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DATOS
C.I N DEL PRODUCTOR
NOMBRE Y APELLIDO O RAZN SOCIAL: CI/RIF: N REGISTRO DEL INSAI
LAURA KARINA URDANETA VILLASMIL 17579925
NOMBRE DE LA UNIDAD DE PRODUCCIN/N DE PARCELA DIRECCIN COMPLETA DE LA UNIDAD DE PRODUCCIN
MI RANCHITO Zulia - Catatumbo - Encontrados
SUPERFICIE SEMBRADA (HA) SUPERFICIE COSECHADA (HA) PRODUCCIN TOTAL FIRMA Y SELLO
DE LA ASOCIACIN
OBSERVACIONES
UBICACIN
AUTORIZACION DE MOVILIZACION
Yo, _________________________,
LAURA KARINA 17579925
con cedula de identidad / RIF ________________, dando cumplimiento al capitulo VI de la Ley de
Salud Agricola Integral, declaro que todos los datos suministrados en este documento son Veridicos y Verificables
MOVILIZADOR SERVIDOR INSAI SELLO
Nombre y Apellido
Cedula de Identidad
Firma
Fecha Validacion Fecha Vencimiento 21/12/2016
DOCUMENTO INTRANSFERIBLE Y VA SIN NINGUNA ENMENDADURA