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PEG-Empfehlungen

Diagnostik und Therapie von


Infektionen bei Patienten in der
Hmatologie und Onkologie
Leitlinien der Sektion Infektionen in der Hmatologie/Onkologie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft e. V.

Tab. 1. Kriterien fr Niedrigrisiko-


Georg Maschmeyer, Berlin (Koordination), Angelika Bhme, patienten
Frankfurt/Main, Dieter Buchheidt, Mannheim, Oliver A. Cornely,
Neutropenie-Dauer (< 500/l) von maximal
Kln, Hans-Jrg Fricke, Jena, Meinolf Karthaus, Bielefeld, Thomas
5 Tagen zu erwarten
Lehrnbecher, Frankfurt/Main, Hartmut Link, Kaiserslautern, Pramod
M. Shah, Frankfurt/Main, Martin Wilhelm, Nrnberg Kein Hinweis auf ZNS-Infektion, schwere
Pneumonie oder Venenkatheterinfektion
Allgemeinzustand nach ECOG-Performance-
Vorbemerkungen mikrobieller Substanzen zu beachtenden Scale 0, 1 oder 2
Interaktionen mit anderen Substanzen Keine Zeichen von Sepsis oder Schock
Die Beherrschung infektiser Kompli- sowie Kontraindikationen werden als Keine ausgeprgten abdominellen Beschwer-
kationen ist essentieller Bestandteil der bekannt vorausgesetzt, fr Einzelheiten den ( Diarrhen)
Behandlung maligner Erkrankungen. wird auf die jeweilige Fachinformation
Keine intravense Supportivtherapie erforder-
Durch optimale, auf gesicherten Qua- verwiesen. lich, keine Dehydratation
littsstandards basierende Prophylaxe,
Keine Notwendigkeit der stndigen oder
Diagnostik und antimikrobielle Thera-
pie kann heute auch unter Bedingungen Definitionen engmaschigen berwachung (z. B. entgleister
Diabetes mellitus oder Hyperkalzmie)
intensiver antineoplastischer Behand-
Orale Antibiotika mglich (kein rezidivierendes
lung die Rate infektionsbedingter Leta- Die Definition von Risikogruppen, die
Erbrechen, Compliance mit oraler Medikation
litt bis auf 10 % gesenkt werden. Definition febriler Ereignisse und die
zu erwarten; keine schwere Diarrh)
Grundlage dieses Konsensuspapiers sind Kriterien zur Beurteilung des Erfolgs
Keine Chinolonprophylaxe oder -therapie
die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der antimikrobiellen Behandlung ba-
innerhalb der letzten 7 Tage
Infektionen der Deutschen Gesellschaft sieren auf den Leitlinien der IDSA [27]
fr Hmatologie und Onkologie (AGI- sowie den Leitlinien der AGIHO [37; Ambulante Behandlung mglich (medizinische
HO) zur Diagnostik und Therapie in- www.dgho-infektionen.de]. Betreuung sichergestellt; Telefon verfgbar;
kompetente klinische Institution innerhalb
fektiser Komplikationen bei neutro- Fr die folgenden Leitlinien ist vor-
einer Stunde erreichbar)
penischen Patienten [3, 4, 9, 17, 20, 37, auszuschicken, dass das Risiko infek-
40, 49, 50; www.dgho-infektionen.de] tionsbedingter Morbiditt und Letali- Patient bewusstseinsklar, kennt und versteht
die Risiken
sowie die Leitlinien der Infectious Dis- tt prospektiv primr anhand der Ge-
eases Society of America zur Behand- samtdauer der Neutropenie geschtzt
lung febriler Komplikationen bei Krebs- wird. Dabei wird ein Patient mit ei- Bewertungskategorien der
patienten [27]. ner erwarteten Neutropenie-Dauer Empfehlungen (Evidence-
Die in diesen Leitlinien enthaltenen (< 500 Granulozyten/l) von 5 Tagen based Medicine)
Empfehlungen zur Diagnostik und anti- in der Regel als Niedrigrisikopatient,
mikrobiellen Therapie sollen das Infek- ein Patient mit einer Neutropenie-Dau- Die in dieser Leitlinie enthaltenen Aus-
tionsmanagement bei erwachsenen neu- er von 6 bis 9 Tagen als Standardrisiko- sagen und Empfehlungen wurden nach
tropenischen Patienten erleichtern. Un- patient und ein Patient mit einer Neutro- dem von der Infectious Diseases Society
abhngig davon ist fr jedes hmatolo- penie-Dauer von 10 Tagen als Hoch- of America (IDSA) verwendeten United
gisch-onkologische Zentrum zu fordern, risikopatient eingestuft [37]. Daneben States Public Health Service Grading
dass valide Daten ber die dort vorherr- knnen im Einzelfall jedoch andere System [32] mit Evidenzkategorien ver-
schende Erregertiologie und die Re- prognostisch bedeutsame Faktoren wie sehen (Tab. 2).
sistenzlage gegenber den eingesetzten gravierende Komorbiditt oder kombi-
Antibiotika vorliegen und dass eine en- nierte Formen der Immunsuppression
ge Kooperation mit einer kompetenten vorliegen, die die Einordnung eines Pa-
mikrobiologischen Institution besteht. tienten unabhngig von der Neutrope-
Chemother J 2004;13:134-41.
Bei der Nennung antimikrobieller Sub- nie-Dauer in die Hochrisikokategorie
stanzen wird, sofern keine sachlich be- rechtfertigen. Fr die Einordnung als Koordination:
grndete Rangfolge formuliert wird, Niedrigrisikopatient mssen neben der Prof. Dr. Georg Maschmeyer, Charit Universi-
eine alphabetische Reihenfolge einge- kurzen Neutropenie-Dauer zustzliche ttsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum,
halten. Hieraus ist keinerlei bevorzugte Kriterien erfllt sein (Tab. 1). Med. Klinik m. S. Hmatologie und Onkologie
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Bernd Drken), Augus-
Empfehlung fr eine erstgenannte Sub- tenburger Platz 1, 13353 Berlin, Telefon: (0 30)
stanz oder eine hnliche Schlussfolge- Anschrift
450 desFax:
553 607, Verfassers:
(0 30) 450 553 971, E-mail:
rung abzuleiten. Die beim Einsatz anti- georg.maschmeyer@charite.de

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Tab. 2. Evidenzkategorien des United States Public Health Service Grading Sys-
Initiale Diagnostik bei Auf-
tem [32] mit orientierender deutscher bersetzung
treten von Fieber und/oder
Category, Grade Definition
anderen Infektionszeichen
Strength of recommendation
Anamnese A Good evidence to support a recommendation for use
Auer der aktuellen Beschwerdesymp- B Moderate evidence to support a recommendation for use
tomatik sind vor allem eine eventuell
C Poor evidence to support a recommendation
vorausgegangene antimikrobielle The-
rapie sowie eine eventuell bekannte D Moderate evidence to support a recommendation against use
Unvertrglichkeit antimikrobieller Sub- E Good evidence to support a recommendation against use
stanzen zu erfragen. Quality of Evidence
I Evidence from 1 properly randomized, controlled trial
Klinische Untersuchung II Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomiza-
Eine sorgfltige krperliche Untersu- tion; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from
chung ist vor Einleitung einer antimi- > 1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from
krobiellen Therapie bei febrilen neutro- uncontrolled experiments
penischen Patienten unabdingbar. Dabei III Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical
ergeben die in Tabelle 3 aufgefhrten experience, descriptive studies, or reports of expert committees
Befunde mgliche Rckschlsse auf die
Erregertiologie. Kategorie, Grad Definition
Vor Beginn der antimikrobiellen The- Strke der Empfehlung
rapie sind folgende klinische Untersu-
A Gesicherte Evidenz zur Untersttzung
chungen durchzufhren:
Haut- und Schleimhute
B Mige Evidenz zur Untersttzung
Eintrittstellen zentraler oder periphe- C Schwache Evidenz zur Untersttzung
rer Venenzugnge, Punktionsstellen D Schwache Evidenz zum Abraten
Obere und untere Atemwege E Gesicherte Evidenz zum Abraten
Urogenitalsystem
Qualitt der Evidenz
Abdomen und Perianalregion
I Ergebnisse aus mindestens 1 methodisch einwandfreien randomisier-
Messung von Blutdruck, Puls- und
ten, kontrollierten Studie
Atemfrequenz
II Ergebnisse aus mindestens 1 methodisch guten, nicht randomisier-
Orientierende neurologische Unter-
ten klinischen Studie, aus analytischen Kohorten- oder Fall-Kontroll-
suchung Studien (vorzugsweise aus mehr als 1 Institution), aus mehreren
Die oben genannten Untersuchungen Beobachtungsstudien oder bahnbrechenden Ergebnissen nicht-kon-
sind bei anhaltendem Fieber tglich zu trollierter experimenteller Anwendung
wiederholen (B-III).
III Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfah-
rung, deskriptiver Studien oder Ergebnissen von Fachkonferenzen
Labordiagnostik
Haut-/Schleimhautlsionen: Abstri- derholung der Kulturen zur mikro-
Mikrobiologische Diagnostik che, gegebenenfalls Biopsie biologischen Sicherung des Therapie-
Initialdiagnostik Vor allem Meningitis/neurologische erfolgs (sofern nicht-invasiv mglich
Obligat (B-III) Symptomatik: Liquorzytologie und und zumutbar)
Blutkulturen (aerob/anaerob peripher -kultur Die Spitzen entfernter Venenkatheter
vens sowie aus einem ggf. liegen- Gegebenenfalls Punktionsmaterial sollten mikrobiologisch aufgearbeitet
den zentralvensen Katheter1); bei (z. B. Lunge, Leber: Histologie plus werden
der Versendung ins Labor sind An- Kultur) Bei Nachweis einer Fungmie sind
gaben ber eine gegebenenfalls ver- Lungeninfiltrate: zustzlich erforderlich
abreichte antimikrobielle Prophylaxe Mikroskopie und Kultur aus bron- Engmaschige Kontrollen der Blut-
erforderlich. choalveolrer Lavage (BAL), Auf- kulturen sowie zwei- bis dreimal vor
Bei allen Kulturen potenziell rele- arbeitung siehe dort und nach Ende der antimykotischen
vanter Erreger sind In-vitro-Emp- Fakultativ: Nachweis von CMV, Therapie.
findlichkeitstestungen gegen die in HSV, VZV, RSV, Legionellen-Anti-
der Klinik eingesetzten Antibiotika gen im Urin, Aspergillus-Ag (Sand-
erforderlich. wich-ELISA) oder -PCR2
Zustzlich (nur bei entsprechender In- Im weiteren Verlauf 1Daten ber den diagnostischen Wert von
fektionsymptomatik) (B-III) Bei fehlendem Ansprechen nach 72 Blutkulturen aus allen Lumina bei mehrlumigen
Dysurie: Urinkultur bis 96 Stunden Wiederholung der Kathetern liegen bislang nicht vor (C-III).
Diarrh/vor allem Enteritis/Kolitis: oben genannten Diagnostik 2DNS-Nachweis aus Blut, bronchoalveolrer La-
Stuhlkultur einschlielich Nachweis Bei nachgewiesenem Infektionserre- vage oder Biopsaten. Derzeit sind PCR-Assays
von C.-difficile-Enterotoxinen ger und klinischem Ansprechen Wie- nur im Rahmen von Studien verfgbar.

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Tab. 3. Zusammenhang zwischen klinischen Befunden und Erregertiologie Sonstiges


Klinische Zeichen Hufigste Infektionserreger Bei entsprechenden Anhaltspunkten wie
Auslandsanamnese sollte auch an selte-
Gertete/schmerzhafte Einstichstelle eines Koagulase-negative Staphylokokken ne Erreger gedacht werden. Bei persis-
Venenverweilkatheters tierendem Fieber unklarer Genese Au-
Ausgedehnte Schleimhautulzera Alpha-hmolysierende Streptokokken, Candida spp., genhintergrund untersuchen und gege-
Herpes simplex benenfalls Echokardiographie veranlas-
Punktfrmige Hautinfiltrate Grampositive Kokken, Candida spp.
sen (C-III).
Zentral nekrotisierte Hautlsion Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.
Weiliche Retinainfiltrate Candida spp. Antimikrobielle Therapie
Hmorrhagische Retinitis Zytomegalievirus
Diarrh, Meteorismus Clostridium difficile Indikation (A-I)
Abdominelle Symptome (z. B. neutropenische Mischinfektion einschlielich Anaerobier + Neutrophile Granulozyten < 500/l

Enterokolitis/Pseudoappendizitis), perianale Pseudomonas aeruginosa oder < 1 000/l mit erwartetem Ab-
Lsion fall auf < 500/l und
Pulmonale Infiltrate unter antibiotischer Aspergillus spp., Candida spp., Pneumocystis jiroveci Orale Temperatur einmalig 38,3 C

Therapie (carinii) oder 38,0 C ber > 1 Stunde an-


Sinusitis bei pulmonalem Befund (v. a. unter Aspergillus spp., eventuell Mucoraceen haltend und
Kein sicherer Anhalt fr eine nicht-
laufender antibiotischer Therapie)
infektise Genese des Fiebers (Blut-
produkte1, Zytokine, andere Medika-
Klinisch-chemische Diagnostik Bei anhaltendem Fieber nach 72 bis mente).
Initialdiagnostik 96 Stunden antimikrobieller Thera- Beginn der antimikrobiellen Therapie
Obligat pie: hochauflsende Computertomo- unverzglich nach Fiebereintritt erfor-
Blutbild mit Neutrophilenzahl, SGPT graphie der Lungen (ca. 50 % patho- derlich! Durch Verzgerung der antimi-
(ALAT), AP, Bilirubin, Creatinin, logische Befunde bei unaufflliger krobiellen Therapie besteht das Risiko
Natrium, Kalium, TPZ, PTT, CRP Thorax-Rntgenaufnahme) (A-II) lebensbedrohlicher Verlufe (B-II) [27].
Bei Sepsis zustzlich: [26].
Lactat, AT III, gegebenenfalls Protein Sonographie des Abdomens: Bei Ver-
C, D-Dimere (quantitativ) dacht auf (neutropenische) Enteroko- Therapie bei Fieber
Bei Dys- oder Tachypnoe zustzlich: litis, abdominelle Abszessbildungen, unklarer Genese (FUO) (A-I)
Blutgasanalyse chronisch-disseminierte Candidia- [siehe auch 37]
Im weiteren Verlauf sis (hepatolienale Candidiasis) oder
Wiederholung der Kontrolluntersu- sonstige Infektion der Leber- und (a) Initialtherapie bei Hoch- und
chungen mindestens 2 bis 3 x/Woche Gallenwege sowie der ableitenden Standardrisikopatienten (Neutro-
Bei Aminoglykosid-Therapie Harnwege und bei persistierendem penie < 500 Granulozyten/l fr > 5
Bei Hinweis auf mgliche Einschrn- Fieber unklarer Genese (ggf. mehr- Tage)
kung der Nierenfunktion: Vor Beginn fach wiederholen). Bei der Unter- Entweder: Monotherapie (A-I) [22,
der Therapie gegebenenfalls Bestim- suchung schallkopfnaher Struktu- 37, 44] mit Cefepim, Ceftazidim,
mung der endogenen Creatinin-Clea- ren, zum Beispiel Darm, ist der Ein- Imipenem/Cilastatin, Meropenem oder
rance (nach Cockcroft-Gault) satz von hochauflsenden Sonden Piperacillin/Tazobactam (Dosierungen
Gegebenenfalls Bestimmung der (> 5 MHz) von Vorteil (B-II) [30]. siehe unten).
Aminoglykosid-Talspiegel (vor er- Weitere Untersuchungen oder Wie- Oder: Duotherapie (A/I): Cephalospo-
neuter Gabe) zur Dosisadjustierung derholungen durchgefhrter Unter- rin 3/4, Imipenem/Cilastatin, Merope-
bei Patienten mit eingeschrnkter suchungen gem klinischer Symp- nem oder
Nierenfunktion (B-III) tomatik und Verlauf. Piperacillin/Tazobactam plus
Gentamicin oder
Bildgebende Verfahren Netilmicin oder
Rntgenaufnahmen der Thoraxorga- Tobramycin oder
ne in zwei Ebenen (C-III). Der Stel- Bronchoskopie und broncho- Amikacin [10, 11, 13, 14, 18, 35].
lenwert dieser Untersuchung ist nicht alveolre Lavage (BAL) Die Auswahl des Aminoglykosids ist
durch klinische Studien gesichert; Untersuchung auf pathogene Bakteri- abhngig von der lokalen Resistenz-
bei Patienten ohne pulmonale Auf- en einschlielich Mykobakterien, Le- lage insbesondere von Pseudomonas
flligkeiten bei der klinischen Unter- gionellen, Pilze, Pneumocystis jiroveci aeruginosa und Staphylococcus aureus.
suchung kann auf die konventionelle (carinii); zur Differenzialdiagnose einer Bei der Kombination von Piperacillin/
Thorax-Rntgenaufnahme verzichtet Infiltration durch maligne Grunderkran- Tazobactam mit Tobramycin ist auf
werden [28, 29, 33]; vor Einleitung kung: Zytologie (B-III).
einer oralen ambulanten antimikrobi- Transbronchiale Biopsie und Materia-
ellen Therapie ist allerdings eine un- lentnahme mit der geschtzten Brste 1Bei febriler Reaktion auf Blutprodukte kann
auffllige Thorax-Rntgenaufnahme (PSB) nur bei Thrombozyten > 50 000/ im Einzelfall eine bakterielle Kontamination
zu fordern. l zulssig. vorliegen.

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Wechselwirkungen zu achten (s. Fach- Es liegen Hinweise darauf vor, dass der reus-Infektion [1]. Eine Ausnahme kann
information). Beginn einer antimykotischen Therapie eine unkomplizierte Infektion mit Koa-
bereits nach 72 bis 96 Stunden erfolglo- gulase-negativen Staphylokokken sein
Sonderflle ser antibiotischer Initialtherapie hhere (C-III) [46]. Bei Infektion eines Port-
Bekannte Unvertrglichkeit gegen Ansprechraten ergibt [36]. Zur empi- sytems oder eines untertunnelten Ka-
Beta-Lactam-Antibiotika: Kom- rischen antimykotischen Therapie sind theters ohne Hinweis auf Tunnel- oder
bination von Ciprofloxacin (2 geeignet: Tascheninfektion mit Koagulase-nega-
3 x 400 mg i. v.) mit einem Amino- Amphotericin B 0,75 bis 1,0 mg/kg tiven Staphylokokken oder gramnega-
glykosid (B-II) oder einem Glyko- i. v. tglich [36], tiven Bakterien kann das Belassen des
peptid (C-III), sofern bei betroffe- intravenses Itraconazol [7], Katheters mit einer Antibiotika-Plombe
nen Patienten nicht zuvor eine orale Fluconazol [36, 55], fr 14 Tage parallel zu einer systemi-
Prophylaxe mit einem Fluorchinolon liposomales Amphotericin B [45, schen Therapie erwogen werden (B-II)
durchgefhrt wurde. 52], [1, 34]. Bei neutropenischen Patienten
Patienten mit bekannter Nierenin- Voriconazol [53] und gibt es zu diesem Vorgehen keine rando-
suffizienz: Monotherapie oder Dop- Caspofungin [54]. misierten Studien. Die Rezidivraten sind
pel-Beta-Lactam-Therapie mit Ce- Itraconazol, Voriconazol und Caspofun- bei Belassen hher als nach Entfernen
phalosporin Gruppe 3/4 + Piperacil- gin sind in Deutschland fr diese Indi- des Katheters [46].
lin unter Verzicht auf Aminoglykosid kation nicht zugelassen, die Zulassung Nach Durchfhrung der Diagnostik soll-
(B-II). von Caspofungin fr diese Indikation te eine empirische antimikrobielle The-
wird 2004 erwartet. Der gleichzeitige rapie begonnen werden, die nach Iden-
(b) Initialtherapie bei Niedrigrisiko- Wechsel der antibakteriellen Therapie tifikation eines Erregers dann entspre-
patienten (Neutrophile < 500/l fr auf eine andere breit wirksame Kombi- chend dem Antibiogramm modifiziert
5 Tage) nation, zum Beispiel aus einem Carba- werden kann. Candida-Infektionen soll-
Hier knnen die fr Niedrigrisikopatien- penem und einem Glykopeptid, ist trotz ten vor einer entsprechenden Therapie
ten beschriebenen Regime ebenfalls weit verbreiteter Anwendung in seiner kulturell oder bioptisch gesichert sein.
eingesetzt werden [21, 31] (A-I). In Effektivitt hier nicht belegt. Die em- Detaillierte Hinweise zur Therapie Ka-
prospektiv randomisierten Studien hat pirische Zugabe eines Glykopeptid-An- theter-assoziierter Infektionen finden
sich die orale Gabe von Ciprofloxacin tibiotikums hat sich bei Patienten ohne sich bei [20] und [41].
(3 x 500 mg bzw. 2 x 750 mg) in Kom- klinischen Anhalt fr eine Weichteil- Bakterielle Weichteilinfektionen sind
bination mit Amoxicillin/Clavulansure oder Venenkatheter-assoziierte Infek- am hufigsten durch Staphylokok-
(3 x 625 mg) als ebenso effektiv wie tion nicht als wirksam erwiesen (E-I) ken, Streptokokken oder gramnegative
eine intravense Standardtherapie mit [12, 19]. Bakterien einschlielich Pseudomonas
Ceftriaxon + Aminoglykosid oder ei- 3. Bei Standardrisikopatienten, bei- aeruginosa bedingt. Die Therapie erfolgt
ne Ceftazidim-Monotherapie erwiesen spielsweise nach autologer Stammzell- mglichst entsprechend dem nachge-
[21, 31] (A-I). Bei Patienten mit Amo- transplantation, wird zunchst Zurck- wiesenen Erreger. Bei neutropenischen
xicillin-Allergie kann statt Amoxicillin/ haltung mit dem Einsatz systemischer Patienten wird zunchst eine empirische
Clavulansure orales Clindamycin gege- Antimykotika und eine kalkulierte Es- Behandlung mit Streptokokken- und
ben werden [48] (B-I). kalation der antibakteriellen Therapie Staphylokokken-wirksamen Antibiotika
(Schlieen von Lcken im Wirkspekt- begonnen (z. B. Cephalosporin Gruppe
Modifikation der antimikrobiellen rum; Bercksichtigung der lokalen Epi- 1 oder 2 Glykopeptid) (B-III).
Therapie nach Ansprechverhalten demiologie) empfohlen. Pilzinfektionen der Haut sind meist eine
Evaluation des Ansprechens auf die Ini- Manifestation einer systemischen Infek-
tialtherapie nach 72 bis 96 Stunden, bei tion (v. a. Candida spp.) oder einer se-
ausbleibender Entfieberung Wiederho- Therapie bei Venen- kundren Beteiligung im Rahmen ei-
lung der Diagnostik einschlielich CT katheter- oder Weichteil- ner Katheter- oder Nasen- oder Nasen-
der Lungen. infektionen nebenhhleninfektion (vorzugsweise
Bezglich des weiteren Procedere beste- durch Aspergillus spp.).
hen folgende Optionen: Die hufigsten Erreger Venenkatheter-
1. Bei klinisch stabilen Patienten mit bedingter Infektionen sind Koagulase-
kurzdauernder Neutropenie beziehungs- negative Staphylokokken, Staphylococ- Therapie bei abdominel-
weise kurzfristig zu erwartendem Wie- cus aureus, aerobe gramnegative Bakte- len und/oder perianalen
deranstieg der Neutrophilen, bei denen rien und seltener Candida spp. Infektionszeichen
keine dokumentierte Infektion vorliegt, Der Entschluss, den Katheter zu entfer-
kann trotz fehlender Entfieberung die nen, hngt ab vom Typ des implantier- Hier handelt es sich meist (auch bei an-
empirische Initialtherapie beibehalten ten Katheters, vom klinischen Zustand derslautendem mikrobiologischem Be-
werden [12, 19, 27] (A-I). des Patienten, dem nachgewiesenen Er- fund) um Mischinfektionen unter Betei-
2. Bei weiterhin unklarem Fieber (FUO) reger und dem Risiko Erreger-bedingter ligung von Enterokokken, Anaerobiern
und klinischer Notwendigkeit der Mo- Komplikation wie zum Beispiel Osteo- und gramnegativen Aerobiern.
difikation der antimikrobiellen Therapie myelitis oder Endokarditis. Ein nicht Die Therapie wird meist kalkuliert
bei Hochrisikopatienten Einleitung ei- chirurgisch implantierter Katheter muss (premptiv) ausgewhlt (B-II) [9, 24]
ner empirischen antimykotischen The- in den meisten Fllen entfernt werden, und soll neben den Antibiotika, die zur
rapie (B-II). insbesondere bei Vorliegen einer S.-au- Therapie von Fieber unklarer Ursache

Chemotherapie Journal 13. Jahrgang | Heft 3/2004 | 137


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(s. oben) eingesetzt werden, auch ein Amphotericin B (B-III) und Voriconazol wirksamen Beta-Lactam-Antibiotikum
Prparat mit guter Wirksamkeit gegen (B-III). adquat behandelt. Eine Wirksamkeits-
Anaerobier enthalten: Als Indikationen dazu gelten insbeson- lcke der Initialtherapie besteht fr Ko-
Bei Carbapenem oder Piperacillin/ dere (B-II): agulase-negative Staphylokokken, die
Tazobactam: keine zustzlichen An- Lungeninfiltrate unter laufender anti- zu etwa 80 % bis 90 % Beta-Lactam-
tibiotika biotischer Therapie oder (Oxacillin-)resistent sind. Bei mehrfa-
Bei Cephalosporinen der Gruppe 3/4 Nichtansprechen von Lungeninfiltra- chem Nachweis Oxacillin-resistenter,
oder Ciprofloxacin: Zusatz von Me- ten auf antibiotische Therapie oder Koagulase-negativer Staphylokokken
tronidazol Anamnestische Lungeninfiltrate mit (MRSE) ist die zustzliche Gabe eines
Bei neutropenischer Enterokolitis an- vermuteter oder gesicherter Pilztio- Glykopeptids zu empfehlen. Ansonsten
timikrobielle Behandlung wie oben, logie nach vorausgegangenem Che- ist die gezielte Supplementierung eines
engmaschige klinische und sonogra- motherapiezyklus. Antibiotikums indiziert, wenn unter lau-
fische Verlaufskontrolle (57,5 MHz- Bei Unvertrglichkeit oder Toxizitt von fender empirischer Therapie neue Infek-
Sonde), breite supportive und sym- konventionellem Amphotericin B trotz tionslokalisationen nachweisbar werden
ptomatische Therapie, frhzeitiges Ausschpfung der Begleitmanahmen oder eine bestehende klinisch und/oder
abdominalchirurgisches Konsil (chir- zur Verbesserung der Toleranz: Umstel- mikrobiologisch dokumentierte Infek-
urgisches Vorgehen nur bei akutem lung auf liposomales Amphotericin B tion progredient ist. Bei gutem Anspre-
Abdomen). (B-III) oder Voriconazol (B-III). chen sollte die Behandlungsdauer min-
Bei Nachweis von Clostridium diffi- destens fnf Tage ber die Entfieberung
cile (Nachweis von Toxin A/B, Kul- hinaus weitergefhrt werden (Ausnah-
tur) und klinischer Symptomatik im Therapie bei mikro- me: Therapiedauer nach einer durch
Sinne einer Antibiotika-assoziierten biologisch gesicherten Staphylococcus aureus verursachten
(pseudomembransen) Kolitis: Me- Infektionen Bakterimie: zwei bis drei Wochen).
tronidazol 3 x 400 mg p. o., bei Ver- Die Wirksamkeit von Antimykotika bei
sagen von Metronidazol: Vancomy- Mikrobiologische Befunde drfen nur invasiven Candida-Infektionen neutro-
cin 4 x 125 mg/Tag p. o. (intravense im plausiblen klinischen Kontext inter- penischer Patienten ist bislang nicht in
Gabe unwirksam) (A-II) pretiert werden, um falsche Kausalzu- prospektiv randomisierten Studien ge-
sammenhnge zwischen Erregernach- prft worden. Bei berwiegend nicht-
weis und manifester Infektion auszu- neutropenischen Patienten haben sich
Therapie bei Lungen- schlieen. Zustzlich darf die Entwick- Amphotericin B (mindestens 0,7 mg/kg
infiltraten lung von Zweit- und Folgeinfektionen, tglich), Caspofungin [42] und Flucon-
wie Aspergillus-Infektionen bei Hoch- azol [47] als wirksam erwiesen (B-III).
Lungeninfiltrate, die nicht radiomorpho- risikopatienten, trotz eines vorliegen- Bei schweren Infektionen und Nachweis
logisch charakteristisch sind fr eine be- den anderen positiven mikrobiologi- von Candida albicans mit gesicherter
stimmte tiologie wie beispielsweise P. schen Befunds nicht auer Acht gelas- Sensitivitt gegenber Fluconazol zeigt
jiroveci (carinii) oder Pneumokokken, sen werden, insbesondere wenn sich der die Gabe von Fluconazol (400 mg alle
sind bei Hochrisikopatienten hufig klinische Zustand des Patienten unter 12 Stunden) eine quivalente Effektivi-
durch Fadenpilzinfektionen verursacht antimikrobieller Therapie nicht stabili- tt (B-III) [2, 47]. Bei Unvertrglich-
[39, 40]. Eine frhzeitige Aspergillus- siert. Bei Nachweis von Koagulase-ne- keit oder Refraktritt kann liposomales
wirksame antimykotische Therapie kann gativen Staphylokokken und anderen Amphotericin B (A-II) oder Voriconazol
die Prognose dieser bedrohlichen Kom- Hautsaprophyten wie Corynebakterien eingesetzt werden (B-III).
plikation verbessern (B-II) [36]. oder Propionibacterium-Spezies ist ei- Bei gesicherter oder wahrscheinlicher
Bei der Entscheidung ber eine antibak- ne Bakterimie nur dann als gesichert invasiver Aspergillose ist Voriconazol
terielle Therapie kann die Bercksichti- anzunehmen, wenn mindestens zwei bezglich Effektivitt und Tolerabilitt
gung einer unmittelbar vorausgegange- (parallel oder konsekutiv entnommene) zu bevorzugen (A-I) [25]. Bei neutrope-
nen antimikrobiellen Behandlung die positive Blutkulturen, davon mindestens nischen oder instabilen Patienten sollte
Auswahl erleichtern (Tab. 4). eine peripher-vense, mit identischem die Therapie in der Regel intravens be-
Entscheidend ist bei Hochrisikopatien- Erreger und identischem Antibiogramm gonnen werden. Erfahrungen bestehen
ten die zustzliche Aspergillus-wirk- vorliegen (B-III). mit einem Wechsel auf die orale The-
same antimykotische Therapie: unter- In den meisten Fllen sind Bakteri- rapie nach einer Woche. Alternativen:
sucht sind in dieser Situation Amphote- mie-Erreger durch die initiale empiri- konventionelles (11,5 mg/kg/Tag) so-
ricin B (A-II) [36, 39, 40], liposomales sche Therapie mit einem Pseudomonas- wie liposomales Amphotericin B (A-II).
Caspofungin ist fr die Zweitlinienthe-
Tab. 4. Erregerausschluss aufgrund einer unmittelbar vorausgegangenen anti- rapie invasiver Aspergillosen zugelas-
mikrobiellen Therapie sen. Die untersuchten Patientenzahlen
Vorausgegangene Behandlung Als Erreger weitgehend ausgeschlossen sind jedoch niedriger (B-II) [38]. Die
Zugabe von Flucytosin zu Amphoteri-
Co-trimoxazol Pneumocystis jiroveci (carinii) cin B hat keinen Vorteil gezeigt.
Fluorchinolon Legionellen, andere atypische Erreger
Bei Aspergillose des ZNS ist Voricon-
azol Mittel der ersten Wahl (A-II) [16,
Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) Beta-hmolysierende Streptokokken und Pneumokokken
25, 51]. Bei Aspergillosen der Haut/
Makrolid-Antibiotikum Legionellen, andere atypische Erreger Weichteile ist in Abhngigkeit vom kli-

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nischen Verlauf auch eine chirurgische Fr weitere 2 Tage, wenn die Zahl lokokken nur auf Stationen mit hoher
Sanierung erforderlich (B-III). neutrophiler Granulozyten wieder MRSA-Prvalenz
Gesicherte Pneumocystis-jiroveci (cari- ber 1 000/l angestiegen ist (B-II) Teicoplanin 1 x 400 mg (1. Tag 2 x
nii)-Pneumonien werden intravens mit oder 400 mg intravens)
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP- Fr weitere 7 Tage, wenn die Zahl Vancomycin 2 x 1 000 mg (Spiegel-
SMX; Co-trimoxazol) in einer Do- der neutrophilen Granulozyten wei- kontrollen)
sierung von TMP 20 mg/kg + SMX ter unter 1 000/l bleibt (B-II). Vancomycin p. o. (Clostridium diffi-
100 mg/kg, aufgeteilt auf vier Dosen, Bei Patienten mit cile) 4 x 125 mg
behandelt. Lungeninfiltraten, die nur auf Anti-
Ob bei respiratorischer Insuffizienz ei- mykotika angesprochen haben, Nitroimidazole, Oxazolidinone
ne initiale Begleitbehandlung mit Glu- Einer gesicherten Pilzinfektion, Metronidazol 3 x 500 mg i. v., 3 x
cocorticoiden hilfreich ist, ist fraglich Nachweis von S. aureus in der Blut- 400 mg p. o.
[15]. Klinischen Studien hierzu liegen kultur oder Linezolid 2 x 600 mg i. v. oder p. o.
nur fr Patienten mit HIV-Infektionen Gesicherter Pneumocystis-jiroveci
[8, 23], nicht aber fr neutropenische (carinii)-Pneumonie Orale Antibiotika bei Niedrig-
Patienten vor. Die Therapiedauer betrgt ist eine lnger dauernde, gegebenenfalls risikopatienten
zwei bis drei Wochen, anschlieend ist ambulant fortgefhrte, gezielte antimi- Ciprofloxacin 2 x 750 mg plus Am-
eine Sekundrprophylaxe mit oralem krobielle Therapie erforderlich (B-II). oxicillin-Clavulansure 3 x 625 mg
TMP-SMX (80/400 mg) an zwei Tagen Bei Penicillinallergie anstelle von
pro Woche oder einer monatlichen Pent- Amoxicillin: Clindamycin (3 x
amidin-Inhalation (jeweils 300 mg) er- 600 mg)
forderlich. Medikamente und norma-
Lokale Weichteilinfektionen durch Her- le Tagesdosierungen fr Antimykotika
pes-simplex- (HSV) oder Varizella- Erwachsene Amphotericin 0,6 bis 1,0 (1,5) mg/
Zoster-Viren (VZV) mssen mglichst kg
frhzeitig behandelt werden. Die Thera- Laut Fachinformation zunchst 1 mg
pie der Wahl ist intravenses Aciclovir Antibiotika intravens Testdosis, die von erfahrenen Klini-
(3 x 10 mg/kg/Tag) fr fnf bis sieben Beta-Lactam-Antibiotika kern als berflssig erachtet wird.
Tage (HSV) oder zwei Wochen (VZV) Cephalosporine 3a: Ceftriaxon 1 x Die heute bliche Testdosis mit
(B-III). 2g 5 bis 10 mg Amphotericin B wird
Cephalosporine 3b: Ceftazidim 3 x ber 120 min intravens verabreicht,
2g bevor die Gesamtdosis gegeben wird.
Additive (interventionelle) Cephalosporine 4: Cefepim 23 x Schttelfrost mit Pethidin und Cle-
Gabe hmatopoetischer 2g mastin behandeln, nicht mit Stero-
Wachstumsfaktoren Acylaminopenicilline: Piperacillin iden! Falls Steroide wegen schwe-
mit Tazobactam 3 x 4,5 g rer Akutreaktionen doch ntig sind,
Die generelle berlegenheit des additi- Carbapeneme: Imipenem/Cilastatin Auslassversuch nach ein bis zwei Ta-
ven Einsatzes hmatopoetischer Wachs- 4 x 0,5 bis 3 x 1 g; in einzelnen Stu- gen. Auf Substitution mit 0,9 % NaCl
tumsfaktoren ist nicht gesichert (E-I). dien wurden auch 3 x 0,5 g als qui- 1 bis 2 l (9 g18 g) pro Tag ach-
Indikationen dazu ergeben sich deshalb valent beschrieben [5, 6]; Merope- ten, um die Nephrotoxizitt zu ver-
nur bedingt [37]. Sie sind abhngig vom nem 3 x 1 g mindern. Bei ausgeprgter Toxizitt
Risiko, das mit den infektionsbedingten kann auf liposomales Amphoteri-
Komplikationen verbunden ist [43]. Aminoglykoside (jeweils Kurz- cin B ausgewichen werden (13 ggf.
Die additive Gabe (zustzlich zur anti- infusion ber 3060 min) bis > 5 mg/kg); Mischungen mit Fett-
mikrobiellen Therapie) ist nicht indiziert Netilmicin 47 mg/kg, Amikacin emulsionen sind obsolet.
bei neutropenischen Patienten mit un- 15 mg/kg (maximal 1,5 g) Fluconazol 1 x 400800 mg intrave-
kompliziertem Fieber (definiert als Fie- Gentamicin oder Tobramycin 35 ns
ber 10 Tage bei beherrschter Grunder- mg/kg Voriconazol (Gewicht > 40 kg) bei
krankung, keine Zeichen von Pneumo- Regelmige Kontrollen der Aminogly- gesicherter oder wahrscheinlicher
nie, Zellulitis, Abszess, Sinusitis, Hypo- kosid-Talspiegel im Serum werden zu- Aspergillose [25]: Tag 1: 2 x 6 mg/
tonie, Multiorgandysfunktion oder inva- mindest bei Patienten mit eingeschrnk- kg i. v., Tag 28: 2 x 4 mg/kg, Tag 9
siver Pilzinfektion) (E-I) [43]. ter Nierenfunktion empfohlen. ggf. 2 x 200 mg
Bei empirischem Einsatz [53]: Tag 1:
Chinolone intravens 2 x 6 mg/kg i. v., Tag 23: 2 x 3mg/
Dauer der antimikrobiellen Ciprofloxacin 23 x 400 mg; Levo- kg, Tag 4 gegebenenfalls 2 x 200 mg
Therapie floxacin 12 x 500 mg Bei endogener Creatinin-Clearance
< 30 ml/min oder Serumcreatinin
Nach Erfllung der Kriterien fr ein Glykopeptide > 2,5 mg/dl sollte Voriconazol nicht
komplettes Ansprechen der infektisen Nur bei ausgeprgter Mukositis (WHO- intravens verabreicht werden.
Komplikation auf die antimikrobielle Grad 3 und 4), Katheter-assoziierter Itraconazol: als Lsung p. o. 34 x
Therapie wird diese mindestens noch Infektion oder schwerer Infektion mit 200 mg/Tag Tag 1 bis 3(5), anschlie-
fortgesetzt Streptococcus viridans; bei Staphy- end 2 x 200 mg; i. v. 2 x 200 mg

Chemotherapie Journal 13. Jahrgang | Heft 3/2004 | 139


Maschmeyer et al. | Infektionen in der Hmatologie/Onkologie

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Die PEG im Internet


http://www.p-e-g.org/
Resistenzdaten PEG Neues aus den Arbeitsgemeinschaften
Neueste Forschungsergebnisse

Die PEG-Empfehlungen im Internet


http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ

Das Chemotherapie Journal im Internet


http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ

Chemotherapie Journal 13. Jahrgang | Heft 3/2004 | 141