FIGO DIRECTRICES DE CONSENSO EN

INTRAPARTO monitorizacin fetal

La maternidad segura y Comit de Salud del Recin Nacido
Coordinador: Diogo Ayres-de-Campos

cardiotocografa
Diogo Ayres-de-Campos, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, para el grupo de seguimiento consenso fetal intraparto FIGO.

panel de consenso: Daniel Surbek (Suiza *), Gabriela Caracostea (Rumana *), Yves Jacquemyn (Blgica *), Susana Santo (Portugal *), Lennart Nordstrm (Suecia *), Tulia
Todros (Italia *), Branka Yli (Noruega *), George Farmakidis (Grecia *), Sandor Valent (Hungra *), Bruno Carbonne (Francia *), Kati Ojala (Finlandia *), Jos Luis Bartha
(Espaa *), Joscha Reinhard (Alemania *), Anneke Kwee (Pases Bajos *), Romano Byaruhanga (Uganda *), Ehigha Enabudoso (Nigeria *), John Anthony (Sudfrica *), Fadi
Mirza (Lbano *), Tak Yeung Leung (Hong Kong *), Ramon Reyles (Filipinas *), Park In Yang (Corea del Sur *), Henry Murray (Australia y Nueva Zelanda *), Yuen
Tannirandorn (Tailandia *), Krishna Kumar (Malasia *), Taghreed Alhaidary (Iraq *), Tomoaki Ikeda (Japn *), Ferdusi Begum (Bangladesh *), Jorge Carvajal (* Chile), Jos
Teppa (Venezuela *), Renato SA (Brasil *), Lawrence Devoe (EE.UU. **),Gerard Visser (Pases Bajos **), Richard Paul (EE.UU. **), Barry Schifrin (EE.UU. **), Julian Parer
(EE.UU. **), Philip Steer (Reino Unido **), Vincenzo Berghella (EE.UU. **), Isis Amer -Wahlin (Suecia **), Susanna Timonen (Finlandia **), Austin Ugwumadu (Reino Unido
**), Joo Bernardes (Portugal **), Justo Alonso (Uruguay **), Sabaratnam Arulkumaran (Reino Unido **).

* nominado por la sociedad nacional de la FIGO asociado; ** invitado por la FIGO sobre la base de bsqueda en la literatura

Las opiniones expresadas en este documento reflejan la opinin de los individuos y no necesariamente de las instituciones que representan.

1. INTRODUCCIN
El propsito de este captulo es ayudar en el uso e interpretacin de la cardiotocografa intraparto (CTG), as como en el manejo clnico de los
patrones de CTG especficas. En la preparacin de estas directrices, se ha supuesto que todos los recursos necesarios, tanto humanos como materiales,
necesarios para la monitorizacin intraparto y el manejo clnico estn fcilmente disponibles. complicaciones inesperadas pueden ocurrir durante el parto,
incluso en pacientes sin evidencia previa de riesgo, por lo maternidades deben garantizar la presencia de personal capacitado, as como instalaciones y
equipos apropiados para una entrega expedita (en particular, la cesrea de emergencia). la monitorizacin con CTG nunca debe ser considerado como un
sustituto para una buena observacin clnica y el juicio, o como una excusa para dejar desatendida la madre durante el parto.

2. INDICACIONES
La evidencia de los beneficios de la monitorizacin continua CTG, en comparacin con la auscultacin intermitente, en ambos trabajos bajo y
de alto riesgo es cientficamente concluyentes 1-2. Cuando se compara con la auscultacin intermitente, continua CTG se ha demostrado que disminuir la
aparicin de convulsiones neonatales, pero ningn efecto ha sido demostrado en la incidencia de la mortalidad perinatal en general o parlisis cerebral.
Sin embargo, estos estudios se realizaron en los aos 1970, 1980 y principios de 1990, donde los equipos, la experiencia clnica e interpretacin criterios
eran muy diferentes de las prcticas actuales, y estaban claramente el poder suficiente para evaluar las diferencias en los resultados principales 3. Estas
cuestiones se analizan con ms detalle a continuacin (vase la seccin 8 de este captulo). A pesar de estas limitaciones, la mayora de los expertos
creen que c la monitorizacin con CTG ontinuous debe considerarse en todas las situaciones donde existe un alto riesgo de feto hipoxia / acidosis, ya sea
debido a las condiciones de salud materna (como hemorragia vaginal y pirexia materna), el crecimiento anormal del feto durante el embarazo, la analgesia
epidural, manchado con meconio, o la posibilidad de la actividad uterina excesiva, como ocurre con el trabajo inducida o aumentada. CTG continua
tambin se recomienda cuando se detectan anomalas durante la auscultacin fetal intermitente. El uso de la CTG continua durante el parto en las
mujeres de bajo riesgo es ms controvertida, a pesar de que se ha convertido en estndar de cuidado en muchos pases. Un enfoque alternativo es
proporcionar intermitente monitoreo alterna CTG con la frecuencia cardaca fetal auscultacin (FHR). Ah
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alguna evidencia para apoyar que esta se asocia con resultados neonatales similares en embarazos de bajo riesgo 4. monitorizacin intermitente debe
llevarse a cabo lo suficiente como para permitir una evaluacin adecuada de las caractersticas bsicas de la CTG (vase ms adelante). El uso rutinario
de la admisin CTG para las mujeres de bajo riesgo en la entrada a la sala de parto se ha asociado con un aumento en las tasas de cesrea y ninguna
mejora en los resultados perinatales 5, pero los estudios tambin tuvieron el poder suficiente para mostrar estas diferencias. A pesar de la falta de evidencia
sobre el beneficio, este procedimiento tambin se ha convertido en estndar de cuidado en muchos pases.

3. ADQUISICIN DE RASTREO
la posicin materna para la adquisicin CTG
posicin de decbito supino materna puede resultar en compresin aorto-cava por el tero embarazada, que afecta a la perfusin placentaria y
la oxigenacin fetal. Por lo tanto, el monitoreo prolongado en esta posicin debe ser evitado. El decbito lateral, medio sentado, y posiciones verticales
son alternativas preferibles 6.

adquisicin CTG puede ser realizada por sensores porttiles que transmiten seales de manera inalmbrica a un monitor fetal remoto
(telemetra). Esta solucin tiene la ventaja de permitir que la madre se mueva libremente durante la adquisicin de la seal, en lugar de ser restringido a la
cama o un sof, y por lo tanto debera ser la opcin preferida cuando est disponible. sistemas de telemetra difieren en la distancia mxima permitida
entre el paciente y el monitor para la transmisin de seal adecuada 7.

escalas de papel para el registro CTG y visualizacin

La escala horizontal para el registro CTG y la visualizacin se denomina comnmente velocidad del papel y las opciones disponibles son por
lo general 1, 2 o 3 cm / min. En muchos pases en todo el mundo 1 cm / min se selecciona, mientras que en los Pases Bajos por lo general es de 2 cm /
min, y en Amrica del Norte y Japn es casi exclusivamente de 3 cm / min. Algunos expertos sentir que 1 cm / min proporciona registros de detalle
suficiente para anlisis clnicos, y esto tiene la ventaja de reducir la longitud de calco. Otros expertos creen que los pequeos detalles de los trazados
CTG estn mejor evaluados utilizando altas velocidades de papeles. La escala vertical se utiliza para el registro y visualizacin tambin puede ser
diferente, y las alternativas disponibles son 20 o 30 ppm / cm.

Las escalas de papel utilizados en cada centro deber ser aquella con la que profesionales de la salud son ms familiar, ya que el rastreo
interpretacin depende de reconocimiento de patrones y estos patrones puede parecer muy diferente. El uso inadvertido de papel escalas a las que el
personal no est acostumbrado puede dar lugar a interpretaciones errneas de caractersticas CTG. Por ejemplo, a los 3 cm / min variabilidad aparece
reducido a un mdico familiarizado con la escala de 1 cm / min, mientras que puede aparecer exagerada en la situacin opuesta (ver ejemplos ms
abajo).

Externa versus control interno de la FCF

monitorizacin de la FCF externa utiliza un transductor de ultrasonido Doppler para detectar el movimiento de las estructuras cardiacas. La
seal resultante requiere modulacin de la seal y de autocorrelacin para proporcionar grabaciones de calidad adecuados 8. Este proceso resulta es una
aproximacin de los verdaderos intervalos de frecuencia cardiaca, pero esto se considera que es suficientemente exacto para el anlisis. monitorizacin
de la FCF externo es ms propenso a la prdida de seal, a la vigilancia inadvertido de la frecuencia cardaca materna 9 ( Higo. 1), y para sealar
artefactos tales como el conteo doble (Fig. 2) y un medio de recuento 8, particularmente durante la segunda etapa del parto. Tampoco puede registrar
arritmias cardiacas fetales con precisin.
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Figura 1. monitorizacin de la frecuencia cardaca materna en la ltima 9 min del trazado. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y
3 cm / min (grfico inferior).

Figura 2. Doble cmputo de la frecuencia cardaca fetal durante desaceleraciones (flechas). monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y
3 cm / min (grfico inferior).

FHR interna monitoreo usando un electrodo fetal (generalmente conocido como electrodo del cuero cabelludo, pero tambin se puede aplicar a
la recmara) evala los intervalos de tiempo entre latidos cardiacos sucesivos mediante la identificacin de las ondas R en el fetal complejo QRS del
electrocardiograma, y por lo tanto mide ciclos de despolarizacin ventricular. Este mtodo proporciona una evaluacin ms precisa de los intervalos entre
los ciclos cardacos, pero es ms caro, ya que requiere un electrodo desechable. Es muy importante que el electrodo fetal se aplica solamente despus de
una identificacin clara de la parte de presentacin y que las estructuras fetales delicadas tales como las suturas y se evitan fontanelas. monitorizacin de
la FCF interna requiere la rotura de membranas y ha establecido contraindicaciones, principalmente relacionados con el aumento del riesgo de la
transmisin vertical de infecciones. 10,11, en trastornos de la sangre fetal sospechosos, cuando existe incertidumbre acerca de la parte de presentacin, o
cuando la rotura artificial de membranas es inapropiada (es decir, una presentacin unengaged). colocacin de los electrodos fetal debera tambin
preferiblemente ser evitada en fetos nacidos muy prematuros (menos de 32 semanas de gestacin).

monitorizacin de la FCF externa es el mtodo inicial recomendada para el monitoreo intraparto de rutina, siempre que se obtenga una
grabacin de calidad aceptable, es decir, que las caractersticas bsicas CTG pueden ser identificados. Los requisitos mnimos para el uso de este
mtodo son que cuidado
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reposicionamiento de la sonda se lleva a cabo durante la segunda etapa del parto, que en todos los trazados de FCF atpicos monitorizacin de la
frecuencia cardaca materna se descarta (vase ms adelante), y si queda alguna duda auscultacin fetal, evaluacin de ultrasonido o monitorizacin de
la FCF internos se realizan. Si un registro aceptable no se puede obtener con la supervisin externa o si se sospecha una arritmia cardiaca, a
continuacin, el control interno se debe utilizar, en ausencia de las contraindicaciones antes mencionadas.

Externa versus el control interno de las contracciones uterinas

El monitoreo externo de las contracciones uterinas utilizando un tocodinammetro (toco) evala aumento de la tensin del miometrio medida a
travs de la pared abdominal. La colocacin incorrecta, reduccin de la tensin aplicada a la banda elstica de soporte, o la adiposidad abdominal puede
resultar en el registro fallado o insuficiente de las contracciones. Adems, esta tecnologa slo proporciona informacin precisa sobre la frecuencia de las
contracciones. No es posible extraer informacin confiable con respecto a la intensidad y duracin de las contracciones, ni sobre el tono uterino basal.

El control interno de las contracciones uterinas usando un catter intrauterino proporciona informacin cuantitativa de la intensidad y duracin
de las contracciones, as como en el tono uterino basal, pero es ms caro que el catter es desechable, y requiere la rotura de membranas.
Contraindicaciones incluyen hemorragia uterina de la causa y placenta previa desconocidos. Tambin puede estar asociado con un pequeo riesgo de
lesin fetal, hemorragia de la placenta, la perforacin uterina, y la infeccin 12. El uso rutinario de catteres de presin intrauterina no se ha demostrado que
se asocia con la mejora de los resultados en la mano de obra inducida y aumentada 13, y por lo tanto no se recomienda para el uso clnico de rutina.

el control simultneo de la frecuencia cardaca materna

el control simultneo de la frecuencia cardaca materna (MHR) puede ser til en condiciones especficas de salud materna y en los casos
donde es difcil distinguir entre la frecuencia cardaca materna y fetal 9 ( por ejemplo un bloqueo cardaco completo fetal). Algunos monitores CTG
proporcionan la posibilidad de supervisin MHR continuo, ya sea por electrocardiografa o oximetra de pulso. En algunos modelos recientes, la ltima
tecnologa se ha incorporado en el tocodinammetro, lo que permite el monitoreo continuo de la FCM sin el uso de equipo adicional. Siempre que la
tecnologa est disponible y no ocasione molestias a la madre, el seguimiento MHR simultnea se debe considerar cuando se realiza la CTG continua,
especialmente durante la segunda etapa del parto, cuando los trazados muestran aceleraciones que coinciden con las contracciones y los esfuerzos de
expulsin 9, o cuando el MHR es elevado.

El seguimiento de los gemelos

monitorizacin de la FCF continuo en el exterior de gestaciones gemelas durante el parto preferiblemente debe realizarse con monitores duales
de canales que permiten el control simultneo de ambos FHRS, como el seguimiento duplicado de la misma gemelo puede ocurrir y esto puede ser
recogido por la observacin de los trazados casi idnticas. Algunos monitores han incorporado a los algoritmos de alarma cuando se sospecha esta
situacin. Durante la segunda etapa del parto, monitorizacin de la FCF externa de los gemelos se ve particularmente afectada por la prdida de la seal,
y por esta razn algunos expertos creen que el gemelo presentando debera someterse a control interno para una mejor calidad de la seal 14, si no hay
contraindicaciones para la colocacin de los electrodos fetal estn presentes. Otros expertos creen que la vigilancia externa de los dos gemelos es
aceptable, siempre y cuando las seales de frecuencia cardiaca fetal de calidad distintos y buenos se pueden obtener.

Almacenamiento de los trazados

Todos los trazados CTG deben ser identificados con el nombre del paciente, el lugar de grabacin, velocidad de papel, fecha y hora en la
adquisicin comenz y termin. En los hospitales donde se utilizan de papel grabaciones CTG, este ltimo debe ser considerado como parte del registro
del paciente y conserva como tal. En los hospitales el uso de archivos digitales CTG 15, un sistema de copia de seguridad segura de archivos tiene que
estar en su lugar, y todas las copias deberan estar disponibles para su revisin por el personal clnico.

4. ANLISIS de los trazados

anlisis CTG comienza con la evaluacin de las caractersticas bsicas CTG (lnea de base, la variabilidad, aceleraciones, desaceleraciones y
contracciones), seguido de clasificacin general CTG.

EVALUACIN DE CARACTERSTICAS CTG BASIC

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BASE - este es el nivel medio de los segmentos ms horizontal y menos oscilatorios de la FCF. Se estima en periodos de tiempo de 10 minutos y se
expresa en latidos por minuto (lpm). El valor de referencia puede variar entre las secciones posteriores de 10 minutos.

En trazados con seales de frecuencia cardiaca fetal inestables, la revisin de segmentos y / o evaluacin de los perodos de tiempo ms largos anteriores
puede ser necesario para estimar la lnea base diecisis, en particular durante la 2 Dakota del Norte etapa del parto y para identificar el estado de comportamiento fetal
de vigilia activa (ver ms abajo - Fig. 3) que puede conducir a una estimacin errnea de alta lnea de base.

Fig. 3. estado de comportamiento fetal de vigilia activa. Este patrn puede conducir a una estimacin de referencia errneamente alta si se identifica en la parte superior de las
aceleraciones. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

Lnea de base normal - un valor entre 110 y 160 lpm.

fetos prematuros tienden a tener valores hacia el extremo superior de este rango y publicar fetos plazo hacia el extremo inferior. Algunos
expertos consideran que los valores basales normales a trmino para estar entre 110-150 latidos por minuto.

Taquicardia - un valor de lnea de base por encima de 160 bpm que dura ms de 10 minutos.
pirexia materna es la causa ms frecuente de taquicardia fetal, y puede ser de origen extra-uterina o asociado con infeccin intrauterina. La
analgesia epidural tambin puede causar un aumento de la temperatura materna que resulta en taquicardia fetal 17. En las etapas iniciales de una
hipoxemia fetal no aguda, secrecin de catecolaminas puede tambin resultar en taquicardia. Otras causas menos frecuentes son la
administracin de frmacos beta-agonista 18 ( salbutamol, terbutalina, ritodrina, fenoterol), bloqueadores parasimpticos (atropina, escopolamine), y
arritmias fetales como la taquicardia supraventricular y aleteo auricular.

bradicardia - un valor de referencia por debajo de 110 latidos por minuto que dura ms de 10 minutos
Los valores entre 100 y 110 bpm pueden ocurrir en fetos normales, especialmente en los embarazos son posteriores. la hipotermia materna 19, la
administracin de bloqueadores beta 20, y arritmias fetales tales como bloque de fibrilacin ventricular son otras causas posibles.

VARIABILIDAD - se refiere a las oscilaciones en la seal de FHR, evaluada como la amplitud media de ancho de banda de la seal en segmentos de un
minuto.

variabilidad normal - una amplitud de ancho de banda de 5-25 lpm.

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Una menor variabilidad - una amplitud de ancho de banda por debajo de 5 lpm durante ms de 50 minutos en los segmentos de lnea de base 21 ( Higos.
4-5), o durante ms de 3 minutos durante desaceleraciones 22 ( Higos. 8-9).
Una menor variabilidad puede ocurrir debido a sistema nervioso hipoxia / acidosis central y resultante disminucin de la actividad simptica y
parasimptica, pero tambin puede ser debido a una lesin cerebral anterior 23, infeccin, administracin de depresores del sistema nervioso
central o bloqueadores parasimptico. Durante el sueo profundo, la variabilidad es por lo general en el rango inferior de la normalidad, pero la
amplitud de ancho de banda es rara vez menores de 5 lpm. Hay un alto grado de subjetividad en la evaluacin visual de este parmetro, y por lo
tanto una cuidadosa reevaluacin se recomienda en situaciones lmite. Despus de un CTG inicialmente normal, reducida variabilidad debida a la
hipoxia es muy poco probable que ocurra durante el trabajo sin precedente o desaceleraciones concomitantes y un aumento en la lnea de base.

Fig 4. Una menor variabilidad. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).
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Fig 5. Una menor variabilidad - la lnea de base se ve afectada por las contracciones que causan la disminucin de la frecuencia cardaca fetal que estn cerca de cumplir los criterios para reducir la
velocidad, pero el ancho de banda sigue siendo reducida. monitorizacin de la FCF interna en 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

El aumento de la variabilidad (patrn saltatoria) - un valor de ancho de banda superior a 25 bpm que dura ms de 30 minutos (Fig. 6).

La fisiopatologa de este patrn se entiende de manera incompleta, pero puede ser visto vinculado con desaceleraciones recurrentes, cuando la
hipoxia / acidosis evoluciona muy rpidamente. Se presume que es causada por el sistema fetal autonmica inestabilidad / hiperactivo
autonmica 24.

Fig 6. El aumento de la variabilidad - patrn saltatoria. monitorizacin de la FCF interna en 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

ACELERACIONES - abrupto (aparicin a pico en menos de 30 segundos) aumenta en FHR por encima de la lnea de base, de ms de 15 bpm en
amplitud, y que dura ms de 15 segundos pero menos de 10 minutos.

La mayora de las aceleraciones coinciden con los movimientos fetales y son una seal de un feto neurolgicamente sensible que no tiene la
hipoxia / acidosis. Antes de 32 semanas de gestacin, su amplitud y la frecuencia pueden ser ms bajos (10 segundos y 10 bpm de amplitud).
Despus de 32-34 semanas, con el establecimiento de los estados de comportamiento fetal, aceleraciones rara vez se producen durante los
perodos de sueo profundo, que puede durar hasta 50 minutos 21. La ausencia de aceleraciones en un parto por lo dems normal CTG es de
significado incierto, pero es poco probable que indique la hipoxia / acidosis. Aceleraciones que coinciden con las contracciones uterinas,
especialmente en la segunda etapa del parto, sugieren una posible grabacin errnea de la frecuencia cardaca materna, ya que la frecuencia
cardaca fetal se desacelera ms frecuentemente con una contraccin, mientras que la frecuencia cardaca materna suele aumentar 9.
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DESACELERACIONES - la disminucin de la frecuencia cardaca fetal por debajo de la lnea de base, de ms de 15 bpm en amplitud, y que dura ms de
15 segundos.

desaceleraciones tempranas - deceleraciones que son poco profundas, de corta duracin, con una variabilidad normal dentro de la desaceleracin
y son coincidentes con las contracciones. Se cree que es causada por la compresin de la cabeza fetal 25 y no indican hipoxia fetal / acidosis.

Las desaceleraciones variables ( en forma de V) - deceleraciones que exhiben un descenso rpido (inicio a nadir en menos de 30 segundos), buena
variabilidad dentro de la desaceleracin, la rpida recuperacin de la lnea de base, que varan de tamao, forma y relacin con las contracciones
uterinas (Fig 7)..
Las desaceleraciones variables constituyen la mayora de las desaceleraciones durante el parto, y que traducen una respuesta de los
barorreceptores mediada por aumento de la presin arterial, como ocurre con la compresin del cordn umbilical 26. Ellos rara vez se asocian con un
importante grado de hipoxia fetal / acidosis, a menos que evolucionan a exhibir un componente en forma de U, reduccin de la variabilidad dentro
de la desaceleracin (ver desaceleraciones tardas a continuacin), y / o su duracin individuo supera los 3 minutos 22,27 ( ver deceleraciones
prolongadas abajo).

Fig 7. Las desaceleraciones variables. monitorizacin de la FCF interna en 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

desaceleraciones tardas ( En forma de U y / o con la variabilidad reducida) - desaceleraciones con un inicio gradual y / o un retorno gradual a la
lnea de base y / o reduccin de la variabilidad dentro de la desaceleracin (Fig 8).. inicio gradual y el retorno se produce cuando ms de 30 segundos
que transcurre entre el inicio / final de una desaceleracin y su punto ms bajo. Cuando las contracciones se controlan adecuadamente,
desaceleraciones tardas comienzan ms de 20 segundos despus del inicio de una contraccin, un nadir despus de la cumbre, y el retorno a la
lnea de base despus del final de la contraccin.

Estas desaceleraciones son indicativos de una respuesta de los quimiorreceptores mediada a la hipoxemia fetal
25,27. En presencia de un trazado sin aceleraciones y variabilidad reducida, la definicin de desaceleraciones tardas tambin incluye los que

tienen una amplitud de 10-15 lpm.

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Fig 8. desaceleraciones tardas en la segunda mitad del trazado. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min
(grfico inferior).

deceleraciones prolongadas - que dura ms de 3 minutos.

Estos son probable que incluya un componente de quimiorreceptores mediada y por lo tanto para indicar la hipoxemia. Las deceleraciones
superior a 5 minutos, con FHR mantuvieron <80 bpm y reducen la variabilidad dentro de la desaceleracin (Fig. 9), se asocian con frecuencia
aguda hipoxia / acidosis fetal 22,28-30 y requieren una intervencin urgente.
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Fig 9. desaceleracin prolongada. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

patrn sinusoidal - a,, seal ondulada suave regular, parecida a una onda sinusoidal, con una amplitud de 5-15 lpm, y una frecuencia de 3-5 ciclos por
minuto. Este patrn dura ms de 30 minutos, y coincide con aceleraciones ausentes (Fig. 10).

La base fisiopatolgica de la pauta sinusoidal se entiende de manera incompleta, pero se produce en asociacin con anemia fetal grave, como se
encuentra en anti-D alo-inmunizacin, hemorragia materno-fetal, el sndrome de transfusin y vasa rotura de placenta previa-gemelo a gemelo.
Tambin se ha descrito en los casos de hipoxia aguda fetal, infeccin, malformaciones cardacas, hidrocefalia y gastrosquisis 31.

Fig 10. patrn sinusoidal. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

PATRN DE PSEUDO-SINUSOIDAL - un patrn que se asemeja el patrn sinusoidal, pero con un diente de sierra apariencia ms irregular, en lugar de
la forma de onda sinusoidal suave (Fig. 11). Su duracin rara vez supera los 30 minutos y se caracteriza por patrones normales antes y despus.

Este patrn se ha descrito despus de la administracin de analgsicos a la madre, y durante los perodos de succin fetal y otros movimientos de la
boca 32. A veces es difcil distinguir el patrn pseudosinusoidal del verdadero patrn sinusoidal, dejando a la corta duracin de la primera como la
variable ms importante para discriminar entre los dos.
 11

Fig 11. Pseudo-sinusoidal patrn. monitorizacin de la FCF externa a 1 cm / min (grfico superior), 2 cm / min (grfico medio) y 3 cm / min (grfico inferior).

COMPORTAMIENTO FETAL UNIDOS - se refiere a los perodos de quiescencia fetal que reflejan profundo sueo (no hay movimientos de los ojos),
alternando con perodos de sueo activo (movimientos oculares rpidos) y la vigilia 33,34.
La ocurrencia de diferentes estados de comportamiento es una caracterstica de la capacidad de respuesta neurolgica fetal y la ausencia de hipoxia /
acidosis. El sueo profundo puede durar hasta 50 minutos 21 y est asociado con una lnea de base estable, aceleraciones muy raros, y la variabilidad
borderline. sueo activo es el estado de comportamiento ms frecuente, y est representado por un nmero moderado de aceleraciones y variabilidad
normal. vigilia activa es ms raro y representada por un gran nmero de aceleraciones y la variabilidad normal (Fig. 1). En este ltimo modelo,
aceleraciones pueden ser tan frecuentes como para causar dificultades en la estimacin de la lnea base (vase la figura 1 arriba). Las transiciones entre
los diferentes patrones se hacen ms claras despus de 32-34 semanas de gestacin, como consecuencia de la maduracin del sistema nervioso fetal.

CONTRACCIONES - estos son en forma de campana aumentos graduales de la seal de la actividad uterina seguido por disminuciones ms o menos
simtricas, con 45-120 segundos de duracin total.
Las contracciones son esenciales para la progresin de la mano de obra, sino que comprimen los vasos que se ejecutan dentro del miometrio y pueden
disminuir transitoriamente la perfusin placentaria y / o causar la compresin del cordn umbilical (vase el captulo 1). Con la tocodinammetro, slo la
frecuencia de las contracciones se puede evaluar de manera fiable, pero aument la intensidad y la duracin tambin puede contribuir a cambios en la
FCF.
taquisistolia - representa una frecuencia excesiva de las contracciones y se define como la aparicin de ms de 5 contracciones en 10 minutos, en
dos periodos sucesivos de 10 minutos, o promediada en un perodo de 30 minutos.

5. CLASIFICACIN DE RASTREO
Rastreo de clasificacin requiere una evaluacin previa de las caractersticas bsicas de la CTG (vase ms arriba). Copias deberan ser
clasificados en una de tres clases: normal, sospechosas o patolgicas, de acuerdo con los criterios que se presentan en la Tabla 1. Otros sistemas de
clasificacin que incluyen un mayor nmero de niveles son recomendados por algunos expertos 35,36. Debido a la naturaleza cambiante de las seales CTG
durante el parto, la reevaluacin del trazado debe llevarse a cabo al menos cada 30 minutos.
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Normal Suspicaz Patolgico

Base 110-160 bpm <100 bpm

Variabilidad 5-25 lpm Una menor variabilidad para> 50 min, aumento de

Al carecer de al menos una
caracterstica de la normalidad,
pero sin rasgos patolgicos
deceleraciones Sin repetitivo *
deceleraciones
la variabilidad de> 30 min,
o patrn sinusoidal para> 30 min
Repetitiva variabilidad * tarde o desaceleraciones
prolongados durante> 30 min o 20 min si reducido o
uno de deceleracin prolongado con> 5 min

Interpretacin Feto sin Feto con una baja probabilidad Feto con una alta probabilidad de tener la hipoxia
hipoxia / acidosis de tener la hipoxia / acidosis / acidosis

Clnico Sin intervencin necesaria
administracin para mejorar el estado de
oxigenacin fetal
Accin para corregir las causas
reversibles si los mtodos
identificados, cerca de seguimiento o
adicionales para evaluar la
oxigenacin fetal (captulo 4).
accin inmediata para corregir las causas
reversibles, mtodos adicionales para evaluar la
oxigenacin fetal (captulo 4), o si esto no es posible
la entrega expedita. En situaciones agudas
(prolapso del cordn, ruptura uterina o
desprendimiento de la placenta) inmediata

entrega debe llevarse a cabo.

Tabla 1. CTG criterios de clasificacin, interpretacin y gestin recomendada. La presencia de aceleraciones denota un feto que no tiene la hipoxia /
acidosis, pero su ausencia durante el parto es de significado incierto. * Las deceleraciones son de naturaleza repetitiva cuando estn asociados con ms
de 50% de las contracciones uterinas 29.

6. decisiones clnicas
Varios factores, incluyendo la edad gestacional y la medicacin se administra a la madre, pueden afectar a las caractersticas de la FCF (vase
ms arriba), por lo que el anlisis CTG tiene que integrarse con otra informacin clnica para una interpretacin integral y manejo adecuado. Como regla
general, si el feto sigue manteniendo una lnea de base estable y una variabilidad tranquilizador, el riesgo de hipoxia a los rganos centrales es muy poco
probable. Sin embargo, los principios generales que deben guiar la gestin clnica se resumen en la Tabla 1.

7. Actuacin en situaciones de sospecha de FETAL HIPOXIA / acidosis

Cuando se anticipa fetal hipoxia / acidosis o se sospecha (trazados sospechosas y patolgicas), y se requiere una accin para evitar el
resultado neonatal adverso, esto no significa necesariamente una cesrea de inmediato o parto vaginal instrumental. La causa subyacente para la
aparicin del patrn puede ser identificado con frecuencia y la situacin se invirti, con posterior recuperacin de la oxigenacin fetal adecuada y el
retorno a un rastreo normal.

la actividad uterina excesiva es la causa ms frecuente de la hipoxia fetal / acidosis (vase el captulo
1) y que se puede detectar mediante la documentacin de taquisistolia en el trazado CTG y / o palpacin del fondo uterino. Por lo general, puede ser
revertido por reducir o detener la infusin de oxitocina, la eliminacin de las prostaglandinas administrados si es posible, y / o iniciar la toclisis aguda con
agonistas beta-adrenegic (salbutamol, terbutalina, ritodrina) 37-39, atosiban 40, o la nitroglicerina 41. Durante la segunda etapa del parto, que empujan los
esfuerzos maternos tambin pueden contribuir a la hipoxia fetal / la acidosis y la madre pueden solicitar que deje de empujar hasta que la situacin se
invierte.

compresin aorto-cava puede ocurrir en la posicin supina y conducir a la reduccin de la perfusin placentaria. la actividad uterina excesiva
tambin puede estar asociada con la posicin supina 42,43, posiblemente debido a la estimulacin del plexo sacro por el peso uterino. yo n estos casos,
convirtiendo a la madre a su lado es frecuentemente seguido por la normalizacin del patrn de la CTG. compresin de la mdula transitoria es otra causa
comn de cambios CTG (desaceleraciones variables), y estos a veces puede ser revertida por el cambio de la posicin materna o por amnioinfusin
realizar 44.

hipotensin materna repentina tambin puede ocurrir durante el parto, por lo general despus de la analgesia epidural o espinal 45, y por lo
general es reversible mediante la administracin rpida de lquidos y / o una dosis intravenosa
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bolo de efedrina. Otras complicaciones menos frecuentes que afectan a la respiracin materna, la circulacin materna, la placenta, el cordn umbilical o
de la circulacin fetal tambin puede dar lugar a la hipoxia fetal / acidosis (ver Captulo 1), y su gestin est ms all del alcance de este documento.

La administracin de oxgeno a la madre es ampliamente utilizado con el objetivo de mejorar la oxigenacin fetal y por lo tanto la normalizacin
de los patrones de CTG, pero no hay pruebas de los ensayos clnicos aleatorios que esta intervencin, cuando se realiza de forma aislada, es eficaz
cuando la oxigenacin materna es adecuada 46. Los lquidos intravenosos tambin se utilizan comnmente con el propsito de mejorar los patrones de
CTG, pero de nuevo no hay pruebas de los ensayos clnicos aleatorios que sugieren que esta intervencin es eficaz en mujeres normotensas 47.

Se requiere buen juicio clnico para diagnosticar la causa subyacente de un CTG sospechosa o patolgico, para juzgar la reversibilidad de las
condiciones con las que est asociado, y para determinar el momento de la entrega, con el objetivo de evitar prolongada fetal hipoxia / acidosis, como as
como la intervencin obsttrica innecesaria. Los mtodos adicionales se pueden usar para evaluar la oxigenacin fetal, y stas se consideran en detalle
en el captulo 4. Cuando se identifica un patrn CTG sospechoso o empeoramiento, la causa subyacente debe ser dirigida antes desarrolla un trazado
patolgico. Si la situacin no se revierte y el patrn contina deteriorndose, es necesario tener en determinado para una evaluacin adicional o entrega
rpida si se produce un patrn patolgico.

Durante la segunda etapa del parto, debido al efecto adicional de empujar materna, la hipoxia / acidosis puede desarrollarse ms rpidamente.
Por lo tanto, una accin urgente debe llevarse a cabo para aliviar la situacin, incluida la suspensin de la madre empujando, y si no hay mejora, la
entrega debe ser acelerada.

8. Limitaciones de la cardiotocografa
Cardiotocografa ha limitaciones bien documentado, y es necesario ser conscientes de estos para un uso seguro de la tecnologa.

Se ha demostrado tambin que el anlisis CTG est sujeta a considerables intra y desacuerdo entre los observadores, incluso cuando los
mdicos experimentados utilizan directrices ampliamente aceptadas 48-50. Los principales aspectos que son propensos a desacuerdo observador son la
identificacin y clasificacin de las desaceleraciones, la evaluacin de la variabilidad 49, y la clasificacin de los trazados como sospechosa y patolgica 49,50.
La subjetividad de anlisis observador tambin se ha demostrado en auditora retrospectiva de trazados, donde las caractersticas CTG se evalan con
frecuencia para ser ms anormal en los casos con el resultado neonatal adverso 51.

Muchos estudios han evaluado la capacidad de las CTG sospechosas y patolgicos para predecir la aparicin de hipoxia / acidosis. Diferentes
criterios de interpretacin de la CTG, diferentes intervalos entre trazando anormalidad y el parto, y diferentes criterios para definir los resultados adversos
se han utilizado, dando lugar a resultados mixtos 52. Sin embargo, se reconoce que la hipoxia / acidosis no se ha documentado poco despus de un trazado
normal de CTG. Por otro lado, los trazados sospechosas y patolgicos tienen una capacidad limitada para predecir acidosis metablica y puntuaciones de
Apgar bajas, es decir, un gran porcentaje de casos con trazados sospechosas y patolgicos no tiene estos resultados 52. Si bien existe una fuerte
asociacin entre ciertos patrones de frecuencia cardiaca fetal y la hipoxia / acidosis, su capacidad para discriminar entre los recin nacidos con o sin
acidosis metablica es limitado. Por lo tanto, son indicadores sensibles, pero tienen una baja especificidad y valor predictivo positivo bajo. Sin embargo,
no hay que olvidar que el objetivo de la monitorizacin fetal intraparto es identificar situaciones que preceden a la hipoxia / acidemia a fin de evitar
lesiones fetales. La subjetividad de la interpretacin de la CTG, y el hecho de que la hipoxia es un proceso continuo que puede no alcanzar el umbral de
acidosis metablica o lesiones son probablemente importantes factores que contribuyen a estas limitaciones.

Un gran nmero de ensayos controlados aleatorios han llevado a cabo la comparacin de la monitorizacin continua CTG con la auscultacin
intermitente como mtodos de cribado para la hipoxia fetal / acidosis durante el parto, tanto en mujeres de bajo y de alto riesgo 1,2. Sin embargo, estos
ensayos se llevaron a cabo en los aos 1970, 1980 y principios de 1990, y se utilizan diferentes criterios de interpretacin de la CTG, por lo que es difcil
establecer cmo sus resultados se relacionan con la prctica clnica actual. Con estas limitaciones en mente, que indican un beneficio limitado de la CTG
continua para la monitorizacin fetal en todas las mujeres durante el parto, como la nica significativa

mejora fue una reduccin del 50% en las convulsiones neonatales (hipxico-isqumica
encefalopata no se evalu en la mayora de los ensayos), y no se encontraron diferencias en la incidencia de la mortalidad perinatal general y parlisis
cerebral. Sin embargo, se reconoce ampliamente que los ensayos tuvieron el poder suficiente para detectar diferencias en estos resultados 3. Slo una
pequea proporcin de las muertes perinatales y parlisis cerebrales son causados por la hipoxia intraparto / acidosis, as que se necesita un gran
nmero de casos para demostrar ningn beneficio. Por otro lado, la CTG continua se asoci con un aumento del 63% en el parto por cesrea y un
aumento del 15% en los partos vaginales instrumentales 1.
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intervenciones obsttricas innecesarias confiere riesgos adicionales para la madre y el recin nacido
53,54, y el primero puede resultar de una mala interpretacin de la CTG, limitado conocimiento de la fisiopatologa de la oxigenacin fetal, y la gestin clnica
inadecuada. Se reconoce que, para la aplicacin coherente, guas clnicas deben ser lo ms simple y objetiva como sea posible, para permitir la toma de
decisiones, incluso en situaciones complejas y estresantes rpida. Adems, el entrenamiento regular y estructurada del personal de la sala de trabajo es
esencial para garantizar el uso adecuado de esta tecnologa.

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