MARCO TEORICO

DEFINICION

INTOXICACION

Las intoxicaciones son un problema importante de salud pblica mundial. De

acuerdo con datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 2004
aproximadamente 346 000 personas murieron de intoxicacin no intencional en
todo el mundo. De estas muertes, el 91% se produjo en pases de ingreso bajo y
mediano. El mismo ao, las intoxicaciones no intencionales ocasionaron la prdida
de ms de 7,4 millones de aos de vida ajustados por discapacidad (DALY). (1)

MEDICAMENTO

Es aquel preparado farmacutico obtenido a partir de uno o ms principios activos,

que puede o no contener excipientes, que es presentado bajo una forma
farmacutica definida, dosificado y empleado para la prevencin, diagnstico o
tratamiento de una enfermedad o estado patolgico o para modificar sistemas
fisiolgicos en beneficio de la persona a quien le fue administrado.(2)

Los medicamentos constituyen un procedimiento teraputico utilizado ampliamente

por los mdicos. Prescribir, dispensar o simplemente "sugerir su consumo" se ha
convertido no solo para los profesionales de la salud, sino tambin para la poblacin
en prcticas sociales frecuentes y naturales. Son adems un bien de consumo caro
y peligroso, por ser el uso irracional de estos un fenmeno extendido a nivel
mundial. (3)

El siglo XX se caracteriz en trminos de salud y medicina por la erradicacin de

muchas enfermedades, el aumento de la esperanza de vida, el surgimiento de
potentes medicamentos y la aparicin de reacciones adversas a los mismos. Dichos
avances se debieron, en gran medida, a la transformacin radical experimentada a
partir del descubrimiento en los aos 20 de vacunas muy eficaces (antitetnica y
antidiftrica) y el hallazgo en los aos 30 y 40 de las sulfas y la penicilina.(4)
 INTOXICACION MEDICAMENTOSA

INTOXICACION AGUA POR SALICILATOS

Los salicilatos son un grupo de medicamentos derivados del cido saliclico,

producto de la hidroxilacin del cido benzoico, que se sintetizo en 1860. Desde
finales del siglo XIX se han utilizado en medicina con fines antiinflamatorios,
antitrmicos y analgsicos, propiedades ya conocidas siglos antes, debido a su
presencia en la corteza del Sauce.

Las dosis toxicas estimadas son:

Dosis toxicas oral en adultos (AAS): 10g.

Dosis toxicas oral en nios (AAS): 240 mg/kg.

Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 g.

La disolucin oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestin

de 30 ml en adultos y 3ml en nios.

CUADRO CLINICO

Tras un tiempo de latencia de 30 minutos comienza un malestar general

caracterizado por sntomas digestivos, nuseas y vomitos, sensacin de calor con
rubefaccin, hipersudoracion, hipertermia e hiperventilacin. (5, 6,7).

Aparecen tambin las primeras alteraciones neurosensoriales con vrtigo,

zumbidos de odos, cefaleas y delirio que pueden desembocar en el coma, aunque
la prdida de conciencia no es frecuente.

Como ya se ha indicado lo ms peligroso del cuadro lo constituyen las alteraciones

del equilibrio acido-base, entre las que la ms frecuente en los casos graves es la
acidosis metablica. La alcalosis respiratoria es la manifestacin habitual en los
casos leves agravada por la alcalosis metablica condicionada por los vmitos.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo ms importantes son la dosis y la edad del paciente, la clnica
es ms grave en nios menores de cuatro aos. La presencia de sntomas
neurolgicos y la acidosis constituyen marcadores ndices de gravedad de la
intoxicacin. Se han descrito como complicaciones poco frecuentes el edema
agudo de pulmn lesional con SDRA (8) y el edema cerebral con convulsiones y
parada cardiaca. (9)

Las concentraciones plasmticas de salicilatos mantienen una escasa correlacion

con la clnica aunque tienen un valor orientativo. Se considera de pronstico grave
una concentracin superior a 800mg/l.

TRATAMIENTO

Es fundamental el tratamiento sintomtico dirigido a los siguientes puntos:

No corregir la alcalosis ni administrar tranquilizantes frenando la hiperventilacin ya

que esto puede acelerar la aparicin de una acidosis.

Se tratara la acidosis mediante la administracin de bicarbonato asi como los

desequilibrios electrolitos y en especial la hipopotasemia.

La hipertermia se corrige por medios fsicos, aplicando compresas frias o mediante

baos en agua fra. El descenso trmico debe realizarse de forma gradual.

En el terreno de los tratamientos toxicolgicos especficos, la evacuacin digestiva

est indicada ante la sospecha de ingestin de la dosis toxica mediante aspiracin,
lavado gstrico (10), durante un periodo de tiempo algo superior a lo establecido para
otros frmacos debido a la tendencia ya mencionada a producir conglomerados.
Esta descrita la provocacin de emesis con jarabe de ipecacuana.

La descontaminacin digestiva puede mejorarse con la administracin de carbn

activado a las dosis habituales de 30 a 50 gramos. El carbn activado ha
demostrado su eficacia para frenar la absorcin de la aspirina. (11)
 INTOXICACION AGUDA POR PARACETAMOL

El paracetamol, (acetaminofn o n-acetilp-aminofenol) es un derivado del

aminofenol sintetizado en 1873 y empleado por sus propiedades antitrmicas y
analgsicas desde los aos 50 del siglo XX. Los primeros casos de Intoxicacin se
publicaron en los aos 60. Su uso aument mucho a partir de los aos 80, sobre
todo como antitrmico infantil en substitucin de la aspirina.

Se trata de una substancia de bajo peso molecular y de mediana hidrosolubilidad

Y con un Pk de 9,5. Su presentacin para administracin por va oral es en
comprimidos con dosis de 500, 650 y (12,13) 1000 mg, en jarabes a concentracin
de 100 a 150 mg/ml en presentaciones de 30, 60 o 90 ml segn las marcas
comerciales y es posible tambin su administracin rectal con supositorios a dosis
de 150, 300 y 600 mg.

Se trata de intoxicaciones poco frecuentes en Espaa pero, sin embargo, en los

pases anglosajones y en particular en el Reino Unido ha alcanzado cifras del 50%
de las intoxicaciones agudas, producindose ms de 150 muertes Anuales por
insuficiencia heptica por esta causa en los aos 90.(14) El origen de estas
intoxicaciones es, con frecuencia, voluntario, en poblacin joven de predominio
femenino, en el marco de tentativas de suicidio.

Las dosis txicas estimadas son:

Dosis oral txica : de 7 a 10 g. en el adulto

o 125 mg /kg; 150 mg/kg en nio.

Existe claro riesgo hepatotxico a partir de una ingesta de 15 g en un adulto

aunque se ha descrito alguna muerte a dosis menores de 10 g.

En los ltimos aos se ha comprobado la aparicin de

Hepatotoxicidad ante dosis teraputicas altas (6 g/da) en poblacin a riesgo.
CUADRO CLINICO
La sintomatologa suele ser mnima en las primeras 12 a 24 horas con sntomas
digestivos,nuseas, vmitos y anorexia acompaados de malestar general y
diaforesis. Slo en casos de dosis muy altas, con concentraciones superiores
a 800 g/ml, se han descrito cuadros de evolucin fulminante con shock, acidosis
metablica y asistolia en las primeras horas. (15)

A partir de las 24 horas, si se ha alcanzado la dosis hepatotxica, aparece un

cuadro de dolor abdominal con hepatomegalia y elevacin de las enzimas hepticas
que conduce a una insuficiencia heptica acompaada deacidosis metablica y
coma con encefalopata heptica. Puede aparecer insuficiencia renal aguda en el
0,4-4 % de los casos, acompaando o no a la insuficiencia heptica. (16)
La muerte puede producirse por insuficiencia heptica fulminante en el plazo de
das. Los pacientes que no fallecen suelen experimentar una recuperacin total
aunque ocasionalmente queda una fibrosis heptica residual.
TRATAMIENTO

Las bases del tratamiento de la intoxicacin por paracetamol son la

descontaminacin de la va digestiva, el tratamiento sintomtico y la administracin
del antdoto.

Los casos leves apenas requieren tratamiento sintomtico. Si se produce citolisis

heptica se debe instaurar un tratamiento de mantenimiento del fracaso heptico
que incluye la posibilidad de trasplante heptico.

Las indicaciones de evacuacin digestiva son las convencionales: puede aplicarse

lavado gstrico o emesis, junto con carbn activado. En los ltimos aos los
toxiclogos anglosajones dan prioridad al uso del tratamiento adsorbente, sobre el
evacuante.

El tratamiento eliminador, renal o extrarrenal, no est indicado aunque puede ser

necesaria la hemodilisis en caso de fracaso renal.

Todo lo anterior est, en parte, condicionado por la existencia de un antdoto de

gran eficacia cuando se administra precozmente.
Se trata de la n-acetilcistena (NAC) que, en su calidad de precursora del lutation
y potencian do directamente la sulfoconjugacin, permite evitar la necrosis
heptica. Se recomienda su administracin siempre que se sospeche la ingesta de
una dosis superior a 7,5 g o 150 mg/kg y mantenerla o suspenderla en funcin del
resultado analtico del paracetamol en sangre en aplicacin del nomograma de
Rumack. (17)
 INTOXICACIONES POR BENZODIACEPINAS Y BARBITURICOS

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas son frmacos utilizados en la prctica clnica como sedante,

ansioltica, hipntica, relajante y anticonvulsivantes. Existen muchas
benzodiacepinas disponibles en el campo de la teraputica. Su uso est en
aumento y en Canad, concretamente en la provincia de la Columbia Britnica con
una poblacin estimada de 4.196.383 habitantes, el uso de benzodiacepinas creci
un 11% entre 1996 y 2002. Las benzodiacepinas ms frecuentemente prescritas en
el mbito extra hospitalario (ms del 90% del total de consumo) son loracepam,
clonacepam,oxacepam, alprazolam, diacepam y temacepam. Con fines
teraputicos, consumen ms benzodiacepinas las mujeres (12,2%) que los
hombres (7,1%). Desde el punto de vista toxicolgico, es la intoxicacin aguda ms
prevalente en el medio asitencial espaol dado que se emplea frecuentemente en
intentos de suicidio (muchos psicofrmacos. (18)

La contienen junto a otros principios activos) y por consiguiente habitualmente

atendemos casos de intoxicaciones graves mixtas o plurifarmacolgicas.

CLNICA DE LA INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS

La principal manifestacin se relaciona con su efecto sedante y se caracteriza por

somnolencia, dficit de la capacidad de atencin y concentracin, alteracin de la
coordinacin motora (ataxia), disartria y alteracin de las funciones cognitivas,
hipotona muscular y flacidez. (19)

El coma es menos frecuente y se encuentra en intoxicaciones mixtas en que el

paciente ha utilizado junto a benzodiacepinas otros frmacos con efecto depresor
de la conciencia (barbitricos, antidepresivos, antiepilpticos) y/o drogas de abuso
(opiceos, alcohol).

Existe actualmente suficiente evidencia cientfica de que muchas sobredosis por

opiceos son debidas a los efectos combinados de los opioides con otras drogas,
en especial benzodiacepinas y/o alcohol. Las benzodiacepinas,as como el alcohol
por si solas son relativamente poco depresoras de la respiracin, (20) pero en
combinacin con un depresor respiratorio potente como lo es la herona u otro
opiceo pueden aumentar el efecto de esta ltima.(20)
PRONSTICO

Presentan un bajo riesgo de muerte (< 0,1%) por coma profundo y parada
respiratoria secundaria, excepto en caso de asociacin con otros depresores del
SNC como alcohol, opiceos u otros psicofrmacos. Las intoxicaciones ms graves
por benzodiacepinas solas son por triazolam, alprazolam y midazolam.

TRATAMIENTO

Son tiles el lavado gstrico y la administracin de carbn activado a dosis nica si

el nivel de conciencia lo permite. Resulta imperativo asegurar la proteccin de la
va area en caso de coma. (21)

El flumacenilo es una imidazobenzodiacepina con una estructura qumica similar a

la benzodiacepina y es el antdoto especfico en las intoxicaciones por
benzodiacepinas. Es un antagonista competitivo de los receptores especficos de
las benzodiacepinas y acta desplazando de dichos receptores a las
benzodiacepinas por su mayor afinidad. Bloquea por completo los efectos depresor,
sedante e hipntico de cualquier benzodiacepina sobre el SNC. El flumacenilo es
til para revertir de forma rpida y completa la sedacin y el coma que se produce
en caso de intoxicacin aguda, sobredosificacin o con fines anestsicos en ciruga
menor o pruebas diagnsticas invasivas (endoscopia).
INTOXICACION POR BARBITURICOS

Desplazados por las benzodiacepinas, no se suelen usar ya como hipntico-

sedantes, aunque se utilizan todava como antiepilpticos en el medio
extrahospitalario (ej.: fenobarbital) y en el mbito de la anestesia general y de la
reanimacin (trauma craneal, neurociruga).

Los barbitricos surgen en el ao 1903, cuando Fisher sintetiza el veronal, el cido

barbitrico, que carece de propiedades farmacolgicas (actividad depresora del
SNC) y requiere dos radicales en el carbono 5 para tener actividad.

Las causas ms frecuentes de intoxicacin aguda son las de origen voluntario. En

la dcada de los aos 60 era la intoxicacin ms frecuente con carcter suicida.
Esto era debido a la existencia de un preparado ampliamente utilizado como
analgsico, comercializado por Laboratorios Sandoz con el nombre de Optalidon,
que contena fenobarbital en su composicin. La retirada de este frmaco y su
sustitucin por otros preparados que contenan paracetamol en vez de fenobarbital
hizo reducir de forma drstica la incidencia de este tipo de intoxicacin. Tambin
eran frecuentes las intoxicaciones mixtas de fenobarbital y monxido de carbono
cuando el gas que se utilizaba a nivel domstico era gas ciudad con un significativo
contenido de monxido de carbono en su composicin (en la actualidad ha sido
sustituido por gas natural sin contenido de monxido de carbono). Era relativamente
frecuente, siempre con finalidad suicida, combinar barbitricos, y/o alcohol y/o gas
en este tipo de intoxicaciones voluntarias.

Desplazados por las benzodiacepinas, no se suelen usar ya como hipntico-

sedantes, aunque se utilizan todava como antiepilpticos en el medio
extrahospitalario (ej.: fenobarbital) y en el mbito de la anestesia general y de la
reanimacin (trauma craneal, neurociruga).

Los barbitricos surgen en el ao 1903, cuando Fisher sintetiza el veronal, el cido

barbitrico, que carece de propiedades farmacolgicas (actividad depresora del
SNC) y requiere dos radicales en el carbono 5 para tener actividad.

Las causas ms frecuentes de intoxicacin aguda son las de origen voluntario. En

la dcada de los aos 60 era la intoxicacin ms frecuente con carcter suicida.
PRONSTICO

Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental,2-3 g el butabarbital y el

pentobarbital, 3 g el secobarbital,5 g el fenobarbital y 10 g el barbital.

La tasa de mortalidad por intoxicacin debida a sobredosis aguda por barbitricos

o de intoxicaciones mixtas es inferior al 10%. La mortalidad se reduce al 2% con
una terapia precoz y adecuada. Los niveles de barbitricos en sangre se
correlacionan con la gravedad. (20)
 INTOXICACIN MEDICAMENTOSA POR FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

En la actualidad se han incrementado las prescripciones de frmacos

antidepresivos por un mayor diagnstico de los trastornos afectivos, de la patologa
bipolar y de la depresin, lo que se ha asociado a un aumento en el nmero de
intoxicaciones por este tipo de medicamentos, constituyendo, detrs de las
benzodiacepinas, la causa ms frecuente de intoxicacin farmacolgica en nuestro
medio. (22)

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Los antidepresivos tricclicos (AT) se denominan as porque su estructura qumica

contiene un centro molecular con tres anillos. Esta estructura es similar a las
fenotiacinas, lo que justifica algunas propiedades comunes.

PROPIEDADES FARMACOLGICAS

Los AT tienen varias acciones farmacolgicas, cuyo punto comn es el bloqueo de

diversos receptores: colinrgicos muscarnicos, histamina H1, adrenrgicos alfa-1,
recaptacin de serotonina y de noradrenalina. Los dos ltimos son los responsables
del efecto antidepresivo, al aumentar la concentracin de estas sustancias en los
espacios sinpticos, mientras que los primeros inducen efectos secundarios: el
bloqueo muscarnico produce estreimiento, visin borrosa y sequedad de boca,
mientras que el bloqueo adrenrgico produce mareos e hipotensin ortosttica.
Sobre el miocardio tienen efecto quinidnico. (23)

Se incluyen en este grupo la amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina,

trimipramina, amoxapina, desipramina, nortriptilina y protriptilina.(23)

DOSIS TXICAS

La dosis txica que induce manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas es de

10-20 mg/ Kg (700-1400 mg para un adulto), mientras que la dosis potencialmente
letal es a partir 25 mg/ Kg (>1500 mg para un adulto), variando en funcin del tipo
de frmaco.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las intoxicaciones graves pueden cursar con coma, hipotensin arterial,

convulsiones y arritmias, aunque en nuestro media la mortalidad asociada a estas
sobredosis es inferior al 1%. Las causas de fallecimiento son mayoritariamente por
cardiotoxicidad (asistolia o fibrilacin ventricular). (24)

La hipotensin es relativamente frecuente en caso de intoxicacin y constituye un

signo de gravedad que suele asociarse a un QRS ancho, arritmias, concentracin
elevada del frmaco en plasma, coma profundo y edema pulmonar. Las pupilas
suelen estar dilatadas pero responden a la luz, puede observarse nistagmus y los
enfermos conscientes podran quejarse de visin borrosa. La boca est siempre
muy seca. (24)

La taquicardia sinusal es muy frecuente (efecto anticolinrgico), pero no es un factor

pronstico. Los efectos quinidnicos incluyen prolongacin del espacio PR,
ensanchamiento del QRS, alargamiento del QT, aplanamiento o inversin de la
onda T, depresin del ST, bloqueos de rama (puede aparecer un ECG de Brugada),
bloqueos aurculoventriculares y asistolia. Un QRS ancho (> 100 mseg) es
considerado como un ndice de la cardiotoxicidad y de riesgo de convulsiones. Los
efectos de la inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores en el miocardio
pueden comportar extrasistolia supra o ventricular multifocal, taquicardia ventricular
y riesgo de fibrilacin ventricular.

La depresin respiratoria no es frecuente excepto si se asocian otros psicofrmacos

o a etanol. Como en cualquier intoxicado en coma, la neumona aspirativa, las
atelectasias y las sobreinfecciones bacterianas son posibles; en cambio, aunque
tambin se han descrito, el edema pulmonar o el distress respiratorio son
excepcionales.

La depresin del SNC tambin es frecuente, en forma de letargia, ataxia progresiva

y coma, aunque ste no suele ser de suficiente profundidad como para generar
hipoventilacin. Puede haber temblores y mioclonias con los estmulos,
conservacin o exacerbacin del tono muscular y reflejos, e incluso presencia de
piramidalismo. Las convulsiones son frecuentes en los adolescentes y los nios,
pero el status epilptico es excepcional.

La accin anticolinrgica es responsable del retraso en el vaciado gstrico, del

hipoperistaltismo intestinal y de la retencin urinaria. La desorientacin, agitacin y
delirio son caractersticas en la fase de salida del coma y son tambin de origen
anticolinrgico. (24)
TRATAMIENTO

Se evaluarn las constantes vitales, en particular el ECG y la presin arterial; que

deber ser continua en todos los casos graves. An en pacientes asintomticos, se
mantendr una observacin de 12 horas incluso despus de la desaparicin de los
sntomas o de los trastornos del ECG.

Se aplicarn las medidas de soporte general que el paciente pueda precisar, en

funcin de sus manifestaciones clnicas: correccin de alteraciones
hemodinmicas, soporte ventilatorio, etc. La hipotensin, shock, o los trastornos
graves de la conduccin, se tratarn con bicarbonato sdico en funcin de las
necesidades, vigilando estrechamente el riesgo de edema pulmonar, alcalosis
metablica e hipopotasemia. La no mejora en la conduccin cardiaca con
repercusin hemodinmica, justifica la colocacin de un electrocatter y la
persistencia de hipoperfusin tisular, el uso asociado de noradrenalina en perfusin.
Las arritmias ventriculares se tratarn con lidocaina como frmaco de primera
eleccin.

El sndrome anticolinrgico grave, con alucinaciones, agitacin y mioclonias se

tratar con dosis repetidas de fisostigmina o eserina (1-2mg /i.v., muy lenta) si no
hay bradicardia ni bloqueos de la conduccin. La procainamida, quinidina,
disopiramida y digoxina, estn contraindicadas.

Se intentar reducir la absorcin del frmaco mediante carbn activado por va oral
(paciente consciente) o lavado gstrico asociado a carbn activado (paciente en
coma, previa proteccin de la va area). El intervalo de utilidad de estas maniobras
es muy prolongado, 6 horas en pacientes conscientes y 12 horas en los que estn
en coma. Adems, en los casos graves, se darn dosis repetidas de carbn
activado, tanto para prevenir la absorcin como para interrumpir la recirculacin
enteroheptica. En los casos de dosis repetidas de carbn activado se asociar
una dosis de catrtico.

Las medidas para forzar la eliminacin del frmaco por va renal (diuresis forzada)
o las tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin) son
ineficaces. No se dispone de un antdoto especfico. (25)
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIN SELECTIVOS DE DE SEROTONINA E INHIBIDORES DUALES
DE LA RECAPTACIN INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIN
INHIBIDORES DUALES DE SEROTONINA Y NORADRENALINA

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS); como la

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram; son un
grupo heterogneo de frmacos desde el punto de vista qumico, pero con efectos
teraputicos muy prximos a los tricclicos Todos tienen como caracterstica
farmacolgica comn, su potente y selectiva inhibicin de la recaptacin de
serotonina con efecto antidepresivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La intoxicacin por fluoxetina puede precipitar crisis convulsivas al cabo de 9-16

horas. Puede producir tambin taquicardia, somnolencia, temblor, nuseas,
vmitos, mioclonias y alteraciones electrocardiogrficas como prolongacin del
QRS y del intervalo QT. (26)

La sertralina produce fundamentalmente temblor, somnolencia, confusin, nuseas

y vmitos. Otras manifestaciones son midriasis, mareos, sequedad de boca y
parestesias. (27)

La venlafaxina adems de inhibir la recaptacin de serotonina, inhibe la de

noradrenalina y dopamina. (28)

Su intoxicacin puede originar disminucin del estado de conciencia, nuseas,

vmitos, diarrea, crisis convulsivas, taquicardia, hipertensin arterial y rabdomilisis
severa. (29)

Tanto los ISRS como los IRNS pueden originar un sndrome serotoninrgico,
caracterizado por taquicardia, escalofros, hipertermia, agitacin, mioclonias,
hiperreflexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. (29)

Puede acompaarse de rabdomiolisis y ms raramente con: crisis convulsivas,

hipotensin y coma profundo. (30) Este sndrome es ms frecuente cuando se
utilizan conjuntamente los ISRS con otros frmacos que tambin incrementan las
concentraciones sinpticas de serotonina como los IMAO, AT, L-triptfano,
levodopa, litio, meperidina, buspirona, dextrometorfano y pentazocina.
TRATAMIENTO

Los intoxicados pueden precisar medidas de soporte general para restablecer las
alteraciones hemodinmicas y respiratorias. Se realizar siempre un ECG.

En las primeras horas postingesta se administrar carbn activado por va oral, al

que nunca debe asociarse una solucin catrtica a base de polietilenglicol de
cadena larga, porque reduce la capacidad adsorbente del carbn activado. (31) Si el
paciente convulsiona o presenta disminucin del nivel de conciencia se har lavado
gstrico, seguido de carbn activado. No se ha demostrado la eficacia de la diuresis
forzada ni de las tcnicas de depuracin extrarrenal en el tratamiento de esta
intoxicacin. No se dispone tampoco de un antdoto especfico. El sndrome
serotoninrgico se tratar con ciproheptadina.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) fueron los primeros

antidepresivos clnicamente eficaces. Inhibir la MAO produce a una accin
antidepresiva, adems ejercen una accin en los trastornos de ansiedad, pnico y
fobia social.

CARACTERSTICAS FRMACOCINTICAS

Los IMAO son rpida y completamente absorbidos por el tracto gastrointestinal,

siendo su volumen de distribucin entre 1-6 l/kg. Se metabolizan en el hgado por
acetilacin (hay acetiladores rpidos y lentos) u oxidacin. Los metabolitos inactivos
son eliminados por la orina. Su semivida de eliminacin en caso de sobredosis es
de unas 3,5 horas.

Se considera grave la ingesta superior a 2 mg/kg y potencialmente mortal la

superior a 4 mg/kg, aunque el mejor ndice de gravedad son las manifestaciones
clnicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El inicio de los sntomas puede retrasarse hasta 12-18 horas tras la ingesta. Pueden
debutar con ansiedad, enrojecimiento facial, temblores, sudoracin, palpitaciones,
dolor precordial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se detecta hipertensin,
y en los muy graves un estado de shock, con bradicardia y riesgo de asistolia. (31)
Se puede observar crisis hipertensiva en los casos de asociacin con
simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos, metildopa o guanetidina.

Las manifestaciones neurolgicas pueden ser muy variables: somnolencia,

vrtigos, inquietud, irritabilidad, cefalea, agitacin, hiperreflexia, hiperpirexia,
alucinaciones, mioclonias, temblores, convulsiones y coma. El coma, excepto si son
dosis muy altas, es poco frecuente a menos que se haya asociado etanol u otro
psicofrmaco.

La taquipnea, el edema pulmonar y la depresin respiratoria, han sido descritos, al

igual que las nuseas, vmitos y dolor abdominal. No son hepatotxicos ni tienen
nefrotoxicidad primaria.

TRATAMIENTO

Se aplicarn medidas sintomticas en funcin de la clnica. En caso de excitabilidad

del SNC o convulsiones, administrar diazepam en funcin de las necesidades. En
caso de hipotensin arterial administrar lquidos, expansores del plasma y poner al
paciente en Trendelemburg; si no responde, administrar con mucha cautela
norepinefrina (empezar orientativamente con 0,2g/kg/min) o dopamina (empezar
orientativamente con 2g/kg/min). En caso de hipertensin, administrar
nitroprusiato sdico (empezar orientativamente con 1g/kg/min) o nifedipina.

En caso de hipertermia, se aplicaran medidas fsicas externa y paracetamol; los

casos graves con gran actividad neuromuscular pueden precisar la relajacin con
bloqueantes neuromusculares (no emplear succinilcolina en los casos de
hiperpotasemia), lo que supone siempre ventilacin mecnica y el ingreso en
intensivos. Se han descrito sndromes indistinguibles de la hipertermia maligna o
del sndrome maligno por neurolpticos que han sido tratados con xito con
dantroleno (2,5mg/kg, i.v.,cada 6 horas). El sndrome serotoninrgico lo abordamos
en su captulo especfico.

Tras la ingesta reciente de una dosis txica, debe administrarse carbn activado
por va oral. Si hay una alteracin de la conciencia se proceder al lavado gstrico
seguido tambin de carbn activado.

La diuresis forzada y los mtodos de depuracin artificial, no se han demostrado

eficaces. No hay antdoto especfico para los IMA
 INTOXICACIN AGUDA POR NEUROLPTICOS

Los neurolpticos (antipsicticos o tranquilizantes mayores), constituyen el principal

tratamiento de la esquizofrenia, la fase manaca de los trastornos bipolares y las
alteraciones de la conducta, desde su introduccin en clnica a mitad de la dcada
de 1950. Poseen adems otras propiedades que pueden ser tiles, como su efecto
antiemtico, antihistamnico y la capacidad de potenciar a los analgsicos,
sedantes y anestsicos generales.

DOSIS TXICA

La dosis diaria puede oscilar entre 200-2.000 mg, con una dosis txica variable
entre 15-150 mg/Kg, dependiendo del neurolptico.

Con dosis teraputicas pueden presentarse sntomas extrapiramidales,

anticolinrgicos e hipotensin.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Dado que los neurolpticos son frmacos de lenta absorcin la aparicin de los
sntomas puede estar retardada. Producen una disminucin del nivel de conciencia,
con ausencia de depresin respiratoria, alteraciones del ritmo cardaco,
conservacin del tono muscular y reflejos, o bien, hipertona / hiperreflexia. (32,33)

Cambios electrocardiogrficos: son frecuentes en la intoxicacin aguda, en forma

de taquicardia sinusal y trastornos de la repolarizacin (alargamiento del QT, que
puede degenerar en Torsade de Pointes). La tioridazina puede producir bradicardia,
trastornos de la conduccin intraventricular y con menos frecuencia Torsades de
Pointes y riesgo de parada cardaca. (34,35)

Signos anticolinrgicos: son muy frecuentes en la intoxicacin aguda, aunque no

siempre estn presentes, generalmente son: midriasis, sequedad de boca,
hipoperistaltismo, retencin urinaria, febrcula o taquicardia sinusal.

Bloqueo -adrenrgico: produce hipotensin y miosis.

Rabdomiolisis: frecuentemente producida por fenotiazinas.

Signos extrapiramidales: estos signos son frecuentemente signos secundarios al

uso crnico de neurolpticos, no se suelen observar en la intoxicacin aguda. (36,37)

- Reaccin distnica aguda. Se caracteriza por presentar un inicio agudo,

intermitente y repetitivo. Aunque estas reacciones no son mortales, en el caso de
afectar a los msculos de la lengua, mandbula, cuello y trax pueden comprometer
las vas areas superiores. Responde rpidamente a la administracin de frmacos
colinrgicos.

- Acatisia. Imposibilidad para mantenerse de pie o sentado, intranquilidad. Son

movimientos no intencionados, temblor y movimientos mioclnicos bruscos, sobre
todo de las extremidades inferiores.

- Parkinsonismo. Rigidez motora con bradicinesia, temblor en reposo e inestabilidad

postural. El temblor se produce de forma caracterstica a nivel de antebrazos y
manos, est presente en reposo y empeora con la agitacin o la excitacin,
desaparece con el sueo.
- Las fasciculaciones y mioclonas son frecuentes con el uso de tioridazina. Tras la
recuperacin del nivel de consciencia, son frecuentes los temblores, mioclonas y
disartria de 3-4 das de duracin.

Sndrome neurolptico maligno: debe sospecharse siempre ante la presencia de

disminucin del nivel de consciencia, rigidez muscular, hipertermia > 40C o
rabdomiolisis. Se trata de una complicacin grave de la intoxicacin aguda por
frmacos antipsicticos como los neurolpticos (los ms frecuentes haloperidol,
fenotiazinas, butirofenonas y tioxantinas), (38) IMAOs, simpaticomimticos o
succinilcolina. El cuadro se caracteriza por la ttrada de rigidez muscular,
hipertermia, alteracin del estado mental similar a la catatonia y disfuncin
autonmica. (39)

La temperatura acostumbra a oscilar entre 38,5-42C, aunque puede no estar

presente. (38) Otros signos son temblor, sialorrea, bradicinesia, distona, corea,
trismus, opisttonos y disfagia.

TRATAMIENTO

A los pacientes con historia de ingesta elevada de neurolpticos se les debe realizar
control de las constantes vitales, temperatura, electrocardiograma, equilibrio cido-
base y niveles sricos de CK.

Se realizar vaciado gstrico tras la ingesta de dosis elevadas en un intervalo de

tiempo < 4-6 h y se administrar carbn activado como alternativa o complemento
al vaciado, en monodosis de 25 - 50 g. El elevado volumen de distribucin y unin
a protenas plasmticas hacen que la hemodilisis y la diuresis forzadas sean
inefectivas.

No existe antdoto especfico.

En el tratamiento de las alteraciones ECG la quinidina, procainamida y disopiramida

estn contraindicadas. Si el paciente presenta QRS ancho se realizar
alcalinizacin y sodificacin mediante bicarbonato 1/6 M 500 ml /6 h hasta que,
orientativamente, el pH > 7,55, Na+ > 150 mmol/L, PVC > 15 cmH2O o aparezcan
signos de hiperhidratacin. Los efectos secundarios del uso de bicarbonato son
hipopotasemia, hipernatremia, edema de pulmn y edema cerebral. En el caso de
bloqueo aurculo-ventricular de 1er grado se mantendr al paciente bajo
observacin, si progresa a 2 o 3er grado se proceder a alcalinizacin, seguido de
isoprenalina y/o marcapasos si no existe respuesta. La presencia de aplanamiento
o inversin de la onda T es un hallazgo muy frecuente que refleja la impregnacin
farmacolgica del miocardio y que no debe tratarse. Ante la presencia de
taquicardia ventricular es obligatorio establecer el diagnstico diferencial con la
taquicardia sinusal de QRS ancho. El tratamiento es la alcalinizacin del medio,
asociado a lidocana o cardioversin elctrica en el caso inestabilidad
hemodinmica. La Torsade de Pointes se tratar con atropina, isoproterenol y/o
marcapasos de alta frecuencia. En algunos casos se ha visto respuesta al sulfato
de magnesio 1,5-3 mg iv. La evolucin a bradicardia ventricular es un signo de mal
pronstico, con mala respuesta al tratamiento mdico. En estos casos podra estar
indicado de manera temporal el uso de baln de contrapulsacin y finalmente en
los casos de parada cardaca son mandatorias las maniobras de RCP prolongadas,
junto con una perfusin rpida de bicarbonato. (40)
 INTOXICACIN POR LITIO

El litio es el ms ligero de los metales alcalinos con un nmero atmico de 3. Su

peso molecular es de 42 Daltons. Su forma farmacolgicamente activa es el in Li+.
Se desconoce su funcin en el organismo, pero de forma fisiolgica se halla en
concentraciones 10-40 g/l.

MECANISMO DE ACCIN

Tres mecanismos principales son los que se pueden producir intoxicacin por litio:

1. Ingesta aguda de dosis altas en pacientes que no estn en tratamiento con litio.

2. Ingesta aguda de dosis altas en pacientes en tratamiento crnico.

3. Aumento de los niveles sricos en pacientes que toman litio de forma crnica.

Las sobredosis agudas suelen deberse a intentos de autolisis en personas

cercanas a pacientes que toman litio o en pacientes con patologa psiquitrica en
tratamiento crnico con este frmaco. Las intoxicaciones crnicas pueden deberse
a la modificacin de la dosis de litio o a la modificacin de sus niveles sricos por
interaccin con otros frmacos o por aparicin de alteraciones hidroelectrolticas.

Las ms frecuentes son las intoxicaciones crnicas seguidas por las sobredosis
agudas en pacientes psiquitricos en tratamiento crnico.

DOSIS TXICA

Se trata de un frmaco con un rango teraputico muy estrecho, que oscila entre 0,7
y 1,2 mEq/l. Son txicos niveles por encima de 1,6 mEq /l. La dosis mxima de
carbonato de litio recomendada es de 1800 mg/d. El hecho de tener un rango
teraputico tan estrecho hace que 75-90% de los pacientes que reciben litio
presenten algn tipo de toxicidad.
MANIFESTACIN CLNICAS

La intoxicacin por litio es la afectacin neurolgica, seguida de la aparicin de

alteraciones electrocardiogrficas.

Debido a su estrecho rango teraputico, al inicio del tratamiento alrededor de 30-

40% de los pacientes presentan clnica de intoxicacin leve. Esta consiste en
apata, letargia, debilidad, temblor fino, nuseas, vmitos y diarreas. Este cuadro
suele revertir disminuyendo la dosis de litio.

En la intoxicacin moderada encontramos confusin, disartria, ataxia, nistagmo y

mioclonias. Aparecen cambios electrocardiogrficos inespecficos, como
alargamiento del intervalo QT y aplanamiento o inversin de la onda T.

En intoxicaciones graves aparece disminucin del nivel de conciencia, hiperreflexia,

convulsiones, arritmias graves que pueden cursar con sncope e insuficiencia renal,
produciendo un cuadro muy grave que puede conducir a la muerte del paciente.
DIAGNSTICO

El diagnstico de intoxicacin por litio se har en base a la presencia de clnica

compatible y a los niveles de litio en sangre. Se considerar intoxicado todo
paciente con clnica neurolgica y litemia mayor de 1,2 mEq/l o con litemia mayor
de 1,6 mEq/l independientemente de la clnica.

La gravedad de la clnica no siempre se correlaciona con la litemia. En el caso de

intoxicaciones crnicas pueden producirse cuadros graves con litemias no
demasiado elevadas, mientras que en el caso de intoxicaciones agudas pueden
encontrarse litemias muy elevadas en pacientes prcticamente asintomticos.

Por dicho motivo se ha postulado que la determinacin del litio intraeritrocitario

refleja mejor los niveles intracerebrales de litio, pero esta tcnica no se utiliza
rutinariamente. Existen trabajos preliminares que postulan la posible utilidad de la
resonancia magntica para determinar la concentracin de litio a nivel cerebral. (41)

TRATAMIENTO

El tipo de tratamiento depender de la gravedad del cuadro y de los niveles sricos.

Evidentemente la primera medida es suspender el frmaco. Una vez que existe

clnica de intoxicacin esta medida aisladamente no es efectiva para el tratamiento,
aunque la litemia sea baja. Se ha visto que, a pesar de dejar el frmaco y bajar los
niveles de litio, la mayora de los pacientes presentan progresin de la clnica. (42)

En las ingestas masivas o preparados de liberacin lenta podra estar indicado el

uso de lavado gstrico, aunque no hay evidencia cientfica que apoye su utilidad.
(43)

El carbn activado no adsorbe el litio. El empleo de lavado intestinal con

polietilenglicol, en las ingestas masivas de preparados de liberacin retardada de
litio, podra disminuir la absorcin digestiva de litio y por lo tanto sus niveles
plasmticos, aunque estos datos se derivan de un nico trabajo llevado a cabo con
diez voluntarios sanos y seran necesarios ms trabajos para recomendar su uso
de forma rutinaria. (43)

La administracin de resinas de intercambio inico se ha demostrado eficaz para la

reduccin de litemia en animales de experimentacin y en voluntarios sanos
aunque todava no queda clara su utilidad clnica ya que su uso se asocia con
hipokaliemia potencialmente grave. (44-45)

VIAS DE INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

- VIA DIGESTIVA
- VIA INHALATORIA
- VIA DERMICA
- VIA SANGUINEA

SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

- SINTOMAS NEUROLOGICOS
- SINTOMAS RESPIRATORIOS
- SINTOMAS DIGESTIVOS
- SINTOMAS CUTANEOS
- SINTOMAS GENERALES

EFECTOS A LARGO PLAZO DE UNA INTOXICACION

- EFECTOS CARCINOGENOS
- EFECTOS GENOTOXICOS

EFECTTOS TERATOGENICOS

LOS ANTDOTOS EN LA LUCHA CONTRA LAS INTOXICACIONES

Los antdotos son productos farmacuticos, y en casi todos los pases hay un
organismo central oficial que se encarga del registro y la aprobacin de sustancias
Muchos antdotos son medicamentos que han pasado por una amplia variedad de
pruebas antes del registro y cuyo uso y distribucin han sido autorizados en
numerosos pases. Las pruebas suelen versar sobre las propiedades
fisicoqumicas, la estabilidad de la formulacin y la toxicidad (determinada en
animales de laboratorio), as como sobre los aspectos farmacolgicos y los ensayos
clnicos. (46)
Existen muy pocos antdotos especficos de probada eficacia clnica. Apenas unas
52 sustancias teraputicas se consideran en la actualidad como antdotos.1, 11,
12 Otros 150 agentes teraputicos se utilizan en el tratamiento de las
intoxicaciones, sobre esto, la OMS emiti una lista preliminar de antdotos donde
los agrupa de acuerdo con la siguiente clasificacin basada en su accin
fundamental. (46)

Grupo I. Antdotos

Aceticistena--------------------------------------Paracetamol

N-Acetilpenicilamina----------------------------Mercurio (inorgnico y vapor)

Nitrito de amilo---------------------------------Cianuro

Atropina-------------------------------------------Compuestos organofosforados y
carbamatos

Calcio gluconato y otras sales solubles--------Fluoruros y oxalatos

Deferoxamina-------------------------------------Hierro

Diazepam------------------------------------------Organofosfatos

Dicobalto edetato---------------------------------Cianuro

Dimercaprol---------------------------------------Plomo

EDTA----------------------------------------------Plomo

Fisostigmina--------------------------------------Sndrome colinrgico central

Penicilamina--------------------------------------Cobre

Sulfato de protamina-----------------------------Heparina
Unithiol (DMPS) ----------------------------------Cobalto, plomo, oro, mercurio

4metilpirazol--------------------------------------Etilenglicol

Grupo II. Agentes utilizados para evitar la absorcin de sustancias txicas,

activar la eliminacin o tratar sintomticamente sus efectos en las funciones
orgnicas

Emticos

Catrticos y soluciones para el lavado intestinal completo

Agentes para alcalinizar la orina o la sangre (bicarbonato de sodio)

Agentes para prevenir la absorcin de sustancias en el tracto gastrointestinal

(TGI)
Carbn activado--------------para sustancias absorbibles
Almidn-----------------------para el yodo

Agente antiespuma dimeticona

Grupo III. No son antdotos pero bordean el concepto. Se consideran

medicamentos esenciales

Diazepam---------------------------------------------Convulsiones, excitacin,
ansiedad.

Heparina----------------------------------------------Estados de hipercoagulabilidad

Bicarbonato de sodio-------------------------------Acidosis, trastornos cardacos

Salbutamol------------------------------------------Broncoconstriccin
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS

Es frecuente recibir en los Servicios de Emergencias a pacientes en quienes se

sospecha algn tipo de intoxicacin y otros en quienes los antecedentes de
intoxicacin son obvios. En ambas situaciones, el manejo del paciente
intoxicado agudo se basa en seis puntos. (47)

Resucitacin y estabilizacin
Es el primer paso ante un paciente intoxicado. Brindar el soporte bsico y
avanzado de vida es prioritario porque muchas veces el paciente viene con las
complicaciones de la intoxicacin convulsiones, hipotensin, etc. que son
manejadas primero, pero siempre ser ms importante el manejo de la va
area, la asistencia de la ventilacin y el mantenimiento de la circulacin,
segn las normas establecidas.(47)
Manejar la va area
Levantar la mandbula, aspiracin de secreciones, Tubo de mayo
Tuvo endotraqueal, asistir la ventilacin, ventilacin boca a boca
Ventilacin con amb.
Mantener la circulacin
Masaje cardiaco
Inotrpicos
Historia y examen fsico
Anamnesis Interrogatorio directo e indirecto, adems de una meticulosa
bsqueda del sitio donde fue encontrado el paciente.
El mdico siempre debe hacerse las siguientes preguntas:
Qu? La identificacin del txico siempre es importante para el diagnstico y
manejo.
Cunto? Posible cantidad incorporada. Por ejemplo, la dosis ingerida de
algunos medicamentos puede no llegar a ser la dosis txica mientras que
pequeas dosis de otros como metanol o paraquat pueden ser muy txicas y
an letales.
Cmo? La va de entrada puede ser oral, drmica y respiratoria. Por ejemplo,
los organofosforados y carbamatos se absorben por todas las vas, en cambio
los rodenticidas slo por va oral. Esto ser importante para el manejo y las
medidas de descontaminacin que utilicemos.
Cundo? Tiempo transcurrido desde el accidente. Por lo general, si ha pasado
mucho tiempo ya no tendr sentido hacer algunas medidas de
descontaminacin gstrica como el lavado gstrico (vase ms adelante).
Dnde? Lugar donde ocurri. Muchas veces las intoxicaciones ocurren en
forma masiva por ejemplo las intoxicaciones alimentarias, la intoxicacin por
monxido de carbono, derrame de sustancias como el mercurio, etc.; entonces,
en estos casos cabe estar preparados para recibir ms pacientes y para
identificar aquellos pacientes intoxicados que an no consultan
Cules son los medicamentos habituales que toma el paciente? Esto debe
incluir tambin las medicinas folklricas o alternativas que puede haber estado
utilizan. (47)
Mtodos de descontaminacin
Son las medidas utilizadas para disminuir la absorcin del txico, y puede ser
gastrointestinal, drmica u ocular. No hay descontaminacin respiratoria, y en
casos de los txicos que ingresan por la va respiratoria se indica separar al
paciente del ambiente contaminado, administrar oxgeno de preferencia al
100%; y, si los gases son irritantes y provocan hiperreactividadbronquial ser
necesario administrar broncodilatadores.(47)
Exmenes de laboratorio
Gases arteriales y diferencia de aniones (anion gap): si hay acidosis metablica
con anion gap incrementado orienta a intoxicacin por alcoholes, hierro,
isoniazida, salicilatos, fenformina, paraldehdo.(48)
Gap osmolar: una diferencia mayor de 10 entre la osmolaridadmedida y la
calculada hace pensar en intoxicacin por alcoholes y salicilatos.
Electrlitos: por ejemplo, hay hipocalcemia en la intoxicacin por etilenglicol.
Electrocardiograma: por ejemplo un QRS > 0,10, R en aVR, yS en I y aVL
orientan a intoxicacin por algn bloqueador del canal de sodio como pueden
ser los antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antiarrtmicos clase Ia y Ib,
propranolol, cocana, propoxifeno, cloroquina y clorfeniramina.
Urea, creatinina y glucosa.
Mtodos de eliminacin del txico
Son para eliminar un txico una vez absorbido, tenemos los siguientes.
Hemodilisis y relacionados.
Se usa en los siguientes casos: Txicos: alcoholes, salicilatos, etilenglicol,
teofilina, fenobarbital, litio. (48)
Ayuda a corregir: acidosis, hipercaliemia y sobrecarga de volumen.
Alcalinizacin urinaria Cuando las toxinas son bases o cidos dbiles comoson
los salicilatos, fenobarbital y 2, 4 D (herbicida fenoxy). Mecanismo de accin: el
txico pasa a su forma ionizada por lo que no es absorbido a nivel de tbulo
eliminndose en orina. El bicarbonato de sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg,
cada 3 a 4 horas, hasta obtener un pH urinario de 7 a 8. (48)
VIAS DE INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

- VIA DIGESTIVA
- VIA INHALATORIA
- VIA DERMICA
- VIA SANGUINEA

SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

- SINTOMAS NEUROLOGICOS
- SINTOMAS RESPIRATORIOS
- SINTOMAS DIGESTIVOS
- SINTOMAS CUTANEOS
- SINTOMAS GENERALES

EFECTOS A LARGO PLAZO DE UNA INTOXICACION

- EFECTOS CARCINOGENOS
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