Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi denga

KODE MUTASI
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
99
mat 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

KETERANGAN
Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telp
Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memilik
Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
Passport; Mengubah No. Passport
Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesua
Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatka
Peserta Non Aktif
PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya
Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
esuai sub cabangnya)
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA M

PISAT Tgl Lahir

Tgl
Jenis_
Aktif_x000
x000
No Kartu BPJS D_
No D_ No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Berlaku_x0 P/I/S/A1..
Muta Tempat Lahir
00D_ 3
si
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD_x Kode Kode Nama

000D_ Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan Kecamatan
Kode Desa Nama Desa
1=L
dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap, 1=Kelas
Kode Nama Nama Nomor
Faskes 2=Kontrak, I,
Faskes Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Dokter 3=Paruh 2=Kelas
Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Gigi waktu II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT
Gaji Pokok No
(Mulai No.
+ Tunj. Nama NPWP Passpo
Terdaftar 1=WNI,
Tetap No. Polis Asurans rt
di BPJS) 2=WNA
i

31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA M

PISAT Tgl Lahir

Tgl
Jenis_
Aktif_x000
x000
No Kartu BPJS D_
No D_ No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Berlaku_x0 P/I/S/A1..
Muta Tempat Lahir
00D_ 3
si
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD_x Kode Kode Nama

000D_ Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan Kecamatan
Kode Desa Nama Desa
1=L
dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap, 1=Kelas
Kode Nama Nama Nomor
Faskes 2=Kontrak, I,
Faskes Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Dokter 3=Paruh 2=Kelas
Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Gigi waktu II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT
Gaji Pokok No
(Mulai No.
+ Tunj. Nama NPWP Passpo
Terdaftar 1=WNI,
Tetap No. Polis Asurans rt
di BPJS) 2=WNA
i

31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA M

PISAT Tgl Lahir

Tgl
Jenis_
Aktif_x000
x000
No Kartu BPJS D_
No D_ No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Berlaku_x0 P/I/S/A1..
Muta Tempat Lahir
00D_ 3
si
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD_x Kode Kode Nama

000D_ Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan Kecamatan
Kode Desa Nama Desa
1=L
dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap, 1=Kelas
Kode Nama Nama Nomor
Faskes 2=Kontrak, I,
Faskes Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Dokter 3=Paruh 2=Kelas
Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Gigi waktu II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT
Gaji Pokok No
(Mulai No.
+ Tunj. Nama NPWP Passpo
Terdaftar 1=WNI,
Tetap No. Polis Asurans rt
di BPJS) 2=WNA
i

31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl
Aktif_x0
No Kartu Jenis_x
00D_
No BPJS 000D_ No KK NIK/KITAS/KITAP
Berlaku_
Kesehatan Mutasi
x000D_
Mutasi

1 2 3 4 5 6
1001539295612 8 23/02/20153578210907120002 3578064409840
2001122334455 8 23/02/20153578160201087064 3578160609850
3001144785923 8 23/02/20153578160201087064 3578165210820
4001539297321 8 23/02/20153578160201087064 3578161303080
5001236584122 8 23/02/20153578210101084800 3578211111830
6001258963269 8 23/02/20153578210101084800 3578214511820
7001842569852 8 23/02/20153578210101084800 3578217011060
8001236963222 8 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka
2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa
5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
6.Passport; Mengubah No. Passport
8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan
9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif
11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su
99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis
Status
PISAT Tgl Lahir Kelami
Kawin
n

Nama Lengkap 0=TD_x

000D_
P/I/S/A1 1=L
Tempat Lahirdd/mm/yyyy 1=B,
..3 2=P
2=K,
3=C

7 8 9 10 11 12
NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1
EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1
DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2
BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1
ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1
ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2
ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1
AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

si Diisi dengan angka berikut:

ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI

Kode Nama Kode Nama

Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes
Pos Desa
tan tan Tk.I Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

sub cabangnya)
 Kelas
Status
Rawat
1=Teta
Kode Nama p, TMT
Nomor 2=Kont
Faskes Faskes 1=Kela (Mulai
Telepon Email NPP Jabatan rak,
Dokter Dokter s I, Terdaftar
Peserta 3=Paru
Gigi Gigi 2=Kela di BPJS)
h
s II,
waktu
3=Kela
4=Pene
s III
rima
Pensiu
23 24 25 26 27 28 n 29 30 31
BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857-neniseptemiwati9@gmail.com
404 GSA 2 2 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
 Kewarga
Negaraa
n
Asuransi Lainnya
Gaji
No
Pokok + No.
Passpo
Tunj. NPWP
Nama rt
Tetap 1=WNI,
No. Polis Asuran
2=WNA
si

32 33 34 35 36 37
3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000
7000000
7000000
7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000
1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000
1E+007
1E+007
1E+007
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl
Aktif_x0
No Kartu Jenis_x
00D_
No BPJS 000D_ No KK NIK/KITAS/KITAP
Berlaku_
Kesehatan Mutasi
x000D_
Mutasi

1 2 3 4 5 6
1001539295612 9 23/02/20153578210907120002 3578064409840
2001122334455 9 23/02/20153578160201087064 3578160609850
3001144785923 9 23/02/20153578160201087064 3578165210820
4001539297321 9 23/02/20153578160201087064 3578161303080
5001236584122 9 23/02/20153578210101084800 3578211111830
6001258963269 9 23/02/20153578210101084800 3578214511820
7001842569852 9 23/02/20153578210101084800 3578217011060
8001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka
2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa
5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
6.Passport; Mengubah No. Passport
8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan
9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif
11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su
99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis
Status
PISAT Tgl Lahir Kelami
Kawin
n

Nama Lengkap 0=TD_x

000D_
P/I/S/A1 1=L
Tempat Lahirdd/mm/yyyy 1=B,
..3 2=P
2=K,
3=C

7 8 9 10 11 12
NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1
EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1
DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2
BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1
ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1
ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2
ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1
AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

si Diisi dengan angka berikut:

ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI

Kode Nama Kode Nama

Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes
Pos Desa
tan tan Tk.I Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

sub cabangnya)
 Kelas
Status
Rawat
1=Teta
p, TMT
Kode Nama
Nomor 2=Kont (Mulai
Faskes Faskes 1=Kela Terdafta
Telepon Email NPP Jabatan rak,
Dokter Dokter s I,
Peserta 3=Paru r di
Gigi Gigi 2=Kela BPJS)
h
s II,
waktu
3=Kela
4=Pene
s III
rima
Pensiu
23 24 25 26 27 28 n 29 30 31
BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857-neniseptemiwati9@gmail.com
404 GSA 2 2 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
 Kewarga
Negaraa
n
Asuransi Lainnya
Gaji
No
Pokok + No.
Passpo
Tunj. NPWP
Nama rt
Tetap 1=WNI,
No. Polis Asuran
2=WNA
si

32 33 34 35 36 37
3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000
7000000
7000000
7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000
1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000
1E+007
1E+007
1E+007
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA MER

PISAT Tgl Lahir

Tgl
Jenis_
Aktif_x000
No Kartu x000
D_
No BPJS D_ No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Berlaku_x0 P/I/S/A1..
Kesehatan Muta Tempat Lahir
00D_ 3
si
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD_x Kode Kode Nama

000D_ Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan Kecamatan
Kode Desa Nama Desa
1=L
dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap, 1=Kelas
Kode Nama Nama Nomor
Faskes 2=Kontrak, I,
Faskes Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Dokter 3=Paruh 2=Kelas
Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Gigi waktu II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT
Gaji Pokok No
(Mulai No.
+ Tunj. Nama NPWP Passpo
Terdaftar 1=WNI,
Tetap No. Polis Asurans rt
di BPJS) 2=WNA
i

31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl
Aktif_x0
No Kartu Jenis_x
00D_
No BPJS 000D_ No KK NIK/KITAS/KITAP
Berlaku_
Kesehatan Mutasi
x000D_
Mutasi

1 2 3 4 5 6
1001539295612 9 23/02/20153578210907120002 3578064409840
2001122334455 9 23/02/20153578160201087064 3578160609850
3001144785923 9 23/02/20153578160201087064 3578165210820
4001539297321 9 23/02/20153578160201087064 3578161303080
5001236584122 9 23/02/20153578210101084800 3578211111830
6001258963269
Format 37 9 23/02/20153578210101084800 3578214511820
7001842569852
kolom ini 9 23/02/20153578210101084800 3578217011060
8001236963222
untuk update 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120
data badan
usaha, Jenis
Mutasi Diisi
dengan angka
berikut:
1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka
2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa
3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)
4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa
5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis
6.Passport; Mengubah No. Passport
8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan
9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif
11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su
99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis
Status
PISAT Tgl Lahir Kelami
Kawin
n

Nama Lengkap 0=TD_x

000D_
P/I/S/A1 1=L
Tempat Lahirdd/mm/yyyy 1=B,
..3 2=P
2=K,
3=C

7 8 9 10 11 12
NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1
EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1
DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2
BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1
ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1
ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2
ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1
AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI

Kode Nama Kode Nama

Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal
RT RW Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes
Pos Desa
tan tan Tk.I Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

sub cabangnya)
 Kelas
Status
Rawat
1=Teta
p, TMT
Kode Nama
Nomor 2=Kont (Mulai
Faskes Faskes 1=Kela Terdafta
Telepon Email NPP Jabatan rak,
Dokter Dokter s I,
Peserta 3=Paru r di
Gigi Gigi 2=Kela BPJS)
h
s II,
waktu
3=Kela
4=Pene
s III
rima
Pensiu
23 24 25 26 27 28 n 29 30 31
BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857-neniseptemiwati9@gmail.com
404 GSA 2 2 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014
BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
 Kewarga
Negaraa
n
Asuransi Lainnya
Gaji
No
Pokok + No.
Passpo
Tunj. NPWP
Nama rt
Tetap 1=WNI,
No. Polis Asuran
2=WNA
si

32 33 34 35 36 37
3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000
7000000
7000000
7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000
1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000
1E+007
1E+007
1E+007
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
WARNA MER

PISAT Tgl Lahir

Tgl
Jenis_
Aktif_x000
No Kartu x000
D_
No BPJS D_ No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Berlaku_x0 P/I/S/A1..
Kesehatan Muta Tempat Lahir
00D_ 3
si
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD_x Kode Kode Nama

000D_ Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan Kecamatan
Kode Desa Nama Desa
1=L
dd/mm/yyyy 1=B,
2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Kelas
Status
Rawat
Kode 1=Tetap, 1=Kelas
Kode Nama Nama Nomor
Faskes 2=Kontrak, I,
Faskes Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Dokter 3=Paruh 2=Kelas
Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Gigi waktu II,
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT
Gaji Pokok No
(Mulai No.
+ Tunj. Nama NPWP Passpo
Terdaftar 1=WNI,
Tetap No. Polis Asurans rt
di BPJS) 2=WNA
i

31 32 33 34 35 36 37