REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNESP

CASO CLNICO

Rev Odontol UNESP, Araraquara. set./out., 2011; 40(5): 272-277 2011 - ISSN 1807-2577

Cirurgia parendodntica: uma opo para resoluo de

perfurao radicularapresentao de caso clnico
Rafael Bainy FAGUNDES, Mara do PRADOb, Brenda Paula Figueiredo e Almeida GOMESb,
Jos Antonio Mesquita DAM, Ezilmara Leonor Rolim de SOUSAa

Departamento de Semiologia e Clnica, Faculdade de Odontologia,

UFPel Universidade Federal de Pelotas, 96010-610 Pelotas - RS, Brasil
b
Departamento de Clnica Odontolgica, Faculdade de Odontologia,
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas, 13414-903 Piracicaba - SP, Brasil

Fagundes RB, Prado M, Gomes BPFA, Dam JAM, Sousa ELR. Paraendodontic surgery: an option to resolution of root
perforation-case report. Rev Odontol UNESP. 2011; 40(5): 272-277.

Resumo
Introduo: A cirurgia parendodntica um dos recursos utilizados toda vez que no se consegue a remoo do
agente etiolgico via endodonto, na tentativa de manter o elemento dentrio em funo, alm de remover o tecido
inflamado periapical e ter melhor acesso a limpeza, modelagem e selamento da poro apical do canal radicular.
O objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de cirurgia parendodntica, utilizando-se a tcnica de
obturao simultnea ao ato cirrgico como uma opo na resoluo de perfurao radicular. Descrio do caso
clnico: Paciente D.L.I.V.U. apresentou-se com dor contnua na regio de segundo pr-molar inferior esquerdo, o
qual se encontrava com tratamento endodntico prvio, leso periapical, perda ssea lateral e perfurao radicular
lateral no tero apical. Como tratamento, realizou-se na primeira consulta a remoo do material obturador dos
teros cervical e mdio do canal, e a colocao de medicao intracanal. Na consulta seguinte, foi realizado um novo
preparo qumico-mecnico e cirurgia parendodntica, associada obturao simultnea. O caso foi acompanhado
clnica e radiograficamente por dois anos. Concluso: Por meio dos achados clnicos e radiogrficos, concluiu-se
que a cirurgia periapical conjugada aos benefcios da obturao simultnea do canal radicular um recurso vivel
para resoluo de perfurao radicular apical.
Palavras-chave: Cirurgia parendodntica; perfurao radicular; obturao simultnea.

Abstract
Introduction: The apical surgery is a technique used when it is not possible to remove the etiologic agent through a
conventional procedure of retreatment, in an attempt to save the tooth. Besides, the apical surgery brings the possibility
of removing the inflamed periapical tissues and cleaning, shaping and sealing the apical area of root canal. The aim
of the present study was to report a clinical case of paraendodontic surgery using a technique to simultaneously fill
the root canal, in order to treat the root perforation. Case report: Patient DLIVU felt continuous pain in the region
of the second left mandibular premolar, which previously had endodontic treatment, periapical lesions, lateral bone
loss, and lateral root perforation in apical third. In the first session, the root filling material was removed from
the cervical and middle thirds and the intra-canal medication was placed in root canal. At the next session, a new
chemo-mechanical preparation was made and a periradicular surgery was associated with simultaneous root canal
filling. The case was clinically and radiographically followed for 2 years. Conclusion: According to clinical and
radiographic findings, it was concluded that periapical surgery combined with the benefits of simultaneous root
canal filling is a viable technique for the resolution of apical root perforation.
Keywords: Paraendodontic surgery; root perforation; simultaneous obturation.
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INTRODUO
A evoluo tcnica, cientfica e biolgica nos tratamentos de
canais radiculares vem proporcionando aumento nos ndices de
sucesso. Entretanto, apesar de toda essa evoluo, os tratamentos
de canais radiculares so realizados, basicamente, por meio de
passos operatrios tcnicos que so sujeitos a falhas, acidentes e
variados tipos de complicaes em sua execuo clnica. Diante do
fracasso do tratamento de canal radicular, existe a possibilidade
de seu retratamento; porm, nem sempre essa conduta vivel1-3.
A cirurgia parendodntica um dos recursos utilizados
toda vez que no for possvel a remoo do agente etiolgico via
endodonto, na tentativa de manter o elemento dentrio4. Alm de
oferecer a possibilidade de remover o tecido inflamado periapical,
o mais importante: essa cirurgia possibilita melhorar a limpeza, a
modelagem e o selamento da poro apical do canal radicular5,6.
Diversas so as indicaes para a cirurgia parendodntica,
cabendo ao profissional eleger aquela que melhor se aplique
ao caso em questo. Dentre estas, citam-se: o estabelecimento
de drenagem, o alvio de dor, as complicaes anatmicas, os
problemas iatrognicos, o traumatismo, as falhas em tratamentos
previamente realizados, os problemas durante o tratamento, os
problemas periodontais e a necessidade de bipsia7-9.
indicada tambm em casos nos quais o prognstico da
obturao convencional seria duvidoso: perfurao radicular,
pices incompletos ou dilatados, elementos estranhos na regio
apical e periapical, e deteco de canais no obturados durante a
inspeo transcirrgica10.
As modalidades cirrgicas mais utilizadas para a resoluo
de dificuldades, acidentes e complicaes na Endodontia
podem variar desde uma simples curetagem com alisamento ou
plastia apical at a obturao do canal radicular simultnea ao
ato cirrgico1. Esta implica na remoo do contedo do canal
radicular, permitindo a obturao do mesmo mais efetivamente11,
bem como elimina a preocupao com eventual extruso de
material sptico e extravasamento de material obturador8,10.
Alm disso, Kugaetal.10 afirmam que, nos casos de perfurao
radicular ou leses com frequentes exacerbaes, existe
dificuldade na obteno de canal seco e adequado obturao.
Assim, esses autores reportam, ainda, que se removendo o
material patolgico do peripice, obtm-se um conduto ausente
de exsudao, permitindo a completa obturao. Nessa associao
de obturao simultnea ao ato cirrgico, se favorece a reparao
apical, mormente no selamento de canais laterais, acessrios e
secundrios8,10,11.
O objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de
cirurgia parendodntica, utilizando-se a tcnica de obturao
simultnea ao ato cirrgico como uma opo na resoluo de
perfurao radicular lateral apical.
DESCRIO DO CASO
Paciente D.L.I.V.U., gnero feminino, 58 anos, apresentou-se
com histria pregressa frequente de dor e sensao de inchao
na regio de pr-molares inferiores do lado esquerdo. O dente34
havia sido tratado endodonticamente pela primeira vez em 2006
e selado com cimento de Ionmero de Vidro Restaurador (S.S.
White, Rio de Janeiro-RJ, Brasil). A restaurao definitiva foi
realizada em 2007 com resina composta.
Desde ento, a paciente relatou sensibilidade constante na
regio ao mastigar; entretanto, passou a sentir dor intensa e
frequente. Em 2008, apresentou-se Clnica Odontolgica III da
FOP-UFPel para atendimento de urgncia.
Ao exame clnico bucal, acusou-se teste de percusso positiva,
dor intermitente e edema na regio do dente 34. No apresentava
mobilidade dental, nem fstula (Figura 1a). Ao exame de
sondagem periodontal, observou-se aumento na profundidade de
sondagem na face distal. Radiograficamente, verificou-se perda
ssea marginal distal e presena de leso periapical, sugerindo
persistncia de infeco crnica.
Foi realizada a abertura coronria com o auxlio de uma broca
esfrica diamantada 1014 (Microdont, So Paulo-SP, Brasil).
Para a retirada do material obturador endodntico do dente,
empregaram-se brocas Gates-Glidden, limas Kerr e Hedstren
(Dentsply Maillefer, Petrpolis-RJ, Brasil), auxiliadas por xilol
(Merck, Darmstadt, Germany). Dessa forma, removeu-se o
material obturador dos teros cervical e mdio do canal.
No inicio da desobturao do tero apical, notou-se que a lima
Kerr #15 seguiu trajeto lateral ao pice radicular. Realizouse,
ento, radiografia periapical, confirmando a perfurao distal no
tero apical (Figura2a).
Embora realizadas inmeras tentativas, no foi possvel
retirar todo o material obturador do tero apical. Assim, o
canal radicular foi instrumentado utilizando-se limas Flexofile
(Dentsply Maillefer, Petrpolis-RJ, Brasil) com irrigao de
soluo de hipoclorito de sdio a 1% (Soluo de Milton,
Biodinmica, Ibipor-PR, Brasil) at o incio do desvio, todavia,
sem comunicar com o periodonto.
Optou-se pela colocao de medicao intracanal Calen com
Paramonoclorofenol Canforado (S.S. White, Rio de Janeiro-RJ,
Brasil) no segmento j preparado e selamento provisrio com
xido de Zinco e Eugenol (IRM, Dentsply, Petrpolis-RJ, Brasil).
Diante do quadro clnico e radiogrfico apresentado, no
havendo contraindicao local ou sistmica, optou-se por realizar
a cirurgia parendodntica conjugada tcnica de obturao
simultnea.
Aps uma semana, na sesso da cirurgia, realizou-se
inicialmente a remoo da restaurao provisria coronria,
utilizando-se uma broca esfrica diamantada 1014 (Microdont,
So Paulo-SP, Brasil), e da medicao intracanal, com um novo
preparo qumico-mecnico. Em seguida, foi feita antissepsia intra
e extraoral com soluo de Polivinilpirrolidona-Iodo (PVPI).
Foi realizada inciso de Neumann com retalho mucoperisteo.
Iniciou-se ento a divulso do retalho de espessura total no
encontro da inciso vertical e horizontal; com esse procedimento,
rebateu-se o retalho mucoperisteo atingindo a cortical ssea
alveolar. Observou-se clinicamente que havia integridade da
cortical ssea vestibular.
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a b c

d e f

g h i

Figura 1. Relato clnico: a) Imagem inicial; b) vista ps-retalho; c) visualizao da perfurao; d) odontoseco; e) obturao do canal;
f)retrobturao; g) sutura; h) remoo de sutura; e i) proservao do caso.

a b c

d e f

Figura2. Relato radiogrfico: a) Localizao da perfurao; e b) radiografia ps-operatria. As imagens (c-f) representam radiografias aps
1semana, 1 ms, 1 e 2 anos, respectivamente, ao ato cirrgico.
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Depois de constatada ausncia de comprometimento da
cortical ssea vestibular pelo processo reabsortivo periapical
(Figura1b), foi ento necessria a realizao do acesso ao pice
radicular empregando-se broca esfrica carbide n1 (Microdont,
So Paulo-SP, Brasil), em alta rotao sem refrigerao, sob
profusa irrigao de soro fisiolgico estril.
Aps a osteotomia, atingiu-se o tecido granulomatoso
periapical subjacente e iniciou-se a curetagem da leso. Depois
da remoo do tecido granulomatoso inflamatrio, confirmou-se
a perfurao lateral radicular com auxlio de uma lima Kerr #20
introduzida via coronria (Figura1c).
Seguiu-se, ento, com a manobra de apicectomia (Figura1d).
Iniciou-se a mesma a 3mm do pice radicular no sentido oblquo,
envolvendo a perfurao radicular, empregando-se broca carbide
troncocnica 700 (Microdont, So Paulo-SP, Brasil) em alta
rotao sem refrigerao, com abundante irrigao de soro
fisiolgico estril.
O material obturador remanescente do tero apical foi
facilmente removido via apical, expondo a poro apical do canal
radicular. Na sequncia, concluiu-se o preparo qumicomecnico
do canal radicular com irrigao de soro fisiolgico.
Em razo da instrumentao e da apicectomia angulada, a luz
do canal radicular ficou demasiadamente ampla, dificultando a
obturao por cones convencionais. Por conseguinte, realizouse
a obturao pela tcnica de condensao lateral ativa com cone
rolado e moldado. Utilizando-se trs cones de guta-percha
descontaminados que foram plastificados suavemente pelo
calor e rolados entre duas placas de vidro estreis , obteve-se
ento um cone de maior calibre. Estando ainda plastificado,
o cone rolado foi introduzido no canal radicular moldando-o
com ligeira sobreobturao, sem tocar o fundo da loja cirrgica.
Diante disso, no houve necessidade de radiografia da prova do
cone.
Aps secagem dos canais com cone de papel absorvente estril,
o cone de guta-percha rolado envolvido no cimento endodntico
Endomthasone N (Septodont, Barueri-SP, Brasil) foi levado
em posio. Concluiu-se a obturao com a condensao lateral
ativa com cones de guta-percha acessrios (Dentsply Maillefer,
Petrpolis-RJ, Brasil), empregando-se espaador lateral digital.
Com condensador de Paiva aquecido, efetuou-se o corte da
massa obturadora, seguido da sua condensao vertical, a qual
contribuiu para melhor compactao do material no canal
radicular, resultando em maior extravasamento apical (Figura1e).
Em seguida, retirou-se o excesso da obturao apical, a qual ficou
ligeiramente aqum do plano da resseco apical.
Realizou-se plastia apical, desgastando os ngulos vivos com
limas e curetas periodontais sob frequente irrigao, conformando
a regio apical. A seguir, realizou-se uma retrocavidade na
guta-percha, utilizando o condensador de Paiva aquecido,
proporcionando uma cavidade de 3 mm de profundidade,
aproximadamente, para a reteno do material retrobturador.
O material retrobturador de escolha foi o Agregado de Trixido
Mineral (Angelus, Londrina-PR, Brasil). Este foi manipulado de
acordo com o fabricante em placa de vidro estril e inserido na
retrocavidade com auxlio da esptula de insero n1. Durante
a retrobturao, manteve-se o campo o mais seco possvel, com
contnua aspirao facilitando a visualizao da cavidade. A
seguir, removeu-se o excesso do material retrobturador apical
(Figura1f).
Posteriormente, realizou-se copiosa irrigao da loja cirrgica
com soluo salina estril. Aguardou-se, ento, a inundao
do stio cirrgico com sangue. O retalho foi reposicionado
e seguiu-se com sutura contnua iniciando-se da margem
gengival ao fundo do vestbulo (Figura1g). A Figura2b mostra
o quadro radiogrfico do dente imediatamente aps a cirurgia.
Realizou-se a restaurao provisria do dente com IRM (Dentsply
Maillefer, Petrpolis-RJ, Brasil).
Sete dias depois, a sutura foi removida (Figura1h), realizouse
radiografia (Figura 2c) e restaurao definitiva com resina
composta. Nesse momento, avaliou-se que o reparo gengival no
apresentava sinal de anormalidade (Figura1i).
Aps 30 dias, foi realizada uma nova radiografia de controle
(Figura2d), na qual se observou deposio ssea na regio apical,
diminuio mais evidente da radiolucidez e melhoria da insero
ssea lateral do dente.
Aps 11 (Figura 2e) e 24 meses (Figura 2f), realizou-se
o controle clnico e radiogrfico, constatando-se ausncia de
sintomatologia e evoluo na melhoria do reparo sseo apical e
lateral.
DISCUSSO
Na tentativa de se conseguir um reparo apical e promover a
sade ao paciente, tm sido realizados retratamentos em casos
de insucessos endodnticos e, quando estes se tornam inviveis,
opta-se ento pela cirurgia apical.
Procedendo-se de acordo com as indicaes de Bramante,
Berbert7 e Kuga et al.10, optou-se pela cirurgia parendodntica
obedecendo s indicaes de perfurao radicular, alvio da dor,
problemas iatrognicos e falhas em tratamentos prvios, alm de
a paciente no apresentar contraindicao para o ato cirrgico.
De acordo com Kugaetal.11, a exposio cirrgica do pice
facilita a biomecnica do canal radicular, bem como elimina a
preocupao com eventual extruso de material sptico. Alm
disso, permite uma obturao mais eficiente, com condensao
vigorosa, tendendo a atingir canais laterais e/ou secundrios,
sem a preocupao com extravasamento de material obturador.
Diante disto, optou-se por realizar a obturao do canal radicular
simultnea ao ato cirrgico.
Em conformidade com o procedimento utilizado neste
caso clnico, Kuga et al.10 afirmam tambm que, nos casos de
perfurao radicular ou leses com frequentes exacerbaes,
existe dificuldade na obteno de canal seco e adequado
obturao. Assim, removendo-se o material patolgico
do peripice, obtmse um conduto ausente de exsudao,
permitindo a completa obturao.
Tambm, importante salientar que da correta escolha do
traado da inciso resultar um fcil acesso rea cirrgica e uma
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preservao das estruturas anatmicas importantes, culminando
numa remodelao ideal dos tecidos10. Assim, procedeu-se a
inciso Neumann, pois esta proporcionou uma visualizao da
raiz em toda sua extenso6. A divulso do retalho total facilitou
o acesso rea ssea cortical. Para adequado relaxamento do
retalho, houve necessidade de se evitar o forame mentoniano;
para isso, a inciso relaxante foi feita coincidindo com o ngulo
mesiovestibular do dente 33.
Durante o planejamento da cirurgia, observou-se uma
imagem radiogrfica de leso radiolcida periapical, na qual
esperou-se encontrar uma soluo de continuidade da cortical
ssea. Entretanto, com o rebatimento do retalho, notou-se a
ausncia do comprometimento da cortical ssea vestibular
pelo processo reabsortivo periapical. Em razo disto, houve a
necessidade de se realizar osteotomia para obter acesso ao pice
radicular e s estruturas adjacentes.
A curetagem perirradicular contribui para a resoluo do
processo patolgico periapical, no simplesmente por remover
tecido granulomatoso infectado, mas tambm por retirar corpos
estranhos, como instrumentos fraturados, material obturador
extravasado e pices fraturados. Quando associada apicectomia,
remove a poro dentria alterada iatrogenicamente ou pelo
processo reabsorvitivo local, assim como o processo infeccioso
instalado na superfcie radicular o biofilme microbiolgico
apical11. Neste caso, realizou-se o corte em bisel, pois havia a
perfurao e houve a necessidade de se englob-la na apicectomia.
Esse procedimento est de acordo com Bramante, Berbert7, que
afirmam que se deve envolver a rea acidentada no corte da
apicectomia.
J o grande dimetro dos canais radiculares, em funo da
perfurao, dificultou a correta seleo de um cone de guta-percha
convencional; dessa maneira, optou-se pela utilizao de cones
rolados, plastificados pelo calor e adaptados ao canal radicular,
seguida de condensao lateral ativa de cones secundrios,
obtendo-se assim uma obturao compacta e satisfatria do
conduto.
Aps a obturao, notou-se que no havia necessidade de
se realizar uma cavidade retrgrada, mas apenas uma reteno
para o material de selamento apical. Dessa forma, optou-se
por confeccionar um nicho de reteno com o condensador de
Paiva aquecido removendo guta-percha no local da perfurao,
proporcionando um espao que foi preenchido por MTA,
material biocompatvel com tecidos periapicais12.
Alm de sua capacidade de vedao, um material retrobturador
ideal deve ser biocompatvel e promover a regenerao desses
tecidos que tenham sido alterados como resultado de doenas
pulpares e periapicais. O uso do MTA como material final e de
preenchimento de raiz gera regenerao cementria sobre esse
material. Torabinejad12 afirma que hoje o MTA o material de
escolha para aqueles que esto procura de um material que sele
bem, seja biocompatvel e promova a regenerao dos tecidos
periapicais.
Quanto aos ndices de sucesso das cirurgias parendodnticas,
deduz-se que so variveis e dependentes de inmeros fatores:
indicao da modalidade cirrgica, materiais retrobturadores,
qualidade prvia da obturao do canal radicular, tratamento
da loja cirrgica, execuo da tcnica cirrgica, condies
periodontais, entre outros aspectos.
Embora a literatura relate que a utilizao do microscpio
clnico associado ao uso do ultrassom e de pontas especficas
para o retropreparo esteja relacionada com o aumento nos
ndices de sucessopor proporcionar uma melhor visibilidade
do campo cirrgico e um preparo mais conservador2,6, no caso
clnico relatado, esses dois equipamentos no se encontravam
disponveis. Entretanto, o correto planejamento do caso, associado
escolha da modalidade cirrgica, bem como a execuo de uma
tcnica correta para tal procedimento, a utilizao de material
retrobturador biocompatvel e que promove a regenerao
dos tecidos periapicais, um preparo qumico-mecnico e uma
obturao bem realizados foram fundamentais para o sucesso do
caso relatado2,10.
Kuga et al.10 afirmam que o fator tempo de controle
exerce influncia nos resultados relativos reparao ssea
parendodntica, pois, em curto prazo, observada maior
probabilidade de imagens radiogrficas radiolcidas, em
virtude da prpria necessidade de remodelao ssea. Esses
autores tambm observaram que os menores ndices de fracasso
tendem a ocorrer no perodo compreendido acima de 12 meses.
Clinicamente e avaliando as imagens radiogrficas de controle
deste caso clnico, pode-se ousar em afirmar que a ausncia
de sintomatologia e o reparo sseo apical e lateral radiogrfico
caracterizam um sucesso cirrgico. Rudetal.13 preconizam um
perodo mnimo de quatro anos de acompanhamento em tais
cirurgias, indicando, assim, necessidade de contnua proservao
deste caso por, pelo menos, mais um ano.
Por meio dos achados clnicos e radiogrficos, com uma
proservao de dois anos, pode-se concluir que a cirurgia
periapical conjugada aos benefcios da obturao simultnea do
canal radicular um recurso vivel na resoluo de perfurao
radicular apical.

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AUTOR PARA CORRESPONDNCIA

Ezilmara Leonor Rolim de Sousa

Rua Gonalves Chaves, 457, Centro, 96015-530 Pelotas - RS, Brasil
e-mail: ezilrolim@yahoo.com

Recebido: 01/10/2011
Aceito: 28/10/2011