Sndromes Mieloproliferativos

Enfermedades clonales de las clulas progenitoras hematopoyticas que se caracterizan por la

produccin excesiva de una o mas estirpes de clulas sanguneas en cualquiera de las etapas de
serie mieloide.

Progenitor mieloide da origen a 1) eritrocito, 2) megacariocitos, 3) Granulomonocito (PMN y

monocito)

De lo antes dicho se destacan cuatro sndromes representativos, el resto es de resorte especialista:

1) Leucemia Mieloide Crnica

2) Policitemia Vera

3) Trombocitosis Escencial

4) Mielofibrosis Medular
1) Leucemia Mieloide Crnica por alteracin de serie granuloctica.

2) Policitemia Vera por alteracin de serie eritroide

3) Trombocitosis Escencial por alteracin de serie megacarioctica

4) Mielofibrosis Medular donde predomina la fibrosis

Sindromes Mieloproliferativos

Frecuentemente se sobreponen.

En estos sndromes hay eritropoyesis eficaz a diferencia d los mielodisplsicos. Hay maduracn
normal, completa y efectiva.

Hipercatabolismo: Enflaquecen, sudoracin, prurito, dolor seo, artralgia.

Hipercatabolicos: aumento de uricemia, de LDH, B12, FAL (fosfatasas alcalinas leucocitarias que
disminuyen en LMC).

Hay gran espleno-hepatomegalia.

Puede haer panmielosis (leucocitosis, trombocitosis, eritrosis, clulas reticulares y fibroblastos).

Evoluciona a Leucemia o Mielofibrosis.

Si evoluciona a Mielofibrosis suele aparecer hematopoyesis extramedular

La Stem Cell no se distingue de otras lneas celulares morfologicamente. Se distingue

inmunofenotipicamente por CD 34+ en citometra de flujo.

No expresa CD 19 (diferencial de Linf. B), ni CD3 (diferencial de Linf. T), ni CD61 (megacariocito)

Hay distintos tipos de Esplenomegalia

DISTINTOS grados de hepatoesplenomegalia (I a IV)

La mdula sea suele estar normal, hay expansin mieloide terminal (en la periferia o
Panmielosis).

Fisiopatologa:

Hay traslocacin de parte del cromosoma 22 al 9 (t9:22) lo que da origen al cromosoma 22 mutado
(cromosoma philadelphia).

Por otro lado, aparece el gen Janus kinasa 2 (JAK2) que aumenta la sntesis de STAT5 que produce
mieloproliferacin.
C Philadelphia en 100% de LMC

JAK 2 en 95% de PV.

JAK2 en 50% de TE

JAK2 en 50% de MFP

Evolucin

LMC evoluciona en 70 % a LMA.

*Las causas ms frecuentes de policitemia es secundaria, las leucemias no son frecuentes!!!

* Todos los SMP tienen aumento de serie eosinofilica y basofilica aumentado la prevalencia de
lcera.!!!
Leucemia Mieloide Crnica

Aumenta la serie granuloctica.

Asociado a radiacin sin factores genticos.

Es relativamente infrecuente (10% de leucemias) pero es el prototipo de los Mieloproliferativos, ya

que el c. filadelfia le da esa caracterstica.Se da sobre 45 aos.

Cromosoma Philadelphia: Se rompe el protoncogen abl en el cr 9 y trasloca al gen bcr en el cr 22.

Tiene actividad tirosin quinasa, en esto se enfoca la cura.

Los inhibidores de tirosn quinasa dan muy buena sobrevida. De hecho la transforman de
enfermedad mortal a crnica. Se presenta entre 40 y 50 aos.

Se encuentra panmielosis (gr, plaquetas y granulocitos)

Asintomtica en 50% de los casos.

Clnica: fatiga, plenitud precoz post-prandrial, perdida de peso.

Esplenomegalia palpable.

El sello es el cromosoma filadelfia

Hemograma: Puede haber anemia. Leucos aumentados.

Hay evolucin completa, no hay hiato leucmico. Es decir no hay formas inmaduras en sangre
perifrica.

Ejemplo:

En cariograma esta el filadelfia (no es especifico de LMC, tambin esta en L. linfoblstica donde es
de mal pronstico). Se puede hacer adems RNA inverso para ver ABL-BCR.

FAL son patognomnicas cuando estas descendidas.

Medula osea: Para dx de leucemia debe haber ms de 5% de blastos. Adems de cuociente

mieloide/eritroide 10:1

Curso:
Antes del imatinib (i. de tirosin quinasa) los enfermos pasaban 5 aos en crnica y luego
empeoraban (fase acelerada y crisis blstica) mucho llegando a LMA o LLA.

Criterios OMS de fase acelerada.

1) Ms de 15 % blastos en sangre o M..

2) Evolucin citogentica clonal.
3) Mas de 15% plaquetas en sangre o m. sea.
4) Basofilia ms del 20% en sangre o M..
5) Plaquetas menor a 100.000 no relacionado a terapia

Criterios OMS de fase acelerada.

1) Ms de 20% blastos en sangre o M.

Puede evolucionar a LLA o LMA

LMC tiene la mayor probabilidad de evolucionar a LMA

Terapia:

Por ndices SOCAR (de masa) se determina la dosis de Imatinib (Glivec) que son garanta GES.

Seguir cada 3 meses. A los 6 meses la PCR debe disminuir a 0,01%.

Si no hay respuesta a 6 meses o ao se busca transplante alognico siempre como 2da lnea.

Hydrea hidroxicarbamida para hacer cito-reduccin y evitar trombos.

El alquilante Busulfan ya no se ocupa.

* LMC es la principal causa de Hepato-esplenomegalia gigante !!!

Mielofibrosis

Son un 15 % de los SMP. Edad 65 aos.

Clnica: anemia, hipermetabolismo y Esplenomegalia

Ejemplo:

Hay fibrosis medula con pancitopenia. Lluego empieza hematopoyesis extramedular. Puede haber
sobrecalcificacin de huesos.

Si hay reaccin leuco-eritroblstica hay mielofibrosis primaria.

Aparece osteoesclerosis.

Hay Hepato-esplenomegalia por hematopoyesis extramedular.

Por tratorno de Stem cell aumenta la PDGF estimula fibrobalstos y osteoblastos que invaden
mdula (Melofibrosis y Osteoesclerosis).

Tambin hay aumento de VEFG determinando proceso angiognico y angio-displsico.

Aparecen dacriocitos.

15% de los SMP.

A los 65 aos.

Anemia, hipermetabolismo y esplenomegalia.

Se hace aspirado medular (puncin blanca) y se extrae: Fibrosis reticulinica y colgena. Hiperplasia
hematopoytica, osteoesclerosis.

Terapia:
Inhibidor de JAK 2.

Luego talidomida con prednisona.

Citoreduccin

Policitemia Vera o Enfermedad de Vasquez Osler

SMP a los 60 aos.

Aumenta la masa de gr total (verdadera)

Es la causa ms frecuente de eritropoyesis verdadera primaria en la Stem Cell.

*La mayora de las policitemias son de causa secundaria (altura, hipoxia crnica)

*Es una urgencia mdica !!!

*(Causas de Eritropoyesis secundaria: altura, deshidratacin, hipoxia crnica)!!!

Presencia de JAK2. Es quin regula al receptor de EPO, de forma que aunque no haya EPO, este
esta siempre activado.

De esta manera, la EPO va a estar baja porque hay una regulacin autnoma. Sin embargo, si esta
normal no se puede descartar P.V.

80% sintomticos.
Prurito acuogenico (despus de la ducha) es bastante caracterstico e policitemia vera.

Pltora: lleno, rubicundo.

Eritromelalgia (3%) pequeos microtrombos de los capilares distales.

Facie pletrica, rubicundez, inyeccin conjuntival, HTA, Sindrome de hiperviscocidad, cefalea.

Tromboembolismo mucho ms arterial que venoso.

Cianosis, Hipertensin Arterial, Hperuricemia (gota), Esplenomegalia (70%), Hepatomegalia (40%),

Eritromelalgia (3%).

(Dedos en palillo de tambor son tpicos de hipoxemia, lo que apunta policitemia secundaria)

Diagnstico PV OMS

Mayores:

1) Hb mayor a 18,5 y hematocrito mayor a 60% en hombre

Hb mayor a 16,5 y hematocrito mayor a 56% en mujer

2) Presencia del JAK 2 o mutacin activadora del exn 12.

Menores:

1) Biopsia mdula sea con hiperplasia trilineal (Panmielosis)

2) Niveles EPO bajaos
3) Crecimiento endgeno de colonias eritoides in vitro.

Se requiere 2 A y un B o el Primer A y dos menores.

Evolucin: Tiene una fase pocitemica y una fase de citopenia, fibrosis medular y luego
hematopoyesis extramedular. Puede evolucionar a LMA (10%).
TTo:

Se realizan flebotoma (sangras). Si es adulto mayor se realiza ms lento.

Citoreduccin con hidroxiurea. Ya no se usa busulfan o P32 radioactivo. Anagrelide no esta en

Chile. Iinterferon se puede usar en embarazadas.

Cuando esta en fase de mielofibrosis se puede usar inhibidor JAK 2 Ruxolotinib.

Trombocitosis escencial:

*Es el SMP de mayor frecuencia !!!

La mayor parte de las veces es por hallazgo de un examen.

Hiperplasia de serie megacarioctica.

Serie roja puede estar normal.

Ms de un milln y medio de plaquetas.

Cefalea, eritromelalgia.

Es distinto de trombocitosis secundaria (ferropenia, inflamacin, infeccin, esplenectoma por

vaciado, vincristina)

Criterios: Cumplimiento de los siguientes 4

1) mas de 450.000 plaquetas

2) Biopsia m.o con megacariocitos de gran tamao e inmaduros.
3) No cumplir los criterios OMS para otras SMP
4) Demostracin de mutacin JAK2 o no eviencia de trombocitosis reactiva.
Hemograma:

Serie roja normal, leucocitos en ligero aumento, plaquetas muy aumentadas.

Tratamiento:

No siempre se trata.

En general el tto es con antiagregantes y citoreductores (Hydrea Hidroxicarbamida).

Ver ms tratamiento adelante

En TE y PV el riesgo trombtico aumenta significativamente por: aumento de masa de g.r,

plaquetas, activacin plaquetaria, leucocitaria y de clulas endoteliales y liberacin de sustancias
protrombticas.

Son de alto risgo 1) sobre los 60 aos; 2) con antecedentes de trombosis o hemorragias; 3)
plaqutas sobre 1.500.000

Manejo:

Riesgo alto de TE: Aspirina + Hidroxicarbamida + (Busulfn o IFN o Angrelide)

Riesgo alto de PV: Aspirina, Hidroxicarbamida, (Busulfan o IFN o Angrelida) + flebotoma hasta
plaquetas bajo 400.000.

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Cuadro Resumen

- T.E. Se trata cuando es mayor de 60 aos, historia de trombosis (frecuentemente arterial,

cerebral y coronario)

.- Trombosis del rea esplacnica son las ms frecuentes en SMP.

.- En reaccin leucoeritroblastica sospechar mielofibrosis.

LMC es la SMP clsica. La T.E. es la mas frecuente.

.- JAK 2 se encuentra mutado en TE y PV