ACTUALIZACIN

Alteraciones del metabolismo fosfoclcico.

Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo
A. Muoz Garacha, A. Garca Martnb y M. Muoz Torresb,*
UGC Endocrinologa y Nutricin. aHospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa. bA. Garca Martn. UGC Endocrinologa y Nutricin. Complejo
Hospitalario Universitario de Granada. Granada. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Hipercalcemia Introduccin. La hipercalcemia es un trastorno relativamente comn. El 90% de los casos de hipercalce-
- Vitamina D mia tienen lugar en el contexto del hiperparatiroidismo primario (HPP) y la hipercalcemia tumoral.
- Hiperparatiroidismo primario Sintomatologa. Se han descrito una gran variedad de sntomas que afectan varios rganos y sistemas,
destacando las manifestaciones especficas del HPP (nefrolitiasis y ostetis fibrosa qustica), aunque lo
- Neoplasias
ms frecuente es el HPP asintomtico.
Diagnstico. La primera prueba a solicitar para el diagnstico etiolgico de la hipercalcemia debe ser la
parathormona (PTH), seguida de niveles de fsforo, vitamina D y orina de 24 horas para determinar cal-
ciuria y aclaramiento de creatinina.
Tratamiento. La medida ms importante en el tratamiento de la hipercalcemia grave es la rehidratacin,
seguida de tratamiento con zoledronato intravenoso para resolver la causa subyacente posteriormente.
En caso de HPP el nico tratamiento curativo es la paratiroidectoma.

Keywords: Abstract
- Hypercalcaemia Phosphocalcic metabolism disorders. Hypercalcaemia. Hyperparathyroidism
- Vitamin D Introduction. Hypercalcaemia is a relatively common disorder. Ninety percent of hypercalcaemia cases
- Primary hyperparathyroidism take place in the context of primary hyperparathyroidism (PHP) and tumour-induced hypercalcaemia.
- Malignancies Symptoms. A considerable variety of symptoms affecting several organs and systems have been descri-
bed, including the specific manifestations of PHP (nephrolithiasis and osteitis fibrosa cystica), although
the most common manifestation is asymptomatic PHP.
Diagnosis. The first test to request for the aetiological diagnosis of hypercalcaemia should be the pa-
rathyroid hormone (PTH) measurement, followed by the measurement of phosphorus, vitamin D and 24-h
urine levels to determine calciuria and creatinine clearance.
Treatment. The most important measure in treating severe hypercalcaemia is rehydration, followed by
treatment with intravenous zoledronate to subsequently resolve the underlying cause. For PHP, the only
curative treatment is parathyroidectomy.

*Correspondencia
Correo electrnico: mmt@mamute.es

Medicine. 2016;12(16):893-9 893

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )
Hipercalcemia
Etiopatogenia
Se define la hipercalcemia como concentraciones de calcio
srico superiores al lmite superior de los valores de referen-
cia (8,8-10,2 mg/dl). Es un trastorno relativamente comn,
detectndose en el 0,05-0,6% de la poblacin general, y en
el 0,6-3,6% de los enfermos hospitalizados. Se origina cuan-
do las concentraciones de calcio libre (ionizado) en la circu-
lacin sangunea exceden la eliminacin de calcio a nivel
renal. Esta alteracin puede ocurrir cuando hay una resor-
cin sea acelerada, un incremento de la absorcin intestinal
o una disminucin en la excrecin renal. Sin embargo, pue-
den estar involucrados varios mecanismos en su patogenia.
El 90% de los casos de hipercalcemia tienen lugar en el
contexto de un hiperparatiroidismo primario (HPP) (causa
ambulatoria ms frecuente) y la hipercalcemia tumoral (cau-
sa ms frecuente en pacientes hospitalizados).
En el primer abordaje de la hipercalcemia es preciso con-
siderar si se trata de un trastorno dependiente o no de la pa-
rathormona (PTH) puesto que existen otras causas de hiper-
calcemia no dependiente de PTH ni de enfermedad maligna.
Algunas de estas entidades, aun cuando asocian alteraciones a
nivel de la PTH, no se deben a un incremento en su secrecin,
sino a cambios en la sensibilidad de sus receptores1-4.
Manifestaciones clnicas
Diversos sntomas y signos acompaan el estado de hipercal-
cemia: efectos del sistema nervioso central como letargia,
depresin, psicosis, ataxia, estupor y coma; efectos neuro-
musculares como debilidad, miopata proximal e hipertona;
efectos cardiovasculares como hipertensin, bradicardia y
acortamiento del intervalo QT; efectos renales como clcu-
los, disminucin de filtracin glomerular, poliuria, acidosis
hiperclormica y nefrocalcinosis; efectos gastrointestinales
como nuseas, vmitos, estreimiento y anorexia; padeci-
mientos oculares como queratopata en banda y calcificacin
sistmica metastsica.
En el HPP se ha descrito una clnica muy variada con
afectacin de varios rganos y sistemas (tabla 1). Sin embar-
go, las manifestaciones especficas del HPP directamente
asociadas con el exceso de PTH son la nefrolitiasis y la oste-
tis fibrosa qustica que caracterizan el fenotipo clsico de la
enfermedad1-4.
La nefrolitiasis es el sntoma ms frecuente en la actuali-
dad, describindose en el 20-30% de los casos. La litiasis
renal es con frecuencia bilateral y recidivante. En raros casos
se producen depsitos difusos de fosfato clcico en el parn-
quima renal que se denomina nefrocalcinosis.
La ostetis fibrosa qustica se identifica en la actualidad
en menos del 2% de los casos. Se caracteriza por resorcin
subperistica de las falanges distales, crneo en sal y pi-
mienta, quistes seos y tumores pardos en los huesos largos.
En las ltimas dcadas, el perfil clnico del HPP se ha
modificado sustancialmente. Frente a las formas clsicas con
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sntomas graves y deterioro progresivo del estado general,
predominantes hasta mediados de los aos 60 del siglo pasa-
do, en la actualidad los pacientes son diagnosticados de for-
ma casual tras realizar una analtica de rutina. El HPP asin-
tomtico se define como un desorden identificado como
HPP que carece de sntomas especficos de la enfermedad o
manifestaciones tradicionalmente asociadas con la hipercal-
cemia o el exceso de PTH. Adems, recientemente se ha des-
crito una nueva forma de presentacin que denominamos
HPP normocalcmico que se caracteriza por normocalce-
mia, ausencia de sntomas especficos y PTH consistente-
mente elevados. La repercusin clnica de esta nueva forma
de presentacin no se encuentra establecida5.
Diagnstico etiolgico y diferencial
En primer lugar, es necesario hacer una historia clnica com-
pleta del paciente, incluyendo los hbitos dietticos y detallar
los frmacos con los que se le est tratando. Posteriormente
se debe confirmar la hipercalcemia en una segunda determi-
nacin y hacer el ajuste apropiado de la calcemia por albmi-
na o protenas. En caso de duda, se debe solicitar calcio ini-
TABLA 1
Diagnstico diferencial de la hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario (PTH elevada)
Hiperparatiroidismo primario espordico
Hiperparatiroidismo primario familiar
Sndromes de neoplasia endocrina mltiple tipos 1 y 2
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Otros
Hipercalcemia tumoral (PTH disminuida)
Hipercalcemia tumoral humoral (PTHrP aumentada)
Carcinoma epidermoide
Carcinoma de mama
Carcinoma renal
Hipercalcemia por osteolisis local
Carcinoma de mama
Neoplasias hematolgicas
Hipercalcemia por aumento 1,25 (OH)2D3
Linfomas
Otras causas de hipercalcemia
Enfermedades granulomatosas
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Vipoma
Sndrome leche-alcalinos
Inmovilizacin
Insuficiencia renal
Frmacos
Tiazidas
Litio
Vitaminas D y A
Pseudohipercalcemia
Calcio corregido por albmina
Calcio inico
PTH: parathormona.
 ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCLCICO. HIPERCALCEMIA. HIPERPARATIROIDISMO

TABLA 2
Manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario

Sistema Sntomas
Neuropsiquitricos Cansancio, debilidad, alteraciones cognitivas leves, cambios
de humor, irritabilidad, ansiedad, depresin, falta de
concentracin, prdidas de memoria y alteraciones del
sueo
Renales Nefrolitiasis, disminucin de la tasa de filtracin glomerular
(TFG)
Esquelticos Reduccin de la densidad mineral sea (DMO), posible
aumento del riesgo de fracturas, ostetis fibrosa qustica
Cardiovasculares Hipertensin, hipertrofia ventricular izquierda, calcificacin
de la vlvula mitral y/o artica
Neuromusculares Debilidad muscular

co (teniendo en cuenta el estado cido-base). Se debe hacer

tambin una determinacin de fsforo, PTH y vitamina D
en sangre, as como calcio y creatinina en orina de 24 horas
para calcular el cociente calcio/creatinina. Debe realizarse
tambin hemograma y bioqumica bsica que nos pueden
orientar hacia causas de origen neoplsico; en especial hema-
tolgicas6. La medida de las concentraciones circulantes
de PTH permite establecer el diagnstico en la mayora de
los casos (aumentadas en el HPP y disminuidas en el resto
de los casos) (tabla 2).
Cuando nos encontramos con hipercalcemias mediadas
por PTH o PTHrP, el fsforo srico suele estar disminui-
do por eliminacin renal, mientras que en las mediadas por
vitamina D o por enfermedad renal, las concentraciones de
fsforo suelen ser normales o elevadas.
Es necesaria la determinacin de calcio en orina, general-
mente elevada por un aumento del filtrado glomerular, pero
disminuida (valores inferiores a 100 mg/24 horas) en la hi-
percalcemia hipocalcirica familiar, en el tratamiento con
tiazidas y en el sndrome leche-alcalinos6-8.
La presencia de hipercalcemia asintomtica de larga evo-
lucin, as como niveles levemente elevados o en el lmite alto
de la normalidad (habitualmente por debajo de 11 mg/dl), son
ms sugestivos de HPP o de una hipercalcemia hipocalcirica
familiar, mientras que valores superiores a 13 mg/dl, con rpi-
da instauracin, niveles de PTH inferiores a 25 pg/ml y la
presencia de mayor sintomatologa suele ser caracterstico de
la hipercalcemia de origen oncolgico.
Hiperparatiroidismo primario
El HPP es una enfermedad endocrinolgica muy frecuente.
Su prevalencia se sita entre 1/1.000 o 21/1.000 en diferen-
tes estudios que varan en la forma de deteccin y el tipo de
poblacin estudiada. La incidencia del HPP se ha modifica-
do en las ltimas dcadas y en la actualidad se estima entre
10-15 casos /100.000/ao. Las mujeres se ven ms afectadas
que los varones en una proporcin 3:1 y la mxima inciden-
cia se encuentra en la dcada de los 50 o 60. En el 85% de
los casos la causa es un adenoma paratiroideo nico, en el
15% de los casos existe afectacin glandular mltiple (hiper-
plasia difusa o adenomas mltiples) y en menos del 1% se
trata de un carcinoma paratiroideo. Los adenomas paratiroi-
deos nicos suelen localizarse en las paratiroides inferiores,
son de color marrn oscuro y estn encapsulados. Su peso
oscila entre 0,2 y 2 g y estn formados por un grupo homo-
gneo de clulas principales (fig. 1).
Fig. 1. Aspecto macroscpico e histologa de un adenoma de paratiroides.
El 95% de los casos de HPP son espordicos, sin un fac-
tor etiolgico identificable. Sin embargo, se han descrito al-
gunas alteraciones genticas en casos aparentemente espor-
dicos. Entre los genes implicados se encuentra el oncogn
ciclina D1 en adenomas espordicos y mutaciones del gen
HRPT2 en carcinomas paratiroideos. Por otra parte, la expo-
sicin a la radiacin y la deficiencia crnica de vitamina D
tambin han sido factores etiolgicos implicados.
Formas familiares de hiperparatiroidismo primario.
Aunque la mayora de los casos de HPP son espordicos,
existe un pequeo pero significativo subgrupo (5%) que se
consideran formas familiares.
El sndrome de neoplasia endocrina mltiple (MEN)
tipo 1 explica el 2% de todos los casos de HPP. Las personas
afectadas pueden presentar tumores en paratiroides, hipfisis
y tejido endocrino enteropancretico. Su causa es una muta-
cin inactivante del gen MEN 1 que codifica la protena me-
nina en el cromosoma 11. En estos casos el HPP se desarro-
lla en edades ms tempranas que en las formas espordicas,
suele afectar a varias glndulas y la relacin mujer/varn es
1:1. Por este motivo, se recomienda realizar una paratiroi-
dectoma subtotal cuando se identifique la enfermedad para
evitar las recidivas que son frecuentes.
El MEN 2A es un trastorno hereditario que se caracteri-
za por una predisposicin a presentar carcinoma medular de
tiroides, feocromocitomas y HPP. Solo el 20% de los casos
desarrollan hiperparatiroidismo. El sndrome se hereda de

Medicine. 2016;12(16):893-9 895

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )

forma autosmica dominante y el defecto gentico es una Hipercalcemia tumoral

mutacin del protooncogn RET. Para el diagnstico de Es la segunda causa ms frecuente de hipercalcemia con el
MEN 2A la secuenciacin del gen RET es extremadamente 20-30% de los casos y es la causa ms habitual en el paciente
til para identificar a los portadores. El HPP en los pacientes hospitalizado. La mayora de las hipercalcemias secundarias
con MEN 2A es frecuentemente asintomtico y tratado con- a un proceso oncolgico se producen en fases avanzadas de
comitantemente durante la ciruga del carcinoma medular de la enfermedad. Como se mencion previamente, la presenta-
tiroides. cin aguda, con niveles de calcio superiores a 12 mg/dl y
El sndrome de hiperparatiroidismo primario/tumor sintomticas (confusin, estreimiento, nuseas, vmitos,
mandibular se caracteriza por la presencia de HPP, fibromas polidipsia y poliuria) han de hacer sospechar una hipercalce-
osificantes mandibulares y en ocasiones tumores renales y mia maligna.
fibromas uterinos. Su origen es debido a una mutacin del Los mecanismos patognicos descritos son:
gen HRPT2 y en el 20% de los casos la lesin paratiroidea es 1. Secrecin tumoral de la protena relacionada con hor-
un carcinoma. mona paratiroidea (PTHrP) o secrecin ectpica de PTH.
La hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF) es un En el 80% de los casos se debe a la produccin por parte del
trastorno autosmico dominante que explica el 2% de los ca- tumor de PTHrP que ejerce acciones hipercalcmicas e hi-
sos de HPP. Los pacientes con HHF presentan formas muy pofosfatricas similares a la PTH. Hay un aumento de reab-
leves o asintomticas de la enfermedad y el dato caracterstico sorcin sea por este y otros factores humorales que secretan
es una excrecin de calcio en orina inapropiadamente baja. El las clulas neoplsicas. Los carcinomas epidermoides de dis-
trastorno es causado por mutaciones inactivantes del gen del tintas localizaciones y los carcinomas de mama, rin y lin-
receptor sensor de calcio (CaSR) en paratiroides y rin. foma no Hodgkin son los principales implicados en esta hi-
Adems de las pruebas genticas, el aclaramiento calcio/crea- percalcemia tumoral humoral.
tinina en orina menor de 0,01 es la prueba bioqumica de 2. Hipercalcemia osteoltica con liberacin local de cito-
eleccin para la identificacin de la enfermedad. El trastorno quinas. En aproximadamente el 20% de los casos, la propia
tiene un curso benigno y la paratiroidectoma es inefectiva, destruccin sea por el tumor, ya sea primario o metastsico,
por lo que no se debe indicar9. es la causa de la hipercalcemia. El mieloma mltiple y el cn-
cer de mama metastsico son los tumores ms frecuentes.
Diagnstico y tcnicas de localizacin. El perfil bioqu- 3. Produccin tumoral de 1,25-dihidroxi-vitamina D
mico del HPP se caracteriza por hipercalcemia y concen- (calcitriol). En un muy pequeo porcentaje de casos (menos
traciones de PTH elevadas o inapropiadamente normales. del 1%), corresponde principalmente a enfermedades linfo-
Otras alteraciones analticas son hipofosforemia (30% de proliferativas de forma similar a lo que ocurre en las enfer-
los casos), hipercalciuria (aclaramiento Ca/Cr mayor medades granulomatosas.
de 0,02), aumento moderado de
los marcadores de remodelado y
de niveles de 1,25-dihidroxi-vita-
mina D.
Un cirujano experto identifica
los adenomas paratiroideos en el
90% de los casos. Sin embargo, la
utilizacin de las tcnicas de ima-
gen para localizar los adenomas
paratiroideos se ha generalizado
por la introduccin de la paratiroi-
dectoma mnimamente invasiva
(PMI). Las tcnicas de localizacin
de referencia son la gammagrafa
paratiroidea con 99Tc sestamibi
(asociado o no a SPECT) y la eco-
grafa de alta resolucin. En casos
complejos, en lesiones ectpicas o
pacientes con ciruga cervical pre-
via se pueden utilizar otras tcnicas
como la tomografa computadori-
zada 4D (TC 4D), la resonancia
magntica (RM) o la tomografa
por emisin de positrones (PET)
(fig. 2). La concordancia de dos
pruebas de localizacin positivas
permite al cirujano programar una Fig. 2. Pruebas de localizacin paratiroidea positivas con ecografa y gammagrafa con 99Tc sestamibi y tomogra-
ciruga mnimamente invasiva. fa computadorizada 4D.

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 ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCLCICO. HIPERCALCEMIA. HIPERPARATIROIDISMO
Hipercalcemia dependiente de vitamina D
La hipercalcemia por intoxicacin de vitamina D cursa con:
PTH suprimida, 25-hidroxivitamina D elevada, 1,25-dihi-
droxivitamina D normal o baja, hiperfosfaturia.
Se produce un incremento en la absorcin intestinal
de calcio y en la resorcin sea. El aumento de los niveles de
calcidiol tiene lugar por una elevada ingesta de vitamina D
natural (convertida a calcidiol a nivel heptico), al tratamien-
to con calcidiol o incluso por el uso tpico de calcipotriol
(anlogo de la vitamina D utilizado en el tratamiento de al-
gunos trastornos dermatolgicos como la psoriasis). Debido
a sus mltiples mecanismos regulatorios, se precisan dosis
muy altas, de hasta 100.000 unidades diarias, para producir
un efecto hipercalcemiante.
La hipercalcemia secundaria a enfermedades granuloma-
tosas cursa con: 1,25 dihidroxivitamina D aumentada, enzi-
ma convertidora de angiotensina aumentada o normal, PTH
disminuida, calcio en orina aumentado y fsforo en sangre
elevado o normal.
Hipercalcemia en trastornos endocrinolgicos
Hasta el 20% de los pacientes con hipertiroidismo presentan
hipercalcemia, habitualmente leve y asintomtica, secundaria
al aumento de remodelado seo. Cursa con PTH disminui-
da, 1,25-dihidroxivitamina D disminuida, TSH suprimida,
hormonas tiroideas perifricas elevadas y calcio en orina ele-
vado. El fsforo srico es normal/alto. La hipercalcemia sue-
le normalizarse con la administracin de bloqueadores be-
taadrenrgicos (propanolol).
La hipercalcemia es una rara complicacin del feocro-
mocitoma. Puede asociarse a hiperparatiroidismo como en el
MEN2b o propiamente al feocromocitoma. El exceso de ca-
tecolaminas estimula la secrecin de PTH y aumenta direc-
tamente la resorcin sea. Cursa con PTH elevada y calcio y
fsforo en orina elevados. Las concentraciones de PTHrP en
estos pacientes pueden controlarse mediante el bloqueo alfa-
adrenrgico.
Mltiples factores parecen contribuir a la hipercalcemia
tras una insuficiencia suprarrenal aguda: el aumento de la
resorcin sea, la contraccin del volumen, y la reabsorcin
proximal tubular de calcio, la hemoconcentracin y el au-
mento de las protenas sricas transportadoras del calcio,
como la albmina. La corticoterapia revierte la hipercalce-
mia. Existen casos de insuficiencia suprarrenal secundaria a
hipofisitis linfoctica que presentan hipercalcemia.
Niveles elevados de hormona del crecimiento producen
una alteracin del metabolismo de la vitamina D que es re-
versible con la remisin de la acromegalia. Cursa con eleva-
cin de somatotropina y elevacin de la 1,25-hidroxivitami-
na D. Si persiste la hipercalcemia, hay que descartar
hiperparatiroidismo concomitante en el contexto de MEN.
Los tumores somatotrpicos son habitualmente espordicos
y, en raras ocasiones, forman parte de sndromes familiares
como la MEN tipo 1.
Hipercalcemia y enfermedad renal
La determinacin de la calciuria mediante el cociente calcio/
creatinina en orina de 24 horas es bsica en el estudio de la
hipercalcemia. Mientras que en el HPP y en la hipercalcemia
maligna la calciuria tiende a estar elevada o normal, existen
tres condiciones en las que debido a un incremento en la reab-
sorcin tubular de calcio se produce hipocalciuria: la HHF, el
uso de diurticos tiazdicos y el sndrome de leche-alcalino.
Otras causas de hipercalcemia
Los pacientes en tratamiento con litio pueden desarrollar
una hipercalcemia moderada debido a una alteracin en el
receptor sensor de calcio (CaSR). Cursa con calcio en orina
elevado y PTH elevada o inadecuadamente normal. La hi-
percalcemia, por lo general, desaparece al suspender el trata-
miento con litio.
Se han referido de manera excepcional casos de hipercal-
cemia secundarios a la ingesta excesiva de retinol (vitamina A)
o sus derivados como la vitamina A, isotretinona o treti-
nona. Su patogenia se debe a un incremento de la resorcin
sea. Este efecto se produce con la ingesta de ms de 50.000
UI/da (10 veces ms de la dosis diaria recomendada). Cursa
con niveles elevados de vitamina A y PTH disminuida.
El aluminio tiene un efecto txico sobre el metabolismo
seo a travs de dos mecanismos, uno de ellos indirecto, de-
bido a su capacidad de inhibir la funcin paratiroidea y con-
secuentemente su actividad en el hueso, y el otro a travs de
una accin inhibitoria directa del aluminio sobre los osteo-
blastos y sobre la mineralizacin. Cursa con PTH llamativa-
mente baja y elevacin de fosfatasa alcalina. La intoxicacin
alumnica provoca un tipo especial de patologa sea, alta-
mente fracturante que con frecuencia se acompaa de una
hipercalcemia espontnea o secundaria al tratamiento con
calcio y con derivados activos de vitamina D.
La inmovilizacin prolongada incrementa la resorcin
de calcio a nivel seo. Cursa con calcio en orina elevado,
calcio en sangre elevado o normal, PTH baja y 1,25-dihi-
droxivitamina D disminuida.
El dficit congnito de lactasa en neonatos se asocia con
hipercalcemia y nefrocalcinosis, debido a un probable incre-
mento en la absorcin intestinal de calcio a nivel del leon
ante la presencia de lactosa no hidrolizada. La hipercalcemia
se resuelve fcilmente con una dieta libre de lactosa, pero la
nefrocalcinosis puede persistir.
Tratamiento
El objetivo en el tratamiento de la hipercalcemia es la reduc-
cin de la concentracin srica de calcio y, si es posible, el
tratamiento o correccin de la causa subyacente.
Segn la etiologa y la gravedad de la hipercalcemia, la
disminucin en la concentracin de calcio srico se realiza
mediante la inhibicin de la resorcin sea, el aumento de la
excrecin urinaria o la disminucin de la absorcin de calcio
a nivel intestinal.
El grado de hipercalcemia, as como la velocidad de ins-
tauracin, por lo general determinan los sntomas y la grave-
dad del cuadro. Pacientes asintomticos u oligosintomticos
con niveles inferiores a 12 mg/dl no suelen precisar trata-
miento inmediato; sin embargo, s es necesario evitar los fac-
tores que puedan incrementar la calcemia y realizar una ade-
cuada hidratacin que disminuya el riesgo de nefrolitiasis.
Medicine. 2016;12(16):893-9 897
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )
Crisis hipercalcmica
La crisis hipercalcmica es una urgencia endocrinolgica ca-
racterizada por calcemias sricas superiores a 14 mg/dl que
se asocian a disfuncin multiorgnica. El HPP es la etiologa
subyacente ms comn. La mortalidad de esta complicacin
puede alcanzar hasta el 7% de los casos. Esta condicin debe
ser tratada enrgicamente para evitar su potencial mortali-
dad. Los objetivos del tratamiento son: reducir los valores de
calcio srico; corregir la deshidratacin y aumentar la elimi-
nacin renal de calcio y disminuir la resorcin sea os-
teoclstica. Como en la mayora de los casos el tratamiento
definitivo es corregir la causa subyacente.
La deshidratacin debe ser corregida con replecin de
volumen, para lo que se emplea suero salino isotnico en
cantidades de 3-5 litros al da (a una velocidad inicial aproxi-
mada de 200 ml/hora, reajustndola posteriormente para
mantener un flujo urinario de 100 ml/hora).
Los diurticos de asa (furosemida) se solan combinar
con la hidratacin para aumentar la calciuresis, aunque no
deben utilizarse antes de corregir la hipovolemia para evitar
el colapso circulatorio. En la actualidad, su uso concomitante
(exceptuando los casos de insuficiencia renal o insuficiencia
cardiaca) no se recomienda de forma rutinaria.
El tratamiento con bisosfonatos es muy efectivo para re-
ducir la resorcin sea osteoclstica. En la actualidad, la ad-
ministracin de zoledronato (4 mg en infusin intravenosa a
pasar en 45 minutos) es el procedimiento de eleccin. Los
efectos adversos de estos frmacos incluyen sntomas gripa-
les con artralgias, mialgias y fiebre y son potencialmente ne-
frotxicos, por lo que requieren ajustes en la enfermedad
renal avanzada.
La rehidratacin y la calcitonina disminuyen los niveles
en 12-48 horas, mientras que los bisfosfonatos no empiezan
a actuar hasta el segundo o cuarto da, manteniendo el con-
trol de la calcemia a largo plazo.
En los pacientes con hipercalcemia severa y sintomtica
que no responden a los bisfosfonatos puede utilizarse deno-
sumab, anticuerpo monoclonal frente a RANK-L con una
potente accin antirresortiva que no tiene excrecin renal,
por lo que puede ser utilizado con preferencia en la enferme-
dad renal crnica.
La calcitonina de salmn subcutnea en dosis de 4 UI/kg
que puede repetirse cada 6-12 horas segn la severidad del
cuadro. No todos los pacientes son sensibles al efecto de la
calcitonina y, por lo tanto, debe confirmarse la reduccin de
la calcemia 6 horas despus de la primera administracin an-
tes de continuar con el tratamiento; los efectos secundarios
frecuentes de la calcitonina incluyen nuseas, vmitos y cefa-
leas que responden al tratamiento con antiemticos y/o anal-
gsicos convencionales.
Otras terapias potencialmente tiles incluyen los gluco-
corticoides (efectivos en la intoxicacin por vitamina D) y la
hemodilisis en los casos graves con insuficiencia renal con
calcemia superior a 18 mg/dl y clnica neurolgica o fallo
renal grave secundario a la hipercalcemia10,11.
Tratamiento del hiperparatiroidismo primario
La paratiroidectoma es el nico tratamiento definitivo para
el HPP. As, todos los pacientes con HPP sintomtico debe-
898 Medicine. 2016;12(16):893-9
ran ser intervenidos salvo contraindicacin mdica o deseo
del paciente. Adems, la paratiroidectoma tiene una ptima
relacin coste-efectividad. Aunque la ciruga convencional
con exploracin cervical bilateral es segura y efectiva, existe
una tendencia a la generalizacin de la PMI. Esta tcnica
exige una correcta localizacin preoperatoria previa y permi-
te realizar abordajes unilaterales con incisiones pequeas. En
ocasiones, la PMI se acompaa de mediciones intraoperato-
rias de PTH para asegurar el xito de la intervencin. Los
beneficios de una paratiroidectoma efectiva son la normali-
zacin de la calcemia, la eliminacin del riesgo de litiasis y el
aumento de la masa sea con disminucin del riesgo de frac-
tura. El efecto sobre los sntomas cardiovasculares y neuro-
cognitivos es controvertido.
Algunos pacientes con HPP no son candidatos al trata-
miento quirrgico o rechazan la intervencin. En estos
casos, existen diversas opciones de tratamiento mdico. El
tratamiento sustitutivo estrognico o raloxifeno aumenta
moderadamente la masa sea, aunque sin modificar los valo-
res de calcemia. Los bisosfonatos producen significativos
aumentos de la masa sea y disminuciones transitorias e in-
consistentes de la calcemia. Denosumab es un antirresortivo
muy potente que ha mostrado resultados prometedores en el
control de la hipercalcemia en pacientes con carcinoma pa-
ratiroideo. En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo
grupo farmacolgico que son los calciomimticos. Cinacal-
cet es el principal representante de este grupo y acta sobre
los receptores sensores de calcio disminuyendo la secrecin
de PTH y los valores de calcio srico. Estudios recientes in-
dican que en la prctica clnica los pacientes tratados con
cinacalcet normalizan los valores de calcio en ms del 70%
de los casos con modestas reducciones de PTH.
El manejo de las formas asintomticas de HPP es objeto
de un debate continuo. En los ltimos aos han sido publi-
cados diversos documentos de postura y guas de prctica
clnica para establecer el tratamiento apropiado de estas fre-
cuentes formas de presentacin. Recientemente la Sociedad
Americana de Endocrinologa (Endocrine Society) ha publica-
do una versin actualizada de las Guas de Prctica Clnica
para el manejo del HPP asintomtico, que ha tenido en
cuenta los estudios publicados con series de pacientes segui-
dos durante largos periodos de tiempo. El principal mensaje
de estas nuevas guas es que hay que profundizar en la eva-
luacin de la afectacin sea y renal de estos pacientes, ya
que muchos casos presentan un deterioro significativo que
puede pasar desapercibido.
Por este motivo, se propugna determinar el grado de fra-
gilidad sea mediante radiologa vertebral para identificar
fracturas asintomticas o tcnicas ms sofisticadas para valo-
rar la estructura sea. Por otra parte, tambin incide en la
necesidad de realizar anlisis bioqumicos del perfil litisico,
as como tcnicas de imagen para identificar nefrolitiasis
subclnica. La densitometra sea sigue teniendo un papel
fundamental en la valoracin de estos pacientes, que deben
ser intervenidos si los valores de T-score en columna lumbar,
cuello femoral o radio distal alcanzan valores inferiores a
-2,5 DE. Los valores de calcio srico por encima de 1 mg/dl
del lmite superior de la normalidad tambin son un criterio
de tratamiento quirrgico. Una edad inferior a 50 aos, lo
 ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCLCICO. HIPERCALCEMIA. HIPERPARATIROIDISMO
que implica un tiempo prolongado de exposicin a los efec-
tos de la enfermedad, y un filtrado glomerular inferior 60
ml/minuto se mantienen como criterios para recomendar la
ciruga.
En estas guas tambin se establecen los procedimientos
de monitorizacin para los casos que no cumplen inicial-
mente criterios de tratamiento quirrgico, en los que es ne-
cesario establecer una cuidadosa vigilancia peridica.
Tratamiento de otras causas de hipercalcemia
En el caso de la ingesta excesiva de calcitriol (1,25-dihidroxi-
vitamina D), debido a su corta vida media de 24-48 horas, la
interrupcin de la administracin y una adecuada hidrata-
cin sern suficientes para revertir el efecto.
Es de inters destacar que los pacientes con hipercalce-
mia hipocalcirica familiar no precisan tratamiento, porque
se trata de sus niveles sricos fisiolgicos propios necesa-
rios para regular la PTH, y suelen cursar sin ningn o muy
escasos sntomas.
En el caso del paciente oncolgico con hipercalcemia, los
niveles bajos de fsforo srico secundarios a desnutricin,
tratamiento diurtico, efectos fosfatricos de la PTHrP o el
uso de calcitonina pueden dificultar el tratamiento de la hi-
percalcemia, por lo que en determinadas circunstancias se
puede requerir suplementacin. La manera ideal de realizar-
lo es por va enteral, con seguimiento seriado del fsforo
para no sobrepasar los 3 mg/dl y evitar un producto calcio x
fsforo superior a 40, en el que existe un alto riesgo de calci-
ficacin vascular o ectpica.
En la hipercalcemia relacionada con la enfermedad
granulomatosa, el linfoma, las neoplasias osteolticas o por
niveles elevados de calcidiol (25-hidroxivitamina D), los glu-
cocorticoides (prednisona 40-60 mg/da va oral) producen
un efecto inhibitorio de la absorcin intestinal de calcio, que
est aumentada en estos pacientes por exceso de calcitriol, as
como por una disminucin en la produccin macrofagocita-
ria de calcitriol en un plazo de 2 a 5 das.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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