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CAPITULO I
TEMA 1
RIESGO QUIRRGICO
Ya desde este momento es obligatorio valorar todos los aspectos que influirn para
determinar el riesgo quirrgico.
Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico del trax son requisitos mnimos
que no deben ser olvidados.
3. Funcin cardiovascular
Sin embargo, el propsito de este captulo, no es exponer los riesgos de esa ciruga tan
especializada, sino sealar los factores de riesgo cardaco en la ciruga no cardaca.
Existe tambin cierto grado de riesgo para los que utilizan antagonistas del calcio al
usar barbitricos de accin ultracorta, relajantes y compuestos halogenados durante la
operacin.
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Si el paciente adems de presentar la presin diastlica mayor que 110 mmHg tiene
afectacin de los rganos diana o tiene antecedentes de complicacin en actos
anestsico-quirrgicos previos, no deben existir dudas en diferir la intervencin.
Una vez que se decide darle curso a la operacin es necesario hidratar al paciente
independientemente del tipo de anestesia a emplear. La presin arterial media no debe
descender por debajo del 30 % de la presin basal y no ser menor que 85 mmHg, con
la finalidad de garantizar una correcta perfusin a los rganos. Las fluctuaciones
hemodinmicas estn directamente relacionadas con una mayor morbilidad y
mortalidad en el perioperatorio, adems una reduccin brusca de la presin arterial se
asocia con accidentes cerebro-vasculares isqumicos.
La cardiopata isqumica es otra importante entidad que determina una elevacin del
riesgo quirrgico. En el mundo occidental un 25 % de la poblacin sufre alteraciones
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Han sido de gran utilidad las diferentes clasificaciones de riesgo operatorio en los
pacientes coronarios. El ndice de Goldman mantiene vigencia y es un predictor de
factores preoperatorios que influyen en el desarrollo de complicaciones cardacas.
Seran igualmente tiles las clasificaciones funcionales de la enfermedad isqumica
miocrdica propuestas por la New York Heart Association o la Canadian Cardiovascular
Society.
Con respecto al ltimo aspecto, se considera actualmente que los procedimientos que
realmente salven la vida deben llevarse a cabo sin tener en cuenta el riesgo cardaco.
El aspecto ms difcil se presenta en pacientes cuya operacin no es realmente de
urgencia pero tampoco puramente electiva. En tales situaciones se debe retrasar la
operacin lo suficiente como para reducir el riesgo cardaco, pero no esperar los 6
meses.
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Hay que tomar medidas adems, para minimizar el riesgo por formacin de trombos en
las venas de la pelvis y extremidades inferiores, ya que una vez formados pueden
embolizar hasta el pulmn para producir las graves consecuencias del
tromboembolismo pulmonar.
Hipertiroidismo
Se ha comprobado muy bien el riesgo a que se expone un paciente con tirotoxicosis no
diagnosticada o sin tratamiento, la cual puede desencadenar en el acto quirrgico o en
el posoperatorio inmediato la llamada "tempestad o crisis tiroidea".
Para el diagnstico, suele ser suficiente casi siempre un ndice de tiroxina libre (T 4) y
captacin con resina de (T3) y triyodotironina y de T4.
Hipotiroidismo
Si se presenta como mixedematoso hay que administrar con rapidez dosis altas de L-
tiroxina por va endovenosa pudiendo necesitar como dosis inicial hasta 400 mg del
frmaco. Es necesario advertir que esto puede ocasionar isquemia coronaria y
arritmias cardacas, por lo que se recomienda monitoreo electrocardiogrfico.
Puede haber descenso importante en la temperatura. Esto puede ser tratado con
mantas de recalentamiento, cuidando que esto no se realice con mucha rapidez,
porque puede incrementarse el consumo de O 2 y desencadenar colapso vascular.
La hipotensin moderada debe ser tratada por medios conservadores, porque las
aminas presoras pueden desencadenar arritmias ventriculares.
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Hipoadrenocorticismo
Diabetes Mellitas
Siempre que sea posible habrn de valorarse estas insuficiencias orgnicas a fin de
determinar la importancia del riesgo. Como norma general la edad fisiolgica se
considera igual a la verdadera ms el nmero de aos de duracin de la diabetes. El
infarto del miocardio es la causa ms frecuente de mortalidad en el diabtico. La
hiperglicemia y los defectos metablicos asociados afectan la pared arterial tanto de los
vasos grandes como de los pequeos (microangiopata). La arteriosclerosis es
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No hay forma nica ptima para tratar al diabtico durante el perioperatorio. Los que se
controlan con la dieta pueden someterse a la ciruga bajo un rgimen de no glucosa no
insulina, en el cual se administra lquido sin dextrosa por va intravenosa durante el
procedimiento con vigilancia cuidadosa de los niveles de glucosa en sangre. Aqullos
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5. Trastornos hematolgicos
Dos de los mayores riesgos relacionados con el sistema hematolgico son la presencia
de anemia y trastornos de la coagulacin.
Una anemia leve o moderada no tiene efecto adverso. Los trabajos sobre cicatrizacin
desacreditan que la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influye en la sntesis
de la colgena. Se ha correlacionado ms la hipovolemia y malnutricin en este
sentido.
Muchas veces una transfusin antes de la ciruga es obligatoria cuando las prdidas
sanguneas son agudas y los signos clnicos de anemia estn presentes. En los
ancianos, nios, cardipatas y obesos pueden requerirse concentraciones de
hemoglobina superiores a 10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes anmicos
de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un suplemento de oxgeno transoperatorio
y posoperatorio debe ser mantenido. Debe abandonar el hbito de fumar para disminuir
los niveles de carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigenacin con un
pulsioxmetro es necesaria.
Los sitios ms comunes de hemorragias son las superficies mucosas en tanto los
accidentes trombticos ms frecuentes son las trombosis venosas profundas,
mesentrica y embolia pulmonar, as como oclusiones arteriales cerebrales, coronarias
y perifricas.
6. Funcin heptica
Los pacientes con enfermedad heptica preexistente tienen mal pronstico, que
empeorar segn aumente el grado de disfuncin hepatocelular y debern investigarse
exhaustivamente en el preoperatorio, antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones
virales, etctera.
La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica puede dar como resultado lesin
hepatocelular e ictericia.
La carga excesiva de pigmentos puede ser manejada por un hgado normal, pero no
durante el deterioro del metabolismo causado por el shock o las infecciones.
7. Funcin renal
La necrosis tubular aguda puede causar una obstruccin aun mayor, provocando
vasoconstriccin y determinando la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.
Los agentes anestsicos generales en su mayora causan disminucin del flujo renal,
por actuar directamente sobre los vasos debido a la liberacin de catecolaminas o
dependiendo del grado de disminucin del gasto cardaco, que la profundidad
anestsica pueda determinar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir por estos
motivos entre un 19 y 27 %.
En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa, como ocurre en el ctero obstructivo
de diversa etiologa se recomienda utilizar durante el transoperatorio, diurticos
osmticos o de asa para proteger al rin de los efectos producidos por la liberacin de
los pigmentos biliares.
8. Desnutricin
En el individuo sano la prdida del 10 % del peso corporal empeora las funciones
fsicas. La prdida progresiva aumenta la debilidad del paciente y si sta es del orden
del 20 a 40 % influye en el ndice de morbimortalidad.
Siempre que no hayan contraindicaciones debe usarse la va oral, aunque a veces sea
necesario utilizar sonda nasogstrica, si est contraindicada, se recurrir a la
hiperalimentacin parenteral por va endovenosa, la cual requiere una exquisita
atencin en evitacin de complicaciones. Para ello debe canalizarse una vena gruesa
del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o femoral), por medio de un catter.
Esta va deber ser slo usada con este fin, ya que no es aconsejable utilizarla para la
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Con cualquiera de los dos mtodos hay que tratar de alcanzar un balance nitrogenado
positivo.
Los nutrientes administrados por va parenteral, pasan por alto este mecanismo.
La nutricin endovenosa requiere atencin muy cuidadosa, pues pueden presentarse
complicaciones (infeccin del catter, coma hiperosmolar, coma hiperglicmico) que
elevarn el riesgo del paciente.
9. La obesidad
no obesos.
10. Ancianidad
Sin embargo, la realidad es bien distinta. Los modernos estudios hemodinmicos han
demostrado el grado de deterioro, muchas veces silente, que afecta el aparato
cardiovascular.
Hay que evitar a toda costa cualquier grado de hipoxia durante el transoperatorio, as
como los cambios tensionales, ya que las hipertensiones severas pueden romper
pequeos vasos cerebrales, carentes de elasticidad y las hipotensiones provocan
dficit del riesgo coronario, heptico y renal.
El relajante muscular succinilcolina, pueden producir una intensa bradicardia, por lo que
se recomienda su uso intramuscular en vez de en bolo endovenoso cuando se inyecta
con fines de obtener la relajacin necesaria para realizar la intubacin endotraqueal, la
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cual debe realizarse teniendo sumo cuidado de no daar las estructuras anatmicas
orales y laringofarngeas.
PREGUNTAS
1. Durante una evaluacin preoperatoria, autoriza o aprueba usted para recibir ciruga
electiva a un paciente que sufri un infarto del miocardio, tres meses antes de esa
fecha de consulta?
2. Qu medidas recomienda usted para un paciente respiratorio crnico programado
para recibir ciruga electiva de envergadura y que adems es un fumador inveterado?
3. Cmo minimizar el riesgo de los pacientes diabticos y especialmente los del tipo I,
que han de recibir ciruga?
4. Cmo disminuir el riesgo de los pacientes hipertensos?
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
7. Shoemaker WC, Bishop MH. Non invasive physiologic monitoring of high risk
surgical patients. Arch Surg 1996;131(7):732-737.
11. Gibson JR. Anesthetic implications of sickle cell disease and other
hemoglobinapathies. ASA refresher courses in anaesthesiology. Vol 14, Philadelphia.
Lippincott 1986.
12. Rodrguez FZ, Cspedes AG. Mortalidad del paciente de edad avanzada en
ciruga general. Rev Cub Cir 1988;27(4):16-26.