio na sobrevida e no tempo livre de
doena. Recentemente foi demonstrado que os carcinomas metaplsicos da mama
apresentam frequentemente uma alta proliferao de EGFR (epidermal growth factor
receptor). Este dado sugere que alguns pacientes podero beneficiar de novas
opes teraputicas dirigidas a estes receptores. A cirurgia mantm-se como a
melhor arma teraputica. Dada a fraca resposta aos tratamentos adjuvantes; o uso
de frmacos antiEGFR em conjunto com agentes citotxicos, como platinas e
taxanos, poder vir a ser uma opo teraputica mais eficaz.
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REFERNCIAS

DAMIN, Andrea Pires et al. Primary epidermoid carcinoma of the breast presenting
as a breast abscess and sepsis. So Paulo Med. J., So Paulo, v.129, n.6, p.424-
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MINAYO, M. C. S. (Org) Pesquisa Social; Teoria Mtodo e Criatividade. 29 Ed.

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Integrative review: what is it? How to do it?. Einstein (So Paulo), So
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TORRES AJA, Lidia; VIERA LLANES, Julian. Carcinoma epidermoide primitivo.
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