FORMATO N 40

HOJA DE EVALUACIN Y AUTORIZACIN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR

DEL PROYECTO
DEL SUPERVISOR DEL PROYECTO

Adjunto al presente el Informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisin
correspondiente por la Coordinacin Regional Tcnica se otorge conformidad al pago respectivo.
NOMBRE DEL PROYECTO : AMPLIACION Y MEJORAMIENTO SERVICIO DE AGUA CONVENIO N : 208-2015-PNSR-NE
POTABLE E INSTALACION DEL SISTEMA DE
SANEAMIENTO BASICO DE LA LOCALIDAD DE
HUAHUYA ALIZANA, DISTRITO DE TABACONAS,
PROVINCIA DE SAN IGNASIO, CAJAMARCA CON
CODIGO SNIP 292399

N INFORME 01 MENSUAL X FINAL

MES AL QUE CORRESPONDE OCTUBRE FECHA DE PRESENTACIN DIAS DE ATRASO 0

10 / 11 / 16

NOMBRE DEL SUPERVISOR MIGUEL ALBERTO SANDOVAL OJEDA

FIRMA

DE LA OFICINA REGIONAL
EVALUACIN DEL CONTENIDO

FECHA DE REVISIN 10 / 11 / 2016

El Coordinacin Regional Tcnico certifica que el Supervisor del Proyecto ha presentado conforme:
1. Informe completo de Supervisin.
2. Informe Resumen del convenio supervisado.
De la reunin de sustentacin de informes realizada se concluye que en el convenio, deben adoptarse las siguientes
medidas correctivas:
MEDIDAS CORRECTIVAS

CONFORMIDAD DE PAGO
Vistos y evaluados los informes del Supervisor del Proyecto, se otorga conformidad al pago segn el siguiente detalle:
TIPO DE OBRA
N MNIMO DE DIAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES (1) a 24 (1) segn Coeficiente de participacin

N DE DAS EFECTIVOS EN OBRA (2) b 24 (2) Verificados en Cuaderno de Obra

DAS DE RETRASO EN LA PRESENTACIN DEL INFORME MENSUAL c 0

FACTOR d 1 d = (b/a), si es mayor que la unidad tomar 1

MONTO TOTAL Calculo de Pago

DE AVANCE DEL FACTOR d MONTO BRUTO Penalidad MONTO NETO A
SUPERVISION MES PAGAR
e f Si d>1, usar 1 g = e*f*d h = g*c*5/1000 g-h
58,800.00 24.60 1 14,464.80 0.00 14,464.80

Coordinacin Regional Tcnico

(Sello con Nombre y Firma)
Fecha