Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
CAZUL I
1. CULEGEREA DATELOR:
Sex: masculin
Data externrii:9.11.2016
2. ANAMNEZA:
pesticidelor de sinteza
Medicaie de fond: -
ISTORICUL BOLII: Boala s-a instalat n urm cu 5 ani, bolnavul prezenta bradikinezie, tremor,
akinezie, lateropulsii, retropulsii, hipofonie, ns de cteva zile soia observ c starea sa se
deterioreaza, se instaleaza anxietatea, inapetena, atacurile de panic, tahicardia, insomnia, scaderea
n greutate fapt ce o determin pe soia sa s solicite ambulanta . Bolnavul este incadrat in stadiul III
de boala conform scalei lui Yae si Hoehn.
1
3. EXAMEN CLINIC GENERAL:
2
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
MANIFESTRI SURSE DE
NEVOIA PROBLEMA DE GRAD DE
DE DIFICULTATE
FUNDAMENTAL DEPENDEN DIFICULTATE
DEPENDEN
1. A RESPIRA I A TA- 130/80mmHg -atacuri de panic -anxietate grav
AVEA O BUN P-92 p/min repetate-depresie -perturbarea
CIRCULAIE tahicardie -cosmaruri imaginii de sine
polipnee -depresie datorit
dependent
R-28 resp/min atacurilor de
panic repetate
-pierderea stimei
de sine
2. A BEA I A -inapeten -inapeten, -nutriie
MNCA mucoase palide, modificat prin
slbiciune subalimentaie
-akinezie
-anosmie
-tremor
-necoordonarea
miscrilor
-tahicardie, -transpiraii -deficit de volum
tegumente si abundente-atac lichidian
mucoase uscate, de panic dependent
adinamie
-anorexie -anxietate -dezechilibru
-deshidratare -dificulti de hidroelectrolitic
deglutiie
-akinezie
3
-tahicardie
-crampe muscular -diminuarea -circulaie
-oboseal mobilitii,micrii inadecvat
muscular
5. A DORMI I A -adoarme greu -comaruri -alterarea
SE ODIHNI -somnu cu -atac de panic confortului
intreuperi
-apatie
-irascibilitate
-oboseal -anxietate -perturbarea
generalizat -team somnului
-somn insuficient
dependent
-apsect palid
-astenie
-slbiciune
-somnolen -anxietate -epuizare
-paloare -odihn
-descurajare insuficient
-nelinite datorit atacurilor
-oboseal de panic
6. A SE MBRCA -disconfort -depresie -deficit al
A SE DEZBRCA -dezinteres -anxietate grav capacitii de a se
-apatie mbca
-tremor - necoordonarea -nendemnare de
-bradikinezie micrilor-leziuni la a se mbca i
-akinezie nivelul sistemului ncla
-rigiditate nervos
7. A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N - - - independent
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, -depresie
NGRIJIT, DE A -oboseal
PROTEJA -refuz s se -slbiciune -dezinteres fa de
msurile de igien
TEGUMENTELE autongrijeasca -perturbarea
I MUCOASELE imaginii de sine
-neadaptare
-aspect murdar -anxietate dependent
nengrijit - necoordonarea -lipsa autonomiei
micrilor
-bradikinezie
-akinezie
-tremor
4
-sistem
neuromuscular
modificat
-deficit de
-aspect murdar -oboseal
autongrijire
nengrijit -slbiciune
- necoordonarea
micrilor
5
-autopedepsire -pierderea stimei de -culpabilitate
-anxietate sine i a respectului
(tahicardie, furie, de sine
mnie) -existena afeciunii
-depresie
12. A SE RECREEA -nu accept nici o -lipsa de interes -refuz de a ndeplini
activitate -intoleran laefort activiti recreative
recreativ -dificuli de
-nu gsete adaptare
motivaie
dependent
-nencredere
-depresie
-plicitiseal -slbiciune -dezinteres
-evit activitatea n -oboseal
grup
13. A SE REALIZA -sentimente -ngrijirea -proces familial
nbuite de tristee ndelungat care I deteriorat
i mnie se acord
-soia neglijeaz
casa i pe sine
-nu accept -modificarea -adaptare
modificrile din stilului de via ineficient
starea de sntate impus de boal
-nencredere dependent
-mnie
-oboseal -stare depresiv -procesul gndirii
-sentiment de eec, -incapacitatea de a deteriorat
de neputin, de se adapta
incompeten
-incapacitatea de a
rezolva singur
problemele
14. A NVA -nu accept s -referitor la -refuz de a nva
CUM S-I primeasc neacceptarea bolii,
PSTREZE informaii a schemei
SNTATEA -nu este interest corporale noi dependent
-nu percepe
necesitatea de a
nva
6
PLAN DE NGRIJIRE
al pacientului N.E. cu boala Parkinson, stadiul III in perioada de: 7.11 - 9.11.2016
2.
3.
6
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP
Numele.Prenumele....
AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..
7
Epicriza
Pacient n vrst de ... de ani se interneaz de urgen n data de xxxx cu urmtoarele
manifestri de dependen: .
n urma examenului clinic i paraclinice ( investigatii: ) s-a stabilit diagnosticul
...............
Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen,
diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i
delegat, a tratamentului medicamentos instituit ( ), obiectivele propuse pentru problemele de
dependen au fost realizate parial.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint s-au stabilit obiectivele de
ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen, astfel pacientul a fost pregtit fizic i
psihic n vederea imbuntirii strii de sntate.Astfel c n data de xxxx, pacientul prezint
stare general bun, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic
i fizic. Se decide externarea.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
15