Coloquio Sobre Leucemia Linfocítica Crónica

TEMA DE INVESTIGACIN: LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA
AUTORAS:
TSAC Allende, Lilen Laura
TSAC Cardenas Rojas, Deciree
TSAC Sejas Crdova, Sabrina Nicole
COAUTORA: Dra. Mg. Prof. Clr. Silvina Adriana Prez COACH
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina 2017

II
Dedicatoria
Nuestro grupo agradece a la Dra. Mg. Prof. Clr. Silvina Prez que nos ha trasmitido sus conocimientos y
encaminado a lo largo del desarrollo del trabajo de investigacin
A mi esposo, a mis dos hijos y mis compaeras de la carrera por la fortaleza, paciencia y el apoyo brindado
durante todo este tiempo.
Lilen Laura Allende
A mi madre que me inspira a seguir ante las adversidades y a mi compaero de vida que me brinda su apoyo
incondicional.
Deciree Crdenas Rojas
A mis padres que me apoyan incondicionalmente y son quienes me sustentan y a mis compaeras por
permitirme formar parte de este equipo de trabajo.
Sabrina Sejas Crdova

III
Recursos humanos
En el presente trabajo se realiz la lectura y seleccin de diferentes libros, publicaciones, revistas y
bibliografas en general a fin de poder realizar el mismo con la debida supervisin de la coautora Dra.
Mg. Prof. Clr. Silvina Adriana Prez COACH.
Mtodo utilizado: Descriptivo.
Duracin del tiempo de la investigacin: 3 meses.
Costos: Mnimos.
Horas de trabajo empleadas: 120 horas.
Recursos informticos:
Se han utilizados las herramientas de los programas: Word, Excel y Acrobat Reader.
IV
INDICE
Abstract...1
Objetivos......2
Marco terico I...5

1.1 Descripcin...11
1.2 Hematopoyesis..............14
1.2.1 Clasificacin..16
1.3 Fisiopatologa....17
1.4 Tipos..18
1.5 Causas....18
1.6 Consecuencias....20
1.6.1 Infeccin....20
1.6.2 Enfermedades relacionadas...21
1.6.3 Leucemia de clulas peludas.22
1.6.4 Transformacin de Richter22
1.6.5 Leucemia de linfocitos granulares grandes (LGL)23
1.6.6 Leucemia Prolinfoctica24
1.6.7 Anemia..25
1.6.8 Anemia hemoltica autoinmune26
1.6.9 Tipos de cncer secundario...27
1.6.10 Esplenomegalia...27
1.7 Signos y sntomas.28
Marco terico II...31

2.1 Diagnstico..31
2.1.1 Diagnstico inicial de LLC...31
2.1.2 Diagnstico confirmatorio de LLC...31
2.2 Estudios biolgicos..32
2.2.1 Citometra de flujo...33
V
2.2.2 Pruebas de mdula sea....35

2.2.3 Citogentica..37
2.2.4 FISH (Fluorescencia In Situ Hibridizada)....37
2.2.5 Estudios de imgenes...39
2.2.5.1 Tomografa computarizada..39
2.2.5.2 Ecografa con ultasonido.40
2.2.5.3 Imgenes por resonancia magntica....41
2.3 Diagnstico diferencial de otras leucemias.41
2.4 Estadificacin......42
2.5 Prevencin.......45
2.6 Factores de riesgo asociados a la LLC46
2.7 Factores de pronstico de la LLC...46
2.7.1 Factores de pronstico adversos.....48
2.7.2 Factores de pronstico favorables..49
2.8 Tratamientos...49
2.8.1 Tratamiento segn estados de la clasificacin de RAI y BINET...52
2.8.2 Estrategias teraputicas..54
2.8.3 Criterios de respuesta al tratamiento..57
2.9 Controles60
2.9.1 Profilaxis antibitica y antiviral.61
2.9.2 Profilaxis con gammaglobulina..61
2.9.3 Vacunaciones.62
Marco terico III...63

3.1 Datos epidemiolgicos...63
3.2 La experiencia Argentina...63
3.3 Datos epidemiolgicos a nivel mundial.72
3.3.1 Investigacin realizada en Espaa.....74
3.3.2 Investigacin epidemiolgica realizada en Costa Rica.76
3.4 Clasificacin por etapas de la LLC77
VI
3.4.1 Sistema de clasificacin RAI...77

3.4.2 Sistema de clasificacin BINET..78
3.5 Resultados80
3.5.1 Caractersticas demogrficas...80
3.5.2 Datos de laboratorio82
3.6 Incidencia82
3.7 Complicaciones...84
Conclusiones...87
Referencias bibliogrficas.89
Lincografa.....91
1
Abstract:
La Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) es el tipo de leucemia ms comn y frecuente en personas caucsicas.
Se presenta con ms frecuencia entre los 50 65 aos y los hombres son ms propensos.
El diagnstico suele establecerse sin dificultad ya que hay linfoadenopatas, leucocitosis y linfocitosis. En
este caso los linfocitos son normales y pequeos. Esto permite diferenciarla de una mononucleosis, donde los
linfocitos son anormales y mayores.
El nmero de leucocitos puede ir de 15.000 a 200.000 / mm 3, con 75 95 % de linfocitos pequeos. En alguna
etapa de la enfermedad se instala una anemia, que es normoctica y normocrmica. Esta anemia puede deberse a
infiltracin leucmica de la mdula sea, hemorragia o hemlisis excesiva. El nmero de plaquetas suele ser
normal o ligeramente bajo.
La anemia y trombocitopenia son signos de rpido progreso de la enfermedad. A veces, aunque raro, suele
producirse una trasformacin blstica.
El tratamiento consiste en el uso de antibiticos para combatir las infecciones, transfusiones para la anemia,
corticoides para las hemorragias y la anemia hemoltica, la radioterapia del bazo o ganglios para disminuir las
masas tumorales.
Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common and common type of leukemia Caucasians. It
occurs most frequently between 50 65 years and men are more likely.
Diagnosis is usually established without difficulty since there are lymphadenopathies, leukocytosis and
lymphocytosis. In this case the lymphocytes are normal and small. This allows differentiation of a
mononucleosis, where the lymphocytes are abnormal and larger.

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The number of leukocytes can range from 15.000 to 200.000 / mm 3, with 75-95% of small lymphocytes. At
some stage of the disease an anemia is established, which is normocytic and normochromic. This anemia may
be due to leukemia infiltration of the bone marrow, hemorrhage or excessive hemolysis. The number of platelets
is usually normal or slightly low.
Anemia and thrombocytopenia are signs of rapid disease progression. Sometimes, though rare, blast
transformation usually occurs.
The treatment consists of the use of antibiotics to combat infections, transfusions for anemia, steroids for
hemorrhages and hemolytic anemia, radiation therapy of the spleen or nodes to decrease tumor masses.
Objetivos:
Quines son las personas ms afectadas? La leucemia linfoctica crnica se caracteriza por afectar
generalmente a personas adultas a partir de los 45 o 50 aos, de raza blanca y es ms comn en hombres. Es una
enfermedad de la sangre y mdula sea (M.O). Es el producto de una metamorfosis adquirida en el ADN de una
clula que posteriormente se convertir en linfocito, la cual no est presente al nacer. Dicha proliferacin es la
causa de un aumento de linfocitos en sangre perifrica.
La leucemia linfoctica crnica es un tipo de leucemia que progresa ms lentamente, sta condicin permite
una mayor proliferacin de la clulas leucmicas, en este caso ocurren cambios que no se manifiestan tan
marcadamente, de modo que aumentan los linfocitos, disminuye poco o nada el conteo de las plaquetas y los
neutrfilos permanecen normales, en cuanto a la progresin ms rpida, las clulas de la leucemia linfoctica
crnica se acumulan en mdula sea, sangre perifrica, ganglios linfticos y bazo, y consecuentemente disminuye
considerablemente las plaquetas y neutrfilos. Muchas veces estas clulas pueden cumplir sus funciones
3
normalmente al igual que las dems clulas.
La leucemia es un trmino mdico que significa cncer en la sangre. Es la proliferacin descontrolada de
clulas anmalas de la sangre. Estas clulas se van infiltrando en la mdula sea, impidiendo as la correcta
produccin de las dems clulas normales. Con el tiempo se van proliferando en la sangre y van hacia los dems
rganos. Estas clulas leucmicas tienen un mejor desarrollo y sobrevida que las clulas normales, y stas a su
vez, van desplazando con el tiempo a las clulas normales.
La mdula sea es un tejido esponjoso que se sita en el interior del esternn, los huesos del crneo y en las
crestas ilacas (huesos de la cadera). sta sirve para la produccin de todas las series de clulas de la sangre
(glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). En la mdula sea se haya la clula madre hematopoytica o stem
cell, sta se va dividiendo y se van transformando en los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas.
La caracterstica principal de la leucemia linfoctica crnica es la linfocitosis, que se manifiesta con un
aumento en cuanto al nmero de linfocitos redondos, pequeos e irregulares y por lo general afecta ms a los
linfocitos de la serie B que expresan CD5, pero tambin puede haber una transformacin en las clulas de un
linfocito T o una clula citoltica natural.
La causa principal de esta enfermedad es desconocida, pero a diferencia de otras leucemias presenta tendencia
familiar, no tiene relacin con la radiacin, factores externos, quimioterapia, factores ambientales ni agentes
qumicos. Mediante una investigacin se determin la relacin entre los herbicidas utilizados en Vietnam y la
leucemia linfoctica crnica, donde fueron expuestos a los agentes naranjas.
Qu se puede decir sobre los sntomas? Sabemos que las personas que sufren esta enfermedad, no tienen
sntomas, por lo que muchos de ellos desconocen las presencia de esta enfermedad, se dan cuenta de ella cuando
se realizan un examen de rutina, siendo en algunos casos muy tarde para su tratamiento.
Por esta razn, es que, est en la obligacin de los profesionales de la salud conocer las causas, factores, tipos
y el tratamiento adecuado para esta enfermedad, ya que al tener una nocin del transcurso de esta enfermedad,
se puede actuar de forma adecuada para poder ayudar a las personas que padecen esta leucemia linfoctica
4
crnica.
La evolucin de esta enfermedad es muy variable, lo que se ha podido agrupar a los pacientes segn factores
pronsticos que permiten predecir el curso de la enfermedad. Las complicaciones que puede tener la leucemia
linfoctica crnica es una transformacin de sta leucemia a linfoma no Hodgkin, la cual es el linfoma difuso de
clulas grandes Sndrome de Richter, sta es considerada la de mayor riesgo. Tambin puede transformarse en
leucemia prolinfoctica, pero esta sucede con menor frecuencia.
Su diagnstico no siempre implica tratamiento como otras neoplasias. De modo que cuando, es necesaria la
aplicacin de un tratamiento, sta de basarse en los distintos estados y factores pronsticos. stos van a depender
de distintos factores, como pueden ser la edad del paciente, la salud en general o tambin la presencia de alguna
mutacin especfica como deleciones del cromosoma 11 o el cromosoma 17 o niveles altos de CD38 y ZAP-70.
Hasta el momento no hay tratamiento curativo para este tipo de leucemia, pero los tratamientos estn en
proceso de evolucin resultando mayores porcentajes de remisin completa (RC) y una sobrevida promedio de
2 a 12 aos.
Las personas que conviven con una persona que padece leucemia linfoctica crnica no se contagia de leucemia.
Al contrario, se deben tomar medidas de precaucin para el enfermo a modo de evitar infecciones ya que posee
bajos sus mecanismos de defensa.

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Marco terico I
La leucemia es un trmino mdico que significa cncer de la sangre. Esta se produce cuando ciertas clulas
se vuelven cancerosas y se infiltran en la mdula sea. Hay varios factores de riesgo que predisponen a la persona
a desarrollar esta enfermedad, como ser un sistema inmune debilitado.
En las leucemias agudas se producen a consecuencia de un error en el proceso de maduracin de una clula
madre a leucocitos, esto supone una alteracin cromosmica que conlleva a que las clulas afectadas se vuelvan
cancerosas y se multipliquen ilimitadamente, infiltrndose en la mdula sea donde van desplazando a las clulas
normales.
Las clulas cancerosas se van diseminando por la sangre llegando a invadir distintos rganos como, los
ganglios linfticos, el hgado, los riones, el cerebro y el bazo. A medida que avanza esta enfermedad las clulas
malignas interfieren en la produccin de otros tipos de clulas sanguneas, como ser los eritrocitos y las plaquetas.
Esto conlleva al desarrollo de anemia y el consecuente riesgo de padecer infecciones.
La incidencia de las leucemias es de aproximadamente dos o tres casos por cada 100.000 habitantes al ao.
Las leucemias son ms frecuentes en la infancia (aproximadamente el 25% de los cnceres infantiles son
leucemias) y tienen mayor incidencia en varones.
No hay demostraciones de que haya diferencias en la prevalencia de leucemia entre las distintas razas o reas
geogrficas, el entorno rural o urbano, ni entre las distintas clases sociales. Pero segn el tipo de leucemia es ms
frecuente su aparicin a determinadas edades.
La causa de las leucemias no se conoce muy bien, pero se sabe que hay ciertos factores que la condicionan,
estos son: factores genticos, factores de inmunodeficiencias y factores ambientales.
En relacin a los factores genticos, se sabe que esta enfermedad se desarrolla con ms frecuencia en gemelos
que en el resto de la poblacin. Tambin, al padecer trastornos genticos condicionan el desarrollo de leucemia,
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como el sndrome de Down y el sndrome de Fanconi.
En pacientes que tienen debilitado su sistema inmunitario por la administracin de frmacos
inmunosupresores (son indicados a pacientes con trasplante de rganos) o quimioterapia, tienen mayor tendencia
a desarrollar leucemia.
En cuanto a los factores ambientales, la exposicin a radiaciones ionizantes (se descubri a partir de accidentes
nucleares), sustancias qumicas como el benceno, ciertos frmacos, pesticidas, gas pimienta (utilizado en la I
Guerra Mundial), etc, son los ms estudiados actualmente. Tambin hay ciertos virus asociados con el desarrollo
de la leucemia, como ser el virus de Epstein-Barr que est relacionado con el Linfoma de Burkitt africano o lo
linfomas de pacientes inmunodeprimidos.
Las leucemias pueden ser de progreso rpido, estas son las agudas y las de progreso ms lento, estas son las
crnicas.
Las leucemias se clasifican en:
Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)
Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)
Leucemia Mieloctica Aguda (LMA)
Leucemia Mieloctica Crnica (LMC)
La leucemia linfoctica crnica es un cncer de los linfocitos. Estos linfocitos son un tipo de glbulos blancos
que tienen ncleo, no contienen hemoglobina, intervienen en la defensa del organismo. El cual lo ms frecuente
en LLC son linfocitos B.
Existen tres clases de linfocitos: Linfocitos T (LT ver Figura 1 y 2), Linfocitos B (LB ver Figura 3 y 4) y
Natural Killer (NK, combaten los microorganismos, clulas cancerosas, clulas infectadas y forneas - ver Figura
5 y 6).
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Figura 1. Micrografa electrnica de barrido de un linfocito T del sistema inmunitario de un donante sano.
Fuente: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID).
Figura 2. Linfocito T en frotis de sangre perifrica.

Fuente: Manascero, A. (2003). Atlas de morfologa celular, alteraciones y enfermedades relacionadas.
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Figura 3. Linfocito b.
Fuente: www.wordpress.com
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Figura 4. Linfocito b en frotis de sangre perifrica.

Fuente: Manascero, A. (2003). Atlas de morfologa celular, alteraciones y enfermedades relacionadas.
Figura 5. Clula citoltica natural NK

Fuente: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, EEUU
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Figura 6. Clula citoltica natural NK en frotis de sangre perifrica.

Fuente: Kasper D., Fauci, A., Hauser S., Longo D., Jameson J., Loscalzo J., Harrison. Principios de Medicina Interna.
Los linfocitos, como las dems clulas sanguneas, se originan a partir de clulas pluripotenciales, en los
rganos linfoides primarios.
Para los linfocitos B, los rganos linfoides primarios son los rganos hematopoyticos: el hgado fetal y la
mdula sea en el adulto. Los linfocitos T se originan en el timo, hacia donde migran las clulas pluripontenciales
desde los rganos hematopoyticos. El timo es una glndula ubicada en la regin anterior del trax.
Una vez formados, los linfocitos circulan en la sangre y en la linfa y se acumulan en otros rganos, llamados
rganos linfoides secundarios, donde se produce el encuentro con los patgenos. Los rganos linfoides
secundarios son el bazo, los ganglios linfticos, el apndice ileocecal, las amgdalas y los ndulos, acumulaciones
de linfocitos en las paredes de muchos otros rganos (como las placas de Peyer del intestino).
No hay una causa aparente de por qu se desarrolla esta enfermedad. Esta enfermedad puede ser de progresin
lenta y en algunos casos de progresin ms rpida.

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1.1 Descripcin:
La Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) es una neoplasia (crecimiento descontrolado de clulas anormales)
compuesta por linfocitos B monoclonales, que expresan CD5+ CD23+ y son pequeos, redondos, ligeramente
irregulares en la sangre perifrica, mdula sea, bazo y ganglios linfticos, asociados con prolinfocitos y
parainmunoblastos que forman centros de proliferacin en tejidos infiltrados.
La causa principal de esta enfermedad es desconocida, pero si se sabe que, cuando la clula medular sufre un
cambio leucmico, se multiplica en muchas clulas. Estas clulas leucmicas se desarrollan y sobreviven mejor
que las clulas normales y, con el tiempo, desplazan a las clulas normales.
As mismo se conoce que las personas que sufren de esta enfermedad, no tienen sntomas, por lo que muchos
de ellos desconocen la presencia de esta enfermedad, se enteran cuando se realizan un examen rutinario, siendo
en algunos casos ya muy tarde para su tratamiento.
En el 95% de los pacientes con LLC el cambio se produce en un linfocito B, 5% restante la clula que se
trasforma de normal a leucmica tiene las caractersticas de un linfocito T o de una clula citoltica natural. Por
esta razn, en cualquiera de los tres tipos principales de linfocitos (clulas T, clulas B o clulas citolticas
naturales) puede ocurrir una transformacin maligna que causa enfermedades relacionadas con la leucemia
linfoctica crnica de clulas B.
Es la leucemia ms frecuente en el mundo occidental (25% - 30% de los casos), al menos en pases
Anglosajones. Afecta principalmente a personas mayores de 55 aos de edad, incrementndose en personas de
70 aos en adelante. Es rara en pacientes menores de 40 aos. El 70% de los pacientes son diagnosticados a raz
de un recuento hematolgico de rutina. Pueden presentar una amplia gama de sntomas y signos al momento del
diagnstico. La relacin hombre-mujer es de 2:1 respectivamente. La supervivencia media de los pacientes con
leucemia linfoctica crnica es de 2 a 12 aos.

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Las manifestaciones clnicas de la LLC incluyen:
Linfadenopatas pequeas y simtricas (50-90% de los casos) cervicales, supraclaviculares y/o
axilares frecuentemente.
Esplenomegalia, moderada, no dolorosa (25-54% de los casos).
Hepatomegalia, moderada, no dolorosa (10-20% de los casos).
Inmunodeficiencia adquirida: Hipogammaglobulinemia. Predisposicin a las infecciones
repetidas, como neumona, herpes simple labial y el herpes zster.
Astenia y fatiga.
Fiebre, escalofros, sudores nocturnos y prdida de peso.
Anemia hemoltica y/o trombocitopenia autoinmunes.
En la figura 7 se puede observar un frotis de sangre perifrica de un paciente con LLC y en la figura 8 se puede
observar un frotis de sangre perifrica de un paciente normal.

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Figura 7. Frotis sanguneo donde se pueden observar una linfocitosis caracterstica de la LLC.
Fuente: Asociacin AEAL
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Figura 8. Frotis sanguneo normal

1.2 Hematopoyesis:
Se llama hematopoyesis al proceso en el cual se producen y maduran los elementos formes de la sangre a
partir de un precursor celular conocido como clula madre hematopoytica multipotente. El conjunto de clulas
y estructuras que intervienen en la formacin de las clulas sanguneas se denomina tejido hematopoytico (ver
figura 9).
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Figura 9. Proceso de Hematopoyesis

Fuente: Medicina y Salud Blog spot
Existe tejido hematopoytico en el bazo, en el timo, en los ganglios linfticos, y principalmente en la medula
sea roja, es el centro hematopoytico ms importante del organismo.
El tejido hematopoytico puede ser de dos tipos:
Mieloide: es quien se encarga de forma la medula sea roja, la cual se encuentra entre las trabculas del
tejido esponjoso. Est formado por fibras reticulares y una enorme cantidad de clulas madre precursoras
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de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.
Linfoide: aqu se realiza la diferenciacin de los linfocitos. Podemos encontrarlos en los ganglios, el timo,
el bazo y las amgdalas.
La hematopoyesis es una fase complicada influida por factores propios del ser humano que puede ser de tipo
gentico o hereditario, factores ambientales y diferentes enfermedades que pueden afectar a la produccin de
sangre ya sea de forma directa o indirecta.
1.2.1 Clasificacin:
En el adulto el proceso de hematopoyesis se produce en la mdula sea, en donde se haya el tejido
hematopoytico.
Se diferencian tres fases secuenciales segn el sitio en donde ocurre la hematopoyesis, por diferencia en la
anidacin del tejido hematopoytico.
Fase mesoblstica o megablastia: esta es la fase inicial, se produce en el saco vitelino y en el pndulo del
tronco, esto se observa en la tercera semana embrionaria.
Fase Heptica: en el hgado son sembradas las clulas madres del saco vitelino , esto se observa en el tercer
mes de vida embrionaria.
Fase medular o mieloide: en el bazo y en la medula sea fetal ocurre la siembra de clulas madres hepticas.
Existe una renovacin constante de las clulas sanguneas debido a su envejecimiento natural y normal de las
mismas. Por este motivo el ciclo de vida de las clulas sanguneas es muy corto.
Se encuentran procesos especficos para la formacin de los elementos formes:
Eritropoyesis: Proceso generativo de los eritrocitos.

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Trombopoyesis: Procesos que terminan en la formacin de las plaquetas de la sangre.
Granulopoyesis: Permitela generacin de los granulocitos polimorfonucleares de la sangre: neutrfilos,
basfilos y eosinfilos.
Monopoyesis: Formacin de los monocitos.
1.3 Fisiopatologa:
Se produce acumulacin y proliferacin de linfocitos B de memoria que se encuentran posiblemente
mediadas por el estmulo del complejo del receptor B por superantgenos o autoantgenos. Esta enfermedad se
caracteriza por la acumulacin de linfocitos y no tanto por su proliferacin. Esto se encuentra relacionado con la
alteracin de la apoptosis (muerte celular programada) y la expresin de BCL-2. Gran parte de las clulas estn
en la fase G0 del ciclo celular.
La delecin ms frecuente es la 13q pero se han descrito mltiples alteraciones citogenticas clonales. Luego
continan en orden decreciente la delecin 11q, trisomia 12, delecin 17p, delecin 6q y traslocaciones de 14q.
Se han encontrado alteraciones citogenticas clonales en 80% de los pacientes gracias a los estudios actuales. La
tcnica de FISH es el mtodo ms recomendado para la realizacin de estas pruebas. La obtencin de mitosis es
difcil, por lo tanto, el cariotipo es de poco rendimiento. De acuerdo a estudios recientes, se demostr que las
mutaciones del gen VH de la cadena pesada de inmunoglobulina (Ig) tienen carcter pronstico. Un caso de mal
pronstico sera la ausencia de mutacin en el gen IgVH. Tambin tiene valor pronstico el ZAP-70.
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1.4 Tipos:
Progresin lenta: este tipo de personas evolucionan prcticamente sin cambios en sus conteos de clulas
sanguneas (linfocitosis, puede o no disminuir la cantidad de eritrocitos, y se mantienen normales los
conteos de neutrfilos y plaquetas) y logran tener una enfermedad que se mantiene estable durante varios
aos.
Progresin ms rpida: se produce acumulacin de las clulas de la LLC en la mdula sea y en la
sangre, se produce anemia (disminucin considerable de las cantidades de glbulos rojos) y
trombocitopenia (disminucin de las cantidades de plaquetas).
Las personas con LLC de progresin ms rpida pueden presentar:
Agrandamiento de los ganglios linfticos. Al haber agrandamiento de los ganglios puede ocurrir la
compresin sobre los rganos aledaos.
Deficiencia grave de inmunoglobulina, que puede ocurrir junto con neutropenia (conteo bajo de
neutrfilos) y esto puede causar infecciones recurrentes.
Agrandamiento del bazo. Al haber agrandamiento del bazo, ste puede oprimir el estmago y esto genera
saciedad precoz al comer y mucha molestia en el costado izquierdo superior del abdomen.
1.5 Causas:
Se desconoce la causa de la LLC, no estando relacionada con radiacin, quimioterapia, agentes qumicos,
ningn factor medioambiental ni externo. Es una enfermedad adquirida y los informes de casos verdaderamente
familiares son muy poco frecuentes, no habindose observado un patrn de herencia reproducible.
Al crecer se van basando en su informacin gentica que se encuentra en sus cromosomas (molculas de ADN
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que se encuentran contenidas en el ncleo de cada clula). En cada clula humana hay 23 pares de cromosomas,
que conforman lo que se denomina cariotipo. El ADN es una macromolcula que dentro de l se encuentran
nuestros genes. Estos genes nos proporcionan las instrucciones para el funcionamiento de nuestras clulas.
Los genes nos indican nuestro genotipo y fenotipo, es decir, nuestro aspecto o apariencia. En el proceso de
divisin celular se duplica el material gentico de los cromosomas, por lo tanto, se pueden producir cambios o
errores y as cambiar las caractersticas de los genes o de los mecanismos de traduccin.
Una de las causas puede ser por mutaciones (cambios) en el ADN que hace que se activen los oncogenes
(genes que promueven el crecimiento y la divisin celular) o desactivan los genes supresores de tumores (genes
que retardan la divisin celular o que hacen que las clulas mueran en el momento apropiado). Las mutaciones
hereditarias raramente causan LLC. Los cambios en el ADN relacionados con la LLC usualmente ocurren
durante la vida de la persona, no es que se hereden.
Tambin se puede encontrar delecin (prdida de una parte del cromosoma) en uno de los cromosomas de la
clula humana. La delecin del cromosoma 13 es la ms comn, pero tambin se produce delecin del
cromosoma 11 y 17. Se produce tambin trisoma del par 12 (hay un cromosoma adicional o fraccin de l en el
cromosoma 12). Es factible encontrar tambin translocaciones (cambios de material entre cromosomas).
Se piensa que la LLC se inicia cuando los linfocitos B continan dividindose ilimitadamente despus de que
han reaccionado con un antgeno (se activan sin ser provocados por un antgeno), debido a una alteracin en los
mecanismos de comunicacin celular. Tambin puede ocurrir porque se produce un error en los cambios
genticos tras el reconocimiento de un antgeno a nivel del ADN. En los dos casos los linfocitos B se transforman
en clulas malignas que continan dividindose ilimitadamente, provocando as errores adicionales y cambios
en las sucesivas divisiones. Esto provoca que la enfermedad sea agresiva y el tratamiento deba ser ms intenso.
20
1.6 Consecuencias:
1.6.1 Infeccin:
Las infecciones son una complicacin comn en las personas con leucemia linfoctica crnica, debido a que
existe mayor predisposicin por incompetencia inmunolgica de linfocitos B, T, NK (Natural Killers),
neutropenia e hipogammaglobulinemia. Los pacientes con leucemia linfoctica crnica no responden bien a las
vacunas debido a la depresin de su sistema inmunitario. Estos pacientes no deberan recibir nunca vacunas vivas
(como la vacuna contra el herpes zoster).
Los siguientes factores causan un riesgo mayor de infecciones:
La incapacidad de las clulas de la leucemia linfoctica crnica de la persona de formar los anticuerpos
necesarios para combatir las infecciones.
El efecto de la quimioterapia, que produce conteos celulares reducidos para ciertos tipos de glbulos
blancos que combaten las infecciones en la sangre, especficamente, los neutrfilos y monocitos.
Por lo general es necesario utilizar una terapia con antibiticos para tratar las infecciones bacterianas o
fngicas durante el transcurso de la enfermedad. Las personas con infecciones recurrentes tambin pueden recibir
inyecciones de inmunoglobulina (gammaglobulina) regularmente para corregir la deficiencia inmunitaria. Este
tratamiento es costoso, pero disminuye la frecuencia de las infecciones en los pacientes con leucemia linfoctica
crnica con niveles bajos de inmunoglobulina en la sangre.
Los conteos sanguneos bajos relacionados con la leucemia linfoctica crnica suelen corregirse eficazmente
con una terapia para la leucemia linfoctica crnica. Sin embargo, el uso de factores de crecimiento de glbulos
blancos tal vez ayude a los pacientes que tienen conteos bajos de glbulos blancos durante un periodo prolongado
despus del tratamiento.

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1.6.2 Enfermedades relacionadas:
Estas enfermedades son el resultado de la transformacin cancerosa de un tipo de linfocito; la acumulacin
de estas clulas de cncer se presenta principalmente en la medula sea, la sangre y el bazo (ver tabla 1).
Tabla 1.
Enfermedades relacionadas.
Progresin lenta Progresin rpida Progresin ms rpida
*Linfoma linfoctico de clulas pequeas *Leucemia linfoblstica aguda *Linfoma de clulas del manto
*Macroglobulinemia de Waldenstrn *Leucemia prolinfoctica
*Leucemia de linfocitos granulares
Grandes
*Leucemia linfoctica crnica
*Leucemia de clulas peludas
(tricoleucemia)
Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior de Anlisis Clnicos) IFTS N10 Allende, Lilen Laura
Hay caractersticas distintivas que permiten al hematlogo/onclogo identificar cada enfermedad, que
incluyen: el aspecto y el inmunofenotipo de las clulas de cncer; los efectos variantes de las clulas sobre la
medula sea normal y sobre el desarrollo de las clulas sanguneas; y los diferentes efectos de las clulas sobre
otras partes del cuerpo, tales como los riones, los intestinos y el sistema nervioso.
Las enfermedades representan varios grados de gravedad clnica. En un extremo estn las enfermedades que
pueden ser estables y no progresar en gravedad por algunos meses o aos, u ocasionalmente en forma indefinida.
En el otro extremo estn las enfermedades asociadas con dificultades que pueden estar presentes al momento del
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diagnstico y posiblemente empeorar, requiriendo tratamiento inmediato y observacin frecuente.
1.6.3 Leucemia de clulas peludas:
Esta leucemia es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B. Las clulas leucmicas
se caracterizan por tener prolongaciones en el citoplasma pelos; adems, poseen fosfatasa cida positiva y
resistente al tartrato. Es la menos frecuente de las leucemias crnicas, si bien es posible que el diagnstico no se
efecte con la frecuencia correcta o esperada. Se ha calculado que la incidencia es tan solo de 0,3 casos por cada
100.000 habitantes por ao. Predominan los varones 4-5 a 1.
1.6.4 Transformacin de Richter:
En aproximadamente del 3% al 5% delas personas con leucemia linfoctica crnica, la enfermedad se
transforma en un linfoma agresivo de clulas grandes B debido a un cambio en las caractersticas de las clulas
de la leucemia linfoctica crnica. Esto es mucho ms comn en el caso dela leucemia linfoctica crnica sin una
mutacin de la IgHv. Este patrn se conoce como transformacin de Richter o transformacin de clulas
grandes. Las personas con este tipo de leucemia linfoctica crnica pueden tener agrandamiento significativo de
los ganglios linfticos, fiebre, sudores nocturnos, prdida de masa muscular, prdida de peso y el aumento de
hepatoesplenomegalia y linfadenopatas asimtricas. El incremento de la LDH es un marcador inespecfico
frecuente. Tambin se pueden desarrollar tumores de linfocitos en partes del cuerpo que no sean los ganglios
linfticos. La transformacin de Richter se trata con quimioterapia agresiva y un alotrasplante de intensidad
reducida, si es posible.
El pronstico para los pacientes con transformacin de Richter suele ser menos favorable, a menos que se
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diagnostique antes de recibir tratamiento para la leucemia linfoctica crnica. Una variante poco comn de la
transformacin de Richter puede ser el linfoma de Hodgkin que se trata utilizando una terapia para el linfoma de
Hodgkin. Estos pacientes, si reciben una terapia agresiva, tienden a tener un pronstico mejor y tal vez se curen
de esta enfermedad (pero no de la leucemia linfoctica crnica subyacente).
1.6.5 Leucemia de linfocitos granulares grandes (LGL):
La leucemia de linfocitos granulares grandes es un tipo de leucemia crnica de los linfocitos. Se caracteriza
por linfocitos ms grandes que contienen grnulos perceptibles, que se pueden ver cuando se examina la sangre
al microscopio (ver Figura 10, panel C)1. Estas no son caractersticas celulares en otros tipos de leucemia
linfoctica crnica.
La leucemia de linfocitos granulares grandes puede ser del tipo de clulas T o del tipo de clulas citolticas
naturales. El conteo sanguneo de linfocitos en la leucemia linfoctica crnica es siempre elevado. Sin embargo,
en la leucemia de linfocitos granulares grandes es generalmente normal o bajo. Si bien el hgado y el bazo pueden
estar agrandados en la leucemia de linfocitos granulares grandes, los ganglios linfticos no lo estn. Esta es otra
caracterstica que la distingue de la leucemia linfoctica crnica.
Para los pacientes con leucemia de linfocitos granulares grandes de clulas T, la quimioterapia (si es necesaria)
con dosis bajas de metotrexato o ciclofosfamida, o el tratamiento con ciclosporina, un frmaco
inmunomodulador, puede resultar til para mejorar el conteo de neutrfilos y de glbulos rojos. El factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en ingls) tambin puede formar parte de la terapia
para mejorar los conteos de neutrfilos, en especial si hay infeccin. El alemtuzumab (CampathR), que destruye
los linfocitos granulares grandes, se est estudiando en ensayos clnicos como un posible tratamiento. La
leucemia de linfocitos granulares grandes de clulas citolticas naturales es muy resistente al tratamiento.
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1.6.6 Leucemia prolinfoctica:
La caracterstica principal de esta enfermedad es la gran cantidad de linfocitos en la sangre (linfocitosis),
stos pueden ser del tipo de clulas B o del tipo de clulas T.
En la sangre hay una mezcla de linfocitos pequeos y grandes. Los linfocitos pequeos son similares a las
clulas de la leucemia linfoctica crnica y linfocitos grandes son de aspecto ms inmaduro y similares a las
clulas de la leucemia linfoctica aguda (LLA).
Aproximadamente el 11% - 54% de las personas con LLC tienen en sangre clulas de la leucemia y
prolinfocitos (ver Figura 10, panel D)1.
Existe un subgrupo pequeo de pacientes con este tipo de LLC al cual se le produce mayor agrandamiento
del bazo y hay proliferacin de prolinfocitos en sangre, por ende, el tratamiento puede ser menos efectivo en
este caso.
Esta enfermedad puede progresar ms rpidamente que en su forma crnica de la Leucemia Linfoctica pero
se produce ms lentamente que la forma aguda.

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Figura 10. En el Panel A se puede observar un linfocito normal en el frotis de sangre de una persona
sana. En el Panel B se puede observar el aumento de la frecuencia de linfocitos en el frotis de sangre
de un paciente con LLC. En el Panel C se puede observar la aparicin de linfocitos granulares en un
paciente con leucemia de linfocitos granulares grandes (las flechas apuntan al cmulo de grnulos en
las clulas), y en el Panel D se puede observar las clulas de la leucemia prolinfoctica, que son ms
grandes que las de los paneles A y B y tienen un rea clara en el ncleo, denominada nuclolo (se
denota con la flecha). La aparicin del nuclolo en el ncleo es un signo de una clula ms inmadura
o primitiva.
Fuente: Sociedad de leucemia y linfoma www.lls.org
1.6.7 Anemia:
La anemia (baja cantidad de glbulos rojos) es un efecto secundario comn de la quimioterapia. Algunas
personas con leucemia linfoctica crnica pueden requerir transfusiones sanguneas.

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1.6.8 Anemia hemoltica autoinmune:
La AHAI (anemia hemoltica autoinmune) por lo general es espontnea o inducida por frmacos, ms del
25% presentan test de Coombs directa positiva.
La incidencia de esta complicacin en la LLC es del 4,3%. En el 90% de los casos aparece coincidiendo con
enfermedad activa. Algunas personas con leucemia linfoctica crnica producen un tipo de anticuerpo que
combate sus propias clulas. Estos autoanticuerpos (Ac a GR) por lo general se dirigen contra los glbulo
srojos del paciente y hacen que se eliminen rpidamente de la sangre. Esta enfermedad, llamada anemia
hemoltica autoinmune, puede empeorarlos efectos de los conteos ya bajos de glbulos rojos. Para la
identificacin delos autoanticuerpos se usa la prueba de antiglobulina o prueba de Coombs.
Con menor frecuencia, el anticuerpo ataca las plaquetas. Este trastorno, llamado prpura trombocitopenia
inmune (PTI) produce un conteo significativamente reducido de plaquetas.
Se la relaciona a la disminucin de los linfocitos T reguladores (TREGS) producida por las drogas
antineoplsicas. Responde a los esteroides, pero slo la mitad de los pacientes permanecen en remisin cuando
se suspende la inmunosupresin. Regularmente se proscribe su reutilizacin. Todas las recomendaciones son
basadas en la experiencia y no en la evidencia.
En cuanto al tratamiento de la PTI, es el mismo que para los casos espontneos, la mitad responde a la
corticoterapia, IG EV.
Otros desrdenes ms raros (< 1%) Aplasia Pura Eritroide, Granulocitopenia Autoinmune, son tratados con
ciclosporina A.
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1.6.9 Tipos de cncer secundario:
Las personas con leucemia linfoctica crnica corren un mayor riesgo que la poblacin general de presentar
un cncer secundario. Los tipos de cncer secundario que se ven con mayor frecuencia son el melanoma, el
sarcoma de tejidos blandos, el cncer colorrectal, el cncer de pulmn, el carcinoma de clulas escamosas y el
carcinoma de clulas basales. La tasa de recidiva del carcinoma de clulas basales despus del tratamiento
tambin es mayor para las personas con leucemia linfoctica crnica en comparacin con la poblacin general.
Tanto las personas que han recibido tratamiento para la leucemia linfoctica crnica como las que no han
recibido tratamiento pueden presentar leucemia mieloide aguda y sndromes mielodisplsicos. Esta
complicacin es ms comn despus del tratamiento con fludarabina y ciclofosfamida (FC) o f ludarabina,
ciclofosfamida y rituximab (FCR). Es necesario evaluar ms la posibilidad de que el tratamiento con fludarabina
pueda aumentar el riesgo de un cncer secundario de tumor slido.
1.6.10 Esplenomegalia:
La esplenomegalia con eventual pancitopenia refractaria y las anemias hemolticas autoinmunes refractarias
son un problema en pacientes con LLC que, en ocasiones, requieren esplenectoma. Se observan mejoras
sustanciales, en los valores de hemoglobina y plaquetas, en hasta el 90% de los pacientes sometidos a
esplenectoma. Se deben vacunar por lo menos con 1 semana de antelacin contra Neumococo, Haemophilus
y Neisseriameningitidis.
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1.7 Signos y sntomas:
Conocer las causas, factores, tipos de esta enfermedad permite a los profesionales de la salud predecir el
estado de la enfermedad.
Generalmente las personas con LLC son asintomticas, pero dependiendo del estadio que se encuentre la
enfermedad pueden presentar sntomas como:
Cansancio. Hacer esfuerzo fsico o mental ocasiona que la persona deba tomarse un descanso
inmediatamente despus.
Debilidad. Incapacidad para la realizacin de actividades que normalmente se hacan.
Fiebre.
Sudores nocturnos. Excesivos y anormales, que se repiten continuamente.
Prdida de peso. Sin causa aparente, con o sin prdida del apetito.
Falta de airecomo resultado de la anemia (conteo bajo de glbulos rojos).
Agrandamiento de los ganglios linfticos.
Deficiencia grave de inmunoglobulina (hipogammaglobulinemia) acompaada de neutropenia (conteo
bajo de neutrfilos).
Agrandamiento del bazo, hgado o ambos, que puede hacer presin sobre el estmago, causando
saciedad precoz al comer y molestia en la parte izquierda superior del abdomen.
Se produce trombocitopenia progresiva (disminucin de plaquetas o conteo bajo de plaquetas), como
consecuencia se pueden producir exceso de hematomas, sangrado, sangrado nasal frecuente o grave y
sangrado en las encas.
Los pacientes con LLC tienen lo que se denomina Inmunodeficiencia, tienen defectos en el desarrollo y
funcionamiento de los otros tipos de linfocitos normales, producto de esto el paciente tiende a tener
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infecciones bacterianas (como bronquitis aguda o crnica y neumonas), infecciones virales (como el herpes
zoster o culebrilla) e infecciones urinarias. Esto es causado por la neutropenia y los linfocitos B son los
responsables de producir anticuerpos para poder combatir las infecciones. Estas infecciones se deben tratar
rpidamente para evitar complicaciones en la enfermedad.
Los pacientes con LLC tambin tienen respuestas anormales de los linfocitos frente a ciertos estmulos que
deberan ser tolerantes. Esto produce lo que se denomina trastornos autoinmunes, que son ataques del sistema
inmunolgico contra clulas normales del organismo frente a las que no deberan reaccionar. Esto en las
propias clulas del sistema inmune produce autoanticuerpos que atacan a las clulas sanguneas normales.
Estos anticuerpos atacan a los eritrocitos produciendo anemia hemoltica autoinmunitaria, en menor medida
a las plaquetas y a las clulas precursoras de stas y en raras ocasiones atacan a los leucocitos produciendo
leucopenia (disminucin de leucocitos).
Esta enfermedad puede producir una progresin tumoral por la acumulacin o proliferacin de clulas
malignas en la sangre, rganos linfticos y mdula sea. Esto produce mucho malestar y debilidad en el
cuerpo, o dolor, crecimiento de masas tumorales y sntomas de dao de rganos. Al haber un dao en el
mecanismo gentico de control en los linfocitos de la LLC, esto conlleva a que los tumores se degeneren a
otros tipos de tumores de los linfocitos ms agresivos.
Muchos de estos signos y sntomas son debido al desplazamiento de las clulas normales de la mdula sea
por las clulas leucmicas. La consecuencia inmediata es la produccin insuficiente de Eritrocitos, Leucocitos
y plaquetas. La anemia es provocada por la produccin insuficiente de eritrocitos, este paciente se lo ve ms
plido de lo normal, se cansa fcilmente y debido al esfuerzo le ocasiona taquicardia. Las causas de esta
anemia pueden ser varias: hemlisis autoinmune, infiltracin medular, acumulacin de eritrocitos en una gran
esplenomegalia, dficit de hierro, enfermedad renal, hemorragias, etc. La trombocitopenia puede ser por causa
de una disminucin de la produccin medular por la ocupacin de los linfocitos tumorales de la mdula sea,
por acumulacin en el bazo agrandado o por una destruccin ms rpida de lo normal de mecanismo
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autoinmune.
La linfocitosis, producto de la LLC, genera crecimiento de los ganglios linfticos y de esta forma se forman
adenopatas, las cuales pueden llegar a medir de 5 o 10 cm de dimetro. Estas adenopatas se palpan muy
fcilmente en el cuello, axilas o ingle. En una biopsia se observa una infiltracin del ganglio por un cmulo
de linfocitos. Tambin la linfocitosis produce agrandamiento de los ganglios linfticos del abdomen, interior
del pecho y pelvis, que se pueden palpar pero para la identificacin hay que recurrir a una tomografa axial
computarizada (TAC). Puede ser que estas adenopatas no se acompaen de un aumento de linfocitos en
sangre, esto se observa en una baja proporcin de los pacientes. Esta enfermedad se llama Linfoma B
linfoctico bien diferenciado, en donde sus clulas sufren una mutacin que produce que se adhieran muy
fuertemente a los tejidos y no permite que un gran nmero de clulas circule por la sangre.
En la fase temprana de la LLC, en la cual se produce un aumento de linfocitos B monoclonales pero menos
de 5.000 / mm3. Esta fase se puede observar en pacientes con una ligera leucocitosis, la cual se debe estudiar
su origen para evitar preocupaciones. En los pacientes con Linfoma Linfoctico B bien diferenciado es
asintomtico, no se acompaa de adenopatas o anemia y no suele avanzar o culminar en LLC.Esta alteracin
en el nmero de leucocitos se llama Linfocitosis B monoclonal de significado incierto o benigna.

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Marco terico II
2.1 Diagnstico:
2.1.1 Diagnstico inicial de LLC:
Para determinar si una persona padece LLC es necesario realizar un recuento sanguneo completo ya que
mediante sta podemos medir las distintas clulas de la sangre, tales como, glbulos rojos, glbulos blancos
y plaquetas.
La caracterizacin principal para la determinacin de LLC implica una Linfocitosis absoluta (nmero
elevado de linfocitos) >5000 linfocitos B clonales/l por ms de 3 meses. En el examen microscpico de frotis
de sanguneo perifrico se visualizan clulas llamadas clulas de frotis que parecen maduras ya que
sonmorfolgicamente similares a los linfocitos maduros, de tamao pequeo, un ncleo con cromatina densa
regularmente descripta como en damero y nuclolo difcilmente discernible. El citoplasma es basfilo y no
contiene grnulos. Si la cantidad de Linfocitos se duplica en 1 ao de considera de mayor, en cambio si se
mantiene estable indica un riesgo menor.
2.1.2 Diagnstico confirmatorio de LLC:
En 50 % de los pacientes con LLC que se les hacen pruebas de cariotipo con bandeo G, se encuentran
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clulas con anomalas cromosmicas.
La clonalidad se confirma mediante Citometra de Flujo en sangre perifrica donde se compara las clulas
cancergenas de las clulas normales, por la presencia de linfocitos B clonales que expresan CD5+, CD19+,
CD20 (tenue), CD 23+, y ausencia de FMC-7, tambin son necesarias la aspiracin y biopsia de mdula sea
para evaluar a la anemia y/o a la trombocitopenia si stos estuviesen presentes y evaluar/controlar el
tratamiento correspondiente para cada caso, indican tambin cuatro patrones caractersticos de LLC nodular,
intersticial, mixto o difuso, puede determinarse tambin si las clulas de la leucemia linfoctica crnica
provienen de un cambio en el desarrollo de las clulas B o las clulas T.
Cuando existe una citopenia causada por la misma infiltracin clonal de la mdula sea (>30%) la LLC
no depende del recuento de linfocitos B de sangre perifrica.
2.2 Estudios biolgicos:
No se consideran necesarias al momento del diagnstico, pero s al momento de predecir el pronstico o
el curso clnico de la enfermedad. Estas pruebas no son utilizadas de manera rutinaria. Se recomienda
entonces:
Beta2 -microglobulina (B2 M) protena producida por las clulas leucmicas, indican la carga tumoral
LDH (lactato deshidrogenasa) aumentado, bilirrubina, haptoglobina disminuida, test de Coombs
directa positiva , hemoglobinemia disminuida son elementos de diagnstico de AHAI (anemia
hemoltica autoinmune)
crioglobulinas.
Proteinograma electrofortico (con cuantificacin de inmunoglobulinas).

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Determinacin de deficiencia de vitamina D, ya que se asocia con un tiempo menor del inicio del
tratamiento y tambin a una menor supervivencia.
Inmunoglobulinas (gammaglobulinas) son anticuerpos que permiten a nuestro organismo contra las
infecciones y estn constituidas de cadenas pesadas y livianas, si la mutacin ocurre en el gen de la
regin variable de la cadena pesada (IGHV o IgVH) de la inmunoglobulina permite determinar cun
agresiva es la enfermedad.
Las clulas de la leucemia linfoctica crnica interfieren en la capacidad de los linfocitos normales
restantes de formar anticuerpos.
Serologa HIV, Hepatitis B y C: En casos de riesgo epidemiolgico y al momento de tratamiento.
Se debe tener en cuenta embarazo y fertilidad al momento de indicar la terapia.
2.2.1 Citometra de flujo:
Se realiza un procedimiento que ayuda a identificar a los linfocitos B. En tubos de ensayo se incuban los
leucocitos con ciertos marcadores que se denominan anticuerpos monoclonales, que se van a adherir cada uno
a las clulas de la sangre que tienen receptores especficos para estos anticuerpos monoclonales. A
continuacin a estas clulas en suspensin se las analiza mediante citometra de flujo, en el cual, cada clula
que atraviesa un haz de luz revela que marcadores se han adherido a ella y cuales no lo hicieron. Se considera
que una persona debe tener estas clulas con dichos marcadores en sangre alrededor de 5.000 / mm 3 para que
sea LLC. Este conjunto de anticuerpos monoclonales permiten identificar enfermedades linfoproliferativas,
como la LLC, pero que tienen una huella de marcadores moleculares distintos y son maneras poco
frecuentes de tipos de linfomas con expresin leucmicas o de leucemias crnicas de linfocitos.

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Ayuda a determinar los distintos tipos de clulas que son marcadores, stos son elementos que estn dentro
de las clulas o sobre ellas, donde pueden ser analizadas clulas de la mdula sea y en otros lquidos.
Las clulas de LLC tienen un marcador especfico, llamado CD5,que son caractersticas de las clulas T y
no de las clulas B.
Mediante esta tcnica tambin se puede identificar la presencia de unos componentes llamados ZAP-70 y
CD 38.
ZAP-70:
Consiste en una protena de 70 kda que se relaciona con la cadena Z de receptor de los linfocitos T. En los
linfocitos B normales sta protena no se expresa, pero s en un subgrupo de LLC-B que no presenta
mutaciones en los genes de la regin variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgVH). La
expresin de dicha protena en las clulas T , sugiere por lo general la evolucin ms agresiva que pueden
tener las LLC-B sin mutaciones en los genes IgVH. Generalmente la determinacin de la protena puede
proveer un indicador pronstico ms sencillo que la caracterizacin del estado mutacional de los genes IgVH.
La leucemia linfoctica crnica del tipo B consiste en una enfermedad heterognea, por lo que vara de un
paciente a otro, de modo que existen dos factores pronsticos seguir la evolucin de la enfermedad:
1- Estado mutacional de los genes de la regin variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgVH)
2- Expresin del CD38 en las clulas T leucmicas.
Los genes IgVH proporcionan una divisin de la LLC-B de dos subgrupos
a- Estos genes no presentan mutaciones la cual se interpreta que la enfermedad tiene una evolucin ms
agresiva.
b- Los genes presentan mutaciones, de modo que se considera la enfermedad con estabilidad, la evolucin
es ms lenta y genera probabilidades de mayor supervivencia.

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2.2.2 Pruebas de mdula sea:
Se utiliza para determinar cuan avanzada se encuentra la enfermedad. De modo que, se considera oportuno
realizar este procedimiento antes de comenzar con el tratamiento. Tambin permite asegurar si el tratamiento
empleado es el correcto o no.
Las muestras se obtienen de la parte posterior del hueso de la pelvis, pero tambin se suelen tomar de otros
huesos, se realiza una aspiracin y biopsia de la mdula sea, estos procedimientos usualmente se realizan
conjuntamente.
Procedimiento:
El paciente es acostado sobre mesa sobre su estmago (boca abajo) o sobre su costado
Se limpia (asepsia) la zona de puncin que generalmente es la zona de la cadera
Se adormece el rea con anestsico local
Se introduce una aguja delgada concavidad con jeringa en el hueso para aspirar la mdula sea lquida
una determinada cantidad.
Incluso con el anestsico local, generalmente las personas perciben un dolor breve al moneto de la
aspiracin
Seguido de la aspiracin se procede a la biopsia, donde se extrae un muestra de hueso y de mdula,
con una aguja levemente ms grande que la anterior, se gira al empujar contra el hueso.
La cantidad que se extrae es pequea aproximadamente 1/16 pulgada de dimetro y pulgada de
largo.
Para finalizar se aplica presin en el rea para impedir el sangrado

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Generalmente no causa dolor, pero s una sensacin de presin o estirn.
La mdula sea de una persona con LLC es hipercelular ya que contiene elevadas clulas productoras
de sangre, por lo general las clulas normales son desplazadas por las clulas leucmicas. La propagacin
o diseminacin por toda la mdula es considerada patrn difuso en cambio, cuando se encuentran por
sectores en pequeos grupos es patrn nodular o intersticial.
Muestra infiltrado nodular, difuso, o intersticial cada una con sobrevidas medias de 90, 28 y 46 meses.
Puncin lumbar o espinal
Es un procedimiento en el cual se toma muestra del lquido que rodea la mdula espinal
(cefalorraqudeo) y el cerebro para realizar las pruebas pertinentes.
Esta prueba se realiza cuando se intuye que las clulas leucmicas se han diseminado hacia la superficie
que rodea al cerebro o mdula espinal, pero existe poca probabilidad que esto suceda, o para detectar
alguna infeccin en esas reas.
Biopsia de ganglios linfticos
La biopsia consiste en extirpar una parte o todo el ganglio linftico donde es examinado bajo un
microscopio para identificar la presencia de clulas cancerosas, generalmente se utiliza para diagnosticar
linfoma agresivo, de modo que es raro y necesario en la leucemia linfoctica crnica.
Si el ganglio linftico se encuentra en una zona cercana a la superficie de la epidermis se procede a la
extirpacin completa, es una operacin sencilla con anestesia local en cambio si el ganglio se encuentra
en la cavidad del pecho, se utiliza anestesia general.
Cuando el ganglio linftico ha aumentado mucho en tamao se suele extirpar slo una parte de la misma
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(biopsia incisional).
2.2.3 Citogentica:
En esta prueba las clulas son cultivadas y se estudia los cromosomas de la mdula sea, sangre u otros
tejidos. sta prueba por lo general tarda de das a varias semanas ya que es el tiempo en el cual las clulas
comienzan a dividirse. Una clula humana normal contiene 23 pares de cromosomas, pero en una persona
con LLC puede presentar cambios cromosmicos que son observadas mediante un microscopio, Estos
cambios pueden ser:
Delecin: es cuando falta una parte o seccin del cromosoma, las ms usuales se observan en los
cromosomas 13, 11 o 17.
Translocacin: se manifiesta en el intercambio de ADN entre los cromosomas 14 y 11.
Tambin la mutacin se puede manifestar con una copia adicional del cromosoma 12 (trisoma
12).
2.2.4 FISH (fluorescencia in situ hibridizada):
Es un tipo de anlisis que permite determinar genes o cambios de los cromosomas de las clulas y ADN
sin necesidad de hacer crecer las clulas en el laboratorio. Se emplean tintes fluorescentes que se adhieren a
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partes de cromosomas especficos. Se utilizan muestras de sangre o mdula sea.
Son de importancia pronstica para anomalas cromosmicas ya que el 80 % de los pacientes presentan
algn tipo de anomala las cuales son:
Las ms comunes son las deleciones en el brazo largo del cromosoma 13 (13q), se caracteriza por ser
la ms favorable
Las anomalas estructurales del cromosoma 14 o cromosoma 6 en las clulas de la leucemia linfoctica
crnica tambin se considera de mayor riesgo.
Al momento de diagnosticar la LLC EL 5% tiene delecin en el brazo corto del cromosoma 17 (del
(17p)). Por lo general hay una delecin del gen crtico TP53 que protege ADN de las clulas contra
daos. , sta mutacin es de peor pronstico, y no responde correctamente al tratamiento inicial
(resistencia a alquilantes y a fludarabina) se debe considerar un tratamiento diferente para este caso.
No es usual este tipo de leucemia linfoctica crnica, pero si se halla la mutacin del gen TP53, es
importante consultarlo.
Los pacientes con LLC alrededor del 20% presenta delecin del brazo largo del cromosoma 11 (del
11q) generalmente se presenta en adultos jvenes con agrandamiento de los ganglios linfticos,
tambin se considera un pronstico de mayor riesgo.
Entre el 10 y el 20 % de los pacientes tiene clulas con tres copias del cromosoma 12 (trisoma 12) en
lugar de los dos cromosomas usuales. sta anomala es de riesgo intermedio, en cambio si est
asociada a otra anomala cromosmicas s se considera de alto riesgo.
El gen de la regin variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina (IgHv, por sus siglas en ingls)
sin mutacin se considera la probabilidad de mayor riesgo. El 40 %de los pacientes con leucemia
linfoctica crnica en el momento del diagnstico tendr este gen sin una mutacin, mientras que el
60 % tendr una mutacin del IgHv, la cual tiene un pronstico ms beneficioso.

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Biopsia ganglionar, en el caso que el paciente presente adenopatas, siendo importante para evaluar s
se ha transformado a un linfoma de alto grado (Sndrome de Richter).
Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas en pacientes con infecciones repetitivas por ms de 3
veces por ao sepsis o neumona).
Un estudio realizado por Dhoner y colaboradores sobre alteraciones citogenticas ms frecuentes
(delecin 17p, delecin 11q, trisomia 12, cariotipo normal y delecin 13q), mostr medianas de
sobrevida de 32, 79, 114, 111, y 133 meses, respectivamente.
2.2.5 Estudios de Imgenes:
Estos estudios se realizan mediante rayos x, campos magnticos u ondas sonoras, son importantes al
momento de diagnosticar LLC o tambin para detectar reas que pueden ser cancerosas o verificar si el
tratamiento es eficiente.
Los exmenes fsicos demuestran hepato, esplenomegalia, y adenopatas, en este caso debe evaluarse
bilateralmente las zonas cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales.
2.2.5.1 Tomografa computarizada:
Es un estudio radiolgico que realiza una imagen minuciosa transversal del cuerpo. Toma varias
imgenes mientras gira alrededor del paciente.
Este estudio por lo general determina si los ganglios linfticos u otros rganos han aumentado de
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tamao. No es necesario al momento del diagnstico de LLC.
El tomgrafo consiste en una especie de anillo grande y dentro de la misma se sita una camilla en
donde el paciente deber recostarse y permanecer inmvil mientras se desarrolla el exmen. sta prueba
demora ms tiempo que una radiografa usual.
Previo a realizar el exmen, puede que el paciente beba una solucin de contraste o una inyeccin
intravenosa ya que stas permiten delinear mejor las reas anmalas del cuerpo.
Reacciones adversa: alergias, urticarias, dificultad para respirar o presin baja arterial. La inyeccin de
tinte a veces, puede causar sonrojo o una especie de calor en la parte del rostro u otras reas del cuerpo.
En algunas ocasiones la CT se utiliza conjuntamente con una PET (tomografa por emisin de
positrones) la cual se conoce como PET/CT scan, mediante esta tcnica se procede a la inyeccin de
glucosa que contiene un tomo radioactivo, en la sangre. De modo que, las clulas leucmicas aumentan
rpidamente, absorben elevada cantidad de glucosa radioactiva, de modo que se puede visualizar las reas
del cuerpo que han absorbido mayor cantidad de glucosa.
La TC se realiza por lo general de trax, abdomen y/o pelvis.
2.2.5.2 Ecografa con ultrasonido:
La prueba consiste en imgenes emitidas mediante ondas sonoras y ecos de los rganos internos o
masas, para que la imagen sea detectada se utiliza un transductor que es parecido a un micrfono el
cual se coloca sobre la piel previamente lubricada con un gel.
Se emplea para observar los ganglios linfticos prximo a la superficie de la piel o tambin para
analizar los rganos inflamados como pueden ser, el hgado o el bazo. sta prueba es sencilla y no causa
daos ya que no utiliza radiacin.

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La ecografa demuestra esplenomegalia si lo hubiese, en aquellas personas con LLC con dificultad
en su deteccin semiolgica.
2.2.5.3 Imgenes por resonancia magntica:
Suministra imgenes detallas de tejidos blandos, el mtodo consiste en la emisin de ondas de radio
e imanes potentes, la energa de las ondas son absorbidas para luego liberarlas en un patrn formado
por el tipo de tejido corporal y por determinadas patologas. Para realizar el estudio con ms detalle es
probable que se inyecte al paciente va intravenosa un contraste llamado godolonio.
Es de gran utilidad para investigar el cerebro y mdula sea, pero no es utilizado con frecuencia en
pacientes con LLC. Este procedimiento demora aproximadamente una hora, la mquinas actuales son
ms amplias, pero an as produce ruidos fuertes que suelen ser incmodos esto se soluciona con la
utilizacin de audfonos ya que permiten bloquear es ruido.
2.3 Diagnstico diferencial de otras Leucemias:
Los pacientes con < 5000 linfocitos B/L con linfadenopatas y sin citopenias, pueden tener un linfoma
linfoctico de clulas pequeas, sta se confirma por biopsia del ganglio linftico. Se recomienda el
estudio de inmunohistoqumica que incluya a CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cadenas livianas y
ciclina D1.
Los marcadores CD43, CD200 son destacados para diferenciar de prolinfoctica o linfoma de manto.
La presencia de una poblacin clonal de linfocitos B < 5000/L sin adenopatas u organomegalia,
42
citopenia u otros sntomas relacionados con la enfermedad, son diagnosticados como linfocitos
monoclonal B (que podra progresar a LLC 1-2% al ao.
Si se presenta linfocitosis sin ningn sntoma especfico y no han sido estudiados con citometra de
flujo, se controlarn mensualmente por 3-6 meses si en ese lapso incrementa o persiste la linfocitosis
se indicar proceder con el estudio pertinente.
Leucemia prolinfoctica B, presenta el 55% de clulas morfolgicamente prolinfocitos menos
maduros, citoplasma amplio agranular y cromatina laxa y con nuclolos notables, tienen
esplenomegalia e hiperleucocitosis con progresin rpida, y con delecion/mutacin de TP53.
2.4 Estadificacin:
La estadificaciones ms frecuentes son el sistema de Rai (Estados Unidos) y el de Binet (Europa). El
sistema de Rai-Sawitsky es el ms utilizado de modo que se describe en primer lugar, y luego el de Binet.
Tabla 2
RAI
Estados Criterios
1. Bajo riesgo Aumento de linfocitos en sangre y mdula nicamente
I y II. Riesgo intermedio Aumento de linfocitos con adenomegalia en cualquier parte,

tambin hepatomegalia y esplenomegalia (1 +)
III y IV. Alto riesgo Aumento de linfocitos con anemia asociada con la enfermedad
trombocitopenia ( a 100 x 109/l) (Hb 11g/Dl)
Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior de Anlisis Clnicos) IFTS N10 Cardenas Rojas, Deciree
43
Tabla 3
BINET.
A Trombocitosis 100.000/l, Hemoglobinemia 10 g / dl , las reas ganglionares afectadas son
menos de 3*
B Hemoglobinemia 10 g / dl y Trombocitosis 100.000/l y las reas ganglionares afectadas, en
este caso son ms de 3*
C Hemoglobinemia 10 g / dl o Trombocitopenia 100.000/l o los dos casos.

*Ganglios linfticos de cabeza y cuello, (figura 11, sitios mltiples cuentan como un rea), los ganglios linfticos inguinales
(figura 12, bilaterales cuenta como 1 de rea), los ganglios linfticos de la axila (figura 13, bilateral cuenta como un rea),
esplenomegalia y hepatomegalia (1 rea cada uno).
Figura 11. Ganglios linfticos de cabeza y cuello.

Fuente: Anatoma de Sistema Linftico, Brasil.
44
Figura 12. Ganglios linfticos inguinales.

Figura 13. Ganglios linfticos de la axila.

45
Estados iniciales A y B de Binet segn el nmero y el lugar de las localizaciones en territorios
linfoides (ver Figura 14).
Figura 14. Estados iniciales A y B de Binet.

2.5 Prevencin:
Actualmente no hay una forma de prevenir este cncer debido a que existen muy pocos factores de riesgo
conocidos para la LLC. La mayora de las personas con LLC no tiene factores de riesgo conocidos. La LLC
normalmente se detecta en exmenes rutinarios de sangre que se realizan por otros motivos.
46
2.6 Factores de riesgo asociados a la LLC:
Los factores de riesgo son acontecimientos o circunstancias que afectan la probabilidad de padecer una
enfermedad en un individuo. La gran mayora de estos factores el cual se asocian a una enfermedad no
suministran la informacin sobre la probabilidad de padecerla. El individuo puede no padecer la enfermedad
aunque tenga uno o varios factores de riesgo y, adems, la enfermedad puede aparecer en individuos sin
factores de riesgo.
Los antecedentes familiares pueden ser de gran ayuda. Si algn familiar directo tuvo LLC, estos pacientes
poseen mayor riesgo de padecer la enfermedad. Se sabe que la LLC es ms frecuente en hombres que en
mujeres. Tambin que es ms comn ver caso en Amrica del Norte y en Europa que en Asia. Los asiticos
presentan neoplasias de linfocitos T, se ha observado que este riesgo no est relacionado a factores ambientales
sino a factores genticos, ya que al producirse la emigracin de estos individuos no se han observado cambios
en los riesgos de padecimiento de la enfermedad.
El fumar, la infecciones previas y los hbitos de alimentacin no aumentan el riesgo de padecer LLC, pero
la exposicin a ciertas sustancias qumicas como los pesticidas o herbicidas pueden llegar a ser factores de
riesgo.
2.7 Factores de pronstico de la LLC:
Los factores pronsticos son aquellas circunstancias medibles o cuantificables que influyen en la aparicin
de la LLC. Estos factores tienen que ser de fcil medicin y resolucin de manera de que tengan validez
47
adecuada para el anlisis estadstico.
El anlisis del resultado es determinante para la utilidad de los factores pronsticos y tiene que ser trascendente
para el paciente. Hay diversos resultados con los cuales se observa el impacto de la aparicin de la LLC en el
paciente o tambin los beneficios de la aplicacin del tratamiento.
La supervivencia global es un resultado muy importante para una enfermedad de un paciente y siempre se
debe analizar primero. Adems, este resultado es importante para un tratamiento dado, ya que prolonga la
esperanza de vida de pacientes con la enfermedad.
La supervivencia libre de progresin es el tiempo que transcurre desde que se comienza con un tratamiento,
obtenindose una respuesta pequea o de gran magnitud, hasta que la enfermedad vuelva a aparecer con o sin
sintomatologa. Sirve para la medicin de la utilidad de un tratamiento dado en pacientes con LLC. Se deben
definir los criterios de la reaparicin de la enfermedad, ya que pueden significar diferentes tratamientos segn
el caso.
La supervivencia libre de otros eventos es muy importante ya que nos brinda informacin de las
complicaciones graves, los posibles tratamientos, la progresin de la enfermedad o la eventual muerte.
La remisin completa, este resultado se mide al finalizar un tratamiento y la medicin es a corto plazo. La
remisin completa en pacientes con LLC suele ser baja, lo ideal sera obtener una correlacin de la remisin
completa con una mejor supervivencia e intervalo libre de progresin.
La enfermedad mnima residual negativa (EMR-) es un marcador subrogado de la efectividad de un
tratamiento frente a la LLC. La medicin se realiza por citometra de flujo y biologa molecular, ya que con
estas tcnicas se puede detectar una nica clula anormal entre diez mil normales en sangre perifrica o en
mdula sea. La utilizacin de este marcador y los factores pronsticos genticos al diagnstico sirven para
predecir los resultados de eficacia del tratamiento a largo plazo.
Hay factores que pueden ayudar a determinar el pronstico de una persona, stos son muy tiles para poder
48
encontrar el tratamiento adecuado. Como esta enfermedad no se considera curable con los tratamientos
actuales y como se conoce que una gran cantidad de pacientes no presentan sntomas de la enfermedad durante
un perodo prolongado de tiempo, el principal objetivo de estos factores pronsticos es identificar a los
pacientes que no necesitan intervenciones mediante tratamientos antitumorales y de los que s necesitarn
tratamiento antitumorales. Tambin conocer los factores que indican su pronstico y nos indican que
tratamiento es el ms conveniente para cada tipo de paciente.
Se clasifican en:
o Factores de pronstico adversos (tienen a relacionarse con una supervivencia ms breve).
o Factores de pronstico favorables (los que predicen una supervivencia ms prolongada).
2.7.1 Factores de pronstico adversos:
Gnero (sexo masculino).
Edad avanzada.
Patrn difuso de afeccin de la mdula sea (remplazo ms extendido de la mdula normal por las
clulas leucmicas).
Prdida de partes de los cromosomas 11 o 17.
Elevadas concentraciones sanguneas de ciertas sustancias como beta-2-microglobulina.
Tiempo de duplicacin de linfocitos de menos de 6 meses.
Aumento de prolinfocitos en la sangre.
Elevada proporcin de clulas de LLC que contienen ZAP-70 (ms del 20%) o CD38 (ms de 30%).
Clulas de LLC sin cambios en los genes, sin mutacin, de la regin variable de la cadena pesada de
las inmunoglobulinas (IgHV).

49
La edad es un factor relevante debido a que es mayor la esperanza de vida en los pacientes de menor
edad, ya que las expectativas de supervivencia son menores a mayor edad debido al carcter inexorable que
posee el envejecimiento con la mortalidad.
La existencia de otras enfermedades o condiciones mdicas que se dan independientes de la edad o al
seguimiento incorrecto del tratamiento reducen notoriamente la expectativa de vida de estos pacientes con
LLC.
2.7.2 Factores de pronstico favorables:
Baja proporcin de clulas de LLC que contienen ZAP-70 (20% o menos) o CD38 (30% o menos).
Prdida de parte del cromosoma 13.
Clulas de LLC con un gen mutado de la IgHV.
Patrn no difuso (nodular o intersticial) de afeccin de la mdula sea.
La presencia o ausencia de ZAP-70 y CD38, y un gen mutado de IgHV ayudan a dividir a los pacientes con
LLC en dos grupos, de crecimiento lento y de crecimiento rpido. Los pacientes con LLC de crecimiento lento
suelen vivir ms tiempo y poder retrasar su tratamiento.
2.8 Tratamientos:
A diferencia de otras neoplasias, El diagnstico de leucemia linfoctica crnica, a diferencia de otras
leucemias no es usual que requiera tratamiento. De modo que, a la hora de indicar el tratamiento se debe tener
50
en cuenta el estado y los factores pronsticos de la enfermedad. An no hay tratamiento curativo para
leucemia linfoctica crnica, pero los tratamientos han ido mejorando obteniendo mayores y mejores
resultados de remisin completa (RC) y una extensin de sobrevida en pacientes con la enfermedad avanzada.
De acuerdo a cada paciente con leucemia linfoctica crnica, el tratamiento va cambiando y todo va a
depender en el estadio en que se encuentre, donde las estabilidad debe ser por largos periodos y en algunos casos
donde ocurren desmejoramientos espontneos son requisitos fundamentales las observaciones reiteradas y
cuidadosas. Pueden aparecer varios sntomas, tales como, inmunolgicas, infecciosas o hemorragias.
Los tratamientos teraputicos implican:
a. Agentes alquilantes
b. Anlogos de nuclesidos
c. Corticoesteroides
d. Anticuerpos monoclonales
e. Radioterapia
f. Esplenectoma
g. Transplante de progenitores hematopoyticos
Como ya habamos dicho la leucemia lnfoctica crnica (LLC) es una enfermedad que se presenta
frecuentemente en personas adultas, siendo la progresin de la enfermedad muy lenta de modo que, el tratamiento
es conservador. Al momento de indicar o iniciar el tratamiento, son importantes una serie de factores del paciente
como antecedentes clnicos y los distintos estados de la enfermedad.
Los principales factores que influyen en el tratamiento son:

51
-2 microglobulina
citogentica
clulas blancas (linfocitos)
CD38 y Zap-70.
Los infecciones que se presentan en la enfermedad avanzada son causados generalmente por bacterias, de
modo que si la enfermedad transcurre con una progresin rpida se ralaciona con hipogammaglobulinemia,
donde la defensa humoral se torna incapacitada para atacar a estos microorganismos. Las infecciones ms
comunes son causadas por Herpes Zoster y tambin infecciones por Candidaalbicans y Pneumocistiscarinii.
Controlar estas infecciones permiten al paciente obtener una sobrevida ms apropiada.
Las transformaciones de la leucemia linfoctica crnica ocurren en bajo porcentaje. Cuando la transformacin
pasa a linfoma de clulas grande (Sndrome de Richter), se caracteriza por agravar el pronstico de la
enfermedad, ya que la sobrevida es menor a 1 ao, los pacientes que son tratados con quimioterapia combinada
presentan una mayor sobrevida aproximadamente del 20%. La anemia hemoltica y trombocitopenia autoinmune
pueden presentarse en cualquiera de los estados del paciente con leucemia linfoctica crnica, en estos casos, se
deben tratar con esteroides antes de la quimioterapia.
Los tratamientos alternos comprenden:
gammaglobulina endovenosa
ciclosporina
esplenectoma
incluso radioterapia del bazo.

52
La aplicacin de terapia inmediata contra la terapia diferida en los pacientes con la enfermedad en estado
temprano y el empleo de regmenes combinados, el cual contiene una antraciclina en lugar de un frmaco
alquilante nico para la enfermedad en un estado avanzado, no se ha comprobado ningn beneficio.
Para saber el pronstico en cuanto al avance de la enfermedad, se debe tener en cuenta ciertos factores
clnicos como ser:
la mutacin del gen IgVH (en la regin variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina)
-2 microglobulina y el tiempo de duplicacin de linfocitos.
mutaciones cromosmicas detectadas por anlisis de Hibridacin Fluorescente in situ (FISH) o
citogentica
2.8.1 Tratamiento segn estados de la clasificacin de Rai y Binet:
-Pacientes estado 0 de Rai o A de Binet
Es el estado de bajo riesgo donde no presentan sintomatologa y el tratamiento no est indicado en este caso.
Se compararon terapia inmediata contra terapia diferida con clorambucil, donde no ha demostrado diferencias
significativas en cuanto a la sobrevida en 10 aos. Donde una de tales terapias ha reportado un aumento de
neoplasias secundarias en los pacientes que fueron tratados. Con el uso de Fludarabina o anticuerpos
monoclonales en este estado no se han encontrados resultados. Si los pacientes en este estado presentan factores
de mal pronstico deben ser vigilados de forma frecuente para as poder determinar la progresin a otro estado
ms agresivo y necesidad de tratamiento adecuado.

53
-Pacientes estado I y II de Rai y B de Binet
Los pacientes que no presentan sintomatologa deben ser observados con precaucin. S los pacientes con
leucemia linfoctica crnica presentan adenopatas de tamao mayor deben ser primeramente hidratados e
indicar alopurinol para evitar el sndrome de lisis tumoral (SLT), luego comenzar con la quimioterapia.
Entre estos ltimos se utilizan:
Anlogos de las purinas: Fludarabina, 2 CDA o Pentostatina.
Los tratamientos con anlogos de purinas se ha relacionado a efectos adversos (txicos):
-Infecciones de herpes a causa de una neutropenia.
-Trombocitopenia y Anemia hemoltica permanente. Estos pacientes deben ser tratados con
trimetropim-sulfa y Aciclovir, lo que dure el tratamiento y luego finalizada sta, hasta seis meses.
Agentes alquilantes orales: Clorambucil o Ciclofosfamida, que contienen o no corticoides
Quimioterapia combinada:
o CHOP: doxorubicina + vincrisyina + ciclofosfamida + prednisona
o CVP: vincristina + ciclofosfamida + prednisona.
o Fludarabina + ciclofosfamida
+ clorambucil
+ ciclofosfamida
+ ( ciclofosfamida + rituximab)
A los pacientes con zonas de masas aumentadas se puede tratar con radioterapia localizada y a lo que
presentan hiperesplenimo el tratamiento sera radioterapia esplnica.
Los tratamientos que an se siguen investigando son:

54
-Los anticuerpos monoclonales (RituximaboMabthera y Alemtuzumab Campath-1H )
-El TPH
-Pacientes estado III y IV de Rai y C de Binet
La indicacin del tratamiento es igual que el estado anterior, pero generalmente necesitan soporte
transfusional.
2.8.2 Estrategias teraputicas:
a) Agentes alquilantes:
Clorambucil: produce un efecto antitumoral, de modo que se une de forma covalente al RNA, DNA y a protenas
celulares. Es la ms usual en el tratamiento de la leucemia linfoctica crnica y usada por ms 50 aos.
Dosis diaria recomendada: 0.1 mg/kilo o cada 2 semanas en dosis de 0.4 mg/kilo, aumentando en 0.1,
dependiendo de la toxicidad hasta obtener el mejor resultado de respuesta para dicho tratamiento.
Se ha hecho una estadstica donde la tasa de respuesta es de 40-60% y la respuesta completa de 4-10%.
b) Anlogos de nuclosidos:
En LLC el anlogo ms utilizado es la fludarabina y muestra actividad significativa frente a la enfermedad.
El mecanismo de accin consta de tres niveles:
-produce quiebres del DNA

55
-estimula la apoptosis de las mitocondrias y eso txico para las mismas
La disponibilidad del tratamiento de forma inyectable y oral, la droga es igualmente efectiva por va
endovenosa (ev) y oral, la diferencia en cuanto a la absorcin oral es del 50% deber aumentarse la dosis.
Dosis ev: la recomendacin es de 25 mg/ m2 por da durante 5 das cada 4 semanas. La respuesta es de 45% en
los pacientes que anteriormente no han recibido tratamiento con 3 a 20% de respuesta completa. Estn
relacionada a una elevada mielosupresin e infecciones.
c) Corticoesteroides:
Actan sobre los linfocitos txicos con especificidad en las mutaciones P53; se utilizan asociados a
quimioterapias.
Dosis: Prednisoma 1 mg/kilo, hasta controlar los sntomas y su disminucin progresiva hasta abordar das
alternos.
d) Anticuerpos monoclonales:
Rituximab (murino humanizado): acta contra el antgeno de superficie CD20. El antgeno CD20 inteviene en la
activacin, proliferacin y diferenciacin de las clulas (linfoctitos B). Su actividad radica en la eliminacin de
las clulas tumorales, a travs de la activacin de complemento, intoxicando la clulas mediante anticuerpos y
tambin inducindolas a la apoptosis.
Dosis: 375 mg/m2 por cuatro semanas consecutivas o asociada a quimioterapia.
Alemtuzumab (murino humanizado) interviene contra el antgeno de superficie CD52. Los mecanismos mediante
el cual actan son iguales al anterior.

56
DosiS: 30 mg, tres veces a la semana durante 12 semanas. La aplicacin puede ser por va endovenosa o
subcutnea. Se relaciona usualmente a infecciones oportunistas.
e) Radioterapia:
Es muy utilizada en el tratamiento de la leucemia linfoctica crnica, donde se tratan esplenomegalia de gran
tamao con hiperesplenismo. Ambas se utilizan cuando stas no responden de manera adecuada a la
quimioterapia, tambin se usa combinada a quimioterapia en la transformacin de clulas grandes (sndrome de
Richter).
f) Esplenectoma:
Se indica en pacientes con:
- hiperesplenismoqueno y que no han respondido correctamente a la quimioterapia
-anemia hemoltica o trombocitopenia autoinmune que no responden a corticoides.
g) Trasplante de progenitores hematopoyticos:
Ya que la leucemia linfoctica crnica es una enfermedad que no tiene cura, pero con los tratamientos
convencionales el paciente que lo padece puede llevar una sobrevida adecuada, especialmente en los pacientes
jvenes. Con los recientes avances en la identificacin de ciertos factores biolgicos de riesgo que que muestran
enfermedad agresiva (deleciones 11q y 17p, genes VH no mutados, Zap70,) existe la posibilidad de reconocer
pacientes que presentan muy mal pronstico, donde el tratamiento convencional mediante el cual pueden
beneficiarse del trasplante de progenitores hematopoyticos.
El trasplante de progenitores hematopoyticos anlogo consta de una mortalidad del 11% con una sobrevida
de tres aos de 79% y una recada del 41% del mismo perodo.
57
Este tratamiento no se considera curativo.
Trasplante de progenitores hematopoyticos alognico: tiene una mortalidad del 40%
-sobrevida de tres aos de 55%
-recada de 25% tambin en el mismo perodo.
En algunos casos podra ocurrir un efecto del injerto contra la leucemia linfoctica crnica.
2.8.3 Criterios de respuesta al tratamiento:
En la leucemia linfoctica crnica al igual que en todas la leucemias hematolgicas, no hay una remisin
completa y tampoco existe posibilidad de curacin. Mediante las investigaciones se sabe que los tratamientos
previos a fludarabina, no se encontraron resultados de curacin.
En cambio con fluradabina y los tratamientos combinados, han aumentado el porcentaje de pacientes que
obtienen remisin completa.
En el siguiente cuadro se muestran los disntintos criterios aceptados de respuesta aceptados en la leucemia
linfoctica crnica.
58
Tabla 4
Criterio segn la respuesta clnica en la Leucemia Linfoctica Crnica
Remisin parcial (RP) Remisin completa (RC) Enfermedad en avance

*Linfopenia en un 50% o *Mdula sea de estructura
ms. normal. *La infiltracin aumenta.
*Disminucin de
esplenomegalia en un
50% o ms. *No se presentan sntomas. *Hay un aumento de la hepatoesplenomegalia.
*No hay linfoadenopata o
hepatoesplenomegalia. *Linfocitosis en ms de un 50%.
*Evolucin hacia otra enfermedad ms agresiva.
Fuente: Atlas de Hematologa, Fisiopatologa y Diagnstico- Palomo
Debe quedar en claro la importancia al momento de presentarse un paciente con LLC disponer la historia
clnica completa, establecer el estado en el que se encuentra, los factores pronsticos, la edad, enfermedades
asociadas a dicha enfermedad, anteriores a la decisin de si el paciente requiere o no tratamiento. Mediante
el cual se podr tener una estimacin de sobrevida, si presenta mayor sobrevida se establece que necesita
menos tratamiento.
El objetivo de distintas investigaciones es la de obtener informacin de manera que la enfermedad se pueda
prevenir, llegar a un tratamiento ideal para los pacientes, para as poder ofrecer la una mejor atencin a los
que han sido diagnosticados.
A continuacin se enumeraran las distintas nuevas opciones mediantes ensayos clnicos. Donde la prioridad
se rige en aquellos que permiten obtener una mayor cantidad de remisin completa.
Cada paciente y caso es diferente por ende, siempre se debe consultar con el mdico para saber cul es el
tratamiento indicado, ya que depende de distintos factores.
Las investigaciones actuales se estn centrando en encontrar:
1. frmacos mejores para Leucemia Linfoctica Crnica
2. combinaciones de terapia y quimioterapia

59
Los objetivos consisten que los pacientes puedan tener una remisin completa.
Actualmente existen distintos frmacos nuevos para LLC, tales como inhibidores de la cinasa, para
pacientes con LLC recurrente, para que stas a futuro se puedan utilizar como terapia inicial.
-Combinaciones de ibrutinib con: -bendamustina
-ofatumumab
-rituximab
-Combinaciones de idelalisib con: -bendamustina
- rituximab
- ofatumumab
-Dinaciclib tambin est siendo esudiada para la LLC
-La lenalidomida (revlimid) es utilizada para el tratamiento del mieloma mltiple, est siendo estudiada para
en un futuro trata la LLC, donde podra actuar solo o en combinndolo con otros frmacos.
Se podra indicar pueden a pacientes con LLC refractaria o recurrente, tambin a los que no han recibido
tratamiento an.
-Inhibidor de la cinasa (duvelisib) tambin est siendo estudiada.
Gentica: el anlisis de cambios genticos caractersticos de las clulas leucmicas de la LLC, esto dar la
facilidad de predecir:
-determinar el mejor tratamiento
-la efectividad del tratamiento
-brindar informacin sobre la causa de la enfermedad

60
Los anlisis incluyen:
Determinar las mutaciones de la inmunoglobulina que son producidas por las clulas de LLC
Evaluar las distintas mutaciones cromosmicas hallado en las clulas de LLC
Estudiar los productos de la protena (ZAP-70), que son encontradas en la superficie de las
clulas de LLC.
Estos marcadores suelen predeterminar la posibilidad, que la enfermedad pueda ser ms grave o con mayor
velocidad.
A veces los tratamientos pueden ser distintos para los pacientes que tienen los mismos marcadores
genticos y por lo tanto es muy temprano para poder utilizar estas pruebas, con el propsito de tomar las
decisiones correctas, en cuanto a cuando iniciar el tratamiento y tambin determinar tipo de tratamiento.
-Cuidados paliativos
Se estn estudiando tambin ensayos clnicos analizar cuales son las mejores maneras para disminuir
atenuar distintos sntomas y efectos secundarios mediante los tratamientos actuales para as mejorar el
bienestar y la calidad de vida de los pacientes con Leucemia Linfoctica Crnica.
2.9 Controles
Los pacientes con Leucemia Linfoctica Crnica deben tener seguimientos y controles continuos ya que
pueden presentar distintas complicaciones, siendo las ms recurrentes las infecciones a causa de la
incompetencia inmunolgica de los linfocitos B, T y Natural Killer, trombocitopenia e
hipogammaglobulinemia, siendo la causa principal de mortalidad y morbilidad en la LLC.

61
2.9.1 Profilaxis antibitica y antiviral
La recomendacin mediante observaciones y ensayos clnicos son:
Anlogos de purinas
Esteroides
Alemtuzumab (se puede utilizar en conjunto con acoclivir/valaclovir para la reactivacin del simplex/zoster
y para la reactivacin del citomegalovirus las que previenen mejor son valganciclovir y el ganciclovir.
En el caso de Pneumocystis carinii/jirovecii se indica sulfametoxazol-trimetroprima al cabo de 1 ao o en
el tiempo que presente linfopenia CD4 menor a 250/mm3.
En el caso de presentar Herpes se indica como profilaxis acoclovir/valaciclovir, este caso es de menor
valor. Se recomienda monitorear la activacin del CMV (PCR pp65) y debe ser suspendido el alemtuzumab
y volver a reiniciar cuando se vuelva indetectable.
2.9.2 Profilaxis con gammaglobulina
Cuando se presenta una hipogammaglobulinemia menor a 500 mg% que et asociada a infecciones que son
recurrentes y graves, donde el tratamiento indicado es con gammaglobulina polivalente 25 gr cada mes o tambin
ajustar la dosis a intervalos para mantener una concentracin mayor a 500-700 mg% de IgG.
62
2.9.3 Vacunaciones
Cada 5 aos los pacientes con LLC se deben aplicar las vacunas:
antineumocccica
antigripal polivalente
Las vacunas con microorganismos atenuados bacterianos o virales.
Los pacientes que se sometern a una esplenectoma deben ser vacunados contra Neisseria meningitidis y
Neumococo Haemophilus.
63
Marco terico III
3.1 Datos epidemiolgicos de Argentina:
Alrededor de 5 en cada 100 mil habitantes en la Argentina son diagnosticados con Leucemia Linfoctica
Crnica (LLC), alrededor de 2000 casos nuevos por Ao. Es uno de los tipos de cncer ms comunes entre las
personas adultos, que es dos veces mucho ms comn en los hombres que en las mujeres del cual representa el
30% de los diferentes tipos de Leucemia. La edad media en la que suele aparecer esta enfermedad es a los 71
aos.
En Argentina se diagnostica cncer en la sangre cada 30 minutos. En este pas puede llegar a aparecer 15
mil casos nuevos al ao de enfermedades oncohematolgicas como leucemias mielomas, linfomas.
3.2 La experiencia Argentina:
La Sociedad Argentina de Hematologa ha realizado el primer registro de RAEH (Registro Argentino de
Enfermedades Hematolgicas), el cual, est abierto a pacientes con reciente diagnstico.
Se han registrado en el RAEH a 245 pacientes, de la gran mayora son de gnero masculino. En la Figura
15 se aprecia adems que la mayor parte de los pacientes reportados (77%) fueron a ese momento asintomticos
y en la figura 16 se puede ver su distribucin geogrfica en toda la Repblica Argentina.

64
Periodo Nov 2011-Mayo 2016

asintomaticos sintomaticos
23%
77%
Figura 15. Sintomatologa.

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis Clnicos) IFTS N 10 Sejas Crdova, Sabrina Nicole
65
RAEH: LLC Distribucion Geogrfica
1%
0%
Periodo nov 2011-mayo 2016
4%
10%
26 centros
15% Neuqun
Chubut
69% Chaco
Buenos Aires
Cordoba
Entre Ros
Figura 16. Distribucin geogrfica en Argentina.

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis Clnicos-IFTS N 10) Sejas Crdova, Sabrina Nicole
Se realiz la prevalencia, la tasa y el intervalo de confianza sobre la investigacin realizada por la
Sociedad Argentina de Hematologa.
Perodo: Noviembre del 2011 a Mayo del 2016.
Evento: pacientes recientemente diagnosticado de LLC.
En la tabla 5 se observa que del total de 96 mujeres, 22 mujeres tuvieron algn tipo de sntoma de esta
enfermedad y que 74 mujeres no tuvieron ningn sntoma al momento de ser diagnosticadas. Con respecto a los
hombres, se observa que del total de 149 hombres, 34 hombres tuvieron algn tipo de sntoma de esta enfermedad
y que 115 hombres no tuvieron ningn sntoma al momento de ser diagnosticados.

66
Tabla 5.
Tabla de contingencia de Mujeres y Hombres, sintomticos y asintomticos, que recientemente fueron
diagnosticados de LLC.
Sintomticos (S) Asintomticos (A) Total
Mujeres (M) 22 74 96
Hombres (H) 34 115 149
Total 56 189 245
Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior de Anlisis Clnicos) IFTS N10 Allende, Lilen Laura
Prevalencia (P) = Evento/Poblacin
PMS = 22/245 = 0,0898 = 8,98% PMA = 74/245 = 0,3020 = 30,20%
PHS = 34/245 = 0,1388 = 13,88% PHA = 115/245 = 0,4694 = 46,94%
PS = 56/245 = 0,2 PA = 189/245 = 0,8
PMS = 22/96 = 0,2 PMA = 74/96 = 0,8
PHS = 34/149 = 0,2 PHA = 115/149 = 0,8
ODDSS = 0,2/(1 - 0,2) = 0,25 ODDSA = 0,8/(1 0,8) = 4
RO = 0,25/4 = 0,0625
El RO nos indica que 1 de cada 0,0625 personas van a ser diagnosticadas con LLC.
En las figuras 17 y 18 se observa a la prevalencia de la poblacin sintomtica y asintomtica.

67
Prevalencia de sintomticos
Mujeres 8,98%
Hombres
13,88%
Figura 17. Prevalencia de sintomticos.

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis) IFTS N 10 Allende, Lilen Laura
Prevalencia de asintomticos
Mujeres 30,20%
Hombres
46,94%
Figura 18. Prevalencia de asintomticos.

68
Nmero de habitantes por provincias segn Censo 2010:
Chaco: 1.053.466 habitantes
Crdoba: 3.304.825 habitantes
CABA: 2.890.151 habitantes
Buenos Aires: 13.588.171 habitantes
Neuqun: 550.344 habitantes
Tasa (T) = ndice demogrfico (D)/poblacin Intervalo de confianza (IC) = tasa +/- (1,96*EE)
Error Especfico (EE) = tasa/
Tchaco = 42.138/1.053.4660 = 0,0399 = 3,99% Tcrdoba = 495.723/3.304.825 = 0,1499 = 14,99%
TCABA = 1.994.204/2.890.151 = 0,6899 = 68,99% Tbs as = 1.358.817/13.588.171 = 0,0999 = 9,99%
Tneuqun = 5.503/550.344 = 0,0099 = 0,99% Tchubut = 5.066/506.668 = 0,0099 = 0,99%
En la figura 19 se pueden apreciar los indicadores demogrficos sobre estas ciudades.

69
0,99% 3,99%
9,99%
Chaco
14,99% CABA
Neuqun
0,99% Crdoba
Buenos Aires
Chubut
68,99%
Figura 19. Representacin de Tasas en las provincias de Argentina

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis Clnicos) IFTS N 10 Cardenas Rojas, Deciree
Lmite de confianza en las distintas provincias de Argentina:
ICchaco = 3,99 +/- (1,96*3,99/42.138) = 3,99 +/- 0,038
En la provincia de Chaco las personas que padecen LLC oscila entre 3,952% < ICchaco < 4,028% con una
confianza del 95%.
ICcrdoba = 14,99 +/- (1,96*14,99/495.723) = 14,99 +/- 0,042
En Crdoba tenemos un mayor % de personas que padecen LLC y el intervalo se encuentra entre un
14,948% < ICcrdoba < 15,032% con una confianza del 95%.
70
ICcaba = 68,99 +/- (1,96*68,99/1.994.204) = 68,99 +/- 0,014
En CABA presenta el mayor % de personas que padecen LLC dado que intervalo de confianza es de
68,976% < ICcaba < 69,004% con una confianza del 95%.
ICbs as = 9,99 +/- (1,96*9,99/1.358.817) = 9,99 +/- 0,017
En la provincia de Buenos Aires las cifras de personas con LLC son bajas y el intervalo es de:
9,973% < ICbs as < 10,007% con una confianza del 95%.
ICneuqun = 0,99 +/- (1,96*0,99/5.503) = 0,99 +/- 0,026
ICchubut = 0,99 +/- (1,96*0,99/5.066) = 0,99 +/- 0,027
En cambio en Neuqun y Chubut encontramos valores bajos y relativamente similares y estn entre:
0,964% < ICNeuqun < 1,016% y 0,963% < ICChubut < 1,017% con una confianza del 95%.
En Argentina, se dice que el cncer ms comn es el de mama, pulmn, colon y otras, como las leucemias
linfomas, mielomas son menos frecuentes, no obstante el nmero de su incidencia puede alcanzar cifras
preocupante.
La Sociedad Argentina de Hematologa durante el ao 2011 estableci el primer registro de LLC, su
principal finalidad es clnica y epidemiolgica, y que si se dispone de un intenso seguimiento, obtendr como
71
objetivo el estudio de la supervivencia y a partir de la misma de la prevalencia.
Es un registro pblico a pacientes de diagnstico reciente, nacional, prospectivo con un periodo retrospectivo
de 12 meses, multicntrico y observacional. Los datos son subidos en forma electrnica a travs de la pgina
web oficial de la Sociedad Argentina de Hematologa.
En su estructura cuenta con distintos tipos de niveles de seguridad y con la seguridad de proteger los datos
conforme a la ley 25.326. Son casos registrables todos aquellos pacientes con diagnstico de LLC que superen
la edad de 18 aos en la Repblica Argentina.
El registro posee diferentes ventanas con diferentes solapas.
Compuesto por:
a. Datos personales de identificacin del paciente.
b. Presentacin y antecedentes.
c. Laboratorio.
d. Medula sea.
e. Citometra de flujo.
f. Citogentica / FISH.
g. Evolucin / Clasificacin.
h. Tratamiento / Seguimiento.
72
3.3 Datos Epidemiolgicos a Nivel Mundial:
En el ao 2016 en EEUU se registraron 18.960 casos de personas diagnosticadas con LLC (10.380 hombres
y 8.130 mujeres) y en el ao 2017 se registraron 20.110 casos de personas diagnosticadas con LLC y hubo
4.660 defunciones (2.880 hombres y 1.780 mujeres) por causa de la LLC. La tasa de supervivencia de 5 aos
es del 82 %, esto se refiere a cuantas personas de cada 100 sobrevive al menos 5 aos luego de ser diagnosticado
con cncer.
En un estudio realizado a 900 pacientes de EEUU a los que se les dio un seguimiento prospectivo durante
una mediana de 5 a 7 aos, la LLC manifiesta que se necesit realizar quimioterapia se observ en 7% de los
pacientes. En otro estudio realizado en base a datos de Historias Clnicas de los pacientes, con informacin de
hasta 77 meses antes de indicado el diagnstico de LLC, la gran mayora de los pacientes presentaron clones
de clulas B prediagnsticos.
En pacientes con LLC evolutiva de EEUU, se los trat con trasplante de clulas madre alognicas han
logrado sobrevivir de forma prolongada sin episodios de enfermedad, ya que el tratamiento convencional de
quimioterapia no es curativo.
La Leucemia Linfoctica Crnica representa aproximadamente la cuarta parte de los casos nuevos de
leucemia. Aproximadamente 1 de cada 200 personas (0.5-1%) sufren el riesgo de contraer LLC durante su vida.
El riesgo es levemente mayor en los hombres que en las mujeres.
En Europa Occidental, Estados Unidos y Canad es considerada el tipo de leucemia ms frecuente,
representa el 30-40 % de todas las variedades de leucemias, en Pases Asiticos es muy rara.
En Latinoamrica la incidencia no parece alcanzar los valores de Europa Occidental Y Asia, podra ser
debido al mestizaje intenso de esta regin. Solo se han encontrado cuatro informes en la bibliografa sobre la
incidencia estimada de este padecimiento, las cuales tres de ellos son de Mxico.
73
Otro estudio Latinoamericano reciente, en este caso llevado en Chile, asegura que la incidencia de esta
enfermedad es menor entre Asiticos, nativos y mestizos Americanos, a comparacin de Europa Occidental,
aunque se desconoce la causa.
Esta enfermedad no muy frecuentemente puede observarse en personas menores a 40 aos de edad, y es
extremadamente rara en nios. En los pacientes menores a 55 aos, este padecimiento tiene caractersticas
particulares. Se informan que de 1,011 pacientes italianos, solo un 20% tena menos de 55 aos, de este
subgrupo el 40% se encontraba en alto riesgo y el 60% sufra de enfermedad indolente.
El anlisis a este grupo de pacientes Italianos tambin demostr que los jvenes mueren ms a causa del
avance del padecimiento, incluyendo la transformacin a Sndrome de Richter, en tanto a los mayores de 55
aos fallecen ms por causas no vinculadas a la leucemia.
En Europa y Estados Unidos la incidencia de leucemia prolinfocitica de clulas B (LPL-B) representa un
10% de los casos de leucemia linfoctica crnica; en Mxico y Latinoamrica se desconoce su incidencia, de
igual manera as como la del Sndrome de Richter y de la leucemia linfocticas de clulas T (LLC-T).
La clasificacin es til en esta enfermedad para poder predecir el pronstico y para estratificar a pacientes,
con la finalidad de lograr la comparacin de la interpretacin de resultados de tratamientos especficos. La
Anemia y la Trombocitopenia son las principales variables de pronstico adverso.
Un estudio realizado en la Clnica Mayo en Bolivia se observ que de las personas diagnosticadas nicamente
el 10% no presentaba una comorbilidad asociada. El 45% presentaron comorbilidad mayores y un 40%
comorbilidades menores.
Lo que significa que para evitar la alteracin de vida que puede conllevar un tratamiento debemos tener en
cuenta las comorbilidades del paciente.
Podra considerarse que aproximadamente para el ao 2030, el cncer ser una de las fuentes principales de
muerte a nivel mundo. Especialistas predicen que el 40% de la poblacin estar en riesgo de desarrollar algn
74
tipo de cncer.
3.3.1 Investigacin epidemiolgica realizada en Espaa:
Se realiz un estudio en la Universidad de Navarra de Espaa en el 2014, donde se analizaron 100.000
habitantes de edad media de 70 aos, que de los cuales, se encontraron de 5-7 casos. Algunos con casos de
asociacin familiar (ver Figura 20, Figura 21 y Figura 22).
Proliferacin clonal de linfocitos B maduros

35
Tasas por 100.000 pacientes (%)
30
25
20
15
10
0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Edad (aos)
Figura 20. Proliferacin clonal de linfocitos B maduros.

75
Nuevos casos de pacientes con LLC

30,00%
28%
Porcentajes de nuevos casos
25,00%
26%
20,00% 21,60%
15,00%
13,20%
10,00%
9,20%
5,00%
0,10% 0,30% 1,70%
0,00%
<20 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Edad (aos)
Figura 21. Nuevos casos de pacientes con LLC.

Defunciones
Porcentaje de defunciones
33,70%
31,80%
21,10%
10,50%
0% 0,10% 0,40% 2,60%
<20 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Edad (aos)
Figura 22. Defunciones.

76
3.3.2 Investigacin epidemiolgica realizada en Costa Rica:
Se realiz un estudio a 20 pacientes diagnosticados con LLC, de los cuales, 13 pacientes son de sexo
masculino y 7 pacientes son de sexo femenino. Se obtuvo una edad promedio de 69.65 aos, una mediana de 73.
Se observ esplenomegalia en el 65% de los pacientes. Los carcinomas basocelulares, espinocelular, linfoma de
clulas grandes y ndulo larngeo resultaron ser patologas asociadas al diagnstico de la leucemia linfoctica
crnica.
Se les practic esplenectoma a 3 pacientes, se les suministr leukeranesteroides a 14 pacientes, 3 pacientes
no fueron tratados.
Mediante la tcnica de coombs directa, dio positiva en 3 pacientes, negativo en 11 pacientes y en el resto no
se obtuvo resultados claros.
Al momento del diagnstico se obtuvieron resultados de datos hematolgicos que se encuentran en la tabla 6.
Tabla 6
Resultados de datos hematolgicos
Categora Nmeros de Mediana Media Desvo estndar
casos
Hemoglobina (g/dl) 18 9,9 10,27 3,28
Leucocitos/mm3 20 3200 50802,50 43404,46
Hematocrito (%) 20 33,5 33,15 9,15
Plaquetas/mm3 20 137500 154400 113410,63
Linfocitos relativos 20 85 84,35 9,51
Linfocitos absolutos 20 24445 44891,73 43848,73
77
Se obtuvieron los siguientes resultados: el 60% de los pacientes se los pudo clasificar como estados III y IV
de RAI. A 2 pacientes se los clasific en estado 0, 3 pacientes en estado II, 3 pacientes en estado III y 9
pacientes en estado IV. La sobrevida de los pacientes fue de 24,65 meses de media, 17,8 de mediana y un mbito
de 76,6 meses. Se registr una media de 19,11 en los estados IV, una mediana de 13,2 y un mbito de 75,2
meses. Hubo un total de 7 defunciones y un paciente que se agrav su situacin y evolucion a Lifoma de Clulas
Reticulares Grandes (Sndrome de Richter).
3.4 Clasificacin por etapas de la LLC:
Es utilizada por especialistas durante el tratamiento de cncer para establecer cuanto se ha propagado
dicha enfermedad. Existen dos sistemas diferentes para clasificar por etapas la LLC.
3.4.1 Sistema de clasificacin RAI:
Este sistema divide la LLC en cinco etapas en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto al momento de
determinar el tratamiento.
Etapa Rai 0
Etapa Rai I
Etapa Rai II
Etapa Rai II
Etapa Rai IV
78
3.4.2 Sistema de clasificacin Binet:
En este sistema la LLC se clasifica por el nmero de grupos de tejidos linfticos afectados
Y si el paciente tiene o no anemia.
Etapa A de Binet
Etapa B de Binet
Etapa C de Binet
El Registro Argentino de Enfermedades Hematolgicas ha identificado los estadios clnicos de 245 pacientes
registrados y la proporcin de estadios Rai y Binet (ver figura 23 y figura 24).

79
Estado RAI
III
5% IV
9% 0
34%
II
15%
I
37%
Figura 23. Representacin del estado RAI.

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis) IFTS N 10 Sejas Crdova, Sabrina
80
Estado BINET
C
13%
B
17%
A
70%
Figura 24. Representacin del estado BINET.

TSAC (Tcnico Superior en Anlisis Clnicos) IFTS N10 Sejas Crdova, Sabrina
3.5 Resultados:
3.5.1 Caractersticas demogrficas:
Segn los datos obtenidos, en 26 centros hematolgicos (CABA, Crdoba, Buenos Aires, Neuqun, Chaco,
Chubut, Catamarca, Entre Ros, La Pampa, Formosa, Ro Negro, Santiago del Estero y La Rioja) informaron
81
al registro ( de un periodo de 2011- 2016) 245 pacientes, con una edad promedio de 65 aos y un mnimo
predominio por el gnero masculino (1,5/1) (ver figura 25).
Figura 25. Grfico de distribucin por edad.

Fuente: Sociedad Argentina Hematolgica
Cuyo diagnstico se encontraban asintomticos el 80%, sin manifestacin de tratamiento, y el 20%
sintomtico. Se encontr antecedentes de enfermedades linfoproliferativas en familiares de 1 grado el 5% de
ellos y antecedentes de neoplasias slidas previas al diagnstico de LLC el 7%, del cual el tumor ms usual es
de localizacin gastrointestinal. La mayora se encontraba con un buen estado funcional (0-1); el 80% con un
ndice de comorbilidad de Charlson bajo entre 0 y 2.

82
3.5.2 Datos de Laboratorio:
Caracterstica Valor promedio Rango
Hemoglobina 13,3 g/dl (5,2 -14,8) g/dl
Leucocitos 38.000 /mm3 (5600 348.000)/ mm3
Linfocitos 75% (50%-96%)
Plaquetas 191.000 /mm3 (8000 341.000) /mm3
2 microglobulina 2,4 mg/dl (1,3 -8,2) mg/dl
Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior de Anlisis Clnicos) IFTS N10 Sejas Crdova, Sabrina Nicole
3.6 Incidencia:
La Leucemia Linfoctica crnica es ms habitual en personas caucsicas y es menos frecuente en los
asiticos. En cuanto a los pases occidentales la incidencia es aproximadamente de 3 casos por cada 100.000
habitantes por ao. Es menor en los pases asiticos y en Mxico, ya que en este pas es 6 veces menor que en
la comunidad caucsica. Un antecedente importante es referido a la emigracin de japoneses y chinos a Amrica
Latina donde la incidencia se mantiene baja la cual supone una predisposicin racial a la enfermedad de LLC.
Existe una gran variacin de acuerdo a la regin geogrfica (ver Figura 26) se observan dichas variaciones.
83
Tambin depende de la edad ya que se presenta a menudo en individuos de edad avanzada siendo la
ms usual a partir de los 50 aos y aumenta 5,2 a 30,4 casos por 100 000 personas superando los 50 y
80 aos (Ver figura 27).
1,50%
30%
Europa y EE.UU
38% Japn
Dinamarca
Corea
2,50%
Figura 26. Incidencia Geogrfica de LLC

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior de Anlisis Clnicos) IFTS N10 Crdenas Rojas, Deciree
84
< 50 aos
10%
> 50 aos
90%
Figura 27. Edad al momento del diagnstico de LLC

3.7 Complicaciones:
Las complicaciones secundarias aumentan paralelamente con el avance de la enfermedad, donde se presenta
un aumento de la masa tumoral y con ella trombocitopenia y anemia por la disminucin de funcionamiento
medular. Se sabe que los pacientes a medida que avanza la enfermedad presenta inmunodeficiencia adquirida la
cual genera infecciones de tipo Bacteriana y Viral, la bacterias por lo general su localizacin es en gran parte
pulmonar o tracto genitourinario, en cuanto a las virales habitualmente son generadas del tipo herpes, stas han
85
aumentado especficamente en los pacientes tratados con fludarabina (ver figura 28). Las infecciones micticas
son detectadas en menor proporcin, donde las frecuentes son meningitis criptoccica e histoplasmosis
diseminada. Actualmente la probabilidad de aparicin de micosis sistmicas, sobre todo producidas por Cndida
o Aspergilus es posible. Las infecciones son causas principal de mortalidad y morbilidad de LLC ya que
aproximadamente el 80% lo presentan de modo que, la mortalidad por cusa infecciosa comprende el 30 y 50%.
Las neoplasias secundarias se generan a partir de la inmunodeficiencia stas son carcinoma cutneos, del pulmn
o tubo digestivo; con menos frecuencia pero aun as asociados a LLC aparecen hemopatas mieloides, pero sin
que se haya establecido un relacin causal.
5%
21%
Bacterias
Virus
Hongos
74%
Figura 28. Representacin de infecciones causadas por inmunodeficiencia adquirida en LLC.

Fuente propia: TSAC (Tcnico Superior en Anlisis Clnicos) IFTS N10 Cardenas Rojas, Deciree
En cuanto a la morfologa de esta leucemia se manifiesta de manera heterognea ya que no siempre es
uniforme y las caractersticas inmunofenotpicas, moleculares y citogenticas son variadas. En cuanto a la

86
presentacin clnica y/o evolucin tambin es muy variable.
Los linfocitos tpicos de la LLC son monoclonales y pequeos los cuales representan el 90% y el resto son
linfocitos grandes, prolinfocitos o clulas atpicas que pueden encontrarse en sangre perifrica y MO.
87
Conclusiones:
Grupal
La Leucemia Linfoctica Crnica al igual que otras leucemias si no es tratada a tiempo puede ser mortal, de
modo que, es importante hacerse chequeos y concurrir al mdico a menudo para poder detectarla de forma
precoz ya que de esa manera puede tener una mejor remisin la enfermedad. El paciente puede llegar a pasar
muchos aos con esta enfermedad y no saberlo porque, en la mayora de los casos, no produce sntomas.
Afecta principalmente a personas de edad avanzada, incrementndose en personas de 70 aos en adelante.
El paciente que sufre de esta enfermedad le genera mucho estrs. Para poder aliviar este estrs lo ideal es la
vinculacin con un grupo de apoyo, ya que ah se comparten vivencias y experiencias comunes.
El pronstico de esta enfermedad va a depender de la etapa en donde se encuentre el paciente. De los
pacientes de las primeras etapas, el 50% tienen una sobrevida de 12 aos. En cuanto a los pacientes en etapas
o estados avanzados, el 50% tienen una sobrevida de 2 aos. Adems, si no se detecta a tiempo esta enfermedad
puede llegar a evolucionar a una enfermedad ms agresiva.
Individual
Como esta enfermedad no tiene cura, es importante obtener cada da mejores resultados de los distintos
tratamientos, de modo que, las investigaciones se deben enfocar en conseguir una mejor calidad de vida para
la persona que padece Leucemia Linfoctica crnica o cualquier tipo de cncer, y lo ms importante es que cada
persona que se encuentra en esta situacin debe tener un apoyo incondicional de la familia para poder afrontar
88
de una mejor manera la enfermedad, siendo de vital importancia el estado emocional y psicolgico del paciente
al momento del diagnstico y durante el tratamiento.
Deciree Cardenas Rojas
En este presente estudio de investigacin se logr demostrar que esta enfermedad no tiene una causa
especfica, que afecta a personas mayores de 50 aos y que el progreso de esta enfermedad es muy variable.
Presenta mayor predominio en hombres que en mujeres.
Esta enfermedad transcurre sin sintomatologa durante un prolongado lapso de tiempo, por lo tanto, el
paciente es consciente de su enfermedad cuando la misma se encuentra en estado avanzado. Puede, tambin,
evolucionar a una enfermedad ms agresiva. Con lo cual, es fundamental un diagnstico eficaz y
consecuentemente, un tratamiento adecuado.
Lilen Laura Allende
A partir de todo lo investigado sobre la leucemia linfoctica crnica, es una noticia devastadora comunicarle
al paciente que no existe ningn tipo de cura para esta enfermedad, pero si hay diversos tipos de tratamientos
que se adaptan al riesgo de cada paciente y como objetivo fundamental es aumentar la supervivencia.
Estos tratamientos resultan ser satisfactorios, pero muchas otras veces no. Los pacientes suelen agobiarse y
caer en la depresin, desde mi punto de vista la mejor ayuda es poder brindarle contencin, aplicar terapias
psicolgicas y psiquitricas acompaadas al tratamiento para que puedan seguir adelante, llevar una vida sin
preocupaciones y acabar con todo tipo de secuela psquica que pueda dejar esta enfermedad.
Sejas Crdova, Sabrina Nicole

89
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Coloquio Sobre Leucemia Linfocítica Crónica

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Coloquio Sobre Leucemia Linfocítica Crónica

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TEMA DE INVESTIGACIN: LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA

TSAC Allende, Lilen Laura

TSAC Cardenas Rojas, Deciree

TSAC Sejas Crdova, Sabrina Nicole

COAUTORA: Dra. Mg. Prof. Clr. Silvina Adriana Prez COACH

Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina 2017

encaminado a lo largo del desarrollo del trabajo de investigacin

durante todo este tiempo.

Lilen Laura Allende

Deciree Crdenas Rojas

permitirme formar parte de este equipo de trabajo.

Sabrina Sejas Crdova

En el presente trabajo se realiz la lectura y seleccin de diferentes libros, publicaciones, revistas y

Mg. Prof. Clr. Silvina Adriana Prez COACH.

Mtodo utilizado: Descriptivo.

Duracin del tiempo de la investigacin: 3 meses.

Horas de trabajo empleadas: 120 horas.

Marco terico I...5

Marco terico II...31

2.2.2 Pruebas de mdula sea....35

Marco terico III...63

3.4.1 Sistema de clasificacin RAI...77

linfocitos son anormales y mayores.

El nmero de leucocitos puede ir de 15.000 a 200.000 / mm 3, con 75 95 % de linfocitos pequeos. En alguna

normal o ligeramente bajo.

producirse una trasformacin blstica.

mononucleosis, where the lymphocytes are abnormal and larger.

is usually normal or slightly low.

transformation usually occurs.

causa de un aumento de linfocitos en sangre perifrica.

normalmente al igual que las dems clulas.

La leucemia es un trmino mdico que significa cncer en la sangre. Es la proliferacin descontrolada de

vez, van desplazando con el tiempo a las clulas normales.

La caracterstica principal de la leucemia linfoctica crnica es la linfocitosis, que se manifiesta con un

linfocito T o una clula citoltica natural.

leucemia linfoctica crnica, donde fueron expuestos a los agentes naranjas.

leucemia prolinfoctica, pero esta sucede con menor frecuencia.

bajos sus mecanismos de defensa.

a desarrollar esta enfermedad, como ser un sistema inmune debilitado.

Esto conlleva al desarrollo de anemia y el consecuente riesgo de padecer infecciones.

leucemias) y tienen mayor incidencia en varones.

frecuente su aparicin a determinadas edades.

estos son: factores genticos, factores de inmunodeficiencias y factores ambientales.

como el sndrome de Down y el sndrome de Fanconi.

En pacientes que tienen debilitado su sistema inmunitario por la administracin de frmacos

linfomas de pacientes inmunodeprimidos.

Las leucemias se clasifican en:

Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)

Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)

Leucemia Mieloctica Aguda (LMA)

Leucemia Mieloctica Crnica (LMC)

en LLC son linfocitos B.

Figura 2. Linfocito T en frotis de sangre perifrica.

Figura 4. Linfocito b en frotis de sangre perifrica.

Figura 5. Clula citoltica natural NK

Figura 6. Clula citoltica natural NK en frotis de sangre perifrica.

rganos linfoides primarios.

lenta y en algunos casos de progresin ms rpida.

parainmunoblastos que forman centros de proliferacin en tejidos infiltrados.

en algunos casos ya muy tarde para su tratamiento.

linfoctica crnica de clulas B.

Anglosajones. Afecta principalmente a personas mayores de 55 aos de edad, incrementndose en personas de

leucemia linfoctica crnica es de 2 a 12 aos.

Macroglobulinemia de Waldenstrn Leucemia prolinfoctica