INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA LA FICHA TECNICA DE EVALUACION

DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

FORMATO 01 I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. NOMBRE DEL EESS. Colocar en forma clara el nombre del Establecimiento de Salud.

2. TELEFONO. Mencionar el N telefnico correspondiente al EESS o centro comunitario

ms cercano.

3. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL EESS. Colocar en forma clara el nombre del
responsable del Establecimiento de Salud.

4. DATOS GENERALES. En este apartado se solicita se especifique su ubicacin:

Departamento, Provincia, Distrito, Localidad, Direccin, definir la Red, Microrred y
Categora actual que ostenta el EESS.

5. UBICACIN GEOGRAFICA Y CODIGO DE UBIGEO: Colocar una imagen de la

provincia o regin y localizar el EESS. Adems, escribir claramente el cdigo de ubigeo
que es con el cual se identifica el EESS.

I. VIAS DE ACCESO Y COMUNICACIONES: Marcar con una X o , la descripcin que

corresponda en:
Medios de transporte
Accesibilidad

II. CONDICIONES ATMOSFERICAS: Marcar con una X o , la descripcin que

corresponda en:
Clima
Temperatura
Lluvias
Viento
Altitud: Mencionar la altura con referencia al nivel del mar (m.s.n.m.)

III. CARACTERISTICAS DEL ESTABLECIMIENTO:

En este apartado se debe mencionar el nombre de la institucin que realizo la
construccin primigenia del Establecimiento, el tiempo que viene funcionando como tal,
claramente el N de Resolucin de categorizacin actual, rea del terreno, rea
construida, rea libre, N de pisos y N de ambientes en actual uso.
Infraestructura actual: Especificar en el casillero correspondiente: Ao de inicio de
construccin, ano de termino de la construccin, ao de inicio de operacin, N de
unidades Productoras de servicios, N de Ambientes al inicio de operacin.
Ampliaciones: Especificar en el casillero correspondiente: ao de Penltima
ampliacin, ao de la ultima ampliacin, N de ambientes ampliados ltimamente y
mencionar el rea total ampliada.
Remodelaciones: Especificar en el casillero correspondiente: ao de Penltima
Remodelacin, ao de la ultima remodelacin, N de ambientes remodelados
ltimamente y mencionar el rea total remodelada.
Diseo Inicial: Marcar con una X o cual fue el uso original que tuvo la edificacin:
fue diseada para establecimiento de salud? o adecuada en una edificacin que tuvo
otro uso?, si fue otro el uso indique cual.
Institucin que realizo la construccin inicial: Marcar con una X o la
descripcin que corresponda.

IV. SITUACION LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO:

Situacin legal del establecimiento: Marcar con una X o la descripcin que
corresponda, mencionar si existe Inscripcin en Registros Pblicos y N inscripcin
registral, en cuanto a la declaratoria de inevitabilidad nombrar que institucin evalu
el EESS y otorgo esta condicin.
 V. EVALUACION DE LA INFRAESTRUCTURA:
En lo que respecta a la Evaluacin de la infraestructura, se debe mencionar de una
manera muy especfica la percepcin tcnica de la infraestructura, es conveniente
exponer las caractersticas y tamao; sustentada con fotografas que sern anexadas en
los casilleros respectivos.

FORMATO 02 II. ESTADO DE CONSERVACION / SERVICIOS BASICOS

1. MATERIAL PREDOMINANTE Y CARACTERISTICAS FISICAS (Construccin y

Terreno) Marcar con una X o si existe o no y el estado de conservacin, si
corresponde en:
Cimiento. Cubierta
Techo Nivel de terreno
Vulnerabilidad Zona de ubicacin
Piso Napa fretica
Pared Tipo de suelo

2. SERVICIO DE AGUA Marcar con una X o la descripcin que corresponda en:

Tipo de servicio
Abastecimiento interno
Tipo de suministro
Horas de suministro

3. DISPOCISION DE EXCRETAS Marcar con una X o la descripcin que corresponda en:

Tipo de conexin
Tratamiento de desages

4. ENERGIA ELECTRICA Marcar con una X o la descripcin que corresponda en:

Fuente de energa
Potencia de suministro
Tipo de suministro
Horas de suministro de energia.

5. Realiza el TRATAMIENTO DE: Marcar con una X o la descripcin que corresponda

en:
Residuos slidos.
Residuos fluidos
Drenaje pluvial

6. TELECOMUNICACIONES Marcar con una X o la descripcin que corresponda en:

Sistema de telecomunicaciones
Red de telecomunicaciones

7. MEDIDAS DE SEGURIDAD Marcar con una X o la descripcin que corresponda en:

Tiene cerco perimtrico Vereda perimetral
Posee vas de acceso par Sealizacin
minusvlidos? Alarmas
Sistemas contra incendios reas de evacuacin en caso de
Cuenta con zonas de seguridad desastres
8. OTROS SISTEMAS Marcar con una X o la descripcin que corresponda.

9. EQUIPO CONTRA INCENDIOS Marcar con una X o la descripcin que corresponda.

10. DATOS DEL RESPONSABLE DEL LEVANTAMIENTPO DE INFORMACION Y FECHA.

Son datos necesarios para tener en cuenta el nombre del responsable y la fecha de
llenado.
Todos los formatos deben ser firmados por el responsable del levantamiento de
informacin y por el Jefe del Establecimiento de Salud.