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INTRODUCCIN
Trastornoalimentario:Presenciadepatronesalimentariosanmalos.
EnlaversindelDSMIIIyDSMIIIR,seclasificabandentrodelostrastornosdeinicioenla
infancia y la adolescencia, junto con otras anomalas de la alimentacin en la primera
infancia.
Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que la
conducta alimentaria est alterada como consecuencia de los intentos que hacen las
pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es ms frecuente encontrarse con
anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tarda el DSMIV los ha eliminado de la
categoradeinicioenlainfancia.
ANOREXIANERVIOSA
Anorexia:faltadeapetito.
Enlaanorexianerviosa,lapersonanocome,peroquenodejadepensarquedebeingerirpara
noestargorda,yesahdonderadicasupatologa:eldeseoirrefrenabledeseguiradelgazando,
inclusoaunqueyahayaperdidogranporcentajedepeso.
Lastrescaractersticasesencialesdelaanorexianerviosa(AN)segnBruch,1973:
1. Ladistorsinenlapercepcindelaimagencorporal,sinquereconozcaelprogresodesu
delgadez.
2. Lapercepcindistorsionadadelosestmulospropioceptivos.
3. Unsentimientogeneraldeineficaciapersonal.
A.EPIDEMIOLOGA
Afectafundamentalmenteamujeres(el95%).
Entre10y30aos(inicioentrelos13y18).
BabigianyHutton(1980)hancomprobadoquelaincidenciadelaanorexiasehadoblado.
Laprevalenciaenlapoblacingeneral:menordel1%.
Hay unas poblaciones ms sensibles que otras: pases desarrollados con un nivel econmico
alto(aunquesehaobservadoundesplazamientohacialasclasesmsbajas).
Extendidoentreciertasprofesiones(modeloogimnasta).
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
B.CARACTERSTICASCLNICAS
Caracterstica clnica esencial: Rechazo a mantener el peso por encima del valor mnimo
normalparasuedadytalladeseodeperderpesoyterrorantelagorduraqueseconvierte
enelcentrodetodassuspreocupacionesyqueperturbagravementeelrestodefacetasdesu
vida. Es habitual que esta alteracin se inicie con alguna crtica sobre su peso, con lo que
empiezanarestringirlaingesta.Logradalaprdidadepeso,siguenreduciendolascolorasque
ingierenporda(de600a800),yaunquetenganhambremitiganlosefectosbebiendomucho
agua, usando anfetaminas, tomando laxantes o inducindose el vmito despus de comer y
manteniendounaexageradaactividadfsica.
Otradelascaractersticasclnicas:Distorsindelaimagencorporal(versegordaaunestando
demacrada),aunquenoesunacaractersticapatognomnicaexclusivadelaANynosiemprese
manifiestaas.
Enmuchasadolescentesseretrasasudesarrollosexualyenlasadultasdisminuyeelinterspor
elsexoqueseconvierteenalgoconflictivo.
La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muy
avanzadodedemacracin.
CRITERIOSDIAGNSTICOSOFICIALES:tabla15.1
C.SUBTIPOS:RESTRICTIVASVERSUSBULIMICAS(OPURGADAS)
Beumont,GeorgeySmartclasificaronalasanorxicasendossubtipos:
1. Restrictivas:Pierdenpesoatravsdedietasyejerciciosextenuantes.Lescaracterizaunmayor
perfeccionismo,rigidez,hiperresponsabilidadysentimientosdeineficacia.
2. Vomitadoras (o anorxicas bulmicas): Episodios de atracones seguidos por vmitos
autoinducidosoabusodelaxantes.Exhibenunamayoralteracinpsicopatolgicaconcurrente
(ansiedad,depresin)quelasdetiporestrictivo.Esmshabitualencontrarhistoriafamiliarde
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
obesidad,sobrepesopremrbido.Mayorimpulsividad,reaccionesdistmicasfrecuentes,mayor
labilidademocionalymayorfrecuenciadeconductasadictivas.
D.COMORBILIDAD
Lasintomatologaafectivasueleestarpresentedesdelasprimerasfasesdeltrastorno:estado
denimoansiosoirritablequesegnavanzaelcuadrosetransformaendisforia.
Enelseguimiento:Lossntomasdepresivosestnpresentesenunterciodeloscasos(el10%
podra clasificarse de depresin mayor). Aunque exista una relacin entre AN y depresin no
parecequelaprimeraderivedelasegunda,msbien,eltrastornoafectivopuedepredisponer
y/oconcurrirconlaAN,yportantolaagrave.
Lossntomasobsesivosseencuentranenel25%deanorxicasyun10%delaspersonasque
recibenundiagnsticodeobsesincompulsinhantenidounahistoriapreviadeAN.Setiende
aconsiderarquelasintomatologaobsesivaessecundariaaltrastornodelaalimentacin.
EnestudiosseharelacionadolaANcondiversostrastornosdelapersonalidad:
Anorxicas del subtipo bulmico y las bulmicas: mayores niveles de psicopatologa, como
depresin,irritabilidad,ansiedadyconductaantisocial(abusosdesustanciasyrobos)la
sintomatologabulmicaagravaeldiagnstico.
Un aspecto psicolgico ms caracterstico de la anorexia nerviosa que de la BN son las
tendenciasobsesivas.
E.COMPLICACIONESFSICAS
F.EVOLUCINYPRONSTICO
Laanorexiatieneuncursocrnicoyseacompaadeunaseriedecomplicacionesadicionales
tantodecomorbilidadcomodemortalidad.Ladesnutricindelapacientepuededesembocar
enestadoscaqucticosconprdidasponderalesdel50%desupesoidneo.
FactorespronsticosdelaAN:
Indicativos de mal pronstico: una mayor duracin del trastorno (muchos intentos de
abordaje teraputico), mnimo peso alcanzado, edad de inicio, personalidad premrbida,
dificultadessocialesyrelacionesfamiliaresdeterioradas.
G.DIAGNSTICODIFERENCIAL
Alteracionesquecursanconprdidasdepesoy/opatronesalimentariosanmalos:ladiabetes
mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. Para descartar caquexia hipofisaria es conveniente
realizarexploracionesneurolgicasyendocrinas.
Ladepresinpuedecursarconanorexiayprdidadepeso,peronosedaunmiedopatolgicoa
engordarniproblemasconlaimagencorporal.
En el trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse una evitacin a los alimentos (por
temoraqueestncontaminados)yritualesdirigidosasupurificacin.
H.ETIOPATOGENA
Factoresgenticos.
Edadde1320aos.
Sexofemenino.
Trastornoafectivo.
Introversin/inestabilidad.
Obesidad.
Nivelsocialmedioalto.
Familiarescontrastornoafectivo.
Familiaresconadicciones.
Familiarescontrastornosdelaingesta.
Obesidadmaterna.
Valoresestticosdominantes.
FACTORESPRECIPITANTES:Losqueinicianeltrastorno.Sedefinenporelfracasodelindividuo
poradaptarsealasdemandasqueselepidenenunmomentodado.
Cambioscorporales.
Separacionesyprdidas.
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Rupturasconyugalesdelpadre.
Contactossexuales.
Incrementorpidodepeso.
Crticassobreelcuerpo.
Enfermedadadelgazante.
Traumatismodesfigurador.
Incrementodelaactividadfsica.
Acontecimientosvitales.
Consecuenciasdelainanicin.
Interaccinfamiliar.
Aislamientosocial.
Cognicionesanorxicas.
Actividadfsicaexcesiva.
Yatrogenia.
BULIMIANERVIOSA
BULIMIA:"hambredesmesurada".mbitoclnico:Episodioscaracterizadosporunanecesidad
imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida (generalmente de alto
contenidocalrico);Comoconsecuencia,lapersonaseveinvadidaporfuertessentimientosde
culpaytienelanecesidaddemitigarlosefectos(porejemploautoinducindoseelvmito).
SegnCasper,lastrescaractersticasdeestecuadroseran:
a) Laprdidasubjetivadelcontrolsobrelaingestaylosepisodiosbulmicosasociados.
b) Lasconductasdestinadasalcontroldelpesocorporal.
c) Unapreocupacinextremaporlafigurayelpesocorporales.
A.EPIDEMIOLOGA
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Trastornodifcildedetectar(lapacienteintentaocultarloyadems,enestecaso,supesono
tieneporqullamarlaatencin).
Tienemayorincidenciaenelsexofemenino(95%).
Laedaddeaparicin:entre1825aos.
Estmsdistribuidasocialmente.
B.CARACTERSTICASCLNICAS
Preocupacinporlaimagencorporal.
Prdidadecontrolsobresucomportamientoalimentario.
La descripcin que ha dado el DSMIIIR sobre el atracn ("ingesta voraz": ingerir grandes
cantidadesdecomidaenunbrevelapsodetiempo),hasidocriticadoporque,lavaloracindel
"atracn"esbastantesubjetivaeidiosincrtica(Unapacientepuedeconsiderarquehatenido
unatracncuandohaconsumidograndescantidadesdecomida,perootralopuedeconsiderar
sloporhabercomidoalgntipodealimentoprohibido).
Existeunaentrevistaestructurada(EDE),quediferencialaimpresinsubjetivadelapacientey
eljuiciodelclnicoentornoalapresenciadelatracn.
Aestosepisodiosdeatraconeslesiguenunconjuntodeconductascompensatoriasparaevitar
losefectos en el incrementodepeso(provocarseel vmito,aunquepuedeconvertirseen un
acto reflejo, laxantes o diurticos, ejercicios fsicos vigorosos y llevar una dieta estricta o
ayunar).
Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y
dietas.
Estasconductasvanencaminadasaevitarelsobrepeso,laideademantenerelpesoidealtoma
la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. Tambin se da el fenmeno de
sobrestimacin corporal y presentan como las anorxicas el mismo miedo mrbido a
convertirseenpersonasgordas.
PRINCIPALESCRITERIOSDIAGNSTICOSOFICIALEStabla15.3
C.SUBTIPOSDEBULIMIA:LASQUESEPURGANVERSUSLASQUENOSEPURGAN
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Willmuth,Leitenberg,RosenyCado:
Lasqueutilizanconductaspurgantes(vmitos,elusodelaxantesodediurticos)tienen:
Mayorgradodedistorsindelaimagencorporal.
Mayordeseodeestardelgadas.
(sobre todo depresin y obsesiones). Ms patrones alimentarios anmalos y
psicopatologas.
Trabajosquehanutilizadomedidaspsicofisiolgicas:Enlasbulmicasseproduceunincremento
enlaansiedaddespusdelaingesta.
Tambin, incremento de los niveles de glucosa e insulina que, despus de la purga, tanto la
insulinacomolaglucosavolvieronadecrecer(puedellevaraunnuevoatracn).
Enloscasosmsseverosdebulimia(lasquesepurgan)seencuentraunatasametablicams
baja que en las normales (confirma la mayor alteracin que presentan las anorxicas del
subtipobulmicoencomparacinconlasrestrictivas).
D.COMORBILIDAD
E.COMPLICACIONESFSICAS
Debidoaldesajusteprovocadoporlosvmitos,elusodelaxantesetc:depleccindelosniveles
de potasio, hipertrofia de la glndula partida, hipocalemia, infecciones urinarias, arritmias
cardiacas,crisistetnicas,parestesiaperifricaycrisisepilpticas.
Alargoplazo:daorenaleirregularidadesmenstruales.
Loslaxantesacabanprovocandoestreimiento.
Puedenpresentarcallosidadeseneldorsodelamano(signodeRussell)producidaporelroce
delosincisivosyprovocarlaerosindelesmaltedentalycaries.
F.EVOLUCINYPRONSTICO
El40%delasbulmicaspermanecensintomticascrnicamente.
Entreel40yel60%depacientestratadasrecaenenelseguimiento.
Pocaproporcindemortalidad(nicomoconsecuenciafsicaniporsuicidio).
Russellobservaqueloscasosqueprocedendeunaanorexiapreviatienenpeorpronstico.
Otrosfactoresqueagravanelcuadroson:
Caractersticasdelapersonalidad(impulsividad).
Usoyabusodesustancias.
Mayorpresenciadeconductasautolesivas.
Historiadealcoholismoenlafamilia.
G.DIAGNSTICODIFERENCIAL.
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
H.ETIOPATOGENA
nfasisculturalporladelgadez.
Graninsatisfaccinconsucuerpo.
ParaRussell(1985)labulimianoesmsqueunavariantedelaAN;yparadiagnosticarbulimia
tendraquehabersedadoantesunepisodiodeAN.
Dosfactoresrelevantesenlahistoriadeltrastorno:predisposicinaengordar(yhacerdietas)e
historiadetrastornosafectivos.
RELACIONESENTREANOREXIAYBULIMIANERVIOSA
LaANyBN,compartenmuchascaractersticas,yhastaunamismapsicopatologa.
Elcriterioqueacabainclinandolabalanzaeselestadodedemacracindelapaciente(elpeso),
sinembargo,basarseenesecriterioeseludirlanaturalezapsicopatolgicadeltrastorno.
Esmssensatodecidirenfuncindelapresenciaoausenciadelasintomatologabulmica.De
hecholasanorxicassubtipobulmicoylasbulmicastienenmsencomnentresqueconlas
anorxicasdeltiporestrictivo.
FairburnyCooperhandestacadoquelasPRINCIPALESCARACTERSTICASDELAANYLABN:
Psicopatologaespecfica:
1. Preocupacin extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripcin de la
autoevaluacinexclusivamenteenstostrminos.
2. Comportamiento dirigido al control de peso y figura: vmito autoinducidos, uso de
purgantesylaxantes,ejerciciovigoroso(mscaractersticodelaAN).
3. Episodiosbulmicos(msespecficoenlaBN).
Psicopatologageneral:
1. Ampliagamadesntomasdepresivosyansiedad.
2. Caractersticasobsesivas.
3. Pobreconcentracin.
4. Funcionamientosocialdeficitario.
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Estosautoresconcluyenque:
a) Algunas caractersticas de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de
inanicin Cuando se recupere el peso la mayor parte de estos sntomas desaparecen,
perolosepisodiosdecomerenexcesoylascaractersticasdepresivaspersisten.
b) AlgunosdelossntomasdelaBNydelsubtipobulmicodelaanorexiasonsecundariosala
respuesta psicolgica a la prdida de control sobre el comer. Estos sntomas mejoran al
restablecerestecontrolylossntomasdepresivostiendenadesapareceramedidaquela
conductadecomersenormaliza.
Todas stas caractersticas son secundarias a las ideas sobrevaloradas que mantienen en
tornoasupesoysufigura.
Endefinitiva,loquecaracterizaalaANyalaBNes:suextremapreocupacinporelpesoyla
formacorporales.
Loquetienesignificadodiagnsticoes:suideasobrevaloradadedelgadez.
OBESIDAD
Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva
acumulacindetejidoadiposoenelconjuntocorporal(uncontenidomayordel35%enlas
mujeresy30%enloshombres).
Aunqueesfcildediagnosticar,sonnecesariosunosNDICESOBJETIVOSquepermitanconocer
lascantidadesdegrasacorporal.
El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas (Metropolitan Life
Foundation).
Elestatusdepesodeunapersonaseestimacalculandoelporcentajedediferenciaentreel
pesoidealyelactual,ysuformulaes:
%Dif.delpesoideal=[(PesoactualPesoideal)/Pesoideal]x100
Sitrasaplicarestafrmulaseobtieneunapuntuacindel20%osuperiorlaobesidad
comienzaaasociarseariesgosparalasalud.
Valoracindeltejidoadiposo:
Latcnicadelplieguecutneo.
ElndicedeMasaCorporal(IMC)IMC=Kg/metros2 .
UnndicedemasacorporalIMCde30omsesindicativodeobesidad,mientrasquedeun
16omenosloesdeanorexianerviosa.
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
A.EPIDEMIOLOGA
Prevalenciaenlospasesoccidentalesoscilaentreel30yel50%delapoblacingeneral.
Laprevalenciavaraenfuncindelaedad,estatussocioeconmicoyraza.
Esmsfrecuenteentrelasmujeres(hasta6vecesmscomnentrelasmujeresdeclasebaja).
B.TIPOSDEOBESIDAD
2. LAOBESIDADSIMPLE:porcebamiento.Suelesereltrastornomsfrecuente(msdel99%).
Medianteelestudiodeladipocitosediferenciandossubtiposdeobesidad:
a) La obesidad simple hiperplsica: se da en ella un mayor nmero (100 a 150 billones) y
tamaodeadipocitosytenersucomienzoenlainfancia,ascomounpeorpronstico.
b) Laobesidadsimplehipertrfica:slosedaunaumentodeltamaodeladipocitoytiene
sucomienzoenlaedadadulta.
HayDOSPERIODOSCRTICOSparalaproliferacincelular:
1. Elsegundoaodevida.
2. Enlasmujeres,laprimeraadolescencia.
Estaseralaraznporlaquelosniosyadolescentesobesostenganeldobledeadipocitosque
laspersonasnormalesdesuedad.
C.COMPLICACIONESFSICAS
D.IMPLICACIONESPSICOLOGICAS
La obesidad no est clasificada en el DSM como trastorno psiquitrico. Como mucho podra
clasificarseenelapartadodefactorespsicolgicosqueafectanalestadofsico.
La CIE10 reconoce una categora, en el mismo apartado en el que se encuentran anorexia y
bulimia,denominadaHiperfagiaenotrasalteracionespsicolgicas,comolaingestaexcesivapor
estrsyquedalugaraobesidadreactiva,ascomodesencadenarpatologas:faltadeconfianza
odistorsionesensuimagencorporalencuantoalaexageracindesusdimensiones.
SegnSanchezPlanell:larelacinentreobesidadypsicopatologasedetectaaTRESNIVELES:
E.CAUSASYTEORASDELAOBESIDAD
LosmecanismosporLosqueseproducelaobesidadnoestnclasificados.Aunquelosfactores
fisiolgicos son fundamentales, tambin hay que mirar las variables culturales y psicolgicas
quesonimprescindiblesparaapresarsucomplejidad.
LOS2FACTORESQUEMSINFLUYENENLACAUSADELAOBESIDAD:
1. Bajatasametablicabasal(puedemedirseporlacalorimetraindirecta).
2. Elevadonmerodeadipocitos(transmitidosgenticamente).
LATEORADELPUNTOCRTICO:Elpesocorporalestreguladoaunniveldeterminado.Enla
obesidad esta regulacin tendra un punto crtico ms alto debido al mayor nmero de
adipocitosyaunatasametablicabasalmsbaja(elsujetoestaraprogramadobiolgicamente
paratenerundeterminadoporcentaje(crtico)degrasa).Estateoranogozadeunacompleta
verificacin,deserciertacadapersonatendrasupropiopesoideal.
TEORASEXPLICATIVASDELOSTRASTORNOSALIMENTARIOS
TradicionalmentehanexistidoDOSLNEASTERICAS:
1. LAHIPTESISDELAEXTERNALIDAD:querelacionaelpatrndeingestaexcesivaconlosindicios
externosdecomida,agravadoporundficitenlapercepcindelosindiciosinternosdehambre
ysaciedad.
2. LAHIPTESISDELAACTIVACINEMOCIONAL:deracesdinmicas,queacentalaimportancia
delosfactoresemocionalescomodesencadenantesdelaconductadecomer.
Estasdoshiptesisantagnicas,hantenidoproblemasensuverificacin.
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
La dieta que tiene xito en hacer perder peso puede tambin crear un estado crnico de
hambre, especialmente si esta prdida lleva a la persona a tener un peso por debajo de su
puntocrtico.
PolivyyHermanplanteanunarelacincausalentreelhacerdietaylosepisodiosdeatracones.
La mayora de las veces, el principio de la BN coincide con un periodo de restriccin, aunque
todava hay que investigar por qu unas personas responden a la restriccin alimentaria
desarrollandoBNyotrasno.
FUTURASLINEASDEACTUACIN
Parece que empieza a haber acuerdo en considerar las caractersticas comunes que comparten
todoslostrastornosalimentarios,sealaAN,laBNolaobesidad,encuantoalapresinquetienen
estaspacientesdeadelgazarydecontrolartodoaquelloquecomen.
a) Elpesocorporal,seconceptualizacomouncontinuoenelquelademacracinextremayla
obesidadmasivaseransusextremos.
b) Elcontrolconductual,representaraelconflictoacercamientoevitacinquesetraduceen
la dicotoma anorexiabulimia; un ayuno prolongado constituira un extremo, y los
atraconesfrecuenteselotro.
c) Laansiedadproducidaporelmiedoalaobesidadllevaalindividuoaintentarcontrolarsu
conductaalimentaria.
Trastornosalimentarios:similitudesydiferencias:TABLA15.6
DSMIV definen como trastornos alimentarios atpicos aquellos casos en los que no estn
presentestodosloscriterios.
Hayotrossntomasqueacompaanalostrastornosalimentarioscomoson:
Psicopatologa
CAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
1. Losatraconesnocturnos:lapersonaesincapazdedormiralmenosquecalmesuansiade
comer.
2. La rumiacin: es ms frecuente en personas con historia de BN, la persona regurgita la
comidaylaremasticavariasvecesantesdetragarladefinitivamente.
3. La catadura: consiste en masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo y puede llegar a ser
habitualentrelasbulmicas.
Hay un sndrome no considerado como oficial: El "trastorno por atracn. Comprende las
circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prcticas
purgantes.
Consiste en episodios bulmicos frecuentes sin el uso de mtodos extremos (sobre todo
purgantes)paracontrolarelpeso,ytenerinsatisfaccinconelpropiocuerpo.
El70%deestoscasossonobesos.
EnlapropuestadeSchlundtyJohnsonlosobesosvariaranalolargodedoscontinuos:elgrado
decontrolsobrelaingestayelmiedoalagordura.
El comer compulsivo (o la ingesta voraz) se aplicara a personas con un bajo control sobre el
comeryunbajomiedoaengordar.
Desde hace unos aos se estn poniendo las bases para desentraar la naturaleza de las
disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los ltimos
trabajosencontraronsesgosatencionalesparalainformacinrelacionadaconelalimentoyla
figura corporal no slo en pacientes con trastornos alimentarios, sino tambin en personas
normalesperoqueapuntabanaltoenlaescaladerestriccin.
Adems comprobamos que las anorxicas diferan de las controles sobre todo en el
procesamientodelostrminosdecomida.
Lasbulmicassediferenciabanmsenlostrminoscorporales,datocoincidenteconeltrabajo
deCooperyFairburn,yqueapoyalaideadenoretirardelosmanualesdiagnsticosoficialesla
preocupacinentornoalpesoylasformascorporalesenlaBN.