FONDO PROVINCIAL DE LA CULTURA

PROYECTOS - Formulario ESPECFICO

Complete los datos:
A DESCRIPCIN
1 TTULO/DENOMINACIN del PROYECTO:

Marque lo/las que corresponda/n:

B AREA ESPECIFICA
Areas Artsticas Areas No Artsticas
TEATRO PATRIMONIO
DANZA GESTION SOCIO CULTURAL
LETRAS BIBLIOTECOLOGIA
MUSICA ARCHIVISTICA
ARTES VISUALES ARTESANIA
ARTES AUDIOVISUALES OTROS

Complete los datos:

C DATOS DEL PROYECTO

1. DESTINATARIOS: Caracterizacin, edades, descripcin de Grupos beneficiarios (Datos socioeconmicos locales)

2. DIAGNSTICO Y JUSTIFICACIN DEL PROYECTO: (Explicar cmo y porqu naci la idea del proyecto, y la
importancia cultural que el proyecto tiene para la comunidad)

3. OBJETIVOS: (Propsitos culturales y sociales que se pretenden alcanzar consigne al menos dos)
a)....

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b)...

c)....

4. ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR EL PROYECTO: Especificar de manera breve y precisa, de qu se trata el

proyecto, qu se piensa hacer y cmo. Especificar la participacin de la comunidad en el desarrollo del proyecto
(actividades, productos, aportes, mano de obra, etc.).

5. METAS: Qu RESULTADOS espera obtener? (cuantificar claramente cuanto se quiere lograr):

.
.
.
.
.
.

Complete los datos:

D CRONOGRAMA: Actividades en periodos (Marque extensin de cada una):

Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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 Complete los datos:
E PRESUPUESTO: Siempre en moneda de curso legal (Presupuesto en moneda extranjera descalificar
automticamente la solicitud de subsidio):
ARTES AUDIOVISUALES LLENAR PRESUPUESTO PROPIO EN ARCHIVO ANEXO PRESUPUESTO
AUDIOVISUAL
OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO
1- Recursos Propios:
A- $
B- $
C- $
Total Recursos Propios:
$
2- Otras Fuentes de Financiamiento:
A- $
B- $
C- $
D- $
E- $
Total de Otras Fuentes de Financiamiento:
$
1- RECURSOS HUMANOS: Son todos los gastos generados por servicios personales requeridos en cada una de las
etapas del proyecto. Ej.: Coordinador del Proyecto, Operador, Productor, Tcnicos (ingeniero sonido, profesores, etc.).

Detalle del Costo Total Fondos

Cantidad Descripcin o Detalle Conceptual del Gasto
Gasto Unitario Solicitados

1
2
3
4
5
6
7
SUBTOTAL EN RECURSOS HUMANOS

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2- EQUIPAMIENTO / INFRAESTRUCTURA / INSTRUMENTOS:
SOLO PARA ONGs o GRUPOS CON REPRESENTANTE
Son todos los gastos para la adquisicin acondicionamiento y mantenimiento de maquinarias, herramientas, equipa-
miento tcnico, instrumentos e inmuebles necesarios para el objetivo principal del proyecto. Ej.: Compra o alquiler de
proyector o acondicionamiento del mismo, acondicionamiento del lugar de ensayo o elaboracin, etc.

Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del

Detalle del Gasto Cantidad Costo Unitario
Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
7
SUBTOTAL EN EQUIPAMIENTO O
INFRAESTUCTURA
3- INSUMOS / MATERIALES / GASTOS DE PRODUCCION : Son todos los gastos peridicos relacionados con
cada una de las tareas del proyecto. Ejemplo: maderas, lienzos, maquillaje, programas, etc.

Costo Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del

Detalle del Gasto Cantidad
Unitario Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
7
SUBTOTAL EN INSUMOS / MATERIALES /
GASTOS PRODUCCION
4- TRANSPORTE / COMUNICACION: Son todos los gastos necesarios para el traslado de personas, equipamientos
y materiales que requiera en cada una de las actividades / tareas del proyecto. Ejemplo (combustible para un auto,
redbus, pasajes para un capacitador o becario, tarjetas telefnicas, locutorios, Internet, etc )
Costo Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad
Unitario Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN TRANSPORTE /
COMUNICACIN

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 5- DERECHOS Y SERVICIOS: Son aquellos gastos relacionados con el pago de derechos o servicios necesarios
para el proyecto como son derechos de autor, propiedad intelectual y servicios corrientes. Ejemplo: Pago de AADI CAPIF,
Argentores, Tarifas de luz, gas, etc.
Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad Costo Unitario
Solicitados Gasto

1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN DERECHOS Y SERVICIOS
6- GASTOS VARIOS Y DE ADMINISTRACION: Son aquellos gastos para la administracin del proyecto y aquellos
no atribuibles a la clasificacin anterior. Ejemplo: librera, fotocopias, etc.
Total Fondos Descripcin o Detalle Conceptual del
Detalle del Gasto Cantidad Costo Unitario
Solicitados Gasto
1
2
3
4
5
6
SUBTOTAL EN GASTOS DE ADMINISTRACION /
VARIOS
CUADRO RESUMEN DE LO PRESUPUESTADO POR RUBROS
RUBRO TOTAL FONDOS SOLICITADOS

1 SUBTOTAL EN RECURSOS HUMANOS $

2 SUBTOTAL EN EQUIPAMIENTO O INFRAESTUCTURA $
3 SUBTOTAL EN INSUMOS/MATERIALES/GASTOS PRODUC. $
4 SUBTOTAL EN TRANSPORTE / COMUNICACIN $
5 SUBTOTAL EN DERECHOS Y SERVICIOS $
6 SUBTOTAL EN GASTOS ADMINISTRATIVOS O VARIOS $
TOTAL DE GASTOS $

El Consejo Asesor del Fondo Provincial de la Cultura se reserva el derecho de mantener en guarda y/o archivo
los elementos de probanza solicitados en el presente formulario.

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Por la presente, en mi carcter de solicitante Persona Fsica o Representante grupal y/o Legal o Autoridad de ONG,
dejo constancia que:

a) En caso de ser rechazada esta solicitud, y transcurridos sesenta (60) das corridos a partir de la publicacin en medios
de los resultados del llamado, SIN PRESENTARME o DELEGAR en un TERCERO para SU RETIRO, autorizo su
destruccin, tanto de original como de copias presentadas y realizadas para el juzgamiento.
b) INFORMO, en carcter de DECLARACION JURADA, que NO MANTENGO ningn tipo de relacin de dependencia con
ninguno de los poderes de la provincia de Mendoza, Municipios o Nacin y sus organismos descentralizados/centralizados
(excepto condicin docente, mbito provincial, CONICET, CRICYT segn lo establecido en las bases generales).
c) Como as tambin que los DATOS e INFORMACIN incluidos por m en esta solicitud revisten el carcter de
Declaracin Jurada e implican la aceptacin plena de los trminos de las Bases de participacin del Llamado a
Financiamiento de Proyectos y Becas Culturales del Fondo Provincial de la Cultura del Gobierno de Mendoza.

Lugar:
Fecha
DNI/CI/otro:

Firma y aclaracin
SOLICITANTE (1 y 2))

Sellos Institucionales

(1) En caso de presentarse una persona fsica debe firmar el solicitante del beneficio
En caso de presentarse un grupo debe firmar el representante del grupo
En caso de presentarse una ONG debe firmar el representante legal de la Institucin
(2) Para menores de 18 aos el representante legal/tutor/guardador deber adjuntar fotocopia legalizada de su DNI
(segn Resolucin N 1740/16 del Registro Nacional de las Personas, el canje obligatorio de los viejos DNI de
confeccin manual, por uno nuevo, determinndose como fecha lmite el 31 de marzo de 2017), constancia de
voto y certificado de residencia, CUIT/CUIL, certificado de nacimiento del beneficiario/a.

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