Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de

diabetes?

Valoracin inicial del paciente:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el

cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico
de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara indicada su
determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida progresin.
Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular
precoz.
Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los
cardiovasculares: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia.
Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.
Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan
influir sobre los niveles de glucemia (corticoides, diurticos, betabloqueantes,
neurolpticos, antidepresivos tricclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o
anabolizantes).
Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento.
Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las
posibilidades de actuacin.
Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en
mujeres mayores de 50 aos y/o con dislipemia.
Examen de la boca y de la piel.

Nota: el resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben

hacer en el momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia y contenido de
las visitas.

Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores alrededor

o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucmico
se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo,
tambin las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin embargo dependiendo de las
caractersticas de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Ismail-Beigi F,
2011; Inzucchi SE, 2012).

Tabla 1. Objetivos individualizados

segn edad, duracin de la diabetes y
presencia de complicaciones o
comorbilidades. (Alemn JJ, 2014)
 Duracin de la diabetes mellitus,
HbA1c
Edad presencia
objetivo
de complicaciones o comorbilidades

Sin complicaciones o comorbilidades

<7,0%*
graves
65 aos
>15 aos de evolucin o con
<8,0%
complicaciones o comorbilidades graves

15 aos de evolucin sin

<7,0%
complicaciones o comorbilidades graves

66-75 >15 aos de evolucin sin

7,0-8,0%
aos complicaciones o comorbilidades graves

Con complicaciones o comorbilidades

<8,5%**
graves

>75 aos <8,5%**

Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.

* Puede plantearse un objetivo de HbA1c 6,5% en los pacientes ms
jvenes y de corta evolucin de la diabetes en tratamiento no
farmacolgico o con monoterapia.
** No se debe renunciar al control de los sntomas de hiperglucemia,
independientemente del objetivo de HbA1c.

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de
riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a
consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se
multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin debido a su frecuente
asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En mltiples estudios ha quedado demostrado que los diabticos presentan un RCV elevado
(Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm
TK, 2008; Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre
todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevencin
secundaria (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gde P, 2008).

Tabla 2. Objetivos de control en la

DM2. (Modificado ADA, 2014)
 Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial* 70-130

Glucemia posprandial* <180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicridos (mg/dl) <150

Presin arterial (mmHg) <140/90

Peso (IMC= Kg/m2) IMC <25

Cintura (cm) <94 H; <80 M

Consumo de tabaco No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre 60-

120 minutos tras la ingesta.
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Algoritmo de manejo teraputico individualizado de la

diabetes tipo 2
Algoritmo de manejo teraputico
(Alemn JJ, 2014)
arGLP1: agonistas del receptor del pptido similar al glucagn tipo 1; F: frmacos; FG:
filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4; IMC: ndice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de
sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU:
sulfonilureas.

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje teraputico de la

diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clnicos han de atender a las caractersticas
particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos
disponibles.

El algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de entrada: segn cifras de hemoglobina

glucosilada (HbA1c) y segn la situacin clnica predominante (insuficiencia renal, edad
avanzada y obesidad), que ayudan a escoger las opcin ms adecuada en cada caso, de
manera que se har un tratamiento ms personalizado.

Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor

inicial es menor del 8%, est entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.
 Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzar el tratamiento solo con modificaciones
en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el
objetivo teraputico propuesto, se recomienda la introduccin de la metformina
titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al da (o la
mxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicacin a la metformina, se
optar por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si
con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinar la metformina con una
sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro frmaco oral, dependiendo de las
caractersticas del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el
objetivo, se aadir un tercer frmaco oral, insulina basal o un agonista de los
receptores del GLP-1.
Si la HbA1c est entre el 8 y el 10%: se iniciar el tratamiento con cambios en el
estilo de vida y metformina en pacientes asintomticos, o con una dosis de insulina
basal y metformina si el paciente est muy sintomtico.
Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente est muy sintomtico o si hay prdida
de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a
metformina. En pacientes con pocos sntomas, se puede probar desde el inicio con
dos frmacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

En el caso de que el paciente presente un condicionante clnico (insuficiencia renal, edad

avanzada u obesidad) la eleccin de los frmacos para el tratamiento se realizar de un
modo diferente.

En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30

ml/min): dado que existe contraindicacin para el uso de la metformina, las
sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la
GLP1, el frmaco de primera eleccin sera un inhibidor de la DPP-4 (con o sin
ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sera la
repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a
su posologa incmoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La
pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de
segunda lnea. Como tercer frmaco el preferible es la insulina.
En pacientes con una edad superior a los 75 aos o en el paciente frgil: debido a
que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es
preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escaln. Adems en este
grupo de pacientes se debe prestar especial atencin a una posible alteracin de la
funcin renal dada su elevada frecuencia.
En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): en este supuesto se ha optado
en el segundo escaln en asociacin a la metformina por un agonista de los
receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a prdida
de peso. En estos pacientes se debe considerar adems la posibilidad de ciruga
baritrica.
Puntos clave del manejo farmacolgico de la diabetes:

Metformina es el frmaco de primera eleccin tanto en pacientes obesos como con

normopeso.
Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la asociacin
sulfonilurea + metformina es la que presenta mayor experiencia de uso y menor
coste.
La triple terapia oral es una alternativa a la insulinizacin.
La asociacin de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinizacin de
primera eleccin.
En pacientes con mal control con insulina se debe aadir metformina si no hay
contraindicacin.

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Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser preciso
modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una manera
escalonada. Si los objetivos glucmicos individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se
debe intensificar la intervencin para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel
de terapia.

Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal.

Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o
complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un
45-65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas
y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados <7%). En
pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la dosis
en funcin de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los
pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2014).
Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal,
aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados) (Estruch R, 2013).
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2
unidades al da).
En un ensayo clnico a largo plazo no se observaron diferencias en la reduccin de
morbi-mortalidad cardiovascular tras un tratamiento intensivo en comparacin con
uno convencional sobre los cambios en el estilo de vida (Look AHEAD, 2013).

Actividad fsica:
 Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata
isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.).
Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la
frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la
situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mnimo 5 das
a la semana (ADA, 2014).

Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabticos (adems de la insulina) que

poseen los siguientes mecanismos de accin:

Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas, secretagogos de accin rpida

(glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y anlogos del GLP-1
(glucagon-like peptide-1).
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las -glucosidasas.
Inhiben la reabsorcin de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2
(cotransportador de sodio y glucosa tipo 2).

1. Biguanidas [metformina]

Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todos los pacientes

con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin). No produce aumento de peso,
reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el nico
antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la mortalidad (UKPDS 34, 1998;
Holman RR, 2008). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en
torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria al inicio
del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo titulando progresivamente la dosis.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vmitos, dolor abdominal y
prdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la
producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y heptica.

Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
Alcoholismo.
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.
2. Sulfonilureas (SU)

Estimulan la secrecin de la insulina preformada en el pncreas. Reducen el riesgo de

complicaciones microvasculares y a largo plazo tambin las macrovasculares (UKPDS 33,
1998; Holman RR, 2008). Un estudio de gran tamao (107.806 pacientes) sobre mortalidad
y riesgo cardiovascular de los secretagogos demostr un efecto protector de la metformina
y, posiblemente, de gliclazida y la repaglinida (Schramm TK, 2011). En el estudio
ADVANCE (Patel A, 2008), la estrategia intensiva basado en gliclazida MR fue asociado
con un riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso (Zoungas S, 2010),
por eso para varios autores la glicazida es la sulfonilurea de eleccin. Sus efectos
secundarios ms frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de
hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberacin retardada). Los alimentos
interfieren en su absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al menos 30
minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:

Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica.

Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
Insuficiencia heptica (si es leve puede usarse glipizida).
Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida).

3. Glitazonas [pioglitazona]

En la actualidad en Espaa solamente se comercializa la pioglitazona. Su accin se produce

aumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Su eficacia es
similar a la de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los
eventos CV en pacientes que ya haban tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su
principal indicacin sera en combinacin con metformina y un secretagogo en triple
terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, sin embargo
producen retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin
de una insuficiencia cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de
peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipdico ya que
aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicridos. Otros efectos adversos a largo plazo
son el aumento de riesgo de osteoporosis y cncer de vejiga.

Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardaca o

hepatopata (realizar controles de enzimas hepticos).

4. Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa/miglitol]

Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles si existe
hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado
una reduccin de la aparicin de eventos CV en un metanlisis (Hanefeld M, 2004). No
producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinacin con
sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarn con
glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que est retardada su absorcin. Su
efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los
casos.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos

absorcin y digestin, enteropatas inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

5. Secretagogos de accin rpida: glinidas [repaglinida/nateglinida]

Producen una liberacin rpida y de corta duracin de insulina a travs de un receptor

diferente al de las sulfonilureas. La repaglinida es ms potente que la nateglinida. Carecen
de estudios a largo plazo sobre reduccin de complicaciones y mortalidad, aunque un
estudio importante demostr un probable efecto cardiovascular protector similar a
metformina (Schramm TK, 2011). Son ventajosas para el control de hiperglucemias
posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas
(glibenclamida). Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de
comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal.
Sus efectos secundarios ms frecuentes son la hipoglucemia y ligero aumento de peso. Se
debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya que podra
desencadenar una hipoglucemia.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o

lactancia e insuficiencia heptica. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

6. Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh.DPP-4

[sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina]

Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como funcin degradar al GLP-1, el
cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberacin de
insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn de manera glucosa-dependiente. Poseen
como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso
y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiante
moderada. Se administra en dosis nica diaria (sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) o en
dos dosis (vildagliptina). Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o
sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo
significativo de hipoglucemia. Tambin en tratamiento combinado con
tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina). En dos ensayos clnicos, uno con
saxagliptina y otro con alogliptina, en pacientes con diabetes tipo 2 con un alto riesgo CV o
presencia de eventos cardiovasculares no se consigui reducir el desarrollo de nuevos
eventos en comparacin a placebo (Scirica BM, 2013; White WB, 2013). En el estudio con
saxagliptina se observ un incremento en el nmero de ingresos por insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o

lactancia. La vildagliptina tambin est contraindicada en caso de insuficiencia heptica o
elevacin de transaminasas.
7. Anlogos del GLP-1: [exenatida, exenatida semanal, liraglutida y lixisenatida]

Los anlogos del GLP-1 son polipptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con
modificaciones en su estructura que impiden su degradacin por la enzima DPP-4, por lo
que tiene una vida media prolongada. Actan produciendo la liberacin de insulina
pancretica e inhibiendo la de glucagn de manera glucosa-dependiente. Poseen otros
efectos que tambin son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gstrico y la
disminucin del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de
hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es una alternativa til en
pacientes obesos. Exenatida y lixisenatida tienen una accin principalmente posprandial, y
liraglutida y exenatida semanal tienen una accin principalmente basal. Sus principales
inconvenientes son la necesidad de administracin por va parenteral (subcutnea), su
elevado coste y sus efectos adversos (nauseas en las primeras semanas del tratamiento). En
la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparicin de
complicaciones crnicas.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o

lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crnica.

8. Inhibidores de la SGLT-2: [dapagliflozina]

Actan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del tbulo
proximal lo cual reduce la recaptacin de la glucosa del filtrado glomerular, con su
consiguiente eliminacin a travs de la orina. Esto provoca una reduccin de la glucemia y
prdida de peso. Adems poseen un ligero efecto diurtico por lo que tienen un leve efecto
hipotensor. Debido a su reciente comercializacin carecen de estudios a largo plazo sobre
su seguridad, reduccin de complicaciones y mortalidad. Estn especialmente indicadas en
pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos adversos ms frecuentes son el aumento
de las infecciones genito-urinarias.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia

renal moderada o grave (FG <60 ml/min).

Tabla 3. Tratamientos no insulnicos de

la diabetes tipo 2 disponibles en Espaa.
Vida
Presentacin Dosis diaria
media
(comprimidos) (mg)
(horas)

Sulfonilureas

Glibenclamida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 10

 30 mg (60 y
Gliclazida 30-120 16
100)

Glisentida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 4

Glipizida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 2-4

Gliquidona 30 mg (20 y 60) 15-90 1-2

2 mg (30 y 120)
Glimepirida 1-6 8
4 mg (30 y 120)

Glinidas

0,5 mg (90)
Repaglinida 1 mg (90) 1,5-6 1
2 mg (90)

60 mg (84)
Nateglinida 120 mg (84) 180-540 1,5
180 mg (84)

Biguanidas

500 mg (50)
Metformina 850 mg (50) 850-2.550 7
1.000 mg (30)

Inhibidores de las -glucosidasas

50 mg (30 y
100)
Acarbosa 75-300 3
100 mg (30 y
100)

50 mg (30 y
100)
Miglitol 75-300 3
100 mg (30 y
100)

Glitazonas
 15 mg (28 y 56)
Pioglitazona 15-30 5-6
30 mg (28 y 56)

Inhibidores DPP-4

25 mg (28)
50 mg (28)
Sitagliptina 100 12
100 mg (28 y
56)

Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3

2,5 mg
Saxagliptina 5 3,5
5 mg (28)

Linagliptina 5 mg (28) 5 12

Anlogos GLP-1

Exenatida 5 g (pluma)
10-20 g 3
bidiaria 10 g (pluma)

Exenatida 2
2 mg (pluma)
semanal mg/semana

Liraglutida pluma 1,2-1,8 mg 13

10 g (pluma)
Lixisenatida 20 g 3
20 g (pluma)

Inhibidores de la SGLT-2

Dapagliflozina 10 mg (28) 10 mg 13

Combinaciones

Metformina + 850 + 15 mg
1.700 + 30
Pioglitazona (56)

Glimepirida + 2 + 30 mg (28) 2 + 30
 Pioglitazona 4 + 30 mg (28) 4 + 30

Sitagliptina +
50 + 1.000 (56) 100 + 2.000
Metformina

50 + 1.000 (60) 100 + 2.000

Vildagliptina +
Metformina
50 + 850 (60) 100 +1.700

2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000

Saxagliptina +
Metformina
2,5 + 850 (56) 5 + 850

2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000

Linagliptina +
Metformina
2,5 + 850 (56) 5 + 850

subir

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias
HC: hidratos de carbono.

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Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90 mm de

Hg (Hansson L, 1998; ADVANCE, 2007; Cooper, 2010; ACCORD, 2010; McBrien
K, 2012). En pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130-139 mmHg
tensin diastlica entre 80-89 mmHg debern instaurarse cambios en el estilo de
vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean 140 mm de Hg de
 sistlica o 90 mm de Hg de diastlica a pesar del tratamiento higinico-diettico,
deber instaurarse tratamiento farmacolgico (James PA, 2014).

El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o

efectos secundarios se sustituir por un ARA II. Si no es suficiente para alcanzar el
objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30 ml/min) o un
diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo
podr aadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un -
bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK,
2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).

En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia

cardaca debera incluirse siempre un -bloqueante debido a que ha demostrado una
reduccin de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol

por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento
higinico-diettico (reduccin de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol,
prdida de peso si est indicada e incremento del ejercicio fsico) las estatinas sern
el tratamiento de primera eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM,
2004). En diabticos con un riesgo CV muy elevado o presencia de evento CV se
recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl utilizando estatinas
potentes a altas dosis (Stone NJ, 2013). La terapia hipolipemiante combinada no ha
mostrado beneficios en pacientes con diabetes por lo que no se aconseja (ADA,
2014). En caso de existir un nivel de triglicridos >400 mg/dl, ser necesaria la
utilizacin de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si adems
presenta tambin niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe
utilizarse con gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estar
alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis; la
combinacin de pravastatina-fenofibrato parece ser la ms segura) (Keech A, 2005).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del

beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la
prevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas
de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudios
recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevencin primaria
(Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009; Ekstrm N, 2013) como secundaria
(Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabticos.
Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la accin del AAS a
nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay
suficientes evidencias que sustenten la recomendacin del uso de AAS en
prevencin primaria en diabticos.

Como alternativas se est estudiando su sustitucin por otros antiagregantes como el

prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).
 Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que
supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono. En
estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches,
etc.), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar
bupropion es preciso controlar la presin arterial y en el de vareniclina debe tenerse
especial precaucin en pacientes con alteraciones psiquitricas subyacentes y
suspender el frmaco si aparece cualquier sntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le

debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de
manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal
es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones farmacolgicas como son
el orlistat, la fluoxetina, los agonistas del GLP-1 o los inhibidores de la SGLT-2 que
pueden ayudar en la prdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009; Alemn JJ,
2014).

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que presentan
una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha
resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica, ya que se ha
demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante del peso corporal (-20%),
consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el control glucmico (reduccin
de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en un
porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).

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Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones

microvasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos
por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada
10 mm de Hg de descenso de presin arterial sistlica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el
correcto control de ambos factores es necesario para la prevencin y ralentizacin en la
evolucin de las complicaciones microvasculares.

Diagnstico precoz de nefropata: se recomienda realizar una determinacin anual

de microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar mediante
la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
Ante la presencia de albuminuria (ver valores de referencia en tabla 4), es preciso
un control an ms estricto de los factores de progresin: HTA, tabaco, dislipemias,
prohibicin de frmacos nefrotxicos y tratamiento de las infecciones urinarias
(Alcazar R, 2008).

Tabla 4. Categoras de albuminuria.

 Cociente A/C
Categora 1 Descripcin

Normal a ligeramente
A1 <30
elevada

A2 30-300 Moderadamente elevada

A3 >300 Muy elevada 2

1
La albuminuria en la tabla se expresa como cociente
albmina/creatinina en mg/g en muestra aislada de orina como
determinacin ms recomendada; las equivalencias en
mg/mmol son A1 <3, A2 3-30 y A3 >30 y en albuminuria en
orina de 24 horas son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300 mg/24
horas.
2
Esta categora incluye el sndrome nefrtico en el que la
albuminuria suele ser >2.200 mg/g (>220 mg/mmol o >2.200
mg/24 horas).

Cuantificacin de la funcin renal: se recomienda realizar una determinacin

anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolucin.
Para su clculo en diabticos es preferible utilizar la ecuacin del MDRD aunque
tambin puede servir la de Cockcroft y Gault
(http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/); ambas nos permiten estimar
su valor en funcin del sexo, la edad (aos), la creatinina plasmtica (mg/dl) o el
peso (Kg) (Rigalleau V, 2005).
Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de
progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA en
diabticos con microalbuminuria o nefropata son los IECA o ARA II (HOPE,
2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004;
Patel A, 2007; Gde P, 2008; Mann JF, 2008).
Control glucmico: en pacientes con nefropata se recomienda un adecuado control
glucmico (HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal grave pueden utilizarse
insulina, inhibidores de la DPP-4 (modificando la dosis excepto linagliptina que no
tiene eliminacin renal), repaglinida y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los
restantes antidiabticos (ver tabla: Indicacin de frmacos antidiabticos segn el
grado de insuficiencia renal) (Gomez-Huelgas R, 2014).
Frmacos: administrar los frmacos imprescindibles, ajustndolos a las dosis e
intervalos adecuados, durante el tiempo estrictamente necesario. El ajuste de la
dosis se har siempre que el FG est por debajo de 60 ml/min (Gmez-Huelgas R,
2014; Bonal J, 2007).
Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII.
En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restriccin
de protenas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da (tabla 5) (ADA, 2014).
 Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropata es preciso
monitorizar los niveles sricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
Criterios derivacin a nefrologa:
o Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento.
o Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal.
o Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico
ahorrador de potasio.
o Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30
ml/min.
o Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal.
o Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
o Sospecha de nefropata no diabtica (tabla 5).

Tabla 5. Manejo de la enfermedad

renal crnica en pacientes con
diabetes.
Filtrado
glomerular Recomendaciones
(ml/min)

Enviar a nefrlogo si posible nefropata

no diabtica:

Duracin diabetes <10 aos.

Proteinuria intensa.
Alteraciones en ecografa renal.
Hipertensin refractaria.
Rpido deterioro de la funcin
renal.
45-60 Alteraciones en el sedimento
urinario.

Valorar necesidad ajuste dosis

medicamentos.
Monitorizar filtrado glomerular
semestralmente.
Monitorizar electrolitos anualmente.
Cubrir necesidades vit D y calcio.

Monitorizar filtrado glomerular

30-44 trimestralmente.
Monitorizar electrolitos, bicarbonato,
 calcemia, fosfatemia, hormona
paratiroidea y hemoglobina
semestralmente.
Valorar necesidad ajuste dosis
medicamentos.
Enviar a dietista para instaurar dieta baja
en protenas.

<30 Enviar a nefrlogo.

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Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de

seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las caractersticas de cada

paciente. A continuacin sugerimos las recomendaciones en caso de situacin estable y con
buen control (Cano-Perez FJ, 2011; ADA, 2014).

Tabla 6. Recomendaciones de control en

una situacin estable y con buen control
metablico.
Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Sntomas hiperglucemia
Sntomas hipoglucemia
Sntomas complicaciones a
Cumplimiento dieta y ejercicio
Cumplimiento farmacolgico
Consumo alcohol y tabaco
Autoanlisis sangre b
Intervenciones educativas c
Peso y Presin Arterial
Exploracin pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipdico
 Filtrado glomerular f
Albuminuria g
ECG
Vacunacin gripe h
a
Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en reposo,
claudicacin intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal,
impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.
b
Se revisar cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El
autoanlisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben
tratamiento con insulina. Puede ser til en los tratados con sulfonilureas o
glinidas para detectar hipoglucemias.
c
Generalidades, alimentacin, ejercicio fsico, consejo antitabaco, actuacin
en situaciones especiales, cuidado pies, deteccin y manejo hipoglucemias,
realizacin de autoanlisis y tcnica manejo insulina (si procede).
d
Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con monofilamento
y/o diapasn. Adems ndice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicacin
intermitente y/o presencia de lceras.
e
En caso de utilizarse para el despistaje retinografa digital se puede realizar
la exploracin cada dos aos, excepto en los siguientes casos: pacientes mal
controlados, con diabetes de ms de 20 aos de evolucin, tratados con
insulina o con grados iniciales de retinopata; a los cuales se les debe realizar
anualmente (Echouffo-Tcheugui JB, 2013). Se recomienda adems revisin
de agudeza visual y presin intraocular cada 2 aos.
f
Se determinar el filtrado glomerular mediante ecuacin de MDRD o
Cockcroft y Gault, para lo cual ser preciso conocer el valor de la creatinina
plasmtica.
g
La cuantificacin de la microalbuminuria se realizar mediante la
determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina
matutina.
h
Adems de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna
neumoccica al diagnstico de la diabetes y la revacunacin despus de los
64 aos si han pasado al menos 5 aos de la primera dosis y si la primera
dosis fue puesta antes de los 65 aos. Tambin es recomendable la
vacunacin contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.