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Introduccin
Objetivos
El objetivo de este trabajo es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia
endodntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la
trepanacin, la preparacin biomecnica, la obturacin del sistema de conductos radiculares, durante la
irrigacin y adems de accidentes por complicaciones anatmicas.
Los accidentes durante la terapia endodntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atencin debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En cambio, en otros casos que en general son los ms frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontlogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
stos podemos tener:
enfisema.
edema.
7. Fractura Vertical.
La anatoma compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol importante en la
correcta instrumentacin del sistema de conductos radiculares y as eliminar los factores irritantes de
los tejidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatoma de la pieza dentaria antes
de iniciar el tratamiento y as asegurar el xito de ste.La radiografa es el auxiliar diagnstico ms
importante que nos permite ver detalles de la pieza a tratar que no podemos pesquizar en el examen
clnico Mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que
ayudar a prevenir accidentes durante la terapia endodntica.
Una buena radiografa mostrar detalles anatmicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, nmero de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
Prevencin:
Diagnstico:
Pronstico:
El pronstico estar en relacin a:
Ubicacin
tamao del defecto
tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminacin
potencial de reparacin
Perforaciones.
Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en
la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.
El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado
plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la localizacin de conductos
calcificados, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a
la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias del
conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones:
Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.
En casos de malposicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se puede realizar sin
dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientacin. Observar las
eminencias seas podra indicar la posicin de la raz.
Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra-ngulo y mejorar la visibilidad.
La localizacin.
El tamao.
Esta perforacin puede realizarse sobre la cresta sea o bajo la cresta sea.
Sobre la cresta sea va a tener un pronstico ms favorable ya que tenemos un mejor acceso a travs de
una va directa. En cambio cuando la perforacin es por debajo de la cresta sea el pronstico es ms
desfavorable debido a que el acceso es ms difcil y la posible presencia de sacos.
Tratamiento:
Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o del conducto radicular,
perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destruccin de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden
resultar en prdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de ciruga correctiva. Por sta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de la cmara pulpar es un
problema comn que impide la localizacin del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es
esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la localizacin de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
Mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar a
prevenir accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms importantes tenemos:
Defectos periodontales.
Nmero de races.
Nmero de conductos.
Fractura de Fresas
En el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede
producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma
de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla
activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.
La eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual acta como un obstculo al progreso del
fragmento hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar
con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedstrm para poder enganchar el fragmento.
Recordemos que la IBM es el proceso que a travs de una tcnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgnico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de ste, favorecer entonces la accin de los frmacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturacin de la raz.
Los accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IBM, clasificando
entonces a stos segn la etapa en que ocurrieron en la instrumentacin biomecnica:
Distorsiones radiogrficas que desplazan la imagen de los conductos hacia una posicin
anmala, determinando as, un eje radicular distorsionado, generando vas distintas de
instrumentacin que podran producir falsas vas, fracturas de instrumentos o de la propia raz.
Proyeccin de cuerpos extraos al peripice.
Fractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificacin.
Durante el cateterismo podremos ejercer iatrognia al obviar algunos de los objetivos de este
proceso o al ejercer extremadas fuerzas para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extraos. Tambin realizar un cateterismo sin el exmen radiogrfico, culmina en iatrogenia y mal
pronstico.
Utilizacin de instrumental de mayor calibre para conductos finos: que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la raz por el efecto de cua sobre el diente.
Falta de eliminacin de los restos necrticos por presencia de accidentes anatmicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.
Objetivos: Es la tcnica radiogrfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabajo.
Los accidentes producidos durante la conductometra, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente:
El operador pudo haber introducido el instrumento ms all del rea CDC, quedando en la
radiografa evidenciado que la punta del instrumento est en el peripice dental, producto de
una elongacin radiogrfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.
El paciente durante el proceso de toma radiogrfica puede impulsar ms all de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo as daos en el peripice.
Se puede producir una conductometra errada y por consiguiente una proyeccin del
instrumento al pice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometra y
otra.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fciles de prevenir, slo depende de
una tcnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. Los accidentes ms comunes
se deben en general por:
Utilizacin de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminacin de dentina o en fractura vertical de la raz por el efecto de cua que
genera.
Fractura de instrumental dentro del conducto.
Impulsin de cuerpos extraos no identificados en la radiografa al peripice.
Impulsin de restos necrticos u orgnicos al peripice.
Produccin de un tapn de limalla dentinaria.
Sobreinstrumentacin por desplazamiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
Generacin de escalones durante la instrumentacin de conductos muy curvados.
Reagudizaciones de cuadros crnicos posterior a la instrumentacin del conducto.
Otra clasificacin vlida de accidentes durante la IBM es a travs del resultado generado por
dichos accidentes, entre los cuales podemos mencionar:
Las desviaciones de la anatoma se definen como todo aquel cambio en la anatoma normal,
posicin y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en:
o Formacin de escalones.
o Desplazamiento de la porcin apical.
o Obliteracin del conducto.
o Perforaciones por desgaste.
Formacin de escalones:
Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento por su
rigidez se endereza por si mismo frente a la flexin producto del tramo sinuoso y comienza a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamndose as perforacin. Otra causa
de generacin de escalones es por la falta de acceso en lnea recta, prdida de la longitud de trabajo,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparacin de conductos curvos y la
compactacin de desechos en la porcin apical del conducto.
Para evitar su formacin se debe realizar una interpretacin excta de las radiografas de
diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursndolos antes y
no forzndolos en el interior de ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeracin
estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotacin como movimiento activo, sino ms bien los movimientos
de impulsin y traccin, adems de no instrumentar con limas de ms calibre que del nmero 25 o 30.
El pronstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. Se debe informar al paciente y establecer en forma peridica controles clnicos y
radiogrficos.
Se generan cuando la porcin superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelgazando sus paredes, propiciando una comunicacin potencial con la furca. Las perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las races mesiovestibulares de los molares
superiores y en las races mesiales de molares inferiores cerca del rea de furcacin.
El tratamiento para esta perforacin es en dos fases; una endodntica en donde se obtura la
perforacin lateral con gutapercha, la cual sobresale de la raz y otra fase quirrgica en donde se
elimina el exceso de material.
Conducto obstruido
Este fenmeno se produce cuando el material extrado por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada. Esto se debe a una
falta de irrigacin durante la preparacin del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de ste. Otra forma de obstruccin es por el empaquetamiento de restos pulpares en el
peripice o en el tercio apical de la raz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los tejidos
circundantes. Las causas ms comunes de la obstruccin del conducto son:
o Fragmentos dentinarios.
o Detritus de tejidos.
o Materiales restauradores.
o Motitas de algodn.
o Conos de papel.
o Instrumentos fracturados.
Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevencin.
Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada preparacin del conducto
para que al momento de la obturacin esta sea exitosa. En si la obturacin es la que delata como se
encuentra la preparacin.
En el momento de la preparacin de los conducto hay veces que se realizan desgastes excesivos
debilitando la pieza dentaria dejndola ms expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturacin.
Sobreobturacin y sobrextensin.
Sobreobturacin: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a travs del foramen apical.
Sobrextensin: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturacin fuera de la
constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones.
Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompaados de sntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligacin de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Una causa frecuente de este accidente es la perforacin apical. Con prdida de la constriccin
apical sobre la cual se condensa la gutapercha.
Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevencin, buen plan de tratamiento y l
pronstico de nuestro accidente.
Prevencin:
Para prevenir una sobreobturacin se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como:
longitud de trabajo exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Una vez sobreobturado no siempre requiere extraccin si no producen sntomas y no estn
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya
endurecido si este endureci se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigacin.
Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos aos tanto
clnica como radiogrfico.
Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a ciruga periapical.
Pronstico:
Los efectos de las sobreextensiones en l pronostico son variables, mediante estudios ha
demostrado que el factor ms importante para el xito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturacin pero un buen sello apical an puede dar resultado el tratamiento.
Subobturacin
Prevencin:
Tratamiento:
Deteccin:
Es simple, debido a que el paciente se quejar inmediatamente de dolor intenso y la inflamacin
puede ser violenta y alarmante.
Dolor.
Edema.
Hemorragia intersticial.
Equimosis.
Tratamiento:
Antibiticos.
Analgsicos.
Antihistamnicos.
Revulsivos.
Incisicin, drenaje o trefinacin, para controlar el edema y el dolor.
En casos ms graves aplicacin de corticoides intramusculares, hospitalizacin y la
intervencin quirrgica con desbridamiento de la herida.
Pronstico:
Parestesias.
Cicatrizacin.
Debilidad muscular.
Prevencin:
Colocacin pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject)
en el conducto, sin forzar en sentido apical.
La aguja no debe encajarse en el conducto y la solucin deber aplicarse con lentitud y sin
ejercer presin.
Causas:
Prevencin:
Revisin de la historia mdica del paciente, si tiene alergias a productos de limpieza que
contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realizacin de algunas pruebas
de sensibilidad.
Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles ms
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
Usar goma dique.
Evitar la presin exagerada dentro del conducto en la aplicacin de la solucin irrigante.
Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos.
Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.
Tratamiento:
Tranquilice al paciente
Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del
mismo; si el drenaje persiste se considerar dejar el diente abierto por 24 horas.
La mayora de las veces el pronstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re han relatado parestesias de larga duracin y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produjo, pero son poco comunes.
Definido como el paso y acumulacin de gas en los espacios de los tejidos o en los planos
faciales.
Su frecuencia es relativamente baja y su factor causal comn es la compresin de aire que se
impulsa hacia los espacios hsticos.
1. Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de oxgeno, bajo
presin.
2. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.
3. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del pice o en la raz de un diente;
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
4. Un chorro de aire durante la preparacin por el uso de piezas de mano de alta velocidad sin la
exhaustiva proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quirrgica.
Sintomatologa:
Su secesin habitual es:
1. Edema rpido.
2. Eritema.
3. Crepitacin signo patognomnico, diagnstico diferencial de angioedema.
4. Dolor variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se siente una pequea
molestia o sensacin de presin.
5. Disfagia
6. Disnea
Los signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del
accidente son:
Edema difuso.
Eritema.
Pirexia.
La mayora de los casos comunicados han evolucionado benignamente, con recuperacin total.
7. Fracturas Verticales.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatmicos en relacin con la pieza
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o races que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Prevencin:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se realizan en las endodoncias
Para el diagnstico:
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extraccin de la pieza dentaria, pero lo ms importante es
reconocer las causas y modificar las tcnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cmara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatmicos y/o funcionales.
Evitar sentar al paciente rpidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza ms abajo del trax para inducir la salida
del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succin, si se cuenta con una punta
farngea, es til para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostticas y pinzas
algodoneras.
Referir al paciente directamente a cuidados mdicos que incluyan radiografas, para determinar
si el objeto est alojado en los bronquios o en el estmago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remocin. Es muy til proporcionar una lima de muestra al mdico para que
tenga mejor idea del tamao y forma del mismo.
Ofrecer al paciente el pago de los gastos mdicos.
Conclusin
Como se puede observar en este trabajo una de las mejores forma de evitar una complicacin
y/o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevencin y el correcto conocimiento
clnico del tratamiento que se realizara ya que siempre debe existir la autocrtica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabajar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasin.
Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de controles peridicos.