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EN LA COMUNIDAD
Los autores
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2012
ISBN: 978-84-92848-41-6
Depsito Legal: M-18764-2012
Impreso en Espaa. Unin Europea
Impresin: ExLibris, Infanta Mercedes, 92 Bajo, 28020 Madrid
Distribucin: LATORRE LITERARIA. Camino de Boca Alta, 8-9. Polgono El Malvar.
28500 Arganda del Rey (Madrid)
Disponible a la venta en: www.tienda-aen.es
Director de la edicin: Manuel Desviat
Ilustracin de portada: Deixis, topos, 2012
NDICE
Relacin de autores .................................................................................................... 9
Prlogo, B Saraceno ................................................................................................ 15
1
LOS PRINCIPIOS
1.1. Principios y objetivos de la salud mental comunitaria. M Desviat, A Moreno ................... 21
1.2. La reforma psiquitrica, M Desviat, A Moreno ............................................................. 28
1.3. Las reformas tardas, M Desviat, A Moreno ................................................................ 37
1.4. Sistemas sanitarios y evolucin del modelo de salud mental comunitario,
M Desviat, A Moreno ................................................................................................ 49
1.5.1. Del examen preliminar al diagnstico comunitario. El examen preliminar, J Gon,
I Levav, JJ. Rodrguez ............................................................................................... 57
1.5.2. Del examen preliminar al diagnstico comunitario. El diagnstico comunitario,
J Gon, I Levav, JJ. Rodrguez ................................................................................... 71
1.6. La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria,
I Levav, R Gon, J Gon ............................................................................................ 78
1.7. Factores adversos y grupos de riesgo, B Garca, I Markez .......................................... 85
1.8. La prevencin del suicidio, JM Bertolote .................................................................. 104
1.9. Planicacin y programacin en salud mental, R Seplveda, A Minoletti
1.10. La gestin de la sanidad, JM Repullo ........................................................................ 115
1.11. De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva, M Desviat, A Moreno ............ 126
2
BASES PSICOPATOLGICAS DE LA PSIQUIATRIA
2.1. Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM lvarez, F Colina ......................... 137
2.2. Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la
psicopatologa y proceso psicoteraputico, C Bayn, A Fernndez Liria, G Morn ....... 150
2.3. Nuevas aportaciones a la psicopatologa: proceso emocional y terapia narrativa tras
experiencias traumticas, B Rodrguez Vega, A Fernndez Liria, C Bayn ................... 162
2.4. La razn de ser de la psicopatologa, M Desviat, A Moreno ....................................... 175
3
HERRAMIENTAS
3.1. Habilidades de entrevista en salud mental, F Gonzlez Aguado, A Ortiz ...................... 187
3.2.1. La construccin social de la realidad y la locura, F Rodrguez Pulido, N Gonzlez Brito .. 199
3.2.2. La construccin social de los diagnsticos psiquitricos y las clasicaciones,
F Rodrguez Pulido, N Gonzlez Brito ....................................................................... 210
3.3. Teora de la crisis, A Fernndez Liria, L Repeto, L Marinas ......................................... 223
3.4.1. Psicoterapia en el mbito de la sanidad pblica: factores comunes y psicoterapia
de grupo, A Fernndez Liria, B Rodrguez Vega, A Muoz, S Cebolla .......................... 230
3.4.2. Psicoterapia en el mbito de la sanidad pblica: diferentes modelos de intervencin,
A Fernndez Liria, B Rodrguez Vega, A Muoz, S Cebolla ......................................... 243
3.5. Modelos explicativos de la accin de los psicofrmacos y sus implicaciones
en la prctica psiquitrica, A Muzquiz, I de la Mata .................................................... 255
3.6. Los cuidados en salud mental, A Garca Laborda ...................................................... 271
3.7.1. Tcnicas especcas de rehabilitacin, M Rullas, J Gonzlez Cases ............................ 283
3.7.2. Tcnicas especcas de rehabilitacin, M Rullas, J Gonzlez Cases ............................ 293
3.8. La indicacin de no- tratamiento, A Ortiz .................................................................. 302
3.9. Prevencin cuaternaria en salud mental, V Ibez, A Ortiz ......................................... 311
3.10. El empleo, T Sobrino .............................................................................................. 325
4
DISPOSITIVOS EN LA RED COMUNITARIA
4.1. Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial.
Coordinacin y colaboracin institucional, F del Ro, J Carmona .................................. 341
4.2. La red de infancia y adolescencia, E Mollejo .............................................................. 356
4.3. La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento, M Sanz ................ 365
4.4. La toma a cargo del paciente y la coordinacin con atencin primaria y otros servicios
e instituciones, A Retolaza ....................................................................................... 378
4.5. Hospitalizacin parcial, J Mas, MJ Garca .................................................................. 389
4.6. Hospitalizacin a domicilio, E Aguilar, MF Valdivia, A Luengo, G Gmiz ......................... 400
4.7. Unidades de hospitalizacin en hospital general, A Moreno, M Desviat ........................ 411
4.8. Interconsulta y enlace en hospital general, J Conejo ................................................... 424
4.9. Unidades de Rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios, JJ Uriarte ................ 434
4.10. Espacios residenciales, M Laviana; M Lpez ............................................................. 445
4.11. Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar, E. Medina .......................................... 459
4.12.1. La continuidad de cuidados, A Gonzlez ................................................................... 468
4.12.2. La continuidad de cuidados, A Gonzlez ................................................................... 476
5
PROCESOS ASISTENCIALES Y PROGRAMAS
5.1. Qu es un proceso? A Moreno, M Desviat ................................................................ 487
5.2. La atencin a personas con trastorno mental grave, A Tesoro, E Gay .......................... 494
5.3.1. La atencin a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizn ... 506
5.3.2. La atencin a personas con estados mentales de alto riesgo (de psicosis), J L Tizn ... 513
5.4.1. La atencin al primer episodio psictico. Deteccin temprana, O Vallina, S Lemos,
P Fernndez ............................................................................................................ 535
5.4.2. La atencin al primer episodio psictico. Intervencin temprana, O Vallina, S Lemos,
P Fernndez ........................................................................................................... 544
5.5. La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo y sistemas de atencin,
A Retolaza .............................................................................................................. 556
5.6. La atencin a la salud mental en la infancia y la adolescencia, C Escudero .................. 568
5.7. La atencin a los adultos mayores, J Lpez .............................................................. 576
5.8. La salud mental en la prdida de la salud fsica: procesos crnicos, M Diguez, J Alday 585
5.9. La atencin a personas con diagnstico de trastorno de personalidad. C Cabrera,
C Rodrguez Cahil, E Almazn, E de Grado, J Morales, R Tierno .................................. 598
5.10. La atencin a personas diagnosticadas de TCA; J Alday y M Dieguez .......................... 612
5.11. Atencin al problema del alcoholismo en la comunidad. P Cuadrado ........................... 624
5.12. Atencin al problema de las toxicomanas. I Mrquez, F Prez del Ro ......................... 635
5.13. Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad, N Sayed ............................... 648
5.14. Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofes y emergencias,
P Prez .................................................................................................................. 659
5.15. Violencia de gnero: deteccin e intervencin en salud mental comunitaria, C Polo ...... 672
5.16. Violencia colectiva y sus vctimas, I Markez, O Barrenetxea ........................................ 679
5.17. Salud mental en el mbito laboral, J Forns ............................................................... 690
5.18. Atencin a la salud mental en el medio penitenciario, E Prez ..................................... 704
6
EVALUACIN DE SERVICIOS Y PROCESOS
DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
6.1. Evaluacin de los procesos, J. Carmona, F del Ro, A Tesoro, E Gay ........................... 717
6.2. La gestin de la calidad, F Chicharro ........................................................................ 726
6.3. Organizacin Mundial de la Salud/OMS: Evaluacin y reduccin de
la brecha en salud mental, V Aparicio Basauri ............................................................ 735
7
FORMACIN E INVESTIGACIN
7.1. La formacin en la Salud Mental Comunitaria, MF Bravo Ortiz ..................................... 743
7.2. La formacin especializada reglada, MF Bravo Ortz, JF Montilla, C Escudero,
A Garca Laborda .................................................................................................... 753
7.3. Formacin especializada no reglada: R Prego, B Rodrguez Vega, A Fernandez Liria,
J Gonzlez Cases, D Gil ........................................................................................... 762
7.4. Participacin de los usuarios y familiares en la formacin de los profesionales,
M Munarriz ............................................................................................................. 773
7.5. Investigacin en Salud Mental: MF Bravo Ortiz, M Gmez Beneyto .............................. 777
8
TICA Y LEGISLACIN PSIQUITRICA
8.1. Del paternalismo a la ciudadana. La dignidad y la libertad como elementos
fundamentales del cuidado, A Moreno, M Desviat ...................................................... 787
8.2. Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad, J Medrano,
F Santander ............................................................................................................ 796
8.3. Informacin y condencialidad, MA Garca lvarez ..................................................... 804
8.4. Competencia y capacidad. M Desviat, A Moreno ........................................................ 812
8.5.1. Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental.
Una aproximacin, A Torras ..................................................................................... 820
8.5.2. Visibilidad, protesta y denuncia. Algunas propuestas, A Torras .................................... 835
9
SITUACIN MUNDIAL. PANORAMA EPIDEMIOLGICO.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE BUENAS PRCTICAS
9.1. Situacin mundial, M Desviat, A Moreno .................................................................... 851
9.2. Experiencias internacionales de buenas prcticas: Trieste, Lille, M Desviat, A Moreno .. 858
9.3. La reforma psiquitrica en Brasil, DS Nascimiento, P Fagundes, H Fagundes ............... 866
10
LOS MOVIMIENTOS DE USUARIOS EN EL MUNDO
10.1. La voz de los usuarios, JC Casal, R Guinea ............................................................... 877
10.2.1. Salud mental: Nuevos territorios de accin y escucha social: saberes profanos
y estrategias posibles, M Correa-Urquiza ................................................................... 885
10.2.2. Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. Des-enfermar identidades:
algunos ejemplos, M Correa-Urquiza ......................................................................... 894
10.3. Los movimientos de familiares y usuarios en Espaa. La confederacin FEAFES,
C Garca de Gudal ................................................................................................... 905
Alday Muoz, Juan. Psiquiatra. Servicio de Casal lvarez, Juan Carlos. Presidente
Interconsulta y Psiquiatra de Enlace del de la Asociacin Alonso Quijano.
Hospital Severo Ochoa, Legans. Madrid www.a-alonsoquijno.org, Coordinador
del club social
Almazn Garca, Eva. Enfermera Especialista
en Salud Mental. CSM, Instituto Psiquiatrico Cebolla, Susana. MIR Psiquiatra. Hospital
Jose Germain. Legans. Madrid Universitario de La Paz. Madrid
Muoz Sanjos, Ainoa. Psiquiatra. Hospital Retolaza, Ander. Psiquiatra. Jefe de Unidad
Universitario la Paz de Gestin Clnica. Red de Salud Mental
de Bizkaia. ander.retolazabalsategui@
Muzquiz Jimnez, lvaro. MIR Psiquiatria. osakidetza.net
Instituto Psiquitrico SSM Jos Germain.
Legans, Madrid del Rio Noriega, Francisco. Psiquiatra,
Director UGC Salud Mental rea
Nascimiento Alves, Domingos Svio. Hospitalaria de Jerez
Coordinador de Salud Mental del Ministerio
de Salud en los perodos 1991/1992 y Rodrguez Jorge J. Jefe del Programa de
1995/1996. dsn.alves@terra.com.br Salud Mental, Organizacin Panamericana
de la Salud, Washington DC, EE UU
Ortiz Lobo, Alberto. Psiquiatra. Centro
de Salud Mental de Salamanca. Madrid Rodrguez Cahill, Cristina. Psicloga clnica.
Hospital Provincial de Toledo.
Prez del Rio, Fernando. Psiclogo. criscahill@yahoo.es
Proyecto Hombre Burgos.
fernando@proyectohombreburgos.com Rodrguez Pulido, Francisco. Profesor
Titular de Psiquiatria de la ULL. Director del
Prez Martnez, Enrique. Psiquiatra Plan Insular de Rehabilitacion Psicosocial
consultor Hospital General Universitario para personas con Trastornos Mentales
Alicante. eperezmar@yahoo.es Graves. Fundador del Equipo Comunitario
Asertivo de Tenerife. Presidente de la ACN
Prez Sales, Pau. Psiquiatra. Hospital
Universitario La Paz. Madrid. Rodrguez Vega, Beatriz. Psiquiatra.
pauperez@arrakis.es Hospital Universitario la Paz. Idipaz.
Universidad Autnoma de Madrid
Polo Usaola, Cristina. Psiquiatra. Jefa
Servicios Salud Mental de Hortaleza. Rullas Trincado, Margarita. Psicloga
Madrid. cristinapolo83@hotmail.com clnico. Directora Centro de Rehabilitacin
Psicosocial, Equipo de Apoyo Social Tierno Patio, Raquel. Psiquiatra del CSM
Comunitario y Pisos Supervisados del Instituto Psiquitrico Servicios de Salud
Coslada- San Fernando de Henares. Red Mental Jos Germain. Legans, Madrid.
Pblica de Atencin Social a personas con raquel.tierno@salud.madrid.org
enfermedad mental grave y duradera,
Consejera de Familia y Asuntos Sociales Tizn, Jorge Luis. psiquiatra, neurlogo,
de la Comunidad de Madrid. (Gestin psiclogo y psicoanalista (SEP-IPA).
tcnica Grupo Exter S.A.) Fundador y Ex - Director del Equipo de
Prevencin en Salud Mental y Atencin
Santander, Fernando. Psiquiatra. Red de Precoz a los Pacientes en Riesgo de
Salud Mental de lava. Osakidetza Psicosis (EAPPP) del rea de Atencin
Primaria del Institut Catal de la Salut
Sanz Amador, Marta. Psiquiatra. de Barcelona. Profesor de la Universitat
CSM de Legans. Madrid. Ramon Llull (Barcelona)
msanz.ipjg@salud.madrid.org
Torras, Andrs. Presidente de la Asociacin
Saraceno, Benedetto. Profesor de Salud Bipolar de Madrid (ABM).
Global, Universidad de Lisboa y de atg1972@ono.com
Psiquiatra Social, Universidad de Ginebra
Uriarte Uriarte, Jose Juan. Psiquiatra.
Sayed, Nabil. Psiquiatra. Unidad Salud Jefe Unidad Gestin Clnica. Red de Salud
Mental Comunitaria Roquetas-Unidad Mental Bizkaia. Osakidetza.
de Gestin Clnica de Salud Mental del jota.jota@telefonica.net
Complejo Hospitalario Torrecrdenas-
Almera. Coordinador de la seccin Valdivia Martn, M Fernanda. Psiquiatra
Cultura y Migracin en Salud Mental de del Hospital de Da de Lo Morant. rea 19.
la Asociacin Andaluza de Profesionales Alicante
de Salud Mental-AEN.
elinmigrante@telefonica.net Vallina, scar. psiclogo clnico. CSM de
Torrelavega, Servicio Cntabro de Salud
Seplveda, Rafael. Psiquiatra, Profesor de
la Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador EDITORES
Allende de la Facultad de Medicina de la Manuel Desviat
Universidad de Chile, Santiago de Chile desviatm@gmail.com
Ana Moreno
Sobrino, Teo. Psicloga Cnica. Instituto anamorenoperez@gmail.com
Psiquitrico SSM Jos Germain, Legans,
Madrid. tsobrino.ipjg@salud.madrid.org
Es un gran honor para m escribir el prlogo de un libro concebido, editado y escrito por
Manuel Desviat y Ana Moreno, junto con un grupo de autores de prestigio internacional.
Sin embargo, he de ser sincero: Otro manual de salud mental y psiquiatra? Era real-
mente necesario? O, una vez ms, uno o ms psiquiatras necesitan ordenar por ensima
vez los conocimientos de la psiquiatra y de la salud mental a su manera y elaborar as
su manual. Un poco como los libros de recetas gastronmicas: hay ya hasta demasiados
pero, de vez en cuando, algn gran cocinero siente la necesidad de aadir su recetario.
Por tanto, quin necesita un nuevo manual de salud mental y psiquiatra: los potenciales
lectores o los autores?
No creo que esta sincera duda incomode a los autores, puesto que la intencin de mi
pregunta no es una crtica a su libro sino una reexin general que sirve (me sirve) para
escribir este prlogo.
Mi provocadora pregunta -era realmente necesario este nuevo manual?- me permite
identicar algunas respuestas que nos permiten comprender mejor los objetivos del libro de
Desviat y Moreno.
Primero: Muchos (demasiados) son los manuales de psiquiatra que nos describen viejas
y nuevas teoras psicopatolgicas (no muy diferentes unas de otras).
En cambio, muy pocos son los manuales que nos cuentan cmo se lleva a cabo la accin
de salud mental en la comunidad, que dicen cmo se hace salud mental ms que explicar
qu es salud mental.
Esta es la primera diferencia importante por la que el manual de Desviat y Moreno resulta
til: pone a disposicin de los agentes de la salud mental un texto que sintetiza de manera
concisa, ecaz e inteligente los principios (captulo 1), los dispositivos (captulo 4) y los
procesos asistenciales (captulo 5) necesarios para garantizar una accin de salud mental
comunitaria ecaz y costo-efectiva. Se requiere mucha informacin de este tipo para formar
16 Benedetto Saraceno
a los nuevos profesionales de la salud mental, que no son ni sern necesariamente mdicos
psiquiatras. La terrible brecha entre los que precisan salud mental y quienes efectivamente
reciben algn tipo de asistencia para la salud mental es inmensa. Y no solamente, como
podra pensarse, en los pases muy pobres; la brecha est presente en pases ms ricos e
incluso en los maniestamente muy ricos.
Baste decir que la tasa media de los no tratados (denida como brecha de tratamiento)
es del 32.2% para la esquizofrenia (es decir, 32.2% de las personas con esquizofrenia que
necesita tratamiento no lo recibe), del 56,3% para la depresin mayor y del 78,1% en los
trastornos por el consumo de alcohol.
Esto se debe en parte a la escasez de recursos: 0.04 psiquiatras por cada 100.000
habitantes en frica; 0,20 en el Sudeste asitico, 0,30 en China y en el Pacco Occidental
y 0,95 en los pases rabes.
Pero tambin hay otras razones que explican la inaceptable falta de servicios y de trata-
mientos: poca inversin econmica, concentracin de los escasos recursos en hospitales
psiquitricos, el estigma y la discriminacin.
Segundo: es abundante la produccin anglosajona de textos sobre salud mental, pero
reducida en lenguas latinas.
Los franceses han escrito generosamente, pero slo en el campo psicoanaltico y, por
lo general, sin la perspectiva de salud pblica; los italianos han escrito cientos de artculos
breves sobre salud mental, pero no han logrado sistematizar conocimientos y experiencia en
textos ms estructurados; los autores de lengua portuguesa (los brasileos) se sumergen
demasiado a menudo en la reexin ideolgica, a veces de alto nivel, pero sin la preocupa-
cin de ofrecer instrumentos de intervencin sistemticos.
El libro de Desviat y Moreno se muestra como una referencia fundamental para los profe-
sionales de la salud mental de lengua latina (sobre todo, por supuesto, los de lengua espa-
ola). En otras palabras, el libro de Desviat y Moreno rompe el monopolio anglosajn de la
literatura sobre mental health y sistematiza la contribucin de experiencias internacionales
ignoradas con demasiada frecuencia por la literatura ocial (captulo 9).
Tercero: La historia de experiencias innovadoras de salud mental ha utilizado en exceso
el tono narrativo y no ha tenido en cuenta las aportaciones indispensables de la epidemio-
loga (aqu muy bien representada por la contribucin de I.Levav en el captulo 1), de las
disciplinas de evaluacin (aqu bien reejadas gracias a las aportaciones de V. Aparicio,
J. Carmona, F. del Ro, A. Tesoro, E. Gay y F. Chicharro en el captulo 6) y, por ltimo, las
disciplinas jurdicas cuya contribucin est representada aqu por el importante captulo 8.
Cuarto: Los usuarios y las familias raras veces estn presentes en los manuales que, en
la mayora de los casos, mantienen la actitud tradicional de la psiquiatra de considerar a los
usuarios ms como objeto de la intervencin que como sujeto y aliado.
Afortunadamente, esta lamentable tendencia ha disminuido mucho en literatura anglo-
sajona, pero sigue siendo dominante en la escrita en lenguas latinas donde los usuarios y
familias aparecen demasiado a menudo ms como protagonistas de una relacin paternalis-
ta que como ciudadanos que gozan de plenos derechos.
El captulo 10 del libro de Desviat y Moreno es una excepcin y considera la voz de los
usuarios y las familias como parte integrante de la accin de salud mental en la comunidad.
He sugerido cuatro aspectos de este libro que lo hacen innovador y que responden en
parte a la provocadora pregunta inicial: necesitamos realmente este nuevo manual?
Subrayo en parte porque la provocadora pregunta sobre innovacin o repeticin en la
literatura psiquitrica y de salud mental sigue siendo vlida y no pierde ni debe perder su
poder para indagar sobre las frgiles bases epistemolgicas y morales de la psiquiatra.
Prlogo 17
Con excesiva frecuencia incluso las teoras psicopatolgicas y los instrumentos terapu-
ticos que emplea la psiquiatra estn muy lejos de la evidencia cientca.
Con excesiva frecuencia un explosivo cctel de intereses econmicos (de la industria
farmacutica) y de arrogantes y no vericadas hiptesis clnicas constituyen una cartera
de instrumentos teraputicos muy utilizados pero poco testados con mtodos ables de
evaluacin de la ecacia.
Con excesiva frecuencia psiquiatras conservadores vinculados a la industria farmacu-
tica y psiquiatras progresistas independientes de la industria farmacutica son, paradji-
camente, cmplices en la prctica de intervenciones teraputicas que no se basan en la
evidencia. Por eso la psiquiatra necesita cuestionar obsesiva y valientemente sus prcticas
teraputicas, los contenidos de la formacin que proporciona a los jvenes trabajadores
futuros de salud mental futura y, por ltimo, los objetivos y los modelos tradicionales de la
investigacin biolgica, psicolgica y social.
Este libro no responde (ni probablemente tuviera la intencin ni la ambicin de respon-
der) a TODAS las preguntas planteadas por la fragilidad epistemolgica de la psiquiatra y
de la salud mental, sin embargo aporta al debate una importante contribucin, honesta e
innovadora.
En conclusin, creo que los autores y los futuros lectores, juntos, podran en conciencia
responder armativamente a mi pregunta inicial y decir con satisfaccin que s, que necesi-
tbamos este nuevo, inteligente y valiente libro de Manuel Desviat y Ana Moreno.
El modelo comunitario
Preocupacin no solo por la curacin. Se concibe el acto teraputico como una accin
integradora de la promocin y prevencin primaria de la salud, la prevencin secundaria y la
rehabilitacin.
La integracin de los cuidados en la atencin sanitaria, social y comunitaria.
Consideracin de la calidad subjetiva de vida del enfermo y de las personas de su entorno
(marco tico), de sus derechos y autonoma. Se asumen conceptos como empoderamiento,
resiliencia y recuperacin.
24 Manuel Desviat, Ana Moreno
La comunidad se organiza para la defensa de los derechos de los pacientes mentales (Ad-
vocacy).
Integracin del saber popular (medicina tradicional, grupos de autoayuda).
Reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes
proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966. Texto inaugural de la
psiquiatra comunitaria. Absolutamente imprescindible.
Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Salud mental comunitaria (editoras). Madrid: UNED; 2012.
Libro de reciente aparicin producto de unos cursos de Experto de Desarrollo Profesional sobre Salud
Mental Comunitaria (I y II) que vienen realizando desde hace aos la UNED en colaboracin con la Funda-
cin Beti Gizarteam, y el Instituto Foral de Bienestar Salud Mental de lava. Recoge un amplio temario
desde una aproximacin terica a modelos de intervencin y aspectos ticos, sociales y jurdicos de la
salud mental.
Goldberg D, Huxley P. Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva; 1990. Un texto funda-
mental para claricar el papel de la salud mental en la red de salud pblica.
Principios y objetivos de la salud mental comunitaria 27
BIBLIOGRAFA
(1) Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966.
(2) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editors. Salud
mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35.
(3) Hochmann J. Pour une psychiatrie communautaire. Pars: Du Seuil; 1971.
(4) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington DC: OPS/OMS; 1992.
(5) Saraceno B. Libertando identidades. Ro de Janeiro: TeCor; 1999.
(6) Funk M, Faydi E, Drew N, Minoletti A. Organizacin de los servicios de salud mental. El modelo comuni-
tario. In: Rodrguez JJ, editor. Salud mental en la comunidad.Washington: OPS; 2009.
(7) OMS. El contexto de la salud mental (conjunto de Guas sobre servicios y polticas de salud mental).
Ginebra: OMS; 2005.
(8) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.
(9) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(10) Desviat M. Accin de salud mental en la comunidad. Rev As Esp Neuropsiq 1982;2 (5):56-65.
(11) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007; 3 (1):-88.
1.2. La reforma psiquitrica
Manuel Desviat, Ana Moreno
En este nuevo escenario sanitario se van a este libro vamos a exponer unas pocas ex-
desarrollar los procesos de transformacin periencias concretas que dieron nombre a
que se denominan reforma psiquitrica, cuyo las transformaciones de sus pases, al haber
modelo asistencial es la salud mental comu- sido vanguardia y al haber conseguido con
nitaria. Las caractersticas de las reformas xito el desarrollo del modelo que proponan.
de los diferentes procesos de reforma van A lo largo de este captulo y el siguiente dis-
a estar condicionadas por las propias de tinguiremos tres fases: una primera , en la
los sistemas sanitarios donde se enmarcan, que se pec de cierto optimismo, tanto en
junto con el papel dado al hospital psiqui- la posibilidad de reformar teraputicamente
trico. Pues no ser lo mismo su desarrollo el hospital psiquitrico, como en el efecto
en el marco de una poltica que asegura normalizante y sanador de la comunidad,
una cobertura pblica universal (Estado de con la comunidad teraputica inglesa y la
bienestar, como en Europa y Canad), que psicoterapia institucional francesa; en una
en un Estado minimalista que abandona la segunda fase (captulo 3), caracterizada por
sanidad al mercado (Estado neoliberal como el desarrollo de la rehabilitacin psiquitrica
en EE UU). La otra caracterstica, el papel y la psiquiatra comunitaria, los movimientos
dado al hospital psiquitrico, diferencia las desinstitucionalizadores psiquiatra comuni-
reformas que an considerando la atencin taria en EEUU y Reino Unido, Psiquiatra de-
comunitaria el eje de la asistencia, mantie- mocrtica en Italia, la Psiquiatra en el rea
nen a ste (pases francfonos, o dentro de Salud en Espaa- y, por ltimo, describire-
del estado espaol Catalua y Euskadi) de mos una fase tarda, que puede estar repre-
aquellas que consideran necesario su cierre sentada por la reestructuracin psiquitrica
y completa sustitucin por alternativas comu- en Amrica Latina y el Caribe, iniciada tras la
nitarias (Reino Unido, EE UU, Italia, Espaa, declaracin de Caracas en 1990, y por algu-
Brasil)5, 6. Aqu vamos a tratar de algunas de nas experiencias con un gran peso en la eva-
las experiencias de reforma de la asistencia luacin -TAPS- o la colaboracin ciudadana
psiquitrica; aquellas que consideramos ms -Sector Este de Lille, Imola, Quebec. Tanto en
signicativas, en cuanto que han abierto nue- los primeros movimientos de reforma, como
vos caminos, nuevas opciones asistenciales en los que van a suceder ms tarde (Espaa,
contribuyendo a la cultura de la reforma psi- Brasil), se dan las mismas condiciones para
quitrica, un bagaje organizativo y asistencial su comienzo. En primer lugar, hay un clima
que nos permite hoy mostrar la evidencia social que permite y a veces exige la toma
de que es posible una atencin comunitaria, de conciencia y denuncia de la situacin ma-
de que es posible una asistencia donde se nicomial, con apertura de un proceso de con-
respeten los derechos de los pacientes y se senso tcnico, poltico y social que posibilita
funcione con eciencia, con una atencin de la elaboracin de unos objetivos alternativos.
calidad accesible y universal. Vamos a tratar En segundo lugar, existe un momento de le-
los aspectos esenciales, tanto conceptuales gitimacin administrativa, un cierto compro-
como organizativos de estas experiencias, miso, generalmente ambiguo, al menos en el
sin ahondar en su proceso de constitucin tiempo, y un grupo de tcnicos capacitados
ni en buena parte de sus contradicciones e y decididos a llevar adelante el proceso de
insuciencias, que irn tratndose a lo largo reforma6.
del libro. En cualquier caso, en la parte 9 de
LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL
Y LA POLTICA DEL SECTOR
corresponde con una mejora de la salud, proponiendo
trasladar el eje de la atencin desde la asistencia hos- La psicoterapia institucional constituye sin
pitalaria a la atencin primaria, preventiva y promotora duda el intento ms riguroso de salvar el
de salud4. hospital psiquitrico, de devolverle a la
30 Manuel Desviat, Ana Moreno
pretendida funcin teraputica con la que ceses murieron durante la guerra mundial,
surgee. Inuida por el psicoanlisis, trata de ni que el genocidio nazi de los judos fue
organizar el hospital psiquitrico como un precedido por el exterminio de los ancianos
campo de relaciones signicantes, de utili- de los hospicios, los enfermos incurables y
zar en un sentido teraputico los sistemas sobre todo los locos. En pleno clima de libe-
de intercambio existentes en el interior de racin, se celebran las Jornadas Nacionales
la institucin. La hiptesis de partida es que de Psiquiatra de 1945 y 1947, que entroni-
en la institucin total (hospital, prisin), todo za la psicoterapia institucional como modo
el mundo est enfermo. Por tanto, la terapia de intervencin institucional y que estable-
debe abarcar a todo el hospital, personal y cen las bases del sector. Nueva forma de
enfermos; es la institucin en su conjunto organizacin de los servicios psiquitricos,
la que debe ser tratada. Fue Francesc Tos- de estructurar un servicio pblico de acceso
quelles, un psiquiatra republicano espaol universal, renovando el hospital psiquitrico
refugiado en Francia tras la victoria franquis- y creando instituciones intermedias, extra
ta, quien en el Hospital de Saint Alban, en hospitalarias, en un territorio sectorizado.
plena Segunda Guerra Mundial, organiza la El hospital se divide al tiempo que el territo-
institucin como un colectivo teraputico, rio y un mismo equipo atiende tanto las ca-
sentando las bases de lo que ser la psi- mas hospitalarias como los recursos extra
coterapia institucionalf. Entre sus principios: hospitalarios de su sector, garantizando la
libertad de circulacin, lugares estructura- continuidad de cuidados. Desde comienzos
dos, contratos fcilmente revisables, una de los aos 50 se desarrollan experiencias
acogida permanente y rejas simblicas. La basadas en el sector, entre otras la muy
psicoterapia institucional como forma de conocida del distrito XIII de Pars, pero no
intervencin institucional, se complementa es hasta 1960 cuando el gobierno lo consa-
pronto, a partir de la liberacin de Francia de gra como poltica ocial, dividiendo el pas
la ocupacin nazi, con una nueva organiza- en sectores de aproximadamente 70.000
cin territorial de la asistencia. La concien- mil habitantes (se delimitan reas de 50 a
cia de la necesidad de una nueva psiquiatra 100.000 habitantes para cada sector que
acuciaba a una generacin de psiquiatras debern contar con camas en el hospital,
que acababa de conocer la ocupacin y los dispensarios de higiene mental, hospital de
campos de exterminio. No podemos olvidar da y talleres protegidos). Entre los princi-
que cerca del 40% de los pacientes ingre- pios que recoge la circular que establece el
sados en los hospitales psiquitricos fran- sector estn: la unidad e indivisibilidad de la
prevencin y de la cura; tratamiento lo ms
e
El hospital psiquitrico surge cuando se separan los
precoz posible; la hospitalizacin no es ms
enfermos mentales de los lugares generales de exclu- que un momento del tratamiento; asegurar
sin, momento fundacional de la Psiquiatra con Pinel la post-cura, evitando las recidivas; la con-
y Esquirol. El discurso psiquitrico se congura enton- tinuidad de atencin est asegurada por un
ces en torno a una hiptesis teraputica: el aislamiento
del paciente de su entorno en centros especiales, los
mismo equipo mdico-social bajo la respon-
manicomios, permitira su tratamiento y curacin o sabilidad de un jefe del sector. La atencin
mejora.7-9 infanto-juvenil se escinde, creando servicios
f
Tosquelles desarrolla en un manicomio rural, en plena propios, los intersectores infanto-juveniles
ocupacin alemana de Francia, una experiencia radical
de transformacin, agrupando en la Societ de G-
que corresponden a tres sectores psiqui-
vaudan a hombres como Bonnaf, Chaurand, Millon, tricos de adultos (200.000 habitantes)10.
Fanon, Oury, Gentis, Torrubia, residentes en Saint-Al- Entre los ejemplos ms recientes de la
ban junto con prestigiosos refugiados del mundo de la evolucin de este modelo de atencin, ex-
cultura, como Eluard y Tzara. Es el origen de la psico-
terapia institucional6.
tendido por los pases francfonos, est el
sector del extrarradio Este de Lille, uno de
La reforma psiquitrica 31
h
En 1954 se organiz una Comisin para estudiar la
legislacin referente a la enfermedad y retraso mental. misario del Pueblo para Asuntos Sanitarios de la URSS
En su informe de 1957 se recomienda un cambio de la de 1918 a 1930, en un libro que es traducido al ingls
ley para intentar que, en la medida de lo posible, se pro- y publicado en Londres en 193416. Los principios en-
porcione un cuidado adecuado a la gente con trastornos tonces reseados siguen siendo los criterios bsicos
mentales sin otra restriccin a su libertad o capacidad le- de un Servicio Nacional de Salud: 1) Prestaciones sani-
gal que las de otros enfermos o personas incapacitadas tarias universales y equitativas; 2) Financiacin median-
necesitadas de cuidados, dando lugar a la Mental Health te presupuestos generales del Estado; 3) Asalarizacin
Act de 1959, que promulga que los enfermos mentales de los profesionales; 4) integracin de los servicios;
deben ser tratados igual que el resto de los pacientes. 5) Descentralizacin de la asistencia y de la gestin;
i
Servicio Nacional de Salud, sus caractersticas son 5) Integracin de la prevencin, la asistencia y la reha-
denidas por primera vez por Nicolai A. Semasko, Co- bilitacin; 6) participacin activa de los ciudadanos 17.
La reforma psiquitrica 33
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Audisio M. La psychiatrie de secteur. Une psychiatrie militante pour la sant mentale, 1980.Toulou-
se, Privat. Un amplio y riguroso estudio de la psiquiatra francesa y la reforma que supuso la poltica del
sector, con referencia a otros pases (Blgica, Italia, Gran Bretaa, Canad, Pases del Este y pases
magrebes).
Legrand M. La psychiatrie alternative italienne. 1988. Toulouse Cedex, Privat. Examina la psiquia-
tra italiana desde el siglo XIX, las experiencias de reforma particularmente, Gorizia, Parma, Reggio
Emilia, Arezzo, Trieste, Perusa, las dicultades-, la apuesta terica, sus dicultades y aspectos crticos.
Thornicroft G, Tansella M. lL La matriz de la salud mental. Manual para la mejora de servicios.
Madrid: Triacastela; 2005. Aborda los principios de psiquiatra comunitaria, la situacin en diferentes
pases, Australia, Canad, pases del Centro y Este de Europa, pases Escandinavos y Estados Unidos,
e introduce un modelo para comparar los diferentes servicios de salud mental.
BIBLIOGRAFA
(1) Beers C. A Mind that Found Itself. New York: Doubleday; 1908.
(2) OMS. Trabajar en pro de la salud: Presentacin de la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra: OMS;
2006.
(3) Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990.
(4) OMS. Alma-Ata 1978. Atencin Primaria de salud. Ginebra: OMS; 1978.
(5) Desviat M. La salud mental comunitaria. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G, editores. Salud
mental comunitaria.Madrid: UNED; 2012. p. 13-35.
(6) Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
(7) Drner K. Ciudadanos y locos. Madrid: Taurus; 1974.
(8) Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. Mxico D.F.: FCE; 1967.
(9) Swain G. Dilogo con el insensato. Madrid: AEN; 2009.
(10) Audisio M. La psychiatrie de secteur. Toulouse: Privat; 1980.
(11) Jones M. El concepto de comunidad teraputica. En: Caplan G, Jones M, Watts A, editors. Comunidad,
psicologa y psicopatologa. Buenos Aires: Editorial Jorge Alvarez; 1968. p. 89-98.
(12) Jones M. The Therapeutic Community. New York: Basic Books; 1953.
(13) Amarante P (Coord). Sade Mental. Polticas e Instituciones. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.
(14) Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu; 1970.
(15) Desviat M. El devenir de la reforma psiquitrica. En: Pastor A, Blanco Garca V, Navarro D, editores.
Manueal de rehabilitacin del trastorno mental grave.Madrid: Sntesis; 2010. p. 29-49.
(16) Semasko A. Health protection in the URSS. London: Gollancs; 1934.
(17) Desviat M. De la asistencia mdica a la salud pblica.Por una atencin comunitaria. Rev As Esp Neurop-
siq 1985;5 (15):447-38.
(18) Leff J, Trieman N, Talbott JA, Mercier C, Wolf J y otros. Les realits de la rinsertion sociale 1871.
LInformation Psychiatrique 1997;73,8.
(19) Freedman AM. Programas de salud mental en Estados Unidos: fundamentos idiosincrsicos. Psiquiatra
Pblica 1991;3 (1):47-56.
(20) Lamb HR. The 1978 APA conference on the chronic mental patient: a dening moment. 1978. Psychiatr
Serv 2000 July;51(7):874-8.
(21) Talbott JA. Deinstitutionalization: avoiding the disasters of the past. 1979. Psychiatr Serv 2004 Octo-
ber;55(10):1112-5.
(22) Bachrach LL. Continuity of care and approaches to case management for long-term mentally ill patients.
Hosp Community Psychiatry 1993 May;44(5):465-8.
(23) Desviat M, Fernndez Liria A, Rendueles G. La nueva cronicidad. En: Espinosa J, editor. Cronicidad en
psiquiatra. Madrid: AEN; 1986. p. 305-58.
(24) Rotelli F. Deistituzionalizzazione: unaltra via (1986).Trieste: Gianni Palcic; 2008.
1.3. Las reformas tardas
Manuel Desviat, Ana Moreno
Hay una serie de reformas, en Espaa por Unas reformas sanitarias que promueven
los aos ochenta y la reestructuracin psi- por ley servicios pblicos de salud, uni-
quitrica en Amrica Latina iniciada en los versales, descentralizados, que buscan la
noventa, que van a surgir cuando ya se ha equidad y garantas legales para el respeto
encontrado respuesta a muchas de las in- de los derechos humanos y ciudadanos de
suciencias de la desinstitucionalizacin y los pacientes (en el caso de la enfermedad
desarrollo comunitario de recursos, y so- mental se legisla a travs de la reglamen-
bre todo, se han creado programas eca- tacin ordinaria, evitando leyes especcas
ces para hacer frente a la cronicidad con el para el trastorno mental). El momento es
desarrollo de la rehabilitacin psiquitrica. muy favorable socialmente, pero comporta
Tanto en Espaa como en algunos pases de una gran contradiccin: por ese tiempo,
America Latina hay una serie de experien- en EE UU y Reino Unido se estn dando
cias previas, gestadas en los aos setenta los primeros pasos del neoliberalismo, que
y primeros ochenta, que surgieron coyuntu- va a atentar directamente contra el Estado
ralmente, y que se extinguieron por falta de del bienestar, sustento fundamental de una
condiciones propiciasa. La reforma espao- atencin comunitaria. Esto explica buena
la, como las que se producen en America parte de la ambigedad poltica y las con-
Latina, inician su andadura en tiempos de tradicciones del desarrollo de las reformas
reconstruccin democrtica tras largas y en estos pases, sobre todo en Espaa3.
traumticas dictaduras, apostando por mo- Es en un artculo de la propia Ley General
delos claramente comunitarios. Espaa co- de Sanidad (LGS) promulgada en 1986 en
mienza su proceso de reforma psiquitrica Espaa como normativa reguladora de la
en los aos ochenta: el momento poltico reforma sanitaria, donde se explicitan los
es favorable, se da en plena transicin a principios y objetivos de la reforma psiqui-
la democracia, tras la dictadura franquista, trica (cuadro 1), lo que muestra el inters
en la urgencia de la reconstruccin demo- social que despierta en aquel momento la
crtica de la sociedad civil y de los servi- necesidad de trasformar la asistencia psi-
cios pblicos, inscribindose en la reforma quitrica, por su gran abandono y gracias
del sistema sanitario y de las prestaciones a las acciones de denuncia y sensibiliza-
sociales, con el apoyo de un amplio mo- cin pblica que haban promovido plata-
vimiento profesional y ciudadano forjado formas como la Coordinadora de Psiquia-
en la lucha por la democracia durante la tra, que agrupaba a jvenes profesionales
dictadura; un movimiento que cree en una progresistas4. Una Ley que promulga un
sociedad ms justa y solidaria, sensibiliza- Sistema Nacional de Salud, que se dene
do frente a la exclusin de las minoras. como universal y comprensivo tanto de la
promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, como de la curacin y la re-
a
Estas experiencias pueden verse en el caso de Es- habilitacin (Art. 46).
paa en el libro colectivo coordinado por Manuel Gon-
zlez de Chvez, ponencia de la AEN en 1980 1, y en
el de America Latina en el libro de OPS editado por
I.Levav 2
38 Manuel Desviat, Ana Moreno
Podemos armar sin ninguna duda que y usuarios. Porque en el fondo, el desarrollo
la reforma espaola ha modicado sustan- tanto de la LGS como de la reforma psiqui-
cialmente la atencin a los problemas de trica implicaba algo ms que un cambio en
salud mental, acercando la psiquiatra a la el modelo organizativo del Sistema Sanitario
asistencia sanitaria general y modicando para que diera mayor y ms eciente cober-
la idea que de la enfermedad y de la espe- tura a la poblacin; su desarrollo conllevaba
cialidad tena tanto la poblacin y sus repre- otro tipo de asistencia que tuviera presente
sentantes como los propios profesionales; al ciudadano, que tuviera presente a la colec-
ha cambiado la asistencia y ha cambiado tividad no solo como usuaria. Implicaba una
positivamente el imaginario social sobre la nueva forma de entender y gestionar el ma-
locura y sus instituciones. La gran desigual- lestar psquico, que chocaba con todo tipo
dad en la implantacin de los programas, de intereses: econmicos -con la fagocita-
especialmente de aquellos que suponan la cin de lo pblico por lo privado- y docentes
integracin social y el apoyo comunitario e investigadores oligopolio y nepotismo en
(continuidad de cuidados, rehabilitacin, re- las ctedras y los escasos centros de inves-
sidencial), y los graves problemas de soste- tigacin3.
nibilidad despus de cerca de tres dcadas Una exposicin ms detallada de la evo-
de desarrollo, tienen que ver con el aanza- lucin puede encontrarse en una ponencia
miento de las circunstancias adversas en el de la Asociacin Espaola de Neuropsiquia-
escenario europeo que se inician, como ya tra de 2006, coordinada por Fermn Prez5
dijimos, en los aos ochenta, con el neolibe- y en un informe del Ministerio de Sanidad
ralismo. Pues los principios y objetivos de la de 20076.
reforma, aunque aparentemente sencillos, y Por su inters para comprender tanto el
comprobadamente exitosos en otros pases, proceso de reforma de la sanidad en Espa-
mostraron pronto una gran complejidad al ir a, como los riesgos a los que est sujeto,
implementndose, apareciendo pronto gran- reproducimos un artculo, 25 aos despus
des resistencias. El modelo era sencillo, pero de la reforma sanitaria de Ernest Lluch, de
entraaba un descentramiento de poderes y Fernando Lamata Cotanda y Cristina Prez
un cambio democrtico en la mentalidad de Andrs publicado en la Revista Espaola de
polticos, gestores, profesionales, pacientes Salud pblica en 20119:
La Reforma Lluch, recogida en la Ley General de Sanidad de 19866 y en otras medidas im-
portantesb, incluidos los procesos de transferencias a las Comunidades Autnomas, supuso
un impulso para la mejora de la atencin sanitaria, consolidando y generalizando el derecho a
la sanidad pblica de calidad. En cuanto a las variables de primer nivel, se aument la cober-
tura hasta un 99,5% de la poblacin, reconociendo el derecho a la atencin sanitaria pblica
completa a 8 millones de personas que hasta entonces no estaban cubiertas por el sistema
sanitario. Para ello se increment el gasto sanitario pblico en relacin con el PIB del 4,4%
al 5,2% y se alcanz un 78% de nanciacin pblica sobre el total de gasto sanitarioc. Esta
nanciacin fue posible gracias a la reforma scal que permiti ir aumentando los ingresos
pblicos en relacin con el PIB. En tercer lugar, se denieron y aumentaron las prestaciones
sanitarias, sobre todo las referidas a la atencin primaria, la atencin a los problemas de salud
b
Boletn Ocial del Estado. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras bsicas de salud. BOE
nmero 27 de 1/2/1984 y el Informe de la comisin ministerial para la reforma7
c
OECD (2011). Public expenditure on Health, as a percentage of total expenditure on health. Key Tables from OECD.
DOI: 10.1787/20758480 Disponible en:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-key-tables-from-oecd_20758480
40 Manuel Desviat, Ana Moreno
mental, la planicacin familiar y los trasplantes, congurando una atencin sanitaria completa
y de calidad, equiparable a las de los pases de nuestro entorno. Los resultados positivos se
reejaron tanto a nivel de satisfaccin subjetiva como en los indicadores sanitarios objetivos.
Esta Reforma tuvo que enfrentar duras presiones. El propio Ministro de Sanidad, Ernest Lluch
describi la llamada Operacin Primavera8, que intent movilizar a los profesionales sanitarios
y a la opinin pblica contra la Ley General de Sanidad y lo que esta supona, la universalizacin
de una atencin sanitaria de calidad.
Pero la Ley sali adelante y el Sistema Nacional de Salud espaol es hoy uno de los mejores
del mundo, por cobertura, equidad, prestaciones de calidad efectivas y ecientes.
El gasto sanitario ha ido creciendo a lo largo de los aos en funcin del crecimiento de la renta.
El porcentaje de gasto sanitario pblico sobre el total de gasto sanitario se situaba en 2009
en un 73,6%20, algo por debajo de los pases de nuestro entorno (Francia 77,9%, Alemania
76,9%, Italia 77,9%, Reino Unido 84,9%). En todo caso, el gasto sanitario pblico en Espaa,
en relacin con el PIB, ha seguido estando por debajo de la media europea, es decir, era y es
un gasto sostenible.
Sin embargo, el sistema sanitario pblico est cuestionado. No porque no sea sostenible para
una economa como la espaola, sino porque hay quienes quieren cambiar el modelo, redu-
ciendo cobertura y prestaciones pblicas que hoy son accesibles para todas las personas en
funcin de su necesidad, y trasladando parte de las prestaciones y los servicios a la cobertura
privada, accesibles solamente a quien lo pueda pagar.
El problema planteado va ms all del del pasado siglo. Se suele fechar su mo-
sistema sanitario y afecta no solo a Espaa mento inaugural en la Conferencia celebra-
sino a toda Europa (ver captulo 1.4 de este da en Caracas en 1990, auspiciada por la
manual). Organizacin Panamericana de Salud y con
la presencia de la mayora de los ministros
LA REESTRUCTURACIN y lideres profesionales de la Regin. En la
PSIQUITRICA EN AMRICA LATINA conferencia se aprueban unas lneas maes-
En Amrica Latina los procesos de reforma tras para superar la situacin de abandono
psiquitrica se inician en los aos noventa y vulneracin de derechos en la que se en-
Las reformas tardas 41
a. La preocupacin por garantizar los derechos de los pacientes en las instituciones psiquitri-
cas (prohibicin de celdas de aislamiento, respeto a la intimidad, correspondencia, visitas...),
estableciendo efectivas medidas de penalizacin econmica, y de desacreditacin y cierre de
los establecimientos, controladas por una Comisin de Evaluacin, comisin mixta de profesio-
nales, usuarios y familiares.
que a los dos aos se haban realizado im- de los pacientes ingresados, creacin de
portantes transformaciones, diseado un nuevos espacios pre-alta hospitalario, y
programa de rehabilitacin, abiertas ca- sobre todo se pudo mediar la mejora de
sas protegidas en el pueblo cercano (lares la calidad de vida de los pacientes12-14 (ver
obrigados), un centro de da, redistribucin gura 2 y tabla 2).
Como hemos podido comprobar, en Bra- ciedad civil organizada en torno a la salud
sil, como en Espaa, se cumplan las tres mental, que est generando formas inditas
condiciones que posibilitan una reforma de de participacin y creando nuevos marcos a
la asistencia psiquitrica: una demanda so- los programas de salud mental. La originali-
cial, la voluntad poltica y un equipo de pro- dad brasilea se encuentra en la manera de
fesionales preparado, que ha forjado un am- integrar el discurso de la ciudadana en la
plio consenso tcnico, para llevarla a cabo. conciencia social, en la trama de actuacio-
La diferencia de la reforma brasilea est nes que debe construir un programa comu-
en la fuerza del movimiento social, de la so- nitario a partir del protagonismo de todos.
44 Manuel Desviat, Ana Moreno
Gracias a esta gran movilizacin social han les disponibles, pblicos y privados, sea-
sido posibles cambios legislativos a nivel lizado por reas sanitarias, y privilegiando
federal y estatal que garantizan la sosteni- las estrategias comunitarias.
bilidad del modelo de reforma, que cuenta El modelo pone el nfasis en la promo-
adems con algo bastante poco frecuente, cin de la salud mental y la prevencin de
el mantenimiento del mismo ideario en el las enfermedades mentalesh, y en el mo-
Servicio de Salud Mental del Ministerio de mento en que stas aparezcan, se valora
Salud ms all de los cambios polticos; un la atencin de la persona afectada, respon-
servicio federal capaz de coordinar los equi- diendo a las necesidades derivadas de las
pos que dirigen la salud mental de estados manifestaciones biopsicosociales en for-
y municipios (ver captulos 9.2 y 9.3) ma oportuna, mediante actividades costo
eciente, velando por la equidad y el fcil
La reforma en Chile acceso. En el caso de las personas con en-
En general desde 1990, como seala el in- fermedades de larga evolucin y discapaci-
forme de OMS15 se han registrado enormes tantes se incluyen actividades de rehabilita-
progresos en la atencin a la salud mental cin que faciliten la mayor integracin social
en Amrica Latina y el Caribe; en iniciativas posible. Los principales componentes de la
de mbito nacional o en programas y ac- red en el Nuevo Modelo, se integran a la red
ciones de mbito local. Entre estas inicia- de salud general y se organizan territorial-
tivas estacan las reformas emprendidas en mente de acuerdo a su complejidad. Estos
Chile, donde se promulg un Plan Nacional componentes abordan la totalidad de los
de Salud Mental y Psiquiatra (2001) con un problemas de salud mental y enfermedades
modelo de atencin a la salud mental, sub- mentales, incluidos los derivados del consu-
sidiario del Modelo Integral de Atencin en mo de alcohol y otras drogas, violencia, etc.
Salud, que integra los recursos asistencia- Se presentan en la gura 319:
h
Chile implant un modelo pionero de salud pblica y salud mental comunitaria en tiempos de Salvador Allende,
desarrollando principios que han servido de base para la construccin de la atencin comunitaria16-18.
Las reformas tardas 45
RESUMEN
Tras el anlisis de diversas experiencias de reforma y los avatares que han sufrido
a lo largo del tiempo, en condiciones socio econmicas desfavorables, podemos
extraer algunas consideraciones de inters23:
1. La disminucin de camas no debe ir acompaada de prdida de presupuesto. Es
necesario mantener y reconvertir el presupuesto hospitalario, para no descapitali-
zar las nuevas estructuras.
i
Una de las acciones innovadoras de la cooperacin internacional en este sector fue la asignacin por la OPS de
consultores regulares destacados en lugares clave, para apoyar a los pases interesados en acometer la reforma
de los servicios de salud mental. Esos consultores, la mayora europeos, brindaron asesora tcnica in situ para
el desarrollo de polticas y servicios. Esta estrategia contina aplicndose con algunos cambios en la nueva fase
de la reforma. Hoy, gracias al incremento de las capacidades tcnicas de algunos pases de Amrica Latina y el
Caribe, las asesoras dependen cada vez ms de expertos latinoamericanos y caribeos formados en el propio
proceso de reforma.
Las reformas tardas 47
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Ciencia&Sade Colectiva. Reforma psiquitrica no Brasil: ideas, atores e instituioes polticas.
Volumen 16, nmero 12 dezembro 2011. Nmero dedicado a la reforma psiquitrica brasilea, su
desarrollo, situacin actual y perspectivas futuras. Textos en portugus y espaol. Disponible en:
www.cienciasaudecolectiva.com.br.
Revista Espaola de Salud Pblica 2011; volumen 85, nmero 5, septiembre-octubre 2011. La
revista del Ministerio de sanidad dedica parte de este nmero al anlisis de la Ley general de sanidad,
con artculos de Fernando Lamata Cotanda y Cristina Prez, Juan Jos Criado lvarez, Jos Ramn Re-
pullo Labrador y ngel Garca Milln, preguntndose por su recorrido y vigencia, y un artculo sobre la
psiquiatra: La reforma psiquitrica 25 aos despus de la Ley General de Sanidad, de Manuel Desviat,
analizando lo que se ha hecho y lo que se ha dejado de hacer en este tiempo y preguntndose por el
grado de implantacin del modelo comunitario que se adopta con la Ley General de Sanidad y por su
sostenibilidad futura. Disponible en: www.msc.es/resp
Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: DorSA; 1994. Hay una versin actualizada en por-
tugus, A reforma psiquitrica; 2002. Rio de Janeiro, Fiocruz. Estudio de los procesos de reforma
psiquitrica, de su orgenes, desarrollo y dicultades.
BIBLIOGRAFA
(1) Gonzlez de Chavez M (coordinador). La transformacin de la asistencia psiquitrica. Madrid: Mayora/
AEN; 1980.
(2) Levav I. Temas de salud mental en la comunidad. 2105. Washington DC: OPS/OMS; 1992.
(3) Desviat M. La reforma psiquitrica 25 aos despus de la Ley General de Sanidad. Rev Esp de Salud
Pblica 2011;85:427-36.
(4) Desviat M. De los viejos utpicos a los posmodernistas quemados. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1999;XIX
(70):325-35.
(5) Prez F (Coordinador). Dos dcadas tras la reforma psiquitrica. Madrid: AEN, 2006.
(6) Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de sanidad y Consumo; 2007.
(7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
(8) Lluch E. La campaa contra la Ley General de Sanidad. En: Ortega F, Lamata F, editors. La dcada de
la Reforma Sanitaria. Ex libris; 1988.
(9) Lamata F, Prez C. 25 aos despus de la reforma sanitaria de Ernest Lluch. Rev. Esp. Salud Publica
vol.85 no.5 Madrid set.-oct. 2011
(10) Castro de Almeida, Delgado P.G.(orgs). De volta cidadania. Ro de Janeiro: Instituo Franco Basaglia; 2000.
(11) Desviat M. La salud mental comunitaria. UNED. En: Marcos del Cano AM, Topa Cantisano G. Madrid:
UNED, 2012.
(12) Abelha L, Desviat M, Gonalves S et al. Evaluation of social disablement, psychiatric sympotms and au-
tonomy in long-stay psychiatric patients/Avaliaao do comportemento social, dos sintomas psiquitricos
e da autonomia em pacientes psiquitricos de longa permanncia. Psiquiatra Clnica 2006;33 (1):10-7.
(13) Fagundes da Silva PR. Desinstitucionalizaao da assistencia psiquitrica: avaliaao de resultados de uma ex-
perincia de dispositivos residenciales comunitarios. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica; 2005.
(14) Fagundes da Silva P. Desinstitucionaliao da assistencia psiquitrica. Ro de Janeiro: Escuela Nacional
de Salde Pblica; 2005.
(15) Rodrguez JJ. La reforma de los servicios de salud mental: 15 aos despus de la Declaracin de
Caracas. Washington DC: OPS; 2007.
(16) Weinstein L. Salud y autogestin. Torrejn de Ardoz: Dosbe; 1978.
(17) Weinstein L. Salud y democratizacin. Madrid: Villalar; 1977.
(18) Weinstein L. Salud mental y proceso de cambio. Buenos Aires: ECRO; 1975.
(19) Grupo de trabajo. Plan de salud mental y psiquiatra de la regin metropolitana. Santiago de Chile:
Resolucin exenta Ministerio de Salud N 1067 (16 noviembre 2004); 2012.
(20) Caldern Narvez G. Salud mental comunitaria. Mxico DF: Trillas; 1984.
(21) Secretaria de Salud., Direccin General de Rehabilitacin Psicosocial. Modelo Hidalgo de Atencin a
la salud mental. 2001. Mxico DF, Secretaria de Salud/Fundacin Mexicana para la rehabilitacin de
personas con enfermedad mental.
(22) Cohen H, Natella G (Coordinadores). Trabajar en salud mental. La desmanicomializacin en Ro Negro.
1995. Buenos Aires, Lugar editorial.
(23) Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
1.4. Sistemas sanitarios y modelos de atencin en salud mental
Manuel Desviat, Ana Moreno
Milton Terris describa en un libro ya clsico, nal de Salud como el de seguros sociales,
La revolucin epidemiolgica y la medicina convergen en una proteccin prcticamen-
social1, tres sistemas de salud que haca te universal. Modelo garantista del Estado
corresponder con tres sistemas econmi- del bienestar que se impone en Europa y
cos bsicos: precapitalismo (la benecen- Canad tras la II Guerra mundial y que es
cia como asistencia pblica), capitalismo cuestionado desde los aos ochenta por
(el seguro de enfermedad) y socialismo (el el neoliberalismo y hoy en franca retirada
Estado asume completamente la proteccin (recortes, privatizacin de servicios) tras la
de la salud y la asistencia), y una frmula crisis nanciera2-5.
mixta, el Servicio Nacional de Salud pro- El predominio neoliberal va a tener gra-
pio de la socialdemocracia, incompleto o ves consecuencias en el modelo comunitario
en transicin por la pervivencia residual de de atencin a la salud mental, al pasar de
otros sistemas (pago por acto mdico, sub- una asistencia planicada, regulada por las
sistencia del seguro de enfermedad). En autoridades pblicas, a una asistencia en ma-
las sociedades desarrolladas estos dos lti- nos de los mercados, donde la competencia
mos sistemas con nanciacin a travs de y la ganancia sustituyen a la colaboracin y
los impuestos generales y cotizaciones de solidaridad. Supone la gradual reduccin e in-
los trabajadores, son los que se han imple- cluso supresin de los seguros pblicos que
mentado a lo largo del siglo pasado, salvo cubran el fracaso y la mala fortuna individual,
el caso de EEUU donde el estado slo se la vuelta a la concepcin de la responsabili-
hace cargo de la asistencia para personas dad individual del enfermar, en una sociedad
indigentes o mayores, y siempre de forma donde se ha roto el lazo social y cada vez se
parcial. Tanto el modelo de Servicio Nacio- pierde ms el sentido de lo comunitario.
tencia, con los mercados como reguladores system, en el decir de Milton Terris, liberal,
de la eciencia, y el consiguiente auge de privatizado, donde prima la competencia y
un utilitarismo universal, que en psiquiatra el mercado. Esta evolucin queda elmen-
aupa el pragmatismo que domina la psi- te reejada en la octava edicin de un libro
quiatra desde los aos noventa del pasado tan emblemtico de la psiquiatra estadouni-
siglo, reducindola a un universo biolgico dense, y de predicamento mundial, como
frente a las ideas ms sociales, antropolgi- es la Sinopsis de Kaplan & Sadock (1998).
cas y psicopatolgicas de la psiquiatra co- La psiquiatra comunitaria viene bajo el ep-
munitaria que se construy en el horizonte grafe Psiquiatra Pblica, trminos a los que
del Estado de Bienestar. No es casual que hace sinnimos. Y el concepto de psiquia-
se denomine a los aos 90 la Dcada del tra pblica se reere al tratamiento de los
cerebro. enfermos mentales en la comunidad bajo
Es por tanto, la manera de congurarse el amparo pblico: es decir de los pobres.
el sistema sanitario la que va a condicionar Tarea que se plantea irresoluble por falta
el desarrollo del modelo comunitario. Uno de fondos. Quedan lejos el espritu del Acta
de los extremos lo representa la conside- Kennedy, en tiempos de los programas de
racin que hoy tiene la psiquiatra comuni- Guerra a la pobreza (War on Poverty y Great
taria en EEUU, en cuanto representante de Society), y de los Centros de Salud Mental
un sistema altamente desarrollado, o non- Comunitaria.
1) En el 2002 el 60% del presupuesto pbli- tal en general. Consideramos que, en parte,
co de salud mental ser destinado a ser- se debe a los factores antes apuntados de
vicios en la comunidad y el 40% a hospi- cambio poltico y al aumento de los factores
talizacin. a)Tienen prioridad los servicios adversos, pero tambin est el agotamien-
de Acceso a alojamiento y necesidades to del modelo, el agotamiento de la reforma
de subsistencia, b) la posibilidad de inter- y del modelo comunitario, despus de casi
vencin en crisis a tiempo completo; c) el medio siglo de andadura, en algunos pases.
mantenimiento del tratamiento en la comu- El problema, en los pases donde la reforma
nidad; la rehabilitacin; d) las actividades ha cumplido sus primeros objetivos desins-
de soporte a las familias y a los prximos. titucionalizadores, aunque queden rmoras
2) Cada autoridad regional deber estable- importantes, aunque sea tremendamente
cer un plan para integrar a la poblacin desigual por pases y hasta por regiones,
internada en el medio (en la comunidad) est en redenir nuevas estrategias en una
que ms le convenga. sociedad que ha cambiado, donde las nue-
3) Adems, la poltica del Ministerio quebe- vas tecnologas estn cambiando vertigino-
quense instituye, la presencia de usua- samente y estructuralmente el empleo, don-
rios al consejo de administracin de cada de la poblacin ha envejecido y el imaginario
hospital u otro tipo de organizaciones p- social se torna cada vez ms conservador,
blicas, y la existencia de un mediador en emergiendo con fuerza la xenofobia, donde
asuntos de inters pblico (ombudsper- aumentan las bolsas de exclusin social, y
son) al interior de cada hospital14, 15 la cultura colectiva es sustituida por un noso-
La gran trascendencia de esta poltica tros que termina reducindose a la pareja, al
del gobierno de Qubec est en que se nosotros, o a la persona sola16.
desarrolla en el mismo sistema econmico Queda lejos aquella organizacin racio-
que EEUU, y demuestra que es econmica- nal de la economa que garantizara la sub-
mente posible sostener una asistencia de ordinacin de los intereses particulares al
calidad, con un coste-benecio adecuado, inters general, aquellos valores sociales
en un momento en que buena parte de los establecidos en Europa tras la II Guerra
pases del primer mundo occidental, se es- Mundial, impulsados por la Resistencia en
tn replanteando las prestaciones pblicas los pases ocupados por las tropas nazis.
y ensayando formas de gestin que estn Una poltica que cre la Seguridad Social
haciendo retroceder los logros del Estado con el objetivo de garantizar a todos los
del Bienestar. En este mismo extremo se ciudadanos los medios de subsistencia,
sita un pas emergente, Brasil, donde est en todos aquellos casos en los que no pu-
en marcha desde comienzo de los aos dieran procurrselos a travs del trabajo,
noventa del pasado siglo un amplio proce- garantizara la jubilacin, las prestaciones
so de reforma psiquitrica ya tratado en el sanitarias, la enseaza obligatoria y pbli-
captulo anterior, que viene desarrollado un ca; una poltica que nacionaliz en Fran-
amplio proceso, impulsado por la Coordina- cia, segn nos cuenta Stphane Hessel, las
cin de Salud Mental del Ministerio de Sani- fuentes de energa, la electricidad y el gas,
dad, que ha establecido un entramado legal las minas de carbn y los grandes bancos4.
que desplaza el presupuesto hospitalario a Una poltica que cre el Servicio Nacional
recursos en la comunidad (cap.1.3.) de Salud en el Reino Unido y unas presta-
Respecto a Europa, hay una crisis del ciones destinadas a hacer frente a los cinco
modelo comunitario, un retroceso hacia po- gigantes: indigencia, enfermedad, ignoran-
siciones ms hospitalarias y tradicionales, cia, miseria y desempleo, gracias a un ase-
en el marco de una crisis general de la psi- guramiento social pblico y universal. Unos
quiatra y los profesionales de la salud men- derechos que an garantiza la carta Social
Sistemas sanitarios y modelos de atencin en salud mental 53
Europea (1961), y que estn presentes para (4) Desarrollar un sistema de informacin,
la salud mental en acuerdos ms recientes investigacin y conocimientos sobre sa-
como el Libro verde (2005)17, los Acuerdos lud mental para toda la UE.
de Helsinky y el Pacto por la Salud mental y
el bienestar (Conferencia de la UE)18.La es- La evaluacin en datos
trategia de la UE, segn el Libro verde, po- El Atlas de Salud Mental de 20011 19, 19, 20
dra centrarse en los siguientes aspectos: y en los informes de la OMS 21-23b muestran
(1) Promover la salud mental de toda la po- el desarrollo de los recursos, nmero de
blacin. camas, profesionales, y nanciacin en los
(2) Hacer frente a las enfermedades menta- diferentes pases del mundo. Implementa-
les mediante la prevencin. cin de recursos que es muy desigual entre
(3) Mejorar la calidad de vida de las perso- pases y an dentro de cada pas, y en cual-
nas afectadas por enfermedades o dis- quier caso insucientes en prcticamente
capacidades psquicas integrndolas en todas las regiones, en especial para los pro-
la sociedad y protegiendo sus derechos gramas comunitarios de atencin a las per-
y su dignidad. sonas con mentales crnicos (ver cap. 9).
450 millones de personas son afectadas en el mundo por trastornos mentales, de las
cuales:
- 150 millones padecen depresin
- 25 millones estn afectadas por esquizofrenia
- 38 millones sufren de epilepsia
- 90 millones tienen trastornos relacionados con el consumo de alcohol o de drogas
- cerca de 1 milln se suicida cada ao
Fuente: Informe Anual de Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2001
b
En la Web de OMS puede encontrarse informes y publicaciones actualizadas de la evolucin de los indicadores de
salud mental en el mundo. De Europa hay varios informes de inters, el ms antiguo, pero muy completo es el de
Freeman24 que recoge datos de 1972 a 1982.
54 Manuel Desviat, Ana Moreno
Los datos que informan de los recursos EEUU, acompaamiento durante 32 aos
nos aproximan a la situacin de la atencin del proceso de desinstitucionalizacin
25-27
a la salud mental, pero habra que comple- ; el proyecto realizado en el norte de
tarlos con otros indicadores que midieran Londres: el Team for Assessment of Psy-
el uso de los servicios, la distribucin del chiatric Servicess (TAPS)28-32: una serie de
personal, el papel dado a la Atencin Pri- estudios prospectivos de evaluacin de los
maria y a los Servicios Sociales y, en ge- resultados de sustituir los hospitales psi-
neral, el tipo de organizacin de la salud quitricos (Friern y Claybury) por servicios
mental y la asistencia sanitaria en general, comunitarios, comparando los pacientes
sin olvidar que la calidad del medio social que salan de los hospitales con los que
en que se desenvuelve la persona est quedan en ellos a travs de diversos ndi-
ntimamente ligada al riesgo de que esta ces, y en Canad comparando a lo largo
llegue a padecer una enfermedad mental y de varias dcadas la calidad de vida de los
a la probabilidad de que la enfermedad se pacientes en la comunidad33 Los resultados
vuelva crnica. En general, no hay muchos estadsticamente signicativos eran favora-
estudios (con muestras y rigor sucientes) bles a los pacientes que vivan en la comu-
que midan resultados de los procesos de nidad; en especial en relaciones sociales y
desinstitucionalizacin teniendo en cuenta autonoma. En general todos los estudios
aspectos clnicos, sociales, econmicos y sealan que los pacientes preferan vivir
de utilizacin de recursos. Entre estos po- fuera, mejor calidad de vida, y una mejora
demos destacar: el realizado en Vermont, de la sintomatologa negativa34-38.
Es importante destacar que los datos no se limitan a la carga sino que se extienden a la brecha
de la atencin, es decir a la distancia que media entre las necesidades en salud mental de las
poblaciones y la respuesta social a las mismas.
Aproximmonos a este tema: primero, recurdese en este contexto que la brecha puede me-
dirse merced a varios parmetros y uno de ellos es la proporcin de psiquiatras por 100,000
habitantes que nos seala el inmenso dcit en la mayora de las regiones.
Otra forma es por la brecha en la asistencia. Vase este dato abrumador: en los pases indus-
trializados la brecha va del 35.5 % al 50.3 % y en los pases en desarrollo son ms los que no
acceden a la atencin que los que la reciben, del 76.3% al 85.4 % .
Otro ejemplo lo constituye brecha que supone la asignacin presupuestaria destinada a los ser-
vicios de salud mental. Esta es una brecha tan injusticada como odiosa: se estima en 13% la
carga mundial de la enfermedad mental, no obstante, el promedio del presupuesto para salud
mental en los pases constituye el 2% del total de la inversin del rubro salud!
Examinemos ahora otros componentes de la realidad del estado de la atencin de salud mental
en el mundo, que nos da razn suciente para darse por insatisfechos. Por ejemplo: no hay clara
evidencia de aumento de los recursos humanos en casi todos los pases; tampoco hay evidencia
(con excepcin quizs de la India) que se haya producido un aumento signicativo en los recursos
econmicos; y hay escasa evidencia de franco progreso en los servicios de salud mental. Cabe
sealar, afortunadamente, que hay algunos focos de luz, as es que hay evidencias de mejoras
en el rea de derechos humanos en muchos pases, (por ejemplo, en Argentina, Brasil y Chile).
Sistemas sanitarios y modelos de atencin en salud mental 55
RESUMEN
La situacin actual se mueve entre el modelo de medicina neoliberal norteamerica-
no, intocado tras el fracaso de la reforma sanitaria propuesta por Obama, que ha
convertido la psiquiatra comunitaria en un programa para pobres, las zozobras del
modelo europeo, acosado por las tendencias privatizadoras y los recortes sociales
y el movimiento participativo de la salud mental colectiva brasileo. Las principales
incgnitas de futuro no estn en el campo de la salud mental, aunque, sea cual sea el
futuro tras la crisis del sistema poltico-nanciero de estos aos, para la supervivencia
del modelo comunitario es preciso redisear las estrategias y fortalecer la clnica
comunitaria (cap 11). La salud comunitaria tiene que modular una oferta de servicios
una oferta de servicios en funcin de las necesidades de la sociedad y en los lmites
de una prctica que debe recuperar una psicopatologa que d cuenta del por qu y
del devenir de las enfermedades mentales, que sirva para denir su campo de com-
petencia, su nalidad teraputica, preventiva, rehabilitadora39.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Desjarlais R, Eisenberg L, Goodd B, Kleinman A. Salud mental en el mundo: problemas y priorida-
des en poblaciones de bajos ingresos. Washington: OPS; 1997. Investigacin realizado durante dos
aos por un amplio equipo de la Universidad de Harvard en colaboracin con la OMS, es un amplio
estudio sobre las enfermedades mentales en el mundo, los factores sociales que las generan o preci-
pitan y la situacin de las diferentes formas de atencin a la salud mental.
Lamata F. Manual de administracin y gestin sanitaria. Ediciones Daz de Santos. Madrid: Edicio-
nes Daz de Santos; 1998. Estudio de los diferentes estudios de salud, de las profesiones sanitarias,
planes, programas y prestaciones. Hay una parte del libro dedicada a Espaa.
Sant mentale au Qubec. mergence des rseaux intgrs de services comme modle
dorganisation et de transformation du systme sociosanitaire, 2005, XXX, 2. Nmero monogrco de
esta interesante, y poco conocida en Espaa, revista canadiense que recoge la visin francfona de
la salud mental desde una perspectiva comunitaria. El nmero de primavera de 2011, volumen 36 (1)
est dedicado al tratamiento comunitario. http://www.santementaleauquebec.ca
BIBLIOGRAFA
(1) Terris M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Mexico D.F.: Siglo XXI; 1980.
(2) Desviat M, Moreno A. Los servicios de salud mental en Europa, EEUU y Canad. En: Carmona J, Del Ro
Noriega F, editors. Gestin clnica en salud mental.Madrid: AEN; 2009. p. 43-60.
(3) Desviat M. De lo pblico, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. Norte de Salud Mental
2008;VII (31):45-51.
(4) Hessel S. Indignaos! Barcelona: Destino; 2011.
(5) Observatorio Metropolitano. Crisis y revolucin en Europa. Madrid: tracantes de sueos; 2011.
(6) Desviat M. La reforma psiquitrica. Madrid: Dor; 1994.
(7) Henderson J. Editorial. La sant mental en Europe. Bulletin du CREFMSM, 1996;12.
(8) Mata Ruiz I OLA. Evolucin de la atencin a las demandas y trastornos mentales comunes. En: Prez F,
editor. Dos dcadas tras la reforma psiquitrica.Madrid: AEN; 2006. p. 298-325.
(9) Retolaza A. Salud mental o psiquiatra?: entre la atencin primaria y el estigma del manicomio. Norte
de Salud Mental 2004;19:49-57.
(10) Retolaza A (Coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. Madrid: AEN; 2009.
(11) Navarro V. Bienestar insuciente, democracia incompleta. Barcelona: Anagrama; 2002.
(12) Navarro V. La reforma del Sistema Fiscal (IRPF), el aseguramiento privado y la expereincia liberal anglo-
sajona. Revista de Administracin Sanitaria 1998;II (8):563-82.
(13) Navarro V. La medicina bajo el capitalismo. Barcelona: Crtica; 1978.
(14) Lecomte Y. De la dynamique des politiques de dsintitutionalisation au Qubec 38. Sant Mentale au
Qubec 1997;XXII,2:7-24.
56 Manuel Desviat, Ana Moreno
(15) Duplessis P, Dab W, MacCarthy M, Portella E (coordinadores). Salud pblica y pases industrializados.
Barcelona: SG-Masson; 1991.
(16) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007;3 (1):-88.
(17) Livre Vert.Amliorer la sant mentale de la population:Vers une stratgie sur la sant mentale pour
lUnion europenne. Bruxelles: Communaut europenne, 2005; 2005.
(18) OMS. Sant mentale:relever les ds,trouver des solutions.Rapport de la Confrence ministrielle euro-
penne de lOMS. Copenague: 2006.
(19) Who. Mental Health Atlas 2011. Geneve: WHO; 2011.
(20) Saxena S, Sharan P, Garrido M, Saraceno B. World Health Organizations Mental Health Atlas 2005:im-
plications for policy development 2. World Psychiatry 2006 October;5(3):179-84.
(21) Who. World Mental Health Report 2001. Geneve: WHO; 2012.
(22) WHO. World Health Report 2001: New Understanding, New Ho. Geneva: OMS; 2001.
(23) World Health Organization. Mental health a call for action by world health ministers 2179. Geneva: World
Health Organization; 2001.
(24) Freeman HL FTHJ. Mental health services in Europe: 10 years on. Copenhagen: WHO; 1985.
(25) Harding CJ, McVey FK. Interview method affects incidence of postoperative sore throat. Anaesthesia
1987 October;42(10):1104-7.
(26) Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of persons
with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for
schizophrenia. Am J Psychiatry 1987 June;144(6):727-35.
(27) Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of persons
with severe mental illness, I: Methodology, study sample, and overall status 32 years later. Am J Psy-
chiatry 1987 June;144(6):718-26.
(28) Trieman N, Leff J. Long-term outcome of long-stay psychiatric in-patients considered unsuitable to live
in the community. TAPS Project 44. Br J Psychiatry 2002 November; 181: 428-32.
(29) Leff J, Trieman N. Long-stay patients discharged from psychiatric hospitals. Social and clinical outcomes
after ve years in the community. The TAPS Project 46. Br J Psychiatry 2000 March;176:217-23.
(30) Trieman N, Leff J, Glover G. Outcome of long stay psychiatric patients resettled in the community:
prospective cohort study. TRIEMAN1999. BMJ 1999 July 3;319(7201):13-6.
(31) Leff J, Trieman N, Gooch C. Team for the Assessment of Psychiatric Services (TAPS) Project 33:
prospective follow-up study of long-stay patients discharged from two psychiatric hospitals
LEFF1996. Am J Psychiatry 1996 October;153(10):1318-24.
(32) Trieman N, Leff J. The TAPS project. 36: the most difcult to place long-stay psychiatric in-
patients. Outcome one year after relocation. Team for the Assessment of Psychiatric Services
TRIEMAN1996A. Br J Psychiatry 1996 September;169(3):289-92.
(33) Bigelow Da & Young Dj - Effectiveness of a case management program. Community Mental Health Jour-
nal,1991, 27: 115-123.
(34) Glinas D, Test MA, DellAcqua. Le suivi communautaire 1880. Sant Mentale au Qubec 1998;XXIII, 2.
(35) Leff J, Trieman N, Talbott JA, Mercier C, Wolf J y otros. Les realits de la rinsertion sociale
1871. LInformation Psychiatrique 1997;73-8.
(36) Abelha L, Desviat M, Gonalves S et al. Evaluation of social disablement, psychiatric sympotms and
autonomy in long-stay psychiatric patients/Avaliaao do comportemento social, dos sintomas psiqui-
tricos e da auutonomia em pacientes psiquitricos de longa permanncia. Psiquiatra Clnica 2006;33
(1):10-7.
(37) Fagundes da Silva P. Desinstitucionaliao da assistencia psiquitrica. Ro de Janeiro: Escuela Nacional
de Salde Pblica; 2005.
(38) Ruiz de Velasco ME. Psicosis, subjetividad y respuestas institucionales Universidad Autnoma Metropo-
litana. Unidad Xochimilco; 2006.
(39) Weingarten R. O movimiento de usurios em sade mental nos estados Unidos. Ro de Janeiro: Instituto
Franco Basaglia; 2001.
(40) Desviat M. Panorama internacional de la reforma psiquitrica. Ciencia&Saude Colectiva 2011;16(2): 15-21.
1.5.1. Del examen preliminar de la comunidad
al diagnstico comunitario (1)
registrados en un servicio de salud o a los implica que se trata de la fase inicial del
trabajadores de una fbrica o al alumnado reconocimiento de la comunidad, que
de una institucin educativa. Cualesquiera ser luego seguido por el diagnstico co-
sea la denicin, la atencin es dirigida a munitario. Nuevamente, es en esta etapa
todos los miembros y no solo a los usua- cuando el equipo debe denir cul ser la
rios del servicio de la atencin curativa. La poblacin por la cual asume responsabili-
importancia de esta denicin es no solo dad por la atencin en salud mental, des-
de inters para el equipo (saber quienes y de la promocin hasta la rehabilitacin.
cuantos son las personas que deben ser En esta etapa se recopilan los datos
consideradas, as como sus caractersti- necesarios y relevantes ya existentes y
cas) sino tambin para la comunidad (por disponibles sobre la comunidad y se los
el inters natural que sus miembros tienen analizan. Concomitantemente, el TSM
de saber quines son responsables de su puede comenzar a organizar el equipo de
atencin en salud). trabajo, a identicar las necesidades de
Esta etapa consiste en un primer reco- capacitacin de sus miembros y a rela-
nocimiento de las necesidades de salud cionarse con la comunidad y con otros
mental (o mejor, de salud en general) de servicios o agentes comunitarios relevan-
la comunidad, en la exploracin de los tes, con los cuales se congura el colec-
recursos existentes para atenderlas y tivo de salud mental involucrado.
en la identicacin de las caractersticas La denicin de la comunidad puede
demogrcas, econmicas, sociales y ser llevada a cabo por el equipo o por
culturales de la comunidad. La denomi- la organizacin de la cual el servicio es
nacin de esta etapa como preliminar, parte. En todo caso, la comunidad debe
60 Jaime Gon, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez
ser consultada, la cual establecer sus e) Vigilancia del estado de salud mental de
preferencias. En aquellos casos en que la comunidad. Es el procedimiento por el
los servicios de atencin dependen de cual se lleva a cabo la observacin conti-
la existencia de un seguro de salud, una nua durante la implementacin del progra-
consideracin especial es tener en cuen- ma. Esta accin permite la identicacin
ta las personas no documentadas. En mas o menos rpida de los cambios de
reas urbanas o suburbanas, la denicin salud (positivos o negativos), o de la es-
debe tomar en cuenta la movilidad de la tabilidad de la condicin, como resultado
poblacin, as como la presencia de las de la implementacin del programa o de
personas migrantes que pudieran estar otras causas inesperadas (vg., cambios
en condicin de residentes temporarios, determinados por un desastre natural o
documentadas o no. la poltica nacional).
Este examen permite identicar los pro- f) Evaluacin de la atencin prestada u otras
blemas de salud mental prevalentes en la acciones de salud. Los datos obtenidos
comunidad, seguido por un proceso de en las acciones de vigilancia y evaluacin
priorizacin y determinacin de cul es el ofrecen al TSM y a la comunidad una
problema que merece ser explorado en apreciacin objetiva sobre el proceso y
mayor detalle, por medio del: los resultados obtenidos por el programa.
b) Diagnstico comunitario. En esta etapa Adems, ofrece la informacin necesaria
se estudia la distribucin en la comuni- para encarar el paso siguiente.
dad de un trastorno o, mas genrica- g) Reexamen de la situacin de salud. Esta
mente, de un problema (seleccionado en accin permitir ponderar el curso y
el proceso de priorizacin) y sus facto- resultados del programa en ejecucin,
res determinantes. Su control total o par- como base de decisiones para las accio-
cial es el objetivo central del programa nes futuras y para efectuar racionalmen-
de intervencin. te la seleccin de nuevas prioridades.
c) Plan de acciones o programa. Una formu- Este proceso, en forma de espiral as-
lacin acertada de la intervencin permi- cendente, permite al TSM y a la comuni-
tir lograr un mximo de impacto en las dad cogestora ir superando en cada ciclo
condiciones de la realidad (efectividad) el estadio precedente. Aunque la expe-
con un mnimo de coste (eciencia), ase- riencia muestra que el desarrollo sistem-
gurando que los ms necesitados sean tico de este proceso es til para el equipo
privilegiados con los mayores benecios de salud mental, debe entendrselo des-
del programa (equidad). de una perspectiva de exibilidad4. Esto
d) Implementacin del programa. Esta es la implica, simplemente, que la experiencia
etapa en que se busca y ejecuta la es- del equipo de trabajo en el desarrollo de
trategia ms apropiada para poner en un programa puede requerir reconsiderar
prctica el programa, en colaboracin una etapa anterior de acciones ya imple-
con la comunidad. La implementacin del mentadas o, tambin, que la intervencin
programa comprende, entre otros, dos a nivel individual y/o comunitario puede
componentes centrales: por un lado las empezar aun antes que el diagnstico co-
actividades de intervencin dirigidas al munitario haya sido completado.
individuo, la familia y la comunidad, y por
el otro el registro continuo de esas activi- DEFINICIN Y CARACTERIZACIN DE LA
dades combinadas con la informacin so- COMUNIDAD
bre el estado de salud de la persona. El En este proceso, los elementos claves y
registro, frecuentemente omitido, permi- usos de la caracterizacin de la comunidad
tir efectuar la vigilancia y su evaluacin. son detallados en el diagrama n.2.
Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario (1) 61
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
riesgo. Por otra parte, su representacin aos) especialmente entre los hombres,
cuantitativa los denominadores permite lo que deja entrever la incidencia de la
calcular tasas de incidencia o de prevalen- emigracin. Frente a ello, Espaa presen-
cia, instrumento esencial en la aplicacin de ta una pirmide de forma acampanada
la epidemiologa al trabajo comunitario. Ello que responde a un claro proceso de en-
podr permitir medir cambios y establecer vejecimiento. En la pirmide se observan
comparaciones en el curso del tiempo y con adems dos muescas: la que se produce
programas de otras comunidades. en torno a los 60-64 aos, resultado de
a) Es recomendable que el TSM dibuje la pi- la incidencia de la Guerra Civil y la dura
rmide de la poblacin correspondiente postguerra, y la que se aprecia en la
ya que su mera visualizacin le posibilita base de la pirmide, producto del acen-
una rpida identicacin de las necesida- tuado retroceso de la fecundidad prota-
des y el establecimiento consecuente, gonizado en las ltimas dcadas. Los
por ejemplo, de las prioridades en las ac- contrastes etarios de ambas poblaciones
ciones y de capacitacin del personal. En quedan an ms claros si comparamos
el grco 1 podemos ver las pirmides los respectivos porcentajes de poblacin
de poblacin por grupos de edad y gne- por grandes grupos de edad que ponen
ro de Espaa y Marruecos, que revelan de maniesto que mientras en Espaa la
dos estructuras demogrcas muy dife- proporcin de jvenes de 0 a 14 aos
rentes. En Marruecos, como correspon- apena supone el 14% de la poblacin,
de a un pas en pleno auge poblacional, en Marruecos supera el 31%, llegando
presenta una silueta piramidal casi per- el porcentaje de mayores de 65 aos en
fecta en la que destaca un elevado con- Espaa (16,9%) casi a cuadruplicar al del
tingente de poblacin joven que apenas pas vecino (5,5%). Ambas cifras provo-
empieza a verse afectado por el recorte can un desequilibrio entre el colectivo de
del nmero de nacimientos. Tambin lla- adultos que en Espaa se acerca al 69%
ma la atencin la contraccin de los pel- de la poblacin, mientras en Marruecos
daos en las edades intermedias (20-65 se sita en el 63,3%6, 7.
Cules son los diferentes tipos de c) Recursos ociales fuera del sector salud
servicios ofrecidos en el nivel de la Son todos los sectores vinculados en
atencin primaria (centro de salud, mayor o menor grado con las tareas
dispensario, clnica,) y en los servicios del TSM, tales como escuelas (maes-
especializados (clnica de da, ambula- tros y directores), reparticiones de los
torio hospitalario, por ejemplo) con sus ministerios de bienestar social, trabajo
respectivos sistemas de referencias y u otros.
contra- referencias? d) Recursos no ociales fuera del sector
Cules son sus actividades? Existen salud
programas de promocin de la salud El ejemplo ms claro son las institucio-
en general y de la salud mental en nes religiosas. En efecto, la ubicacin
particular? Es la atencin de carcter de los lderes religiosos en los mode-
preventivo, o slo se ofrece atencin los de asistencia psicolgica ha sido
curativa? repetidamente notada. Es importante
Cul es la composicin y la capacita- mencionar las diferentes funciones que
cin del equipo de salud general y de el lder religioso desempea en la co-
salud mental en cada uno de los servi- munidad: tales como, constituir un lder
cios existentes? formal y visible, prestar apoyo psicol-
Cules son las relaciones con la comu- gico directo, organizador de grupos de
nidad y con los servicios educaciona- inters alrededor de la institucin.
les, culturales, recreativos, entre otros? El TSM deber identicar tanto a los
Cules son los hospitales (generales, lderes formales como a los no forma-
psiquitricos) que prestan servicios a la les. Los lderes formales de la comuni-
comunidad? dad son depositarios de la informacin
b) Recursos no ociales del sector salud sobre los liderados, sus necesidades,
Aqu debe incluirse, por ejemplo, a todo prioridades, actitudes. Debe buscarse
tipo de curadores tradicionales cuya la- la participacin comunitaria, especial-
bor ha sido investigada, habindose re- mente la de los lderes, en cuanto son
conocido la utilidad de establecer con los representantes netos de la pobla-
ellos algn grado de vinculacin. cin, y por ende, candidatos a partici-
En el campo no ocial existen otros re- par en el consejo directivo o consulti-
cursos inherentes a la comunidad que vo del servicio asistencial. Ellos sern
el TSM debe ubicar: grupos de padres los portavoces de los voluntarios que
y grupos de ayuda mutua como, por colaborarn con el TSM. Esto no debe
ejemplo, los grupos de familias de ex- impedir la identicacin de lderes no
usuarios psiquitricos y el grupo ms formales o personas con conocimien-
conocido, el de los Alcohlicos Anni- to sobre miembros de la comunidad y
mos; grupos recreativos, grupos cultu- que sean reconocidos por parte de la
rales y deportivos. comunidad.
RESUMEN
Si bien la denicin y la caracterizacin de la comunidad es solo la puerta de acceso
al diagnstico comunitario, no obstante su carcter preliminar puede generar vas de
investigacin de problemas y/o sugerir la formulacin de programas de intervencin.
Esto ltimo, en virtud de que, al igual que en otras actividades epidemiolgicas, a
travs de la caracterizacin se puede lograr la identicacin de diferenciaciones (o
faltas de igualdad) en los estados de salud y enfermedad. El examen facilita no solo
Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario (1) 69
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Annika Sweetland, Alex Cohen. Diagnostico comunitario por medio de la investigacin cualitativa.
Editado por Jorge J Rodriguez y cols. Salud mental en la comunidad, 2a. edicin Washington DC: Or-
ganizacin Panamericana de la Salud, 2009. En este esclarecedor capitulo se discuten temas como
denicin de la comunidad, el uso de la etnografa para llegar a un diagnostico de la comunidad, el
contexto social y otros componentes esenciales. Todos ellos complementan por medio de mtodos
cualitativos la aproximacin cuantitativa del captulo del presente libro.
Sweetland A, Cohen A. Diagnstico comunitario por medio de la investigacin cualitativa; Captulo
6 en Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin Panamericana de la
Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC, 2009. El conocimiento y la consideracin del contexto
socio-cultural de los miembros y grupos de la comunidad benecian a la Salud Mental Comunitaria
complementando los aspectos metodolgicos cuantitativos presentados en el Captulo Del examen
preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario.
BIBLIOGRAFA
(1) Gon J, Gon R. Essentials of Global Community Health. Sudburu MA: Jones and Bartlett Learning;
2011.
(2) Kark SL, The Practice of Community Oriented Primary Care. New York, NY: Appleton-Century-Crofts;
1981.
(3) Gon J, Gon R. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad APOC: Un Modelo de Salud Pblica en
la Atencin Primaria. Revista Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 2007;21 (2-3:177-184.
(4) Foz G, Gon J, Montaner I. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Una visin actual. En:
Martin Zurro A, Cano Perez JF (Eds), Atencion Primaria conceptos, organizacin y prctica clnica.
Madrid: Elsevier (6 ed): 2008.
(5) Peris Roig B, Atienzar Herrez N, Merchante Alfaro AA, Calvo Rigual F, Tenas Burillo JM, Selfa Moreno
S, Lpez Garca MJ. Endemic goiter and iodine deciency: are still a reality in Spain. An Pediatr (Barc).
2006 Sep;65(3):234.
70 Jaime Gon, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez
(6) Nieto Calamastra J, Boulifa F. La fractura demogrca del estrecho. Cuadernos Geogrcos, 2008, 42
(1), 7-36.
(7) Cifras INE. Boletn Instituo Nacional de estadsticas, 5 de mayo, 2009. Disponible en: http:// www.ine.
es/revistas/cifraine_0509.pdf
(8) Politica Regional, Respuestas de la poltica regional a los retos demogrcos, Union Europea, Bruxelles,
Belgium, 2007 http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/presenta/demo/demochallen-
ge_es.pdf (access Diciembre 2011).
(9) Bilotta C, Bowling A, Nicolini P, Cas A, Vergani C.Quality of life in older outpatients living alone in the
community in Italy. Health Soc Care Community, 2011, Jul1 (Epub ahead of print),
(10) Holwerda TJ, Beekman AT, Deej DJ, Stek ML, van Tilburg TG, Schmand B, Jonker C, Schoevers RA, In-
creased risk of mortality associated with social isolation in older men: only when feeling lonely? Results
from the Amsterdam Study of the Elderly. Psychol Med, 2011 Sep 6:1-11. [Epub ahead of print]
(11) Reneot A, Mamelund S-V The Association Between Marital Status and Psychological Well-being in
Norway. Eur Sociol Rev First published online: January 5, 2011
(12 Marmott MG, Understanding social inequalities in health, Perspect Biol Med, 2003;46(3 Suppl):S9-23
(13) Kohn R, Dohrenwend BP, Mirotznik J: Epidemiological ndings on selected psychiatric disorders in the
general population cap. 13:236-284. En: Dohrenwend BP (ed) Adversity, Stress and Psychpathology.
New York: Oxford University Press; 1998.
(14) Medina-Mora, M.E.; Borges, G. Lara, C. Benjet, C. Blanco, J. Fleiz, C. Villatoro, J. Rojas, E. Zambrano,
J.: Prevalence, service use, and demographic correlates of 12-month DSM-IV psychiatric disorders in
Mexico: Results from the Mexican Nacional Comorbidity Survey. Psychol Med, 2005, 35:1773-1783.
(15) Medina-Mora, M.E.; Borges, G.; Benjet, C.; Lara, C.; Berglund, P.: Psychiatric disorders in Mexico: Life-
time prevalence in a nationally representative sample. Br J Psychiatry, 2007,190: 521-528.
(16) Miguel Salinero-Fort, Laura del Otero-Sanz, Carmen Martn-Madrazo, Carmen de Burgos-Lunar, Rosa M
Chico-Moraleja, Berta Rods-Soldevila, Rodrigo Jimnez-Garca, Paloma Gmez-Campelo, The relationship
between social support and self-reported health status in immigrants: an adjusted analysis in the Madrid
Cross Sectional Study, HEALTH & MIGRATION GroupBMC Fam Practice 2011, 12:46 (8 June 2011)
(17) Mari J de J, Psychiatric morbidity in three primary medical clinic in the city of Sao Paulo. Issues on the
mental health of the urban poor. Social Psychiatry, 1987; 22:129-138.
(18) Morgan C, Burns T, Fitzpatrick R, Pinfold V, Priebe S. Social exclusion and mental health. Conceptual
and methodological Review, Br J Psychiatry 2007;191: 477-483.
(19) Mullan F, Phillips RL, Kinman EL, Geographic retrotting: a method of community denition in community-
oriented primary care practices. Fam Med. 2004 Jun;36(6):440-6
(20) Gon J , Levav I, Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario de salud mental
En: Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin Panamericana de la Salud,
Serie Paltex No. 49, Washington DC, DC; 200920.
Este captulo y el siguiente son una versin ampliada del captulo 5 de Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ
Editor, Organizacin Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC; 200920.
1.5.2. Del examen preliminar de la comunidad
al diagnstico comunitario
Tipos Mtodo
Dado que la clnica es el campo ms fa- entre la prctica clnica y la intervencin co-
miliar para el TSM, conviene apelar a ella a munitaria3 del cual surgen sus similitudes y
n de claricar la ubicacin del diagnstico diferencias. En este capitulo se propone un
comunitario. En el marco de las intervencio- enfoque de integracin de ambos conoci-
nes comunitarias, se establece un paralelo mientos y habilidades.
Cuadro n 2. Comparacin de las practicas de salud mental orientadas
hacia el individuo y la a comunidad3.
La caracterstica cuantitativa del diag- lerar, por lo tanto, si se opta por llevar a
nstico comunitario lo separa del proceso cabo un diagnstico selectivo, restringido
basado fundamentalmente en mtodos cua- a la recoleccin de datos de aquellas con-
litativos que, a n de identicarlo, se deno- diciones -de salud o enfermedad- a las que
minar, a partir de aqu, diagnstico de la el TSM y los miembros de la comunidad
comunidad. El diagnstico comunitario per- hayan dado prioridad.
mite identicar y caracterizar un sndrome La seleccin de un problema de salud
o condicin de salud comunitaria, mientras (en el nivel de necesidad, o de demanda)
que en el diagnstico de la comunidad se o de un grupo de condiciones relacionadas
incluye la identicacin y caracterizacin de entre s, el sndrome comunitario1 requie-
la comunidad desde el punto de vista estruc- re un proceso que asegure un mximo de
tural y funcional. Ambos procesos, aunque objetividad, con participacin de miembros
asociados y complementarios, no son idn- de la comunidad y organizaciones formales
ticos: el diagnstico comunitario se apoya y no formales. Se debe considerar no solo
especialmente en la epidemiologa; el diag- la necesidad de la intervencin, sino tam-
nstico de la comunidad, en las ciencias so- bin reconocer las mejores condiciones de
ciales. El primero dene, principalmente un una intervencin apropiada, desde el punto
estado de salud o enfermedad; el segundo, de vista de las caractersticas propias de
permite identicar factores determinantes, la comunidad especca y de los recursos
es decir el contexto social. Por ejemplo el humanos y materiales disponibles.
diagnstico comunitario permitir determi- El proceso de priorizacin debe tomar
nar la existencia de un sndrome de deser- en cuenta los siguientes elementos (crite-
cin escolar o de alcoholismo, mientras rios) en la seleccin de ciertos problemas
que el diagnstico de la comunidad permi- de salud mental presentes en la comuni-
tir identicar y describir una comunidad dad4:
desorganizada o una comunidad en transi- la importancia relativa del problema de
cin o el grado de su capital social. salud (magnitud, gravedad e impacto
Como se dijera ms arriba, el objeti- econmico sobre la persona afectada y
vo operativo del diagnstico comunitario su grupo familiar);
consiste en establecer la distribucin y los la factibilidad de una intervencin (recur-
determinantes del estado de salud/enfer- sos, conformidad con las polticas de
medad de la comunidad. Sin embargo, al salud, la aceptabilidad cultural de la co-
emprender la tarea concreta, el TSM se munidad);
enfrenta con una opcin (o ms bien, con la coste-efectividad prevista de la interven-
un dilema): efectuar un diagnstico total cin (evidencia de la efectividad y factores
o realizar un diagnstico selectivo? Cabe locales relacionados con ella);
entonces sealar que, si bien la primera el inters y grado de preocupacin de la
opcin incluye todos los componentes del comunidad;
proceso salud/enfermedad de la comuni- la justicacin de los costos (de acuerdo
dad, esta alternativa maximalista tiene ries- con cada problema de salud y considera-
gos implcitos por la magnitud de la tarea: da travs de todo el proceso de prioriza-
la dicultad misma de abarcar todo el cam- cin).
po conduce, en la mayora de los casos, Cada criterio mencionado se desagre-
a la decisin de posponer la intervencin ga en subcriterios y estos en categoras,
hasta despus de haberse arribado a un cada una con una puntuacin que permita
diagnstico completo y la necesidad de la votacin de los miembros del equipo y la
cambiar una situacin a corto plazo no lo comunidad, y as llegar a la condicin que
permite. La etapa del diagnstico se ace- recibe el mayor apoyo.
74 Jaime Gon, Itzhak Levav, Jorge J. Rodriguez
RESUMEN
Cabe recordar una vez ms que el diagnstico comunitario es un proceso iniciado
con la informacin recogida en la caracterizacin de la comunidad, informacin que
alert al TSM sobre los problemas que afectan a la comunidad. La decisin con res-
pecto a cul es el problema-objetivo del diagnstico estar, por lo tanto, no slo
basada en las aproximaciones logradas a travs de esa informacin, sino tambin en
un juicio de valor de la comunidad y sus lderes, y de los profesionales y recursos de
que se dispone para darles solucin.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Gon J, Gon R. Atencion Primaria Orientada a la Comunidad APOC: Un Modelo de Salud Publica
en Atencion Primaria, Revista Panamericana de la Salud/Pan American Journal of Public Health(PAHO/
WHO), 2007;21(2-3):177-184.
BIBLIOGRAFA
(1) Kark SL, The Practice of Community Oriented Primary Care. New York, NY: Appleton-Century-Crofts;
1981.
(2) Foz G, Gon J, Montaner I. Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Una visin actual. En:
Martin Zurro A, Cano Perez JF (Eds), Atencion Primaria conceptos, organizacin y prctica clnica, 6a
Edicin, Elsevier, Madrid, 2008.
(3) Gon J , Levav I, Del examen preliminar de la comunidad al diagnstico comunitario de salud mental
En: Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor, Organizacin Panamericana de la Salud,
Serie Paltex No. 49, Washington DC, 2009.
(4) Gon J, Gon R. Essentials of Global Community Health, Jones and Bartlett Learning, Sudbury, MA,
2011.
Este captulo y el anterior son una versin ampliada del captulo 5 de Salud Mental en la Comunidad (2a Ed) Rodrguez JJ Editor,
Organizacin Panamericana de la Salud, Serie Paltex No. 49, Washington DC; 2009.
1.6 La epidemiologa psiquitrica al servicio
de los programas de salud mental comunitaria
Hace varias dcadas, el primer libro de epi- investigaciones existentes, por ejemplo,
demiologa psiquitrica sealaba que sta en cuanto a la clase socioeconmica de la
hace tres contribuciones: el estudio de la poblacin adulta, a n de contar con infor-
distribucin de los riesgos de morbilidad, macin de utilidad para formular programas
mortalidad y discapacidad; el delineamiento que den respuesta a esos hallazgos epide-
de sndromes; y la provisin de datos para miolgicos? y
la formulacin de programas1. Ms recien- Seccin 3. Cmo aplicar la epidemiologa
temente, Jenkins completaba las funciones para evaluar los programas de accin, por
que cumple la epidemiologa, a saber, la ejemplo, en un programa para disminuir el
evaluacin de la ecacia (o efectividad) y el castigo corporal en los nios/as?
coste-eciencia de las intervenciones2.
Probablemente en dcadas pasadas la SECCIN 1. ELEMENTOS BSICOS
prctica habitual de la salud mental comuni- DE LA EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
taria no requera de la epidemiologa, como Denicin de trminos esenciales: Para
sucede en la actualidad. En efecto, la sa- mejor comprender los temas antes mencio-
lud mental comunitaria otrora se apoyaba nados es necesario hacer una breve intro-
ms en la ideologa que en la ciencia, en duccin tcnica. Frecuentemente se hace
cambio en la actualidad esta ltima comple- referencia a dos tipos de estudios epidemi-
menta a la primera. De ah que se espera olgicos, los de carcter descriptivo y los de
que todo trabajador/a de la salud mental carcter analtico. Mientras que el primer tipo
comunitaria tenga en su mapa cognitivo y se reere a estudios que proveen una mera
en sus herramientas prcticas un mnimo de descripcin de una situacin (o condicin),
conocimientos sobre las tcnicas y aplica- por ejemplo, que en un barrio hay una mayor
cin de la epidemiologa y sobre la literatura frecuencia de problemas de abuso de sus-
existente basada en los hallazgos de las in- tancias (estudio que pudiera haber sido sug-
vestigaciones. erido por medio de la informacin trasmitida
Este captulo, por fuerza, tiene un es- por la polica y los servicios sociales al tra-
pectro limitado dado el propsito esencial bajador de salud mental (TSM). Por su parte,
enunciado en el titulo. En efecto, solo intenta en el estudio de tipo analtico se buscan los
introducir el tema, que deber ampliarse por determinantes que pudieran explicar esa
medio de los numerosos textos que estn mayor frecuencia, por ejemplo como resul-
ahora disponibles (ver Tsuang3, entre otros) y tado del aumento del paro con motivo del
de los estudios de investigacin disponibles cierre de un establecimiento fabril de mas de
(ver, por ejemplo, Kessler4). Dado ese prop- 1500 obreros, causa que fuera amplicada
sito, los temas que sern cubiertos son: por la ausencia de redes sociales y por el
Seccin 1: Cules son los elementos bsi- bajo capital social de esa poblacin. En cu-
cos de la epidemiologa psiquitrica, en es- anto a los/as TSM, sea que tenga acceso
pecial las deniciones de los trminos de a la identicacin de los factores imputables
uso frecuente? sea que no los conozca, ambas situaciones
Seccin 2. Qu datos es posible extraer requieren intervencin. En efecto, de la mera
de una limitada y selectiva muestra de las descripcin primera habrn de pasar a con-
La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria 79
las cuales el TSM colabora actualmente o sonas afectadas por un trastorno) dividido
deber colaborar, sea por propia iniciativa por el denominador (el nmero total de la
o por iniciativa proveniente del otro sector. poblacin de personas del cual las perso-
Una cuarta fuente se reere a los estu- nas afectadas han sido identicadas como
dios comunitarios (por ejemplo, encuestas portadoras del trastorno o de una condicin
llevadas a cabo en los hogares), que han dada). Cuando esta relacin se reere a per-
avanzado a lo largo del tiempo en cuanto sonas que se afectarn por primera vez en
a sus mtodos, sea porque se cuenta con una unidad de tiempo (por ejemplo, en los
instrumentos de cribado y diagnstico para ltimos 12 meses) la tasa se conoce como
una variedad grande de trastornos en to- de incidencia. Cuando esta relacin se re-
das las edades, sea porque ha habido pro- ere a todas las personas afectadas (por
gresos en los mtodos de manejo de los primera vez en la unidad de tiempo o que se
datos de muestras grandes y en el anlisis encontrarn afectadas no importa cuando el
estadstico. Estos avances se reejan en la trastorno diera comienzo o concluye) esa rel-
cantidad y calidad de los estudios que se acin se conoce como tasa de prevalencia.
han hecho en muchos pases del mundo, Nuevamente, ambas tasas se reeren a una
incluido Espaa y otros de habla hispana, poblacin (o muestra) determinada a la cual
cuyo caudal bibliogrco ha aumentado pertenecen tanto las personas del numera-
considerablemente en aos recientes. dor y denominador en una unidad de tiempo,
A los cuatro anteriores, cabe agregar sea, habitualmente, un mes, sea un ao o du-
una variedad de fuente de informacin, ya rante toda la vida (este ltimo se usa para la
no original (o primaria) pero aun de gran uti- prevalencia durante toda la vida, es decir si
lidad. Esta se reere a los datos recogidos en algn momento dado en la vida la persona
y publicados que pueden ser reanalizados sufri de la condicin estudiada).
segn las necesidades especcas de los/ En la seccin 2 que sigue las fuentes de
as TSM y que pueden ser extrapolados a los datos son los estudios realizados en la
los nes locales como guas de accin; y comunidad. En este contexto solo se tiene
a los estudios meta-analticos que indican como objetivo ilustrar el uso de la epidemio-
las evidencias epidemiolgicas ms slidas loga en cuanto permite construir las bases
segn emanan del anlisis de los resultados para la accin y la eventual programacin
combinados de muchos estudios. Esta lti- de la atencin comunitaria.
ma fuente es sobre todo importante para el
anlisis de la efectividad de intervenciones. SECCIN 2. LA COMUNIDAD COMO
Los/as TSM tienen, entonces, un amplio FUENTE DE DATOS EN RELACIN A DOS
repertorio de datos provenientes de diver- TRASTORNOS, LA DEPRESIN MAYOR
sas fuentes, cada una con ventajas distintas Y LA ESQUIZOFRENIA
que necesitan ser sopesadas segn las Qu deben saber los/as TSM con referen-
necesidades de los servicios y programas, cia a la clase social como factor de riesgo
el rea representada por los datos, los re- o como indicador de riesgo a n de locali-
cursos y los tiempos. zar los grupos poblaciones que requieren
atencin prioritaria? Si la distribucin de
Las tasas, medida estadstica esos dos trastornos fuera al azar, la tarea
que sintetiza una situacin/condicin de los/as TSM sera ms difcil. Dado que
Existen, como es seguramente del cono- no es as y que los grupos poblacionales
cimiento general, unas medidas que son de tienen mayores -o menores- probabilidades
uso corriente. Estas son las tasas, que en de poseer riesgos, mejor se pueden dirigir
sntesis constituyen una relacin numrica los esfuerzos, frecuentemente limitados por
entre un numerador (el nmero de per- presupuestos reducidos. Por otra parte, si
La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria 81
se pudieran dirigir los esfuerzos no solo a 2.5 (95% IC 1.3-4.8). Un meta-anlisis ba-
proveer atencin al individuo sino a modi- sado en investigaciones comunitarias es de
car las situaciones que causan riesgos (que la mayor utilidad para reforzar las bases
aumentan la incidencia o que mantienen la para la accin y para precisar mejor los ha-
prevalencia) la intervencin seguramente llazgos anteriores producto de estudios sin-
sera ms efectiva. gulares9. Las investigaciones incluidas en
Veamos que evidencias existen que el meta-anlisis, que se cita a continuacin,
muestran que la depresin mayor est aso- sumaron 51 estudios de prevalencia, cinco
ciada con la clase socioeconmica ms de incidencia, y cuatro referidos al manteni-
baja. Una revisin de estudios comunitarios miento de la condicin depresiva. La deni-
a nivel mundial mostraron que la mediana cin de clase social (quizs objetable o insa-
de las tasas de prevalencia de 12 meses tisfactoria para muchos lectores) se apoy
de la depresin mayor de la clase socio- en tres indicadores: educacin, ingresos y
econmica baja en relacin a las de la clase ocupacin, aplicados individualmente o en
alta era 2.4 veces mayor7. Esos hallazgos combinacin. Los hallazgos informados por
no estaban limitados a los pases industria- los autores son muy pertinentes para los/
lizados. Tambin en pases de frica y Asia as TSM en cuanto les revela el grado por
se encontr que factores asociados a la el cual la clase socio-econmica afecta el
clase socio-econmica constituan un factor riesgo de depresin. Vase: por cada ao
de riesgo7; hallazgos que fueron conrma- adicional de educacin el riesgo de la de-
dos en parte recientemente. En efecto, Bro- presin se redujo en 3%.
met y cols.8, en los marcos de la Encues- El examen del meta-anlisis mostr que
ta Mundial de Salud Mental de la OMS y la la clase socio-econmica baja se asocia
Universidad de Harvard, en la cual participa con mayor morbilidad fsica y/o, discapaci-
Espaa, encontr que los encuestados con dad, y con la demora en la bsqueda de la
los menores ingresos en Francia, Alemania, atencin curativa. Los factores que se han
Nueva Zelanda y los EE UU tenan el doble imputado son varios, tales como mayor
de riesgo de sufrir un episodio de depresin riesgo de estar afectados por factores es-
mayor comparado con los encuestados con tresantes y de poseer menos recursos para
los ms altos ingresos. Los autores no en- hacerles frentes. En India11, se encontr en
contraron esa asociacin en los pases de usuarios/as de la atencin primaria de salud
bajos ingresos. En suma, en los pases de que la dicultad de adquirir alimentos por
altos ingresos la asociacin entre ingresos falta de dinero estaba asociada con tasas
y el episodio depresivo mayor era estadsti- ms altas de ansiedad y depresin. Lorent y
camente signicativa (P < 0.001). Las tasas cols. analizaron los mecanismos imputables
de incidencia constituyen una fuente com- y el/la lector/a interesado/a encontrar una
plementaria de informacin, ya que como interesante discusin sobre el tema9.
se sealara antes, las tasas de prevalencia, Veamos ahora las evidencias en cuanto
amn de depender de la incidencia tambin a los trastornos esquizofrnicos. Estudios
dependen del mantenimiento del trastorno. comunitarios diversos han encontrado una
Lorant y cols.9 encontraron que el riesgo del relacin inversa entre clase socio-econmi-
mantenimiento de la depresin era de una ca y las tasas de prevalencia de los trastor-
magnitud de 2.1veces mayor en las clases nos esquizofrnicos. La razn de las tasas
ms bajas, probablemente porque ese gru- de prevalencia de un ao entre clase socio-
po busca menos atencin y/o los servicios econmica baja y alta era de 3.47. Esta
no son igualmente disponibles y/o accesi- relacin inversa se encontr tanto en mu-
bles Tambin en los EEUU, Bruce y cols.10 jeres como hombres. Cabe sealar, lo cual
mostraron un riesgo de una magnitud de agrega consistencia a los estudios, que ese
82 Rosa Gon, Jaime Gon, Itzhak Levav
hallazgo se hizo usando diferentes mtodos trabajo14 o en las clnicas de atencin pri-
de identicacin de las personas afectadas maria15.
y una variedad de instrumentos diagnsti- Cabe considerar dos opciones: a) la in-
cos. Para los/as TSM podra bastar esa tervencin ser dedicada a modicar/dis-
informacin. Sin embargo, tambin puede minuir/eliminar un problema especco, o
ganar mayor comprensin del hallazgo de b) el problema es parte de un sndrome co-
hacerse una nueva pregunta. Estimulados/ munitario de salud mental, es decir que se
as por la pregunta intentarn responder no considerarn tambin aquellos problemas
solo dnde se encuentran las personas con que estn asociados en forma causal, o que
esquizofrenia sino por qu esa inversin tienen causas comunes (por ejemplo, abuso
entre la tasa de prevalencia y la clase socio- de sustancias, trastornos de conducta y
econmica? La literatura ha propuesto dos desmoralizacin).
explicaciones: o que las condiciones adver- Para la intervencin, es coste-eciente
sas de la vida en la clase socio-econmica tomar en cuenta las experiencias que otros
baja generan ms situaciones y condiciones profesionales de la salud mental han teni-
que causan esquizofrenia o que, en rigor, do en el diseo de intervenciones. Es as
es el resultado de la enfermedad, dada la que debe examinarse la efectividad de pro-
discapacidad que genera el trastorno y gramas existentes, no solo en el sentido de
como resultado la persona afectada desci- los cambios que se han logrado a travs
ende en la clase social. El artculo de Kohn de las intervenciones, sino que tambin es
y cols.7 antes citado, analiza de qu manera importante estimar cuan adecuados son los
la epidemiologa ha enfrentado el problema. mtodos de intervencin en relacin a los
En un estudio de cohortes, Dohrenwend y recursos existentes y las caractersticas de
cols., por medio de un ingenioso diseo, la poblacin, incluyendo la cultura local.
pudieron demostrar que el peso de la evi- El anlisis de las posibles intervencio-
dencia estaba en el descenso social por nes se hace a travs de una bsqueda de
causa del trastorno12. Sea como fuere, y la literatura de salud mental pertinente. Ac-
tal como arguyen Saraceno y Barbui13, las tualmente se pueden encontrar sitios en In-
intervenciones curativas y de rehabilitacin ternet que informan sobre el anlisis de las
deben tomar en cuenta las condiciones de intervenciones y sintetizados sus hallazgos
pobreza que afectan a la persona con el a travs de grados de evidencia, siendo los
trastorno. ms conables aquellos que estn basados
en intervenciones que se han hecho a travs
SECCIN 3. INTERVENCIN Y EVALUACIN de ensayos aleatorios en los cuales dos gru-
La epidemiologa es esencial en estas dos pos son elegidos al azar, uno que recibe la
etapas de la salud mental comunitaria. intervencin, mientras que el otro recibe
La intervencin requiere una denicin la intervencin habitual y se lo toma como
de la poblacin-diana y el tipo de servicio o grupo control16,17, obedeciendo a criterios
institucin que la llevar a cabo, por ejem- ticos estrictos.
plo, adolescentes de 14-17 aos en una es- La clara denicin de los objetivos del
cuela. Si bien la seleccin de la poblacin programa, en trminos mensurables, ex-
puede estar determinada por el lugar o presando el tiempo en que aquellos deben
el servicio en los cuales se encuentra el/ lograrse, es esencial para la ulterior evalu-
la TSM, como en el ejemplo anterior, cabe acin. Por ejemplo, reducir la prevalencia
explorar posibles sitios para la intervencin, o incidencia de alcoholismo en 20% en un
basados en estudios previos, que muestran periodo de dos aos. Tanto el porcentaje
la posibilidad de mayor efectividad de las que se decide disminuir, como el tiempo en
intervenciones, como, en los lugares de que se llevar a cabo, sern determinados
La epidemiologa psiquitrica al servicio de los programas de salud mental comunitaria 83
por la literatura existente y atendiendo a las dejar de hacer actividades debido a sus sen-
caractersticas locales. Las actividades que timientos de tristeza o desesperanza18.
sern llevadas a cabo en el programa deben El otro tipo de evaluacin, es un programa
ser claramente denidas. Esto servir de de ensayo, en el cual se compara no solo
base para la monitorizacin del programa, antes y despus de la intervencin, sino que
es decir a n de comprobar si las activi- estos resultados son comparados con un
dades se estn ejecutando tal como fueron grupo control que no ha recibido la interven-
programadas. La evaluacin del programa cin. Un ejemplo es el programa realizado en
puede considerarse con respecto a la ob- Chicago, en los EEUU, para padres (Chicago
tencin de resultados logrados, de acuerdo Parent Program) de nios afro-americanos y
a los objetivos, o sea la medicin de los de ascendencia latina de 2-4 aos en jardn
resultados. Otro tipo de medicin es la del de infantes. Los jardines fueron distribuidos
proceso del programa, o sea, si las activi- en forma aleatoria en aquellos que recibieron
dades han sido llevadas a cabo de acuerdo la intervencin, y otros como control un ao
al plan trazado. Adems, se puede medir la despus. Luego de un ao se hall que los
estructura del programa, o sea, si el equipo padres beneciarios de la intervencin usa-
y los materiales han sido adecuados y uti- ron menos castigo corporal, hubo menos
lizados en forma correcta. problemas de comportamiento que en los
Existen dos tipos de evaluaciones: una, controles, practicaban la disciplina ms con-
denominada revisin del programa, que ob- sistentemente y demostraban ms calidez19.
serva los cambios que han sucedido luego
de la aplicacin del programa. Para ello RESUMEN
es necesario comparar los datos antes y La epidemiologa es una metodologa
despus del programa. Un programa para la que se aplica en todas las fases de
prevencin de suicidio de jvenes fue real- los programas de salud mental, des-
izado en escuelas del nivel secundario en la de el estudio del problema y sus de-
ciudad de Cincinatti, en los EEUU. Los alum- terminantes, la seleccin de interven-
nos contestaron un cuestionario antes del ciones adecuadas y su monitoreo,
programa, a su culminacin y luego de tres as como tambin para la evaluacin
meses. A los tres meses, los alumnos fueron de sus resultados.
menos propensos a considerar el suicidio y
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Cochrane reviews.htpp//: www.cochrane.org/cochrane_reviews. Los Cochrane Reviews son re-
visiones sistemticas de investigaciones en salud, incluso salud mental, que tienen reconocimiento
internacional en cuanto a la atencin preventiva, curativa y de rehabilitacin basada en la evidencia. Se
publican online en idioma ingls.
Gross D, Garvey C, Julion W, Fogg L, Tucker S, Mokros H. Efcacy of the Chicago parent program
with low-income African American and Latino parents of young children. Preventive Science 2009 10;
:54-65.Item 20. Este artculo informa sobre una intervencin comunitaria cuyo impacto fuera evaluado,
demostrando claramente la aplicacin de la epidemiologa.
BIBLIOGRAFA
(1) Cooper B, Morgan HG: Epidemiological Psychiatry. Charles C Thomas: Springeld, 1973.
(2) Jenkins R. Making psychiatric epidemiology useful: the contribution of epidemiology to government
policy. Acta Psychiatrica Scandinavica 2001: 103: 2- 14.
(3) Tsuang MT, Tohen M, Zahner GEP: Textbook in psychiatric epidemiology New York: Wiley, 1995.
(4) Kessler R C, Ustun TB: The WHO world mental health survey. Global perspectives on the epidemiology
of (mental disorders. Cambridge: New York, 2008.
84 Rosa Gon, Jaime Gon, Itzhak Levav
(5) Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B:.The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World
Health Organization, 2004; 82, 858-866.
(6) Corrigan PW, Roe D, Tsang HWH: Challenging the stigma of mental illness. New York: Wiley; 2011.
(7) Saraceno B, Levav I, Kohn R: The public mental health signicance of research on socio-economic
factors in schizophrenia and major depression. World Psychiatry. 2005 4:181-185.
(8) Bromet E et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC 9: 90, 2011.
Publicado en lnea 26/7/2011.
(9) Lorant V, Delige D, Eaton WW, Robert A, Philippot P, Ansseau M Socioeconomic Inequalities in Depres-
sion: A Meta-Analysis American Journal of Epidemiology. 2003; 157: 98-112.
(10) Bruce ML, Hoff RA: Social and physical health risk factors for rst-onset major depressive disorder in a
community sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1994; 29:165-71.
(11) Shidhaye R, Patel V: First published online: October 29, 2010. Association of socio-economic, gender
and health factors with common mental disorders in women: a population-based study of 5703 married
rural women in India. International Journal of Epidemiology 2010; 39: 1510-1521.
(12) Dohrenwend BP, Levav I., Shrout PE, Schwartz S, Naveh G, Link BG, Skodol AE, Stueve A Socioecono-
mic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue: Science 1992; 255, 946-952.
(13) Saraceno B, Barbui C: Poverty and mental illness. Canadian Journal of Psychiatry ,1997. 42: 285-290.
(14) Czabaa C, Charzy ska K, Mroziak B. Psychosocial interventions in workplace mental health promotion:
an overview. Helth Promotion International 2011 Suppl 1: i70-i84.
(15) Humeniuk R, Ali R, Babor T, Souza-Formigoni ML, de Lacerda RB, Ling W, McRee B, Newcombe D, Pal
H, Poznyak V, Simon S, Vendetti J A Randomized controlled trial of a brief intervention for ilicit drugs
linked to the alcohol, smoking and substance involvement screening test (ASSIST) in clients recruited
from primary health care settings in four countries. Addiction. 2011 Nov 30. doi: 10.1111/j.1360-
0443.2011.03740.x. [Epub ahead of print].
(16) US Preventive services task force. http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm Accedido Febrero 2012.
(17) Cochrane reviews. http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html#http://www.thecochraneli-
brary.com/view/0/browse.html Accedido febrero 2012.
(18) King KA, Strunk CM, Sorter MT. Preliminary effectiveness of surviving the teens () suicide prevention
an depression awareness program on adolescents suicidality and self-efcacy in performing help-see-
king behaviors. Journal of School Health. 2011 81 : 581-590.
(19) Gross D, Garvey C, Julion W, Fogg L, Tucker S, Mokros H. Efcacy of the Chicago parent program with
low-income African American and Latino parents of young children. Preventive Science 2009; 10: 54-65.
1.7. Factores adversos y grupos de riesgo
Beatriz Garca Moratalla, Iaki Markez Alonso
El hombre es lo que l hace de s mismo. Y el valor de ser como uno mismo es el valor
de hacer de uno mismo lo que uno quiere ser.
Paul Tillich. El coraje de existir (Laia, Barcelona1973).
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, los profesionales para planicar la asistencia sanitaria. Es in-
que nos dedicamos a la salud mental he- dispensable la negociacin de la poblacin,
mos sido protagonistas de un escenario los gestores, polticos y profesionales para
sanitario que se ha ido complicando de ma- planicar y asignar los recursos disponibles,
nera progresiva con una complejidad cada para que la accin social, sanitaria y comu-
vez mayor de los sistemas sanitarios y del nitaria se adece a la morbilidad existente y
entorno de la prctica clnica diaria que su- a las posibilidades reales de atenderla1.
pone un nuevo estilo en el ejercicio de la Para poder entender el panorama asis-
salud mental. Han acontecido una serie de tencial que hoy en da nos caracteriza, sera
factores asistenciales, culturales, polticos interesante analizar los factores inuyentes
y socioeconmicos que han modicado las en el ltimo siglo tanto en el contexto asis-
necesidades y las demandas de la pobla- tencial, socioeconmico, poltico y cultural;
cin general en nuestras consultas. Adems factores que analizaremos por separado,
de los enfermos mentales clsicos que se pero sin olvidar que interactan entre s de-
han atendido habitualmente, cada vez nos niendo la sociedad actual en la que estamos
llegan ms demandas de la poblacin en re- inmersos, donde los trastornos mentales no
lacin a la sociedad en la que estamos ins- solo son una consecuencia de condiciones
talados; demandas de apoyo psicolgico adversas, sean medioambientales o del
para las dicultades en la convivencia con propio cuerpo2. Tambin las violencias, la
los otros, demandas en torno al malestar pobreza, la falta de relaciones adecuadas
relacionado con avatares de la vida cotidia- en la infancia, la inseguridad, las vivencias
na (problemas de pareja, laborales, proble- traumticas, las prdidas y ausencias, etc.
mas econmicos,), sntomas somticos Tienen inujos en la vulnerabilidad de las
variados sin causa orgnica que los justi- personas a padecer enfermedades menta-
que, las ms diversas formas de angustia les ms prevalentes (depresiones, abuso
en las que se usan medios inadecuados de de sustancias,...) que orientan a pensar en
alivio como las adicciones, los atracones, estilos de vida poco saludables.
las agresiones, etc.
Uno de los principales debates que tiene CONTEXTO POLTICO-ECONMICO
hoy la salud mental es determinar el lmite En 1945, tras la crisis generalizada produc-
de sus prestaciones, qu es susceptible de to de la Gran Depresin que culmina tras la
ser atendido en los servicios de salud men- 2 Guerra Mundial, en el clima de crecimien-
tal, hasta dnde estamos utilizando bien los to econmico y de produccin acontecido
recursos sanitarios, sociales y comunitarios en las 3 dcadas siguientes, se consolida
de que disponemos. La cuestin es central el Estado de Bienestar, modelo general del
86 Beatriz Garca Moratalla, Iaki Markez Alonso
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Common Mental Disorders. A Bio-Social Model. De David P. Goldberg y Peter Huxley. London and
New York, Tavistock/Routledge, 1992. Libro de los autores de Mental Illness in the Community (1980)
que actualiza las implicaciones del modelo epidemiolgico y de caminos asistenciales anteriormente
propuestos. Con una propuesta de modelo dimensional de enfermedad para los trastornos psiquitri-
cos ms comunes, frente al modelo categorial clsico, aportando ventajas e inconvenientes de ambos
modelos.
Enrique Baca y Jos Lzaro (Eds.)Hechos y valores en psiquiatra. Editorial Triacastela. Coleccin:
Psiquiatra general. 2003. 582 pp. Libro que rene a un heterogneo grupo de profesionales de la
psiquiatra espaola actual, con opiniones y orientaciones que conviven en la psiquiatra. Reexionan
colectivamente sobre la relacin entre hechos objetivos y valores subjetivos en la teora y en la clnica
psiquitrica. La Medicina, a travs del mtodo cientco-experimental, trata de elaborar una ciencia
de las enfermedades cada vez ms able, contrastable, rigurosa y objetiva. Busca el conocimiento
Factores adversos y grupos de riesgo 93
cientco de los hechos que constituye la Patologa. La prctica clnica, en cambio, trata de manejar
las peculiaridades concretas de cada enfermo: sus creencias, su ideologa, sus criterios ticos, sus
intereses econmicos, sus preferencias estticas, en denitiva, su biografa, sus vivencias y su per-
sonalidad. Todo lo que se agrupa bajo el trmino valores. En el mbito psiquitrico es particularmente
marcada la dicotoma actual entre una medicina basada en pruebas y una clnica basada en los relatos
verbales y comportamentales de las personas. Anlisis de los hechos cientcos, los valores econ-
micos y los ticos, para terminar apuntando hacia las grandes cuestiones tericas de la psiquiatra
actual.
BIBLIOGRAFIA
(1) Desviat M. Prlogo. En: Retolaza A (coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orienta-
cin. AEN (estudios 41): Madrid, 2009. pp 9-12.
(2) Ortiz Lobo A., de la Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de
mercado. topos, 2004, 2 (1): 15-22. (www.atopos.es/ pdf-3/ yaesprimavera.pdf).
(3) Desviat M. Psiquiatra y evidencia: los lmites de la funcin del clnico. En:Baca, E., y Lzaro, J. (eds.)
Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 215-230.
(4) Ortiz Lobo A. Consultas sin patologa en un centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad Aut-
noma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatra. 2004.
(5) Ortiz Lobo A., Garca Moratalla B., Lozano Serrano C. Las consultas sin patologa en salud mental. En:
Retolaza A (coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. AEN (estudios 41):
Madrid, 2009. 97-108.
(6) Guinsberg E. La salud mental en el neoliberalismo. Mxico: Plaza y Valds. 2005.
(7) Ortiz Lobo A. Los profesionales de la salud mental y el tratamiento del malestar. topos, 2008, 7: 26-
34. (www.atopos.es/ pdf-7/ los-profesionales-de-salud-mental.pdf).
(8) Lzaro J. Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatra. En: Baca, E., y Lzaro,
J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 117-142.
(9) Bruckner P. La euforia perpetua. Sobre el deber de ser feliz. Espaa: Tusquets. 2 edicin, 2002.
(10) Bauman Zygmunt. Vida lquida. Barcelona: Paids Ibrica; 2006.
(11) Lyon D. Postmodernidad. Madrid: Alianza Editorial; 2000.
(12) Lipovetsky G. La era del vaco. Barcelona: Anagrama 5 ed; 2001.
(13) Sennett R. La corrosin del carcter. Barcelona: Anagrama. 5 edicin; 2001.
(14) Verd V. El estilo del mundo. Barcelona: Anagrama; 2003.
(15) Gast C. Descriptivismo y operacionalismo en la psiquiatra contempornea. En: Baca, E., y Lzaro, J.
(eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 423-432.
(16) Soria J. La salud como valor en psiquiatra. En: Baca, E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psi-
quiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 97-115.
(17) Rendueles G. DSM-III. Una clasicacin psiquitrica posmoderna. En: Rendueles G. Egolatra. Oviedo:
KRK; 2004. pp 13-32.
(18) Villagrn J. Hacia una psiquiatra biolgica no reduccionista: los modelos interdisciplinares. En: Baca,
E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 485-528.
(19) Goldberg D., Huxley PO. Common Mental Disorders. A Bio-Social Model. London and New York, Tavis-
tock/Routledge, 1992.
(20) Haro JM, Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A. Epidemiologa de los trastornos mentales en atencin prima-
ria. En: Vzquez-Barquero, JL (ed.): Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 2007.
(21) Baca E. Los lmites de la psiquiatra: entre la demanda de curacin y la bsqueda de la felicidad. En:
Baca, E., y Lzaro, J. (eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 529-564.
(22) Garca Moratalla B. Anlisis prospectivo de las consultas sin diagnstico de trastorno mental en un
centro de salud mental. Tesis doctoral. Universidad Autnoma de Madrid. Facultad de Medicina. Depar-
tamento de Psiquiatra. 2008.
(23) Ramos Garca J. Medicalizacin del malestar. Alegato por una aproximacin compleja para un minima-
lismo teraputico. Rev Asoc Esp Neurop, 2004, vol. 91, 99-113.
(24) Rodrguez Lpez A. Problemas ticos de la prevencin primaria en psiquiatra. En:Baca, E., y Lzaro, J.
(eds.) Hechos y valores en Psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. pp 413-422.
(25) Garginkel D., Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of mltiple medi-
cations in older adults. Addressing polypharmacy Arch Intern Med 2010; 170: 1648.
(26) Marquez S., Meneu R. La medicalizacin de la vida y sus protagonistas. Gestin clnica y sanitaria,
2003, vol. 5, 47-53.
94 Beatriz Garca Moratalla, Iaki Markez Alonso
(27) Moncrieff J. Psychiatric imperialism: the medicalization of modern living. Critial Psychiaty Netwok, 1-5.
2004.
(28) Moncrieff J. Psychiatric drug promotion and the politics of neoliberalism. British Journal of Psychiatry,
2006, vol. 188, 301-302.
(29) Moynihan R., Heath I., Henry D. Too much medicine? British Medical Journal, 2002, vol. 324, 859-860.
1.8. El suicidio y su prevencin
Jos Manuel Bertolote
vienen factores genticos, socio-demogr- torno mental grave. Por otra parte, uno de
cos, clnicos y ambientales. Son diversas los factores de prediccin ms importante
las teoras propuestas, pero el hecho impor- de un suicidio consumado es una tentativa
tante es que la asociacin entre suicidio y previa5.
trastornos mentales permanece como una Los principales factores de riesgo para
de las ms fuertes: en el mundo occiden- los comportamientos suicidas se presentan
tal, del 90% al 98% de las personas que se en la Tabla 1.
suicidaron tena un diagnstico de un tras-
Fuente: WHO (2000). Preventing suicide: a resource for general physicians. Geneva, World Health Organization
mar l mismo decisiones de emergencia suicida necesita tener acceso -y buen con-
que pueden salvar una vida. tacto- con los servicios de salud mental,
Aceptar sus propios sentimientos. Eso para que estos puedan intervenir rpida-
puede incluir una cierta tolerancia a la am- mente y proporcionar un seguimiento ade-
bivalencia del enfermo, con el n de aliar- cuado, creando una red de apoyo emocio-
se a la parte en l que desea sobrevivir. nal y psico-social. Esto es particularmente
Seguimiento adecuado. El xito teraputi- importante en los casos de personas que
co puede deber mucho al correcto enca- salen de una tentativa de suicidio, como
minamiento y seguimiento del paciente. El bien lo demostr un estudio multicntrico
profesional de salud que ve a un paciente de la OMS13.
102 Jos Manuel Bertolote
RESUMEN
El comportamiento suicida constituye un importante problema de salud pblica y
representa un enorme sufrimiento para individuos, familias y comunidades. A pesar
de no ser plenamente conocida su etiologa, algo se sabe sobre sus factores de
predisposicin y precipitantes, as como de algunos factores de proteccin, lo que
ha llevado a identicar una serie de estrategias e intervenciones efectivas para su
prevencin. Entre esos factores se encuentran la identicacin y tratamiento de los
trastornos mentales (en particular, la depresin, el alcoholismo y la esquizofrenia),
la restriccin al acceso a medios y mtodos preferenciales de los comportamientos
suicidas, y la moderacin de los medios de comunicacin al abordar el tema de los
comportamientos suicida. Adems, en la prctica clnica, el seguimiento adecuado de
las personas que intentaron el suicidio resulta ser de buena relacin coste-benecio.
Hay amplia evidencia de que esas intervenciones y estrategias mencionadas arriba
pueden ser aplicadas por personas no especializadas, con un mnimo de capacita-
cin especca.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Suicide prevention: a resource series.Una serie de pequeos manuales dirigidos a distintos grupos
profesionales (mdicos, trabajadores en la atencin bsica, maestros, periodistas, agentes carcela-
rios, paramdicos de urgencias, consejeros, sobrevivientes, en el trabajo) con informacin y orienta-
cin sobre cmo prevenir los comportamientos suicidas en su mbito de trabajo. Los volmenes estn
disponibles en diversos idiomas (incluso el castellano) y los interesados consultar ese material en el
link www.who.int/mental_health/resources/suicide.
Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Wasserman & Wasserman, eds. Oxford,
Oxford University Press, 2009. Obra muy completa y extensa, que cubre desde los aspectos culturales
a los genticos del suicidio y, en lo que se reere y a su prevencin, desde programas de salud pblica
internacionales y locales hasta los aspectos clnicos del manejo de casos individuales.
El suicidio y su prevencin 103
Gua de Intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias
en el nivel de atencin de la salud no especializada. La OMS lanz recientemente el Programa de Ac-
cin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP por sus siglas en ingls) dirigido a los pases
con ingresos bajos y medios-bajos con el objetivo de mejorar la atencin de los trastornos mentales,
neurolgicos y por uso de sustancias. Esta Gua de Intervencin mhGAP (GI-mhGAP) ha sido elabora-
da para facilitar la aplicacin de intervenciones relacionadas con el mhGAP basadas en pruebas en
entornos de atencin de salud no especializada. Aunque la GI-mhGAP va a ser implementada principal-
mente por personal no especializado, los especialistas tambin pueden encontrarla de utilidad para
su trabajo. Aunque la GI-mhGAP est principalmente enfocada en las intervenciones y el tratamiento
clnico, constituye tambin una oportunidad para que los proveedores de atencin sanitaria apliquen
intervenciones basadas en la evidencia para prevenir los trastornos mentales, neurolgicos y por
uso de sustancias en la comunidad. Entre los mdulos incluidos en el mhGAP-IG se encuentra uno
especco sobre Auto-agresin / Suicidio, y, aunque el mhGAP-IG est focalizado en atencin clnica,
hay secciones especiales sobre Prevencin. El link para su libre acceso es http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789243548067_spa.pdf
BIBLIOGRAFA
(1) www.who.int/mental_health/suicide. ltima consulta: 31.01.2012
(2) Bertolote JM, Fleischman A. A global perspective of the magnitude of suicide mortality. In: Wasserman
& Wasserman (Eds.). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford: Oxford University
Press; 2009.
(3) Bertolote JM, Fleischmann A, De Leo D, Wassserman D. Suicide and mental disorders: do we know
enough? British Journal of Psychiatry, 2003. 183: 382-383.
(4) Bertolote JM, Tarsitani L, Paula-Ramos FL. La comorbilidad de la depresin y otras enfermedades: un
antiguo problema sanitario, un nuevo programa de la OMS. Atopos, 2003. 7:5660.
(5) Roy A (1985). Suicide: a multi-determined act. Psychiatr Clin North Am, 8:243-50.
(6) Mann JJ, Arango V, et al . Integration of neurobiology and psychopathology in a uni ed model of suicidal
behavior. Journal of Clinical Psychopharmacology,1992. 12: 2S-7S.
(7) Gunnel D, Frankel, S.. Prevention of suicide: aspiration and evidence. British Medical Journal, 1994.
308: 1227-1233.
(8) Crawford, M. J., Thomas, O., Khan, N., & Kulinskaia, E. Psychosocial interventions following self-harm:
Systematic review of their efcacy in preventing suicide. British Journal of Psychiatry, 2007. 190, 11-
17.
(9) United Nations Prevention of Suicide. Guidelines for the formulation and implementation of national
strategies. (Doc.: ST/ESA/245). New York, United Nations; 1996.
(10) WHO . Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. Geneva: World Health
Organization; 1998.
(11) WHO. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in nonspecialized
settings. Geneva: World Health Organization; 2010.
(12) Bertolote JM, Mello-Santos C, Botega NJ. (no prelo). Suicdio e os servios de emergncia psiquitrica:
deteco do risco de suicdio. Rev. Bras. Psiq.
(13) Fleischmann A, Bertolote JM et al. Brief intervention and ongoing contact for suicide attempters decrea-
ses subsequent deaths from suicide: a randomized controlled trial in Brazil, China, India, the Islamic
Republic of Iran, and Sri Lanka. Bulletin of the World Health Organization, 2008. 86:703709.
1.9. Planicacin y programacin en salud mental
Rafael Seplveda, Alberto Minoletti
jerarqua establecida entre ellos, cuyas va- transformaciones, las cuales pueden produ-
riaciones pueden llegar a efectuar la totali- cir en algunos momentos condiciones favo-
dad del sistema11. rables para el desarrollo de polticas en este
Slo algunas de las demandas y situa- campo.
ciones problemticas en un pas llegan a ser La escasa relevancia asignada a la salud
consideradas por el Gobierno o el Congreso mental comunitaria en la agenda politico-
como posible objeto de una poltica ocial. social de la mayora de los pases ha lle-
Se conoce habitualmente como agenda po- vado a que surjan movimientos y organiza-
ltica12 a la primera seleccin de problemas. ciones que denuncian esa discriminacin y
Se ha planteado que tienen mayores proba- promueven la defensa del valor intrnseco
bilidades para entrar en la agenda las que de la salud mental. Se le ha dado especial
corresponden a situaciones de crisis, tienen importancia a temas relacionados con el es-
un componente altamente emotivo de inte- tigma asociado a los trastornos mentales,
rs humano, estn relacionadas con cues- la garanta de los derechos humanos de las
tiones de poder y legitimidad en la socie- personas que los padecen y la habilitacin
dad, y afectan un nmero alto de personas. de servicios para el tratamiento y rehabilita-
La agenda poltica se determina, adems cin18-20. Estos movimientos y organizacio-
por la movilizacin de demandas y presio- nes han tenido xito en la introduccin de
nes de los distintos actores sociales13. temas de salud mental en la agenda poltica
Finalmente, las polticas pblicas son las de Estados Unidos de Amrica y Canad, y
respuestas que da el Gobierno a los proble- tambin en las de algunos pases de meno-
mas nacionales y a las diversas demandas res recursos.
de la sociedad, decididas de acuerdo con Al analizar los procesos de generacin
el balance de fuerzas entre los distintos de polticas pblicas de salud mental en
elementos interactuantes. Para que una po- Espaa sobresale el papel jugado por las
ltica pueda ser considerada como pblica Asociaciones Profesionales, en particular la
tiene que haber sido generada, o la menos AEN21 y posteriormente por la FEAFES22. En
procesada hasta cierto punto, en el marco la Regin de las Amricas, sobresale el pa-
de los procedimientos, instituciones y orga- pel desempeado por los actores sociales
nizaciones gubernamentales14. y en, particular, por los grupos de presin.
Dignos de mencin son los movimientos
FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS de profesionales de salud mental, organis-
DE SALUD MENTAL COMUNITARIA mos no gubernamentales (ONG), usuarios y
La salud mental comunitaria no es una prio- familiares en la provincia de Ro Negro en
ridad en las polticas de la mayora de los Argentina, Brasil, Chile y Mxico23. All ha
pases. En muchos los recursos destinados sido central el rol favorecedor de polticas
a salud mental son inferiores a los reque- en salud mental comunitaria jugando por La
ridos de acuerdo con la proporcin de la Declaracin de Caracas (1990) y el apoyo
carga de enfermedad asociada a los tras- tcnico brindado a los ministerios de salud
tornos mentales y a la disponibilidad actual por la Organizacin Panamericana de Salud/
de intervenciones costo-efectivas15. Existen Organizacin Mundial de la Salud24, 25, que
diversas barreras que se oponen al desarro- ha convocado a profesionales, tcnicos,
llo de servicios comunitarios y a la reforma personas con enfermedades mentales y sus
institucional de los hospitales psiquitri- familiares y a representantes de los gobier-
cos16, 17. El proceso de elaboracin de po- nos a que formulen polticas pblicas que
lticas pblicas de salud mental comunitaria favorezcan un sistema de atencin en salud
requiere tomar en cuenta esas dicultades mental comunitaria basado en la atencin
y barreras en una dinmica permanente de primaria, la reintegracin de las personas
106 Rafael Seplveda, Alberto Minoletti
trar brechas que con frecuencia existen sonal, el abuso de drogas, la insatisfaccin
en este campo. El otro tipo de evaluacin con los Servicios de Salud asociados con
utilizable para promover la inclusin de la el VIH/SIDA y los derechos de las personas
salud mental comunitaria en la agenda po- con discapacidad36.
ltica es el basado en la determinacin de
la ecacia y costo- efectividad de las inter- PARTICIPACIN SOCIAL EN LA ADOPCIN
venciones. Existen evidencias sobre los DE UNA APOLTICA EN SALUD MENTAL
resultados positivos de los programas de COMUNITARIA
prevencin y tratamiento de los trastor- Tanto en la etapa de sensibilizacin y dis-
nos mentales que producen las mayores cusin de temas de salud mental dirigida a
cargas de enfermedad, incluso en pases lograr su inclusin en la agenda poltico-so-
de bajos y medianos ingresos 33-35. cial, como en el paso siguiente, de anlisis
de los elementos que podran conformarla,
CMO SE EXPRESA LA VOLUNTAD se requiere la puesta en marcha de un pro-
POLTICA A FAVOR DE LA SALUD MENTAL ceso de participacin social; en el que in-
COMUNITARIA? tervenga una amplia variedad de individuos,
Slo en contadas ocasiones se ha logrado organizaciones y comunidades, siendo posi-
que la salud mental en su conjunto sea in- ble que se produzcan numerosas interaccio-
cluida en la agenda poltica de un gobierno. nes, conictos y negociaciones.
Con mayor frecuencia, las polticas pblicas Para que la formulacin de una polti-
se concentran en el tratamiento de perso- ca de salud mental culmine con xito, los
nas con trastornos mentales, en especial en conductores del proceso deben promover
situaciones de crisis, cuando la reforma de desde su inicio la participacin de la pobla-
los Servicios de psiquiatra y la garanta de cin, cuyos representantes han de tener la
los derechos de los usuarios son tema de oportunidad del dilogo. Si una poltica se
evidente inters pblico. En muchas ocasio- construye desde arriba, sin el apoyo de las
nes, la nica alternativa para que estos as- partes implicadas, ser difcil implementarla
pectos de salud mental sean considerados despus. No obstante la importancia con-
en la agenda poltica es que se presenten ceptual de la participacin social en la for-
junto con otros temas de mayor prioridad mulacin e implementacin de polticas de
para la sociedad, como la violencia interper- salud mental, no siempre es fcil de lograr.
El plan de salud mental, al igual que en seguimiento para saber s las actividades
poltica que lo sustenta, debe ser valorado sealadas en el plan han sido completadas
tanto en trminos de proceso como de dentro de los plazos requeridos, s los insu-
contenido. Por ejemplo, la formulacin de mos y los productos de las actividades han
un plan requiere, al igual que la poltica, la sido entregados y si se han alcanzado las
consulta con las partes involucradas ms metas para estrategias.
signicativas, condicin primordial para su S las metas no han sido cumplidas, es
exitosa implementacin. importante realizar una evaluacin adicional
De acuerdo con el listado de la OMS, sobre las razones que expliquen este hecho.
hay algunos aspectos crticos adicionales Por ejemplo, si la meta fu aumentar el nme-
que es menester evaluar en el plan de salud ro de personas tratadas en la comunidad a
mental, entre ellos: 50%, pero el monitoreo demuestra que el
Coherencia del plan con los valores, prin- incremento solo fue de 10%, est indicado
cipios y objetivos especicados en la po- realizar una evaluacin para comprender
ltica. las razones por las cuales la meta no est
Claridad y relevancia de las estrategias siendo alcanzada. En este ejemplo espec-
delineadas para las reas de actuacin co, lo ms probable es que se requiera
determinadas en la poltica. una evaluacin basada en datos cualitativos
Claridad y relevancia de las actividades aportados por lo equipos de salud mental,
especicadas para cada una de sus es- los usuarios y las familias.
trategias.
Productos denidos especcos y medi- EVALUACIN DE LA EXTENSIN EN QUE
bles de cada actividad. LOS OBJETIVOS DE LA POLTICA HAN SIDO
Metas e indicadores denidos para medir CUMPLIDOS.
los logros de las estrategias. Esta evaluacin requiere ms que un simple
Monitoreo y evaluacin de la implementa- monitoreo y, con toda probabilidad una inves-
cin del plan. tigacin adicional en mayor profundidad que
El monitoreo del plan es fundamental demuestre si las metas y los objetivos del
para el proceso de evaluacin, con el n de plan han sido alcanzados. Su expresin rigu-
asegurar que est siendo implementado tal rosa en el plan y sus cuidadoso monitoreo
como fue previsto. Se requiere un estrecho facilitan enormemente la evaluacin nal.
RESUMEN
Una poltica pblica de salud mental constituye una herramienta til para mejorar la
calidad de vida, la convivencia social y el desarrollo humano.
Un nmero reducido de problemas de salud mental llega a ser incluido en la agen-
da poltica. Esta inclusin se favorece si los problemas alcanzan proporciones de
crisis, tiene un componente altamente emotivo, tiene relacin con cuestiones de
poder o afectan a un elevado nmero de personas.
La salud mental comunitaria an no es prioritaria en la mayora de los pases, sin
embargo, las frecuentes transformaciones del sistema poltico pueden generar en
algunos momentos condiciones favorables para el desarrollo de polticas pblicas
en este campo.
Se han identicado barreras para el desarrollo de servicios comunitarios y para
la transformacin de los hospitales psiquitricos en este tipo de servicios; la evi-
dencia disponible y el consenso de expertos, abre la posibilidad de desarrollo de
polticas dirigidas a alcanzar los cambios correspondientes.
112 Rafael Seplveda, Alberto Minoletti
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada. Conjunto de Guas sobre Servicios
y Polticas de salud mental. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, OMS, 2006. Gua basada en la
evidencia para el desarrollo y puesta en prctica de polticas, planes y programas de salud mental. Las
experiencias de varios pases son utilizadas como ejemplos prcticos para la preparacin de polticas
de salud mental y su puesta en prctica mediante planes y programas.
Disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/mhpolicy_plans_module_Spanish.pdf
Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. WHO mental health policy and ser-
vice guidance package - module 14. World Health Organization. Geneva, 2007. Gua que examina los
aspectos clave de monitoreo y evaluacin de la poltica de salud mental y el plan. Ppresenta un proce-
so de cinco pasos para llevar a cabo evaluaciones y explica cmo los resultados de una evaluacin se
pueden utilizar para mejorar las polticas y planes. Disponible en ingls en:
http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v14/en/index.html
BIBLIOGRAFA
(1) Organizacin Mundial de la Salud. Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada.
Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de salud mental. Ginebra: OMS. 2006. Disponible en
http://www.who.int/mental_health/policy/mhpolicy_plans_module_Spanish.pdf.
(2) Organizacin Mundial de la Salud (2006). Op. cit.
(3) Leff J , editor. Care in the Community: Illusion or Reality ?. West Sussex, England: Wiley, 1997.
(4) World Health Organization . Organization of services for mental health. Mental Health Policy and Servi-
ce. Guidance Package.Ginebra: OMS; 2003.
(5) Caldas de Almeida JM y Torres F, editores. Atencin comunitaria a personas con trastornos psicticos.
Washington: OPS; 2005.
(6) Leff J y Warner R. Social Inclussion of People with Mental Ilness. Cambridge.United Kindom: Cambridge
University Press; 2006.
(7) Madariaga C. Psiquiatra Comunitaria. Apuntes para una conceptualizacin. Rev GPU (Chile) 2005:1-3:
307-312.
(8) Desviat M y Fernndez Liria A. Salud Mental Comunitaria como estrategia o como utopa. Rev. Psiquia-
tra Pblica 2000;12 (1):7-8.
(9) World Health Organization. Mental Health Atlas 2011. Geneva: WHO, 2011. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf
(10) Alcntara M. Gobernabilidad, crisis y cambios. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1995.
(11) Alcntara M. Op. Cit.
(12) Pallares F. Las polticas pblicas: el sistema poltico en accin. Revista de Estudios Polticos.Nueva
poca (Madrid) 1998; 62: 141-62.
Planicacin y programacin en salud mental 113
(40) Organizacin Mundial de la Salud. Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada.
Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de salud mental. Ginebra: OMS; 2006.
(41) World Health Organization. Monitoring and evaluation of mental health policies and plans. Mental Health
Policy and Service Guidance Package. Geneva: WHO; 2007.
1.10. La gestin de la sanidad
Jos Ramn Repullo Labrador
desempeo); la motivacin del trabajador blemas para construir un saber unicado (el
era inexistente u hostil: no es de extraar sector productivo, la tradicin del pas, el
que los que ms se esforzaban fueran con- entorno pblico o privado, la regulacin y
siderados malos compaeros (alteraban los cultura institucional).
tiempos de clculo de tareas y primas por Lo que ocurre es que en vez de una con-
destajos), o que las innovaciones en la pro- vergencia hay un orecimiento de escuelas
duccin que ahorraban puestos de trabajo de pensamiento. Algunos como Ansoff y
fueran tomadas como amenazas. su grupo de Harvard buscan mtodos so-
La contribucin de Taylor en cambiar sticados de planicacin que capturen
este modelo fue muy meritoria. Frederick los cambios del entorno (oportunidades o
Winslow Taylor (1856-1915) desarrolla en- amenazas) y los relacionen con fortalezas y
tre 1890 y 1930 un movimiento llamado debilidades de la propia organizacin; otros
Gestin Cientca que planteaba determi- exploran las empresas de xito para buscar
nar objetiva y empricamente los mejores los determinantes del mismo4; hay estudios
mtodos para desarrollar cada tarea y para empricos sobre el trabajo de los directores
seleccionar, entrenar y motivar a los trabaja- ejecutivos5; o se profundiza en las teoras y
dores2. En esencia se trataba de coordinar modelos de motivacin del comportamien-
racionalmente la produccin y compartir los to, como la conocida pirmide de Maslow, o
benecios de las mejoras con los trabaja- los trabajos de Herberg y McGregor.
dores (bonos, primas, etc.) para que stos Los siguientes desafos para la gestin,
tuvieran inters en promover y desarrollar se producen en el ltimo tercio del Siglo XX;
cambios. la produccin de bienes industriales se con-
La siguiente revolucin del mundo de centra en pocas empresas y se globaliza;
la gestin empresarial se sita en los aos adems, otros bienes que clsicamente no
1940, y parte de los experimentos de psico- eran industriales (sino de produccin y dis-
loga industrial desarrollados por Elton Mayo tribucin local) se van incorporando a mode-
(1880-1949) en la factora de Hawthorne de los centralizados y tecnicados: por ejem-
la empresa Western Electric (autntico labo- plo, la industria alimentaria. Y, en la misma
ratorio de psicologa industrial desde 1924 lnea, los servicios empiezan a mimetizar a
hasta 1932). Se buscaba ver el mejor grado los bienes en esta evolucin para-industrial.
de iluminacin de las naves de la fbrica, Bienes y servicios son muy diferentes:
y se encontr que la productividad variaba un bolgrafo es fsicamente tangible y alma-
en los trabajadores cuando saban que eran cenable (entre su produccin- y venta-consu-
parte de un experimento. La escuela del fac- mo); un corte de pelo es intangible (aunque
tor humano, continuada por Maslow y otros, podamos tocar al peluquero y a su mate-
pone al trabajador y su motivacin como rial), y no almacenable (ya que produccin
verdadero reto de la mejora en el rendimien- y consumo estn acoplados y el peluquero
to industrial (ahora se trataba de adaptar la no puede producir hoy los cortes de pelo de
mquina al hombre). los clientes que vendrn maana). Hay otra
Tras la Segunda Guerra Mundial, se bus- gran diferencia: las cualidades y calidad del
ca un marco terico integrador de las teo- bien fsico son observables (por su tangibi-
ras de la gestin. Un autor clsico como lidad) e independientes del lugar y condicio-
Harold Koontz3, intenta trazar la ruta hacia nes donde fue elaborado; pero los servicios
una teora general, plantendose la univer- implican interaccin, y buena parte de lo
salidad y transferibilidad del conocimiento cualitativo se realiza en el momento de su
o experiencias gestoras, como substrato produccin y en funcin de la actitud del
de una disciplina cientca. Pero la natura- empleado que presta el servicio. Para que
leza contextual de la gestin plantea pro- nalmente compremos un par de zapatos,
La gestin de la sanidad 117
importa la calidad industrial, pero la amabi- por el ajuste en cada caso a las circunstan-
lidad y persuasin del dependiente pueden cias y preferencias del paciente6.
ser decisivos. Los servicios son menos es- Pero progresivamente va naciendo una
tandarizables, y en ellos la motivacin del nueva corriente en el mundo de la gestin.
trabajador juega un papel central. Las teoras de la complejidad y el caos han
Necesitan otra teora de gestin los abierto los ojos a una comprensin mayor
servicios? Por el gran prestigio del mundo de procesos productivos de tipo profesio-
industrial, lo que se pretendi a nales nal, donde la efectividad y calidad de un
del Siglo XX fue mimetizar en lo posible producto-servicio no son el resultado de un
la estandarizacin industrial: cadenas diseo cientco o tecnolgico, sino de una
hoteleras y de restauracin, franquicias en adecuada capacitacin, participacin, pro-
comercios de todo tipo, protocolizacin tagonismo y motivacin de los que prestan
de todo tipo de procesos La variabilidad el servicio; en otros trminos: la mquina
pasa a ser inaceptable; una hamburguesa deja de ser el activo esencial, y pasa a serlo
de una determinada cadena debe asegurar el conocimiento, custodiado por los indivi-
a sus eles clientes que tiene igual sabor duos que forman la organizacin, y articu-
en cualquier lugar del mundo: calidad como lado en la interaccin a travs de la cultura
estabilizacin y predictibilidad (pensemos organizativa.
en el contraste con la alta cocina, donde Algunos emergentes de este cambio
calidad es singularidad y variacin positiva seran: los crculos de calidad en el mundo
sobre lo esperado). empresarial, los modelos ms horizontales
Si nos percatamos en nuestro mbito, el de organizacin, el enriquecimiento y am-
cambio de la secular medicina liberal a los pliacin de tareas en el puesto de trabajo,
sistemas sanitarios nucleados por el hos- los estilos directivos ms participativos, la
pital general, la organizacin de industrial delegacin de poder y autoridad a unidades
de las especialidades mdicas, la estanda- menores, la formacin y gestin del conoci-
rizacin de protocolos y guas, y la entro- miento como funcin central de la empresa,
nizacin del mando gerencial siguiendo un la innovacin como funcin creativa basada
estilo productivista Tayloriano, nos muestra en la experiencia de empleados y clientes
en qu medida hemos seguido el paradigma En nuestro mbito, el movimiento de
de organizacin dominante. Y eso es parti- Gestin Clnica, inicialmente se sesg de
cularmente sorprendente, en la medida en componentes de estandarizacin industrial:
la que buena parte de la actividad mdica aversin a cualquier variabilidad y fantasa
(salvo la ciruga electiva o programada y las de convertir la MBE (Medicina Basada en
alteraciones funcionales delimitadas en un la Evidencia) en MLC (Medicina de Libro de
rgano o sistema) es esencialmente com- Cocina). Afortunadamente, el pensamiento
pleja, que el producto lo dene cada cliente de gobierno clnico ha ido progresivamente
en la propia relacin de servicio (no hay dia- incorporando nuevos elementos del mundo
betes sino diabticos), y que buena parte de la calidad, la biotica, el profesionalismo,
de los trastornos son crnicos y exigen la la evaluacin de las tecnologas, la gestin
interaccin mltiple y continuada de niveles del conocimiento, el uso compartido de las
asistenciales, servicios de especialidad y TICs (tecnologas de informacin y comu-
dispositivos sociales; como plantea Morton nicacin) y la seguridad del paciente, para
y Cornwell, el hospital es diferente de una componer un esquema ms abierto y parti-
industria por su variabilidad inevitable y la cipativo, centrado en reorganizar los micro-
ambigedad de tareas, por la imposibilidad sistemas clnicos de forma orientada al pa-
de automatizacin del juicio y la decisin cl- cientes y abierta a la cooperacin con otros
nica (por eso existen los profesionales), y dispositivos sanitarios y sociales.
118 Jos Ramn Repullo Labrador
fundir. Sin embargo, no hay similar consen- 1. Rigidez de la respuesta pblica: las re-
so sobre si la provisin debe ser pblica o gulaciones y servicios pblicos presen-
privada (sin o con nimo de lucro). tan inercias y son difciles de modicar;
En la historia del sistema sanitario espa- y esto interere en sectores donde los
ol, el subsector de la Seguridad Social de- cambios econmicos, sociales y tecno-
sarroll una red propia de centros sanitarios lgicos son muy acusados. Siempre es
y un modelo cuasi-funcionarial (estatutario) fcil crecer y hacer ms cosas nuevas,
de vinculacin de sus empleados (incluidos pero cualquier disminucin se gestiona
mdicos y enfermeras); al extenderse la ac- de forma muy conictiva, por inecien-
cin protectora de la Seguridad Social, va te que se haya convertido un estableci-
INSALUD, integrando de hecho en su red miento o servicio (como ocurri con los
al conjunto de establecimientos pblicos, centros monogrcos anti-tuberculosos
este modelo se consolid como el patrn espaoles que sobrevivieron ampliamen-
de referencia; las transferencias sanitarias te al ocaso de esta epidemia).
a las Comunidades Autonomas (CCAA) no 2. Eleccin de medios inecientes: los me-
supusieron una alteracin fundamental de canismos de decisin pblica no son tan
esta senda histrica (salvo Navarra con la estrictos como los de mercado a la hora
funcionarizacin de su personal, y Catalua de elegir los medios ms econmicos
con su reforzamiento y fomento de la red para obtener un n (por el hecho de que
vinculada de centros pblicos y privados los costes se reparten y diluyen en toda
para la utilizacin pblica). la sociedad). La exageracin de esta ten-
Por este dominio del modelo de la red dencia lleva al faraonismo poltico (gran-
pblica integrada basada en empleados des obras que queden para la posteridad
pblicos, el referente en gestin ha sido el y recuerden para siempre al poltico que
Sistema Nacional de Salud del Reino Unido las encarg o inaugur).
(NHS -National Health Service-), y en menor 3. Segmentacin administrativa basada en
medida el hospital de los pases nrdicos la especializacin funcional: la manera
(Suecia y Noruega). Y los debates de refor- en la cual se estructuran las burocracias
ma de estos pases han tenido una gran re- (en el sentido weberiano de organizacin
percusin e inuencia. funcionalmente especializada) lleva a
Segn se expande el conocimiento, la adquirir muchas competencias en reas
tecnologa, los costes y la complejidad de muy segmentadas, perdiendo la pers-
la organizacin sanitaria, se evidencian pro- pectiva de conjunto, y aadiendo rigidez
blemas de funcionamiento: en la sanidad ante cambios en los modelos de desa-
privada se produce la tendencia al uso exce- rrollo social. La hiper-especializacin
sivo e inapropiado (pago por acto, procedi- clnica que domina en la actualidad es
miento o intervencin) y a la fragmentacin claramente reejo de esta tendencia (por
asistencial (evidente en pacientes pluripato- la maana en el prctica pblica es as,
lgicos o en enfermedades que exigen alta mientras que por la tarde en la privada
interaccin clnica como las oncolgicas): muchos hiper-especialistas retornan a un
en los centros sanitarios pblicos los pro- enfoque ms amplio de la especialidad,
blemas son diferentes, y tienen que ver con donde quepan ms clientes).
los llamados fallos del Estado, que comen- 4. Interferencia poltica: proveniente de las
taremos brevemente por ser parte esencial particularidades de los mecanismos de-
del debate de gestin en nuestro pas. mocrticos de eleccin de representan-
Podra hablarse de al menos cinco gran- tes y gobiernos, que se concreta tanto
des tipos de fallos del Estado, tomando en decisiones guiadas para maximizar el
como referencia a Lipsey8: voto (y no el bienestar general), como en
120 Jos Ramn Repullo Labrador
actividades de inuencia (lobby) de gru- entre las estructuras sanitarias que se han
pos afectados por decisiones que utilizan desarrollado en las dcadas anteriores y las
su poder econmico o meditico para nuevas necesidades, expectativas y deman-
cambiar decisiones desde el inters ge- das.
neral hacia el inters particular. Pasada Los patrones de reforma se fueron in-
una tenue barrera hablaramos de corrup- troduciendo con cierta secuenciacin: en
cin poltica (que suele iniciarse ayudan- los aos 70 y primeros 80 la contencin de
do a los partidos, para abarcar luego a costes fue una respuesta pragmtica para
los propios polticos). limitar el crecimiento del gasto sanitario; el
5. Interferencia burocrtica: los funciona- racionalismo planicador fue una respues-
rios y altos cargos de la administracin ta tcnica que pretenda establecer meca-
pblica introducen sus propias utilidades nismos de decisin y priorizacin basados
(carreras, sueldos, honores, competen- en estudios amplios de necesidades, as
cias, presupuestos, plantillas...) y sus como construir redes basadas en la aten-
propias visiones (prejuicios, cultura...) cin primaria (en esta poca tambin se
en los procesos de decisin, aprove- generalizan las experiencias de las refor-
chando la posicin que permite inuir mas psiquitricas); en los aos 80 la geren-
tempranamente en la concepcin tc- cializacin pretenda incorporar mtodos
nica de los problemas y los proyectos. y tcnicas empresariales en la gestin de
Pueden incluirse tambin las burocracias centros sanitarios (especialmente, los hospi-
profesionales (magistrados, mdicos, ar- tales); los elementos de mercado aaden a
quitectos...), las cuales reinterpretan en lo anterior la necesidad de crear un entorno
su benecio los aspectos tcnicos para competitivo donde puedan efectivamente
mejorar sus rentas o posicin. Aqu tam- transferirse riesgos (e incentivos) desde el
bin hay un gradiente hacia la corrupcin asegurador a los proveedores; la necesidad
administrativa, por la cual los favores ad- de buscar una mayor efectividad en las in-
ministrativos o tcnicos pueden suponer tervenciones sanitarias, lleva a plantearse
una fuente de ingresos y ventajas muy en torno a la idea de la gestin clnica una
importantes (es el caso de los conocidos nueva alianza con los profesionales para la
pagos bajo cuerda en la sanidad de los mejora de la gestin y las decisiones clni-
pases de centro y este de Europa). cas, y nalmente la integracin asistencial
Estos elementos, en mayor o menor me- se congura como el patrn emergente ms
dida, se dan en los centros pblicos de los importantes para enfrentar la cronicidad y
sistemas de salud. Buena parte del debate la inter-dependencia de red. Como se ve,
de gestin y de buen gobierno, ha venido el foco va cambiando de la marco-gestin
condicionado por las sucesivas reformas (sistemas) a la meso-gestin (gerencia de
para modicar estos fallos; en el punto si- centros) y, nalmente, a la micro-gestin
guiente revisaremos brevemente los patro- (los llamados micro-sistemas clnicos donde
nes de reforma que se reeren al mbito se produce la interaccin de profesionales
de la gestin, y alguna anotacin sobre el y pacientes).
debate de provisin pblica o privada. Tambin estos patrones de cambio y
reforma, pueden ser analizados como res-
3- LOS PROBLEMAS DE COORDINACIN puesta a los fallos del Estado antes men-
Y MOTIVACIN EN EL ENTORNO PBLICO cionados:
Y EL SECTOR SANITARIO. La rigidez en la estructura, organizacin y
Desde mediada la dcada de los 70, con funcionamiento de las instituciones pbli-
la crisis econmica (del petrleo) se obje- cas est llevando a concebir nuevas for-
tivan con creciente claridad los desajustes mas de gestin, decisin y gobierno, que
La gestin de la sanidad 121
RESUMEN
Gestionar es en esencia coordinar (la produccin) y motivar (a los que trabajan). Por
eso la funcin gestora es enormemente contextual: depende del entorno organizativo
(pblico/privado, sin lucro / con lucro), y de tipo de actividad (bienes / servicios), y
del tipo de servicios (aseguramiento / provisin de servicios sanitarios). La sanidad
es un servicio profesional de alta y creciente complejidad e interdependencia, donde
el activo fundamental es el conocimiento. En el sector sanitario domina la nanciacin
y el aseguramiento pblico, debido a los importantes fallos de mercado (hay amplio
consenso en el intervencionismo estatal), y es frecuente la provisin pblica o sin
nimo de lucro (con mayor controversia); en la provisin pblica se dan los llamados
fallos del Estado siendo los problemas de coordinacin y motivacin muy importan-
tes. Los procesos de cambio y reforma sucesivos desde los aos 70 intentan dar
respuesta a estos problemas; los patrones actuales, de gestin clnica e integracin
asistencial, suponen el reconocimiento de la naturaleza compleja y profesional de
la actividad clnica, que exige una nueva generacin de instrumentos de gobierno y
gestin. La gestin en salud mental, donde la complejidad, interdependencia asisten-
cial y multidimensionalidad socio-sanitaria es paradigmtica, puede beneciarse de
algunos conceptos y desarrollos actuales de la gestin sanitaria. La crisis econmica
de 2008 supone riesgos de deterioro del servicio y plantea nuevos retos: reduce el
margen de maniobra, pero legitima decisiones racionales y puede dar impuso a la
reforma y la regeneracin de los sistemas sociales.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Manuales de Direccin Mdica y Gestin Clnica. Madrid: Daz de Santos; 2006 (ocho volmenes).
Esta coleccin de ocho volmenes sobre administracin sanitaria y gestin de servicios viene siendo
usada como material de estudio de los cursos Master de la ENS y la UNED en administracin sanitaria,
direccin mdica y gestin clnica; cubre ampliamente y de forma pedaggica los campos acadmicos
de las enseanzas de la gestin, y puede ser recomendado como texto de referencia, ampliacin y
consulta.
Ribera J, Gutirrez J, Rosenmller M (Eds). Gestin en el Sector de la Salud. Madrid: Pearson-
Prentice Hall; 2005 (volumen 1 y 2). Esta obra en dos volmenes, es el otro tratado generalista de
gestin aplicado a la salud, y tiene captulos interesantes que cubren las reas ms habituales de las
disciplinas de gestin; a diferencia del anterior no est diseado como material de estudio, aunque
muchos temas tienen un buen estilo pedaggico; en todo caso puede ser reseado como texto de
referencia y ampliacin.
Repullo JR, Freire JM (eds). Mdicos en cinco Sistemas Sanitarios Integrados Europeos; relaciones
contractuales de los profesionales mdicos en los sistemas pblicos de salud en pases europeos
La gestin de la sanidad 125
seleccionados. Toledo: Consejera de Salud y Bienestar Social SESCAM (edicin electrnica), 2009.
Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
(consultado septiembre 2011). Esta es un libro que revisa con cierta profundidad la organizacin
sanitaria en cinco pases europeos, y la analiza en relacin a la situacin espaola; permite conectar
aspectos de meso-gestin y de micro-gestin, y busca activamente explorar ideas de innovaciones
organizativas en la gestin clnica.
BIBLIOGRAFA
(1) Wren DA. The Evolution of Management Though [3 ed]. New York: John Wiley and Sons; 1987.
(2) Stoner JAF, Freeman RE. Management [4ed.]. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1989.
(3) Koontz H (ed.). Towards a Unied Theory of Mangement. New York: McGraw Hill Book CO; 1964.
(4) Peters J, Austin N. A Passion for Excellence: The Leadership Difference. New York: Random House;
1985.
(5) Mintzberg H. The Nature of Managerial Work. New York: Harper and Row; 1973.
(6) Morton A, Cornwell J. Whats the difference between a hospital and a bottling factory? BMJ 2009; 428-
430. doi:10.1136/bmj.b2727 Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/jul20_1/
b2727
(7) Rubio S. Glosario de Planicacin y Economa Sanitaria ( Segunda Edicin). Madrid: Daz de Santos;
2000.
(8) Lipsey R, Harbury C. First Principles of Economics, Weidenfeld and Nicolson, London; 1990: 276-277.
(9) Repullo JR. Los servicios pblicos de salud a debate. Externalizacin o nueva gestin pblica? Abaco
Revista de Cultura y Ciencias Sociales, 2009; 4 (62): 61-71.
http://www.revista-abaco.com/revista/62/sumario.htm
(10) Gonzlez-Pramo JL, Onrubia J. Informacin, evaluacin y competencia al servicio de una gestin e-
ciente de los servicios pblicos. Papeles de Economa Espaola, 2003; 95: 2-23.
(11) Repullo JR, Oteo LA (editores), Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible.
Ariel: Barcelona; 2005.
(12) Freire JM, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de produccin pblica: ideas para
avanzar. Cinc.sade coletiva. 2011, Jun; 16 (6): p.2733-2742. Disponible en: http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000600012&lng=en&nrm=iso
(13) Repullo JR. Triple crisis: medicina, mdicos y sistema; podemos renovar el contrato social para or-
ganizar la respuesta a la cronicidad? Mdicos y Pacientes (revista on-line de la Organizacin Mdica
Colegial de Espaa), 2010, 11 de enero. Disponible en: http://www.medicosypacientes.com/cole-
gios/2010/01/10_01_11_triple_crisis
(14) Freire JM, Repullo JR, Oteo LA, Oorbe M (eds). Libro Blanco de la Sanidad de Madrid. Madrid:
Fundacin para el Estudio de los Problemas de las Ciudades; 2011. http://librosanidadmadrid.es/
wp-content/uploads/LibroBlancoSanidadMadrid(completoA4-web).pdf
1.11. De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva
Manuel Desviat, Ana Moreno
pectiva de lo global. Solo hay que echar un tando la sociedad y privatizando la demanda
vistazo a los DSM, Manual norteamericano, de los colectivos en provecho de la globali-
convertido en Biblia de la psiquiatra actual, zacin econmica. Ese individuo privatizado
donde la fragmentacin llega a su mximo del que nos habla Castoriadis 21 que ya no
extremo en lo que ya se conoce del DSM V, es el individuo de una sociedad democrtica
como viene denunciando un maniesto sus- o de una sociedad donde se puede luchar
crito ya por muchos profesionales de varios por la libertad, sino un individuo que est
pases (Stop DSM como criterio nico de privatizado, que se ha encerrado en su pe-
diagnosis clnica) 18. Breviario propedutico queo mbito personal y que se ha conver-
donde hay una universalizacin prescriptiva tido en un cnico en relacin a la poltica.
para todos y para todo, que nada se diferen- En ltima instancia, de nuevo la alienacin
cia de una mquina expendedora de etique- de la que nos habl Marx en sus Manuscri-
tas y reponedora de medicacin19. tos Econmico Filoscos22. Un mundo de
insatisfaccin programada en benecio del
el sndrome del riesgo de psicosis, consumo, que empuja a diario a las consul-
el trastorno mixto de ansiedad depre- tas las llamadas enfermedades del vaco:
siva, el trastorno cognitivo menor, depresin, insomnio, ansiedad..; que hace
trastorno disfuncional del carcter que la mayor incidencia de enfermedades
con disforia, trastorno de hiper- hoy tengan que ver con algn tipo de males-
sexualidad tar psquico; que suponen adems el 70%
de las bajas laborales de larga duracinc y
Todos enfermos, todos trastornados, una situacin que, segn Baumand, en EEUU
cualquier manifestacin de malestar ser causa, debido al estrs que produce, tantos
medicalizada de por vida. Se da el salto daos econmicos como la suma total de
de la prevencin a la prediccin. Umbrales todas las enfermedades, sealando que las
diagnsticos ms bajos para desordenes bajas por estrs llegan a costar 300.000
existentes y nuevos diagnsticos. La hege- millones de euros y no paran de crecer.
mona del modelo llamado biolgico, sobre- Una situacin mundial que obliga a la
pasa los lmites de la medicina y coloniza el creacin de nuevas respuestas, de nuevas
sufrimiento, y la falla social, lo dene, lo cla- formas de comunidad como hablbamos
sica en categoras diagnsticas y suminis- antes, que disean nuevas formas de rela-
tra respuestas. Es muy probable, como bien cin y de contestacin. En el futuro parece
dice Benedetto Saraceno, que cuanto ms disearse un tipos de comunidad ms cerca
disfrutemos de los derechos de ciudadana, de la multitud que denen Hart y Negri que
menos necesitemos de reconocernos en la descrita por Ferdinand Tnnies. Una co-
una identidad nica porque nuestra subjeti- munidad que sea la multiplicidad de diferen-
vidad estar sucientemente reconocida20. cias singulares que se agrupan respetando
sus diferencias para trabajar en comn23.
De la comunidad a la multitud. Un tipo de organizacin de la sociedad civil
La ciudadana responsable. donde sea posible la apropiacin por el ciu-
Es en una ciudadana responsable desde dadano de la gestin de sus vidas y, por tan-
donde podemos hacer frente a esta frag- to, de su salud, la base de una salud mental
mentacin de la sociedad y disolucin de
todo sentido de la vida a la que nos arroja
c
la actual gobernanza del mundo. Disolucin La vanguardia, 30.09.2007.
d
Entrevista de Vicente Verd a Zygmunt Bauman, apa-
progresiva de lo comn, que hace que el recida en El Pas el 17 de octubre de 2011. Puede con-
destino personal no se vincule de ninguna sultarse en: http://elpais.com/diario/2011/10/17/
manera con el destino colectivo, fragmen- cultura/1318802401_850215.html
130 Manuel Desviat, Ana Moreno
Grupo especco de personas, que a menudo viven en una zona geogrca denida, compar-
ten la misma cultura, valores y normas, y estn organizadas en una estructura social conforme
al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de
una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y nor-
mas comunes que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modicarse en el
futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad como grupo y comparten necesidades
comunes y el compromiso de satisfacerlas.
En muchas sociedades, en especial en los pases desarrollados, los individuos no pertene-
cen a una nica comunidad diferenciada, sino que mantienen su aliacin a diversas comunida-
des basadas en variables tales como el lugar de residencia, el trabajo y los intereses sociales
y recreativos 25.
una comunidad empoderada para la salud es aquella cuyos individuos y organizaciones apli-
can sus habilidades y recursos en esfuerzos colectivos destinados a abordar las prioridades
sanitarias y a satisfacer sus necesidades sanitarias respectivas. Mediante dicha participacin,
los individuos y las organizaciones de una comunidad que ofrecen apoyo social en materia
de salud, abordan los conictos dentro de la comunidad, y adquieren una mayor inuencia y
control sobre los determinantes de la salud de su comunidade.
e
La Carta de Ottawa, redactada por la primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud, celebrada
en 1986, y dirigida a la consecucin del objetivo Salud para Todos en el ao 2.000, puso de relieve la importancia
de una accin concreta y ecaz de la comunidad en el establecimiento de prioridades en materia de salud, la toma
de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planicacin para alcanzar un mejor nivel de
salud.
De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva 131
Sin embargo buena parte de las refor- y profesional, exigen la participacin de los
mas psiquitricas se han hecho con poca usuarios en las Polticas de Salud Mental,
o an en ausencia de comunidad. La parti- tanto en su elaboracin como en la toma
cipacin comunitaria se ha reducido en mu- de decisiones en la ejecucin, evaluacin y
chas ocasiones a la presencia de partidos formacin de recursos: desde la poderosa
y sindicatos mayoritarios en rganos de Alianza Nacional para el Enfermo mental
decisin a alto nivel de las organizaciones, (NAMI), fundada en 1979 (en Madison, Wis-
como es el caso de Espaa. La exigencia cosin), que en el ao 2000 tena ms de
del apoderamiento de la salud por parte 1000 liales en EEUU agrupando a 220.000
de la comunidad ha venido de la mano de miembros en 50 Estados; organizaciones
los movimientos de usuarios y familiares en identicadas en sus orgenes con el Movi-
todo el mundo. El proceso de reforma psi- miento de Mujeres o el Movimiento de los
quitrica ha ido acompaado de un amplio Derechos Civiles del Negro, que luchan por
movimiento de pacientes y familiares. Orga- la conquista de los derechos civiles para los
nizaciones que reclaman, desde posiciones enfermos mentales y la ciudadana plena
ms o menos integradas en los servicios y alternativas de autoayuda y servicios; a
de salud (usuarios) o radicalmente crticas los movimientos de los pases del norte de
(los llamados supervivientes, o los ex psi- Europa, donde familiares y usuarios estn
quiatrizados), su empoderamiento de la asociados a Estados del Bienestar desarro-
salud ; o lo que es lo mismo: el traspaso llados con amplia cobertura social y apoyo
a los ciudadanos, grupos, organizaciones y a ONGs; o al amplio movimiento de usuarios
comunidades del poder y la capacidad de en Brasil, que est forzando nuevas y creati-
tomar decisiones que afectan a sus vidas. vas formas de actuacin comunitaria (incar-
Movimientos de auto ayuda, de soporte dinado en la sociedad civil, en los poderes
mutuo, de defensa de los derechos, que de legislativos y en la evaluacin y acreditacin
forma individual y colectiva, informal, legal de los servicios asistenciales)26.
Judi Chamberlin, del National Empowerment Centerf, Lawrence, MA, EE.UU., escribe en el
Informe Sobre la Salud Mental en el Mundo de 2001 publicado por la OMS:
Tradicionalmente, las personas que recurren a los servicios de salud mental han sido conside-
radas dentro del sistema como receptores pasivos e incapaces de articular sus necesidades y
deseos particulares, y han sido sometidas a formas de atencin o tratamiento decididas y conce-
bidas por otros. En los ltimos 30 aos, sin embargo, han comenzado a articular como consumi-
dores su propia visin de los servicios que necesitan y quieren. Entre los temas que con mayor
fuerza se han planteado estn: el derecho a la autodeterminacin; la necesidad de informacin
sobre la medicacin y otros tratamientos; la necesidad de servicios que faciliten la participacin
activa de la comunidad; la eliminacin de la estigmatizacin y de la discriminacin; la mejora de
la legislacin y de las actitudes pblicas con miras a eliminar obstculos a la integracin en la
comunidad; la necesidad de servicios alternativos gestionados por los consumidores; la exten-
sin de los derechos legales y la proteccin jurdica de los derechos existentes, y la supresin
del internamiento, a menudo vitalicio, en grandes instituciones [] Detrs de las etiquetas y los
diagnsticos hay personas de carne y hueso que, independientemente de lo que piensen otros,
tienen ideas, criterios, opiniones y ambiciones. Las personas que han recibido un diagnstico de
enfermedad mental no son distintas de las dems, y quieren las mismas cosas bsicas de la vida:
unos ingresos adecuados; una vivienda decente; oportunidades educativas; una formacin labo-
ral que conduzca a un trabajo real y valioso; participacin en la vida de la comunidad; amistades
y relaciones sociales, y relaciones personales basadas en el afecto
f
http://www.power2u.org
132 Manuel Desviat, Ana Moreno
RESUMEN
La salud mental comunitaria no es una mera reordenacin de los espacios terapu-
ticos, constituye un proceso social complejo, que exige reconstruir saberes y tcni-
cas, un proceso tcnico-tico que origina nuevas situaciones que producen nuevos
sujetos, nuevos sujetos de derecho y nuevos derechos para los sujetos. Planteada
inicialmente como reforma de las instituciones de la psiquiatra y modelo de la desins-
titucionalizacin, su desarrollo choca frontalmente con intereses gremiales de la psi-
quiatra, la psicologa y el trabajo social, abriendo una fractura tanto a nivel terico
como asistencial y clnico. Y es que en consecuencia con sus principios deslegitima
las bases conceptuales de la psiquiatra que encumbra el signo mdico, prescindien-
do del sujeto y de su experiencia de vida, y sobre todo exige un cambio social que
haga frente a la desigualdades, que atienda los sujetos ms frgiles, a nuevas formas
ms saludables de vida y que entiende la salud y la proteccin social como un dere-
cho inalienable, como un bien pblico del cual nadie puede ser excluido.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990. Introduce en los debates
de la salud pblica y en la necesidad de la construccin de una nueva concepcin de la misma. Parte
de una experiencia desarrollada en Liverpool.
Rosen G. Locura y sociedad. Madrid, Alianza Editorial; 1974. Enfoque sociolgico de la historia
de La enfermedad mental, desde la posicin del enfermo mental cualquiera que sea la forma en que s
ele dena, en las sociedades de diferentes perodos histricos, y los factores sociales, psicolgicos,
culturales que ha determinado dicha posicin. Aborda en un ltimo captulo la sanidad pblica y salud
mental, las tendencias y los problemas que tienen planteados.
Retolaza A (Coordinador). Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. Madrid: AEN;
2009. Uno de los grandes problemas de la salud mental hoy es denir el objeto de su trabajo, quienes
y qu actividades son susceptibles de su campo de actuacin, en un escenario social de medicali-
zacin del malestar. Este libro aborda cuestiones hoy fundamentales como la indicacin de no-trata-
miento como tcnica psicoteraputica, el uso racional de los medicamentos y las diferentes modelos
y tcnicas clnicas para afrontar la polidrica y poco delimitada demanda de los llamados trastornos
mentales comunes.
BIBLIOGRAFA
(1) Zambrano M. Persona y democracia. Madrid: Siruela; 1996.
(2) Pinel Ph. Tratado mdico-losco de la enajenacin mental o mana. Mxico DF: FCE; 1967.
(3) Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. 1967. Mxico DF: FCE; 1967.
(4) Drner K. Ciudadanos y locos. 1974. Madrid: Taurus; 1974.
(5) Desviat M (coord.). Epistemologa y prctica psiquitrica. Madrid: AEN; 1990.
(6) Alvarez JM, Colina F (prlogo). La invencin de las enfermedades mentales. Madrid: Gredos; 2008.
(7) Kraepelin E, Nota sobre la coleccin Desviat M. Introduccin a la clnica de la psiquitrica
1961. Madrid: Nieva (Clsicos de la psiquiatra); 1988.
(8) Beers C. A Mind that Found Itself. New York: Doubleday; 1908. pp 101.
(9) Desviat M. Salud pblica y psiquiatra. Rev.Asoc.Esp.Neuropsiq. 21 (77), 125-133. 2001.
(10) Ashton J, Seymour H. La nueva salud pblica. Barcelona: Masson; 1990.
(11) Navarro Cordn J.M., Calvo Martnez T. Historia de la losofa. Madrid: Anaya; 1982.
(12) Martnez Navarro F, Ant JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. Salud Pblica. Madrid: Mac-
Graw-Hill. Interamericana; 1997.
(13) Perea F. El hombre sin argumento. Madrid: Sntesis; 2002.
(14) Hrabal B. Una soledad demasiado ruidosa. Ao: 1977. Barcelona: Destino; 1977.
(15) Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paids; 1966.
(16) Tnnies F. Community & society. New Brunswick: Transaction Books; 1988.
(17) Blanchot M. La comunidad inconfesable. Mxico DF: Vuelta; 1992.
(18) VVAA. Stop DSM como criterio nico de diagnosis clnica. http://stopdsm blogstop com 2012.
De la psiquiatra comunitaria a la salud mental colectiva 133
(19) Desviat M. La renuncia al saber en tiempos de la evidencia. Siso Saude 2012;Invierno 2012(En prensa).
(20) Saraceno B. La ciudadana como forma de tolerancia. topos, salud mental, comunidad y cultura
2004;(2(1)):5-14.
(21) Castoriadis C. El individuo privarizado. En: Le Monde Diplomatique, editor. Utopas. Santiago de Chile:
Aun creemos en los sueos; 2011.
(22) Marx K. Manuscritos. Economia y losofa. Madrid: Alianza Editorial; 1968.
(23) Hardt M, Negri A. Multitud. Barcelona: Mondadori; 2004.
(24) Reinecke de Alverga A, Dimenstein M. A loucura interrompiida ns malhas da subjetividade. Archivos de
Sade mental e atenao psicossocial 2005;2:45-66.
(25) OMS. Promocin de la salud. Glosario. 1998. Ginebra: OMS; 1998.
(26) Weingarten R. O movimiento de usurios em sade mental nos estados Unidos. Ro de Janeiro: Instituto
Franco Basaglia; 2001.
2
BASES PSICOPATOLGICAS DE LA PSIQUIATRIA
2.1 Sustancia y fronteras de la enfermedad mental, JM lvarez, F Colina; 2.2 Desarrollo del
self desde el marco de las relaciones de apego. Implicaciones en la psicopatologa y proceso
psicoteraputico, C Bayn, A Fernndez Liria, G Morn; 2.3 Nuevas aportaciones a la psicopa-
tologa: Proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumticas, B Rodrguez Vega,
A Fernndez Liria, C Bayn; 2.4 La razn de ser de la psicopatologa, M Desviat, A Moreno.
2.1. Sustancia y fronteras de la enfermedad mental
Jos Mara lvarez, Fernando Colina
La locura escapa por denicin al entendi- predicamento actual contrasta con la po-
miento humano. Algo de ella se resiste a en- quedad de sus teoras. Estos puntos de
tregarnos sus secretos. Los puntos de vista vista antagnicos se renuevan de continuo,
desde los que se la ha estudiado son distin- pero siguen una lgica discursiva que avan-
tos, incluso contrarios. A partir de esos en- za paulatinamente mediante una repeticin
foques se construyeron los grandes mode- continua y un movimiento pendular. Al ana-
los o entre ellos la alienacin, la enfermedad lizarlos desde una perspectiva histrica, su
mental, la estructura clnica, el sndrome, la hechura discursiva se realza y se advierte
dimensin o el espectro. Pero cualesquiera cmo estos modelos de conocimiento tra-
que sean los paradigmas elaborados, en el tan de aprehender algo que por denicin
fondo siempre podrn reducirse a las posi- se escabulle, algo que las palabras no con-
ciones adoptadas frente a las dos grandes siguen sujetar. De ah que la rigidez caracte-
preguntas formuladas por esa otra cara de rstica del mtodo de las ciencias naturales
la razn. Pues el estudio del pathos, lo que- resulte en este mbito del saber un lastre
ramos o no, nos obliga a decidir y tomar ms que una gua, un impedimento que cir-
partido ante un par de cuestiones decisivas: cunscribe el pensamiento psicopatolgico
la sustancia y las fronteras de la enferme- al estrecho permetro de la enfermedad y
dad mental. su curacin.
Respecto a la sustancia, esencia o natu- De forma homloga a la construccin
raleza de la enfermedad mental, la eleccin del saber psicopatolgico mediante un mo-
que se plantea no atae a su etiologa, cosa vimiento de balanceo, la clnica del caso
que unos consideran fsica, otros psquica, por caso entraa una dialctica que va de
familiar o social; incumbe ms bien a una lo general a lo particular, de lo enfermo a
opcin epistemolgica, es decir, a pronun- lo sano y de lo que desequilibra a lo que
ciarse sobre si la enfermedad mental es una estabiliza a cada sujeto. En este sentido
construccin discursiva o un hecho de la na- se puede hablar de un paralelismo entre la
turaleza. Con relacin a los lmites y fron- progresiva elaboracin del saber sobre el
teras se abren a su vez dos interrogantes pathos y la clnica con el doliente, pues al
a menudo conjugados, a veces incluso so- n y al cabo la historia de la psicopatologa
brepuestos: en primer lugar, las relaciones resulta de mayor utilidad cuando la escriben
entre lo uno y lo mltiple; en segundo lugar, los clnicos. Esta concordancia es notoria
la articulacin o la contraposicin entre lo en la permanente oscilacin que atraviesa la
continuo y lo discontinuo. historia y la clnica entre lo uno y lo mltiple,
En torno a estas dos grandes cuestio- lo continuo y lo discontinuo.
nes se erigen las corrientes esenciales de Advertidos de este movimiento peridi-
la psicopatologa: la psicologa patolgi- co y connatural a nuestra disciplina, nuestra
ca, liderada hoy da por el psicoanlisis, y propuesta favorece la articulacin entre am-
la patologa de lo psquicoa,1, cuyo amplio
Eugne Minkowski (Trait de Psychopathologie, Institut
a
Acomodamos a nuestro gusto los trminos psicolo- Synthlabo, Le Plessis-Robinson, 1999 [1966], pp. 64-
ga patolgica y patologa de lo psquico, debidos a 66).
138 Jos Mara lvarez, Fernando Colina
plia como la de la alienacin sino que est de los espectros o las dimensiones. Un
constituida por distintas agrupaciones. El paradigma an naciente en cuyo debate es-
modelo, por otra parte, recibe el decisivo tamos inmersos a lo largo de este primer
empujn del psicoanlisis, que logra uno de cuarto de siglo.
sus mayores logros diagnsticos separan- Ahora bien, antes de proseguir nuestra
do las estructuras neurticas y psicticas reexin, es oportuno destacar que el in-
como mejor modo de reunir y distinguir los tento de establecer discontinuidades hist-
distintos padecimientos psquicos. ricas, sobre todo cuando los aos transcu-
Pues bien, a juicio de nuestro autor, a rridos no son muchos y se intentan localizar
ese periodo de estructuras clnicas se le con excesiva precisin temporal, puede de-
podra asignar una fecha de nalizacin en formar la visin y traicionar la memoria. Es
otoo de 1977, cuando la psiquiatra mun- posible que los tiempos no cambien tan de-
dial pierde a Henri Ey, ese maestro, liberal prisa como se nos muestra, salvo en su su-
y autoritario a la vez, de muchos de noso- percie y apariencia formal. Quiz el legado
tros5. Desde el momento en que muere antiguo permanezca en el fondo tan activo
su maestro, la estricta periodizacin que como de costumbre, sobre todo en lo que
Lantri-Laura postula extrava la lnea de atae a la sustancia y fronteras de la enfer-
reexin anterior y se reconoce en diculta- medad mental. La compulsin repetitiva del
des para denir el modelo siguiente. Se pre- pretrito nos sacude. Si algo reina en nues-
gunta, incluso, si proponer un cuarto para- tro desconcierto actual, en la indenicin
digma puede ser una empresa razonable o del paradigma que ahora intentamos corre-
no. A decir verdad escribe, nada sabemos gir, es el repiqueteo constante que ejerce
de lo que podra llegar a ser el paradigma sobre nosotros la tradicin. En las frmu-
de la psiquiatra despus del ltimo cuarto las tericas que guan nuestra valoracin
de nuestro siglo XX6. de los hechos clnicos y que rigen en las
Pese a sus maniestas dudas, acaba discusiones del presente, lo ms llamativo
por formularlo, y presenta con titubeos cre- es la emergencia convulsa y confusa de los
cientes el que llama paradigma de los sn- protagonistas del pasado: la alienacin, la
dromes. Sndromes que, en referencia ya al enfermedad, la estructura y los sndromes.
modelo dominante del DSM, considera que Esto es, la locura de la antigedad preilus-
no remiten ms que a s mismos, sin otra trada, decantada en alienacin por el ltro
referencia superior, y que, pese a la falta de de la naciente psiquiatra, la enfermedad
teora que la tirnica clasicacin propugna, que inaugura la especialidad, la estructura
no hace ms que seguir en el fondo la lnea con que Freud interrumpe en los debates
abierta sobre todo por la concepcin de precedentes, y el sndrome que blande con
Jaspers. En cualquier caso, con este paso xito el DSM. Los cuatro denen los perles
sindrmico hemos vuelto de nuevo a la mul- y las fronteras de los criterios dimensiona-
tiplicacin de las especies abandonando los les que ltimamente se nos proponen.
rmes encorsetamientos estructurales. De En el fondo, y sin decirlo, la dimensin
nuevo importa ms la especialicin de los de las psicosis que nos anuncia la psiquia-
trastornos que atender a su gnero estruc- tra ocial no es ms que un nuevo rostro
tural. La multiplicacin vuelve a desplazar a de las concepciones del pasado, por lo que
la unidad. conserva gran parte de los ingredientes
Por ltimo, sin apartarnos a nuestro jui- antiguos, de los que le resulta imposible
cio de la lgica del autor, cabe completar desprenderse pero con los que no quiere
su recorrido con un quinto paradigma, an dialogar. A la postre, todo lo que nos pro-
poco consolidado, que se va imponiendo pone no es ms que la integracin de la
paso a paso y que identicamos como el continuidad propia de alienacin en el seno
140 Jos Mara lvarez, Fernando Colina
funcionamiento subjetivo y las leyes que lo grandes pilares de la clnica mental, elabo-
constituyen y rigen15. raron respuestas muy distintas a la pregun-
Al recelar de la realidad ontolgica de ta sobre la sustancia. Pero acercaron sus
las enfermedades mentales, el enfoque de enfoques al tratar de las fronteras, aspecto
corte nominalista e historicista favorece la en el que coincidan pese a tan divergentes
reexin psicopatolgica en la medida en concepciones nosolgicas: el primero crea
que implica al sujeto en la causa, el desarro- en la enfermedades mentales naturales e
llo y la curacin de su trastorno. Adems, independientes, creencia que argumentaba
por el hecho de no someterse a la rigidez sobre todo a partir de las formas termina-
consustancial al mtodo cientco-natural, lesd; el segundo, en las estructuras clnicas,
un problema puede ser analizado desde cuya conformacin obedeca a procesos
varias perspectivas, como enseguida mos- defensivos ejecutados por el sujeto.
traremos a propsito de los lmites de la Frente a esta opcin partidaria de las
locura. categoras y la discontinuidad, llama la
atencin la cercana de tratadistas prove-
3. CONTINUO Y DISCONTINUO nientes de tradiciones distintas, como es
La pregunta acerca de la sustancia de las el caso de Kretschmer y Melanie Klein.
enfermedades mentales suscita vivas con- La descripcin kretschmeriana del deli-
troversias y divide a los contendientes en rio de referencia resulta ejemplar para la
dos grandes corrientes, como tambin su- visin del continuum psicopatolgico, una
cede con la relativa a sus fronteras y demar- continuidad gradual entre la neurosis y la
caciones. A este respecto, la gran variedad psicosis, entre normalidad y locura, cuyo
de teoras existentes pueden reducirse asi- fundamento se asienta en la importancia
mismo a dos puntos de vista: la continui- concedida a los rasgos del carcter y las
dad o la discontinuidad. Con estos trminos motivaciones personalese. La contribucin
acotamos las distintas posiciones doctrina- de Kretschmer, como la de Genil-Perrin,
les en funcin de si establecen o no lmites Montassut y otros partidarios de consti-
entre la normalidad y la locura, es decir, si tuciones patolgicas, propende al conti-
son partidarios de entidades nosolgicas, nuum16. Muy distinta es la fundamentacin
estructuras clnicas o trastornos psquicos, que lleva a Melanie Klein a conclusiones si-
o bien lo son de dimensiones, ejes transno- milares, tanto que esta psicoanalista es la
sogrcos o espectrosc. pionera en proponer una forma de psicosis
Resulta llamativo que las dos corrientes
enfrentadas a propsito de la sustancia y d
La nosologa kraepeliniana englobaba todo el campo
naturaleza de la enfermedad mental, al to- de la psiquiatra. En su opinin cada enfermedad te-
mar partido sobre los lmites se reorgani- na su causa, sintomatologa, evolucin y terminacin
cen, y que algunos de sus partidarios cam- especcas. Lamentablemente estas armaciones
bien de posicin. Kraepelin y Freud, los dos no se asentaban en los hallazgos y comprobaciones
oportunas. Al contrario, a partir de 1896 justic la
existencia de las enfermedades a partir de las condi-
ciones de aparicin, la evolucin y la terminacin. Emil
c
Como sealbamos al principio, una variedad de esta KRAEPELIN, Einleitung [Introduccin], Psychiatrie. Ein
pregunta incide sobre la relacin entre lo uno y lo ml- Lehrbuch fr Studirende und rzte (5 ed.), Leipzig, J.
tiple. Este matiz, que aqu slo apuntamos, se aplica a A. Barth, 1896, pp. 1-11.
e
aquellas concepciones que separan neurosis de psico- De hecho Kretschmer describe, dentro del delirio sen-
sis o normalidad de alienacin, aunque en el terrirorio tido de referencia, una neurosis de referencia, en la
de la psicosis o alienacin no establecen fronteras rgi- que rene todos aquellos casos en los que el valor de
das. Ah se pueden incluir la nocin pineliana de alina- realidad de las ideas referidas permanece por deba-
tion, la Einheitspsychose de Griesinger o nuestra visin jo del lmite de lo psicolgico (Ernst KRETSCHMER,
de los polos de la psicosis. El delirio sensitivo de referencia, Madrid, Triacastela,
2000. p. 249).
Sustancia y fronteras de la enfermedad mental 143
lizadas de locura, las cuales constituiran micas con marcadores comunes). Da la im-
expresiones clnicas concordantes con el presin de que esta oscilacin hacia el polo
malestar actual; con esta nueva opcin, la de los lmites imprecisos pretende excluir
rgida perspectiva estructural, partidaria de el rgido modelo anterior de las categoras,
la discontinuidad, se vuelve ms elstica y modelo en el que se haba credo con fervor
casi dimensional. hasta hace muy poco. Tanto trasiego indica
Frente a los mencionados proyectos la connatural dicultad de nuestro objeto
psicopatolgicos favorables a la disconti- de estudio, complicacin que no cabe es-
nuidad, el continuum aporta al conocimien- camotear mediante la adhesin a posturas
to del pathos una mayor sensibilidad hacia maximalistas que ciegan la reexin sobre
las formas moderadas de la locura y pro- el pathos. Tan arraigadas y entusiastas son
mueve un hermanamiento del conjunto de las creencias en los modelos que, como vul-
experiencias humanas. Pero al oscurecerse garmente se dice, a Rey muerto, Rey pues-
el referente de los lmites, las clases y las to. En realidad, esta reorientacin hacia las
categoras, el clnico tiende a desorientar- dimensiones y espectros no es ms que una
se y confundir cosas evidentes. Si a las es- reaccin a las categoras y las estructuras,
tructuras freudianas y a las enfermedades lo mismo que stas son una correccin a
mentales les interpelan los intersticios y les la imprecisin de aqullos. Sin embargo,
sobran los casos raros y fronterizos, a la cabra pensar una articulacin entre ambos
psicopatologa continuista le faltan distincio- modelos, es decir, una dialctica entre lo
nes cualitativas y adolece de casos tpicos. uno y lo mltiple. Para ello resulta imprescin-
Resulta evidente que el inters actual dible redenir el modelo dimensional.
por lo dimensional y los espectros obede-
ce a las dicultades epistemolgicas que 5. EJES
suscita la propuesta categorial26. Asimilar A decir verdad, en el paradigma dimensio-
el pathos a enfermedades mentales inde- nal biolgico de los espectros no hay nada
pendientes, como quiso J.-P. Falret, se re- nuevo, salvo un aggiornamiento inteligente.
vel enseguida problemtico. De ah que Si la locura representa el fondo de sinrazn
la psicopatologa psiquitrica pretendiera que alimenta en cada momento nuestra
rebajar tan ambiciosa propuesta mediante alma, es decir, la irracionalidad que soca-
otras ms modestas, como los sndromes va y hace fracasar todos los intentos del
o los trastornos. Sin embargo, contra lo que racionalismo. En este sentido la dimensin
escribiera Lantri-Laura, la ideologa de las intenta retomar ese espritu de continuidad
enfermedades mentales sobrevive inclume y uidez de las fronteras sintomticas. Sin
en las concepciones actuales pese a estar embargo, solo recupera las formas. No va
disfrazada de trminos menos ambiciosos, ms all. No intenta hacer de la dimensin
como sucede con trastorno en las clasi- una lnea que recorra como un hilo rojo todo
caciones internacionales. el espectro humano que va desde las alte-
En lugar de analizar las categoras no- raciones mentales ms profundas a la ms
solgicas como construcciones articiales inocua normalidad, desde su condicin ms
elaboradas por los psicopatlogos, la psi- cuerda hasta sus expresiones ms enloque-
quiatra biomdica promueve en la actuali- cidas. As lo hace, en cambio, el eje de
dad un movimiento pendular hacia los es- melancola en su sentido ms amplio que,
pectros. La fenomenologa y la semiologa de la mano del deseo y la tristeza, va pro-
clnica ceden su lugar a una contemplacin longando los sinsabores desde los duelos
lejana de rasgos (traits) o estados (states), circunstanciales y obligados de la vida a la
los cuales se asocian en dimensiones (sinto- amarga depresin y al dolor moral propio
mticas) o espectros (agrupaciones sndr- de la tristeza psictica ms asxiante e in-
146 Jos Mara lvarez, Fernando Colina
uno de los vrtices del tringulo psictico no salga del mbito profesional y se use lo
o puede volverse merecedor de formas mix- menos posible. Atropellar este acotamiento
tas: esquizo-paranoides, esquizo-afectivas o vuelve escandaloso el hecho habitual de que
paranoide-melanclicas. Ese recorrido es lo en algunas prcticas de psicoeducacin se
propio de la hiptesis estructural, donde a intente forzar a los psicticos a reconocer-
la continuidad interna se opone una discon- se bajo un diagnstico y a humillarse tras
tinuidad externa que intenta diferenciar las una estpida conciencia de enfermedad,
psicosis, hasta donde cabe, de las neurosis que no ayuda a conocerse y a establecer
y de las patologas lmites. La dimensin, distancias respecto al propio malestar sino
en cambio, supera a la estructura en ampli- a claudicar ante el saber mdico. Eso es un
tud, derrocando sus lmites, pero renuncia atentado a la clnica que se practica de con-
a establecer comunicaciones y diferencias tinuo en la psiquiatra actual, tanto que, con
internas. seguridad, este comentario crtico resultar
Ahora bien, sea cual fuere el modelo uti- anacrnico para la mayora y probablemen-
lizado, cada paciente es distinto y necesita te ridculo a ojos de muchos. Sin embargo,
una comprensin individualizada que tras- la clnica, en su sentido ms elevado, es un
ciende cualquier categora. Por eso se ha intento de comprensin y ayuda al otro que
criticado tan virulentamente el uso abusivo traspasa cualquier clasicacin, e incluso la
del diagnstico. No solo porque suponga un desprecia.
estigma del que es difcil desprenderse, sino Pero volviendo al centro de nuestro pro-
porque condena a una identidad suplemen- blema, descubrimos enseguida que el nuevo
taria que en el psictico puede llegar a ser modelo dimensional positivista no renuncia
ms absorbente que la propia. Una adscrip- a colocar el diagnstico como corona de la
cin a veces tan cruel que en no pocas oca- intervencin clnica, aunque su concepto sea
siones parece inigir a los supuestos enfer- amplio, ms extenso y no tan categrico, lo
mos la agresin de un mote, hasta quedar que le vuelve curiosamente an ms impre-
identicados por una suerte de insulto mdi- ciso que antes, pues no se sigue de ningn
co. Pero tambin se critica porque nos hace intento comprensivo aadido. A este registro
olvidar que la clnica comienza despus del de mayor continuidad no se le ha aadido el
diagnstico, cuando ya hay que hacerse corrector que marca las discontinuidades
cargo del enfermo, lo que obliga a que el internas, esto es, las diferencias dentro del
diagnstico deba ser siempre provisional, mismo grupo dimensional que corrigen los
laxo y lo menos pblico posible. Es despus excesos de la semejanza. No interesa cono-
de haber llegado a adscribir el caso a una cer en profundidad cada caso sino recoger
categora, si este gesto se vuelve impres- los datos imprescindibles, segn un protoco-
cindible dentro de los usos administrativos lo prejado, para alojar o no al paciente en la
y burocrticos del dispositivo teraputico dimensin comn que le identica. Tras esta
donde cada uno ejerce, cuando ya no tene- renuncia a conocer en profundidad la psico-
mos excusa para empezar a saber lo que le patologa del paciente, que se suplanta con
pasa al paciente, para intentar conocer los la atencin prestada a confusos sntomas
usos afectivos, las distancias que establece leves, blandos o subumbrales, se esconde
en sus relaciones y los procedimientos de la verdadera intencin ideolgica del modelo,
saber que lleva a efecto. Por ello el uso in- que no es otra que abrir al mximo la posibi-
tensivo del diagnstico siempre revela una lidad de prescripcin y dejar el espectro tan
ideologa mdica de fondo, una renuncia a difuso y con lmites tan exibles que previsi-
reconocer la subjetividad, a la que hay que blemente la prevalencia e incidencia de las
intentar poner coto para que, en ltimo ex- psicosis no dejarn de crecer en el futuro,
tremo, si resulta ineludible su formulacin, desde que se imponga su uso, sin que para
148 Jos Mara lvarez, Fernando Colina
ello sea necesario que la realidad cambie en diferenciar despus. Su intencin reside en
absoluto. Es el modelo el que se adapta a los el intento de mantener la continuidad que
nuevos intereses y reduce, ampla, bautiza o aporta el concepto antiguo de locura, esto
ignora a su capricho las distintas guras de es, la comunidad de todos los trastornos y
la psicopatologa. el componente de locura que existe en la
Frente a este dimensionalismo de ndo- normalidad tan elevado como la normalidad
le biolgico y positivista se alza un estudio que se da en las psicosis, pero tambin
hermenutico de la dimensin que intenta estudiar y reconocer las diferencias que se
corregir los errores del otro, y no caer en van estableciendo en las discontinuidades
la imprecisin de juntarlo todo sin quererlo internas a cada dimensin.
RESUMEN
Se propone estudiar toda la psicopatologa siguiendo dos ejes que responden a la
dimensin paranoica y melanclica de la vida, que, como decimos, no afecta solo a
los psicticos sino a todos los hombres. De un lado, la melancola, representada por
el deseo y la tristeza, la soledad y la culpa, discurre desde la tristeza ordinaria a la
depresin ms intensa y psictica, buscando un lugar compartido por la locura y la
normalidad desde donde despus se puedan establecer todas las diferencias posi-
bles, indagando una semejanza que las agrupa sin renunciar por ello a las distancias
y diferencias que las separan. Y del mismo modo, el eje de la paranoia ana la des-
conanza y los excesos de la interpretacin que denen al hombre, trazando despus
la distincin que separa a quien tiene su grano normal de sospecha, del paranoico
ms receloso y de la propia esquizofrenia, entendida sta como la forma ms aguda
y extrema de paranoia.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
La construccin del saber psicopatolgico a partir de la transformacin de la locura clsica en
categoras nosolgicas, enfermedades mentales o estructuras freudianas puede seguirse en todos
sus detalles en el estudio de Jos Mara lvarez, La invencin de las enfermedades mentales (Madrid,
Gredos, 2008). Asentada esta perspectiva discontinua, mltiple y estructural, advertidos de sus bon-
dades y tambin de sus lmites, Fernando Colina, en Melancola y paranoia (Madrid, Sntesis, 2011),
analiza el otro punto de vista posible en el estudio del pathos, el continuista. En lugar de conformarse
con los contrastes entre uno y otro, propone la articulacin de ambos mediante los llamados ejes
melanclico y paranoico.
Sobre el surgimiento de las grandes descripciones nosolgicas, teoras y escuelas psicopatol-
gicas francesas y alemanas, el libro de Paul Bercherie Los fundamentos de la clnica (Buenos Aires,
Manantial, 1986) sigue manteniendo su vigencia y valor. Para la psicopatologa francesa, en especial
merece leerse la monografa de Rafael Huertas El siglo de la clnica (Madrid, Frenia, 2004). Abundante
en datos aunque sin la hilazn de los anteriores, el texto de Germn Berrios Historia de los sntomas
de los trastornos mentales (Mxico D.F., F.C.E., 2008) resulta til para consultar aspectos puntuales.
En lo tocante a la locura propiamente dicha, la obra de Michel Foucault Historia de la locura en la
poca clsica (2 vols., Mxico D.F., F.C.E., 1976) es el principal referente. Agradable de leer, el texto
de Roy Porter Breve historia de la locura (Mxico D.F., F.C.E., 2003), presenta ms bien una perspec-
tiva histrica de las distintas visiones mdico-psicolgicas de la locura.
BIBLIOGRAFA
(1) Minkowski E. Trait de Psychopathologie, Institut Synthlabo, Le Plessis-Robinson, 1999 [1966], pp.
64-66.
Sustancia y fronteras de la enfermedad mental 149
(2) Lantri-Laura G. Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna. Madrid: Triacastela; 2000.
(3) Jean-Pierre Falret, De la non-existence de la monomanie [1854], en Des maladies mentales et des
asiles dalins, Pars, Baillire, 1864, pp. 431-432 [ed. espaola: Sobre la no existencia de la mono-
mana, Rev, Asoc. Esp. Neuropsiq., 1996, vol. XV, n 59, pp. 489-495].
(4) Bleuler E, La schizophrnie, Rapport de psychiatrie au Congrs des mdicins alinistes et neurolo-
gistes de France et des pays de langue franaise, XXX session, 2-7 agosto, Pars, Masson, 1926, pp.
2-23 [ed. espaola: La esquizofrenia, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1996, vol. XVI, n 60, pp. 664-
676].
(5) Lantri-Laura G, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, op. cit., p. 68.
(6 Lantri-Laura G, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, op. cit., p. 270.
(7) Lantri-Laura G, Lobjet de la psychiatrie et lobjet de la psychanalyse, Lvolution psychiatrique,
2005, 70, pp. 31-45.
(8) von Feuchtersleben E, Lehrbuch der rztlichen Seelenkunde: Als Skizze zu Vortrgen, Viena, Carl Ge-
rold, 1845, p. 74.
(9) Ritti A, Eloge du professeur Ch. Lasgue, Annales Mdico-psychologiques, 1885, n 2, p. 117.
(10) Ey H, tude N 4. La position de la psychiatrie dans le cadre des sciences mdicales (La notion de
maladie mentale), en tudes psychiatriques, Vol. 1, Tomo 1, CREHEY, 2006, p. 77.
(11) Schneider K, Psicopatologa clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa; 1997. p 33.
(12) Guiraud P, Psychiatrie Gnrale, Le Franois, Pars, 1950, pp. 612-613 y 623.
(13) Ey H, tude N 26. pilepsie, en tudes psychiatriques, Vol. 2, Tomo 3, op. cit., p. 633.
(14) Griesinger W, Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (4 ed.). Berln: F. Wreden;
1871. p 6.
(15) Freud S, Presentacin autobiogrca [1925], en Obras Completas, vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu;
1976. p 44.
(16) Genil-Perrin G, Les paranoaques, Pars, Maloine, 1926; Montassut M, La constitution paranoaque.
Pars: Commelin; 1924.
(17) Minutes de la Socit psychoanalytique de Vienne, Sance du 30 dcembre 1914, en Les premieres
psychoanalystes, vol. IV. Pars: Gallimard; 1983. p 311.
(18 Freud S, Nuevas lecciones introductorias al psicoanlisis, Obras completas, Tomo VIII. Madrid: Biblio-
teca Nueva; 1974. pp 31-33.
(19) Lacan J, Introduction ldition allemande dun premier volumen des crits [1973], en Autres crits.
Pars: Seuil; 2001. p 556.
(20) Morselli E, Manual de semiologa de las enfermedades mentales. Gua de las diagnosis de la locura
para uso de los mdicos (Seleccin), Edicin de Alianistas del Pisuerga. Madrid: Ergon; 2011. p 43.
(21) Foucault M, Historia de la locura en la poca clsica, Vol. 2. Mxico DF: FCE; 1976 (1964). p 261.
(22) Kraepelin E, Die Verrcktheit (Paranoia), en Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rtze (8
Ed.), vol. IV, Leipzig, J. A. Barth, 1915, pp. 1709-1779 [ed. espaola: La locura (paranoia), en Jos
Mara lvarez y Fernando Colina (Dirs.), Clsicos de la paranoia. Madrid: Dor; 1997. pp 121-197].
(23) Kraepelin E, Das manisch-depresive Irresein, en Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studirende und rzte
(8 Ed.), vol. III, Leipzig, J. A. Barth, 1913, pp. 1183-1395 [ed. espaola: La locura maniaco-depresiva,
Madrid, Ergon. Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, en prensa].
(24) Miller J-A et al., Los inclasicables de la clnica psicoanaltica. Buenos Aires: Paids; 1999.
(25) Miller J-A et al., La psicosis ordinaria. Buenos Aires: Paids; 2004.
(26) Berrios G, Prlogo a Guimn J, El diagnstico psiquitrico no categorial (Relaciones, dimensiones y
espectros). Bilbao: OME editorial; 2007.
2.2. Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de
apego. Implicaciones en la psicopatologa y proceso
psicoteraputico
Carmen Bayn, Alberto Fernndez Liria, Mara Goretti Morn
entrevista al ser capaz de reevaluar sus ex- dictiva que las representaciones maternas
periencias de apego cuando las rememo- tienen sobre el tipo de apego que estable-
ran. El hecho de que los padres seguros cen sus hijos ronda el 80%. Estos datos
tengan hijos con apego seguro, los padres ponen de relieve la transmisin intergene-
preocupados nios con apego inseguro- racional del tipo de apego entre padres e
ambivalente, y los padres rechazantesa hijos, que tendra lugar a travs de los mo-
nios de apego inseguro-evitativo, ha sido delos internos activos construidos durante
constatado en distintas investigaciones13 la infancia y reelaborados posteriormente
que han encontrado que la capacidad pre- (Tabla 1).
a
Hemos optado por utilizar, como viene siendo habitual en las traducciones al castellano, el trmino rechazan-
te por el ingles dismissing. Aparte del barbarismo, el trmino tiene el problema de sugerir una actitud activa
que no tiene por qu estar siempre presente. Hemos barajado dos posibles alternativas. El trmino despreocu-
pado lo hemos rechazado porque podra sugerir ser exactamente lo opuesto al ptrn que en ingls se llama
preoccupied y nosotros hemos traducido como preocupado. El tmino distante parece hacer alusin a un
efecto ms que a una actitud y tampoco abarca el mismo campo semntico que dismissing
b
Segn Paul Grice, conocido por sus contribuciones a la losofa del lenguaje en el mbito de la teora del signi-
cado y de la comunicacin, cualquier interaccin verbal est regida por el principio de cooperacin:Haz que tu
contribucin sea la requerida para la nalidad del intercambio conversacional en el que estas implicado (Studies
in the Way of Words, Cambridge, Harvard University Press, 1991).
Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. 153
Implicaciones en la psicopatologa y proceso psicoteraputico
desarrollo20. Las emociones y su regulacin cacin que nos permite sentir que sentimos
son esenciales en la funcin adaptativa del algo prximo a lo que siente otro y acor-
cerebro. dar con el otro que estamos compartiendo
Algunas razones que se sugieren cuan- una experiencia. El apego y la intersubjeti-
do se enuncia que los afectos son centrales vidad son dos sistemas motivacionales se-
en el desarrollo del self seran que las emo- parados y complementarios: el sistema de
ciones son las evaluaciones intuitivas o del apego equilibra nuestra necesidad de segu-
estado del propio organismo () o de las ridad y proximidad fsica con nuestro apren-
situaciones ambientales en las que se en- dizaje de que la exploracin es posible; el
cuentra3. Adems, las emociones facilitan sistema de la intersubjetividad est guiado
las decisiones, provocan acciones y estn por nuestra necesidad de conocer que so-
siempre conectadas al cuerpo. mos conocidos por otros y como el apego
La funcin reexiva o mentalizacin es tiene ventajas evolutivas. La mentalizacin
un hito en el desarrollo que permite al nio es una manifestacin de la intersubjetividad,
responder no slo a las conductas de los pero es algo distinto de sta, que no supo-
otros sino tambin a sus propias creencias ne tanto entender la mente del otro, como
y sentimientos. Capacita a los nios para resonar, alinearse y compartir los paisajes
leer la mente de los otros, y de esta for- mentales.
ma hacer que sus conductas sean signi- Para Stern, a lo largo del desarrollo, el
cativas y predecibles. El hecho de explorar nio desarrolla diferentes sentidos del self
las conductas de los otros, permite al nio segn los modos de relacin: el self emer-
comprender y dar signicado a sus propias gente (0 2 meses), el self nuclear (2 6
experiencias psicolgicas, lo que estar en meses), el self subjetivo (7 9 meses) y el
la base de la regulacin del afecto, el con- self verbal (9 12 meses)22.
trol de los impulsos, la auto observacin y la La teora del apego ha demostrado
autonoma, bases en el desarrollo del self. vnculos entre estas observaciones en los
Para Fonagy la capacidad reexiva es un primeros momentos de la vida y el self nar-
factor de proteccin que atena el impac- rativo en adultos. La capacidad reexiva es
to de las experiencias infantiles adversas y determinante para que madres que fueron
disminuye la probabilidad de la transmisin traumatizadas en su infancia no hagan
intergeneracional de la inseguridad6. apegos inseguros19. Su incremento reduce
Fonagy habla de tres modos de expe- la vulnerabilidad psicolgica y es un objetivo
riencia subjetiva: 1. El modo de equivalencia de la psicoterapia que se relaciona con la
psquica, en el que no hay diferencia entre competencia autobiogrca23.
los pensamientos y los hechos; 2. El modo
como s, en que el mundo interno se separa 6. IMPLICACIN DEL APEGO
del externo; y 3. El modo mentalizador o EN LA PSICOPATOLOGA
reexivo, en que somos capaces de darnos El modelo de desarrollo propuesto por
cuenta de que el mundo interno est sepa- Bowlby3, 4, 5 tiene importantes implicacio-
rado, pero en relacin con el externo. Estos nes para la psicopatologa. El desarrollo
tres modos de funcionamiento se suceden en el nio de un apego hacia el cuidador
secuencialmente en el desarrollo del nio (el es un factor fundamental del desarrollo
modo mentalizador aparece sobre los cua- que inuencia no slo las representaciones
tro aos de edad)21. del nio sobre s mismo y los otros, sino
Daniel Stern (1985) seala que el ncleo tambin estrategias para procesar pen-
bsico del self del nio es lo que llama la samientos y sentimientos en cuanto a las
sintona afectiva, entendido como el doble relaciones de apego a lo largo de la vida.
proceso de resonancia emocional y comuni- Los acontecimientos vitales ligados al ape-
156 Carmen Bayn, Alberto Fernndez Liria, Mara Goretti Morn
go, tales como la prdida o el abuso, llevan ger al nio de los efectos de dicha prdida,
a modicaciones en las representaciones mientras que una madre no disponible y un
internas y afectan las estrategias del nio cuidado negligente tras la prdida aumen-
para procesar pensamientos y sentimien- tan la vulnerabilidad del nio al desarrollo
tos, lo que les hace ms vulnerables a la posterior de ansiedad o depresin. Del mis-
psicopatologa3, 4, 5. mo modo, en la personalidad antisocial se
La prdida en las relaciones de apego han encontrado como predictivos en mayor
se ha relacionado con mltiples trastornos medida la perversin e inadecuacin en las
en vida adulta tales como la depresin, la relaciones con los cuidadores que la prdi-
ansiedad y la personalidad antisocial. Segn da en s misma.
el tipo de prdida se afecta el desarrollo de Las experiencias tempranas de abuso
psicopatologa de forma diferencial: la de- se han relacionado con los trastornos diso-
presin se ha relacionado con la prdida ciativos, el trastorno lmite de personalidad
temprana de la madre; la ansiedad se ha y el antisocial. Cuando los cuidadores son
relacionado ms con la amenaza de prdida la fuente del dao los nios desarrollan con-
y la inestabilidad que con la prdida perma- ictos muy difciles de resolver, ya que las
nente, y el trastorno de personalidad antiso- guras que les protegen de la amenaza son
cial con la prdida a travs del abandono, en s mismas amenazantes24.
separacin y divorcio. Giovanni Liotti (1992) ha sealado seme-
Las circunstancias previas y posterio- janzas entre la naturaleza no integrada de la
res a la prdida sern determinantes para conducta desorganizada del nio y la falta
el desarrollo bien de resiliencia o de vulne- de integracin mental caracterstica de los
rabilidad en el nio. Una relacin afectuosa sntomas disociativos en el nio o el adul-
con la madre as como con el padre u otros to. Se considera que los nios con apego
cuidadores tras la prdida, parecen prote- desorganizado tienen ms probabilidades
Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. 157
Implicaciones en la psicopatologa y proceso psicoteraputico
de mostrar sntomas disociativos segn se coterapia que permitiera releer desde este
aproximen a la etapa adulta. El nio desarro- nuevo paradigma las propuestas y los mo-
llar representaciones mentales desintegra- dos de actuar de las diferentes escuelas.
das y, en ltimo lugar, disociadas o escindi- Bateman y Fonagy (2004) desarrollan
das en la medida en que el cuidador no se la terapia basada en la mentalizacin para
implique en un dilogo afectivo, simblico trastorno lmite de la personalidad basndo-
e interactivo sucientemente integrado con se en los conceptos previamente desarrolla-
l25. Si los padres no pueden reconocer y dos de desorganizacin del apego y dcit
responder a afectos de apego bsicos o si en la capacidad de mentalizacin en estos
se muestran temerosos u hostiles en cuanto pacientes21.
a integrar esos aspectos de la experiencia Holmes (2001) ofrece una psicoterapia
del nio en el intercambio afectivo con l, es basada en el apego, de carcter integrador,
ms probable que se produzca la falta de in- de tiempo limitado y estructurada, aunque
tegracin de estados mentales evidentes en no empricamente validada, basndose en
las experiencias disociativas o en aspectos seis dominios fundamentales que compren-
del trastorno lmite de personalidad26. den la base segura, la exploracin y el jue-
El apego desorganizado en la infancia se go, la protesta y la asertividad, la prdida,
asocia en vida adulta con conductas auto- los modelos internos de trabajo y la capaci-
lesivas, propensin a la disociacin, impulsi- dad reexiva23.
vidad y conductas potencialmente violentas, Una de las propuestas mejor fundamen-
consideradas caractersticas nucleares del tadas es la de David Wallin quien resalta
trastorno lmite de personalidad. Fonagy y tres hallazgos de la teora del apego para
Bateman sugieren que una pobre mentaliza- la prctica de la psicoterapia: 1) las relacio-
cin del nio por parte de la madre determi- nes de apego co-creadas son el contexto
na un pobre desarrollo de las capacidades clave para el desarrollo del nio, 2) la expe-
cognitivas del nio, particularmente la regu- riencia preverbal conforma el ncleo para el
lacin emocional y control atencional, y con desarrollo del self y 3) la forma de entender
ello la desorganizacin del apego. Proponen la propia experiencia desde uno mismo (la
que algunos individuos con trastornos de capacidad reexiva), y no los hechos de la
personalidad son aquellas vctimas de mal- historia, es mejor predictor de la conducta
trato infantil que lo afrontaron rechazando de apego que un determinado sujeto desa-
captar los pensamientos de sus guras de rrollar cuando acte como cuidador de un
apego, evitando as tener que pensar sobre nio7.
los deseos de sus cuidadores de hacerles A partir de estos puntos, Wallin plantea
dao. El continuar alterando defensivamen- la psicoterapia como un encuentro entre el
te su capacidad para representarse estados cliente y terapeuta donde se produce una
mentales propios y de los otros les lleva a relacin transformadora, una relacin de
operar con impresiones esquemticas e im- apego que provee una base segura desde
precisas sobre los pensamientos y los sen- la que explorar. Si la psicoterapia ofrece una
timientos27. experiencia emocional correctiva es porque
el terapeuta ofrece unas condiciones seme-
7. APEGO Y PSICOTERAPIA. IMPLICACIN jantes a las que proporcionan las relaciones
DEL APEGO EN EL PROCESO de apego seguro: sintona, manejo de la pro-
TERAPUTICO. testa sana, sensibilidad, reejo (mirroring),
En los ltimos aos se han articulado una etc. El objetivo es generar con el paciente
serie de propuestas de fundamentar en la una relacin que sea ms sintnica, inclusi-
teora del apego y en los hallazgos de la va y colaboradora que las que l conforma
investigacin una moderna teora de la psi- habitualmente. En este contexto se intenta
158 Carmen Bayn, Alberto Fernndez Liria, Mara Goretti Morn
RESUMEN
La teora del apego se basa en la necesidad universal de los seres vivos de crear
lazos afectivos. Los nios forman un vnculo afectivo perdurable con sus cuidadores
que utilizarn como base segura a lo largo del tiempo y la distancia, convirtindose
la representacin interna de este vnculo en una parte importante de la personalidad
y en la base de todas las relaciones cercanas a lo largo de la vida. Por otro lado,
el apego se ha considerado un producto de la evolucin que sirve para incrementar
la probabilidad de sobrevivir y reproducirse, activando conductas de bsqueda de
proteccin y exploracin.
Desde la perspectiva de la neurobiologa, tanto el desarrollo neurolgico como el
psicolgico de la primera infancia se articula sobre la capacidad de sintona de las
guras de apego, siendo la relacin con la madre lo que regula el sistema nervioso
autnomo en desarrollo del nio y proporciona la estimulacin necesaria para la ma-
duracin del sistema socioemocional y psiconeurobiolgico de ste. Las relaciones
de apego sern la base sobre la que se construya el self, contribuyendo a la capaci-
dad reexiva y de regulacin emocional.
De acuerdo con la investigacin en este campo, se identicaron inicialmente tres
patrones conductuales que eran representativos de los distintos tipos de apego: 1.
Nios de apego seguro (B); 2. Nios de apego inseguro-evitativo (A); y 3. Nios de
apego inseguro-ambivalente (C). A stos se aadira posteriormente un cuarto tipo o
apego inseguro desorganizado/desorientado (D). En cuanto a los patrones de apego
adulto, se ha establecido que el modo en el que un individuo presenta la narrativa
de su vida (independientemente de su contenido) predice su comportamiento como
cuidador de un modo muy especco y sistemtico; de este modo se obtienen tres
patrones diferentes: autnomo, preocupado y rechazante. La transmisin intergene-
racional del tipo de apego entre padres e hijos ha sido constatada en distintas inves-
tigaciones aunque no se considera inevitable, existiendo la posibilidad de que ciertas
experiencias, entre ellas la psicoterapia, puedan provocar cambios.
El desarrollo en el nio de un apego hacia el cuidador inuencia las estrategias
para procesar pensamientos y sentimientos en cuanto a las relaciones de apego a lo
largo de la vida, lo que se relaciona con la vulnerabilidad a desarrollar psicopatologa
en vida adulta. Acontecimientos vitales ligados al apego, tales como la prdida y el
trauma, afectan de forma diferencial al desarrollo de trastornos de ansiedad, disocia-
tivos, depresin o trastornos de personalidad, entre otros.
En los ltimos aos se han articulado una serie de modelos psicoteraputicos fun-
damentados en la teora del apego y en los hallazgos de la investigacin, a la vez que
algunos de los conceptos clave de las teoras psicoteraputicas clsicas han cobra-
do nuevo signicado a la luz de la psicoterapia basada en el apego. De este modo, la
teora del apego proporciona una base terica para entender el espacio intersubjetivo
entre paciente y terapeuta, y la psicoterapia como una herramienta para ejercitar la
regulacin emocional, la capacidad reexiva y con ello la competencia autobiogrca,
reduciendo as la vulnerabilidad psicolgica.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Wallin DJ. Attachment in Psychotherapy (Trad cast: Apego y psicoterapia. Bilbao: Descle de Brou-
wer, 2011). New York: Guilford Press; 2007. En este libro, el autor comienza revisando el concepto del
apego y las investigaciones en este campo, con especial inters en la interrelacin entre neurociencia,
160 Carmen Bayn, Alberto Fernndez Liria, Mara Goretti Morn
estudios sobre el trauma, psicoterapia relacional y psicologa del mindfulness. A partir de esto, articula
un modelo de psicoterapia como un tratamiento transformador a travs de la relacin, explicando
tambin el trabajo con las experiencias emocionales y corporales del paciente as como la experiencia
subjetiva del terapeuta.
Holmes J. The search for the secure base: Attachment theory and psychotherapy (Trad cast: Teora
del apego y psicoterapia. En busca de la base segura. Desclee de Brouwer; 2001). Hove: Routledge,
2001. El autor repasa los conceptos fundamentales del apego para centrarse en seis dominios funda-
mentales de relevancia en el tratamiento psicoteraputico. Presenta un modelo de psicoterapia breve
basada en el apego, altamente estructurada y de carcter integrador.
Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality disorder. A prac-
tical guide. Oxford: Oxford University Press, 2006. Se trata de una gua orientada a la prctica clnica
en que los autores exponen de forma didctica el modelo de la mentalizacin y sus aportaciones para
entender el trastorno lmite de la pesonalidad, centrndose en la estructura y herramientas bsicas del
tratamiento basado en la mentalizacin.
REFERENCIAS
(1) Schore A. The Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development, Affect Regulation, &
Infant Mental Health (Part II). Infant Mental Health Journal 2001; 22: 201-269.
(2) Bowlby J. Attachment theory and its therapeutic implications. In S.C. Feinstein & P.L. Giovacchini (Eds.),
Adolescent psychiatry: Developmental and clinical studies. Chicago: University of Chicago Press;
1978.
(3) Bowlby J. Attachment and loss. Volume 1: Attachment. (Trad cast: El apego y la prdida - 1. El apego.
Barcelona: Paids; 1998). New York: Basic Books; 1969.
(4) Bowlby J. Attachment and loss. Volume 2: Separation. (Trad cast: El apego y la prdida - 2. La separa-
cin. Barcelona: Paids; 1985). New York: Basic Books; 1973.
(5) Bowlby J. Attachment and loss. Volume 3: Loss. (Trad cast: El apego y la prdida - 3. La prdida.
Barcelona: Paids; 1993). New York: Basic Nooks; 1980.
(6) Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect Regulation, Mentalization, and Development of the self.
New York: Other Press; 2004.
(7) Wallin DJ. Attachment in Psychotherapy (Trad cast: Apego y psicoterapia. Bilbao: Descle de Brouwer;
2011). New York: Guilford Press; 2007.
(8) Lafuente Benaches, MJ. El sistema de apego. En: Lafuente Benaches MJ, Cantero Lpez MJ (Ed).
Vinculaciones afectivas. Apego, amistad y amor. Madrid: Pirmide; 2010.
(9) Nelson K. Event representations, narrative development and internal working models. Attachment and
Human Development 1999; 1:239-252.
(10) Oliva Delgado A. Estado actual de la teora del apego. Revista de Psiquiatra del Nio y del Adolescente
2004; 4 (1): 65 81.
(11) Main M, Salomon J. Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. Affective
development in infancy. En: Brazelton, T. Berry (Ed); Yogman, Michael W. (Ed). Affective development in
infancy. Westport, CT, US: Ablex Publishing, 1986.
(12) Hesse E. The adult attachment interview: Historical and current perspectives. En: Cassidy, Jude (Ed);
Shaver, Phillip R. (Ed). Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications, (pp. 395-
433). New York, NY, US: Guilford Press; 1999.
(13) Benoit D, Parker, K. Stability and Transmission of Attachment across Three Generations. Child Develo-
pment 1994; 65: 14441456.
(14) Bretherton I. Attachment Theory: Retrospect and Prospect. Monographs of the Society for Research in
Child Development; 50 (1/2), Growing Points of Attachment Theory and Research 1985: 3-35.
(15) Schore A. The Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development, Affect Regulation, &
Infant Mental Health (Part I).Infant Mental Health Journal, 2001; 22: 7-66.
(16) Tatkin S. A Developmental Psychobiological Approach to Therapy. Psychoanalytic Research: 20-22.
(17) Siegel DJ. The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience (Trad cast: La
mente en desarrollo. Bilbao: Descle, 2007). New York: Guilford; 1999.
(18) Cozolino L. The. neuroscience of human relationships. New York: Norton; 2006.
(19) Fonagy P, Target M. Attachment and reective function: Their role in self-organization. Development and
Psychopathology, 9 (1997), 679700.
(20) Damasio A. Descartes error: emotions, reason and the human brain (Trad cast: El error de Descartes.
Barcelona: Crtica; 1996). New York: Grosset/Puttnam; 1994.
Desarrollo del self desde el marco de las relaciones de apego. 161
Implicaciones en la psicopatologa y proceso psicoteraputico
(21) Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatmen for the borderline personality disorder; a practical
guide. Oxford: Oxford University Press; 2006.
(22) Stern D. The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and devepmental psychology
(Trad cast: El mundo interpersonal del infante: una perspectiva desde el psicoanlisis y la psicologa
evolutiva. Paids: Buenos Aires, 1985). New York: Basic Books; 1985.
(23) Holmes J. The search for the secure base: Attachment theory and psychotherapy (Trad cast: Teora del
apego y psicoterapia. En busca de la base segura. Bilbao: Descle de Brower; 2001). Hove: Routled-
ge; 2001
(24) Dozier M, Stovall KC, Albus KE. Attachment and psychopathology in adulthood. En: Cassidy, Jude (Ed);
Shaver, Phillip R. (Ed), (1999). Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications,
(pp. 497-519). New York, NY, US: Guilford Press, xvii, 925 pp.
(25) Liotti, G. (1992), Disorganized/disoriented attachment in the etiology of the dissociative disorders.
Dissociation, 4:196-204.
(26) Lyons-Ruth K. The interface between attachment and intersubjectivity: Perspective from the longitudinal
study of disorganized. Psychoanalytic Inquiry 2006, 26 (4): 595-616.
(27) Fonagy P. Apegos patolgicos y accin teraputica. Revista de Psicoanlisis 2000; 4: 1-14.
(28) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. El redescubrimiento del cuerpo en psicoterapia. topos 2009 (8):
5-16.
2.3. Proceso emocional y terapia narrativa
tras experiencias traumticas
cerebros no verbales, que contienen las tica hay una distorsin del procesamiento a
huellas emocionales y sensoriales de las nivel subcortical, las sensaciones fsicas y
experiencias y que inuyen a un nivel no las emociones quedan almacenadas en la
consciente en el procesamiento del cerebro amgdala, sin procesar, sin contextualizar
neomamfero7. en el tiempo ni en el espacio, otando sin
El tallo cerebral o cerebro reptiliano re- contexto.
gula las funciones corporales bsicas tales Y por ltimo el cortex cerebral que es
como la frecuencia cardaca y la respira- el responsable de todas las funciones men-
cin. Tiene que estar maduro desde el naci- tales superiores incluyendo el habla, pensa-
miento para que un beb sobreviva. miento, abstraccin, razonamiento, aprendi-
El sistema lmbico es el asiento de los zaje y la memoria episdica y semntica. El
instintos de supervivencia y los reejos. El crtex cerebral derecho parece jugar un pa-
hipotlamo es el responsable del manteni- pel ms importante en el almacenamiento
miento de la temperatura del cuerpo, de la de input sensorial (recibe ms informacin
nutricin e hidratacin esencial, del descan- de la amgdala). El cortex izquierdo parece
so y del balance. El hipocampo y amgdala tener ms relacin con el hipocampo. Pare-
son las dos estructuras del sistema lmbico ce depender del lenguaje para procesar la
que ms se han estudiado en relacin con el informacin7, 8.
procesamiento de la experiencia. La amgda- Cuando se vive algn acontecimiento
la, estructura que est funcionante desde el que nos trastorna, tras atravesar la primera
nacimiento, se considera fundamental para fase de un correlato emocional y cognitivo
el procesamiento y regulacin de los est- negativo, se puede pasar a otra fase en la
mulos socio-emocionales. Est conectada que la persona quizs consigue cambiar los
estrechamente con el sistema nervioso auto- dilogos internos, o discutir lo ocurrido con
nmico (SNA), produce la respuesta visceral personas de su entorno, o dormir y soar,
y del msculo liso al estrs y a la relajacin, de modo que la experiencia pueda ir asimi-
incluyendo el arousal sexual y el orgasmo y lndose y procesndose hasta permitir un
las reacciones de estrs de fuga o pelea y tipo de respuesta adaptativa. Cuando ocu-
de congelacin e inmovilizacin. El hipocam- rre esto, aprendemos lo que necesitamos
po procesa los datos necesarios para dar de la experiencia vivida y desechamos lo
sentido a las experiencias dentro de la lnea innecesario, sin que nos afecte una y otra
de tiempo de la historia vital (Cuando me vez. Sin embargo, cuando una persona es
ocurri esto?)y la secuencia de la experien- vctima de un trauma, este sistema de pro-
cia en s misma (Que ocurri primero?). El cesamiento de informacin se desequilibra,
hipocampo madura ms tarde, entre el se- se produce una activacin emocional y el
gundo y el tercer ao, por este motivo las afecto intenso interere en la evaluacin y
experiencias infantiles ms tempranas inclu- el procesamiento de la experiencia emocio-
yen los aspectos corporales de la emocin nal e impide la integracin del recuerdo en
sin el contexto ni la secuencia. La inmadurez una narrativa coherente. La elevada activa-
del hipocampo en el nacimiento es una expli- cin incide en el funcionamiento de reas
cacin para la amnesia infantil. cerebrales como el lbulo frontal, la corteza
Tras una experiencia intensamente es- prefrontal y el hipocampo, reas implicadas
tresante, como es la traumtica, se produ- en los procesos evaluativos y ejecutivos.
ce una liberacin en exceso de cortisol que Al no producirse las conexiones y asocia-
adems de producir efectos dainos en casi ciones internas adecuadas, la experiencia
todos los sistemas corporales, parece ser queda almacenada de la misma forma que
responsable de la inhibicin de la funcin del en el periodo de tiempo en que ocurri y no
hipocampo. Durante la experiencia traum- se produce el proceso de aprendizaje que
164 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria y Carmen Bayn Prez
do vueltas de campana antes de caer por el se produjo sin que la persona hiciera una ex-
precipicio estoy todo el da nerviosa como plicitacin consciente de su experiencia, sin
esperando que algo malo suceda en el ins- haber entrado en ningn trabajo interpretati-
tante siguiente. Esa persona est contando vo que no encajaba con su estilo cognitivo y
una imagen o una sensacin sin contexto, emocional. Digamos que el cambio se pudo
sin marco de espacio y tiempo, sin guin haber producido a un nivel sub-cortical, sin
narrativo, sin historia. En terapia se trata que la nueva informacin emocional (que
de ayudar a la construccin narrativa, y a ahora ya no contena el miedo al quirfano
veces la narrativa emergente se debe cons- como un miedo insuperable) haya llegado a
truir a partir de emociones o sensaciones ser procesada de un modo consciente.
poco concretas, difusas o indiferenciadas, Puede ocurrir tambin que una consul-
trabajar con los aspectos somatosensoria- tante llegue con una narrativa rgida e inexi-
les no asimilados de la experiencia, princi- ble despus de haber sufrido un atraco con
palmente arousal y reacciones defensivas. fuerza en la calle: no me voy a ar jams
En ocasiones, la ayuda slo consigue cam- de nadie, el tipo que me agredi se me acer-
bios parciales de signicados que, en oca- c preguntndome la hora y cuando hice el
siones, no llegan a ser explicitados por el movimiento para mirar el reloj, me empuj
paciente. Aunque la mayora de las veces y me quit el bolso. Me ha destrozado la
la realizacin, el darse cuenta consciente, mueca. Esos negros son todos iguales.
va acompaada de poner en palabras la ex- Me dej tirada en el andn del metro. Du-
periencia traumtica14, no siempre es as. rante la conversacin con la terapeuta, sta
A veces la reorganizacin de viejas tenden- le pregunta cul fue el primer momento en
cias y el desarrollo de nuevas cogniciones, que volvi a sentirse segura despus del
emociones y acciones fsicas en un patrn asalto y la consultante responde: es curio-
ms adaptativo se produce sin que se re- so porque no lo recordaba. Se me acerc
quiera poner la experiencia traumtica en un nigeriano, de los que cantan en el me-
palabras18. tro, me ayud a levantarme y me acompa
Un ejemplo clnico puede ayudar a acla- hasta que lleg el de seguridad del metro.
rar lo que se quiere decir. Es el caso de Luego se fue corriendo, probablemente no
una persona, herida de bala en un acciden- tena papeles. Me doy cuenta ahora de que
te de caza, que despus de hacer explcita si que hubo alguien que me ayud, incluso
en terapia la parte peor de su experiencia arriesgando su propia seguridad. En este
que haba sido perder la conciencia y recu- otro ejemplo, la conversacin entre la tera-
perarla y luchar por no quedar dormido an- peuta y la consultante facilita la emergencia
tes de que llegara la ambulancia resuelve de informacin que puede ayudar a cambiar
sbitamente su fobia a entrar en quirfano la narrativa de miedo y de hostilidad de la
y accede a una operacin necesaria para paciente despus de su experiencia trau-
salvar la movilidad de su pierna. La tera- mtica. Esta mujer, a diferencia del hombre
peuta puede interpretar que el miedo del del ejemplo anterior, si que hace explcito
consultante a morir en el momento del acci- un recuerdo oculto por la narrativa dominan-
dente, condensado en el miedo a perder la te contenida en su armacin de que no
conciencia como smbolo de la muerte, se te puedes ar de nadie. La relacin tera-
reactive ante la entrada en el quirfano y la putica, que es una relacin de seguridad
anestesia, que para el paciente supona una y de aceptacin, facilit, probablemente,
nueva prdida de conciencia. Pero lo que la emergencia de ese otro recuerdo de ha-
ocurri fue que el consultante simplemente ber sido ayudada generosamente por otra
resolvi su miedo, entr en el quirfano y persona, de modo que la narrativa inexible
permiti la operacin. Es decir, el cambio inicial no puede sostenerse ms.
Proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumticas 167
Victoria es una mujer de 27 aos que llega a la consulta presentando una importante sintomato-
loga ansiosa y depresiva, reere que el desvelamiento de su hermano de una situacin de abuso
que haba sufrido por parte de su padre en infancia, y del que ella haba sido tambin vctima,
haba reactivado sus recuerdos. Victoria viene a una cita y falta a otras dos, cuando consigue
acudir solo soporta sesiones muy cortas con un grado de exposicin mnimo a esa parte dolo-
rosa de su historia. La terapeuta le devuelve lo que ella cree que est queriendo reejar con su
conducta de acercamiento y alejamiento a la relacin teraputica, pero tambin le expresa su
aceptacin del miedo de Victoria a exponerse de nuevo a recuerdos traumticos. Hasta que Vic-
toria no est segura en la relacin con la terapeuta, no podr mantener el ritmo de las consultas.
168 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria y Carmen Bayn Prez
Mindfulness es una prctica que ha que ver con que ir haciendo gradualmente la
demostrado ser til para ansiedad y de- prctica no es un signo de debilidad, sino un
presin, para reducir el estrs y en otros avance progresivo en la regulacin emocio-
trastornos mdicos25. El nfasis de la in- nal de la persona. Tambin si al focalizar la
tervencin est en la autorregulacin y re- conciencia en la respiracin genera ms an-
construccin, evitando que se produzcan siedad se puede sugerir centrar la atencin
abreacciones emocionales tempranas que en el momento presente a travs de otras
desborden al paciente, sobre todo cuando sensaciones como el sonido, la mirada o
no se ha establecido an la capacidad de los puntos de apoyo del cuerpo para man-
re-estabilizacin. Se desarrolla la capaci- tener la postura en el presente. Se anima a
dad de observar el evento, la emocin, la ir experimentando emociones sin llegar al
sensacin y separarlo de la experiencia del desbordamiento emocional ni a la disocia-
evento, se promueve una conciencia dual: cin, a reconocer cuando la mente trabaja
Estoy aterrorizado se convierte en expe- en el estado de trauma, cuando genera
rimento un temblor fuerte en mis piernas18. autocrtica, intensas emociones displacen-
El terapeuta ensea atencin plena a travs teras etc La persona va aprendiendo a
de preguntas como: Qu ests sintiendo conar y a amar de nuevo28. La prctica de
en tu cuerpo ahora?, Dnde experimentas la compasin o lovingkindness puede ayu-
la tensin exactamente?, Cmo de grande dar a reconectar con partes de la persona
es el rea de tensin?, Qu sensaciones disociadas, es decir conectar con ese sufri-
sientes en tus piernas cuando hablas del miento sin silenciar el dolor. Poder detectar,
abuso?, Qu pasa en tu cuerpo cuando te observar y aceptar las emociones fuertes
enfadas?...etc. Cunto ms precisa sea la cuando surgen, a la manera de quien abraza
pregunta mejor ser el resultado. Adems, a un nio a quien se quiere consolar.
se pretende que la actitud del consultante
hacia pensamientos o sentimientos difciles, TRABAJAR CON LOS RECUERDOS TRAU-
sea de bienvenida (es decir, de detectarlos MTICOS: Como se sealaba ms arriba,
y de aceptarlos) ms que una necesidad de las personas que han sufrido experiencias
resolverlos o de evitarlos. Es observacin traumticas con frecuencia codican su
sin juicio que lleva ms hacia la curiosidad y experiencia interna (pensamientos, senti-
la auto-exploracin18. mientos, sensaciones corporales) en clave
En el trabajo con trauma suele ser nece- tanto de amenaza interna (pueden sentirse
sario modicar las prcticas de mindfulness desbordados por recuerdos traumticos o
, adaptndolas para evitar abreacciones sentimientos que quieren evitar, como sen-
emocionales intensas y nuevas experien- timientos de culpa o menosprecio por si
cias de re-traumatizacin26, 27. En ocasiones mismos) como en clave de amenaza exter-
el silencio y la quietud de la prctica de min- na (temen lo que los otros le puedan hacer,
dfulness no se puede conseguir de entrada el mundo se convierte en un lugar hostil29,
30
al estar la persona en un estado de hiperac- . Tras una experiencia traumtica es fre-
tivacin o desbordada por reviviscencias o cuente que las personas utilicen estrate-
recuerdos traumticos. Por ejemplo se su- gias de evitacin experiencial. La evitacin
giere practicar durante cortos periodos de experiencial ocurre cuando una persona se
tiempo, tan breves como el estado emocio- resiste, no quiere o no es capaz de sentir
nal de la persona lo requiera. De esa forma emociones displacenteras o pensamientos
se centra ms la atencin en la regulacin o sensaciones asociados al trauma31. La
de las emociones que en conseguir algo evitacin se reconoce como un factor cla-
exclusivamente a travs del esfuerzo. La ve para el mantenimiento de la sintomatolo-
enseanza que se desprende tiene tambin ga traumtica e incluye estrategias como
Proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumticas 171
RESUMEN
El ncleo del dao postraumtico tiene que ver con la desconexin emocional de la
persona consigo misma, con los dems y con el mundo.
Tras la experiencia de trauma no asumida, la narrativa de la persona queda con-
gelada en una historia rgida e inexible, o queda rota en una historia desorganizada,
a travs de la cual ltra sus experiencias posteriores en clave de amenaza.
La disociacin de elementos de la experiencia asociadas con el trauma y alojadas
en gran parte en la memoria implcita o procedimental o msculo-esqueltica es un
mecanismo preferente para intentar manejar emociones desbordantes.
La regulacin emocional a travs de Mindfulness y otras tcnicas somatosenso-
riales buscan la estabilizacin del paciente, la emergencia de nuevos recursos y el
acceso a memorias codicadas en el cuerpo.
La prctica de EMDR se integra con facilidad con una perspectiva narrativa.
Los programas de tratamiento han de incluir el cuidado emocional del terapeuta.
La terapia narrativa del trauma busca integrar lo cognitivo con lo somtico para
ayudar al procesamiento de la experiencia.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psy-
chotherapy. New York: Norton.(Trad cast. El Trauma y el cuerpo: Los fundamentos de la terapia sen-
soriomotora. Bilbao DDB 2009): La autora hace un revisin del proceso emocional en la experiencia
traumtica y ofrece de modo muy fundamentado un compendio de tcnicas basadas en el trabajo con
la conciencia sensoriomotora a travs de la posicin, el gesto y el movimiento.
Proceso emocional y terapia narrativa tras experiencias traumticas 173
Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience (Trad
cast: La mente en desarrollo. Bilbao: Descle, 2007). New York: Guilford: Este libro da comienzo a la
lnea de investigacin y publicaciones de la Neurobiologa Interpersonal. Esta obra justica el cmo las
relaciones interpersonales organizan y modelan la funcin y la estructura cerebral creando la mente
F. Diddona (Ed.), Clinical Handbook of Mindfulness (pp. 99-110). New York: Springer. (trad cast. Ma-
nual clnico de Mindfulness. Bilbao, Ed DDB, 2011): Un compendio de los conceptos, bases biolgicas
y aplicaciones clnicas de la Atencin Plena.
BIBLIOGRAFA
(1) American Psychiatric Association, D.-I.-T. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth
Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
(2) Bourke, J. An intmate history of killing. New York: Basic Books; 1999.
(3) Bourke, J. Fear. A cultural history. New York: CA Shoemaker Hoard; 2006.
(4) Geertz, C. Conocimiento local. Ensayo sobre la interpretacin de la cultua. Buenos Aires: Paids 1994.
(5) Lira, E., & Castillo, I. (1991). Psicologa de la amenaza potica y el miedo. Santiago de Chile: CESOC.
(6) MacLean, P. (1985 ). Brain evolution relating to family, play, and the separation call. Arch Gen Psychia-
try, Apr42(4), 405-417.
(7) Rothschild, B. Help for the Helper: The Psychophysiology of Compassion Fatigue and Vicarious Trauma
(Trad Cast Ayuda para le profesionald e ayuda. Bilbao, DDB, 2009). New York: W. W. Norton & Com-
pany; 2006.
(8) Shapiro, F. EMDR as an integrative psychotherapy approach. Washington: American Psychological
Association; 2002.
(9) Siegel, D. J. The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience (Trad cast: La
mente en desarrollo. Bilbao: Descle, 2007). New York: Guilford; 1999.
(10) Cozolino, L. The. neuroscience of human relationships. New York: Norton; 2006.
(11) Rody, G., Groot, J., & Spivak, H. Trauma, dissociation and somatization, En: Bremmer & Marmar (Eds.),
Trauma, Memory and Dissociation . Washington: Washington American Psychiatric Press; 1998. pp
161-179.
(12) Goodsitt, A. (1983). Self regulatory disturbances in eating disorders. Int J Eat Disord, 2, 51-60.
(13) Grifth, J., & Grifth, M. El cuerpo habla: Dilogos teraputicos para problemas mente-cuerpo. Buenos
Aires: Amorrortu; 1996.
(14) Janet, P. (1889). Lautomatisme psychologique. Paris: Alcan.
(15) Van der Hart, O. El Yo atormentado. Bilbao: DDB; 2008.
(16) Van der hart, O., Van der Kolk, B. A., Boon, S., Bremmer, & Marmar. Treatments of dissociative disor-
ders Trauma, memory and dissociation . New York: American Psychiatric Press; 1998. pp 253-285.
(17) Zahavi, D., Kircher, T., & David, A. Phenomenology of self The self in neuroscience and psychiatry.
London: Cambridge University Press; 2003. pp 76.
(18) Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy.
New York: Norton; 2006.
(19) Herman, J. Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror.
New York: Basic Books; 1992.
(20) Allen, J., Fonagy, P., & Bateman, A. Mentalizing in clinical practice. Washington: American Psychiatric
Publishing; 2008.
(21) Fonagy, P., Gergely, G., E., J., & Target, M. Affect regulation, mentalization, and the development of the
self. New York: Other Press 2004.
(22) Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living (Trad cast: Vivir con plenitud las crisis.Barcelona: Kairs,
2003). New York: Delacorte.
(23) Miller, J., Fletcher, K., & Kabat-Zinn, J. (1995). Three-year follow-up and clinical implications of a min-
dfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. Gen Hosp
Psychiatry, 17(3), 192-200.
(24) Teasdale, J. (1999). Metacognition, mindfulness and the modication of mood disorders. Clinical Psy-
chology & Psychotherapy, 6(2), 146-155.
(25) Baer, R. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention:A Conceptual and Empirical. Review Clin
Psychol Sci Prac, 10, 125-143.
(26) Follette, V., & Vijay, A. Mindfulness for trauma and posttraumatic stress disorders. In D. F (Ed.), (pp.
299-319). New York: Springer; 2009.
(27) Smitch, A., & Miller, J. Healing trauma with meditation. On practice, Trycicle (fall), 40-44, 2004.
(28) Germer, C. The mindful path to self-compassion New York: The Guilford Press; 2009.
174 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria y Carmen Bayn Prez
(29) Gilbert, P., & Tirch, D. Emotional memory, mindfulness and compassion In F. Diddona (Ed.), Clinical
Handbook of Mindfulness (pp. 99-110). New York: Springer; 2009.
(30) Gilbert, P., & Tirch, D. Emotional memory, mindfulness and compassion In D. F (Ed.), (pp. 99-110). New
York: Springer; 2009.
(31) Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. Acceptance and commitment therapy: An experiential
approach to behavior change. New York: The Guilford Press; 1999.
(32) Chemtob CM, & Tolin D. Eye movemente desensitizationa and reprocessing (EMDR). In A. Foa, T. Keane
& M. Friedman (Eds.), Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society
for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press; 2000.
(33) Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing . Basic, principles and protocols. New
York: Guilford; 2001.
(34) Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisaech, L. The body keeps the score: approaches to the
neurobiology of post-traumatic stress disorder Traumatic stress: the effects of overwhelming experien-
ce in mind, body and society New York: Guilford; 1996. pp 214-241.
(35) Hensley, B. An EMDR Primer (Trad cast: Manual bsico de EMDR. DDB. Bilbao, 2010). NewYork: Sprin-
ger; 2009.
(36) Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious trau-
matization in psychotherapy with incest survivors. New York: W.W. Norton & Company; 1995.
(37) Rothschild, B. The body remembers; the psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York:
Norton; 2000.
2.4. Razn de ser de la psicopatolgica
Manuel Desviat, Ana Moreno
La psiquiatra parte del alienismo con Pinel y Esquirol, como enfermedad nica, se diversica
en enfermedades mentales con JP Falret, se biologiza con la inuencia de la tesis de Bayle
sobre la parlisis general progresiva, cerrndose categorialmente en una nosologa mdica
con Kraepelin y reencuentra la experiencia de vida en la fenomenologa y la subjetividad en
el psicoanlisisa. Se dice que el siglo XIX fue el siglo de la clnica, y que con el XX se inicia la
psicopatologa. Un desarrollo clnico-psicopatolgico en el que podemos distinguir la inuen-
cia de tres corrientes de origen nacional, que fueron predominantes: inicialmente, la escuela
a
La introduccin a las Las enfermedades mentales y los asilos de alienados (1868)2 de Falret es un texto impres-
cindible para conocer el alienismo y sus debates. Puede encontrarse en una publicacin en espaol que recoge
varios textos de Falret3. La coleccin de Historia de la AEN tiene publicado un amplio catlogo de autores de esta
poca, as como la coleccin Clsicos de la psiquiatra de Nieva/luego DORSA. Pinel, Esquirol, Jules Falret, Magnan,
Seglas, Griesinger, Kalbahum, Hecker, Kraepelin, Mausley, Charcot, entre otros.
176 Manuel Desviat, Ana Moreno
francesa (Pinel, Esquirol, Falret, Segls)b, posteriormente, en el ltimo tercio del siglo XIX, la
psiquiatra alemana (Kraeplein, Bleuler, Freud) y tras la Segunda Guerra Mundial es la psiquiatra
estadounidense la dominante (con un predominio inicial de la psiquiatra dinmica que termina
en la psiquiatra de las clasicaciones).
La cuestin es que esta ausencia de la como la interaccin entre una tenue seal
psicopatologa est cuestionando a la pro- biolgica (originada en una localizacin del
pia psiquiatra, est cuestionando su razn sistema nervioso) y las capas de cdigos
de ser en cuanto, como seala Odier Ber- psicosociales, calicadas como ruido, que
nard, podra perder el 90% de sus posibili- participan en el proceso de formacin del
dades en la clnica si fuera necesario limitar sntoma. Lo que importa es la falla biolgi-
la prctica psiquitrica a aquello susceptible ca8. El contenido, el signicado del sntoma,
de ser validado por criterios exclusivamente es irrelevante; es ruido. La cuestin es que
organicistas5. El libro blanco de la psiquia- hoy, en medicina, el sntoma es la expresin
tra francesa va ms all y plantea la posi- de la enfermedad (del mal estado de la sa-
bilidad de la desaparicin de la psiquiatra lud de un sujeto). La medicina, y con ella la
estrangulada entre el reduccionismo biolgi- psiquiatra, no distingue generalmente entre
co y la indeterminacin actual del objeto de sntoma (un fenmeno: lo que el paciente
su trabajo6. La vuelta a la neuropsiquiatra dice de su malestar) y signo (un hecho: ano-
como una subespecialidad de las neurocien- malas observaciones, pruebas). Entre un
cias? Una prctica basada en las clasica- acto de conducta y un coma. No distingue,
ciones de tems signos-sntomas aprobados pues, para la medicina todo sntoma es un
por consenso de una lite investigadora? hecho, un dato, expresin directa de una
La historia de la medicina es la progre- lesin, seal de un rgano o del mal funcio-
siva entronizacin de los signos entendidos namiento siolgico7.
como hechos, la historia de la sustitucin Berrios y el Grupo de Cambridge entien-
de los sntomas por los signos. Una me- den por psicopatologa descriptiva un siste-
dicina del signo que se ocupa del cuerpo ma de captura de informacin, organizado
de la persona enferma, pero entiende ms como un lenguaje cuyo propsito es aislar
de su animalidad que de su humanidad7. la seal neurobiolgica causal del ruido (so-
Berrios dene bien la aspiracin de la psi- ciocultural, pero tambin biolgico) en el
quiatra a ser como el resto de la medicina que viene envuelta8, 9, pero, como sealan
cuando concibe el sntoma psicopatolgico Ramos, despus de Rejn y otros10, 11:
no es en rigor pensable una biologa cerebral humana que no venga a encarnarse en un orden
simblico, ni una matriz sociocultural que no est siempre ya encarnada en un cerebro. Para
poder pensar lo uno se precisa lo otro, en rigor para que cualquiera de los dos exista. La
tcnica psicopatolgica debe articular todo lo implicado en cada unidad de mediacin para
volverla inteligible transformndola en sntoma. Esta caracterstica del par sntoma/presntoma
psiquitrico le conere una categora particular: por un lado lo somete a la accin constitutiva
de la intersubjetividad, en la medida en que se genera a partir de la corporalidad o conciencia
corporal y se despliega en una estructura de comunicacin como es el lenguaje; por otro lado,
lo condiciona a participar de estructuras complejas de la subjetividad a diferentes niveles, que
van desde el estrato de la persona a la conciencia prerreexiva del s mismo.
b
La alienacin mental ser reemplazada a mediados del siglo XIX por el paradigma de las enfermedades mentales.
Paradigma que predomina hasta el primer tercio del siglo XX (Jules Falret, Magnan, Seglas, Griesinger, Kalbahum, Hec-
ker, Kraepelin) y en el que se renuncia a la unidad de la locura. Se intenta encontrar una causa para cada enfermedad
o al menos para cada grupo de enfermedades.
Razn de ser de la psicopatolgica 177
Sea cual sea la metfora que utilicemos sus representaciones: la manera por la cual
para dar cuenta de la enfermedad -el incons- la enfermedad se expresa en cada sujeto re-
ciente y las pulsiones, los circuitos cibern- eja la expectativa que cada sociedad tiene
ticos cognitivistas, la teora general de los sobre el comportamiento de los enfermos.
sistemas o la biologa molecular- la enfer- El sntoma cobra sentido en la biografa del
medad se integra en la experiencia humana sujeto, y se hace enfermedad segn el ima-
como una realidad construida signicativa- ginario colectivo7.
mente. Cada momento histrico escenica
Podramos decir que Kraepelin sintetiza buena parte de la psiquiatra anterior, termina la cons-
truccin de la psiquiatra clsicac. Realiza un esquema que permite estructurar las enfermeda-
des en el campo de la medicina. Griesinger, Kahlbaum, Hecker, Moebius y Wundt son los pila-
res sobre los que construye su obra. En 1883 aparece su Compendio de psiquiatra, un manual
de 380 pginas, del que en treinta aos se conocern ocho ediciones, transformndose en un
grueso tratado, de tres tomos, con 2.500 pginas. En 1889 publica la sexta edicin, donde
concluye su clasicacin, y aos ms tarde su Introduccin a la Clnica Psiquitrica17. Kraepelin
se impone la tarea de delimitar las enfermedades mentales, como enfermedades independien-
tes, es decir: con una etiologa, unas manifestaciones, un curso y una histopatologa propia. Su
obra introduce denitivamente a la psiquiatra en la medicina. El loco, que gan con el alienismo
la consideracin ciudadano, ha de ganarse la de enfermo, ajustando su padecimiento a los
patrones de la prctica mdica18-20.
La actualidad de Kraepelin est no slo en su clasicacin, sino en su forma de pensar
tan cercana al pensamiento pragmtico de nuestros das: se reconoca clnico porque poda
diagnosticar y manejar las enfermedades, sin tener que preguntarse por lo que son en ltima
instancia. As construy sus entidades, su nosologa. As se ha construido el DSM III y sus
ediciones posteriores.
c
Hay recopilaciones en espaol de los clsicos de la psiquiatra: El delirio en la clnica francesa, Ballet, Capgras,
Clrambault, Falret, Lasgue, Magnan, Srieux12, Clsicos de la paranoia Neisser, Kraepelin, Gaupp, Ledgrand du
Saulle, Sriex y Capgras, Geenil-Perrin, Clrambault13, Alucinar y delirar (Bayle, Cotard, Ganser, Chaslin, J Falret,
Ghislain, Jackson, Moreau de Tours, Lasegue, Tamburini, Meynart)14, Clasicacin de las enfermedades psquicas,
Kahlbaum15, Los fundamentos de la clnica, Bercherie16, La invencin de las enfermedades mentales, JM Alvarez 4
178 Manuel Desviat, Ana Moreno
abre el intento de entender y explicar el he- como un todo unitariamente dotado de sen-
cho patolgico, Freud abre el camino para tido. Anlisis que Martn-Santose diferencia
romper la dicotoma locura/normalidad; que del psicoanlisis freudiano al yuxtaponer al
la antipsiquiatra dinamita denitivamente. determinismo pulsional freudiano otra en-
De la explicacin/ comprensin de la tidad psquica a la que tambin supone de-
Psicopatologa General de Jaspers(1913)24, terminante: la libertad23. Ser despus la
como mtodo de aproximacin a la proble- antipsiquiatra inglesa quien retome la idea
mtica mentald, se derivan dos conceptos que hace suya la obra literaria y losca de
bsicos: el proceso (interrupcin de la con- Jean-Paul Sartre.
tinuidad histrica, vital, gradual o sbita: el La otra gran controversia: la considera-
brote esquizofrnico) y el desarrollo (conti- cin nica o mltiple de la enfermedad men-
nuidad comprensible: neurosis, psicopatas, tal est tambin desde el origen, la mantie-
paranoias). Eugen Bleuler, plantea la enfer- nen los alienistas hasta la publicacin de
medad (en la esquizofrenia) como un estado, texto de J P.Falret, De la no-existencia de la
descartando la idea de la enfermedad como monomana2. Est en el fundador de la psi-
un curso; se tratara de una escisin (spal- quiatra alemana, Griesinger, y tras un tiem-
tung), una disociacin, un estado y no una po de latencia, reaparece, en las formas de
evolucin, en la Demencia precoz o el gru- reaccin de las psicosis sintomticas de
po de la esquizofrenias (1911). Una nocin Conrad, la psicosis endgenas de Janzarik,
psicopatolgica que trasciende lo semitico en la concepcin organo-dinmica de Enry
donde est presente el asociacionismo por Ey27 y especialmente en Bartolom Llopis,
inuencia de los trabajos experimentales de a partir de sus estudios de las psicosis ca-
Jung sobre la psicologa de la demencia pre- renciales, pelagrosas, durante la guerra civil
coz, que alcanzar una dimensin antropo- (1936-1939)28, 29. La tesis fundamental de
lgica con la prdida del contacto vital con los autores que mantienen la consideracin
la realidad (Minkowsky25) y el anlisis exis- de la psicosis nica se basa en la no exis-
tencial de Binswanger. Gracias a la fenome- tencia de sintomatologas especcas que
nologa existencial las enfermedades llegan, justiquen distintas entidades morbosas,
como seala Luis Martn-Santos en su libro considerando que son formas de transicin
Libertad, temporalidad y transferencia en en distintos grados de intensidad del mismo
el psicoanlisis existencial, a ser captadas trastorno fundamentalf.
d
El primero, propio de la ciencias de la naturaleza, que tiene, para Jaspers, por objeto el hallazgo de las correlacio-
nes entre los fenmenos psquicos y la base somtica, prescindiendo de lo personal-biogrco; el segundo, propio
de las ciencias del espritu, que se fundamenta en lo psicolgico, sin atender a lo corporal, estudiando la conducta
en trminos de sentido (de los acontecimientos histrico-biogrcos).
e
Luis Martn-Santos es conocido fuera del mundo psiquitrico por Tiempo de silencio, considerada como una de
las mejores novelas de la generacin de la posguerra civil26.
f
Valenciano recoge las diferentes posiciones sobre la psicosis nica siguiendo las ideas de Bartolom Llopis en
un libro que rene a la muerte de ste sus escritos sobre psicopatologa (B.Llopis, Introduccin dialctica a la
psicopatologa)30
Razn de ser de la psicopatolgica 179
aquella de la que no se conoce ninguna causa somtica, pero tampoco se la puede concebir
como una mera variacin del psiquismo, pues si as fuera, aclara tajantemente para nosotros
no sera una psicosis. La nica distincin reconocible es la que distingue entre psicosis con
base corporal reconocible [exgenas] y psicosis sin base corporal reconocible (hasta hoy)
[endgenas]31. Lo endgeno, como hereditario y constitucional, inuye poderosamente en dos
corrientes tericas: la teora de la degeneracin de Morel y sobre todo de Magnan32 que evo-
luciona con posterioridad a una teora etiolgica general de casi toda la patologa mental y en
la teora de las constituciones.
mediante la cual traemos a la conciencia del alado, se dene como aterico, prescin-
enfermo lo psquico reprimido por l, escri- diendo de la psicopatologa, para volver a
be Freud. Comprende un mtodo terapu- un enfoque descriptivo y operativo, instru-
tico, una organizacin clnica, una tcnica mental, al estilo de Kraepelin. El desarrollo
psicoanaltica, un sistema de pensamiento de las neurociencias, en especial de la bio-
y una modalidad de transmisin del saber loga molecular, gracias al gran avance de
(anlisis didctico, control) que se basa en la la psicofarmacologa, y desde el principio
transferencia y permite formar profesionales de los ochenta de la gentica y la gentica
del inconsciente. En el plano clnico, es tam- molecular, abren esperanzas tanto sobre
bin el nico que sita la transferencia como la terapia como sobre la etiologa de las
formando parte de esa misma universalidad, enfermedades mentales. Pareca llegado
y que propone su anlisis en el interior mis- el momento de encontrar las bases biol-
mo de la cura, como prototipo de las relacio- gicas de las enfermedades mentales. La
nes de poder entre el terapeuta y el paciente psiquiatra biolgica intenta de la mano de
y, ms en general, entre maestro y disc- la psicofarmacologa y de las neurociencias
pulo. En la historiografa ocial se ha dado construir un modelo cientco nico, que de
una versin legendaria del nacimiento del una respuesta totalizadora: es decir, un nue-
psicoanlisis, atribuyendo su origen a dos vo paradigma. As se presenta la medicina
mujeres: Bertha Pappenheim y Fanny Moser. basada en la evidencia (MBE) en 1992 en
A la primera, atendida por Josef Breuer, se un artculo publicado en la revista JAMA por
le ha atribuido la invencin de la cura por la Sackett y un grupo de la Universidad de On-
palabra, y de la segunda, tratada por Freud, tario: como una revolucin cientca, como
se ha dicho que hizo posible una clnica de un nuevo paradigma capaz de sustituir a las
la escucha al obligar al mdico a renunciar teoras anteriores de la psiquiatra37. Pero
a la observacin directa y a mantenerse reti- pronto se descubren las limitaciones de los
rado, detrs del paciente. Freud, en efecto, met-anlisis, su gigantesca reduccin de
fue el iniciador de un cambio total de la mira- la complejidad clnica, su imposibilidad de
da mdica, un cambio consistente en tomar dar cuenta de los hechos y los valores del
en cuenta en el discurso de la ciencia las enfermar.
teoras elaboradas por los propios enfermos Y, por otra parte, aunque aceptramos
sobre sus sntomas y su malestar35. Freud la propuesta de una respuesta nica, una
fue desarrollando a lo largo de su vida su sola verdad para la psiquiatra, hay abun-
sistema terico, continuado luego por sus dante literatura que relativiza los soportes
seguidores en distintas direcciones. Con- de la psiquiatra biolgica. En gentica: los
ceptos clave en el paradigma psicoanaltico endofenotipos, en los que se deposit la
son: la primera tpica (consciente, precons- esperanza diagnstica, no tienen especi-
ciente, inconsciente) con la diferenciacin dad, y no alcanzamos a tener marcadores
entre procesos primarios y secundarios, la ables. La psicofarmacologa, siendo til, si-
represin y otros mecanismos de defensa, gue teniendo poca especicidad y mltiples
la segunda tpica (yo, ello y superyo), la li- efectos secundarios, y respecto a la MBE,
bido, el carcter dinmico de los procesos no vamos a detenernos ahora en detallar,
inconscientes, el complejo de Edipo y la una vez ms, sus insuciencias, sus limita-
sexualidad infantil. ciones38. Tan solo sealar que es un inten-
to ingenuo de elevar unas tcnicas y unos
3 PSIQUIATRA BIOLGICA PERO EXISTE mtodos de investigacin a un nuevo para-
ALGUNA OTRA?36 digma revolucionario que de cuenta de toda
En 1980 aparece la primera edicin en in- la realidad de la psiquiatra. Un intento que
gls del DSM III que, como ya hemos se- pretenda superar denitivamente el debate
Razn de ser de la psicopatolgica 181
RESUMEN
Hay que decir una vez ms, como sealan Luque y Villagrn, que no es aconsejable
intentar hacer ciencia sin conocer el contexto losco del que se parte. Aunque
Razn de ser de la psicopatolgica 183
BIBLIOGRAFA
(1) Benjamin W. Direccin nica. Madrid: Abada; 2011.
(2) Falret JP. Des maladies mentales et des asiles dalins. Paris: JB Bailliire; 1864.
(3) Falret J.P. Clnica de las alucinaciones. Madrid: Dorsa; 1997.
(4) Alvarez JM, Colina F (prlogo). La invencin de las enfermedades mentales. Madrid: Gredos; 2008.
(5) Bernard O. La psychiatrie lpreuve du scientisme. lInformation Psychiatrique, 2004;80 (7):557-65.
(6) Fdration Franaise de Psychiatrie. Livre blanc de la psychiatrie. Paris: JL Jhon Libbeey; 2003.
(7) Desviat M. Sntoma, signo e imaginario social. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2010;30 (105):125-33.
(8) Berrios G.E, Fuentenebro de Diego F. Delirio. Valladolid: Trotta; 1996.
(9) Berrios G.E. Historia de los sntomas de los trastornos mentales. Mxico DF: FCE; 2008.
(10) Gonzlez Calvo JM, Rejn Altable C, Villalba Ylln P, Ramos Gorostiza P. Claricacin y delimitacin de
la psicopatologa. Respuesta a Villagrn. Archivos de Psiquiatra 2007;70 (2):139-49.
(11) Ramos Gorostiza P, Rejn Altable C. El esquema de lo concreto. Una introduccin a la psicopatologa.
Madrid: Triacastela; 2002.
(12) Ballet, Capgras, Clrambault et al. El delirio en la clnica francesa. Madrid: Dor; 1994.
(13) Neisser/Kraepelin/Gaupp/Legrand/Serieux/Clrambault/Genil-perrin. Clsicos de la paranoia. Madrid:
Dor; 1997.
(14) Bayle, Cotard, Chaslin et al. Alucinar y delirar. I ed. Buenos Aires: Polemos; 1998.
(15) Kahlbaum L. Clasicacin de las enfermedades psquicas. Madrid: Dor; 1995.
(16) Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Barcelona: Manantial; 1986.
(17) Kraepelin E. Introduccin a la clnica de la psiquitrica. Madrid: Nieva; 1988.
(18) Kraepelin E. Memorias. Madrid: Pblico; 2010.
(19) Kraepelin E. Cien aos de psiquiatra. Madrid: AEN; 1999.
(20) Kraepelin E. La psychose irrversible. Paris: Navarin; 1987.
(21) Desviat M. Sntoma, signo e imaginario social. Rev As Esp Neuropsiq 2010;125-33.
(22) Foucault M. Enfermedad mental y personalidad. Buenos Aires: Paids; 1961.
(23) Martn-Santos L. Libertad, temporalidad y transferencia en el psicoanlisis existencial. Barcelona: Seix
Barral; 1964.
(24) Jaspers K. Psicopatologa general. Buenos Aires: Beta; 1966.
(25) Minkowski E. La esquizofrenia. Mxico D.F: FCE; 2000.
(26) Martn-Santos L. Tiempo de silencio. Barcelona: Seix Barral; 1965.
(27) Ey H. Estudios psiquitricos. Buenos Aires: Polemos; 2008.
(28) Llopis B. Introduccin dialctica a la psicopatologa. Madrid: Morata; 1970.
(29) Llopis B. La psicosis pelagrosa. Barcelona: Cientco-Mdica; 1946.
(30) Valenciano L. La tesis de la psicosis nica en la actualidad. In: Llopis B, editor. Introduccin dialctica a
la psicopatologa.Madrid: Morata; 1970. p. 113-59.
(31) Schneider K. Patopsicologa clnica. Madrid: Paz Montalvo; 1970.
(32) Huertas Garca-Alejo R. Locura y degeneracin. Madrid: CSIC; 1987.
(33) Szasz Th. El mito de la enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu; 1976.
(34) Szasz Th. La fabricacin de la locura. Barcelona: Kairs; 1974.
(35) Laplanche J, Pontalis J.-B. Diccionario de psicoanlisis. Barcelona: Labor; 1971.
(36) Guze SB. Biological Psychiatry: is there any other kind? Psychological Medicine 1989;19 (2):315-23.
(37) Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isnt. 1996. Clin Orthop Relat Res 2007 February;455:3-5.
184 Manuel Desviat, Ana Moreno
(38) Desviat M. Psiquiatra y evidencia: los lmites de la funcin del clnico. En: Baca E, Lzaro J (editores),
editors. Hechos y valores en psiquiatra.Madrid: Triacastella; 2003.
(39) Desviat M. La renuncia al saber en tiempos de la evidencia. Siso Saude 2012; Invierno 2012 (En prensa).
(40) Peteiro Cartelle J. El autoritarismo cientco. Mlaga: Miguel Gmez ediciones; 2010.
(41) Domont de Serpa Jnior O. Mal-Estar na Natureza. Ro de Janeiro: Te Cor; 1998.
(42) Porvn Daz C. La insoportable levedad del modelo biopsicosocial. Siso Sade 2008;46-47:197-203.
(43) Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals 13. Gen Hosp Psychia-
try 1979 July;1(2):156-65.
(44) Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977 April
8;196:129-36.
(45) McHugh PR, Slavney PhR. Perspectivas de la psiquiatra. Barcelona: Masson; 1985.
(46) Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry: a new direction for mental health. BMJ 2001;322:724-7.
(47) Double D. The limits pf Psychiatry. BMJ 2002;324:900-4.
(48) Bracken P, Thomas P. Postpsychiatry, mental health in a postmodern world. New York: Oxford University
Press; 2005.
(49) Kleiman A. Rethinking Psichiatry: from cultural category to personal experience. New York: The Free
Press; 1991.
(50) Matusevich D, Pieczanski P. Qu es la post-psiquiatra? Escenarios y encrucijadas de la psiquiatra
actual. Epistemologa e histora de la psiquiatra: http://capdehyeprobando blogspot com/ 2012. Ac-
cessedMarch 3, 2012.
(51) Luque R, Villagrn JM. Psicopatologa descriptiva, nuevas tendencias. Madrid: Trotta; 2000.
(52) Desviat M. La construccin del discurso psiquitrico. Editorial. Atopos 2003; 1: 2-3.
3
HERRAMIENTAS
Otto Rank, Karl Abraham, Max Eitingon, Ernest Jones, Freud, Sendor Ferenczi y Hans Sach
les (cmo le estoy escuchando, cmo le no nos dice, o lo dice de forma incom-
miro, qu posturas tengo, cmo le estoy pleta o implcita. Generalmente vamos a
preguntando y cmo le doy la informa- preguntar y dar ritmo a la entrevista a
cin). Estos aspectos son cruciales pues- travs de estar atentos a la narrativa del
to que es ms importante cmo decimos paciente y especialmente a los conte-
algo que lo que decimos. Necesitamos, nidos no explcitos como los discursos
sobre todo en estos momentos iniciales, incompletos (los sobreentendidos que
suspender los juicios que aparezcan, dice el paciente), los contenidos impl-
dejarlos en el aire. No se tratara de eli- citos (el cmo cuenta un paciente los
minarlos, no podemos hacer eso, quiz hechos, nos da informacin sobre sus
van a ser tiles en otros momentos, pero valores, ideologa y su forma de ver el
en todo caso no deberan entorpecernos mundo y de relacionarse con l), las
la tarea. No es fcil evaluar ni tratar a omisiones y evitaciones y los discursos
una persona que nos causa irritabilidad, recurrentes. Si enfocamos la atencin
cansancio, que nos cae mal, o al revs, en todo esto, mejora la escucha y la
que nos resulta especialmente atractiva compresin del paciente y por tanto el
o interesante. Los juicios nos empujan a vnculo.
responder desde la persona que somos
y no desde el papel profesional. La crea- c. Atencin a lo no verbal
cin de etiquetas (tipo ms frecuente de Ya hemos comentado que es ms impor-
juicios) no suelen ser tiles para la crea- tante cmo se dice algo que lo que se
cin de una relacin teraputica. No se- dice. Los tericos de la comunicacin
ra, por tanto, suspender el juicio si no sostienen que la comunicacin no verbal
ser especialmente ms juiciosos en esos es clave en la comprensin de los mensa-
momentos iniciales de la sesin. Los jui- jes, en mostrar nuestra visin del mundo,
cios son muy importantes para que noso- en enfatizar, en llevar a cabo las nalida-
tros reexionemos como terapeutas de des ms pragmticas de la comunica-
dnde vienen, qu parte de ellos tienen cin (cmo seducir, asustar, intimidar,
que ver con comunicaciones del paciente mantener el poder o mostrarse sumiso,
y desde ah van a resultar fundamentales por ejemplo). Es llamativo, que tanto los
para ciertas tcnicas de trabajo con las manuales de entrevista como de comu-
emociones, el anlisis de la comunica- nicacin centran su la atencin en los
cin, la claricacin Pero tenemos que comportamientos verbales y soslayan de
entender desde el principio que vamos a alguna manera los no verbales. Una bue-
utilizar esos juicios para que el paciente na razn es que ensear esto a travs
reexione y piense (y a veces ayudarle a de la lengua escrita (una forma verbal de
cambiar), los vamos a usar a favor del comunicacin) es sumamente complica-
paciente como terapeutas, no de forma do. Segn Mark Knapp, la comunicacin
personal como hacemos en contextos no verbal es muy importante dentro de
sociales, con la idea de buscar control, la comunicacin humana porque la mayor
dominio, cario, desde nuestras necesi- parte de la informacin que se nos que-
dades personales. da en la memoria se liga a percepciones
no verbales de la comunicacin. Ante la
b. Atencin a lo no explcito inconsistencia entre un mensaje verbal
Evidentemente debemos atender a lo ex- no verbal, predomina el mensaje no ver-
plcito del discurso de un paciente pero bal. Sentimos de forma automtica que el
debemos ejercitarnos especialmente mensaje no verbal es ms honesto, ms
para estar atentos a lo que el paciente difcil de enmascarar. Adems, siguiendo
Habilidades de entrevista en salud mental 191
ta y paciente, una cmara que enfoque la se. Este tipo de intervenciones no son
relacin. Y como las anteriores, tambin fciles porque no suelen emplearse so-
tenemos que ejercitarnos en mover el cialmente y exigen un entrenamiento es-
foco y detenernos en ella. Una entrevista pecco, y se necesita un yo observador
psiquitrica pasa porque el terapeuta vie- sensible y activado para darnos cuenta
ne a ser como un realizador de televisin de lo que estamos experimentando con
y es capaz para mantener la atencin, el paciente en cada momento y poder
reexin y profundizacin adecuada en la utilizarlo a favor de esclarecer qu est
entrevista cambiando de cmara segn ocurriendo en la relacin. Por otra par-
vayan avanzando los elementos narrati- te, hacer metacomunicaciones puede
vos. En ocasiones hay que quedarse en suscitar cierta angustia en el terapeuta
la cmara 1 (narrativa del paciente), a ve- puesto que se expone como participante
ces hay que pasar a la cmara 2 (la del de esa relacin cuando tiene que comuni-
terapeuta) y luego pasar a la 3 (la de la carle al paciente los mensajes implcitos
relacin teraputica) para seguir con la que se producen mientras se construye
2, la 1 y as durante la toda la entrevista. el vnculo. El fundamento de estas inter-
Un ritmo muy rpido puede hacer que no venciones tiene que ver con el aspecto
se entienda lo que pasa y no se profun- de encuentro existencial entre el mdico
dice y uno muy lento que sea aburrido y y paciente, adems del encuentro con-
nos atasquemos dando vueltas a lo mis- versacional condicionado por el objetivo
mo. De hecho, el cambio en gran parte de ayuda. En este encuentro existencial
se da porque hacemos que el paciente de dos personas, cada una con sus ca-
encienda tambin todas sus cmaras y ractersticas particulares, se producen
aprenda a ver su realidad de una manera conguraciones relacionales que a veces
ms compleja (le ayudamos a aumentar amenazan la alianza teraputica y que
y mejorar su mentalizacin como dira hay que comprender y desenredar para
Bateman). que el trabajo siga un curso satisfactorio.
El trabajo especco de la relacin Desde este punto de vista relacional, tan-
consiste en poder explorar y hablar de to el mdico como el paciente participan
lo que les est ocurriendo de forma im- de estas conguraciones y ambos tienen
plcita al profesional y al paciente durante su cuota de responsabilidad, sin embar-
el encuentro que estn teniendo. Se tra- go, es el profesional el que con sus ha-
ta de comunicar sobre la comunicacin bilidades de comunicacin puede y debe
que se est produciendo entre ambos, propiciar su resolucin, aun cuando, in-
por eso, a este tipo de intervenciones sistimos, participe de ellas. La tcnica de
se las denomina metacomunicaciones. las metacomunicaciones est condicio-
Siguiendo a Jeremy Safran6, el objetivo nada por este hecho de que el profesio-
es intentar dar un sentido y ofrecer hi- nal forma parte de este encuentro inter-
ptesis sobre algo que est ocurriendo subjetivo mdico-paciente, est dentro
en la relacin y que no es explcito. Por del campo comunicacional. Esto signica
ejemplo: Siento como si ambos estuvi- que estas intervenciones hay que expre-
ramos procediendo con mucha cautela. sarlas desde un punto de vista explora-
Tengo la sensacin de que no acaba de torio y subjetivo y no como revelaciones
conar en m y que tal vez eso inuya en de una verdad objetiva e inmutable. No
que no se est tomando el tratamiento. parece conveniente decirle a un paciente
Me pregunto si se ha sentido criticado o con rasgos paranoides en el momento
dolido por lo que he dicho. Percibo como en que se muestra suspicaz y la relacin
si ahora mismo estuviera usted alejndo- est tensa: lo que a usted le sucede es
Habilidades de entrevista en salud mental 195
que todo lo que le digo le sienta mal. Tal el paciente y guiarlo en su autoexploracin
vez le resulte menos culpabilizante y des- y los escenarios narrativos que se emplean.
de ah ms til y le haga reexionar ms,
algo ms subjetivo como: 1. El desarrollo de la alianza de trabajo
Siento como si fuera fcil decir algo En primer lugar y como factor tcnico
que le ofendiera. El uso de muletillas del crucial en el buen desarrollo de la entre-
tipo: a mi entender, creo que, vista est la de ser capaz de establecer
tengo la sensacin de que, etc. nos una adecuada relacin teraputica. El ser
pueden ayudar a remarcar este sentido capaces de crear un clima de trabajo
subjetivo, exploratorio y provisional de clido, de conanza para poder hablar,
nuestra intervencin. Adems, como lo explorar, sentir y desequilibrar aspectos
que est ocurriendo en la relacin mdi- difciles de la existencia del paciente es
co-paciente incumbe a ambos, hay que un factor bsico que no podemos dejar
establecer una sensacin de nosotros. de monitorizar como terapeutas. Es algo
Es importante en este sentido que en transversal para va a recorrer toda la te-
la resolucin del problema se incluya al rapia y el factor de principal pronstico
paciente invitndole a analizar lo que su- de la misma. Sabemos que es condicin
cede, recabando su opinin: Me parece necesaria aunque no del todo suciente
que nos comportamos como si estuvira- para el cambio, pero desde luego sin
mos jugando al ajedrez qu le parece a ella el trabajo no sera posible. La alianza
usted? Tengo la sensacin de que aleja se establece desde el primer contacto
su mirada de m cada vez que se reere con el paciente e incluso antes (ya hay
a sus sentimientos. Es usted consciente expectativas mutuas que se construyen
de esto? desde el momento en que el paciente de-
No hay un protocolo sobre cundo cide acudir a un psiquiatra o psiclogo y
hay que trabajar de forma especca la desde que nosotros recibimos la hoja de
relacin mdico-paciente, pero lo habitual derivacin, todava sin ver al paciente).
es que estas intervenciones las realice el Hemos dicho que la relacin debe ser de
terapeuta cuando lo crea conveniente, conanza y calidez, debe permitir hablar
cuando sienta que debe hacerlo. Suelen de lo que no es fcil hablar, sentir lo que
ser especialmente tiles en situaciones no se puede sentir y pensar lo que no nos
de estancamiento en el tratamiento, permitimos pensar. Sabemos que la alian-
siempre que haya tensin en la relacin za depende de variables del paciente (las
o cuando el paciente haga una alusin di- fundamentales) donde incluimos el deseo
recta al profesional, al tratamiento o a la de cambio, de conanza, su capacidad
institucin en la que trabaja. para pensarse y desequilibrarse, rasgos
de personalidad... Todos estos aspectos
HABILIDADES DE SEGUNDO NIVEL son los ms importantes y sabemos que
Este segundo nivel de habilidades da cuenta evolucionan peor los pacientes que tienen
de cmo podemos combinar las de primer dicultades en los aspectos antes men-
nivel para poder ir acompasndonos y a la cionados. El ejemplo extremo de ello son
vez guiando al paciente hacia los objetivos los pacientes simuladores o con muchos
tcnicos que entendemos que tiene la entre- rasgos psicopticos donde no hay deseo
vista. Esto se hace de acuerdo a unas es- de cambio alguno y el objetivo de la entre-
trategias que tenemos que poner en juego vista es ajeno a lo que estamos hablando
y que vienen determinadas por tres mbitos en la misma. Los aspectos tcnicos que
de la entrevista: el desarrollo de la alianza habra que vigilar en la relacin teraputi-
teraputica, la tarea de acompasarse con ca son la coordinacin interactiva: vigilar
196 Francisco Gonzlez Aguado, Alberto Ortiz Lobo
RESUMEN
La entrevista en salud mental es una actividad experiencial y ningn texto puede sus-
tituir a la prctica clnica supervisada. En todo caso, este captulo describe sucinta-
mente las destrezas y mimbres sobre lo que hay que entrenar da a da con nuestros
pacientes, pero el aprendizaje es fruto de estas vivencias, siempre irrepetibles, y como
tal, nunca termina. Esto signica que el saber sobre la entrevista en salud mental es
inabarcable y por esto mismo, apasionante.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Fernndez Liria, A. y Rodrguez Vega, B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Bilbao;
Descle de Brouwer, 2002. Es el libro en el que se basa este captulo y ya es un ttulo clsico y fun-
damental en castellano sobre este tema. En l se abordan todos los detalles de la entrevista con gran
profundidad sin perder la orientacin pedaggica y clnica. Una joya.
Safran, J.D. y Muran J.Ch. Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide New
York: Guilford Press, 2003. (Trad. Cast: La alianza teraputica. Una gua para el tratamiento relacio-
nal. Bilbao;Descle de Brouwer, 2005). Un libro bsico para profundizar en el terreno de la relacin
y la alianza teraputica, no solo en el modelo psicoteraputico que proponen los autores, ya que sus
reexiones y anlisis pueden utilizarse para la entrevista en general.
BIBLIOGRAFA
(1) Sullivan, HS. The psychiatric interview. New York: Norton; 1954. (Trad cast: La entrevista psiquitrica.
Buenos Aires;Psique; 1989)
(2) Fernndez Liria, A. y Rodrguez Vega, B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Bilbao: Des-
cle de Brouwer; 2002.
(3) Wachtel, PL. La comunicacin teraputica. Principios y prctica ecaz. Bilbao: Descle de Brouwer;
1996.
(4) Knapp, M.L. La comunicacin no verbal. El cuerpo y el entorno. Barcelona; Paids Comunicacin,
2001.
(5) Argyle, M. Bodily Communication. New York: Internacional Universities Press;1975.
(6) Safran, J.D. y Muran J.Ch. Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide New
York: Guilford Press, 2003. (Trad. Cast: La alianza teraputica. Una gua para el tratamiento relacional.
Bilbao: Descle de Brouwer; 2005).
198 Francisco Gonzlez Aguado, Alberto Ortiz Lobo
Atencin a lo no verbal
Escucha del
Yo observador
profesional
Habilidades
Metacomunicaciones,
centradas en la
metforas
relacin teraputica
Coordinacin interactiva
Grado de profundizacin
Relacin teraputica
Conguracin relacional
Clima emocional
Habilidades de
segundo nivel Acompasamiento
Acompasamiento y gua
Gua
Entorno habitual
Escenarios Biografa
Relacin teraputica
3.2.1. La construccin social de la realidad y la locura
Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
social. El mundo cotidiano -dice Schtz6,7- internaliza submundos diferentes, tiene ac-
nos es comn a todos y, en l, cada uno ceso al conocimiento de una realidad com-
vive y acta como un hombre entre sus se- pleja y segmentada y no accede a todo el
mejantes, un mundo que se concibe como conocimiento, sino a una parte en funcin
el campo de accin y orientaciones posi- de su rol y posicin social; el conocimiento
bles, organizado alrededor de su persona tambin se segmenta, porque los medios
segn el esquema especco de sus planes de acceso al conocimiento se institucionali-
y las signicaciones que derivan de ellos. zan: es necesario aprender a travs de cau-
Este mundo siempre me est dado desde ces y procesos adecuados. Esta segunda
el comienzo como un mundo organizado4. socializacin corre el riesgo de convertir
A partir de esta cita podemos inferir que el las internalizaciones anteriores en algo vul-
observador tambin puede ser actor. Sin nerable, situacin que se ve minimizada por
embargo, cuando el actor desempea el rol la existencia de determinados medios de
de observador deja de ser actor, ya que en mantenimiento de la realidad. La identidad
el primer caso su rol le exige funciones dife- del individuo, como conclusin, se perla
rentes que vienen a distinguir el nuevo sen- dentro de una realidad objetiva que, aunque
tido y el carcter que adoptan las nuevas es percibida por ste como algo externo, es
funciones que desempea el actor8. en realidad un producto humano; surge de
Estos supuestos exigieron de sus disc- la relacin dialctica entre individuo y socie-
pulos Berger y Luckmann un entendimien- dad: se forma por procesos sociales, es
to ms amplio de la sociologa del conoci- mantenida, modicada o aun reformada por
miento que el propuesto originalmente por las relaciones sociales4.
Schtz, imponindose estos como tarea el En resumen, sus trabajos han desarro-
anlisis de los mecanismos de la construc- llado una teora, conocida como construc-
cin social de la realidad. Ellos denen la cionismo social, que sostiene que todo el
realidad como la certidumbre de que los conocimiento, incluyendo el conocimiento
fenmenos poseen caractersticas especi- ms bsico del sentido comn de la rea-
cas. Por tanto, la sociologa del conocimien- lidad diaria, se deriva y es mantenido por
to se ocupa del anlisis de la construccin las interacciones sociales. Pinker8 escribe
social de la realidad. que algunas categoras realmente son
Berger y Luchmann pasan a centrarse construcciones sociales: existen slo por-
en un punto ms especco de la sociolo- que la gente tcitamente accede a actuar
ga del conocimiento: cmo los individuos como si existieran () pero, eso no signi-
internalizan, comprenden y organizan todos ca que todas las categoras conceptuales
los aspectos que constituyen la realidad. son socialmente construidas. No obstante,
Diferencian dos procesos de socializacin la obra de Berger y Luchmann introdujo
distintos: primario y secundario4. El prima- as en ciencias sociales la nocin utilizada
rio, tiene lugar durante los primeros aos desde entonces de construccin social (o
de vida, es la base para la comprensin del constructo social), que, con el desarrollo
mundo como un todo compacto e invaria- del llamado construccionismo social, se fue
ble, as como, para la comprensin de la poco a poco aplicando a multitud de mbi-
vida como un sistema donde uno existe en tos de la vida social. Aunque resulta muy
relacin con otros, donde el yo cobra sen- inuyente en la sociologa contempornea,
tido como yo social. Adems, el individuo la sociologa del conocimiento, ha tenido un
ocupa un espacio social concreto y en fun- impacto signicativo sobre la ciencia, espe-
cin del mismo y de las relaciones que con- cialmente por su contribucin a la discusin
lleva se produce una identicacin propia, y comprensin de la propia naturaleza de la
una identidad. En el secundario, el individuo ciencia, sobre todo a travs de la obra de
La construccin social de la realidad y la locura 201
Thomas Kuhn, sobre la estructura de las re- ser percibido. En este sentido, es contrario
voluciones cientcas9 o en la obra de Bruno al idealismo de lsofos como G.Berkeley
Latour10,11 desde lo que se da en llamar una o I.Kant. En su forma extrema, llamada a
sociologa de la ciencia. Latour explica y de- veces realismo ingenuo, se piensa que las
ende en su obra lo que son y lo que hacen cosas percibidas por los sentidos son en
los estudios de la ciencia, encaminados a rigor lo que parecen ser. En versiones ms
alcanzar una compresin de la ciencia. Es- complejas, a veces denominadas como rea-
tos estudios aparecen como alternativa y lismo crtico, se da alguna explicacin de
contrapunto a la ciencia estricta, ajena a la la relacin entre el objeto y el observador
sociedad, que se esconde tras la falacia de que tiene en cuenta la posibilidad de que
la guerra de las ciencias. Latour nos ensea tengan lugar ilusiones, alucinaciones y otros
que hay otro modo de acceso/relacin con errores de la percepcin. En la losofa me-
la realidad, distinto del que la modernidad dieval, el trmino realismo haca referencia
nos tiene acostumbrados. La concepcin a una posicin que consideraba las formas
progresiva de la ciencia, la periodicidad de platnicas, o conceptos universales, como
los fenmenos, la reversibilidad, su interna- reales. Esta posicin se llama ahora realis-
lismo -la ciencia se basta a s misma, es ca- mo aristotlico. En la losofa de Platn, un
paz supuestamente de conocer la realidad nombre comn, como cama, se reere a la
en su totalidad, en su pasado, presente y naturaleza ideal del objeto, sugerida por su
futuro-, la certeza, los ingredientes en que denicin, y esta naturaleza ideal tiene una
se fundamenta el modernismo son cuestio- existencia metafsica independiente de los
nados porque esto ha llevado a encerrar a objetos particulares de esta clase. As, la
la ciencia en si misma: todo lo que no pue- circularidad existe aparte de los crculos
de ser comprobado por la ciencia, carece particulares, la justicia, independientemente
para ella de importancia, o por lo menos de de los individuos o Estados justos particula-
cierto reconocimiento de veracidad. La ni- res, y la idea de cama, independientemente
ca relacin desde la ciencia con mbitos no de las camas particulares. En la Edad Media,
cientcos, en todo caso, debe ser la de so- esta posicin fue defendida frente el nomi-
metimiento de estos a aquella. Lo que dicen nalismo, que negaba la existencia de tales
un grupo de profesionales y expertos debe- universales. Los nominalistas armaban que
r ser en ltimo trmino lo verdadero. Por los muchos objetos llamados por un nico
otro lado, la sociedad busca, si no imponer- nombre no comparten nada sino solo dicho
se a las ciencias, mantenerlas encerradas nombre. El trmino medio entre estas dos
en s mismas, y construir la realidad a su posiciones inclua el realismo moderado,
manera: la voz de la ciencia debe quedar que armaba que los universales existen en
relegada a los laboratorios. los objetos del mismo tipo pero no indepen-
En la losofa moderna el trmino realis- dientes de ellos, y el conceptualismo, que
mo, real y realidad, contrario a idealismo, mantena que los universales podran existir
subraya el valor de las cosas por s mismas, con independencia de los objetos de un tipo
la primaca de lo real, entendiendo por tal particular, pero slo como una idea de la
lo en si, con anterioridad y al margen de la mente, no como una entidad metafsica que
relacin cognitiva y operativa del hombre existe en s misma. El trmino realismo, in-
con las cosas. Por tanto, no es una simple terpretado con facilidad en su aplicacin a la
proyeccin del sujeto cognoscente12. El losofa, no es la defensa de un mundo natu-
realismo, se aplica a la doctrina que mani- ral, ni la oposicin al idealismo (el opuesto
esta que los objetos comunes percibidos de ste sera, en todo caso, el empirismo),
por los sentidos, como mesas y sillas, tie- ni siquiera est ligado de forma directa o
nen una existencia independiente del propio explcita con la verdad. Las tesis fundamen-
202 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
Foucault, sin prdida de sentido. El siglo llama locura. Si bien esta historia se basa
XIX transform lo que haba sido hasta en- en abundante literatura mdica, no desarro-
tonces el conocimiento. La arqueologa del lla la historia de la verdad cientca, sino una
saber35 representa su principal aventura en historia del silencio respecto de la locura.
metodologa. Lo escribi para lidiar con la De algn modo, Foucault desmitica aquel
percepcin que se tena de Las palabras relato cientco segn el cual la psicologa
y las cosas. Hace referencia a la losofa y la psiquiatra presentan un saber sobre la
analtica angloamericana, en particular a la enfermedad mental representndola como
teora del acto discursivo. Dirige su anli- algo natural y atemporal. Este lsofo fran-
sis haca el enunciado, la unidad bsica del cs busca las causas de la locura en el
discurso que considera ignorada hasta ese mbito de una experiencia histricamente
momento. Los enunciados dependen de las constituida, conformada por prcticas ins-
condiciones en las que emergen y existen titucionales, procesos socio-econmicos
dentro del campo del discurso. No son pro- y formas de discurso de cuya conuencia
posiciones, ni declaraciones ni actos discur- surge la gura cultural de la enfermedad
sivos. En su anlisis, considera los actos mental.
discursivos serios en cuanto a su anlisis Esbozamos muy brevemente algunos
literal, en lugar de buscar algn signicado recorridos de esta arqueologa de la locura.
ms profundo. Es importante notar que de Foucault considera que en el Renacimiento
ninguna manera est tratando de desplazar (Siglo XVI) se sucedieron y coincidieron dos
o invalidar otras formas de analizar el dis- formas de entender la locura: la locura como
curso. recproca de la razn y como integrante de
Quiz la ms famosa y controvertida la razn en sus formas secretas. La primera
armacin de Foucault ha sido que, antes responde a la conviccin de que el mundo
del siglo XVIII, el hombre no exista. Los es locura ante los ojos de Dios. Para Cal-
conceptos de humanidad y de humanismo vino, por ejemplo, la locura es la dimensin
fueron invenciones o creaciones de esta propia del hombre comparada con la razn
transformacin acaecida en el siglo XIX. omnipotente de Dios. Es decir, si Dios es el
Del mismo modo, se introdujo un prejuicio ser y la verdad, el hombre que vive inmerso
o sesgo cognitivo en la ciencia, al conceder en la locura, en la verdad parcial, es nada
total conanza a la capacidad del cientco ante la verdad suprema. En este sentido, ra-
individual para ver y representar las cosas zn y locura se contemplan y contraponen
objetivamente. en la relacin entre la razn divina creadora
Veamos algunas de las crticas aporta- y la locura de la criatura humana. La segun-
das por Foucault y Szasz: da forma surge de una torsin histrica en
que la locura se integra a la razn, no como
a. Historia de la locura contrapuesta, sino como coincidente. Se
Foucault en La Historia de la Locura en la acepta la duplicidad razn-locura en la me-
poca clsica29 analiz la experiencia de la dida en que la locura se maniesta como
locura desde el Renacimiento hasta la Mo- una de las facetas de la razn. Aparece as
dernidad. Eligi como objeto de anlisis la la admiracin por la sabidura que ofrece
sinrazn, con referencias literarias a Diderot la visin de locos sublimes, tales como los
y Artado. Trata el problema de la normali- poetas. Hasta el Renacimiento, el loco esta-
zacin, sirviendo Descartes de referencia. ba ms all de la cotidianeidad y se les
En esta obra ofrece una visin distinta y dejaba hacer. Pero, a partir del siglo XVII, la
vigente de las disciplinas psi que invita a locura comienza a ser recluida en un lugar
pensar nuestro presente y entender cmo de encierro. El loco comienza a verse como
ha surgido la experiencia actual de lo que se el diferente que est del otro lado, ms
La construccin social de la realidad y la locura 205
all del lmite de lo razonable y el lmite fsi- internamiento de los pobres fuera laborio-
co, los muros del encierro. El mundo clsico so. Pero estas funciones no tuvieron xito
(siglo XVII y XVIII) se escinde entre lo que y el encierro que pretendi ser un lugar de
pertenece a la razn y lo que no. Se organi- trabajo termin siendo solamente un lugar
za segn la razn entendida como cordura de ociosidad y connamiento. Una de las
y todo lo que no coincida con ella ser sin- tesis ms importantes de Foucault es que
razn. Se excluye lo indeseable (la sinrazn) en estos lugares de encierro de la sinrazn
y se preserva lo deseable (la razn). Recor- a los locos no se los consideraba enfermos
demos que con Descartes nace la razn y que el orden mdico casi no exista. Pero,
moderna ejemplicada por la evidencia del cmo accede el saber mdico al territorio
cogito (pienso, luego existo) en las Medita- de la sinrazn? Foucault arma que en los
ciones Metafsicas, pero para que ella sea albores del siglo XVIII, en el umbral entre el
posible se ha tenido que excluir a la sinra- neoclasicismo y el comienzo del positivis-
zn y reducirla al mutismo. De este modo, mo, la dicotoma razn/ sinrazn se reem-
se acabaron los poderes apocalpticos y los plaza por la de normal/ patolgico con la
riesgos de la razn que la sinrazn anuncia- ingerencia del discurso mdico. Mientras en
ba en su presencia trgica y crtica del XVI. el internamiento neoclsico no se discrimi-
Las categoras culturales de la razn que naba entre los lmites de la sinrazn, entre
fundamentaban el encierro de la sinrazn los tericos de la medicina haba quienes
comprenda una amplia gama de categoras consideraban a la locura como una enfer-
sociales: el loco se encerraba junto a los medad. Llega un momento en que locura y
homosexuales, impos, sacrlegos, blasfe- medicina se renen a nes del siglo XVIII y
mos, brujas, alquimistas, herejes, ilumina- este encuentro hizo nacer los postulados de
dos, venreos, degenerados, disipadores, la psiquiatra positiva. El internamiento pas
prostitutas, ladrones, suicidas y libertinos. de ser encierro indiscriminado con estruc-
Foucault considera que 1656, fecha en que tura jurdica, a asilo para locos con estruc-
se decret el establecimiento del Hospital tura mdica. Desde ese momento la locura
General en Francia, es clave para el estudio aparece bajo la gura de la alienacin y
del encierro en la experiencia neoclsica de el discurso mdico se conforma como un
la locura como sinrazn. El Hospital General horizonte humanstico que posibilit una ex-
estaba dedicado al encierro de los pobres periencia humanitaria hacia los alienados.
de Paris y el loco era slo uno de sus po- Sin embargo, Foucault considera que la
sibles internos. All se alojaba sobre todo a nueva forma de encierro decretado por la
los pobres que inclua las categoras de v- medicina funciona como rgano de gestin,
lidos, invlidos, enfermos y convalecientes, como estrategia de moralizacin impuesta
curables e incurables. El loco, el enfermo y al alienado. Si bien al loco se le soltaron las
otros anmalos tambin eran encerrados, cadenas que lo tenan atado a un lugar fsi-
aunque no fueran pobres. Dentro del esta- co, el hecho de poder deambular dentro de
blecimiento existan elementos de tortura y los lmites del asilo no represent un cambio
el director posea un poder intermedio en- trascendente. Se hablaba de la libertad de
tre la justicia y la polica. Desde el punto de los alienados pero se les someta a un r-
vista social, correlativo al surgimiento del gimen de castigos, recompensas y humilla-
capitalismo, el encierro de los pobres te- ciones fsicas y psicolgicas. La psicologa,
na como funcin reabsorber el desempleo como medio de curacin, se organiza alre-
y controlar los costos de las mercancas. dedor de la punicin en la medida que se
Adems, en el neoclasicismo el trabajo tena trata de someter al loco a un control (mirada
una valoracin tica y la pereza era el gran - juicio) constante. Entonces, el loco es cul-
pecado. Por lo mismo, se proyect que el pabilizado por su condicin debiendo tomar
206 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
poder. Foucault compara la sociedad mo- no se puede negar a esta corriente de pen-
derna con el diseo de prisiones llamadas samiento el efecto positivo que en muchos
panpticos33 de Bentham (nunca construi- sectores de la sociedad contempornea ha
das pero tomadas en cuenta): all, un solo tenido, al menos como conciencia moral.
guardia puede vigilar a muchos prisioneros Ha estimulado el pensamiento de la relacin
mientras el guardia no puede ser visto. Fou- psiquiatra-sociedad, engendrando inaudita
cault sugiere que en todos los planos de la lucidez acerca del rol asignado al psiquiatra
sociedad moderna existe un tipo de prisin en la institucin, tanto entre el pblico como
continua, desde las crceles de mxima entre los propios psiquiatras. Su crtica inci-
seguridad, trabajadores sociales, la polica, da sobre el acto mismo de clasicar y diag-
los maestros, hasta nuestro trabajo diario nosticar, es decir sobre el modelo mdico
y vida cotidiana. Todo est conectado me- de la enfermedad mental y la impugnacin
diante la vigilancia (deliberada o no) de unos al acto de clasicar.
seres humanos por otros, en busca de una d.1. Crtica al modelo mdico
normalizacin generalizada. La medicina es una prctica social cuyas
En su obra Vigilar y castigar33, empieza funciones y cuya organizacin le son confe-
con una descripcin muy grca de la ejecu- ridas por el todo social que la reglamenta,
cin pblica del regicida Damiens en 1757. la delimita y la legitima. Cada sociedad tie-
Contra sta, Foucault expone una prisin ne la medicina que corresponde a su modo
gris, 80 aos despus y busca entender de produccin y a la correlacin existente
cmo pudo ocurrir tal cambio en la forma de en esa formacin social. La medicina, tanto
castigar a los convictos en un perodo tan en el modo de produccin capitalista como
corto. Detecta dos formas de castigo de tal en el socialista, utiliza conceptos cientcos
contraste que los toma como dos ejemplos emanados de distintas disciplinas previamen-
de lo que llama tecnologas de castigo. te constituidas con el estatuto de ciencias.
Para realizar esa prctica tcnica que le est
d. Psiquiatra- sociedad encomendada, la medicina contempornea
Aunque el trmino antipsiquiatra fue crea- produce, en tanto que objetos de conoci-
do por David Cooper36 en un contexto muy miento, el concepto de las enfermedades
preciso, sirvi para designar un movimiento que luego deber explicar. Este paso es pun-
poltico de impugnacin radical del saber psi- to de partida y fundamento de toda accin
quitrico, (1955-1975) en los Estados donde racional relacionada con la salud. La enfer-
se haban institucionalizado la psiquiatra y medad representa, para quien la padece, una
el psicoanlisis como saberes reguladores prdida, una desventaja, un sufrimiento, una
de la normalidad y la anormalidad. En Gran limitacin en la posibilidad de producir y go-
Bretaa, con Ronald Laing37,38 y el mismo zar, de producirse y gozarse, un displacer, un
David Cooper; en los Estados Unidos, con motivo de demanda. Se desprende tambin
las comunidades teraputicas y los trabajos que diagnosticar y clasicar son legtimas
de Szasz39. La antipsiquiatra ha tratado de actividades de la prctica psiquitrica. Siem-
reformar el asilo y transformar las relacio- pre que el diagnstico no sea conclusin
nes entre el personal y los internados en el sino apertura de un problema.
sentido de una gran apertura al mundo de Bourguignon40 sostiene que es imposible
la locura, eliminando la nocin misma de que el psiquiatra pueda a la vez diagnosticar
enfermedad mental, y funcionando las insti- e interpretar porque el diagnstico sera una
tuciones psiquitricas como la conspiracin abstraccin intil y peligrosa que reduce
del silencio. Hay que sealar que aunque las a los individuos singulares a entidades
ideas dominantes sealan a la antipsiquia- nosolgicas y bloqueara la posibilidad de
tra en las notas necrolgicas del siglo XX, comprender.
208 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
La obra crtica de Michel Foucault. En su Historia de la locura arma que las concepciones de
locura y de lo que se consideraba razn o conocimiento estaban culturalmente determinadas. Pero
Foucault extendi su crtica a toda la medicina cientca moderna, en la que trata la metfora concep-
tual central de la observacin, con sus implicaciones en clnica y en la mirada mdica, en el diseo
de prisiones y el estado carcelario
BIBLIOGRAFA
(1) Karl Marx. El Capital. Mxico: FCE; 1971.
(2) Karl Marx. La ideologa alemana. Barcelona: Grijalbo; 1974.
(3) Karl Manhheim. Ideologa y utopa. Mxico: FCE; 1941.
(4) Berger, P. Luckmann, T. La construccin social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu; 1968. pp 255.
La construccin social de la realidad y la locura 209
(5) Schutz, A. Estudios sobre teora social. Traduc. Nestor Mguez, Compilador Arvid Brodersen. Buenos
Aires: Amorrortu, 1974.
(6) Schutz, A.. La construccin signicativa del mundo social. Introduccin a la sociologa comprensiva.
Traduc. J. Prieto, Prlogo de Joan-Carles Mlich. Barcelona: Paids, 1993.
(7) Schutz, A. El problema de la realidad social. Traduc. Nestor Mguez. Compilador Maurice Natason.
Buenos Aires: Amorrortu, 1995.
(8) Pinker P. The languaje Instinct. New York: Harpercollins; 2002. pp 202.
(9) Kuhn. T. La estructura de las revoluciones cientcas. Mxico: FCE; 1971.
(10) Latour, B (1987). Ciencia en accin. Barcelona: Labor; 1992.
(11) Latour B. (1999). La Esperanza de Pandora. Ensayos sobre la realidad de los estudios de la ciencia.
Barcelona: Gedisa; 2001.
(12) Vargas-Mendoza J.E. Realismo Filosco. Lecturas la un seminario. Mxico: Asociacin Oaxaquea de
Psicologa A.C; 2008.
(13) Dieugez A. Realismo cientco: Una introduccin al debate actual de la losofa de la ciencia. Mlaga:
Universidad de Mlaga; 1998.
(14) Putnam H. Reason, Truth and History. Cambridge: Cambridge University Press; 1981.
(15) Hacking I. The Social Cosntruction of What?. Cambridge: Harvard University Press, 2000 [edicin en
castellano: La construccin social de qu?, Barcelona: Paidos, 2001.
(16) Martnez ML. El realismo cientco de Ian Hacking: de los electrones a las enfermedades mentales
transitorias. Redes 2005; 11: 153-176.
(17) Martnez ML. Hacking y Latour: realismo y constructivismo. En: Otero, M, editor. Constructivismo y
realismo. Montevideo: Fundacin de Cultura Universitaria, 2000; pp 217-245.
(18) Espuny Gutierrez Solana. Bruno Latour, los estudios de la ciencia, y la comprensin. A Parte Rei 22:
1-16. http:\aparterei.com
(19) Cunningham A. Transforming plague: the laboratory and the identity of infectious disease. En:Cunningham
A, Perry W, editors. The Laboratory Revolution in medicine, Cambridge: Cambridge University Press,
1992; pp 209-244;
(20) Jordanova L. The Social Construction of Medical Knowledge. Social History of Medicine 1995; 8: 361-382.
(21) Arrizabalaga J. Nuevas tendencias en la historia de la enfermedad. Arbor 1992; 142: 147-165.
(22) Rosenberg Ch E. Disease in History: Frames and Framers. M.Quaterly 1989; 67 (suppl.1): 1-15.
(23) Huertas R. En torno a la construccin social de la locura. Ian Hacking y la historia cultural de la psiquia-
tra. Rev. A. E. N., 2011; 31 (111), 437-456. doi: 10.4321/S0211-57352011000300004.
(24) Hacking I. Why Language Matters to Philosophy? Oxford: OUP, 1975.
(25) Hacking I. Representing and Intervining. Introductory Topics in the Philosophy of Natural Science, Cam-
bridge: Cambridge University Press, 1983. [edicin en castellano: Representar e intervenir. Mxico:
Paidos-UNAM, 1996).
(26) Hacking I. Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory. Princenton: Princenton
University Press, 1995.
(27) Hacking I. Mad Travelers. Reections on the Reality of Transient Mental Illnesses. Charlottesville& Lon-
don: University Press of Virginia, 1998.
(28) Moscoso, J. Realidad o elaboracin de la enfermedad mental. Frenia 2001; 1 (2): 131-144.
(29) Foucault, M.(1961): Historia de la locura en la poca clsica. Barcelona, Muchnik editores, 1981.
(30) Szasz, Thomas. La fabricacin de la locura, Kairos 1974
(31) Szasz, Thomas. La teologa de la medicina. Barcelona: Tusquets; 1981.
(32) Foucault F(1963). El nacimiento de la clnica. Una arquitectura de la mirada medica. Madrid: SXXI;
2011.
(33) Foucault, M. Vigilar y castigar; nacimiento de la prisin, 1, ed. Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argen-
tina, 2002.
(34) Foucault, M Las palabras y las cosas (1966). Mxico: Siglo XXI editores; 1971.
(35) Foucault, M.(1989). Arqueologa del saber. Mxico: Siglo XXI editores; 2001.
(36) Cooper D. Psiquiatra y antipsiquiatra. Buenos Aires: Locus Hypocampus, 1967.
(37) Laing R.D. Experiencia y alineacin en la vida contempornea. Buenos Aires: Paids; 1971.
(38) Laing R.D. Razn, demencia y locura. Barcelona: Crtica; 1987.
(39) Szasz, Thomas. El Mito de la Enfermedad Mental, Buenos Aires: Amorrortu; 1976.
(40) Bourguignon, N.A. Crtica de la impugnacin antipsiquitrica de la clasicacin. Capitulo 2. Clasicar en
psiquiatra. 2011:35-45. docs.google.com
(41) Szazs T. Ideology and Insanity: Essays of the Psychiatric Dehumanization of Man. New Yersy: New
Berunswick;1993.
(42) Laing R.D. The Politics of Experiencia and Bird of Paradise. Harmondsworth: Penguin. 1967.
3.2.2. La construccin social de los diagnsticos psiquitricos
y las clasicaciones
tes. En el caso de la CIE, el principal prop- potencial de los dos enfoques, es decir, si
sito es mejorar la utilidad del sistema para la ICD-11 proporciona descripciones narrati-
la salud pblica y en concreto la posibilidad vas de los diversos trastornos mentales que
de su uso por una gama de profesionales no sean menos precisas y detalladas que
sanitarios. En el caso del DSM-IV el principal las listas de sntomas del DSM-IV y el DSM-5
objetivo, o uno de los principales objetivos, propone umbrales y periodos de referencia
es que la caracterizacin clnica de cada pa- que tengan una base emprica aceptable-
ciente sea ms exhaustiva y por ello se aa- mente slida.
den varias dimensiones al diagnstico ca- Con en estos sistemas nosolgicos,la
tegrico. Probablemente tienen en comn psiquiatra puede haber renunciado a consi-
al menos la misma metaestructura y uti- derar los trastornos mentales como entida-
lizan la misma nomenclatura para designar des naturales y su sostenibilidad en un cor-
las principales categoras diagnsticas. Sin pus terico. Ya se vio en el propio prlogo al
embargo, persistir como diferencia impor- glosario de la OMS, donde se dice que las
tante el hecho de que la CIE-11 se basar enfermedades son en todo caso conceptos
en descripciones narrativas de los diversos abstractos.
trastornos mentales, en tanto que el DSM-V
proporcionar criterios diagnsticos opera- 1. b. Las pruebas en psiquiatra
cionales. Sin embargo, el grupo Consultivo Los diagnsticos en psiquiatra no tiene la
Internacional para la revisin de los trastor- opcin de los anlisis de laboratorio o la
nos mentales y de la conducta de la CIE- adscripcin categrica (patognomnica)
1014 reconoce que si bien la denicin de de los sntomas o biomarcadores utiliza-
trastorno mental es similar al DSM-IV y no se dos en especialidades mdicas. La forma
ha modicado desde el DSM-III, la denicin en que se evalan las pruebas en otras
del DSM-IV tiene una relacin con aspectos especialidades de la medicina est en re-
del estado funcional diferente a la denicin lacin con una norma de referencia. Sin
de la ICD-10. As mismo, la universalidad de embargo, en la actualidad cul sera la
las categoras especicas de los trastor- norma de referencia para el diagnstico
nos mentales es una suposicin inherente, de esquizofrenia? Tendra que ser el DSM (o
no probada, en la ICD-10, considerando la la CIE). No hay ninguna otra opcin. Dado
cuestin de la cultura como una distraccin que nuestros diagnsticos actuales y pre-
o fuente de errores en la clasicacin. Igual- visibles basados en el DSM y la ICD son
mente la utilidad en diferentes contextos conglomerados empricos y pragmticos
est cuestionada, sobre todo en Atencin de sntomas clnicos, la bsqueda de un
Primaria donde se adopt la clasicacin de hallazgo biolgico para pronosticar este
atencin primaria, sintetizndola. Por otro conjunto heterogneo de sntomas es poco
lado, el enfoques de correspondencia con rme. El segundo problema importante en
un prototipo y caractersticas denitorias la actualidad es la articialidad de los datos
en el diagnstico psiquitrico tienen posi- actuales desde una perspectiva clnica. Los
bles ventajas y desventajas. Cabe esperar datos existentes en gentica, estudios de
que las investigaciones subsiguientes a la diagnstico por imagen y biomarcadores de
publicacin de la ICD-11 y el DSM-V valoren la esquizofrenia se han obtenido en personas
estos pros y contras de manera sistemtica que de manera plena y sin ambigedades
y sirvan de gua para los avances en el diag- cumplen los criterios caractersticos del
nstico y la clasicacin de las enfermeda- DSM y por lo general se contrastan con vo-
des psiquitricas. Esto muy probablemente luntarios normales sanos, se podra decir
ocurrir, arman los partidarios de este hipernormales15. Dnde est el problema
modelo, si los sistemas aprovechan todo el en distinguir estas dos clases de personas?
La construccin social de los diagnsticos psiquitricos y las clasicaciones 213
Mientras no contemos con una norma una intervencin psicolgica como la psico-
de referencia es improbable que descubra- terapia cognitiva conductual. Independiente-
mos pruebas biolgicas signicativas. Por mente de que este paciente tenga o no un
consiguiente, el DSM-5 y la CIE-11 conti- diagnstico de esquizofrenia, es improbable
nuarn con la tradicin de sus predeceso- que este esquema de tratamiento inicial se
res16. Mientras tanto, lo que la psiquiatra modique. As mismo, un diagnstico de
biolgica debiera buscar son pruebas esquizofrenia (por lo menos, uno que se
que mejoren las opciones de tratamiento establezca despus de un breve periodo
o permitan predecir un pronstico dife- de la enfermedad) no proporciona muchos
rencial. Para esto es necesario cambiar indicios del pronstico. Es frecuente el
las investigaciones que realizamos16. El restablecimiento, como lo es la modica-
nfasis ya no est en encontrar diferencias cin del diagnstico. Sin embargo, estos
biolgicas con relacin a testigos supernor- enfoques estn destinado al fracaso si no
males. El enfoque radica en pronosticar el se establece primero la naturaleza de la en-
diagnstico fenomenolgicamente deni- fermedad, el grado en el cual los biomarca-
do17. As, me puedo imaginar atendiendo dores diagnsticos varan con la evolucin
a un nuevo paciente, diagnosticndole que y la pertinencia del diagnstico para el
tiene una esquizofrenia segn el DSM-VI y tratamiento y el pronstico. Como arma
la CIE- 12 y luego dicindole tiene esqui- Owen19, se sabe lo que estamos buscando.
zofrenia del subtipo hipofrontal y esto Sobre estos caminos sin salida de la psiquia-
signica que no responder bien a los tra biolgica, y basado en los anteceden-
antipsicticos normales y por tanto comen- tes de pensamientos y evidencias, el Grupo
zaremos mejor con clozapina; o atender a de Trabajo sobre la Psicosis del Comit del
otro hombre joven y decirle tienes una es- DSM-5 est planicando evaluar una serie
quizofrenia con conservacin de la funcin de dimensiones, que incluyen alucinaciones,
ejecutiva; en este subtipo hemos visto delirios, desorganizacin, restriccin del
que los antipsicticos pueden suspenderse afecto, avolicin, alteraciones cognitivas,
despus de dos aos, siempre y cuando ansiedad, depresin y mana. Por tanto,
participes activamente en una psicoterapia estas dimensiones podran volverse dianas
cognitiva conductual. En vez de enfocarnos de investigacin y desarrollo del tratamien-
en la esquizofrenia frente a los testigos nor- to. Bien puede ser, que las personas con
males con pruebas biolgicas -a veces pla- diagnstico actual de esquizofrenia ne-
gadas de diversas dicultades taxonmicas cesiten diferentes tratamientos lo que de-
y prcticas- utilicemos el diagnstico global pende de la prominencia relativa de cada
y subtipiqumoslo. Y juzguemos el juego dimensin, que posiblemente es un indica-
de manera emprica: dejemos que la prueba dor ms preciso de la patologa subyacente,
que mejor pronostique el desenlace en la que un diagnstico simple de esquizofre-
vida real de los pacientes gane el premio. nia. Mientras tanto, argumentan que, al me-
Wood18, seala que una pregunta nos en lo que se reere a la investigacin,
crtica para la psiquatra en general es: necesitan preocuparse menos con respec-
en qu modica las cosas un diagnstico to a cmo ubicamos a nuestros pacientes
de esquizofrenia? Afecta al tratamiento o en grupos diagnsticos especcos y ms
al pronstico? Un paciente que presenta en denir fenotipos que se adapten a las
sntomas psicticos positivos sin una cau- hiptesis especcas que estamos evaluan-
sa inmediata evidente (como convulsiones do. En el mbito clnico, tal vez debiramos
o uso reciente de drogas) posiblemente se admitir tambin que tratamos sndromes
tratar al principio con una baja dosis de como la psicosis, la depresin y la ines-
antipsicticos, y tal vez se le proporcionar tabilidad afectiva, ms que diagnsticos,
214 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
ta de los cambios sociales y culturales que uno de sus artculos ms importantes, pu-
se van produciendo a lo largo de la histo- blicado en 1920: Ningn psiquiatra expe-
ria. Tanto las prcticas psiquitricas como rimentado negar que hay un nmero alar-
los discursos tericos que las sustentan mantemente elevado de casos en los que,
son inseparables de su momento histrico a pesar de la observacin ms detallada,
en el cual se producen y reproducen. Esto parece imposible establecer un diagnstico
tiene mucha importancia porque nos permi- able [...]. Por lo tanto, nos tenemos que
te superar el cors con que el positivismo acostumbrar al hecho de que los sntomas
cientco ha llegado a aprisionar a la locura que hemos utilizado hasta el momento no
pero, sobre todo, comprender que los ele- son sucientes para distinguir ablemente
mentos histricos, sociales, loscos y cul- entre la locura manaco-depresiva y la es-
turales pueden ser cruciales en la aparicin quizofrenia en todos los casos, sino que
de determinados sntomas. Pero no solo es existen solapamientos fundamentados en el
preciso tener en cuenta estos contextos que origen de estos sntomas a partir de condi-
pivotan en la gnesis de la psicosis o de los ciones previas concretas38.
trastornos mentales ms graves, en los que Es evidente que Kraepelin describi
la violencia del diagnstico y la estigmati- prototipos ms que entidades bien deni-
zacin del sujeto siguen formando parte del das con lmites impermeables. Acept la
proceso de inventar/construir a la persona. idea de un solapamiento de los espectros
Tambin en el momento actual, nos explica afectivo y esquizofrnico39 o de un espec-
Fernando Colina, la sociedad de consumo tro psictico continuo40, si se utiliza la no-
indujo unas estrategias del deseo exigentes menclatura moderna. Segn Kraepelin, los
e insaciables, cuya primera consecuencia parmetros ms importantes para diferen-
es la inestabilidad psicolgica, la ansiedad ciar la esquizofrenia y los trastornos del es-
y esa intolerancia al duelo, la depresin y la tado de nimo eran el curso y la evolucin.
frustracin que tan acertadamente nos ca- Sin embargo, incluso las investigaciones
racteriza. Una vez instaurado el derecho a la realizadas por l mismo y por sus colegas y
felicidad como una exigencia irreemplazable, alumnos demostraron que hay un nmero
cualquier fallo, lentitud o tropiezo del deseo alarmantemente elevado38 de casos cuyo
nos vuelve pacientes de la psiquiatra con ex- curso y cuya evolucin pertenecen al grupo
cesiva facilidad37, o bien, nos preguntamos contrario. Adems, al observar a los pacien-
si la ampliacin de criterios es para aumen- tes con un curso a largo plazo de ms de un
tar la demanda de consumidores. Cada cual decenio, nos damos cuenta de que los epi-
debe elaborar su propia respuesta. sodios esquizofrnicos, manacos, depresi-
vos, esquizodepresivos y esquizomanacos,
1. e. Categorial versus Dimensional. as como otros episodios psicticos, al-
Emil Kraepelin no razonaba de manera ternan frecuentemente entre s41,42. Las
dicotmica, pero sus seguidores e imitado- investigaciones clnicas realizadas durante
res s lo hicieron. Kraepelin intent clasi- los ltimos 50 aos39 junto con las inves-
car las enfermedades mentales de manera tigaciones genticas de los ltimos dece-
sistemtica, terminando as un periodo nios43,44 dejan claro que no hay una brecha
ms o menos falto de sistematizacin. La entre los dos prototipos representados por
clasicacin de las denominadas psicosis la esquizofrenia y por los trastornos del
endgenas en dos categoras (la demencia estado de nimo, sino ms bien puentes
precoz y la locura manaco-depresiva) fue y solapamientos entre ambos. Se han reali-
uno de sus intentos de sistematizacin. Sin zado esfuerzos notables para identicar los
embargo, Kraepelin advirti respecto al ra- solapamientos. Adems, se han creado mu-
zonamiento dicotmico, especialmente en chos conceptos, tales como los de trastor-
La construccin social de los diagnsticos psiquitricos y las clasicaciones 217
y de las polticas a los datos, utilizando a travs este programa. Uno de sus com-
para ello indicadores de una salud mental ponentes es la clasicacin y los diagns-
adecuada; ajustando los tipos de necesida- ticos. Las Directrices Internacionales para
des a los distintos niveles asistenciales; fo- la Evaluacin Diagnstica (International Gui-
mentando la salud mental, la rehabilitacin delines for Diagnostic Assessment, IGDA)60
y la recuperacin comunitarias, y revisan- constituyen una importante contribucin a
do la importancia de los sectores privado y la elaboracin del PID. Las caractersticas
pblico en los pases de escasos recursos; ms sobresalientes del PID son las siguien-
planicando la inuencia de los desastres tes: constituye un diagnstico de salud (tan-
sobre la salud mental; planicando a esca- to de la enfermedad como de los aspectos
las nacional y local la prevencin del suici- positivos de la salud); supone la implicacin
dio, y evaluando la relacin entre violencia y la colaboracin del paciente, as como su
de masas y salud mental. fortalecimiento, y sirve como base informa-
El programa institucional de Psiquiatra tiva para la prevencin, el tratamiento, la
Orientada a la Persona: de la Asistencia rehabilitacin y la promocin de la salud.
Clnica a la Salud Pblica (Institutional Pro- Estratgicamente, el modelo de PID cons-
gram on Psychiatry for the Person: from tituye un entramado biopsicosociocultural,
Clinical Care to Public Health, IPPP) de la articula la ciencia y el humanismo, utiliza
WPA58,59, aprobado por la Asamblea ge- todas las herramientas descriptivas co-
neral de 2005, recoge una iniciativa de la rrespondientes (categoras, dimensiones y
WPA en la que se arma que el centro y narrativas) en una estructura de mltiples ni-
el objetivo de la asistencia clnica y de la veles, e involucra a mdicos, pacientes y fa-
promocin de la salud es la persona consi- milias en una asociacin diagnstica. Se
derada globalmente en su contexto, tanto espera que en los prximos aos difundir
a nivel individual como comunitario. Para esta clasicacin y la formacin pertinentes
ello es necesaria la articulacin de la cien- y ejercer ciertas inuencias en los desarro-
cia y el humanismo, a n de optimizar la llos de la CIE-1161.
asistencia de los pacientes y de potenciar Cualquier iniciativa de debe considerar a
los aspectos sanos de todas las perso- la persona y sus contextos, en un movimien-
nas. En este sentido la WPA ha abordado to que insiste en los conceptos de recupera-
el tema de la necesidad de una atencin cin y resiliencia teniendo en consideracin
centrada en la persona para responder a lo biolgico, psicolgico, social, cultural y
la complejidad clnica (desde la comorbili- espiritual, donde la implicacin cientca y
dad hasta los valores de los pacientes) y a clnica este inserta en una perspectiva his-
otros desarrollos en el campo de la salud, trica, humanista y tica.
RESUMEN
Las nosologas y clasicaciones representan las construcciones de la visin de la reali-
dad dominante en un momento dado. Las clasicaciones de las enfermedades basadas
en el positivismo han predominado en este ltimo siglo. Los diagnsticos psiquitricos
era, hasta hace muy pocos aos, muy insuciente en su abilidad: variaciones a nivel
de observacin clnica, al nivel de las inferencias deducidas de esas observaciones y
variaciones en los esquemas nosolgicos empleados por investigadores individuales.
Una determinada psiquiatria busca mayor validez biolgica, mientras otros paradigmas
construyen clasicaciones operativas. Las categoras diagnosticas parecen que cede el
paso a lo dimensional y al espectro, pero tambin, se abre una nueva psiquiatra orien-
tada hacia la persona que arrastra a nuevas iniciativas de clasicar el hecho psquico.
220 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Recomendamos los artculos de Mezzich [citados en la bibliografa] porque representan una ini-
ciativa emergente de ordenar el saber psiquitrico, partiendo, por una lado, desde la complejidad de
la clnica y centrado en la persona y por otro lado, en la articulacin de la ciencia y el humanismo.
Asimismo, centrado en las enfermedades, recomendamos el articulo de Craddock et al, que resume
de forma brillante las limitaciones del enfoque operativo categorial del diagnostico y sin salirse del
modelo biolgico, proponen construir otros modelos basados en la de funcin y disfuncin cerebral
que permitan mayor validez biolgica y mayor utilidad clnica
BIBLIOGRAFIA
(1) Nunnally, C. Introduccin a la Medicin Psicolgica. (1a ed). Mxico: Paids.1970.
(2) Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnosis. Am J
Psychiatry 2003;160:4-12.
(3) Kendler KS, Zachar P. The incredible insecurity of psychiatric nosology. In: Kendler KS, Parnas J (eds).
Philosophical issues in psychiatry. Explanation, phenomenology and nosology. Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 2008:369-85.
(4) Guimon J. Usos y abusos de las dimensiones y espectros en el diagnstico psiquitrico.Avances en
Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health Vol.5, nm.2 - Julio 2006 rgano Ocial
de expresin de la Fundacin OMIE Revista Internacional On-line /An International On-line Journal.
(5) Muncie W. Psychobiology and psychiatry, 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1948.
(6) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Wash-
ington: American Psychiatric Association; 1980.
(7) Spitzer RL, Williams JBW, Skodol AE (eds). International perspectives on DSM-III. Washington: American
Psychiatric Press; 1983.
(8) World Health Organization. International classication of diseases and related health problems, 10th
revision. Geneva: World Health Organization; 1992.
(9) World Health Organization. The ICD-10 classication of mental and behavioural disorders: clinical des-
criptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
(10) Stengel E. Classication of mental disorders. Bull World Health Organ 1959;21:601-603.
(11) Ustun TB, Bertelsen A, Dilling H et al (eds). ICD-10 casebook. The many faces of mental disorders. Adult
case histories according to ICD-10. Washington: American Psychiatric Press; 1996.
(12) Patel V, Saraceno B. Kleinman A. Beyond evidence: The moral case for international mental health. Am
J Psychiatry 2006;163:1312-5.
(13) Maj. M. Diagnstico psiquitrico: pros y contras de los prototipos frente a los criterios operacionales
World Psychiatry (Ed Esp) 2011;9:2:81-82.
(14) Grupo consultivo internacional para la revisin de los trastornos mentales y de la conducta de la ICD-10.
Un modelo conceptual para la revisin de la clasicacin de los trastornos mentales y de la conducta
de la ICD-10 .World Psychiatry 2011;10:86-92.
(15) Kruesi MJP, Lenane MC, Hibbs ED et al. Normal controls and biological reference values in child psychia-
try: dening normal. J Am Acad Child Adolesc Psychia- try 1990;29:449-52.
(16) Kupfer DJ, Regier DA, Kuhl EA. On the road to DSM-V and ICD-11. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2008;258(Su- pp.. 5):2-6.
(17) Shitij Kapur. En busca de una prueba biolgica para diagnosticar la esquizofrenia: Estamos persi-
guiendo pistas falsas? World Psychiatry (Ed Esp) 2011;9:1:32.
(18) Wood, S.J. Yung, A.R. Marcadores diagnsticos en la esquizofrenia: Realmente sabemos lo que esta-
mos buscando?? World Psychiatry (Ed Esp) 2011:9:1:33-34.
(19) Owen Michel J.Hay una esquizofrenia que diagnosticar. World Psychiatry (Ed Esp) 2011:9:1:34-35.
(20) Carpenter WT. Conceptualizing schizophrenia through attenuated symptoms in the population. Am J
Psychiatry 2010; 167:1013-6.
(21) Craddock N, Owen MJ. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone. Br J Psychiatry
2010;196:92-5.
(22) Keshavan, M.S. Brady, R. Biomarcadores en la esquizofrenia: necesitamos reconstruir el Titanic. World
Psychiatry (Ed Esp) 2011;9:1:35-36.
(23) Tandon R, Keshavan MS, Nasrallah HA. Schizophrenia, just the facts: what we know in 2008. Part 1:
Overview. Schizophr Res 2008;100:4-19.
(24) Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizo-
phrenia. Am J Psychiatry 1970; 126:983-7.
(25) Heckers S. Is schizoaffective disorder a useful diagnosis? Curr Psychiatry Rep 2009;11:332-7.
La construccin social de los diagnsticos psiquitricos y las clasicaciones 221
(26) Falkai P.Una bsqueda desesperada de biomarcadores en la esquizofrenia. Qu anda mal? World Psy-
chiatry (Ed Esp)2011; 9:1:38-39.
(27) Wallerstein RS, Peltz ML. Psychoanalytic contributions to psychiatric nosology. J Am Psychoanal Assoc
1987;35:693-711.
(28) Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA et al. The conceptual development of DSM-V. Am J Psychiatry
2009;166:645-50.
(29) Hyman SE. Can neuroscience be integrated into the DSM-V? Nat Rev Neurosci 2007;8:725-32.
(30) Kendler KS, Aggen SH, Czajkowski N et al. The structure of genetic and environmental risk factors for
DSM-IV personality disorders: a multivariate twin study. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1438- 46.
(31) Alarcn, R.D. Cultura, factores culturales y diagnstico psiquitrico: anlisis y proyecciones. World
Psychiatry 2009:8:131-139.
(32) Krueger RF, Bezdjian S. Enhancing research and treatment of mental disorders with dimensional con-
cepts: towards DSM-V and ICD- 11. World Psychiatry 2009;8:3-6.
(33) Denton DD. Naming the pain and guiding the care: the central tasks of diagnosis. Lanham: University
Press of America; 2008.
(34) Alarcn RD. Bio-cultural connections in psychopathology. Presented at the First World Congress of
Cultural Psychiatry, Beijing, September; 2007.
(35) Brummett BH, Boyle SH, Siegler IC et al. Effects of environmental stress and gender on associations
among symptoms of depression and the serotonin transporter gene linked polymorphic region (5HT-
TLPR). Behav Genet 2008;38:34-43.
(36) Alarcn RD, Foulks EF, Vakkur M. Personality disorders and culture. Clinical and conceptual interactions.
New York: Wiley; 1998.
(37) Colina F. Prlogo: Psiquiatra y cultura. En: lvarez, JM. La invencin de las enfermedades mentales.
Madrid: Gredos, 2008.
(38) Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte (8th ed.). Leipzig: Barth, 1913.
(39) Kraepelin E. Die Erscheinungsformen des Irreseins. Zeitschr ges Neurol Psychiatrie1920;62:1-29.
(40) Marneros A, Akiskal H. The overlap oaffective and schizophrenic spectra. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press, 2007.
(41) Marneros A, Tsuang MT, Andreasen NC. Psychotic continuum. Berlin: Springer, 1995.
(42) Marneros A, Deister A, Rohde A. Syndrome shift in the long-term course of schizoaffective disorders.
Eur Arch Psychi- atry Neurol Sci 1988;238:97-104.
(43) Marneros A, Pillmann F. Acute and transient psychoses. Cambridge: Cambridge University Press; 2004.
(44) Kelsoe JR.Theover lappingofth espectra: overlapping genes and genetic models. In: Marneros A, Akiskal
H (eds). The overlap of affective and schizophrenic spectra. Cambridge: Cambridge University Press,
2007:25-42.
(45) Craddock N, ODonovan MC, Owen MJ. Genes for schizophrenia and bipolar disor- der? Implications for
psychiatric nosology. Schizophr Bull 2006; 32:9-16.
(46) Marneros A, Tsuang MT. Schizoaffective psychoses. Berlin: Springer; 1986.
(47) Magnan V,Legrain M.Les dgners.Etat mental et syndromes pisodiques. Paris: Rueff, 1895.
(48) Kleist K. ber cycloide, paranoide und epileptoide Psychosen und ber die Frage der Degenerationspsy-
chosen. Schweiz Arch NeurolNeurochirPsychiatrie1928; 23:3-37.
(49) Leonhard K. Die Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Akademie-Verlag, 1957.
(50) Mitsuda H. The concept of atypical psychosis from the aspect of clinical genetics. Acta Psychiatr
Scand 1965;41:372-7.
(51) Strmgren E. Reactive (psychogenic) psychoses and their relations to schizoaffec- tive psychoses. In:
Marneros A, Tsuang MT (eds). Schizoaffective psychoses. Berlin: Springer, 1986:260-271.
(52) Maier W. Do schizoaffective disorders exist at all?. Acta Psychiatr Scand 2006;113: 369-71.
(53) Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998;155: 457-469.
(54) Eisenberg L.Social psychiatry and the human genome: contextualising heritability. Br J Psychiatry
2004;184:101-103.
(55) Kendler KS.Toward philosophical structure for psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162:43-9.
(56) Peralta V.Cuesta, M.J. Una estructura dimensional y categorial para la clasicacin de los trastornos
psicticos. World Psychiatry (Ed Espaol) 2007: 5: 2;100-101.
(57) Mezzich, J.E. Sallou, I.M. Complejidad clnica y diagnstico integrador centrado en la persona World
Psychiatry (Ed Espaol) 2008: 6: 1;1-3.
(58) Mezzich. J.E. Psiquiatra orientada a la persona: articulacin de la ciencia y el humanismo de la Me-
dicina? World Psychiatry (Ed Espaol) 2007: 5: 2;65-67.
(59) Mezzich JE. The dialogal basis of our profession: Psychiatry with the Person. World Psychiatry
2007;6:129-30.
222 Francisco Rodrguez Pulido, Natalia Gonzlez Brito
(60) World Psychiatric Association. Essentials of the World Psychiatric Associations International Guidelines
for Diagnostic Assessment (IGDA). Br J Psychiatry 2003;182(Suppl. 45):s37-s66.
(61) Mezzich JE, Salloum IM. Towards innovative international classication and diagnostic systems: ICD-11
and person-centered integrative diagnosis. Acta Psychiatr Scand 2007;116:1-5.
3.3. Teora de la crisis
Alberto Fernndez Liria, Lilia Marinas, Lara Repeto, Beatriz Rodrguez Vega
tales. La hiptesis de Caplan es que el des- tados por quienes practican la intervencin
enlace de la crisis depende sobre todo de en crisis y que Swanson y Carbon3 resumen
la forma en la que se maneje la situacin del siguiente modo:
en ese momento, y no tanto de la historia 1. Las crisis son experiencias normales en
anterior de la persona. la vida. Reejan una lucha en la que el
Caplan plantea un modelo de crisis dividi- individuo intenta mantener un estado de
do en cuatro fases, que se presentaran en equilibrio entre s mismo y su entorno1.
su desarrollo normal de la siguiente manera: 2. El estrs que desencadena la crisis
FASE 1: La elevacin inicial de la tensin puede ser un acontecimiento externo o
por el impacto del estmulo pone en accin interno2. Puede ser un slo hecho ca-
las habituales respuestas homeostsicas de tastrco o una acumulacin de aconte-
solucin de problemas. cimientos menos graves4
FASE 2: La falta de xito de estas res- 3. La gravedad de la crisis no se relaciona
puestas y el mantenimiento del estmulo de- con la gravedad del estresor sino con la
terminan la elevacin de la tensin y un esta- de su percepcin por el individuo5
do de alteracin e inefectividad. 4. Puede existir un nexo (experimentado
FASE 3: La tensin sigue aumentando y emocionalmente y no necesariamente
traspasa un tercer umbral al comenzar a ac- consciente) entre la situacin actual y
tuar como poderosos estmulo interno para conictos del pasado6.
la modicacin de recursos internos y exter- 5. Las crisis son acontecimientos autolimi-
nos. El individuo recurre a sus reservas de tados (4-6 semanas) que se resuelven
energa y a sus mecanismos de emergencia adaptativa o desadaptativamente7.
para resolver problemas. Utiliza nuevas tc- 6. En la crisis las defensas estn debilita-
nicas para acometer lo que est encarando, das por lo que el sujeto est ms re-
que mientras tanto, puede haber perdido en ceptivo a la ayuda8 y esfuerzos mnimos
intensidad. El individuo puede llegar a rede- conllevan resultados mximos5.
nirlos gradualmente de modo que lleguen a 7. La resolucin adaptativa de la crisis
encajar en su experiencia previa. Entonces ofrece una triple oportunidad1:
advierte aspectos que hasta entonces haba dominar la situacin actual
descuidado. Entonces descubre aspectos elaborar conictos pasados
abordables con capacidades y tcnicas que aprender estrategias para el futuro
hasta entonces haba considerado inaplica- 8. La resolucin no est tan determinada
bles. Otros aspectos, imposibles de manejar, por las experiencias pasadas o la es-
pero menos importantes, pueden dejarse de tructura de la personalidad como por
lado. Quizs se abandonen algunos objeti- procesos presentes9.
vos inalcanzables. Es posible que se explore 9. Las prdidas anticipadas o reales suelen
mediante ensayo y error que tcnicas seran ser un factor importante a trabajar10,11.
aplicables y cules no. 10. Con la resolucin adaptativa emergen
FASE 4: Si el problema contina y no nuevas fuerzas yoicas y nuevas habili-
puede resolverse con la graticacin de la dades de resolucin de problemas ti-
necesidad, o evitarse con la resignacin a les para el futuro.
la insatisfaccin o la distorsin perceptiva,
la tensin se eleva hasta el punto de la rup- INTERVENCIN EN CRISIS:
tura. Se produce entonces una importante La palabra crisis en chino indica peligro y
desorganizacin del individuo, con resulta- oportunidad. La propuesta de la interven-
dos graves. cin en crisis se basa en este doble carc-
Referente a este tema, hay algunos con- ter: la crisis amenaza la salud mental del
ceptos bsicos, que son comnmente acep- paciente (a veces gravemente) pero a la vez
Teora de la crisis 225
marca la oportunidad de que los cambios Ayudar a optar por una actuacin concreta
requeridos con ella permitan un funciona- Garantizar el posterior seguimiento
miento mejor que el que la antecedi. La Frente a esta, habla de la intervencin
posibilidad de hacer prevencin primaria se de segundo orden o intervencin en crisis
apoya, segn Caplan en tres caractersticas propiamente dicha, que tiene unos objetivos
de los perodos crticos: ms amplios:
1. En desenlace de la crisis no depende tan- Contribuir a la supervivencia fsica
to de los factores antecedentes (natura- Identicar y expresar los sentimientos,
leza del peligro, personalidad, experien- pensamientos y conductas involucrados
cias previas...) como de la interaccin en la crisis
de factores (endgenos y exgenos) que Obtener el dominio cognitivo
operan durante la crisis. Generar nuevos patrones de comporta-
2. Durante la crisis el sujeto experimenta miento y relaciones interpersonales
una gran necesidad de ayuda (y sus sig- Algunos autores han pretendido carac-
nos de anhelo despiertan en quienes lo terizar situaciones crticas tipo, y proponer
rodean una reaccin biosocial primitiva). orientaciones generales para actuar psico-
3. Durante la crisis el sujeto es ms suscep- teraputicamente ante cada una de ellas.
tible a la inuencia de los otros. El intento clsico en este sentido es el de
Estas caractersticas hacen que el Bellak13,14, un psicoterapeuta de orientacin
que la crisis proporcione a los agentes psicoanaltica que se vio obligado a desa-
comunitarios la posibilidad de desplegar rrollar procedimientos de intervencin prac-
sus esfuerzos con el mximo provecho. ticables con el lmite de seis sesiones que
Ayudando, no slo a sortear el riesgo de cubra el seguro de la poblacin con la que
prdida de la salud mental por el que est trabajaba. Sin embargo, otras visiones ms
atravesando el sujeto y de detectar y re- actuales de la prctica psicoteraputica
solver formas perniciosas de solucin que como la construccin de narrativas15 consi-
probablemente est ensayando, sino de deran que la utilizacin de estos guiones a
poder ofrecer ayuda para aspectos ms largo plazo entorpece y empobrece la prc-
permanentes de la salud mental del indi- tica clnica.
viduo para los que, en otros momentos, Desde la ptica de la construccin de
no hubiera habido ni ocasin de intervenir narrativas teraputicas la intervencin en
(porque el sujeto no hubiera buscado ayu- crisis no puede concebirse como una in-
da) ni posibilidad de modicar (porque el tervencin manualizable a aplicar en condi-
problema no hubiera sido tan fcilmente ciones en las que se detecten una especie
modicable por ella). de criterios diagnsticos de situaciones de
La intervencin a poner en marcha en es- crisis, a las que se supone que se debera
tas situaciones puede tener objetivos ms ajustar la experiencia del paciente. Lo que
o menos especcos y requerir encuadres el psicoterapeuta debe reconocer son unas
diferentes. Skaileu12 por ejemplo habla de condiciones que permitan la construccin
una intervencin de primer orden o prime- de la narrativa de la crisis en el encuentro
ra ayuda psicolgica, cuyos objetivos son entre terapeuta y paciente.
proporcionar apoyo, reducir la letalidad y fa- Se trata, en denitiva de unos puntos de
cilitar el acceso a otros recursos de ayuda. anclaje a travs de los cuales la narrativa de
Segn este autor, este tipo de intervencin la intervencin en crisis puede construirse,
tiene los siguientes componentes: a travs del trabajo conjunto de terapeuta y
Hacer un contrato paciente, sobre la narrativa del paciente que
Examinar las dimensiones del problema originalmente motiva la demanda. Podran
Explorar las posibles soluciones resumirse como sigue:
226 Alberto Fernndez Liria, Lilia Marinas, Lara Repeto, Beatriz Rodrguez Vega
1. A travs de
1. Atenuacin de circunstancias agentes de salud.
peligrosas. 2. Directamente
INTERVENCION EN CRISIS
2. Provisin de servicios para favore- a travs de
cer la superacin sana de la crisis. profesionales de salud
mental.
228 Alberto Fernndez Liria, Lilia Marinas, Lara Repeto, Beatriz Rodrguez Vega
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York: Basisc Books 1964 (trad cast. Principios
de psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paidos. 11 reimpresin 1980). Es el texto fundacional de la
intervencin en crisis y de los planteamientos de la salud mental comunitaria desde la ptica de la
salud pblica. Un clsico de lectura agradecida.
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia; construccin de narrativas
teraputicas. Bilbao: Descle de Brouwer 2001. Texto en el que se fundamenta el modelo de psicote-
rapia integradora, desde la ptica de las narrativas, sobre el que se plantea el modelo de intervencin
en crisis expuesto en el presente libro.
Slaikeu KA. Crisis intervention, Newton (Massachusetts): Allyn and Bacon 1984 (Trad cast: Interven-
cin en crisis. Mexico: Manual Moderno 1988. El texto de intervencin en crisis ms utilizado en lengua
castellana. Se basa en una aplicacin a este campo de la terapia multimodal de Lazarus.
BIBLIOGRAFA
(1) Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York: Basisc Books; 1964 (trad cast. Principios de
psiquiatra preventiva. Buenos Aires: Paidos. 11 reimpresin 1980)
(2) Erikson EH. Childhood and society. New York: Norton; 1950.
(3) Swanson WC, Carbon JB. Crisis Intervention: theory and technique. En Karasu TB (Coord). Treatment of
psychiatric disorder. Washington: American Psychiatric Press 1989; vol 3: 2520-2531.
(4) Korner I. Crisis reduction and the psychological consultation. En Spector G, Claiborn W (eds). Crisis
intervention. New York: Behavioral Publications; 1973.
(5) Rapoport L. The state of crisis: some theoretical considerations. Social Service Review 1962; 32: 36:
211-217.
(6) Hoffman D, Remmel M. Uncovering the precipitant in crisis intervention. Social Casework 1975: 56:
259-267.
(7) Bloom B. Denitional aspects of the crisis concept. J Consult Clin Psychol 1963: 27: 498-502.
(8) Schwartz S. A review of crisis intervention programs. Psychiatry Q. 1971; 45: 498-508.
(9) Paul L. Crisis intervention. Mental Hygiene 1966; 50: 141-145.
(10) Hitchcock J. Crisis intervention: the problem in the pool. Am J Nur 1973; 73: 1388-1390.
(11) Stickler M, LaSor B. The concept of loss in crisis intervention. Mental Hygiene 1970; 54: 301-305.
(12) Slaikeu KA. Crisis intervention, Newton (Massachusetts): Allyn and Bacon; 1984 (Trad cast: Intervencin
en crisis. Mexico: Manual Moderno; 1988.
Teora de la crisis 229
(13) Bellak L, Small L. Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. New York: Grune & Straton,
1965 (trad cast: Psicoterapia breve y de emergencia. Mxico: Pax-Mxico, 1970)
(14) Bellak L, Siegel H. Handbook of intensive, brief and emergency psichotherapy (B.E.P.) New York: CPS
Inc, 1983 (Trad cast: Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Mxico: Manual Moderno,
1986).
(15) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia; construccin de narrativas tera-
puticas. Bilbao: Descle de Brouwer; 2001.
(16) Fernndez Liria A, Gonzlez Aguado F. Sobre el programa de salud mental de Mdicos de Mundo en
Mostar. Boletn Asociacin Madrilea de Rehabilitacin Psicosocial 1995; 4: 16-19.
3.4.1. Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica.
Factores comunes y psicoterapia de grupo
Alberto Fernndez Liria, Beatriz Rodrguez Vega, Ainoa Muoz, Susana Cebolla
Se han dado numerosas deniciones al tr- to en comn entre todas ellas, y es que el
mino psicoterapia, algunas tan extensas paciente ha de considerarse implicado en el
que tienen el inconveniente de ser poco problema presentado, ya sea en el origen,
especcas y extenderse sobre terrenos im- en el mantenimiento o en las posibilidades
precisos y poco tiles para dar cuenta del para solucionarlo1.
trabajo que se realiza en el sector pblico Hoy en da se considera que, la psico-
de atencin a la salud, como el autoconoci- terapia, sola o en combinacin con los psi-
miento, el crecimiento personal o la bsque- cofrmacos, constituye el tratamiento de
da de experiencias. primera eleccin de un gran nmero de tras-
En 1997, el Grupo de Consenso de Ma- tornos mentales, un elemento coadyuvante
drid (Fernndez Liria, Hernndez Monsalve, en el tratamiento de otros y un instrumento
Rodrguez Vega, Benito Cano, y Mas Hes- til para la intervencin en otra serie de pro-
se), elabor la siguiente denicin: Psi- blemas relacionados con la salud. Por ello,
coterapia es un proceso de comunicacin la psicoterapia individual y de grupo, se
interpersonal entre un profesional experto ofrecen como parte del catlogo de pres-
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda taciones del Sistema Nacional de Salud, y,
por problemas de salud mental (paciente), por tanto, su oferta constituye una obliga-
que tiene como objeto producir cambios cin del sistema sanitario pblico.
para mejorar la salud mental del segundo. En el sector pblico las psicoterapias se
Esta denicin excluye otra serie de desarrollan en unas condiciones diferentes
prcticas que pudieran, en alguna medida, de las de la prctica privada. Para empezar,
ser consideradas anes, como son: la indicacin de la intervencin ha de estar
Otras relaciones de ayuda (amigos, fami- justicada por un criterio que va ms all del
lia,...), en las que el que la da no es un mero deseo del paciente y ha de tomar en
profesional experto. consideracin aspectos como la necesidad
Consejo mdico o psicolgico, en el que o la eciencia.
el experto se limita a poner a disposicin Pero esta diferencia no convierte la prc-
del cliente informacin que le permite rea- tica en el sector pblico en un especie de
lizar una eleccin cuya realizacin no est adaptacin de algo cuyo patrn de oro se
impedida por patologa mental. sita en otro lugar, sino que supone una exi-
Manejo clnico de un tratamiento medi- gencia que creemos que ha sido sumamen-
camentoso, en el que el objetivo es ga- te enriquecedora. En el trabajo en el sector
rantizar las condiciones (de informacin, pblico, a diferencia de lo que sucede en
conanza en el mdico, expectativas, el privado, donde el terapeuta puede se-
adherencia al tratamiento) que permiten leccionar con qu pacientes o problemas
optimizar el efecto de la medicacin pres- quiere trabajar-, la pregunta no es sobre
crita. qu pacientes puedo actuar de un modo
Existen otras muchas deniciones de ms ecaz con esta tcnica concreta, sino
psicoterapia, as como mltiples corrientes con qu tcnica puedo obtener mejores re-
psicoteraputicas. Sin embargo, hay un pun- sultados sobre este paciente concreto. Las
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Factores comunes y psicoterapia de grupo 231
delo original de psicoterapia que sintetiza Estos factores comunes son, adems,
principios y hallazgos del psicoanlisis, la los mismos que actan en otras relaciones
modicacin de conducta y las terapias de ayuda, como las que establecen brujos o
sistmicas; Horowitz32-34 ha construido un chamanes. Segn Frank todas estas relacio-
modelo terico y un mtodo prctico que nes, en denitiva, tienen en comn el hecho
reformula conceptos psicoanalticos en de ser practicadas por un ociante que en
trminos de psicologa cognitiva y emplea la relacin que establece con el consultante
conceptos basados en la teora de los roles no busca ms benecio que la remunera-
y el anlisis transaccional; y Ryle35-37 ha pro- cin que se la da por buscar el benecio
puesto un modelo de psicoterapia cognitivo- del otro, estar estructuradas de tal modo
analtica que pretende adscribir a una teora que se dan en un encuadre determinado (el
del desarrollo basada en Vigotsky. Estos cromlech o, el divn...), mediante un rito (el
autores apuntan a que no debemos ignorar ensalmo o la asociacin libre...) y estando
los hallazgos de los compaeros de otras justicadas por un mito en el que creen tan-
escuelas y de quienes hacen psicologa en to ayudador como ayudado (mal de ojo o
los medios acadmicos e intentar construir psicoanlisis).
teoras que nos permitan comprender cada En esta lnea de los factores comunes
elemento de nuestra prctica. se incluyen los trabajos de Prochaska y
La ltima de las posibles respuestas, es Diclemente39, que desarrollaron una teora
la planteada por los partidarios de lo que se del cambio que permite planicar interven-
conoce como teora de los factores comu- ciones considerando el momento en el que
nes. El punto de partida de esta escuela fue se encuentra el paciente dentro del proce-
planteado por Frank38, que sostena que la so de cambio a enfrentar por l mismo; y
postura mantenida por los partidarios de la los de Beitman40-42, que ha sistematizado
integracin terica (explicar cmo pueden los aconteceres de cualquier proceso psi-
operar a la vez los factores teraputicos hi- coteraputico en un sistema basado en un
potetizados por diferentes escuelas) parta lenguaje comn y ha desarrollado sistemas
de un prejuicio, el de suponer que las tera- muy estructurados de enseanza del uso de
pias basadas en cada una de las concep- los factores comunes en el proceso psico-
ciones tericas funcionaban por los motivos teraputico que hoy guan la formacin en
por los que esa concepcin supona que lo psicoterapia que reciben los residentes de
hacan. psiquiatra en los Estados Unidos de Amri-
Si las terapias basadas en las diferentes ca y otros muchos pases43.
orientaciones tericas tienen resultados Denir los factores teraputicos comu-
equivalentes puede ser porque los factores nes de modo que den lugar a un sistema
hipotetizados por cada uno de ellas son coherente no es fcil y, por regla general,
efectivamente puestos en marcha median- los intentos de ser exhaustivos se han
te las tcnicas diseadas para ello y tienen acompaado de prdidas en sistematici-
una potencia equivalente (como supon- dad. Norcross y Arkowitz19, 20 y Bergin y
dran eclcticos o integradores tericos). Gareld5 han recogido listados exhaustivos
O, como concluye Frank, porque lo que de factores de este tipo sealados por di-
determina la ecacia de cada una de las versos autores (Tabla 1). Norcross ha publi-
intervenciones posibles no es lo que tiene cado muy recientemente44 un artculo, con
de especco y diferencial con las dems las conclusiones de la revisin sistemtica
sino, precisamente, lo que comparte con de ms de una docena de metanlisis so-
ellas; y, por eso, porque lo que acta es lo bre los elementos de la relacin teraputi-
que todas tienen en comn, el resultado es ca que se han mostrado ecaces en psico-
equivalente. terapia (Tabla 2).
234 Alberto Fernndez Liria, Beatriz Rodrguez Vega, Ainoa Muoz, Susana Cebolla
El grupo de consenso al que antes haca- Esto ha destapado una especie de caja
mos referencia1, a partir de la reexin so- de Pandora a partir de la cual algunas com-
bre su prctica en el sector pblico madrile- paas de seguros pretenden pagar slo el
o, lleva a cabo una caracterizacin de una nmero y tipo de sesiones establecidas en
intervencin psicoteraputica, identicando los manuales segn el tipo de trastorno, y
los siguientes factores teraputicos: terapeutas discutiendo sobre si este movi-
1. Aprendizaje de nuevas conductas o es- miento les priva de la libertad y creatividad
trategias de afrontamiento (habilidades necesarias para actuar como tales en un
sociales, relajacin...) entorno como el de la clnica cotidiana, que
2. Modicacin o correccin de cogniciones poco tiene que ver con el creado articial-
acerca del mundo o uno mismo o de me- mente para llevar a cabo las investigacio-
canismos cognitivos nes en las que se han fundamentado tales
3. Reconocimiento o experiencia de emo- manuales.
ciones En esta lnea, entre los trabajos de in-
4. Establecimiento de nexos entre emocio- vestigacin ms importantes sobre ecacia
nes, experiencias internas y circunstan- de la psicoterapia, encontramos el nancia-
cias externas do por el Instituto Nacional de Salud Mental
5. Experiencia emocional correctora en la americano sobre depresin46-48, o los brit-
relacin con el terapeuta (incluye la acep- nicos sobre trastornos de la conducta ali-
tacin emptica) mentaria49-52.
6. Aprendizaje interpersonal El primero de los dos mencionados, a
7. Sugestin modo de ejemplo, se llev a cabo compa-
8. Modicacin del entorno signicativo del rando la Terapia Cognitiva de la Depresin
paciente (incluye reglas, estructuras, (TCD), cuyo manual vio la luz en 197910, y la
pautas disfuncionales...) Terapia Interpersonal de la Depresin (TIP),
cuya versin manualizada se public en
EL VEREDICTO DE LA APA: LOS TRATA- 198411. Ambos enfoques presentan carac-
MIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS tersticas comunes que facilitaron el que pu-
En las ltimas dcadas se produjo un movi- dieran desarrollarse y ser publicadas en un
miento que ha marcado un tercer hito, tam- momento histrico en el que la psicoterapia
bin con forma de veredicto, en la historia re- estaba siendo activamente marginada de la
ciente de las psicoterapias: la creacin, por reexin sobre la atencin a la salud mental:
parte de la divisin 12 (Psicologa Clnica) de 1) Ambas se presentan al colectivo profe-
la Asociacin Americana de Psiclogos, de sional mostrando sus resultados segn el
un catlogo de tratamientos empricamente modelo general del ensayo clnico.
validados que inclua slo a aquellos que, de- 2) Ambas se denen como tratamiento de
bidamente manualizados, y contrastados va un trastorno denido (con lo que se ha-
ensayo clnico randomizado y doble ciego, cen coherentes con la prctica mdica
haban demostrado ser ecaces frente a un en su acepcin ms tradicional) y no en
trastorno, tambin, debidamente denido de funcin de otros criterios (estructura de
forma operativa con criterios DSM o similar. la personalidad, funciones yoicas, carac-
No fue el nico intento en este sentido. Un in- tersticas del sistema familiar...) y, menos
forme encargado por el Servicio Nacional de an, de otros valores como el autocono-
salud britnico, con el mismo objetivo, lleg cimiento o el desarrollo personal...
a conclusiones prcticamente idnticas45. 3) Ambas se perlan como una destreza
Hoy las Guas de prctica clnica organizan la profesional bien denida y para cuya ad-
prctica de la llamada medicina (o psicologa quisicin existen procedimientos regla-
clnica) basada en la evidencia. dos.
236 Alberto Fernndez Liria, Beatriz Rodrguez Vega, Ainoa Muoz, Susana Cebolla
4) Ambas conciben su utilidad como com- publicados por Luborski y cols8. unos aos
plementaria con la de los tratamientos antes, en 1975, pero incluyendo gran parte
farmacolgicos y no como antagnica a de estudios que utilizaban intervenciones
estos. grupales).
Hoy en da los investigadores en psi- La psicoterapia grupal supone una mo-
coterapia se encuentran en una posicin dalidad de tratamiento que ha demostrado
difcil. Deben demostrar la ecacia de las ser ecaz. Adems, no existe evidencia
intervenciones que someten a prueba. Pero, cientca de que los resultados de la tera-
adems, han de hacerlo sobre categoras pia de grupo dieran de los alcanzados con
diagnsticas (las del DSM o la CIE) que na- psicoterapia individual de la misma duracin
die considera demasiado tiles51, 53, 54, o han y para abordar el mismo tipo de problema,
de cuestionar las lneas maestras sobre las y tampoco existe evidencia de que un tipo
que hoy se concibe la psicopatologa y pro- de abordaje psicoteraputico grupal sea su-
poner sistemas alternativos. Todo ello, bajo perior a otro.
la presin de una poderossima industria far- La psicoterapia de grupo ofrece un be-
macutica y la mirada vigilante de los ges- necio adicional a las terapias individuales,
tores de los sistemas sanitarios. y es el hecho de la posibilidad de ofrecer un
Esto nos obliga, irremediablemente, a tratamiento cientcamente demostrado e-
participar en un debate general sobre la caz (tanto como una intervencin individual)
naturaleza de la salud y los trastornos men- a varias personas a la vez, optimizando
tales. tiempo y recursos dentro del sistema sani-
tario. Dentro del sistema pblico de salud
PSICOTERAPIA DE GRUPO se hace necesario utilizar intervenciones
La evidencia disponible acerca de la efecti- ecaces y coste-ecientes para la recupe-
vidad de los tratamientos psicoteraputicos racin de la salud de aquellas personas que
hoy en da es indiscutible. No obstante, la la han perdido. Es probable que la implan-
dicultad para la investigacin en psicotera- tacin de intervenciones grupales o de du-
pia (la medicina basada en la evidencia im- racin limitada (y mejor la combinacin de
plica la necesidad de realizacin de ensayos ambas) permitiera una gestin adecuada de
clnicos aleatorizados como metodologa los recursos con una asistencia de calidad.
para la demostracin de la ecacia de las Como ejemplo podra citarse un programa
diferentes intervenciones, siendo imposible de intervencin grupal para pacientes am-
conseguir el doble ciego, y muy complica- bulatorios con diagnstico de duelo com-
do el uso del placebo o intervencin neutra) plicado56: son grupos de siete pacientes y
hace que existan pocos estudios de cali- medio de media, que tienen lugar una vez
dad sobre las distintas intervenciones psi- a la semana durante las doce semanas que
coteraputicas, centrndose la mayora de dura el tratamiento, de noventa minutos
los mismos en intervenciones individuales. de duracin cada uno. Comparndolo con
El trabajo de Smith y cols55 supuso un doce sesiones individuales de psicoterapia,
punto de referencia en cuanto a la ecacia de cuarenta y cinco minutos, el terapeuta
de la psicoterapia, especialmente la de gru- puede tratar cuatro veces ms pacientes
po, ya que gran parte de los estudios que utilizando la intervencin grupal e invirtiendo
revisaron (49% estaban basados interven- la misma cantidad de tiempo.
ciones grupales); demostraron no slo que La psicoterapia de grupo es utilizada,
la terapia era efectiva, sino que las diferen- con frecuencia, para modicar problemas o
cias entre los resultados obtenidos por te- dicultades a nivel relacional (psicoterapia
rapias de diferente orientacin terica eran de grupo interpersonal), como tratamiento
mnimas (algo similar a los resultados ya de soporte (el terapeuta debe fomentar la
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Factores comunes y psicoterapia de grupo 237
tenidos por diferentes terapeutas era expli- de los sntomas psicticos fue desarrollada
cada, en parte, por diferencias individuales fundamentalmente por el Sistema Nacional
entre los terapeutas. En el metanlisis de de Salud Britnico, con el n de ofrecer una
Cris-Christoph y Mintz de 1991, encontra- psicoterapia de calidad y cientcamente
ron que, aproximadamente un 9% de la va- avalada a los pacientes con sntomas psic-
rianza en los resultados de la terapia era ticos. Sin embargo, el alto grado de especia-
debido a diferencias individuales entre los lizacin necesaria para llevarla a cabo y la
terapeutas, sin que se hubiese podido con- prolongada duracin de la misma, hace que
cretar qu diferencias eran las responsables sea un tipo de intervencin que no ha podi-
de esa variabilidad58. La evidencia reciente do generalizarse para la prctica en otros
avala el hecho de que estas diferencias en- contextos sanitarios, tal como nuestro Sis-
tre los resultados obtenidos por diferentes tema de Salud, generando gran inters en
terapeutas tienen que ver con el hecho de el desarrollo de modelos psicoteraputicos
emplear intervenciones que faciliten habili- ecaces de corta duracin o grupales. El
dades interpersonales en el paciente (y no Servicio Vasco de Salud acaba de poner en
con la orientacin terica como ya se ha marcha un ensayo60 para evaluar la ecacia
comentado previamente). En este sentido, de una intervencin grupal manualizada en
la terapia grupal, por el tipo de intervencio- pacientes psicticos en la red pblica, basa-
nes y factores teraputicos de que se sirve, da en Terapia Psicolgica Integrada, que ha
sera un abordaje facilitador de este tipo de demostrado ecacia sobre sintomatologa
estrategias. positiva y negativa, el funcionamiento social
Publicaciones recientes2, 3, 44, 59 han revi- y la neurocognicin61 y que contiene elemen-
sado qu elementos de la relacin terapu- tos de corrientes cognitivas, conductuales,
tica han demostrado evidencia cientca de interpersonales, grupo-analticas e integra-
ser realmente efectivos, concluyendo que lo doras de psicoterapia.
son la alianza teraputica, tanto en psico- En formatos grupales la psicoterapia ex-
terapia individual, familiar como intervencio- presiva- de apoyo para mujeres con cncer
nes en jvenes, la cohesin de grupo en la de mama metastsico62 y la psicoterapia
psicoterapia grupal, la empata y el hecho centrada en el signicado, tambin para
de recoger el feedback del paciente sobre pacientes con cncer avanzado63 son de
lo que est sucediendo. las terapias que cuentan con ms estudios
Cabe hacer una referencia a la psicotera- empricos que demuestran importantes be-
pia de grupo en trastornos mentales graves. necios psicosociales.
La mayora de la investigacin en psicotera- Publicaciones recientes en cuanto a los
pia de trastornos psicticos se ha centrado formatos grupales en trastorno bipolar64,
en la esquizofrenia. Las intervenciones fa- demuestran que el desarrollo y manteni-
miliares y las intervenciones psicoeducati- miento de estrategias de afrontamiento y
vas han demostrado ecacia en cuanto a la de redireccin de la vulnerabilidad y manejo
prevencin de recadas. La terapia cognitivo- del estrs, reducen el riesgo de recada de
conductual de los sntomas psicticos sobre cualquier tipo as como el tiempo en que los
la reduccin de la gravedad de los sntomas pacientes no se encuentran bien. Colom y
positivos tambin ha demostrado ser ecaz. Vieta18 han demostrado que la psicoedu-
El Sistema Pblico de Salud se encuentra cacin grupal (en formato de 6 meses de
con la necesidad de aportar una asistencia duracin) es ecaz a largo plazo (5 aos
psicoteraputica adecuada y de calidad a de seguimiento) en cuanto a la prevencin
un nmero creciente de usuarios contando de recurrencias y la disminucin del tiempo
con un proporcionalmente reducido nmero que permanecen enfermos estos pacientes.
de profesionales. La psicoterapia cognitiva La psicoterapia de grupo, debido a su
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Factores comunes y psicoterapia de grupo 239
RESUMEN
1. La psicoterapia, sola o en combinacin con frmacos, es un tratamiento ecaz
para los trastornos mentales.
2. Tanto en formato individual como grupal, cuenta con una slida base emprica que
avala su oferta en el catlogo de prestaciones de nuestro Sistema Nacional de
Salud.
3. La psicoterapia de grupo, debido a su demostrada ecacia y su coste-eciencia,
debera ocupar un lugar privilegiado dentro de la cartera de servicios nuestro Sis-
tema Pblico de Salud.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas
teraputicas. Bilbao: Descle de Brouwer; 2001. Texto que se sita en el movimiento hacia la integra-
cin de las diferentes escuelas psicoteraputicas, haciendo un breve recorrido terico sobre las fuen-
tes que han llevado a los autores hasta su particular modo de trabajar y ensear. Expone, de forma
prctica, la forma en que realizan este trabajo, desde la formulacin de casos y el contrato teraputico
hasta el desarrollo de todo el proceso psicoteraptico y la terminacin del mismo.
Yalom I. Psicoterapia existencial y terapia de grupo. Barcelona: Paids Ibrica; 2000. El trabajo de
Yalom emergi y fue el resultado de una ola de cambios sociales en el campo de la psiocterapia. Reciba
la inuencia de Lewin del aprovechamiento de la Psicologa Social; de Rogers, quien haba estado traba-
jando en los grupos de crecimiento personal, usando sus conceptos de la terapia centrada en el clien-
te; de Jerome Frank, que estuvo simultneamente investigando el impacto de factores inespeccos,
semejantes a la esperanza y aceptacin en la relacin de ayuda; de H.S.Sullivan, que desarroll sus ideas
sobre las relaciones interpersonales como base del desarrollo psicolgico. El enfoque de Yalom reej
su orientacin personal con las rutas de los psiclogos humanistas-existencialistas. Hizo nfasis en la
importancia de la interaccin entre los miembros del grupo, promoviendo la operacin de los llamados
Factores Curativos. El grupo fue visto como un microcosmos social con sus propias propiedades tera-
puticas. El insight gentico y las interpretaciones del terapeuta decayeron como mecanismos de cam-
bio en favor de las experiencias de aprendizaje interpersonal en la interaccin corriente del grupo. Este
enfoque tuvo en su poca una inuencia general en la terapia de grupo que contina hasta el presente
Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: crossing the traditional boundaries
of therapy. Homewood: Dow Jones-Irrwin; 1984. Proponen un modelo para explicar las circunstancias
en torno a las cuales es posible que aparezca un cambio intencional en el comportamiento, integrando
elementos de distintas escuelas psicoteraputicas. Deenden la idea de que el cambio intencional no
es un proceso de todo o nada, sino un movimiento gradual a travs de estadios especcos. No ser
conscientes de este fenmeno ha llevado a algunos de los tericos de la terapia a asumir que todos
los clientes estn en el mismo estadio de cambio y preparados, por tanto, para el mismo proceso de
cambio. Identican cinco estadios bsicos de cambio: precontemplacin, contemplacin, preparacin,
accin y mantenimiento. Los estadios de cambio son entendidos como el grado de motivacin para el
cambio en un momento determinado. El plan de actuacin con un paciente se establecer, segn este
modelo, a partir del estadio en el que se encuentre. Por ejemplo, lo que habr que plantear con un
paciente precontemplador (que ni siquiera se ha planteado la conveniencia de hacer algo para intentar
cambiar) es una estrategia que le haga experimentar como problemtica o no deseable la pauta de
comportamientos, emociones, pensamientos y relaciones que va a ser objeto del tratamiento.
240 Alberto Fernndez Liria, Beatriz Rodrguez Vega, Ainoa Muoz, Susana Cebolla
BIBLIOGRAFA
(1) Fernndez Liria A, Hernndez Monsalve M, Rodrguez Vega B. Psicoterapias en el sector pblico: un
marco para la integracin. Madrid: AEN; 1997.
(2) Norcross JC, Wampold BE. Evidence-based therapy relationships: research conclusions and clinical prac-
tices. Psychotherapy 2011;48(1): 98-102.
(3) Norcross JC, Krebs PM, Prochaska JO. Stages of change. J Clin Psychol 2011;67(2):143-154.
(4) Eysenck HJ. The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology 1952;16:319-
324.
(5) Lambert MJ, Bergin AE. The effectiveness of psychotherapy. In Bergin AE, Gareld SL, editors. Handbook
of psychotherapy and behavior change. 4th ed. New York: Wiley; 1994.p. 143-189.
(6) Lambert MJ, Olges BM. The efcacy and effectiveness of psychotherapy. In: Bergins and Gardeld Han-
dbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley; 2004.p. 139-193.
(7) Macbeth G, Razumiejczyk E, Ledesma R, Cortada de Kohan N, Lpez Alonso AO. La medicin de
los sesgos de la conanza mediante modelos discretos y continuos. Investigaciones en Psicologa
2007;13:117-134.
(8) Luborsky L, Singer B. Comparative studies of psychotherapy. Is it true that everyone has won and all
must have prizes?. Archives of General Psychiatry 1975;32:995-1007.
(9) Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and ge-
neralized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J
Consult Clin Psychol 2001;69(6):875-899.
(10) Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive treatment of depresion: a treatment manual (Trad cast:
Terapia cognitiva de la depresin. Bilbao: Descle de Bouwer, 1983). New York: Guilford; 1979.
(11) Klerman FL, Rousanville B, Chevron E, Neu C, Weissman MM. Interpersonal Psychotherapy of Depression
(IPT). New York: Basic Books; 1984.
(12) Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented par-
tial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 2001;158(1):36-42.
(13) Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentaliza-
tion-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165(5):631-638.
(14) Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus
structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009;166(12):1355-
1364.
(15) Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL et al. Two-year randomized con-
trolled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and
borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006;63(7):757-766.
(16) Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence
in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68(4):615-
623.
(17) Bird V, Premkumar P, Kendall T, Whittington C, Mitchell J, Kuipers E. Early intervention services, cogni-
tive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: systematic review. Br J Psychiatry
2010;197(5):350-356.
(18) Colom F, Vieta E, Snchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R, Reinares M, Goikolea JM et al. Group psy-
choeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical trial. Br J Psychia-
try 2009;194(3):260-265.
(19) Norcross JC. The evolution and current status of psychotherapy integration. In:Norcross JC, editor.
Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books; 1992p. 4-40.
(20) Arkowitz, H. Psychotherapy versus treatment. Am Psychol 2005;60(7):734-735.
(21) Beutler L. Eclectic psychotherapy : a systematic approach. New York: McGraw-Hill; 1983.
(22) Beutler L. Predictors of sustained therapeutic change: some thoughts about conceptualizations. Psy-
chother Res 2010;20(1):55-59.
(23) Lazarus A. El enfoque Multimodal. Espaa: Mc Graw Hill; 1981.
(24) Lazarus AA, Abramovitz A. A multimodal behavioral approach to performance anxiety. J Clin Psychol
2004; 60(8):831-840.
(25) Alexander, F. The dynamics of psychotherapy in the light of learning theory. Am.J.Psychiatry
1963;120:440-448.
(26) Dollard J, Miller NE. Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill; 1950.
(27) Wachtel P. Psychoanalysis and behaviour therapy; towards an integration. New York: Basic Books; 1977.
(28) Wachtel P. Action and insight. New York: Guilford; 1987.
(29) Wachtel P. Therapeutic Comunication; principles and effective practice (Trad cast La comunicacin:
principios y prctica ecaz. Bilbao: Descle; 1996). New York: Guilford; 1993.
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Factores comunes y psicoterapia de grupo 241
(30) Wachtel P. Psychoanalysis, behaviour therapy and the relational world. Washington: American Psycholo-
gical Association; 1997.
(31) Wachtel P. Psychotherapy in the twenty-rst century. Am J Psychother 2000;54(4):441-450.
(32) Horowitz MJ. Introduction to Psychodynamics, a new synthesis. New York: Basic Books; 1988.
(33) Horowitz MJ. Formulation as a Basis for Psychotherapy Treatment. New York: American Psychiatric
Press; 1997.
(34) Horowitz MJ, Weiss DS, Kaltreider N, Krupnick J, Marmar C, Wilner N et al. Reactions to the death of a
parent: results from patients and eld subjects. J Nerv Ment Dis 1984;172(7):383-392.
(35) Ryle A. The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder.
J Pers Disord 2004;18(1):3-35.
(36) Ryle A, Kerr IB. Cognitive analytic therapy. Br J Psychiatry 2003;183:79.
(37) Ryle A, Fawkes L. Multiplicity of selves and others: cognitive analytic therapy. J Clin Psychol
2007;63(2):165-174.
(38) Frank J. Critical evaluation of Strupp and Bergin common features account for effectiveness. Int J Psy-
chiatry 1969;7(3):122-127.
(39) Prochaska JO, Di Clemente CC. The Transtheoretical Approach: Crossing the Traditional Boundaries of
Therapy. Dow Jones-Irwin; 1984.
(40) Beitman BD. The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford Press; 1987.
(41) Beitman BD, Goldfried MR, Norcross JC. The movement toward integrating the psychotherapies: an
overview. Am J Psychiatry 1989;146(2):138-147.
(42) Beitman BD, Goldfried MR, Norcross JC. Dening the core processes of psychotherapy. Am J Psychiatry
2005;162(8):1549-1550.
(43) Beitman BD, Yue D. Learning Psychotherapy: a Time-Efcient, Research-Based and Outcome-Measured
Psychotherapy Training Program (Trad cast: Psicoterapia. Programa de formacin, Barcelona: Masson,
2004). New York: W.W.Norton; 1999.
(44) Norcross JC, Lambert MJ. Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy 2011;48(1):4-8.
(45) Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford;
1996.
(46) Elkin I. The NIMH treatment of depression collaborative research program: where we began and where
we are. In: Bergin A, Gareld S, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th ed. New
York: Wiley; 1994.
(47) Elkin I, Pilkonis PA, Docherty JP, Sotsky SM. Conceptual and methodological issues in comparative
studies of psychotherapy and pharmacotherapy I: active ingredients and mechanisms of change. Am J
Psychiatry 1988;145(8):909-917.
(48) Elkin I, Pilkonis PA, Docherty JP, Sotsky SM. Conceptual and methodological issues in comparative stu-
dies of psychotherapy and pharmacotherapy II: nature and timing of treatment effects. Am.J.Psychiatry
1988;145(9):1070-1076.
(49) Fairburn CG, Gerald L, Klerman GL, Weissma M, Myrna M. Interpersonal psychotherapy for bulimia ner-
vosa. In: Fairburn CG, editor. New applications of Interpersonal Psychotherapy; 1993.p. 353-378.
(50) Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Carr SJ, Solomon RA, OConnor ME et al. Three psychological
treatments for bulimia nervosa: a comparative trial. Arch Gen Psychiatry 1991;48(5):463-469.
(51) Fairburn CG, Cooper Z. Eating disorders, DSM-5 and clinical reality. Br J Psychiatry 2011;198(1): 8-10.
(52) Agras WS, Walsh T, Fairburn CG, Wilson GT, Kraemer HC. A multicenter comparison of cognitive-behavio-
ral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2000;57(5):459-
466.
(53) Rottman BM, Ahn WK, Sanislow CA, Kim NS. Can clinicians recognize DSM-IV personality disorders from
ve-factor model descriptions of patient cases? Am J Psychiatry 2009;166(4):427-433.
(54) Mundt C, Backenstrass M. Psychotherapy and classication: psychological, psychodynamic, and cogni-
tive aspects. Psychopathology 2005;38(4):219-222.
(55) Smith M, Glass G, Miller T. The benets of psychotherapy. Baltimore MD: John Hopkins University Press;
1980.
(56) Piper, W. Short-term group psychotherapy for complicated grief. Direction in Psychiatry 2006;26:69-78.
(57) Yalom I. The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books; 1985.
(58) Crits-Christoph P, Mintz J. Implications of therapist effects for the design and analysis of comparative
studies of psychotherapies. J Consult Clin Psychol 1991;59(1): 20-26.
(59) Norcross JC, Wampold BE. What works for whom: tailoring psychotherapy to the person. J Clin Psychol
2011;67(2):127-132.
(60) Osakidetza. Seguimiento grupal de pacientes psicticos en la red pblica de salud mental de la Comuni-
dad Autnoma Vasca. Proyecto de investigacin comisionada. 2009.
242 Alberto Fernndez Liria, Beatriz Rodrguez Vega, Ainoa Muoz, Susana Cebolla
(61) Roder V, Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is
it effective?. Schizophr Bull 2006;32 Suppl 1: S81-93.
(62) Kissane DW, Grabsch B, Clarke DM, Smith GC, Love AW, Bloch S et al. Supportive-expressive group
therapy for women with metastatic breast cancer: survival and psychosocial outcome from a randomized
controlled trial. Psychooncology 2007;16(4):277-286.
(63) Breitbart W, Rosenfeld B, Gibson C, Pessin H, Poppito S, Nelson C et al. Meaning-centered group psy-
chotherapy for patients with advanced cancer: a pilot randomized controlled trial. Psychooncology
2010;19(1):21-28.
(64) Castle D, White C, Chamberlain J, Berk M, Berk L, Lauder S et al. Group-based psychosocial intervention
for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010;196(5): 383-388.
3.4.2. Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica.
Diferentes modelos de intervencin
Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria, Susana Cebolla, Ainoa Muoz
tructuracin y los modelos cognitivo- com- Segn Seoane26 la nueva cultura social
portamentales aumentan su relevancia y que est surgiendo supone un cambio radi-
grado de aplicacin. Es la dcada de am- cal de lo que se demandaba a la psicologa
pliacin y popularizacin, donde se aplica en los aos 60 y 70. Ahora es la sociedad
terapia cognitiva a prcticamente cada tipo la que impone el estilo y tipo de prctica psi-
de psicopatologa, junto a la profusin de colgica15. Los argumentos de autoridad no
manuales y libros de autoayuda. Aparecen se llevan y la sociedad se siente ms cmo-
nuevos modelos como la terapia de valo- da pudiendo elegir entre diversos modelos
racin cognitiva de Wessler18 (1987), la no conictivos entre s27.
terapia centrada en esquemas de Young19 Segn Caro15, podemos distinguir cua-
(1990) o el modelo de tratamiento para el tro tipos principales de prctica cognitiva:
pnico de Clark20 en 1986. sta es la fase Modelos de reestructuracin cognitiva: se
donde se deende un cambio de paradigma incluyen aqu la Terapia Racional Emotivo
y la apertura de la terapia cognitiva a otros Conductual de A. Ellis16 y la Terapia Cogni-
modelos e inuencias. Surgen las crticas tiva de Beck17.
de los modelos constructivistas hacia los Modelos cognitivo- comportamentales.
modelos cognitivos que podramos denomi- Entrenamiento en Solucin de Problemas
nar clsicos, centrndose en la clasica- de A. Nezu28, 29 y Entrenamiento en Inocu-
cin que establecieron Mahoney y Gabriel21 lacin de Estrs de Meichenbaum30.
(1988) entre modelos racionalistas y Modelos intermedios: Terapia Cognitivo
constructivistas/ evolutivos. Analtica de Ryle31, Terapia de Valoracin
La dcada de los 90 se caracteriza por Cognitiva de R. Wessler32, Terapia Centra-
una mayor contribucin al campo cognitivo da en Esquemas de Young19, Terapia Lin-
de los modelos constructivistas, lingsticos gstica de Evaluacin de I. Caro14, 33 y las
y narrativos, sobre todo en Europa y me- tcnicas basadas en Mindfulness.
nos en EEUU, donde se sigue consumiendo Modelos constructivistas/construccio-
el modelo de Beck y sus mltiples deriva- nistas: Psicoterapia Cognitiva Postracio-
dos15. Lo ms importantes es la convivencia nalista de V. Guidano34, 35, Psicoterapia
de dos paradigmas de trabajo cognitivo, el Cognitivo Narrativa de O. Gonalves36
clsico o racionalista y el rupturista o evo- y Psicoterapia Constructiva de M. Maho-
lutivo, que corresponderan, respectivamen- ney37, 38.
te, a los que se pueden considerar como Las terapias cognitivas, lo mismo que
modelos modernistas y postmodernistas en las conductuales, se han preocupado de
terapia cognitiva. Esta etapa termina con evaluar su ecacia y, por ello, son de los
la publicacin, en 2002 del texto de Segal, modelos ms contrastados empricamente
Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basa- y ms ampliamente aceptados por la comu-
da en la conciencia plena para la depresin nidad cientca.
(TCCP)22.
La TCCP est de moda, como lo estn TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN
todos los desarrollos sobre el mindfulness Tras una primera generacin de terapias
en otros campos, como la terapia de con- basada en los principios del anlisis expe-
ducta23. Incluso se ha llegado a considerar rimental, principalmente en el condiciona-
al mindfulness como un ingrediente comn miento clsico y operante, y una segunda
a las psicoterapias24. que se centr, fundamentalmente, en tcni-
Algunos autores alegan que la psicotera- cas cognitivas, hoy podemos hablar de una
pia cognitiva es un modelo ms de terapia tercera generacin, volcada en aspectos
de conducta, dentro de la denominada ter- metacognitivos, que recupera el anlisis
cera ola de la terapia de conducta25. funcional (analiza las conductas que cons-
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Diferentes modelos de intervencin 247
tituyen el ncleo del problema del paciente, tivos. Los modelos humanistas introducen
que lo generan y/o mantienen; sus antece- cambios tiles en el marco psicoterapu-
dentes y sus consecuentes) y enfatiza el tico. Confan en que el paciente es capaz
planteamiento contextualista (el contexto en de dirigir su propia vida y de encontrar un
el que se dan). camino hacia la autorrealizacin, por lo que
Terapia de aceptacin y compromiso39, 40: rechazan la posicin de autoridad y de sa-
el paciente se expone a los eventos des- ber del terapeuta. Ayudan al paciente a co-
agradables que ha evitado anteriormente, nectarse con sus emociones genuinas, en
adoptando una postura de observador de una atmsfera de aceptacin, centrndose
la experiencia sin crtica, con una actitud en trabajar con la experiencia en el aqu y
de amabilidad hacia uno mismo. ahora.
Terapia conductual dialctica23, 41, 42: basa- Segn estos modelos, el ser humano
da en la teora biosocial del funcionamien- es radicalmente libre, y se auto determina
to de la personalidad. El trastorno lmite mediante su proyecto existencial a travs
de la personalidad se contempla como de sus decisiones. Parten de una idea del
un trastorno biolgico de la regulacin ser humano en continuo desarrollo, capaz
emocional, caracterizado por una elevada de alcanzar metas, autotrascendente, in-
sensibilidad emocional, aumento de la in- uido por el entorno pero no delimitado por
tensidad de las emociones y lento retorno ste, con capacidad de elegir y decidir, libre
a la emotividad basal. pero responsable dentro de una coexisten-
Terapia cognitiva basada en mindfulness22: cia, ya que es un ser en relacin con otros,
se reere a la actitud intencional de entrar tal como seala Heidegger en su Ontologa
en contacto con la propia experiencia, fundamental en 1965. Es clara la inuencia
centrndose en el momento presente y de la fenomenologa de Husserl y el exis-
suspendiendo el juicio. Uno debe dirigir- tencialismo losco de Buber, Heidegger,
se a s mismo, en trminos de Kabat-Zinn, Jaspers y Kierkegaard, entre otros.
con mente de principiante, con propsi-
to y sin juzgar. Se adquiere, por tanto, una Dentro de estos modelos encontramos:
forma de estar en el mundo centrada en el Psicoterapia centrada en el cliente de
ser, ms que en el hacer, fomentando Rogers43, basaba en la no-directividad, y
la autocompasin. en la conanza de que el cliente sabra
desarrollar su propio potencial. Parte de
MODELOS HUMANISTAS EXISTENCIA- la idea de que toda persona posee una
LES Surgen a principios de los aos sesen- tendencia actualizante, una especie de
ta y se denominan a s mismos la tercera impulso hacia el crecimiento, la salud y el
fuerza, pues intentan ofrecer una alterna- ajuste. La terapia ms que un hacer algo
tiva al psicoanlisis y al conductismo. Pro- al individuo, tratar de liberarlo para un
vienen tanto de la tradicin fenomenolgi- crecimiento y desarrollo adecuado.
ca-existencial europea como del fenmeno Terapia gestltica de Perls44, en la que se
americano de la psicologa humanista. enfatiza el aqu y ahora y los elementos
Conciben a la persona como un todo y emocionales, tratando de evitar las es-
consideran que la conducta humana es in- peculaciones e interpretaciones sin n.
tencional; conceden mucha importancia a la Se basa en una concepcin del hombre
bsqueda de sentido y a las motivaciones como gestalt, como totalidad construida
axiolgicas como la libertad o la dignidad. por polaridades complementarias, inclu-
De esta forma, proponen un modelo para yndose no slo el cuerpo y la mente sino
ayudar a las personas a alcanzar su mayor tambin el entorno, con procesos de au-
potencial y trabajan con los aspectos posi- torregulacin organsmica, a travs de los
248 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria, Susana Cebolla, Ainoa Muoz
sos. Para algunos terapeutas integradores La falta de estudios sobre terapia narra-
la ptica de las narrativas ofrece una espe- tiva puede estar relacionada con su recien-
cie de metateora capaz de integrar aportes te emergencia como paradigma emprico y
provenientes de diversas escuelas74-76. el nfasis en una comprensin subjetiva y
As vistos, lo que llamamos trastornos cualitativa de los problemas que presenta
mentales son narrativas que producen sufri- el paciente. Nuestro grupo77 llev a cabo un
miento evitable (como sucede con lo que en ensayo clnico que compar terapia combi-
su momento se llamaron trastornos neurti- nada (terapia narrativa ms antidepresivo)
cos) o evocan mundos no compartibles con frente a tratamiento habitual (antidepresivo
los del resto de los miembros de la comu- solo) para pacientes diagnosticados de cn-
nidad e impiden, por tanto, las actividades cer de mama, pulmn y colon en estadio
de cooperacin o enfrentan al sujeto con el no metastsico y de depresin mayor. En-
resto de sus integrantes (como sucede con contramos que los pacientes en tratamiento
lo que llamamos trastornos psicticos). combinado obtuvieron mejoras signicativa-
Esta narrativa pasa a ser considerada mente mayores, en todas las dimensiones
una enfermedad, como cualquier otra enfer- funcionales de calidad de vida y una mejor
medad, en el momento en el que se produ- adherencia al tratamiento que los pacientes
ce un consenso social en que, efectivamen- en la rama de tratamiento habitual. Nuestro
te, se trata de algo indeseable y dado que grupo tambin realiz un anlisis cualitativo,
existe, por un lado, la posibilidad de hacer mediante grupos focales de pacientes on-
algo por remediarla, y por otro, unas perso- colgicos, sobre la experiencia de enferme-
nas a las que esa cultura les encomienda dad en las dos ramas de tratamiento para
la funcin de hacerlo (mdicos, chamanes, examinar en profundidad el signicado de
psiclogos o brujos...). Segn este punto los resultados cualitativos, especialmente
de vista, la terapia consiste en transformar dimensiones de calidad de vida, desde la
y expandir, por medios lingsticos, las na- perspectiva del paciente. Los pacientes en
rrativas de una persona, aquellas historias tratamiento combinado sealaban la terapia
que todos sostenemos y que dan sentido a narrativa como una herramienta de ayuda y
nuestra existencia dentro de la familia y la mostraron signos mayores de crecimiento
sociedad. El cambio humano ocurre a tra- personal que los pacientes en tratamiento
vs de la evolucin de nuevos signicados. habitual.
La psicoterapia es, por tanto, un procedi- Adems de nuestros ensayos clnicos
miento de intervencin sobre estas narrati- sobre terapia narrativa, hay tambin publi-
vas no deseadas, que busca la generacin cado un ensayo clnico sobre terapia narra-
de narrativas alternativas a travs de un pro- tiva y trastornos depresivos78 y otro sobre
ceso de comunicacin interpersonal. dolor en pacientes con cncer79.
RESUMEN
Actualmente en el mbito pblico se utilizan intervenciones basadas en una multipli-
cidad de modelos que incluyen, al menos, los psicodinmicos, conductistas, cogniti-
vos, humanista-existenciales, sistmicos y narrativos.
En mayor o menor medida las intervenciones basadas en las distintas orientacio-
nes tericas van logrando una demostracin experimental de su ecacia, que hoy es
exigida para su inclusin en las guas de prctica clnica.
Desde el movimiento integrador se ha puesto de maniesto que la falta de diferen-
cia en la ecacia de las intervenciones basadas en las diferentes orientaciones teri-
cas podra no obedecer tanto a la equipotencia de los factores especcos que desde
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Diferentes modelos de intervencin 251
cada una de ellas se postulan como responsables de la ecacia y que los distinguen
las intervenciones basadas en otras orientaciones, sino, precisamente a lo que tienen
en comn. Hoy existe una cantidad importante de pruebas empricas de la importan-
cia de estos factores comunes y se habla de relaciones empricamente validadas.
La idea de que no existe una nica forma vlida de abordar un caso, sino que
habra tantas como combinaciones paciente-terapeuta puedan darse, coexiste hoy
con la que pretende seleccionar un abordaje que sera especco para cada trastorno
con las reglas de la medicina basada en la evidencia. Desde ambas posturas se han
producido hallazgos que suponen argumentos a favor de la inclusin de la psicotera-
pia entre los servicios ofertados por la sanidad pblica y que animan a vincular a esta
prctica una investigacin que permita poner de maniesto no slo que las interven-
ciones propuestas son ecaces, sino, adems, cuales son los factores responsables
de esa ecacia. El movimiento de los factores comunes en psicoterapia postula que
lo que determina la ecacia de cada una de las intervenciones posibles, de diferente
orientacin terica, no es lo que tiene de especco y diferencial con las dems sino,
precisamente, lo que comparte con ellas; y, por eso, porque lo que acta es lo que
todas tienen en comn, el resultado es equivalente.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Klerman GL, Rousanville B, Chevron E, Neu C, Weissman MM. Psicoterapia interpersonal de la
depresin. New York: Basic Books; 1984. Manual de psicoterapia interpersonal de la depresin. Existe
versin traducida al espaol. Las estrategias de la TIP se emplean en tres fases del tratamiento. Duran-
te la fase primera, se identica el principal problema asociado al inicio de la depresin y se realiza un
contrato teraputico explcito con el paciente para trabajar esta rea problema. Concluida esta fase,
empieza la fase intermedia. En sta se trabajan las principales reas problema interpersonales actuales.
La fase de terminacin no es exclusiva de la TIP en la medida en que se habla de los sentimientos ante
la terminacin, se pasa revista a los progresos efectuados y se planea el trabajo que resta por hacer.
Como en otros tratamientos breves, los acuerdos para la terminacin son explcitos y se consensan.
Caro I. hacia una prctica ecaz de las psicoterapias cognitivas, Modelos y tcnicas principales.
Bilbao: Descle de Brouwer; 2011. Revisin y actualizacin del modelo cognitivo, adems de un manual
de uso, terico y prctico, que integra tcnicas y formatos de diferentes modelos cognitivos, desde
los modelos de reestructuracin cognitiva a modelos construccionistas en psicoterapias cognitivas. Se
exponen las tcnicas principales, las principales formas de evaluacin cognitiva y cuestiones relativas a
la formacin de terapeutas cognitivos, junto a sus caractersticas y sus competencias bsicas.
Linares, JL. Identidad y narrativa: la terapia familiar en la prctica clnica. Barcelona: Paids; 1996.
Las corrientes posmodernas de la terapia familiar han enfatizado la importancia de la mirada del
observador y recuperado temas histricos, como la sobredeterminacin social de los procesos indivi-
duales, relativizando las aproximaciones objetivadoras a los fenmenos psicolgicos. Resta plantear,
sin embargo, cuestiones eternas de mxima vigencia para el psicoterapeuta: por qu hay situaciones
que cambian ms fcilmente que otras?, qu signica la gravedad en psicopatologa?, existen redun-
dancias entre expresiones relacionales que implican a la familia y a sistemas ms amplios?, cmo
puede el terapeuta organizar su intervencin para que resulte til? Este libro pretende aportar algunas
respuestas, desde la profunda creencia en que el respeto por la incertidumbre y la complejidad es
compatible con la utilizacin de mapas y brjulas que faciliten orientarse en ellas.
BIBLIOGRAFA
(1) Mental Health Policy Group. The depression repport; a new deal for depression and anxiety disorders.
London: London School of Economics; 2006.
(2) Asiel Rodrguez A, Fernndez Liria A. Psicoterapia y Psicofrmacos: Por n juntos? Psiquiatra Pblica
2000;12:285-288.
252 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria, Susana Cebolla, Ainoa Muoz
(3) Klerman FL, Rousanville B, Chevron E, Neu C, Weissman, MM. Interpersonal Psychotherapy of Depres-
sion (IPT). New York: Basic Books; 1984.
(4) Docherty JP, Hertz ML, Gunderson J. Psychosocial treatment research in psychiatry: a task force report
of the American Psychiatric Association. Washington: American Psychiatric Association; 1993.
(5) Fairbairn R. Estudio psicoanaltico de la personalidad. Buenos Aires: Paids; 1943.
(6) Balint JA, Shelton WN. Understanding the dynamics of the patient-physician relationship: balancing the
duciary and stewardship roles of physicians. Am J Psychoanal 2002;62(4):337-346.
(7) Balint M. The basic fault. Londres: Tavistock; 1968.
(8) Killingmo B. Conict and decit: implications for technique. Int J Psychoanal 1989;70(Pt 1):65-79.
(9) Kernberg O. Severe personality disorders: psychotherapeutic strategies. Binghamton NY: Yale Universi-
ty; 1977.
(10) Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Transference focused psychotherapy: overview and
update. Int J Psychoanal 2008;89(3):601-620.
(11) Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for borderline personality disorders: focusing on
object relations. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2006.
(12) Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for the borderline personality disorder; mentalization based
treatment. Oxford: Oxford University Press; 2004.
(13) Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychia-
try 2010;9(1):11-15.
(14) Caro I. Manual de Psicoterapias Cognitivas. Barcelona: Ediciones Paids Ibrica; 1997.
(15) Caro I. Hacia una prctica ecaz de las psicoterapias cognitivas: modelos y tcnicas principales. Bil-
bao: Descle de Brouwer; 2011.
(16) Ellis A. Changing rational-emotive therapy (RET) to rational emotive behavior therapy (REBT). Behavior
Therapist 1993;16:257-258.
(17) Beck A. Cognitive therapy and the emotionals disorders. New York: International University Press; 1976.
(18) Wessler R. Listening to oneself: cognitive appraissal therapy. In: Dryden W, Trower P, editors. Develop-
ments in cognitive psychotherapy. London: Sage; 1987.
(19) Young J. Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Sarasota: Professio-
nal Resource Exchange Inc; 1990.
(20) Clark DA, Beck AT, Alford BA. Cognitive theory and therapy of depression. New York: Willey Press;
1999.
(21) Mahoney M. Rationalism and constructivism in clinical judgment. In: Turk DC, Salovey, editors. Reaso-
ning, inference and judgment in clinical psychology. New York: Free Press; 1988.
(22) Segal Z, Teasdale JD, Williams JM. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach
to preventing relapse. New York: Guilford Press; 2002.
(23) Hayes SC, Follete VM, Linehan MM. Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive-behavioral
tradition. New York: Guildford Press; 2004.
(24) Martin J. Mindfulness: a proposed common factor. Journal of Psychotherapy Integration 1997;7:291-
312.
(25) Hayes S. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral
and cognitive therapies. Behavior Therapy 2004;35:639-665.
(26) Seoane J. Prlogo. El escenario posmoderno de la psicologa social. En: Collier G, Minton HL, Reynolds,
editores. Escenarios y tendencias de la psicologa social. Madrid: Tecnos; 1997.
(27) Ibez T. Cmo se puede no ser constructivista hoy en da? Revista de psicoterapia 1992;3:17-28.
(28) Nezu A. Problem solving an d behavior therapy revisited. Behavior Therapy 2004:1-33.
(29) Nezu AM, Nezu CM. Entrenamiento en solucin de problemas. En: Caballo V. Manual de tcnicas de
terapia y modicacin de conducta. Madrid: Siglo XXI; 1991.
(30) Meichenbaum D. Stress inoculation training. New York: Pergamon Press; 1985.
(31) Ryle A, Low J. Cognitive analityc therapy. En: Stricker G, Gold JR, editors. Comprehensive handbook of
psychotherapy integration. New York: Plenum; 1993.
(32) Wessler R. Cognitive appraissal therapy and disorders of personality. In: Kuehlwein, Rosen H, editors.
Cognitive therapies in action. San Francisco: Jossey-Bass; 1993.
(33) Caro I. La terapia cognitiva de evaluacin: datos sobre su ecacia. Boletn de Psicologa 1992;37:89-
109.
(34) Guidano V. The self in process. New York: Guilford Press; 1991.
(35) Guidano V. El modelo cognitivo postracionalista: hacia una reconceptualizacin terica y crtica. Bilbao:
Descle de Brouwer; 1999.
(36) Gonalves O. Cognitive narrative psychotherapy: the hermeneutic construction of alternative meanings.
Journal of Cognitive Psychotherapy 1994;8:105-126.
Psicoterapias en el mbito de la sanidad pblica. Diferentes modelos de intervencin 253
(37) Mahoney M. Human change processes. New York: Basic Books; 1991.
(38) Mahoney M. Constructive psychotherapy. New York: Guilford Press; 2003.
(39) Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. Acceptance and commitment therapy: model, pro-
cesses and outcomes. Behav Res Ther 2006;44(1):1-25.
(40) Hayes SC, McCurry SM, Afari N, Wilson K. Acceptance and Commitment Therapy (ACT): A Working
Manual for the Treatment of Emotional Avoidance Disorders. Reno: Context Press; 1995.
(41) Linehan, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment
for chronically suicidal borderline patients. Am J Psychiatry 1994;151(12):1771-1776.
(42) Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL et al. Two-year randomized con-
trolled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and
borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006;63(7):757-766.
(43) Rogers C. Client-centered therapy. Boston: Houghton and Mifin; 1951.
(44) Perls F. The gestalt approach & eye witness to therapy (Trad cast: El enfoque guestaltico & testimonios
de terapia. Santiago de Chile: Cuatro Vientos; 1976). Palo Alto (California): Science & Behavior Books;
1973.
(45) Maslow A. Toward a Psychology of Being. New York: Princeton; 1962.
(46) Berne E. Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Grove Press; 1961.
(47) Moreno J. Psicodrama. Buenos Aires: Horme; 1978.
(48) Bateson G. Double Bind: The Foundation of the Communicational Approach to the Family. New York:
Grunne & Stratton; 1979.
(49) Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge MA: Harvard University Press; 1974.
(50) Minuchin S, Fishman C. Tcnicas de terapia familiar. Mxico: Paids; 1990.
(51) Sluzki C. Ciberntica y terapia familiar: un mapa mnimo. Revista Sistemas Familiares 1987;3(2).
(52) Selvini M. Los juegos psicticos en la familia. Barcelona: Paids; 1988.
(53) Selvini M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja. Barcelona: Paids; 1998.
(54) Foster S, Gurman AS. Psicoterapias contemporneas: modelos y mtodos. Bilbao: Descle de Brou-
wer; 1988.
(55) Gill MM. Psychoalalysis in transition. New York: Basic Books; 1994.
(56) Luborsky L, Barber JP, Diguer L. The meanings of narratives told during psychotherapy: the fruits of a
new observational unit. Psycotherapy Research 1992;2(4):277-290.
(57) Schafer R. A New language for psychoanalysis. New Haven: Yale University Press; 1976.
(58) Schafer R. The analytic attitude. New York: Basic Books; 1983.
(59) Spence D. Narrative truth and historical truth. New York: Norton; 1982.
(60) Gonalves O. Psicoterapia narrativa cognitiva. Bilbao: Descle de Brouwer; 2002.
(61) Greenberg, Rice L, Elliott R. Preocess-experiential therapy: facilitating emotional change. New York:
Guilford Press; 1993.
(62) Efran J, Lukens M, Lukens, R. Language, structure and change. New York: Norton; 1990.
(63) Hoffman L. Fundamentos de la terapia familiar. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1987.
(64) Hoffman L. Constructing realities: an ars of lenses. Fam Process 1990;29:2-12.
(65) Linares JL. Identidad y narrativa. Barcelona: Paids; 1996.
(66) McNamee S, Gergen KJ. La terapia como construccin social. Barcelona: Paids; 1996.
(67) Sluzki CE. Transformations: A bluepoint for narrative changes in therapy. Family Process 1992;217-
223.
(68) White M, Epson D. Narrative means to therapeutic ends (Trad cast: Medios narrativos para nes tera-
puticos. Barcelona: Paids; 1993). New York: Norton; 1990.
(69) Allen J, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in clinical practice. Washington: American Psychiatric Publis-
hing; 2008.
(70) Siegel DJ. The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience (Trad cast: La mente
en desarrollo. Bilbao: Descle; 2007). New York: Guilford Press; 1999.
(71) Stern D. The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and devepmental psychology
(Trad cast: El mundo interpersonal del infante: una perspectiva desde el psicoanlisis y la psicologa
evolutiva. Buenos Aires: Paids; 1985). New York: Basic Books; 1985.
(72) Stern D. The intersubjective matrix. In: Stern D, editor. The present moment in psychotherapy and
everyday life. New York: Norton; 2004.
(73) Stern D. The present moment in psychotherapy and everyday life. New York: Norton; 2004.
(74) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia: la construccin de narrativas
teraputicas. Bilbao: Descle de Brouwer; 2001.
(75) Gold JR. Key Concepts in psychotherapy integration. New York: Plenum; 1996.
(76) Omer H, Alon N. Constructing Therapeutic Narratives. Northvale: Jason Aronson; 1997.
254 Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria, Susana Cebolla, Ainoa Muoz
(77) Rodrguez Vega B, Barnier OP, Palao A, Bayn C, Torres G, Hospital A et al. Differences in depressed
oncologic patients narrative after receiving two different therapeutic interventions for depression: a
qualitative study. Psychooncology 2011.
(78) Vromans L. Process and outcome of Narrative therapy for Major Depressive Disorder in adults. Quens-
land: Thesis; 2007.
(79) Cepeda MS, Chapman CR, Miranda N, Sanchez R, Rodriguez CH, Restrepo AE et al. Emotional disclo-
sure through patient narrative may improve pain and well-being: results of a randomized controlled trial
in patients with cancer pain. J Pain Symptom Manage 2008;35(6):623-631.
3.5. Modelos explicativos de la accin de los psicofrmacos
y sus implicaciones en la prctica psiquitrica
a
La Food and Drug Administration (FDA) es una agen- La validez interna del modelo de accin
cia federal de los EEUU encargada de regular y super- centrado en la enfermedad
visar los medicamentos, productos biofarmacuticos, Aunque la idea de que los psicofrmacos
alimentarios, transfusiones de sangre, cosmticos,
entre otros productos que inciden a en la salud. (Nota actan de forma especca sobre la sio-
de los editores). patologa de los trastornos mentales pre-
Modelos explicativos de la accin de los psicofrmacos 259
y sus implicaciones en la prctica psiquitrica
RESUMEN
La psicofarmacologa es central en el conjunto de la psiquiatra y est conformada
por una serie de prcticas y elementos tericos no del todo organizados. Los autores
que han buscado alguna organizacin interna de las teoras dominantes han concluido
que stas se pueden reunir en torno a un modelo al que se ha llamado modelo centra-
do en la enfermedad. Este modelo tiene escasa evidencia que lo sustente, se apoya
en gran parte en determinados intereses (comerciales y corporativos), y, adems,
presenta una serie de inconvenientes que hemos expuesto: medicalizacin, efectos
sobre la narrativa del sujeto, sobre la participacin de los pacientes en la toma de
decisiones y limitaciones de la propia investigacin en psicofrmacos. Frente a este
panorama tres grupos principales aparecen como reaccin: la crtica interna, la opo-
sicin total a la psicofarmacologa y por extensin a la psiquiatra en conjunto, y, por
ltimo, la proposicin de cambios tericos y prcticos que faciliten la organizacin
en torno a otro modelo que rectique parte de los inconvenientes mencionados y se
ajuste ms a la evidencia actual de la accin de los psicofrmacos. ste ltimo es el
trabajo de David Healy y Joanna Moncrieff y su agenda de desarrollo est contenida
en las caractersticas e implicaciones del modelo centrado en el frmaco. La pro-
puesta del modelo centrado en el frmaco no hay que entenderla como una simple
sustitucin de un modelo por otro, sino como la articulacin terica de prcticas que
ya se vienen produciendo, la recuperacin y el desarrollo de una teora ms ajustada
a la evidencia en torno a la accin de los psicofrmacos ,y, por ltimo, como un inten-
to de que esas prcticas y la teora desde esta perspectiva acten con ms fuerza en
las relaciones de poder, y, por tanto, que no sean colonizadas, sino que inuyan en la
produccin del discurso cientco.
Mientras no haya otra evidencia sobre las bases siopatolgicas de la enferme-
dad mental y sobre la accin de los psicofrmacos, el modelo centrado en el frmaco
se presenta como la mejor respuesta a las necesidades de la prctica cotidiana y la
comprensin del efecto de los psicofrmacos sobre los pacientes.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Moncrieff J. The myth of the chemical cure. 1Ed. New York: Palgrave Macmillan. 2008. Anlisis
crtico del modelo de racionalidad de la psicofarmacologa centrado en la enfermedad, del que se dis-
cute su consistencia. Se propone el modelo centrado en el frmaco como una alternativa ms acorde
al estado de conocimientos provenientes de la investigacin y se exponen las ventajas que presentara
este modelo frente al anterior.
Healy D. The creation of psychopharmacology. 1Ed. Cambridge: Harvard University Press. 2002.
Libro fundamental en el anlisis del surgimiento histrico de la psicofarmacologa en el seno de la
psiquiatra y del impacto que esa tecnologa ha supuesto, no slo en esta disciplina, sino en la congu-
racin de la sociedad y en la forma de entendernos a nosotros mismos como individuos.
BIBLIOGRAFIA
(1) Castel R. La gestin de los riesgos. De la antipsiquiatra al post-anlisis. Barcelona: Anagrama; 1984.
(2) Alonso, J., et al. Psychotropic Drug Utilization in Europe: Results from the European Study of the Epide-
miology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Acta Psychiatr. Scand., supl. 2004: 55-64.
(3) Girona, L., y otros, Luces y sombras de la prescripcin farmacutica en Espaa: a propsito de los
antidepresivos y antipsicticos, Gac. San., 2006, 20 (supl. 1): 143-153.
(4) Garca de l Pozo J et al. Evolucin del consumo de frmacos antipsicticos en Castilla y Len (1990-
2001). Rev. Esp. Salud Publica. 2003, vol.77, n.6, pp. 725-733.
(5) Moore M, Yuen HM, Dunn N et al Explaining the rise in antidepressant prescribing: a descriptive study
using the general practice research database. BMJ 2009; 339:b3999 doi:10.1136/bmj.b3999
268 lvaro Mzquiz Jimnez, Ivn de la Mata Ruiz
(6) Mojtabai. R. Increase in Antidepressant Medication in the US Adult Population between 1990 and 2003.
Psychother Psychosom 2008; 77:8392.
(7) Leslie DL, Mohamed S, Rosenheck RA. Off-Label Use of Antipsychotic Medications in the Department of
Veterans Affairs Health Care System. Psychiatric Services 2009; 60:11751181
(8) Cooper, WO, Arbogast PG, Ding H, Hickson GB, Fuchs C, Ray WA. Trends in Prescribing of Antipsychotic
Medications for US Children. Ambulatory Pediatrics 2006;6:7983.
(9) Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., and Johnson, B. T. (2008).
Initial severity and antidepressant benets: a meta- analysis of data submitted to the Food and Drug
Administration. PLoS Med. 5, 260268. doi: 10.1371/journal. pmed.0050045.
(10) Moncrieff J, Kirsch I. Efcacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331;155-157.
(11) Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepres-
sant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53.
doi:10.1001.
(12) Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz,MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RSE, Davis SM et
al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia (CATIE study) N Engl J
Med 2005;353:1209-23.
(13) Pigott, HE. STAR*D: A Tale and Trail of Bias. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 2011; 13: 6-28.
(14) Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP et al. Randomized Controlled Trial of
the Effect on Quality of Life of Second- vs First-Generation Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Cost
Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) Arch Gen Psychiatry. 2006;
63:1079-1087.
(15) Ortiz Lobo, A, Lozano Serrano C. El incremento en la prescripcin de antidepresivos. Aten. Primaria,
2005, 35 (3): 152-5.
(16) Moncreiff J, Pomerleau J. Trends in sickness benets in Great Britain and the contribution of mental
disorders. Journal of public health medicine 2000; 22: 59-67.
(17) Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental
illness in America. Crown Publishers, New York, 2010.
(18) Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain
volumes: a longitudinal study of rst-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 Feb; 68(2):128-
37.
(19) Joukamaa M, Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, et al. Schizophrenia, neuroleptic medication
and mortality. Br J Psychiatry 2006; 188: 122127.
(20) Goldberg, D., Privett, M., Ustun, B., Simon, G., and Linden, M. (1998). The effects of detection and
treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br. J.
Gen. Pract. 48, 18401844.
(21) Fava G. Holding on depression, sensitization, antidepressant drugs and the prodigal experts. Psycho-
ther Pychosom 1995 ;64:5-76.
(22) Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ, Gardner CO, Neale MC. Blue again: perturbational ef-
fects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Frontiers in Psy-
chology.Evolutionary Psychology 2011; Vol 2: Article159. http://www.frontiersin.org/evolutionary_
psychology/10.3389/fpsyg.2011.00159/full Acceso 5 de diciembre de 2011.
(23) Bockting CLH, Ten Doesschate MC, Spijker J; Spinhoven P, Koeter M, Schene AH. Continuation and
Maintenance Use of Antidepressants in Recurrent Depression. Psychother Psychosom 2008;77: 1726
(24) El-Mallakh RS, Gao Y, Roberts RJ. Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-
inducing chronic depression. Medical Hypotheses 2011; 76: 769773.
(24) Bregging PR. Brain damage, dementia and persistent cognitive dysfunction associated with neuroleptic
drugs: evidence, etiology and implications. Journal of Mind and Behavior, 1990; 11: 425-464.
(25) Chouinard, G. & Jones, B. D., Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmaco-
logic characteristics, Am.J.Psychiatry, 1980; 137:1621.
(26) Moncrieff J Questioning the neuroprotective hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in
early psychosis or schizophrenia? British Journal of Psychiatry 2011 198: 85-87.
(27) Porter D. The critical theory of psychopharmacology: the work of David Healy and Beyond. En: Phillpis
J (editor): Philolosophical perspectives on technology and psychiatry. Oxford: Oxford University Press;
2009.
(28) Mata Ruiz I. Modelos de tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales comunes y sus limita-
ciones. En: Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientacin. Madrid: AEN estudios;
2009.
(29) Moncrieff, J., The Myth of the Chemical Cure. Palgrave: Macmillan; 2008.
(30) Foucault M. Las palabras y las cosas. Una arqueologa de las ciencias humanas. Madrid: Siglo XXI, 2006.
Modelos explicativos de la accin de los psicofrmacos 269
y sus implicaciones en la prctica psiquitrica
(66) Kendall T. The rise and fall of the atypical antipsychotics. British Journal of Psychiatry 2011; 199: 266-
268.
(67) Turner, E. et al. Selective Publication of Antidepressant Trials and its Inuence on Apparent Efcacy. N.
Engl. J. Med., 2008, 358: 252-60.
(68) Healy, D. Psychiatric Drugs Explained. 5th Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009.
(69) Kapur S, Seeman P. Does Fast Dissociation From the Dopamine D2 Receptor Explain the Action of Atypi-
cal Antipsychotics? A New Hypothesis. Am J Psychiatry 2001; 158:360369.
(70) Healy D The Latest Mania: Selling Bipolar Disorder. PLoS Med 2006; 3(4): e185. doi:10.1371/journal.
pmed.0030185.
(71) Moncrieff J. Why is it so difcult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the
original problem. Medical hypotheses 2006;67(3):517-23.
(72) Moncrieff, J.Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset
psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse. Acta Psychiatr.Scand 2006; 114:
313.
(73) Moncrieff J, Cohen D, Mason P. The subjective experience of taking antipsychotic medication: a content
analysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand 2009: 110.
(74) Day JD, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, et al. .Attitudes Toward Antipsychotic Medica-
tion. The Impact of Clinical Variables and Relationships With Health Professionals. Arch Gen Psychiatry.
2005;62:717-724.
(75) Schermer M. Brave New World versus Island. Utopian and Dystopian Views on Psychopharmacology.
Medicine, Health Care and Philosophy 2007; 10:119128.
(76) Breggin P R. Brain-Disabling Treatments in Psychiatry. Drugs, electroshock and the role of the FDA.
Springer Publishing Company; 1997.
(77) Kramer PD. Listening to Prozac. Canada: Penguin; 1997.
(78) Conrad P, Leiter V. Medicalization, Markets and Consumers. Journal of Health and Social Behavior
2004, 45 (Extra Issue): 158176. Journal of Medicine and Philosophy, 30:261283, 2005.
(79) Lewis BE. Prozac and the Post-human Politics of Cyborgs Journal of Medical Humanities 2003, 24: 49-
63.
(80) Harrison PJ, Baldwin DS, Barnes RE, Burns T et al. No psychiatry without psychopharmacology. Br J
Psychiatry 2011; 199:263-265.
3.6. Los cuidados
Ana Garca Laborda
la citada ley la enfermera contar con esta Explicar que es la ansiedad y como se
nueva competencia. producen los sntomas.
Sealar la relacin entre tensin psquica
RELAJACIN y tensin muscular, haciendo especial hinca-
Es una tcnica destinada al control de los pi en los sntomas somticos derivados de
sntomas de ansiedad. En cuanto a las con- la tensin muscular y alteraciones neurove-
traindicaciones, lo est de manera absoluta getativas
en personalidades psicticas, ya que para Relacionar los sntomas sealados por
ello se tendra que utilizar tcnicas espec- los componentes del grupo con la explica-
cas como la de Alexander, y, aunque no cin.
est contraindicado, suele ser extremada- Qu son las tcnicas de relajacin, para qu
mente difcil en personalidades obsesivas sirven y diferentes tipos de ellas.
graves por la prdida de control que la re- La relajacin como tcnica para controlar
lajacin comporta. Aunque no constituye en la ansiedad de manera autnoma.
s misma una contraindicacin, los casos de Explicar las diferentes tcnicas de relaja-
hipoacusia graves si estn contraindicados cin y en que consiste las que se van a
en la relajacin en grupo por las especida- utilizar en el grupo, as como la utilidad de
des de sta. cada una de ellas.
El entrenamiento puede realizarse indivi- Suele ser til sealar las semejanzas y di-
dualmente o en grupo, aqu se describe un ferencias entre el mecanismo de accin
entrenamiento grupal. El aprendizaje en gru- de los ansiolticos y la relajacin.
po de las tcnicas de relajacin se estructu- Explicacin sobre el ritmo en que la rela-
ra en seis sesiones de una hora de duracin jacin hace sus efectos, recordando la ne-
cada una y de periodicidad semanal. cesidad de practicar.
Exponer el desarrollo del resto de las
La primera sesin consta de: sesiones.
Presentacin de los terapeutas. Resolver dudas.
Presentacin de los componentes del
grupo. Nombre, edad, estado civil, ncleo Segunda y tercera sesiones. Relajacin pro-
de convivencia, etc. gresiva (E. Jacobson).
Sintomatologa que le trae al grupo. En la segunda sesin, explicar el lugar y
Expectativas respecto al grupo de rela- posicin para realizar los ejercicios:
jacin. Si los ejercicios se realizan tumbados la
Explicitar el encuadre. posicin adecuada es en decbito supi-
Sesiones semanales de una hora de du- no con brazos y piernas a lo largo del
racin durante cinco semanas, y al cabo cuerpo y ojos cerrados.
de un mes una sesin de recuerdo donde Si los ejercicios se realizan sentados,
se podrn evaluar los efectos del entrena- la posicin adecuada es con la espal-
miento en relajacin. Sealar que durante da apoyada en el respaldo y los brazos
las cinco sesiones se est aprendiendo de apoyados en las piernas, dejar la cabeza
manera experiencial. ligeramente cada sobre el pecho (posi-
Necesidad de acudir a todas las sesiones. cin del cochero) y los ojos cerrados.
Puntualidad, tras diez minutos de haber em- Comenzar la sesin preguntando a cada
pezado el grupo no se permite la entrada. participante si ha practicado lo aprendido
Obligacin de condencialidad. en la anterior sesin, menos claro est, en
Explicar que el grupo tiene como objetivo la segunda sesin. Si ha notado los efec-
aprender tcnicas, no la verbalizacin de tos y si ha tenido alguna dicultad, clari-
las causas de la ansiedad. cando todo aquello que sea necesario.
Los cuidados 277
II. Actividades.
1. Interconsulta a peticin de la enfermera/o de Atencin Primaria, para evaluacin del
caso objeto de consulta y orientacin de las actividades.
2. Seguimiento conjunto del plan de cuidados.
3. Sesiones de enfermera en el E.A.P. referidas a temas relacionados con los planes de
cuidados enfermeros y a la discusin de casos. Las sesiones tendrn una periodicidad
mnima mensual. Cada E.A.P. elaborar un calendario anual, en coordinacin con la
enfermera especialista en salud mental de Parla.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barragan Tamayo, A et al. Enfermera de Salud Mental en la Comunidad de Madrid. Situacin 2009.
Madrid: Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental; 2010. Se trata de un interesante opsculo
que da una visin general de la situacin de la enfermera de salud mental con dos partes claramente
diferenciadas. La primera parte se centra en aspectos estructurales: perl y competencias, escena-
rios asistenciales, reconocimiento de la especialidad y de la categora profesional. La segunda parte
describe las intervenciones que siendo relevantes estn escasamente desarrolladas: coordinacin
asistencia, programa de continuidad de cuidados, investigacin y gestin; tambin tiene un apartado
Los cuidados 281
dedicado a los sistemas de informacin en cuidados. Aunque con alguna pequea variacin la situa-
cin descrita es extrapolable al resto del Estado.
Forns Vives J y Carballal Balsa M C. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Gua prctica de
valoracin y estrategias de intervencin. Madrid: Panamericana; 2001. Completsima gua de valo-
racin segn patrones de salud de Marsory Gordon. En la primera parte para cada patrn funcional
se describe el concepto, requisitos de funcionalidad, factores que pueden alterarlo, parmetros y
registros de codicacin, as como sugerencias de valoracin. La segunda parte describe de manera
rigurosa y prctica, estrategias de intervencin para cada uno de los patrones disfuncionales.
Forns Vives J y Gmez Salgado J. Principales problemas de salud mental e intervencin enfer-
mera. En: Forns Vives J y Gmez Salgado J. Enfermera de salud mental y psiquitrica II. Madrid:
Fuden; 2008. El volumen 4 forma parte de la lnea de especializacin en Enfermera de Salud Mental
constituido por siete volmenes y un CD que trata de realizar una visin global de las bases tericas
de la enfermera de salud mental. Este volumen en su primera parte trata de los problemas de salud
mental en las diferentes etapas del ciclo evaluativo y en su segunda de las intervenciones y cuidados
enfermeros de salud mental en los distintos mbitos, as como una descripcin de la enfermera de
salud mental, en el contexto europeo. Toda la obra es muy recomendable si se quiere tener una pano-
rmica general de la Enfermera de Salud y Psiquitrica.
BIBLIOGRAFA
(1) Luis Rodrigo M T, Fernndez Ferrin C, Navarro Gmez M V. De la teora a la prctica: El pensamiento de
Virginia Henderson en el siglo XXI. Barcelona: Masson; 2005.
(2) lvarez Suarez J L et al. Manual de Valoracin de Patrones Funcionales. [consultado el 28 de enero de
2012]. Disponible en: www.spaonline.org/userles/les/ayuda%20en%20con
(3) Cmara Conde et al. Metodologa Nanda-Nic-Noc para el enfermero residente de salud mental. [Consul-
tado el 28 de julio de 2011]. Disponible en: www.fuden.es/ponencia
(4) Benavent Garcs M A y Sales i Orts R. Taxonomas o clasicaciones enfermeras: su aplicacin en la
Enfermera de Salud Mental. En: Forns Vives J y Gmez Salgados J, coordinadores. Psicopatologa,
diagnosis y teraputica psiquitrica. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica I. Madrid: Fuden; 2007.
(5) Forns Vives J. El proceso de valoracin en enfermera de Salud Mental. [Consultado el 21 de julio de
2011] Disponible en: www.uclm.es/Profesorado/JTorre/Documentos/psiquiatr
(6) Kernberg. O F. Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo: controversias con-
temporneas. [Consultado el 21 de julio de 2011].Disponible en: www.spdecaracas.com.ve/dowloan/
cdt_163.doc
(7) Garca Laborda A. Entrenamiento de relajacin en grupo. En: Gamo Medina E, coordinador. Ante la
mirada de los otros. Gua de terapias grupales. Madrid: Ediciones libertarias; 2007.
(8) Megas Lizancos F y Carballal Balsa M C. Terapias interactivas en grupos. En: Megas Lizancos F y
Serrano Parra M D, coordinadores. Enfermera en Psiquiatra y Salud Mental. Madrid: DAE; 2000.
(9) Gamo Medina E, coordinador. Ante la mirada de los otros. Gua de terapias grupales. Madrid: Ediciones
libertarias; 2007.
(10) Atares Pinilla E. Los grupos teraputicos. Master en Psicologa Clnica de la Salud 2010-11. [Consulta-
do el 4 de agosto de 2011]. Disponible en: www.epd.ucjc.edu/portal/page/epo2_asignaturas
(11) Carballal Balsa M C. Terapias interactivas. En: Forns Vives J y Gmez Salgado J coordinadores. Psi-
copatologa, diagnosis y teraputica psiquitrica. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Madrid:
Fuden; 2007.
(12) Prez Gonzlez S. Intervenciones y cuidados enfermeros: En: Forns Vives J y Gmez Salgado J,
coordinadores. Principales problemas de Salud Mental e intervencin enfermera. Enfermera de Salud
Mental y Psiquitrica II. Madrid: Fuden; 2008.
(13) Lozano Gonzlez C. Visita domiciliaria. [Consultado el 4 de agosto de 2011]. Disponible en: www.
biblioteca.saludextremadura.com
(14) Lpez Gmez D. Continuidad de cuidados y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario: atencin a
personas con trastorno mental severo en el medio rural. Rehabilitacin psicosocial. [Consultado el 4 de
agosto de 2011]. 2006. Ene; 3 (1). Disponible en: www.psiquiatria.com/articulos
(15) Garcia Laborda A. Consultora de Enfermera en Salud Mental para Atencin Primaria. Cultura de los
Cuidados, 2001; V (10): 30-35.
(16) Gutirrez Sevilla J A. Crisis e intervencin en crisis. En: Forns Vives J y Gmez Salgado J, coordinado-
res. Recursos y programas para la Salud Mental. Enfermera de Salud Mental. Madrid: Fuden; 2008.
282 Ana Garca Laborda
(17) Cantero Snchez F J et al. La educacin sanitaria y la adhesin teraputica. En: Forns Vives J y Gmez
Salgado J coordinadores. Educacin para la Salud Mental. Enfermera de Salud Mental. Madrid: Fuden;
2008.
(18) Gutirrez Sevilla J A. Asesoramiento y Psicoeducacin para los Procesos de cambio. En: Forns Vives J
y Gmez Salgado J coordinadores. Recursos y programas para la Salud Mental. Enfermera Psicosocial
II. Madrid: Fuden; 2008.
(19) Garca Moratalla B. Dnde se encuentra la prevencin y promocin de la salud mental en el momento
actual? [Consultado el 2 de agosto de 2011]. Disponible en: www.scielo.iscii.es/pdf/neuropsiq
3.7.1. Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial
Juan Gonzlez Cases, Margarita Rullas Trincado
1.- INTRODUCCIN
La rehabilitacin psicosocial nace en la d- los 80 en nuestro Estado, con un objetivo
cada de los 70 en pases de nuestro entor- en principio sencillo:
no y los Estados Unidos de Amrica, y en
instrumentar tcnicas que hagan posible una vida lo ms normal, con la mejor calidad de vida
posible, a pacientes mentales crnicos, cuya enfermedad ha ocasionado limitaciones o falta
de habilidades para el desempeo de sus actividades sociales (discapacidades) y consecuen-
temente desventajas (minusvalas) en ese desempeo. El objetivo no es la curacin (...); el
objetivo es devolver o procurar habilidades sociales a los pacientes y la dignidad de la persona
enferma, que los pacientes mentales cuya enfermedad cursa con discapacidad y cronicidad,
logren la completa ciudadana poltica, jurdica, civil y econmica1.
Durante estas tres dcadas se ha ido im- de guas de prctica clnica dentro del
plantando un conjunto de programas e in- campo de la salud y de la que no ha po-
tervenciones de rehabilitacin psicosocial dido, a pesar de algunas resistencias in-
que se han ido congurando en torno a las fantiles, abstraerse la salud mental. As,
siguientes variables o circunstancias: aun reconociendo las peculiaridades de
A. Las personas con un trastorno mental la asistencia en salud mental respecto a
grave (TMG en adelante) han de vivir en otras especialidades sanitarias y las di-
la comunidad. El sealar la comunidad cultades para poder validar con el mismo
como el espacio donde las personas con patrn de oro que otras intervenciones
TMG deben desenvolverse ha determina- sanitarias las referidas a las intervencio-
do un conjunto de programas sustancial- nes rehabilitadoras y psicosociales, ha
mente diferente de los que seran de apli- ido sedimentando un grupo de progra-
cacin si estas personas estuvieran en mas de rehabilitacin psicosocial con un
instituciones custodiales. Son diferentes cierto aval de ecacia y eciencia.
las competencias necesarias para des- D. Las limitaciones y escasos resultados
envolverse en un ambiente normalizado mostrados por los tratamientos farmaco-
y comunitario a las competencias nece- lgicos en la recuperacin de las perso-
sarias para desenvolverse en una institu- nas con psicosis y todo ello a pesar de
cin asilar. los ingentes esfuerzos dedicados en su
B. La orientacin de los programas de reha- investigacin, desarrollo y especialmente
bilitacin psicosocial hacia el desarrollo marketing2. A pesar de las expectativas
de competencias personales y el trabajo que se creaban cada vez que se produ-
sobre el entorno de los afectados ms ca el lanzamiento comercial de un nuevo
que hacia la eliminacin de los sntomas frmaco, circunstancia sorprendente-
del trastorno o la curacin de la su- mente bastante frecuente, la realidad ha
puesta enfermedad mental. ido conrmando que las intervenciones
C. El auge de la prctica clnica basada en de rehabilitacin psicosocial no slo
pruebas y el consiguiente surgimiento se mostraban como indiscutiblemente
284 Juan Gonzlez Cases, Margarita Rullas Trincado
Los elementos esenciales que se des- rehabilitacin se dene como una prctica
prenden de esta denicin y que congura- de rechazo cero, es decir, cualquier suje-
ran los ejes en los que situar las prcticas to con discapacidad psiquitrica, sea sta
de la rehabilitacin seran: de la gravedad que sea, puede y debe ser
Rehabilitacin como proceso: la rehabili- sujeto de rehabilitacin.
tacin no es considerada una meta, un n Comunidad: elemento central de los pro-
en si mismo, sino un proceso, un camino, cesos de rehabilitacin y es ah, en la co-
un medio para la consecucin de la inte- munidad, donde la rehabilitacin va a ope-
gracin de las personas. rar con toda su potencia y sentido. Esto
Personas con discapacidad psiquitrica: no quiere decir que la rehabilitacin no
el sujeto de la rehabilitacin no es otro que pueda ser practicada en otros contextos
la persona con trastornos psiquitricos diferentes al comunitario, sino que esta
y discapacidad asociada. La denicin cobra su mximo sentido cuando se arti-
de rehabilitacin no delimita, ni lo debe cula en y con la comunidad.
de hacer, el rango de discapacidad que Reintegracin, mejora del funcionamiento,
abarca. Siendo consecuente con esto, la en su entorno social: todas las estrategias
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 285
de las que dispone la rehabilitacin psico- nicos, con sus potencialidades, recur-
social estarn orientadas a la mejora del sos, discapacidades y contextos particu-
funcionamiento del usuario que le disponga lares. Es por ello que no se pueden pre-
a una integracin en su ambiente natural y denir objetivos y estrategias comunes o
social. Esta mejora de funcionamiento tie- iguales para todos los usuarios. S debe
ne como corolario el que no puede haber aceptarse la mxima de conseguir el ma-
rehabilitacin sin enseanza. La integra- yor grado posible de autonoma, integra-
cin en la sociedad requiere competencias, cin y calidad de vida en cada usuario.
habilidades, formas adecuadas de actuar No poder conseguir la plena integracin
que deben ser aprendidas por los usuarios y autonoma no invalida que el sujeto no
y que los profesionales debemos por tanto puede participar de un proceso de reha-
ensear. No hay procesos mgicos con bilitacin psicosocial. Esto hace que en
los que alguien es competente socialmente algunas personas se haga imprescindible
sin un aprendizaje previo. disear estrategias de apoyo y soporte
Normalizacin: las personas con trastor- social que mantengan el nivel de funcio-
nos psiquitricos son ante todo ciudada- namiento conseguido tras un proceso de
nos de pleno derecho y como tales no rehabilitacin.
requieren para su integracin de espacios Los procesos de rehabilitacin se suelen
propios para la ejecucin de roles valio- desarrollar en fases. Dichas fases no ha-
sos socialmente. Sus espacios y tiempos bra que considerarlas de forma rgida sino
de ocio, de trabajo, de estudios, etc. se- como gua de cmo estructurar la atencin,
rn los mismos que utilizan el resto de pudiendo intercalar o combinar varias fases
ciudadanos de su comunidad. Hacer lo en funcin de las necesidades de la persona.
contrario sera reproducir a pequea es- 1. Fase de evaluacin: se realizar una eva-
cala prcticas marginadoras y estigmati- luacin funcional de la persona y de su
zantes. entorno, con especial atencin a la fami-
Independencia: el que la persona con lia y al contexto prximo.
trastorno psiquitrico puede valerse por 2. Fase de planicacin: con los datos ob-
si misma, ser autnomo e independiente tenidos de la fase anterior se confeccio-
debe ser considerado un valor esencial nar un plan individualizado de rehabilita-
en toda prctica rehabilitadora. Ser de- cin.
pendiente, y por tanto sujeto de rehabi- 3. Fase de intervencin: a travs de inter-
litacin, hay que entenderlo no solo con venciones individuales, grupales y el uso
respecto a la familia o entorno cercano, de recursos comunitarios se ir intentan-
sino tambin con respecto a los servicios do dar respuesta a los objetivos plantea-
y profesionales. El n ltimo sera que tras dos en el plan individualizado.
un proceso de rehabilitacin el sujeto pu- 4. Fase de seguimiento y alta: una vez con-
diese ejercer roles valiosos socialmente seguidos los objetivos de rehabilitacin
de forma independiente y autnoma a pro- se establecer una fase para la conso-
fesionales y familiares. Dicha autonoma lidacin de stos y la desvinculacin
no hay que considerarla como un valor progresiva del servicio de rehabilitacin.
absoluto e independiente de su contexto, El nal de esta fase conlleva el alta del
sino que vendr denida en funcin del dispositivo.
contexto social y cultural donde se ejerce.
Individualizacin: siendo la normalizacin, 2. METODOLOGA DE
la independencia, la integracin social, va- LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL
lores gua de la rehabilitacin psicosocial, A continuacin se presentan algunas consi-
su concrecin se realiza sobre sujetos deraciones para el desarrollo e implementa-
286 Juan Gonzlez Cases, Margarita Rullas Trincado
Suelen tener una frecuencia de 1 2 se- su contexto sean exitosas, es decir ade-
siones a la semana con una duracin en cuadas y reforzadas en su medio natural.
torno a los 60 minutos. No nalizar los programas de rehabilita-
Cuando el programa se realiza en grupo, cin de forma brusca sino ir reduciendo
ste no ha de ser muy numeroso, siendo las sesiones paulatinamente.
entre 6 y 8 componentes un nmero ade- Asignar tareas para la prctica en el en-
cuado para su desarrollo. Esta cifra ser torno natural entre sesin y sesin del
ajustada en funcin de las caractersticas programa.
del grupo, as, un grupo con personas con Informar y entrenar a personas del en-
alto deterioro, con dicultades cognitivas torno del usuario para que refuercen las
importantes o con un nivel sociocultural competencias que el sujeto est intentan-
bajo deber tener un nmero ms reduci- do poner en marcha.
do de participantes. Utilizar en los programas de rehabilitacin
Las sesiones de entrenamiento suele se- refuerzos semejantes a los que el sujeto
guir el siguiente esquema: va a recibir en su medio.
1. Repaso de las tareas acordadas en la Ir modicando los patrones de refuerzo,
sesin anterior. desde el refuerzo continuo hacia el inter-
2. Repaso de los temas vistos en la se- mitente, desde el refuerzo inmediato al de-
sin anterior. morado y del refuerzo externo al interno.
3. Presentacin de los contenidos de la Tras varias dcadas desarrollando pro-
sesin actual. gramas de rehabilitacin psicosocial en
4. Modelado. personas con TMG y sus familiares, con
5. Ensayo de conducta (Role playing). probada ecacia en muchos de ellos, se
Cada asistente a la sesin deber estn empezando a sealar los elementos
como norma general realizar al menos comunes o esenciales que aparecen en di-
un ensayo. chos programas. As, siguiendo a Fenton y
6. Feedback. Schooler10 se han podido identicar las si-
7. Tareas para la prxima sesin indivi- guientes caractersticas comunes que apa-
dualizadas para cada uno de los asis- recen sistemticamente en aquellos progra-
tentes. mas de rehabilitacin que se han mostrado
Si la persona o personas del grupo pre- ecaces:
senta dcits cognitivos bsicos, las se- nfasis en la educacin acerca del tras-
siones debern ser ms cortas, las ins- torno: origen, evolucin, tratamiento, etc.
trucciones ms sencillas, los ejercicios Relacin entre el profesional y el afectado
ms variados y la presentacin de la infor- sustentada en la sinceridad, conanza y
macin ms esquemtica. cercana.
La generalizacin de lo aprendido en los Enmarque en el modelo de vulnerabilidad-
programas de rehabilitacin a los contex- afrontamiento al estrs y de recupera-
tos naturales de la persona es un proceso cin.
que debe ser planicado y considerado Trabajo para fortalecer los recursos de
esencial para el buen hacer en rehabilita- afrontamiento propios del usuario.
cin. Algunas recomendaciones bsicas Movilizacin de todos los apoyos dispo-
para su consecucin seran: nibles.
Realizar entrenamientos lo ms realistas Visin de los familiares como aliados.
posibles y adaptados a las caractersticas Individualizacin de las intervenciones.
especcas del sujeto y su entorno. Consideracin de las preferencias y metas
Asegurarse de que las habilidades y com- propias del usuario y de la familia como
petencias que el sujeto va a ejercitar en elementos centrales del tratamiento.
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 289
cen entre ellos, adems del repertorio el medio familiar, adems de complemen-
conductual que es capaz de desplegar el tar y contrastar la informacin aportada
usuario en situaciones sociales. por el usuario.
10. Ocio: aunque sin duda est rea est Los registros. De uso muy extendido,
relacionada estrechamente con algunas debe cuidarse su correcto diseo para
de las anteriores, puede ser interesante que puedan cumplir adecuadamente el
recoger explcitamente que actividades objetivo para el que fueron creados, es-
de ocio realiza la persona en la actuali- pecialmente si se utilizan en su modali-
dad comparndolas con las realizadas dad de autoinforme a cumplimentar por
en el pasado. el usuario ya que debemos garantizar su
11. Medio familiar: no slo ser relevante total comprensin. Debemos utilizar re-
conocer qu miembros forman la es- gistros de fcil manejo y, si es necesario,
tructura familiar cercana, sino las rela- disear un programa de control estimular
ciones que se establecen entre ellos, para garantizar que se haga.
sus roles dentro de la familia, sus pau- La observacin directa. Puede propor-
tas de comunicacin, su grado de co- cionar importante informacin sobre el
nocimiento del problema, sus necesida- repertorio conductual en una situacin es-
des y demandas y el papel que pueden pecca pero debe centrarse en aspectos
jugar en la mejora de la calidad de vida concretos de la conducta y conviene que
del usuario y de ellos mismos. el evaluador se apoye en algn tipo de
12. Integracin comunitaria: se reere esta registro para recoger la informacin, sin
rea al grado de autonoma y compe- olvidar que la misma se referir al ambien-
tencia del individuo para desenvolverse te concreto en que se produce la obser-
en el medio circundante y la utilizacin vacin, no necesariamente extrapolable a
que hace de los recursos cotidianos dis- otros ambientes.
ponibles. Los cuestionarios y escalas. Siendo mul-
13. rea laboral: se recogern sus expe- titud los existentes, si se decide emplear
riencias formativas y laborales, tanto alguno durante la evaluacin inicial, de-
exitosas como no, desde las ms leja- ber procederse con la meticulosidad
nas a las ms prximas en el tiempo. que estas pruebas de medida aconsejan,
Los instrumentos para la recogida de cuidando el lugar, forma y profesional que
la informacin utilizados en la evaluacin los administra. Para una descripcin de-
inicial en un proceso de rehabilitacin no tallada de los principales cuestionarios y
dieren de los utilizados en otro tipo de eva- escalas utilizadas en rehabilitacin vase
luaciones. As los principales sern: Casas y cols11.
La entrevista. Se recomienda utilizar el Dado la cantidad de reas potencialmen-
modelo de entrevista semiestructurada, te a evaluar y la diversidad de instrumentos
con preguntas abiertas y cerradas que a utilizar, es aconsejable que los evaluado-
ayuden a concretar las respuestas, con un res dispongan de un protocolo de evalua-
guin preparado. Debe cuidarse el lengua- cin que les sirva de gua a seguir y de
je para facilitar la compresin de los men- documento aglutinador de la informacin,
sajes adaptndose a las capacidades del evitando que sta quede dispersa. Adems
entrevistado y a su situacin emocional y ello dotar de coherencia las diferentes eva-
psicopatolgica. Las entrevistas familia- luaciones independientemente de los profe-
res permitirn recoger informacin sobre sionales que las lleven a cabo.
292 Juan Gonzlez Cases, Margarita Rullas Trincado
RESUMEN
La rehabilitacin psicosocial es una prestacin imprescindible en la red de atencin
psicosocial comunitaria de salud mental.
La rehabilitacin pretende mejorar la autonoma, independencia, integracin social
y funcionamiento psicosocial de las personas con un trastorno mental grave.
La rehabilitacin tiene una metodologa estructurada y rigurosa para su desarrollo
basada en los principios del aprendizaje.
Estas habilidades son o pueden ser apren- habilidades sociales para pedir informa-
didas. cin, comprar, utilizar recursos comunita-
La disfuncin social ocurre cuando: rios, obtener un empleo, etc.
Las conductas requeridas no estn pre- Metodologa: los programas de habi-
sentes en el repertorio conductual de la lidades sociales utilizan una metodologa
persona. estructurada de aprendizaje con prcticas
Las conductas requeridas no son usa- conductuales de diferentes habilidades con-
das en el momento adecuado. textualizadas a situaciones interpersonales
La persona ejecuta conductas social- especcas y con tareas para la prctica en
mente inadecuadas. la vida cotidiana.
La disfuncin social puede ser corregidas Aunque el programa se puede realizar
con el entrenamiento de habilidades. en un formato individual, es frecuente su
Objetivo: los programas de habilidades desarrollo en grupos de 5 a 10 personas
sociales pretenden mejorar las competen- dirigidos por dos profesionales. La frecuen-
cias y habilidades relacionadas con la in- cia de sesiones suele ser de 1 2 a la se-
teraccin social a travs de procesos es- mana y la duracin de cada una en torno
tructurados de entrenamiento y aprendizaje a unos 60-90 minutos. Se suelen combinar
de habilidades especcas a los diferentes sesiones de entrenamiento en los dispositi-
contextos y situaciones en las que se des- vos con sesiones de entrenamiento en con-
envuelve el sujeto. textos naturales. La duracin del programa
Componentes: Generalmente los dife- debe ser larga, al menos 6 meses, para que
rentes programas de habilidades sociales se puedan percibir cambios y se asienten
para personas con psicosis trabajan sobre los aprendizajes. (Aunque la generalizacin
uno o varios de los siguientes componentes de los aprendizajes es un objetivo que se
en funcin de los dcits que plantean los aborda a lo largo de todo el programa, las
sujetos de entrenamiento: ltimas sesiones suelen dedicarse en exclu-
Repertorios de comunicacin verbales, no siva al asentamiento de las habilidades en
verbales y paralingsticos: mirada, postu- la vida cotidiana de los participantes.) Los
ra, gestos, distancia, sonrisa, latencia de objetivos, caractersticas y contextos indi-
respuesta, volumen, tono, vocalizacin, viduales de cada participante determinaran
hacer preguntas, pedir informacin, etc. qu habilidades concretas se entrenarn en
Habilidades de recepcin y percepcin el programa.
social: necesarias para atender y percibir Desde el principio del programa debe-
adecuadamente la informacin social rele- mos tener muy en cuenta intervenir en la
vante en las situaciones: identicar a per- generalizacin de las habilidades adquiridas
sonas, reconocer deseos, sentimientos y a contextos habituales del usuario, para ello
estados en los interlocutores, etc. podemos hablar fundamentalmente de cin-
Habilidades de conversacin: iniciar, man- co estrategias22:
tener, cambiar de tema y cerrar conver- 1. Favorecer la realizacin de tareas de en-
saciones. trenamiento intersesiones
Habilidades asertivas: crticas, expresin 2. Role-playing de situaciones reales y fun-
y defensa de opiniones, defensa de los cionales para el usuario, no sacadas de
derechos, decir no, pedir favores, etc. un manual.
Expresin de emociones positivas y ne- 3. Sesiones en contextos naturales, lo ms
gativas. cercamo a los contextos propios del
Resolucin de problemas interpersonales. usuario.
Habilidades instrumentales para la mejora 4. Entrenamientos frecuentes durante un
del funcionamiento de la vida cotidiana: perodo largo de tiempo.
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 295
presentan las personas con capacidades de la enfermedad que los propios sntomas
de afrontamiento reducido. Segn este psicticos28. Adems de su alta correlacin
modelo las recadas psicticas se produ- con la evolucin de la enfermedad, el me-
ciran cuando en un momento determina- jor o peor funcionamiento cognitivo va a
do los factores estresantes desbordan la tener una clara inuencia en la capacidad
capacidad de afrontamiento de la persona para poder adquirir otras competencias o
vulnerable a la psicosis. habilidades y por ende en un mejor o peor
Objetivos: que la persona con psicosis desempeo e integracin social.
sea capaz de identicar aquellas situacio- Siguiendo a Nuechterlein y cols29 los d-
nes que le producen ansiedad, aprenda a cits en el funcionamiento cognitivo de las
manejarla de forma competente y se forta- personas con psicosis se pueden descom-
lezca su motivacin para afrontar nuevas poner en las siguientes ocho dimensiones:
situaciones cotidianas. velocidad de procesamiento, atencin/vigi-
Contenidos: en primer lugar se suelen lancia, memoria de trabajo, aprendizaje ver-
abordar contendidos informativos referi- bal y memoria, aprendizaje visual y memo-
dos al concepto de ansiedad, sus aspectos ria, razonamiento y solucin de problemas,
contextuales y las diferentes respuestas comprensin verbal y cognicin social.
que los sujetos emiten antes una situacin Objetivos: mejorar el funcionamiento
ansigena. Posteriormente se explican y cognitivo de la persona a travs de la res-
practican diferentes tcnicas de control de tauracin de las funciones cognitivas dete-
la activacin siolgica (respiracin y rela- rioradas, la compensacin de las funciones
jacin muscular), mejora de la autoestima, perdidas y la optimizacin de las funciones
reestructuracin cognitiva y afrontamiento conservadas. Dicha mejora deber tradu-
de pensamientos negativos. cirse y orientarse hacia un mejor funciona-
Metodologa: las sesiones del programa miento psicosocial y una mayor calidad de
suelen durar en torno a los 60 minutos y vida.
la frecuencia de 1 2 a la semana. Su du- Contenidos: todos los programas de
racin es larga para poder ir asentando y rehabilitacin cognitiva hacen especial
practicando en la vida diaria las diferentes hincapi en la necesidad de realizar una
tcnicas que se aprenden en el programa. evaluacin cognitiva pormenoriza y una
Se utilizan tcnicas cognitivo-conductuales planicacin individualizada del proceso de
similares a las aplicadas en otro tipo de intervencin. Fruto de esa evaluacin y pla-
trastornos, ofreciendo un amplio abanico de nicacin se abordarn uno o varios de los
instrumentos teraputicos (tcnicas de re- siguientes contenidos:
lajacin, reestructuracin cognitiva, control atencin: sostenida, dividida, alternante,
de impulsos, solucin de problemas y ma- control atencional, concentracin, etc.
nejo de la autoestima). La nalidad a largo memoria: memoria de trabajo, semntica,
plazo es que el uso de las tcnicas facilite verbal, etc.
el funcionamiento del individuo en el entorno funciones ejecutivas: mejora de la capaci-
personal y social inmediato. dad para organizar/planicar secuencias
de conducta y orientarla hacia la consecu-
Programa de rehabilitacin cognitiva: cin de los objetivos deseados. Se abor-
Justicacin: el deterioro en el funciona- dan temas relacionados con la seleccin
miento cognitivo es muy frecuente en per- y ejecucin de planes, control del tiempo,
sonas afectadas de psicosis. Se estima que resolucin de problemas, control de la
entre el 60 y el 80% de los pacientes pre- conducta, etc.
sentan estos dcits y que adems muestra cognicin social: segn Penn, Corrigan,
correlaciones ms altas con el pronstico Bentall y Racenstein30 la cognicin social
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 297
se ofrece a las familias informacin sobre Programa de ocio y tiempo libre: este pro-
las causas, sntomas, evolucin, crisis, grama pretende favorecer la prctica de
tratamientos y recursos de atencin. actividades normalizadas de ocio y tiem-
Ayuda prctica en mejora de las habili- po libre en el entorno socio-comunitario
dades de comunicacin, resolucin de de la persona. No se pretende ocupar el
problemas y problemas cotidianos de la tiempo de ocio de las personas con TMG
convivencia. con actividades programadas y supervisa-
Intercambio y apoyo emocional. das por los profesionales. Se tratara de
Metodologa: los programas de interven- capacitar a la persona con TMG para que
cin familiar pueden ser llevados a cabo en pueda utilizar su tiempo libre en la comuni-
el domicilio familiar o en cualquier recurso dad de la forma ms integrada, autnoma
de atencin especializada (Centro de Salud y normalizada posible.
Mental, Centro de rehabilitacin, Unidad de Programa de integracin comunitaria: el
Hospitalizacin, etc.). La imprescindible objetivo de este programa es la mejora del
intervencin familiar individual suele ser funcionamiento en el uso de los diferentes
complementada con programas psicoedu- recursos y servicios de la comunidad. Se
cativos en grupo, con sesiones en torno a abordaran aspectos relacionados con
los 90 minutos, frecuencia semanal, dura- el manejo de los medios de transporte,
cin no inferior a 6 meses y con 5 a 10 orientacin espacial, entidades bancarias,
participantes. Adems de la adquisicin de manejo del dinero, ocinas de correos,
conocimientos y mejora del estilo comuni- recursos comunitarios, etcLos entrena-
cativo, en los programas de familias suele mientos para el desarrollo de las habilida-
ser recomendable: des de integracin comunitaria se realiza-
permitir, sin que la situacin llegue a des- rn principalmente en el entorno real.
bordarse, la descarga e intercambio emo- Programa de insercin laboral: pretende
cional en los familiares mejorar las competencias de la persona
crear un clima de conanza y colabora- para el acceso y mantenimiento en el mer-
cin con los profesionales cado laboral. Se contemplan los siguien-
no culpabilizar a los familiares de ser la tes contenidos: orientacin vocacional,
causa de la enfermedad habilidades para buscar y responder ade-
favorecer la participacin y el intercambio cuadamente a ofertas de trabajo, hbitos
de experiencias entre los familiares. bsicos de trabajo, habilidades sociales
en el entorno laboral, etc. La formacin
Otros programas de rehabilitacin o capacitacin profesional se articular
psicosocial: principalmente a travs de los recursos
Programa de autocuidados y actividades normalizados formativos laborales que
de la vida diaria (AVD): pretenden mejorar la existan en la comunidad; as, la funcin de
higiene y el aspecto personal; el manejo en los programas de rehabilitacin es prepa-
la vivienda; los hbitos de salud (especial rar a la persona para que pueda acceder y
atencin tendra aqu el control de peso por rentabilizar estos recursos. En la medida
la correlacin que tiene con el abandono de de lo posible se promover la insercin en
la medicacin como efecto secundario de empleos ordinarios.
su ingesta), alimentacin y sueo; etc. La Programa de habilidades de crianza para
peculiaridad e intimidad de muchos de los padres-madres con enfermedad mental gra-
temas que se abordan en este programa ve: pretenden ensear y dotar a los padres
hacen recomendable un formato individual, de estrategias y habilidades especcas
aunque algunos conceptos generales pue- para facilitar la tarea de educar a sus hijos
den ser tratados en grupo. y afrontar las dicultades que vayan surgien-
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 299
do. Los contenidos del programa se dividen nas tcnicas sencillas de modicacin de
en tres mdulos: una primera dedicada a conducta, y una tercera parte en la que se
aclarar conceptos bsicos sobre enferme- informa y orienta sobre actividades de ocio-
dad mental, una segunda parte que constitu- tiempo libre y recursos normalizados en re-
ye el ncleo del programa sobre manejo de lacin a la infancia y niez. Los participantes
contingencias que revisa de nociones bsi- en el programa se agrupan en funcin de las
cas de la teora del aprendizaje, as como edades de sus hijos para adaptar los conte-
el aprendizaje y la generalizacin de algu- nidos a las necesidades de stos.
RESUMEN
La evaluacin y planicacin de la intervencin son elementos imprescindibles en
todo proceso de rehabilitacin psicosocial.
Los programas de rehabilitacin son estrategias estructuradas de intervencin
que facilitan la consecucin de los objetivos individualizados de rehabilitacin.
Los programas de rehabilitacin deben formar parte de un conjunto global, amplio
y coherente de prestaciones que atiendan las diferentes necesidades psicosociales y
sociales de las personas con trastorno mental grave y su familias.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Fernndez, J.A., Tourio, R., Bentez, N., Abelleira, C. (Editores). Evaluacin en rehabilitacin psi-
cosocial. Valladolid, FEARP, 2010. Amplio y actualizado repaso de la pertinencia, fundamentos y me-
todologa de la evaluacin en rehabilitacin psicosocial. Incluye a su vez captulos especcos que
desarrollan la evaluacin de las diferentes reas de la rehabilitacin: evaluacin familiar, drogas, riesgo
de suicidio, recadas, funciones cognitivas, habilidades sociales, etc.
Rodrguez, A (coord.) (1997). Rehabilitacin Psicosocial de Personas con Trastornos Mentales
Crnicos. Madrid: Ediciones Pirmide. Manual de referencia en rehabilitacin psicosocial escrito por
profesionales de nuestro entorno. Texto til, actual y completo que busca un adecuado equilibrio en-
tre teora y prctica. Cada tema y rea de aplicacin consta de una exposicin de sus fundamentos
tericos y de los principales desarrollos cientcos, junto con una descripcin pormenorizada de las
estrategias de intervencin y las prcticas ms ecaces. La mayor parte de los captulos se completan
con un caso o ejemplo prctico.
Pastor A, Blanco A, Navarro D. (coords.) (2010) Manual de rehabilitacin del trastorno mental gra-
ve. Madrid: Editorial Sntesis. Este manual de reciente publicacin describe los principios tericos y
prcticos de la rehabilitacin psicosocial, incorpora estrategias para la evaluacin funcional y el diseo
del plan individualizado de rehabilitacin psicosocial; analiza las poblaciones especiales de pacientes
afectados, nos introduce en los procesos de intervencin temprana, incorpora las tcnicas psicolgi-
cas y psicosociales que se emplean para ayudar en el proceso de recuperacin del trastorno mental
grave y plantea los problemas ticos de la rehabilitacin en los equipos multidisciplinarios.
BIBLIOGRAFA
(1) Desviat Muoz, M. El devenir de la reforma psiquitrica. En Pastor A, Blanco A, Navarro D. (coords.)
Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave. Madrid: Editorial Sntesis. 2010. p 43.
(2) Gonzlez Pardo, H. y Prez lvarez. M. La invencin de trastornos mentales: Escuchando al frmaco
o al paciente?. Madrid: Alianza Editorial; 2007.
(3) Lehman, A.F., Steinwachs, D.M. and the coinvestigators of the PORT project (1998a). Translating re-
search into practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommen-
dations. Schizophrenia Bulletin, 24(1): 1-10.
(4) Lehman, A.F. y Steinwachs, D.M. (1998b) Pattern of Usual Care for Schizophrenia:Initial Results From
the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Client Survey. Schizophrenia Bulletin, 24(1),
11-20.
300 Juan Gonzlez Cases, Margarita Rullas Trincado
(5) Dixon, L., Dickerson, F., Bellack, A.S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R.W., Lehman, A., Tenhula,
W.N., Calmes, C., Pasillas, R.M., Peer, J., Kreyenbuhl, J. (2010). The 2009 Schizophrenia PORT Psycho-
social Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin, 36(1), 48-70.
(6) Kreyenbuhl, J., Buchanan, R.W., Dickerson, F.B., Dixon, L.B. (2010) The Schizophrenia Patient Outco-
mes Research Team (PORT): Updated Treatment Recommendations 2009 Schizophrenia Bulletin Advan-
ce Access published on December 2, 2009. Schizophr Bull , 36(1), 94-103.
(7) Rodrguez Gonzlez, A. (1994). Sobre la rehabilitacin psicosocial: reexiones y perspectivas. Revista
de la Asociacin Madrilea de Rehabilitacin Psicosocial, n 0, 4-9.
(8) Fernndez Blanco, J.I., Fernndez y Fernndez, J., Gonzlez Cases, J., Orviz Garca, S. (2002). Consi-
deraciones sobre el plan individualizado de rehabilitacin de personas con trastornos mentales crni-
cos. Revista de la AMRP; 8(14), 5-9.
(9) Costa, M., Lpez, E. (1982). La psicologa comunitaria: un nuevo paradigma. Papeles del Psiclogo,2,
17-22.
(10) Fenton, W.S., Schooler, N.R. (2000). Evidence-Based Psychosocial Treatment for Schizophrenia. Schi-
zophrenia Bulletin, 26(1),1-3.
(11) Casas, E., Escandell, M.J., Ribas, M., Ochoa, S. (2010) Instrumentos de evaluacin en rehabilitacin
psicosocial. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.,. XXX(105),25-47.
(12) NICE, National Collaborating Centre for Mental Health. (2003). Schizophrenia: full national clinical gui-
deline on core interventions in primary and secondary care. London: Gaskell, The Royal College of
Psychiatrists.
(13) NICE, Obsessive-compulsive disorder: core interventions in the treatment obsessive-compulsive disor-
der and body dysmorphic disorder. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE
Clinical Guideline,31; 2005.
(14) Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental
Grave. Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-I+CS; Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2007/05; 2009.
(15) Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. (2005). Clinical Practice Guidelines Team for
the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders. Aust N Z J Psychiatry.;39 (1-2),1-30. Review
(16) Sociedad Espaola de Psiquiatra S.E.P. Consenso Espaol de Expertos para recomendaciones de
actuacin en el tratamiento de la esquizofrenia. SEP; 1-54; 2000
(17) American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia.
Second Edition. (http://www.guideline.gov/); 2004.
(18) Canadian Psychiatric Association. (2005), Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia. Can
J Psychiatry. 50 (13 Suppl 1), 7S-57S.
(19) San Emeterio, M., Aymerich, M., Faus, G., Guillamn, I., Illa, J.M., Lalucat, LL., Martnez, C., Snchez,
I., Teixid, M. Gua de prctica clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia. Versin breve para
la aplicacin en la prctica clnica. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, 2003.
(20) Liberman, R.P., DeRisi, W.J. y Mueser, K.T. Social skills. Training for Psychiatric Patients. Nueva YorK:
Pergamon Press; 1989.
(21) Bellack, A.S., Mueser, K.T., Gingerich, S. y Agresta, J. Social Skills Training for Schizophrenia. A Step-by
Step Guide. Second Edition. New York: Ed. Guilford Press, 2004.
(22) Orviz, S., Lema, M. (2000) Generalizacin de los efectos del entrenamiento en los programas de habi-
lidades sociales, Intervencin Psicosocial, 9 (1); 117-126
(23) Anderson, C., Reiss, D. y Hogarty, G. (1986). Schizophrenia and the family. Nueva York: Guilford Press.
(24) Fallon, I., Boyd, J.L. y McGill, C.W. (1984). Family Care of Schizophrenics. Nueva York: Guilford Press.
(25) Liberman, R.P. (1993). Rehabilitacin integral del enfermo mental crnico. Barcelona: Martinz Roca
(edicin original, 1988)
(26) Zubin, J., & Spring, B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology,
1977. 86, 103-126.
(27) Nuechterlein, K.H. y Dawson, M.E. (1984). A heuristic vulnerability-stress model of schizophrenia episo-
des. Schzophrenia Bulletin, 10, 300-312.
(28) Lpez Luengo, B., Florit Robles, A., Gonzlez Andrade, A. Rehabilitacin del funcionamiento cognitivo.
En Pastor, A., Blanco, A., Navarro, D. (coords.) Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave.
Madrid: Editorial Sntesis, 265; 2010.
(29) Nuechterlein, K.H., Barch, D.M., Gold, J.M., Goldberg, T.E., Green, M.F. y Heaton, R.K. (2004). Identi-
cation of separable cognitive factors in schizophrenia. Schizophrenia Research, 72, 29 39
Tcnicas especcas de rehabilitacin psicosocial 301
(30) Penn, D.L., Corrigan, P.W., Bentall, R.P. y Racenstein, J. (1997). Social Cognition in Schizophrenia Psy-
chological Bulletin, 121(1), 114-132
(31) Green, M.F., Olivier, B., Crawley, J.N., Penn, D.L. y Silverstein, S. (2005). Social cognition in schizo-
phrenia: recommendations from the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia new approaches conference. Schizophr Bull,31,882-7.
(32) Roder, V., Brenner, H. D., Hodel, B., & Kienzle, N. Terapia integrada de la esquizofrenia (Integrated
therapy for schizophrenia). Barcelona: Ariel; 1996.
(33) Hogarty, Q.E. y Flesher, S. (1999). Practice Principles of Cognitive Enhancement Therapy for Schizo-
phrenia. Schizophrenia Bulletin, 25(4), 693-708
(34) Wykes, T. y Reeder, C. Cognitive Remediation Therapy for Schizophrenia: Theory and practice. New
York: Routledge 2005.
(35) Menditto, A.A., Baldwin, L.J., ONeal, L.G. y Beck, N.C. (1991). Social learning procedures for increa-
sing attention and improving basic skills in severely regressed institutionalized patients. Journal Beha-
vioural Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 265-269.
(36) Velligan, D.I., Mahurin, R.K., True ,J.E., Lefton, R.S. y Flores CV (1996). Preliminary evaluation of cog-
nitive adaptation training to compensate for cognitive decit in schizophrenia. American Psychiatric
Association, 47, 415-417.
3.8. La indicacin de no-tratamiento
Alberto Ortiz Lobo
para acabar de recorrerlo y volver a tal dar la informacin necesaria para que
ver la luz (Metfora) el paciente se vaya seguro de lo que tie-
Refuerzo ne que hacer si empeora y cmo ser
Aunque lo est pasando mal, mantiene atendido. Adems, podemos reforzar y
intacta su capacidad de pedir ayuda y valorar satisfactoriamente el encuentro
lo prueba el hecho de que usted est que hemos tenido con el paciente en el
aqu. No es preciso que siga ningn tra- que se han podido trabajar distintos as-
tamiento ahora, sin embargo esta ca- pectos de su problema:
pacidad que tiene, le ayudar a contar Refuerzo
con el apoyo de su gente ms cercana Creo que ha sido til que hayamos po-
dido aclarar en esta entrevista la natu-
5. CIERRE DE LA ENTREVISTA raleza de su sufrimiento {}
Objetivos Dar informacin
Terminar la consulta y despedirnos del Como no es necesario que vuelva a ve-
paciente dejando abierta la posibilidad nir por aqu, le voy a mandar una nota
de ms consultas mediadas por atencin a su mdico de cabecera contndole
primaria lo que hemos comentado para que l
lo sepa y est al tanto y, si usted en
Trabajos el futuro no se acabara de recuperar
Cerrar la entrevista y darle el alta al pa- o empeorase, le pueda volver a enviar
ciente supone transmitirle implcitamente aqu.
que est sano (aunque pueda estar su-
friendo) y que conamos en que tiene ERRORES EN LA INDICACIN
herramientas sucientes para afrontar DE NO-TRATAMIENTO
sin ayuda profesional sanitaria el proble- Cuando se indica no-tratamiento para satisfa-
ma que est experimentando. A veces no cer las necesidades personales del terapeu-
estamos seguros del todo y nos vemos ta y no las necesidades clnicas del paciente,
en la obligacin de reevaluar al paciente se comete un grave error. Esto sucede por
en otra consulta ms adelante. Tenemos ejemplo cuando el profesional desea des-
que preguntarnos si esta segunda cita no hacerse de pacientes incmodos o compli-
obedece ms a una necesidad nuestra cados. Lamentablemente, esto puede con-
que del paciente y, sobre todo, si eso va vertirse en norma en el caso de terapeutas
a ser lo mejor para l. En este sentido, quemados y faltos de tica. En otras ocasio-
asegurarnos con el paciente de que si se nes se hace lo contrario pero desde idntica
encuentra peor, puede volver a consultar motivacin: cuando se indican tratamientos
a su mdico de atencin primaria y este para satisfacer igualmente necesidades del
volver a remitirle, puede ser una estra- profesional como la de sentirse reconocido,
tegia ms sana. Finalmente, con estos halagado y fomentar de esta manera la de-
pacientes dudamos entre si estn sanos pendencia de los pacientes, o verse incapaz
o casi sanos (en ningn caso se trata de para decepcionar a los dems y asumir todo,
un trastorno mental grave, claro) por lo aunque no tengamos nada ecaz que hacer
que otorgarle al paciente un rol ms acti- o evitar sentirse impotente y limitado y con la
vo para que se observe y si no mejora o necesidad de tener una respuesta para todo.
empeora vuelva a consultar, favorece su Como en el caso anterior, vuelven a relegar-
autonoma y capacidad de autocuidado. se las necesidades del paciente en favor de
las del profesional.
Intervenciones psicoteraputicas Pero habra otro grupo de errores que
En el cierre de la entrevista es fundamen- pertenecen propiamente al proceso de la
La indicacin de no-tratamiento 309
Confrontaciones,
Desvincular el problema que
metacomunicacio-
nos presenta el paciente de
3 Deconstruccin nes, interpretacio-
lo patolgico y su solucin
nes, dar informa-
del mbito de lo sanitario Del problema
cin
De cmo se lo
explica
Co-construir una nueva
versin en que: De la demanda
la problemtica que De la relacin
plantea el paciente quede teraputica
vinculada a su contexto Trabajo sobre Interpretaciones,
4 Resignicacin cotidiano saludable las emociones recapitulaciones,
la carga emocional est dar informacin...
legitimada y normalizada
el rol de enfermo cambie
a uno ms activo
e independiente
Condiciones del
alta Recapitulaciones,
5 Cierre Despedirse
Cmo tendra dar informacin
que volver
BIBLIOGRAFA
(1) Mrquez S, Meneu R. La medicalizacin de la vida y sus protagonistas. Gestin Clnica y Sanitaria.
Verano 2003 pp.47-53.
(2) Ortiz-Lobo A, Garca-Moratalla B, Lozano-Serrano C, Mata-Ruiz I, Rodrguez-Salvans F. Conditions that
do not reach the threshold for mental disorder in spanish psychiatric outpatients: prevalence, treatment
and management Int J Soc Psychiatry. 2011; 57:471-479 doi:10.1177/0020764010368616.
(3) Frances A, Clarkin JF. No treatment as the prescription of choice. Archives of general psychiatry 1981;
38: 542-5.
(4) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Bilbao: Descle
De Brower; 2002.
(5) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia. Bilbao: Descle De Brower; 2001.
3.9. La prevencin cuaternaria en salud mental
Alberto Ortiz Lobo, Vicente Ibez Rojo
de verdad inmutable, sino que su vigencia extendiendo en nuestra prctica puede ser
depende del momento histrico y social, de til en incluir al paciente en este proceso de
qu tipo de profesionales ostenta el poder producir o no un diagnstico21.
y la representacin social de la profesin. Un tema clave es el del estigma asociado
A pesar de ello, entre los pacientes, pero a los diagnsticos psiquitricos. Read et al.
tambin entre los profesionales, las etique- han revisado la literatura sobre estigma y es-
tas diagnsticas tienen una capacidad de quizofrenia para valorar si la orientacin de:
cosicacin extraordinaria, como si a tra- la esquizofrenia es una enfermedad como
vs de ellas pudiramos denir y concretar cualquier otra, que pretende normalizar el
la esencia del individuo, su conciencia y su diagnstico y evitar el estigma, ha ayudado
subjetividad. Frases como: es un borderli- a reducirlo. Encontraron que esto haba su-
ne (o un esquizofrnico o un bipolar) resu- puesto un cambio de la visin social de la
men, como si ya estuviera de ms seguir esquizofrenia ya que desde entonces pasa-
explicando nada, quines son nuestros pa- ba a ser entendida como una enfermedad de
cientes, cmo piensan, qu sienten y cmo causa biolgica. Sin embargo en 18 de los
actan. Nos producen una visin en tnel 19 estudios, esta visin se correlacionaba
porque estas etiquetas inuirn en las co- con un aumento del estigma. Las atribucio-
sas que vamos a resaltar de ellos y tambin nes biolgicas parece que se asocian a un
restringen la comprensin que realizan los mayor rechazo y discriminacin debido a
propios pacientes de sus experiencias, des- que promueven creencias de que los enfer-
echando posibles alternativas ms funciona- mos mentales son impredecibles y peligro-
les. Cuando diagnosticamos a un paciente, sos. Sin embargo, en estudios en los que se
lo que estamos haciendo es interpretar sus proporcionaba una explicacin psicosocial
caractersticas personales, su malestar o de los sntomas (como debidos a traumas,
su relato vital en el marco de un sistema acontecimientos vitales, prdidas, etc.), el
de creencias orientado a la patologa. Esto pblico era menos propenso a dar atribu-
puede limitar su sensacin de autonoma y ciones negativas22. Estos motivos estn re-
gobierno y favorece la necesidad de que lacionados con el cambio de nomenclatura
sea el experto profesional quien gestione en las psicosis en la psiquiatra japonesa23.
sus emociones y experiencias. Adems, las La idea de que este diagnstico puede limi-
categoras diagnsticas y el lenguaje psico- tar las posibilidades de recuperacin est
teraputico por su carcter estigmatizador movilizando a colectivos de usuarios y pro-
pueden contribuir a la prdida de status so- fesionales para buscar alternativas24 como
cial del paciente que puede tener mayores la campaa para abolir la etiqueta de esqui-
expectativas de ser rechazado y generarle zofrenia (CASLa) o la CAPSIDb, campaa para
adems vergenza18, 19. abolir los sistemas diagnsticos psiquitri-
La medicina basada en la narrativa pro- cos como la CIE y el DSM. Por otro lado, no
pone alternativas para evitar esto. Si mira- se ha demostrado una mejora global en el
mos la historia de esa persona en ese mo- pronstico de los pacientes diagnosticados
mento vital que le trae a nuestra consulta, de trastorno mental en Europa y Amrica del
ms all de la posibilidad de que cumpla cri- Norte durante el siglo pasado. Los estudios
terios diagnsticos (que cumpla criterios de
depresin sin atender al contexto por ejem- a
CASL: Campaign to Abolish the Schizophrenia Label
plo), valoraremos conjuntamente con l la (2010) http://www.caslcampaign.com/index.php y en
pertinencia de producir un diagnstico que http://www.facebook.com/group.php?gid=
adems de no aportar nada en ese momen- 63200257336&v=info&ref=mf
b
CAPSID: Campaign to Abolish Psychiatric diagnosic
to pueda producir iatrogenia20. El modelo Systems such as ICD and DSM (2011)
de las decisiones compartidas que se est http://www.criticalpsychiatry.net/?p=527
La prevencin cuaternaria en salud mental 315
va y se apoya solo en algunos estudios, no los antiguos47. Pero a pesar de todo esto,
lo es ms que la idea que presupone lo con- hay una tendencia creciente en usarlos para
trario aunque est basada en multitud de indicaciones fuera de etiquetado, como la
estudios diseados y nanciados con el n ansiedad48.
de aprobar los frmacos38. Recientemente Respecto a los antidepresivos, su eca-
se ha descubierto por estudios neuropatol- cia per se ha sido muy cuestionada en los
gicos que los antipsicticos no tienen efec- ltimos aos. Los ltimos meta-anlisis dan
tos neuroprotectores en el tratamiento de la cuenta de que la mayora de los benecios
esquizofrenia, como se pensaba sino que, de los antidepresivos pueden explicarse
al contrario, pueden contribuir a la disminu- por el efecto placebo y solo alrededor del
cin del volumen cerebral de los que los uti- 20% de la varianza puede ser atribuible al
lizan39, 40. Aunque veamos estos hallazgos frmaco49, 50. Asimismo, comparados con
como novedosos recuerdan a la hiptesis el placebo, los antidepresivos no son ms
que se sostena hace aos que postulaba ecaces en las depresiones leves o mode-
que la mejora en la conducta y sntomas radas y nicamente se muestran superiores
psicticos era proporcional al dao cere- en el tratamiento de las depresiones ms
bral que producan, lo que se conrmaba graves51, 52. Sin embargo, los antidepresivos
con estudios de imagen41. Todo esto puede han demostrado una gran capacidad para
explicar los peores resultados en algunas daar a los pacientes. Cuando se usan en
areas relacionadas con la recuperacin de ancianos, hay un incremento en esta pobla-
una vida productiva de los pacientes que to- cin de cadas, fracturas, morbilidad debido
man tratamiento de forma indenida frente a hiponatremias, accidentes cerebrovas-
a los que no42. A pesar de los datos que se culares, infartos de miocardio, epilepsias,
acumulan sobre el aumento de mortalidad y intentos de suicidio y ms muertes en ge-
morbilidad en ancianos con deterioro cog- neral. Curiosamente, todos estos efectos
nitivo43, que ha llevado a generar alertas y adversos los producen en mayor medida
avisos en el etiquetado de los antipsicticos los ISRS y los nuevos antidepresivos que los
y a que muchos no tengan esta indicacin tricclicos, probablemente porque los prime-
en la prctica clnica, se siguen usando de ros se utilizan a mayores dosis comparati-
forma indiscriminada44. vamente, debido a su aparente inocuidad53.
La elevada incidencia de obesidad, dia- En adolescentes aumentan el riesgo de sui-
betes, hipertensin arterial y otros efectos cidio y conducta violenta54 lo que llev a la
ha llevado a describir el sndrome metab- FDA a obligar a las compaas a aadir una
lico producido por neurolpticos atpicos advertencia en la etiquetac. En adultos con
con una gran morbimortalidad asociada. trastorno bipolar los antidepresivos pueden
Aparecen guas para su manejo, prevencin no ser ecaces, aumentar las recadas ma-
(incluso con frmacos) y tratamiento, pero niacas y favorecer la desestabilizacin del
se cuestiona poco la inevitabilidad de seme- paciente55, 56 y revisiones recientes no los
jante iatrogenia, con alternativas farmacol- recomiendan57.
gicas ms baratas, a bajas dosis o con abor- Pero hay otras poblaciones que tambin
dajes sin frmacos que estn mostrando su son especialmente vulnerables a los psico-
ecacia45, 46. La presencia de estos graves frmacos, como las personas con discapa-
efectos secundarios con neurolpticos de cidad intelectual y trastornos de conducta
segunda generacin y el descubrimiento y, especialmente, los nios. Recientemente,
de que no aportan mayor ecacia que los
de primera (algunos menos), ha llevado a c
Estudios en los que se basa y la regulacin en la pgi-
replantearse la actual indicacin de estos na de la FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
como frmacos de primera lnea frente a InformationbyDrugClass/UCM096273
318 Alberto Ortiz Lobo, Vicente Ibez Rojo
el funcionamiento del individuo o daos a para pacientes con trastorno mental gra-
terceros (familiares o amigos del paciente), ve, vividos en muchas ocasiones como
etc. El origen de todos estos efectos adver- algo impuesto y limitante66. Mientras que
sos tambin es mltiple y puede deberse a el usuario probablemente se gua en sus
variables del paciente, del terapeuta o de la demandas por criterios de bienestar sub-
interaccin paciente-terapeuta, a una tcni- jetivo, denicin personal de ser feliz y de
ca psicoteraputica fallida, o una situacin calidad de vida percibida subjetivamente,
social sin solucin64. el profesional por el contrario construir
Todos estos hechos han llevado a algu- esas demandas bajo el referente del mode-
nos autores a estudiar no ya las terapias lo de intervencin objetivo que maneje -
fundamentadas empricamente sino preci- jndose por tanto en variables o factores de
samente las Terapias potencialmente dai- valoracin como la autonoma, desempeo,
nas. Lilienfeld ha elaborado un listado de es- capacidad de afrontamiento, adaptacin y
tas psicoterapias basado en los niveles de otros. El uso rgido y estereotipado de pro-
evidencia que aportan los ensayos clnicos cedimientos, programas e intervenciones
aleatorizados, estudios cuasiexperimenta- por ms que est ampliamente demostrada
les y diseos naturalsticos de una revisin su abilidad, no estn exentos de ser una
sistemtica de la literatura cientca63. fuente importante de comportamientos ia-
trognicos del profesional precisamente por
4. Iatrogenia del tratamiento rehabilitador su rigidez en la aplicacin sin atender a las
Muchos usuarios piensan que lo que ms caractersticas idiosincrsicas de la perso-
sufrimiento y limitaciones les ha producido na67. El sistema por ejemplo impone donde
en su vida, es el hecho de haber cado en y con quien vivir (donde hay plaza, no segn
manos del sistema psiquitrico. Algunos la necesidad individual)68.
movimientos de usuarios (como el ENUSP En el transcurso de su contacto con los
European Network of (ex-)Users and Sur- dispositivos atencionales el individuo apren-
vivors of Psychiatry- y movimientos ameri- de un lenguaje nuevo, el lenguaje del snto-
canos similares) trabajan activamente para ma que se convierte en el nico medio de
trasladar esta visin en los rganos inter- comunicacin vlido. La red social o familiar
nacionales y nacionales que deciden sobre se sustituye (en el caso de que la haya) por
poltica de salud mentald. Segn este movi- el apoyo profesional, porque toda la expe-
miento los efectos adversos no solo estn riencia personal entra dentro del campo de
relacionados con el estigma sino tambin la patologa. Esto se produce en un contex-
con el hecho de entrar en un sistema de to relacional usuario-profesional cargado de
supervisin de casi todas las facetas de conanza, en el que el usuario elige al pro-
la vidae, 65. Esto tiene su mayor exponente fesional como fuente autorizada y verdica
en los planes de tratamiento/rehabilitacin sobre si mismo, y a su vez el profesional
realiza intervenciones que para el usuario,
d
Ver el informe Harassment and discrimination faced por autoculpabilizacin o conclusin razona-
by people with psycho-social disability in health servi- da, signican que hay en l una tendencia a
ces. A European survey en la pgina de ENUSP: alterar y distorsionar la propia percepcin
http://www.enusp.org/documents/harassment/over- de si y del mundo. Como consecuencia de
view.htm
e
Para una descripcin de esta visin de usuario pa- ambos factores, el usuario nalmente incor-
sivo, con su depot y tejiendo en un centro de da y pora y asimila completamente la denicin
cmo cambia la vida si uno protagoniza su recupera- de si mismo que atribuye al profesional, y
cin ver (en ingls) el video Mental Health Visions de esto le lleva a dudar constantemente de
Mary Nettle, anterior directora de ENUSP, en:
http://www.youtube.com/watch?v=_if4Wyh_CTg su propio juicio, llevndole a sentirse des-
orientado, confuso y nalmente a una cons-
320 Alberto Ortiz Lobo, Vicente Ibez Rojo
truccin del propio self como tendente al desesperanza y negativamente con el bien-
autoengao67. estar emocional, el estatus econmico y las
Por otro lado el sistemtico trabajo en oportunidades vocacionales70.
las intervenciones psicosociales con per- Un subgrupo de pacientes con impor-
sonas con trastorno mental grave sobre tantes dcits puede deteriorarse cuando
conciencia de enfermedad puede producir se aumenta la estimulacin social por la
el fenmeno de enrolamiento clnico y des- rehabilitacin. Esto es todava ms impor-
enrolamiento social69. Tener conciencia de tante por el hecho de que estos pacientes
enfermedad es aceptar la perspectiva del no pueden distinguirse previamente ni por
profesional, asumir las indicaciones tera- sintomatologa ni por su conducta social71.
puticas y reubicarse en una nueva existen- La rehabilitacin dentro de este siste-
cia social. Se pueden generar serias dicul- ma alienante condiciona unas perspectivas
tades para que la persona, especialmente la socio-laborales limitadas, y acaba generan-
que tiene una gran conciencia de enferme- do en muchos casos individuos pensiona-
dad participe en conversaciones con otros dos y dependientes, sin responsabilidad y
no diagnosticados y temor al rechazo. Esta perspectiva vital autnoma. Existe riesgo de
conciencia impuesta puede generar iatro- dependencia hacia los profesionales y la pro-
genia al relacionarse con baja autoestima, longacin de la exclusin de la comunidad72.
RESUMEN
Desafortunadamente nuestra capacidad teraputica como profesionales de la salud
mental es bastante limitada y antes de diagnosticar y prescribir algn tratamiento es
preciso reconsiderar con una actitud crtica los benecios que podemos proporcionar
y los daos que vamos a inigir.
Para ayudar a nuestros pacientes en nuestra labor diaria como clnicos, debera-
mos responder de forma honesta (considerando y desechando nuestras necesida-
des personales) a la pregunta: Ante el problema humano que tengo delante, voy a
obtener mejores resultados considerndolo una enfermedad (o una subenfermedad
o una preenfermedad) que si no fuera tratado como tal? y actuar en consecuencia.
Desde esta perspectiva, tenemos que evitar someternos a tener una solucin para
todo e inmediata y trabajar nuestra tolerancia (y la del paciente) a la incertidumbre.
Esto signica reconsiderar la frmula de esperar y ver antes de prescribir y rei-
vindicar la indicacin de no-tratamiento que puede impedir los efectos negativos de
intervenciones innecesarias o excesivas. No se trata de abogar por la austeridad o
el pesimismo sino, ms bien, denir de forma ms realista los lmites de nuestras
actuaciones73. Buena parte de los malestares y problemas menores de salud mental
se van a beneciar muy poco de nuestras intervenciones psicolgicas o psicofarma-
colgicas porque tienen su raigambre en problemticas de otra ndole (social, laboral,
econmica o, en todo caso, fuera del sistema sanitario)74 y muchos otros se van a
resolver espontneamente75.
De igual manera, las personas con trastornos mentales graves y persistentes no
pueden convertirse en vctimas de nuestra impotencia, piedad o vanidad profesional
a travs de intervenciones excesivas, innecesarias o inadecuadas respectivamente.
En muchas ocasiones, especialmente en personas con problemas mentales graves,
aunque decidamos tratar tenemos que mensurar nuestras intervenciones y conside-
rar la enorme iatrogenia de los sistemas de atencin y los psicofrmacos. Ms all
de un momento inicial de confusin, la mejor manera de hacer esto es informar al
La prevencin cuaternaria en salud mental 321
BIBLIOGRAFA
(1) Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Grvas J, Jamoule M. Quaternary prevention: a task of the general
practitioner. PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.
(2) Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, Anderson J (1981). Iatrogenic illness on a general medical service
at a university hospital. N. Engl. J. Med. 304 (11): 63842.
(3) Barbara Stareld. Is US Health Really the Best in the World? JAMA, July 26, 2000 Vol 284, No. 4. p.
483. y David P Phillips, Nicholas Christenfeld, Laura M Glynn: Increase in US medication-error deaths
between 1983 and 1993. The Lancet 1998; 351 (9103): 643 - 644, 28.
(4) Jason Lazarou, Bruce H. Pomeranz; Paul N. Corey. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized
Patients JAMA 1998;279(15):1200-1205.
(5) Gervas J. Cuatro ejemplos de necesidad de prevencin cuaternaria en Espaa Gac Sanit. 2006;20(Supl
1):127-34).
(6) Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado.
topos 2004;2 (1):15-22. http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf
(7) Health I. In defence of a National Sickness Service. BMJ 2007 ;334:19.
(8) Grvas J, Prez Fernndez M. Uso y abuso del poder mdico para denir enfermedad y factor de ries-
go, en relacin con la prevencin cuaternaria. Gaceta Sanitaria 2006; 20(supl3): 66-71.
(9) Verweij M. Medicalization as a moral problema for preventive medicine. Bioethics 1999;13(2):89-113.
(10) Neimeyer R. Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process of reconstruction.
Death Studies 2000; 24:541558.
(11) Sijbrandji B, Olff M, Reitsma JB, Carlier IVE, Gersons BPR. Emotional or educational debrieng after
psychological trauma: randomised controlled trial. Br J Psychiatr 2006; 189: 150-155.
(12) Rose SC, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debrieng for preventing post traumatic stress
disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. DOI:
10.1002/14651858.CD000560.
(13) Warner R. Problems with early and very early intervention in psychosis. Br J Psychiatr 2005;187(suppl48
):104-107.
(14) Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane database syst rev. 2006 oct 18;(4):cd004718
(15) Corcoran Ch, Malaspina D, Hercher L. Prodromal interventions for schizophrenia vulnerability: the risks
of being at risk. Schizophr Res. 2005; 73(2-3):173184.
322 Alberto Ortiz Lobo, Vicente Ibez Rojo
(16) Mark Weiser Early Intervention for Schizophrenia: The Risk-Benet Ratio of Antipsychotic Treatment in
the Prodromal Phase. Am J Psychiatry 2011;168:761-763.
(17) Healy D. The Latest Mania: Selling Bipolar Disorder. PLoS Med 2006; 3(4): e185. doi:10.1371/journal.
pmed.0030185.
(18) Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential
impact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260.
(19) Crown S. Contraindications and dangers of psychotherapy. Br J Psychiatry. 1983;143:436-441.
(20) Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Grvas J, Jamoule M. Quaternary prevention: a task of the general
practitioner. Primary Care. 2010; 10(18): 350-4.
(21) Salzburg Global Seminar. Salzburg statement on shared decision making BMJ 2011; 342: d1745.
(22) Read J, Haslam N, Sayce L. Davies E. Prejudice and schizophrenia: a review of the mental illness is an
illness like any other approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 2006;114: 303-318.
(23) Mitsumoto S. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry. 2006 February; 5(1):
5355.
(24) Romme M, Morris M. The harmful concept of Schizophrenia. Mental Health Nursing. 2007, 711 March
(25) Timimi S. Campaign to Abolish Psychiatric diagnosic Systems such as ICD and DSM (March 2011)
Disponible en: http://www.criticalpsychiatry.net/wp-content/uploads/2011/05/CAPSID11.pdf
(26) Ortiz Lobo A, Gonzlez Gonzlez R, Rodrguez Salvans F. La derivacin a salud mental de pacientes
sin un trastorno psquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9.
(27) Bootzin RR, Bailey ET. Understanding placebo, nocebo and iatrogenic treatment effects. J Clin Psicho-
logy 2005;61:871-880.
(28) Moncrieff J, Cohen D. Rethinking models of psychotropic drug action. Psychotherapy and psychosoma-
tics 2005;74:145-153.
(29) Healy D. The creation of psychopharmacology. Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.
(30) Bola JR and Mosher LR. Predicting Drug-Free Treatment Response in Acute Psychosis from the Soteria
Project. Schizophr Bull 2002; 28(4):559-575.
(31) Seikkula J, Aaltonen J Alakare B, Haarakangas K, Keranen J, Lehtinen K. Five-year experience of rst-
episode nonaffective pychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes,
and two case studies. Psychotherapy Research 2006; 16(2): 214-228.
(32) Forrest DV, Fahn S. Tardive dysphrenia and subjective akathisia. J Clin Psychiatry 1979; 40 (4): 206.
33) Frota LH (). Partial Agonists in the Schizophrenia Armamentarium. Tardive Dysphrenia: The newest cha-
llenge to the last generation atypical antipsychotics drugs? J Bras Psiquiatr 2003; 52 (Suppl 1): 1424.
(34) Fernandez HH. Rebound psychosis: effect of discontinuation of antipsychotics in Parkinsons disease.
Mov Disord. 2005 Jan;20(1):104-5.
(35) Margolese HC. Therapeutic tolerance and rebound psychosis during quetiapine maintenance mo-
notherapy in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol. 2002
Aug;22(4):347-52.
(36) Guy Chouinard, Virginie-Anne Chouinard. Atypical Antipsychotics: CATIE Study, Drug-Induced Movement
Disorder and Resulting Iatrogenic Psychiatric-Like Symptoms, Supersensitivity Rebound Psychosis and
Withdrawal Discontinuation Syndromes. Psychother Psychosom 2008;77:69-77.
(37) Moncrieff J. Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid on-
set psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse. Acta Psychiatr Scand. 2006
Jul;114(1):3-13.
(38) Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental
illness in America. Crown Publishers, New York, 2010.
(39) Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain
volumes: a longitudinal study of rst-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2011 Feb;68(2):128-
37.
(40) Moncrieff J. Questioning the neuroprotective hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in
early psychosis or schizophrenia? Br J Psychiatr 2011; 198: 85-87.
(41) Gur R. A follow-up of magnetic resonance imaging study of schizophrenia. Archives of General Psychia-
try 1998; 55: 145-151.
(42) Harrow M, Jobe TH. Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsy-
chotic medications: a 15-year multifollow-up study. J Nerv Ment Dis. 2007 May;195(5):406-14.
(43) Cheryl L.P. Vigen, Wendy J. Mack, Richard S.E. Keefe, Mary Sano, David L. Sultzer, T. Scott Stroup,
Karen S. Dagerman, John K. Hsiao, Barry D. Lebowitz, Constantine G. Lyketsos, Pierre N. Tariot, Ling
Zheng, and Lon S. Schneider. Cognitive Effects of Atypical Antipsychotic Medications in Patients With
Alzheimers Disease: Outcomes From CATIE-AD. Am J Psychiatry 2011; 168: 831-839.
La prevencin cuaternaria en salud mental 323
(44) D.P. Devanand and Susan K. Schultz Consequences of Antipsychotic Medications for the Dementia
Patient. Am J Psychiatry 2011 168: 767-769.
(45) Weinmann S, Aderhold V. Antipsychotic medication, mortality and neurodegeneration: The need for
more selective use and lower doses. Psychosis. 2010; 2:5069.
(46) Calton T, Spandler H. Minimal-medication approaches to treating schizophrenia. Advances of Psychiatric
Treatment. 2009 15:209-217.
(47) Kendall T. The rise and fall of the atypical antipsychotics. Br J Psychiatr 2011; 199: 266-268.
(48) Jonathan S. Comer JS, Mojtabai R, Olfson M. National Trends in the Antipsychotic Treatment of Psychia-
tric Outpatients With Anxiety Disorders. Am J Psychiatry 2011 168: 1057-1065.
(49) Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant
trials and its inuence on apparent efcacy. N Engl J Med. 2008; 358(3): 252260.
(50) Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, JohnsonBT. Initial severity and anti-
depressant benets: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS
Med.2008;5(2):e45.
(51) Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepres-
sant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53.
doi:10.1001.
(52) Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M.Efcacy of antidepressants and
benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011
Jan;198(1):11-6.
(53) Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J, Antidepressant use and risk of
adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011; 343:d4551.
(54) Jureidini JN, Doecke CJ, Manseld PR, Haby MM, Menkes DB, Tonki AL. Efcacy and safety of antide-
pressants for children and adolescents. BMJ 2004; 328: 8798.
(55) Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L, Friedman ES, Bowden
CL, Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA, Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz
DJ, Otto MW, Dennehy EB, Thase ME. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar
depression. N Engl JMed. 2007 Apr 26; 356(17): 1711-22.
(56) S. Nassir Ghaemi. Treatment of Rapid-Cycling Bipolar Disorder: Are Antidepressants Mood Destabili-
zers? Am J Psychiatry 2008; 165: 300-302.
(57) Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ Long-term antidepressant treatment in bipolar di-
sorder: meta-analyses of benets and risks. Acta Psychiatr Scand. 2008 November; 118(5): 347356.
(58) Frighi V, Stephenson MT, Morovat A, Jolley LE, Trivella M, Dudley CA, Anand E, White SJ, Hammond CV,
Rena A. Hockney RA, Barrow B, Shakir R, Goodwin GM. Safety of antipsychotics in people with intellec-
tual disability. British Journal of Psychiatry 2011; 199:289-29.
(59) Cosgrove L, Bursztajn HL, Krimsky S, Anaya M, Walker J. Conicts of Interest and Disclosure in the Ame-
rican Psychiatric Associations Clinical Practice Guidelines. Psychother Psychosom 2009;78:228232.
(60) Timimi S, Leo J, eds. Rethinking ADHD: from brain to culture. Palgrave Macmillan, 2009.
(61) Mohr. Negative out come in psychothrapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice
1995; 2: 1-27.
(62) Moos R. Iatrogenic effects of psychosocial interventions for substance use disorders: prevalence, pre-
dictors, prevention Addiction 2005; 5: 595.
(63) Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science,
2007; 2: 5370.
(64) Crown S. Contraindications and dangers of psychotherapy. Br J Psychiatr 1983; 143: 436-441.
(65) Perdign A. Prevencin y iatrogenia en rehabilitacin psicosocial. Boletn de la AMSM 2010 (primave-
ra):8-13.
(66) Bassman, R. Agents, not objects: our ght to be. Journal of Clinical Psychology. 2000; 56, 1395-1411.
(67) Rose, D. Users Voices: The perspective of mental health service users on community and hospital
care.: The Sainsbury Centre for Mental Health. London, 2001.
(68) Alonso C, Escudero A. Algunas reexiones sobre la demanda social y la rehabilitacin de pacientes
crnicos. Rehabilitar o encontrar un sitio al crnico? Boletn de la AMSM 2004 (octubre):8-12.
(69) Muiz E. Enrolamiento clnico, desenrolamiento social. Boletn de la AMSM 2007 (otoo):10-15.
(70) Wykes T. Social Functioning in Residential and Institutional Settings. En KT Mueser and N Tarrier (eds):
Handbook of Social Functioning in Schizophrenia, Allyn & Bacon. Mass, 1998.
(71) Hasson-Ohanon I, Kravetz, S, Roe D, David A, Weiser M. Insight into psychosis and quality of life. Com-
prehensive Psychiatry 2006; 47: 265-269.
(72) Chilvers, R; Macdonald, G; Hayes, A. Residencias de apoyo para las personas con trastornos mentales
graves. (Revisin Cochrane traducida). En La biblioteca Cochrane Plus, N3 Oxford. Update Software
Ltd. 2008.
324 Alberto Ortiz Lobo, Vicente Ibez Rojo
(73) Frances A, Clarkin JF. No treatment as the prescription of choice. Archives of general psychiatry 1981;
38: 542-5.
(74) Hernndez Monsalve M. Dilemas en psiquiatra: entre el consumismo, la eciencia y la equidad. En:
Neoliberalismo versus democracia (ed VV.AA.). Madrid, 1998.
(75) Endicott NA, Endicott J. Improvement in untreated psychiatric patients. Archives of general Psychiatry
1963;9:575-585.
3.10. El empleo
Teo Sobrino
La familia puede ser un gran apoyo para la rehabilitacin laboral, pero puede estar obstacu-
lizndola por diferentes motivos:
Su propio desconocimiento del mundo laboral.
Su experiencia negativa respecto a trabajos anteriores.
Desconanza en cuanto a los intereses y las aptitudes de su familiar.
Rigidez en las expectativas laborales de su familiar y rechazo a ciertos trabajos por
considerarlos inferiores:
Sobrevaloracin de los inconvenientes de trabajar e infravaloracin de sus ventajas,
etc.
Miedo a las posibles recadas
Miedo al cambio de vida familiar que supone el rol de trabajador: amigos, dinero para
gastar, horarios, etc.
Desconocimiento del mundo laboral.
Dicultades para disponer y utilizar todas aquellas habilidades y conocimientos necesarios
para elegir, conseguir y mantener un empleo.
Una de las dicultades ms inmediatas una posible baja afectacin, cuyas cau-
para el profesional que se enfrenta ante la sas siguen siendo poco conocidas.
duda de si tiene que iniciar un proceso de in- El diagnstico psiquitrico y la sintomato-
sercin laboral es decidir quien es el candi- loga presente, aunque desde hace unos
dato ideal.La literatura especializada seala aos, empieza a haber informacin de
una serie de predictores de xito o fracaso relevancia creciente sobre las mayores
en la integracin laboral de personas con dicultades de personas con esquizofre-
TMG que abarcan tanto variables sociode- nia, comparadas con las que presentan
mogrcas como clnicas de los sujetos otros tipos de trastornos o enfermedades
estudiados. Muchos de estos estudios, no mentales, y de modo especial, dentro de
obstante, han sido criticados porque su ob- aquellas, con las que presentan un claro
jetivo es determinar las variables que per- predominio de sintomatologa negativa y
mitan establecer prioridades en el acceso escasas habilidades sociales.
a recursos siempre limitados, excluyendo Los factores que s predicen y correla-
a priori algunas personas que pudieran ser cionan con un desempeo adecuado en el
ms menos empleables. mundo laboral son:
En resumen, los diferentes autores coin- Poseer una adecuadas habilidades de
ciden en que no predice un posible xito o ajuste laboral.
fracaso laboral: La historia laboral previa.
Los resultados en tests de inteligencia, Poseer unas expectativas e intereses ajus-
aptitudes y personalidad. tados al mercado laboral.
El funcionamiento en ambientes no labo- Los resultados en pruebas que miden
rales y especialmente en otros contextos auto-imagen y autoconcepto como traba-
como el hospitalario o por extensin, jador.
otros servicios sanitarios. Haber participado con xito en progra-
La historia psiquitrica. Se tiende a aso- mas de entrenamiento en bsqueda de
ciar mayor xito laboral con el menor n- empleo.
mero y duracin de episodios de hospita- El apoyo profesional.
lizacin, pero no est claro si se trata de La motivacin para trabajar. Diversos es-
factores causales o meros indicadores de tudios resaltan la importancia bsica de
El empleo 327
que el empleo sea un objetivo real para inters de la persona con TMG para conse-
la persona concreta y no una prescrip- guir un trabajo es que le reporte indepen-
cin que se hace desde el nivel tcnico o dencia econmica y mayor consideracin
profesional. De hecho, este es un factor social. Por ello, en ocasiones sus intere-
clave que hace perder peso al efecto de ses vocacionales pueden estar por encima
muchos de los restantes factores estudia- de sus posibilidades reales lo cual puede
dos. constituir un obstculo para el entrena-
La conclusin general, en la que coinci- miento en hbitos laborales y la posterior
den la mayora de los expertos, es la inexis- bsqueda de un empleo y el mantenimiento
tencia de criterios de exclusin. Pero tam- del mismo.
bin que determinado tipo de problemas, Un aspecto de especial relevancia en
especialmente los relacionados con altera- este punto es el grado de motivacin labo-
ciones cognitivas, se benecian de interven- ral real existente. Este aspecto es el ms
ciones complementarias especcas difcil de evaluar y sobre el que ms a largo
plazo hay que intervenir, ya que tras una es-
2. COMPONENTES ESENCIALES DE UN casa motivacin pueden subyacer temores
PROGRAMA DE EMPLEO al fracaso y bajo una aparente motivacin
Teniendo en cuenta todo lo anterior, cual- puede no existir ms que una expresin ver-
quier programa de empleo tiene que ba- bal de intenciones, reejo de lo que desea
sarse en los principios de la rehabilitacin la familia o el profesional de referencia o de
psicosocial y, por tanto, tiene que ayudar y los valores de la sociedad actual.
preparar a personas con TMG para acceder A pesar de la dicultad en la evaluacin,
y mantenerse en el mundo laboral. hay elementos que dan pistas entre los que
Independientemente de que el empleo destacan los siguientes:
est o no disponible, lo que va a garantizar Si expresa deseos de trabajar y sabe va-
el xito en la integracin laboral de cada lorar las ventajas e inconvenientes del tra-
persona concreta es la adecuacin entre el bajo. Nos indica la motivacin expresada
perl del trabajador y el perl del puesto de y su visin del mundo laboral.
trabajo. Si realiza acercamientos formativos ade-
Por ello, se debe entender esta integra- cuados. Indica su ajuste vocacional y su
cin como un proceso, con una estructura y afn por superarse.
unas acciones que deben ser exibles para Si toma iniciativas en la bsqueda de em-
ajustarse a las caractersticas de cada per- pleo. Nos indica su ajuste vocacional y su
sona. manejo en tcnicas de bsqueda de em-
pleo.
2.1. Evaluacin y planicacin Si recibe ayudas econmicas o pensio-
de la intervencin: nes. Contar con recursos econmicos
La evaluacin se articula en torno a cuatro que cubran o solucionen las necesidades
grandes reas: historia formativa y laboral, mnimas resta impulso y motivacin para
orientacin vocacional, habilidades de ajus- acceder a un empleo.
te laboral y habilidades de bsqueda de em- La situacin econmica familiar y la pre-
pleo. visin econmica de futuro que ha hecho
Por su especial inters, nos vamos a de- la familia. Si la familia no cree necesario
tener en dos de ellas: que su familiar pase por los riesgos y
los sacricios de buscar y mantener un
A) Orientacin vocacional. empleo, tender a solicitar un recurso de
Al igual que la mayora de las personas carcter ocupacional. Otras veces, con in-
adultas que buscan un empleo, el mayor gresos econmicos mnimos, la familia ha
328 Teo Sobrino
elaborado todo un plan de futuro para que aquel conjunto de hbitos bsicos de traba-
el usuario pueda vivir cuando ellos falten jo y de habilidades sociales en el ambiente
(herencias, alquileres de pisos, etc.). laboral que posibilitan que una persona se
La red social (relaciones, frecuencia de mantenga en un puesto de trabajo en las
stas, tipo de amigos, si conocen la en- mejores condiciones posibles.
fermedad, si apoyan, si estn parados o Segn Liberman (1.993)2 la evaluacin
activos). de todas estas habilidades debera realizar-
Las atribuciones sobre despidos, aban- se en el propio lugar de trabajo o, en su de-
donos o problemas habidos en el trabajo, fecto, en un ambiente estructurado lo ms
las habilidades laborales expresadas y las parecido posible a ste. Watts (1.990)3 se-
habilidades laborales percibidas por el ala la conveniencia de utilizar un ambiente
profesional as como las limitaciones ex- de trabajo simulado, el taller rehabilitador,
presadas y percibidas. que debe funcionar de la manera ms pare-
cida a una pequea fbrica.
B)Habilidades de ajuste laboral: Los aspectos que recoge la evaluacin
Podemos denir el ajuste laboral como se muestran en la tabla 2:
La evaluacin inicial debe concluir con guir y las habilidades y hbitos que hay que
la elaboracin de un plan individualizado de potenciar. En l se priorizan las habilidades
rehabilitacin e insercin laboral. a adquirir y se sealan los entrenamientos
Este plan es individualizado porque se- que se van a realizar y las tcnicas que se
ala las dicultades que hay que superar, van a utilizar, as como el lugar dnde se va
las conductas-problema que hay que extin- a llevar a cabo, los profesionales implicados
El empleo 329
y el carcter individual o grupal de los entre- su experiencia laboral, por criterios err-
namientos. neos acerca de s mismo o de la naturale-
za del trabajo elegido. Sus intereses pue-
2.2. Intervencin: den ser desajustados, excediendo a sus
La intervencin ptima en rehabilitacin la- posibilidades por desconocimiento de los
boral sera aquella en que el puesto de tra- requerimientos del trabajo o de sus pro-
bajo concreto est disponible. Cuando esto pias limitaciones o desajustados situndo-
no es posible, las siguientes reas de inter- se por debajo de sus posibilidades debido
vencin son especialmente relevantes en a su baja autoestima, a miedo al fracaso,
los procesos de rehabilitacin e insercin a una historia laboral frustrante o a inse-
laboral: guridad en sus habilidades.
Orientacin Vocacional. No sabe relacionar intereses con ocu-
Entrenamiento en hbitos de trabajo y ha- pacin, ni sta con las habilidades: los
bilidades de ajuste laboral. intereses que posee que podran ser de
Apoyo a la formacin profesional. aplicacin al mbito laboral estn poco
Entrenamiento en habilidades de bsque- arraigados y no los relaciona con un po-
da de empleo. sible trabajo. Tampoco identica como
Apoyo al acceso y mantenimiento en el posibles trabajos aquellas actividades o
puesto de trabajo. tareas en las que muestra una especial
Todos estos mbitos de intervencin no habilidad y capacidad.
deben considerarse como paquetes estan- Presenta una gran rigidez en sus expecta-
darizados que se aplican a todos los suje- tivas laborales: muestra inters por un tipo
tos, ms bien al contrario, deben responder de empleo y slo uno, desechando otros
a las necesidades individuales de cada per- parecidos sin pensar en posibles alterna-
sona, a sus motivaciones y a sus intereses. tivas. Este inters suele ser desajustado y
Se detallan a continuacin los dos prime- basado en falsas creencias sobre el trabajo
ros, por ser los que ms diferencias tienen (con buen estatus, exageradamente remu-
con cualquier otro programa de empleo. nerado, fcil, realizado por algn conocido,
o elegido por indicacin familiar).
a.- Orientacin vocacional: Le falta planicacin profesional para
La orientacin vocacional es un proceso conseguir sus objetivos: no calcula los
que tiene como objetivo despertar intere- pasos sucesivos para llegar a una meta,
ses vocacionales, ajustar esos intereses por ejemplo quiere trabajar de abogado
a la competencia laboral del sujeto y a
cuando abandon los estudios en primero
las necesidades del mercado de trabajo.
El primer paso de la rehabilitacin voca-
o dependiente en una gran supercie sin
cional es la eleccin de un inters realista saber relacionarse con la gente.
que permita al sujeto alcanzar su meta Al iniciar un proceso de orientacin voca-
laboral. (Anthony y cols., 1.984).4 cional se debe tener en cuenta un aspecto
tradicionalmente olvidado, la eleccin del
Las personas con enfermedad mental usuario a la hora de decidir su opcin labo-
que inician un proceso de rehabilitacin la- ral. Los bajos promedios en el mantenimien-
boral pueden presentar los siguientes pro- to de un empleo vienen marcados en parte
blemas: por la insatisfaccin con el empleo elegido
No identica sus intereses: o bien carece y, por tanto, hay una relacin directa entre
de intereses vocacionales por ausencia la eleccin personal de ese empleo, la sa-
de experiencia laboral o por desconoci- tisfaccin con el mismo y su conservacin.
miento de sus habilidades laborales, o Otro aspecto a tener en cuenta es que
bien tiene un nico inters vocacional por la orientacin vocacional/ laboral es un pro-
330 Teo Sobrino
los prejuicios y rechazo que los diagnsticos Una vez que el individuo aprende la ta-
psiquitricos producen en la sociedad. rea, el preparador laboral va disminuyendo
gradualmente el tiempo de apoyo. En mu-
B) Una derivacin de la insercin en el mer- chos casos, los compaeros de trabajo o
cado laboral ordinario es la frmula cono- los jefes de departamento pasan a asumir
cida como Empleo Con Apoyo estas funciones, prestando su apoyo al tra-
El Empleo con Apoyo surge para dar bajador en situaciones puntuales.
respuesta precisamente a las personas Este modelo tiene unos benecios eco-
con discapacidades moderadas y seve- nmicos altos para la sociedad en cuanto
ras que no podrn percibir nunca un sala- que la persona con discapacidad entra a
rio en un entorno laboral ordinario sin la formar parte del sistema productivo y reali-
existencia de un apoyo continuado. za una contribucin al producto interior bru-
En Estados Unidos, pas donde na- to similar a la de cualquier persona sin dis-
ci el empleo con apoyo, se ha llegado capacidad. Como contrapartida, los costes
a denir este concepto y a operativizar econmicos para la sociedad son limitados
lo que debe ser un programa de estas especialmente a largo plazo, a pesar de la
caractersticas: ratio preparador laboral/ usuario- un profe-
Un trabajo competitivo y real en un con- sional para cada cliente -.
texto laboral ordinario e integrado. Otra ventaja importante es el margen
Un trabajo a tiempo completo o al me- de benecios para el empresario, que es
nos 20 horas semanales a tiempo par- equivalente al del resto de los compaeros
cial. desde el primer momento que se empieza
Con salarios equiparables al resto de a realizar el entrenamiento, puesto que la
los trabajadores no discapacitados. productividad est garantizada por el pre-
El lugar de trabajo ha de ser integrado, parador laboral. A esto hay que aadir las
esto es, la mayora de los compaeros exenciones scales previstas por la ley para
de trabajo no presentan discapacida- determinados tipos de contratos.
des y los individuos con discapacida- Respecto al usuario del programa, per-
des no constituyen un grupo aparte. cibe el salario mnimo interprofesional o un
Se debe organizar un conjunto de apo- salario parecido al del resto de los trabaja-
yos exibles, individualizados y conti- dores de la misma categora, lo cual es un
nuados tanto con la persona discapaci- elemento normalizador importante.
tada como con el entorno laboral. El empleo con apoyo ha sido regulado
Existen varios modelos de empleo con en nuestro pas en Julio de 2007 con el Real
apoyo - empleo competitivo con apoyo, gru- Decreto 870/2007.
pos de trabajos mviles, enclaves y peque-
os negocios, entre otros-. El primero es el C) Otra alternativa a tener en cuenta para la
ms integrador y tiene varias ventajas con integracin laboral de las personas TMG
respecto a los dems, como son: es la del Empleo Protegido, que en Espa-
En el Empleo competitivo con apoyo, a se articula a travs de las frmulas de
denominado por algunos autores trabajo los Centros Especiales de Empleo (CEE)
individual, un profesional cualicado, el pre- y las Empresas de Insercin.
parador laboral, realiza un entrenamiento Los Centros Especiales de Empleo se
en el propio lugar de trabajo y el usuario crearon en nuestro pas en el inicio de la d-
percibe desde el primer da el salario por cada de los 80, fundamentalmente promovi-
parte del empresario. Se realizan evalua- dos por el movimiento asociativo de minus-
ciones con una periodicidad diaria o sema- vlidos. Su misin es intentar asegurar un
nal. empleo remunerado para aquellas personas
El empleo 333
con al menos un 33% de minusvala recono- Los CEE no suelen contar con los servi-
cido y que no pueden acceder al mercado cios de ajuste personal y social, que de-
laboral ordinario. beran ser obligatorios si nos atenemos a
Estn denidos en la Ley de Integracin la ley.
Social del Minusvlido (LISMI, Ley 13/1982 Ha faltado una adecuada planicacin de
de 7 de Abril)5, en su ttulo VII como aque- la gestin econmica y nanciera. Muchos
llos (centros) cuyo objetivo principal sea el han surgido ms a travs del voluntarismo
de realizar un trabajo productivo, participan- que de adecuados planes de viabilidad,
do regularmente en operaciones de merca- estudios de mercado y organizacin em-
do y teniendo como nalidad el asegurar un presarial, lo que lleva a que se encuentren
empleo remunerado. Estos centros estn en situaciones precarias, intentando man-
regulados por el Real Decreto 2273/1985, tenerse como empresas subsidiarias de
de 4 de Diciembre y por el Real Decreto una gran empresa matriz y slo una, con
1368/1985, de 17 de Julio, que regula la lo cual si esta empresa fracasa o deja de
relacin laboral de carcter especial de los adquirir los bienes o servicios al CEE, ste
minusvlidos que trabajan en los CEE. deja de existir.
Se constituyen como empresas que ope- Han nacido, en muchas ocasiones, con
ran en el mercado, pero con unas caracte- plantillas sobredimensionadas que no rin-
rsticas especcas que le dan el carcter den lo suciente, por un inters en acapa-
de empleo protegido. rar subvenciones. A veces ocurre que un
Los CEE como frmula de integracin la- pequeo nmero de trabajadores tiene un
boral pueden resultar interesantes para las rendimiento que le permitira poder acce-
personas con TMG, aunque a la luz de la der el mercado laboral ordinario, pero se
experiencia de estos aos conviene indicar les mantiene en estos centros porque son
algunas de sus dicultades o limitaciones:6 los que estn supliendo los dcits pro-
La prctica totalidad de estos centros sur- ductivos del resto de la plantilla.
gi del movimiento asociativo que incor- No existe, por parte de la mayora de los
por entre sus reivindicaciones los con- trabajadores con discapacidad de estos
ceptos de normalizacin e integracin. centros, un conocimiento de los derechos
Pero estas reivindicaciones resultaron ser y obligaciones laborales ni ha existido por
parciales no llegando a trasladarse al m- parte de las organizaciones sindicales un
bito laboral. Muchas personas formaban inters por este tipo de empresas. Son
parte de las plantillas de estos centros sin muy raros los casos en los que hay repre-
aportar un rendimiento y por tanto un be- sentacin sindical y muy pocos los traba-
necio econmico, sino que se mantenan jadores que hacen reivindicaciones labo-
en ellos con un carcter humanitario y por rales por miedo a perder el empleo. Esto
el benecio social asociado al trabajo y no ocurre especialmente en las empresas
por el trabajo en s. que se rigen por un modelo de gestin
Por otra parte, el propio sistema no tiene asistencial ya que es muy difcil establecer
los mecanismos adecuados para que los acuerdos y vigilancia de las condiciones
recursos cumplan la funcin para la que laborales cuando el empleador asume a
fueron diseados, no habindose estable- la vez el papel patronal, sindical y social.7
cido un control para que se d la transi- En suma, muchos CEE han surgido con
cin desde los Centros Ocupacionales a un sentido de servicio social y no con un
los CEE y de stos a la empresa ordinaria, talante empresarial, cuentan con plantillas
tal como prev la LISMI, con lo cual estos elegidas de forma intuitiva, con un perl
centros, en muchos casos se han conver- de profesionales de apoyo reconvertidos
tido en ghettos segregados. y con discapacitados inadaptados. A esto
334 Teo Sobrino
cin funcional completa y establecer las tradicionales y que requiere algn tipo de
intervenciones sanitarias y no sanitarias entrenamiento especco para su rela-
que la persona necesita as como las es- cin con personas con TMG.
trategias de seguimiento y coordinacin Son personas con una formacin acredi-
necesarias. tada en temas laborales o con un perl
Este plan debe ser discutido con los ser- que les hace idneos para la realizacin
vicios de empleo o los equipos o dispo- de estas funciones. Entre otros podemos
sitivos especcos que trabajen en cara mencionar: tcnicos de empleo, orien-
territorio concreto tadores laborales, maestros de taller,
C) Adems de intervenciones directamente gerentes de empresas sociales y, lgica-
relacionadas con el empleo como las que mente terapeutas ocupacionales exper-
se han visto con anterioridad, se deben tos en rehabilitacin laboral.
incluir otras dependiendo de cada con- F) Un plan de empleo debe tener en cuenta
texto concreto, como son la rehabilita- todos los aspectos clave de la planica-
cin cognitiva, el tratamiento comunitario cin, es decir, debe:
asertivo o el entrenamiento en habilida- Evaluar las necesidades, ya que el n-
des sociales. mero de personas con TMG al que debe
D) Se deben evaluar peridicamente las in- dirigirse es muy variable.
tervenciones programadas, incluyendo el Denir objetivos limitados, basados en lo
impacto en reas clnicas y del funciona- que se puede hacer ms que en las nece-
miento psicosocial. sidades generales empezando por gene-
E) Para realizar un programa global de em- rar al menos algn dispositivo que sirva
pleo hace falta un personal especco para mejorar situaciones concretas, ad-
claramente diferenciado de los sanitarios quirir experiencia y formar personal.
RESUMEN
Aunque algunas personas con enfermedad mental pueden abordar su insercin la-
boral utilizando los recursos que la comunidad pone a disposicin de las personas
sin empleo, en muchos otros casos la insercin y mantenimiento en el trabajo va a
requerir procesos estructurados que requieren la participacin de diferentes adminis-
traciones sanitarias y sociales.
Cualquier programa de empleo debe situarse dentro de la atencin comunitaria y
la rehabilitacin y debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Las personas con TMG se caracterizan por una gran complejidad y variabilidad
que las hace diferentes de otros colectivos con dicultades laborales, por tan-
to, apoyarles en la consecucin y mantenimiento de un empleo exige procesos
complejos e individualizados que no acaban en la insercin laboral, sino muy al
contrario, a veces empiezan en ese momento.
2. La nalidad de un programa de empleo es aumentar la cantidad y la calidad del em-
pleo de las personas con TMG y, por tanto, tiene como objetivo el mantenimiento del
empleo de las personas que estn trabajando o en su caso su mejora, el acceso al
empleo de los que quieren y estn en condiciones de trabajar y el desarrollo de una
actividad ocupacional para los que no pueden acceder o mantenerse en un empleo.
3. Al articular programas globales de empleo, hay que tener en cuenta los resultados
de los estudios realizados en programas empleo con apoyo, ya que pueden hacer-
se extensibles a otro tipo de programas:
336 Teo Sobrino
LECTURAS RECOMENDADAS:
Comunidad de Madrid (2001). Rehabilitacin laboral de personas con enfermedad mental crnica:
Programas bsicos de intervencin. Cuadernos Tcnicos de Servicios Sociales, n 14. Documento
de referencia sobre el proceso de rehabilitacin laboral desarrollado en los Centros de Rehabilitacin
laboral de Madrid.
Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental (2006). Servicios de Orientacin
y Apoyo al Empleo. Documentos de Trabajo, n 3. Sevilla: FAISEM. (www.faisem.es). Descripcin del
programa en Andaluca, resaltando la importancia de una estructura global y el papel de la coordina-
cin entre diferentes estructuras.
BIBLIOGRAFA
(1) Sobrino, T. Rehabilitacin y apoyo a la insercin laboral, en Verdugo M. A., Lpez D y Rodrguez, M.
(coords), Rehabilitacin en salud mental. Situacin y perspectivas, Salamanca: Amaru; 2002.
(2) Liberman, R. P. Rehabilitacin integral del enfermo mental crnico. Barcelona: Martnez Roca;
1988/1993.
(3) Watts, F. N. y Bennett, D. H. Rehabilitacin psiquitrica. Teora y prctica. Mxico: Limusa; 1983/1990.
(4) Anthony, W. Cohen M., Cohen. B. Psychiatric Rehabilitation. En J.A. Talbot (ed): The Chronic Mental
Patient: Five years later. New.York: Grunne & Stratton; 1984.
(5) Ley 13/ 1.982, de 7 de Abril de Integracin Social de Minusvlidos
(6) Gonzlez, A. (1.993). Centros Especiales de Empleo. Un modelo de empresa revisable. Siglo Cero,
Vol 25 (3) n 148, Julio-Agosto, 49-53.
(7) Comisiones Obreras, Aproximacin sociolaboral al empleo protegido: los Centros Especiales de Em-
pleo; 2003.
(8) Lpez, M., Laviana, M., Alvarez, F., Gonzlez, S., Fernndez, M. y Vera, M. P. (2004). Actividad produc-
tiva y empleo de personas con Trastorno Mental Severo. Algunas propuestas de actuacin basadas en
la informacin disponible. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 89, 31-65.
(9) Lpez, M., Laviana, M., y Gonzlez, S (2010). Rehabilitacin laboral y programas de empleo. En Pastor, A.
Blanco, A. y Navarro, D. (coords.). Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave. Madrid. Sntesis.
4
DISPOSITIVOS EN LA RED COMUNITARIA
Henry Moore Large Four Piece Reclining Figure, Harvard University, Cambridge, Massachusetts, USA.
4.1 Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. Coordinacin
y colaboracin institucional, F del Ro, J Carmona; 4.2 La red de salud mental infanto juvenil, E
Mollejo; 4.3 La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento, M Sanz; 4.4 La
toma a cargo del paciente y la coordinacin con atencin primaria y otros servicios e institucio-
nes, A Retolaza; 4.5 Hospitalizacin parcial, J Mas, MJ Garca; 4.6 Hospitalizacin a domicilio,
E Aguilar, M F Valdivia, A Luengo, G Gmiz; 4.7 Unidades de Hospitalizacin en hospital general,
A Moreno, M Desviat; 4.8 Interconsulta y enlace en hospital general, J Conejo; 4.9 Unidades de
Rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios, JJ Uriarte; 4.10 Espacios residenciales,
M Laviana; M Lpez; 4.11 Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar, E Medina; 4.12. La
Continuidad de Cuidados (1 y 2), A Gonzlez Rodrguez
4.1. Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios:
la red territorial. Coordinacin y colaboracin institucional
Francisco del Ro y Jos Carmona
lquida que dira Bauman, cuyos valores continuidad de la asistencia segn las ca-
inuyen sobre los modelos de atencin y ractersticas de un trabajo en red, al que
viceversa. El presente captulo pretende nos referiremos ms adelante. En nuestra
ofrecer los elementos necesarios para experiencia cercana, a nivel del Estado,
garantizar hoy da aquello que se ha dado se puede armar que slo unos servicios
en llamar la atencin comunitaria. sanitarios y sociosanitarios de titularidad y
gestin pblicos garantizan sucientemen-
2. QU TIPO DE SERVICIO O DISPOSITIVO te el cumplimiento de estos dos requisitos.
GARANTIZA LA ATENCIN COMUNITARIA? Evidentemente, situados en la perspectiva
Una respuesta posible a esta pregunta de la Calidad Total hemos de entender su
consistira en denir las caractersticas de logro como un proceso y la situacin en
lo que se entiende por atencin comunita- la que se encuentran algunos servicios sa-
ria. Pero hay otra manera de responderla, nitarios del Sistema Nacional de Salud es
atendiendo a la perspectiva de Tornicroft y maniestamente mejorable. Pero, por otra
Tansella6 y su concepto de Matriz de Salud parte, parece evidente que las experiencias
Mental. Segn esta concepcin existe un en algunas Comunidades Autnomas con
riesgo de establecer una discusin mera- procesos de progresiva privatizacin de la
mente ideolgica en torno a lo que tiene o gestin de los servicios van en la direccin
no pedigr comunitario, o dicho de otra contraria a facilitar ese proceso de mejora
manera entre si estamos ante un modelo continua de la calidad. Universalidad, equi-
manicomial o comunitario. La diferencia la dad y trabajo en red estn mejor garanti-
debemos basar en la respuesta que cada zados desde el contexto de servicios de
modelo aporta a la poblacin. De manera titularidad y gestin pblicos. Ah es posible
que, nos encontramos ante un modelo asis- el diseo y reparto de recursos de manera
tencial realmente comunitario cuando cons- transparente y con un control de la ciudada-
tatamos que se tratan de servicios integra- na a travs de cauces reglados de partici-
dos, comunitarios y hospitalarios, acordes pacin de usuarios y profesionales.
con las necesidades de la poblacin (Ba- Esta dimensin de la calidad es otra
lanced Community Care), y en los que la caracterstica que avala el desarrollo de
calidad de los mismos tienen la capacidad modelos comunitarios sanitarios. Calidad
de desarrollar aspectos como: autonoma, que permita desarrollar aspectos como:
equidad, ecacia, efectividad y eciencia, autonoma, equidad, ecacia, efectividad y
responsabilidad, accesibilidad, continuidad eciencia, responsabilidad, accesibilidad,
de cuidados o integralidad. continuidad de cuidados o integralidad. En
Para garantizar el cumplimiento de esta este sentido, por ejemplo, el modelo EFQM
manera de entender lo comunitario, la aten- de Excelencia, modelo de Calidad Total, de-
cin debe basarse en una forma especca ne ocho criterios fundamentales que van
de la organizacin sanitaria. Como se reco- en esta direccin7:
ge en el prrafo anterior, servicios integra- Orientacin hacia los resultados
dos, comunitarios y hospitalarios, acordes Orientacin al cliente
con las necesidades de la poblacin, im- Liderazgo y constancia en los objetivos
plica que, primero, el diseo y dimensiona- Gestin por procesos
miento de los recursos debe de tener en Desarrollo e implicacin de las personas
cuenta las caractersticas epidemiolgicas Aprendizaje, innovacin y mejora conti-
y sociolgicas de la poblacin a la que nuos
asiste, es decir, asegurar la universalidad Desarrollo de alianzas
y la equidad y, segundo, deben ser unos Responsabilidad social
servicios integrados, es decir, patrocinar la Pero la calidad tambin puede entender-
Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. 343
Coordinacin y colaboracin institucional
se segn otros parmetros como los de e- acento nos referiremos a distintos aspec-
cacia, eciencia y efectividad. La eciencia tos de la calidad. De manera que, desde la
en la gestin de los recursos sanitarios es perspectiva de la persona con un trastorno
un objetivo deseable. Pero es un concepto mental, la calidad consiste en asegurar que
estrictamente econmico. En salud, el con- reciba los cuidados que precise y que sus
cepto de eciencia debe ir unido al de e- sntomas y su calidad de vida mejoren. Des-
cacia: no se es eciente si los resultados de la perspectiva de un familiar, la calidad
no se obtienen con la ecacia demostrada. proporciona apoyo y ayuda a preservar la
Por tanto, la ecacia de las intervenciones integridad familiar. Desde la perspectiva del
es el objetivo a conseguir. Sin embargo, en proveedor de servicios o de los gestores
los servicios, especialmente los pblicos y de los servicios, la calidad asegura efecti-
en parte por sus caractersticas de equi- vidad y eciencia. Desde la perspectiva de
dad y universalidad, hay tener en cuenta los responsables polticos, la calidad es la
las condiciones reales de su actividad; de clave para mejorar la salud mental de la
manera que, la dimensin en la que deben poblacin, asegurando los resultados ms
estar orientados es hacia la efectividad. Pre- rentables y la rendicin de cuentas9.
cisamente, una herramienta como la ges- Por otra parte, existe un conocimiento
tin clnica pretende la mayor efectividad al suciente, basado en la evidencia, de la
partir de esas condiciones reales de funcio- ecacia de los tratamientos farmacolgi-
namiento. As, desde un nivel determinado cos y psicosociales de las enfermedades
de efectividad en la prctica diaria, las es- mentales en general. Pero en realidad, el
trategias de gestin clnica buscarn como conocimiento que tenemos de la eciencia
objetivo obtener mejoras concretas de esa y de la efectividad de los tratamientos dis-
efectividad y su acercamiento progresivo a ponibles en la actualidad est lejos de ser
la ecacia. suciente. El mayor desafo es evaluar la
La OMS recuerda el deber, en su Gua efectividad, es decir, la capacidad para im-
sobre Polticas y Servicios de Salud Mental8, plantar intervenciones ecaces en el mundo
de introducir herramientas especcas para real y de forma rutinaria. Como sealaba
la mejora de la calidad de los Servicios de Lehman en el estudio PORT10, el principal
Salud Mental. Algunas de herramientas cita- problema para obtener buenos resultados
das son: en el tratamiento de pacientes con esqui-
Acreditacin de proveedores y organiza- zofrenia no est slo en la relativa falta de
ciones. ecacia de nuestras intervenciones, sino en
Estndares para programas, dispositivos la incapacidad de los servicios asistencia-
y servicios. les de proporcionar de forma rutinaria los
Guas clnicas (desarrollo, difusin, puesta cuidados e intervenciones con evidencia
en prctica). de su ecacia. Esto lo podramos extender
Medida del rendimiento (incluyendo la al resto de las patologas mentales. Pero
perspectiva del usuario y de la familia.) existen otras evidencias relacionadas con
Mejora continua de la calidad. errores en la calidad de los servicios por el
Seguimiento de los resultados. no seguimiento de las intervenciones proba-
Educacin sanitaria de los usuarios y las das por la evidencia. As, el periodo entre el
familias. descubrimiento de formas ms ecaces de
Cuando nos referimos a la calidad en tratamiento y su incorporacin a la prctica
Salud Mental, en trminos de ecacia, e- clnica diaria oscila entre 15 y 20 aos11. O,
ciencia y efectividad, debemos saber que es poco probable que una persona con TMG
segn el protagonista del subsistema de sea atendida y tratada con arreglo a alguna
salud mental sobre el que pongamos el PBE considerando la rutina habitual de los
344 Francisco del Ro y Jos Carmona
tas de cada territorio, de cada poblacin, y Veamos estos componentes con mayor
no al contrario. detenimiento.
Dicho de otra forma, los dispositivos por siguiente riesgo de exclusin del sujeto, a
s solos, aunque sean diversos y mltiples, pesar de disponer de mltiples dispositivos;
no garantizan el trabajo en red; es una con- dispositivos en los que se reproduce ad inni-
dicin necesaria, pero no suciente, pues tum un modelo de atencin para afectaciones
dicho trabajo consiste fundamentalmente agudas, basado en una concepcin mdico-
en la contribucin de cada profesional en paciente decimonnica, no facilitadora de la
una tarea comn, que se despliega en tor- interdisciplinaridad y consecuentemente con
no a unos objetivos comunes, de un suje- discontinuidad en los cuidados. Es necesa-
to concreto con necesidades de cuidados rio, si queremos implantar un verdadero tra-
que hay que articular en una doble visin: bajo en red, el paso del organismo al sujeto,
sincrnica, para lograr en un momento de- y del sujeto al grupo como estructura donde
terminado la suma de intervenciones que se realiza aqul, estructura necesaria para
eviten el solapamiento y repeticin, pero la contencin, complementariedad y sostn
tambin diacrnica, que permita una visin teraputico para la recuperacin18 de perso-
amplia en el tiempo y, por ende, facilitado- nas con trastornos mentales.
ra de la (re)construccin de un proyecto de Por ampliacin del contexto donde el
vida como respuesta teraputica al fracaso sujeto vive, se desarrolla, es perentorio
de las relaciones del sujeto con su entorno. transcender la primera red19 (el equipo de
Esta visin es contrapuesta a la que con- atencin comunitaria), incluso la red sanita-
sidera los dispositivos de un rea territorial ria (la coordinacin con el resto de dispositi-
como compartimentos estancos, e incluso, vos territoriales) para tejer una red de redes
dentro de cada dispositivo, cada elemento que no es ms que la expresin asistencial
del mismo funcionando de manera atomi- del soporte que todo sujeto necesita para
zada sin relacin alguna con el resto. Esa desarrollar su proyecto de vida. De hecho,
manera de funcionamiento, contraria al con- nadie duda hoy de que las redes sociales
cepto de trabajo en red, puede producir una son el instrumento de atencin general a
falsa impresin de ecacia en el corto plazo la poblacin y muy particularmente a la po-
concordante con un modelo de servicios blacin con algn trastorno mental, pues el
para afectaciones agudas. Es, por ejem- impacto que el trastorno provoca no es ms
plo, lo que suele ocurrir cuando el servicio que la destruccin del entramado vincular
se limita a suprimir sntomas, la mayora de que las redes proporcionan. Es as como se
las veces con polifarmacia, procediendo al hace imprescindible la coordinacin inter-
alta por mejora, entendiendo por tal la no sectorial entendiendo sta como la articu-
presencia de sntomas, pero descuidando, lacin horizontal de instituciones, servicios
sobre todo en los trastornos graves, la re- sociales, educativos, y de profesionales, pa-
paracin biogrca del sujeto que va a ne- cientes y familiares, cuidadores informales,
cesitar un soporte teraputico en red duran- etc. en pro de una tarea comn que hay que
te gran parte de su vida. Con esta prctica planicar en una serie de objetivos comple-
se corre el riesgo, en una gran mayora de mentarios. De esta manera la red, o mejor
casos con dolencias permanentes, de que dicho las redes, adquieren la mayor poten-
el sujeto quede excluido en los intersticios cialidad posible al sumar esfuerzos desde
sociales, en los huecos de la red, cosa los distintos sistemas que, en un momento
que antes se llamaba alienacin en los hos- determinado y segn el momento evolutivo,
pitales psiquitricos. pueden intervenir. Se trata de sustituir el tra-
En consecuencia, se puede seguir prac- bajo vertical y estanco y, por qu no decirlo,
ticando una atencin individual, basada en muchas veces rutinario y burocratizado de
sntomas, productora de iatrogenia, debido las instituciones, por la horizontalidad de
al carcter crnico del trastorno y el con- equipos interdisciplinares e intersectoriales
Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. 347
Coordinacin y colaboracin institucional
con la heterogeneidad del sujeto, por una Lo anterior redunda en mayor autoestima
parte, y con la incompletud de los distin- de los profesionales implicados
tos saberes, a igual que el sujeto que debe La evaluacin continua deviene en un est-
saberse incompleto, de ah la necesidad de mulo para bsqueda de mejoras en la cali-
rehacerse permanentemente integrando los dad de los servicios que se prestan
distintos self histricos con las crisis y repa- Transparencia en la gestin de todos los
raciones de las que ha sido capaz. niveles de la organizacin
A nuestro juicio solo una concepcin psi- Para el logro de este tipo de gestin la
copatolgica de este corte se corresponde organizacin sanitaria se ve abocada a un
con el trabajo en red en el que estamos in- rediseo de todo el proceso asistencial que
mersos y con la gestin cotidiana que debe- no es otra cosa que facilitar la gestin de
mos acometer, aspecto que abordamos a redes horizontales. Como dice Ortn32, ha-
continuacin. cer gestin clnica implica la construccin
de equipos asistenciales y gestin de re-
3.3. Gestin Clnica. des, es decir, coordinar y motivar personas
En la mencionada ponencia al XXIV Congreso para conseguir objetivos de eciencia. Es
de la AEN29 (2009) expusimos ampliamente decir, la gestin de personas por perles
los conceptos bsicos de la Gestin Clnica y de competencia y no por otros criterios bu-
su aplicacin pormenorizada a los servicios rocrticos. Este enfoque implica la respon-
de Salud Mental. No es cuestin, por tanto, sabilidad de la gestin de los recursos, de
de repetir aqu lo que se desarroll en ese manera que se realice un uso adecuado de
trabajo, pero s de resaltar que, a nuestro los mismos con criterios de racionalidad ba-
juicio, la gestin clnica completa, junto a los sados en la evidencia disponible. En lo que
otros dos elementos de los epgrafes anterio- a la Salud Mental se reere, y nos referimos
res, la tecnologa necesaria para acometer el ahora a todas las instituciones que tienen
trabajo comunitario en Salud Mental. Es ms, que ver con la atencin a las personas que
cada uno de los elementos expuestos englo- sufren un trastorno mental, solo una gestin
ba a los dems, de forma que la el funciona- en red puede hoy da asegurar la continui-
miento en red es necesario para atender al dad de cuidados de una manera universal
sujeto que se construye en ella y que la he- y equitativa.
rramienta necesaria para gestionar los vncu- Hay que decir, no obstante, que la prc-
los del sujeto en red debe orientarse inevita- tica de muchas organizaciones sanitarias
blemente desde la microgestin. Es decir, es que formulan la Gestin Clnica entre sus
obligada la transferencia de la gestin a los principios, deja mucho que desear, pues a
servicios clnicos. O dicho de otra forma, la menudo se confunde con la asignacin de
descentralizacin de la toma de decisiones, objetivos asistenciales diseados desde la
lo que lleva aparejado dos conceptos claves: cpula de la organizacin alejada del que-
empowerment de profesionales y usuarios; hacer de las redes que procuran la continui-
es decir la aportacin de los mismos con el dad de los cuidados.
mayor nivel de calidad posible, una vez que
a organizacin otorga la tecnologa y la in- 3.4. Un corolario: las competencias
formacin precisa y, accountability, conjunto necesarias de los profesionales para
de actividades asociados a la rendicin de el trabajo en red.
cuentas. Con esta metodologa se obtiene: La fuerza que sostiene a una organizacin
El aplanamiento de la organizacin, ha- se encuentra en las personas, en sus ca-
cindose sta ms exible, lo que permi- pacidades y en su grado de compromiso
te, a su vez , la participacin en la toma personal hacia ella. Si queremos que una or-
de decisiones ganizacin se oriente a la gestin de redes,
352 Francisco del Ro y Jos Carmona
a que considere al sujeto y no los sntomas, Para que el profesional sanitario desa-
y que utilice las herramientas que ofrece la rrolle las buenas prcticas, es decir, los
Gestin Clnica es imprescindible potenciar comportamientos observables asociados a
valores acordes con la tecnologa requeri- una competencia es necesaria la presencia
da. De forma sinttica proponemos las si- conjunta de los cinco componentes de la
guientes lneas de actuacin: competencia33:
Desarrollar modelo de gestin de perso- Los conocimientos: El conjunto de sabe-
nas integral basado en las competencias res tcnicos que poses una persona. El
profesionales y ligadas a puestos de tra- saber.
bajo. Las habilidades: Normalmente se adquie-
Establecer programas que faciliten la in- ren mediante la formacin y experiencia.
corporacin y tutorizacin de los nuevos El saber hacer.
profesionales. Las actitudes: Son rasgos de carcter o
Facilitar a los profesionales la adquisicin caractersticas de las personas. El saber
de competencias especcas necesarias ser (o estar).
para el desempeo de cada puesto de La motivacin: El querer hacer.
trabajo. Aptitud profesional y medios: Las compe-
Establecer anualmente un plan de desa- tencias no es solo una caracterstica de la
rrollo profesional, despus de la evalua- persona sino que resultan tambin de la
cin del desempeo. interaccin entre organizacin e individuo.
Potenciar la tica como contenido trans- El poder hacer.
versal en la formacin continua. La formacin en Salud Mental deviene
Promover una atencin basada en la as en un reto ineludible: preparar y ha-
conanza, que englobe la honestidad, el bilitar a los profesionales para impulsar
compromiso y la lealtad en la intervencin cambios y dar una respuesta adecuada a
prestada. las exigencias de los nuevos sistemas de
En colaboracin con los distintos niveles atencin y de las nuevas formas de inter-
y sectores implicados, promover el desa- vencin para producir y gestionar nuevos
rrollo de acciones formativas dirigidas a conocimientos.
los diversos grupos profesionales.
RESUMEN
Este captulo da entrada a la descripcin de los diferentes dispositivos que pueden
integrar una red de atencin sociosanitaria a los problemas de salud mental. El qu
hacer y dnde hacerlo.
Hemos querido en su contenido detenernos en el contexto en el que se hayan
todos y cada unos de esos dispositivos. Hemos partido del lugar y momento de su
procedencia, el manicomio, para llegar a las condiciones en las que se desarrolla en
estos momentos la atencin a las personas con problemas mentales.
Destacamos en primer lugar las caractersticas que deben reunir aquellas estruc-
turas que llevan a cabo una atencin comunitaria, cules son los requisitos organiza-
tivos y cules los de calidad. Siempre partiendo de las necesidades epidemiolgicas
de las personas que habitan un territorio y a las que se les debe garantizar una aten-
cin universal, equitativa, accesible y solidaria. Y a las que se les tiene que garantizar
la mxima efectividad, es decir la mayor eciencia y la mejor ecacia en el contexto
de unos servicios pblicos, nica forma de cumplir con las condiciones comentadas
para los autores.
Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. 353
Coordinacin y colaboracin institucional
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Thornicroft, G y Tansella, M: La matriz de la Salud Mental. Manual para la mejora de los servi-
cios. Triacastela. Madrid. 2005. Monografa ya clsica, de referencia obligada, sobre modelos de
planicacin, organizacin y de evaluacin de servicios de salud mental. Ofrece un marco til para la
comparacin de los servicios de salud mental en distintos pases
Leal Rubio, J. y Escudero Nafs, A.: La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud men-
tal.2006. AEN/Estudios. N 45. Ponencia coordinada por los autores citados y presentada en el XXIII
Congreso de a AEN en Bilbao. Participan numerosos autores de reconocido prestigio que tratan los
diferentes aspectos de la continuidad de cuidados en salud mental: el trabajo en red y la obligatoriedad
del encuentro con otros subsistemas: atencin primaria, servicios sociales, educativos, laborales, dro-
godependencias, sistema penitenciario, infancia, mujer, poblacin en riesgo de exclusin, etc.
Castilla del Pino, C: Introduccin a la Psiquiatra. 1. Obras Completas. Vol. VI. Editan Fundacin
Castilla del Pino y Universidad de Crdoba. 2010. Obra fundamental del autor, donde expone con gran
amplitud el objeto de la psicopatologa, desarrollando la concepcin de la conducta como expresin
del sujeto en el contexto de la relacin interpersonal. Recientemente publicada en 2010, dentro de la
reedicin de la Obras Completas
BIBLIOGRAFA
(1) Leff, J: The outcome for long-stay non -demented patients. In Care in the Community: Illusion or Reality?.
London, Wiley & Sons. 1997.
(2) Liberman, RP, Mueser K, Wallace CJ et al. :Training skills in the severely psychiatrically disabled: Lear-
ning coping and competence. Schizophr bull 1986;12: 631-647.
(3) Wing, J. K. y Brown, G. B. Institutionalism and Schizophrenia. London, Cambridge University Press;
1970.
(4) Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, et al: Long-term follow- up of schizophrenia in 16 countries: A
description of the international Study of Schizophrenia conducted by the World Health Organization.
Soc. Psychiatry Epidemol. 1996; 31(5): 249-258.
(5) Martin Prince, Vikran Patel, Shekhar Saxena, Marin Maj, Joanna Maselko, Michael R. Phillipps, Atlf
Rahman: No health without mental health. Lancet 2007; 370: 85977.
354 Francisco del Ro y Jos Carmona
(6) Thornicroft, G y Tansella, M: La matriz de la Salud Mental. Manual para la mejora de los servicios.
Madrid: Triacastela; 2005.
(7) Chicharro, F. Uriarte, J.J. La gestin de los recursos. En: Carmona J, del Ro F (coord): Gestin Clnica
en Salud Mental. Madrid: AEN estudios (43); 2009.
(8) Organizacin Mundial de la Salud 2005. Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de Salud Mental.
Poltica, planes y programas de salud mental. Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en
2005 bajo el ttulo de Mental Health Policy, Plans and Programmes.
(9) Organizacin Mundial de la Salud 2003. La mejora de la calidad en Salud. El contexto de la Salud Men-
tal. Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en 2003 bajo el ttulo de Mental Health Context.
Pg, 51.
(10) Lehman, A.F; Steinwachs, D.M., At Issue: Translating Research Into Practice: The Schizophrenia Pa-
tient Outcomes Research Team (PORT) Treatment. Recommendations, Schizophr Bull, 1998, 24 (1),
pp.1-10.
(11) Balas E A, Boren S A, Brown G D, Ewigman B G, Mitchell J A, Perkoff T. Effect of physician proling
on utilization: meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of General Internal Medicine 1996;
11(10): 584-590.
(12) Bond,G;Becker,D;Drake,R;Rapp,CH;Meisler,N;Lehman,A;Bell,M;Blyler, C.: Aplicacin del empleo con
apoyo como una prctica basada en la evidencia. En Los programas de empleo para personas con
trastornos mentales graves. Una revisin actualizada de los modelos de intervencin. FAISEM. 2007.
(13) Christel Mottur-Pilson, Phd, Vincenza Snow, MD, Kyle Bartlett, P: Physician Explanations for Failing To
Comply with Best Practices. Effective Clinical Practice, September/October 2001.
(14) Garca Gutirrez,JF; Minu Lorenzo,S: Mtodos y estrategias para la implementacin de las GPC. EASP.
2006.
(15) Tizn, J. L. (1995).- Los nuevos modelos asistenciales en medicina: una visin a partir de algunos de
sus fundamentos psicolgicos y epistemolgicos. Revisiones en Salud Pblica, 1995, 4: 57-83.
(16) Lpez, M.: Atencin comunitaria, rehabilitacin y apoyo social a personas con trastorno mental seve-
ro. En Verdugo, M A, Lpez, D y ots. Rehabilitacin y salud mental. Situacin y perspectivas. Salaman-
ca, Amaru.L; 2002.
(17) Leal Rubio,J. : La relacin en los cuidados y el trabajo en red en salud mental en Leal Rubio, J. y Es-
cudero Nafs, A. : La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Madrid: AEN estudios
(35); 2006.
(18) Anthony, W. A. (2000). A recovery-oriented service system: setting some system level standards.
Psychiatric Rehabilitation Journal, 24 (2): 159-168.
(19) Gmez Esteban, R. : El equipo de Salud Mental: la primera red en Leal Rubio, J. y Escudero Nafs,
A.(Coordinadores) : La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Madrid: AEN
estudios (35); 2006.
(20) Marqus Mateu, MJ, Ballester Gil de Pareja M, Rodrguez N, Savall Dez V, Santiago Alfaro C, Munarriz
Ferrandis M: Participacin de usuarios en planicacin, formacin e investigacin en salud mental En:
Carmona J, del Ro F (coord): Gestin Clnica en Salud Mental. Madrid: AEN estudios (43); 2009.
(21) Vzquez-Barquero JL, Garca J, Simon JA, Iglesias C, Montejo J, Herran A, et al.: Mental health in pri-
mary care. An epidemiological study of morbidity and use of health resources. Br J Psychiatry.1997;
170:52935.
(22) Baca-Baldomero E, Siz J, Agera LF, Caballero L, Fernndez-Liria A, Ramos JA, et al.: Prevalencia de
los trastornos psiquitricos en atencin primaria usando el cuestionario PRIME-MD. Aten. Primaria.
1999;23:2759.
(23) Kaltiala-Heino R, Korkeila J, Tuori T, Isohanni M. Psychiatric services as seen by GPs: a survey among
primary care physicians in two Finnish cities. Nord Psykiatr Tidsskr. 2007; 52:395401.
(24) Gask L. Overt and covert barriers to the integration of primary and specialist mental health care. Soc
Sci Med. 2005;61:178594.
(25) Juan Vicente Luciano Devis, Ana Fernndez Snchez, Antoni Serrano-Blanco, Alejandra Pinto-Meza,
Diego Jose Palao Vidal, Merc Mercader Menndez y Josep Maria Haro Abad: Cooperacin entre
servicios de Atencin Primaria y Salud Mental. Aten Primaria. 2009; 41(3):131140.
(26) Trastorno mental grave: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca; 2006.
(27) II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 2008-2012. Sevilla: Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca; 2008.
(28) Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminacin y accesibilidad
universal de las personas con discapacidad. (BOE n 289 de 3 de diciembre de 2003).
(29) Carmona J, del Ro F (coord): Gestin Clnica en Salud Mental. Madrid: AEN estudios (43); 2009.
Organizacin de los servicios de salud mental comunitarios: la red territorial. 355
Coordinacin y colaboracin institucional
(30) Castilla del Pino, C: Introduccin a la Psiquiatra. 1. Obras Completas. Vol. VI.. Editan Fundacin Castilla
del Pino y Universidad de Crdoba; 2010.
(31) Dez Patricio A: Anlisis del discurso psictico. Madrid: AEN estudios (38); 2006.
(32) Ortn, V.: Gestin Clnica y Sanitaria. De la prctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Mas-
son; 2003.
(33) Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Programas de Acreditacin de Competencias Profesionales
en el Sistema Sanitario Pblico Andaluz. Sevilla: Consejera de Salud; 2004.
4.2. Red de salud mental infanto juvenil
Encarnacin Mollejo Aparicio
1. Centros o Unidades de Salud Mental In- los CSM de adultos, otros, se sitan en el
fanto-juvenil (CSMIJ) (USMIJ). hospital4.
2. Unidades especicas de atencin ambu- Son equipos multiprofesionales, que
latoria en SMIJ precisan una especializacin y formacin
3. Unidades de hospitalizacin parcial. Hos- especca de todos sus integrantes, en psi-
pitales de Da o Centro teraputico-edu- quiatra y psicologa del nio y del adoles-
cativo de da. cente. El nmero mnimo de profesionales
4. Centro de atencin a drogodependientes recomendado para atender a una pobla-
(CAD). cin general de 100.000 habitantes es 1,5
5. Dispositivos de internamiento teraputi- psiquiatra infantil, 1 psiclogo clnico, 0,5
co. diplomado en enfermera, 0,5 trabajador
A) Unidad de hospitalizacin breve para social5.
adolescentes. La va de admisin o de entrada en los
B) Camas para menores de 12 aos con CSMIJ suele varia segn las CCAA. Las de-
enfermedad mental. mandas de atencin pueden partir de dife-
C) Interconsulta hospitalaria infanto-juve- rentes puntos, como Atencin Primaria (AP)
nil. y servicios sanitarios especializados, servi-
D) Servicio de urgencias de psiquiatra cios sociales, equipos educativos de orien-
infantil. tacin psicopedaggica (EOEP) y atencin
E) Unidades de media y larga estancia temprana (AT), residencias para menores
para adolescentes. tutelados por la Comunidad, servicios de
6. Dispositivos de internamiento teraputico justicia y el propio paciente. A veces estas
y residencial para menores en situacin demandas se pueden hacer directamente
de riesgo social, en acogimiento residen- en el CSMIJ, pero en la mayora de las CCAA
cial. se canalizan a travs de AP y especializada.
Centros de carcter protector La actividad bsica y principal consiste
Centros de socializacin para menores en el anlisis y valoracin de la demanda,
con problemas graves de conducta. realizando una evaluacin diagnstica y
Centro teraputico para menores con tratamiento de los trastornos mentales;
adicciones y/o enfermedad mental. desarrollando actividades de promocin y
7. Centros de menores con medidas judicia- prevencin de la salud mental infantil y juve-
les, centros de reforma. nil, como la deteccin precoz de trastornos
mentales graves (TMG) y factores de riesgo
1. LOS CENTROS, UNIDADES O EQUIPOS asociados a determinadas enfermedades
DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL mentales; trabajando en coordinacin con
Constituyen el equipo bsico de salud men- los equipos de AP, educacin y servicios
tal o puerta de entrada para atender toda sociales.
la demanda asistencial de los menores de Algunos CSMIJ han desarrollado progra-
18 aos con problemas de salud mental. mas asistenciales especcos:
Existen mltiples diferencias en la organi- Programa de soporte de SM a la atencin
zacin, funcionamiento y recursos para la primaria. En estos casos una parte del
atencin a esta poblacin en las diferentes personal de CSMIJ se desplaza a los cen-
CCAA. En algunas, los CSMIJ atienden de 0 tros de AP, para colaborar con mdicos,
- 14 o 16 aos, aunque la mayora abarcan pediatras y enfermera en la evaluacin y
de 0 - 18 aos. Tambin varan en su ubica- abordaje de la patologa mental6.
cin, pudiendo presentarse como un centro Programa salud y escuela. Como soporte
independiente y diferenciado de los adultos, a los alumnos con trastorno generalizado
o bien integrado en el mismo espacio de del desarrollo (TGD) y trastornos grave de
358 Encarnacin Mollejo Aparicio
longado de adolescentes con enfermedad cin previene el ingreso del menor en los
mental, dependientes de la Consejera de centros de reforma.
Servicios Sociales. Destinados a menores En el informe del defensor del pueblo so-
en situacin de guarda o tutela, con enfer- bre los centros de proteccin de menores
medad mental, trastornos de conducta y/o con trastornos de conducta y en situacin
consumo de txicos, Existen tambin otros social difcil, recomienda que se intensi-
centros con programas especcos de tra- quen las actuaciones para conseguir los
tamiento, dirigidos a menores infractores dispositivos y recursos intermedios, a n de
para el cumplimiento de una medida judicial. lograr la rehabilitacin de los menores en
situaciones de dicultad social desde el m-
6.- DISPOSITIVOS DE INTERNAMIENTO bito educativo, sanitario y social, de forma
TERAPUTICO Y RESIDENCIAL PARA que llegue a ser innecesaria la institucionali-
MENORES EN SITUACIN DE RIESGO zacin de los menores24.
SOCIAL
Estos dispositivos dependientes de la Con- 6. B.- CENTRO TERAPUTICO PARA
sejera de Servicios Sociales, forman parte MENORES CON ADICCIONES Y/O
de las medidas de accin con menores en ENFERMEDAD MENTAL
riesgo social, entre las cuales, el acogimien- El internamiento teraputico se realiza en
to residencial es una medida de proteccin aquellos menores que bien por la adiccin
para menores de 18 aos, derivada de la a alcohol y/o drogas, o por un trastorno
asuncin de la tutela o guarda del menor psiquitrico, precisan de un entorno estruc-
por una institucin pblica, proporcionando turado para poder llevar a cabo un progra-
a los menores que han sido separados tem- ma teraputico, al no darse las condiciones
poralmente de su familia, una alternativa de necesarias ni en el menor, ni en su entorno
convivencia adecuada a sus necesidades en para poder realizar este tratamiento en rgi-
una institucin pblica o privada colabora- men ambulatorio.
dora. El acogimiento residencial se puede
realizar en diferentes centros, segn las ca- 7. - CENTRO DE MENORES CON MEDIDAS
ractersticas y problemtica del menor: cen- JUDICIALES, CENTROS DE REFORMA
tros de socializacin, centros teraputicos Son centros para menores infractores ingre-
y de reforma23. sados por orden judicial. La sentencia espe-
cica el tipo de centro (abierto, semiabier-
6. A.- CENTRO DE SOCIALIZACIN PARA to, cerrado o internamiento teraputico),
MENORES CON PROBLEMAS GRAVES DE donde debe ingresar el menor.
CONDUCTA La Ley Orgnica 5/2000, de Responsa-
Son centros de educacin especial, cuyo bilidad Penal de los Menores, en vigencia
objetivo es abordar la formacin y trata- desde el 13 de enero del ao 2001, es de
miento de adolescentes en situacin de aplicacin a los menores que han come-
desproteccin, con graves problemas de tido un delito entre los 14 y los 18 aos
conducta, relacionados con patologas de edad. Las medidas que a travs de la
psicosociales y educativas, a veces aso- misma se adoptan han de estar orientadas
ciados a patologa psiquitrica. La funcin hacia la efectiva reinsercin social, y deriva
de estas unidades es ejercer una accin a las Comunidades Autnomas, la ejecucin
socializadora, a travs de un entorno se- de las medidas judiciales impuestas a los
guro y protector, intentando la integracin menores, bajo el control del Juez de Meno-
del menor en la comunidad y potenciando res. Entre estas actuaciones se encuentran
su desarrollo y crecimiento personal. La el internamiento en centros de ejecucin de
estancia en estas unidades de socializa- medidas judiciales en rgimen cerrado, se-
362 Encarnacin Mollejo Aparicio
RESUMEN:
La atencin a los trastornos mentales de nios y adolescentes precisa de una se-
rie de dispositivos teraputicos especcos y complementarios, interconectados y
coordinados en sus actuaciones, a n de proporcionar una asistencia de calidad en
funcin de las necesidades de cada paciente.
H. de Da de nios
Servicios Justicia
y adolescentes
Atencin Primaria
A. Especializada Hospitalizacin de
nios y adolescentes
CSMIJ
Educacin
Urgencia e interconsulta
psiquitrica
Servicios Sociales
- Generales
U. internamiento de
- Especializados media-larga estancia
adolescentes
- Comisin Tutela CSM
CAD
Adultos
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Estrategia en salud mental del sistema nacional de salud 2009-2013. http://www.msps.es/orga-
nizacion/sns/planCalidadSNS/saludMental.htm. Plantean 5 lneas estratgicas de actuacin en salud
mental: la promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad y erradicacin
del estigma asociado a las personas con trastorno mental; atencin a los trastornos mentales; coor-
dinacin intra e interinstitucional; formacin del personal sanitario e investigacin en salud mental.
Recoge objetivos de actuacin y recomendaciones, criterios de calidad en psicoterapia, promocin y
prevencin, as como ejemplos de buenas prcticas.
Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad. AEN, cuaderno tcnico n 4. 2000.
http://www.aen.es/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=125&Itemid=51. Este
documento publicado en el ao 2000, sigue estando de actualidad, pues la atencin comunitaria en
salud mental no se ha terminado de implantar, siguen estando pendientes de realizar algunas de las
recomendaciones que propone para garantizar una asistencia de calidad, entendida sta como una
atencin efectiva, eciente y adecuada a las necesidades.
Programa de tratamiento educativo teraputico para menores infractores. http://www.madrid.org/
cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1142637040657&idConsejeria=1109266187224&idList
Consj=1109265444710&idOrganismo=1109167959659&language=es&pagename=ComunidadMa
drid%2FEstructura&sm=1109266101003. La Agencia de la Comunidad de Madrid para la Reeduca-
cin y Reinsercin del Menor Infractor, desarrolla una serie de programas de tratamiento, cuyo objetivo
es realizar intervenciones educativas, teraputicas y de reinsercin laboral con los jvenes infractores
de acuerdo las necesidades de cada uno, a n de disminuir el riesgo de reincidencia.
BIBLIOGRAFIA
(1) Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo.
2007.
(2) Kessler RC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Study Replication. Arch Gen Psychiatry, 2005, 62, 6: 593-602.
(3) Bravo Ortiz MF, (coord.). Hacia una atencin comunitaria de salud mental de calidad. Cuadernos tcni-
cos 4. Madrid. AEN, 2000. Disponible en http://www.aen.es/docs/CTecnicos4.pdf
(4) Fernndez Liria A, Gmez Beneyto M (coord.). Informe sobre la salud mental de nios y adolescentes.
Cuadernos tcnicos, 14, Madrid. AEN, 2009. Disponible en: http://www.aen.es/docs/CTecnicos14.pdf
(5) Levav I, Psychiatric services and training for children and adolescents in Europe: Results of a country
survey. Eur Child Adolesc Psychiatric. 2004; 13: 395-401.
(6) Plan Director de Salud Mental y Adicciones. Barcelona. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut.
2007.
(7) Tern S, Laita P, Mrquez A, Ayala J, Ortiz P, La demanda de atencin psiquitrica infantil en el contexto
de un programa de violencia de gnero. Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y del adoles-
centes, 2009; 47, 125-132.
(8) Alcam Pretejo M, El tratamiento de la psicosis en hospitales de da. Cuadernos de psiquiatra y psico-
terapia del nio y adolescente. 2005; 39/40: 5-30.
(9) Bokler E, Modelo de intervencin teraputico en el hospital de da de Legans: Propuestas y reexiones
sobre el trabajo interdisciplinar. Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y adolescente. 2010;
50: 197-207.
(10) Solana Azurmendi B, Atencin integral a los trastornos mentales graves en la infancia. Centro de
da teraputico-educativo de Ortuella. Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y adolescente.
2010; 50: 181-196.
(11) Soriano Sala A, Funcin teraputica del hospital de da para adolescentes. Cuadernos de psiquiatra y
psicoterapia del nio y adolescente. 2010; 50: 225-231.
(12) Alcam M, Un modelo de Hospital de da en nios pequeos. Sus indicaciones y contraindicaciones.
Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y adolescente. 2010; 50: 209-223.
(13) Jimnez A. Estructuras clnicas intermedias en la psicosis infantil. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1999; 19
(69): 151- 159.
(14) Jimnez A, Fuertes P, Casas I, Bustamante ML, Ruiz J, Cabezas B, Intervencin clnica en unidad de te-
rapia intensiva (hospital de da a tiempo parcial) en trastorno autista: A propsito de un caso. Cuadernos
de psiquiatra y psicoterapia del nio y adolescente. 2010; 50: 109-132.
364 Encarnacin Mollejo Aparicio
(15) Jimnez A, Garca C, Tenas JM, Fuertes P, Abelln C, Cabezas B, Ruiz J, Descripcin y anlisis explo-
ratorio de dos modelos de atencin de los Trastornos del Espectro Autista en los nios y adolescentes
en edad escolar del rea Mancha Centro. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2011; 31 (112): 631-646.
(16) Salvador Snchez, I. (coord.). El Observatorio de salud mental de la Asociacin Espaola de Neurop-
siquiatra: Anlisis de la situacin de la atencin a la salud mental en las Comunidades Autnomas a
diciembre de 2005. Cuadernos Tcnicos n 7. Madrid. AEN, 2007.
(17) World Health Organization, Atlas: child and adolescent mental health resources: global concerns, impli-
cations for the future, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2005.
(18) Jimnez Pascual A, (coord.) Dispositivos de internamiento teraputico para patologa mental grave en
nios y adolescentes. Rev. Asoc. Esp. Neuropsq. 2004; 23 (89): 167-186.
(19) De Dios JL, Manejo de las tentativas de suicidio en nios y adolescentes en el mbito hospitalario.
Monografas de psiquiatra 2002; 14 (1): 21-25.
(20) Mardomingo MJ, Aspectos psiquitricos de las enfermedades crnicas. Monografas de psiquiatra
2002; 14 (1): 3-9.
(21) San Sebastin FJ, Ceverino A, Rodrguez ML. La problemtica del nio hospitalizado y su abordaje en
psiquiatra de enlace infanto-juvenil. Monografas de psiquiatra 2002; 14 (1):10-15.
(22) Menndez Osorio F. La interconsulta en salud mental infantil de nios recin nacidos con alto riesgo.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2001, 21 (80):101-118.
(23) Garca E, Martnez C, Maya A, Sanz R, Herrador E, Torner A, (coord.). Manual de intervencin de los
servicios sociales del Ayuntamiento de Madrid para la proteccin de menores. Madrid. Ayuntamiento de
Madrid. 2008.
(24) Defensor del pueblo. Informes, Estudios y documentos. Centros de proteccin de menores con tras-
tornos de conducta y en situacin social difcil. Madrid. 2009. Disponible en: http://estaticos.soitu.es/
documentos/2009/02/Informe_Menores_Defensor_del_pueblo.pdf
(25) Ley Orgnica 5/2000 de 12 de enero, Reguladora de la Responsabilidad Penal de los Menores. BOE,
2000; 11:1422-1441.
(26) Graa JL, Rodrguez J. (coord.). Programa de tratamiento educativo teraputico para menores infracto-
res. Madrid. Agencia de la Comunidad de Madrid para la Reeducacin y Reinsercin del menor infractor.
2011.
(27) Estrategia en salud mental del sistema nacional de salud 2009-2013. Madrid. Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad. 2011. Disponible en:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/SaludMental2009-2013.pdf
4.3. La atencin ambulatoria en la comunidad
como eje del tratamiento
las reas de Salud Mental se delimitarn teniendo en cuenta factores geogrcos, socioeco-
nmicos, demogrcos, laborales, epidemiolgicos, culturales, climatolgicos y de dotacin
de vas y medios de comunicacin, as como instalaciones sanitarias del rea. Aunque puedan
variar la extensin territorial y el contingente de poblacin comprendida en las mismas, de-
bern quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos que en
esta Ley se sealan () Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera
lugar, atendidos los factores expresados en el apartado anterior, el rea de Salud extender su
accin a una poblacin no inferior a 200000 habitantes ni superior a 250000
El modelo comunitario de atencin psi- todo para lograr el diagnstico de salud con
quitrica tiene tres perles bsicos: clnico, el que se detectan grupos de riesgo, eva-
epidemiolgico y social. Clnico porque brin- luando no solo al individuo, sino a grupos
da atencin mdica con acciones preven- poblacionales en cuanto a estado de bien-
tivas, curativas y rehabilitadoras para los estar, o sea, su salud mental. El perl social
sujetos enfermos; epidemiolgico porque est dado porque considera las necesida-
aplica como estrategia de trabajo ese m- des de salud de la poblacin, y porque en la
Principios y objetivos de la salud mental comunitaria 367
necesario estraticar las acciones por los liar, as como dinmicas grupales y tcnicas
diferentes niveles del sistema de una for- de intervencin comunitaria y social, para
ma coherente y armnica, de tal forma que el buen desempeo de sus funciones como
no se repitan acciones, no desempear mdico general integral. Los miembros de
esfuerzos paralelos para lograr un mismo la comunidad deben recibir un entrenamien-
objetivo, as como no dejar por hacer ac- to bsico y elemental para desarrollar accio-
ciones necesarias quedando espacios no nes de co y autogestin relacionadas con la
cubiertos. En este sentido es importante salud mental en las familias, las escuelas,
recordar que cada cual debe hacer lo que le los centros de trabajo, la comunidad donde
corresponda hacer en el momento preciso9. reside, etc.
Es de destacar la labor del jefe del equi-
po, imprescindible para gestionar la com- COORDINACIN CON ATENCIN PRIMARIA
plejidad del trabajo en el CSM, tanto por La actividad asistencial en Salud Mental se
el nmero de personas que componen los realiza en la actualidad en el marco de la in-
equipos como por la necesidad de dirigir de tegracin con el resto de las especialidades
forma armnica el trabajo multidisciplinar y mdicas. La puerta de entrada principal es
garantizar la continuidad de los procesos la derivacin desde Atencin Primaria con
asistenciales. Tiene una labor de liderazgo cuyos servicios hay un espacio de progra-
tambin muy importante fuera del equipo macin comn. Las direcciones mdicas
facilitando y organizando la relacin y coor- de Atencin Primaria y Salud Mental deben
dinacin con otras instituciones. acordar un plan estratgico de coordinacin
No deben descuidarse los aspectos rela- y funcionamiento partiendo de un anlisis de
cionados con la formacin y la investigacin. le demanda y de los recursos con los que
La formacin continuada y el aprendizaje de se cuenta en los dos niveles.
nuevas herramientas contrastadas permite En primer lugar es importante acordar
elegir los procedimientos farmacolgicos, y aclarar en estas reuniones a nivel de di-
psicoteraputicos y procedimientos cuya reccin formas y criterios de derivacin.
ecacia se ha contrastado. As mismo se En general, las derivaciones a Salud Men-
impone profundizar en el conocimiento de tal se pueden hacer con carcter Normal
los problemas de salud locales a travs de o Preferente. En cada distrito sanitario se
la realizacin de investigaciones cuanti-cua- estima la forma de atender las urgencias.
litativas relacionadas con la asistencia, para Es responsabilidad de todos utilizar con jui-
el buen desempeo de prevenir y promover cio los huecos de derivacin siempre con
salud en la poblacin. El estudio de la de- criterios de discriminacin positiva. Es fre-
manda y el manejo de la misma por parte cuente que pacientes con patologas meno-
de Atencin Primaria y los Equipos de Salud res o desbordados por sufrimientos de la
Mental va a jugar un papel fundamental. vida cotidiana, tengan mas capacidad para
La descentralizacin de recursos y es- articular la demanda y saturen los CSM en
traticacin de acciones con una participa- detrimento de la evaluacin y seguimiento
cin social activa, hace necesario que se de los trastornos mentales graves. Como
trasmitan herramientas de trabajo, no solo asignatura pendiente en la mayora de los
al Mdico y Enfermera de la Familia, sino a CSM sealar la necesidad de organizar un
los lderes comunitarios y a la propia comu- sistema de evaluacin gil y ecaz en cola-
nidad para que se conviertan en agentes de boracin con primaria que de respuesta a la
salud mental comunitaria. Los Equipos de demanda menor y suponga un ltro de lo
Atencin deben conocer y manejar elemen- que precisa atencin o no en Salud Mental.
tos de diagnstico, tratamiento psicofarma- En este sentido se han planteado distintas
colgico, psicoteraputico individual y fami- frmulas no habiendo an un consenso ni
La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento 369
Denir un programa supone elaborar un documento que describe en tiempo y espacio de for-
ma ordenada, todas las acciones que se van a desarrollar para conseguir un propsito. Dicho
documento incluye los siguientes apartados:
Propsito: enuncia en trminos generales la nalidad del programa.
Objetivos: desglosa el propsito en una serie de metas denidas de forma operativa y a ser
posible cuanticable (objetivos especcos). Otros benecios ajenos al propsito general pue-
den conseguirse subsidiaramente al procurar los primeros (objetivos complementarios). Han
de ser objetivos realistas (alcanzables con los recursos existentes), oportunos (aceptados
por la comunidad a la que se dirigen y por la comunidad profesional) y compatibles con otros
objetivos del plan: su formulacin supone el establecimiento de prioridades.
Anlisis del cambio: enumera en una doble columna la relacin de caractersticas (denidas
de forma operativa) de la situacin actual (primera columna) que se trata de modicar y las
enfrenta una por una a la situacin deseable (segunda columna)
mbito de actuacin: denido en trminos geogrcos y de poblacin.
Recursos: determina los recursos materiales, humanos y nancieros necesarios para desa-
rrollar un programa
Actividades: Establece de forma detallada que se debe hacer, cmo se lograr, quien lo har,
cuanto se pretende conseguir, donde se desarrollar la actuacin, cuando se efectuar y que
resultados obtener.
Evaluacin: desde la formulacin del programa hay que establecer indicadores que permitan
medir el cumplimiento de los objetivos, que resultados se esperan obtener respecto a cada
uno de ellos y en que plazos.
Con cierta frecuencia se mantienen pro- debe evaluarse una vez al ao e introducir
gramas segn el modelo clnico tradicional, las correcciones y mejoras necesarias.
en virtud de diagnsticos o protocolos de En la actualidad en los Centros de Salud
tratamiento, pero no tanto segn la vulne- mental deberan de funcionar al menos los
rabilidad u otros criterios epidemiolgicos, siguientes programas:
que debieran marcar las prioridades asis- TRANSVERSALES: denidos por el tipo de
tenciales10. actividad que pretenden organizar
Cuando un programa se pone en mar- De evaluacin.
cha, durante el periodo de implantacin del De atencin ambulatoria.
programa en el primer ao habr que hacer De atencin domiciliaria.
un seguimiento mas estrecho del mismo a De apoyo y coordinacin con AP.
los 3 meses, 6 meses y 12 meses. Esto De apoyo y coordinacin con servicios
permite detectar las desviaciones, ajustar sociales.
el planteamiento a la realidad. Una vez el De apoyo y coordinacin con centros de
programa est implantado y adquiere rodaje atencin al drogodependiente.
La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento 371
RESUMEN
Todos y cada uno de los dispositivos de atencin en Salud Mental tienen la respon-
sabilidad de articular una adecuada coordinacin de la atencin con el resto de dis-
positivos de la red para garantizar la continuidad de cuidados en el tratamiento del
paciente pero el eje vertebrador de la atencin que recibe cada individuo depende en
la mayora de los casos del Centro de Salud Mental.
La planicacin y programacin de las prestaciones en los servicios de salud
mental deberan denirse de acuerdo al diagnstico comunitario y a la evaluacin de
los principales problemas de salud de la poblacin asignada.
La perspectiva comunitaria supone la necesidad de crear redes complejas for-
males e informales, que garanticen la continuidad de cuidados, elemento clave en la
atencin comunitaria. Supone la necesidad de una programacin exible y pertinente,
los pacientes cambian en los largos procesos que suponen con frecuencia los tras-
tornos mentales, mientras los proyectos teraputicos se mantienen, muchas veces,
inmutables; los procesos cambian y exigen un amplio men de acciones teraputicas
y de apoyo comunitario, que abarquen desde la urgencia a la vivienda supervisada o
el trabajo protegido8.
El trabajo en los Centros de Salud Mental comprender actividades dirigidas a la
promocin de la salud, prevencin primaria, secundaria y terciaria (rehabilitacin) de
las personas afectadas por enfermedades mentales.
No deben descuidarse los aspectos relacionados con la formacin y la investiga-
cin.
El trabajo por programas favorece la evaluacin de procesos y resultados y es un
instrumento que favorece el funcionamiento sinrgico de los dispositivos que partici-
pan en cada uno de ellos. Permite una mayor exibilidad en el uso de recursos. El pro-
grama de Continuidad de cuidados es un programa que recorre los dems con objeto
de garantizar el mejor uso posible de los servicios disponibles para la atencin del
paciente con Trastorno Mental Grave mediante un plan individualizado de atencin.
Los programas de atencin a la poblacin infantojuvenil y al anciano son necesarios
dada la mayor vulnerabilidad en estas etapas vitales.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Levav, I. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Publicacin de la OPS-OMS. Washington DC:
OPS-OMS; 1992. Libro dirigido a los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y a los
auxiliares de salud, as como al personal de la propia comunidad. Est orientado, tanto a las etapas de
pregrado como de postgrado, a la educacin continua y al adiestramiento en servicio y a la estrategia
de la atencin primaria, como elemento de consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y ejecuta los programas de salud,
se prepara en base a un anlisis de sus respectivas funciones y responsabilidades (AU).
Desviat, M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007;
3; 1:84, 68-96). Publicacin que hace una reexin acerca de la vigencia y las tendencias futuras del
La atencin ambulatoria en la comunidad como eje del tratamiento 377
BIBLIOGRAFIA
(1) Informe de la Comisin Mnisterial para la Reforma Psiquitrica. Ministerio de Sanidad y Consumo.
(1985).
(2) Ley 25-4-1986 Ley General de Sanidad. BOE 29-4 1986. Num 102.
(3) Snchez Monge JM. El Pas. Tribuna. 2 mayo de 2011.
(4) Garca J Anlisis de la Reforma y la Desinstitucionalizacin Psiquitrica en Espaa. Accesible: http://
www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa48/conferencias/48_ci_a2.htm
(5) Goffman E, Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. Doubleday &
company New York. 1961.
(6) Castel F, Castel R: La sociedad psiquitrica avanzada. El modelo Norteamericano. Editorial Anagrama
1980. Barcelona.
(7) Levav, I. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Publicacin de la OPS-OMS. Washington DC: OPS-
OMS; 1992 (Serie Paltex).
(8) Desviat, M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teora y prctica. Rev GPU 2007; 3; 1:
84, 68-96.
(9) Leon Gonzalez, M. La atencin comunitaria en Salud Mental. Rev Cubana Med Gen Integr 2002 (5).
Trabajos de Revisin.
(10) Hernndez Monsalve M. La psiquiatra comunitaria. Publicado como captulo del libro: Asociaciacin
Mundial de Psiquiatra. Imgenes de la Psiquiatra Espaola. Barcelona: Glosa; 2004. pp 585-602.
(11) Servicio de Salud Mental. Comunidad de Madrid. Plan de acciones en Salud Mental 1989-1991. Ma-
drid: Consejera de Salud.Comunidad de Madrid; 1989.
(12) Servicio de Salud Mental. Comunidad de Madrid. Programas de los Servicios de Salud Mental. Madrid:
Consejera de Salud. Comunidad de Madrid; 1989.
(13) Programa de Atencin a la salud mental infanto-juvenil de la comunidad de Canarias. Gobierno de
Canarias, 2006.
(14) De la Serna de Pedro, I. Manual de Psicogeriatra Clnica. Barcelona: Ed. Masson; 2000.
4.4. La toma a cargo del paciente en atencin primaria
y salud mental: coordinacin o integracin?
Ander Retolaza
Niveles de evaluacin
Principio
Paciente Local Estatal
1. Autonoma X
2. Continuidad X X
3. Efectividad X X
4. Accesibilidad X
5. Comprensividad X
6. Equidad X X
7. Responsabilidad X X
8. Coordinacin X X
9. Eciencia X X
Principios de los servicios comunitarios de salud mental. Relacin con los niveles geogrcos del modelo matricial
(Thornicroft y Tansella, 1999)5
puesta en prctica de las prestaciones que en minimizar los recursos necesarios para
se deban realizar en los diferentes servicios alcanzar un resultado adecuado, o bien,
de la red. Accesibilidad, Comprensividad y maximizar los resultados a partir de un de-
Equidad son entendidas como un tipo de terminado nivel de recursos.
caractersticas de los servicios mediante las Estos principios son, por lo tanto, los
que los usuarios y sus cuidadores pueden que nos marcan los objetivos ltimos de
ser atendidos donde y cuando lo precisen. nuestro trabajo y nos proporcionan un mar-
Sirven para describir las barreras a la aten- co general para organizar nuestro quehacer
cin o las carencias de la misma, en el caso y estimar el mejor lugar donde llevarlo a
de que sta no cubra todas las reas nece- cabo. Obviamente las relaciones entre es-
sarias. La comprensividad dene la facultad tos diferentes objetivos son complejas. Su
de abarcar el conjunto de reas de necesi- adecuado cumplimiento requiere, como
dad de los pacientes, tanto las psiquitricas, hemos sealado, un planteamiento de base
como las mdico-generales o las socio-fami- poblacional, esto es, dirigido a la poblacin
liares. La accesibilidad, ya comentada ms general a cargo de un servicio y ms all de
arriba, puede estar limitada o, por el con- un planteamiento exclusivamente centrado
trario, ser excesiva. Si la accesibilidad es el paciente concreto, aunque, como tam-
demasiado alta, de forma que los servicios bin hemos dicho, debe incluir a ste a la
especializados y ms costosos atienden a hora de implementar cada tratamiento. En
una gran proporcin de trastornos leves, lo cuanto a la nanciacin, el pago capitativo
que disminuye es la eciencia. De ello se es una modalidad de pago basada en la res-
deduce que la accesibilidad no puede care- ponsabilidad de un servicio sobre una pobla-
cer de lmites. Finalmente, Responsabilidad, cin denida (el sector asistencial) y se ha
Coordinacin y Eciencia hacen referencia a demostrado como el sistema ms eciente
la manera de tomar a cargo los casos. Por para alcanzar los objetivos sealados, muy
ejemplo, el tipo de responsabilidad que se por encima del pago por servicio o actividad
debe de ejercer en un servicio basado en desarrollada. Pero por desgracia, y aunque
la comunidad es ms amplio que el que se es el ms recomendado por muchos econo-
suele desarrollar en un hospital tradicional, mistas de la salud, an no est suciente-
ya que debe incluir a aquellos pacientes que mente implantado en nuestro pas.
podran requerir tratamiento, aunque de mo- La distincin entre trastornos mentales
mento no estn en el servicio. La responsa- menores y mayores es congruente con la
bilidad, clsicamente centrada en un grupo signicacin clnica de aquello que se obser-
denido de pacientes ingresados o tomados va en las consultas asistenciales. Los snto-
a cargo, pasa a ser ejercida sobre un grupo mas y grado de deterioro, as como los mo-
poblacional. Por otro lado esta responsabili- tivos de consulta asociados a los diferentes
dad no se ejerce slo en relacin con el pa- casos, apoyan claramente esta distincin.
ciente sino tambin con su familia y con el Es sabido que muchos trastornos psiqui-
resto de la comunidad. La coordinacin est tricos serios no alcanzan el nivel especia-
en relacin con un plan coherente de trata- lizado de atencin y, sin embargo, un buen
miento para cada paciente individual y tiene nmero de trastornos de intensidad menor
una perspectiva trasversal, que remite a la ocupan gran parte del trabajo de psiquia-
comunicacin entre servicios durante un epi- tras, psiclogos y otros profesionales de la
sodio determinado y otra longitudinal, que salud mental en todo el mundo. El principio
supone una continuidad de cuidados durante de equidad nos informa de que el acceso a
el tiempo que dure el trastorno del paciente. los servicios sanitarios debe cumplir crite-
La eciencia, ya explicada ms arriba, es rios de justicia distributiva en el sentido de
una caracterstica del servicio consistente proporcionar a cada paciente el grado y tipo
La toma a cargo del paciente en atencin primaria 381
y salud mental: coordinacin o integracin?
LAS INTERVENCIONES
Es importante no pasar por alto, como los ltimos aos en la mayora de los pa-
ya hemos sealado ms arriba, que la ac- ses desarrollados. El despliegue de habili-
cesibilidad de un sistema pblico de salud, dades para atender y reorientar este tipo
especialmente en el mbito de la atencin de demandas resulta, por la misma razn,
primaria, dado su papel de criba y puerta imprescindible. En este sentido todas las
de entrada al sistema, hace inevitable que tcnicas que puedan ayudar a formular de
se acerquen al mismo muchos usuarios que manera adecuada una indicacin de no in-
no presentan una patologa establecida. En tervencin comienzan a resultar claves para
el mbito de los trastornos mentales comu- la sostenibilidad del sistema. En otro orden
nes esta realidad se ha hecho palmaria en de cosas hay que hablar de la comorbilidad.
384 Ander Retolaza
pectos relacionados con su calidad de vida cin primaria que la hacen idnea para el
despus y durante la intervencin. abordaje de los trastornos mentales comu-
El plan de tratamiento ideal es aquel que nes. Se trata del lugar de primer contacto
recoge, por un lado, la mejor evidencia dis- de la mayora de pacientes con el sistema
ponible en el momento sobre ecacia y efec- sanitario, as mismo garantiza una continui-
tividad de las diferentes intervenciones posi- dad e integralidad de la atencin a todos
bles y, por otro, est atento a la situacin ellos y, por su propia idiosincrasia, precisa
concreta del paciente, sin olvidar las prefe- de una coordinacin con el resto de niveles
rencias de ste, ni obviar las estrategias cen- asistenciales. Estas caractersticas deter-
tradas en alternativas de manejo emocional minan su importancia para el conjunto del
o social de los problemas presentes. Tanto sistema sanitario y, tambin, para la aten-
el terapeuta (sea ste mdico de familia, cin a la salud mental. Este carcter de
psiquiatra o psiclogo) como el paciente puerta de entrada al sistema y de accesibi-
deben estar implicados en el desarrollo del lidad, propio de la atencin primaria, resulta
plan teraputico. Hay que tener en cuenta, esencial para su funcin de ltro. Muchos
por un lado, la naturaleza del problema y, por de los problemas que en un sistema espe-
otro, la demanda o los deseos del pacien- cializado se consideran impropios de ser
te. Aunque es necesario reconocer que, en tratados, tienen sentido dentro del primer
ocasiones, estos factores pueden generar escaln asistencial. La tarea de criba propia
algunas contradicciones y presentar diculta- de la atencin primaria hace habitual que en
des de manejo. Pero, si realiza este trabajo ese nivel de atencin sean vistas personas
adecuadamente, al menos el responsable cl- que no padecen de enfermedad, pero que
nico tendr ms clara la procedencia de las consultan sus dudas y preocupaciones con
posibles disfunciones en el plan de trabajo y enfermeras y mdicos de familia. Es funda-
qu posibilidades tiene de abordarlas9. mental realizar con ellas funciones de ltro,
Hay algunas caractersticas de la aten- asesora, prevencin y educacin para la
386 Ander Retolaza
Alto
Cuadrante IV
Cuadrante II
SM SF
SM SF
Ejemplo: paciente con
Ejemplo: paciente con trastorno
esquizofrenia y artritis reumatoide
bipolar y HTA
Atendido en SM, AP
Atendido en SM y AP
y otras especialidades
Salud Mental
Necesidades/Riesgo
Cuadrante III
Cuadrante I SM SF
SM SF Ejemplo: paciente con ansiedad
Ejemplo: paciente con depresin leve-moderada y diabetes 1 mal
leve-moderada y diabetes 2 controlada
Atendido en AP Atendido en AP
Bajo y otras especialidades
RESUMEN
La primera responsabilidad de los profesionales de salud mental para un adecuada
toma a cargo de los pacientes con trastorno mental comn es la de contribuir a or-
ganizar un buen nivel de atencin plenamente integrado en los servicios de atencin
primaria de su territorio.
Pero la atencin primaria o la especializada no cubren el catlogo de intervencio-
nes posibles y/o indicadas. Las necesidades de algunos pacientes o demandantes
de ayuda se sitan claramente fuera del sistema sanitario y, no obstante, deben
ser convenientemente establecidas, ordenadas y redirigidas desde ste. El carcter
de servicio pblico que tienen tanto los centros de atencin primaria como los de
salud mental comunitarios implica que este tipo de asesora e informacin debe ser
ejercida, tambin, desde ellos. Muchos usuarios deben ser reorientados a servicios
sociales, jurdicos o de otro tipo que son los que realmente podrn hacerse cargo de
su demanda o de algunas de las consecuencias asociadas a la misma. Otras veces el
entorno social inmediato es el idneo para ser utilizado como elemento teraputico
en el abordaje de algunos casos mediante tcnicas psicosociales. El equipo de salud
mental debe de tener suciente sensibilidad sobre estos extremos a n de poder
ejercer su trabajo de una forma efectiva y eciente.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Ormel J, Manley MJ: Hacia una clasicacin simple de los trastornos emocionales para la atencin
primaria. Un enfoque integrador. En Goldberg, Kendler, Sirovatka, Regier (Eds.) Diagnostic Issues in
Depression and Generalized Anxiety Disorder.. Trad. Esp. Ed. Panamericana. Madrid. 2010. En el
contexto de un libro surgido de una serie de conferencias patrocinadas por los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) en USA y destinado a preparar diversos temas enfocados a la quinta revisin del DSM,
el captulo sealado hace nfasis en la necesidad de una clasicacin sencilla, pragmtica y orientada
a la integracin asistencial.
Retolaza A. (Ed.) Trastornos Mentales Comunes: Manual de Orientacin. Asoc. Esp. de Neuropsiq.
Estudios. 2009. Texto de revisin y actualizacin. Los dos primeros captulos se centran en la epide-
miologa de los trastornos mentales ms frecuentes, con especial nfasis en la atencin primaria, as
como en la organizacin asistencial y sus retos. El resto de captulos repasan mtodos de cribado,
problemas diagnsticos e intervenciones teraputicas, as como las posibilidades y limitaciones de la
prevencin. Hay dos interesantes captulos destinados a proponer un mtodo de formulacin de casos
y tcnicas de no intervencin, discutiendo sus indicaciones.
Goldberg D, Gask L, Morris R: Psychiatry in Medical Practice (Third Edition). Routledge. London.
2008. Se trata de un clsico libro de texto dirigido a profesionales del primer nivel asistencial. Muy
centrado en la aproximacin clnica a los pacientes, dedica la primera parte a las tcnicas de entre-
vista diagnstica y valoracin de riesgos. Tiene un importante captulo dedicado a la formulacin de
casos en la lnea de lo que hemos planteado ms arriba. En la segunda parte los autores proponen
una clasicacin de los trastornos en dos categoras novedosas: internalizadores (espectro ansioso-
depresivo) y externalizadores (conductas anmalas de enfermedad y uso de sustancias).
BIBLIOGRAFA
(1) World Health Organization. Atlas-Mental Health Resources in the World 2001. Ginebra: WHO, 2001.
(2) Grifths KM, Christensen H. Depression in primary health care: from evidence to policy. The Medical
journal of Australia 2008 Apr;188(8 Suppl):S81-S83.
(3) Goldberg D, Huxley P: Mental Illness in the Community. The Pathway to Psichiatric Care. London: Tavis-
tock; 1980. Trad. Esp.: Enfermedad Mental en la Comunidad. Madrid: Nieva; 1990.
(4) Gilbody S, Bower P: Problemas psiquitricos frecuentes en atencin primaria: Objetivos polticos y base
de evidencia. En Knapp M, McDaid D, Mossialos E; Thornicroft G: Salud Mental en Europa: Polticas y
Prctica. Lneas Futuras en Salud Mental. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. Cap. 9. 235-255.
388 Ander Retolaza
(5) Thornicroft G, Tansella M: The Mental Health Matrix. A Manual to Improve Services. Cambridge UP,
1999. Trad. Esp.: La Matriz de la Salud Mental. Manual para la mejora de servicios. Madrid: Triacastela;
2005.
(6) Bower P, Gilbody S. Managing common mental health disorders in primary care: conceptual models and
evidence base. BMJ 2005 Apr 9;330:839-42.
(7) Goldberg D.: The Concept of a Psychiatric Case in General Practice. Soc. Psychiatry, 1982, 17: 61-65.
(8) Ormel J, Manley MJ: Hacia una clasicacin simple de los trastornos emocionales para la atencin
primaria. Un enfoque integrador. En Goldberg, Kendler, Sirovatka, Regier (Eds.) Diagnostic Issues in
Depression and Generalized Anxiety Disorder.. Trad. Esp. Madrid: Panamericana; 2010.
(9) Retolaza A. (Ed.) Trastornos Mentales Comunes: Manual de Orientacin. Madrid: AEN estudios; 2009.
(10) Wulsin LR, Sollner W, Pincus HA. Models of Integrated Care. Medical Clinics of North America 2006
Jul;90 (4):647-77.
(11) de la Mata I, Ortiz Lobo A: Formulacin de casos en salud mental: Una gua de entrenamiento. En Reto-
laza A. (Ed.) Trastornos Mentales Comunes: Manual de Orientacin. Asoc. Esp. de Neuropsiq. Estudios.
2009: 195-213.
(12) Goldberg D, Gask L, Morris R: Psychiatry in Medical Practice (Third Edition). Routledge. London.
2008:132-139.
(13) Wells KB, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and
without chronic medical condition. Am. Journal of Psych., 1988; 145: 976-981.
(14) Collins C, Hewson D, Munger R, Wade T.Evolving Models of Behavioral Health Integration in Primary
Care. New York, Milbank Memorial Fund, 2010.
(15) Mauer BJ, Druss BG. Mind and body reunited: improving care at the behavioral and primary healthcare
interface. Journal of Behavioral Health Services & Research 2010 Oct;37(4):529-42.
4.5. Los hospitales de da en la red de salud mental
M Jess Garca, Josena Mas Hesse
a ingresos mltiples y uso repetido de los siempre en cuenta que la primera accin,
servicios de urgencia. el tratamiento de la patologa activa, es la
que condiciona la presencia y permanencia
DEFINICIN Y ALCANCE del paciente en este dispositivo. El cese o
La Hospitalizacin de Da es una forma or- mejora signicativa de dicho cuadro clnico
ganizativa y de gestin sanitaria especca activo plantear el alta del paciente y su de-
que atiende una determinada demanda de rivacin a otro dispositivo de la red donde
servicios de salud (cartera de servicios), proseguir su tratamiento y/o, en su caso,
para lo que requiere unas condiciones es- las tareas de rehabilitacin y reinsercin so-
tructurales y funcionales que garanticen su cial, ya que en ella quedan diferenciados
eciencia y calidad, as como la seguridad los Centros de Rehabilitacin de los Hospi-
de sus usuarios. tales de Da.
La denicin de Hospital de Da corres- El perl de general de los pacientes del
pondiente al Real Decreto 1277/2003, cla- HDP a que se reere dicha Gua, indepen-
ramente insuciente para el mbito de salud dientemente cual sea el grupo diagnstico
mental, hace hincapi en los intereses de al que pertenezca un paciente y salvo aque-
la gestin al tiempo que obvia, entre otras llos casos en que el citado grupo diagns-
cuestiones, la participacin de los usuarios tico supone en s mismo una contraindica-
en el tratamiento de sus patologas y pro- cin, queda resumido as:
blemas: a. Pacientes con sintomatologa activa.
unidad asistencial donde, bajo la su- b. Capaces de entender y colaborar en su
pervisin o indicacin de un mdico espe- tratamiento.
cialista, se lleva a cabo el tratamiento o c. Sin conductas gravemente disruptivas o
los cuidados de enfermos que deben ser heteroagresivas.
sometidos a mtodos de diagnstico o tra- d. Sin riesgo de suicidio que requiera ingre-
tamiento que requieran durante unas horas so a tiempo completo.
atencin continuada mdica o de enferme- En cuanto a grupos diagnsticos, se re-
ra, pero no el internamiento en el hospital. cogen como indicaciones ms reconocidas:
En la Gua de gestin del Hospital de Da los trastornos psicticos, los trastornos de
Psiquitrico 4 se entiende por Hospital de la personalidad y los trastornos afectivos,
Da Psiquitrico (HDP) un dispositivo asis- sealndose los riesgos del tratamiento
tencial de tratamiento activo de trastornos conjunto de pacientes con trastornos de la
mentales en rgimen de da. El objetivo personalidad, fundamentalmente de perso-
teraputico esencial ser un aumento de la nalidades ms disruptivas como la lmite,
calidad de vida y la satisfaccin, entendida junto a pacientes psicticos, la necesidad
como disminucin del sufrimiento de los de programas especcos de tratamiento y
pacientes con trastornos graves de salud actividades y la pertinencia de evaluar cui-
mental y de su entorno prximo (familia), dadosamente las ventajas e inconvenientes
mediante la: del empleo de espacios y procedimientos
disminucin y/o afrontamiento de la sinto- comunes.
matologa psiquitrica, La situacin con la que nos encontra-
la prevencin y reduccin de recadas, mos actualmente es, como se deca hace
la prevencin del deterioro, ya 10 aos en la Gua, que en los HDP se
el mejor ajuste y funcionamiento familiar y estn atendiendo pacientes con trastornos
social de los pacientes. mentales graves, fundamentalmente psico-
Las acciones anteriores pueden ser sis y trastornos de la personalidad, ade-
desarrolladas de forma simultnea o su- ms de trastornos afectivos3. En los dos
cesiva en cada caso concreto, teniendo ltimos grupos, especialmente en el de los
Los hospitales de da en la red de salud mental 391
ner voluntariamente la atencin, todas ellas fuera del HD. La actitud predominante por
interdependientes. parte de los miembros del equipo de trata-
La capacidad de mentalizar se dene miento ha de ser la curiosidad explcita por
como la capacidad de comprender y prede- los estados mentales del paciente, y del te-
cir (explcita e implcitamente) nuestras con- rapeuta en relacin con el paciente, con una
ductas y las de los dems en trminos de invitacin permanente a explorarlos. Las
estados mentales, haciendo hiptesis que intervenciones han de estar adaptadas a la
nos permitan acercarnos al mundo interno situacin del paciente, adecundose a su
de los dems y al nuestro propio, es decir, capacidad de mentalizar en cada momento.
a los motivos, experiencias, valores, senti- Cuando disminuye, puede ser suciente la
mientos y necesidades. escucha emptica (soporte y empata, se
En el modelo de MBT se postula que llama esta intervencin en MBT) o por el
esta capacidad es insucientemente ro- contrario, requerirse el uso de otros mto-
busta en los pacientes lmite, perdindose dos para aumentar la regulacin emocional
en situaciones de activacin emocional o (desde distintas tcnicas de relajacin a la
activacin (ms bien hiperactivacin) del medicacin). Se recomienda tener un plan
apego. La falta de capacidad de mentalizar de crisis consensuado para intervenir en si-
se maniesta con funcionamientos de esta- tuaciones de mayor desbordamiento.
dios evolutivos anteriores, pero que coexis-
ten con ella en el adulto y pueden aparecer A MODO DE CONCLUSIN
cuando falla. La frecuente entrada en este La capacidad del HDD para actuar como
tipo de funcionamiento explicara la clnica interfase entre el abordaje clnico y el psi-
de los TLP. cosocial, con amplia apertura hacia ambos
El tratamiento se centra en crear un vn- espacios de relacin supone, por los meno-
culo seguro con cada paciente y fortalecer res costos personales para los usuarios y
su capacidad de mentalizar, para lo cual sus familias respecto a la hospitalizacin a
se focaliza en los estados mentales del pa- tiempo completo, y por su alta capacidad re-
ciente, en el momento presente o prximo solutiva de cuadros subagudos, el abordaje
a ste (sucesos ocurridos recientemente), integral e integrador de la persona iniciando
y en los cambios de estado mental, ms procesos de terapia y de rehabilitacin que
que en las conductas que se maniestan. habrn de proseguirse, desde la perspectiva
Los cambios de estado mental se producen de la continuidad de cuidados, en los dems
fundamentalmente en el contexto de rela- dispositivos de la red congurndose as el
ciones interpersonales, tanto dentro como Hospital de Da como dinamizador de esta.
RESUMEN
Los Hospitales de Da se han ido consolidando como componentes de las redes de
salud mental.
Favorecen el abordaje integral y ambulatorio de los trastornos graves de salud men-
tal.
Contribuyen a la desinstitucionalizacin al:
Sostener a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquitrico o desde las unida-
des de hospitalizacin se estn reubicando en la comunidad
Ser alternativa a los posibles ingresos nuevos, evitndoles el paso por la hospitali-
zacin completa
Ofrecer tratamiento intensivo a medio plazo, como alternativa ms ecaz que la
hospitalizacin o el uso repetido de urgencias .
Los hospitales de da en la red de salud mental 397
1. Denicin y alcance
Gua de gestin del Hospital de Da Psiquitrico: un dispositivo asistencial de
tratamiento activo de trastornos mentales en rgimen de da.
El diseo de un hospital de da debe basarse en una comprensin clara de su
tarea primaria
Gua de gestin del Hospital de Da Psiquitrico:
Perl de pacientes: Dirigido a pacientes con Trastorno Mental Grave
1. Por su situacin:
a. Pacientes con sintomatologa activa.
b. Capaces de entender y colaborar en su tratamiento.
c. Sin conductas gravemente disruptivas o heteroagresivas.
d. Sin riesgo de suicidio que requiera ingreso a tiempo completo.
2. Diagnsticos ms frecuentes
Psicosis, trastornos de la personalidad, trastornos afectivos.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Pastor, A. Blanco y D.Navarro (coords) Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave Ed
Sntesis. 2010 : Ofrece una descripcin pormenorizada de cada uno de los programas de intervencin
grupal lo que, tras adaptacin situacional al dispositivo y a su dotacin de recursos, permite la repro-
duccin de los mismos.
Chadwick . Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora Fundacin para
la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis . 2009. Se aporta un modelo de
intervencin que, pese a lo que podra inferirse por su nombre, no resulta excluyente de un plantea-
miento epistemolgico dinmico, resultando de particular inters prctico el captulo dedicado a la
terapia grupal.
Bateman A, Fonagy P. Metallization-Based treatment for borderline Personality Disorder: A Practice
Guide. New York: Oxford University Press, 2006 Se expone sucintamente el modelo de tratamiento ba-
sado en la mentalizacin, con un captulo dedicado a la comprensin desde este modelo del Trastorno
Lmite de la Personalidad. Se describen distintas tcnicas de intervencin y su jerarquizacin a lo largo
del tratamiento, as como la actitud que se recomienda que mantengan los terapeutas.
Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder metallization-based treat-
ment. New York: Oxford University Press. 2004. Dedicado a la presentacin de la organizacin y
caractersticas de un HDP destinado a TLP, para lo que revisan la literatura sobre lo que resulta ecaz
con estos pacientes y lo adecuan a su modelo de intervencin. Tambin se revisan las investigaciones
sobre epidemiologa y etiologa de este trastorno de la personalidad y los distintos modelos de tratami-
ento disponibles.
BIBLIOGRAFA
(1) HERZ MI. Partial hospitalization, brief hospitalization and aftercare En Kaplan, Freedman y Sadock . B
Comprehensive textbook of Psychiatry. 3 Ed.1982; p 23682381.
(2) Herz M, Endicott L.. Spitzer Rl y Mesnikoff A, Day versus inpatient hospitalization: a controlled study.
Am, J. Psychiatry. 1971, p 127: 107.
(3) Grupo de trabajo de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra sobre Hospitales de Da 2009; Cuader-
nos tcnicos AEN; 2009: 12:9-13. Disponible tambin en formato electrnico: www.aen.es/web/docs/
GT_HD.pdf
(4) Gua de Gestin del hospital de da psiquitrico. Insalud. 2000. Disponible tambin en formato electr-
nico en http:// www. gua de gestin del hospital de da psiquitrico.
(5) Astrachan B, Flynn H, Gelle J, Harvey H. Systems Approach to Day Hospitalization. Arch Gen Psychat.
22, 1970, p. 550-559.
(6) Piper W.E., J.S.Rosie, D. Joyce, H.F. Azim. Time-Limited Day Treatment for Personality Disorders: In-
tegration of Research and Practice in a Group Program. American Psychological Association. 1996;
p.11-34.
(7) Oury J: Thrapeutique institutionnelle. En: Encyclopdie Mdico-Chirurgical psychiatrie 37930G, 1972 ;
10 : 1-12.
(8) Wachtel PL. La comunicacin teraputica. Bilbao. Descle de Brower, 1996.
(9) Winnicott D. Los procesos de maduracin y el ambiente facilitador. Estudios para una teora del desa-
rrollo emocional. Barcelona: Paids, 1994.
(10) Stanton A. H., Swartz M.S. The mental hospital. A study of institutional participation in mental illness and
treatment. New York: Basic Books, 1982.
(11) Yalom I. Teora y prctica de la psicoterapia de grupo. Mxico: Fondo de cultura econmica, 1986; p
46-52.
(12) Yalom I, Leszcz M. The Theory and Practice of Group Psychotherapy. 5th ed. New York: Basic Books,
2005.
(13) Anderson A. Conversacin, lenguaje y posibilidades: un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos
Aires: Amorrortu, 2000.
(14) Cullberg J. Psicosis: una perspectiva integradora. Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la
esquizofrenia y otras psicosis, 2006.
(15) Bateman A, Fonagy P. The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personal-
ity disorder- a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999; 156: 1563-1569.
(16) Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented
partial hospitalization: an 18 month follow-up. American Journal of Psychiatry 2001; 158: 36-42.
Los hospitales de da en la red de salud mental 399
(17) Bateman A, Fonagy P. 8 year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: metalliza-
tion-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry 2008; 165: 631-638.
(18) Bateman A, Fonagy P. Randomized Controlled Trial of Outpatient Metallization-Based treatment Versus
Sructured Clinical Management form Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry
2009; 1-10.
(19) Bayn C, Cabrera C, Mas J, Rodrguez C: Red de salud Mental y tratamiento de los pacientes con TLP.
En Melendo J, Cabrera C: Gua del Trastorno Lmite de la Personalidad. IM&C 2010 p 47-65.
(20) Grupo de trabajo de la AEN sobre Hospitales de Da Psiquitricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2000; 74:
369-372.
4.6. Hospital a domicilio en salud mental
Eduardo Jess Aguilar Garca-Iturrospe, Mara Fernanda Valdivia Martn,
Ana Luengo Martn, Gemma Gmiz Poveda
que son los grandes olvidados, incluso en la diagnosticada de trastorno mental, a travs
propia Estrategia de Salud Mental3. Al igual del trabajo teraputico desarrollado por psi-
que ocurre en aquellos lugares donde no quiatras y enfermeros.
existen programas para pacientes crnicos, Este captulo detalla la estructura y fun-
las necesidades de estos pacientes se cu- cionamiento de las UHD-Salud Mental, su
bren con otros recursos, generalmente me- papel dentro de la Psiquiatra Comunitaria
diante ingresos psiquitricos o provocando y sus posibilidades futuras. Es fundamen-
una sobrecarga an mayor de las familias tal aclarar que estos programas no con-
(quienes no reciben el soporte adecuado, forman un modelo en contraposicin a los
an menor en las fases de descompensa- de Gestin de Casos (aqu nos referimos
cin de sus familiares). En realidad, toman- a los subtipos en los que prima la exis-
do como referencia el trabajo de Thornicroft tencia de un responsable del caso sobre
y Tansella4, se trata de descender un nivel la intervencin en equipo), al Tratamiento
en lo esperable en un pas desarrollado. Asertivo Comunitario, o a los programas
En los aos noventa se inician en la Co- especcos de Continuidad de Cuidados,
munidad Valenciana unidades de hospital a ms bien son totalmente complementarios
domicilio (UHD) en pacientes generales, con a ellos. La tabla I resume las caracters-
muy buena acogida por parte de profesiona- ticas ms importantes de cada uno para
les sanitarios y de familiares y usuarios. El una mejor comprensin de las similitudes
objetivo era acudir al domicilio a tratar y cui- y diferencias.
dar patologas que previamente era obligado
atender hospitalariamente por falta de alter- ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE
nativas; hablamos de enfermos paliativos, HOSPITAL A DOMICILIO EN SALUD MENTAL
postquirrgicos o crnicos que slo conta- Podemos denir la UHD-Salud Mental como
ban con dos opciones: o pasar largas tem- un programa estructurado de Psiquiatra
poradas hospitalizados lejos de su hbitat o Comunitaria donde se atiende al paciente
acudir con una gran frecuencia al mismo para descompensado psicopatolgicamente en
ser atendido, con todo el sobreesfuerzo que su entorno habitual, sin necesidad de sacar-
esto conllevaba a paciente y familiares. En el lo del mismo; enfocado a proporcionar en el
ao 2004, aprovechando este avance y con domicilio niveles de diagnstico y tratamien-
el objetivo de una atencin ms humanizada, to similares a los dispensados en el hospital
desestigmatizante y equiparable al resto de a travs de un seguimiento intensivo proto-
patologas, se desarrollaron equipos de UHD colizado5 (Tabla II). Es un dispositivo asisten-
especcos para pacientes de salud mental. cial que pese a centrarse en la fase aguda
Los programas de UHD-Salud Mental trabaja pensando en el pronstico a medio
nacen con una losofa comunitaria, con y largo plazo, intentando abordar aspectos
un trabajo desarrollado prcticamente en fundamentales para la evolucin futura del
su totalidad en la comunidad y con la do- paciente (adherencia al tratamiento, vincula-
ble misin de evitar ingresos innecesarios cin a la red de salud mental, trabajo con fa-
y traumticos en salas de agudos, y acor- milias). Se trata de un programa basado
tar estancias hospitalarias vivenciadas por en principios de calidad y gestionado como
el paciente como eternas y tediosas. Se un proceso que est funcionalmente inte-
pretende mantener al paciente en su en- grado en las unidades de Hospitalizacin
torno, trabajando directamente con su red Domiciliaria generales (UHD) .El proceso
social; potenciar la continuidad de cuidados se plante desde su inicio con unos lmites
mediante el trabajo integrador con el res- precisos, siendo el lmite inicial la recepcin
to de los profesionales y voluntarios de la de las propuestas de ingreso y la valoracin
red, y normalizar la asistencia a la persona con aceptacin o rechazo de las mismas y
402 Eduardo Jess Aguilar Garca-Iturrospe, Mara Fernanda Valdivia Martn,
Ana Luengo Martn, Gemma Gmiz Poveda
CONTINUIDAD DE GESTIN DE
CUIDADOS CASOS TAC UHD
Casos
No No S S
compartidos
Enfoque
+ + + +++
mdico
el lmite nal el alta tras la estabilizacin cl- que se integran funcionalmente (en mayor
nica del paciente, la realizacin del informe o menor medida en funcin de las caracte-
de alta y el envo a los destinatarios del ujo rsticas de la UHD) con el resto de los en-
de salida. fermros de la UHD para incluir un horario
La cartera de servicios de la hospitaliza- de atencin de 8h a 22h. En las UHD hay
cin a domicilio en materia de Salud Mental adems un auxiliar de enfermera encarga-
incluye procedimientos diagnsticos y tera- do de la atencin telefnica, informacin y
puticos que se aplican sobre las siguientes registro-almacenaje de la informacin, en
patologas psiquitricas: trastornos depre- horario de 8h-15h.
sivos, hipomanas, fases maniacas estabili- Los recursos materiales varan en fun-
zadas, psicosis de inicio, trastornos psicti- cin de la UHD. Por lo general, son similares
cos crnicos, trastornos psicticos agudos a los de cualquier Centro de Salud Mental
estabilizados, conductas suicidas una vez (CSM) y la principal variedad aparece en el
superadas las complicaciones mdicas y vehculo que es propio (con gastos de ki-
restablecido el nivel de conciencia, tras- lometraje) en los hospitales comarcales y
tornos de personalidad descompensados, mediante taxi en UHDs de hospitales ms
psiquiatra de enlace, demencias y otros grandes.
trastornos orgnicos cerebrales con tras- Los estndares de informacin son los
tornos neuropsiquitrico, enfermo terminal habituales en los hospitales ya que la base
y tratamiento del duelo. de estos programas est dentro del recinto
Los recursos humanos bsicos incluyen: hospitalario. Esto implica el uso ocial de la
a) un psiquiatra (8h-15h) y b) 1-2 enfermeros CIE-9 y el apoyo en el Abucasis, programa
Hospital a domicilio en salud mental 403
Procedimientos diagnsticos
Procedimientos Teraputicos
PROPUESTA DE INGRESO
CUMPLE NO
CRITERIOS DE No Ingresa
INCLUSIN?
SI
Ingresa
TIENE H NO
ADMISIN -FIP
CLNICA?
SI
CICU/SAMU
MFC-AP
PSIQUIATRA-CSM
ADMISIN DE ESTADSTICA DE CMBD INDICADORES DE
URGENCIAS ACTIVIDAD CALIDAD
lud Mental, la buena acogida tanto por parte Los datos sobre su funcionamiento se
de usuarios (tanto pacientes como familias, han presentado en distintos congresos y
con indicadores de satisfaccin muy altos) reuniones cientcas pero no se ha realizado
como de los profesionales sanitarios ha todava ninguna publicacin en revistas cien-
llevado a su implantacin en la mayora de tcas, as como tampoco ningn estudio
hospitales de Valencia, as como en Alican- (ensayo clnico controlado) que demuestre
te y Castelln. Actualmente se dispone de la ecacia y eciencia de las intervenciones
47 plazas disponibles en toda la comunidad que se realizan. Podemos considerar que
(existiendo unidades con 10 plazas y otras esta primera dcada est suponiendo la im-
slo con 5), de las que un total de 43 han plantacin del programa y, dado lo innova-
sido funcionales durante el ao 2010, lo dor del mismo (gran parte de las UHD se han
que indica un porcentaje de funcionamiento implementado durante 2009-2010), parece
y ocupacin elevados. Pese a la diversidad necesario un desarrollo prctico que permita
inter-UHD, se puede concluir que la proce- la adaptacin de profesionales y usuarios.
dencia de los pacientes se reparte entre los S se ha publicado sin embargo un cap-
Centros de Salud Mental, Atencin Primaria tulo fundamental, las urgencias psiquitricas
y un cmulo de pacientes de difcil vincula- en la hospitalizacin a domicilio con datos
cin a la red de salud mental que son acogi- conjuntos de los hospitales de Sagunto y
dos como gestin de casos y sealaran la Clnico Universitario de Valencia16. Los re-
necesidad de otro tipo de recurso asertivo sultados ms relevantes del anlisis de las
y comunitario con una duracin mayor en el urgencias producidas en los hospitales de
tiempo. La mayor parte de estos pacientes, Sagunto y Clnico Universitario de Valencia
exceptuando los que se mantienen como son la relativa alta frecuencia de acciones
gestin de casos, son derivados al alta no programadas, la tambin frecuente ac-
primeramente al centro de salud mental, y tivacin de las vas clnicas diseadas con
en segundo lugar a Atencin Primaria, sien- tal n y la aparicin de un nmero bajo pero
do muy bajo aqullos que han precisado in- signicativo de ingresos en sala de agudos
greso en la Sala de agudos durante el ao como lmite nal del proceso. El anlisis de la
2010 (1,6%), as como el de quienes han capacidad predictiva de las variables psico-
pedido el alta voluntaria (0,3%). Pese a es- mtricas seala la valoracin de la gravedad
tos datos globales hay que sealar que el clnica realizada por el psiquiatra de UHD-Sa-
funcionamiento de las unidades se ha ido lud Mental en el momento del ingreso como
adaptando a las distintas caractersticas de el dato ms relevante. La presencia de un
los diferentes departamentos, servicios de diagnstico de esquizofrenia es tambin im-
Salud Mental y profesionales implicados. En portante en lo referente al ingreso en sala.
este sentido, llama la atencin la diversidad Otros resultados de inters sugieren que
existente entre los indicadores de actividad el programa de UHD-Salud Mental puede ser
ociales (recogidos por la Agencia Valencia- especialmente til para el tratamiento comu-
na de Salud) de las diferentes UHD de salud nitario de patologas de complicado manejo
mental. As, las estancias medias pueden como son los trastornos de personalidad,
oscilar entre 15 das y 2 meses, y otros el riesgo suicida y las complicaciones psi-
parmetros como el nmero de pacientes quitricas de los pacientes diagnosticados
incluidos en el programa/ao, el nmero y de demencia.
frecuencia de visitas que se realiza a cada Este captulo acaba proponiendo una serie
paciente y las visitas/da de los profesiona- de medidas para mejorar el programa de HDM
les varan enormemente, indicando la exi- y un declogo de recomendaciones prcticas
bilidad del programa en su aplicacin en el para el abordaje de las urgencias psiquitri-
terreno real. cas en la hospitalizacin a domicilio16.
408 Eduardo Jess Aguilar Garca-Iturrospe, Mara Fernanda Valdivia Martn,
Ana Luengo Martn, Gemma Gmiz Poveda
Tabla III Declogo para el manejo adecuado de las urgencias en UHD-Salud Mental
CONCLUSIONES: UNA MIRADA AL FUTURO sino tambin a los potenciales usuarios, tan-
Los datos preliminares sealan la UHD de to a los pacientes como a sus familiares.
Salud Mental como una buena alternativa a Un segundo aspecto a destacar es la
la hospitalizacin en salas de agudos, ha- necesidad de evaluar su ecacia y su e-
biendo sido acogida de forma muy favorable ciencia. Para ello es preciso disear y llevar
tanto por profesional sanitario como para pa- a cabo ensayos clnicos controlados que
cientes y familiares. La implantacin de pro- permitan evaluar estos aspectos y estudios
gramas de UHD-Salud Mental en diferentes de efectividad para comprobar su impacto
departamentos de la Comunidad Valenciana ms all de la misin de estos programas,
ha enriquecido este recurso desde el punto el evitar ingresos y acortar las estancias
de vista conceptual, dotndolo adems de hospitalarias.
un sentido prctico. Ha llegado la hora de El futuro puede deparar una tercera va,
trabajar en equipo para explorar las posibi- las posibilidades de implantacin de estos
lidades de estos programas, un trabajo que programas, o variantes de los mismos, en
tendr sentido si somos capaces de incor- otras comunidades autnomas con una es-
porar no slo a los profesionales implicados tructura distinta de asistencia sanitaria.
RESUMEN
La hospitalizacin a domicilio en Salud Mental es un programa estructurado de Psi-
quiatra Comunitaria, basado en principios de calidad y gestionado como un proceso
que est funcionalmente integrado en las unidades de Hospitalizacin Domiciliaria
(UHD).
Hospital a domicilio en salud mental 409
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Brimblecome N. Acute mental health care in the community. Intensive home treatment. Philadel-
phia: Whurr Publishers Ltd, 2001. Libro pionero en los inicios de los tratamientos intensivos a nivel
domiciliario para pacientes agudos. Describe la diversidad de esos programas en aquel momento, con
un sentido prctico que resulta ilustrativo de las dicultades de cualquier inicio.
Megas F, Aguilar EJ, Silvestre F. Hospitalizacin Domiciliaria. Salud Mental. Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, 2004, 134 pps. Libro
de referencia para los programas UHD-Salud Mental en la Comunidad Valenciana. Se describe exhaus-
tivamente los componentes y los elementos bsicos de gestin de esos programas descritos como
procesos. Es un libro escrito para poner en marcha los programas y, por lo tanto, no recoge datos
sobre el funcionamiento de los mismos.
Johnson S, Needle J, Bindman JP, Thornicroft G. Crisis Resolution and Home Treatment in Mental
Health. Cambridge: Cambridge University Press, 2008, 336 pgs. Libro de referencia para los pro-
gramas de resolucin de crisis en el Reino Unido. Es una gua excelente para el desarrollo de estos
programas, cuenta con la colaboracin de los autores que han publicado los trabajos cientcos ms
importantes sobre el tema y cubre una amplia variedad de aspectos con relevancia prctica incluidas
las variantes del programa y su integracin con otros recursos.
BIBLIOGRAFA
(1) Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and
clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 392-7.
(2) Balsera J, Rodrguez C, Caba R, Vega R, Ruiz H, Clusa D et al. La implantacin y evaluacin del modelo
de gestin de casos (case management) en Catalua: el programa PSI-TMS. Actas Esp Psiquiatr 2002,
30: 350-7.
(3) Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,
2007, 184 pps.
(4) Thornicroft G, Tansella M. Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of
community and hospital care: overview of systematic evidence. Br J Psychiatry 2004; 185: 283-90.
(5) Megas F, Aguilar EJ, Silvestre F. Hospitalizacin Domiciliaria. Salud Mental. Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, 2004, 134 pps.
(6) Lobo A, Ezquerra J, Gmez F, Sala JM, Seva A. El Mini-Examen Cognoscitivo: un test sencillo, prc-
tico, para detectar alteraciones intelectivas en pacientes mdicos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr
1979; 3: 189-202.
(7) Rubio G, Montero I, Juregui J, Villanueva R, Casado MA, Marn JJ, et al. Validacin de la escala de
riesgo de violencia de Plutchik en poblacin espaola. Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61: 143-52 (a).
(8) Yudofsky SC, Silver JM, Jackson W, Endicott J, Williams D. The Overt Aggression Scale for the objective
rating of verbal and physical aggression. Am J Psychiatry 1986; 143: 35-9.
(9) Rubio G, Montero I, Juregui J, Salvador M, Marn JJ, Santo-Domingo J. Validacin de la escala de riesgo
suicida de Plutchik en poblacin espaola. Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61: 307-16 (b).
(10) Garca JV, Daz E, Salamea A, Cabrera D, Menndez A, Fernndez A, et al. Evaluacin de la abilidad y
validez de una escala de valoracin social en el anciano. Aten Primaria 1999; 23: 434-40.
(11) Martn M, Salvad I, Nadal S, Mijo LC, Rico JM, Lanz P, et al. Adaptacin para nuestro medio de la Es-
cala de Sobrecarga del Cuidador (Caregiver Burden Interview) de Zarit. Rev Gerontol 1996; 6: 338-46.
410 Eduardo Jess Aguilar Garca-Iturrospe, Mara Fernanda Valdivia Martn,
Ana Luengo Martn, Gemma Gmiz Poveda
(12) Baztn JJ, Prez del Molino J, Alarcn T. Indice de Barthel: Instrumento vlido para la valoracin funcio-
nal de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40.
(13) Guy W. Early Clinical Drug Evaluation (ECDEU). Assessment Manual. Rockville: National Institute Mental
Health, 1976.
(14) Bobes J, Bada X, Luque A, Garca M, Gonzlez MP, Dal-R et al. Validacin de las versiones en espaol
de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Distress Scale, y Sheehan Disa-
bility Inventory para la evaluacin de la fobia social. Med Clin (Barc) 1999; 112: 530-8.
(15) Moreno B, Torres F, Godoy JE. Evaluacin de Servicios de Salud Mental en el mbito de la atencin
comunitaria. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 253-8.
(16) Aguilar EJ, Megas F, Alvarez de Lasarte I, Megas C, Corral R. Urgencias psiquitricas en la hospitaliza-
cin a domicilio. Evaluacin e intervencin en las urgencias psiquitricas. Bertoln JM, editor. Captulo
9. Madrid: Elsevier Espaa, 2009, p 109-18.
4.7. Unidad de Hospitalizacin en Hospital General
Ana Moreno, Manuel Desviat
1. El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condicio-
nes de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir auto-
rizacin judicial, que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada
por el internamiento.
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren
necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este caso, el responsable del centro en
que se hubiere producido el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente
lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de
que se proceda a la preceptiva raticacin de dicha medida, que deber efectuarse en el
plazo mximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del
tribunal.
En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la raticacin de la medida
corresponder al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el inter-
namiento. Dicho tribunal deber actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado
3 del artculo 757 de la presente Ley.
414 Ana Moreno, Manuel Desviat
Ubicarse en una nica planta, preferentemente planta baja con acceso a espacios abiertos.
Primando las condiciones de habitabilidad sobre el ajuste al entorno sanitario (distribucin de
los espacios, colores, mobiliario, iluminacin)
El control de enfermera: abierto y en el centro del Servicio, permitiendo el mayor alcance
visual posible
Entre 15 y 30 camas. Al menos un tercio de ellas individuales y ms prximas al control de
enfermera
Menor protagonismo de los dormitorios con respecto a los espacios de actividad
Suciente privacidad (servicios, armarios...)
Elementos referenciales (calendarios, relojes, tablones de anuncios, fotos para la identica-
cin del staff...)
Elementos decorativos (plantas, luces, mobiliario, fuente de agua para beber..)
Espacios comunes con ambientes diferenciados. Al menos, sala de TV y otra ms tranquila
para lectura o juegos de mesa
Sala de actividades grupales (Relajacin, expresin corporal, ejercicio fsico)
Hidroterapia
Medidas de seguridad (apertura de puestas hacia fuera, ausencia de elementos sobresalien-
tes en habitaciones y baos, espejos irrompibles que no deformen la imagen) no reidas
con la esttica.
Tabla X. Condiciones arquitectnicas de las unidades de hospitalizacin, modicado de A Higueras5.
418 Ana Moreno, Manuel Desviat
EVALUACIN: Anamnesis, con el paciente y/o los familiares, exploracin psicopatolgica, so-
licitud de pruebas complementarias analticas, neuroimagen, psicolgicas- y despistaje de
patologa orgnica. En el caso de ingreso involuntario, noticacin al juzgado. Realizacin de
juicio diagnstico y planteamiento de objetivos realistas para el ingreso en UHB conjuntamente
con el paciente y familiares as como con su terapeuta responsable del CSM, elaborando un
plan de tratamiento y cuidados individualizado.
INTERVENCIN: Manejo psicofarmacolgico y clnico; entrevistas teraputicas individuales y/o
familiares; intervencin en crisis; psicoterapia de apoyo y otras modalidades psicoteraputi-
cas: entrenamiento en relajacin; terapia de conducta, etc, psicoeducacin; elaboracin y
manejo de protocolos especcos (paciente agitado, paciente suicida, TEC, etc).
COORDINACIN: Con el equipo de enfermera (diarias: reunin de cambio de turno de maana,
reunin de equipo semanal para garantizar la coherencia del abordaje del paciente desde
distintos profesionales). Con los profesionales del CSM para garantizar la continuidad de cuida-
dos, seguimiento al alta y acuerdo en los objetivos del ingreso.
ALTA: Planicacin del alta en coordinacin con el CSM (alta con cita en el CSM y otros profe-
sionales de referencia). Informe de alta en mano.
RESUMEN
Las Unidades de Hospitalizacin Breve son dispositivos para el tratamiento intensi-
vo y continuado en rgimen de hospitalizacin completa de pacientes afectados de
trastornos psiquitricos, que, por diversos motivos relacionados con la gravedad y
repercusin de la psicopatologa, situacin socio familiar, riesgo para el paciente o
para otros, necesidad de un tratamiento en un recurso hospitalario o de pruebas
fsicas para realizar un diagnstico diferencial o falta de apoyos en la comunidad que
aseguren los cuidados necesarios, no pueden ser tratados de forma adecuada en
otros dispositivos comunitarios. La hospitalizacin est integrada con el resto de los
dispositivos de la red comunitaria, con la que debe estar coordinada. Se caracteriza
por la existencia de cuidados de enfermera continuados durante todo el tiempo de
estancia. Se presentan aspectos relacionados con la organizacin, funcionamiento,
objetivos y coordinacin, con especial nfasis en el medio teraputico.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Servicio Andaluz de Salud. Ambiente teraputico en Salud Mental. Anlisis de situacin y recomen-
daciones para unidades de hospitalizacin y comunidades teraputicas en Andaluca. 2010.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../
publicaciones/datos/409/pdf/Ambiente_Terapeutico_SM_SAS_2010.pdf. Adems de hacer un an-
lisis de la situacin de las unidades de hospitalizacin y las comunidades teraputicas en Andaluca,
sirve de gua para la construccin y mantenimiento del ambiente teraputico.
Mental Health Policy Implementation Guide - Developing Positive Practice to Support the Safe and
Therapeutic Management of Aggression and Violence in Mental Health In-patient Settings. NHS, 2004
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digita-
lasset/dh_4069194.pdf. Gua de buenas prcticas centrada en los cuidados en las unidades de hos-
pitalizacin de salud mental.
Heathcare commission. The pathway to recovery A review of NHS acute inpatient mental health ser-
vices. 2008 Commission for Healthcare Audit and Inspection http://www.positiveoptions.com/news/
downloads/Healthcare_Commission_The_pathway_to_recovery_July_2008_full_report.pdf. Una revi-
sin de la calidad y seguridad de las salas de hospitalizacin de salud mental en hospitales generales
en Inglaterra. Puntos fuertes y oportunidades de mejora, aplicables algunas de ellas a nuestro medio.
Unidad de Hospitalizacin en Hospital General 423
BIBLIOGRAFIA
(1) Ley 14/1986, General de Sanidad, BOE n 101, 29-Abr-1986. http://www.boe.es/aeboe/consultas/
bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1986-10499
(2) Espinosa Iborra J. La evolucin de la asistencia psiquitrica en Espaa. En: Gonzlez de Chavez
(coord.). La transformacin de la asistencia psiquitrica. AEN. Ed Mayora. Madrid, 1980: 109-115.
(3) Observatorio de la AEN. www.aen.es
(4) Bravo Ortiz MF (coordinadora). Hacia una atencin comunitaria de Salud Mental de calidad. Cuaderno
tcnico AEN 4. Madrid, 2000.
(5) Higueras, A. El ambiente teraputico en los servicios de psiquiatra del hospital general (Unidades de
Agudos). En el workshop Hospitalizacin psiquitrica breve, hoy. New commitmnts for psychiatrits
2001 WPA Congress. Madrid, 30 de septiembre a 4 de octubre de 2001.
(6) Druss B et al. Use of revascularization procedures in individuals with and without mental disorders.
JAMA, 200 0; 283: 506-511.
(7) Cartera de servicios del SNS. http://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/ContenidoCS/
3AtencionEspecializada/AE-7-SaludMental.htm
(8) C Gonzlez-Jurez, E Prez-Prez, J Morales, M Morales, R Tierno, S Varela. Factores asociados con la
resolucin de las urgencias psiquitricas. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, XXVIII (101): 27-41.
(9) Casas R. Indicaciones de ingreso psiquitrico. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq , 1989 IX ( 031), 198: 605-
611.
(10) World Health Organization. Expert Committee on Mental Health. 3rd Report. Geneva: WHO; 1953.
(11) Stuart, G. Enfermera Psiquitrica. Principios y Prctica. Madrid: Elsevier, 2006.
(12) Artiga Ruiz, de la Fuente Cordoba. El ambiente teraputico en los cuidados de la enfermera de salud
mental: pasado y presente. 11 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2010. www.interpsiquis.
com - Febrero-Marzo 2010. Psiquiatria.com
(13) Gutheil TG, The Therapeutic Milieu: Changing Themes and Theories. Hosp Community Psychiatry.1985;
36: 1279-1285.
(14) Yalom ID. Inpatient group psychotherapy. Basic Books. 1983 USA.
(15) Rebraca Shives, L. Basic concepts of psychiatric-mental health nursing, LWW. Philadelphia, 7 Ed,
2008. Criterios estndar del medio teraputico denidos por la Joint Commission on accreditation of
healthcare organitations (JACHO) para la acreditacin de servicios.
(16) Servicio Andaluz de Salud. Ambiente teraputico en Salud Mental. Anlisis de situacin y recomenda-
ciones para unidades de hospitalizacin y comunidades teraputicas en Andaluca. 2010. http://www.
juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/
datos/409/pdf/Ambiente_Terapeutico_SM_SAS_2010.pdf
(17) Baker A, Llewelyn R, Sivadon P. Servicios Psiquitricos y Arquitectura. Cuadernos de Salud Pblica.
Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra 1963. [on line] Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/php/
WHO_PHP_1_spa.pdf
(18) Consejera de Sanidad. Plan estratgico de Salud Mental 2010-2014. http://www.madrid.org/cs/Sate
llite?cid=1142585101254&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenido
Final&vest=1156329829817
(19) Sales R. Hospitalizacin Psiquitrica Domiciliaria. En: Congreso Virtual de Psiquiatra; 2000 Feb-Mar.
Conferencia 57-CI-D: [27 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/
mesa57/conferencias/57_ci_d.htm.
(20) Plataforma Andaluza de asociaciones de usuarios/as de Salud Mental. III ENCUENTRO DE ASOCIACIO-
NES DE USUARIOS/AS DE SALUD MENTAL DE ANDALUCA, CONCLUSIONES nales de los grupos de
trabajo. 28-29 Marzo, 2008. Pozoblenco, Crdoba.
Http://www.1decada4.es/profsalud/experiencia/docs/Conclusiones%20de%20los%20grupos%20
de%20trabajo_Pozoblanco.pdf
(21) Moos R. Evaluating treatments environment. The quality of psychiatric and substance abuse programs.
2a ed. Transaction Publishers. New Jersey 1997.
(22) Fernndez Liria A, Moreno Prez A, Gonzlez Cases J. La Red de Atencin a la Salud Mental corres-
pondiente al Hospital Universitario Prncipe de Asturias en Madrid (Espaa). Estudos de psicologia (en
prensa).
(23) Observatorio AEN 2010. http://www.observatorio-aen.es/es/generador-de-estad-sticas.html
4.8 Interconsulta y enlace en el hospital general
Javier Conejo
de Investigacin Sanitaria (FIS), de la Red tis ulcerosa, artritis reumatoide, lcera gas-
Espaola de Psiquiatra de Enlace y Psico- troduodenal, hipertiroidismo, etc), en este
somtica (REPEP). momento se dene la medicina psicosom-
La Medicina Psicosomtica surge en Es- tica como una aproximacin biopsicosocial
paa en un contexto mixto, desde la Medici- para el paciente que est siendo tratado en
na Interna y el Psicoanlisis. La Sociedad Es- hospitales y clnicas fuera del marco psi-
paola de Medicina Psicosomtica (SEMP), quitrico.
como entidad institucional aparece, segn La medicina psicosomtica mantiene en
las fuentes disponibles, por vez primera en este momento un pensamiento multifacto-
una cita bien precisa como es la rma del rial y las investigaciones han demostrado
Prlogo de Ramn Sarr al libro de Viktor que las mismas causas pueden ocasionar
Von Weizsaecker El hombre enfermo6. A enfermedades diversas. Resulta muy difcil
partir de este momento las Reuniones de la realizar una nosologa sistemtica dada la
SEMP se van sucediendo casi anualmente multicausalidad de estos procesos, por lo
y cambian su nombre por el de Congresos cual tanto la CIE-10 como el DSM-IV, han
hasta 1989. recurrido a un diagnstico descriptivo de
tipo sindrmico. La pregunta sobre si un
ENLACE E INTERCONSULTAS proceso es orgnico o psicolgico est
La medicina actual dispone de grandes y anticuada, ya que slo cambia el grado de
sosticados medios diagnsticos y tera- implicacin de cada uno de los factores en
puticos que han inuido directamente en cada caso8. Se debe de hablar de la inte-
el abordaje y tratamiento de los enfermos. raccin persona-enfermedad, y no slo de
Este avance ha deteriorado la relacin m- sta ltima.
dico-paciente, de forma que la historia clni- A pesar de los sistemas diagnsticos
ca y la anamnesis han cedido terreno a las estandarizados, como CIE-10 o DSM-IV y de
pruebas complementarias, incidiendo direc- los instrumentos diagnsticos estructura-
tamente en el abordaje holstico y humani- dos, tenemos serios problemas al identicar
tario que el mdico sola desarrollar y que ciertos sntomas propios de la enfermedad
impregnaba la relacin mdico-enfermo7. de base que pueden confundirse con snto-
Adicionalmente, los programas especcos mas psiquitricos. En la mayora de trabajos
y la complejizacin de tcnicas y su gasto se destaca la dicultad en evaluar psiquitri-
econmica precisan de una deteccin de camente los enfermos mdicos, pudindose
complicaciones psiquitricas o psicolgicas identicar tres clases de factores9-11:
para su aprovechamiento. El envejecimien- 1. La naturaleza del propio sntoma, que
to, la deteccin precoz en enfermedades de hace difcil diferenciar el sntoma psiqui-
mal pronstico, generan nuevos crnicos trico de los sntomas de la enfermedad
por nuevas tecnologas (nutricin parente- fsica.
ral, hemodilisis, trasplantes, oxigenotera- 2. Factores contingentes, derivados de las
pias, farmacoterapia) que requieren ml- circunstancias situacionales y humanas,
tiples ingresos y que ven afectada su rutina como el impacto del ingreso en el hos-
dira en elementos bsicos (comida, viajes, pital, las caractersticas del problema de
vida sexual, familiar...), olvidndose con base (quirrgico, mdico, agudo, crni-
frecuencia del concepto de salud integral y co, etc), de la personalidad del pacien-
funcionalidad. te y de su red social. Tambin inuir la
Aunque antes se sola hablar de deter- formacin y las caractersticas concretas
minadas enfermedades psicosomticas del personal a cargo del cual se halla el
especcas (migraa, hipertensin esencial, paciente y que, en primera instancia, ha
enfermedad de Crohn, asma bronquial, coli- de detectar el trastorno psiquitrico.
426 Javier Conejo
quiatra de Enlace-Interconsulta16, 17. Existe ten a una nueva situacin forma parte de
un modelo tradicional de interconsultas en los objetivos del Enlace19. Estos equipos
la medicina, en este caso, al psiquiatra, de Enlace, pueden depender total o parcial-
dentro de los hospitales generales. En mente del departamento de Psiquiatra, o in-
ste, un mdico solicita a otro su opinin tegrarse dentro de otros servicios mdicos
sobre el diagnstico y el tratamiento de un o programas (enfermedades infecciosas,
paciente. En la tabla 1 se sugieren algunas programa de ciruga baritrica, psicoonco-
caractersticas para una buena interconsul- loga, etc). Resulta frecuente la coexistencia
ta y en la tabla 2 se describen las de una de ambas dependencias, en las que parte
respuesta ideal a ella, para cualquier espe- del equipo forma parte de otros servicios
cialidad y, por lo tanto, tambin aplicable a o programas, mientras otra parte depende
la psiquiatra18. El mdico psiquiatra atiende del departamento de Psiquiatra.
las solicitudes de otros especialistas ante Cualquiera que sea el modelo con el cual
diversos requerimientos (dudas diagnsti- se trabaja, la principal responsabilidad del
cas, teraputicas, atencin de reacciones psiquiatra es diagnosticar y recomendar
emocionales, dicultades de manejo, etc). tratamiento para las enfermedades psiqui-
El procedimiento de consulta requiere va- tricas presentes en el enfermo de otra es-
rias visitas, las primeras para diagnosticar pecialidad. La mayor comunicacin con el
y decidir el plan de teraputico, informan- equipo tratante y el trabajo con la familia
do, oral y por escrito, al equipo que trata del paciente slo facilita y mejora el trabajo.
al paciente, especicando las instrucciones Es habitual que la atencin a estos pa-
diagnsticas y recomendaciones teraputi- cientes se centre de forma exclusiva duran-
cas de forma clara y concisa. Las visitas te su hospitalizacin. Sin embargo, puede
siguientes aseguran el resultado de nuestra existir la posibilidad de que el equipo de En-
intervencin y mejoran la comunicacin con lace proyecte su atencin en rgimen am-
el resto del personal sanitario. Este modelo bulatorio, en forma de consultas especcas
resulta prctico por el escaso personal y re- (bien en el propio hospital, o en los ambula-
cursos necesarios, pero es limitado en sus torios de zona). Esta atencin, permite man-
aspiraciones y objetivos, centrndose en la tener la continuidad de cuidados, y abordar
atencin bsica, constituyendo los equipos a un amplio grupo de pacientes a los cuales
de interconsulta. no se podra atender (bien porque no han
En los pases y centros donde ms se ha requerido hospitalizacin o no se detect el
potenciado la Psiquiatra de Enlace, cuentan posible problema durante el ingreso). Katon
con un equipo multidisciplinar, constituido y Unutzer20 han desarrollado un formato de
por mdicos psiquiatras, psiclogos y en- gestin colaborativa para organizar y tratar
fermeras, con la colaboracin de asistentes mejor la depresin y la ansiedad en atencin
sociales. Este modelo pretende mejorar la primaria. Este enfoque utiliza al psiquiatra
calidad de la atencin de los pacientes hos- en atencin primaria a modo de consultor.
pitalizados al expandir la intervencin pro- El modelo de atencin colaborativa, se ha
fesional de los psiquiatras a los mdicos, demostrado que reduce la ideacin suici-
personal paramdico y a las familias de los da en pacientes con depresin mayor, as
pacientes. Identicar lo que la enfermedad como la disminucin de las tasas de de la in-
representa para el enfermo, valorar la ca- tensidad del dolor y la depresin en pacien-
pacidad de ste para afrontar la situacin, tes con artritis21. Los mdicos de familia
establecer una estrategia de afrontamiento que tenan acceso a los servicios de colabo-
adecuada, suministrar una informacin su- racin estaban mucho ms satisfechos con
ciente y asimilable por el enfermo y sus los servicios de salud mental que aquellos
familiares, con la nalidad de que sea adap- con slo atencin compartida, un sinni-
428 Javier Conejo
RESUMEN
La actividad de Psiquiatra de Enlace se puede denir como un marco de trabajo
integral e interdisciplinario para la evaluacin de factores psicosociales que afectan
a la vulnerabilidad individual, al resultado de cualquier tipo de enfermedad, el exa-
men integral de la atencin al paciente en la prctica clnica, y la integracin de las
terapias psicolgicas y biolgicas en la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin
en los pacientes.
La Psiquiatra de Enlace precisa de interconsultores formados especcamente:
conocimientos actualizados en medicina, ciruga y psiquiatra, carcter dialogante,
exible y tolerante que origine una buena comunicacin, buena disponibilidad, in-
tervencin rpida, ecaz y de fcil comprensin para los mdicos no especialistas,
interviniendo en la planicacin de su cuidado general.
En los diversos estudios realizados, se demuestra que la actuacin generada por
los equipos de interconsulta permite: diagnstico precoz y tratamiento adecuado
de le enfermedad psiquitrica; mejora del pronstico; disminucin de la estancia
media de los pacientes con comorbilidad psiquitrica; mejora de ecacia y efectivi-
dad del tratamiento mdico-quirrgico; reduccin de costes hospitalarios.
Existen dos modelos asistenciales dentro de la Psiquiatra de Enlace-Interconsulta:
un modelo tradicional de interconsultas, en el que un mdico solicita a otro su
opinin, y otro modelo de equipo multidisciplinar integrado dentro de otros depar-
tamentos o programas mdicos especcos.
El modelo de atencin colaborativa, ha demostrado su ecacia a nivel clnico (dismi-
nucin de tasas de ideacin suicida, dolor y depresin) tanto en el corto como largo
plazo, como a nivel de satisfaccin por los mdicos de familia.
Los enfoques psicoteraputicos ms validados en Psiquiatra de Enlace son: tcni-
cas bsicas de soporte y resolucin de problemas, interpersonales y terapia cogni-
tivo-conductual (TCC). La TCC puede ser un tratamiento muy valioso y til para una
variedad de problemas psicolgicos (fobia a las agujas, sndrome de fatiga crnica,
migraas, hipocondra, dolor lumbar)
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Donald S. Kornfeld. Consultation-Liaison Psychiatry: Contributions to Medical Practice. Am J Psy-
432 Javier Conejo
BIBLIOGRAFA
(1) Conejo Galindo J SCE: Aspectos de inters en la Psiquiatra de Enlace. Majadahonda, Ergon, 2010.
(2) Friedman RM, F: History of Psychiatric Consultation in America. Psychiatri Cli North Am 1994; 17:667-
681.
(3) Levenson JL: Tratado de Medicina Psicosomtica. Barcelona, Grupo Ars XXI., 2006.
(4) McIntyre JS: A new subspecialty. The American Journal of Psychiatry 2002; 159(12):1961-3.
(5) David F. Gitlin JLL, Constantine G. Lyketsos: Psychosomatic medicine: a new psychiatric subspecialty.
Academic Psychiatry 2004; 28(1):4-11.
(6) Weizsaecker VV: El hombre enfermo. Barcelona, 1956.
(7) Rojo Rodes JE CCE: Interconsulta psiquitrica. Barcelona, Masson, 1999.
(8) Kroenke K: Physical symptom disorder: a simpler diagnostic category for somatization-spectrum condi-
tions. J Psychosom Res 2006; 60:335339.
(9) Endicott J: Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 1984; 53:2243-2249.
(10) McCartney CC, P; Larson DB; Lyons, JS; Wada, CY; Pincus, HA: Effect of a psychiatric liaison program
on consultation rates and on detection of minor psychiatric disorders in cancer patients. Am J Psychia-
try 1989; 146:898-901.
(11) Huyse F: Systematic interventions in consultation/liaision psychiatry. Amsterdam, Free University Press,
1989.
(12) Fava GA BC, Sonino N.: Psychosomatic medicine is a comprehensive eld, not a synonym for consulta-
tion liaison psychiatry. Curr Psychiatry Rep 2010; 12(3):215-21.
(13) Gurji S HH, Laufer N, et al: Adjustment disorder: a review of diagnostic pitfalls. Isr Med Assoc J 2005;
7(726731).
(14) Conejo Galindo J ea: Solicitudes de Atencin en la Interconsulta Psiquitrica. Republica Dominicana, XXV
Congreso APAL, 2006.
(15) Ene S: The role of consultation-liaison psychiatry in the general hospital. J Med Life 2008; 1(4):429-31.
(16) Rundell JR WM: Textbook of Consultation-Liaision Psychiatry. Washington, The American Psychiatric
Press, 1996.
(17) Campos R P-EM, Martinez A: Psiquiatra de Interconsulta y Enlace: tanto monta, monta tanto? Psicoso-
matica Hoy 1999; 9(5).
(18) Goldman L LT, Rudd P.: Ten Commandments for Effective Consultations. Arch Intern Med 1983;
143:1753-1755.
(19) Wise T: Update on consultation-liaison psychiatry (psychosomatic medicine). Curr Opin Psychiatry
2008; 21(2):196-200.
(20) Katon W UJ: Collaborative care models for depression: time to move from evidence to practice. Arch
Intern Med 2006; 166:23042306.
(21) Lin EH KW, Von KM, et al: Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among
older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:24282429.
(22) Kisely S DD, Shaddick S, Jayabarathan: A. Collaboration between primary care and psychiatric services:
does it help family physicians? Can Fam Physician 2006; 52:876877.
(23) Gilbody S BP, Fletcher J, et al: Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review
of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006; 166:23142321.
(24) Bower P GS, Richards D, et al: Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a
complex intervention: systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry 2006; 189:484493.
(25) Guthrie E: Psychological treatments in liaison psychiatry: the evidence base. Clin Med 2006; 6(6):544-7.
(26) ODowd MA GM: Psychotherapy in consultation-liaison psychiatry. Am J Psychother 2001; 55(1):122-32.
Interconsulta y enlace en el hospital general 433
(27) Dew MA DA, De Vito DA, et al: Rates and risk factors for nonadherence to the medical regimen after
adult solid organ transplantation. Transplantation 2007; 83:858873.
(28) Stiefel F RI, Guex P, Bernard M: Psychological support of cancer patients in the oncological consultation.
Bull Cancer 2007; 94(9):841-5.
(29) Sternhell PS CM: Psychiatric morbidity and adherence to antiretroviral medication in patients with HIV/
AIDS. Aust N Z J Psychiatry 2002; 36(4):528-33.
(30) Oxman T: Geriatric psychiatry at the interface of consultation-liaison psychiatry and primary care. Int J
Psychiatry Med 1996; 26(2):145-53.
(31) Hambridge JA TA, Baker AL: BraveHeart begins: pilot results of group cognitive behaviour therapy for
depression and anxiety in cardiac patients. Aust N Z J Psychiatry 2009; 43(12):1171-7.
(32) Eisendrath SJ: Brief Psychotherapy in Medical Practice. West J Med 1993; 158:376-378.
(33) Benjamn S ea: Liaison Psychiatry: dening needs and planning services. London, Gaskell, 1994.
(34) Kornfeld DS: Consultation-Liaison Psychiatry: Contributions to Medical Practice. Am J Psychiatry 2002;
159:19641972.
(35) Martnez Daz-Caneja C GMM, Conejo Galindo J, et al.: Anlisis de las solicitudes de valoracin psiqui-
trica por clnica depresiva en un Hospital General. Madrid, XIII Congreso Nacional de Psiquiatra, 2009.
(36) Kornfeld D: Consultation-liaison psychiatry and the practice of medicine. Psychosomatics 1996;
37(3):236-48.
(37) Echegoyen Iea: Encueta de docenia en Psiquiatra de Enlace. Actas Esp Psiquiatr 2000; 28(5):290-297
(38) Mayou R: Liaison psychiatry. Br J Psychiatry 2001; 179:273-5.
(39) Lobo A ea: Spanish Perspective on Enlarging a Small Specialty: The National Research Network for
Liaison Psychiatry and Psychosomatics. Psychosomatics 2007; 48.
4.9. Unidades de rehabilitacin,
espacios intermedios hospitalarios
El esquizofrnico hace castillos en el aire; el neurtico los vive y el psiquiatra les cobra
el alquiler a los dos.
Antonio Zaglul, 1991a
La Rioja 26 1 8,08
El glosario del Observatorio de la AEN que aunque sabemos que prolongar las es-
dene a este tipo de camas como aquellas tancias hospitalarias puede ir en detrimento
en las que los pacientes permanecen ingre- del estado mental y de la calidad de vida de
sados durante ms tiempo que en las ca- los pacientes, el hecho de acortar de forma
mas de hospitalizacin breve, englobando uniforme los tiempos de estancia no mejora
lo que anteriormente se denominaba media forzosamente sus evoluciones clnicas y su
y larga estancia, calidad de vida. Y que tampoco poda ar-
marse que si un individuo consume este ao
CONTANDO CAMAS menor nmero de das de estancia hospita-
Hace ya unos cuantos aos, Jeffrey Geller
haca una reexin en un editorial de Psy-
chiatric Servicesb acerca de la tendencia a b
Geller J. We Still Count Beds Psychiatric Services,
cerrar camas psiquitricas. Vena a decir 48:10, 1233, 1997
Unidades de rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios 437
laria que el pasado ao, esto signica que hospitales psiquitricos que se llevaba a
haya estado mejor: cabo en la poca. Subirse al carro de las
En el nal del siglo XX seguimos contan- altas era el ttulo, en el que alertaba:
do camas de la misma manera que lo ha- nosotros, los psiquiatras de hospital po-
camos en el siglo XIX. Ahora, cuantas me- demos estar escasos de personal, tiempo,
nos camas, mejor; entonces, cuantas ms dinero y suministros, pero nunca nos faltan
camas, mejor. Pero bsicamente nuestras los pacientes. Por eso no debemos preocu-
cuentas siguen siendo primitivas. Todava parnos de que se nos cierre el negocio si
contamos camas. aceleramos el ritmo de las altas.
En la bsqueda de estancias cada vez
ms cortas, el paciente individual se ha he- CAMAS PSIQUITRICAS Y LA REFORMA
cho irrelevante. Las peticiones de traslado Como sealaban Salvador y cols2 en un ar-
desde las unidades psiquitricas de los hos- tculo en el que analizaban el proceso de
pitales generales a los hospitales psiquitri- reforma de los servicios de salud mental en
cos estatales se dan en la actualidad para el estado espaol, en las ltimas tres d-
pacientes que lo que necesitaran es un ma- cadas se han producido cambios profundos
yor tiempo de tratamiento agudo, estn en en el nmero, distribucin y funcionamiento
las condiciones clnicas apropiadas para la de las camas psiquitricas (incluso en su
unidad en la que estn ingresados y estn nanciacin y dependencia administrativa),
asegurados para la actual hospitalizacin. pero el impacto de estos cambios sobre
La presin para trasladar a dichos pacien- nuestros pacientes no ha sido suciente-
tes procede de la preocupacin acerca de mente evaluado. En una buena parte, esta
que el ingreso se est prolongando dema- reorganizacin asistencial de los recursos
siado y de que inuir negativamente en la ha derivado de una importante moderniza-
estancia media de la unidad, una medida (la cin asistencial, del cierre de dispositivos
estancia media) crucial en los contratos de y hospitales obsoletos, de un redimensiona-
administracin de cuidados (planes de ges- miento racional de otros, y de la extensin
tin, contratos programa en nuestro caso). de la red de recursos comunitarios y nor-
Bueno, pues esta es una de las razones malizacin de la asistencia, incluyendo las
por las que nacen las llamadas unidades de camas de agudos en los hospitales genera-
media estancia y las unidades hospitalarias les. Por otro lado esto ha supuesto tambin
de rehabilitacin. Por un lado, una manera posibles desajustes, tanto derivados de la
de dar uso a camas hospitalarias psiqui- escasez relativa de recursos comunitarios
tricas residenciales y de larga estancia en alternativos a la hospitalizacin, como por la
nmero descendiente. Por otro, permitir a reduccin progresiva de la duracin de las
las unidades de agudos continuar su carre- estancias, as como por la aparicin de nue-
ra hacia la estancia mnima. vas necesidades asistenciales. El caso es
En el ao 1959, tambin Psychiatric Ser- que aunque existen algunos anlisis de los
vices publicaba en la columna del Dr What- procesos de reforma (como en Andaluca),
sisnamec una enconada crtica a la masiva no ha sido evaluado, si es posible hacerlo,
desinstitucionalizacin de pacientes de los el impacto que estos cambios asistenciales
han tenido en la poblacin atendida.
En 1894, el neurlogo y novelista Weird
c
La columna del Dr. Whatsisname apareci de forma Mitchell, criticaba a la psiquiatra america-
regular en la revista durante casi 14 aos antes de que na, en una conferencia con ocasin del 50
desapareciera en 1970, y su autor fuera formalmente
identicado: Henry A. Davidson, un gerente hospitalario
aniversario de la organizacin que posterior-
en New Jersey. El artista de Washington Ralph Robin- mente dara origen a la Asociacin Psiquitri-
son dibujaba las ilustraciones de la columna. ca Americana. Entre otras cosas armaba:
438 Jos Juan Uriarte
Durante mucho tiempo habis sostenido la ccin de que existe algn tipo de inuencia tera-
putica misteriosa en el interior de vuestros muros y de vuestras puertas cerradas. Nosotros
tenemos la opinin contraria.vuestros hospitales no son nuestros hospitales, vuestros cami-
nos no son los nuestros.
Ha tenido que llover mucho desde en- recibir tratamiento a ms largo plazo en uni-
tonces, pero lo largo de las ltimas dca- dades hospitalarias en hospitales psiquitri-
das la atencin psiquitrica hospitalaria se cos. En todo caso no existe prcticamen-
ha asentado en los hospitales generales y te investigacin dirigida al estudio de los
segn los servicios comunitarios han ido efectos y resultados de la hospitalizacin
creciendo y hacindose ms efectivos, el psiquitrica4. Y mucho menos de la hospi-
papel de la hospitalizacin psiquitrica ha talizacin en hospitales psiquitricos, una
ido reducindose, en muchos casos, a la cuestin casi tab.
contencin, la seguridad, la prevencin del La reduccin de la duracin de las es-
dao potencial a si mismo o al entorno. Al tancias hospitalarias psiquitricas en las l-
menos en las unidades de agudos, donde timas dcadas ha respondido en una buena
las estancias cada vez ms reducidas di- parte a la presin de los costes econmicos
cultan plantearse otros objetivos. de las camas. Menor estancia media, mayor
Los procesos de desinstitucionalizacin rotacin, menor necesidad de camas. Y una
han supuesto un desafo al papel de los hos- cierta tendencia competitiva de a ver quien
pitales. Quizs en algn momento, la fantasa tiene menor estancia media, un indicador de
de que si existieran todos los recursos co- resultados clave en los planes de gestin de
munitarios (cules y cuntos son el lmite?) los servicios: mxima ocupacin, menor es-
no seran necesarias camas psiquitricas, tancia media. Y la urgencia manda, hay que
todo podra ser contenido, tratado, rehabili- desalojar para mantener un sistema que fun-
tado en la comunidad. Hoy en da sabemos ciona a cama caliente en muchos lugares. A
por experiencia que un modelo de organiza- veces para que la vuelva a ocupar, casi el
cin de servicios moderno y sensato tiene mismo da, el mismo que la haba calentado.
que basarse en un equilibrio de servicios En ese sentido, la atencin hospitalaria es-
extrahospitalarios y hospitalarios3. Es decir, tndar en nuestros das se presta en estan-
hacen falta camas. Pero qu clase de ca- cias ultracortas. Y este cambio ha sucedido
mas? Es suciente con camas de agudos? en las ltimas dos dcadas, en las que la
Y es suciente con camas de agudos con estancia media ha pasado de meses a das,
estancias medias que en algunos casos es- centrndose en la seguridad y la estabiliza-
tn por debajo de los 10 das? Tiene sentido cin clnica.
la hospitalizacin con objetivos ms all de Desde este punto de vista, pueden con-
la contencin de los cuadros agudos, de la templarse otras opciones de hospitalizacin
resolucin de la situacin de riesgo? Es me- que puedan tener mejores resultados sobre
nos ms? Y sera entonces nada lo ptimo? algunos grupos de pacientes, y facilitar su
transicin a otros niveles de cuidados me-
LA ATENCIN PSIQUITRICA HOSPITALARIA nos intensivos? Es evidente que la reduccin
Parece evidente que no, o al menos no sin del papel de la atencin institucional hospi-
matices. No todos los pacientes que se talaria es consistente con la orientacin de
benecian de una hospitalizacin requieren los servicios a la recuperacin, pero es po-
de unidades casi de cuidados psiquitricos sible tambin que la nica opcin de hospi-
intensivos, en el contexto de los moder- talizacin basada en estancias ultracortas
nos hospitales generales. Es posible que puede reducir las posibilidades de recupe-
algunos pacientes puedan beneciarse de racin para algunos pacientes5.
Unidades de rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios 439
un ensayo teraputico, y una adecuada pla- recursos que de otra manera nunca estaran
nicacin del alta en el corto espacio de disponibles o no seran considerados en un
tiempo que permite una estancia estndar contexto de planicacin de cuidados a me-
en una unidad de agudos, e incluso en un dio y largo plazo. No existen criterios claros
tiempo aparentemente ms sensato, de en- que determinen cul es la duracin idnea
tre dos y cuatro semanas de estancia. Para de una hospitalizacin psiquitrica, ni en
algunos pacientes puede no existir una op- agudos, ni en la llamada media estancia.
cin de alta razonable en ese periodo de Sin embargo pueden apuntarse algunos as-
tiempo, o las alternativas pueden ser cla- pectos que pueden servir como guas4:
ramente peores que la prolongacin de la Un aspecto obvio es que la duracin de
hospitalizacin. Y si ese es el caso, pueden la hospitalizacin debe basarse en las
asumir las unidades de agudos de los hospi- necesidades del propio paciente y en el
tales generales las necesidades de tiempo criterio de los clnicos encargados de su
y de trabajo integral, incluyendo los aspec- atencin. Las necesidades clnicas de-
tos sociales de estos pacientes? Y renen ben entenderse en un contexto amplio
estas unidades las caractersticas hostele- que incluye la seguridad, la estabilidad
ras y de ambiente teraputico apropiadas clnica, y la existencia de un plan de alta
para estancias prolongadas y que propicien que garantice una reintegracin comuni-
la reorganizacin vital y la rehabilitacin de taria exitosa, en condiciones dignas, y
los pacientes ms graves? con un seguimiento de la intensidad ne-
De alguna manera es necesario recono- cesaria que reduzca la posibilidad de re-
cer que el tratamiento racional de los pacien- cada, prdida del seguimiento, deterioro
tes con trastornos mentales diere de los de condiciones de vida y deriva social.
pacientes mdicos y quirrgicos, y que los Tiempo necesario para evaluar y optimi-
factores psicosociales son aspectos crticos zar el tratamiento farmacolgico, segn
para la compresin y la intervencin a corto, criterios de efectividad, seguridad y pre-
medio y largo plazo, si lo que se quiere es ferencias del paciente. En ocasiones este
modicar el curso de la enfermedad y sus objetivo se minimiza, sin tener en cuenta
consecuencias. La necesidad, por ejemplo, la complejidad y el tiempo que se requiere
de un alojamiento estable y adecuado no es para sustituir unos frmacos por otros,
algo que se pueda evaluar y planicar en una evaluar su efectividad y tolerancia, y tra-
hospitalizacin psiquitrica estndar, pero bajar la posterior adherencia. El resultado
sin embargo es un aspecto crtico, lo mismo suele ser la polimedicacin, la inefectivi-
que la conciencia de enfermedad, el cumpli- dad, tachando de refractarios a pacientes
miento del tratamiento farmacolgico, la or- que pueden ser respondedores, la presen-
ganizacin domstica o las relaciones socia- cia de problemas de tolerancia y efectos
les de apoyo. Si se quiere seguir un modelo secundarios inaceptables, y la posterior
de recuperacin es necesario que los entor- recada.
nos teraputicos, incluido la hospitalizacin, Tiempo necesario para tratar de forma
adopten estrategias que lo favorezcan, y que adecuada la comorbilidad, incluyendo
permitan la participacin del paciente en las el abuso de txicos y las enfermedades
decisiones, incorporando objetivos clnicos y mdicas coexistentes. La salud fsica de
sociales de una manera integrada. las personas con trastorno mental grave
a menudo ha sido insucientemente con-
PRINCIPIOS Y GUAS PARA siderada, o sacricada en aras del control
LA ATENCIN HOSPITALARIA de los sntomas psiquitricos. El sndrome
La hospitalizacin psiquitrica puede propor- metablico, las infecciones crnicas (VIH,
cionar una oportunidad nica para coordinar VHC), la patologa respiratoria y cardio-
442 Jos Juan Uriarte
vascular son aspectos que pueden reque- necer un tiempo en un ambiente ordenado,
rir una cuidadosa evaluacin y tratamiento en condiciones de seguridad, recibiendo
y deben ser incorporadas al plan de alta. un tratamiento adecuado e integral, con un
El periodo de hospitalizacin puede ser personal optimista y esperanzado hacia su
fundamental para evaluar aspectos como evolucin, puede ser una oportunidad nica
el afrontamiento de la enfermedad y su para modicar y reencaminar su evolucin.
impacto intrapsquico en el paciente, as Puede argumentarse que la atencin
como el entorno familiar, sus necesidades extrahospitalaria puede afrontar estos mis-
y su capacidad de afrontamiento y apoyo mos objetivos sin la necesidad de hospitali-
al paciente. Otros aspectos sociales, inclu- zacin, ms all del control del riesgo y la
yendo las relaciones, el alojamiento, las ne- contencin que ofrece el hospital en las hos-
cesidades econmicas, la organizacin do- pitalizaciones de agudos, de forma similar a
mstica, los autocuidados, son elementos como las hospitalizaciones mdicas y quirr-
fundamentales que deben ser evaluados y gica afrontan necesidades de diagnstico
considerados en los objetivos de alta. y tratamiento que requieren equipamiento
La hospitalizacin no es bice para incor- y cuidados que no pueden ser procurados
porar los principios de la recuperacin al en el mbito extrahospitalario (aunque los
tratamiento del paciente. Su participacin avances tcnicos y servicios como la hospi-
en el plan de tratamiento, la opcin para talizacin a domicilio han permitido grandes
elegir alternativas puede en algunos ca- avances en este sentido y evitado muchos
sos incluso alargar la hospitalizacin, pero das de hospitalizacin). Sin embargo los
tambin puede incrementar la adherencia pacientes psiquitricos tienen problemas
y reducir las posibilidades de recada y re- distintos que los pacientes mdicos y qui-
hospitalizacin tras el alta. rrgicos que en ocasiones condicionan la
El entorno hospitalario puede ser tambin necesidad de hospitalizacin. Por un lado,
una oportunidad para la psicoeducacin, la falta de conciencia de enfermedad y las
el aprendizaje de estrategias de manejo dicultades cognitivas pueden dicultar a
de la enfermedad y el establecimiento de menudo la necesaria colaboracin con el
una alianza teraputica. tratamiento. Por otro, las necesidades de
Puede no parecer polticamente (ni eco- atencin psicosocial y farmacolgica pue-
nmicamente) correcto defender la utilidad den ser muy complejas y hacer muy difcil
de estancias prolongadas en unidades psi- su administracin ambulatoria, al menos en
quitricas, a menudo localizadas en hospi- el inicio. Y adems, muchos pacientes gra-
tales psiquitricos donde la larga estancia, ves carecen de apoyo familiar que facilite
los mtodos ms o menos manicomiales, la supervisin y el apoyo para los cuidados
las estructuras obsoletas, la falta de ex- necesarios. El estigma es un elemento adi-
pectativas de personal y pacientes, la es- cional que contribuye a que los pacientes
casez de recursos y el estigma se conju- no busquen o no sigan el tratamiento nece-
raban para producir los peores resultados sario.
posibles. Sin embargo muchas unidades y En este contexto, las hospitalizaciones
hospitales se han modernizado, llevan aos psiquitricas relativamente prolongadas,
trabajando con los pacientes ms graves, ms all de la hospitalizacin de agudos,
han incorporado los objetivos y mtodos de pueden tener un sentido garantizando el tra-
la rehabilitacin y obtienen resultados exce- tamiento y la cobertura de pacientes graves
lentes en pacientes a veces desahuciados que precisan entornos controlados para te-
por el sistema. El potencial de la milieu ner la oportunidad de reencaminar el curso
therapy no debe de ser olvidado, y para de la enfermedad, en un contexto amplio de
algunos pacientes la posibilidad de perma- objetivos de recuperacin.
Unidades de rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios 443
RESUMEN
El nmero y distribucin de las camas psiquitricas ha sufrido enormes cambios en
los ltimos aos, de la mano de los heterogneos procesos de reforma en los dife-
rentes pases europeos, y en nuestro pas, en las distintas comunidades autnomas.
Sin embargo no se ha realizado una evaluacin del impacto que los cambios en el
nmero, distribucin, duracin de las estancias y ubicacin de las camas han tenido
en la asistencia y evolucin de la poblacin afectada, especialmente de la que padece
trastornos mentales graves de curso crnico. El concepto de media estancia, am-
pliamente aceptado y extendido en nuestro pas, carece de una denicin operativa
que permita comparaciones, deniciones de estndares de recursos e indicadores
asistenciales, que sirva como referencia para su ubicacin en las organizaciones
asistenciales. En buena medida, las unidades de media estancia han surgido como
cajn de sastre asistencial al servicio de la reduccin de las estancias en las unida-
des de agudos y de la cobertura de pacientes con necesidades de apoyo social y
sociosanitario (alojamiento, por ejemplo), ante la escasez y falta de desarrollo de
recursos comunitarios alternativos. En otros casos dichas unidades han pasado a
dar cobertura a poblaciones especcas que, al menos en teora, de benecian de
estancias ms prolongadas que las que pueden ofrecer las unidades de agudos (psi-
cosis refractarias, rehabilitacin hospitalaria, patologa dual, etc.). El resultado es un
panorama heterogneo de camas psiquitricas, frecuentemente ubicadas en hospita-
les psiquitricos monogrcos, y cuya ubicacin en la red de servicios asistenciales
es muy confusa.
Existe muy escasa literatura acerca de la ecacia de la hospitalizacin en si, y an
menos en relacin con la hospitalizacin prolongada. A pesar de ello, se considera
hoy en da que las hospitalizaciones deben de ser lo ms cortas posibles, y limitarse
en la mayora de los pacientes a resolver la situacin aguda. Sin embargo, es posible
que esta no sea la mejor opcin para algunos pacientes, que podran beneciarse de
hospitalizaciones ms prolongadas, si se siguen algunos principios bsicos.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Inpatient psychiatric care in the 21st Century: the need for reform. Glick I, Sharfstein S, Schwartz
H. Psychiatric Services 62:206-209, 2011. Artculo reciente, precedido de un editorial de Goldman
(Inpatient Care in the 21st Century: we need more evidence. Goldman H. Psychiatric Services 62:
117, 2011) en el que se revisa el papel de la hospitalizacin psiquitrica en los actuales modelos
de atencin de salud mental en los pases desarrollados. El artculo deende que el excesivo acorta-
miento de las estancias en las unidades de agudos puede tener efectos negativos en la evolucin y
oportunidades de recuperacin para algunos pacientes. Por otro lado, no existe evidencia clara acerca
de los benecios de la reduccin excesiva de las estancias hospitalarias. El artculo dene un modelo
de atencin hospitalaria basado en tres fases, y una serie de principios para guiar la duracin ptima
de la estancia.
Thornicroft G., Tansella M., Law A. (2008). Steps, challenges and lessons in developing community
mental health care. World Psychiatry 7, 87-92. El artculo, (disponible por otra parte en castellano en
la versin en espaol de World Psychiatry) reexiona acerca de la experiencia de reforma y desarrollo
de servicios de salud mental comunitarios en pases como Italia y Gran Bretaa. El artculo ha servido
como base para el desarrollo de guas para la implantacin de servicios asistenciales de salud mental
comunitarios (WPA guidance on steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of com-
munity mental health care. World Psychiatry 2010;9:67-77), en las que se aboga por un modelo equili-
brado de asistencia (balanced care) en el que la mayora de los servicios se proporcionan en el medio
comunitario, prximos a la poblacin atendida, mientras que se mantiene una atencin hospitalaria
444 Jos Juan Uriarte
suciente, centrada en los hospitales generales, y de la menor duracin posible. El artculo reexiona
acerca de diez desafos fundamentales a afrontar en el desarrollo de servicios comunitarios, desde la
incertidumbre al estigma o los problemas de nanciacin.
Capdevielle D, Ritchie K: the long and the short of it: area shorter periods of hospitalization bene-
tial? British Journal of Psychiatry 192:164-165, 2008. El artculo revisa la literatura disponible acerca
de la ecacia de la hospitalizacin psiquitrica en el tratamiento de las psicosis. La mayora de la
literatura disponible est publicada en los aos 60 y 70, y existe muy poca investigacin reciente al
respecto. Los datos de los estudios disponibles parecen demostrar que la prolongacin de la hospi-
talizacin no ofrece ventajas reseables sobre las estancias ms cortas en la evolucin de la mayora
de los pacientes. En todo caso, y a pesar de que la duracin de la hospitalizacin es un factor de
potencial impacto en la evolucin de la enfermedad, la calidad de vida, y evidentemente los costes
asistenciales, siguen sin existir criterios claros que permitan denir un estndar de buenas prcticas,
en lo que se reere a la duracin de las hospitalizaciones.
BIBLIOGRAFA
(1) La Matriz de la Salud Mental: Manual para la mejora de los servicios. Thornicroft G, Tansella M. Madrid:
Triacastela; 2005.
(2) Carulla L, Bulbena A, Vzquez Barquero JL, Muoz P, Gmez Beneyito M, Torres F. La Salud Mental en
Espaa; Cenicienta en el Pas de las Maravillas. Informe SESPAS 2002.
(3) Thornicroft G., Tansella M., Law A. (2008). Steps, challenges and lessons in developing community
mental health care. World Psychiatry 7, 87-92.
(4) Inpatient Care in the 21st Century: we need more evidence. Goldman H. Psychiatric Services 62: 117,
2011.
(5) Inpatient psychiatric care in the 21st Century: the need for reform. Glick I, Sharfstein S, Schwartz H.
Psychiatric Services 62:206-209, 2011.
(6) Glick ID, Hargreaves WA: Psychiatric Treatment for the 1908s. A controled studyof short versus long
hospitalizations. Lexington, Mass, Lexington Press, 1979.
(7) Capdevielle D, Ritchie K: the long and the short of it: area shorter periods of hospitalization benetial?
British Journal of Psychiatry 192:164-165, 2008.
(8) Munk-Jorgensen P. Has deinstitutionalization gone too far? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249:
136 43.
(9) Desai RA, Dausey DJ, Rosenheck RA. Mental health service delivery and suicide risk: the role of indivi-
dual patient and facility factors. Am J Psychiatry 2005; 162: 311 18.
(10) Lin HC, Tian WH, Chen CS, Liu TC, Tsai SY, Lee HC. The association between readmission rates and
length of stay for schizophrenia: a 3-year population-based study. Schizophr Res 2006 ; 83: 211 14.
(11) Johnstone P, Zolese G. Length of hospitalisation for people with severe mental illness. Cochrane Data-
base Syst Rev2000 ; 2: CD000384.
(12) Sytema S, Burgess P, Tansella M. Does community care decrease length of stay and risk of rehospita-
lization in new patients with schizophrenia disorders? A comparative case register study in Groningen,
The Netherlands; Victoria, Australia; and South-Verona, Italy. Schizophr Bull2002; 28: 273 81.
(13) Hallak JE, Crippa JA, Vansan G, Zuardi AW. Diagnostic prole of inpatients as a determinant of length of
stay in a general hospital psychiatric unit. Braz J Med Biol Res2003 ; 36: 1233 40.
4.10. Los programas residenciales
Marcelino Lpez, Margarita Laviana
As, como resume el Cuadro 1, desde hacia niveles de mayor autonoma, a otro
una situacin inicial en la que el alojamien- de Apoyo residencial, que da mucho ms
to era una prolongacin de la atencin sa- peso a las preferencias personales, fomen-
nitaria, que buscaba (bajo el nombre de ta la utilizacin de la vivienda propia y pone
estructuras intermedias, casas a medio en juego mecanismos de apoyo exibles y
camino, dispositivos de entrenamiento, o adaptados a la diversidad de necesidades
similares) espacios alternativos al Hospital de las personas afectadas5, 23, 24, 25, 26, 28, 29,
34, 35
Psiquitrico o lugares para intervenciones . Dos modelos, que probablemente hay
teraputicas y rehabilitadoras15, 30-32, se que combinar a la hora de denir la estruc-
fue pasando progresivamente a la provi- tura concreta de un programa residencial
sin de alojamientos en cuanto tales, con razonable, en contextos donde ya no hay
el mayor nivel de normalidad y autonoma Hospitales Psiquitricos.
posible. El ttulo de un artculo del equipo Paralelamente hay una evolucin en la
ingles del estudio TAPS33 reeja bien esta tipologa de residentes, que refuerza esta
evolucin: hogares para vivir y no estacio- tendencia evolutiva, con la transicin desde
nes de tratamiento. Pero tambin, desde una poblacin inicial de personas con largos
esa nueva perspectiva, hay una evolucin periodos de institucionalizacin y situacio-
desde un modelo de Continuum residencial, nes bastante homogneas, a un abanico
basado en distintos tipos de alojamientos, ms amplio que combina personas con dife-
graduados segn niveles de apoyo, con rentes niveles de autonoma / dependencia,
itinerarios programados para cada usuario diferentes situaciones familiares y mucho
448 Marcelino Lpez, Margarita Laviana
Estudios nacionales
Reino Unido
8 Distritos (Lelliot y ots, 1996 42) 9,46
32 Distritos (Faulkner y ots, 1993 43) 4,29
Amsterdam 785
Copenhagen 25,00
Londres 4,32
Verona 5,23
Hay tambin variaciones considerables bsicas que asumen, siendo habituales las
en distintos aspectos de la estructura y el de residencia, manutencin, relaciones so-
funcionamiento de estos programas2, 8, 20, 27, ciales y apoyo interpersonal, pero su com-
30, 33, 34, 46, 47
. As sucede con las funciones binacin y mecanismos de cobertura son
Unidades de rehabilitacin, espacios intermedios hospitalarios 449
Personal de Servicios
Domicilio propio sociales generales
Apoyo domiciliario Familia sustituta
Pensin Equipo especco
(compartido o no con
otras estructuras
residenciales)
Equipo especco
Pisos o Apartamentos
Alojamiento supervisado (para apoyo peridico
(2-6 residentes)
variable)
Relacionada con la tipologa est la do- sos, de formacin, aunque hay un inters
tacin de recursos humanos, sobre la que creciente por la aplicacin del concepto de
encontramos en la literatura descripciones emocin expresada, tanto para entender
de dispositivos con variaciones en la ratio las interacciones entre el personal y los
residente/personal que van desde ms de usuarios y usuarias, como para orientar la
20 hasta menos de uno8, 20, 43, 50. Lo que de formacin de aquellos8, 20, 54-58.
nuevo traduce la diversidad de modelos y Finalmente, tambin son variables las
estructuras concretas. Tampoco hay homo- dependencias administrativas y los mecanis-
geneidad en los niveles de cualicacin ni mos de gestin de los programas (pblico,
en los mecanismos, generalmente esca- privado no lucrativo o privado) y de coordi-
450 Marcelino Lpez, Margarita Laviana
nacin con los servicios de salud mental8, el programa y, en menor medida, al modelo
con la peculiaridad llamativa de Italia, donde concreto de servicios y a su dotacin actual.
gran parte de las estructuras residenciales Con respecto al primer aspecto, en el
siguen bajo dependencia sanitaria, proba- caso de Andaluca85,86 el programa depende
blemente como resultado de la especici- de FAISEM, Fundacin pblica intersectorial
dad de su proceso de Reforma38, 44. (Salud, Igualdad y Bienestar Social, Empleo
Por ltimo, en relacin con los efectos so- y Economa), que gestiona programas de
bre quienes utilizan un programa residencial, apoyo social sin servicios especcos de re-
los datos disponibles muestran un cuadro habilitacin (que permanecen en el sistema
ms o menos claro, en relacin con sus re- sanitario) y mediante gestin directa. Y en
percusiones sobre la situacin clnica, el fun- el caso de Madrid87, depende de la Direc-
cionamiento personal y social, las redes so- cin General de Servicios Sociales, incluye
ciales y especialmente la calidad de vida y servicios y profesionales de rehabilitacin y
el grado de satisfaccin8, 11, 20, 22, 23, 27, 29, 59-67. se gestiona mediante conciertos con entida-
Efectos positivos relacionados con factores des diversas.
diversos, como el tamao de los dispositivos Y con respecto al segundo, hay variacio-
(mejor cuanto ms pequeos son), distintos nes menores especialmente en las denomi-
aspectos de funcionamiento interno, los mo- naciones y una dotacin de plazas que se
delos de atencin (custodiales o rehabilita- resume en el Cuadro 4.
dores) o la participacin de los y las residen- En las restantes Comunidades las dife-
tes en la toma de decisiones22, 23, 68-75. Hay rencias son mayores, con una dotacin cla-
que sealar tambin el papel de los niveles ramente inferior de plazas y mecanismos de
de actividad y la repercusin ya mencionada gestin ms variables.
de los niveles de emocin expresada 20, 54-58 y
de los entornos vecinales76-80, incluyendo los LA ORGANIZACIN DE UN PROGRAMA RESI-
efectos del estigma social77, 78, 80-82. Emerge DENCIAL: OBJETIVOS Y ESTRUCTURA.
as un modelo ptimo, que enfatiza entor- En una formulacin general85, podemos
nos vecinales normales (donde vive el resto considerar que el objetivo de un programa
de la poblacin), funcionamientos participati- residencial para personas con trastornos
vos, pequeo tamao y rgimen de activida- mentales graves es contribuir a mejorar su
des adaptado a las necesidades personales8, funcionalidad personal y social as como su
10, 83
. permanencia activa en la comunidad, me-
diante tres tipos de actuaciones:
LOS PROGRAMAS RESIDENCIALES a) El apoyo en el mantenimiento, la recupe-
EN ESPAA racin o el establecimiento de un domici-
La diversidad a que hemos hecho referen- lio propio.
cia se reeja tambin en el Estado espaol, b) La provisin de alojamientos especcos
donde encontramos una gran variedad de con distintos niveles de supervisin y
estructuras y modos de funcionamiento, so- apoyo.
bre la base de un desarrollo insuciente e in- c) Y el establecimiento de un programa indi-
adecuado en la mayora de sus territorios84. vidualizado de cobertura de necesidades
Los dos modelos que pueden conside- cotidianas, coordinado con los servicios
rarse razonablemente consolidados son de salud mental.
los correspondientes a las Comunidades El tipo de dispositivos y actuaciones
Autnomas de Andaluca y de Madrid, con necesarios para alcanzar estos objetivos
muchos aspectos comunes pero tambin im- puede variar de unos territorios a otros, en
portantes diferencias. Estas afectan bsica- funcin de distintos factores contextuales,
mente al marco general en el que se inserta pero hay una serie de elementos comunes
Los programas residenciales 451
que incluyen al menos los que hemos podi- vidades cotidianas (aseo personal y de la
do ver anteriormente en el Cuadro 4. As, vivienda, comida, toma de medicacin,
bsicamente, se debera contar al menos etc.)
con los siguientes8, 9, 16, 85: 3. Alojamiento asistido, entendiendo por
1. Apoyo domiciliario a personas que viven tal el que cuenta con personal durante
solas o con su familia, en una familia las 24 horas del da. Suele tratarse de
sustituta o en una pensin. El apoyo una pequea residencia con denomina-
puede ejercerse desde los propios ser- ciones diversas (Casa-Hogar, Hogar,
vicios sanitarios, por parte de personal Mini-residencia), capacidad variable,
de servicios sociales comunitarios (en el pero que no debera ser superior a las
marco de programas de apoyo domici- 20 personas y con una relacin perso-
liario comunes a distintos colectivos) o nal/residente tambin variable (habitual-
por un equipo especcamente destina- mente inferior a 1/1). Su funcionamiento
do a este n. En este ltimo caso puede permite atender a personas con menor
ser til que dicho equipo sea comn al nivel de autonoma y facilitarles aloja-
que se encarga de otras actividades del miento, comida, apoyo y supervisin en
programa (apoyo a los alojamientos su- los cuidados bsicos (personales y del
pervisados o personal adscrito a algn alojamiento) y eventualmente actividad
alojamiento con atencin de 24 horas) ocupacional, educativa, de ocio, etc.
2. Alojamiento supervisado, entendiendo Habitualmente se fomenta la partici-
por tal alguna estructura pequea (no pacin activa de los residentes en las ac-
ms de 5-6 residentes), habitualmente tividades cotidianas de la vivienda. A su
denominada Piso o Apartamento, si- vez esas actividades se complementan
tuada en un entorno residencial normal, con las intervenciones sanitarias y con
con distintos grados de cobertura de las de otros programas de apoyo social,
otras necesidades (comida, organizacin mediante un plan individualizado de aten-
de la vida cotidiana, manejo del dinero, cin que debe elaborarse conjuntamente
relaciones sociales). Supervisin y apo- con los responsables clnicos de la per-
yo variables segn la periodicidad de las sona alojada.
visitas que se realicen: espordicas o a Por otra parte, estas estructuras
demanda de los propios residentes, de permiten una gran diversidad de usos,
periodicidad semanal para seguimiento, siendo til combinar en muchos de ellos
supervisin y apoyo puntual o diario para al menos tres tipos87, permitiendo que
apoyos concretos en determinadas acti- funcionen como lugar de residencia per-
452 Marcelino Lpez, Margarita Laviana
manente para personas con baja autono- dad, su atencin y los recursos existentes,
ma temporal, como lugar de paso a es- habilidades de manejo de situaciones coti-
tructuras ms autnomas y tambin para dianas y conductas de riesgo y actitud de
cubrir descompensaciones menores de apoyo con estilos de comunicacin de baja
residentes en otras estructuras menos emocin expresada.
asistidas o periodos de descanso o res- En lo que respecta al nmero hay tam-
piro familiar. bin grandes diferencias en funcin de va-
4. Unidades alternativas de hospitalizacin, riables internas y externas. Como orienta-
especie de estructura mixta residencial cin cabe considerar que:
y sanitaria (aunque el componente sani- a) En los programas de seguimiento (apoyo
tario es preponderante), que cuenta con domiciliario y alojamientos supervisados)
personal sanitario durante las 24 horas depende del grado de supervisin de los
y en las que se desarrollan programas casos asignados, pero no debe suponer
de atencin intensiva, habitualmente de ms all de 4-5 alojamientos y/o 15-20
media o larga estancia, para pacientes personas en seguimiento por cada perso-
que no resulta adecuado manejar en las na que atiende.
unidades habituales de hospitalizacin. b) En los dispositivos con personal las 24 ho-
En cuanto tales no forman parte de un ras es conveniente contar con la disponibi-
programa residencial, tal y como noso- lidad de al menos dos personas por turno
tros lo entendemos, sino ms bien de los (para hacer frente a situaciones de crisis
servicios sanitarios1, 83, aunque a veces que puedan obligar a uno de ellos a salir
haya referencias a estructuras mixtas de del dispositivo), aumentando la dotacin
diverso tipo, en las que el componente en funcin de las prestaciones y el nivel de
residencial es importante. dependencia de las personas atendidas.
En lo que respecta al personal, aunque En lo que respecta a la dependencia ad-
la gestin del programa puede depender ministrativa y los mecanismos de gestin
de los servicios sanitarios, cada vez resulta del programa, hay que elegir, dependiendo
ms comn disponer de equipos residencia- del contexto, entre distintas posibilidades,
les especcos, compuestos por: con ventajas e inconvenientes. As pueden
a) Personal bsico de apoyo residencial, depender de los propios servicios sanitarios
con diversos nombres (monitor, cuidador, con gestin similar a estos (aunque sta es
educador) pero con una funcin similar: una alternativa cada vez menos frecuente),
dar apoyo al residente desde una pers- o de alguna otra estructura pblica (Servi-
pectiva comparable a la sustitucin pro- cios sociales, Fundacin o Empresa pbli-
fesionalizada de algunas funciones tradi- ca), ya sea con gestin directa desde la mis-
cionalmente asumidas por la familia85. ma o con nanciacin pblica (sanitaria, de
b) Responsables o coordinadores, que aa- Servicios Sociales o mixta), pero prestacin
den a la funcin bsica la de actuar como privada (con y sin nimo de lucro). Tambin
lderes de equipos (direccin y apoyo cabe tanto una nanciacin como una ges-
personal, adems de la coordinacin con tin privada (ONG, familiares, etc.), aunque
otros dispositivos sanitarios y de apoyo en este caso asegurar un acceso equitativo
social). parece cuando menos ms difcil.
c) Ocasionalmente, personal especco En casi todos los casos puede pensarse
para limpieza y / o cocina. en alguna forma de participacin del usuario
El personal requiere una formacin bsi- o usuaria (o de su familia) en la nanciacin
ca, para la que son tiles las referencias a del programa (pago de parte del costo de la
los programas psicoeducativos para familia- plaza con retencin de un porcentaje, habi-
res: informacin general sobre la enferme- tualmente jado por ley, de sus ingresos).
Los programas residenciales 453
RESUMEN
Los programas residenciales son un componente indispensable en una red intersec-
torial de servicios comunitarios para personas con trastornos mentales graves, orga-
nizndose habitualmente fuera del sistema sanitario, pero estrechamente conectados
con l.
Aunque la diversidad es la norma, en funcin de variables locales diversas, hay
una serie de rasgos generales comunes en relacin con la estructura y los principios
de funcionamiento.
Se trata bsicamente de apoyar la vida en la comunidad mediante la atencin
en el propio domicilio o en alojamientos con distinto nivel de supervisin y soporte,
sobre la base de planes individuales de atencin coordinados con los profesionales
sanitarios. Con el objetivo de favorecer procesos de recuperacin y contrarrestando
las tendencias de exclusin social e institucionalismo que siguen estando presentes
en nuestras sociedades.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Lpez M, Lara L, Laviana M, Fernndez, L, Garca-Cubillana P, Lpez A. Los programas residen-
ciales para personas con trastorno mental severo. Revisin y propuestas. Arch Psiquiatr, 2004, 67,
2:101-128. Revisin general en castellano de la bibliografa relativa a los programas residenciales,
razonablemente actual ya que las publicaciones posteriores (aadidas ahora) no aaden informacin
que modique substancialmente sus conclusiones. El presente texto resume bsicamente las conclu-
siones de ese artculo, con alguna actualizacin parcial.
Fakhoury WK, Murray A, Shepherd G, Priebe S. Research in supported housing. Soc Psychiatry Psy-
chiatr Epidemiol, 2002, 37: 301-315. Importante revisin de los aspectos ms relevantes de estudios
de investigacin referidos a los programas residenciales, por parte de un equipo con aportaciones
importantes en temas de rehabilitacin y atencin comunitaria.
Trieman N. Residential care for the mentally ill in the community. En Leff J (Ed). Care in the Commu-
nity: Illusion or Reality?. London, Wiley & Sons, 1997: 51-67. Interesante revisin general procedente
del equipo de investigacin del TAPS, relevante estudio de seguimiento del cierre de dos hospitales
ingleses con importantes aportaciones metodolgicas y sustantivas en defensa de la atencin comu-
nitaria.
Los programas residenciales 455
BIBLIOGRAFA
(1) Lpez M, Laviana M. Rehabilitacin, Apoyo social y atencin comunitaria a personas con trastorno
mental grave. Algunas propuestas desde Andaluca. Revista AEN, 2007, 27, 99:187-223.
(2) Saraceno B . La ne dellIntrattenimento. Milano, Etas Libri, 1995.
(3) Lpez M, Laviana M. Programas intersectoriales de apoyo social. En Cangas A, Gil J, Peralta V. Esquizo-
frenia. Nuevas perspectivas en la investigacin. PSICOM Editores, 2006, Capitulo 16.
(4) Lpez M, Laviana M, Lpez A, Tirado C. El Sistema para la Autonoma y la Atencin a la dependencia y
las personas con trastorno mental grave. Rehabilitacin Psicosocial, 2007, 4, 1-2:11-27.
(5) Carmona J, Del Ro F (Coord.). Gestin Clnica en Salud Mental. Madrid, AEN, 2009.
(6) Sylvestre J, Nelson G, Sablof A. Housing for people with serious mental illness: a comparison of values
and research. Am J Community Psychol, 2007, 40:125-137.
(7) Lpez M, Lara L, Laviana M. La formacin bsica en rehabilitacin y apoyo social para la atencin
comunitaria en salud mental. En Espino A y Olabarra B. La formacin de los profesionales de la Salud
mental en Espaa. Madrid, AEN, 2003: 269-301.
(8) Lpez M, Lara L, Laviana M, Fernndez, L, Garca-Cubillana P, Lpez A. Los programas residenciales
para personas con trastorno mental severo. Revisin y propuestas. Arch Psiquiatr, 2004, 67, 2:101-
128.
(9) Lpez M, Laviana M, Garca-Cubillana P, Fernndez L, Moreno B, Maestro JC. Evaluacin del programa
residencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca (I): Descripcin general del pro-
grama y del estudio. Rehabilitacin Psicosocial, 2005, 2, 1:2-15.
(10) Lopez M, Fernandez L, Laviana L. Evaluacin en entornos residenciales comunitarios. En Fernandez
J, Tourio R, Benitez N, Abeleira C (Ed.) Evaluacin en rehabilitacin psicosocial. Valladolid, FEARP,
2010:195-211.
(11) Lpez M, Garca-Cubillana P, Fernndez L, Laviana M, Maestro JC, Moreno B. Evaluacin del programa
residencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca (II): Caractersticas de los disposi-
tivos residenciales. Rehabilitacin Psicosocial, 2005, 2, 1: 16-27.
(12) Friederich RM, Hollingsworth B, Hradeck E, Friedrich HB, Culp KR. Family and client perspectives on
alternative residential settings for persons with severe mental illness. Psychiatr Serv, 1999, 50, 4: 509-
514.
(13) Hansson L, Vinding HR, Mackeprang T, Sourander A, Werdelin G, Bengtsson-Tops A et al.. Comparison
of key worker and patient assessment of needs in schizophrenic patients living in the community: a
Nordic multicenter study. Acta Psychiatr Scand, 2001, 103: 45-51.
(14) Hateld AB. A family perspective on supported housing. Hosp Community Psychiatry, 1993, 44, 5:496-
497.
(15) Holley HL, Hodges P, Jeffers B. Moving psychiatric patients from Hospital to community: views of pa-
tients, providers and families. Psychiatr Serv, 1998, 49, 4:513-517.
(16) Lara L, Lpez M. Gua operativa 8: Programa residencial. En Caldas de Almeida JM, Torres F. Aten-
cin comunitaria a personas con trastornos psicticos. Washington, Organizacin Panamericana de la
Salud, 2005: 83-90.
(17) Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Supported housing for people with severe mental disorders.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.
(18) Macpherson R, Edwards TR, Chilvers R, David C, Elliot HJ. Twenty-four hour care for schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009.
(19) Bond GR, Salyers MP, Rollins AL, Rapp CA, Zipple AM (2004). How evidence-based practices contribute
to Community Integration. Community Ment Health J, 40, 6:569-586.
(20) Shepherd G, Murray A. Residential care. En: Thornicroft G, Szmukler G Textbook of Community Psychia-
try. Oxford: Oxford University Press, 2001: 309-320
(21) Macpherson R, Shepherd G, Edwards T. Supported accommodation for people with severe mental ill-
ness: a review. Adv Psychiatr Treat, 2004, 10:180-188.
(22) Kyle T, Dunn JR. Effects of housing circumstances on health, quality of life and health care use for peo-
ple with severe mental illness: a review. Health and Social Care in the Community, 2008, 16:1-15.
(23) Caamares JM, Gonzalez J, Blanco A, Castejn MA. Programas de integracin para alternativas resi-
denciales. En Pastor A, Blanco A, Navarro D (Ed.). Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave.
Madrid, Sntesis, 2010.
(24) Carling PJ. Housing and supports for Persons with mental illness: Emerging approaches to research and
practice. Hosp Community Psychiatry, 1993, 44, 5: 439-449.
(25) Carling PJ. Supports and rehabilitation for housing and community living. En: Flexer RW, Solomon PL.
Psychiatric Rehabilitation in practice. Boston: Andover Medical Publisher, 1993: 99-118.
(26) De Girolamo G, Bassi M. Residential facilities as the new scenario of long-term psychiatric care. Curr
Opin Psychiatry, 2004, 17:275-231.
456 Marcelino Lpez, Margarita Laviana
(27) Fakhoury WK, Murray A, Shepherd G, Priebe S. Research in supported housing. Soc Psychiatry Psychi-
atr Epidemiol, 2002, 37: 301-315.
(28) Lehman AF, Newman SJ. Housing. En: Breakey WR (Ed). Integrated Mental Health Services. Modern
Community Psychiatry. New York: Oxford University Press, 1996: 300-309.
(29) Ogilvie R J. The state of supported housing for Mental Health consumers: a literature review. Psychiatr
Rehabil J, 1997, 21 (2): 1222-131.
(30) Trieman N. Residential care for the mentally ill in the community. En Leff J (Ed). Care in the Community:
Illusion or Reality?. London, Wiley & Sons, 1997: 51-67.
(31) Morris I (1991). Residential care. En: Bennet DH, Freeman HL. Community Psychiatry. The principles.
Edinburgh: Churchill Livingstone: 415- 443.
(32) WHO-SUPPORT. Transition from Hospital to community: a literature review on housing. Geneva, WHO/
MNH/MND/93.17, 1993.
(33) Bigelow D. Supportive homes for live versus treatment way-stations: an introduction to TAPS project 41.
Community Ment Health J, 1998, 34, 4: 403-405.
(34) Pyke J, Lowe J. Supporting people, not structures: changes in the provision of housing support. Psychi-
atr Rehabil J, 1996, 19, 3: 5-12.
(35) Ridgeway P, Zipple AM. The paradigm shift in residential services: from linear continuum to supported
housing approach. Psychosoc Rehabil J, 1990, 13:11-31.
(36) Lpez M, Fernndez L, Garca-Cubillana P, Moreno B, Jimeno V, Laviana M. Evaluacin del programa
residencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca (III): Caractersticas sociodemogr-
cas, clnicas y de uso de servicios por los residentes. Rehabilitacin Psicosocial, 2005, 2, 1: 28-39.
(37) Priebe S, Saidi M, Want A, Mangalore R, Knapp M. Hosing services for people with mental disorders in
England: patient characteristics, care provision and costs. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2009,
44:805-814.
(38) De Girolamo G, Picardi A, Micciolo R, Falloon I, Fioritti A, Morosini P. Residential care in Italy. National
survey of non-hospital facilities. Br J Psychiatry, 2002, 181: 220-225.
(39) Alanen YO. Schizophrenia. Its Origins and Need-Adapted Treatment. London, Karnack Books, 1997.
(40) Becker T, Hlsmann S, Knudsen C, Nartiny K, Amaddeo F, Herran A et al. Provision of services for
people with schizophrenia in ve European regions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2002, 37:
465-474.
(41) Grosser RC, Conley EK. Projections of housing disruption among adults with mental illness who live with
aging parents. Psychiatr Serv, 1995, 46, 4:390-394.
(42) Lelliot P, Audini B, Knapp M, Chisholm D (1996). The mental health residential care study: classication
of facilities and description of residents. British Journal of Psychiatry, 169: 139-147.
(43) Faulkner A, Field V, Lindesay J. Residential care provision in mental health: the current picture and future
uncertainties. J Ment Health, 1993, 2: 57-64.
(44) Gruppo Nazionale Progres. Le strutture residenziali psichiatrice in Italia. I resultati della fase 1 del pro-
getto PROGRES. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2001, 10,4: 260-275.
(45) De Heer-Wunderink C, Caro-Nienhuis AD, Sytema S, & Wiersma D. Residential care: Dutch and Italian
residents of residential care facilities compared. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2008, 17, 2: 162-
165.
(46) Mowbray CT, Greeneld A, Freddolino AP. An analysis of treatment services provided in Group Homes
for adults labelled mentally ill. J Nerv Ment Dis, 1992, 180, 9:551-559.
(47) McCarty J, Nelson G. An evaluation of supportive housing for current and former psychiatric patients.
Hosp Community Psychiatry, 1991, 42, 12: 1254-1256.
(48) Trieman N, Leff J. The TAPS project, 36: the most difcult to place long-stay psychiatric in-patients
outcome one year after relocation. Br J Psychiatry, 1996, 169: 289-292.
(49) Shepherd G. The Ward-in-a-house: residential care for the severely disabled. Community Ment Health
J, 1996, 31, 1, 53-69.
(50) Lloyd-Evans B, Jagielska D, Johnson S. Residential alternatives to acute psychiatric hospital admission:
systematic review. Br J Psychiatry, 2009, 195:109-117.
(51) Trieman N, Smith HE, Kendal R, Leff J. The TAPS Project 41: Homes for life? Residential stability ve
years after Hospital discharge. Community Ment Health J, 1998, 34, 4:407-417.
(52) Hogan R, Carling P. Normal housing: a key element of a supporting housing approach for people with
psychiatric disabilities. Community Ment Health J, 1992, 28, 3: 215-225.
(53) Senn V, Kendal R, Trieman N. The TAPS PROJECT 38: level of training and its availability to carers within
group homes in a London district. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1997, 32: 317-322.
(54) Snyder KS, Wallace CJ, Moe K, Liberman RP. Expressed emotion by residential care operators and
residents symptoms and quality of life. Hosp Community Psychiatry, 1994, 45: 1141-1143.
Los programas residenciales 457
(55) Van Humbeeck G, Van Auddenhove Ch, Pieters G, De Hert M, Storms G, Vertommen H et al. Expressed
emotion in staff-patient relationships: the professionals and residents perspectives. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2001, 36: 486-492.
(56) Ranz JM, Horen BT, McFarlane B, Zito JM. Creating a supportive environment using staff Psychoeduca-
tion in a supervised residence. Hosp Community Psychiatry, 41991, 2, 11, 1154-1159.
(57) Raskin A, Mghir R, Peszke M, York D. A psychoeducational program for caregivers of the chronic men-
tally residing in Community residences. Community Ment Health J, 1998, 34, 4:393-402.
(58) Willets LE, Leff J. Expressed emotion and schizophrenia: the efcacy of a staff training programme. J
Advan Nurs, 1997, 26: 1125-1133.
(59) Leff J, Dayson D, Gooch C, Thornicroft G, Wills W. Quality of life of long-stay patients discharged from
two Psychiatric institutions. Psychiatr Serv, 1996, 47, 1:62-67.
(60) Browne G, Courtney M. Schizophrenia housing and supportive relationships. International J Ment Health
Nurs, 2007, 16:73-80.
(61) Hodgkins S, Cyr M, Gaston I. Impact of supervised apartments on the functioning of mentally disordered
adults. Community Ment Health J, 1990, 26: 507-515.
(62) Tanzman B. An overview of Surveys of mental health consumers preferences for housing and support
services. Hosp Community Psychiatry, 1993, 44, 5: 450-455.
(63) Brunt D y Hansson L. The social networks of persons with severe mental illness in in-patient settings and
supported community settings. J Ment Health, 2002, 11, 6:611-621.
(64) Lpez M, Garca-Cubillana P, Laviana M, Fernndez M, Fernndez L, Maestro JC. Evaluacin del pro-
grama residencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca (IV): Perles funcionales y
redes sociales de los residentes. Rehabilitacin Psicosocial, 2005, 2, 2: 44-55.
(65) Lpez M, Garca-Cubillana P, Lpez A, Fernndez L, Laviana M, Moreno B. Evaluacin del programa resi-
dencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca (V): Actitudes y grado de satisfaccin
de los residentes. Rehabilitacin Psicosocial, 2005, 2, 2: 56-63.
(66) Hansson L, Middelboe T, Sergard KW, Bengtsson-Tops A, Bjarnnason O, Merinder L et al. Living situa-
tion, subjective quality of life and social network among individuals with schizophrenia living in commu-
nity settings. Acta Psychiatr Scand, 2002, 105:343-350.
(67) Shepherd G, Muijen M, Dean R, Cooney M. Residential care in Hospital and in the community Quality
of care and quality of life. Br J Psychiatry, 1996, 168: 448-456.
(68) Dickerson FB, Ringel N, Parente F. Predictors of residential independence among outpatients with schiz-
ophrenia. Psychiatr Serv, 1999, 50, 4: 515-519.
(69) Middelboe T. Prospective study of clinical and social outcome of stay in small group homes for people
with mental illness. Br J Psychiatry, 1997, 171:251-255.
(70) Nelson G, Hall GB, Walsh-Bowers R. The relationship between housing characteristics, emotional well-
being and the personal empowerment of psychiatric consumers-survivors. Community Ment Health J,
1998, 34, 1.57-69.
(71) Nelson G, Hall GB, Walsh-Bowers R. Predictors of the adaptation of people with psychiatric disabilities
in Group Homes, Supportive Apartments and Board-and-Care Homes. Psychiatr Rehabil J, 1999, 22, 4:
381-389.
(72) Segal SP, Holschuh J. Effects of Sheltered care environments and residents characteristics on the
development of social networks. Hosp Community Psychiatry, 1991, 42, 11: 1125-1131.
(73) Yeich S, Mowbray CT, Bybee D, Cooney M. The case for a Supported Housing approach: a study of
consumer housing and support preferences. Psychosoc Rehabil J, 1994, 18, 2: 75-86.
(74) Goering P, Sylph J, Foster R, Boyles S, Babiak T. Supportive housing: a consumer evaluation study. Int
J Soc Psychiatry, 1992, 38, 2:107-119.
(75) Brown MA, Ridgway P, Anthony WA, Rogers S. Comparison of outcomes for clients seeking and as-
signed to supported housing services. Hosp Community Psychiatry, 1991, 42, 11: 1150-1153.
(76) Mares AS, Young AS, McGuire J, Rosenheck RA. Residential environment and quality of life among seri-
ously mentally ill residents of Board and Care homes. Community Ment Health J, 2002, 38, 6:447-458.
(77) Brockington I, Hall P, Levings J, Murphy C. The community tolerance of the mentally ill. Br J Psychiatry,
1993, 162:93-99.
(78) Piat M. Becoming the victim: a study on community reactions towards group homes. Psychiatr Rehabil
J, 2000, 24, 2:108-116.
(79) Boydell K, Gladstone B, Crawford E, Trainor J. Making do on the outside: everyday life in the neighbour-
hoods of people with psychiatric disabilities. Psychiatr Rehabil J, 1999, 23, 1: 11-18.
(80) Reda S. Attitudes toward community mental health care of residents in North London. Psychiatr Bull,
1995, 19:731-733.
(81) Downs MW, Fox JC. Social environments of adult homes. Community Ment Health J, 1993, 29, 1:15-23.
458 Marcelino Lpez, Margarita Laviana
(82) Lpez M, Laviana M, Fernndez L, Lpez A, Rodrguez AM, Aparicio A. La lucha contra el estigma y la
discriminacin en salud mental. Una estrategia compleja basada en la informacin disponible. Revista
AEN, 2008, 28, 101:43-83.
(83) Laviana M. La atencin a las personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves desde los
servicios pblicos: una atencin integral e integrada en un modelo comunitario. Apuntes de Psicologa,
2006, 24, 1-3: 345-373.
(84) Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Rehabilitacin psicosocial del trastorno mental severo. Sit-
uacin actual y recomendaciones. Madrid, AEN, Cuadernos Tcnicos n 6, 2002.
(85) Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental. Criterios
para el desarrollo del programa residencial. Documentos de Trabajo, n 1 (2 Edicin). Sevilla, FAISEM,
2005.
(86) Lpez M. Los programas de apoyo social en la atencin comunitaria a personas con trastornos men-
tales graves. La experiencia de Andaluca. En: Fundacion Tutelar de La Rioja. III Jornadas sobre protec-
cin jurdica en la incapacidad. Logroo, FTR, 2009:169-185.
(87) Rodrguez A, Muoz M, Panadero. Descripcin de una red de recursos de atencin social para personas
con enfermedad mental grave y crnica: el caso de la comunidad de Madrid. Rehabilitacin Psicosocial,
2007, 4, 1-2:41-48.
(88) Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin social de Personas con Enfermedad Mental. FAISEM.
Memoria de actividades 2010. (www.faisem.es)
(89) Comunidad de Madrid. Cuadro de recursos de la Red Atencin Social a Personas con Enfermedad
Mental Grave y Duradera. 201. (www.madrid.org)
4.11. Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar
Elena Medina
los enfermos que no estn siendo atendidos salud mental era criterio de exclusin para
en otros recursos de la red. Para ello se rea- no acceder a los recursos (se produca ex-
liza evaluacin y diagnstico, un tratamiento clusin en el campo de la exclusin). Los
y seguimiento psiquitrico, adems de coor- modelos de atencin han ido cambiando,
dinar para obtencin de recursos sanitarios alejndose de las prestaciones basadas en
y sociales, hasta que puedan ser atendidos el paternalismo, facilitando la participacin
en la red normalizada. Pretendemos ser un de la persona susceptible de atencin en
medio para facilitar la accesibilidad a una las decisiones sobre su proyecto de vida.
atencin digna. Siempre debe orientarse la intervencin a
El programa atiende a personas sin ho- favorecer la autonoma de las personas,
gar crnicasb, de ms de 18 aos que pa- para favorecer la toma de decisiones. Los
decen una enfermedad mental grave y cr- profesionales debemos apoyar, facilitar y
nica, que viven en el municipio de Madrid y motivar para que se produzcan los cambios
que no estn siendo atendidos o carecen de que permitan a las PSH avanzar en su pro-
vnculos con la red de atencin normalizada, ceso.
tambin pacientes consumidores de alcohol La atencin a las PSH, que presentan
y otros txicos siempre que padezcan otro asociado un TMG, debera ser garantiza-
trastorno mental asociado2. da por las diferentes Administraciones P-
blicas, que se impliquen en la prevencin
MODELOS DE ATENCIN de la exclusin social, en garantizar unos
Aunque cada institucin y organizaciones recursos, unas prestaciones bsicas y
trabajan de maneras muy diversas, no sig- programas que faciliten la inclusin social,
nica que no se puedan establecer unos as como la accesibilidad a una atencin
principios y lneas generales, y unos mni- sanitaria adecuada. Deben cubrirse las ne-
mos en las prestaciones, que garanticen la cesidades bsicas; alojamiento, higiene,
adecuada atencin a las PSH que presenten alimentacin, vestuario, asistencia sanita-
un TMG, sobre todo teniendo en cuenta las ria, informacin, orientacin de forma
caractersticas del entorno, las normas y inmediata, como primer paso del proceso.
rutinas de la calle. Es difcil porque las ins- Los recursos se deben adaptar a las
tituciones no se adaptan a ellos, ni ellos a necesidades de las personas, intentar exi-
las instituciones y es mucho el esfuerzo que bilizar en normas y evitar seguir ofreciendo
hay que hacer por coordinar diferentes or- aquello que no funciona, lo que termina re-
ganizaciones (fundaciones, ONGs, organiza- forzando la idea de que las PSH no quieren
ciones religiosas) con diferentes losofas nada o no se adaptan a lo que la sociedad
de actuacin. les ofrece.
Histricamente la atencin a las PSH La intervencin debe activar, en la me-
ha venido recayendo en las organizacio- dida de lo posible, y cuando los ritmos lo
nes sin nimo de lucro, en mayor medida permiten, respuestas en mbitos normali-
en las de carcter religioso, basndose so- zados, es decir utilizar las estructuras de
bre todo en recursos humanos de carcter los correspondientes Sistemas Pblicos. A
voluntario, y predominando la benecencia veces, son necesarias actuaciones espec-
y el asistencialismo. Con frecuencia si es- cas de carcter transitorio, pero no hay que
tas personas presentaban problemtica de perder de vista que el objetivo es el acceso
a las estructuras generales. En educacin,
cultura, deporte y, especialmente, en lo re-
b
Se considera persona sin hogar crnica a aquella que lativo al ocio y tiempo libre, las actuaciones
ha permanecido al menos un ao en situacin sin hogar
o ha tenido un mnimo de 4 episodios de estancia en la especcas deben favorecer la integracin
calle en los 3 ltimos aos. de estas personas en mbitos comunitarios.
Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar 461
En cuanto al trabajo clnico con perso- signique que se compartan las decisio-
nas sin hogar, algunos principios generales nes de las personas que atendemos.
podran ser: En relacin a los alojamientos, es impor-
La intervencin debera realizarse en el tante no olvidar que el objetivo no es tan
entorno de las personas sin hogar. Los solo que salgan de la calle. Se trata de
profesionales no deben esperar en los conseguir mejora y avance en este senti-
despachos a que las PSH que presentan do, siguiendo una poltica de alojamientos
asociado un TMG acudan con una deman- dignos, avanzando en el itinerario desde
da. Hay que atender a la persona all don- alojamientos de primer escaln, de transi-
de est y ayudar a elaborar una demanda cin hasta llegar a alojamientos de medio
conjunta: en la calle, en un centro de aco- y largo plazo en la comunidad1.
gida, en un comedor social, siempre
con el objetivo de que la atencin, en un MODELOS DE TRABAJO
futuro, sea en una consulta. Trabajar en el Los modelos de trabajo que hasta hoy han
entorno va a posibilitar el enganche y la demostrado que permiten trabajar con es-
creacin del vnculo que es fundamental tos principios son: el Outreach modelo
en la intervencin. Y para trabajar en el de bsqueda activa, y los programas de
entorno es necesario conocerlo, no slo continuidad de cuidados (en especial el tra-
fsicamente sino tambin conocer las lo- tamiento asertivo comunitario).
sofas de trabajo, las actitudes y emocio- El outreach engloba la necesidad de
nes de las personas que trabajan en este buscar formas de desarrollar relaciones
medio respecto a las PSH y acerca de la seguras y a travs de ese vnculo poder
enfermedad mental, evitar juzgar a los conseguir cambios y facilitar el abordaje
equipos, intentar ver desde donde actan, teraputico5. El Tratamiento asertivo comu-
facilitar informacin y formacin sobre la nitario ha demostrado su utilidad para traba-
enfermedad mental. jar con esta poblacin (programa ACCESS)
Crear vnculo para enganchar y crear alian- y un mejor coste- ecacia que otros mode-
za, entendiendo esto como el encuadre los8. Diferente en PSH sera la duracin de
necesario para conseguir la conabilidad. la intervencin y su derivacin a otros servi-
Y este encuadre puede ser en cualquier cios ms normalizados10.
sitio que facilitemos siendo creativos y No hay que olvidar que la losofa de
adaptndonos a las necesidades de las trabajo es siempre desde una visin de
PSH en todo el recorrido hacia la inclusin rehabilitacin psicosocial, aunque con ma-
social, procurando en todo momento no tices, porque la rehabilitacin en calle tiene
crear dependencia, sino que la persona la particularidad de que hay que inventar
sea cada vez ms autnoma. y crear espacios, no tanto recuperarlos.
No podemos actuar cuando queramos Es necesario reducir el dao derivado de
e imponiendo planes de atencin. Es im- la situacin de exclusin social, y generar
portante respetar tiempos, acompaar y oportunidades, evitar pensar en la cronici-
acompasar, siendo exibles y adaptn- dad como elemento limitante sino como una
donos a los ritmos de las personas que oportunidad igual que lo es la posibilidad de
atendemos, intentando que dirijan ellos entendimiento, integracin y cambio.
su proceso, priorizando aquellos proble- Es muy importante realizar un trabajo
mas que le son ms importantes resolver. en red, dado que es necesario abordar muy
Mediante la escucha activa se podr de- diversos mbitos (social, relacional, labo-
terminar cuales son sus prioridades y as ral, sanitario, judicial, educativo, alojamien-
abandonar la tendencia de intervenir slo to,). Dado que no hay ningn centro
bajo criterios profesionales, sin que esto o servicio que pueda ofrecer respuesta a
462 Elena Medina
todas las necesidades, hay que articular re- Esta formado por 4 enfermeras, dos
des para que de manera gil se pueda con- trabajadores sociales y dos educadores y
seguir la atencin adecuada. Son muchos cuentan con el apoyo de ambos psiquiatras
los servicios e instituciones con los que te- tanto en trabajo de calle como en institu-
nemos que coordinar: Hospitales (unidades ciones.
de agudos y urgencia), Centros de atencin El subequipo de rehabilitacin interviene
primaria y otros recursos sanitarios, SAMUR en los recursos de alojamiento. El n ltimo
SOCIAL, Centros Abiertos y otros albergues, de este subequipo es trabajar de forma ms
Provivienda, AMTA, Pregestin, Polica rural, concreta con usuarios que ya han iniciado
Juzgados y scala por incapacitaciones y tratamiento farmacolgico con los cuales
asuntos judiciales pendientes La coor- se puede iniciar un itinerario de rehabilita-
dinacin permite adems diversicar y as cin que favorezca recuperar su autonoma.
optimizar los recursos humanos del equipo. Est formado por una psicloga, traba-
jadora social y dos educadores sociales.
COMPOSICIN DEL EQUIPO1, 2 Se trabaja siempre de manera coordinada
El equipo est constituido por profesionales con las psiquiatras y los otros miembros del
que integran un equipo nico pero que es- equipo.
tn vinculados, administrativamente, a dos
reas sanitarias distintas (rea 7-distrito DERIVACIONES Y COORDINACIN
Centro- y rea 5-distrito Tetun y hospital La Es un programa de segundo nivel de aten-
Paz-) y al programa PRISEMI, dependiente cin. Todos los meses hay una mesa de
de la Consejera de Familia y Servicios So- derivacin donde representantes de los or-
ciales de la Comunidad de Madrid y gestio- ganismos y centros de la red plantean ca-
nado por la empresa EXTER. sos para valoracin. Principalmente son los
Se estructura en 2 subequipos: Engan- equipos de calle del SAMUR SOCIAL quienes
che y Rehabilitacin. detectan las PSH con TMG e inician la in-
Se realizan reuniones semanales donde tervencin en calle. Tambin son derivados
se comentan y se coordinan las intervencio- por los centros abiertos (albergues de baja
nes y los objetivos que haya que priorizar. exigencia) y otros recursos de alojamiento y
El subequipo de enganche se encarga de atencin a PSH.
del primer contacto y acercamiento en En estas mesas tambin se coordinan
calle, del enganche, mejora en el auto- los casos, se disean los planes de interven-
cuidado (salud, higiene, ...), cobertura de cin individual conjuntamente. Los objetivos
necesidades bsicas en coordinacin con se acuerdan en la mesa de coordinacin
otros equipos o instituciones de la red de entre los diferentes servicios y entidades
PSH (los equipos de calle del ayuntamiento responsabilizndose de su seguimiento ya
(SAMUR SOCIAL), RAIS, Realidades, CEDIA, sea a un trabajador social o a un miembro
Comedor San Vicente de Pal, Centros de del equipo.
Acogida (CASI, Puerta Abierta, Centros Tambin se derivan desde las unidades
Abiertos...). Mediante la relacin se va de agudos de los hospitales (enfermos sin
trabajando en vincular para conseguir la S.S.M de referencia). En estos casos es im-
conabilidad para trabajar en motivacin. portante optimizar al mximo el tiempo de
Se desarrolla trabajo en conciencia de en- hospitalizacin para empezar a trabajar en
fermedad y administracin y supervisin de el enganche. Es importante explorar hbi-
tratamiento farmacolgico, intervencin en tos y zonas donde suele estar la persona y
crisis y mediacin con el entorno, entrena- asegurar la continuidad en la atencin tras
mientos concretos (transporte, autocuida- el alta con una buena coordinacin con un
dos, etc) y acompaamiento. recurso de alojamiento.
Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar 463
fuerzas de orden pblico y los servicios opresivas. Seran necesarios recursos es-
especiales de urgencias. peccos.
Personas mayores. Las personas ma-
OTROS ASPECTOS yores de 60 aos sin hogar que presentan
Inmigrantes. Adems del hecho de que es un TMG tienen muy limitados los recursos
necesario formarse en cmo abordar la disponibles, han de tramitarse mediante la
enfermedad desde diferentes culturas y no Ley de Dependencia, y son residencias para
caer en patologizar o psiquiatrizar hechos Personas Mayores, cosa que muchos de
que puedan tener una explicacin cultural, ellos rechazan, preeren vivir en la calle, lo
es necesario avanzar para facilitar la aten- que se agrava con la falta de conciencia de
cin a personas inmigrantes que por el he- enfermedad, y en ocasiones la alternativa
cho de no tener documentacin ni permiso acaba siendo el psicogeriatrico.
de residencia no tienen derecho a acceder Corresponsabilidad en gastos en su pro-
a recursos para favorecer la atencin inte- ceso de inclusin. En el proceso de auto-
gral. noma personal es muy importante que la
Desde este ao hemos establecido una persona se implique a la hora de hacerse
coordinacin estable con PROGESTION, cargo de los gastos econmicos, porque
para el apoyo de abogados a personas in- as forma parte activa de su proceso de
migrantes en situacin irregular. inclusin. No obstante suelen resistirse en
Mujeres. La situacin de las mujeres en este momento, por eso es necesario ser
calle es mucho ms grave, debido a los exibles y adecuar la aportacin que han de
abusos que sufren y a las patologas que realizar en funcin de lo que percibe y tener
presentan. Son muy pocos los recursos y muy en cuenta en el momento en el que se
programas especcos para atenderlas, so- encuentra de proceso de inclusin social.
bre todo si presentan un TMG y con un me- Salud fsica. Es un problema muy grave
nor, que conlleva siempre la intervencin de en la red social por la falta de medios sani-
Proteccin de Menores, la declaracin de tarios y dicultad de acceder a ellos en la
desamparo y los problemas consiguientes. atencin de las enfermedades fsicas. Las
Se deberan crear recursos que faciliten en- PSH casi nunca acuden a los servicios sa-
trenamiento y acompaamiento y permitan nitarios de atencin primaria, lo que hace
la permanencia del menor. que se croniquen las enfermedades y la
Jvenes. El nmero de jvenes en ca- esperanza de vida cae drsticamente. Ha-
lle ha ido aumentando. Buscan en la calle bra que incorporar los servicios sanitarios
una alternativa a las estructuras familiares de atencin primaria en un plan integral de
y sociales que no entienden y les resultan atencin.
RESUMEN
Pese a la heterogeneidad de las personas sin hogar que hace difcil contabilizar esta
poblacin, est clara la sobrerrepresentacin de enfermedad mental, la cual es de-
bida a diversos factores. Lo que se ha puesto de maniesto es que para prevenir y
trabajar la exclusin social de esta poblacin es necesario desde un punto de vista
organizativo la continuidad de cuidados. En las personas sin hogar es difcil mantener
esta continuidad de cuidados porque son muchas las necesidades y problemas que
hay que cubrir, por depender de diferentes servicios y administraciones. En el ao
2003 se crea este programa que atiende a personas derivadas tanto de servicios
sociales como de sanitarios y garantiza en la medida de lo posible la continuidad
de cuidados de la poblacin enferma. Con el aprendizaje de la experiencia en estos
Atencin psiquitrica a los pacientes sin hogar 467
BIBLIOGRAFA
(1) Gonzlez Guitin E., Vzquez Souza M.I., Sola Ons C., Redondo Garca S., De Bonifaz Barrio M. Infor-
me sobre el programa de atencin psiquitrica dirigida a enfermos mentales sin hogar SERMAS. Ocia
de Coordinacin de Salud Mental. Febrero 2004.
(2) Vazquez Souza M.I. Atencin psiquitrica a personas sin hogar que padecen enfermedad mental gra-
ve. Monogrco Asociacin madrilea de rehabilitacin psicosocial. Num 25. 2010.
(3) Bravo Ortiz M.F. Intervenciones en personas sin hogar con trastornos mentales: Situacin en Europa y
en Espaa. Cuadernos de psiquiatra comunitaria. 2003;3(2):117.
(4) Susser E., Goldnger S.M., White A. Some clinical approaches to the homeless mentally ill Community
Mental Health Journal (1990) Vol26, n5. pp363-480.
(5) Levy J. Homeless outreach: A developmental model. Psychiatric Rehabilitation Journal(1998)Vol
22,n2, pp 123-132.
(6) Chinman M.J., Rosenheck R., Lam J.A. The Developing of Relationships between People who are Ho-
meless and have Mental Disability and their Case Manangers Psychiatric Rehabilitation Journal(1999)
Vol 23,n1, pp47-56.
(7) Gnzalez Rodrguez A. Programas de seguimiento y continuidad de cuidados en la comunidad. Mono-
grafas de psiquiatra (2001) vol XIII, n 2. pp4-16.
(8) Johnsen M, Samberg L., Calsyn R., Blasisnsky M., et al. Case Management Models for persons who
are Homeless and Mentally Ill: the ACCESS demostration project Community Mental Health Journal
81999). Vol, 35, n4, pp325-347.
(9) Wolff N., Helminiak T.W., Morse G.A., Robert J., et al. Cost effectiveness evaluation of three ap-
proaches to case managment for homeless mentally ill clients American Journal of Psychiatry. (1997)
Vol 154,n3, pp341-349.
(10) Rosenheck R.A., Dennis D. Time-limited assertive community treatment for homeless persons with
severe mental illness. Archives of General Psyc hiatry (2001). Vol 58, n 11, pp1073-1081.
(11) Susser E., Valencia E., Conover S., Felix A., et al. Preventing recurrent homelessness among mentally
ill men: A critical time intervention after discharge from a shelter American Journal of Public Health.
(1997) Vol 87, N 2; pp. 256-263.
(12) Thornicroft G. Annotation: The importance of transctional care in reducing homelessness American
Journal of Public Health (1997), Vol 87, n2 pp256-263.
(13) Prochaska J.O.,Prochaska J.MPor qu no se mueven los continentes?Por qu no cambian las perso-
nas? en Revista de Psicoterapia (2001). Vol.XII-N46/47.pp17-36.
4.12.1. La continuidad de cuidados1 (I)
Ana Gonzlez Rodrguez
1
En Espaa, en su inicio, estos programas se llamaron programas de seguimiento a la cronicidad, haciendo n-
fasis en el seguimiento de pacientes que salan del hospital. El cambio a programas de continuidad de cuidados
reeja mejor la inclusin en los mismos de personas que no necesariamente han estado ingresadas en un hospital
psiquitrico.
La continuidad de cuidados (I) 469
mento que los necesiten. Deben eliminar- do. Como dicen los usuarios nada sobre
se las barreras geogrcas, econmicas nosotros sin nosotros. Este principio
y psicolgicas que limitan el acceso. est directamente relacionado con el res-
3. Servicios integrales (amplios y comple- peto a la autonoma del paciente y choca
tos): Hay que conocer las necesidades frontalmente con la actitud paternalista
de la poblacin diana para proveer los de los profesionales.
recursos adecuados en cada momento y 9. Pertinencia cultural: Programas que ten-
a lo largo del tiempo. Implica dos dimen- gan en cuenta la realidad cultural del
siones: la horizontal, que modula la inten- sujeto. Cada persona tiene un conjunto
sidad de la intervencin en un momento de actitudes, valores y conductas so-
determinado de la evolucin y, la vertical, cialmente sancionadas, que inuyen en
que garantiza los componentes bsicos cmo se relaciona con el sistema de
de cuidados a lo largo del tiempo. Tra- atencin. Es imposible la continuidad de
tamientos mdicos, psiquitricos, reha- cuidados si no se comprende y respeta
bilitadores, actividades de ocio, interven- esta orientacin cultural.
ciones en situacin de crisis, medidas de A estos nueve principios hay que aadir
soporte social, etc. otros cuatro, enunciados por Thornicroft y
4. Diseo individualizado: Cada enfermo Tansella3, introduciendo criterios racionales
mental crnico es nico y plantea una en la gestin de los siempre escasos recur-
constelacin particular de necesidades sos:
que dependen tanto de su enfermedad 1. Efectividad: La continuidad de cuidados
como de sus circunstancias vitales. debe proporcionar al paciente tratamien-
5. Flexibilidad: El ritmo y velocidad de mo- tos y cuidados de ecacia probada. No
vimiento de los pacientes por el sistema todo vale y no basta con buena voluntad.
de atencin debe estar determinado por 2. Equidad: Distribucin equitativa de recur-
consideraciones clnicas y las necesida- sos, garantizada por criterios explcitos
des del paciente, no por reglas arbitra- de prioridad de atencin y asignacin de
rias. recursos.
6. Coordinacin: Colaboracin y comunica- 3. Eciencia: Los recursos son limitados,
cin real entre todos los profesionales por lo que habr que minimizar los recur-
y recursos implicados en el tratamiento sos necesarios para obtener los mejores
de los pacientes que permita planes de resultados.
tratamiento coherentes, con objetivos 4. Responsabilidad: Disposicin a rendir
claros e intervenciones necesarias y cuentas de la atencin prestada a pacien-
efectivas. tes, familiares y pblico en general.
7. Continuidad del terapeuta que permita
al paciente establecer una relacin es- 3. OBJETIVOS DE INTERVENCIN
table y de conanza. Los efectos de la DE LOS PROGRAMAS DE CONTINUIDAD
enfermedad mental y las discapacidades DE CUIDADOS
generadas aumentan la vulnerabilidad del 3.1. Objetivos generales de un programa de
individuo al aislamiento y a la prdida de apoyo comunitario de acuerdo con Phipps &
relaciones humanas que le sirvan de apo- Liberman 4:
yo. 1. Identicar la poblacin diana, tanto en el
8. Participacin del paciente en la plani- hospital como en la comunidad, y acceder
cacin del tratamiento: No puede existir a ella para brindarle los servicios apropia-
continuidad de cuidados si no se tienen dos. Esto incluye no slo la poblacin que
en consideracin las necesidades, de- frecuenta los servicios, sino tambin la
seos, aspiraciones y dudas del interesa- poblacin crnica no detectada.
470 Ana Gonzlez Rodrguez
estrecho contacto con el paciente y capaz sobre las preferencias de los pacientes y
de llevar a cabo las actividades clnicas y satisfaccin con el tratamiento que sealan
psicosociales que requiera el paciente o de que los pacientes valoran ms la relacin
coordinarse con recursos y profesionales con el coordinador de cuidados que los
adecuados para que puedan prestrsele. aspectos estructurales del programa co-
Los profesionales que desarrollan este munitario5, 6. Muchos estudios relacionan el
trabajo pueden ser: diplomados universita- grado de consideracin de la alianza con
rios en enfermera, trabajadores sociales, la evolucin7, 8. Bordin9, dene esta alianza
auxiliares de enfermera, terapeutas ocupa- teraputica entre paciente y coordinador
cionales, educadores sociales, psiquiatras y de cuidados rerindose a tres aspectos:
psiclogos. El nmero y la forma en la que percibir la relevancia de las tareas cognitivo-
estos profesionales se dividen el trabajo conductuales implicadas en el tratamiento,
depende de la organizacin de los equipos acordar las metas de la intervencin y forta-
de continuidad de cuidados, de los centros lecer el vnculo interpersonal entre terapeu-
de atencin comunitaria, de los servicios de ta y paciente (conanza mutua, aceptacin,
psiquiatra de los que dependen, pero tam- etc.). Para Bordin, la alianza teraputica es
bin de la ordenacin de los sistemas sani- necesaria para conseguir los objetivos de
tario y social y de las formas de nanciacin la intervencin, pero a diferencia de las for-
de uno y otro. mulaciones psicodinmicas, no acta como
No hay una ratio denida de profesio- vehculo de cambio en y por s misma.
nales por paciente. En la bibliografa anglo- Teniendo en cuenta la importancia de la
sajona las ratios oscilan entre 1 profesional tarea del coordinador de cuidados, cabra
para 50 pacientes en el modelo de agencia preguntarse si cualquiera puede serlo o se
de servicios, que ms adelante se explica, a requeriran unas caractersticas personales
1 profesional para 10 pacientes en los pro- que facilitaran la tarea, ms all de la forma-
gramas asertivos comunitarios. cin profesional de las personas del equipo.
Dentro del equipo de continuidad de cui-
dados hay que destacar la gura del coordi- 4.3. Recursos sanitarios, sociales y comuni-
nador de cuidados, tutor o gestor de caso, tarios de cada rea
gura de referencia para cada paciente en Incluye todos los recursos sanitarios, socia-
particular y clave para el xito del progra- les y comunitarios que pueden ser utilizados
ma. Se trata del profesional que coordina a por la persona con enfermedad mental a lo
los distintos profesionales y recursos encar- largo de su evolucin. Los recursos disponi-
gados de la atencin de cada paciente en bles estn en estrecha relacin con el nivel
concreto y por tanto el garante de la con- de renta del pas y con la planicacin. En
tinuidad de cuidados. Su tarea adems de un pas de renta alta como el nuestro10, 11,
ser provisor directo de cuidados es la de con un sistema balanceado de atencin,
velar por la calidad de vida y derechos del deberan existir los que se mencionan a
paciente, con el que mantiene una estrecha continuacin o recursos con funciones simi-
relacin y del que conoce sus necesidades. lares. La dependencia administrativa de los
La alianza teraputica con el coordina- dispositivos est directamente relacionada
dor de cuidados, es cada da ms estudia- con las polticas socio-sanitarias, sobre
da como factor pronstico de la respuesta todo en lo concerniente a la rehabilitacin
del paciente al tratamiento. Algunos estu- y el tratamiento de las drogodependencias,
dios sugieren que la alianza entre paciente pudiendo pasar de sanidad a servicios so-
y coordinador de cuidados puede ser uno ciales en funcin de la poltica aplicadab.
de los factores ms relacionados con la La divisin sanitario/social es complicada y
respuesta favorable. Adems, hay estudios diculta la coordinacin y el funcionamiento
La continuidad de cuidados (I) 473
integrado, por no hablar de que todas las servicios, rerindose como ejemplos de
prestaciones de servicios sociales pueden mejores servicios de salud mental a aqu-
ser consideradas servicios graciables del llos donde existe una fuente de nanciacin
estado del bienestar que en momentos de nica para los servicios sociales y los de
crisis desaparezcan por no ser parte im- salud, capaces de encargarse de ambos as
prescindible del tratamiento. En este punto como de las ONG y de las organizaciones
es importante recordar lo planteado por de usuarios12.
Goldberg en el prlogo del libro La matriz Centro de Salud Mental (CSM): eje de la
de la salud mental. Manual para mejorar los atencin comunitaria.
Unidad de Hospitalizacin Breve (UHB): si- Equipo de atencin primaria (EAP): asis-
tuada en el hospital general de referencia. tencia sanitaria de primer nivel, entrada
Hospital de da (H. Da): para tratamiento del sistema sanitario.
intensivo de pacientes graves y/o como Hospital general (H. General): hospital ge-
alternativa a la hospitalizacin. neral de referencia, en el que adems de
Unidad Hospitalaria de Rehabilitacin la unidad de hospitalizacin psiquitrica,
(UHR): para pacientes con escasa con- est la interconsulta psiquitrica (IC) y
ciencia de enfermedad y mala adherencia otras especialidades mdicas (AE, aten-
al tratamiento, que rechazan el tratamien- cin especializada).
to de rehabilitacin psico-social ambulato- Comunidades teraputicas (C.Teraputica):
rio, ste ha fracasado o resulta imposible. comunidades generales o para patologas
especcas como trastornos de personali-
dad o drogodependencias.
2
En la Comunidad de Madrid, por ejemplo, CSM, UHB, Centro de servicios sociales de zona
H.Da, UHR, EAP, C. Teraputica, UCPP, Agencia anti- (C.S.Sociales).
droga y Equipo de atencin a enfermos mentales sin
hogar dependen de la Consejera de Sanidad, mientras
Centro rehabilitacin psicosocial (CRPS).
que los CRPS,CRL, MR y pisos dependen de la Conse- Centro de da (C. Da): para pacientes con
jera de Familia y Servicios Sociales. menor nivel de funcionamiento y mayor
474 Ana Gonzlez Rodrguez
RESUMEN
La continuidad de cuidados es la losofa asistencial para la atencin de las personas
con enfermedad mental grave y persistente, entendida como la coordinacin, inte-
gracin y asignacin de cuidados de forma individualizada dentro de unos recursos
limitados.
Los principios que rigen la continuidad de cuidados son: accesibilidad, atencin
integral, exibilidad, personalizacin, coordinacin, pertinencia cultural, respeto a la
autonoma, equidad, ecacia, eciencia y responsabilidad.
El objetivo es prestar atencin ecaz con los recursos disponibles de forma que
la persona con enfermedad mental pueda mantenerse el mayor tiempo y con el mejor
funcionamiento posibles en su entorno socio-familiar.
BIBLIOGRAFA COMENTADA:
Thornicroft G., Tansella M. Components of a modern mental health services: a pragmatic balance
of community and hospital care: overview of systematic evidence. Br J Psychiatry. 2004; 185: 283-
290. Artculo fundamental para entender el marco de atencin a la salud mental en el que nos situamos
y en el que se desarrolla la continuidad de cuidados.
Bachrach L.L. Continuity of care and approaches to case management for long-term mentally ill pa-
tients. Hospital and Community Psychiatry 1993; 44 (5): 465-468. Recoge los principios elementales
de la continuidad de cuidados, que siempre deberan estar presentes a la hora de planicar la atencin
y abordar a las personas con enfermedad mental grave.
Thornicroft G. The concept of case management for long-term mental illness. International R of
Psychiatry 1991; 3: 125-132. Este artculo desarrolla las 12 dimensiones utilizadas por Thornicroft
para describir o caracterizar los programas de case management .
Uriarte Uriarte J.J. Psiquiatra y rehabilitacin: la rehabilitacin psicosocial en el contexto de la
enfermedad mental grave. Cuad. Psiquiatr. Comunitaria 2007; 7(2): 87-101. Repaso a los retos que
tiene por delante la atencin a las personas con enfermedad mental grave. Aunque el ttulo parece
incidir en la rehabilitacin, sta no puede separarse de la atencin a la salud mental de las personas
con enfermedad mental grave y los retos de ambas son los mismos, porque, como plantea el autor,
la una sin la otra no se sostiene.
La bibliografa de este capitulo se incluye en el siguiente que es su segunda parte.
4.12.2. La continuidad de cuidados (II)
Ana Gonzlez Rodrguez
comparten con los equipos PAC la mayora mejorar los mtodos para medir la activi-
de los aspectos organizativos y parecen te- dad de los coordinadores de casos y de los
ner resultados similares empleando muchos equipos multidisciplinares y compararla en-
menos recursos, por lo que concluye que la tre los distintos modelos comunitarios.
inversin en equipos muy eles al PAC debe Por otra parte, diferenciar entre los dis-
ponerse en duda. tintos modelos de apoyo comunitario y la
Adems de este debate tan vivo, otras delidad de su aplicacin puede servir para
lneas de discusin sobre los programas de identicar los ingredientes crticos. Lo que
continuidad de cuidados se centran en: 1. cada vez parece ms claro es que no hay un
El aumento de horas que los profesionales nico modelo de apoyo comunitario que sea
deben pasar con los pacientes comparado igualmente apropiado para cualquier marco
con los programas tradicionales; 2. El exce- de atencin (por ejemplo, las caractersti-
so de tratamiento, entendido como la pres- cas de los recursos rurales frente a los ur-
tacin de tratamiento ms intensivo del que banos). Es obvia la necesidad de estudiar
necesita la persona; 3. La dicultad para el impacto sociodemogrco en el diseo y
interrumpir e incluso reducir la intensidad resultados de los programas comunitarios y
de la atencin; 4. El riesgo de fomentar la sin embargo ha sido escasamente atendida.
dependencia; 5. La posibilidad de aumentar Otro tema importante de investigacin es la
los problemas legales y de no modicar el relacin entre caractersticas especcas
tiempo de prisin; 6. La posibilidad de re- del paciente y la respuesta a diferentes mo-
ducir el control del riesgo de suicidio; 7. delos o facetas de la atencin comunitaria
La falta de delimitacin de la poblacin a (sin techo, patologa dual, nios, ancianos).
la que van dirigidos; 8. La contradiccin de El reto actual sera entender cmo se pue-
los datos en relacin con la reduccin del den confeccionar los mejores modelos de
gasto; 9. El dudoso benecio sobre el fun- intervencin para las necesidades espec-
cionamiento social (denido por la calidad cas de cada paciente.
de las relaciones sociales, el papel que se Los programas de continuidad de cui-
desempea y la red social), salvo en pro- dados surgieron en respuesta a las nece-
gramas especcos de entrenamiento en sidades de los enfermos mentales graves,
habilidades sociales; 10. Dudosa mejora fundamentalmente psicticos. Aunque pos-
del desempeo laboral, salvo en programas teriormente se han desarrollado programas
especcos de formacin profesional y/o para poblaciones con otros diagnsticos,
empleo protegido. sigue siendo un reto el encaje de otras pato-
Los estudios realizados hasta la fecha logas como los trastornos de personalidad
se han dirigido a intentar demostrar la su- o los trastornos de la conducta alimentaria,
perioridad de unos modelos de intervencin tremendamente frecuentadores de recur-
sobre otros, ms que a encontrar los ele- sos, en el diseo de los programas desarro-
mentos clave de los mismos. A pesar de los llados hasta ahora.
avances, seguimos sin conocer los factores Por ltimo, aunque no menos importan-
ltimos responsables del xito o fracaso de te, est la formacin de los profesionales
la aplicacin de estos modelos, entre otras de los servicios de salud mental. No cabe
cosas porque desconocemos la delidad de duda de que la prctica de todos los profe-
la aplicacin de los modelos originalmente sionales se ha impregnado de los principios
descritos en otros lugares. Las investigacio- elementales de la continuidad de cuidados y
nes de atencin comunitaria necesitan eva- es un xito. Ahora bien, adquirir por inuen-
luar esta delidad de aplicacin para explo- cia del medio los principios no es formarse.
rar posibles determinantes de la evolucin La formacin de los profesionales de salud
positiva o negativa. Es necesario, por tanto, mental sigue centrada en la enfermedad
La continuidad de cuidados (II) 481
RESUMEN:
Existen distintos modelos de case management o formas de llevar a la prctica la
continuidad de cuidados: modelos centrados en la coordinacin frente a modelos a
los que se aade una dimensin clnica. Una forma intensiva de continuidad de cuida-
dos es el tratamiento asertivo comunitario.
Los logros de la continuidad de cuidados en cuanto a reduccin de hospitaliza-
cin, mejora de la calidad de vida y satisfaccin de usuarios y familiares con los
servicios son incontestables. Otra cosa es qu modelo es ms ecaz, eciente y
aprovecha mejor los recursos con menor coste.
El reto est en aplicar el modelo ms adecuado para garantizar la continuidad de
cuidados en funcin de las caractersticas sociodemogrcas de la poblacin diana y
hacerlo de la manera ms integrada posible en los equipos de atencin comunitaria
habituales.
Slo una adecuada formacin de los profesionales de salud mental garantiza la
continuidad de cuidados de las personan con enfermedad mental.
BIBLIOGRAFA COMENTADA:
Cuatro revisiones amplias, de los resultados existentes sobre los programas de continuidad de
cuidados, realizadas en momentos diferentes y con distintas pticas.
Mueser K.T., Bond G.R., Drake R.E., Resnick S.G. Models of Community Care for Severe Mental
Illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin 1998, 24(1): 37-74.
Marshall M., Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.
Marshall M., Gray A., Lockwood A., Green R. Case management for people with severe mental
disorders. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.
Ziguras S.J., Stuart G.W. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management
over 20 years. Psychiatr Serv 2000; 51: 1410-1421.
482 Ana Gonzlez Rodrguez
BIBLIOGRAFA I y II:
(1) Thornicroft G., Alem A., Antunes dos Santos R., Barley E., Drake R.E., Gregorio G., et al. WPA guidance
on steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care.
World Psychiatry 2010; v.9(2): 67-77.
(2) Bachrach L.L. Continuity of care and approaches to case management for long-term mentally ill pa-
tients. Hospital and Community Psychiatry 1993; 44 (5): 465-468.
(3) Thornicroft G., Tansella M. Components of a modern mental health services: a pragmatic balance of
community and hospital care: overview of systematic evidence. Br J Psychiatry. 2004; 185: 283-290.
(4) Phipps C., Liberman R.P. Apoyo comunitario. En: Liberman R.P., coord. Rehabilitacin integral del en-
fermo mental crnico. Barcelona: Martnez Roca, 1993; p. 230-249.
(5) Solomon P., Draine J. Satisfaction with mental health treatment in a randomized trial of consumer case
management. Journal of Nervous and Mental Disease 1994; 182: 179-184.
(6) McGrew J.H., Wilson R.G., Bond G.R. Client perspectives on helpful ingredients of assertive community
treatment. Psychiatric Rehabilitation Journal 1996 19(3): 13-21.
(7) Gehrs M., Goering P. The relationship between the working alliance and rehabilitation outcomes of
schizophrenia. Psychosocial Rehabilitation Journal 1994; 18: 43-54.
(8) Neale M.S., Rosenheck R.A. Therapeutic alliance and outcome in a VA intensive case management
program. Psychiatric Services 1995; 46: 719-721.
(9) Bordin E.S. The generalizability of the psychoanalytic concept of working alliance. Psychotherapy: The-
ory, Research and Practice 1976; 16:252-260.
(10) Jacob K.S., Sharan P., Mirza I., Garrido-Cumbrera M., Seedat S., Mari J.J. et al. Global Mental Health 4.
Mental health systems in countries: where are we now? Lancet 2007; 370: 1061-1077.
(11) Saxena S., Thornicroft G., Knapp M., Whiteford M. Global Menntal Health 2. Resources for mental
health: scarcity, inequity, and inefciency. Lancet 2007; 370: 878-89.
(12) Thornicroft G., Tansella, M. La matriz de la salud mental. Manual para la mejora de los servicios. Madrid:
Tricastela, 2005. p. 23.
(13) Thornicroft G. The concept of case management for long-term mental illness. International R of Psychia-
try 1991; 3: 125-132.
(14) Mueser K.T., Bond G.R., Drake R.E., Resnick S.G. Models of Community Care for Severe Mental Illness:
A review of research on case management. Schizophrenia Bulletin 1998, 24(1): 37-74.
(15) Marshall M., Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.
(16) Solomon P. The efcacy of case management services for severely mentally disabled clients. Commu-
nity Mental Health Journal 1992; 28: 163-180.
(17) Intagliata J. Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled: The role of
case management. Schizophrenia Bulletin 1982; 8(4): 655-674.
(18) Holloway F. Case management for the mentally ill: looking at the evidence. International Journal of Social
Psychiatry 1991; 37:2-13.
(19) Franklin J.L., Solovitz B., Mason M., Clemons J.R., Miller G.E. An evaluation of case management. Ame-
rican Journal of Public Health 1987; 77: 674-678.
(20) Quinlivan R., Hough R., Crowell A., Beach C., Hofstetter R., Kenwothy K. Service utilization and cost of
care for severely mentally ill clients in an intensive case management program. Psychiatric Services
1995; 46:365-371.
(21) Macias C., Kinney R., Farley W.O., Jackson R., Vos B. (1994). The role of case management within
a community support system: partnership with psychosocial rehabilitation. Community Mental Health
Journal 1994; 30:323-339.
(22) Thornicroft G., Wykes T., Holloway F., Jonhson S., Szmukler G. From efcacy to effectiviness in com-
munity mental health services. PriSM Psychosis Study 10. British Journal of Psychiatry 1998; 173:
423-427.
(23) Kanter J. Clinical case management: Denition, principles, components. Hospital and Community Psy-
chiatry 1989; 40:361-368.
(24) Lamb H.R. Therapist-case managers: more than brokers of services. Hospital and Community Psychia-
try 1980; 31:762-764.
(25) Rapp C.A. Theory, principles and methods of the strengths model of case management. En : Harris,
M., Bergman, H.C., eds. Case Management for mentally ill patients: Theory and practice. Langhorne:
Harwood Academic Publishers, 1993; p. 143-164.
(26) Anthony W.A., Cohen M.R., Farkas M., Cohen B.F. (1988). Case management more than a response
to a dysfunctional system. Community Mental Health Journal 1988; 24: 219-228.
(27) Stanard R.P. The effect of training in a strengths model of case management on clients outcomes in a
community mental health center. Community Mental Health Journal 1999; 35: 169-179. 27.
La continuidad de cuidados (II) 483
(28) Bond, G.R. Vocational rehabilitation. En : Liberman, R.P., ed. Handbook of psychiatric rehabilitation.
Nueva York,NY: Macmillan Press, 1992; p. 244-275.
(29) Stein L.I., Test M.A. Alternative to mental hospital treatment. I Conceptual model, Treatment program
and Clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 392-397.
(30) Brekke J.S., Test M.A. An empirical analysis of services delivered in a model community support pro-
gram. Psychosocial Rehabilitation Journal 1987; 10: 51-61.
(31) Weisbrod B.A., Test M.A, Stein L.I. Alternative to Mental Hospital Treatment: II. Economic Benet-Cost
Analysis. Arch Gen Psychiatry 1980; 37(4): 400-405.
(32) Test M.A., Stein L.I. Alternative to mental hospital treatment. III Social cost. Archives of General Psychia-
try 1980; 37:409-412.
(33) Drake R.E., Burns B.J. Special section on Assertive Community Treatment: An introduction. Psychiatric
Services 1995; 46: 667-668.
(34) McGrew J.H., Bond G.R., Dietzen L., McKasson M., Miller L.D. A multisite study of client outcomes in
Assertive Community Treatment. Psychiatric Services 1995; 46: 696-701.
(35) Burns B.J., Santos A.B. Assertive Community Treatment: An update of randomized trials. Psychiatric
Services 1995; 46: 669-675.
(36) Bond G.R., Mc Grew J.H., Fekete D.M. Assertive outreach for frequent users of psychiatric hospitals.
The Journal of Mental Health Administration 1995; 22: 4-16.
(37) Rosenheck R., Neale M., Leaf P., Milstein R., Frisman L. Multisite experimental cost study of Intensive
Psychiatric Community Care. Schizophrenia Bulletin 1995; 21: 129-140.
(38) Latimer E.A. Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature. Canadian
Journal of Psychiatry 1999; 44: 443-454.
(39) Deci P., Santos A.B., Hiott D.W., Schoenwald S., Dias J.K. Dissemination of Assertive Community
Treatment Programs. Psychiatric Services 1995; 46: 676-678.
(40) De Cangas J.P.C. Le case management afrmatif: une evaluation complete dun programme du genre
en milieu hospitalier. Sant Mentale au Quebec 1994; 19: 75-92.
(41) Hoult J., Reynolds I. Schizophrenia: a comparative trial of community oriented and hospital oriented
psychiatric care. Acta Psychiatrica Scandinavia 1984; 69: 359-372.
(42) Marks I.M., Connolly J., Muijen M., Maudini G., Mc Namee G., Lawrence R.E. Home-based versus hospi-
tal-based care for people with serious mental illness. British Journal of Psychiatry 1994; 165: 179-194.
(43) Audini B., Marks I.M., Lawrence R.E., Connolly J., Watts V. Home-based versus out-patient/in-patient
care for people with serious mental illness. Phase II of a controlled study. British Journal of Psychiatry
1994; 165: 204-210.
(44) Aberg-Wistedt A., Cressell T., Lidberg Y., Liljenberg B., Osby U. Two-year outcome of team-based inten-
sive case management for patients with schizophrenia. Psychiatric Services 1995; 46: 1263-1266.
(45) McGrew J.H., Bond G.R., Dietzn L., Salyers M. Measuring the delity of implementation of a mental
health program model. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994; 62: 670-678.
(46) Witheridge T.F., Dincin J. The Bridge: an assertive outreach program in an urban setting. New Directions
for Mental Health Services 1985; 26: 65-76.
(47) Borland G.R., Witheridge T.F., Dincin J., Wasmer D., Webb J., De Graaf-Kaser R. Assertive Community
Treatment for frequent users of psychiatric hospitals in a large city: a controlled study. American Journal
of Community Psychology 1990; 18: 865-891.
(48) Thornicroft G., Strathdee G., Phelan M. Rationale and design. PRiSM psychosis study I. British Journal
of Psychiatry 1998; 173: 363-370.
(49) McDonel E.C., Bond G.R., Salyers M., Fekete D., Chen A., McGrew J.H. et al. Implementing assertive
community treatment in rural settings. Administration and Policy in Mental Health 1997; 25: 153.173.
(50) Susser E., Valencia E., Conover S., Felix A., Tsai W.Y., Wyatt R.J. Science and homelessness: Critical
time intervention for mentally ill men. American Journal of Public Health 1997; 87: 256-262.
(51) Lehman A.F., Dixon L.B., Kernan E., DeForge B. A randomized trial of assertive community treatment for
homeless persons with severe mental illness. Archives of General Psychiatry 1997; 54: 1038-1043.
(52) Wasylenki D.A., Goering P.N., Lemire D., Lindsey S., Lancee W. The hostel outreach program: Assertive
case management for homeless mentally ill persons. Hospital and Community Psychiatry 1993; 44:
848-853.
(53) Dixon, L.B., Krauss N., Kernan, E., Lehman A.F., De Forge B.R. Modifying the PACT model to serve
homeless persons with severe mental illness. Psychiatric Services 1995; 46: 684-688.
(54) Coldwell C.M., Bender W.S. The effectiveness of assertive community treatment for homeless popula-
tion with severe mental illness: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2007; 164: 393-399.
(55) Lehman A.F., Herron J.D., Schwartz R.P., Myers C.P. Rehabilitation for adults with severe mental illness
and substance use disorders: a clinical trial. Journal of Nervous and Mental Disease 1993; 181: 86-90.
484 Ana Gonzlez Rodrguez
(56) Bond G.R., McDonel E.C., Miller L.D., Pensec M. Assertive community treatment and reference groups:
an evaluation of their effectiveness for young adults with serious mental illness and substance abuse
problems. Psychosocial Rehabilitation Journal 1991; 15: 31-43.
(57) Detrick A., Stiepock V. Treating persons with mental illness, substance abuse and legal problems: The
Rode Island experience. New Directions in Mental Health Services 1992; 56: 65-77.
(58) Durrel, J., Lechtenberg B., Corse S., Francis R.J. Intensive case management of persons with chronic
mental illness who abuse substances. Hospital and Community Psychiatry 1993; 44: 415-416.
(59) Jerrell J., Ridgely M.S. Comparative effectiveness of three approaches to serving people with severe men-
tal illness and substance abuse disorders. Journal of Nervous and Mental Disease 1995; 183: 566-576.
(60) Drake R.E., Yovetich N.A., Bebout R.R., HarrisM., McHugo, G.J. Integrated treatmnet for dually diagno-
sed homeless adults. Journal of Nervous and Mental Disease 1997; 185: 298-305.
(61) Solomon P., Draine J. One-year outcomes of a randomized trial of case management with seriously
mentally ill clients leaving jail. Evaluation Review 1995; 19: 256-273.
(62) Weisbrod D., Tien G., Eaves D. Increasing the community tenure of mentally disordered offenders: an
assertive case management program. International Journal of Law and Psychiatry 1995; 18: 61-69.
(63) Challis D., Darton R., Hughes J., Huxley P., Stewart K. Emerging models of care management for older
people and those with mental health problems in United Kingdom. Journal of Case Management 1998;
7: 153-160.
(64) Ziguras S.J., Stuart G.W. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over
20 years. Psychiatr Serv 2000; 51: 1410-1421.
(65) Mc Farlane W.R., Stastny P., Deakins S. Family- Aided Assertive Community Treatment: A comprehen-
sive rehabilitation and Intensive Case Management approach for persons with schizophrenic disorders.
New Directions for Mental Health Services 1992; 53: 43-54.
(66) Lehman A.F., Goldberg R., Dixon L.B., McNary S., Postrado L., Hackman A. et al. Improving employment
outcomes for persons with severe mentaliIllnesses. Arch Gen Psychiatry 2002;59:165-172.
(67) Crone P.M., Thornicroft G., Phelan M., Holloway F., Wykes T., Johnson, S. Utilization and cost of community
mental health services. PRiSM psychosis study 5. British Journal of Psychiatry 1998; 173: 391-398.
(68) Becker T., Leese M., Clarkson P., Szmukler G.I. Thornicroft, G. Impact of community mental health
services on userssocial networks. PRiSM psychosis study 7. British Journal of Psychiatry 1998; 173:
404-408.
(69) Leese M., Johnson S., Slade, M. User perspective on needs and satisfaction with mental health servi-
ces. PRiSM psychosis study 8. British Journal of Psychiatry 1998; 173: 409-415.
(70) Taylor R., Leese M., Clarkson P., Holloway F., Thornicroft G. Quality of life outcomes for intensive versus
standard community mental health services. PRiSM psychosis study 9. British Journal of Psychiatry
1998; 173: 416-422.
(71) SashidharanS.P., Smyth, M., Owen A. PRiSM Psychosis Study. Throaplass darkly: a distorted appraisal
of community care. British Journal of Psychiatry1999; 175: 504-507.
(72) Marshall M., Bond G., Stein L.I., Shepherd G., McGrew J., Hoult J. PRiSM Psychosis Study. Design limita-
tions, questionable conclusions. British Journal of Psychiatry1999; 175: 501-503.
(73) Burns T., Catty J., Dash M., Roberts C., Lockwood A., Marshall M. Use of intensive case management
to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression.
BMJ 2007; 335 (7615): 336.
(74) Burns T. The rise and fall of assertive community treatment? Int Rev Psychiatry 2010; 22(2): 130-137.
5
PROCESOS ASISTENCIALES Y PROGRAMAS
y de las distintas Comunidades Autnomas) todo momento aadir valor a esa cadena de
se ha ido produciendo desde los aos 80 acciones con el n de provocar una mejora
hasta la actualidad la implantacin progre- de los resultados5.
siva de modelos de gestin de calidad en
las organizaciones sanitarias, uno de cuyos DEFINICIN DE PROCESOS,
elementos fundamentales es la gestin por COMPONENTES
procesos y los procesos asistenciales. Un proceso asistencial es un conjunto de
Podramos decir que si el objetivo de las actividades, decisiones, actuaciones y ta-
actividades asistenciales es obtener buenos reas que se encadenan de forma secuencial
resultados en trminos de salud, los siste- y ordenada para conseguir un resultado que
mas de gestin de calidad explicaran cmo satisfaga las necesidades y expectativas
(qu responsable quin-, qu recursos con del cliente al que va dirigido, en este caso,
qu-, utilizando qu metodologa cmo-, y el resultado tiene que ver con la mejora
con qu programas cundo). Cualquier sis- del problema de salud que lleva al cliente-
tema de gestin de calidad que elijamos en paciente a entrar en el proceso. Transforma
la actualidad tiene en comn con el resto el unas entradas en resultados o salidas,
control de los procesos que realiza (enten- proporcionando un valor aadido, en este
dido como actividades que se planican, se caso, medido habitualmente como mejora
realizan, se miden y establecen acciones de en la salud o en incremento de la calidad
mejora) y la bsqueda de la satisfaccin del de vida.
cliente. Los procesos, la gestin por proce- Un proceso se puede denir de varias
sos, el diseo de procesos, se convierten formas6:
as en una herramienta que sistematiza las Secuencia de actuaciones orientadas a
actividades, ayuda a conocer los resultados generar un valor aadido sobre una entra-
y permite pensar mejoras en los puntos que da (JM Costa i Estany, ver gura 1)
se detectan como perfectibles. Sucesin de actividades en el tiempo con
Por otra parte, la gestin por procesos un n denido.
aporta una visin de la organizacin, sanita- Organizacin lgica de personas, materia-
ria en este caso, ms orientada a las expec- les, energa, equipos y procedimientos en
tativas que tanto pacientes como profesio- actividades de trabajo diseadas para ge-
nales esperan y, por lo tanto, a la resolucin nerar un resultado especco (EFQM- Euro-
de problemas de acuerdo con un enfoque pean Foundation for Quality Management).
ms operativo: una visin horizontal de la Concatenacin de las decisiones, activi-
organizacin mediante el anlisis de los dades y tareas llevadas a cabo por dife-
ujos de trabajo que intervienen en el de- rentes profesionales en un orden lgico
sarrollo de los diferentes procesos, ya sea y secuencial para producir un resultado
de produccin o de servicio, intentando en previsible y satisfactorio (A Arcelay).
Si pensamos en una institucin sanitaria, la atencin sanitaria, seran todos los que
veremos que existen tres tipos de proce- prestan los profesionales sanitarios directa-
sos: los estratgicos, relacionados con las mente al paciente y que sirven para mejo-
metas de la organizacin, sus polticas y rar su salud) y nalmente los de soporte,
estrategias; los operativos, que generan el actividades necesarias para que se puedan
servicio que recibe el cliente (en el caso de prestar los procesos operativos.
Para que un proceso sea ecaz y e- vidades que se repita y que pueda medirse,
ciente debe ser denible tenemos que con independencia de la longitud de su ciclo
saber qu atencin vamos a prestar, con o de su complejidad9, aunque para que sea
qu lmites y a qu tipo de pacientes- (estar realmente til debe permitir cierta sencillez
documentado, con requerimientos y medi- y exibilidad 2, 10 (ver gura 3).
ciones establecidas), repetible (debe poder Para utilizar la gestin por procesos en
ser entendido y seguido) y predecible (debe una organizacin debe describirse de forma
ser estable para conseguir los resultados clara su misin (en qu consiste, para qu
esperados). La gestin por procesos impli- existe y para quin se realiza), concretando
ca reordenar los ujos de trabajo de forma entradas y salidas, identicando clientes y
que aporten valor aadido dirigido a aumen- proveedores. Se debe poder medir la canti-
tar la satisfaccin del cliente y a facilitar las dad y la calidad de lo producido, el tiempo
tareas de los profesionales. desde la entrada hasta la salida y el coste
Todo proceso es un corte en una suce- invertido en aadir valor; y, por ltimo, ha
sin de actividades, que necesariamente de poder asignarse la responsabilidad del
tiene alguna actividad precedente y otra cumplimiento de la misin del proceso a una
a continuacin8. Al corte efectuado, al es- persona (a la que suele dominarse propieta-
pacio entre los lmites establecidos, se le rio del proceso).
denomina mbito del proceso. Se visualiza La metodologa para la gestin de proce-
normalmente en forma de diagrama o es- sos12 permite disear el proceso de acuerdo
quema, que describe en forma grca el con el entorno y los recursos disponibles,
modo en que las personas desempean su normalizando la actuacin y la transferencia
trabajo. Estos diagramas o esquemas pue- de informacin de todo el equipo que parti-
den aplicarse a cualquier secuencia de acti- cipa en el mismo (facultativos, enfermera,
Qu son los procesos? 491
RESUMEN
La incorporacin de sistemas de gestin de la calidad a instituciones sanitarias se
ha incrementado progresivamente en un intento de mejorar la eciencia del sistema.
El desarrollo de procesos asistenciales utiliza metodologa propia de la gestin de la
calidad para planicar las actividades que sean necesarias en la atencin de un pro-
blema de salud mental concreto, pone en marcha esas actividades, las sistematiza,
las evala y mejora en un ciclo continuo. El diseo de procesos asistenciales debe
responder, para una situacin concreta y teniendo en cuenta las expectativas de los
usuarios, a las preguntas: quin, cmo, dnde y para qu.
Qu son los procesos? 493
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Gua de diseo y mejora continua de los procesos asistenciales. Junta de Andaluca, Consejera
de Salud. Sevilla, 200. Gua explicativa para la elaboracin de procesos asistenciales, paso por paso,
desde la recogida de bibliografa, grupos focales para detectar expectativas de los usuarios, a repre-
sentacin grca y arquitectura de procesos. En nuestro medio, Andaluca ha desarrollado e implanta-
do procesos asistenciales en diversas especialidades sanitarias, incluida la salud mental. Se pueden
consultar en: www.juntadeandalucia.es/salud/procesos.
BIBLIOGRAFA
(1) OMS. Mejora de la calidad de la Salud Mental. Conjunto de guas sobre servicios y polticas de Salud
Mental. Editores Mdicos SA, EDIMSA 2007. Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en 2003
bajo el ttulo de Quality inprovement for mental health.
(2) Lorenzo S, Mira JJ, Snchez E. Gestin de calidad total y medicina basada en la evidencia. Med Clin
(Barc). 2000;114 (12): 460-3.
(3) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al. To err is human: Building a safer health system. Committee
on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
(4) Ibaez V. Gestin por procesos en salud mental. La experiencia andaluza. Boletn de la AMSM, invierno
2006.
(5) Torres A. La gestin por procesos asistenciales integrales: una estrategia necesaria. Aten Primaria.
2003;31(9):561-3.
(6) Descripcin y diseo de procesos asistenciales en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. En: Gua
de diseo y mejora continua de los procesos asistenciales. Junta de Andaluca, Consejera de Salud.
Sevilla, 2001: 13- 68.
(7) http://www.gestion-calidad.com/gestion-procesos.html
(8) Osakidetza. Gestin por procesos. Vitoria, 1999.
(9) Shiba S, Graham A, Walden D. TQM desarrollos avanzados. Madrid: Ed. TGP Hoshin, 1995.
(10) Galloway D. Mejora continua de procesos. Barcelona: Ed. Gestin 2000, 1998.
(11) Proceso asistencial integrado Trastorno mental Grave. Junta de Andaluca, Consejera de Salud. Sevilla,
2006.
(12) Lorenzo S. Gestin de procesos en asistencia sanitaria? Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 243-244.
(13) Lorenzo S, Aranaz J, Ruiz P, Silvestre MC, Mira JJ. Indicadores para monitorizar la calidad en ciruga.
Cir Esp 1999; 66: 245-249.
5.2. La atencin a personas con trastorno mental grave
Eudoxia Gay Pamos, Amalia Tesoro Amate
F32, F33.3 F60.0, F60.1. Los pacientes asistenciales que exceden ampliamente el
con criterios de las categoras diagnsticas contexto sanitario, debiendo tener presen-
F23, F30 y F32, a pesar de ser trastornos te, para un correcto tratamiento integral,
episdicos, sern incluidos, hasta que se otros sectores tales como el sociosanitario,
conrmen de forma denitiva dichas cate- laboral y/o judicial. Hemos partido de una
goras7. delimitacin conceptual, que incluye diver-
Esta denicin implica que es preciso sas patologas, pero con problemas comu-
realizar una evaluacin funcional incluyendo, nes en cuanto a la discapacidad funcional
aunque trascendiendo, la mera exploracin y social, necesidad de recuperacin y, por
de sntomas para realizar la deteccin, la tanto, necesidad de tratamientos combina-
identicacin y el diagnstico precoz, de las dos procedentes de los mbitos biolgico,
personas con trastorno mental grave o en psicolgico y social. No es un mero enuncia-
riesgo de evolucionar hacia l. As la evalua- do retrico, sino un amplio repertorio deta-
cin debe ser clnica y funcional, del pacien- llado de actuaciones evaluativas y terapu-
te, pero tambin de su contexto ms amplio: ticas, basadas en la evidencia disponible,
de su familia y del entorno ms prximo, que deben producir un conjunto mnimo b-
y las intervenciones que se planeen deben sico de intervenciones, con caractersticas
de estar basadas en la evidencia cientca de calidad explcitas y con la misin de ga-
y tener en cuenta la interdisciplinariedad y rantizar la continuidad teraputica de todos
la multisectorialidad, mediante un trabajo los elementos participantes en el proceso
en red que transcienda la mera informacin, asistencial. El componente nuclear, donde
para asegurar la continuidad asistencial y deben articularse todas las intervenciones,
desembocando todas estas intervenciones es el plan individualizado de tratamiento,
en un Plan Individualizado de Tratamiento, refrendado por una comisin conformada
que debe de estar consensuado entre todas por los propios servicios donde, adems,
las agencias intervinientes y con el propio deben gurar los objetivos teraputicos que
paciente, protagonista primero y ltimo de se proponen, los responsables y el referen-
su tratamiento y ser seguido y revisado pe- te del paciente en la red asistencial, gura
ridicamente y en todo caso cuando cam- cercana al gestor del caso en los modelos
bien las condiciones vitales del paciente. anglosajones.
Para hablar con rigor, hablar del concep- Una de las consecuencias esperadas de
to TMG lleva implcito tratar de la gestin esta aplicacin de la gestin por procesos
asistencial del mismo. Una de las herra- en el TMG es la disminucin de la variabi-
mientas que ha incorporado la organiza- lidad de la prctica clnica con personas
cin sanitaria en los ltimos aos ha sido que sufren trastornos mentales graves que,
la gestin por procesos asistenciales. Se como es bien sabido, es una de las ms
trata de conseguir una correcta integracin altas del sistema sanitario general.
del conocimiento en la organizacin de los
servicios que tienen que prestarse, buscan- 2. DETECCIN , IDENTIFICACIN
do la mejora continua y la continuidad de la Y EVALUACIN
atencin de todos los elementos que inter- 2.1 La rpida y precoz deteccin e identi-
vienen. Se trata de aplicar estos principios cacin de las personas con TMG es clave
al abordaje de las patologas mentales ms como factor pronstico6, 8-12. La deteccin,
complejas, tanto por la gravedad de los sn- en general, tiene lugar en el sistema sanita-
tomas, como por la perdurabilidad, la disca- rio aunque puede realizarse basndose en
pacidad y la carga que supone para los alle- la informacin que aportan otras agencias
gados. Abordar esta complejidad, precisa comunitarias5, 12, 13. Implica el reconocimien-
un entramado de intervenciones y recursos to de personas que tienen posibilidades de
496 Eudoxia Gay Pamos, Amalia Tesoro Amate
cumplir los criterios de los lmites de entra- Evaluacin funcional, que valore las dicul-
da del Proceso para su identicacin13-15. tades en reas como la vida cotidiana, la
Puede realizarse por la demanda del propio educacin y/o el empleo y las relaciones
paciente, familiares, vecinos o agentes so- sociales.
ciales, o bien por la bsqueda activa entre Valoracin subjetiva de la enfermedad y
familiares de pacientes con TMG. Esta ac- las estrategias de manejo desarrolladas
tividad debe ser realizada por los Equipos por el paciente, la familia y el medio prxi-
de Atencin Primaria o los Centros de Salud mo.
Mental Comunitaria. La Identicacin del TMG no debe de-
2.2 La identicacin de un paciente con morarse ms all de una semana, tras la
TMG precisa de una exploracin que tendr deteccin, y conllevar consecuentemen-
en cuenta las dimensiones incluidas en la te la derivacin al Centro de Salud Mental
denicin de trastorno mental grave: para realizar la evaluacin, o a la Unidad de
Diagnstico clnico, siguiendo criterios de Hospitalizacin si hay criterios de hospitali-
la CIE-1016 zacin urgente.
RESUMEN
El trmino enfermo mental crnico se ha venido utilizando, en gran parte del pa-
sado siglo, para referirse a una poblacin con enfermedad mental persistente a lo
largo de la vida. Desde ese enfoque, la hospitalizacin psiquitrica, en hospitales
monogrcos, es el eje central de la asistencia y atencin al enfermo, y el objeto
fundamental del tratamiento lo constituyen la sintomatologa clnica y otros aspec-
tos relacionados con la evolucin de la misma. Se abordan y se tratan exclusiva-
mente las reas psicopatolgicamente afectadas del enfermo.
Desde hace ya unos aos, surge el concepto trastorno mental grave (TMG), que
sustituye conceptualmente al anterior. El TMG, agrupa a un conjunto de personas
que, aunque sufren entidades clnicas y diagnsticas diferentes, tienen en comn
que evolucionan de forma persistente a lo largo de la vida y comparten una serie de
La atencin a personas con trastorno mental grave 501
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Proceso Asistencial Integrado, Trastorno Mental Grave. Consejera de Salud de la Junta de Anda-
luca. Edita Consejera de Salud. Sevilla, 2006. Aplicacin de la metodologa de trabajo de Procesos
Asistenciales a la asistencia de las personas que padecen un Trastorno Mental Grave. Diseado para
su aplicacin practica por un grupo de trabajo multidisciplinar e interdisciplinar pertenecientes a los
servicios sanitarios y sociosanitarios directamente involucrados en la asistencia.
Gua de diseo y mejora continua de procesos asistenciales. Consejera de Salud de la Junta de An-
daluca. Sevilla. 2001.Gua bsica para conocer qu son los Procesos Asistenciales Integrados, como
se disean, se aplican, se avalan y repercuten en la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria que
se presta a los pacientes
E. Gay Pamos, F. del Ro Noriega. El proceso asistencial trastorno mental grave. Manual de Psiquia-
tra. Cap. 62. Edit. T. Palomo, M.A. Jimnez- Arriero. Ed. ENE. Madrid 2009 Redactado con orientacin
didctica, dirigido a profesionales en formacin (MIR de psiquiatra). Recoge una completa bibliografa
actualizada.
BIBLIOGRAFIA:
(1) Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisof K y Tansella M. - Denition and prevalence of severe and
persistent mental illness. British Journal of Psychiatry, 2000, 177: 149-155.
(2) Schinnar, A. P.; Rothbard, A.B.; Kanter, R. et al (1990): An empirical literature review of denitions of
severe and persistent mental illness. American Journal of Psychiatry 1990; 147, 1602-1608.
(3) Slade, M.; Powel, R; Strathdee, G: Current approaches to identifying the severely mentally ill. Social
Psychiatric and Psychiatric Epidemiology 1997; 32 (4): 177-184.
(4) Charlwood P, Mason A, Goldacre M, Cleary R, Wilkinson E (eds). Health Outcome Indicators:
Severe Mental Illness. Report of a working group to the Department of Health. Oxford: National Centre
for Health Outcomes Development, 1999.
(5) Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid
2007.
(6) Gisbert C (Coordinadora).- Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del Trastorno Mental Severo.
Madrid, AEN, 2003.
(7) Proceso Asistencial Integrado, Trastorno Mental Grave. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.
Edita Consejera de Salud. Sevilla, 2006.
(8) WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology.Cross-national comparisons of the preva-
lence and correlates of mental disorders. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78: 413-414.
(9) Hafner H., Lfer W., Maurer K., Hambrecht M., Heiden W. Depression, negative symptoms, social
decline in the early course in the schizophrenia. Act. Psych. Scand., 1999; 100: 105-118.
(10) Birchwood M., Macmillan F., Early intervention in schizophrenia. Aust NZ J Psych. 1993;27: 374-378.
(11) Birchwood M., Todd P., Jackson, C. Early intervention in psychosis: the critical-period hypothesis. Br. J.
Psych.. 1998; 172:33-39.
(12) McGorry PD, Edwuards J, Mihalopoulos C, Harrigan SM, Jackson, HJ. EPPIC: an envolving system of
early detection and optimal management. Schizophrenia Bull. 1996; 22 (2):305-326.
(13) Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of rst episode psychosis. Schizophrenia Bull. 1996; 22
(2):353-370.
(14) Falloon IR, Kydd RR, Coverdale JH. Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia.
Schizophrenia Bull. 1996; 22 (2):271-282.
(15) Zypursky RB, Schulz SCh. Estados iniciales de la esquizofrenia. Ed. Ars Medica. Barcelona. 2003.
(16) OMS. Clasicacin Internacional de enfermedades. 10 edicin. Trastornos mentales y del comporta-
miento. Madrid: Meditor; 1992.
(17) Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Ratin Scale. Psychological Reports 1962; 10: 799-812
(18) WHO. Psychiatric Disability Assessmente Schedule (WHO/DAS) Genve: WHO, 1988.
(19) Rosen A, Hadzi-Pavlovic D y Parker G. The Life Skills Prole. A measuring assessing function and dis-
ability in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1989, 15: 325-337.
(20) Fernndez de Larrinoa P, Bulbena A y Domnguez A.- Estudio de abilidad, validez y consistencia interna
de la escala LSP: Perl de habilidades de la vida cotidiana. Actas Luso Espaolas de Neurologa y psi-
quiatra, 1992; 20: 71-75.
(22) Uriarte JJ, Beramendi V y ots.- Presentacin de la traduccin al castellano de la Escala HoNOS (Health
of the Nation Outcome Scale). Psiquiatra Pblica, 1999, 11, 4: 93-101.
(23) Forns Vives, J. y Carballal Balsa, M. C.: Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Gua prctica de
valoracin y estrategias de intervencin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2001.
La atencin a personas con trastorno mental grave 503
(24) Servicio Andaluz de Salud: Cuestionarios, tests e ndices para la valoracin del paciente. Salud mental.
2004.
(25) Guidance on the use of newer antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. National Institute
for Clinical Excellence, Issue, Jun 2002. Review, May 2005.
(26) Boletn teraputico andaluz, vol 18, n4: Antipsicticos atpicos: ventajas frente a los convencionales?.
2002.
(27) Canadian Guidelines for the treatment of Depressive Disorders. 2004.
(28) Scotttish Intercolegiate Guidelines Network.Bipolar affective disorder. A national clinical guideline. May
2005.
(29) Canadian Network for mood and anxiety treatments guidelines for the management of patients with
bipolar disorder, 2005.
(30) American Psychiatric Association. Gua Clnica para el tratamiento del trastorno lmite de personalidad.
2006.
(31) Dickerson FB y Lehman AF. - Evidence based psychotherapy for schizophrenia. Journal of Nervous and
Mental Disorders, 2006, 194, 1:3-9.
(32) Jones C., Cormac I., Mota J., Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. (Cochrane
Review). The Cochrane Library 2000; (3).
(33) Rector N. A., Beck A. T. Cognitive Therapy for Schizophrenia: from Conceptualization to Intervention.
Can J Psychiatry 2002; 47(1):39-48.
(34) Chadwick P., Birchwood M., Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester:
John Wiley & Sons Ltd., 1996.
(35) Kingdon D., Turkington D. The use of cognitive behavioural therapy with a normalising rationale in
schizophrenia. J D Nerv Ment Dis 1991; 179:207-211.
(36) Sensky T., Turkington D., Kingdon., Scot J., Siddle R., OCarroll M. et al. A randomized controlled trial
of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms inschizophrenia resistant to medication. Arch
Gen Psychiatry 2000; 57:165-172.
(37) Perona Garceln S., Cuevas Yust C. Efectividad de la terapia cognitivo-conductual individual aplicada a
los sntomas psicticos. 1. Revisin de los diseos experimentales de caso nico aplicado al tratamien-
to de las ideas delirantes. Apuntes de Psicologa 1999; 17(1 y 2):31-48.
(38) Perona Garceln S., Cuevas Yust C. Efectividad de la terapia cognitivo-conductual individual aplicada a
los sntomas psicticos: 2. Estudios aleatorizados con grupos de control. Apuntes de Psicologa 1999;
17(3):249-274.
(39) Perona S, Cuevas C, Vallina O y Lemos S.- Terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia. Gua clnica.
Madrid, Minerva, 2003., 52,6: 771-779.
(40) Jimnez JF, Maestro JC y Moreno B.- Tratamiento psicolgico de la esquizofrenia. Cuadernos de Psiquiatra
Comunitaria, 2004, 4, 2: 159-174.
(41) Pilling S, Bebington P y ots. - Psychological treatments in schizophrenia. I: Meta-analysis of family inter-
vention and cognitive behaviour therapy. Psychological medicine, 2002, 32, 5: 763-782.
(42) Pilling S, Bebington P y ots. - Psychological treatments in schizophrenia. II: Meta-analysis of random-
controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological medicine, 2002, 32, 5:
783-791.
(43) Turkington D, Kingdom D y Weiden PJ.- Cognitive behavior therapy for schizophrenia. American Journal
of Psychiatry, 163, 3: 365-373.
(44) Twamley EW, Jeste DV y Bellak AS.- A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophrenia Bulle-
tin, 2003, 29, 2: 359-382.
(45) Vallina,O y Lemos S. Tratamientos psicolgicos ecaces para la esquizofrenia. Psicothema, 2001,13:
345-364.
(46) Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva de la depresin. 14 edicin.Bilbao: Descle de
Brouwer, 1983.
(47) Beck AT,Cognitive therapy and the emotional disorders. New York. International Universities Pess.
1996.
(48) Pampallona S, Bollini P y ots.- Combined pharmacoterapy and psychological tratment for depresin. A
sistematic review. Archives of General Psychiatry, 2004, 61: 714-719.
(49) Rupke SJ, Blecke y ots.- Cognitive Therapy for Depression. American Family Physician,2006, 73, 1:
83-86.
(50) Scott J.- Cognitive therapy of affective disorders: a review. Journal of Affective Disorders, 1996, 37:
1-11.
(51) National Institute for Clinical Excellence (NICE).- Depression: management of depression in primary and
secondary care. Clinical Guidline 23, 2004.
504 Eudoxia Gay Pamos, Amalia Tesoro Amate
(52) Gunderson, JG. Trastornos Lmites de la personalidad. Gua clnica. Barcelona: Ars Mdica; 2002.
(53) Gunderson, JG. Gabbard GO. Psicoterapia de los Trastornos de Personalidad. Barcelona: Ars Mdica;
2002.
(54) Linehan MM, Cochran BN, Kehrer CA. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder.
En Barlow DH (eds). Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual, 3
ed. New York. Guilford Press. 2001.
(55) Reig MJ, Benito A, Prades I, Jover M. Tratamiento psicoteraputico del trastorno limite de la persona-
lidad. En Cervera G, Haro G, Martinez- Raga J: Trastorno lmite de la personalidad. Paradigma de la
comorbilidad psiquitrica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005.
(56) Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W. P., Keith S. J. The Psychosocial Treatment of Schizophrenia: An
Update. Am J Psychiatry 2001;(158):163-175.
(57) Liberman R. P., Mueser K. T., Wallace C. J., Jacobs H. E., Eckman T. A., Massel H. K. Training Skills in
the Psychiatrically Disabled: Learning Coping and Competence. Schizophr Bull 1986; 12(4):631-647.
(58) Heinssen R. K., Liberman R. P., Kopelowicz A. Psychosocial Skills training for Schizophrenia: Lessons
From the Laboratory. Schizophr Bull 2000; 26(1):21-46.
(59) Brenner HD, Hodel B, Roder V y Corrigan P. Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural decits
in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1992, 18, 1:21-26.
(60) Roder V., Brenner H. D., Hodel B., Kienzle N. Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel
Psiquatra, 1996.
(61) Hogarty GE, Greenwald D y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients
living with or independent of family. II: Effects on adjustment of patients. American Journal of Psychiatry,
1997, 154, 11: 1514-1524.
(62) Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 3: 379-393.
(63) Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients liv-
ing with or independent of family. I: Description of study and effects on release rates. American Journal
of Psychiatry, 1997, 154, 11: 1504-1513.
(64) Silverstein SM y Wilkniss.- At issue: the future of cognitive rehabilitation of schizophrenia. Schizophrenia
Bulletin, 2004, 30, 4: 679-692.
(65) Falloon I. R. H., Boyd J. L., McGuill C. W. Family care of schizophrenics. New York: Guilford, 1984.
(66) Leff J. Family treatment of schizophrenia. In: Grauville-Gossman K, editor. Recent advances in clinical
psychiatry. Londres: Churchill Livingston, 1985.
(67) Anderson C. M., Reiss D. J., Hogarty G. E. Schizophrenia and the family. New York: Guilford, 1986.
(68) Tarrier N., Barrowclough C., Vaughn C. The community management of schizophrenia. A controlled trial
of a behavioural intervention of with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988;(153):532-542.
(69) Mcfarlane W.R., Lukens L., Link B., Dushay R., Deakins S. A., Newmark M. et al. Multiple-family Groups
and Psychoeducation in the Treatment of Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:679-687.
(70) Dixon L, McFarlane WR y ots.- Evidence-based practices for services to families of people with psychi-
atric disabilities. Psichiatric services, 2001, 52, 7: 903-910.
(71) Goldman C. R., Quinn F. L. Effects of a Patient Education Program in the Treatment of Schizophrenia.
Hosp. Community Psychiatry 1988; 39(3):282-286.
(72) Rebolledo S., Lobato M. J. Psicoeducacin para personas vulnerables a la esquizofrenia. In: Caballo VE,
(editor). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Vol. 1. Madrid:
Siglo XXI de Espaa Editores, S.A., 1997: pp 635-661.
(73) Hogarty GE, Greenwald D y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients
living with or independent of family. II: Effects on adjustment of patients. American Journal of Psychiatry,
1997, 154, 11: 1514-1524.
(74) Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 3: 379-393.
(75) Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients liv-
ing with or independent of family. I: Description of study and effects on release rates. American Journal
of Psychiatry, 1997, 154, 11: 1504-1513.
(76) Fakhoury W, Murray A y ots. Research in supported housing. Social Psychiatry and Psychiatric Epide-
miology, 202, 37: 301-315.
(77) Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental.- Criterios para el desarrollo del
programa residencial. 2 Edicin. Sevilla, FAISEM, 2005, Documentos de Trabajo n 1. Puede verse en
www.faisem.es
(78) Lpez M y Lara L.- Guas operativas 8 (Programa residencial), 9 (Programa ocupacional y laboral)
y 10 (Otros programas de apoyo social). En Caldas y Torres, Atencin comunitaria a personas con
trastornos psicticos, Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 2005: 83-105.
La atencin a personas con trastorno mental grave 505
(79) Lpez M, Lara L, Laviana M, Fernndez L, Garca-Cubillana P y Lpez A.- Los programas residenciales
para personas con trastorno mental severo. Revisin y propuestas. Archivos de Psiquiatra, 2004, 67
(2): 101-128.
(80) Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental.- Criterios para el desarrollo del
programa ocupacional-laboral. 2 Edicin. Sevilla, FAISEM, 2005, Documentos de Trabajo n 2. Puede
verse en www.faisem.es
(81) Lpez M, Laviana M, lvarez F, Gonzlez S, Fernndez M y Vera M P.- Actividad productiva y empleo
de personas con trastorno mental severo. Algunas propuestas de actuacin basadas en la informacin
disponible. Revista de la Asociacin Espaola de Psiquiatra, 2004, 90: 31-65.
(82) Bond,GR.: Supported employment: evidence for an evidence-based practice. Psychiatr Rehab J 2004;
27:34559
(83) Straw,RB; Herrell, JM.: A framework for understanding and improving mutisite evaluations.New Dir
Eval2002;94:5-15.
(84) Lehman,AF; Goldberg,RW; Dixon,LB; Scot MN, et al.: Improving Employment Outcomes for Persons
With Severe Mental Arch Gen Psychiatry.2002;59:165-172.
(85) Cook JA, Leff HS, Blyler CR, et al.: Results of a multisite randomized trial of supported employment
interventions for individuals with severe mental illness. Arch Gen Psychiatry 2005;62:50512.
(86) Mueser KT, Clark RE, Haines M.,et al.: The Hartford study of supported employment for persons with
severe mental illness. J Consult Clin Psychol 2004;72:47990.
(87) McGurk,SR.; Mueser,KT; Feldman,F,et al.: Cognitive Training for Supported Employment: 2-3 Year Out-
comes of a Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2007; 164:437-441.
(88) Marshall M, Lockwood A. Tratamiento asertivo en la comunidad para las personas con desrdenes
mentales severos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007.
Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Co-
chrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5.3.1. La atencin a los pacientes con estados mentales
de alto riesgo (de psicosis)
alguna de las dos ltimas partes de tal es- pos, en cuyo caso eran derivados a otros
cala y/o crean que presentaban problem- servicios especializados de la red de salud
ticas de SRP de acuerdo con la informacin mental.
recibida durante el periodo de sensibiliza- Se considera el perl EMAR, si el sujeto
cin realizado por el EAPPP a los servicios cumple los requisitos de nuestro protocolo
comunitarios de su zona. Si el instrumento EMAR, del que luego hablaremos (incidencia
no se haba rellenado previamente, se apli- en servicio, entre 24 y 27 por diez mil y
caba en la primera visita al equipo, junto con ao). PEP, sin cumple clnica o psicomtri-
el Registro de Casos. De los participantes camente los requisitos de primer episodio
que puntuaban el ERIraos, se rellenaban, en psictico en diagnstico o tratamiento hace
las sucesivas entrevistas clnicas la PANSS, menos de 12 meses (incidencia en nuestro
la SOPS y el GAF y se exploraban criterios servicio, alrededor el 11 por diez mil) y MAV,
DSM-IV para los trastornos psicticos y de fundamentalmente, si cumpla el requisito
personalidad esquizotpica. Al tiempo, se de acumulacin de factores de riesgo (ms
realizaban las exploraciones y screenings de 20 factores de riesgo o acontecimientos
somticos para descartar organicidad (in- vitales de riesgo en el LISMEN de su edad) y
cludos TAC o RNM). Tras el conjunto de tena menos de 12 aos (incidencia en nues-
las exploraciones, esas personas podan tro servicio, 12 sobre la poblacin general).
cumplir criterios EMAR, criterios para PEP Ese era el punto de partida de los traba-
(primer episodio de psicosis), considerarse jos estrictamente asistenciales del equipo,
MAV (Menores Altamente Vulnerables) o no asunto que trataremos en la segunda parte
cumplir criterios para ninguno de estos gru- de este captulo.
RESUMEN
Introduccin:
En el trabajo se resumen algunos desarrollos clave en los nuevos modelos y perspec-
tivas de atencin a las psicosis y a los estados mentales de alto riesgo de psicosis.
Partiendo de las aportaciones escandinavas y austrozelandesas, nuestra experiencia
es, en buena medida, una aportacin a la adaptacin a nuestros medios asistenciales
y socioculturales de esos otros modelos y equipos que nos han precedido en este
trabajo.
Mtodos:
Se describen someramente los perles o grupos de poblacin diana y los objeti-
vos de la APP.
Para la denicin y deteccin de los estados mentales de alto riesgo (EMAR) he-
mos tenido en cuenta las aportaciones escandinavas, las del estudio europeo EPOS
y las experiencias asistenciales austrozelandesas.
Conclusiones:
La puesta en marcha de tales equipos, dispositivos y estrategias puede conseguir
el adelanto en la deteccin y comienzo del tratamiento, tanto de los pacientes en
Primer Episodio (PE) como de los sujetos en Estado Mental de Alto Riesgo (de
psicosis).
Hemos detectado una incidencia en servicio de EMAR de entre 24 y 27 por diez
mil habitantes / ao). Del perl PE o PEP hemos encontrado una incidencia en nuestro
servicio de alrededor el 11 por diez mil habitantes /ao. De MAV (Menores Altamente
Vulnerables) hemos encontrado una incidencia en nuestro servicio, de 12 por diez mil
en la poblacin general (alrededor del 6 por diez mil de la poblacin de riesgo infantil).
512 Jorge Luis Tizn
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Cullberg, J. Psicosis: Una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tra-
tamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2006.Como su ttulo indica, una perspectiva integradora
de nuestros conocimientos sobre las psicosis, con gran actualizacin de su clnica y datos empricos,
extrados de la prctica asistencial en los sistemas pblicos de base poblacional de atencin a las psi-
cosis con mayor experiencia del mundo. Con captulos sobre factores de riesgo y vulnerabilidad, fases
y presentaciones de las psicosis y modelos de tratamiento. Johan Cullberg ha sido durante decenios
uno de los directivos y supervisores de los programas nrdicos de tratamiento e investigacin de los
tratamientos de las psicosis en esos pases.
Johannessen, J.A., Martindale, B.V., Cullberg, J. (editores). Evolucin de las psicosis: Diferentes fa-
ses, diferentes tratamientos. Barcelona: Herder-3P; 2008. Un libro fundamental para aproximarse a la
multiplicidad de enfoques actualizados sobre las psicosis, su gnesis, su evolucin y sus tratamientos
ms all de las acartonadas perspectivas biologistas hoy imperantes en nuestros medios. Incluye es-
tudios sobre la naturaleza de las psicosis, sobre las intervenciones especcas segn las fases, sobre
los diversos modelos y tcnicas, y sobre la necesidad de integracin de los mismos.
Edwards J, McGorry P. La intervencin precoz en la Psicosis: Gua para la creacin de servicios
de intervencin. Madrid: Fundacin para la Investigacin y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras
Psicosis; 2004. El modelo australiano de deteccin y tratamiento precoces de las psicosis y los es-
tados de alto riesgo. Incluye recomendaciones organizativas y prcticas sobre la organizacin de los
servicios con tales objetivos.
Artculos recomendados
Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review
of studies. Acta Psychiat Scandinavica. 2006; 113: 247-272.
Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: as-
sessment instruments. Acta Psychiatr Scandinavica. 2006; 113: 282-273.
Dos revisiones sistemticas de los estudios realizados hasta el 2006 sobre los estados prodrmi-
cos y de riesgo de psicosis, as como sobre los instrumentos psicomtricos y de entrevista comn-
mente utilizados.
Tizn JL. Los cuidados democrticos de las psicosis como indicador de democracia social. Ato-
pos: Salud mental, comunidad y cultura 2007; 6: 31-48.
Una presentacin de las bases cientcas de los nuevos modelos de atencin a las psicosis con
una reexin sobre sus relaciones con la coyuntura poltica y social de los pases tecnolgicamente
desarrollados.
BIBLIOGRAFA
Para evitar duplicaciones, la bibliografa aparece en conjunto al nal del siguiente captulo.
5. 3. 2. La atencin a los pacientes con estados mentales
de alto riesgo (de psicosis)
de atencin precoz de los EMAR debe estar 3. DELIMITACIN, CUANTO MS TEMPRANA MEJOR, DE
profesional y tcnicamente dispuesto para LOS GRUPOS GLOBALES DE PACIENTES CON TRASTOR-
ese tipo de visitas, as como tcnicamen- NOS PSICTICOS O PRDROMOS:
te preparado para el encuadre familiar, el Segn habamos detectado en otras expe-
encuadre psicoteraputico individual de la riencias, tanto nacionales como internacio-
asistencia y el encuadre grupal. Los siste- nales, a este tipo de equipo probablemente
mas de evaluacin de estas actividades po- acudirn cinco tipos de pacientes4, 8, 9, 12, 15,
17, 26, 35
dran basarse en la comprobacin diagnsti- :
ca mediante escalas y entrevistas estndar En primer lugar, tres grupos de pacien-
(ERIE, SCAN, PANSS), ndices de falsos tes con lo que la literatura internacional fre-
positivos/falsos negativos, indicadores de cuentemente llama (psicosis no afectivas)
a
vinculacin con el equipo con el n de poder y que nosotros, por claridad conceptual,
reevaluar los conceptos y metodologa, ndi- preferimos llamar psicosis delirante (PPD)
ce de visitas a domicilio o en el CAP que dan (Tabla 1):
lugar a un vinculo teraputico estable, etc.
ESQUIZOFRENIA
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante.
Erotomanaco, Celotpico
de Grandiosidad, Persecutorio
Somtico, Mixto, NE
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
Trastorno psictico no especicado
Tabla 2. Criterios para los Estados Mentales de Alto Riesgo del EAPPP en su aplicacin a la
Atencin Primaria a la Salud Mental (Criterios derivados de los del EPOS y el EPICC13, 17).
Deben coexistir al menos 4 de los 8 criterios (entre ellos, al menos 2 de los 4 primeros).
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 517
Incidncia N
PERFILS por 10.000 DIAGNOSTIC nal (Total=242) (%)
Esquizofrnia 17 7,02%
de rendimiento tipo GAF y calidad de vida terapias breves sobre las psicosis alguien
tipo Lancanshire o QLS, etc. En los casos pensaba que podran mantenerse ms all
de primeros episodios (PE) o de psicosis de los seis meses o de los dos aos? Pa-
incipiente (PI), la ecacia y dems indicado- rece que s, pero pronto la experiencia y
res de calidad podran evaluarse a travs las investigaciones ha venido a despertar
de indicadores funcionales, tales como los del sueo a quienes as pensaban: Para
ndices de vinculacin, ndice de aceptacin desarrollar una psicosis se necesitan aos
de los diversos tratamientos individuales, o decenios de trabajo anti-integrativo (y los
ndice de aceptacin de los diversos tra- autores sistmicos, a menudo aadan que
tamientos grupales, evolucin psicopato- al menos dos generaciones). Terapeutas e
lgica (GAF y Escalas de calidad de Vida, incluso investigaciones supuestamente em-
PANSS, ndices de adaptacin social...), ta- pricas ha habido que prometan revertir ese
sas de ingresos hospitalarios con compara- trabajo en 20 sesiones o en seis meses
cin grupo de intervencin / grupo control, de maravillosos tratamientos: Un aserto
dosis psicofarmacolgicas y costes en este que no era sostenible ya inicialmente, pero
y otros captulos que ha necesitado de estudios empricos
para disminuir la desaforada idealizacin de
5. SEGUIMIENTO CLNICO Y MEDIANTE PROTOCOLOS DE algunas de las tcnicas teraputicas utiliza-
INVESTIGACIN EMPRICA DE LA COHORTE GRUPO DE das en este tipo de situaciones.
INTERVENCIN (ENTRE TRES Y CINCO AOS):
Teniendo en cuenta las limitaciones eco- Por eso un EAPP, dependa funcionalmen-
nmicas y organizativas de nuestro sistema te del servicio que dependa (Atencin Prima-
sanitario, as como el ahorro en costes que ria, Servicios Comunitarios de Salud Mental,
puede signicar una atencin precoz de Hospital de Da, Residencia para crisis),
este tipo de pacientes, tanto la experiencia deber organizar su trabajo de forma que
nrdica como la propia del EAPPP corrobo- pueda proporcionar ese tratamiento integral
ra nuestras propuestas iniciales de duracin e intensivo durante al menos esos 5 aos
de los tratamientos: un mnimo de 2-3 aos y un seguimiento posterior de, como poco,
de tratamiento integral para los estados varios aos ms, tal vez a cargo de equipos
EMAR y un mnimo de 5 aos para los Pri- ms normalizados de la red. Eso signica
meros episodios1-5. para cada EAPP una acumulacin progresiva
Pinsese que un tratamiento integral de de pacientes entre los aos 5 y 10 de su fun-
este tipo, an sin ingreso u hospital de da, cionamiento, que habr que tener en cuenta
puede suponer entre 4 y 5 horas semanales tanto de cara al personal, como a las instala-
de dedicacin profesional por paciente y por ciones y los ritmos asistenciales y laborales.
familia (tabla 5), una dedicacin profesional En cinco aos, el EAPPP haba llegado a tra-
importante, aunque mucho menor que la de tar a un total de 242 pacientes, todos ellos
los servicios de internamiento y hospital graves, incluidos los no perl. Aplicbamos
del da. Nuestra experiencia es que, por un los tipos de tratamientos que aparecen en
lado, resulta una exigencia bsica para un la tabla 4. Desgraciadamente, con cierta fre-
tratamiento mnimamente integral e intensi- cuencia, para el paciente y para el EAPPP era
vo. Pero es que, en segundo lugar, los mi- menos arriesgado que el familiar que inua
lagros iniciales que prometan ciertas inter- directamente en su cuadro clnico fuera tra-
venciones precoces con nmeros reducidos tado en nuestro equipo que comenzar su a
de sesiones, utilizando tcnicas supuesta- veces difcil peregrinar de servicio y servicio
mente ultra-activas, ya han ido mostrando en una red sanitaria tan atomizada, parciali-
progresivamente su inecacia y su no soste- zada y sectarizada como a menudo resulta la
nibilidad: los resultados de muchas de estas red de salud mental espaola.
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 521
Para este apartado, el sistema de eva- nes del resto de la familia, etc.
luacin debera basarse en la comparacin
grupo control versus el grupo de interven- 6. ACTIVIDADES DE COORDINACIN:
cin, por ejemplo, en los siguientes apar- Al menos, ser imprescindible una coordi-
tados: Tasa de ingresos en dispositivos nacin estrecha y un trabajo en red con el
hospitalarios, secundarios y terciarios, Centro de Atencin Primaria y el Centro de
medicacin, dosis, costes farmacolgicos, Salud Mental correspondientes, el Circuito
costes de otros tratamientos, escalas de asistencial de adultos correspondiente, y los
calidad de vida del paciente y sus allegados, equipos de TMS (trastorno mental severo),
nmero de episodios psicticos agudos o PSI o Asertivo-Comunitario si existieran, los
subagudos (ERIE-IRAOS), tasa de transicin dispositivos de enseanza y el Programa de
a psicosis, GAF o nivel de funcionamiento Salut i Escola, los dispositivos de Servicios
global, das de baja, enfermedad y pensio- Sociales, includos los servicios sociales de
522 Jorge Luis Tizn
puedan servir como acicate para estudios o importancia de todos los aspectos que se-
trabajos por parte de otros equipos. albamos en la tabla 6, que realizamos ya
Aportaciones acerca de los diversos ti- inicialmente, para la presentacin del plan
pos de ayuda: funcional de nuestro equipo.
En este campo, nos ha parecido un des- A nivel ms tcnico-asistencial, nuestra
cubrimiento o una aportacin de nuestro experiencia nos ha llevado a una revaloriza-
trabajo de los ltimos aos la importancia cin de las visitas domiciliarias, bien ocasio-
de la psicoterapia individual en este tipo de nales, bien sistemticas, para este tipo de
pacientes. Los sujetos que la han realiza- pacientes, a la importancia de administrar
do con suciente profundidad y sucientes muy prudentemente la medicacin en los
aos, en nuestra experiencia clnica tienen primeros episodios (segn dicen las guas
una evolucin muy diferente al resto de internacionales sobre el tema, pero no se-
pacientes con psicosis: Su deterioro, aisla- gn practican nuestros servicios naciona-
miento social y desadaptaciones socio-labo- les), y a la posibilidad de no utilizar medi-
rales y en las relaciones sociales y afecti- cacin en ms de un tercio de los casos
vas son mucho menores. Est claro que la EMAR, pues no es la parte fundamental del
muestra pueda estar sesgada hacia pacien- tratamiento de tales estados.
tes ms esquizoafectivos o con mayor in- Nos ha resultado igualmente sumamen-
sight ya inicialmente, pero es que, adems, te digno de mencionar el valor aadido en
esa psicoterapia ha de estar realizada por el mbito de la APP que ha signicado la
terapeutas muy especializados y formados prctica de los as llamados grupos psico-
en el tipo de terapia a realizar. Sus modelos educativos37-48 orientados por nosotros
y prcticas, adems, han de estar adapta- segn el modelo de grupos focales: A
dos al tipo de pacientes y de encuadre de nuestro entender, han supuesto importan-
los diversos EAPP71-80. tes aportaciones clnicas para el cuidado de
En igual sentido, hoy estamos convenci- los pacientes y sus familias (por s mismos
dos de la mxima importancia de las ayudas y como facilitadores de otras actividades
familiares, un asunto clave en la asistencia psicoteraputicas y psicosociales)23.
a los pacientes en riesgo de psicosis, pero Nos parece tambin un asunto clave hoy
igualmente importante con los pacientes el trabajo de enfermera adaptada en este
con psicosis ya diagnosticada. En el mismo tipo de equipos, as como lo imprescindi-
sentido podramos hablar de las tcnicas bles que resultan los acompaantes tera-
grupales, pero sin que eso suponga tras- puticos, monitores o educadores socia-
pasar todo el hincapi del tratamiento a les para realizar ese trabajo que denimos
las mismas, por temor, falta de formacin como semi-profano o semi-profesional,
o prejuicios con respecto a la psicotera- imprescindible con este tipo de pacientes.
pia individual para este tipo de pacientes.
Recordemos que, tanto en la versin psi- Cuestiones pragmticas y organizativas
coanaltica como, ms an, en su versin En este sentido, habramos de incluir otro
cognitivo-conductual, la psicoterapia indivi- tipo de aportaciones ms bien pragmticas,
dual con este tipo de pacientes cuenta con como la importancia del clnico referente,
gran nmero de estudios e incluso meta- en tanto que integrador de las diversas
anlisis a su favor11, 49, 51, 78-80, aunque a ve- perspectivas y tareas para cada paciente
ces se omitan o se nieguen abiertamente y familia, diferencindolo del clnico prin-
esos datos. cipal (el que ms frecuentemente ve al
En el campo de las terapias psicolgicas paciente) y del psicoterapeuta, de forma
de diverso tipo, a da de hoy creemos haber que el encuadre de la psicoterapia individual
podido comprobar, al menos inicialmente, la quede debidamente preservado.
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 525
II. Es preciso plantearse desde el principio la posibilidad de TCNICAS GRUPALES, tanto con la
familia y la familia extensa como con el grupo microsocial y elementos de la red social.
III. Explorar, valorar e integrar las ayudas a travs de la RED SOCIAL y para la reconstitucin
(adaptada) de tal red y de los niveles extrapersonales para la contencin (49,50)
IV. Hay que poner en comn desde el principio el apoyo de un psiquiatra, el lugar del eventual
ingreso, y quin y cundo dar la indicacin de ingresar.
VI. TRATAMIENTO PSICOLGICO INDIVIDUAL (de diversos tipos y con una adaptacin del tipo de
tratamiento al paciente concreto).
VII. Hay que explorar y realizar el tratamiento o la rehabilitacin de los dcits neurocognitivos,
relacionales y sociales concretos del paciente.
cional en los casos ms complejos81, 82, es Eso, unido a los temores propios de toda
imprescindible para poder aplicar el TANC. entrevista en salud mental: causar moles-
En este campo, deseara destacar aqu tias y sufrimientos adicionales o no adecua-
la importancia para todos los EAPP de su- dos para el momento de la evolucin, inva-
pervisar la relacin paciente-familia-tera- dir intimidades y vidas privadas, aumentar
peutas como un tringulo relacional bsico. los conictos paranoides ya por denicin
Pero sin olvidar que, tanto para el trabajo en sobredimensionados Afortunadamente,
grupos, como para el resto del TANC (tra- podemos decir que el uso de tales pruebas,
tamiento adaptado a las necesidades del administradas de forma adecuada, con una
paciente y su familia en la comunidad), hay actitud profesional pero emptica, explica-
que cuidar especialmente la acumulacin de das previa y posteriormente, no ha conlle-
casos en cada terapeuta y en los clnicos vado ningn problema para los pacientes y
referentes: Al cabo de cinco aos estba- sus familias, sino antes al contrario. Sentan
mos trabajando con una acumulacin de que estaban bien explorados y, por lo tanto,
casos entre dos y tres veces mayor que los bien cuidados, que nos preocupbamos de
equipos australianos o escandinavos y con ellos globalmente, no parcializadamente, y
la conviccin de estar cerca de los lmites que, incluso como nos deca un joven en psi-
mximos para realizar tratamientos mni- cosis incipiente, esos test que me pasa me
mamente integrales (en nuestro caso, cada ayudan a pensar en m mismo, a tener una
clnico referente poda estar centralizando idea de cosas de mi vida que nunca antes
la informacin de 5 a 10 pacientes con psi- haba pensado (en una clara alusin a cmo
cosis incipiente y ms de 20 entre EMAR y determinadas pruebas psicolgicas como
MAV). Y para realizar bien este tipo de tra- el LISMEN, bien utilizadas y administradas,
bajo, con un mnimo de ecacia y efectivi- pueden suponer incluso una aportacin a la
dad, se necesita no slo formacin, actitud reintegracin del self, tan necesaria en este
personal y supervisin, sino tambin tiempo tipo de pacientes).
suciente para reexionar, para contactar y En ocasiones, las personas citadas ex-
reconectar, para inter-consultas, para pen- presamente para responder a un cuestio-
sar con y sobre el paciente y su familia... nario o escala, pueden acudir al servicio
En el mismo mbito pragmtico hemos aunque ya lleven un tiempo desvinculadas,
de destacar la sorpresa que para nosotros agradeciendo explcitamente el que exis-
ha signicado el uso sistemtico de prue- ta ese inters por ellos. En denitiva que,
bas psicomtricas y exploraciones protoco- como en otros aspectos de este tipo de
lizadas. Al ser el EAPPP un servicio piloto trabajo, la perspectiva cientca y tcnica
para el ICS, tenamos que cumplir con todos del mismo no est reida, sino que se ha-
los requisitos de pruebas complementarias lla en la base de una atencin integral, es
y protocolizacin de las mismas exigidas en decir, de un sistema de cuidados que tenga
la bibliografa y las guas internacionales37-48, en cuenta los mbitos biolgicos, sociales
tanto de tipo biolgico, como psicolgico y y psicolgicos de los pacientes y sus fami-
psicosocial. Eso poda llevar a una comple- lias, pero con especial dedicacin al mundo
jidad importante del proceso exploratorio, interno de unos y otros3, 49, 79, 80.
puesta de relieve, por ejemplo, en la tabla
7. Es natural que poseyramos ciertos te- 3. APROXIMACIN A LA EFECTIVIDAD
mores asistenciales: Qu podra suponer (EFICACIA EN CONDICIONES REALES) Y A
someter a tanta prueba e investigacin a LOS COSTES
los consultantes y sus familias? Hasta qu En denitiva: Tanto los trabajos interna-
punto ello puede hacerles revivir de sus an- cionales ms avanzados como el nuestro
siedades persecutorias o empeorrselas? propio muestran que es posible la detec-
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 527
RESUMEN DE LA PARTE II
Objetivos:
Utilizando la experiencia de un equipo concreto de Atencin precoz a las psicosis (el
EAPPP de Barcelona) se intentan comunicar sistemas de trabajo tiles para cualquier
equipo que trabaje en el mbito de la APP.
Mtodos:
Se describen los perles o poblaciones-diana a los que dirigir los esfuerzos, tanto
en la deteccin como en el tratamiento integral.
Se describen los elementos de nuestro modelo de tratamiento, comunitario con
marco de referencia psicoanaltico, el Tratamiento adaptado a las necesidades del
paciente y su familia, en la comunidad (TANC), que recoge varias de las aportaciones
nrdicas iniciales.
Para la denicin y deteccin de los estados mentales de alto riesgo hemos teni-
do en cuenta dichas aportaciones, las del estudio europeo EPOS y las investigaciones
austrozelandesas.
Conclusiones:
Disponiendo de equipos integrados e integradores, es posible realizar una labor
de deteccin previa de pacientes en riesgo de psicosis, segn los criterios interna-
cionales. Estos pacientes, en su mayora, aceptan el tratamiento y evolucionan favo-
rablemente. Un porcentaje de entre el 10 y el 30 por ciento, segn las muestras, evo-
lucionan hacia la psicosis clnica, pero la mayora no lo hacen. En el momento actual
estamos en condiciones de armar que la mayora de los que detectamos mejoran
de forma importante, pero no se puede asegurar qu porcentaje de los detectados
iban a evolucionar hacia la psicosis.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Cullberg, J. Psicosis: Una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tra-
tamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2006. Como su ttulo indica, una perspectiva integradora
de nuestros conocimientos sobre las psicosis, con gran actualizacin de su clnica y datos empricos,
extrados de la prctica asistencial en los sistemas pblicos de base poblacional de atencin a las psi-
cosis con mayor experiencia del mundo. Con captulos sobre factores de riesgo y vulnerabilidad, fases
y presentaciones de las psicosis y modelos de tratamiento. Johan Cullberg ha sido durante decenios
uno de los directivos y supervisores de los programas nrdicos de tratamiento e investigacin de los
tratamientos de las psicosis en esos pases.
Martindale, B.V., Bateman, A., Crowe, M., & Margison, F. Las psicosis: Efectividad de los trata-
mientos psicolgicos. Barcelona: Herder-3P; 2009. Un libro fundamental, tanto para el psicoterapeuta
de pacientes con psicosis, como para el profesional descredo o desinformado que no conoce la
importancia y formas de aplicacin de las diversas terapias psicolgicas en los pacientes con psicosis
y sus familias. Incluye varios estudios empricos sobre diversas tcnicas psicoteraputicas, y sobre
los diversos modelos integrados de tratamiento en Suecia, Noruega, Finlandia y Australia.
Morrison, A.P., Renton, J.C., French, P., y Bentall, R.P. Crees que ests loco? Pinsalo dos veces.
Recursos para la terapia cognitiva de la psicosis. Barcelona: Herder-3P; 2011. Un provocativo libro
que intenta mostrar cmo los pacientes con psicosis pueden colaborar en sus auto-cuidados y sus tra-
tamientos y ser elementos fundamentales de los mismos. Los autores parten para ello de un enfoque
cognitivo-conductual, pero no segn el modelo libresco habitual en nuestros medios, sino de uno muy
530 Jorge Luis Tizn
asentado en la clnica y la experiencia subjetiva de los sujetos. Presentan una serie de propuestas y
sugerencias para la participacin de los pacientes en su auto-cuidado y en la comprensin del mismo.
Tizn, J.L. Psicoanlisis, procesos de duelo y psicosis. Barcelona: Herder-3P; 2007. Una perspec-
tiva psicoanaltica sobre el mismo tema: los pacientes con psicosis pueden colaborar en su tratamien-
to y ser elementos fundamentales del mismo. En este caso, si se atiendo a su mundo interno. El autor
resume su perspectiva de los procesos de duelo, la aplica en el caso de la psicosis, y entiende los
procesos elaborativos y de duelo como vas regias para el contacto y el tratamiento psicoterapu-
tico de los pacientes con psicosis. Para ello, la consideracin de los pacientes como sujetos, mejor
o peor integrados, pero sujetos al n, con un mundo interno y unos procesos psicolgicos dignos
de atencin, es el punto de partida fundamental. Se presentan tambin las bases de la psicoterapia
psicoanaltica con este tipo de pacientes.
Artculos recomendados:
Aaltonen, J. Seikkula, J., Lehtinen K. The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland:
I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis. 2011; 3,3: 179-192.
Seikkula J., Alkare, B.,Aaltonen, J. The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western La-
pland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis.
2011;3,3: 192-205.
Dos trabajos empricos sobre el impacto del modelo de tratamiento integral de las psicosis que ha
continuado al Need Adapted Treatment nrdico.
Read, J., Haslam, N., Sayce,L., Davies, E. Prejudice and Schizophrenia: A review of the mental
illness is an illness like any other approach. Acta Psychiatrica Sacandinavica. 2006; 114: 303-318.
Un estudio intercultural actualizado e ideolgicamente radical sobre el estimga de la psicosis y de
cada uno de los modelos de psicosis. Compara la estigmatizacin producida por los modelos popula-
res e incluso religiosos con la estigmatizacin producida por los modelos biomdicos.
Tizn, J.L. Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis: clnica e inves-
tigacin pueden aunarse. Revista de la Asoc. Espaola de Neuropsiquiatra. 2009,103(29): 35-62.
Una esquematizacin de los puntos de partida, organizacin, modelos de deteccin y modelos de
tratamiento del EAPPP, el primer equipo integrado de deteccin y atencin precoz a las psicosis que
ha existido en la pennsula ibrica, teniendo en cuenta los antecedentes internacionales y nacionales
(el Programa P3 de Cantabria, por ejemplo).
BIBLIOGRAFA
(1) Tizn, J.L. La locura, compaera repudiada. Barcelona: La Gaya Ciencia, 1978.
(2) Johannessen JO, Martindale B. y J. Cullberg. Psicosis en evolucin: Diferentes estados, diferentes
tratamientos. Barcelona: Herder; 2008.
(3) Cullberg J. Psychosis. London: Routledge-ISPS; 2006 (Traduccin al castellano: Psicosis: Una perspec-
tiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras
psicosis. 2006).
(4) Alanen YO. Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac; 1999 (traduccin
castellana: Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis.
2003).
(5) Tizn JL. Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis: clnica e investigacin
pueden aunarse. Revista de la Asoc. Espaola de Neuropsiquiatra 2009,103(29): 35-62.
(6) Tizn, JL. Resiliencia y contencin en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Archivos de Psiquia-
tria 2006;69(2):81-84.
(7) Hfner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World
Psychiatry. 2006; 5(3): 130-8.
(8) Alanen YO, Lehtinen V, Lehtinen K, Aaltonen J, Rkklinen V. The Finish integrated model for early
treatment of schizophrenia and related psychoses. En Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F
, editors. Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000.
p.235-266. (Traduccin castellana: Las Psicosis: Los tratamientos psicolgicos y su ecacia. Barcelo-
na: Herder, 2009).
(9) Birchwood M. The critical period for early intervention. En M. Birchwood, D. Fowler y C. Jackson Editors.
Early intervention in psychosis: A guide to concepts, evidence and interventions. Chichester, UK: Wiley;
2000. p.28-63.
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 531
(10) Birchwood M, Spencer E. y McGovern D. Schizophrenia: early warning signs. Advances in Psychiatric
Treatment, 6. 2000. p.93-101.
(11) Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F editors. Psychosis: Psychological Approaches and
their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000. (Traduccin castellana: Las Psicosis: Los tratamientos
psicolgicos y su ecacia. Barcelona: Herder, 2009).
(12) Edwards J, McGorry P. La intervencin precoz en la Psicosis: Gua para la creacin de servicios de inter-
vencin. Madrid: Fundacin para la Investigacin y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis;
2004.
(13) Klosterktter V, Hellmich M, Steinmeyer EM, Schulze-Lutter F. Diagnosing schizophrenia in the inicial
prodromal phase. Archives of General Psychiatry. 2001; 58:158-64.
(14) Jobe TH, Harrow M. Long-Term Outcome of Patients With Schizophrenia: A Review. Can J Psychiat.
2005; 50,4:892-900.
(15) Jones P, Cannon M. The new epidemiology of schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. 1998; 21 (1):
1-25.
(16) Marcelis M, Navarro Mateu F, Murray R, Selten JP, Van Os J. Urbanization and psychosis: a study of
1942-1978 birth cohorts in The Netherlands. Psychol Med. 1998; 28(4):871-9.
(17) McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, Harrigan S y Jackson HJ. EPPIC: An evolving system of early
detection and optimal management. Schizophrenia Bulletin. 1996; 22(2):305-326.
(18) Conrad, K. (1958). La esquizofrenia incipiente. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa 1997.
(19) Cabass JM, Villab JR, Aibar C. Editores. Informe SESPAS 2000: Invertir para la salud. Prioridades en
Salud Pblica. Valencia: Generalitat Valenciana- Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. 2002.
(20) Knapp M. Schizophrenia costs and treatment cost-effectiveness. Acta Psychiatr Scan 2000; 102: 158-
64.
(21) Mangalore R, Knapp M. Cost of Schizophrenia in England. PSSRU Discussion Paper. London: PSSRU,
2376; 2006.
(22) McGorry P. Psychotherapy and recovery in early psychosis: a core clinical and research challenge.
En Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F editors. Psychosis: Psychological Approaches and
their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000. p 266-292. (Traduccin castellana: Las Psicosis: Los
tratamientos psicolgicos y su ecacia. Barcelona: Herder, 2009).
(23) Bloch Thorsen G-R, Grnnestad T. y xnevad A.L. Trabajo familiar y multifamiliar con psicosis. Barcelo-
na: Herder-3P, 2010.
(24) Tizn JL. Los cuidados democrticos de las psicosis como indicador de democracia social. Atopos:
Salud mental, comunidad y cultura 2007; 6: 31-48.
(25) Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F , editors. Psychosis: Psychological Approaches and
their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000. p.235-266. (Traduccin castellana: Las Psicosis: Los
tratamientos psicolgicos y su ecacia. Barcelona: Herder, 2009).
(26) Quijada Y, Tizn JL, Artigue J, Parra B. At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community Service
Center for Early Attention to Psychosis in Barcelona. Early Intervention in Psychiatry. 2010; 4: 257-262.
(27) Artigue J, Tizn J, Parra B, Gom M, Ferrando J, Sorribes M et al. Una aproximacin a la deteccin
precoz de los trastornos mentales graves. Revista de Psicopatologa del Nio y del Adolescente. 2004;
(4):51-7.
(28) Tizn JL, Artigue J, Parra B, Sorribes M, Ferrando J, Prez C, Pareja F, Gom M, Marzari B. Factores
de riesgo para padecer trastornos psicticos: Es posible realizar una deteccin preventiva?. Clnica y
Salud. 2008;19(1): 27-58.
(29) Tizn JL. Repercusiones sobre el nio de los trastornos mentales de sus progenitores y cuidadores.
FMC (Formacin Mdica Continuada, Barcelona). 2005; 12(4):220-236.
(30) Tizn JL, Artigue J, Parra B, Gom M, Ferrando J, Pareja F, Sorribes M, Prez C, Pars A. La esquizo-
frenia en atencin primaria: El Estudio SASPE (Seales de alerta y sntomas prodrmicos de la esquizo-
frenia en APS). Protocolo de una investigacin emprica. Atencin Primaria 2004; 34(9): 493-498
(31) Tizn JL, Parra B, Artigue J, Ferrando J, Catal L, Sorribes M, Pareja F, Perez C. Hijos de pacientes con
psicosis en el Proyecto SASPE: Investigar para cuidar un futuro comprometido. Archivos de Psiquiatra
2006; 691): 59-80.
(32) Kagan J, Zentner M. Early childhood predictors of adult psychopathology. Harv Rev Psychiatry. 1996;
3(6): 341-0.
(33) WHO-OMS. WHO European Ministerial Conference on Mental Health (12-15 de enero del 2005): Facing
the Challenges, Building solutions. WHO-OMS: Geneva 2005.
(34) WHO-OMS. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options: a summary re-
port. Geneva: World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/mental_health/evidence/en/pre-
vention_of_mental_disorders_sr.pdf).
532 Jorge Luis Tizn
(35) Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review of
studies. Acta Pscyhiat Scan 2006; 113: 247-272.
(36) Woods SW, Ziedonis DM, Sernyak MJ, Daz E, Rosenheck RA. Characteristics of Participants and
Nonparticipants in medication Trials for Treatment of Schizophrenia. Psychiatric Services 2000; 51(1):
79-84.
(37) Johannessen JA, Larsen TK, McGlashan T, Vaglum P. Early intervention in psychosis: the TIPS project, a
multi-centre study in Scandinavia. En Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F editors. Psychosis:
Psychological Approaches and their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000. p. 210-235.
(38) Johannessen JA.The development of early intervention services. En Read J, Mosher L, Bentall R editors.
Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia.London: UK
Brunner-Routledge; 2004.
(39) Bertolote J y McGorry P. Early intervention and recovery for young people with early psychosis: Consen-
sus statement, British Journal of Psychiatry. 2005;187(48):116-119.
(40) Frum Salut Mental. Proposta de desenvolupament dun model datenci als trastorns psictics inci-
pients. Document de treball. Barcelona: Frum de Salut Mental; 2006.
(41) International Early Psychosis Association Writing Group International clinical practice guidelines for early
psychosis. British Journal of Psychiatry.2005; 187(48):120-124.
(42) Lalucat Ll y Tizn JL (coordinadors). Programa datenci especca al trastorn psictic incipient del Pla
Director de Salut Mental i Addiccions de la Generalitat de Catalunya. Barcelona: Generalitat de Catalun-
ya, Servei Catal de la Salut; 2006.
(43) Marshall M y Lockwood A. Early intervention for psychosis (review). The Cochrane Library 3. London:
Wiley, 2003.
(44) McGorry PD, Jackson HJ editors.The recognition and management of early psychosis. A preventive
approach. Cambridge: Cambridge V.P; 1999.
(45) McGorry PD. Royal Australiand and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for
the treatment of schizophrenia and related disorders. Australian and New Zealand Journal. 2005; 39:1-
30.
(46) NICE. Schizophrenia. Care interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary
and secondary care. Clinical Guideline 1. London: NICE; 2002.
(47) Malla AK, Norman RMG, Joober Ph. First-Episode Psychosis, Early Intervention, and Outcome: Have we
learned? Can J Psychiatry. 2005;50:881-91.
(48) Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Consenso sobre Atencin Temprana a las Psicosis. Madrid:
AEN, cuadernos tcnicos (10); 2009.
(49) Tizn JL. Psicoanlisis, procesos de duelo y psicosis. Barcelona: Herder Ed.;2007
(50) Tizn JL, San-Jos J, Nadal D. Protocolos y programas elementales para la atencin primaria a la salud
mental. 2a ed. Barcelona: Herder; 2000.
(51) Read J, Mosher L, Bentall R. editors. Models of Madness: Psychological, Social and Biological Ap-
proaches to Schizophrenia. London,UK: Brunner-Routledge; 2004 (Traduccin Espaola: Modelos de
Locura. Barcelona: Herder 2006).
(52) Tizn JL, Artigue J, Quijada Y, Oriol A, Parra B. A psychological and communitarian approach to early
psychoses: A service description with some initial ndings. Psychosis. 2011;3, 2: 126-132.
(53) Isohanni I, Jrvelin MR, Nieminen P, Jones P, Rantakallio P, Jokerlaine J, Isohanni M. School performance
as a predictor of psychiatric hospitalization in adult life. A 28-year follow-up in the Northern Finland 1966
Birth Cohort. Psychol Med. 1998; 28 (4):967-4.
(54) Jones PB, Rantakallio P, Hartikainen AL, Isohanni M, Sipila P. Schizophrenia as a long-term outcome of
pregnancy, delivery, and perinatal complications: a 28-year follow-up of the 1966 north Finland general
population birth cohort. Am J Psychiatry. 1998;155 (3):355-64.
(55) Olin SC, Mednick SA. Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly. Schizo-
phr Bull. 1996; 22(2):223-40.
(56) Olin SC, Mednick SA, Cannon T, Jacobsen B, Parnas J, Schulsinger F, Schulsinger H. School teacher
ratings predictive of psichiatric autcome 25 years later. Br J Psichiatry Suppl. 1998; 172 (33):7-13.
(57) Konnecke R, Hafner H, Maurer K, Lofer W, Van der Heiden W. Main risk factors for schizophrenia:
increased familial loading and pre- and peri-natal complications antagonize the protective effect of
oestrogen in women. Schizophr Res. 2000; 44: 81-3.
(58) United States Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon Ge-
neral. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services, Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, Centre for Mental Health Services, National Institutes of Health,
National Institute of Mental Health; 1999.
(59) Van Os J, Jones P, Sham P, Bebbington P, Murray RM. Risk factors onset and persistence of psychosis.
Soc. PsychiatryPsychiatr Epidemiol. 1998; 33(2): 596-5.
La atencin a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis) 533
(60) Ellison Z, Van Os J, Murray R. Special feature: childhood personality characteristics of schizophrenia:
manifestations of, or risk factors for, the disorder?, J Personality Disord. 1998; 12(3): 247-61.
(61) Tizn JL. Introduccin: Prevencin de los trastornos de la salud mental. En: PAPPS y SEMFYC, editores.
Curso a distancia de prevencin en atencin primaria. Barcelona: SEMFyC Y PAPPS. 1997, 1999,
2003; p. 5-31.
(62.) Tizn JL .Se puede pensar todava en una sociognesis y en una psicognesis de la psicosis?.
Archivos de Psiquiatra. 2004; 67(1): 67-72.
(63) Guedeney A y Fermanian J. A Validity and Reliability Study of Assessment and Screening for Sustained
Withdrawl Reaction in Infancy: The Alarm Distress Baby Scale. Infant Ment Health J 2001;22(5):559-
575.
(64) Guedeney A, Charron J, Delour M y Fermanian J. Lvaluation du comportement de retrait relationnel
du jeune enfant lors de lexamen pdiatrique par lchelle dAlarme Dtresse Bb (ADBB). Psychiatr
Enfant. 2001;44:211-231.
(65) Zabala I y Manzano J. Psicopatologia durante la infancia en un grupo de adultos esquizofrnicos. Infor-
maciones Psiquitricas 1993; 134(4): 381-387.
(66) Manzano J editor. Las relaciones precoces entre padres e hijos y sus trastornos. Madrid: Necodisne;
2001.
(67) Harrow M y Jobe TH. Longitudinal Studies of Outcome and Recovery in Schizophrenia and Early Inter-
vention: Can They Make a Difference? Can J Psychiatry. 2005; 50(14):1-4.
(68) Larsen TK, Johannessen JO, McGlashan T, Horneland M, Mardal S y Vaglum, P. Can duration of untrea-
ted illness be reduced? En M. Birchwood, K. Fowler y C. Jackson Editors. Early intervention in psychosis:
A guide to concepts, evidence and interventions Chichester, UK: Wiley;2000. p. 143-165.
(69) Larsen, T. K., McGlashan, T., Johannessen, J.O., Friis, S., Guldberg, C., Haahr, U., Horneland, M., Melle,
I., Moe, L., Opjordsmoen, S., Simonsen, E. y Vaglum, P. Shortened duration of untreated rst episode
of psychosis: Changes in patient characteristics at treatment. American Journal of Psychiatry. 2001;
158:1917-1919.
(70) Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: as-
sessment instruments. Acta Pscyhiat Sacan 2006; 113: 273-282.
(71) Cullberg J, Thern G, bb S, Mesterton A, Svedberg B. Integrating intensive psychosocial and low-dose
neuroleptic treatment: a three-year follow-up. En Martindale B, Bateman A, Crowe M, Margison F editors.
Psychosis: Psychological Approaches and their Effectiveness. London: Gaskel-ISPS; 2000. p.200-210.
(72) Jackson M. Weathering the storms: Psychotherapy for psychosis. London: Karnac Books; 2001.
(73) Pharoah, F., Mari, J., Rathbone, J., Wong, W. Family intervention for schizophrenia. London: John Wiley
& Sons, Ltd.; The Cochrane Collaboration. Publicado on-line el 28 Jul 2011. DOI: 10.1002/14651858.
CD000088.pub3.
(74) Peterson L, Jeppese P, Thorup A, Maj-Britt A, hlenschlger J, stergaard T, Krarup G, Jrgensen P,
Nordentoft M. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with
a rst episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331:602 .
(75) Gleeson JFM, McGorry PD Editors. Psychological interventions in early psychosis. A treatment hand-
book Chichester, UK: Wiley; 2004. p.1-22.
(76) Tizn JL. Terapias combinadas en la esquizofrenia: Agregamos , mezclamos y confundimos o bien de-
construimos y combinamos?. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.2004; 14(90):97-
131.
(77) Jackson, HJ, McGorry PM, Edwards J, Hulbert C, Henry L, Harrigan S, Dudgeon P, Francey S, Maude
D, Cocks J, Killackey E. y PowerP. A controlled trial of cognitively oriented psychotherapy for early
psychosis (COPE) with four year follow-up readmission data. Pschological Medicine. 2005; 35: 1-12.
(78) Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel M, Oehlenschlaeger J, Christensen T, Krarup G, Hemmingsen
R, Jorgensen P y Nordentoft M. Integrated treatment of rst-episode psychosis: effect of treatment on
family burden. OPUS trial. British Journal of Psychiatry. 2005; 187 (48):85-90.
(79) Aaltonen, J. Seikkula, J., Lehtinen K. The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland:
I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis. 2011; 3,3: 179-192.
(80) Seikkula J., Alkare, B.,Aaltonen, J. The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II.
Long-term stability of acute psyuchosis outcomes in advanced community care. Psychosis. 2011;3,3:
192-205.
(81) Tizn JL, Artigue J, Goma M, Parra B, Marzari B. La observacin de bebs en una Unidad Funcional de
Atencin a la Salud Mental de la Primera Infancia (UFAPI). Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del
Nio y del Adolescente 2004;37/38:85-112.
(82) Lines E y Mulder S. What can communities do? A community action guide to early psychosis intervention
strategies. Toronto: Canadian Mental Health Association; 2005.
534 Jorge Luis Tizn
(83) Saldivia Borquez S, Torres Gonzalez F, Cabases Hita JM; PSICOST Group. Estimation of mental health
care cost units for patients with schizophrenia. Actas Esp Psiquiatr. 2005 Sep-Oct; 33(5):280-5.
(84) Knapp M. Schizophrenia costs and treatment cost-effectiveness. Acta Psychiatr Scan 2000; 102: 158-
64.
(85) Bola, J.R., Kao, T.K., Soydan, H. Antipsychotic Medication for Early- Episode Schizophrenia. Schizophre-
nia Bulletin. 2012; 38 (1): 2325. doi:10.1093/schbul/sbr167.
5.4.1. La atencin al primer episodio psictico (1).
Deteccin temprana
dimensional de la DUP que incluye la inte- que se suelen atender por cada mdico,
gracin de tres fuentes bsicas de demora: a limitaciones formativas, al poco tiempo
demora en la bsqueda de ayuda por el pro- disponible para cada paciente, a la con-
pio paciente, demora en la derivacin entre fusin con caractersticas evolutivas de
servicios y demora en los servicios de salud los jvenes o con el habitual consumo
mental. Basndonos en esta clasicacin y de drogas y en ocasiones a la ocultacin
en los resultados obtenido en los estudios por parte de los pacientes de la sintoma-
cualitativos con pacientes y familiares10 po- tologa que apunta hacia presencia de
dramos reconocer cinco clases obstculos psicosis.
al tratamiento temprano de la psicosis que 4. La demora en las derivaciones desde los
daran cuenta del porque de la DUP: distintos entornos comunitarios hacia los
1 La demora en la identicacin de las expe- servicios de salud mental, especialmen-
riencias psicticas como tales en las per- te desde atencin primaria. Las listas de
sonas que las experimentan y por tanto espera y los problemas de coordinacin
la no percepcin de necesidad de ayuda. entre niveles sanitarios dicultan el acce-
Suele producirse por las caractersticas so rpido.
propias de la sintomatologa como su ini- 5 La demora desde los propios servicios de
cio lento e insidioso y por las caractersti- salud mental en el inicio de un tratamien-
cas fenomenolgicas de las experiencias to adecuado una vez que la persona se
referenciales, alucinatorias o paranoides encuentra dentro estos. Explicada por la
que dicultan su atribucin interna. La uti- sobrecarga que padecen todos los equi-
lizacin de estilos atributivos que niegan pos, por creencias de los profesionales
la relacin entre las alteraciones que la contrarias a la intervencin precoz o por
persona va notando y el malestar secun- la falta de preparacin de unos servicios
dario asociado a enfermedad mental es no previstos para estrategias preventivas
la otra fuente bsica de retraso en este y de intervencin precoz.
primer momento.
2. La demora en la bsqueda de ayuda por 4.2. Intervenciones para una deteccin e
la persona afectada o por sus familiares. inicio temprano del tratamiento
Se relaciona con la intermitencia de las Las iniciativas para mejorar los procesos
experiencias que facilita la idea de acci- implicados en la deteccin pronta y ade-
dentalidad de las mismas y minimiza su cuada de las personas con psicosis han
relevancia fomentando comportamientos utilizado dos tipos de estrategias distintas:
de espera para su resolucin; con el mie- unifocales y multifocales. Las estrategias
do a padecer una grave enfermedad y a unifocales se centran en mejorar la detec-
la conrmacin diagnstica de esta que cin y derivacin por los mdicos de familia
promueve actitudes de ocultacin sinto- a los servicios especializados de atencin a
mtica; con la visin negativa y estigma- la psicosis, puesto que estos son la puerta
tizante de los servicios de salud mental de entrada al sistema de salud y a la aten-
y de sus profesionales y con creencias cin especializada. Para ello, pretender
culturales o pensamiento mgico que no mejorar el conocimiento que tienen sobre
ven a los sistemas sanitarios convencio- la psicosis, las habilidades necesarias para
nales como los ms indicados para tratar su reconocimiento precoz y sus actitudes
este tipo de problemas. hacia los primeros episodios psicticos.
3. La demora en la identicacin de la psi- Los estudios realizados con estas estrate-
cosis por parte de los mdicos de aten- gias han conseguido reducir la demora en
cin primaria. Vinculada a la escasa inci- el acceso desde atencin primaria hasta los
dencia de la psicosis y los pocos casos servicios especializados pero no la DUP11.
La atencin al primer episodio psictico (1). Deteccin temprana 539
atencin primaria hasta los servicios espe- Informacin bsica sobre la psicosis
cializados de salud mental. El programa se Descripcin de las distintas formas de
desarrolla a lo largo de seis sesiones duran- presentacin inicial de la enfermedad
te un periodo de un ao. Los dos primeros Descripcin del programa de tratamiento
meses una sesin mensual, los cuatro meses que se aplica desde salud mental
siguientes dos sesiones bimensuales y en los Acceso a pacientes ambivalentes o que
seis ltimos meses dos sesiones trimestrales. no aceptan tratamiento
A continuacin detallamos los contenidos ge- Primeros auxilios en psicosis
nerales de esta intervencin: Criterios de derivacin ambulatoria y hos-
Taller educativo. Se realiza con los mdi- pitalaria
cos del centro de salud e incluye los siguien- Informacin inicial al paciente y a su fa-
tes contenidos: milia
8. Vnculos con otros sectores: facilitar la Desarrollar programas integrados para apoyar
recuperacin el acceso al trabajo, educacin y ocio.
Demostrar la efectividad por: Satisfaccin del
paciente; Tasas de empleo; Logros educativos;
Acceso a alojamiento
Programas integrados a travs de unicar servi-
cios de toxicomanas y psicosis
El paciente no
acepta
El paciente
contactar con acepta Si el paciente conecta derivar a:
el equipo: Equipo de intervencin temprana
contactar con
Proporcionar el equipo: o al mdico de atencin primaria
apoyo prctico valorar el lugar o a la unidad de hospitalizacin y
y emocional a desde el servicio elegido:
ms adecuado
la familia e para el
intentar tratamiento y
contacto
asignar Establecer prioridades:
telefnico con terapeuta
el paciente Seguridad
Enganche
Tratamiento ambulatorio
Necesidades del paciente
Figura 2. Protocolo para el acceso a pacientes con psicosis que rechazan el contacto con los
servicios de salud
La atencin al primer episodio psictico (1). Deteccin temprana 543
RESUMEN
La intervencin temprana en psicosis es la ultima aportacin de la comunidad cien-
tca y profesional para intentar mejorar la compleja recuperacin de los trastornos
psicticos. El primer episodio psictico y el periodo critico posterior que le sigue
estn resultando ser una excelente oportunidad para potenciar los efectos benecio-
sos de una serie de intervenciones combinadas que consigue mejorar el curso de la
enfermedad. A lo largo de este capitulo se exponen las caractersticas de este nuevo
modelo de asistencia a las fases iniciales de la psicosis y se presenta una propuesta
de tratamiento integrado comunitario acorde con las directrices actuales para la
deteccin e intervencin temprana en psicosis.
1 Ofrecer apoyo temprano. Motivar y pro- psicosis que tienen los familiares y sean
porcionar un buen apoyo prctico desde capaces de proporcionarles la informa-
el inicio del episodio a las familias puede cin que acierte en las dianas emocio-
impedir el desarrollo de creencias y es- nales y de conocimiento que permitan el
trategias de afrontamiento intiles o per- desafo de aquellas creencias inexactas,
judiciales. intiles o perjudiciales y el cambio poste-
2 Proporcionar motivos claros para la inter- rior. Este proceso necesitar de la aplica-
vencin familiar. Con frecuencia, los fa- cin de tcnicas cognitivo conductuales e
miliares preguntan si tienen ellos la culpa incluir experimentos conductuales.
de la psicosis, y el ofrecimiento de apoyo 6 Identicar metas claras y realistas para el
desde los equipos de salud mental puede trabajo con la familia. Todas las familias
servir paradjicamente para reforzar esta tienen problemas y muchos de esos pro-
creencia. Es necesario hacerles saber de blemas no estn ligados a la psicosis y
manera bien explicita, que no existe evi- pueden ser inadecuados para la interven-
dencia alguna de que las familias causen cin. Es necesario trabajar con los fami-
psicosis. A la vez, debemos resaltar, por liares en la identicacin de metas claras
el contrario, que las familias s juegan un y realistas que se puedan construir sobre
papel fundamental en la ayuda a la recupe- sus capacidades.
racin de su familiar. Para esta tarea, en 7 Usar una aproximacin pragmtica. Todas
muchas ocasiones van a necesitar apoyo las familias son diferentes, por tanto, los
para aprender a tratar con una experien- servicios necesitan ser exibles en la ma-
cia tan desaante y estresante como la nera de proporcionar el apoyo a la amplia
psicosis. variedad de problemas que se presenten.
3 Permitir a los miembros de la familia con- Esto puede incluir exibilidad en la estruc-
tar su historia. A menos que los familiares tura, en el tiempo y en el contenido de las
sientan que han sido escuchados y enten- intervenciones.
didos, es improbable que desarrollen la 8 Apoyo y supervisin del servicio. Trabajar
conanza para trabajar con los terapeu- con las familias conlleva una alta deman-
tas en otras tareas. Sin escuchar su histo- da del tiempo, habilidades y compromiso
ria, los clnicos no entendern la magnitud de los clnicos. Apoyar a los clnicos des-
de los desafos que tiene que encarar la de todos los niveles del servicio es crucial
familia y no podrn ayudarles a entender para el mantenimiento a largo plazo del
adecuadamente lo que esta ocurriendo. servicio familiar.
4 Reconocer y validar el impacto de la psi- A su vez, estos principios comunes tie-
cosis en la familia. La experiencia de ver nen que adaptarse a las etapas por las que
al ser ms querido sufriendo una psicosis pasan las familias en su primer contacto
puede ser devastadora. Ayudar a los fa- con la psicosis. Gleeson, Jackson, Stavely
miliares a reconocer la intensidad de este & Burnett26 detallan una serie momentos di-
impacto, a entender la psicosis como una ferenciados y las intervenciones adecuadas
circunstancia natural del devenir de la sa- para cada uno. Despus de la deteccin
lud de la gente y a aceptar las reacciones de la psicosis el trabajo se centra en el im-
emocionales intensas que genera, forta- pacto de las crisis psictica en la familia y
lece sus capacidades de afrontamiento y en sus reacciones al inicio del tratamiento.
resistencia. Esto supone abordar la revisin de sus es-
5 Proporcionar informacin. La simple quemas explicativos y las habituales reac-
transmisin de informacin no cambia las ciones de estrs agudo caracterizadas por
creencias de las personas. Es importante ansiedad, depresin, y por el dolor y la pena
que los clnicos entiendan el modelo de que producen la repeticin de incidentes en
La atencin al primer episodio psictico (2). Intervencin temprana 551
Tabla 2. Estadios de trabajo del modelo de recuperacin familiar de un primer episodio psictico27.
RESUMEN
A lo largo de este capitulo hemos intentado trasladar la importancia de detectar
y tratar la psicosis lo mas cercanamente posible a su inicio. Para ello, hemos ex-
puesto un modelo de intervencin que pivota sobre estrategias de deteccin y de
derivacin rpidas a los servicios especializados de salud mental y hemos descrito
un formato de tratamiento integral adaptado a las fases iniciales de un primer epi-
sodio psictico. Esto supone un primer paso importante para el necesario cambio
cultural y asistencial en nuestra red sanitaria, pero quedan an temas importantes
pendientes que necesitan mejorarse y aadirse a esta propuesta. As, y en cuanto
a la deteccin sabemos que hay un espacio personal de reconocimiento inicial del
malestar y de solicitud de ayuda al que es muy difcil llegar desde nuestra manera
actual de organizar la asistencia en salud mental. Necesitamos estrategias comu-
nitarias proactivas de deteccin y de modicacin de las conductas de bsqueda
de ayuda dirigidas a la poblacin general y, a la vez, seguir la tendencia ya iniciada
internacionalmente en la bsqueda de la psicosis antes an de su primer episodio.
En cuanto a la recuperacin, adems de los tratamientos aqu expuestos queda
pendiente la laguna de los aspectos educativos y laborales para esta franja de
poblacin. Una persona de 20 aos con un primer episodio de psicosis no slo
lo tiene difcil para acceder a un modelo como el aqu propuesto, que se podra
implantar con relativa facilidad, pero que sigue ausente de nuestros dispositivos,
sino que no va a contar con medidas ni recursos adecuados que le apoyen en sus
aspiraciones de recuperacin y desarrollo personal incluyendo las limitaciones que
La atencin al primer episodio psictico (2). Intervencin temprana 553
le queden. Hoy en da, una persona que haya resuelto sus sntomas y conseguido
su recuperacin psicolgica slo puede elegir entre el mundo real compitiendo en
desigualdad de condiciones con desiguales o en escenarios laborales o formativos
protegidos, pero pensados para pacientes en un estado de cronicidad, de deterioro
y biogrco muy distintos a su caso. Necesitamos pensar una rehabilitacin diferen-
te para pacientes diferentes, en edades diferentes y con necesidades diferentes.
Tras un primer episodio de psicosis, nadie debera renunciar a sus ilusiones, pero
tampoco debera estar tan ciego ni tan solo como para luchar por ellas sin ningn
tipo de proteccin ni respaldo. Particularmente, cuando ya disponemos de estudios
de coste ecacia que demuestran que el coste de todo este esfuerzo (dispositivos,
equipos, programas) es menor an que el coste de nuestro actual sistema, y sus
resultados personales mejores. El coste total de un paciente atendido en un ser-
vicio de intervencin temprana es de 10.927 libras frente a las 16.704 libras del
coste de un paciente atendido en los servicios de salud mental habituales29, 30. No
estamos slo ante un simple cambio de estrategias teraputicas, estamos ante
una reforma de nuestros sistemas de atencin a la psicosis, o por extensin, si se
preere de atencin a la enfermedad mental severa.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Edwards, J. & McGorry, P.D. La intervencin precoz en la psicosis. Gua para la creacin de servi-
cios de intervencin precoz en la psicosis. Madrid: Fundacin para la Investigacin y el Tratamiento de
la Esquizofrenia y otras psicosis. 2004.Primera gua editada para poder poner en marcha un servicio
de intervencin temprana. Incluye una descripcin de los principales servicios y programas de inter-
vencin temprana en el mundo, de los formatos de tratamiento adecuado y un anlisis detallado de los
elementos claves para crear un servicio o programa de intervencin temprana. Recoge asimismo las
primeras directrices internacionales y declaraciones de consenso. Un joven texto ya clsico.
Gleeson, J.F.M. & McGorry, P.D. Intervenciones psicolgicas en la psicosis temprana. Un manual de
tratamiento. Bilbao: Editorial DDB. 2005. Excelente manual clnico que recoge todas las opciones tera-
puticas actuales para la intervencin en el inicio de la psicosis. El texto incluye los tratamientos indica-
dos para cada fase, as como para tipo de sintomatologa. En sus captulos se combinan perfectamente
la descripcin terica de las intervenciones con presentaciones prcticas de su aplicacin. Incluye,
adems, un capitulo para la implementacin de estas terapias en los servicios de intervencin temprana.
Gumley, A. & Schwannauer, M. Volver a la normalidad despus de un trastorno psicotico. Un mo-
delo cognitivo-relacional para la recuperacin y la prevencin de recaidas. Bilbao: Declee de Brouwer.
2008. Gua clnica destinada a la recuperacin al mantenimiento de la mejora y a la prevencin de
recadas de los primeros episodios de psicosis desde una intervencin cognitiva interpersonal. Aborda
aspectos tan necesarios en esos primeros momentos como la reorganizacin del yo, la desconanza
interpersonal, las reacciones traumticas a la psicosis o el miedo a las recadas y lo ilustra con multi-
tud de escenas clnicas.
BIBLIOGRAFA
(1) Servicio Andaluz de Salud. Deteccin e Intervencin Temprana en las Psicosis. Consejera de Salud de
la Junta de Andaluca; 2010.
(2) Vallina, O., Fernndez, P. y Lemos, S. La intervencin temprana. Un nuevo marco y oportunidad para la
prevencin de la psicosis. En Informe del Estado Actual de la Prevencin en Salud Mental. Real Patro-
nato de la Discapacidad; 2011; (en prensa).
(3) Mauritz, M. y Van Meijel, B. Loss and grief in patients with schizophrenia: on living in another world.
Archives of Psychiatric Nursing, 2009; 23, 3: 251-260.
(4) Power, P., Smith, J., Shiers, D. & Roberts, G. Early intervention in rst-episode psychosis and its rele-
vance to rehabilitation psychiatry. In Roberts, G., Davenport, S., Holloway, F. & Tattan, T. (Eds.) Enabling
recovery. The principles and practice of rehabilitation psychiatry. London: Gaskell; 2006: pp.127-145.
554 Oscar Vallina, Serafn Lemos, Puricacin Fernndez
(5) Conus, P., Cotton, S., Schimmelmann, B., McGorry, P., & Lambert, M. The rst -episode psychosis out-
come study: premorbid and baseline characteristics of and epidemiological cohort of 661 rst episode
psychosis patients. Early Intervention in Psychiatry, 2007;1, 2: 191-200.
(6) National Institute for Mental Health. Early intervention for people with psychosis. 2003. http://www.
p3-info.es/PDF/NIMHE.pdf
(7) Bertolote, J. & McGorry, P. (Early intervention an recovery for Young people with early psychosis: con-
sensus statement. British Journal of Psychiatry, 2005: 187, (suppl. 48): 116-119.
(8) Marshall, M., Harrigan, S. & Lewis, S. Duration of untreated psychosis: Denition, measurement and
association with outcome. In Jackson, H. & McGorry, PD. (Eds.) The Recognition and Management of
Early Psychosis: A preventive Approach. New York: Cambridge University Press; 2010. pp.125-146.
(9) Brunet, K. & Birchwood, M. (2010). Duration of untreated psychosis and pathways to care. In French,
P., Smith, J., Shiers, D., Reed, M. & Raine, M. (Eds.). Promoting Recovery in Early Psychosis. A practice
Manual (pp.9-16). Wiley-Blackwell.
(10) Tanskanen, S., Morant, N., Hinton, M., Lloyd-Evans, B., Crosby, M., Killapsy, H., Raine, R., Pilling, S. y
Johnson, S. Service user and carer experiences of seeking help for a rst episode of psychosis: a UK
qualiative study. BMC Psychiatry, 2011; 11: 157.
(11) Lester, H., Birchwood, M., Freemantle, N., Michail, M. y Tait, L. REDIRECT: cluster randomised con-
trolled trial of GP training in rst-episode psychosis. British Journal of General Practice, 2009; 59:
403-408.
(12) Larsen, T., Joa, I., Langeveld, J. y Johannessen, J.Optimizing health-care systems to promote early
detection in psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 2009; 3, suppl 1: 13-16.
(13) Lloyd-Evans, B., Crosby, M., Stockton, S., Pilling, S., Hobbs, L., Hinton, M. & Jonhson, S. (2011). Initia-
tives to shorten duration of untreated psychosis: systematic review. The Brististh Journal of Psychiatry.
198, 256-263.
(14) Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Consenso sobre Atencin Temprana a la Psicosis de la Aso-
ciacin Espaola de Neuropsiquiatra. Cuadernos Tcnicos 10. Madrid: Asociacin Espaola de Neurop-
siquiatra; 2009.
(15) Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicti-
co Incipiente. Guas de Prctica Clnica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona: Agn-
cia dvaluacin de Tecnologia i Reserca Mdiques de Catalua; 2009.
(16) Vallina, O., Alonso, M., Gutierrez, A., Ortega, JA., Garca, P., Fernndez, P. & Lemos, S. Aplicacin de
un programa de intervencin temprana en psicosis. Un nuevo desarrollo para las unidades de salud
mental. Norte de Salud Mental. 2002; 15: 35-41.
(17) Vallina, O., Fernndez, P. & Lemos, S. Intervencin temprana en personas con psicosis. En Pastor, A.,
Blanco, A. & Navarro, D. (Eds.) Manual de Rehabilitacin del Trastorno Mental Grave Madrid: Editorial
Sntesis; 2010: pp. 139-172.
(18) Molller, M.D. & Zauszinewski, J.A. (2011). Psychophenomenology of the postpsychotic adjustment pro-
cess. Archives of Psychiatric Nursing, 25, 4, 253-268.
(19) Henry, L.P., Edwards, J., Jackson, H.J., Hulbert, C.A. y McGorry, P.D. (2002). Cognitively oriented
psychotherapy for rst-episode psychosis (COPE): a practitioners manual. Manual 4 in a series of Early
Psychosis. Melbourne: EPPIC; 2002.
(20) Mueser, K., Lu, W., Rosenberg, S. y Wolfe, R. The trauma of psychosis: posttraumatic stress disorder
and recent onset psychosis. Schizophrenia Research, 2010; 116: 217-227.
(21) Jackson, C., Trower, P., Reid, I., Smith, J., Hall, M., Townend, M., Barton, K., Jones, J., Ross, K., Russell,
R., Newton, E., Dunn, G. y Birchwood, M.Improving psychological adjustment following a rst episode
of psychosis: A randomised controlled trial of cognitive therapy to reduce post-psychotic trauma symp-
toms. Behaviour Research and Therapy, 2009; 47:454-462.
(22) Jackson, C., Bernard, M. y Birchwood, M. The efcacy of psychotherapy in reducing post-psychotic
trauma. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2011; 20: 127-131.
(23) Herrmann-Doig, T., Maude, D. y Edwards, J. Systematic Treatment of Persistent Psychosis (STOPP): A
psychological approach to facilitating recovery in young people with rst-episode psychosis. London:
Martin Dunitz; 2002.
(24) Burbach, F., Fadden, G. y Smith, J. Family interventions for rst episode psychosis. In French, P., Smith,
J., Shiers, D., Reed, M. & Rayne, M. (Eds.) Promoting recovery in early psyhosis. A practice manual:
Oxford. Wiley-Blackwell; 2010. pp 210-225.
(25) Lobban, F. y Barrowclough, C. A casebook of family interventions for psychosis. Chichester, Wiley-
Blackewll; 2009.
La atencin al primer episodio psictico (2). Intervencin temprana 555
(26) Gleeson, J., Jackson, H., Stavely, H., & Burnett, P. Family interventions in early psychosis. In P. McGorry
& H. Jackson (Eds.), The recognition and management of early psychosis: A preventive approach Cam-
bridge, UK: Cambridge University Press; 1999. pp. 376-406.
(27) Addington, J., Collins, A., McCleery, A. y Addington, D. The role of family work in early psychosis.
Schizophrenia Research, 2005; 79: 77-83.
(28) Barrowclough, C., & Tarrier, N. Families of schizophrenic patients: Cognitive behavioural intervention.
London: Chapman & Hall; 1992.
(29) Knapp, M., McDaid, D. y Parsonage, M. Mental health promotion and mental illness prevention: The
economic case. London. Department of Healt; 2011.
(30 ) Jones, P., Shiers, D. & Smith, J. Specialist EIP services versus a CMHT model for providing early inter-
vention in psychosis. IRIS Early Intervention in Psychosis; 2010.
5.5. La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo
y Sistemas de Atencin
Ander Retolaza
Para llevar adelante un programa que incluya conocimiento y cuidado de su propia enfer-
al menos en parte algunas de las tareas sea- medad2. Esto tiene especial relevancia en el
ladas en el captulo 4.4 (La toma a cargo del caso de enfermedades crnicas en las que
paciente en atencin primaria y salud mental: lo importante es organizar, de la manera ms
coordinacin o integracin?), en los ltimos prctica posible, un buen sistema de cuida-
aos se han propuesto diferentes tcnicas dos en el que la frecuentacin mdica no se
y modelos de trabajo, varios de los cuales dispare de manera incontrolada y la simple
suponen un gran vuelco en los modelos de consulta de rutina pueda ser sustituida por
atencin tradicionales y conllevan un cambio otras modalidades ms efectivas y, tambin
cultural considerable en lo relativo a los sis- menos costosas, de atencin. En este sen-
temas de organizacin de la asistencia. Uno tido la potenciacin y uso de los sistemas
de estos modelos es el de gestin de casos comunitarios de apoyo presentes en el entor-
y/o enfermedades1 que, en esencia consiste no vuelve a cobrar carta de naturaleza como
en responsabilizar a una persona del equipo elemento teraputico2.
de la coordinacin y seguimiento (no necesa- Por otro lado, no ya la coordinacin,
riamente del tratamiento) de un determinado sino, ms all de ella, la integracin de ser-
nmero de personas con una determinada vicios y procesos asistenciales se constitu-
patologa. Para ello se potencia un sistema ye en la norma. Algunos componentes clave
de atencin proactivo, en el que el profesional para una buena integracin de servicios son
no debe slo responder de una manera reac- los siguientes3:
tiva a las demandas y propuestas del pacien- - Los equipos estn localizados fsicamente
te, sino que debe ser capaz de adelantarse a en un mismo edicio
ellas y educar a ste en el cuidado de s mis- - Existe un sistema de educacin individua-
mo. Se suelen establecer sistemas de alar- lizado y colaborativo dirigido a los pacien-
ma para determinadas situaciones a evitar tes
o para tareas peridicas que el seguimiento - Hay disponibilidad de un psiquiatra consul-
del caso requiera. Este terreno se est desa- tor
rrollando de una manera especial en muchos - Existe un apoyo administrativo suciente
lugares del mundo gracias a cambios en los Como se sabe entre los trastornos men-
roles de enfermera. En el caso de la depre- tales comunes de mayor prevalencia en
sin, por ejemplo, esta tarea afecta tanto a entornos comunitarios est la depresin.
la enfermera de atencin primaria como a la A modo de ejemplo, que puede servir tam-
especializada. Parte de este cambio resulta bin para otros casos, sealaremos diver-
facilitado por el desarrollo de las tecnologas sos aspectos de los que algunos autores
de la informacin y comunicacin que hacen sealan como importantes para la mejora
accesibles y factibles, mediante el concurso del abordaje de la depresin en el caso de
de la informtica, la telemedicina, etc., sis- los ancianos4:
temas de trabajo que hasta hace poco es- - Profesionales no mdicos como gestores
taban fuera de nuestro alcance. Algunos de de caso
estos modelos hacen especial nfasis en la - Educacin de gestores y clnicos en trata-
educacin del paciente y sus familiares en el mientos de ecacia probada
La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo y Sistemas de Atencin 557
- Desarrollar sistemas para monitorizar sn- que se recomienda caracterizar como una
tomas y grado de respuesta al tratamiento patologa crnica, dado el importante ndice
- Apoyo a la AP desde especialistas del se- de recidivas y casos sin remisin completa
gundo nivel. que presenta.
Vemos que se hace necesaria, como
venimos sealando, una adecuada revisin MODELOS COLABORATIVOS10,11,12
de los roles profesionales y el desarrollo de El aspecto ms destacado de los mismos
intervenciones tempranas. Algunos autores es la cooperacin, la colaboracin y el apo-
describen cuatro elementos bsicos para yo sistemtico entre niveles asistenciales,
un abordaje efectivo: asegurar un adecuado particularmente entre la atencin primaria
seguimiento, disponer de buenos sistemas y la especializada, como elemento central
de informacin, dar formacin a pacientes de la prctica cotidiana. Existe un grado
y familiares y realizar un buen apoyo al m- progresivo de desarrollo del modelo, inclu-
dico de familia5. Los elementos clave para so en su evolucin histrica, que va desde
un adecuado manejo de la depresin estn la coordinacin a la localizacin conjunta
basados en el uso sistemtico de guas en un mismo edicio o servicio, llegando
clnicas, educacin del paciente y el profe- nalmente a la completa integracin. En al-
sional, uso de herramientas de ayuda en el gunos casos se han desarrollado sistemas
diagnstico y tratamiento, registro adecua- de co-localizacin: los profesionales de sa-
do de la informacin y gestin de casos6. lud mental, particularmente psiclogos y
Se viene proponiendo un modelo gradual y psiquiatras consultores, estn ubicados en
escalonado de atencin como mejor siste- el servicio de atencin primaria, e incluso,
ma de organizacin de cuidados. Hay que co-localizacin inversa, en la que son los
destacar que el uso de guas de prctica mdicos de familia quienes trabajan en el
clnica o de mtodos de cribaje sistemtico servicio de salud mental a efectos de abor-
no resultan siempre todo lo ecaces que a dar in situ la comorbilidad mdica de los
primera vista parecen. La mayora de auto- pacientes psiquitricos13.
res coinciden en que, utilizados de forma Algunos de los componentes e interven-
aislada, estos instrumentos no logran una ciones principales de los modelos colaborati-
efectividad suciente7. En cambio cuando vos son los siguientes:
forman parte de una batera de intervencio- - Involucran tanto a AP como a SM
nes bien estructurada y estn inmersos en - Hacen hincapi en la formacin del profe-
un sistema integrado de atencin su efecti- sional
vidad es indudable7,8,9. - Insisten en la educacin del paciente
Describiremos ahora algunos modelos - Promueven la utilizacin de Guas de Prcti-
de atencin que integran diversos aspectos ca Clnica y protocolos
de los mencionados hasta ahora y que se - Promueven la mejora de la comunicacin
estn ensayando en distintos lugares del entre profesionales de AP y SM
mundo a n de realizar un adecuado aborda- - Utilizan sistemas de informacin comparti-
je de los trastornos mentales comunes, im- dos
plicando en ello, de una manera estructura- - Seguimiento y monitorizacin de resultados
da, a cuantos servicios asistenciales tengan - Promueven la introduccin de gestores de
contacto con los pacientes. Aunque son mo- casos y/o de enfermedades
delos que sirven para organizar la actividad - Desarrollan sistemas escalonados o gra-
del conjunto del sistema sanitario, y no slo duales de atencin
la salud mental, se estn aplicando tambin - Insisten en elementos tales como: Prepa-
en muchos de los dominios de sta, por racin, liderazgo, tiempo y estructuras de
ejemplo en el mbito de la depresin a la apoyo, etc
558 Ander Retolaza
Paso 2: Depresin leve Esperar y observar, Guas de autoayu- Equipo AP, Trabajadores
da, Terapia Cognitivo Conductual por de salud en AP, Consejero
Internet, Ejercicio fsico, Psicoterapia Prctico, Apoyo local por
breve, Registro de casos organizaciones o servicios
sociales en la Comunidad
Paso 3: Depresin mode- Medicacin (ISRS), Terapia Cognitivo Equipo AP, Mdico General
rada o severa Conductual o Terapia Interpersonal, (medicacin), Consejero
Soporte Social Prctico, Servicios psicol-
gicos en la comunidad
Paso 2: Ofrecer tratamien- Psicoterapia breve (Cognitivo Equipo AP, mdico general
to en AP Conductual); Farmacotarapia (ISRS (medicacin), Trabajadores de
o Imipramina, Clormipramina en salud en AP, Consejero Prcti-
trastornos de pnico); Guas de co, Apoyo local por organiza-
autoayuda ciones o servicios sociales en
la Comunidad
Paso 3: Revisin y propo- Otra alternativa diferente entre las Como en Paso 2
ner alternativa recomendadas en el paso anterior
en el sistema debe ser evaluado con estos Desarrollar sistemas de informacin cl-
principios. A continuacin describiremos nica: El objetivo es estructurar los datos
con mayor detalle los objetivos mayores de disponibles de manera que sirvan para
este modelo. Observaremos que muchos de facilitar un cuidado efectivo y eciente. Al-
ellos vienen formando parte, desde los aos gunas tareas en este mbito son las que
de las reformas psiquitricas, de algunos de siguen:
los principios de la psiquiatra comunitaria. - Disponer de sistemas de recordatorio
Autocuidado: Consiste en preparar y em- de actividades, accesibles tanto para los
poderar a los pacientes para el manejo de pacientes como para los clnicos.
su salud y los cuidados de la misma. En - Identicar subpoblaciones relevantes
esencia se trata de enfatizar el papel cen- cara a un cuidado proactivo
tral del paciente en el manejo de su propia - Promover un plan individualizado de cui-
salud. Un factor de importancia es el uso dados
efectivo de estrategias de autocuidado - Compartir informacin cara a una mejor
que incluyan evaluacin del estado del pa- coordinacin de cuidados
ciente, entornos de cuidado, planicacin - Disponer de un sistema de registro que
de acciones, resolucin de problemas y facilite el cumplimiento de tareas del
seguimiento. Para este objetivo deben or- equipo y de los cuidados procurados.
ganizarse recursos, tanto propios del pa- - Organizacin de cuidados de salud: Se
ciente y su medio habitual como profesio- trata de crear una cultura en la organiza-
nales y comunitarios, capaces de proveer cin asistencial en la que estn presentes
el soporte necesario. mecanismos que promuevan seguridad
Diseo de un sistema de atencin adecua- clnica y cuidados de alta calidad. Hay
do: Se trata de asegurar la provisin de que hacer visible el apoyo a las mejoras
un soporte efectivo de cuidados clnicos, en todos los niveles de la organizacin,
ecientes y basado en el autocuidado. comenzando por los lderes clnicos, y
Para lograrlo hay que denir roles y distri- promover estrategias efectivas de me-
buir tareas entre los miembros del equipo jora que aporten cambios sistmicos
asistencial y utilizar interacciones plani- alineados con el modelo. Por otro lado,
cadas de cuidados basados en evidencia es preciso estimular un manejo abierto
probada. El sistema debe de ser capaz de y sistemtico de errores y problemas de
proveer atencin a pacientes complejos calidad a efectos de una mejora de cui-
y asegurar un seguimiento regular de los dados. Para ello se pueden estimular in-
mismos. El cuidado debe ser proporciona- centivos basados en la calidad de la aten-
do de tal manera que sirva de informacin cin y desarrollar acuerdos que faciliten
y contribuya a la educacin de los pacien- la coordinacin de cuidados en la propia
tes sobre su enfermedad. organizacin y hacia fuera de la misma.
Decisiones fundamentadas: Hay que pro- - Comunidad: Hay que movilizar los recur-
mover un tipo de cuidado coherente con sos comunitarios precisos para satisfa-
la evidencia cientca y que, simultnea- cer las necesidades de los pacientes.
mente, atienda a las preferencias de los Debe estimularse la participacin de los
pacientes. Para ello es preciso hacer ruti- pacientes en programas comunitarios.
nario el uso de guas clnicas en la prcti- Tambin tendremos que participar como
ca cotidiana, integrar atencin primaria y profesionales, junto con otros agentes
especializada, utilizar mtodos probados sociales, en el patrocinio de organizacio-
para educar al proveedor y compartir la nes de soporte que cubran necesidades
informacin pertinente con los pacientes de los pacientes y apoyar polticas de
estimulando su participacin. mejora social y asistencial.
562 Ander Retolaza
nos encontramos con importantes limitacio- Consulta de enlace: Se trata de una va-
nes y retos metodolgicos. De una revisin riante del modelo anterior. Este modelo su-
exhaustiva de la literatura internacional cabe pone que los especialistas mantienen una
deducir, en primer lugar, una difcil compara- relacin educativa continuada con el equipo
bilidad entre muchas de las experiencias, de- de AP con el objetivo de apoyar a los profe-
bido a que se desarrollan en diferentes con- sionales en el abordaje de los pacientes que
textos y poblaciones. Los aspectos locales estn atendiendo. Como en el caso anterior
resultan de gran importancia en el desarrollo se espera la remisin al nivel especializado
especco de los modelos y sus variaciones. de slo una pequea proporcin de casos,
Los componentes e intervenciones dirigidas ltrados tras una discusin detallada entre
a los profesionales, a las poblaciones y a las los equipos de ambos niveles asistenciales.
propias organizaciones, no se corresponden Asistencia cooperativa: Como venimos
de modo exclusivo con un determinado mo- sealando se trata de un modelo ms com-
delo, requiriendo, como decimos, ser com- plejo que incorpora aspectos de los dos
prendidas en sus contextos de origen. De ah anteriores a los que aade una serie de
se deriva una gran diversidad y una descrip- cambios importantes en el sistema organi-
cin a veces imprecisa de las intervenciones. zativo asistencial. En este modelo se desa-
Resumiendo una gran parte de la infor- rrollan una amplia gama de intervenciones
macin disponible y utilizando tcnicas de que incluyen formacin de los clnicos del
anlisis sistemtico de publicaciones (me- nivel primario, provisin de directrices y
taanlisis, metaregresin, etc) Bower y guas de prctica clnica, sistemas de eva-
Gilbody (2005)22 han descrito cuatro mode- luacin, educacin de pacientes, gestin
los principales para la mejora de la asisten- de casos y provisin de consultas. La im-
cia psiquitrica en AP. Aunque existen otros plantacin de estos sistemas suele requerir
modelos diferentes, el elemento clave que la modicacin de mtodos de trabajo y la
preocupa a estos autores es el papel que introduccin de tecnologas de informacin
deben asumir los componentes del equipo y comunicacin. El aspecto ms importante
de AP en el tratamiento de los trastornos de la asistencia cooperativa est basado en
mentales comunes, en comparacin con el cambio de funciones de los clnicos de
las funciones de los especialistas de salud ambos niveles de atencin y puede requerir
mental. Los modelos propuestos se descri- formacin suplementaria para la introduc-
ben a continuacin. cin de nuevos roles profesionales como el
Modelo formativo: Se dene como la pro- de gestor de casos.
visin a los profesionales del nivel asistencial Sustitucin/remisin: En este modelo el
primario de los conocimientos y habilidades control del caso pasa a manos de un pro-
necesarios para identicar, prevenir y tratar fesional de salud mental durante una parte
los trastornos mentales ms frecuentes en del tiempo de tratamiento. Se relaciona
su consulta. La formacin abarca tanto te- especialmente con la provisin de terapias
rapia farmacolgica como psicolgica y se psicolgicas, sea en contexto de AP, como
suele realizar de una sola vez o en paquetes sucede en algunos pases, o en el de SM
distribudos a lo largo del tiempo. De todo como es el caso en Espaa. Los tipos de
ello se espera que la remisin de pacientes terapia ms frecuentemente utilizados son
al especialista slo ocurra en una pequea la terapia cognitivo-conductual, la terapia de
proporcin de casos. Existen diversos m- resolucin de problemas y la interpersonal.
todos para desarrollar esta tarea formativa, Pasemos ahora a revisar la evidencia re-
desde la facilitacin de guas basadas en lativa a la efectividad de estos modelos. El
evidencia hasta la educacin sencilla basa- formativo viene resultando uno de los ms
da en la prctica cotidiana. atractivos y ha sido aplicado a gran esca-
564 Ander Retolaza
la en USA y Europa. Sin embargo no existe por resolver ya que los mecanismos de cam-
evidencia convincente de que la formacin, bio esenciales de este tipo de intervenciones
por s sola, pueda mejorar la efectividad de no estn claros y puede ocurrir que la efecti-
los tratamientos en AP. La divulgacin pa- vidad de este modelo estuviera, al menos en
siva de la informacin y los cursos breves parte, relacionada con su elevado nmero de
no parecen resultar ecaces. Sin embargo componentes. Entre stos estn: educacin
hay pruebas de que paquetes formativos de pacientes, formacin de clnicos, poten-
ms intensivos y complejos pueden inuir ciacin del apoyo especializado, control del
en el comportamiento de los mdicos de grado de cumplimiento de las prescripcio-
AP. Pero esta inuencia no se maniesta de nes, seguimiento estructurado de los pacien-
una forma clara en los resultados si dichos tes y auditoras. Un detalle de importancia
paquetes se administran de forma aislada es que la mayor parte de los estudios refe-
como nica medida. De lo anterior se de- ridos a este modelo proceden de USA y no
duce una paradoja ya que la formacin ms se ha demostrado que sus resultados sean
fcilmente accesible no resulta efectiva, extrapolables a otros lugares. En concreto
mientras que la formacin efectiva no suele en el Reino Unido no han tenido tanto xito,
ser factible23. aunque es verdad que se han implementado
Respecto al modelo de consultas de de una forma mucho menos intensiva. Y una
enlace nos encontramos con una evidencia consideracin nal de inters, cuando se han
insuciente sobre su efectividad en la mayor presentado datos econmicos, los resulta-
parte de los estudios que se han ocupado dos obtenidos en la mayora de los casos in-
de ello. La evaluacin de este modelo con- dicaban que la atencin cooperativa era ms
lleva dicultades metodolgicas importan- efectiva, pero tambin ms cara, al menos a
tes que la hacen difcil. De esto se deriva un corto plazo23, 24.
problema ya que existe la posibilidad de que Hay pruebas claras de que las terapias
el modelo pudiera tener una gran eciencia. psicolgicas aplicadas en el contexto de la
Pero los supuestos mecanismos causales atencin primaria tienen una buena efectivi-
en los que se basa, en s mismos, podran dad clnica. Este modelo no se aplica en la
ser poco ecaces para cambiar el compor- actualidad en nuestro pas, aunque parece
tamiento de los profesionales23 que se est estudiando su desarrollo en al-
Hay evidencia de calidad que apoya, de gunos lugares. La informacin referente a
una manera general, el modelo de atencin su rentabilidad econmica es escasa, aun-
cooperativa. Sin embargo quedan problemas que el coste de tiempo de especialista suele
La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo y Sistemas de Atencin 565
RESUMEN
Para llevar adelante un programa que incluya al menos en parte algunas de las tareas
sealadas en el captulo La toma a cargo del paciente en atencin primaria y salud
mental: coordinacin o integracin?, en los ltimos aos se han propuesto diferen-
tes tcnicas y modelos de trabajo, varios de los cuales suponen un gran vuelco en
566 Ander Retolaza
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Gilbody S, Bower P. Depression in Primary Care. Evidence and Practice. Cambridge University
Press. 2011.Texto de gran inters centrado en la metodologa de anlisis, exposicin y crtica de re-
sultados referente a modelos de atencin comunitaria para el tratamiento de la depresin. Se trata de
un campo nuevo, aunque de rpido desarrollo en los ltimos aos, centrado en el estudio de servicios,
aplicando al mismo tcnicas de revisin sistemtica. Los autores resumen diversas publicaciones
anteriores provenientes de una lnea de investigacin consolidada en la que llevan trabajando durante
la ltima dcada. Parte de los resultados se han expuesto en el texto que precede.
Caldern Gmez C. Retolaza Balsategui A, Bacigalupe de la Hera A, Payo Gordon J, Grandes
Odriozola G: Mdicos de familia y psiquiatras ante el paciente con depresin: la necesidad de reade-
cuar enfoques asistenciales y dinmicas organizativas. Aten Primaria, 2009; 41(1):33-40. Artculo
que resume una investigacin cualitativa cuyo objetivo es recoger opiniones de mdicos de familia
y psiquiatras ante la depresin y su manejo en el contexto comunitario. Se discuten los problemas
y las dicultades para coordinar e integrar ambos niveles de atencin y realizar una buena prctica
clnica. Los autores concluyen planteando algunas recomendaciones encaminadas a propiciar una
reorganizacin asistencial centrada en el paciente.
Thornicroft G, Tansella M: Better Mental Health Care. Cambridge University Press. 2009. Libro
que ampla y desarrolla de una manera ms precisa el modelo matricial planteado por estos auto-
res a partir de 1999 en The Mental Health Matrix. A Manual to Improve Services. En esta ocasin,
partiendo de un planteamiento de base poblacional y recogiendo el sustrato tico e histrico de las
reformas psiquitricas previas, desarrollan una puesta al da en base a elementos de evidencia cien-
tca y experiencia prctica acumulada. El texto tiene un carcter genrico, orientado a la mejora
organizativa y asistencial de los servicios, por lo que permite inscribir en un contexto adecuado el
problema de la atencin a los trastornos mentales comunes.
BIBLIOGRAFA
(1) Christensen H, Grifths KM, Gulliver A, Clack D, Kljakovic M, Wells L. Models in the delivery of depres-
sion care: a systematic review of randomised and controlled intervention trials. BMC Fam Pract 2008;
9:25.
(2) McEvoy P, Barnes P. Using the chronic care model to tackle depression among older adults who have
long-term physical conditions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007 May;14 (3):233-8.
(3) Higgins MJ, Lacy TJ. The role of psychiatry in U.S. Air Force primary care: research-based models for
clinical consultation and education. Military Medicine 2006 Nov;171 (11):1117-22.
(4) Vannoy S, Powers D, Unutzer J. Models of care for treating late-life depression in primary care. Aging
Health 2007 Feb;3 (1):67-75.
(5) Katon WJ, Seelig M. Population-based care of depression: Team care approaches to improving outco-
mes. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2008 Apr; 50(4):459-67.
(6) Maxwell M, Pratt R. Prevention and management of depression in primary care in Europe: a holistic
model of care and interventions--position paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care
2008;16 (3):187-96.
(7) Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R: Educational and organizational interventions to improve the
management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 18-6-2003;289:3145-3151.
(8) Barbui C, Tansella M. Identication and management of depression in primary care settings. A meta-
review of evidence. Epidemiol Psichiatr Soc 2006 Oct;15(4):276-83.
(9) Thielke S, Vannoy S, Unutzer J. Integrating mental health and primary care. Prim Care 2007
Sep;34(3):571-92, vii.
La atencin al trastorno mental comn. Modelos de trabajo y Sistemas de Atencin 567
(10) Craven MA, Bland R. Shared mental health care: a bibliography and overview. Canadian Journal of Psy-
chiatry - Revue Canadienne de Psychiatrie 2002 Apr;47(2:Suppl 1):Suppl-viiiS.
(11) Adli M, Bauer M, Rush AJ. Algorithms and collaborative-care systems for depression: are they effective
and why? A systematic review. Biological Psychiatry 2006 Jun 1;59(11):1029-38.
(12) Bower P, Gilbody S, Richards D, Fletcher J, Sutton A. Collaborative care for depression in primary
care. Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry
2006;189:484-493.
(13) Collins C, Hewson D, Munger R, Wade T.Evolving Models of Behavioral Health Integration in Primary
Care. New York: Milbank Memorial Fund, 2010.
(14) Annson TJ, Bona JR. A health services perspective on delivery of psychiatric services in primary care
including internal medicine. Med Clin North Am 2001 May;85(3):597-616.
(15) Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for
chronic illnesses. American Journal of Managed Care 2005 Aug;11(8):478-88.
(16) Wulsin LR, Sollner W, Pincus HA. Models of Integrated Care. Medical Clinics of North America 2006
Jul;90(4):647-77.
(17) Franx G, Meeuvissen JACD, Sinnema H. et al: Quality improvement in depression care in the Nether-
lands: The depression Breaktrough Collaborative. A quality improvement report. International Journal of
Integrated Care, Vol 9; 15 June 2009. ISSN 1568-4156. m45
(18) The National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression in Adults, GG90; 2009
(19) The National Institute for Health and Clinical Excellence. Generalised anxiety and Panic disorders (with
and without agoraphobia) in Adults; 2011
(20) Ford DE, Pincus HA, Unutzer J, Bauer MS, Gonzalez JJ, Wells KB, et al. Practice-based interventions.
Mental Health Services Research 2002 Dec;4(4):199-204.
(21) Peters AH, de Leeuw RJ, Schrijvers GJ. Integrating care for people with depression: developments in the
Netherlands. Int J Integr Care 2010;10:e62.
(22) Bower P, Gilbody S. Managing common mental health disorders in primary care: conceptual models and
evidence base. BMJ 2005 Apr 9;330 (7495):839-42.
(23) Gilbody S, Bower P. Depression in Primary Care. Evidence and Practice. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press; 2011.
(24) Simon G. Collaborative care for mood disorders. Curr Opin Psychiatry 2009;22:37-41.
5.6. La atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia
Consuelo Escudero
da las distintas disciplinas y saberes (Psi- mayor conocimiento del paciente y su fami-
cologa Clnica, Psiquiatra, Enfermera de lia y especialmente los pediatras, que atien-
S.M., Trabajo Social, Terapia Ocupacional, den a los nios de forma sistemtica, lo que
etc.), articulando las distintas formas de les coloca en un lugar privilegiado para la
analizar y entender un mismo hecho clnico deteccin precoz de factores de riesgo y de
para construir una identidad como grupo posibles patologas5.
de trabajo y conseguir un pensamiento y En el segundo nivel de la red estn los
un planteamiento asistencial comn, que equipos de salud mental (primer nivel de es-
no idntico4. pecializacin). Tanto si son equipos integra-
Parte adems de una concepcin tridi- dos en los servicios comunitarios de salud
mensional del sujeto, que engloba aspectos mental como si son unidades independien-
biolgicos y psicolgicos dentro de un con- tes, sostienen todo el trabajo en red por el
texto familiar y social concreto, y opera con lugar que ocupan entre el primer y el tercer
el concepto de la salud-enfermedad como nivel de la red y su trabajo en la comunidad,
un continuum. Por tanto no trabaja nica- lo que les proporciona la visin de conjunto
mente con la enfermedad con el objetivo necesaria para garantizar la continuidad de
de recuperar la salud, sino tambin con la cuidados. El resto de los dispositivos solo
promocin de la salud y la prevencin de la tienen una visin parcial del todo, porque
enfermedad. La implementacin del mode- sus intervenciones son recortadas en el
lo, por lo tanto, va mas all del nivel clnico- tiempo y especcas en momentos de cri-
asistencial, se tiene que estructurar en in- sis6.
tervenciones que abarquen distintos niveles En el tercer nivel se sitan los servicios
de atencin, promocin, prevencin, clnico- hospitalarios. Aunque la necesidad de un in-
asistenciales y de coordinacin y colabora- greso hospitalario, por trastornos de salud
cin con otros equipos dentro y fuera del mental, no es frecuente en la atencin a ni-
sistema sanitario, en funcin de las necesi- os y adolescentes, es preciso contar con
dades y el proceso en el que se encuentre una unidad especca para adolescentes y
el sujeto o la familia a atender. con camas en los Servicios de Pediatra de
los hospitales generales o peditricos para
3. EL PROGRAMA DE ATENCION los menores de 12 aos; segn especica
A LA SALUD MENTAL DE NIOS Y la Ley de Proteccin Jurdica del Menor7 y
ADOLESCENTES la Ley de Enjuiciamiento Civil8. Estas uni-
3.1. Estructura y niveles que integran el dades tienen que desarrollar un modelo de
programa atencin en crisis con intervenciones tera-
Siguiendo el modelo descrito hasta ahora puticas intensivas con el adolescente y su
el programa de atencin a la salud mental familia9. Las camas peditricas tienen que
de nios y adolescentes es una estructura contar con un programa de interconsulta es-
en red integrada por diferentes dispositivos pecco, para dar cobertura a los Servicios
especcos, situados en varios niveles de de Pediatra en casos de trastornos psqui-
atencin dentro del sistema sanitario, que cos y en otras situaciones de nios hospita-
desarrollan sus actividades en coordinacin lizados por enfermedades mdicas.
con equipos de otros sistemas y en cola- En un lugar intermedio entre los servi-
boracin con recursos comunitarios que cios de salud mental comunitarios y los ser-
trabajan con los nios, adolescentes y sus vicios hospitalarios se sitan los hospitales
familias. de da y los centros de da, necesarios para
En el primer nivel de la red de atencin la atencin de los problemas graves y para
se sitan los equipos de atencin primaria evitar en muchas ocasiones ingresos hospi-
de salud. Son los profesionales que tienen talarios10.
570 Consuelo Escudero
del nio normal y fsicamente sano, se des- sujetos implicados en la situacin y otros
envuelve a travs de la resolucin de con- equipos intervinientes19.
ictos y sntomas que pueden variar segn Algo similar se puede sealar con las
la etapa del desarrollo madurativo. guas clnicas y protocolos diagnsticos.
Para poder discriminar entre normal y Son tiles como instrumentos de orienta-
patolgico es necesario tener en cuenta la cin y consulta que se deben adaptar a las
edad cronolgica del nio, la etapa evolu- caractersticas, trastornos y psicopatologa
tiva en la que se encuentra, la estructura especcas del caso concreto.
psquica alcanzada y el tipo de vnculos es- Especial cuidado hay que tener con cua-
tablecidos con los padres en el grupo fami- dros graves, los encuadrados normalmente
liar concreto. Si el sntoma tiene un papel en los llamados trastornos generalizados
organizador para el funcionamiento mental del desarrollo, que engloban el autismo y
ser propio de la normalidad2. los trastornos del registro psictico (disar-
Precisamente por estas caractersti- monas psicticas, psicsis desintegrativas,
cas los nios y adolescentes presentan un etc.).
modo de enfermar, de recuperar la salud En el proceso de evaluacin es impres-
y una clnica y patologa especcas. Con cindible analizar la demanda que los padres
mucha frecuencia es difcil levantar un diag- traen a la consulta, ya que normalmente son
nostico concreto debido a los cambios que ellos, sobre todo con nios pequeos los
se producen en el desarrollo madurativo y que la realizan, a veces impulsados por el
psquico. Lo ms frecuente son cuadros entorno escolar, sin que se haya escuchado
clnicos que renen sntomas inespeccos el sufrimiento o malestar del nio. Igualmen-
o que se pueden encuadrar en diferentes te importante es considerar la demanda del
sndromes. Es decir trastornos y sntomas adolescente que con frecuencia no coincide
poco delimitados e inestables. Las clasi- con la de los padres.
caciones internacionales al uso, DSM-IV-TR El proceso de evaluacin diagnstica se
y CIE 10, no ayudan demasiado a la hora suele realizar en el equipo de salud mental
de ofrecer criterios para el diagnostico en comunitario que es la puerta de entrada de
el campo de nios y adolescentes, porque la red. Una vez que se ha recogido toda la
estn construidas en base a la patologa informacin y se ha levantado un posible
del adulto mas estable y delimitada. Otras diagnostico se tiene que establecer el tra-
clasicaciones, por ejemplo la Clasicacin tamiento mas adecuado. En primer lugar
Francesa de los trastornos mentales de la hay que decidir si el caso es susceptible de
infancia y adolescencia (CFTMA), tratan de seguir un tratamiento en el equipo comunita-
recoger las caractersticas especcas de rio o es preciso derivarlo a otro dispositivo
nios y adolescentes. Tiene un planteamien- (hospital de da, unidad de ingreso, etc.,).
to psicodinmico, fenomenolgico y sinto- La Declaracin Europea de Salud Men-
13
mtico acorde con el desarrollo madurativo tal seala la importancia de ofrecer trata-
y psquico y presta especial atencin al vn- mientos especcos para nios y adolescen-
culo afectivo del nio/adolescente con sus tes debido a su vulnerabilidad y necesidades
padres y el entorno familiar, que facilita la especiales. Considera la atencin a la salud
comprensin de la estructura psquica de mental de este grupo etario como una in-
base. Las clasicaciones diagnsticas son versin estratgica, ya que las alteraciones
tiles como orientacin y gua, a la hora de en la infancia pueden ser precursoras de la
establecer un diagnostico, pero nunca pue- patologa adulta. Por todo ello es necesario
den sustituir el juicio clnico derivado del ma- implementar un amplio abanico de interven-
terial recogido en las entrevistas, anamne- ciones teraputicas ajustadas al diagnostico
sis e informaciones que pueden aportar los psicopatolgico, al pronstico, al momento
572 Consuelo Escudero
del proceso en el que se encuentra el caso trabajo bsicas para el desarrollo (sueo,
y a las posibilidades de intervencin que alimentacin, dicultades escolares, des-
presenta el grupo familiar y el propio sujeto. control de impulsos, etc.), que les faciliten
La mayora de los trastornos, pero es- un manejo adecuado de las dicultades
pecialmente los cuadros graves (trastornos cotidianas
generalizados del desarrollo, trastornos de Algunos tratamientos complementarios
personalidad, etc.), requieren la interven- se llevan a cabo en equipos diferentes a los
cin de varios equipos de la red de aten- de salud mental:
cin, bien desde el comienzo o en algn Los tratamientos de rehabilitacin de len-
momento del proceso de atencin. guaje y logopedia los desarrollan equipos
especcos
Clnico-asistenciales. Las tcnicas Los tratamientos en retrasos madurativos
especcas (adquisicin del lenguaje, psicomotrici-
LOS TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS dad, conceptos bsicos y socializacin),
Las psicoterapias regladas, tienen objetivos a cargo de los equipos de atencin tem-
teraputicos establecidos y un encuadre ex- prana
plicito consensuados al comienzo del trata- Las intervenciones psicopedaggicas en
miento. Pueden tener diversas modalidades, dicultades en el aprendizaje aplicadas
individuales, madre-nio o padre-nio, grupo por los equipos educativos
familiar y grupos de psicoterapia. Esta ltima
modalidad es de eleccin prioritaria, siempre TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
que sea posible, porque potencia la relacin Algunos cuadros graves como trastornos
entre iguales, la identidad, la ayuda mutua y psicticos, trastornos del comportamiento,
la pertenencia a un grupo, lo cual revierte de depresiones o trastornos de personalidad,
forma positiva en la resolucin de la psicopa- solo por citar algunos, precisan un trata-
tologa. Para determinar que modalidad es la miento farmacolgico. En el caso de nios y
adecuada hay que tener en cuenta la edad adolescentes no es recomendable que sea
cronolgica, el nivel madurativo, la estructu- el primer tratamiento de eleccin o el nico,
ra psquica, el diagnstico clnico (conicto y siempre tiene que ir acompaado de otro
sntomas), su gravedad y las perturbaciones tipo de intervencin psicoterapia y/o trata-
y trastornos que provocan en la vida cotidia- mientos complementarios y tener un control
na del grupo familiar; as como los vnculos y seguimiento exhaustivo. En cualquier caso
establecidos. En todas las modalidades es se precisa un diagnstico en profundidad
necesario trabajar con los padres20. para valorar la necesidad de farmacoterapia
y no pautarla con indicadores imprecisos o
TRATAMIENTOS TERAPUTICOS COMPLEMENTARIOS subjetivos, como en ocasiones sucede con
Suelen combinarse, dependiendo de las ne- el trastorno por dcit de atencin e hipe-
cesidades del caso, con las psicoterapias ractividad (TDAH), que ltimamente se esta
para completar y potenciar el tratamiento. incrementando, en teora, de forma desme-
Pueden tener diversas modalidades: surada21.
Grupos de relajacin cuyo objetivo es el
control y manejo de la angustia y de los CONSULTAS TERAPUTICAS
impulsos Son demandas realizadas por los padres,
Grupos de psicomotricidad para mejorar sobre dicultades en el manejo de los nios
la coordinacin motriz, la cooperacin en- y/o adolescentes, en etapas crticas del
tre iguales y la incorporacin de normas desarrollo madurativo y psicoafectivo que
Grupos de psicoeducacin para padres revisten una dimensin preventiva porque
con un enfoque estructurado en reas de todava no se han producido sntomas clni-
La atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia 573
RESUMEN
Se describe el programa de atencin a la salud mental de infancia y adolescencia,
partiendo de la conceptualizacin del sujeto de atencin. El modelo que sigue el
programa es el de la atencin comunitaria. Red de dispositivos territorializados perte-
necientes a diferentes sistemas. El ptimo funcionamiento de la red depende de una
coordinacin establecida entre los diversos dispositivos con el objetivo de proporcio-
nar una atencin integral e integrada en una continuidad de cuidados. Las actividades
clnico-asistenciales y de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad tienen
que ajustarse en sus acciones concretas a los diferentes niveles de la red asistencial.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Leal JL, Escudero A, Madrid: AEN,
2006. Plantea de forma exhaustiva el trabajo comunitario en red y su relacin con la continuidad de
cuidados en diferentes dispositivos y subsistemas. Tanto en la atencin a adultos como en nios y
adolescentes. Aborda aspectos organizativos y cuestiones ticas.
Informe sobre la salud mental de nios y adolescentes. Barcelona: Espaxs. 2004. Cuaderno Tc-
nico 14 de la AEN. Analiza en profundidad la situacin actual de la atencin a la salud mental de la
infancia y adolescencia en Espaa y su comparacin con Europa. Dispositivos y programas, actua-
ciones clnico-asistenciales, de promocin y prevencin, coordinaciones e investigacin, as como la
necesidad de formacin especca en este mbito.
Teora del apego y psicoanlisis. Fonagy P. Barcelona: Espaxs. 2004. Describe de forma clara
y estructurada los planteamientos centrales de la teora del apego y del psicoanlisis de nios. Sus
puntos de conuencia y divergencia y las distintas lneas y escuelas desarrolladas.
BIBLIOGRAFIA
(1) Escudero Alvaro C. La continuidad de cuidados en la atencin a la salud mental de nios y adolescen-
tes. En: Leal Rubio J, Escudero Nafs A, Coord. La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud
mental. Madrid: AEN Estudios (35), 2006; p. 105-114.
(2) Escudero Alvaro C. Problemas Psicolgicos: entender, contener, detectar, derivar. En: Curso de Actua-
lizacin, Pediatra 2006. Madrid: Exlibris, 2006; p. 305-312.
(3) Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: Teora y prctica. Rev. Gaceta de Psiquia-
tra Universitaria (Chile) 2007; 3(1): 88-96.
(4) Leal Rubio J. Aportaciones de la Psicologa Clnica en los modelos de atencin. En: Olabarra Gonzlez
B, Coord. La Psicologa Clnica en los servicios pblicos. Madrid: AEN Cuadernos Tcnicos (2), 1997;
p. 13-16.
La atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia 575
(5) Salvador Snchez I. Salud mental comunitaria y atencin primaria de salud. En: Leal Rubio J, Escudero
Nafs A, Coords. La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Madrid: AEN Estudios
(35), 2006; p. 145-160.
(6) Alegret J, Castanys E, Ochoa S. El trabajo en red en salud mental infantojuvenil. Rev Asoc Esp Neurop-
siq (Madrid) 2005; 25(95): 049-68.
(7) Ley 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de modicacin parcial del Cdigo Civil
y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. 1996, BOE; 15: 1225-1238.
(8) Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. 2000, BOE; 7: 575-728.
(9) Jimnez Pascual A. Dispositivos de internamiento teraputico para patologa mental grave de nios y
adolescentes. Rev Asoc Esp Neuropsiq (Madrid) 2004; 24 (89): 167-186.
(10) Theodore A.P. Milieu Treatment. Inpatient, Partial, Residential. En: Wiener JM, Dulcan MK. Child and
Adolescent Psychiatry.3 ed. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2004. pp. 1055-1074.
(11) Green Paper. Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for
the European Union. Brussels: European Communities, Health and Consumer Protection Directorate-
General, 2005.
(12) Mental Health: Facing the Challenges, Building Solutions: report from the WHO European Ministerial
Conference of Helsinki, Copenhagen: WHO Regional Ofce for Europe, 2005.
(13) Mental Health Declaration for Europe. European Ministerial Conference of Helsinki, Copenhagen: WHO
Regional Ofce for Europe, 2005.
(14) Hernndez Monsalve M, Lalucat Jo L, Coords. Consenso sobre promocin de la salud mental, preven-
cin del trastorno mental y disminucin del estigma. Madrid: AEN Cuadernos Tcnicos (8), 2007.
(15) Jan-LLopis E, Anderson P. Mental health promotion and mental disorder prevention. A policy for Euro-
pe. Nijmegen: Radboud University. 2005.
(16) Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
2007.
(17) Pacto Europeo para la Salud y el Bienestar Mental: Resultados y actuacin futura. Consejo de la Unin
Europea. Bruselas, 2011.
(18) Fernndez Liria A, Gmez Beneyto M, Coords. Informe sobre la salud mental de nios y adolescentes.
Madrid: AEN Cuadernos Tcnicos (14), 2009.
(19) Silva F. Evaluacin psicolgica en nios y adolescentes. Madrid: Sntesis, 2003.
(20) Fonagy P. Teora del apego y psicoanlisis. Barcelona: Publicaciones Mdicas, 2004.
(21) Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Recomendaciones farmacoterapeticas
en Salud Mental. Madrid, 2006.
(22) Conclusions from Pre-conference: The Mental Health of Children and Adolescents, organised by Euro-
pean Commission, WHO European region and the Ministry of Health of Luxembourg, Luxembourg 2004.
(23) Escudero Alvaro C, Serrano E. La formacin de especialistas y del equipo teraputico en salud mental
de nios y adolescentes. En: Espino A, Olabarra B, Coords. La formacin de los profesionales de la
salud mental en Espaa. Madrid: AEN Estudios (29), 2003; p. 305-316.5
5.7. Atencin en salud mental al paciente anciano
Jorge Lpez lvarez
informacin adecuada para los profesionales ges, jando unas pautas de valoracin de
y el pblico en general. De ah surgen pre- la competencia en pacientes demenciados.
juicios contra los pacientes psicogeritricos,
calicndolos de dbiles, irresponsables, RED DE SERVICIOS EN PSICOGERIATRA
peligrosos o contaminados. Se plantea que Existe una carencia de uniformidad en Es-
los ancianos son enfermos, inexibles e im- paa con respecto a los distintos servicios
productivos. Esto se agrava con la asuncin psicogeritricos. La norma es que, a lo
de esas creencias como propias por parte sumo, existan islas de atencin al paciente
de los afectados y por la actitud negativa psicogeritrico. Hay un gran hiato entre lo
hacia esas personas y hacia los profesiona- disponible y lo recomendable. Parece que
les que los atienden. A nivel clnico se llega slo en Catalua la asistencia comunitaria a
a plantear que las enfermedades mentales estos pacientes se intenta parecer a la que
como la depresin o la demencia son con- tienen pases como Gran Bretaa.
secuencia natural de la edad, las prdidas y Mateos1 remarca la necesidad de un plan
las enfermedades fsicas, privndoles de los gerontolgico marco en cada rea de salud
cuidados necesarios tanto a nivel de trata- que organice la asistencia. Las unidades de
miento mdico como psicoteraputico. Este psicogeriatra deben estar coordinadas de
consenso plantea como prioridad el desa- forma constante con los distintos recursos
rrollo de servicios de salud y soporte social existentes para evitar que estos pacientes
efectivos para estas personas, con personal caigan por los huecos del sistema. Este au-
entrenado, garantizando la competencia de tor1, plantea la necesidad de la existencia
los proveedores de cuidados. de los hospitales de da psicogeritricos,
Los pacientes ancianos tienden a encon- donde se retrase al mximo la institucionali-
trarse en condiciones de inferioridad, a lo zacin y la morbilidad. Sus funciones inclu-
que se suma una capacidad disminuida para yen la evaluacin integral de la clnica y de
enfrentarse y huir. Datos no publicados an las capacidades funcionales, la asistencia
del estudio europeo ABUEL acerca del abu- continuada y la prevencin primaria, secun-
so contra los ancianos, muestran cifras im- daria y terciaria. Este recurso es til para
portantes de abuso psicolgico. Con menor la readaptacin y retorno al domicilio de
frecuencia, pero no por ello no ocurren, se los pacientes egresados11, dando tambin
dan el abuso econmico, fsico e, incluso, soporte a la red de cuidados del anciano.
sexual. Probablemente las actitudes negli- Adems, puede prevenir la hospitalizacin
gentes, por inaccin, sean ms frecuentes completa y facilitar que un paciente ambiva-
de lo que se acepta. Los ancianos vctimas lente con respecto a su institucionalizacin
de abuso presentan ms quejas somticas, se d cuenta de sus limitaciones y acepte el
peor salud fsica y mental, junto con un ma- ingreso de forma voluntaria11. Este recurso
yor uso de los servicios de salud. A pesar combina la evaluacin geritrica y psicoge-
de ser una poblacin vulnerable y con gran ritrica, los cuidados de enfermera, terapia
riesgo de indefensin, no se contempla ac- ocupacional, tratamientos psiquitricos y
tualmente la necesidad de recursos socia- psicolgicos diversos, dentro de un plan
les de emergencia ni recursos ambulatorios de cuidados individual y exible en funcin
para atender a estas personas. de las necesidades mayores o menores de
No menos reseable es el hecho de la cada usuario, con el objetivo ltimo de deri-
vulneracin de derechos de las personas vacin a otros recursos segn la evolucin
por el hecho de no valorar adecuadamente del paciente11. El hospital de da psicogeri-
el binomio competencia-enfermedad men- trico es compatible con los centros de da,
tal en el anciano. La Sociedad Espaola de no medicalizados, usados por pacientes
Neurologa ha publicado el Documento Sit- que requieren un menor nivel de cuidados.
Atencin en salud mental al paciente anciano 579
oportunidad de manejo domiciliario a algu- que necesiten esas personas para el ma-
nos pacientes y puede reducir la duracin nejo en las actividades bsicas de la vida
de los ingresos15. diaria y el tipo de supervisin que necesiten
En Catalua9 se intenta que existan equi- por parte de sus cuidadores. A la persona
pos multidisciplinares con programas indivi- reconocida como dependiente se le realiza
dualizados de asistencia tras una valoracin un programa individual de atencin (PIA),
mdica, psicolgica, social y funcional que que incluye los servicios o la prestacin
muestre las necesidades asistenciales. Todo econmica que recibe el dependiente, pu-
ello surge al amparo del programa Vida als diendo incluir ayuda a domicilio, centros de
Anys, que permiti el desarrollo de recursos da, residencias, teleasistencia y servicios
asistenciales para el paciente psicogeritrico de prevencin de la dependencia.
a travs de dos vas, la sanitaria y la social.
Adems de disponer de centros de da, hos- PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
pitales de da y unidades de media y larga es- Al igual que en otras franjas etarias, tambin
tancia, se crearon unidades interdisciplinares es posible realizar una labor de promocin
hospitalarias para el manejo del paciente ge- de la salud y de prevencin primaria, secun-
ritrico y del deterioro cognitivo, entre otros daria y terciaria de los trastornos mentales
objetivos, as como equipos mdicos ambula- y del deterioro cognitivo en los ancianos. Se
torios de valoracin y apoyo a domicilio, que debe no solo intentar evitar la enfermedad,
pueden prestar atencin al paciente psicoge- sino fortalecer las habilidades de afronta-
ritrico, apoyar a atencin primaria, gestio- miento, lo cual va ms all del manejo far-
nar los casos complejos y coordinarse con macolgico.
los diferentes recursos disponibles en fun- Dado que el paciente psicogeritrico es
cin de las necesidades de los pacientes16. una persona en contacto con sus circuns-
En un reciente artculo focalizado en los pa- tancias, puede verse afectado por la proble-
cientes con demencia17, se ha publicado que, mtica que acompae a sus cuidadores. A
de existir unidades especcas de demencia ese respecto, el concepto de cuidar al cui-
en Espaa, lo habitual es la escasa accesi- dador debe estar en primer plano. La OMS
bilidad a psiquiatras o a psiclogos clnicos, aconseja desarrollar estrategias de ayuda a
reducindose estas unidades al diagnstico la familia del paciente anciano1, porque el
y prescripcin rutinaria de tratamientos, con cuidador es parte fundamental de la aten-
exclusin del apoyo a las familias y de las in- cin comunitaria psicogeritrica y, en mu-
tervenciones psicosociales. Slo aquellos ca- chas ocasiones, rellena las lagunas de la
sos con importantes trastornos de conducta asistencia sociosanitaria. La carga familiar
son derivados a psiquiatra, existiendo gran engloba los problemas de orden fsico, ps-
descoordinacin entre los recursos sociales quico, emocional, social o econmico que
y los recursos de salud mental, dejando ha- pueden experimentar los cuidadores19. Es
bitualmente las iniciativas psicosociales y el necesario valorar la sobrecarga dado que
entrenamiento de familiares en manos de las el 61% de los cuidadores han padecido al-
asociaciones de familiares. gn problema emocional20. A pesar de la
En los ltimos aos se est desarrollan- mejora con tcnicas psicoeducativas y con
do en Espaa la llamada Ley de Dependen- psicoterapia, siendo mejor la psicoterapia,
cia, para el apoyo de todos los pacientes en y del mantenimiento de esa mejora con
situacin de dependencia, pudiendo incluir el tiempo, slo la mitad de los cuidadores
dentro de su cobertura a pacientes psico- quemados buscan ayuda20. Tambin los
geritricos18. Por esa ley se reconocen tres grupos de ayuda mutua, en ausencia de pro-
grados de dependencia, moderada, severa fesionales, mejoran la informacin recibida
y gran dependencia, en funcin de la ayuda y la calidad de vida de estos pacientes19.
Atencin en salud mental al paciente anciano 581
RESUMEN
La atencin al paciente psicogeritrico no est bien resuelta en Espaa. Hay inicia-
tivas puntuales dispersas, pero slo la atencin sociosanitaria en Catalua se ha
acercado al modelo comunitario que propugnan los expertos y que ya siguen varios
pases del mundo. Queda mucho por hacer para que el modelo actual de inespeci-
cidad en la atencin torne en un modelo con los sucientes recursos intermedios y
con personal entrenado para cumplir con el paradigma de que la psicogeriatra debe
ejercerse, fundamentalmente, en la comunidad.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Mateos lvarez R. Asistencia en psiquiatra geritrica. De la teora a la praxis. En Agera Ortiz
L, Cervilla Ballesteros J, Martn Carrasco M, eds. Psiquiatra geritrica. 2ed. Barcelona: Masson SA;
2006. p.909-45. Condensa en pocas pginas los aspectos organizativos de la asistencia comunitaria
ideal del paciente psicogeritrico.
Gustafson L, Burns A, Katona C, Bertolote JM, Camus V, Copeland JRM, et al. Skill-based objec-
tives for specialist training in old age psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18:686-93. Expone
las directrices de los psicogeriatras europeos con respecto a la formacin de los especialistas en
psicogeriatra.
Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders. A Technical Con-
sensus Statement. WHO, Geneva, 2002 (WHO/MSD/MBD/02.3) http://www.who.int/mental_health/
media/en/499.pdf Plantea las causas y consecuencias del estigma y la discriminacin del paciente
psicogeritrico y expone actuaciones dedicadas a combatirlas.
BIBLIOGRAFA
(1) Mateos lvarez R. Asistencia en psiquiatra geritrica. De la teora a la praxis. En Agera Ortiz L, Cervilla
Ballesteros J, Martn Carrasco M, eds. Psiquiatra geritrica. 2ed. Barcelona: Masson SA; 2006. p.909-
45.
(2) Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). 2009. Las Personas Mayores en Espaa. Informe
2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2009. Disponible en: http://www.imsersomay-
ores.csic.es/estadisticas/informemayores/informe2008/index.html
(3) Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J
Psychiatry 1999; 174:307-11.
(4) Vilalta Franch J. Epidemiologa de la depresin en el anciano. Informaciones Psiquitricas. 2002;
167(1).
(5) Olivera J, Benabarre S, Lorente T, Rodrguez M, Pelegrn C, Calvo JM, et al. Prevalence of psychiatric
symptoms and mental disorders detected in primary care in an elderly Spanish population. The PSICO-
TARD study: preliminary ndings. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 Sep; 23(9):915-21.
(6) Virus-Ortega J, de Pedro- Cuesta J, Vega S, Seijo-Martnez M, Saz P, Rodrguez F. Prevalence and Eu-
ropean comparison of dementia in a >- 75-year-old composite population in Spain. Acta Neurol Scand.
2011 May; 123(5): 316-24.
(7) Psiquiatra Geritrica. Declaracin de consenso. WHO/MNH/MND/96.7
(8) Consenso Espaol de Depresin en el anciano. Madrid: Luzn 5, SA Ed; 2009.
(9) Lpez-Pousa S, Serra-Mestres J, Lozano-Gallego M, Tron-Espada A, Vilalta-Franch J, Garre-Olmo J, et al.
Programa integral de atencin psicogeritrica. Rev Neurol. 2000; 30:1181-7.
(10) WHO, WPA. Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders. A Tech-
nical Consensus Statement. WHO, Geneva, 2002 (WHO/MSD/MBD/02.3) http://www.who.int/men-
tal_health/media/en/499.pdf
(11) Mendona-Lima CA, El Nadi A, Gaillard M. La readaptacin psicosocial del anciano con trastornos men-
tales: funcin de los hospitales de da. Informaciones Psiquitricas. 2002; 167(1).
(12) Snchez- Prez M. Son necesarias unidades especializadas para el tratamiento de pacientes ancianos
con trastorno mental agudo? Informaciones Psiquitricas. 2007; 188:111-18.
(13) Dening T. Prestacin de servicios en la psiquiatra geritrica. Psicogeriatra. 2009; 1:69-80.
(14) Challis D, Reilly S, Hughes J, Burns A, Gilchrist H, Wilson K. Policy, organisation and practice of specia-
list old age psychiatry in England. Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Nov; 17(11):1018-26.
584 Jorge Lpez lvarez
(15) George K, Giri S. An intensive community team in aged persons mental health. Australas Psychiatry.
2011 Feb; 19(1):56-8.
(16) Snchez Prez M. Asistencia sociosanitaria en salud mental: evaluacin de una experiencia. Informacio-
nes Psiquitricas. 2002; 167(1):95-103.
(17) Mateos R, Franco M, Snchez M. Care for dementia in Spain: the need for a nationwide strategy. Int J
Geriatr Psychiatry. 2010 Sep; 25(9):881-4.
(18) Garca Anton MA (coord). Gua Prctica de la Ley de Dependencia. Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa. Madrid: IMC; 2011.
(19) Franqueza Roca MC. Quin cuida al cuidador? Informaciones Psiquitricas. 2003; 172(1).
(20) Crespo M, Lpez J. El apoyo de los cuidadores de mayores dependientes: presentacin del programa
como mantener su bienestar. Informaciones Psiquitricas. 2007; 188.
(21) Antequera Jurado R, Franco Fernndez MD. La psicoterapia en los mayores ms all de los prejuicios.
Informaciones Psiquitricas. 2008; 192.
(22) Claver-Martn MD. Psicoterapia en el anciano. Psicogeriatra. 2009; 1(3):175-8.
(23) Gustafson L, Burns A, Katona C, Bertolote JM, Camus V, Copeland JRM, et al. Skill-based objectives for
specialist training in old age psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18:686-93.
(24) Orden SCO/2616/2008, de 1 de Septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo
de la especialidad de Psiquiatra.
(25) Orden SAS/1620/2009, de 2 de Junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la
especialidad de Psicologa Clnica.
(26) Cuevas Esteban J, Baladn Higuera L, Rodrguez Montes MJ, Fernndez Snchez A, Daz Rodrguez
D, Fust Boadella M. Formacin en psicogeriatra en Espaa: opinin de los residentes de Psiquiatra.
Psicogeriatra. 2011; 3:137.
(27) Cuevas Esteban J, Baladn Higuera L, Rodrguez Montes MJ, Fernndez Snchez A, Barneda Faudot
V, Fust Boadella M. Formacin en psicogeriatra en Espaa: opinin de los tutores de residentes de
Psiquiatra. Psicogeriatra. 2011; 3:137-8.
(28) Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias.
5.8. La salud mental en la prdida de la salud fsica:
procesos crnicos
A juzgar por las cifras, el mayor reto de El impacto sobre el sistema de salud
la asistencia sanitaria en adelante ser la es previsible. Se calcula que el 80% de las
atencin a los procesos crnicos. Segn consultas de Atencin Primaria y el 60% de
la OMS1 las enfermedades crnicas no los ingresos hospitalarios son de pacientes
infecciosas, del tipo de la diabetes, la en- con algn tipo de patologa crnica. Todo un
fermedad cardiovascular, el cncer o las desafo para la asistencia sanitaria que de-
enfermedades respiratorias, son ya la prin- ber replantearse y adaptar su modelo asis-
cipal causa de mortalidad en el mundo. En tencial a las nuevas necesidades. El modelo
2008 hasta un 63% de las muertes lo fue- sanitario actual est pensado para atender
ron por este tipo de procesos y el 29% de enfermedades agudas y mantiene un fun-
ellas eran personas de menos de 60 aos. cionamiento centralizado que no puede dar
En nuestro pas, segn la ltima encuesta respuesta a los retos que plantea la croni-
publicada por el Instituto Nacional de Esta- cidad3. El modelo vigente implica una frag-
dstica2, el porcentaje de poblacin mayor mentacin entre niveles asistenciales con la
de 16 aos con enfermedad crnica diag- consecuencia de pacientes que se pierden
nosticada por un mdico es del 51,25%. y no son atendidos adecuadamente. En este
Estas cifras dan idea de la dimensin del sentido, se estima que hasta un 55% de pa-
problema y tambin contradicen la idea cientes crnicos no reciben el tratamiento
generalizada de que la cronicidad es un y los cuidados necesarios y que aproxima-
problema nicamente relacionado con el damente la mitad no toma correctamente la
envejecimiento. La patologa crnica existe medicacin prescrita4. El Chronic Care Mo-
en todas las edades desde la infancia, la del (CCM) es un modelo asistencial creado
prevalencia sigue en aumento y la epide- hace 20 aos4 y adoptado por numerosos
mia amenaza con afectar cada vez a ms pases y organizaciones desde entonces,
personas y durante ms tiempo a lo largo entre ellas la OMS que ha denominado su
de la vida, a ms familias y ms comunida- adaptacin Modelo de Atencin Innovado-
des. Otro de los errores habituales cuando ra a Condiciones Crnicas (The Innovative
se habla de cronicidad es considerar que Care for Chronic Conditions Framework
es un problema propio de pases desarrolla- (ICCC)5. El ICCC incorpora un enfoque po-
dos. Las ltimas estadsticas apuntan a que blacional, la coordinacin e integracin de
el 80% de las muertes por enfermedades cuidados, el nfasis en la prevencin y en
crnicas no infecciosas se dan en pases la calidad de la atencin, la exibilidad y la
con ingresos bajos y medios, que afectan toma de decisiones basadas en la eviden-
por igual a mujeres y a hombres, que las cia. Plantea una mejora de la calidad de
desarrollan ms precozmente y las sufren la atencin a pacientes con enfermedades
durante ms tiempo. crnicas en seis reas que van desde pro-
586 Mara Diguez Porres, Juan Alday Muoz
piciar y sostener la autoayuda con la parti- miento de la respuesta individual y los signi-
cipacin del paciente y la familia en los cui- cados personales en torno a la experiencia
dados hasta la participacin comunitaria y de enfermar lo que puede ayudar a conectar
la movilizacin de recursos no sanitarios. El con el paciente a la hora de establecer una
modelo ha sido cuestionado6 por considerar relacin de ayuda14. Compartimentalizar la
que su desarrollo se ha centrado slo en mirada en base a caracterizaciones estndar
alguna de las grandes enfermedades crni- de aspectos mdicos particulares de cada
cas como la diabetes, la EPOC, el asma o la entidad mdica dicultan, tanto al mdico
insuciencia cardiaca y en el paciente ancia- como al propio paciente, la posibilidad de ac-
no, mientras se olvida el enfermo crnico en ceder a la experiencia compleja e individual
su sentido global y deja fuera de contexto de afrontar la vida con una enfermedad cr-
los problemas sociales; sin embargo supo- nica. Desde una perspectiva narrativa el pro-
ne un replanteamiento de la asistencia que ceso de enfermar, de estar enfermo, mejorar
propone, entre otras medidas, el abordaje (o empeorar), de adaptarse o fracasar en el
multidisciplinar y la coordinacin entre los afrontamiento de la enfermedad se puede
diferentes niveles y recursos asistenciales, entender como una historia (una nueva na-
elementos indispensables para integrar el rrativa) dentro de la historia vital de cada pa-
abordaje psicosocial y el tratamiento espe- ciente. Puede ayudar a los clnicos a integrar
cco de los aspectos relativos a la salud la biografa y la ancdota, la historia vital y
mental7. el relato de la enfermedad con los aspectos
Se considera enfermedad crnica aque- ms impersonales del conocimiento cient-
lla cuya duracin es mayor de seis meses si co. Pero, adems, proveen el marco para
bien, lo habitual es que la propia enfermedad un acercamiento holstico a los problemas y
o bien sus secuelas, acompaen a quien las pueden desvelar diferentes alternativas diag-
padece lo largo de toda la vida y generen nsticas y teraputicas. La perspectiva de
un importante sufrimiento, un deterioro de la la medicina basada en narrativas15-17, es un
calidad de vida y una limitacin de la posibi- paradigma desde el que acercarse a contem-
lidad de disfrutar de una vida plena; cuando plar el proceso de enfermar que contribuye a
no llevan a la persona a muerte precoz. La integrar los conocimientos tcnicos, y por lo
enfermedad crnica, cualquiera que sea su tanto los cuidados, con la experiencia ntima
naturaleza, enfrenta a la persona a la necesi- del paciente.
dad de adoptar cambios en su estilo de vida
y en sus relaciones y produce un importante CONSECUENCIAS DEL ENFERMAR.
impacto en su entorno social inmediato, en CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y
especial en los cuidadores principales8. AFRONTAMIENTO
La enfermedad es un acontecimiento que
LA EXPERIENCIA DE ENFERMAR irrumpe en la vida de la persona interrum-
Los grandes problemas de salud causan piendo la organizacin previa y produciendo
preocupacin y malestar de forma universal cambios en el sentido de s mismo18. El su-
pero el grado de estrs que es capaz de ge- frimiento que genera depender de la ca-
nerar una enfermedad depende ms directa- pacidad del individuo para integrarlo, darle
mente de la capacidad de afrontamiento de sentido y restablecer, de nuevo la coheren-
cada persona que de la enfermedad en s. La cia y su identidad.
mayora de los estudios sobre la experiencia Una de las consecuencias ms inmedia-
de enfermar se centran en los aspectos par- tas del enfermar es la necesidad de asumir
ticulares de las diferentes enfermedades cr- un cambio de rol: de persona sana a enfer-
nicas pero, an reconociendo las especiales mo. Mientras en la enfermedad aguda, tal
caractersticas de cada una, es el reconoci- como describi Parsons19, el rol social de
La salud mental en la prdida de la salud fsica: procesos crnicos 587
enfermo est bien denido como aquel que en el autoconcepto (estigma, prdida de au-
comporta la legitimidad de los sntomas tonoma, deterioro de la imagen corporal);
y limitaciones y la desculpabilizacin por cambios importantes en el cumplimiento de
ellos; exenciones transitorias de responsa- los roles sociales del propio paciente y de
bilidades sociales y, complementariamente, un entorno inmediato (separaciones, prdida
el deseo de salir de tal condicin y la bs- de capacidades, necesidades de dependen-
queda de ayuda profesional para abandonar cia del entorno); la necesidad de un ajuste
el rol lo antes posible; en el caso de la en- emocional del paciente y la familia; y la nece-
fermedad crnica la permanencia de los sn- sidad de adaptarse a cambios inesperados
tomas y limitaciones obliga a ajustes ms y a numerosas incertidumbres (curso impre-
difciles por parte del paciente y del entorno decible, efectividad de los tratamientos). La
al no ser oportunos la exencin de respon- enfermedad, adems, sita al paciente en un
sabilidades ni el rechazo de la condicin de nuevo contexto, el entorno mdico, del que
enfermo como motivacin para la bsqueda no conoce las claves y en el que deber de-
de tratamiento. La enfermedad de tipo cr- sarrollar nuevos vnculos de apoyo y formas
nico pone en primer plano aspectos del rol ecaces de comunicacin.
de enfermo que tienen qu ver con el apoyo Los miembros de la familia y el entorno
familiar, las redes sociales -como las aso- se ven igualmente afectados por el estrs
ciaciones de enfermos- y la participacin de la enfermedad dependiendo del tipo de
del paciente en el tratamiento14-20. relacin, y son los cuidadores principales
La conducta de enfermedad no es in- los que ms intensa y directamente sufren
dependiente del contexto social en el que las consecuencias sobre su calidad de vida.
sucede puesto que se construye con las de- Su proceso de adaptacin puedes afectar
niciones de enfermedad que ese entorno de manera indirecta, pero muy signicativa
social proporciona21, 22. Las posibilidades de la propia adaptacin del paciente, su cali-
acceso a los cuidados mdicos y socio-sa- dad de vida y la disposicin al tratamiento.
nitarios y las caractersticas de stos estn Son clsicos los modelos que presen-
bajo el mismo inujo. Un entorno social que tan la adaptacin como una sucesin de
prima la ecacia, la competencia y la renta- fases ms o menos predecibles y universa-
bilidad frente a la calidad y humanizacin de les25 por las que se atraviesa pasivamen-
la atencin mdica, difcilmente se adaptar te antes de llegar a un estado de ajuste
a las necesidades de continuidad de cuida- y negociacin con la enfermedad. Desde
dos de los pacientes crnicos a favor de un punto de vista constructivista, la adapta-
procesos ms rentables y mas gratican- cin se puede contemplar como un trabajo
tes para los profesionales14 en palabras de activo de la persona que va a necesitar un
Thomas Main El mejor tipo de paciente tiempo durante el cual afrontar varias ta-
es aquel que, desde un gran sufrimiento reas que suponen un esfuerzo personal26,
27
y peligro para la vida o la salud responde y que conllevan: aceptar la realidad de
rpidamente a un tratamiento que resulta la enfermedad y reconocer su verdadera
interesante a su mdico y que despus per- dimensin, reconocer y vivenciar una serie
manece completamente bien23. de emociones que genera su presencia,
La enfermedad crnica se puede consi- las secuelas y el pronstico; continuar vi-
derar una crisis vital y el estrs que genera viendo con la compaa permanente de la
deriva de aspectos como24 la amenaza que enfermedad y/o las limitaciones y secuelas
supone para la calidad de vida o la supervi- y, nalmente, encontrar un nuevo sentido a
vencia; la amenaza a la integridad corporal la existencia. La adaptacin es un proceso
(cambios fsicos, dolor, discapacidad, efec- que durar lo que dure la enfermedad de
tos de los tratamientos); cambios profundos manera que el paciente tendr que hacer
588 Mara Diguez Porres, Juan Alday Muoz
yuda o autoayuda dirigida10 pueden ser ti- sos y contribuir a desarrollar estrategias
les en un primer nivel de intervencin para de afrontamiento ecaces. Por ultimo, si
facilitar la adaptacin. La terapia de apoyo, la persona ha desbordado sus recursos
y las de orientacin psicodinmica han sido y presenta un problema de salud mental,
ampliamente utilizadas70. La terapia Inter- ser necesaria una intervencin psicote-
personal ha mostrado benecios en depre- raputica especca. Lo interesante de
sin en personas con enfermedad mdica y esta propuesta78 es que las intervencio-
en dolor71, 74. Tambin se han utilizado con nes no se deciden en base al estrato
xito las intervenciones que promueven la asistencial donde se realizan sino por
regulacin emocional como la relajacin, el las necesidades de la persona y la capa-
minfullness75, 77 y la hipnosis para sntomas citacin del profesional, ms all de su
concretos como la ansiedad o el dolor8. Se categora profesional.
ha propuesto que cada terapia podra tener 2.- Ayudar a aceptar la enfermedad y sus
su funcin ms til o especca para dife- consecuencias. Suele llevar un tiempo y
rentes momentos o consecuencias de la en- un esfuerzo a la persona aceptar que la
fermedad8. enfermedad es real, que le va a acom-
paar largamente o el resto de su vida
PRINCIPIOS GENERALES DE LA AYUDA y que puede ser fuente de secuelas y li-
PSICOLGICA mitaciones permanentes. Intervenciones
A la hora de orientar el tratamiento psicol- del tipo de la educacin acerca de la en-
gico de una persona con dicultades en el fermedad y la psicoeducacin que propi-
contexto de la enfermedad crnica es nece- cien el reconocimiento de los sntomas
sario hacer un plan individualizado de trata- y sus tratamientos pueden contribuir a
miento que incluya, adems de los objetivos facilitar esta tarea.
que se persiguen con l, el tipo de interven- 3.- Ayudar a identicar y expresar o modular
ciones, su encuadre y su secuenciacin as las emociones. Todas las intervenciones
como los profesionales que las van a poner psicoteraputicas y de acompaamiento
en prctica dentro del equipo multidiscipli- incluyen tcnicas para el manejo de las
nar. Los siguientes principios pueden servir emociones. Una actitud receptiva y un
de gua en esta tarea. lenguaje evocador, en lugar de formu-
1.- Decidir el nivel de actuacin. La indi- lismos y recomendaciones standard, da
cacin de una ayuda psicoteraputica legitimidad a los sentimientos y la opor-
a personas que afrontan un aconteci- tunidad de conectar con ellos y darles
miento vital estresante, como es la en- cauce.
fermedad, debe considerase de forma 4.- Ayudar a adaptarse a un mundo donde
secuenciada. En un primer nivel se trata la enfermedad est presente. Implica re-
de facilitar y no entorpecer el proceso conocer los cambios de rol y en la ima-
de afrontamiento con intervenciones que gen corporal y dolerse por las prdidas
apoyen la expresin emocional y el re- y conlleva un esfuerzo de la persona por
lato de las narrativas suscitadas por el recuperar el mximo de autonoma, pero
acontecimiento (proporcionar el lugar y tambin una aceptacin de la dependen-
el tiempo adecuados, mantener una ac- cia necesaria.
titud de escucha no enjuiciadora) y que 5. Ayudar a integrar la enfermedad como
favorezcan los recursos del paciente. parte de la identidad y encontrar un nue-
En un segundo nivel, cuando lo anterior vo sentido a la existencia. Se trata de
no ha sido suciente, puede ser preciso reconocer que la vida no ser ms como
establecer una relacin ms continuada antes pero la persona puede encontrar
con la persona para reforzar sus recur- nuevos intereses, es un proceso estti-
594 Mara Diguez Porres, Juan Alday Muoz
co sino una negociacin continua entre la 9.- Propiciar la ayuda mutua. Las asociacio-
persona y sus circunstancias. nes de pacientes y los encuadres grupa-
6.- Permitir tiempo para el proceso y las di- les facilitan un aprendizaje interpersonal
ferencias individuales en el proceso de y son fuente de soporte e informacin.
afrontamiento. 10.- Mantener el foco en la enfermedad y
7.- Ayudar a desarrollar una actitud positiva sus consecuencias personales, relacio-
ante la enfermedad. nales y en el entorno social.
8.- Maximizar la disposicin al tratamien- 11.- Incluir a los cuidadores. Esto es impor-
to. Facilitar la asistencia con encuadres tante tanto para mejorar la comunica-
exibles adaptados a cada momento de cin con ellos y maximizar la capacidad
la enfermedad. Mejorar la comunicacin de apoyo, como para detectar sus ne-
con el equipo medico. cesidades de ayuda psicolgica.
RESUMEN
Las enfermedades crnicas son ya la principal causa de mortalidad en el mundo y
crean un impacto importante sobre el sistema de salud que deber replantearse un
cambio del actual modelo centralizado que no puede dar respuesta a los retos que
plantea la cronicidad
Se estima que el riesgo de padecer depresin mayor es aproximadamente el
doble en personas diagnosticadas de enfermedades crnicas que en poblacin ge-
neral (pero tambin son frecuentes las depresiones de menor entidad, los trastornos
subumbrales y los cuadros de ansiedad. Cualquier plan general de cuidados de los
pacientes crnicos debe contemplar la atencin a las necesidades psicolgicas y psi-
quitricas y el tratamiento de los problemas de salud mental comrbidos debe ser un
objetivo permanente ya que conllevan un deterioro aun mayor de la calidad de vida,
intereren en el tratamiento, distorsionan la relacin mdico paciente y contribuyen
a empeorar el pronstico.
El enfermo crnico y con patologa mltiple se benecia de un modelo asistencial
centrado en el paciente ms que en la enfermedad, un sistema asistencial proactivo y
no meramente reactivo a las demandas, que persiga mantener al paciente en el radar
del sistema con monitorizacin continua y tratado por un equipo multidisciplinar con
criterios asistenciales compartidos y bien coordinado. Un planteamiento teraputico
que conceda ms importancia al cuidar que al curar.
La atencin a la salud mental debe estar integrada con los cuidados generales a
travs de programas especcos y de protocolos de actuacin coordinados entre el
equipo medico y salud mental: los programas de Enlace. La Psiquiatra de Enlace se
ocupa de las necesidades psicolgicas de los pacientes con enfermedades crnicas,
creando un contexto asistencial ms amplio y proactivo, donde no es necesario espe-
rar a que el paciente sea derivado para iniciar una serie de cuidados que se enmarcan
dentro de atencin primaria, secundaria y terciaria. Esta atencin, a su vez debe
estar integrada y coordinada con el resto de la red asistencial mdica y psiquitrica.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
National institute for health and Clinical Excelence. Clinical guideline 91. Depression in adults with
a chronic physical health problem. 2009 www.nice.org.uk/CG91fullguideline. Gua de prctica clnica
del National institute for health and Clinical Excelence (NICE) con recomendaciones basadas en la
La salud mental en la prdida de la salud fsica: procesos crnicos 595
evidencia sobre la depresin en los pacientes con enfermedad crnica. Propone una serie de interven-
ciones y modos de actuacin secuenciados orientada a los equipos mdicos y de salud mental. Tiene
las desventajas de que al citar slo aquellas intervenciones que cuentan con evidencia cientca, deja
fuera toda una serie de ellas que estn comenzando a mostrar claros benecios en la prctica y en
aspectos concretos ms all de la depresin.
J Dorka Kenneth. Psicoterapia para enfermos en riesgo vital. Barcelona: Descle de Brouwer;
2010. Desde un modelo constructivista, describe la adaptacin a la enfermedad como una serie de
tareas que el individuo ha de ralizar para lograr integrarla y dar sentido a la vida. Aunque est muy
orientada a las enfermedades mortales, incluye muchas indicacions prcticas y el modelo de afronta-
miento basado en tareas se puede adaptar a otro tipo de situaciones
The psychological care of medical patients. A practical guide. Royal College of Phisicians of Lon-
don 2 Ed; 2003. Es la ltima edicin de la gua que el Royal College of Phisicians of London edita
sobre interconsulta y psiquiatra de enlace. Tiene la virtud de que est orientada, mas que hacia las de
especicidades de cada enfermedad, a modos de enfermar, reaccin al enfermar, la comunicacin
teraputica y la valoracin psicolgica, la respuesta a la enfermedad, y la organizacin de los servci-
cios de interconsulta.
BIBLIOGRAFA
(1) Organizacin Mundial de la Salud. Temas de salud. Enfermedades crnicas http://www.who.int/topics/
chronic_diseases/es/
(2) INE. Ministerio de Sanidad y Polticas Sociales e Igualdad http://www.ine.es/jaxi/menu.
do?type=pcaxis&path=/t15/p420&le=inebase&L=0
(3 ) Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedades crnicas y promocin de la salud. Programas y pro-
yectos. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/es/index.html
(4 ) Bengoa R. Empantanados. Rev Innovacin Sanit Aten Integrada. 2008;1:1,art 8. Disponible en: http://
pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8/
(5 ) World Health Organization. Innovative care for chronic contions: building bloks for action. Geneva: World
Health Organization; 2002
(6) Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Quarterly
1996;74:511-544.
(7) Gervas J. El modelo de atencin a crnicos (Chonic Medical Care) Qu nos puede aportar y qu incon-
venientes tiene? Salud 2000 2010; 127: 12-15
(8) Bengoa R, Nuo Solins R. Eds. Curar y Cuidar. Innovacin en la gestin de enfermedades crnicas: una
gua prctica para avanzar. Barcelona: Masson; 2008.
(9) Rodrguez Vega B, Bayn C Palao A, Benito G, Diguez M, Hospital A. Depresin y cancer. Una revisin
narrativa. Arch Psiquiatria 2008 ; 71:32-49.
(10) Katon WJ. Clinical and health services relationships between major depresin, depressive symptoms
and general medical illness. Biol Psychiatry 2003; 54: 216-226.
(11) National institute for health and Clinical Excelence. Clinical guideline 91. Depression in adults with a
chronic physical health problem. 2009 www.nice.org.uk/CG91fullguideline.
(12) Evans DL et al. Mood disorders in the medicaly ill: scientic reiew and recomendations. Biol Psychiatry,
2005; 58: 175-189)
(13) Katon WJ. Depression and chronic medical illness. Dialogues in Clinical Neuroscience 2011; 13: 7-23
(14) Roy-Byrne PP, et al. Anxiety disorders and comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:
208-225.
(15) Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Espaola de Medici-
na Familiar y Comunitaria (semFYC). Documento de consenso: Atencin al paciente con enfermedades
crnicas 2011. Sevilla: Minerva Universidad. http://www.opimec.org/media/les/Enfermedades_Crni-
cas_V02.pdf
(16) Greenhalgh T. Narrative based medicine in an evidence based World. BMJ 1999; 318: 323-5
(17) Greenhalgh T, Hurwitz B. Why study narrative? BMJ 1999; 318: 48-50
(18) Hurwitz B. Narrative and the practice of medicine . The Lancet 2000; 9247: 2086-2089
(19) Bury M. Chronic illness as biographical disruption. Sociology of Health and illness 1982; 4: 167-182
(20) Parsons T. The social system. New York: Free Press; 1951.
(21) Rodriguez JA. Salud y sociedad. 1987; Madrid: Tecnos
(22) Diguez Porres M. Enfermedad Identidad y Fibromialgia. Deconstruir el rol de enfermo: puerta de entra-
da a la subjetividad. Atopos 2009, 8: 33-48.
596 Mara Diguez Porres, Juan Alday Muoz
(56) Cassem NH. Psiquiatra de enlace en el hospital general 1994. Madrid: Diaz de Santos.
(57) Campbell C, McGauley G. Doctor-patient relationships in chronic illness: insights from forensic psychia-
try BMJ 2005; 330: 66770.
(58) Sollod RN. Beyond a sense of safety: A psychologists tale of serious chronic illness. Psychother Pract
2002; 58: 1397-409
(59) Cassel MD. The nature of suffereing and the goals of medicine. New Engl J Medicine 1982; 306: 639-
645.
(60) Gmez M. Cmo dar las malas noticias en medicina. Madrid: Aula Mdica; 1996.
(61) Gill D, Hatcher S. A systematic review of the treatment of depresin with antidepressant drugs in pa-
tients who also have a physical illness. J Psychosom Research 1999; 47: 131-143.
(62) van der Feltz-Cornelis CM, et al. Effect of interventions for mayor depressive disorder and signicant
depressive symptoms in patients with diabetes mellitus; a systematic review and meta-analysis. Gen
Hosp psychiatry 2010; 32: 380-395
(63) Ioveno N et al. Antidepressants for mayor depressive disorder in patients with a co-morbid axis III di-
sorder: a meta-analysis of patient characteristics and placebo response rates in randomized contolled
trials 2011 Int Clin Psychofarmacology; 26: 69-74.
(64) Rodin G et al. The treatment of depressin in cancer patients: a systematic review Supp Care cancer
2007; 15: 123-136
(65) Iosifescu DV. Treating depression in the medically ill 2007; 30: 77-90. cita TIP
(66) Bair MJ, Sanderson TR. Coanagesics for Chonic pain therapy: a narrative review. Postgrad Med 2011,
123; 140-150.
(67) Rodrguez Vega, B, et al, Differences in depressed oncologic patients narratives after receiving
two different therapeutic interventions for depression: a qualitative study 2011. Psycho-Oncology.
doi: 10.1002/pon.2036
(68) Rodrguez Vega, B et al. Combined therapy versus usual care for the treatment of depression in onco-
logic patients: a randomized controlled trial. Psycho-Oncology 2011; 20: 943952.
(69) Losifescu DV. Treating depression in the medically ill 2007; 30: 77-90.
(70) Cimpean D, Drake RE. Treating co-morbid medical conditions and anxiety/depression 2011; 20: 2141-
150. Vamos M. Psychotherapy in the medically ill: a commentary 2006 Aust N Z J Psychiatry: 40: 295-
309.
(71) Lipsitt DR. Psychotherapi En: En Wise Mg, Rundell JR Eds Text book of Consultation-Liaison Psychiatry
2 ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2002.
(72) Koszychi D et al. An open- label trial of interpersonal psychotherapy for patients with coronary disease
2004. Psychosomatics; 45: 319-324,
(73) Ransom D et al. Telephone- delivered, interpersonal psychotherapy for HIV- infected rural persons with
depression: A pilot trial 2008. Psychiatr Serv; 59: 871-877.
(74) Poleshuck E, et al. Interpersonal psychotherapy for women with comorbid depression and chonic pain
2010. J Nerv Ment Diseasse; 198: 597-600
(75) Poleshuck E Interpersonal Psychotherapy for co-ocurring depression and Chronic pain 2010. Prof Psy-
chol Res Pr; 41: 312-318.
(76) Grossman P, et al. Mindfullness-based stress reduction and health benets. A meta.analysis. J psycho-
som Res, 2004; 57: 35-43
(77) Praissman S. mindfullness-based stress reduction: a litrature rview and clinitians guide. J Am Acad
Nurse Pract 2008; 4: 212-216.
(78) Chiesa A, Serretti A. mindfullness-based interventions for Chonic pain: a systematic review of evidence
2011; 17: 83-93).
(79) Fernndez Liria A, et al. Intervenciones sobre duelo. En: Programa de Autoformacin: Psicoterapia de
Respuestas Traumticas (Volumen 3). Madrid: You & Us; 2003.
5.9. La atencin a personas con diagnstico de trastorno de la
personalidad
Eva Almazn; Carolina Cabrera; Esther de Grado; Jos Morales; Cristina Rodrguez; Raquel Tierno
categoras de pacientes segn el nivel fun- Este programa debe ser transversal, im-
cional que muestran, haciendo referencia plicando a todos los dispositivos del rea de
tanto a la intensidad de la clnica como a la referencia y a algunos fuera de la misma, y
calidad de sus relaciones interpersonales. longitudinal, haciendo un seguimiento a lo lar-
As, las personas con un alto nivel funcional go del tiempo de la evolucin del paciente.
son aquellas capaces de desarrollar alguna Para poder implantar un programa de
actividad laboral o acadmica y de mante- estas caractersticas es necesaria una
ner algunas relaciones de cierta estabili- reorganizacin tanto de la propia institucin
dad. El marco de tratamiento habitual en como de los equipos que trabajan en salud
estos pacientes es segn estos autores, mental, de manera que se pueda contar
el ambulatorio. Las hospitalizaciones son con los recursos sociosanitarios necesarios
espordicas y cortas, relacionadas con cri- para tratar a estos pacientes, y los equipos
sis puntuales. Las personas de bajo nivel reciban formacin en tcnicas especcas
funcional se caracterizan tanto por unas para su abordaje11.
relaciones afectivas como por una activi- En denitiva, podramos denir funcio-
dad laboral o acadmica muy alteradas. nalmente este proceso como un conjunto
Suelen tener ingresos frecuentes y, en oca- de actividades encaminadas a la atencin
siones, largos. del paciente con TPG, que incluyen la pre-
Gunderson10 ha descrito varios niveles vencin, deteccin, identicacin y diag-
de tratamiento, donde se tiene en cuenta nstico; la evaluacin clnica y funcional del
el nmero de horas de tratamiento o inten- paciente, su familia y el entorno ms cer-
sidad y el dispositivo adecuado para llevar a cano; y consecuentemente la elaboracin
cabo dicho tratamiento en funcin del grado consensuada de un plan individualizado de
de contencin que implican (cuadro 2): tratamiento que rena la aplicacin de dis-
tintas intervenciones basadas en la eviden-
Cuadro 2. NIVELES DE TRATAMIENTO cia, as como su seguimiento peridico, ga-
rantizando en todo momento la continuidad
Nivel IV: Hospitalizacin completa (24 h/da) asistencial mediante la coordinacin de los
diferentes mbitos de actuacin.
Nivel III: Hospitalizacin parcial (8-12h/ da) El objetivo general del proceso es la re-
cuperacin funcional, la disminucin del su-
Nivel II: Tratamiento ambulatorio intensivo
frimiento, as como la mejora en la calidad
(3-6h/ semana) de vida y la satisfaccin de los pacientes
con trastornos de personalidad y de su en-
Nivel I: Tratamiento ambulatorio (1-3h/ semana)
torno prximo (familia).
Destinatarios
PROGRAMA ESPECFICO PARA EL Todos aquellos pacientes que presentan un
ABORDAJE TERAPUTICO DE LOS TPG3 TPG deberan ser incluidos en un programa
Caractersticas del proceso, objetivo y de- de atencin especca. Adems de tener un
nicin funcional diagnstico de trastorno de personalidad
El programa al que nos vamos a referir segn la 10 edicin de la Clasicacin
presenta una serie de caractersticas que Internacional de Enfermedades de la OMS
permiten alcanzar una gestin coordinada (12), estos pacientes presentan el siguiente
de casos, y en el que participan distintos perl:
profesionales entre los que se encuentra el a) Evolucin prolongada en el tiempo o ries-
facultativo de referencia del paciente, res- go de evolucionar hacia la cronicidad,
ponsable ltimo del caso. con discapacidad (nivel funcional bajo).
600 Eva Almazn; Carolina Cabrera; Esther de Grado; Jos Morales; Cristina Rodrguez;
Raquel Tierno
b) Comorbilidad con otros trastornos cual sea el dispositivo que el paciente est
mentales graves (Trastorno por estrs utilizando en un momento concreto como
postraumtico, Trastorno por dcit de forma de garantizar, junto con las coordina-
atencin, Trastorno del comportamiento ciones entre los distintos dispositivos, tanto
alimentario, abuso/dependencia de alco- la continuidad y coherencia en el tratamien-
hol y otras drogas, etc.) to como la vinculacin del paciente.
c) Necesidad de un abordaje complejo, con Las funciones del responsable del caso
elevado consumo de recursos, incluyen- son (cuadro 3):
do, adems de la atencin sanitaria, in-
tervenciones psicosociales y de rehabi-
Cuadro 3. FUNCIONES DEL RESPONSABLE
litacin, as como actuaciones sobre el
medio social y de apoyo a la familia. Es, DEL CASO
adems, necesario garantizar la continui-
1) Establecer un marco teraputico.
dad de la atencin, con una adecuada 2) Identicar las necesidades del paciente y
coordinacin interna y externa. desarrollar un plan de tratamiento (comor-
Asimismo son destinatarios los familia- bilidad, nivel de atencin, modalidades de
res de estos pacientes y los profesionales tratamiento).
3) Controlar la seguridad del paciente.
de la salud mental y de atencin primaria. 4) Controlar la evolucin del paciente.
5) Coordinar los tratamientos en los que est
Descripcin general del proceso implicado el paciente.
El proceso que describimos a continuacin 6) Mantener la comunicacin y la colabora-
es una propuesta de diseo de un progra- cin con el paciente y su familia.
7) Proporcionar psicoeducacin a la familia.
ma especco llevado a cabo en una de las
reas sanitarias de Madrid y que se puso
en marcha a partir de 2006. Componentes del proceso
El proceso comienza con la evaluacin 1. Prevencin.
del paciente en el programa de adultos de Dirigida a atender las necesidades de los
su Centro de Salud Mental (CSM), donde hijos de pacientes con trastorno mental
se le asigna un facultativo de referencia. grave. Se pueden considerar otros campos
Tras conrmarse que el paciente padece de intervencin, como la intervencin tem-
un TPG, se presenta en la Reunin de Eva- prana en nios y adolescentes.
luacin y Coordinacin para TPG del rea, 2. Deteccin e identicacin
que se realiza de forma peridica con los La rpida deteccin e identicacin de la
objetivos que se detallan ms abajo (ver persona con TPG que interere con la posi-
cuadro 4), y en la que estn presentes bilidad de una vida adaptada a la comunidad
los profesionales que representan a cada es fundamental, dada la importancia que tie-
uno de los dispositivos que participan en ne como factor pronstico de la evolucin
el proceso, y el facultativo de referencia del paciente.
que lleva el caso. A partir de dicha reunin La identicacin de estas personas pue-
se realiza una propuesta de Plan Individua- de producirse desde:
lizado de Tratamiento, que incluye las in- - Consultas de Atencin Primaria
tervenciones necesarias en cada caso y el - Unidad de hospitalizacin breve (UHB) y
dispositivo en el que se llevarn a cabo. El CSM
facultativo de referencia ser el encargado - Otros agentes comunitarios como servi-
de negociar y conrmar dicho Plan de Tra- cios educativos, servicios sociales etc.
tamiento con el paciente.
El facultativo asignado del CSM se man-
tendr como responsable del caso sea
La atencin a personas con diagnstico de trastorno de la personalidad 601
C
Las autoras se reeren a las reas sanitarias, elemento clave de la descentralizacin e integracin de los re-
cursos sanitarios, que contempla la Ley General de Sanidad aprobada en Espaa en 1986, y que el gobierno
conservador de la Comunidad de Madrid suprimi por decreto en 2010; haciendo inviables prcticamente deter-
minados programas comunitarios, como el que inspira este captulo, al fragmentar los dispositivos que reunan los
servicios del rea y considerar el conjunto de la Comunidad de Madrid (ms de 5 millones de habitantes) la zona
de referencia. (Nota de los editores).
DISPOSITIVOS GENERALES:
Hospital de Da (HD)
Programa de Continuidad de Cuidados (CC)
Dispositivos de rehabilitacin (DR)
Unidad de hospitalizacin breve (UHB)
Programa general ambulatorio
DISPOSITIVOS ESPECFICOS:
Tratamiento ambulatorio intensivo (TAI)
Comunidad Teraputica hospitalaria (CTH)
Programa de continuidad de cuidados especco para TPG
La atencin a personas con diagnstico de trastorno de la personalidad 603
Los objetivos a largo plazo pueden ser: los mismos que la CTH y el HD.
- Psicoterapia individual
MODALIDADES DE - Psicoterapia grupal:
INTERVENCIN - Grupo relacional:
a) Grupo de alto nivel funcional
b) Grupo de bajo nivel funcional
- Grupo DBT (terapia dialctico-conductual)
- Grupos familiares
606 Eva Almazn; Carolina Cabrera; Esther de Grado; Jos Morales; Cristina Rodrguez;
Raquel Tierno
OBJETIVOS
- Psicoeducacin familiar.
- Trabajar la conciencia de enfermedad y la motivacin al tratamiento.
- Intervencin en crisis.
DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN
1-Ingreso urgente:
INDICACIONES - Tentativa suicida grave
- Trastorno del eje I que requiere ingreso ( p. ej. episodio
psictico, depresivo)
2- Ingreso programado: El facultativo de referencia o responsable
del caso indica el ingreso para proporcionar estabilizacin suciente
para continuar el plan teraputico
3- Otras situaciones: Posibles situaciones en la urgencia cuya deci-
sin pueda posponerse hasta poder hablar con el terapeuta de refe-
rencia. Mientras el paciente puede requerir permanecer en observa-
cin unas horas hasta que el contacto sea posible.
- Intervencin en crisis.
MODALIDADES DE INTER- - Evaluaciones psicolgicas o neurolgicas amplias.
VENCIN - Cambios en tratamientos previos.
La atencin a personas con diagnstico de trastorno de la personalidad 609
610 Eva Almazn; Carolina Cabrera; Esther de Grado; Jos Morales; Cristina Rodrguez;
Raquel Tierno
RESUMEN
En los ltimos aos se ha puesto de maniesto la dicultad para el abordaje terapu-
tico en los dispositivos actuales, de los pacientes con trastorno de la personalidad
grave (TPG), as como la necesidad de contar con programas especcos para su
adecuado tratamiento en marcos estructurados de atencin. Para poder implantar un
programa de estas caractersticas es necesaria una reorganizacin tanto de la propia
institucin como de los equipos que trabajan en salud mental, de manera que se pue-
da contar con los recursos sociosanitarios necesarios para tratar a estos pacientes,
y los equipos reciban formacin en tcnicas especcas para su abordaje
Este programa debe ser transversal, implicando a todos los dispositivos de la red
de salud mental del rea y a algunos fuera de la misma, y longitudinal, haciendo un
seguimiento a lo largo del tiempo de la evolucin del paciente.
El objetivo incluye la prevencin, deteccin, identicacin y diagnstico; la eva-
luacin clnica y funcional del paciente, su familia y el entorno ms cercano; y conse-
cuentemente la elaboracin consensuada de un plan individualizado de tratamiento.
En el presente captulo se describe el proceso de atencin al paciente con un
TPG, basado en una propuesta de diseo de un programa especco llevado a cabo
en una de las reas sanitarias de Madrid y que se puso en marcha a partir del ao
2006.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Gua del trastorno lmite de la personalidad. Gua para el profesional. Edita: IMC, 2010.
Gua prctica para familiares y pacientes con trastorno lmite de personalidad. Recorriendo los
lmites. Edita: Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid, 2005 Estas dos Guas
fueron el fruto del trabajo de un grupo de profesionales que atienden a pacientes TLP en distintos m-
bitos. De una forma clara y concisa abarcan distintos aspectos relacionados con los TLP. La Gua para
profesionales desarrolla, entre otros captulos (etiologa, diagnstico) un captulo especial sobre la
psicoterapia y un captulo en el que describe una propuesta de Programa especco para el tratamien-
to integral del TLP. La Gua para familiares est escrita en forma de pregunta- respuesta para facilitar
la comprensin de todas facetas de este trastorno.
Gunderson J. Trastorno lmite de la Personalidad. Gua Clnica. Madrid: Aula mdica, 2009. Un libro
imprescindible y muy actualizado. Repasa los distintos tratamientos para TLP, sealando sus caracte-
rsticas distintivas. Acompaa vietas clnicas que ilustran aspectos cruciales de los distintos tipos de
tratamiento en un estilo muy directo y claro que reeja muy bien la gran experiencia del autor con este
tipo de paciente.
Oldham, J.M.; Skodol, A.E.; Bender, D.S. Tratado de los trastornos de la personalidad. Edit: Else-
vier Masson: 2007. Un texto amplio que abarca varios temas de actualidad en los trastornos de la
personalidad desde los conceptos bsicos, evaluacin clnica, etiologa etc. De especial inters por su
precisin los captulos dedicados a los diferentes tratamientos ya que estn escritos por los autores
representativos de cada uno de los modelos. Los dos ltimos captulos dedicados a problemas y po-
blaciones especiales y nuevos avances destacan por una perspectiva muy novedosa.
BIBLIOGRAFIA
(1) Moreno Daz MJ, Medina Len A. Epidemiologa y comorbilidad de los trastornos de personalidad.
Psiquiatria.com (revista electrnica) 2006; 10: 1. http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/168/
26136/?++interactivo
(2) Gua del NIMH Personality disorders: no longer a diagnostic of exclusion. 2003. http://www.dh.gov.uk/
assetRoot/04/05/42/30/04054230.pdf
(3) Varios autores de SaludMadrid. Gua del trastorno lmite de la personalidad. Gua para el profesional.
Edit: IMC, 2010
La atencin a personas con diagnstico de trastorno de la personalidad 611
(4) Oldham, J.M.; Skodol, A.E.; Bender, D.S. Tratado de los trastornos de la personalidad. Edit: Elsevier
Masson, 2007
(5) Monografa sobre trastornos de la personalidad. Journal of Personality Disorders. Febrero. 2004
(6) American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patient with borderline per-
sonality disorder. 2006. Traduccin al castellano: Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos
psiquitricos. Edit. Ars Mdica, 2006
(7) Bateman A, Fonagy, P. Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British
Journal of Psychiatry 2000; 177: 138-143.
(8) Tyrer P, Mitchard S, Methuen C, Ranger M. Treatment Rejecting and Treatment Seeking Personality
Disorders: Type R and Type S. Journal of personality disorder 2003; 17: 263-268.
(9) (Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, Carr AC, Appelbaum AH. Psychodinamic Psychotherapy of
Borderline Patients. New York: Basic Books, 1989.
(10) Gunderson J. Trastorno lmite de la Personalidad. Gua Clnica. Madrid: Aula mdica, 2009.
(11) Varios autores de SaludMadrid. Recorriendo los lmites. Gua prctica para familiares y pacientes con
trastorno lmite de personalidad. Edit: Consejera de Sanidad y Consumo, 2005.
(12) CIE 10. Dcima revisin de la clasicacin internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. OMS. Meditor. Madrid: 1992.
5.10. La atencin a personas diagnosticadas de trastornos
de la conducta alimentaria
co atpico que deplora sus perdidas de peso de los pacientes con AN, mayoritariamente
aunque se sienta impotente ante ellas. Este corresponden con trastornos obsesivos y
escamoteamiento de la angustia de muerte, por evitacin.
angustia que nosotros s sentimos al verle, Si a estas estructuras del carcter, le
est en relacin con un trastorno fundamen- sumamos la experiencia del aislamiento, en
tal que tiene un carcter puramente psiqui- particular con chicas de su edad durante
trico: la distorsin de la imagen corporal y un periodo importante de su adolescencia,
es de estos pacientes de los que nos vamos podemos hacernos una idea de como los
a ocupar preferentemente a lo largo de este pensamientos sobre la comida acabarn
captulo. En lo que respecta a la anorexia invadiendo toda su capacidad intelectiva
atpica, se trata de una importante prdida hasta el punto de que su conducta puede
de peso de origen psicgeno, siendo sta estar tan alterada que limite con la desorga-
una consecuencia no buscada directamente nizacin psictica.
por el paciente.
La anorxica verdadera quiere imponer- LAS FAMILIAS
se a su cuerpo, por ejemplo decidir que no El enigma de los TCA se puede resumir en
crezca, sobre todo a lo ancho, es decir, que cmo unas familias bien adaptadas fraca-
no se desarrolle sexualmente. Una de las san a la hora de transmitir un sentido de
caractersticas de esta psicopatologa es la autoconanza adecuado a esas nias.
necesidad de mantener y de imponer una si- No hay duda de que estos nios han esta-
tuacin de dependencia ya que siempre han do bien cuidados a nivel fsico, material y edu-
hecho lo que les han ordenado y no han po- cacional; las dicultades y deciencias estn
dido comprobar sus propias capacidades; en la pauta de interaccin, es decir en todas
en este sentido estn atrapadas por formas esas buenas cosas que les fueron otorgadas
de sus pensamientos infantiles. sin que respondieran a las necesidades o a
no me es forzoso ayunar por que no los deseos del nio. Y siguiendo esta pauta
pude encontrar comida que me gustara; si disfuncional, se desarrolla una caracterstica
la hubiera encontrado, puedes creerlo, no lucha de poder entre los padres, que tratan
habra hecho mejor cumplido y me habra de forzar a la chica a comer, y la paciente,
hartado como t y como todos F. Kafka11 que responde con un rechazo violento o ma-
Sean cuales sean el signicado y las razo- nipulaciones y engaos. Es en este terreno
nes por las que se llega a un peso tan bajo, dnde quienes las quieren y las protegen,
muchas de las conductas que presenta la pa- sus padres, van a quedar atrapados ya que
ciente anorxica tienen que ver con el hecho ms tarde o ms temprano se darn cuenta
de que se trata de un organismo con snto- de que de el excesivo control sobre sus hijas
mas de inanicin. An as, la experiencia del no har ms que favorecer el mantenimiento
hambre no es suciente para explicar el de- de la enfermedad.
sarrollo de la AN. Para entenderla, se deben Negar la existencia de la enfermedad,
tener en cuenta las alteraciones personales algo intrnseco a la anorexia, es tambin un
y las deciencias de desarrollo que preceden rasgo caracterstico de sus familias que in-
la enfermedad. En este sentido, la literatura sisten una y otra vez en negar las dicultades
cientca estima en alrededor de un 30% los existentes: se culpa a la anorexia de ser la
casos de TCA que presentan trastornos de causante de todos los problemas actualesb.
personalidad12. Las personas que cumplen
criterios de BN, presentan asociado un tras-
b
torno de la personalidad, que categorizamos Existe una tendencia a que cada miembro de la fami-
lia no hable por s mismo, sino en el nombre del otro
como lmite e histrinico en la mayora de los miembro, siempre modicando o invalidando lo que la
casos, con una alta prevalencia. En el caso otra persona ha dicho.
616 Juan Alday Muoz , Mara Diguez Porres
de salud mental as como que una vez ter- ambulatorio de recuperacin del peso (ver
minado su tratamiento en una Unidad espe- tabla 2).
cializada de TCA, no disponga de un plan de Se considera indicada la asistencia al
seguimiento al alta. Dicho esto, creemos que hospital de da para aquellos pacientes que
como especialistas de la red de salud mental necesitan una estructura adicional que permi-
tenemos la obligacin de conocer al mximo ta un contacto ms frecuente, psicoterapia
posible esta enfermedad y a los que la pade- intensiva y/o implicacin en grupos. La asis-
cen sin ser arrastrados por la idiosincrasia tencia ambulatoria est indicada en pacien-
de nuestros pacientes y su necesidad de ser tes mdicamente estables, que no necesitan
especiales y diferentes hasta el punto de que un mbito ms estructurado para abordar
solo puedan ser tratados por especialistas los sntomas de su TCA.
en TCA. A da de hoy, teniendo en cuenta las Los criterios de alta dependern del PTI,
caractersticas que proponemos de trata- pero en lneas generales, la nalizacin del
miento comunitario, todos los especialistas proceso tendr lugar cuando la mejora cl-
en salud mental deben tener un amplio cono- nica sea evidente y permita la incorporacin
cimiento de las necesidades especcas de del paciente a la vida cotidiana, vericando
estos pacientes. que durante un periodo de tiempo superior a
Respecto a los dispositivos de atencin dos aos mantiene su peso, sin peculiarida-
ms adecuados, Gowers17 public los resul- des alimentarias perjudiciales para su salud
tados de una encuesta realizada en doce y dispone de una vida relacional adecuada.
pases de nuestro entorno en la que se puso
de maniesto que si bien haba un acuerdo TCNICAS
importante en la necesidad de ofrecer una La eleccin del tratamiento ms ecaz para
amplia cartera de servicios en los diferentes alguien que sufre un TCA depende de diver-
niveles asistenciales, existan diferencias sig- sas variables, entre ellas el riesgo fsico y
nicativas en las estrategias de los distintos psicolgico, la motivacin, el apoyo social, la
pases, en especial en lo que haca referencia comorbilidad y la edad.
a criterios de hospitalizacin y el uso de los En relacin con la AN, el British National
hospitales de da. Institute for Clinical Excellence (NICE)19 sea-
Para paliar estas deciencias, las Guas l que hay muy pocos ensayos clnicos con-
de Prctica Clnica establecen sus recomen- trolados de asignacin aleatoria para orientar
daciones de actuacin en cada uno de los el tratamiento, debido a la falta de motiva-
niveles de atencin y los criterios de deriva- cin de los pacientes para el tratamiento. En
cin y de alta en cada uno de los dispositivos segundo lugar, ningn centro de tratamiento
segn la evidencia disponible18. tiene sucientes pacientes como para obte-
En lneas generales, la hospitalizacin ner una muestra del tamao adecuado para
completa se hace imprescindible cuando el un ensayo teraputico signicativo; de ah la
estado biolgico del paciente implique ries- necesidad de estudios multicntricos.
gos de complicaciones graves y/o presenten A diferencia de lo que ocurre en la AN,
conductas autolesivas importantes o riesgo los datos con respecto a la ecacia del trata-
autoltico (ver tabla 1). La hospitalizacin miento farmacolgico y la psicoterapia para
parcial est indicada cuando el paciente es la BN resultan ms convincentes.
incapaz por su psicopatologa de seguir las
pautas del programa ambulatorio, existen 1. Renutricin y tratamiento de las
conictos graves en el domicilio o en las rela- complicaciones mdicas
ciones familiares que no se modican ambu- De las diferentes intervenciones mdicas
latoriamente y cuando la evolucin del peso que pueden indicarse en los TCA, slo se
no sigue el ritmo pautado en el programa ha identicado evidencia de algunos tipos
La atencin a personas diagnosticadas de trastornos de la conducta alimentaria 619
RESUMEN
En las ltimas dcadas, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han adquirido
una gran relevancia social y sanitaria por su gravedad, complejidad y dicultad para
realizar un abordaje ecaz.
La aproximacin a los TCA resulta difcil ya de entrada por su peculiar posicin
epistemolgica en el universo de las psicopatologas y el debate social que generan,
que no pasa inadvertido para pacientes, familiares y profesionales.
Los TCA son enfermedades mentales de larga evolucin, en las que las necesida-
des asistenciales son bien distintas segn la etapa clnica en la que se encuentren.
El tratamiento es por tanto complejo y requiere la puesta en marcha de varias
estrategias secuenciadas y coordinadas en distintos dispositivos segn el momento
evolutivo, as como la intervencin de distintos profesionales, que compartan una
visin integral del paciente. ste incluye un abordaje nutricional, un tratamiento psi-
cosocial y un tratamiento farmacolgico, que se combinan de forma habitual en la
prctica clnica, a pesar de que la evidencia cientca an es limitada.
En la actualidad se investiga el riesgo/benecio de los programas de prevencin
primaria en la escuela y en los medios de comunicacin.
El estado biolgico que implique riesgo de complicaciones graves: nula ingesta de alimentos
y especialmente de lquidos, IMC<16, alteraciones inicas, vmitos autoinducidos continua-
dos, abuso de laxantes y uso de diurticos, hematemesis y rectorragias
Hay sntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes.
No son criterios absolutos y, segn la intensidad, puede estar indicado el hospital de da
(hospitalizacin parcial).
Gua de Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agncia dAutoevaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya, 2009.
Desde el Centro de Salud Mental: Si el paciente no cumple los criterios de atencin mdica
urgente ni de ingreso psiquitrico urgente y cumple alguno de los criterios siguientes:
- La persona afectada es incapaz por su psicopatologa de seguir las pautas del programa
ambulatorio: frecuencia de visitas, limitacin de la actividad fsica, alimentacin indicada, etc.
- Hay problemas graves de comportamiento en el domicilio, existen conictos en las relacio-
nes familiares y/o psicopatologa familiar y no se modica ambulatoriamente.
- La evolucin del peso no sigue el ritmo pautado en el programa ambulatorio de recupera-
cin de peso.
Desde la hospitalizacin completa: Si se debe mantener ms control sobre la alimentacin o
las conductas, pero se puede hacer de manera ambulatoria. Tambin en aquellos casos que
por la intensidad de su psicopatologa necesitan un tratamiento psicolgico para modicar
su imagen, sus cogniciones, asertividad u otros aspectos de los TCA.
Gua de Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agncia dAutoevaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya, 2009.
622 Juan Alday Muoz , Mara Diguez Porres
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Bruch H. La jaula dorada: el enigma de la anorexia nerviosa. Barcelona: Paidos Ibrica, 2002.
Publicado por primera vez hace ms de veinte aos, La jaula dorada es un libro clsico sobre la
anorexia nerviosa. La autora narra la historia de este desorden alimentario con un estilo elegante
y preciso, que combina con gran habilidad la divulgacin y el rigor. El libro ofrece testimonios de
pacientes reales que nos cuentan su experiencia con la enfermedad y su recuperacin. Est escrito
en un estilo directo y accesible, alejado de la terminologa cientca, lo que hace que sea muy reco-
mendable para terapeutas, pacientes, padres e interesados en el tema, siendo considerado uno de
los mejores libros sobre trastornos de la conducta alimentaria.
Puertas Tejedor P. El grupo de anorxicas: una alternativa nutricia. Bilbao: Ediciones Altxa, 2002.
El inters de este libro radica en la descripcin y elaboracin de lo acontecido en un grupo terapu-
tico de orientacin psicoanaltica compuesto por jvenes anorxicas que tuvo lugar durante cinco
aos y medio en el Servicio de Psiquiatra del Hospital de Basurto en Bilbao. Su autora describe con
valenta lo que piensa una terapeuta, la dicultad de su experiencia y el reto contratransferencial que
supuso, al tiempo que realiza una elaboracin intelectual desde su ptica psicoanaltica, destacando
el paralelismo que establece entre la modalidad de la relacin de objeto en las distintas fases de la
La atencin a personas diagnosticadas de trastornos de la conducta alimentaria 623
vida grupal y su relacin con la comida en las sesiones teraputicas. En estos tiempos en los que
los que las intervenciones inmediatas y de demostrada eciencia parecen ser las nicas vlidas,
tiene an ms sentido este texto que intenta dotar de signicado y contenido a la complejidad de los
fenmenos acontecidos en un grupo de pacientes con desrdenes alimenticios.
Gua de Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Grupo de trabajo de la Gua
de Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agncia dAutoevaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya, 2009. Propiciada por el Sistema Nacional de Salud
a travs del proyecto GuaSalud del Ministerio de Sanidad, esta gua intenta contestar a una serie de
preguntas bsicas en torno a los trastornos de la conducta alimentaria que se plantean de inicio y
que son de gran inters para los profesionales que atendemos a pacientes con desordenes alimen-
tarios en nuestro entorno. Auspiciada por la corriente de la Medicina Basada en la Evidencia, se trata
de un trabajo exhaustivo que pone de maniesto que hay muchas ms preguntas que respuestas
apoyadas en la evidencia sobre los TCA y que ofrece herramientas tiles para el uso de los recursos
y las teraputicas existentes de forma racional y homognea.
BIBLIOGRAFA
(1) Jaspers K. Psicopatologa general. Madrid: Fondo de Cultura Econmica de Espaa S. L, 1996.
(2) Appels A. Culture and disease. Social Science and Medicine. 1986; 23: 477- 483.
(3) Desviat M. Editorial: El cuerpo como campo de batalla. topos. 2009; 8: 2-4.
(4) Steiner- Adair C. Prlogo. En: Bruch H. La jaula dorada: el enigma de la anorexia nerviosa. Barcelona:
Paidos Ibrica, 2002.
(5) Toro Trallero J, Castro Fornieles J. Trastornos del comportamiento alimentario. En: Vallejo Ruiloba J,
Leal Cercs C. Tratado de psiquiatra. Volumen II. 2 Edicin. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunica-
cin, S.L, 2010.
(6) Garca Camba E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa,
obesidad. Barcelona: Masson, 2001.
(7) Mascarell S. De la anorexia mental como encrucijada. Revista del Instituto de Estudios Psicosomticos
y Psicoterapia Mdica. 1979; 4: 59- 93.
(8) Strober M, Freeman R, Lampert C, Diamond J, Kaye W. Controlled family study of anorexia nervosa
and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partyal syndromes. Am J Psychia-
try.2000; 157: 393-401.
(9) Brusset B. Psychopathologie de lAnorexie Mentale. Paris : Dunod, 2008.
(10) Bruch H. La jaula dorada: el enigma de la anorexia nerviosa. Barcelona: Paidos Ibrica, 2002.
(11) Kafka F. La metamorfosis. Madrid: Alianza Editorial ,1998.
(12) Gua de Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Grupo de trabajo de la Gua de
Prctica Clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agncia dAutoevaluaci de
Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya, 2009.
(13) Milton J. El paraiso perdido. Madrid: Ctedra Letras Universales, 1986.
(14) Honey A, Boughtwood D, Clarke S, Halse C, Kohn M, Madden S. Support for parents of children with
anorexia: what parents want. Eat Disord. 2008; 16(1): 40-51.
(15) Treasure J, Crane A, McKnight R, Buchanan E, Wolfe M. First do no harm: iatrogenic maintaining factors
in anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2011; 19(4): 296-302.
(16) Gua clnica para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. 2 Edicin. Grupo de
trabajo para los trastornos de la conducta alimentaria. En: Guas clnicas para el tratamiento de los
trastornos psiquitricos. Compendio 2006. American Psychiatric Association. Barcelona: Grupo Ars XXI
de Comunicacin S. L, 2006.
(17) Gowers S, Edwards S, Fleminger S, Massoubre C, Wallin U, Canalda G. Treatment aims and philosophy
in the treatment of adolescent anorexia nervosa in Europe. Eur Eat Disord Rev. 2002; 10: 271-80.
(18) Fernndez Liria A, Diguez Porres M. Gua clnica para la atencin a los trastornos de la conducta ali-
mentaria en el rea 3 de Madrid. Alcal de Henares: Hospital Universitario Prncipe de Asturias, 2005.
(19) Clinical Guidelines. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia
nervosa and related disorders. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004.
(20) Chen E et al. Comparison of group and individual cognitive-behavioral therapy for patients with bulimia
nervosa. Int J Eat Disord. 2003; 33(3): 241-54.
5.11. Atencin al problema del alcoholismo en la comunidad
Pedro Cuadrado
Tabla 1. Riesgos relativos para determinadas enfermedades donde el alcohol es un factor de riesgo
________________________________________________________________________________________
Mujeres Varones
Consumo de alcohol, g / da Consumo de alcohol, g / da
Enfermedades gastrointestinales
Cirrosis heptica 1.3 9.5 13.0 1.3 9.1 13.0
Vrices esofgicas 1.3 9.5 9.5 1.3 9.5 9.5
Pancreatitis aguda y crnica 1.3 1.8 1.8 1.3 1.8 3.2
Enfermedades metablicas y
endocrinolgicas
Diabetes mellitus 0.9 0.9 1.1 1.0 0.6 0.7
Neoplasias malignas
Cnceres de boca y faringe 1.5 2.0 5.4 1.5 1.9 5.4
Cncer de esfago 1.8 2.4 4.4 1.8 2.4 4.4
Cncer de hgado 1.5 3.0 3.6 1.5 3.0 3.6
Cncer de mama 1.1 1.4 1.6
Otras neoplasias 1.1 1.3 1.7 1.1 1.3 1.7
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensin arterial 1.4 2.0 2.0 1.4 2.0 4.1
Enfermedad coronaria 0.8 0.8 1.1 0.8 0.8 1.0
Accidente cerebro-vascular isqumico 0.5 0.6 1.1 0.9 1.3 1.7
Accidente cerebro-vascular hemorrgico 0.6 0.7 8.0 1.3 2.2 2.4
Arritmia cardaca 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2
Alteraciones perinatales
Aborto espontneo 1.2 1.8 1.8 1.0 1.4 1.4
Bajo peso al nacer (1) 1.0 1.4 1.4 0.9 1.4 1.4
Parto prematuro (1) 0.9 1.4 1.4 1.0 1.7 1.7
Retraso del crecimiento intrauterino 1.0 1.7 1.7
(1) El riesgo relativo se reere al consumo de alcohol por parte de la madre. Fuente: Rehm, J, Room, R, Monteiro, M,
Gmel, G, Graham, K, Rehn,T, Sempos, CT, Frick, U, Jernigan, D. (2004) Alcohol. En: OMS (ed), Comparative quantication
of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors.Ginebra: OMS.
626 Pedro Cuadrado
que trata la dependencia y que para cubrir cada paciente. Un tratamiento ambulatorio
las necesidades de internamiento se utilicen tipo se compone de una o dos entrevistas
los de la red de salud mental normalizada de evaluacin y consultas de seguimiento a
o dispositivos especcos de internamiento los siete das, 15 das, al mes y una consulta
para patologa dual. Para cubrir las nece- mensual el primer ao de tratamiento y cada
sidades de las complicaciones sociales es dos meses el segundo ao. La persistencia
necesario que haya diplomados en trabajo del consumo, la presencia de sintomatologa
social en todos los equipos de tratamiento de abstinencia severa, el riesgo de recada
de la dependencia as como la coordinacin y las recadas va a implicar intensicar las
con la red de Servicios Sociales. consultas o reiniciar los tratamientos para
el manejo de estas situaciones. La duracin
Intensidad del tratamiento del tratamiento no ser inferior a dos aos,
La intensidad del tratamiento depender de plantendose el alta tras al menos un ao de
la evolucin y las caractersticas clnicas de abstinencia absoluta continuada.
RESUMEN
1.- ALCOHOL Y SALUD PBLICA. El alcohol es responsable de un 3% de la mortalidad
registrada, de un 4% de la carga mundial de morbilidad, constituyendo el factor
etiolgico en ms de 60 enfermedades, est presente en el 50% de las lesiones
por agresiones, en 1/3 de los accidentes (trco, laborales y domsticos) y es
un factor de primer orden en originar daos a terceros (violencia, problemas fami-
liares y aumento de costos sociales). En Espaa, ms de un 78% ha consumido
alcohol algn da del ltimo ao, un 11% todos los das del ltimo mes y un 4.4%
cumple criterios de consumidor de riesgo.
2.- TIPOS DE PROBLEMA Y POBLACIONES DIANA. Podemos diferenciar 3 tipos de
problema: Consumo de riesgo (Consumo de alcohol puro superior a 280 g/se-
mana para el hombre y en 168 g/semana para la mujer), Problema relacionado
con el alcohol (cualquier problema de salud que est relacionado con la cantidad
o con la forma de consumo de alcohol) y Sndrome de dependencia alcohlica
(Trastorno mental denido por la relacin de prdida de control de una persona
sobre su conducta de bebida).
3.- ACTUACIONES
3.1.- Consumo de riesgo: Deteccin: anamnesis del consumo y cuestionario
AUDIT-C> 5 en hombre y 4 en mujer. Intervencin (Intervencin Breve; 1
entrevista breve y 2 o 3 de seguimiento. mbito de intervencin: Atencin
Primaria.
3.2.- Problema relacionado con el alcohol: Deteccin: anamnesis del consumo,
cuestionario AUDIT > 12, marcadores biolgicos (VCM, GGT, CDT). Inter-
vencin: 1) intervencin sobre el consumo (Intervencin Breve (1 entrevista
breve, 3 o 4 entrevistas de seguimiento con tcnicas motivacionales), 2)
intervencin especca sobre el problema asociado. mbito de intervencin:
Atencin Primaria, Atencin Especializada y Servicios hospitalarios de urgen-
cia e internamiento.
3.3.- Sndrome de dependencia del alcohol: Deteccin: anamnesis, cuestiona-
rios AUDIT > 20 y CAGE> 2 y marcadores biolgicos (VCM, GGT, CDT).
Diagnstico: Criterios CIE 10 o DSM IV, cuestionarios MALT>11 y EuroA-
634 Pedro Cuadrado
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Edwards G, Anderson P, Babor TF, Casswell S, Ferrence R, Giesbrecht N, et al. Alcohol y Salud
Pblica. Barcelona: Prous Science, 1997. Constituye uno de los libros bsicos para entender en toda
su complejidad las relaciones entre el alcohol, la salud y la prdida de sta tanto desde el punto de vista
de la poblacin en su conjunto como a nivel individual. Sienta las bases para crear un marco de referen-
cia que nos permite establecer distintos tipos de problemas originados por el consumo de alcohol, sus
poblaciones diana, su relacin con la cantidad y forma de consumirlo, as como con la reaccin social
ante el consumo y las formas de consumo y sus consecuencias. Revisa las tendencias del consumo y
analiza la relacin entre el consumo y el grado de riesgo tanto a nivel individual como a nivel poblacional
y sientas las bases para las polticas sobre el alcohol basadas en estudios contrastados.
Guardia, J. (Coord.). Gua clnica para el tratamiento del alcoholismo. Barcelona: Socidrogalcohol, 2007.
Como ocurre con todas las Guas Clnicas, y sta no es diferente a otras en su forma de elaboracin y de
presentar las recomendaciones, una de sus funciones fundamentales es contribuir a organizar el proceso
asistencial basndose en las mejores evidencias con el objetivo de maximizar la efectividad y la equidad
de la atencin de las personas con problemas de alcohol. Se trata de una Gua Clnica con un enfoque
psiquitrico que comienza deniendo los conceptos bsico, para centrarse en las complicaciones y tras-
tornos psiquitricos originados por el consumo (excesivo) de alcohol, para seguir con los instrumentos
de deteccin y diagnstico de dichos trastornos y termina con las indicaciones de las intervenciones utili-
zadas, diferenciando las dirigidas a la desintoxicacin de los tratamientos utilizados en la deshabituacin
(farmacoterapia e intervenciones psicosociales). Aunque las recomendaciones sobre las intervenciones
psicofarmacolgicas tienen mucho ms peso que aquellas sobre las intervenciones psicoteraputicas,
tambin se sealan aquellos factores que orientan en la eleccin de stas.
Anderson P, Gual A, Colom J. Alcohol y atencin primaria de la salud: informaciones clnicas b-
sicas para la identicacin y el manejo de riesgos y problemas. Washington,D.C: Organizacin Pana-
mericana de la Salud,2008. Aunque es un texto dirigido a los profesionales de Atencin Primaria, su
enfoque del alcoholismo desde un modelo de salud pblica, y el recorrido que hace desde los daos
ocasionados por el consumo de riesgo o perjudicial de alcohol, los instrumentos para su deteccin y
las intervenciones teraputicas para su manejo, hasta el diagnstico y tratamiento de la dependencia
alcohlica, permite una visin integral del alcoholismo, ofrece una posicin respecto al problema que
va a facilitar su abordaje y le convierte en un texto bsico para todos los profesionales de salud que
trabajan en este campo. Adems, el texto est muy bien documentado, apoyado en revisiones de las
evidencias cientcas existentes, con referencias bibliogrcas muy bien seleccionadas y con una
claridad expositiva que facilita su lectura.
5.12. Atencin al problema de las adicciones
Iaki Markez, Fernando Prez del Ro
exible estructura social, donde se hallaba cin de sus cdigos, el penal, hipocrtico
un importante respeto por las guras de o social, prescribiendo sus tratamientos en
autoridad y, en el cual, los valores predo- forma de frmacos, leyes, ideologa o pau-
minantes eran entre otros el respeto a las tas de comportamiento. Se lleg a pasar
costumbres y la moral religiosa4. Asistimos en el campo policial de una ignorancia casi
a una cultura que se da de bruces con los total del narcotrco a convertirlo en una
innumerables avances tecnolgicos y cient- de las tareas que ms tiempo y esfuerzo
cos que tendrn lugar a lo largo de dicha han ocupado durante dcadas. Con la jus-
centuria donde gasto e inmediatez perlan ticacin de la represin anti-droga se rea-
la cultura de consumo. lizan grandes redadas, se persigue a los
El uso de drogas, especialmente la hero- jvenes de aspecto poco convencional y
na, la cocana y los derivados del cannabis, en denitiva se restringen las libertades y
as como el abuso de determinados frma- se da rienda suelta a policas, jueces, psi-
cos y la ms reciente aparicin de anlo- quiatras o sectas redentoristas3. Los pro-
gos sintticos de drogas, han provocado fesionales institucionalmente relacionados
un fenmeno sociocultural sin precedentes, con la ley -jueces y policas- o con la salud
motivado por la falsa creencia de su inocui- -mdicos, psiclogos, enfermera,- son
dad, y hoy, el disfrutar no es un derecho es considerados como los ms aptos para el
una obligacin. No hay que olvidar que el desarrollo y mantenimiento de uno u otro
consumo de otras drogas, como el tabaco modelo, con tentacin bien denida: la ins-
y las bebidas alcohlicas, se encuentra muy titucionalizacin de las soluciones coerci-
arraigado y socialmente aceptado en nues- tivas.
tra sociedad, afectando de una forma es- Conviene aclarar que los pases euro-
pecial a los adolescentes y jvenes, como peos fueron adaptndose paulatinamente a
sectores de la poblacin ms vulnerables. los cambios y problemas que iban generan-
Un problema tan singular reclama un abor- do las drogas. El sistema sanitario de cada
daje comunitario. De otra mano, la expe- pas iba absorbiendo las nuevas demandas
riencia nos ha enseado que la ilegalidad de y los nuevos problemas asociados a las dro-
las drogas es un factor bastante nocivo a gas. Espaa se encontr de golpe con un
la salud, a la salud pblica. La prohibicin problema casi desconocido y, dadas nues-
obstruye remedios evidentes, por ejemplo tras condiciones de entonces, sobra decir
tan solo muy recientemente se han podido que no estbamos sucientemente prepara-
comercializar medicamentos con THC, can- dos para enfrentarnos a las dicultades que
nabis, entre sus componentes. se nos avecinaban. Inmersos en una reali-
Los estereotipos sobre consumidores y dad de escasez de recursos y conocimien-
dependientes de drogas han ido cambian- to, numerosos clnicos se vieron obligados
do. Los modelos mdico, jurdico-represivo, a adaptarse a marchas forzadas con mayor
sociolgico, antropolgico o psicosocial o menor suerte.
se han apoyado en el toxicmano como en-
fermo, en el toxicmano delincuente, en el MODELOS DE INTERVENCIN
inadaptado social,... ofreciendo una visin Los aos 80
parcializada y estrechamente vinculada a A nales de los aos 70 comienzan las
conceptualizaciones individuales sobre los primeras iniciativas espontneas que, to-
usuarios. Con las implicaciones de cada marn mayor impulso y desarrollo en los
modelo, con sus valores, su ideologa e in- 80s, comenzaron a crearse dispositivos
tereses, con su marco conceptual, se han y proyectos asistenciales y de prevencin
sucedido con mayor o menor peso de las desde las CC.AA., los entes locales y des-
medidas coercitivas a travs de la imposi- de colectivos impulsados por asociaciones
Atencin al problema de las adicciones 637
6) Otro reto es mejorar nuestro trabajo en 9) Otro reto es acceder y conectar con la
las crceles. Segn la encuesta Estatal poblacin inmigrante. La inmigracin
sobre Salud y Drogas entre los Interna- como factor aadido de exclusin rela-
dos en Prisin21, 22 de 2006, el 33% est cionado con cmo viven la integracin
condenado por delitos contra la salud y las diferencias. Los inmigrantes y sus
pblica, incluyendo en estos ltimos la asociaciones no suelen derivar y, por
elaboracin, trco y venta pblica de lo general, suelen acudir a los servicios
drogas, y un 30,5% de los internos ha sociales y no a la red de drogodepen-
estado alguna vez en tratamiento de dro- dencias. En no pocos casos carecer de
godependencias en la prisin. Otro infor- papeles impide cualquier acercamiento a
me, esta vez europeo, nos subraya que estos centros, lo cual hace conveniente
en Europa, entre un 10% y un 36% de seguir estudiando las posibles estrate-
los recursos son consumidores regulares gias para el acceso a tratamiento de las
dentro de las crceles21. En conclusin, personas afectadas de estos colectivos.
se requiere incrementar los cumplimien- 10) La corriente actual a biologizar y me-
tos alternativos de penas, subvencionar dicalizar los tratamientos puede ser un
a los centros asistenciales que atienden peligro real y grave para las personas
a estas personas y reforzar todos los que padecen problemas con las dro-
programas de educacin para la salud gas. La prevencin nunca ha sido el
en el interior de los centros penitencia- objetivo, ni la estrategia, ni la medida
rios23. fundamental en la intervencin ante las
7) Y el exceso de burocracia? Coincidimos drogodependencias para la Administra-
con quienes arman que la burocracia cin que ha respondido en funcin de
suplanta a la creacin del vnculo cuando reducir la demanda atendiendo a la per-
este no se sabe hacer. Ha de haber indi- cepcin social olvidando los aspectos
cadores comunes, pero es muy saludable relacionales. Magnicar el consumo y
que cada programa de tratamiento para los riesgos, y primar lecturas sanitaris-
adictos parta de diferentes presupuestos tas o de exclusin no parece que deba
tericos, trabaje con poblaciones espec- ser la estrategia ms adecuada. Nos
cas, plantee sus propias tcnicas tera- toca repensar si la sociedad acepta las
puticas y persiga diferentes objetivos24. estrategias de dcadas anteriores, que
8) La estrategia antidroga durante muchos olvidaron el dilogo, el debate social o
aos fue una guerra abierta contra las el anlisis cercano a la realidad. Quiz el
personas consumidoras, y hoy sigue objetivo deba ser que aunque se consu-
existiendo una lucha contra las drogas man drogas, que estas ocupen escaso
aunque se reconoce abiertamente su in- espacio en el signicante de las vidas
ecacia23 y la falta de otras propuestas. de las personas.
Coincidimos en el dicho de la guerra
contra las drogas causa ms dao que CONCLUSIN FINAL
las drogas mismas. Por ello se necesitan A quienes desde hace algn tiempo estamos
polticas centradas en la salud pblica, trabajando e investigando en este campo,
basadas en los derechos humanos y sen- nos corresponde trasladar los nuevos co-
sibles a las diferencias de gnero. Abor- nocimientos sobre la prevencin, asistencia
dando la regulacin de algunas sustan- y rehabilitacin al objeto de propiciar la re-
cias, empezando por separar el mercado exin en vez de trasmitir consignas irreduc-
del cannabis de otras drogas ilegales, sin tibles o propiciar actitudes intolerantes y ex-
olvidarnos de la adecuada proteccin y cluyentes. No debera haber obstculo para
educacin de los menores. que los investigadores en esta rea acep-
646 Iaki Markez, Fernando Prez del Ro
ten criterios comunes para medir y valorar atencin a la justicia y benecencia debe-
sus resultados. De esta forma ser posible rn exigirse medidas para la reduccin de
comparar los diferentes programas y supe- los posibles daos asociados. Hemos de
rar las deciencias existentes. Son los in- ser respetuosos con la pluralidad, la diversi-
vestigadores, evaluadores y epidemilogos dad y la riqueza que genera esta realidad y,
quienes deberan adaptarse a los dispositi- por supuesto, estar atentos a los posibles
vos y saber que no todas las intervenciones riesgos que pueden generar la atomizacin
se han de regir por un mismo patrn. y dispersin que pudiera provocar, pero
Si la salud pblica y el respeto a los siempre desde la losofa de la inclusin y
derechos humanos han de ser prioridades no de la exclusin, hemos de sumar para
de cualquier poltica sobre las drogas y las multiplicar ante una cuestin trasversal que
dependencias, tendremos que aprender a afecta a las diferentes generaciones, cla-
respetar la libre decisin de consumo como ses sociales, gnero, etnias, ocupaciones
opcin vital para muchas personas y, en y creencias.
RESUMEN
En el presente captulo se realiza una revisin histrica de la expansin y los trata-
mientos para las personas drogodependientes, centrndose sobre todo en las lti-
mas dcadas. Se destacan varios perodos, desde los inicios con los tratamientos
libres de drogas y posteriormente los programas de reduccin del dao, pasando
por modelos diversos. Sin olvidar los tratamientos y dispositivos actuales y, algunas
consideraciones y retos para el futuro inmediato.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Prez, F. y Martn, I. (2007). Nuevas Adicciones Adicciones Nuevas? Guadalajara: Intermedio
ediciones. En este libro se expone las adicciones sin sustancia ms frecuentes. Se insiste en la im-
portancia de tener un diagnostico comn y se explica por qu la adiccin es un sntoma funcional, y la
importancia del tratamiento bio-psico-social.
VV.AA., Pedrero, E. (Coord.) (2011). Neurociencia y Adiccin. Edita SET y PNsD. Un nmero im-
portante de estudiosos de la investigacin sobre adicciones y trastornos relacionados renen sus
trabajos con conocimientos necesarios para transitar por caminos de la prevencin y el tratamiento
con enfoque traslacional que obliga a clnicos e investigadores a compartir espacios y reexiones de
su prctica cotidiana relativas a los problemas derivados de los consumos inadecuados a sustancias.
Los modelos neuropsicolgicos, los fundamentos neurobiolgicos, los modos y terapias de tratamien-
to, los diferentes tipos de evaluacin y de rehabilitacin tienen su espacio en este libro.
BIBLIOGRAFA
(1) Markez, I. Dependencias: de la coercin a la reduccin de daos. Crtica Ao LVIII, 2010, n 967: 33-
38.
(2) Prez, F. Estudios sobre Adicciones. Perles de drogodependientes y ecacia del tratamiento en Pro-
yecto Hombre Burgos. Burgos: Edita Diputacin de Burgos; 2011.
(3) Garrido, F. La droga como gura contempornea del mal. Gazeta de Antropologa 15, 1999, Texto 15-2.
(4) Prez, F. y Martn, I. Nuevas Adicciones Adicciones Nuevas?. Guadalajara: Intermedio Ediciones, 2007.
(5) Torralba Rosell, F. Competencia tica y competencia tcnica. Revista Proyecto. 2005. N 56. Pp 13-16.
(6) Simmel, E. (1937). Psychoanalytic treatment in a sanatorium, 1929, The psychoanalytic sanitarium
and the psychoanalytic movement, Bulleting of the Menninger Clinic, 1, 133-143.
(7) Comas, D. Las polticas de juventud en la Espaa democrtica. Edicin Injuve, 2007.
(8) Plan Nacional Sobre Drogas. Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016. Delegacin del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. http://www.pnsd.msc.es/
Categoria2/publica/pdf/EstrategiaPNSD2009-2016.pdf
Atencin al problema de las adicciones 647
(9) Marina, P. Qu nos han enseado los estudios de seguimiento de toxicmanos? Adicciones, 1999. Vol
1, n3: 237-241.
(10) OHare, P., Newcombe, R., Matthews, A., Buning, E. y Drucker, E. La reduccin de los daos relaciona-
dos con las drogas. Grup Igia, Barcelona; 1995.
(11) Plan Nacional Sobre Drogas, memoria 2000. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas. Ministerio del Interior. http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/memo2000.pdf
(12) Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. y Kidd, T. (2003). The National Treatment Outcome. Research
Study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction, 98: 291-303.
(13) Mino, A. Evolucin de las polticas asistenciales en drogodependencias. En Daz M, Roman O (Coords.)
Contextos, sujetos y drogas: manual sobre drogodependencias. Ayuntament de Barcelona y FAD,
2000.
(14) Dole VP y Nyswander, M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) adiction. JAMA 193, 1965:
80-4.
(15) UNODC (2000) Informe de la United Nations Ofce on Drugs and Crime. World Drug Report 2000.
(16) Aceijas, C; Stimson,GV; Hickman M and Rhodes, T Global overview of injecting drug use and HIV infec-
tion among injecting drug users. AIDS 2004; 18: 2295-2303.
(17) Markez, I, Po, M y Merino, PP. Atencin a las drogodependencias en los centros penitenciarios En
Hernndez, M y Herrera, R (Coords.) La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Edita AEN,
Madrid, 2003.
(18) Iigo, C y Markez, I (Coords.). Gua Atencin primaria de la Salud mental en prisin. Edita GSMP/ OM
Editorial. Bilbao, 2011.
(19) Joe, G.; Singh, B.; Lehman, W.; Simpson, D., y Sells, S. Agency differences in post-treatment out - co-
mes: a follow-up of drug abuse treatment clients. International Journal of Addiction, 1983. 18: 523-538.
(20) OEDT (2011) Informe anual de 2010. Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanas. Lisboa.
(21) Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta Estatal sobre Salud y Drogas entre los Internados en Prisin
(ESDIP). Madrid, 2006.
(22) Subdireccin de Sanidad Penitenciaria y Plan Nacional sobre el Sida. Encuesta Estatal sobre Salud y
Drogas ente los Internados en Prisin (ESDIP), Madrid, 2006.
(23) BOE Boletn Ocial de las Cortes Generales. Informe de la comisin mixta. Ponencia sobre sistemas
de tratamiento y atencin en drogodependencias. 31 de mayo de 2011. N 432. Serie A. Actividades
parlamentarias, 2011.
(24) Snchez-Carbonell, J. La evaluacin de los programas de tratamiento de las personas adictas a drogas
opiceas. Revisiones en Salud Pblica, 1991. 2: 119-149.
5.13. Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad
Nabil Sayed Ahmad Beiruti
todas las culturas, pero lo que vara es la Desde la perspectiva cultural, los procesos
denicin de lo inadecuado y de la des- de enfermedad y de salud no se pueden
viacin, de una cultura a otra dependiendo comprender en toda su extensin, sin tener
de sus valores y costumbres. La cultura, en cuenta el papel de la cultura y las rela-
por tanto, est involucrada en la forma de ciones sociales, pasando estos a ocupar
percibir de las personas de su bienestar y el lugar que les corresponde tanto en la ex-
su malestar, y tambin en sus ideas respec- plicacin y en la interpretacin de la salud
to de las causas, diagnstico, evolucin y y de la enfermedad, como en la promocin
cuidados de las enfermedades. de la salud, y la prevencin y cuidado de
En otras palabras la idea de salud/en- la enfermedad. Esto es aplicable inclusive a
fermedad mental es culturalmente delimita- las enfermedades somticas, de entre ellas
da, y reeja a la sociedad y su idea de lo las infecciosas, como por ejemplo la tuber-
normal/anormal, idea que est en estrecha culosis, que desde los tiempos de Virchow,
relacin con el contexto sociocultural, y que se reconoce que no debe ser valorada ni-
cambia de una cultura a otra, pero tambin camente desde el punto de vista puramente
en la misma cultura, segn el momento his- biolgico, sino tambin han de ser consi-
trico de su evolucin. La consideracin de derados los factores culturales, sociales y
normal y anormal de una conducta es el condiciones de vivienda e higiene.
resultado de su relacin con el contexto en En un estudio multinacional11, se ha ob-
el cual se produce la accin, es decir su servado, en el caso de la esquizofrenia,
grado de adecuacin al contexto, porque que los factores culturales y sociales estn
para cada situacin existen reglas deciso- estrechamente ligados a la prevalencia, as
rias de la operatividad de la conducta que como su incidencia y su curso varan en
determinan si una conducta debe ser consi- diferentes pases a causa de la interaccin
derada normal o no. Como ejemplo el hecho de los factores biolgicos y socioculturales
de que una persona hable con su cnyuge en diversas poblaciones. Tambin, en otros
fallecido, es considerado como algo normal estudios, se ha observado que es ms fre-
en el proceso de duelo en los amerindios10, cuente en las clases socioeconmicas ba-
podra ser calicado como signo de enfer- jas, lo ms probable debido a las diculta-
medad por otras. Incluso en el contexto de des sociales y al deterioro general en las
una misma cultura, un determinado com- condiciones de vida.
portamiento, como por ejemplo crisis de El modelo biomdico se caracteriza por
ansiedad con llanto compulsivo, conducta ser un modelo monolgico, que se dene
demostrativa y prdida del conocimiento, por ser: a) unidimensional, porque desocia-
es considerado como normal en un funeral, liza los procesos de salud y de enfermedad
sin embargo este mismo comportamiento para que sean percibidas como realidades
en otro contexto sera considerado inade- naturales independientes; b) unidireccional
cuado o anormal. consagrando la primaca de lo biolgico; y
El relativismo cultural, aportado por la c) jerrquico, no participativo, que estable-
antropologa, ha sido sumamente til en ce relacin de poder. Como es lgico este
el campo de la medicina, permitiendo el modelo tiene sus consecuencias negativas
cuestionamiento del modelo biomdico y su en las intervenciones en lo referente al tra-
abandono por un sector de profesionales, tamiento, a la prevencin o a la promocin
y por tanto terminar con la falacia del mo- de la salud.
delo biopsicosocial, concebido de manera La cultura no debe entenderse como
unidireccional con hegemona de lo biolgi- una dimensin superua en los procesos
co sobre los otros niveles que conguran de salud/enfermedad, sino como un factor
al sujeto, el psicolgico y el sociocultural. decisivo en el establecimiento de una visin
Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad 651
dialctica y holstica, superando as al re- Ante esta diversidad caben, por lo me-
duccionismo biolgico. Como consecuen- nos, dos actitudes: a) esttica, rgida y je-
cia surge el modelo dialgico, que segn rrquica, y b) dinmica, exible y dialogan-
Martnez12, se dene por los siguientes prin- te, que busca activamente la compatibilidad
cipios epistemolgicos: a) la multidimensio- y complementariedad en las soluciones y
nalidad que supone un cambio en la natu- respuestas a la demanda, respetando la
raleza de la teora explicativa existente y no singularidad e interculturalidad. Uno de los
un simple acomodo, b) la bidireccionalidad muchos retos en el campo de la Salud Men-
que implica el intercambio de saberes, tal es la bsqueda de modos de atencin
representaciones, informaciones, valores, que tengan en cuenta la diversidad de los
etc., entre los profesionales y los grupos comportamientos humanos, con sus per-
sociales facilitando la participacin de turbaciones y la diversidad de los recursos
los diferentes actores, y c) las relaciones de atencin cuya coordinacin es necesaria
simtricas que podra derivar en una ma- para garantizar los cuidados necesarios13.
yor corresponsabilidad y empoderamiento Para intervenir en la diversidad hemos
de los actores y los grupos sociales. de tener en cuenta: 1) la existencia de esta
diversidad cultural, 2) la inuencia de la cul-
CULTURA Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL tura en la denicin y modulacin de la de-
La red de atencin a la Salud Mental se ca- manda y de la respuesta, 3) la interaccin
racteriza por su diversidad de recursos, de entre ambas culturas (la de la organizacin
profesionales y de disciplinas, y por consi- y la de la sociedad), y 4) la necesidad de
guiente existe una diversidad de culturas llegar a acuerdos que pasen por conocer
y de respuestas. La red a su vez est en- y reconocer la singularidad de las situacio-
marcada dentro de una organizacin ms nes y de las personas, pero tambin por la
amplia, es decir dentro de un Sistema de articulacin de recursos complementarios.
Salud, que a su vez tiene su cultura de orga- Todo ello requiere introducir cambios en
nizacin y de respuesta a las demandas de la cultura de la organizacin sanitaria, de
salud. Esta compleja organizacin se inser- modo que sta pueda integrar en su seno
ta en una sociedad, diversa tnica y cultural- las diversidades de las diferentes culturas,
mente, que a su vez genera demanda diver- favoreciendo la coexistencia y el intercam-
sa, segn la pertenencia del colectivo que bio entre las mismas, sin renunciar a los
hace la demanda sea tnica, cultural (con valores culturales propios ni a los avances
perspectiva de gnero, de edad, de clase, logrados, procurando una atencin de igual-
etc.) o por ser ligado a un tipo de patologa. dad y con equidad.
652 Nabil Sayed Ahmad Beiruti
Como seala Onis14, el encuentro tera- del sujeto y de su contexto. Que al mismo
putico es un momento en el que todo est tiempo tiene en consideracin las interac-
abierto y nada denido, en este espacio se ciones e interrelaciones del sujeto, dentro
decide todo, todas las opciones son vlidas de las redes familiares y sociales, y su im-
y, se dene la calidad de la interaccin y portancia en su salud mental, en la gnesis
de la intervencin, es justamente aqu, en de los conictos y enfermedades mentales,
la concrecin de esta interaccin, donde y tambin en el abordaje, en la bsqueda de
se constituye el espacio teraputico y la soluciones, en la promocin y prevencin
competencia profesional. En la situacin de la salud mental.
de diversidad, en el encuentro intercultural,
la percepcin de la distancia y la falta de INTERVENCIN INTERCULTURAL
concordancia (ya sea real o imaginaria), in- La intervencin intercultural debe tener pre-
evitable en el contexto transcultural, puede sente el contexto sociocultural donde se
generar ansiedad en el paciente y el tera- produce la demanda, y mantener una acti-
peuta15, as tambin prejuicios, rechazos, tud dialogante, exible y de simetra, aun-
miedos, malentendidos y tensiones. En que podra ser asimtrica que no signica
todo proceso de relacin institucional, en- jerrquica; la no consideracin del contexto
tre profesionales y usuarios, la demanda y social es tan parcial como la no evaluacin
la respuesta no estn dadas a priori, sino de la psicopatologa de la enfermedad.
que ambas se denen como resultado de Contextualizar la demanda signica, eva-
una interaccin recproca; para la correcta luar las caractersticas sociales, culturales,
actuacin intercultural, se necesita tener religiosas, econmicas y tnicas de los
algunas nociones bsicas de la cultura de usuarios para realizar una buena aproxima-
un colectivo determinado o sujeto, pero es cin a su padecimiento y conocer su mode-
ms elemental tener empata y sensibilidad lo explicativo.
cultural. Contextualizar la intervencin signica:
El modelo de atencin que ms se adap- a) analizar la propia cultura profesional,
ta a la diversidad y concepto bio-psico-so- nuestro modelo explicativo y orientaciones;
cial del sujeto, es el modelo de Salud Mental b) analizar la cultura institucional, y su in-
Comunitaria, el trabajo en red y el trabajo en uencia en la toma de decisiones sobre qu
equipo interdisciplinar, que tiene en cuenta tipo de respuesta se va a dar o se puede
tanto los aspectos diacrnicos (biogrcos) dar a la demanda; c) tener en cuenta los h-
como los sincrnicos, el aqu y el ahora, bitos y patrones culturales de los usuarios,
Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad 653
EL TRABAJO EN RED
Los individuos estn inmersos, siempre, en
varias redes familiares, sociales y cultura-
les, que les prestan apoyo y contencin. En
la situacin de inmigracin, por ejemplo,
este vnculo se rompe, y el sujeto intenta
sustituirlo.
Atencin intercultural a la salud mental en la diversidad 657
RESUMEN
Son necesarios conocimientos bsicos en antropologa y de etnografa, para que los
profesionales de la salud puedan llevar a cabo con ecacia, eciencia, en igualdad y
equidad, sus tareas de promocin, de prevencin, de cuidados y tratamiento, en la
diversidad tnica y cultural.
La interculturalidad, signica que profesionales y usuarios se relacionan mediante
sus sistemas culturales y modelos explicativos de salud/enfermedad, y sus valores
culturales de cuidados y tratamiento. Dicha relacin debe ser en igualdad de condi-
ciones, buscando, mediante el dilogo, la complementariedad y no el antagonismo.
El modelo dialgico supone, que ambos actores son poseedores de sistema cul-
tural y modelo explicativo de salud/enfermedad propios, que mediante el mismo se
produce un cambio en la actitud de ambos actores y en sus modelos explicativos.
En la situacin de la diversidad, es necesaria la contextualizacin, sociocultural y
tnica, para poder ofrecer una atencin integral e integradora, sin olvidar de tener en
consideracin a la persona en su singularidad y la necesidad de individualizar nuestro
plan de actuacin.
El trabajo en red, se caracteriza por ser multidimensional, multidireccional, con
relaciones simtricas y complementarias, etc., tambin signica trabajar con los
usuarios, no para ellos, signica ir a donde se encuentran, buscando la participacin
activa, la corresponsabilidad en la toma de decisiones y en las acciones.
Es necesario superar y abandonar el reduccionismo del modelo biomdico, y la
visin simplista del concepto biopsicosocial, adoptando una visin holstica y dinmi-
ca, considerando la interaccin entre los distintos niveles y rechazando la hegemona
de cualesquiera de ellos sobre los otros.
La mediacin intercultural, en la diversidad, cumple una importante funcin de
puente y de articulacin, entre los diferente actores, partiendo del respeto y acepta-
cin del otro diferente y su modo de estar en el mundo y de actuar.
Tanto la cultura profesional e institucional como la de usuarios y sociedad, inu-
yen en la demanda, en la respuesta y en las expectativas de todos los actores y las
modula.
El encuentro intercultural, puede ser una fuente de ansiedad y de incertidumbre,
por ello los profesionales deben tener a su alcance instrumentos de trabajo y de
evaluacin, que les ayuden a controlar la situacin y desarrollar su atencin sociosa-
nitaria intercultural.
En la sociedad actual, donde convive una diversidad de culturas, etnias y nacio-
nalidades, fruto de la globalizacin y la migracin, se presenta, ante los/las profesio-
nales de la salud mental, el reto de prestar una atencin sociosanitaria intercultural,
con la premisa de tener en cuenta y reconocer a estas identidades socioculturales.
BIOGRAFA COMENTADA
Antropologa mdica. Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad. ngel Martnez Hernaz.
Ed. Anthropos. Barcelona. 2008. El libro es un ensayo reexivo que trata sobre las distintas teoras
de la antropologa mdica, desde su comienzo hasta la actualidad, plantea los debates habidos sobre
los diferentes sistemas mdicos, y la crtica al determinismo biolgico, desde una perspectiva socio-
cultural y de las desigualdades en la salud/enfermedad y los cuidados, aplicando lo que el autor llama
hermenutica crtica, destacar tambin el modelo dialgico que trata en la adenda. Merece un
lugar en la biblioteca de los profesionales de la salud.
658 Nabil Sayed Ahmad Beiruti
Handbook of Cultural Psychiatry. Tseng, Wen-Shing. Ed. Academic Press, 2001. El autor expone
de manera amena y clara, los fascinantes aspectos culturales de la prctica psiquitrica y de la salud
mental. Aborda, desde una perspectiva universal, la relacin de la cultura con el comportamiento
humano, la salud mental, la psicopatologa, la nosologa, los tratamientos y la organizacin de la asis-
tencia, as como temas especcos como los matrimonios mixtos y los hijos, las relaciones familiares
interculturales, las minoras tnicas, el fenmeno migratorio, etc.
Clinical Methods in Transcultural Psychiatry. Okpaku, Samuel. O. American Psychiatric Press. Es un
excelente libro que ofrece a los profesionales de salud, sobre todo a los clnicos, una mirada profunda
al campo de la moderna psiquiatra transcultural y, adems, la oportunidad de estar al tanto de los
rpidos cambios, en los conocimientos, que se producen en esta dinmica disciplina. Ha reunido e
integrado, en un volumen, conocimientos y tecnologa de los fundadores y de los nuevos grupos de
debate.
BIBLIOGRAFA
(1) Mart-Tusquets, J.L. Psiquiatra Social. Barcelona: Herder; 1976.
(2) Martnez Hernez, ngel. Cuando las hormigas corretean por el cerebro: retos y realidades de la psiquia-
tra cultural. Cadernos Sade pblica, Ro de Janeiro, 22 (11): 2269-2280, noviembre, 2006.
(3) Castilla del Pino, Carlos. Introduccin a la psiquiatra 1. Problemas generales, psico(pato)loga. Madrid:
Alianza Editorial; 1980.
(4) Said, Edward W. Cultura e Imperialismo. Barcelona: Anagrama; 2001.
(5) Soriano, R., Interculturalismo. Crdoba: Almuzara; 2004.
(6) Maalouf, Amin. El desajuste del mundo. Madrid: Alianza Editorial; 2009. pp 21.
(7) Castilla del Pino, Carlos. Reexin, reexionar, reexivo. Discurso de ingreso a la Real Academia Espao-
la, el 7 de marzo de 2004. http://www.rae.es/rae/gestores/gespub000001.nsf/(voAnexos)/archC51A9
CDF7A1C1FCCC1257147003A0582/$FILE/castilla.htm
(8) Watzlawick, P.; Weakland, J. H. y Fisch, R. Cambio. Barcelona: Herder; 1992.
(9) Bastide, Roger. Sociologa de las enfermedades mentales. Editorial siglo XXI, 4 edicin, 1978).
(10) Martnez-Hernez, . Cuando las hormigas corretean por el cerebro: retos y realidades de la psiquiatra
cultural. Cadernos Sade Pblica, Ro de Janeiro, 2006. 22 (11): 2269-2280, noviembre.
(11) Organizacin Mundial de la Salud. Esquizofrenia: Un estudio multinacional. Cuadernos de salud pblica, n
63. Ginebra, 1976.
(12) Martnez Hernez, ngel. Antropologa mdica. Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad. Barce-
lona: Anthropos; 2008. pp 175-189.
(13) Leal Rubio, J. Salud mental y diversidad(es): trabajar en red. Vertex Rev. Arg de Psiquiatra, 2005. Vol. XVI:
114-122.
(14) Onnis, Luigi.Terapia familiar de los trastornos psicosomticos. Barcelona: Editorial Paids Ibrica, SA.;
1996.
(15) Okpaku, Samuel. O. Clinical methods in transcultural psychiatry. American Psychiatric Press. Inc. Washing-
ton, DC, 2005. ISBN: 0-88048-710-0.
(16) Tseng, Wen-Shing. Hanbook of Cultural Psychiatry, Ed. Academic Press, 2oo1. Pg. 443-444.
(17) Tseng, Wen-Shing. Handbook of Cultural Psychiatry, Ed. Academic Press, 2oo1 Pg. 496.
(18) Okpaku, Samuel. O. Clinical methods in transcultural psychiatry. American Psychiatric Press. Inc. Washing-
ton, DC, 2005. ISBN: 0-88048-710-0. Pg 107.
(19) Leal Rubio, J. Salud mental y diversidad(es): trabajar en red. Vertex Rev. Arg de Psiquiatra, 2005. Vol. XVI:
114-122.
5.14. Atencin a los problemas de salud mental en situacin
de catstrofe y emergencia
Pau Prez-Sales
Una catstrofe implica un suceso negativo, miento, sin condiciones de accin colectiva
a menudo imprevisto y brutal que provoca social o poltica que permita enfrentar los
destrucciones materiales y prdidas huma- riesgos) y vulnerabilidad motivacional o ac-
nas, ocasionando un gran nmero de vc- titudinal (pensar que son los dems los que
timas y una desorganizacin social impor- deben resolver las cosas, no creer en que
tante. Desde hace aos la distincin entre uno mismo y los que le rodean puedan en-
catstrofes naturales y provocadas por el frentar la crisis o no tener fuerzas para ello).
hombre ha dejado de tener sentido. En el Corolario de todo lo anterior es que, des-
impacto de cualquier catstrofe, sea del de una mirada psicosocial, para enfrentar
origen que sea, inuyen de forma decisiva las catstrofes colectivas, es necesario: (1)
factores humanos y de toma de decisiones. Prevenirlas, viendo los familiares y vecinos
Exactamente la misma catstrofe (p.e. una los factores de riesgo y vulnerabilidad exis-
inundacin) que provoca 1 muerto en un tentes en su zona y actuando de manera co-
pas del norte, provoca 166 muertos en un lectiva y organizada frente a ellos y (2) Creer
pas del sur. Por tanto las catstrofes nunca en las propias capacidades para enfrentar
son naturales. El impacto de una catstrofe las situaciones y asumir un papel activo, evi-
depende directamente de los denominados tando el victimismo y la dependencia.
factores de vulnerabilidad y de resistencia
a las catstrofes. Las vulnerabilidades se REACCIN EMOCIONAL ANTE
suelen agrupar en tres categoras: vulnera- CATSTROFES
bilidades estructurales (vivir en condiciones A corto trmino. Hay una creencia general
que suponen un riesgo; por ejemplo cerca de que el pnico masivo es la respuesta ms
de una central nuclear o en una zona sin frecuente en las situaciones de catstrofe.
condiciones urbanizables), vulnerabilidades Los estudios indican que no es cierto. El gr-
organizativas (vivir en condiciones de aisla- co 1 muestra las reacciones emocionales
1. Mantngase activo en la medida de lo posible. No deje que hagan por usted nada que se
encuentre en condiciones de hacer por usted mismo.
2. Intente organizar y organizarse con otras personas afectadas. Intente ayudar a otros y
sentirse til y parte del grupo
3. Intente mantener la sensacin de cuidado y dignidad personal (ropa, peinado, aspecto
fsico, tranquilidad frente a los dems) y de control sobre las cosas que ataen a usted
mismo (orden, pequeas disciplinas personales). Intente ser exible con las circunstan-
cias y aceptarlas y enfrentarlas tal como vienen.
4. Plantese la situacin como un reto personal.
5. Si lo necesita, exprese sus sentimientos. Escuche los de los dems cuando necesiten
compartirlos.
6. Cudese los horarios de sueo, comida y descanso. Para ayudar hay que estar en condi-
ciones de ayudar. El ser humano en condiciones extremas a veces tiene la impresin de
transformarse y no necesitar comer o dormir para salir adelante. Esto es cierto hasta
un punto de ruptura. Cuando se llega a l es mucho ms difcil recuperarse. El smil
es el de la pjara del ciclista. Cuando llega, la persona siente que se hunde. Hay que
forzarse a mantener un mnimo orden y autocuidado y no sobrevalorar.
7. No se piense como vctima sino como superviviente. La idea de vctima se suele aso-
ciar a la de dao y fragilidad. La de superviviente a la de resistencia. En el primer caso
el pensamiento sera Despus de todo lo que estoy pasando, he quedado destrozado.
En la segunda el pensamiento sera: Despus de todo lo que estoy pasando, ya puedo
enfrentarme a cualquier cosa en este vida)
8. Cuando sienta que las situaciones le desbordan, aljese un rato de ellas. Procure hacer
respiraciones abdominales o alguna tcnica de relajacin o control muscular. Evite en
lo posible pensar en las consecuencias de lo que ha ocurrido y centre sus esfuerzos en
tener claridad en las tareas a realizar.
fsico extremo o de una fractura, tambin la mente aguantando la ansiedad que pue-
es necesario entender este mismo tipo de dan generar, hasta derrotarlas.
respuestas como formas de la mente de Es bueno narrar las cosas? Mucha gente
procesar la experiencia y buscar un nuevo le dir que hablar de lo que le ha pasado es
equilibrio. Necesitan paciencia y tiempo. bueno. Por lo general suele ser as, pero no
Por qu hay cosas que no recuerdo? siempre. Muchas veces la persona que ha vivi-
Es posible que usted reviva la situacin do una situacin extrema tiene la impresin de
traumtica con recuerdos fragmentados y que no hay palabras para contar el horror que
borrosos o con sensacin de caos. Suele ha vivido. O de que los dems no podrn nun-
ser lo habitual y es bueno aceptarlo as y no ca entender por lo que est pasando, y sen-
pretender reconstruir una historia ordenada tirse mal al tener que responder preguntas.
en su mente cuando lo ocurrido fue catico. Dos de cada tres personas necesitan poner
En ocasiones algunas imgenes aisladas palabras y compartir las situaciones traumti-
pueden haber quedado especialmente gra- cas y eso les ayuda, pero el resto no lo sien-
badas en la mente. Suelen ser imgenes de ten necesario o sienten que hacerlo les daa.
algo absurdo, horroroso o desconcertante Muchas culturas prescriben que las emocio-
o de algo que nos hizo sentir culpables. Con nes negativas es mejor guardarlas para uno.
el tiempo desaparecern. Suele ser reco- Respete su propio ritmo y su cultura y acte
mendable no evitarlas, sino mantenerlas en segn lo que su interior le diga que necesita.
662 Pau Prez-Sales
Tener imgenes de lo sucedido que parecen que invaden su mente, o tener pesadillas, tener
una sensacin de embotamiento o distanciamiento emocional, evitar determinadas circunstan-
cias o notarse permanentemente tenso a ansioso son reacciones perfectamente normales en
contextos como los que usted puede estar viviendo.
Estas reacciones no deben etiquetarse como sndromes psiquitricos (estrs postraum-
tico u otros). La mayora de la poblacin los tiene al principio y lo anmalo y preocupante
sera precisamente no tenerlos. Al cabo de un ao han desaparecido en la gran mayora de
personas, lo que indica que por lo general tenemos recursos emocionales y capacidad para
apoyarnos en otros, como para superar las situaciones extremas.
Acepte estos sntomas como lo que son: intentos de su mente por dar sentido a lo que
pasa, por protegerse y por recuperar el equilibrio. Con el tiempo irn desapareciendo.
No use psicofrmacos o slo de modo puntual si es necesario porque algn sntoma le
molesta mucho y no le permite funcionar con normalidad o porque un mdico se lo prescribe.
A veces se necesitan hasta dos aos para realizar las tareas que conlleva el duelo por una
prdida y eso es parte del proceso de la vida, y a veces se necesitan de seis meses a un ao
para que el cuerpo recupere el equilibrio despus de una amenaza extrema y desaparezcan
los sntomas de alarma o de miedo y embotamiento, y eso es parte tambin del proceso de la
vida. Apyese, sobretodo, en la gente que quiere y que le quieren. Si, pese a todo, siente que
las cosas le desbordan, busque ayuda profesional.
Si opta por no compartir la experiencia y sobre esas vivencias de culpa tras la cats-
con el paso de los meses ve que los hechos trofe. Piense cules de estas cosas pueden
vividos dan vueltas en su cabeza de cuando ser aplicables en el caso de usted.
en cuando y que no puede pasar por ellos Atencin a nios y jvenes. Ante situa-
sin sentirse mal, quizs sea hora de plan- ciones de emergencia, sobre todo si stas
tearse la necesidad de poner palabras a lo se prolongan en el tiempo, los nios pueden
que vivi. Esto puede hacerlo escribiendo, presentar signos de afectacin emocional.
dibujando o hablando con personas cerca- Pueden aparecer signos como volver a mo-
nas. Valore la posibilidad de un apoyo pro- jar la cama, una disminucin del inters en
fesional. el juego, juegos violentos o que reproducen
El cuadro 3 recoge algunos elementos la catstrofe, comportamientos propios de
que permiten afrontar a medio trmino las un nio de menos aos (como chuparse el
situaciones extremas. dedo, hablar como un beb, tener pataletas
Culpa. Es muy frecuente, tras un aconte- inmotivadas o actuar, en general, como si se
cimiento extremo, tener vivencias de culpa. tuviese menor edad), negarse a volver a la
Cada persona puede sentirse culpable por escuela y a separarse de la madre, el padre
razones nicas y que los dems no pueden u otros adultos cercanos, o presentar com-
ni siquiera entender. Las culpas son, mu- portamientos no habituales en l en la escue-
chas veces, aparentemente ilgicas. La cul- la o el hogar (como pegar a otros nios, ais-
pa en ocasiones en til porque nos permite larse y no querer hablar con nadie u otros).
asumir y recordar errores que cometimos Es importante entender que se trata de
o porque nos indica el afecto que nos une reacciones normales y que se irn norma-
a los otros. Pero en otras se convierte en lizando. Eso no signica que no se le de
una angustia intensa que no es til y puede importancia. Hay que darse cuenta y poner
llegar a bloquearnos. Si ese es su caso, el en marcha estrategias (ver cuadro 5). La
cuadro adjunto es una gua para reexionar primera regla que debe tenerse presente es
Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofe y emergencia 663
Los hechos extremos con frecuencia nos cuestionan la manera de ver el mundo. Quizs
se vivieron cosas que le hacen a uno preguntarse respecto a la seguridad y el peligro en
el mundo, la bondad y el altruismo en el ser humano o la posibilidad de conar en otros.
Es importante intentar mantener visiones realistas y no permitir que lo vivido domine
todo: el mundo es a veces inseguro, pero hay que vivir con eso, algunas personas actan
mal en determinados contextos o no es posible conar en ellas. No todas las personas
reaccionan igual y quizs esas mismas personas (o nosotros mismos) en otra situacin
reaccionaramos de manera opuesta.
Ninguna estrategia es universal, pero suelen ser estrategias que se han mostrado tiles en la
mayora de la gente:
Enfrentar cuanto antes los miedos. Miedo a conducir, a salir por la noche, a nadar, a
tener relaciones con otras personas No hay que forzar nunca las cosas, pero los mie-
dos, cuanto ms tiempo pasa, ms se consolidan y se asumen como irreversibles. Es
bueno proponerse como tarea ir progresivamente enfrentndolos.
Potenciar la curiosidad y el aprendizaje sobre uno mismo a partir de la experiencia vvida.
Abrir espacios que permitan explorar los lmites de uno mismo.
Aceptar que contra o no los hechos es una decisin personal. Es falso pensar que las
cosas tarde o temprano tienen que salir
Pasado un cierto tiempo las personas a nuestro alrededor pueden estar agotadas de
escuchar la narracin y, sin querer, evitarnos. Es comprensible y sano, y no hay que verlo
como un rechazo, sino como un signo de saturacin y agotamiento que nos debe hacer
pensar.
Cuando alguien nos cuenta lo que le ha pasado, no suele ser til decir frases del tipo
le entiendo o imagino por lo que est pasando. La experiencia de cada persona es
subjetiva y particular y estas frases pueden hacer sentir al otro precisamente lo contrario
de lo que se dice. Si es bueno remarcar, en cambio, el deseo de estar con el otro en ese
momento difcil.
Frases como hay que olvidar lo que sucedi, la vida contina o hay que pasar pgina
no suelen ser tiles. El objetivo no es hacer que las cosas nunca ocurrieron o que pueden
ser olvidadas, sino asumirlas y vivir con ello como algo que es una parte importante de
nuestra vida a la que se ha hecho frente.
En la vida hay cosas absurdas. No tiene sentido intentar razonar el absurdo. El absurdo
es parte de la vida y hay que tomarlo como tal.
Cuando no son ofensivos para la gente que nos rodea, el uso del humor (incluso el humor
negro) es una buena forma de resistencia.
Es importante intentar buscar un sentido al sufrimiento. Este puede ser un sentido pol-
tico, social o incluso religioso. En otros es simplemente humano (poder dar testimonio
o volver a ver a los seres queridos). Las personas que encuentran una signicado a su
sufrimiento enfrentan mejor las situaciones adversas y son ms resistentes.
Intentar buscar aspectos positivos de la forma en que se enfrent la experiencia y de la
respuesta de los dems.
Aceptar el derecho al resentimiento y la rabia y controlarlas cuando no es posible hacer
nada, o dirigirlas de manera til y adecuada cuando s lo es (p.e. a travs de acciones le-
gales y de bsqueda de justicia, movilizacin poltica o social o acciones reivindicativas).
Evitar responder a la violencia con violencia y mantener una tica en las acciones que
canalicen la rabia
664 Pau Prez-Sales
1. Las personas suelen juzgar cmo se comportaron en los momentos crticos como si en
aquel momento tuvieran todos los elementos para decidir que se fueron sabiendo ms tar-
de. Muchas de las cosas que ocurrieron (de donde vena la amenaza, que haca la mayora
de la gente, qu se deba hacer) las supieron slo despus de que todo ocurriera. Las
personas, adems, se juzgan por lo general como si hubieran decidido conscientemente,
con calma y con tiempo. La realidad es que generalmente se decide por intuiciones, bajo
presin emocional y sin tiempo. Jzguese por cmo eran las cosas y lo que saba en ese
momento, no por lo que ocurri, lo que intuye que saba pero en realidad no saba, o por lo
que ha sabido despus.
2. La mayora de decisiones en contextos de crisis son dilemas imposibles. Hgase lo que se
haga y decdase lo que se decida, se pierde. Si se salva a una persona, se pierde otra. A
veces hay que tomar decisiones muy dolorosas y difciles. Es bueno tener claridad respecto
a que cualquier decisiones conlleva riesgos y prdidas. Se trata casi siempre de dilemas en
que en cualquier caso se va a perder y hay que tener la fortaleza de asumirlo
3. El azar tiene un papel determinante en nuestras vidas. Al ser humano le cuesta extraordi-
nariamente aceptar esto y suele tener la creencia de que controla o de que poda controlar
todo. Aceptar que hay cosas que simplemente dependen del azar es un elemento de
sabidura y resistencia.
4. No debe confundirse culpa con responsabilidad. Para salir fortalecido de una experiencia
extrema es bueno asumir la responsabilidad de nuestros errores, si los hubo. Pero exacta-
mente la que nos corresponde y sin olvidar que todo ser humano tiene derecho a cometer
errores y a ser perdonado y perdonarse por ello. Hay muchos factores que inuyen en una
prdida que es imposible controlar.
que los nios son el reejo de los adultos tos de culpa ante el hecho y el nio puede
que les rodean. Unos cuidadores que trans- llegar a fantasear con que el adulto falleci
miten tranquilidad y seguridad tendrn nios porque l se port mal o hizo algo err-
o adolescentes por lo general tranquilos y neo. Estas reacciones, que son habituales,
conados. Unos cuidadores angustiados, pueden ser orientadas y canalizadas ade-
que gritan, pegan o discuten tendrn hijos cuadamente por los padres, maestros u
asustados, ansiosos o agresivos. otros adultos signicativos para el nio, sin
Si adems ha fallecido alguien, puede necesidad de hacer intervenir al psiclogo
aparecer tristeza y aislamiento, creer que o a cualquier otro especialista. Se trata de
el ser querido an contina vivo y preguntar hablar o jugar con el nio en actividades
por l o buscarlo, o reacciones de rabia, que le permitan expresar simblicamente
expresadas a travs de romper juguetes, cmo se siente y sobretodo darle tiempo,
irritabilidad, golpes, patadas hacia otros entendiendo siempre que estas reacciones
miembros supervivientes de la familia o si- son naturales luego de una situacin de ca-
milares. En ocasiones aparecen sentimien- tstrofe. Seran sntomas de alarma el que
Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofe y emergencia 665
estos sntomas se mantuvieran durante pe- durante toda conversacin, evitando dar
rodos prolongados de meses despus de la impresin de un interrogatorio o de una
la catstrofe, sin que se observe ninguna entrevista.
mejora. Dejar siempre que sea el otro el que hable.
El cuadro 5 recoge algunos elementos No interrumpir la narracin. Dejar y estimular
prcticos para la atencin psicolgica a ni- que haya silencios y ser capaces de aguan-
os en emergencias. tarlos por largos que sean. Acompaar a
alguien no es lograr estar hablando todo el
TCNICAS DE APOYO EMOCIONAL tiempo, ni tener la frase exacta que hay que
1.Escucha activa. Escuchar en el contexto decir. Es ms importante, muchas veces, ser
de una situacin de trauma o prdida es capaces de respetar los silencios con natu-
algo ms que conversar con el otro. Hay ralidad.
algunos elementos que deben conocerse Indicar a la otra persona que estamos
y que hacen que esa conversacin sea atentos a todo lo que dice con nuestro
especialmente til para el otro. Es lo que rostro, nuestra postura. El otro ve que es-
se denominan habilidades bsicas de escu- tamos a su lado y que el relato tambin
cha o tcnicas de escucha activa y pueden nos afecta porque lo demostramos con la
ser practicadas por cualquier persona. Las actitud, pero sin hablar.
reglas bsicas de la escucha activa son: Se habla de parafrasear como de repetir
Si la persona est maniestamente aturdi- las ltimas palabras que ha dicho el otro
da, mantener una actitud afectuosa, pero para ayudarle a seguir hablando sin nece-
rme, orientndola con frases cortas y sidad de preguntarle o de dirigirle.
claras sobre lo que debe hacer. No preguntar detalles. Lo importante es
Si no es as, ofrecer ayuda prctica (caf, que el otro pueda expresar emociones y
comida, buscar a alguien, un telfono)., sentimientos, no que cuente en detalle o
pero favorecer que la otra persona haga de manera precisa los hechos.
por si misma todo aquello que est en Permitir que el otro llore si lo necesita.
condiciones de hacer (es preferible indi- No insistir en que es bueno llorar o ex-
carle donde se consigue la comida y en presiones similares. Dejar que la propia
todo caso acompaarle hasta all, que ir a persona decida lo que es bueno o no
buscar la comida por l) Si no es una persona conocida, evitar el
Escuchar las demandas del otro si las hay. contacto fsico (abrazo, tomar las manos,
Ser sincero y franco. No prometer cosas acariciarle etc), a no ser que el otro ex-
que no se pueden cumplir, llevados por la plcitamente lo pida. Hacerlo espontnea-
tensin del momento. mente, aunque bien intencionado, puede
Dar una explicacin de lo que ocurre (ansie- en realidad confundir y avergonzar al otro.
dad, cansancio, dar muchas vueltas a todo, Existen, adems, elementos culturales
sentirse embotado, sin hambre, con ganas que podemos estar perturbando.
de llorar...) como reacciones normales y es- No juzgar ni opinar en ningn momento
perables ante todo lo que est ocurriendo.. respecto a si el otro hizo las cosas mal
Si no es una persona o familiar cercana y o se equivoc. Cualquier comentario apa-
es alguien a quien apenas conocemos, una rentemente sin importancia puede gene-
vez establecido el dilogo y una cierta con- rar vivencias de culpa posteriores.
anza, buscar algn modo de presentarse, Estar atentos o preguntar directamen-
darle el nombre o cualquier otro dato que te por posibles elementos de culpa si la
nos permita identicarnos. Hacerlo como persona los insina. Es til la intervencin
algo natural. precoz para atajar este tipo de elementos
Mantener esa actitud tranquila y natural (ver cuadro 5)
666 Pau Prez-Sales
1. Es bueno que los nios participen de todos los actos familiares, incluidos velatorios o
entierros. Debe protegrseles nicamente de imgenes muy impactantes (cuerpos mu-
tilados, imgenes de algn familiar cercano con el rostro desgurado etc). De no darse
esta circunstancia, es bueno que puedan ver, preguntar y estar.
2. Es necesario hablar con los nios de lo que ha pasado y de lo que est ocurriendo.
Buscar un espacio de tiempo y una cierta tranquilidad para escuchar a las nias y nios
y que stos hagan preguntas. Hay que evitar las situaciones en que todo el mundo se
queda callado de golpe cuando entra una nia o un nio.
3. La conversacin con un nio puede hacerse directamente (que hable de lo que pasa por
su cabeza, de las pesadillas, reconstruir la historia de lo que recuerda....) o a travs de
dibujos, de plastilina etc y hablar despus con l de lo que signica lo que dibujado o
moldeado.
4. En catstrofes de gran magnitud son absolutamente prioritarios los programas de loca-
lizacin y reunicacin familiar, acorde a los protocolos internacionales existentes.
5. Los padres deben dar seguridad al nio hablando con l, abrazndole, calmndole cuan-
do est inquieto. Si el nio percibe a los padres preocupados, pero manteniendo la
calma, los hijos estarn tambin tensos, pero calmados.
6. Es necesario entender pero no consentir las actitudes de violencia contra los dems.
Conviene hablarlo manteniendo la calma e ir poniendo lmites si se reproducen. Es un
mito que la violencia (por ejemplo golpear una almohada o dar patadas a una puerta) sea
buena porque sirva para descargar la agresividad y la rabia. Lo que ocurre es justo lo
contrario: esta aumenta an ms.
7. Es muy importante hacer todo lo posible por normalizar la vida del nio en el menor espa-
cio de tiempo posible: recuperar rutinas y hbitos (bao, horas de comida, ir a escuela,
realizar actividades de deporte, reencontrar a amigos...).
8. Estar especialmente atento a los adolescentes. En muchos contextos habrn actuado
como pseudo-adultos y pueden, por ello, haber sido testigos de imgenes muy traum-
ticas o de atrocidades. Los nios pequeos superan de modo espontneo la mayora de
situaciones traumticas mejor que los adolescentes. Entre los 11-12 y los 16-17 aos
es la edad del ciclo vital en la que los hechos de la vida diaria tienen un impacto mayor
a largo trmino porque la catstrofe o la violencia inciden en una etapa de enfrentarse a
las grandes preguntas de la vida. Es necesario detectar actitudes de apata o desinters,
de aparente abandono, actitudes violentas o, en los mayores, de consumo de drogas,
indicadoras de sufrimiento y malestar psicolgico etc. y poder hablarlo.
El debrieng estar indicado en personas que (a) demandan apoyo o reconocen la necesidad
del mismo (por tanto estn motivadas y creen ellas mismas que necesitan hablar de lo ocurrido)
(b) no encuentran ese espacio en otros afectados, familiares o amigos hay una respuesta de su
medio habitual (c) se centra ms que en los hechos, en las reacciones y sobre todo en hacer un
trabajo ordenado y sistemtico para entender y canalizar las emociones de cada uno y brindar
apoyo mutuo desde la experiencia y las emociones compartidas.
Existen otras tcnicas de trabajo grupal que no centran su intervencin en hablar de los
hechos, sino en darles lgica (p.e. en el contexto de guerra o violencia poltica) y buscar
estrategias para enfrentar colectivamente la situacin. Estas estrategias de fortalecimiento
grupal que estn ms centradas en la cohesin del grupo que en los hechos si pueden tener
pleno sentido.
reaccion y las emociones sentidas por en otros momentos posibles de una cats-
cada persona, en un intento por hacer trofe durante los cuales es posible trabajar.
psico-educacin y normalizar estas reac- Especialmente en las tareas de prevencin,
ciones. En la actualidad la Organizacin en que los vecinos o la comunidad pueden
Mundial de la Salud desaconseja el uso organizarse, detectar los riesgos potencia-
de estas tcnicas con los supervivientes les y establecer sistemas de prevencin de
de una catstrofe y restringe su uso al la catstrofe, en los procesos de recons-
trabajo de prevencin de desgaste con truccin posterior, donde deben hacer or
profesionales (bomberos, personal para- su voz y ser en la medida de lo posible, los
mdico y de ambulancias u otros). principales actores del proceso, o en las ta-
No es adecuado sentar en grupo a reas de Reparacin y de Memoria histrica,
hablar a todas las personas que estaban como modos de integrar lo ocurrido dentro
presentes en el momento de la catstro- del conjunto de la historia colectiva de la co-
fe sin tener en cuenta que hay diferentes munidad afectada.
maneras de vivir la experiencia, diferentes
necesidades de contar y de escuchar y ACOMPAAMIENTO A VCTIMAS: CREACIN
diferentes modos de enfrentarlo posterior- DE UN PROGRAMA PSICOSOCIAL PARA EL
mente. Un grupo en que no se cuidan es- SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE UNA
tos detalles ser, para algunas personas, CATSTROFE COLECTIVA
simplemente un espacio de morbo o ex- Un programa de carcter psicosocial para
hibicionismo, mientras que para otras ha- enfrentar una catstrofe colectiva de gran-
br un riesgo elevado de traumatizacin des dimensiones en un pas con un sistema
al verse obligados a escuchar el relato de de sanidad pblica debera tener una mirada
aquello que les ha tocado vivir a otros. a largo trmino que, a tenor de todo lo dicho
hasta ahora, primara los aspectos relacio-
MS ALL DE LA EMERGENCIA: ENFOQUE nados con el acompaamiento comunitario
PSICOSOCIAL EN CATSTROFES de las vctimas directas e indirectas por un
Cuando se habla de aspectos emocionales encima de un enfoque psiquiatrizante.
de las catstrofes se suele pensar en las Atencin psicolgica psiquitrica a
reacciones despus de la catstrofe o en medio y largo trmino en catstrofes co-
los das siguientes. La mirada debera empe- lectivas. Por todo lo dicho con anterioridad
zar mucho antes y seguir mucho despus. en secciones anteriores de este captulo,
Aunque no es objeto de ste manual, desde se inere que las catstrofes colectivas tie-
una mirada psicosocial habra que pensar nen un impacto emocional importante en
Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofe y emergencia 669
el extranjero que an no hayan podido des- Atencin especial a grupos de riesgo: Per-
plazarse etc. sonas con menor apoyo social o familiar,
discapacitados graves, personas que han
Trabajo Pro Activo tenido problemas psicolgicos previos
A partir del registro de afectados directos e graves, personas con dicultades cultura-
indirectos y delimitando los ncleos de actua- les aadidas (especialmente inmigrantes
cin en funcin de los recursos y capacida- sin documentos), personas con duelos
des disponibles, iniciar un proceso de contac- mltiples o personas con indicadores de
to directo activo con los afectados, es decir, riesgo familiar.
a travs de pequeas reuniones, de llamadas
de telfono y/o, en algunos casos, visitas a Aspectos psicosociales y comunitarios
domicilio. El primer contacto debera hacerse Entre los aspectos comunitarios a abordar
lo ms cerca posible de la catstrofe, aunque por el equipo cabe, al menos, destacar:
slo para establecer un primer vnculo. En Anlisis del impacto en escuelas. Sumi-
este contacto inicial debera , al menos: nistro de materiales y guas conceptuales
Asegurarse de que los afectados conocen para maestros y apoyo tcnico para que
adecuadamente los recursos a su dispo- puedan desarrollar actividades pedaggi-
sicin, incluyendo los emocionales y de cas con nios.
salud mental. Facilitar el acceso a los medios de comu-
Proveerles de personas de contacto, con nicacin de informacin adecuada y res-
nombre y telfono, para resolver cualquier petuosa con la dignidad de las vctimas.
duda o problema. Organizacin y preparacin de eventos
Hacer un primer despistaje de personas conmemorativos y actos comunitarios de
con afectacin emocional severa. recordatorio. Apoyo a actos de memoria
Hacer una intervencin preventiva, con histrica
material (trpticos, folleto u otros) prepa- Atencin especial a aniversarios etc. Res-
rado para esta circunstancia, dando infor- cate de formas de apoyo mutuo (llamadas
macin bsica de salud sin usar nombres de telfono, visitas entre afectados de dis-
de diagnsticos que pueden causar una tintas zonas)
alarma innecesaria, y poniendo el nfa- Libros con recuentos. Recordar y reforzar
sis en brindar consejos que pudieran ser las formas de reinterpretacin positiva de
tiles, dando informacin adicional sobre los hechos traumticos a nivel comunita-
dnde acudir o llamar si fuera necesario. rio: recuerdos de la solidaridad, las res-
Consolidar la nocin de pertenencia a gru- puestas ciudadanas de altruismo y apoyo
po y estructurar redes informales o forma- mutuo, las manifestaciones. Elaboracin
les de apoyo entre afectados, fomentando de materiales simblicos para familiares y
la participacin de todos aquellos que de- para el conjunto de la sociedad.
seen colaborar en acciones a medio o lar- Dependiendo del tipo y las dimensiones
go trmino. Buscar un equilibrio buscando de la emergencia, el trabajo del equipo de
romper el aislamiento y estimular las redes acompaamiento psicosocial debera pro-
naturales, evitando crear dependencia o longarse durante al menos un ao prorroga-
victimizar a las personas supervivientes. ble a un segundo.
RESUMEN
Una catstrofe implica un suceso negativo, a menudo imprevisto y brutal que provoca
destrucciones materiales y prdidas humanas, ocasionando un gran nmero de vcti-
mas y una desorganizacin social importante. En el impacto de cualquier catstrofe,
Atencin a los problemas de salud mental en situacin de catstrofe y emergencia 671
sea del origen que sea, inuyen de forma decisiva factores humanos y de toma de
decisiones. El impacto de una catstrofe depende directamente de los denomina-
dos factores de vulnerabilidad y de resistencia a las catstrofes. Desde una mirada
psicosocial, para enfrentar las catstrofes colectivas, es necesario: (1) Prevenirlas,
viendo los familiares y vecinos los factores de riesgo y vulnerabilidad existentes en
su zona y actuando de manera colectiva y organizada frente a ellos y (2) Creer en las
propias capacidades para enfrentar las situaciones y asumir un papel activo, evitando
el victimismo y la dependencia.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Inter-Agency Standing Committee (IASC) (2007). Gua del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psico-
social en Emergencias Humanitarias y Catstrofes. Ginebra. (Descargable de la web ocial de la IASC
y de www.psicosocial.net). Constituye hoy por hoy el texto de referencia en atencin en salud mental y
psicosocial del sistema de Naciones Unidas, del sistema internacional de la Cruz Roja y la Media Luna
Roja y de las grandes redes de ONGs que trabajan en catstrofes.
Perez-Sales P (2007). Trauma, culpa, duelo: Hacia una psicoterapia integradora. Ed Desclee de
Brower. Bilbao. Manual de autoformacin en psicoterapia de situaciones traumticas que ampla y
profundiza en muchos de los conceptos expuestos en este captulo.
www.psicosocial.net, web del Grupo de Accin Comunitaria, dispone de abundante material com-
plementario sobre atencin psicosocial en situacin de emergencias y catstrofes.
5.15. Violencia de gneroa: deteccin e intervencin en salud
mental comunitaria
profesionales consideran que la deteccin, que el ser vctima de agresin por parte de
intervencin y el tratamiento de la violen- alguien al que uno ama o am aade una
cia familiar no es un tema sanitario. As lo confusin y una dicultad de situarse como
muestra un estudio reciente realizado en vctima que no se produce en otro tipo de
322 profesionales de Salud Mental que en- agresiones. En esta lnea, pensamos que
contr que para un 19% de participantes, hay que reconsiderar los conceptos de
la violencia de gnero no era un problema neutralidad, secreto y privacidad. En
de salud5. el caso de la violencia de gnero, las situa-
Otros profesionales piensan que estn ciones pueden perpetuarse si el contexto
incapacitados para poder orientar y tratar externo las legitima pudiendo producirse si-
estos problemas y/o que no tienen sucien- tuaciones de sobreadaptacin a la violencia
te tiempo para hacerlo. Tambin se aaden que acaban deteriorando la salud mental de
actitudes defensivas ante el temor de que las vctimas.
las vctimas realicen acusaciones falsas y Un error posible de los profesionales
los fenmenos contratransferenciales movi- icluye la tendencia a psicopatologizar tanto
lizados. a la mujer maltratada como al agresor. Tra-
Otro aspecto importante a considerar se tar la violencia de gnero como producto de
relaciona con la forma en que se ha abor- una alteracin psicopatolgica (campo en el
dado el maltrato desde diferentes modelos cual nos encontramos ms cmodos los
tericos. As, durante varias dcadas nume- profesionales del campo de la salud) puede
rosos autores sealaron que el masoquismo llevarnos a modelos de intervencin absolu-
femenino jugaba un papel fundamental en la tamente contraindicados. Como ya ha sido
gnesis y el mantenimiento del maltrato. documentado en diferentes lugares, este
Las aproximaciones tradicionales sistmi- tipo de violencia es estructural, es decir, se
cas tambin consideraron inicialmente que relaciona con una forma cultural de denir
el abuso fsico o sexual cumpla un papel en las identidades y las relaciones entre hom-
el mantenimiento del sistema familiar, que bres y mujeres que mantiene un sistema de
cada miembro participaba activamente en relaciones de gnero que perpeta la supe-
perpetuar esta disfuncin familiar y que la rioridad de los hombres sobre las mujeres
violencia contra las mujeres slo ocurra en y asigna diferentes atributos, roles y espa-
sistemas familiares caracterizados por es- cios en funcin del sexo. Estas diferencias
tructuras relacionales disfuncionales6. estructurales legitimadas histricamente
Desde nuestro punto de vista, y de hacen que la violencia contra las mujeres
acuerdo con otras guas de prctica clnica, tenga caractersticas diferentes a otros ti-
en el momento actual dada la alta frecuen- pos de violencia que se producen dentro del
cia de mujeres que sufren este tipo de vio- medio familiar.
lencia es recomendable que en las historias Dentro de un modelo ecolgico, en los
clnicas se incorpore de forma rutinaria la factores implicados en la violencia de g-
evaluacin del tema a todas las mujeres que nero, adems del componente macrosis-
se atienden en nuestras consultas7. tmico citado, se incluyen elementos mi-
crosistmicos que engloban los diferentes
ES DIFERENTE LA INTERVENCIN EN contextos inmediatos en que se desenvuel-
VIOLENCIA DE GNERO A OTROS TIPOS ve una persona (actividad, relaciones inter-
DE VIOLENCIA INTERPERSONAL? personales y el rol) e individuales, en el cual
Algunas reexiones se discriminan dimensiones psicolgicas
En el anlisis de la gnesis y el manteni- interdependientes (cognitiva, conductual,
miento del maltrato no debemos olvidar psicodinmica e interaccional)8.
674 Cristina Polo Usaola
parte de cualquier integrante del grupo te- grupal tambin es un elemento importante
niendo la responsabilidad de transmitir un en la recuperacin. No hay que olvidar que
mensaje claro: la fuerza y la coercin no la ideologa de gnero no facilita la expre-
pueden justicarse en modo alguno. sin de sentimientos prximos a la rabia.
En aquellas mujeres que reanudan la re-
lacin con sus parejas maltratadoras obser- Sobre el uso de psicofrmacos en mujeres
vamos que la vergenza y el miedo a ser vctimas de violencia de gnero
juzgadas se extienden hacia las otras com- No puede generalizarse la idoneidad o no
paeras del grupo y hacia las terapeutas. de un tratamiento psicofarmacolgico en
Esto provoca en ocasiones el abandono del las mujeres vctimas de violencia de su pa-
grupo. Para prevenir estas situaciones, las reja. Lo fundamental en la intervencin es
terapeutas sealamos en distintos momen- no encubrir la sintomatologa ansiosa o de-
tos esta posibilidad (el retorno a la relacin presiva sin evaluar antes los factores desen-
con el agresor). Es frecuente que expresen cadenantes. En este sentido, es frecuente
ambivalencia ante el deseo de volver y el que cuando las mujeres que sufren o han
miedo a hacerlo por la posibilidad de una sufrido violencia acuden a consulta expre-
nueva agresin. Cuando se producen este sen sus sntomas (bien fsicos o psquicos)
tipo de situaciones algunas participantes sin relacionarlos de un modo directo con el
reexperimentan rabia e impotencia por la hecho de sufrir maltrato. En el caso de los
decisin de algunas mujeres de volver con sntomas depresivos, las mujeres pueden
sus parejas. Esto provoca a veces situacio- culparse de presentar esta sintomatologa
nes de gran tensin emocional en el grupo. y describirse a s mismas como intiles,
En cualquier caso, compartir tanto la culpa incapaces y causantes del fracaso del fun-
como la vergenza van a ser temas re- cionamiento familiar. Si la intensidad de los
currentes en diferentes momentos evoluti- sntomas es elevada, est indicada la pres-
vos y suele dejar aorar otros sentimientos cripcin de psicofrmacos (antidepresivos
como la rabia, ira, enfado, indignacin e y/o benzodiacepinas) despus de que, de
impotencia. En muchas ocasiones, el mie- una manera conjunta con la mujer, hayamos
do y la relacin de dominio ha tenido como puesto de maniesto la relacin entre sus
consecuencia que la mujer no haya podido sntomas y el maltrato recibido. En ocasio-
contactar con estos sentimientos. Esta di- nes, la mejora del estado de nimo propicia-
cultad de contacto, especialmente con los da por el tratamiento antidepresivo permite
sentimientos de rabia, hace que algunas a la mujer una toma de decisiones que su
mujeres experimenten sentimientos de am- estado anterior no le permita. En relacin
bivalencia ante ese cambio de autopercep- a la toma de benzodiacepinas e hipnticos
cin de ellas mismas que rompe esquemas hay que tener en cuenta que pueden dismi-
previos con los que se autodenan. Validar nuir la capacidad de reaccin en situaciones
y aceptar estos sentimientos en un entorno de riesgo.
RESUMEN
Existen evidencias de que en un importante nmero de casos los profesionales sani-
tarios no detectamos la violencia de gnero. Este hecho se relaciona con numerosos
factores, entre ellos gura el sistema de creencias del profesional en torno al tema,
los fenmenos contratransferenciales movilizados, la complejidad del proceso y la
naturalizacin e invisibilizacin de este tipo de violencia. Desde nuestro punto de
vista, para favorecer la deteccin y evitar la revictimizacin sera necesario formar
y capacitar a los profesionales sanitarios en esta materia y recomendar que en las
Violencia de gnero: deteccin e intervencin en salud mental comunitaria 677
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Judith Herman. Trauma y recuperacin. Barcelona: Espasa Hoy; 2004.(Original ingls 1992). La
autora hace una excelente descripcin de los mecanismos involucrados en las consecuencias psico-
patolgicas que se producen en la violencia de gnero y en otros tipos de violencia intrapersonal, bajo
la perspectiva de comprensin de la violencia de gnero como una vivencia traumtica.
Marie France Irigoyen. Mujeres maltratadas. Los mecanismos de la violencia en la pareja. Barce-
lona: Paids Contextos; 2006. Esta psiquiatra francesa, autora tambin del muy conocido libro El
acoso moral, desarrolla en este tratado distintos aspectos de la violencia de gnero. Especialmente
interesante resulta su descripcin de los distintos aspectos que conguran la violencia psicolgica. Se
describen tambin distintos casos prcticos ilustrativos que pueden servir de ejemplo a la intervencin
psicoterapetica en estas situaciones.
Mara Cristina Ravazzola. Historias infames. Los maltratos en las relaciones. Barcelona: Paids
Terapia Familia; 1997. La autora, de orientacin psicoterapetica sistmica, hace un anlisis de dis-
tintos aspectos relacionales implicados en la violencia hacia las mujeres y nios, novedoso respecto
al planteamiento inicial que se hizo desde posiciones sistmicas. Ilustra el libro con diferentes casos
prcticos y con reexiones sobre las repercusiones que en los profesionales tiene trabajar con este
tipo de situaciones.
BIBLIOGRAFIA
(1) Naciones Unidas. Declaracin sobre la eliminacin de la violencia contra la mujer. Resolucin de la
Asamblea General 48/104 del 20 de diciembre de 1993. Nueva York.
(2) Richardson J., Coid J., Petruckevitch A., Chung WS, Moorey S., Feder G. Identifying domestic violence:
cross sectional study in primary care. British Medical Journal 2002; 324:274-277.
(3) Polo, C. Maltrato a la mujer en la relacin de pareja. Factores relacionados implicados. Tesis Doctoral.
Universidad de Alcal. Alcal de Henares, 2001.
(4) Coll-Vinent, B., Echeverra, T., Farrs, U., Rodrguez, D., Mill, J., Santia, M. El personal sanitario no
percibe la violencia domstica como un problema de salud. Gaceta Sanitaria 2008; 22: 7-10.
(5) Evaluacin de la atencin sanitaria especializada en Baleares ante la violencia de gnero. Gobern de les
Iles Balears. Conselleria de Sanit e Consum, 2010.
(6) Polo Usaola C., Olivares Zarco D. Lpez Girons M. Explicaciones psicolgicas en torno al abuso de la
mujer en la relacin de pareja. Archivos de Psiquiatra 2000; 63,3:273-286.
(7) Gua prctica clnica. Actuacin en Salud Mental de mujeres maltratadas por su pareja. Servicio Murcia-
no de Salud, 2011.
(8) Corsi J.La violencia en el contexto familiar como problema social. En: Cors (ed). Maltrato y abuso en el
mbito domstico. Buenos Aires: Paids Terapia Familia; 2003.
(9) Escudero Nafs A., Polo Usaola C. La continuidad de cuidados en las mujeres vctimas de violencia de
gnero. En: Leal Rubio J, Escudero Nafs A (coord). La continuidad de cuidados y el trabajo en red en
salud mental. Madrid: AEN coleccin Estudios; 2006.
(10) Walker L.E. Abused women and survivor therapy: a practical guide por the psychotherapist. APA. Wash-
ington, 1994
(11) Velzquez S. Violencias cotidianas. Violencias de gnero. Barcelona: Paids; 2003.
(12) Bosch E.y Ferrer V. El laberinto patriarcal, Reexiones terico-prcticas sobre la violencia contra las
mujeres. Barcelona: Anthropos; 2006.
678 Cristina Polo Usaola
(13) Polo Usaola C., Lpez Girons M. Atencin psicolgica a mujeres vctimas de malos tratos. Revista
clnica electrnica en Atencin Primaria 2004. Disponible enhttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap/arti-
culo2.php?idnum=12&art=07
(14) Herman J. Trauma y recuperacin. Cmo superar las consecuencias de la violencia. Madrid: Espasa
Hoy; 2004.
(15) Prez Sales P. Enfoque de grupo en la psicoterapia de situaciones traumticas. En: Tcnicas espec-
cas en el tratamiento de reacciones postraumticas. Madrid: Escosura producciones; 2004.
(16) Polo Usaola C, Lpez Girons M. Intervencin grupal en mujeres vctimas de violencia de gnero. Expe-
riencia en un Centro de Salud Mental. II Jornadas de la seccin de Derechos Humanos y Salud Mental
de la AEN. Ganda, septiembre de 2010 (pendiente publicacin).
5.16. Salud mental en el mbito laboral
Joana Forns Vives
FACTORES PSICOSOCIALES Y SALUD vado riesgo para la salud mental de los tra-
MENTAL EN EL TRABAJO bajadores11 con importantes consecuencias
Son factores relacionados con el medio no slo individuales, sino tambin institucio-
ambiente de trabajo, el tipo de tarea y las nales (Fig. 1).
condiciones de la organizacin. Tienen la - Estrs laboral. Concepto que puede en-
potencialidad de afectar tanto el bienestar marcarse dentro de las teoras interacti-
y la salud del propio trabajador como el vas del estrs. Constituye un estado de
desarrollo de su trabajo y los costes de la tensin personal provocado por un des-
institucin (subsidios por bajas, descenso equilibrio entre las demandas del contexto
de produccin, dcit de resultados, etc.). de trabajo y los recursos personales para
Segn el Instituto Nacional de Seguridad e responder. Esta tensin puede estar oca-
Higiene en el Trabajo (INSHT)10 son facto- sionada igualmente por una discrepancia
res de inters para este modelo: La carga entre las exigencias del trabajo y las nece-
mental, la autonoma temporal, el contenido sidades del trabajador12. Los estresores o
del trabajo, la denicin de rol y las relacio- posibles factores causales se han concep-
nes interpersonales, entre otros. Inters tualizado de diferentes maneras: frecuen-
especial tiene la calidad de las relaciones cia de ocurrencia, intensidad, duracin
interpersonales entre los trabajadores o en- etc., y han dado lugar a varias categoras.
tre stos y la direccin. La mala calidad de La Organizacin Mundial de la Salud ha
estas relaciones, unido a malas condiciones llamado la atencin en varias ocasiones
de trabajo, puede derivar en importantes sobre las repercusiones que puede tener
cuadros de malestar en el trabajo, como el estrs en la salud de los trabajadores,
el estrs laboral, el mobbing o el burnout, tanto en forma de reacciones siolgicas
factores psicosociales considerados de ele- como psicolgicas o sociales.
- Mobbing. Est considerado actualmente nout, suele ser una consecuencia a los
como uno de los principales estresores factores de estrs. Se caracteriza por una
psicosociales en el mbito laboral. Uno de experiencia o sensacin de fracaso como
los primeros autores en acuar el trmino, resultado de una sobredemanda de traba-
en la dcada de los ochenta, fue el psic- jo y una falta de recursos o capacidades
logo alemn Heinz Leyman, sin embargo, para responder de manera efectiva. Es
en la actualidad coexisten varias deni- habitual considerar a las vctimas de este
ciones del concepto. Algunos de los ms sndrome como personas amargadas y
utilizados en espaol son los de acoso sin ganas ni voluntad de realizar sus ta-
psicolgico y hostigamiento psicolgico. reas cotidianas. Desde un punto de vista
Se caracteriza por un proceso continuado clnico, el burnout puede considerarse un
de conductas hostiles (verbales, fsicas o problema adaptativo a uno o varios estre-
psicolgicas) y tendenciosas hacia un tra- sores laborales. Tal como sealan More-
bajador que suponen un riesgo importante no-Jimnez y colaboradores17, se trata
para su salud13. Dichas conductas pueden de un problema generalizado en mltiples
proceder de superiores, subordinados u profesiones, que afecta a la satisfaccin
otros compaeros. Independientemente del laboral, la implicacin profesional, la eca-
trmino utilizado para designarlo, todas las cia y la calidad del trabajo.
deniciones coinciden en considerarlo una
forma de violencia extrema, ejercida de for- CONSECUENCIAS DE LOS ESTRESORES
ma sistemtica y prolongada en el tiempo. LABORALES SOBRE LA SALUD
No se consideran acoso psicolgico aque- El estrs laboral predispone al desarrollo
llas conductas puntuales que impliquen un de varios problemas de salud cuyos efec-
conicto en el marco de las relaciones hu- tos impactan sobre la calidad de vida del
manas, o aquellas conductas de exigencia trabajador. En este tipo de experiencias po-
que recaen dentro de las competencias demos encontrarnos con manifestaciones
del superior o empresario. Segn un meta- agudas y manifestaciones crnicas. Tanto
anlisis realizado sobre 86 trabajos realiza- unas como otras pueden observarse en tres
dos entre 1975 y 200514, algunos de los niveles de respuesta: siolgico, cognitivo-
principales antecedentes del mobbing son: emocional y conductual (Cuadro 1). Aunque
agresividad, afectividad negativa, conicto en cada caso es necesario tener en cuenta
de rol, ambigedad de rol, sobrecarga de los diferentes factores siolgicos de ries-
trabajo e injusticia organizacional. go, hay evidencia de que cuando la situa-
- Burnout. Trmino acuado por el psiquia- cin de estrs perdura en el tiempo y se
tra neoyorquino Herbert Freudenberger cronica, pueden aparecer consecuencias
en 1974 con una considerable evolucin graves que afectan a diferentes sistemas
histrica en diferentes contextos labora- orgnicos, como el inmunolgico, el respi-
les15. En espaol puede traducirse por sn- ratorio, el cardiovascular y el sistema ner-
drome de desgaste profesional y cons- vioso11, 17-18
tituye un proceso en el que intervienen En el contexto de la salud mental, uno de
componentes cognitivos (pensamientos los fenmenos ms estudiados como con-
de inecacia), emocionales (agotamiento secuencia del estrs laboral es el sndrome
emocional) y actitudinales (cinismo, des- de burnout, explicado anteriormente. El n-
personalizacin)16. A diferencia de los fasis en los estudios sobre sus consecuen-
otros dos fenmenos anteriores (estrs cias se ha puesto en los sntomas cognitivo-
laboral y mobbing), los cuales podran afectivos, como la depresin, el sentimiento
entenderse como estresores o estmulos de fracaso y la prdida de autoestima de la
desencadenantes del malestar, el bur- persona que lo experimenta.
Salud mental en el mbito laboral 683
Miedo, temor
Prdida de expectativas
Intervencin Descripcin
Facilitar una descripcin clara del trabajo a Describir tiempos, espacios, prioridades,
realizar resultados esperados, etc. El
desconocimiento produce incertidumbre,
inseguridad y malestar.
RESUMEN
El concepto de salud mental es amplio y en el contexto laboral est estrechamente
relacionado con el contenido del trabajo, las condiciones en las que se desarrolla y
las relaciones interpersonales que se establecen.
Los principales modelos tericos que dan soporte cientco al malestar psicolgi-
co en el trabajo consideran el estrs como uno de los mayores riesgos. En este sen-
tido, se considera que la experiencia de estrs puede sobrevenir por: a) un desajuste
entre las necesidades o capacidades del trabajador y las demandas del ambiente de
trabajo, b) una valoracin errnea de la realidad laboral por parte del trabajador, c) la
percepcin de un desequilibrio entre los esfuerzos realizados y las recompensas re-
cibidas, d) una mala identicacin y prevencin de ciertas caractersticas del trabajo
que pueden afectar el bienestar.
El estrs laboral, tanto si proviene de las exigencias del propio trabajo como
de relaciones interpersonales problemticas (acoso o mobbing), puede tener conse-
cuencias negativas en la salud mental de los trabajadores y manifestarse a travs
de varios sntomas y cuadros clnicos. Uno de los cuadros ms conocidos como
consecuencia del estrs laboral es el sndrome de burnout o desgaste profesional.
688 Joana Forns Vives
Prevenir o disminuir las consecuencias del estrs laboral pasa por considerar cier-
tas variables moduladoras, como por ejemplo, la personalidad de los trabajadores
o el apoyo social recibido, y poner en prctica programas de intervencin a corto y
medio-largo plazo. Programas dirigidos tanto a la organizacin como a los propios
trabajadores, con implicacin de distintos profesionales e intervenciones variadas
que protejan el mayor nmero de personas posible.
BIBLIOGRAFIA COMENTADA
Peir JM y Rodrguez I. Estrs laboral, liderazgo y salud organizacional. Papeles del Psiclogo
2008; 29(1), 68-82. Trabajo que pone en evidencia la importancia de los factores psicosociales, espe-
cialmente el estrs, en el bienestar personal. De manera especca, se analiza el papel del liderazgo
en la promocin del bienestar y la salud organizacional. El trabajo se complementa con evidencia
emprica sobre parmetros de inters para evaluar el liderazgo y planteamientos de intervencin para
la prevencin de riesgos psicosociales relacionados con las acciones de liderazgo.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 604: Riesgo psicosocial: el modelo
demanda-control-apoyo social (II). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Espaa. Disponible en:
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/601a700/
ntp_604.pdf Se trata de una cha tcnica en la que se abordan aspectos prcticos relativos a la utili-
dad preventiva del modelo demanda-control-apoyo social. Concretamente, los efectos en la salud, los
instrumentos de evaluacin psicosocial y las pautas de intervencin.
Topa G, Depolo M, Morales JF. Acoso laboral: meta-anlisis y modelo integrador de sus anteceden-
tes y consecuencias. Psicothema 2007, 19(1), 88-94. El artculo presenta un meta-anlisis realizado
sobre 86 estudios empricos y 93 muestras que tratan el tema del acoso laboral. Los resultados
obtenidos a travs de la tcnica metaanaltica apoyan la evidencia de factores relativos al ambiente
organizacional como principales predictores del fenmeno del acoso.
BIBLIOGRAFA
(1) Peir JM y Rodrguez I. Estrs laboral, liderazgo y salud organizacional. Papeles del Psiclogo 2008;
29(1), 68-82.
(2) French JR, Rogers W, & Cobb S. Adjustment as person-environment t. In GV Goelho, DA & JE Adams
(Eds). Coping and Adaption. Nueva York: Bantam Books, 1974.
(3) Lazarus RS, & Folkman S. Estrs y procesos cognitivos. Barcelona: Martnez Roca, 1986.
(4) Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New
York: Basic Books, 1990.
(5) Johnson JV, Hall EM. Job strain, workplace social support, and cardiovascular disease: A cross sectio-
nal study of a random sample of the Swedish working population. Am J Public Health 1988, 78, 1336-
1342.
(6) Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psych 1996,
1(1), 27-41.
(7) Rydstedt LW, Devereux J & Sverke M. Comparing and combining the demand-control-support model
and the effort reward imbalance model to predict long-term mental strain. Eur J Work Organ Psy 2007,
16(3), 261-278.
(8) Warr P. Work, Unemployment and Mental Health. Oxford: Clarendon Press, 1987.
(9) Warr, Peter. A conceptual framework for the study of work and mental health. Work Stress 1994, 8(2),
84-97.
(10) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 443: Factores psicosociales: meto-
dologa de evaluacin. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Espaa. [Consultado 26-07-2011].
Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/
Ficheros/401500/ntp_443.pdf
(11) Serrano MA, Moya L & Salvador A. Estrs laboral y salud: Indicadores cardiovasculares y endocrinos.
Anales de Psicologa 2009, 25(1), 150-159.
(12) Luceo L, Martn J, Rubio S y Daz E. Factores psicosociales en el entorno laboral, estrs y enferme-
dad. EduPsykh 2004; 3(1), 95-108.
Salud mental en el mbito laboral 689
(13) Forns J, Martnez-Abascal MA, Garca de la Banda G. Anlisis factorial del Cuestionario de Hostiga-
miento Psicolgico en el Trabajo en profesionales de Enfermera. Int J Clin Health Psychol 2008, 8(1),
267-283.
(14) Topa G, Depolo M, Morales JF. Acoso laboral: meta-anlisis y modelo integrador de sus antecedentes y
consecuencias. Psicothema 2007, 19(1), 88-94.
(15) Carlin M, Garcs EJ. El sndrome de bournou: Evolucin histrica desde el contexto laboral al mbito
deportivo. Anales de Psicologa 2010, 26(1), 169-180.
(16) Maslach C, Jackson S. The measurement of experienced Burnout. J Occup Behav 1981, 2, 99-113.
Edicin en TEA, 1997.
(17) Moreno-Jimnez B, Gonzlez JL, Garrosa E. Desgaste profesional (burnout), Personalidad y Salud per-
cibida. En: J. Buenda y F. Ramos ( Eds). Empleo, estrs y salud. Madrid: Pirmide, 2001. pp 59-83.
(18) Gil-Monte PR, Nuez-Romn, EM, Selva-Santoyo Y. Relacin entre el Sndrome de Quemarse por el
Trabajo (Burnout) y Sntomas Cardiovasculares: Un Estudio en Tcnicos de Prevencin de Riesgos
Laborales. Interam J Psychol 2006, 40(2), 227-232.
(19) Moreno B, Morett NI, Rodrguez A, Morante ME. La personalidad resistente como variable moduladora
del sndrome de burnout en una muestra de bomberos. Psicothema 2006, 18(3), 413-418.
(20) Jenaro-Ro C, Flores-Robaina N, Gonzlez-Gil F. Sndrome de burnout y afrontamiento en trabajadores de
acogimiento residencial de menores. Int J Clin Health Psychol 2007, 7(1), 107-121.
(21) Shimizutani M, Odagiri Y, Ohya Y, Shimomitsu T, Kristensen TS, Maruta T, Iimori M. Relationship of Nurse
Burnout with Personality Characteristics and Coping Behaviors. Ind Health 2008, 46, 326335.
(22) Cabrera CE, Ruiz LK, Gonzlez GJ, Vega MG, Valadez I. Efecto de una intervencin psicoeducativa para
disminuir el Sndrome Burnout en personal de conanza de la Comisin Federal de Electricidad. Salud
Ment 2009, 31, 215-221.
(23) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 604: Riesgo psicosocial: el modelo de-
manda-control-apoyo social (II). Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Espaa. [Consultado 26-07-
2011]. Disponible en:http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/
Ficheros/601a700/ntp_604.pdf
(24) Gonzlez de Rivera JL. La psicoterapia secuencial integradora. Interpsiquis 2010. [Consultado 17-06-
2011]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/tratamientos/45571/
(25) Rodrguez M. La psicoterapia secuencial de Rivera en el acoso psicolgico en el trabajo (mobbing). En:
R. Pea, Cmo enfrentarse al acoso laboral o mobbing. Barcelona: Servidoc, S.L., 2011. pp: 587-599.
5.17. Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones
y estudios a las intervenciones teraputicas
ATENCIN PSICOSOCIAL QUE INCLUYA LA observable son las lesiones por causas
SALUD PBLICA externas (agresiones directas). El impacto
Hasta fecha reciente, no se han compren- emocional de la violencia excede el mbito
dido los efectos a largo plazo generados directo de sus vctimas. Las alteraciones
por el trauma. Uno de los riesgos ms im- emocionales producidas ante un hecho
portantes es que la victimizacin y sentido violento pueden sucederse entre testigos
de injusticia de las vctimas del trauma, presenciales de la violencia, entre quienes
sus heridas no curadas, puedan resurgir prestan auxilio, o incluso entre los familia-
con un sentido de venganza y destruccin. res y allegados de las vctimas directas.
Aunque el reconocimiento de los efectos a Pese a que no hayan sufrido directamente
largo plazo del trauma puede servir para el hecho violento, son como decamos an-
compensar el nivel de sufrimiento de es- teriormente vctimas secundarias. A los
tas personas, los efectos sociales de es- efectos en la salud, la violencia colectiva
tos fenmenos no han sido demasiado aade otros efectos psicosociales que no
estudiados. Queda pendiente el abordaje son reducibles al impacto individual. La vic-
de cuestiones fundamentales como son la timizacin secundaria por rememoracin
reparacin social y el papel de los vnculos o sensibilizacin es especialmente impor-
sociales en el control del sufrimiento indi- tante. Adems, la violencia colectiva pue-
vidual, para prevenir su extensin al tejido de instaurar un clima emocional de miedo,
social y su transmisin a la siguiente ge- ansiedad e inseguridad; producir mayor
neracin. aislamiento y menor conanza social e ins-
La OMS reconoce el papel de las es- titucional. El trauma psicosocial expresa la
tructuras de salud pblica en el abordaje de cristalizacin en individuos de relaciones
la violencia, e insta a emprender medidas sociales basadas en la violencia, la pola-
que aborden este problema mediante su rizacin social y las creencias estereotipa-
caracterizacin y evaluacin de su impacto, das. La desesperanza, la desconexin cog-
y mediante la adopcin de intervenciones nitiva (atencin, lenguaje, percepcin,...),
dirigidas a prevenir sus efectos en la salud las conductas evitativas, el abuso de sus-
de las personas. Llegar a identicar el valor tancias txicas, etc., son frecuentes en
aadido que pueden ofrecer las metodolo- estos casos. El clima social dominado por
gas y las estructuras de epidemiologa y el miedo, el odio y la ansiedad, el trauma
salud pblica, para contribuir, desde esta psicosocial, la prdida de autoestima y la
perspectiva, al tratamiento del problema sensacin de injusticia de las vctimas pue-
de la violencia puede ser de gran inters. den facilitar la perpetuacin de la violencia.
Este proceso podra verse facilitado por la Nos encontramos con vidas plagadas de
reexin tanto en el rea de investigacin inseguridades y cuestionamientos, con el
como de intervencin. Algo que, quiz, las dolor del duelo y la ausencia, con vivencias
sociedades cientcas de salud pblica pue- de separaciones traumticas, con mlti-
dan incluso propiciar. Con el reconocimiento ples situaciones donde ms parece que se
y apoyo social, con atencin y cuidados pro- trata de toda una vida viviendo otra vida,
fesionales necesarios, ayudando siempre a con funcionamientos muy dependientes o
minimizar el sufrimiento y teniendo presente de sobreproteccin, con mecanismos de
que el apoyo social es muy distinto a ese proteccin para sobrevivir a la soledad y
abusivo recordatorio de acontecimientos desamparo, y a pesar de la dicultad de
traumticos. adaptacin a una nueva realidad, a la nor-
El hecho de mayor trascendencia aso- malidad, etc., requieren la necesidad de
ciado a la violencia es indudablemente la poder vivir de otro modo, de ser poder en-
mortalidad y el aspecto ms fcilmente tendidos y acompaados.
Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones y estudios a las intervenciones teraputicas 695
Para poder reparar se necesita una si- a situaciones previas. Quedan vctimas por
tuacin de calma y paz que en los ltimos reconocer (Granada, Almera, Vigo, Madrid,
cincuenta aos no ha existido. Esto hace torturados,...) cuyos afectados y familiares
que el dolor y el sufrimiento se transmita siguen solicitando justicia, reconocimiento y
a las generaciones siguientes, donde la verdad. Pero el Informe sobre las vctimas
rabia y la impotencia terminan siendo ban- de violaciones a los derechos humanos de-
dera. Nos encontramos con jvenes que su rivadas de la violencia de motivacin poltica
infancia y adolescencia se ha desarrollado del Gobierno Vasco ha tenido importantes
en torno a ausencias de la gura paterna resistencias para la atencin teraputica en
y/o materna por tratarse de hijos de padres la Sanidad Pblica. Las escasas iniciativas
asesinados, como tambin ocurre en hijos institucionales para el necesario apoyo psi-
e hijas de quienes estn durante aos en la coteraputico son muy insucientes. Hoy
crcel o el exilio. Han crecido en un mundo no hay protocolos o programas de atencin
tan especco, pues su vida cotidiana era desde la sanidad pblica, menos an desde
muy diferente si se comparaban con otros otros mbitos privados. Tambin son esca-
nios o jvenes. Han tenido que ocultar su sos los programas de capacitacin para
realidad para ser aceptados por sus grupos profesionales de la salud mental. Ms all
sociales. Sus inseguridades, miedos, ten- de las iniciativas del GAC -grupo de accin
siones y ausencias han sido silenciadas. comunitaria- y otras pequeas experiencias
A pesar de que las vctimas de vivencias no existe una capacitacin reglada e insti-
traumticas tienen muchas posibilidades de tucional.
ayudarse y apoyarse mutuamente, y les re-
sultara provechoso, tambin es frecuente INTERVENCIN DE LOS PROFESIONALES
encontrar que tienen dicultades para ello, ANTE LA VIOLENCIA
que lo tapan con un reejo de normalizar Proteccin, actuacin humanitaria, impar-
esas realidades ocultndolas y, sobre todo, cialidad e independencia han de formar
por desconanza. Fuera de su entorno el parte del imperativo humanitario y de la
silencio es absoluto, hay miedo no solo a conviccin de que todas las personas po-
no ser entendidos sino a ser juzgados y no seen la misma dignidad. En la prctica,
aceptados. en muchas intervenciones, ante la presin
social, institucional y meditica, esto no
QUIN ATIENDE A LAS VCTIMAS? se aplica. Es preciso reexionar sobre los
Son elevadas las cifras de personas afecta- cambios en la actitud de los profesionales.
das por la violencia colectiva, muchos miles Aunque tenemos interrogantes. Por qu no
de vctimas o de familiares en ese proceso respetar la autodeterminacin y autonoma
de victimizacin cuyos duelos, trastornos y de las personas afectadas? Por qu pen-
otras consecuencias no han recibido el ne- samos los profesionales que sabemos ms
cesario apoyo y atencin. El discurso institu- y estamos ms capacitados para decidir?
cional expresa claramente el reconocimien- No estaremos proyectando en el sistema
to y apoyo a las vctimas. Las Resoluciones sanitario la imagen inconsciente de la debi-
desde el Gobierno Vasco y el Parlamento lidad de los afectados, su incapacidad para
sobre las vctimas de la violencia terrorista, tomar decisiones adecuadas y, por ello, la
y ms tarde sobre la violencia de motiva- necesidad de que seamos los profesionales
cin poltica, reconociendo otra parte de las quienes tomemos las decisiones? No sigue
personas afectadas por asesinatos del GAL, estando presente la creencia de la falta de
BVE y otros grupos17. Unas y otras resolu- preparacin de los afectados para tomar
ciones, an pendientes de mayor desarrollo sus propias decisiones? Hasta dnde sigue
y aplicacin, dan pasos importantes frente impregnando cierto autoritarismo y clasis-
Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones y estudios a las intervenciones teraputicas 697
mo nuestro desempeo profesional? Resis- tados ser preciso atender a las demandas
tencias a reconocer que la violencia consti- de todas las vctimas. En la Sanidad pblica
tuye ante todo un grave problema social y y/o privada. Es preciso realizar un trabajo
de salud, que compete al sistema sanitario clnico, y de acompaamiento y compren-
y cuyo abordaje exige procesos lentos? sin del dolor. Y para ello necesitamos de
Es preciso caminar hacia un consenso la implicacin institucional y profesional con
profesional respecto a la conveniencia de las vctimas de violencia colectiva que con-
desarrollar ciertas acciones ante la violen- amos sea creciente, ms segn se vaya
cia. Lo cual no es sencillo. Generar un am- claricando el panorama poltico y desapa-
biente adecuado que facilite la expresin de rezca la actividad violenta.
la vivencia, garantizar la condencialidad, Tendremos que realizar esfuerzos por
no emitir juicios, explorar los posibles ma- reconocer el dolor de las vctimas, reforzar
los tratos, ofrecer apoyo, coordinacin con su atencin sociosanitaria y contribuir a re-
otros servicios, alentar que tiene derecho construir sus entornos sociales. Conviene
a vivir sin violencia, explicar las consecuen- evaluar las necesidades de las vctimas y
cias de la violencia, ofrecer ayuda tera- de las personas ms sensibilizadas de la
putica; Respetar que muchas vctimas no poblacin as como identicar a todas las
quieran ser visibles y muchos familiares de vctimas de la violencia. Tambin en invertir
vctimas hayan decidido permanecer invisi- en programas de prevencin de la violencia
bles por temor a ser victimizadas de nuevo; colectiva y de sus efectos devastadores.
O saber trabajar en equipo desde el modelo Si hacemos un pequeo recorrido a los
biopsicosocial y con abordaje interdiscipli- diferentes procesos de reparacin y recons-
nario. Los aspectos emocionales y afecti- truccin que ha habido en los diferentes pa-
vos y el contexto social han de valorarse ses donde ha existido una realidad de violen-
para formar parte del plan de tratamiento cia poltica, vemos que las comprensiones
y seguimiento; Coordinacin y la conexin en salud mental no suelen tener en cuenta
con otros sistemas de apoyo [institucio- adecuadamente el contexto poltico-social.
nales y redes de apoyo informales] y de Como nos explica Brandon Hamber18, exis-
los profesionales de los equipos de salud te un vaco importante entre la poltica y la
mental se tornan imprescindible; formacin psicologa que hay que subsanarla para po-
(conocimientos, actitudes y habilidades) en der intervenir de una manera adecuada con
diagnostico acerca a aquello en lo que se las vctimas de la violencia poltica. El papel
piensa que puede existir pues no es casual de los profesionales de salud mental en los
que los estudios reejen prevalencia ocul- procesos polticos y sociales debera de
ta en las consultas; Explorar, en el caso de abordar el impacto individual de la violencia
que haya hijos y otras; Fomentar el trabajo desde una perspectiva tambin colectiva y
grupal y comunitario como medida de pre- poltica. La comprensin del impacto debe
vencin primaria y secundaria; Generar las de tener en cuenta no solo a la persona sino
condiciones adecuadas para que los profe- tambin de la sociedad. Stevan Weine19, tra-
sionales que les atienden puedan realizar bajando con refugiados bosnios vio que si
su trabajo de apoyo y acompaamiento en el trabajo con las vctimas se realiza bajo
funcin del ritmo y la peculiaridad de cada determinadas condiciones como seguridad
persona agredida, sin verse sometidos a di- y conanza, el testimonio de las vctimas
lemas ticos y legales. puede llegar a ser una herramienta til para
Estamos ante necesidades psicosocia- aliviar el sufrimiento, especialmente para
les de envergadura que en la actualidad aquellos que no estn demasiado predis-
carecen de la necesaria oferta asistencial. puestos a utilizar los servicios psicolgicos
Y como tampoco hay profesionales capaci- principales, en nuestro caso los pblicos.
698 Iaki Markez Alonso, Olatz Barrenetxea Larrondo
Ocuparse de las vctimas es trabajar reconoce que puede vivir con la ambivalen-
con un espritu de de unidad, ofreciendo lo cia implcita dentro de lo que le ha ocurrido,
que podemos hacer y aceptando que es un y se percata del poder que tiene cuando
proceso complicado y que no existe ningu- aprende a vivir con ello y a utilizarlo para
na frmula mgica donde se pueda aliviar el bien personal y social. Debemos ayudar
rpidamente el sufrimiento. El trabajo con y acompaar a las vctimas en este proce-
las vctimas y familiares en un contexto de so de aprender a vivir con la ambivalencia y
violencia poltica debe de tener en cuenta que el sufrimiento vivido sirva para aportar
tambin el contexto social que est interre- en la colectividad y en la sociedad mayores
lacionado con su sufrimiento de una mane- espacios de escucha, comprensin y empa-
ra profunda. Se trata tambin de tener en ta.
cuenta el marco ideolgico, una forma de Escuchar a las vctimas y darles un espa-
ser, pensar y trabajar. Independientemente cio para que hablen, no para utilizarlas con
de lo que pensemos los profesionales, las nes meramente polticos ayudara a estre-
vctimas y sus familiares tambin son agen- char el vaco entre el ritmo del proceso de
tes activos de la sociedad y en sus propios curacin individual y el proceso del contexto
procesos de curacin, y no meramente ob- poltico. Las vctimas, como ciudadanos ac-
jetos o vctimas de las circunstancias. Ellos tivos deben de tener una voz social legtima
tambin dan forma al mundo social, y esto y continua donde permita educar a la socie-
tiene su impacto sobre su salud mental, a dad en general en cuanto a las verdaderas
veces positivamente y a veces no. necesidades y su impacto, y quizs incluso
El papel del trabajador de salud mental decirnos lo que puede ser necesario para
debe aportar en este proceso el apoyo a las impedir futuras violencias.
vctimas, facilitando la exposicin de sus re- Los trabajadores de la salud mental no
latos y testimonios, ofrecer estrategias de podemos solucionar todos los problemas
intervencin para aliviar sus sufrimientos, sociales y polticos, pero podramos aportar
dar un apoyo psicolgico a quienes lo nece- que el conocimiento psicolgico se ponga
siten. Pero esto debe de ir unido a un traba- al servicio de la construccin de una nueva
jo y un proceso donde se est garantizando sociedad. Si queremos que el conocimiento
alcanzar la verdad de todas las situaciones psicolgico sirva para cambiar la sociedad,
que se han dado en el propio conicto, as quienes trabajamos en la Salud mental debe-
como recibir justicia y reparacin. mos acercarnos y encuadrarnos con otras
A veces el trabajo que se quiere realizar disciplinas como son los profesionales de
es reparar lo irreparable. La violencia colec- derecho, polticos, criminlogos, antroplo-
tiva genera un trauma donde hablar de una gos, mediadores, socilogos, trabajando
recuperacin total es imposible o de hablar conjuntamente con un objetivo comn, que
de un cierre psicolgico total. Aunque las sera restablecer nuestro contexto social,
vctimas y sus familiares pueden recuperar escuchar y canalizar todas las necesidades
cierto estado de salud, nunca podrn volver de la colectividad y generar una poltica y un
al punto donde estuvieron. La curacin solo mapa de realidad donde se de cabida a to-
puede ser sucientemente buena , pero dos los sentires sin exclusin. Deberamos
las vctimas se pueden sentir subjetivamen- de ser capaces de generar puentes entre
te satisfechas si se realizan las sucientes los procesos individuales y los cambios co-
acciones para compensar sus sufrimientos, lectivos, tambin las polticas sociales. Y
aunque siempre puede quedar cierto gra- poder aportar explicando y haciendo com-
do de ambivalencia no solo individual sino prender a los polticos el complejo recorri-
marcada tambin por el contexto social. La do que es la recuperacin y curacin de
esperanza y la liberacin llegan cuando uno los procesos traumticos, para que en un
Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones y estudios a las intervenciones teraputicas 699
tro pas de las vctimas, y frente a esto la Dentro de una poltica de reconstruccin
respuesta en muchos casos ha sido la inhi- del tejido social, de la convivencia, del re-
bicin, el silencio y desesperanza. conocimiento y del establecimiento de los
Nuestro trabajo debe ser intentar rom- lazos es el reconocimiento de la verdad y el
per estas dinmicas, poner la realidad en sufrimiento. En nuestro contexto social no
otro sitio, empezar a hacer las cosas de hay un ocultamiento total del sufrimiento,
otra manera, dentro de una poltica de re- pero no estn plasmadas todas las realida-
construccin y evitar lo que hasta ahora se des de vctimas y victimarios. Plasmar la
ha potenciado, la imposicin de unas for- verdad de todos los sufrimientos generara
mas de hacer y todo lo dems se excluye, un espacio donde se legitimara la existen-
cuando nuestro trabajo debe de estar basa- cia del sufrimiento de las personas, gene-
do en una poltica incluyente, incluyente de rando un marco social justo.
todas las realidades. La reparacin y el reconocimiento deben
Miramos la historia de otros pases y cubrir a todas las vctimas. Si hasta ahora ha
vemos que las situaciones de conictos ar- habido un mensaje y un hacer discriminato-
mados se dan y se convierten en buenas y rio, tendremos que hacer un esfuerzo para
malas, en base a si son tiles para m o no. superar la dinmica discriminatoria cuando
Se miente mucho y se dicen muchas me- hablamos de las vctimas. La discriminacin
dias verdades, pero como dice Martn Be- nos ha llevado no solo a utilizar diferentes
ristain20, aunque las juntes todas nunca dan conceptos, sino que diferentes conceptos
una verdad entera. Esto forma parte de lo han dado lugar a diferentes derechos para
que hay que cambiar, llegar al acuerdo del las vctimas. Es la violacin de los derechos
respeto a los DDHH, y el bsico derecho a humanos lo que debera de generar el de-
la verdad debe de ser el espacio comparti- recho a la reparacin, independientemente
do para poder caminar en la reparacin y la de quien lo haya realizado. Esto requiere su
reconstruccin de nuestra sociedad. correccin en la atencin de las vctimas del
Las memorias defensivas en situaciones terrorismo si queremos apoyarnos en una
de violencia tienden a crear en los grupos poltica de reparacin real.
memorias en las que si se reconoce el dolor La reparacin se puede empezar a hacer
que al propio grupo le han dado, con los cuando el contexto poltico est en una poltica
que se identican pero no se reconoce el de transicin hacia un proceso de paz. Pero
dolor de los otros. La memoria genera un para poder llegar a convivir psicolgicamente
valor defensivo de una identidad, por eso con la traumatizacin poltica es recomenda-
es muy difcil hablar de las vctimas en un ble focalizar el entorno social y comunitario,
contexto ms ampliado, porque cualquier porque la destruccin de parte del contexto
cosa que se diga se vive como un ataque social est relacionada con la naturaleza de
a la identidad. Las memorias defensivas ge- la traumatizacin poltica. La reparacin y la
neran la funcin de proteger la identidad de reconstruccin debe de realizarse con un tra-
grupo con la que uno se identica, pero de- bajo y coordinacin interdisciplinar, no solo es
bemos de romperlas para generar parte del trabajo de los profesionales de salud mental el
tejido social, generando una memoria ms atender a las vctimas: los polticos, la justicia
incluyente y por lo tanto menos defensiva. y los agentes sociales debemos de trabajar
Esto tiene que ver ms con lo psicosocial, conjuntamente para entre todos generar una
con hablar, con escuchar, con encontrar el poltica de honesta reparacin y reconstruc-
espacio para el reconocimiento, con la em- cin de nuestra sociedad. Debe de haber un
pata, con situaciones y movimientos claves consenso y una dinmica equilibrada entre las
no solo para un trabajo grupal, sino tambin necesidades individuales de las vctimas y las
en el mbito y contexto social. demandas sociales y polticas.
Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones y estudios a las intervenciones teraputicas 701
RESUMEN
En este texto nos acercamos a aspectos conceptuales de violencia, de las vctimas
de la violencia colectiva y poltica, y nos referiremos a algunos estudios y grupos de
investigacin sobre estas cuestiones en el Estado espaol, aludiendo particularmente
a algunos trabajos notorios en la pasada dcada. Tras estas aportaciones a modo
de encuadre y tras una pregunta introductoria -por donde avanzar en la intervencin
teraputica?- nos adentraremos en la cuestin de los duelos pendientes, los discur-
sos de las vctimas y las necesidades de apoyo social y sanitario, con breve parada
para sealar la importancia de las intervenciones grupales. Finalmente una pequea
reexin sobre la actuacin de los profesionales que trabajamos por una salud men-
tal de calidad.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Brandon Hamber (2011) Transformar las sociedades despus de la violencia poltica. Verdad,
reconciliacin y salud mental. Edita ICIP, Barcelona. Abordaje del papel de la salud mental en la justicia
durante las transiciones donde las personas supervivientes de la violencia ocupan un lugar muy impor-
tante. Tratamiento del impacto de la violencia poltica como inseparable del contexto social, y el alivio o
curacin directamente relacionada con los procesos de verdad, justicia y reparacin. La construccin
de la paz, la atencin a las violaciones de los derechos humanos con sus heridas, desafos y trabajo
psicosocial son abordados con gran dosis de esperanza.
Daro Pez, Carlos Martn Beristain, Jos Luis Gonzlez-Castro, Nekane Basabe, Joseph de Rive-
ra (Eds.) (2011) Superando la violencia colectiva y construyendo cultura de paz. Fundamentos Ed.
Coleccin: Ciencia. Madrid. 680 pp. Este volumen analiza el impacto de la violencia colectiva en sus
vctimas directas y en la sociedad en general, y el desafo que supone la reconstruccin de las relacio-
nes sociales, las bases de la convivencia y el respeto a los derechos humanos. Participan ms de 40
investigadores del mbito psicosocial de diversas universidades que reexionan sobre los procesos de
justicia y reconciliacin, o las aportaciones sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud, en el
bienestar o las creencias y valores, as como sobre las formas de afrontamiento y crecimiento postrau-
mtico. Con el uso de muchos instrumentos a travs de estudios en guerras o con vctimas del terror.
Buena herramienta desde la reexin y la prctica para quienes pretenden acciones preventivas, para
la rehabilitacin o para la propia investigacin social.
BIBLIOGRAFA
(1) Martn-Bar, I. Psicologa social de la guerra. El Salvador: Ed UCA; 1990.
(2) Moreno Martn, F. (2004). Reexiones sobre el trauma psicolgico y la violencia poltica. De las guerras
centroamericanas al 11 de Marzo de 2004. Clnica y salud, 15, (3), 227-271.
(3) WHO. 49 Assembly of the World Health Organization. Resolution WHO 49.25. Preventing violence: a
public health priority. New York. 1996.
(4) Organizacin Mundial para la Salud, OMS. World report on violence and health. Ginebra. 2002.
(5) Markez I; Moreno, F; Izarzugaza,I (2006) La violencia colectiva. Un problema de salud pblica pendiente
de ser investigado. Norte de salud mental Vol VI, 25: 45-59.
(6) Fernndez-Ros, L (2007). Las races del terrorismo: de la psicologa de la multicausalidad a la patologa
de la ignorancia. Psicologa Conductual, 15, 113-128.
(7) Forst, B. Terrorism, crime and public policy. Cambridge University Press. 2008.
(8) Hargan, J. Psicologa del terrorismo. Madrid: Gedisa, 2006.
(9) Baca, E. y Cabanas, M. L. Niveles de salud mental y calidad de vida en las vctimas del terrorismo en
Espaa. Archivos de Neurobiologa 1997; 0 (4): 283-296.
(10) Baca, E. y Cabanas, M. L. (Eds.). Las vctimas de la violencia. Estudios psicopatolgicos. Madrid: Tria-
castela; 2003.
(11) Pez, D. et als. (2007). Social sharing, participation in demonstrations, emotional climate and coping with
collective violence after the march 11th Madrid bombings. Journal of Social Issues, 63 (2), 323-337.
(12) Larizgoitia, I; Izarzugaza, I; Markez, I et al (2011) Cmo inuye la violencia colectiva en la salud? Modelo
conceptual y diseo del estudio ISAVIC. Gac. Sanit. 25 (3): 246-253.
Violencia colectiva y sus vctimas. De las opiniones y estudios a las intervenciones teraputicas 703
(13) Benito Ruiz, A., Oudda L., Benito G., Lahera A., Fernndez Liria,A. (2007). Demanda de atencin en
salud mental por los atentados del 11-M en Alcal de Henares. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2007, vol.
XXVII, n 99: 21-38.
(14) Baldor I., Jerez, M.C., Rodrguez Piedra, R. Intervencin con grupos de vctimas del 11-M desde un
Centro de salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2005, 94: 43-63.
(15) Benito, A., Oudda L., Benito G., Lahera A., Fernndez Liria,A. (2010) Los factores de resiliencia ante las
situaciones traumticas. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2010, vol. XXVII, n 107: 375-391.
(16) Campos, M., Pez, D., Iraurgi,I. y Velasco, C. (2005): Afrontamiento y regulacin emocional de hechos
estresantes y traumticos: metaanlisis de 14 estudios y un estudio longitudinal sobre el 11-M Ansie-
dad y Estrs, 10, 277-286.
(17) Landa Gorostiza, JM. Vctimas de vulneraciones de derechos humanos derivadas de la violencia de
motivacin poltica. Edita S Central de publicaciones de Gob. Vasco. Gasteiz. 2009.
(18) Hamber, B. Transformar las sociedades despus de la violencia poltica. Verdad, reconciliacin y salud
mental. Barcelona: ICIP; 2011.
(19) Weine S. (2006) Testimony after catastrophe: Narrating the traumas of political violence, Northwestern
University Press, Evanston, IL.
(20) Martn Beristain, C. Dilogos sobre la reparacin. Qu reparar en los casos de violaciones de derechos
humanos. Quito: M de Justicia y Derechos Humanos; 2009.
(21) Wilson, RA The politics of truth and reconciliation in South Africa: legitimising the post-apartheid state,
Cambridge University Press, Cambridge; 2001.
(22) Tutu D No future without forgiveness, Rider, London; 1999.
5.18. Atencin a la salud mental en el medio
penitenciario
Enrique Prez
Jvenes entre 18-35 aos (86,8%) Varones entre 25-40 aos (pico con eda-
des por encima de los 60 aos)
mente los problemas con la institucin o con tencia debera recoger como hecho proba-
otros reclusos acaban actuando como facto- do la existencia de una anomala psquica
res precipitantes. Esto nos lleva a preguntar- y la adopcin de medidas de seguridad
nos, si el estado de anomia que favorece la adecuadas para la realidad de una perso-
crcel, hace que la vida pierda el sentido y na enferma). Debajo de estas corrientes de
sea la base existencial para un porcentaje de pensamiento es fcil encontrar otros moti-
los suicidios que ocurren en prisin. vos, de ndole prctica, como el rechazo de
los hospitales pblicos a estos pacientes y
4. EL ITINERARIO JUDICIAL DEL la propia saturacin asistencial del sistema.
TRASTORNO MENTAL Ahora bien, si nos preguntamos sobre qu
Si nos preguntamos por qu hay enfermos factores estn contribuyendo al incremento
mentales en las crceles, veremos que dos de enfermos mentales que estn llegando a
son los caminos de llegada, tal como se- las crceles, veremos que tienen que ver con
ala Santos25: 1) los casos de enajenacin una concatenacin de circunstancias que po-
inadvertida. Es frecuente que el trastorno demos esquematizar en tres momentos:
mental no sea detectado durante el procedi-
miento y, por tanto, no sea tenido en cuenta 1) Situaciones previas al delito.
en la sentencia. Adems los pacientes con Junto con los factores sealados anterior-
TMG, debido a sus limitadas capacidades y mente, relacionados con las situaciones
a su pobreza, recurren mayoritariamente al de desventaja social en los enfermos men-
turno de ocio, lo que facilita que la defensa tales15-17, hemos de tener en cuenta algu-
sea difcil de preparar y 2) los casos de ena- nas debilidades propias de los sistemas de
jenacin advertida pero no apreciada como salud mental, como son su saturacin por
causa de inimputabilidad. Las corrientes de la demanda que generan los TMC, la falta
opinin, tanto en el campo legal como en de exibilidad por parte de los dispositivos
el de la Salud Mental han potenciado mu- para dar respuesta a las necesidades plan-
cho esta va de entrada. As, el Cdigo Pe- teadas por los pacientes graves, la fractu-
nal de 1995 relativizaba la importancia del ra existente entre las Unidades de Salud
diagnstico psiquitrico, al valorar la impu- Mental y las de Conductas Adictivas (lo que
tabilidad poniendo el acento en la relacin diculta la posibilidad de un tratamiento in-
entre el padecimiento y el hecho concreto tegrado para pacientes con patologa dual)
al tiempo de su comisin. Desde corrientes y la escasa participacin de usuarios y fami-
psicoanalticas y sobre todo a raz del caso liares en la priorizacin de objetivos o en la
Althusserc, se potenciaba el derecho del evaluacin de los servicios.
enfermo mental a expiar su culpa en pri- Adems, la dicultad de los pacientes
sin, (sin embargo, a nadie se le escapa que psicticos para mantener un comportamien-
es imposible mandar a la crcel solamente to socialmente aceptado, debido al fracaso
la parte sana del sujeto, y por tanto, la sen- del juicio de realidad, la presin al acto por
los delirios y alucinaciones, la capacidad da-
ada para el procesamiento de informacin
c
En 1980, el lsofo marxista estructuralista Louis subjetivamente relevante (cognitiva y emo-
Althusser, estrangul a su mujer, Hlne, de 70
aos de edad, en el seno de un delirio melanclico
cional), las dicultades en las relaciones in-
de catstrofe. Pero tambin es cierto que en su lti- terpersonales y la falta de conciencia de en-
mo libro de memorias escribi que el ms terrible e fermedad, favorecen su puesta en contacto
insoportable de todos los aparatos ideolgicos del con el sistema judicial.
Estado era la familia (Nota de los editores: Althus-
ser L. LAvenir dure longtemps suivi de Les fait,
Finalmente sealar que la ausencia de
ditions Stock/IMEC; edicin en espaol: Althusser estructuras de tutela de los enfermos men-
L. El porvenir es largo. 1992. Barcelona, Destino). tales, impide la representacin y la atencin
708 Enrique Prez
a los intereses de los enfermos infractores, cin necesarias para que el paciente entre en
y les deja en una posicin de franca insegu- contacto con los programas de atencin am-
ridad jurdica y de desproteccin efectiva de bulatoria o de rehabilitacin psicosocial que
sus derechos constitucionales. precisa. En el mejor de los casos, el pacien-
te sale con un informe de derivacin a salud
2) Itinerario del paciente detenido. mental y una pequea provisin de frmacos
Ya hemos hecho referencia al alto porcen- para los primeros das. As no es de extraar
taje de casos con enfermedad mental que que los estudios longitudinales a largo plazo27,
pasan desapercibidos tanto en comisaras encuentren que slo un tercio de los enfermos
como en centros de detencin12. Pero, an mentales graves, cuando salen de prisin re-
siendo reconocida la patologa, hemos visto ciben atencin por los servicios de salud men-
cmo las corrientes de opinin prevalentes, tal, mientras que el 44% slo recibir atencin
acerca de la pertinencia de que los enfer- psiquitrica en sucesivos internamientos peni-
mos mentales sean declarados responsa- tenciarios y el 23% nunca entrar en contacto
bles de sus conductas delictivas, acaban con los servicios comunitarios.
empujndolos al interior de las prisiones. As, encontramos unos patrones de reci-
Los tribunales imponen cada vez con- diva28, en que el 50% de los pacientes que
denas ms prolongadas a estos pacientes, reingresan en prisin lo hacen durante el pri-
llegando a doblarse, en los ltimos veinte mer ao de libertad (sin que el tipo de diag-
aos, las penas impuestas por los mismos nstico psiquitrico introduzca diferencias).
delitos26. Al mismo tiempo la presin social Y durante los cuatro aos siguientes, son
considera el internamiento psiquitrico como los pacientes que tienen slo diagnstico
una actitud benevolente hacia el infractor. de trastorno mental los que menos reingre-
Los enfermos mentales graves en prisin san (50%) en comparacin con aquellos que
suelen pasar largas temporadas en las en- padecen una patologa dual (68%).
fermeras de los centros20, donde no existen Estos datos refuerzan la importancia
programas de rehabilitacin especcos y de contar con programas de transicin a la
predomina un ambiente de apata y desmoti- libertad precoces y adecuados, tanto para
vacin. Cuando pasan a los mdulos ordina- el trastorno mental como para el abuso de
rios se convierten tanto en objeto como en sustancias.
sujetos de violencia26, no suelen alcanzar el
tercer grado ni logran permisos de salida por 5. RECOMENDACIONES DE MEJORA
su situacin de falta de apoyo socio-familiar. EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES Y
Si sufren una descompensacin grave PROGRAMAS
durante su internamiento y se remiten al El gran nmero de personas con trastornos
hospital de referencia, es frecuente que se mentales encarceladas en prisiones es,
encuentren con un fuerte rechazo, sustenta- como hemos visto, un subproducto de, en-
do en temores de conictividad, que impide tre otras cosas, la falta de disponibilidad o
o acorta la atencin requerida. de las limitaciones de las instituciones de
salud mental, de la implementacin de leyes
3) Tras la excarcelacin. que criminalizan las conductas molestasd, 29,
Al salir en libertad, nos encontramos con
unas tasas elevadas de reincidencia delictiva
de la poblacin penitenciaria en general y de d
En EEUU muchas detenciones de personas con enfer-
la psiquitrica que delinque, en particular. medad mental se deben a conductas molestas como
En el caso de la poblacin con patologa entrar en una propiedad para coger algo de la basura,
leer en voz alta en la parada del autobs demasiado
mental, no existen mecanismos instituciona- cerca de las personas u orinar cerca de la puerta de
les que favorezcan las acciones de colabora- un supermercado.
Atencin a la salud mental en el medio penitenciario 709
confundir el tener un alojamiento con tener problemas socioeconmicos de los sin te-
un hogar, ni el servicio de salud mental cho, a la pobreza, a la falta de oportuni-
con la comunidad. As pues necesitamos dades vitales de las personas que acuden
ampliar la capacidad de los sistemas de a los servicios de salud mental pblicos.
salud mental para ofrecer tratamiento y Adems tenemos que incidir en los aspec-
mejorar la colaboracin con el sistema de tos de la inclusin social y la pertenencia,
justicia para atender a las necesidades de como ciudadanos, de los sujetos que viven
este grupo. Es preciso dar respuesta a los en los mrgenes29.
RESUMEN
Todos los estudios epidemiolgicos, desde los aos noventa, constatan un incremen-
to de enfermos mentales en las prisiones, lo que genera una demanda de atencin en
salud mental, que en nuestro medio se sita entre el 9,5 y el 13,8% de la poblacin
penitenciaria, siendo los trastornos psicticos (20%) y los trastornos afectivos (10%)
una parte sustancial de la misma.
Se analizan los factores que estn generando este incremento y que tienen rela-
cin tanto con los servicios de salud mental (saturacin de los dispositivos, fracturas
en la continuidad de cuidados principalmente en el subgrupo de pacientes con TMG
y en situacin de desventaja social, falta de recursos teraputicos integrados para
patologa dual), como por factores relacionados con el sistema judicial (conceptos
de semi-imputabilidad, no aplicacin de medidas alternativas a prisin, enajenacin
inadvertida, alargamiento de las condenas) y por la presin social, que considera el
internamiento hospitalario como una medida indulgente con el enfermo infractor y
mantiene el miedo a la supuesta peligrosidad del enfermo mental (estigma).
Ante la imposibilidad del sistema penitenciario, para dar una atencin en salud
mental a estos pacientes, en condiciones de equivalencia a las de la poblacin
general, se enumeran las distintas herramientas y procesos asistenciales que se
recomienda implementar para mejorar la situacin y prevenirla en el futuro. Dada
la complejidad de estas medidas, se hace ineludible la creacin de un espacio de
coordinacin interinstitucional entre las administraciones de Justicia, Sanidad e Insti-
tuciones Penitenciarias.
El objetivo nal de este proceso debe ser la recuperacin del concepto de ciuda-
danos en relacin con las personas que padecen enfermedad mental y tienen ante-
cedentes penales.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Hernndez M, Herrera R. (Coord). La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid:
AEN Estudios/30, 2003. Se trata de una obra coral, que recoge exhaustivamente los aspectos legales
de los enfermos en prisin, tanto a nivel nacional como internacional, los datos epidemiolgicos, los
temas clnicos, una reexin sobre el papel del tratamiento psiquitrico penitenciario y concluye con
unas recomendaciones que son una base imprescindible para el estudio de esta realidad.
Funk M, Drew N, Sarraceno B (Coord.). Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, dere-
chos humanos y legislacin. OMS, Ginebra, 2006. Constituye un informe bsico, que partiendo del
principio de que la legislacin en salud mental debe tener como propsito fundamental la proteccin,
promocin y mejora de la calidad de vida y el bienestar de los ciudadanos, analiza todos los mbitos
de interrelacin entre la legislacin en salud mental y las polticas de salud mental. Dedica apartados
712 Enrique Prez
especcos a los enfermos mentales sometidos a la ley penal, a las instituciones penitenciarias y a las
instituciones para enfermos en conicto con la ley penal.
Grupo de trabajo sobre salud mental en prisin. Gua de atencin primaria de la salud mental en
prisin. OME editorial, Bilbao, 2011. Es la primera Gua, publicada en nuestro medio, que pretende
contribuir a mejorar los conocimientos, que los profesionales que trabajan en prisin, tienen sobre la
enfermedad mental y el manejo de los sntomas que los pacientes pueden presentar en el entorno
especco y hostil de la crcel. Adems incluye un anexo con un claro resumen de los aspectos tico-
legales de la salud mental en el medio penitenciario.
BIBLIOGRAFA
(1) Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica.
Secretara General Tcnica, Madrid, 1985.
(2) De la Mata I, Ortiz A. Evolucin de la atencin a las demandas y trastornos mentales comunes. En:
Prez F, Coord. Dos dcadas tras la reforma psiquitrica. Madrid: AEN Estudios/36, 2006. p. 297-325.
(3) Bravo M, Daz B, Fernndez A. La atencin a los trastornos mentales graves. En: Prez F, Coord. Dos
dcadas tras la reforma psiquitrica. Madrid: AEN Estudios/36, 2006.p.277-93.
(4) Prez E. Psiquiatra Penitenciaria? Rev Esp Sanid Penit (Zaragoza) 2004; 6: 52-56.
(5) Rendueles G. Tratamiento penitenciario y tratamiento psiquitrico: una analoga buena para pensar. En:
Hernndez M, Herrera R, Coords. La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN
Estudios/30, 2003. p. 257-287.
(6) Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud. Centro de
Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2007.
(7) Zoccali R, Muscatello MRA, Bruno A, Cambria R, Cavallaro L, D`Amico G, et al. Mental disorders and re-
quest for psychiatric intervention in an Italian local jail. Int J Law Psychiatry (Elmsford NY) 2008;31:447-
450.
(8) Gunn J, Maden A, Swinton M. Treatment needs of prisoners with psychiatric disorders. BMJ (London)
1991; 303: 338-341.
(9) Fryers T, Brugha T, Grounds A, Meltzer D. Severe mental illness in prisoners. BMJ (London) 1998; 317:
1025-1026 (editorial).
(10) Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23.000 prisoners: a systematic review of 62 surveys.
Lancet (London) 2002; 359: 545-550.
(11) Pato E. Trastornos mentales en reclusos del centro penitenciario de Villabona. En: Hernndez M, Her-
rera R, Coords. La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios/30, 2003.
P. 91-103.
(12) Lafortune D. Prevalence and screening of mental disorders in short-term correctional facilities. Int J Law
Psychiatry (Elmsford NY) 2011; 34: 13-19.
(13) Eytan A, Haller DM, Wolff H, Cerutti B, Sebo P,Bertrand D, et al. Psychiatric symptoms, psychological
distress and somatic comorbidity among remand prisoners in Switzerland. Int J Law Psychiatry (Elms-
ford NY) 2011; 34: 13-19.
(14) Yoon J. Effect of increased private share of psychiatric resources on jail population growth: evidence
from the United States. Soc Sci Med (Oxford) 2011; 72: 447- 455.
(15) Prince J, Akincigil A, Bromet E. Incarceration rates of persons with rst-admission psychosis. Psychiatr
Serv (Washington DC) 2007; 58: 1173-1180.
(16) Markowitz FE. Mental illness, crime and violence: risk, context and social control. Agression and violent
behavior (NY) 2011; 16: 36-44.
(17) Greenberg GA, Rosenheck RA. Jail incarceration, homelessness and mental health: A national study.
Psychiatr Serv (Washington DC) 2008; 59: 170-177.
(18) Espinosa M, Herrera R. Anlisis de la demanda y respuesta teraputica en la relacin asistencial estab-
lecida entre los centros penitenciarios Puerto-I y Puerto-II con el ESM Baha en el perodo 1989-2000.
En: Hernndez M, Herrera R. Coords. La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN
Estudios/30.2003
(19) Carmona J, Hernndez A, Gutierrez C. Anlisis de la demanda en el centro penitenciario de Jerez.
Periodo 1990-2000. En: Hernndez M, Herrera R. Coords. La atencin a la salud mental de la poblacin
reclusa. Madrid: AEN Estudios/30.2003
(20) Snchez JM. Los pacientes mentales en prisin. Rev Asoc Esp Neuropsiq (Madrid) 2001; 78: 139-153.
(21) Goss JR, Peterson K, Smith LW, Kalb K, Brodey BB. Characteristics of suicide attempts in a large urban
jail system with an established suicide prevention program. Psychiatr Serv (Washington DC) 2002; 53:
574-579.
Atencin a la salud mental en el medio penitenciario 713
(22) Acin E, Archanco C, De Vicente A, Muoz O, Febrel C. Estudio de salud mental en el medio penitenciario.
International Conference 2009: Prison Health Protection. Comunicacin Poster. 2009, october 29-31;
Madrid.
(23) Fernndez C. Crcel y suicidio. En: Hernndez M, Herrera R Coords. La atencin a la salud mental de la
poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios/30. 2003
(24) El Justicia de Aragn. Informe sobre las necesidades asistenciales de poblacin con alto riesgo de
delincuencia en Aragn. Problemas y alternativas en el cumplimiento penitenciario: Aspectos judiciales,
forenses y sanitarios. 2011.
(25) Santos F. El enfermo mental privado de libertad como consecuencia de la comisin de un hecho de-
lictivo. En: Hernndez M, Herrera R. Coords. La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa.
Madrid: AEN Estudios/30.2003
(26) Floch MJ. Rapport (n 2521) de la Commision d`enqute de l`Assemble Nationale sur la Situation dans
les prisons franaises. La France face ses prisons. 6-07-2000 (www.assemble-nationale.fr/2/dos-
siers/prisons/2prisons.htlm)
(27) Kubiak SP, Zeoli AM, Essenmarcher L, Hanna J. Transitions between jail and community-based treatment
for individuals with co-ocurring disorders. Psychiatr Serv (Washington DC) 2011; 62: 679-682.
(28) Wilson AM, Draine J, Hadley T, Metraux S, Evans A. Examining the impact of mental illness and sub-
stance use on recidivism in a county jail.[en prensa] International Journal of Law and Psychiatry.
(29) Rowe M, Baranoski M. Citizenship, mental illness and the criminal justice system.[en prensa]. Int J Law
Psychiatry (Elmsford NY).
(30) Funk M, Drew N, Saraceno B (Coords). Manual de recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos
Humanos y Legislacin. Ginebra: OMS; 2006.
(31) Bravo MF. Intervenciones con personas con trastornos mentales en situacin de grave exclusin social:
trabajo en red y continuidad de cuidados. En: Leal J, Escudero A, Coords. La continuidad de cuidados
y el trabajo en red en salud mental. Madrid: AEN Estudios/35. 2006.p: 222-238.
(32) Rosenheck R, Kasprow W, Frisman L, Liu-Mares W. Cost-efectiveness of supported housing for home-
less persons with mental illness. Arch Gen Psychiatry (Chicago) 2003; 60: 940-951.
(33) Metraux S, Marcus SC, Culhane DP. The New York housing initiative and use of public shelters by per-
sons with severe mental illness. Psychiatr Serv ( Washington DC) 2003; 54: 67-71.
(34) Draine J, Solomon P. Describing and evaluating jail diversion services for persons with serious mental
illness. Psychiatr Serv (Washington DC) 1999; 50: 56-61.
(35) Ruiz J. Aplicacin de medidas penales alternativas a personas con enfermedad mental en la Comunidad
Foral de Navarra. AFAP-HPPA. Jornadas sobre personas con enfermedad mental en rgimen peniten-
ciario.2009 , 8-9 junio Madrid.
(36) Secretara General de Instituciones Penitenciarias. Direccin General de Coordinacin Territorial y Me-
dio Abierto. Protocolo de aplicacin del PAIEM en Centros Penitenciarios. Septiembre, 2009.
(37) Johnson JE, Zlotnick C. A pilot study of group interpersonal psychotherapy for depression in substance-
abusing female prisoners. J Subst Abuse treat (New York) 2008; 34: 371-377.
(38) Cox J, Morschauser P. A solution to the problema of jail suicide I. Crisis (Toronto)1997; 18: 178-184.
(39) Herman DB, Conover S, Gorroochurn P. Randomized trial of critical time intervention to prevent home-
lessness after hospital discharge. Psychiatr Serv (Washington DC) 2011; 62: 713-719.
(40) Buck DS, Brown CA, Hickey JS. The jail inreach project: linking homeless inmates who have mental ill-
ness with community health services. Psychiatr Serv (Washington DC) 2011; 62: 120-122.
6
EVALUACIN DE SERVICIOS Y PROCESOS DE
SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
accesibilidad. En este momento, los indica- posibles Trastornos Psicticos. Esta es una
dores correspondientes debern dar cuenta ventaja al disponer de informacin referida
de si un proceso asistencial est o no im- a la accesibilidad.
plantado, es decir si los usuarios tienen o El segundo grupo de indicadores segn
no accesibilidad al mismo. Las preguntas en el esquema al que nos estamos reriendo
este momento a las que deben responder son los indicadores de proceso. Algunas
los indicadores son: est incluido en la car- de las preguntas a las que se intenta res-
tera de servicios de los dispositivos?, en ponder son: Cuntos pacientes han sido
cuntos?, existen responsables de la im- evaluados segn proceso?, cuntas veces
plantacin?, se cumplen los tiempos de de- se les atiende y quin?, qu intervenciones
mora para el acceso al proceso?, cuntas se les han aplicado?, se utilizan todos los
personas estn incluidas en el proceso, es recursos teraputicos recomendados en el
decir, cumplen los requisitos de los lmites proceso por su ecacia evidenciada?
de entrada? En el Proceso Asistencial Integrado Tras-
La respuesta a estas cuestiones, por torno Mental Grave se ha ido midiendo el
medio de indicadores, nos da informacin nmero de pacientes con evaluacin y Plan
sobre el grado de implantacin del proceso. Individualizado de Tratamiento hecho. Este
As, y rerindonos al Proceso Asistencial dato permite conocer el grado de cumpli-
Integrado Ansiedad, Depresin y Somatiza- miento de uno de los componentes del pro-
ciones en Andaluca publicado en 2002, se ceso y ha permitido incluirlo en los acuer-
han necesitado varios aos para la implan- dos anuales de gestin como objetivo.
tacin en todos los dispositivos. An en el Otro ejemplo, en este mismo proceso.
II Plan Integral de Salud Mental de Andalu- Dada la falta de aplicacin de las interven-
ca 2008-2012, se propone como objetivo ciones de psicoeducacin familiar, se lle-
en su lnea estratgica 7, la Atencin a la varon a cabo talleres para la formacin en
Salud Mental de la Poblacin andaluza, la este tipo de intervencin y grupos de tra-
implantacin del Proceso en el 100% de los bajo para homologar protocolos de su apli-
dispositivos. Lo mismo respecto del Proce- cacin. Por el contrario, en el Proceso An-
so Asistencial Integrado Trastornos de la siedad, Depresin y Somatizaciones no ha
Conducta Alimentaria8. sido posible establecer, a pesar de los aos
Puede servir como ejemplo el hecho que lleva en vigor, el establecimiento de in-
puesto de maniesto en un taller celebrado dicadores en el nivel de la Atencin Primaria
en Andaluca en junio de 2010 para la eva- para medir la ejecucin de este proceso en
luacin del Proceso Asistencial Integrado este nivel sanitario, a pesar de la alta inci-
Trastorno Mental Grave. En l se mostraron dencia de esta patologa en este mbito.
datos sobre el nmero de pacientes inclui- Por ltimo, nos quedan los indicadores
dos en el proceso. En unas reas sanitarias de resultados. Como sealamos con ante-
se incluan el 5% de los pacientes que cum- rioridad, son los que se reeren a la eca-
plan el criterio diagnstico CIE y en otras el cia, la eciencia y la efectividad. Las pregun-
50%, lo que nos indica la disparidad en la tas a las que se intentar responder son:
aplicacin de los criterios de inclusin. las tcnicas aplicadas, producen el efecto
Por otra parte, derivado de la evaluacin buscado?; la relacin coste-benecio, es
de este proceso y a partir de los datos de adecuada en relacin con el problema de
incidencia y prevalencia de las personas salud sobre el que se quiere incidir?; se
incluidas en el mismo, se posibilit que iguala el resultado de una actividad en las
este II Plan Integral, en sus reas de mejo- condiciones habituales de la asistencia
ra, desarrollara una lnea estratgica para comparado con las condiciones de aplica-
el diagnstico precoz de las personas con cin ideales?cmo inuye en los costes?
724 Jos Carmona, Francisco del Ro, Eudoxia Gay, Amalia Tesoro
RESUMEN
En este momento es imprescindible evaluar las actuaciones sanitarias para pla-
nicar, mejorar los circuitos sanitarios y las actuaciones sanitarias y analizar los
resultados para continuar mejorando.
Los Procesos Integrados de Gestin son herramientas de gestin del siglo XXI que
permiten organizar el conocimiento, secuenciar las actividades sanitarias dotndo-
las de valor aadido, adaptarse a las necesidades de la ciudadana y aumentar su
satisfaccin con el sistema sanitario.
Un Proceso Integrado de Gestin es el conjunto de actividades de los proveedores
de la atencin sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnsticas y activida-
des teraputicas), que tienen como nalidad incrementar el nivel de salud y el grado
de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un
amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.).
La evaluacin de estos Procesos Asistenciales se hace mediante la obtencin de
tres tipos de indicadores: de estructura (disponibilidad y accesibilidad), de proceso
(uso, productividad, utilizacin) y de resultados (ecacia, efectividad y eciencia).
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Sistema de informacin del sistema nacional de salud. Indicadores clave. Instituto de Informacin
Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Septiembre 2010. Documento del Ministerio resul-
tado del acuerdo sobre sistemas de informacin e indicadores claves de la situacin sanitaria de las
Comunidades Autnomas.
Gua de diseo y mejora continua de procesos asistenciales. Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca. Sevilla. 2001. Publicacin de la Consejera de Salud en la que se expone la metodologa
para la elaboracin de todos los Procesos Asistenciales Integrales.
The Good Indicators Guide: Understanding how to use and choose indicators. Bernard Crump.
Institute for Innovation and improvement. NHS. 2009. Gua rpida del NHS ingls en el que explicita el
mtodo a utilizar para el diseo de los distintos indicadores necesarios para la evaluacin de servicios
sanitarios.
BIBLIOGRAFA
(1) Sistema de informacin del sistema nacional de salud. Indicadores clave. Instituto de Informacin Sani-
taria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; Septiembre 2010. pp 3-4.
(2) Gua de diseo y mejora continua de procesos asistenciales. Consejera de Salud de la Junta de Anda-
luca. Sevilla. 2001.
(3) Trastorno mental grave: proceso asistencial integrado. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.
Sevilla. 2006.
(4) The Good Indicators Guide: Understanding how to use and choose indicators. Bernard Crump. Institute
for Innovation and improvement. NHS. 2009. pp 2.
(5) Indicadores de Salud: Caractersticas, Uso y Ejemplos. Valenzuela, M. T. Ciencia & Trabajo. www.cien-
ciaytrabajo.cl. Ao 7, nmero 17, julio / septiembre 2005. pp 118-122.
(6) Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Programa especial de Anlisis de Salud. Iniciativa de
Datos Bsicos en Salud y Perles de Pas 2000. Washington, DC: OPS. 2000.
(7) Claves para la gestin Clnica. Ruiz Iglesias, L. Ctedra Pzer. Madrid: McGraw-Hill Interamericana;
2004 pp 432-434.
(8) II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 2008-2012. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.
Sevilla, 2008. pp 93.
6.2 La Gestin de la Calidad
Francisco Chicharro Lezcano
cuados con el propsito de conseguir los los nuevos modelos de gestin, los progra-
mayores progresos en salud. mas de calidad se han ido consolidando por
Teniendo en cuenta estas consideracio- lo que el debate no se plantea en trminos
nes, podemos denir la Calidad Total2 como de lo toma o lo deja, sino de analizar sus
la satisfaccin plena de los requisitos del caractersticas y extraer los benecios que
cliente al menor coste posible para la orga- puedan aportar.
nizacin y con la participacin de todo el
equipo humano. Esta concepcin de la cali- EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS DE
dad signica la orientacin de todos los es- CALIDAD3
fuerzos de la organizacin hacia el cliente, Desde el principio, e independientemente del
su identicacin, a conocer sus necesida- sistema seguido, los programas de calidad
des, y a satisfacerles plenamente. En este han tenido un doble objetivo: La satisfaccin
sentido, la calidad no la denen las normas, del cliente y abaratar costos al evitar devo-
sino los clientes; es relativa: surge de la luciones de productos defectuosos. Simpli-
comparacin con los mejores; y la calidad cando, podran establecerse varias etapas
que prospera es la que se logra gracias a en la evolucin de los sistemas de calidad:
la implantacin de sistemas, valores y orga- 1. En los aos treinta del siglo XX se ha-
nizacin que la propicien, y no a travs de bla de control de calidad, estando cla-
esfuerzos aislados. ramente diferenciadas las funciones de
La calidad es un concepto relativamente planicacin, ejecucin y control (unos
moderno (aparece en el siglo XX) y ligado planican, otros ejecutan y otros contro-
en principio al mbito de la industria, pero lan que el producto nal se ajusta a las
la realidad es que siempre ha existido una especicaciones).
preocupacin por el trabajo bien hecho y, 2. Desde 1930 se incorpora la estadstica,
por lo tanto, un concepto intuitivo de la ca- establecindose planes de muestreo a la
lidad. No obstante, el concepto de calidad, inspeccin y, por tanto, abaratando cos-
tal como es entendido actualmente, ha ido tes al no tener que revisar el 100% de las
evolucionando en paralelo a los problemas piezas.
que ha ido planteando el desarrollo indus- 3. Posteriormente (1970-1990) se introdu-
trial, estando directamente ligado a la com- ce el concepto de aseguramiento de la
petitividad empresarial. Por otra parte, el calidad, que trata de planicar el conjun-
lxico que se utiliza, frecuentemente carga- to de acciones necesarias para asegurar
do de anglicismos o de frases altisonantes, que un producto o servicio va a satisfa-
no ha contribuido precisamente a hacerlo cer los requisitos establecidos. Se trata
atractivo. Probablemente por eso, en los as de limitar al mximo la tasa de erro-
crculos sanitarios y ms concretamente res en la totalidad del proceso.
en los psiquitricos/salud mental, se pro- 4. Al mismo tiempo, desde 1950, comen-
dujo inicialmente una reticencia, cuando no z en Japn el desarrollo de modelos de
animadversin, a asumir los programas de Calidad Total, en la que nos centraremos
calidad como parte integrante del quehacer posteriormente.
cotidiano.
Es cierto que el formato con que se han EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS DE
presentado los programas de gestin de CALIDAD
calidad, al estar centrados en el mundo em- A continuacin se exponen algunos mode-
presarial puro y duro, les ha hecho parecer los, con la intencin de subrayar los puntos
poco atractivos y, si no se profundiza en su en comn con el mbito sanitario:
contenido, inadecuados al mundo sanitario. Crculos de Calidad: Grupos de volunta-
Sin embargo, y al igual que ha sucedido con rios, estables en el tiempo, que tienen como
728 Francisco Chicharro Lezcano
Satisfaccin del
Concepto de Conformidad de Conformidad de Satisfaccin cliente, emplea-
calidad especicaciones especicaciones necesidades de dos, accionistas y
clientes sociedad
objetivo principal mejorar la calidad de los la sociedad en general, utilizando los recur-
procesos y el entorno del trabajo. sos de que dispone: personas, materiales,
Ciclo de Shewhart (PDCA): Proceso me- tecnologa, sistemas productivos, etc.
todolgico para asegurar las actividades de Sigue sonando a proceso industrial, pero
mejora y mantenimiento de lo mejorado. hay matices: Ya no solo pretende la obtencin
Plan-Do-Check-Act (Planicar; Hacer; Com- de un producto nal sin fallos, sino que trata
probar; Ajustar). de involucrar a toda la organizacin (total)
Just in Timea: Sistema de gestin de y satisfacer no solo a los clientes externos,
produccin que permite entregar al cliente sino que contempla las necesidades de los
el producto, con la calidad exigida, en la empleados, accionistas, sociedad en gene-
cantidad precisa y en el momento exacto. ral... Para ello se potencian los recursos dis-
Actividades de mejora, procesos, tra- ponibles: personas, materiales, tecnologa,
bajo, gestin, cliente... Como antes se etc., lo cual permite que podamos ir encon-
apuntaba, la terminologa al uso no es de- trando puntos en comn. Se deca anterior-
masiado atractiva, pero, an con matices, mente que en los crculos sanitarios, y ms
se ha ido inltrando en el mundo sanitario concretamente en los psiquitricos / salud
y ya no resulta tan ajena: Gestin por pro- mental, ha existido una reticencia, cuando no
cesos, actividades de mejora, cliente, son animadversin, a asumir los programas de
trminos ya incorporados a la cultura de la calidad. Pues bien, tratemos de reconver-
gestin sanitaria. Y ahora aparece un mo- tir la denicin de Calidad Total, aplicndolo
delo nuevo: La Calidad Total, adaptacin al modelo de Psiquiatra Comunitaria.
de un sistema japons (Deming) y otro es- Quedara ms o menos as: Un sistema
tadounidense (M. Baldridge) y asumido por de gestin a travs del cual el centro X sa-
un nmero creciente de empresas europeas tisface las necesidades y expectativas de
agrupadas bajo la Fundacin EFQM (Euro- sus pacientes, de sus profesionales, de los
pean Foundation for Quality Management). polticos sanitarios y de la comunidad en ge-
Calidad Total es un sistema de gestin neral, utilizando los recursos de que dispone:
a travs del cual la empresa satisface las personas, materiales y tecnologa. Esto ya
necesidades y expectativas de sus clientes, consuena ms y, probablemente, podra sus-
de sus empleados, de los accionistas y de cribirlo cualquier profesional sanitario.
nuevo paradigma que pretende afrontar la de Salud, tras la conclusin de las trans-
contencin del gasto y el logro de mayo- ferencias sanitarias y la desaparicin del
res cotas de eciencia4. A mediados de los INSALUD, y establece la incorporacin de
aos 90, el Reino Unido afronta un cambio la calidad a las organizaciones asistenciales
en sus polticas sanitarias pasando del prin- como compromiso poltico. Se crea la Agen-
cipio de competencia adoptado por los go- cia de Calidad del Sistema Nacional de Sa-
biernos conservadores al de colaboracin, lud, que se encarga de elaborar y mantener
bajo un nuevo valor: la calidad. los elementos bsicos de la infraestructura
En este contexto, aparece en los pases del sistema:
de nuestro entorno la necesidad de abordar Normas de calidad y seguridad
la calidad de los servicios sanitarios, en Indicadores
contraposicin a un modelo nicamente ba- Guas de prctica clnica y asistencial
sado en la gestin del coste y la eciencia, y Un registro de buenas prcticas
la calidad se adopta como elemento central Un registro de acontecimientos adversos
de las polticas sanitarias. Los principales Por otro lado, la Ley prev que el Minis-
retos que las nuevas polticas de calidad terio de Sanidad y las Comunidades Autno-
deben afrontar incluyen la introduccin de mas elaboren conjuntamente los planes de
prcticas basadas en la evidencia y la re- calidad del Sistema Nacional de Salud, en
duccin de la variabilidad asistencial inde- los que se denen los objetivos prioritarios.
seable, el control del uso indebido de los En 1993, el Parlamento Vasco aprob
servicios, reducir la fragmentacin y la falta el documento Osasuna Zainduz-Estrategias
de coordinacin del sistema y conseguir de Cambio para la Sanidad Vasca6. Previa-
satisfacer mejor las expectativas de la po- mente, en 1992, la calidad asistencial ocu-
blacin con servicios ms orientados a las paba un lugar estratgico en la planicacin
necesidades de sus pacientes. de los servicios sanitarios vascos y en esa
En el estado espaol los modelos de ca- fecha se publica e implanta el Plan Integral
lidad se han ido implantando de forma pro- de Calidad para centros hospitalarios. En
gresiva desde los aos 90, como elemento este plan se realiza una integracin de las
estratgico para la gestin de los servicios dimensiones clsicas de la calidad asisten-
de salud y de las administraciones sanita- cial y junto a la calidad tcnica, tradicional-
rias de las diferentes comunidades autno- mente vivida positivamente por los profesio-
mas5. En lneas generales, cada administra- nales, se plantean tambin como objetivos
cin autonmica ha optado por un sistema la calidad percibida por los usuarios (acce-
propio de acreditacin: Catalua y Euskadi, sibilidad al sistema, trato, informacin, res-
por el modelo EFQM, y Andaluca por un sis- peto), la calidad en la utilizacin de los re-
tema propio de acreditacin de procesos cursos (control de costes y eciencia), y la
asistenciales. En muchos casos se genera disminucin de los costes de la no calidad
asimismo confusin entre lo que signica un (infeccin nosocomial, complicaciones,
modelo de gestin de la excelencia como el errores). Con posterioridad, se efectan
EFQM, un sistema de acreditacin de servi- planes para otras reas asistenciales como
cios (tipo Joint Commission) o los sistemas la salud mental y la atencin primaria (Plan
de certicacin de procesos como la norma Integral de Calidad en Salud Mental y Estra-
ISO. Tampoco parece claro cul es el ob- tegia para la Mejora Continua en Atencin
jetivo o las consecuencias de dichas acre- Primaria), implantados ambos en 1994.
ditaciones o certicaciones, tanto para los A partir de 1995, Osakidetza/Servicio
propios servicios como para sus usuarios. Vasco de Salud comienza a utilizar el mo-
En mayo de 2003 se aprueba la Ley de delo de calidad de la EFQM, como marco
Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de referencia para la calidad y mejora con-
730 Francisco Chicharro Lezcano
tinua de los servicios sanitarios, de forma tro con un sistema de gestin de calidad
pionera entre las administraciones pblicas total. Los criterios resultados reejan lo que
del Pas Vasco y los servicios autonmicos el Centro est logrando.
del Sistema Nacional de Salud. En 1997, el Tras completar el proceso de autoeva-
Parlamento Vasco aprueba la Ley de Orde- luacin, la organizacin deber responder a
nacin Sanitaria de Euskadi, que articula la las siguientes preguntas:
separacin funcional de la la nanciacin Qu puntos fuertes hemos identicado
-competencia del Departamento de Sanidad que deben mantenerse y aprovecharse al
-y de la provisin de servicios sanitarios- mximo?
Osakidetza/Servicio Vasco de Salud-, y Qu reas de mejora reconocemos y
transformando el Organismo Autnomo en consideramos como de mxima importan-
Ente Pblico de Derecho Privado, marco cia a abordar?
administrativo que facilita la gestin de sus Qu planes de mejora vamos a empren-
organizaciones de servicios bajo los princi- der?
pios de autonoma de gestin, exibilidad, Cmo vamos a supervisar los planes de
corresponsabilidad, eciencia y calidad. mejora acordados?
En denitiva se trata de:
EL MODELO EFQM Hacer un diagnstico de situacin (Cul
El modelo de autoevaluacin de la EFQM es la situacin actual de la organizacin?).
sirve a las empresas, organizaciones de Plantear de una forma realista el objetivo
servicios, etc., de gua y comparacin de nal (Dnde se quiere estar?).
su posicin respecto a organizaciones simi- Implantar un plan de mejora por objetivos.
lares; analiza sus puntos fuertes y dbiles Comprobacin y ajuste de los resultados.
y permite establecer planes de mejora ba- El Modelo Europeo de Calidad Total (EFQM)
sados en datos. Consta de 9 criterios de
evaluacin: 5 criterios agentes y 4 criterios Integracin de los Programas de Calidad
resultados, cada uno de los cuales se divide en los Planes de Gestin
a su vez en varios subcriterios. Los criterios Obviamente, para que no entren en contra-
agentes indican cmo debe actuar un Cen- diccin, los programas de calidad deben en-
cajar en los planes de gestin de los centros: la organizacin y gestin de los servicios
Planes Estratgicos (planicacin a cuatro de salud mental, impacto alimentado por la
aos) Planes de Gestin (anuales) y Planes complejidad de los dispositivos, la dispari-
de Calidad, deben armonizar para que se dad en las organizaciones asistenciales, la
produzcan los resultados deseados. Ade- implicacin y responsabilidad no exclusiva-
ms, obviamente, deben ser coherentes con mente sanitaria, y la heterogeneidad de la
los Planes Estratgicos de Salud Mental7. evolucin de los modelos asistenciales, en
Sistemtica recomendada para la inte- un marco post-reforma, en la diferentes co-
gracin de los resultados de la autoevalua- munidades autnomas.
cin en los Planes de Gestin Manuel Desviat, en su artculo Vicios
En el siguiente cuadro se esquematiza privados, benecios pblicos o la inuencia
la integracin de los planes de gestin y de de los nuevos modelos de gestin en los
calidad. En l se muestra como a partir de servicios de salud mental8, conclua que a
un Plan Estratgico se van incorporando los pesar de lo que pudiera tener de acertado
objetivos del mismo y los resultados de la y conveniente la introduccin de instru-
autoevaluacin. Con esos datos se elabora mentos de macrogestin ms exibles en
el Plan de Gestin anual del centro, que se el sistema pblico de salud (como los que
despliega en la Gestin por Procesos con se derivan del derecho privado), esto no
sus correspondientes objetivos (asistencia- debiera hacerse a costa de los principios
les y estratgicos): fundamentales de los servicios pblicos de
salud, principios de equidad y universali-
CALIDAD Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL dad, y que la introduccin de medidas de
Las herramientas de calidad y la gestin cl- estmulo de la competencia entre servicios
nica han tenido un importante impacto en ha demostrado ya tener consecuencias fu-
732 Francisco Chicharro Lezcano
nestas en pases como el Reino Unido. En el generar mejoras en la asistencia, las impli-
campo concreto de la salud mental, es posi- caciones econmicas derivadas de la apli-
ble prever algunas consecuencias negativas cacin de medidas de reforma no pueden
de dichos modelos, incluyendo la fragment- ser ignoradas. Y en la situacin actual, los
acin asistencial, de especial relevancia en aspectos econmicos se convierten en un
la asistencia a la cronicidad. factor esencial, en el que el resto de las
Salvador-Carulla y cols se preguntaban medidas de gestin se quedan en meros
asimismo si es posible plantear una poltica fuegos de articio si no hay posibilidad de
de Salud Mental basada en la eciencia, obtener los recursos necesarios. Una red
analizando las consecuencias de la reforma de asistencia comunitaria implica un amplio
de la asistencia psiquitrica en Espaa, espectro de estructuras asistenciales y un
tanto por la carga y los costes sanitarios extenso rango de programas estructurados
derivados, sus resultados, y la repercusin de intervencin. Y si no se dispone de ello,
social e impacto pblico de tales medidas9. la mera gestin no soluciona los problemas
La dispar aplicacin de las recomendacio- de forma mgica.
nes y medidas sealadas por la Comisin A pesar de todo, en los ltimos aos, y
Nacional de la Reforma Psiquitrica en es previsible que en los prximos, los mod-
las diferentes comunidades, se une a una elos de calidad se han impuesto como refer-
poltica general bsica de contencin de ente para la evaluacin de los servicios en
costes, con las consiguientes dicultades todos los mbitos asistenciales, sanitarios
para asignar nuevos recursos para un ver- y sociales, pblicos y privados. Es difcil
dadero despliegue asistencial comunitario. saber si esta explosin de calidad ha re-
Desde luego, adems de la intencin de dundado en una mejora proporcional de la
La Gestin de la Calidad 733
RESUMEN
Los nuevos modelos de gestin, la gestin de la calidad, se han implantado en la
prctica totalidad de los sistemas nacionales de salud. An existiendo distintas fr-
mulas de evaluacin de calidad, probablemente una de los que mejor se adaptan al
sistema sanitario es el Modelo EFQM, que permite hacer un diagnstico de situacin,
plantear los objetivos a alcanzar, implantar los mecanismos para su consecucin, y
comprobar los resultados. Por otra parte, y esto es importante, adems de valorar
los resultados, tiene en cuenta la percepcin de los usuarios (pacientes) y la opinin
de los trabajadores.
De todas formas, an reconociendo la necesidad de evaluar la calidad, conviene
mantener una actitud cuando menos relativista para evitar que el diseo de protoco-
los, procedimientos, indicadores, etc. se convierta en un simple sistema de control,
suplantando a la clnica que es el verdadero objetivo.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
European Foundation for Quality Management. (EFQM) En: http://www.euskalit.net/calidad_total/
el_modelo_efqm.htm Euskalit es el nombre por el que se conoce a la Fundacin Vasca para la Exce-
lencia. En su web (www.euskalit.net) hay disponible informacin relevante para los interesados en los
procesos de evaluacin de la calidad. As, se expone una denicin de trminos, haciendo mencin a
la evolucin de los distintos modelos a lo largo de la historia, relacionndolos con los expertos que los
implantaron. Se detiene especialmente en el modelo EFQM (European Foundation for Quality Manage-
734 Francisco Chicharro Lezcano
ment), detallando sus caractersticas y aportando ideas sobre las posibilidades de mejora. Finalmente,
ofrece un espacio, va web, para el intercambio de conocimiento, programas, indicadores, etc., y que
permite establecer comparaciones entre organizaciones,
Desviat Muoz M. De lo pblico, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. Norte
de Salud Mental. Volumen VII n 31. 2008. Como contraste al lenguaje tecnocrtico generalmente
utilizado en la gestin, en esta publicacin Manuel Desviat hace una defensa apasionada de la clni-
ca, la subjetividad, y la palabra, contraponindolas a la seduccin por la economa de mercado, la
implantacin de la sanidad del ladrillo (donde es ms importante la construccin de los edicios que
la asistencia que se tiene que prestar en ellos), y la amenaza de la privatizacin, con la consiguiente
desaparicin de la universalidad y la equidad en la asistencia. Teniendo en cuenta que est escrito en
el 2008 antes por tanto del tsunami que ha supuesto la crisis econmica- podra decirse que es un
texto premonitorio o no tanto, porque viviendo y trabajando en la Comunidad de Madrid, parece que
era suciente con tener los ojos bien abiertos.
BIBLIOGRAFA
(1) Gonzlez Revaldera. Paradigma de la calidad en las instituciones sanitarias del siglo XXI. Revista Ges-
tin y Evaluacin de Costes Sanitarios. Vol. 8, n 4. 2007.
(2) European Foundation for Quality Management. (EFQM) En: http://www.euskalit.net/calidad_total/el_
modelo_efqm.htm.
(3) Chicharro F., Uriarte JJ. Gestin Clnica y Rehabilitacin Psicosocial. Los Nuevos Modelos de Gestin y
la Asistencia a la Enfermedad Mental Severa. Interpsiquis 2003. IV Congreso Virtual de Psiquiatra.
(4) Martnez Olmos J, Minu Lorenzo S, Baena Parejo MI. Qu puede aportar la gestin clnica al futuro de
los servicios sanitarios? Medicina de Familia (And) 2001; 2: 161-164.
(5) Ruiz Iglesias L. Sistemas Sanitarios, Reformas y Gestin. En Claves de la Gestin Clnica. Madrid: Mac
Graw Hill; 2004
(6) Osasuna Zainduz. Estrategias de Cambio para la Sanidad Vasca. Servicio Central de Publicaciones del
Gobierno Vasco. 1993.
(7) Chicharro F. Integracin de los Programas de Calidad en el mbito de Salud Mental. Norte de Salud
Mental, Volumen V n 17. 2003.
(8) Desviat M. Vicios privados, benecios pblicos o la inuencia de los nuevos modelos de gestin en los
servicios de salud mental. Interpsiquis 2003, IV Congreso Virtual de Psiquiatra.
(9) Salvador Carulla L, Bulbena A, Vzquez-Barquero JL, Muoz P, Gmez-Beneyto M, Torres F. La Salud
Mental en Espaa: Cenicienta en el Pas de las Maravillas? Informe SESPAS 2002. Captulo 15.
(10) OMS: Conjunto de guas sobre servicios y polticas de salud mental. Mejora de la calidad de la salud
mental. Ginebra: OMS; 2007
(11) Desviat Muoz M. De lo pblico, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental. Norte de Salud
Mental. Volumen VII n 31. 2008.
(12) Vidal Milla, A. Sin las personas no hay calidad: el nombre importa. (Without people there is no quality:
the name matters). Rev Calidad Asistencial. 2011; 26 (2):71 - 72
6.3. Organizacin Mundial de la Salud/OMS:
Evaluacin y reduccin de la brecha en salud mental
Contexto inespecco
(Condiciones socioeconmicas)
Contexto especco
(Sistema de salud)
dar esos problemas es enorme. Se calcula buscando prestaciones que puedan ser
que 4 de cada 5 personas con un problema asumidas nancieramente por los pases y
grave de salud mental en pases de media- con el objetivo de que sean sostenibles y
nos y bajos ingresos no recibe la atencin socialmente aceptables. La gua contiene
de salud mental que necesita10. 11 mdulos dirigidos a las ocho condicio-
nes prioritarias. Las condiciones se selec-
PLAN DE ACCIN GLOBAL PARA REDUCIR cionaron en base a su peso en la carga de
LA BRECHA EN SALUD MENTAL (MHGAP) enfermedad y son: depresin, psicosis,
En 2008 la OMS lanz el programa de ac- epilepsia, trastornos del desarrollo y de
cin mundial para reducir la brecha en sa- la conducta de la infancia y adolescencia,
lud mental (mhGAP). Se considera que la demencia, trastornos por uso de alcohol,
brecha en la atencin en salud mental en trastornos por uso de drogas y conductas
muchos pases de bajos y medios ingre- suicidas. En la gua se incluye tambin un
sos es superior al 75%11. La idea central mdulo para el trastorno bipolar y otro para
de este programa es dar un papel prepon- el grupo de otros trastornos signicativos
derante a la atencin NO especializada en emocionalmente sin explicacin mdica. Es
el nivel primario de atencin de los pases una gua protocolizada que incluye una fase
para que den prestaciones en ocho8 con- de evaluacin, otra de decisin y una terce-
diciones prioritarias neuropsiquitricas. Es- ra de intervencin con tratamientos tanto
tos profesionales pueden ser mdicos ge- psicofarmacolgicos como con intervencio-
nerales, mdicos de familia, profesionales nes psicosociales. La gua antes de utilizar-
de enfermera o tcnicos de salud, y estar se debe seguir un proceso de adaptacin
trabajando en un centro de salud o en un al contexto del pas. En 2011, se comenz
centro sanitario hospitalario o ambulatorio. el proyecto piloto mundial en cinco pases;
Con ese n se ha realizado una gua basada Nigeria, Sierra Leona, Etiopa, Jordania y
en la evidencia y en las pruebas cientcas, Panam.
RESUMEN
La evaluacin hace referencia a un juicio sobre una actividad respecto al grado de
alcance de un objetivo previamente jado.
Los tres niveles donde se realiza la evaluacin (estructura, proceso y resultados)
deben ser completados con el contexto especco (sistema de salud) y el contexto
inespecco (condiciones socio-econmicas).
Elementos bsicos de la evaluacin son los criterios, los estndares y los indica-
dores.
El Instrumento de Evaluacin de Sistemas de Salud Mental (IEMS-OMS) tiene 6 sec-
ciones y sirve para evaluar pases o regiones.
La Carga de enfermedad medida por los AVAD expresa los aos que se pierden
prematuramente por una enfermedad con la discapacidad que genera la misma
enfermedad.
El programa de accin mundial para reducir la brecha en salud mental (mhGAP) va
dirigido a la atencin no especializada en base a ocho condiciones prioritarias con
gran carga de enfermedad
Organizacin Mundial de la Salud/OMS: Evaluacin y reduccin de la brecha en salud mental 739
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Gua de intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en
el nivel de atencin no especializada. OMS, EEUU, 2011. Este libro editado por la Organizacin Mundial
de la Salud en 2011 forma parte del Programa de accin mundial para superar las brechas en salud
mental y contiene la gua de intervencin sobre ocho condiciones prioritarias (depresin, psicosis,
epilepsia, suicidio, alcohol, trastornos por uso de drogas, trastornos de la conducta y del desarrollo
en nios y adolescentes, demencia). Esta gua va dirigida a la atencin NO especializada (mdicos,
enfermera, agentes de salud,..etc.) de pases de ingresos medios y bajos. Se ha desarrollado tras una
revisin sistemtica de las evidencias y pruebas cientcas sobre los temas, buscando su eciencia y
su fcil manejo en el nivel de atencin primaria de salud.
Salud mental en la comunidad (2 edicin).Organizacin Panamericana de la Salud. Washington,
D.C.: OPS, 2009. Este libro en forma de manual y a travs de 27 captulos realiza una presentacin
exhaustiva de los temas que conforman la salud mental comunitaria. El Dr. Jorge Rodrguez, asesor
principal de salud mental de la Organizacin Panamericana de la Salud ha reunido a 40 autores,
mayoritariamente de la regin de las Amricas, para realizar una segunda edicin de este manual,
totalmente renovada, tras el xito de la primera edicin publicada en 1992. En esta ocasin participan
en el proyecto un nmero importante de consultores de OPS y OMS.
Mental Health ATLAS 2011.Ginebra: WHO, 2011. El Atlas mundial de salud mental se publica por
parte de la Organizacin Mundial de la Salud desde 2001 cada cinco aos. El del 2011, con datos del
2010 es el tercero que se ha publicado y permite conocer cual es la situacin mundial respecto a la
atencin de salud mental en las diferentes regiones del mundo. Estos datos son recogidos mediante
encuesta dirigida a los ministerios de salud de los pases.
BIBLIOGRAFA
(1) Pineault R., Daveluy C. La planicacin sanitaria. Barcelona: Masson; 1987.
(2) Aparicio Basauri, Vctor. Evaluacin de servicios de salud mental. Madrid: AEN; 1993.
(3) OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2001: Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperan-
zas. Francia. OMS.2001
(4) WHO. Assessment Instrument for Mental Health Systems, WHO-AIMS version 2.2. Suiza. WHO.2005.
(5) WHO. Mental health atlas 2005. Geneva: WHO, 2005
(6) Saxena S, Aparicio Basauri V., Rodriguez JJ. Evaluacin de los sistemas de salud mental. En Salud
mental en la comunidad, segunda edicin (Ed. J.J. Rodriguez). Washington, D.C.: OPS, 2009.
(7) Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud. Washington, D.C.: Banco
Mundial, 1993.
(8) Saraceno B., Fleischmann A. La salud mental desde una perspectiva mundial. En Salud mental en la
comunidad, segunda edicin (Ed. J.J. Rodriguez). Washington, D.C.: OPS, 2009.
(9) Kohn R, Rodriguez J. Prevalencia y carga de los trastornos mentales en la poblacin adulta de Amrica
Latina y el Caribe. En Epidemiologa de los trastornos mentales en Amrica Latina y El Caribe (Ed. J.J.
Rodriguez, R. Kohn, S. Aguilar). Washington, D.C.: OPS, 2009.
(10) WHO. Mental Health ATLAS 2011.Ginebra: WHO, 2011.
(11) OMS. Gua de intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias
en el nivel de atencin no especializada. EEUU. 2011.
7
FORMACIN E INVESTIGACIN
Dentro de los sistemas sanitarios los profe- tratamiento y la atencin a las personas con
sionales constituyen un elemento clave, tan- trastornos mentales. El cambio desde una
to para su buen funcionamiento, como para perspectiva mas institucional, a una pers-
su desarrollo e innovacin. En este sentido, pectiva comunitaria exige una modicacin,
la apuesta por los procesos de formacin en tanto en las actitudes predominantes de los
los distintos niveles (pregrado, postgrado, profesionales, como en los conocimientos y
especializacin y formacin continuada), es competencias que estos deben adquirir. En
uno de los ejes fundamentales de todo siste- las tablas 1, 2 y 3, tomadas de Thornicroft
ma de salud. Esto es as, aun ms si cabe, y Tansella, se describen detalladamente que
para la salud mental, en cuyos sistemas de cambios se requieren para trabajar en un mo-
atencin la principal tecnologa reside en la delo comunitario.
competencia, los conocimientos y las acti- En nuestro pas estos cambios necesa-
tudes de sus profesionales, componentes rios en la formacin de los profesionales
todos ellos esenciales de su formacin. se han producido de un modo desigual. Es
Los profesionales de salud mental son un evidente y reconocido por todos que la for-
elemento determinante dentro de los siste- macin especializada, tras la introduccin
mas de atencin a la salud para lograr una del modelo MIR, ha supuesto un cambio
mayor calidad en la asistencia, para iniciar y fundamental para el desarrollo de nuestro
mantener cualquier proceso de cambio y de sistema sanitario en las ultimas tres dca-
reforma. Los programas de formacin y cua- das. Su sistema de seleccin y acceso, el
licacin de estos profesionales se incluyen aprendizaje a travs de la prctica supervi-
en todo plan estratgico de reforma y mejora sada en instituciones sanitarias, y el rigor
de la atencin a la salud mental como una en cuanto a la acreditacin de las unidades
de las lneas estratgicas prioritarias, tanto docentes, son tres de las claves de su xi-
a nivel local, a nivel nacional, como a nivel to. En el caso de los profesionales de la
internacional. As se recoga en las recomen- salud mental, la especializacin en Psiquia-
daciones de la Comisin Interministerial para tra, Psicologa Clnica y en Enfermera en
la Reforma Psiquitrica del ao 85 y luego Salud Mental, como ya se sealaba en la
en posteriores documentos internacionales Estrategia en SM, tenan tambin un balan-
como la Declaracin de Salud Mental y el ce positivo, aunque con posibilidades de
Plan de Accin de Helsinki , as como el Plan perfeccionamiento. Se ha conseguido la
de Accin de la OMS del ao 2005, y la Es- ampliacin de la duracin de la formacin
trategia en Salud Mental del Sistema Nacio- para las especialidades de Psicologa Clni-
nal de Salud del ao 20061. ca y de Enfermera en Salud Mental, y se
Como sealan Thornicroft y Tansella2, las han recogido en los nuevos programas for-
necesidades en profesionales bien formados mativos de Psiquiatra y la Psicologa Clnica
3, 4
y con actitudes adecuadas para el trabajo en la realizacin de reas de Capacitacin
salud mental comunitaria, dentro de siste- Especca (Psiquiatra Infantil, Psicoterapia,
mas de atencin balanceados, son una meta Drogadicciones y Psicogeriatra; Psicologa
secundaria, pero imprescindible para lograr Clnica Infantil y de la Adolescencia, Psico-
la meta primaria y fundamental de mejorar el oncologa, Adicciones, Cuidados Paliativos,
744 Mara Fe Bravo Ortiz
Tabla 2: Diferencias en la formacin de los profesionales entre una perspectiva institucional y una
perspectiva comunitaria2.
y que ser un requisito indispensable para se presta en los servicios pblicos, y que en
desempear la profesin de Psiclogo Ge- todos los casos debe ser realizada por espe-
neral Sanitario, segn queda reejado en la cialistas en psicologa clnica, como lo es en
Ley General de Salud Pblica (Ley 33/2011 el resto de las especialidades de la medicina
de 4 de octubre). Los planes de estudio de (incluida la Medicina Familiar y Comunitaria).
este Master deben garantizar la adquisicin Si la apuesta por la formacin desde un
de las competencias necesarias para desem- modelo de salud mental comunitaria, en los
pear actividades que quedan recogidas en distintos niveles, fue una de las acciones
la misma: la realizacin de investigaciones, y estrategias que ms han contribuido a
evaluaciones e intervenciones psicolgicas la transformacin de los servicios y redes
sobre aquellos aspectos del comportamien- de atencin a la salud mental en las ultimas
to y la actividad de las personas que inuyen tres dcadas, la participacin de las perso-
en la promocin y mejora del estado general nas afectadas y sus familias en los proce-
de su salud, siempre que dichas actividades sos de formacin de los profesionales de
no requieran una atencin especializada por salud mental debe ser una de las acciones
parte de otros profesionales sanitarios. prioritarias para avanzar en este proceso
Segn se seala se deber acreditar la su- de transformacin y mejora de la atencin.
peracin de, al menos, 180 crditos ECTSa Es necesario un cambio en la perspectiva
de contenido especcamente sanitario en el desde la que se abordan los procesos de
conjunto de enseanzas de Grado y Mster, formacin, que deben orientarse e incorpo-
y es de esperar que una parte muy signicati- rar la experiencia de las personas afectadas
va de ellos se realicen en forma de prcticas y sus familias sobre el propio proceso de
en instituciones sanitarias, y dentro de ellas enfermedad y sobre el uso de los recursos
en dispositivos de salud mental. Tal y como sanitarios, as como de su proyecto perso-
desde la AEN hemos defendido en diversos nal y aspectos relacionados con su calidad
documentos conjuntos con la Comisin Na- de vida. La incorporacin activa como do-
cional de Psicologa Clnica y con diversas centes de los profesionales es un estndar
asociaciones, dentro del itinerario formativo que debe exigirse cada vez ms a los pro-
de la Psicologa Clnica, el ttulo ocial de gramas formativos de las instituciones sa-
Master en Psicologa General Sanitaria debe nitarias. Como se recoga en la Estrategia
ser un requisito indispensable para el acce- en Salud Mental del SNS se requiere una
so a la especializacin en Psicologa Clnica. profunda transformacin de actitudes y la
Este ha sido, y es, uno de los temas todava adquisicin de nuevas destrezas para desa-
no denitivamente resuelto, que ha genera- rrollar un espacio de trabajo nuevo, parale-
do mas controversia, pero que tiene una im- lo y simultneo al trabajo clnico, en pie de
portancia fundamental de cara a garantizar igualdad con los enfermos y sus familiares,
una calidad en la atencin psicolgica que para hacer realidad los conceptos de empo-
deramiento (empowerment) y el paradigma
a
Abreviatura de European Credit Transfer System. de la recuperacin1 En este mdulo se
El Sistema Europeo de Transferencia y Acumulacin abordara un capitulo especico sobre este
de Crditos, en idioma espaol, es utilizado por las tema.
universidades europeas para convalidar asignaturas
y cuanticar el trabajo relativo al estudiante que trabaja
bajo los grados auspiciados por el Espacio Europeo de FORMACIN CONTINUADA
Educacin Superior (EEES). Los ECTS hacen referencia La formacin continuada (FC) tiene como
al trabajo en clase y fuera de ella. Es decir, indican objeto la actualizacin y ampliacin de las
cunto tiempo tiene que dedicar el alumno a una ma- competencias necesarias para atender las
teria para poder aprenderla (y aprobarla).Todo sistema
de asignacin de crditos ha de tener su equivalente necesidades de la poblacin en materia de
en crditos ECTS. salud mental. Deniciones de formacin
748 Mara Fe Bravo Ortiz
continuada, como la recogida por Antonio activa, con objeto de ofrecer en todo mo-
Escudero 8 se reeren al Conjunto de activi- mento una actuacin adaptada a las co-
dades formativas destinadas a mantener o rrientes cientco mdicas del momento
mejorar la competencia profesional, una vez y al sistema sanitario en el que se desen-
obtenida la titulacin bsica o de especia- vuelve profesionalmente.
La LOPS lo entiende como el reconoci-
lidad correspondiente. Est encaminada a
miento pblico, expreso y de manera indi-
actualizar y mejorar la capacitacin de una vidualizada, del desarrollo del profesional
persona o grupo para hacer frente, de for- sanitario por lo que se reere a los co-
ma ptima, a las necesidades que plantea nocimientos, la experiencia en las tareas
su ejercicio profesional. Estn excluidos asistenciales, docentes y de investiga-
de la FC cualquier enseanza reglada de cin, as como en el cumplimiento de los
grado, especialidad, los cursos de doctora- objetivos asistenciales y de investigacin
do, los master ociales y los ttulos propios de la organizacin en la que presta sus
universitarios servicios.
Como se recoga en la Estrategia en SM
siguiendo las recomendaciones de la OMS Para Ruiz de Adana10 este concepto in-
(WHO, 2005), una poltica para la formacin corpora la prctica totalidad del marco con-
continuada debe tener en cuenta, entre ceptual de la clsica FC, pero amplindolo
otros, la existencia de un compromiso rme con la incorporacin de nuevos componen-
por parte de la Administracin para facilitar tes. Dene el DPCi como:
la formacin en horario laboral y desarrollar
la carrera profesional, y procedimientos de el proceso de avance progresivo del
valoracin, evaluacin y reconocimiento de mdico desde el estadio inicial de prin-
los progresos, y, por otro lado, el empeo cipiante profesional hacia los estadios de
profesional experto o de maestra profe-
de los profesionales para hacer uso de las
sional. Los objetivos fundamentales del
nuevas competencias1 DPCi son: a) mantener y mejorar la com-
Los planes de FC deben adaptarse a las petencial profesional individual, b) garan-
necesidades de cada organizacin, de cada tizar la calidad de la actuacin profesio-
equipo, de cada profesional, para lo cual nal, c) reconocer el esfuerzo individual en
es imprescindible realizar un anlisis previo el mantenimiento de la competencia, y
de las mismas. En este sentido cada vez d) reconocer las capacidades de adapta-
ms el planteamiento de la FC no es el de cin a los cambios y a las necesidades.
orientarse a un despliegue de actividades
formativas diversicada, en funcin de las La regulacin de la FC se inici en 1997,
ofertas de los diferentes proveedores, sino por un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad
el de un planteamiento ms individualizado y las Comunidades Autnomas en el Consejo
en torno al desarrollo profesional continuo Interterritorial, con la creacin de la Comisin
(DPC). Helio Pardell9 recoge las primeras de Formacin Continuada de las Profesiones
formulaciones internacionales (Federacin Sanitarias del Sistema Nacional de Salud y,
Mundial de Educacin Mdica o la del Co- de un sistema de acreditacin especco en
mit Permanente de Mdicos Europeos), 1999. Los crditos reconocidos por este sis-
segn las cuales: tema son vlidos en todo el territorio del Es-
tado y son otorgados tras evaluacin de las
el DPC se entiende fundamentalmente actividades propuestas por dicha Comisin o
como un proyecto de carcter individual por las agencias que las Comunidades Aut-
del mdico, enmarcado en el ideario del nomas, que as lo han decidido, han creado
profesionalismo, que tiene sus races
al respecto y que se atienen a los mismos
en el compromiso tico-profesional de
mantenerse competente durante su vida
criterios que la Comisin estatal.
La formacin en Salud Mental Comunitaria 749
La necesidad de denir un perl para cada una de las especialidades que determine su papel y sus
competencias, y que sirva de gua para la formacin.
La dispersin y la falta de coordinacin entre los mltiples proveedores de formacin (universidades,
sociedades cientcas, sindicatos, colegios profesionales, agencias de formacin de las Comunida-
des Autnomas, etc.).
La relacin de los y las profesionales con la industria farmacutica y el papel que sta puede jugar
en la formacin continuada no estn sucientemente denidos.
La formacin continuada se gua ms por las caractersticas de la oferta, muchas veces ms de-
pendiente de intereses ajenos a la formacin, que por la demanda basada en las necesidades de
formacin percibidas por los profesionales.
La falta de un reconocimiento institucional para la formacin del equipo multidisciplinar.
La necesidad de establecer los cauces necesarios para la participacin de las asociaciones de
enfermos y familiares en la formacin continuada.
La necesidad de establecer la regulacin de la formacin continuada en psicologa clnica y en
enfermera de salud mental.
La formacin continuada en salud mental de los profesionales de atencin primaria y de los espe-
cialistas es prcticamente inexistente, y la que se dispensa depende del esfuerzo voluntario de los
equipos de salud mental.
La necesidad de establecer un sistema de reacreditacin y evaluacin de competencias.
La falta de tradicin en este tipo de actividades y, cuando ha empezado a haber fondos para ellas,
haba un dcit de entidades proveedoras solventes, con lo que frecuentemente han sido puestas
en marcha por entidades no especializadas y poco preparadas y han tenido una calidad discutible.
La formacin en Salud Mental Comunitaria 751
RESUMEN
La formacin de los profesionales de salud mental, en los distintos niveles (pregrado,
postgrado, especializacin y formacin continuada), es una de las claves para el
desarrollo de sistemas de atencin comunitaria a la salud mental.
En el presente captulo se revisan los siguientes aspectos:
La formacin pregrado
La formacin postgrado:
- Formacin especializada:
- Formacin reglada: Unidades Docentes Multiprofesionales de Salud Mental
- Formacin no reglada
- Formacin para el doctorado y la investigacin
La Formacin Continuada:
- Planes de Formacin continuada
- Desarrollo Profesional Continuo
La participacin de los usuarios en la formacin de los profesionales
El papel de la Escuela de Salud Mental de la AEN
752 Mara Fe Bravo Ortiz
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Thornicroft G, Tansella M. Better Mental Health Care. Cambridge: Cambridge University Press;
2009. Los autores plantean que las necesidades en profesionales bien formados y con actitudes
adecuadas para el trabajo en salud mental comunitaria son una meta secundaria, pero imprescindible
para lograr la meta primaria y fundamental de mejorar el tratamiento y la atencin a las personas con
trastornos mentales. Este cambio desde una perspectiva mas institucional, a una perspectiva comu-
nitaria exige una modicacin, tanto en las actitudes predominantes de los profesionales, como en
los conocimientos y competencias que estos deben adquirir. En el libro describen detalladamente qu
cambios se requieren para trabajar en un modelo comunitario.
BIBLIOGRAFA
(1) MSC. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006. Madrid: MSC; 2007.
(2) Thornicroft G, Tansella M. Better Mental Health Care. Cambridge: Cambridge University Press; 2009.
(3) Jefatura del Estado. Orden SAS/1620/2009, de 2 de junio, por la que se aprueba y publica el programa
formativo de la especialidad de Psicologa Clnica.
(4) Jefatura del Estado. Orden SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el
programa formativo de la especialidad de Psiquiatra.
(5) UEMS. European Board of Psichiatry. European Framework for Competencies in Psychiatry. 2009;
Available at: www.uemspsychiatry.org/board/reports/2009-Oct-EFCP.pdf. Accessed 03/11, 2012.
(6) LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias. 2003.
(7) Ministros europeos de educacin reunidos en Bolonia el 19,de Junio. Declaracin de Bolonia: el Espa-
cio Europeo de Educacin Superior. http://wwwn.mec.es/univ/html/informes/EEES_2003/Declaracion_
Bolonia.pdf: Ministerio de Educacin y Ciencia; 1999.
(8) Escudero Nafs, A., Benito A., Lahera G. Formacin Continuada en la Escuela de Salud Mental de la AEN.
En: Gmez Beneyto (coord). La escuela de salud mental de la AEN. Madrid: Cuaderno tcnico n 11;
2009.
(9) Pardell H. Editorial. Boletn DPC-FMC / CME-CPD Bulletin 2008;2:3.
(10) Ruiz de Adana R. El desarrollo profesional continuo como estrategia de mejora de la calidad. El Blog de
Ricardo Ruiz de Adana Prez. 2012
(11) Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Constitucional sobre la acreditacin de la Formacin Cont-
nuada de abril de 2011. http://www.tribunalconstitucional.es/es/jurisprudencia/Paginas/Sentencia.
aspx?cod=10251
(12) Castejon Casado, M., Sistema de acreditacin de formacin continuada de profesiones sanitarias en
Espaa, Med Clin (Barc), 2004, 123, pp. 224-9.
(13) Towle A. Continuing medical education: Changes in health care and continuing medical education for the
21st century, . BMJ 1998;316:301-304.
(14) ORDEN ECI/3674/2007, de 19 de noviembre, por la que se inscribe en el Registro de Fundaciones a
la Fundacin Escuela de Salud Mental de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. BOE nm. 301,
Lunes 17 diciembre 2007 http://www.boe.es/boe/dias/2007/12/17/pdfs/A51887-51888.pdf
(15) Palomo lvarez R (coord). La Formacin Especializada en Salud Mental. Madrid: Cuaderno Tcnico AEN
n 5; 2000.
(16) Gmez Beneyto M (coord). La Escuela de Salud Mental de la AEN. Madrid: Cuaderno Tcnico AEN n 11;
2009.
7.2. La formacin especializada reglada
Mara Fe Bravo Ortiz, Jos Francisco Montilla, Consuelo Escudero, Ana Garcia Laborda
La creacin de las Unidades Docentes Mul- asistencial, que permita desarrollar ade-
tiprofesionales (Real Decreto 183/2008 de cuadamente los programas formativos de
8 de febrero)1, y mas concretamente las de las tres especialidades, y que se integre
Salud Mental, ha supuesto un avance claro en la Comisin local de Docencia.
en cuanto al desarrollo de una formacin La importancia y necesidad de desarro-
integral y en colaboracin de los distintos llar las diferentes guras de tutor (tutor
profesionales, aunque su puesta en marcha, general, tutor de rotacin y colaborador
y la acreditacin de las Unidades haya te- docente), sus funciones, necesidad de for-
nido algunos tropiezos. Dentro de las XXIII macin y de acreditacin y reconocimien-
Jornadas Nacionales de la AEN, celebradas to de su tiempo dedicado a la tutora.
en Palma de Mallorca en 2010, se organiz Algunas de estas recomendaciones han
un Encuentro de Unidades Docentes Multi- sido recogidas por el Ministerio en los cri-
profesionales de Salud Mental (UDMSM) con terios que nalmente se han utilizado estos
objeto de revisar los aspectos normativos, ltimos dos aos para la acreditacin de las
de desarrollo y las distintas experiencias UDMSM, aunque todava queda pendiente
existentes, para poder elaborar unas con- hacer efectivo el funcionamiento multiprofe-
clusiones2 que pudieran guiar la mejora del sional que las unidades deben tener, y as
funcionamiento de dichas UDMSM. Estas se mismo queda camino por recorrer en la de-
referan a tres mbitos fundamentales: nicin y elaboracin de las competencias
Criterios de acreditacin que permitan el comunes y en la mejora de la formacin y
desarrollo efectivo de los programas for- el reconocimiento de las tutoras. Las socie-
mativos de las especialidades dades cientcas profesionales tenemos un
Aspectos estructurales y organizativos papel muy relevante a jugar en este campo.
Funcin de los tutores. Iniciativas como la tomada por la Escuela
Las conclusiones del encuentro se pue- de Salud Mental de la AEN para elaborar un
den consultar en la web de la AEN2, pero en catalogo dinmico de UDMSM, que recojan
sntesis se centraban en: los aspectos multiprofesionales y que este
La necesidad de que los criterios de acre- a disposicin de los futuros residentes, van
ditacin de las UDMSM recojan no solo en esta direccin.
aspectos de estructura y actividad, sino
tambin criterios de funcionamiento multi- 7.2.1. REQUISITOS Y CRITERIOS DE
profesional (del servicio, de la docencia y ACREDITACIN DE UNIDADES DOCENTES
de su gestin). DE PSIQUIATRA
Elaborar un catalogo de competencias La formacin especializada en Psiquiatra
comunes a las tres especialidades y un ha de darse en los marcos asistenciales
programa de evaluacin. considerados en la actualidad ms eca-
Garantizar una estructura y funcionamien- ces. La asistencia psiquitrica y de salud
to de la UDMSM que cuente con una ade- mental correcta y ecaz, mayoritariamen-
cuada representacin de tutores y resi- te aceptada, se concibe como la prestada
dentes, que no se solape necesariamente por un conjunto de dispositivos asisten-
con la estructura organizativa del servicio ciales especcos interdependientes (red),
754 Mara Fe Bravo Ortiz, Jos Francisco Montilla, Consuelo Escudero, Ana Garcia Laborda
sidades clnicas generales y del caso en porcentaje pequeo pero sustancial de resi-
particular. Las diferentes rotaciones, con sus dentes no cumplieron el programa de forma
tambin diferentes duraciones, irn aportan- adecuada, particularmente en relacin con
do al residente una visin oportuna del nece- la formacin en psicoterapia, metodologa
sario ajuste clnico-teraputico y profesional , de la investigacin, gerontopsiquiatra, neu-
en la que la importancia de lo hospitalario, rologa y medicina general.
lo ambulatorio, lo comunitario, etc. no sean
falsos paradigmas sino elementos de un 7.2.2. SITUACIN ACTUAL DE LA
todo asistencial que es absolutamente ne- ESPECIALIDAD DE PSICOLOGA CLNICA
cesario conocer y manejar equilibradamente EN ESPAA
en nuestra especialidad. De otra parte, la La Psicologa Clnica se institucionaliza, como
Red Asistencial (coordinada) tambin asegu- especialidad sanitaria en Espaa, con la pu-
ra la continuidad de cuidados indispensable blicacin del Decreto de la Especialidad en
en las patologas crnicas y/o recidivantes, noviembre de 1998. Cinco aos ms tarde,
a menudo tambin graves e incapacitantes en 2003, se publica la Ley de Ordenacin de
en lo social, que caracterizan a la Psiquiatra. las Profesiones Sanitarias (LOPS), largamen-
Por ltimo, los indicadores de actividad te esperada, que establece y regula las pro-
asistencial y tasas de uso poblacionales, fesiones sanitarias y sus aspectos bsicos
que se imponen (luego lo veremos) como en el mbito pblico y privado. Algunos de
requisitos-criterios de acreditacin, nos van los contenidos que plantea y que necesitan
a asegurar que lo planteado en los prra- de un desarrollo posterior son los relativos
fos anteriores pueda ser razonablemente al ejercicio y desarrollo profesional, la estruc-
conseguido en las unidades docentes. En tura general de la formacin de pregrado y
la misma lnea la dotacin de recursos hu- especializada en Ciencias de la Salud y los
manos acordes al volumen de poblacin rganos de participacin en la planicacin
designado y tanto en cuanto los indicado- y ordenacin de las profesiones sanitarias.
res y tasas antes referidos se mantengan La Ley sienta las bases para potenciar el
en el abanico de los estndares exigidos; desarrollo del Sistema Sanitario de acuerdo
nos aseguran un desarrollo asistencial ni tan con el principio de la calidad asistencial y de
desbordado que pueda suponer al equipo mejora permanente de las prestaciones sani-
mala praxis, adems de imposibilidad de tarias. Sin duda ha supuesto un giro decisi-
disponer de tiempo especco para forma- vo en la conguracin de las especialidades
cin, ni, en el otro extremo, vaco de conte- sanitarias. Despus de mltiples gestiones e
nidos asistenciales. informes, la Psicologa Clnica queda inclui-
En el estudio sobre La opinin de los da consolidndose como profesin sanitaria
residentes de psiquiatra sobre la formacin titulada y regulada con competencias de fa-
que reciben3 se presentan y comentan los cultativo especialista.
resultados de una encuesta llevada a cabo Un aspecto importante del desarrollo
por la Comisin Nacional de Psiquiatra en- normativo de la LOPS es la sustitucin del
tre los MIR de psiquiatra de tercer y cuarto Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
ao. La encuesta tuvo por objeto conocer por el Consejo Nacional de Especialidades
la opinin de los residentes sobre la forma- en Ciencias de la Salud, que se materializa
cin que recibieron, as como el grado de en marzo 2007. Este cambio ha supuesto
satisfaccin que experimentaron. Los re- el reconocimiento de la importancia que las
sultados indican que la mayora cumplieron prestaciones de otras profesiones sanitarias
con los requisitos del Programa Nacional no mdicas, pueden aportar al sistema, en-
de Formacin Psiquitrica y que su grado tre ellas la Psicologa Clnica que se incorpo-
de satisfaccin fue bueno. No obstante un ra al Consejo.
756 Mara Fe Bravo Ortiz, Jos Francisco Montilla, Consuelo Escudero, Ana Garcia Laborda
Desde la publicacin de la LOPS ha en- blico. Adems del aumento a cuatro aos,
trado en vigor nueva legislacin sanitaria de dene con precisin el circuito de rotacin,
importancia capital para el reordenamiento incorpora objetivos, actividades y compe-
y mejora del Sistema Sanitario. Entre otras, tencias nuevas en servicios y programas,
la Cartera de Servicios del Sistema Nacio- especica y ampla la formacin terica y
nal de Salud que actualiza las prestaciones ajusta los niveles de responsabilidad en las
sanitarias para adecuarlas a los avances tareas asistenciales.
tecnolgicos y a las nuevas necesidades de El nuevo programa dene y establece
la poblacin, en todos los niveles de aten- tambin las competencias del especialista
cin; es un ejemplo del desarrollo y ajuste en Psicologa Clnica en los tres principales
del sistema que requiere una formacin mbitos de actuacin:
cada vez ms exigente de los especialistas 1. En el mbito clnico-asistencial de promo-
sanitarios. cin, prevencin, evaluacin, diagnstico
y tratamiento:
El nuevo programa de 2009 Evaluacin de los factores psicosocia-
La Comisin Nacional de la Especialidad, les de riesgo para la salud mental y la
desde su creacin en 1999 y las asociacio- salud en general.
nes cientcas y profesionales, establecieron Deteccin de los trastornos y enfer-
como objetivo prioritario la elaboracin de medades mentales, as como otros
un nuevo programa de formacin de espe- problemas, enfermedades, o disfun-
cialistas. El programa de 1996 fue un logro ciones, que inciden en la salud mental
incuestionable en su momento, en la medida y fsica de las personas.
que representaba un paso ms de importan- Diagnstico de los trastornos menta-
cia crucial en el camino hacia la consecucin les, segn las clasicaciones interna-
de la especialidad. A pesar de ello, el texto cionales y establecimiento de diagns-
recortaba contenidos importantes: se dismi- ticos diferenciales.
nuy la duracin a tres aos, as como los Pronstico sobre la evolucin de los
contenidos y objetivos de las rotaciones. El problemas identicados y de los fac-
aumento de las necesidades de la poblacin tores relacionados, as como de sus
en materia de atencin psicolgica y los nue- posibilidades de modicacin.
vos campos de aplicacin, haca imprescin- Programacin y evaluacin de las
dible que la formacin y cualicacin de los intervenciones asistenciales, de pre-
psiclogos clnicos estuviera a la altura de vencin y promocin necesarias para
las circunstancias. el restablecimiento o, en su caso, la
Por todo ello la Comisin Nacional elabo- mejora de la salud y el bienestar.
r, con la participacin de numerosos pro- Diseo y aplicacin de programas de
fesionales, un nuevo programa que qued intervencin y tratamiento especcos.
nalizado en 2003. Han sido precisos seis Actividades de asesoramiento, inter-
aos de trabajos y gestiones para que nal- consulta y enlace con otros profesio-
mente se haya publicado el 17 de junio de nales y servicios de diferentes espe-
20094. El nuevo programa de la especiali- cialidades.
dad es una revisin en profundidad del ela- Manejo de situaciones de urgencia.
borado por la Comisin Nacional en 2003. Diseo y aplicacin de las interven-
Viene a subsanar las limitaciones del pro- ciones psicolgicas necesarias en los
grama de 1996 y responde a la necesidad procesos asistenciales de las enferme-
de una formacin slida de los especialistas dades fsicas.
en Psicologa Clnica en consonancia con Intervencin en situaciones de crisis
las necesidades del Sistema Sanitario Pu- individuales, familiares y comunitarias.
La formacin especializada reglada 757
rotaciones por reas de formacin espec- Universal, que de cobertura a toda la po-
ca, no incluidas en el circuito bsico, con el blacin.
objetivo de ampliar los conocimientos sobre Equitativo, que garantice el acceso a las
nuevas prestaciones: prestaciones sanitarias en condiciones de
Psico-oncologa igualdad.
Neuropsicologa Accesible, que preste asistencia sanitaria
Psicogeriatra al paciente y a sus familiares cuando y
Cuidados paliativos donde la necesiten.
Salud sexual y reproductiva Prestaciones sanitarias integrales, sujeto
Trastornos de la conducta alimentaria bio-psico-social y no fragmentado.
Introduce tambin la prestacin de servi- Cobertura en los distintos niveles asisten-
cios, en concepto de atencin continuada, ciales, Atencin Primaria y Especializada.
considerando que tiene un carcter formati-
vo, siendo un elemento central en la forma- ESPECIALIZACIN EIR EN SALUD MENTAL
cin del residente que al tiempo garantiza Desde 1998 en que se convocaron por
el funcionamiento permanente de los cen- primera vez plazas para la formacin de
tros asistenciales junto a los profesionales enfermeras residentes (EIR) de salud men-
del staff. Pudiendo realizarse bajo diversas tal y hasta la actualidad, la especialidad
modalidades, guardias o programas de in- de enfermera de salud mental ha estado
terconsulta y apoyo, de carcter asistencial vinculada, con un periodo formativo de un
o preventivo, en unidades, programas, y/o ao de duracin, a la titulacin universitaria
servicios hospitalarios o comunitarios. de Diplomado de Enfermera (hoy graduado
El campo de intervencin de la Psicologa en Enfermera) y a un modelo de formacin
Clnica no se limita, ya hoy, al mbito tradicio- por el sistema de residencia, comn a los
nal de la salud mental, por ello el programa programas de especializacin de otros pro-
incorpora nuevas reas de intervencin y for- fesionales de las Ciencias de la Salud.
macin mediante las rotaciones por los equi- Actualmente la formacin EIR en Sa-
pos de atencin primaria de salud, psicolo- lud Mental viene regulada por la Orden
ga clnica de la salud, interconsulta y enlace, SPI/1356/2011, de 11 de mayo, en el que
psico-oncologa, neuropsicologa y cuidados se public el programa formativo5.
paliativos. Son precisamente estas reas las Denominacin ocial de la especialidad:
que abren la especialidad a nuevos mbitos, Enfermera de Salud Mental
planteando la necesidad de desarrollar con- Duracin: 2 aos, como el resto de las
ceptos y tcnicas que amplen las prestacio- especialidades de enfermera.
nes sanitarias de la Psicologa Clnica en los Formacin previa: Diplomado/Graduado
distintos niveles de atencin del SNS. Universitario en Enfermera.
Los cambios del Sistema Sanitario y las El programa est centrado en la adquisi-
necesidades de la poblacin en materia de cin de competencias, cada una de ellas se
atencin psicolgica, obligan a reconside- liga a objetivos de aprendizaje y a criterios
rar por tanto el modelo de intervencin de de resultado de aprendizaje especcos.
la Psicologa Clnica en estos nuevos m- Las competencias se agrupan en: gene-
bitos. No es posible actuar en espacios o rales o trasversales, asistenciales, docen-
sectores de forma parcial y fragmentada, a tes., investigacin y gestin.
medida que aparezcan demandas o necesi- La formacin general transversal comn
dades. El punto de partida tiene que ser un con otras especialidades en Ciencias de la
modelo de atencin basado en la idea de Salud incluye:
servicio pblico que cumpla los principios Metodologa de la investigacin y docen-
del SNS: cia.
La formacin especializada reglada 759
Primer ao
Segundo ao
a
Se pueden considerar como tal: Adicciones, Hospital de da, Unidad de Psicosis Refractaria, Unidad de Patologa
Dual, Unidad De Trastornos de la Conducta Alimentaria, Unidad de Trastornos Psicosomticos y Otras Unidades o
Programas especcos.
RESUMEN
La creacin de las Unidades Docentes Multiprofesionales de Salud Mental, y la re-
visin de la Formacin Especializada basada en la Troncalidad, est suponiendo un
punto de inexin al que tendrn que adaptarse los programas formativos de las
especialidades actualmente vigentes. La especialidad de Psiquiatra Infantil y Juvenil
est todava por desarrollarse.
En el presente captulo se revisaran algunos aspectos relevantes de la formacin
especializada reglada de los profesionales de salud mental, como:
Requisitos y criterios de acreditacin de unidades docentes de Psiquiatra.
Situacin actual de la especialidad de Psicologa Clnica en Espaa.
Especializacin EIR en Salud Mental.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Espino A, Olabarra B (coordinadores). La formacin de los profesionales de la salud mental en
Espaa. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, coleccin estudios 29; 2003. Ponencia
de la AEN en el congreso que se celebr en Oviedo, en el ao 2003. Repasa los principales hitos
de la formacin especializada reglada en nuestro pas, desde la formacin pregrado a la formacin
continuada, as como los aspectos fundamentales de la formacin en psiquiatra, psicologa clnica y
enfermera en salud mental.
BIBLIOGRAFA
(1) REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasican las especialidades
en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria
especializada. http://www.boe.es/boe/dias/2008/02/21/pdfs/A10020-10035.pdf
(2) Encuentro de Unidades Docentes Multiprofesionales. Documento de conclusiones. XXIII Jornadas Nacio-
nales de la AEN 2010. Palma de Mallorca. www.aen.es
La formacin especializada reglada 761
(3) Gmez Beneyto M, Montilla Garca JF, de Castro Manglano P, et al. La opinin de los residentes de
psiquiatra sobre la formacin que reciben. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(3): 174-9
(4) Orden SAS/1620/2009, de 2 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la
especialidad de Psicologa Clnica. http://boe.es/boe/dias/2009/06/17/pdfs/BOE-A-2009-10107.pdf
(5) Orden SPI/1356/2011, de 11 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de
la especialidad de Enfermera en Salud Mental. http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/
enfermeriaSaludMentalProgramaNuevo.pdf
7.3. La formacin especializada no reglada
Roque Prego, Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria, Juan Gonzlez Cases, Daniel Gil
7.3.1 SALUD MENTAL DEL NIO reiteradamente desde hace veinticinco aos
Y DEL ADOLESCENTE por las asociaciones profesionales (AEP-
NYA, SEPYPNA, Seccin de Salud Mental
La formacin en Salud Mental del Nio y Infanto-Juvenil de la AEN) y ha sido discu-
del Adolescente se ha recogido en diversos tida en varias ocasiones en la Comisin de
documentos de la AEN (Cuadernos Tcni- la Especialidad de Psiquiatra, nuestro pas
cos sobre Psiquiatria Infantil y en el de la se ha mantenido, cada vez ms aislado, en
Escuela de Salud Mental de la AENa). A con- esta situacin de excepcionalidad. Hoy, las
tinuacin se recoge la situacin actual de la leyes europeas de obligado cumplimiento
formacin en el campo de la Psiquiatra y relativas a la libre circulacin de profesiona-
de la Psicologa Clnica del Nio y del Ado- les y equiparacin de ttulos permiten a los
lescente. especialistas en Psiquiatra de nios y ado-
lescentes instalarse en nuestro pas, pero
La Formacin en Psiquiatra del Nio la inexistencia de reciprocidad sita inevita-
y del Adolescente blemente a nuestros profesionales en una
La situacin de la formacin especializada situacin de desigualdad. El proyecto de re-
en Psiquiatra especcamente dedicada a gulacin de nuevas especialidades (dentro
nios y adolescentes puede resumirse del del que est la especialidad de Psiquiatra
siguiente modo: Infanto-Juvenil) se encuentra en estos mo-
1. La especialidad de psiquiatra de nios mentos en fase de consultas en el Consejo
y adolescentes, que desde hace muchas de Estado, pendiente de su aprobacin.
dcadas fue reconocida legalmente y ha En cuanto a los contenidos actuales re-
logrado un importante desarrollo asisten- queridos para ser psiquiatra, el programa de
cial y reconocimiento social en todos los especializacin vigente aprobado en 1996
pases europeos excepto Croacia, Leto- incluye, en el perodo de formacin general
nia y Rusia, no existe en nuestro pas. obligatorio que dura 8 cuatrimestres, slo
2. Los conocimientos y habilidades espec- una rotacin de un cuatrimestre por pro-
cos para trabajar con nios y adolescen- gramas de psiquiatra infantil. Aunque es
tes exigidos para la obtencin del nico cierto que tericamente podra ampliarse
ttulo de especialidad mdica existente porque permite tambin diversas opciones
de Psiquiatra se limitan a los adquiri- en el perodo de formacin de reas de in-
dos en los cuatro meses de rotacin pre- ters, que dura un tiempo mnimo total de
vistos por programas de atencin a nios dos cuatrimestres y al menos un campo de
y adolescentes. especial inters, en la prctica lo que ocurre
Aunque esta situacin ha sido sealada es que lo que decide, ms que el deseo del
MIR, es que el programa establece que este
perodo se regir por las caractersticas
a
Cuaderno Tcnico AEN n 10 sobre la Situacin de de la unidad docente. En cuanto al tercer
la Psiquiatra Infantil en Espaa. AEN. Madrid 2008 y perodo complementario establecido en un
Cuaderno Tcnico AEN n 11 sobre la Escuela de Salud
Mental de la AEN. AEN. Madrid 2009. Pueden consul-
tiempo mximo de un cuatrimestre, podra
tarse ambos en www.aen.es dedicarse a realizar un segundo cuatrimes-
La formacin especializada no reglada 763
exigen de una u otra forma la garanta de una actividad central en el desarrollo de los
formacin en ciertos aspectos clave para futuros terapeutas. Se dene el proceso de
la certicacin. En general las asociaciones supervisin como: Una intervencin en que
acreditadoras recomiendan, diferentes pe- un terapeuta experto y uno o ms terapeu-
riodos de tiempo para cada una de ellas, tas que estn en formacin, establecen un
pero todos ellos distribuidos en los siguien- dilogo centrado en los problemas relacio-
tes campos: nales y de la salud que plantea un consul-
Una licenciatura en Medicina o Psicologa tante con el objetivo simultneo de mejorar
se considera lo ms adecuado como base la capacitacin y el desempeo profesional
formativa y especialmente las titulaciones del terapeuta en formacin, monitorizar la
de Psiquiatra o de Psicologa Clnica. calidad de los servicios ofrecidos a los con-
Otras titulaciones universitarias de pri- sultantes que l o ella atienden y evaluar las
mer y segundo ciclo- constituyen la va de competencias que el supervisando va adqui-
excepcin, al no ser ni la ms habitual, riendo dentro de la actividad psicoteraputi-
ni la ms recomendada, para acceder a ca y su proceso de aprendizaje5.
la formacin de psicoterapeuta y a estas En general es recomendable que:
otras titulaciones se les piden requisitos La supervisin est adaptada al nivel de
diferentes. experiencia del terapeuta.
Haber participado en un programa teri- Que haya ms de un supervisor implica-
co-prctico de formacin que sea cohe- do para que el terapeuta se benecie del
rente y desarrollado a lo largo de un tiem- entrenamiento en diferentes estilos de su-
po determinado y que incluya al menos pervisin.
un nmero de horas de conocimientos Que se combinen actividades de supervi-
fundamentales de las diferentes modali- sin grupal con individual.
dades y orientaciones de la psicoterapia. Que el terapeuta adquiera durante su for-
Se diferencian as estos programas de la macin alguna experiencia introductoria
mera recopilacin de cursos o del acopio como supervisor a travs de actividades
de horas de cursos sin un mapa formati- de supervisin-supervisada, de un tera-
vo detrs, sea cual sea la escuela o sea peuta con menos experiencia.
cual sea la perspectiva desde la que se Que el informe nal de supervisin, ela-
trabaje. borado por el propio supervisor, se con-
Un tiempo acreditado de participacin en sidere como una parte importante en la
actividades clnicas. Es decir de prctica evaluacin.
profesional con pacientes. La supervisin en este contexto debe
Un tiempo dedicado al trabajo personal cuidar tres aspectos.
del terapeuta que permitan a los alumnos 1. En primer lugar ha de orientarse a la
identicar y manejar adecuadamente su capacidad del supervisando para detec-
implicacin personal y su contribucin tar problemas y elegir soluciones. Es el
al proceso de la psicoterapia, mediante momento de controlar y facilitar la apli-
mtodos que contengan elementos de cacin de lo aprendido a este respecto.
autorreexin, terapia o experiencia pro- 2. La supervisin debe orientarse tambin
fesional. a la utilizacin de las habilidades. El uso
Un tiempo dedicado a la supervisin de su de registros en audio o video de las se-
actividad teraputica. siones, facilita formidablemente este ob-
La supervisin, como mtodo de inte- jetivo. Como sealbamos antes es muy
gracin de conocimientos cognitivos y ex- frecuente que soluciones bien pensadas
perienciales es considerada por la mayora a problemas bien planteados se frustren
de los modelos psicoteraputicos como por haberse llevado a cabo a travs de
La formacin especializada no reglada 767
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Rodrguez Vega B, Salvador I, Prez F. Acreditacin en reas Profesionales Especcas (Seccin
de acreditacin ESMAEN). En: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Escuela de Salud Mental de
la AEN. Cuaderno tcnico 11. AEN, Madrid, 2009. 29-54. Repasa los criterios de acreditacin de la
Escuela de Salud Mental de la AEN en reas no regladas actualmente (psicoterapia, rehabilitacin psi-
cosocial y atencin al rea del Nio y Adolescente) pero que han tenido un mayor desarrollo tcnico,
asistencial e histrico en el campo de la salud mental.
BIBLIOGRAFA
(1) Rothenberger A. The training logbook of UEMS section/board on child and adolescent psychiatry (CAPP)
progress concerning European harmonization. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2001 Sep;10(3):211-3
(nota de los editores).
(2) Fernandez Liria A, Rodrguez Vega B. Aspectos esenciales de la formacin psicoteraputica para la
clnica en salud mental. En. Espino A, Olabarra B. La formacin de los profesionales de la salud mental
en Espaa. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2003, pp. 331-47. ISBN 84-95287-15-3
772 Roque Prego, Beatriz Rodrguez Vega, Alberto Fernndez Liria,
Juan Gonzlez Cases, Daniel Gil
Mikel Munarriz
Investigacin
Los usuarios son entrevistados para una investigacin pero no son consultados posteriormente.
Los usuarios son consultados en fases iniciales del proyecto de investigacin.
Los usuarios colaboran en distintas fases de la investigacin junto a los profesionales, recibiendo
una compensacin econmica o mediante una vinculacin contractual.
Los usuarios tienen un rol de gua y dirigen el proyecto investigador.
1.- Implicacin signicativa de los consumidores en todas las fases de la investigacin, (concep-
cin, diseo, implementacin, evaluacin y difusin)
2.- El grado de participacin del consumidor puede reejar el grado en qu la investigacin
afecta al consumidor.
3.- Las asociaciones en investigacin que implican a los consumidores deben poder adaptarse a
la comprensin, el respeto, y el compromiso compartido, y basarse en ello.
4.- Cada asociacin ser sensible tanto a los objetivos de la investigacin como a las habilidades
y experiencias de las personas implicadas.
5.- Los roles y las responsabilidades de consumidores e investigadores debern denirse clara-
mente.
6.- Para cumplir con sus roles y responsabilidades, tanto consumidores como investigadores
necesitan apoyo y/o formacin para comprender los aspectos relevantes de la investigacin,
sus principios ticos y las perspectivas de unos y otros.
7.- Los presupuestos debern incluir convenientemente el coste de la implicacin del consumidor
en las asociaciones de investigacin.
8.- Se debern proveer recursos para evaluar los procesos de la investigacin y las contribucio-
nes de la participacin de los usuarios con el n de fomentar una mejora continuada de la
implementacin y los benecios que supone la implicacin de usuarios
9.- La implicacin tanto del consumidor como del investigador se reconocern convenientemente
en los informes de la investigacin.
10.- Los resultados de la investigacin sern (1) asequibles para los participantes en la investiga-
cin, de manera adecuada y sensible; y (1) difundidos entre las comunidades relevantes de
una manera equilibrada y accesible.
11.- Las organizaciones de investigacin tendrn una poltica sobre la participacin de usuarios en
investigacin.
Formacin
RESUMEN
En este captulo se revisan diversas experiencias de participacin de usuarios y fami-
liares en investigacin y en la formacin de los profesionales.
776 Mikel Munarriz
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Aunque existen textos sobre el tema suelen referirse a experiencias concretas. La mayor parte del
conocimiento sobre la involucracin de los usuarios se encuentra en las historias vividas.
Ramos Vidal, C., Marques Mateu, MJ; Ballester Gil De Pareja, M; Rodrguez, MN; Savall Diez, V;
Santiago Alfaro, C.; Munarriz Ferrandis, M. Participacin de usuarios en la planicacin, formacin e
investigacin en Salud Mental. Una revisin de la literatura. En; Carmona, J: Del Rio Noriega, F, (Coord)
Gestin Clnica en Salud Mental. (2009) AEN. ESTUDIOS MADRID. Es una revisin preparada para
el Congreso de Cdiz que se ocupa de las tres reas bsicas: planicacin y gestin, formacin e
investigacin.
Wallcraft J, Amering M, Freidin J, Davar B, Froggatt D, Jafri H, Javed A, Katontoka S, Raja S, Ra-
taemane S, Steffen S, Tyano S, Underhill C, Wahlberg H, Warner R, Herrman H. Partnerships for better
mental health worldwide: WPA recommendations on best practices in working with service users and
family carers. World Psychiatry. 2011 Oct;10(3):229-36. Es un texto ocial, ms bien declarativo, pero
tiene una buena bibliografa.
Grupo de trabajo para la participacin en salud mental. Gua PARTISAM: promocin de la partici-
pacin y autonoma en Salud Mental. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN), 2012.
En el momento de la edicin de este manual, no ha sido publicado todava, pero har su aparicin este
ao. Gua elaborada por pacientes, familiares y usuarios.
BIBLIOGRAFA
(1) Begoa Bevi, Juan Miguel Blanco, Susana Fernndez i Grup Docent Ciutat Jard (Alacant). DVD La
prevencin de las recadas clnicas en la esquizofrenia: la visin desde las personas que padecen la
enfermedad. DVD Un programa educativo para profesionales de salud mental. Alacant 2010.
(2) Salvi G, Jones J, Ruggeri M. La partecipazione degli utenti come ricercatori nellambito degli estudi sulla
salute mentale: una revisione sistematica della letteratura. Epidemiologia e Psichiatria Sociales 2005;
14(4):217-26.
(3) Australian National University . Promoting consumer participation in Mental Health Research. A national
workshop. 2004
(4) Ballester Gil De Pareja, M; Ramos Vidal, C; Rodrguez, Mn; Savall Diez, V; Marques Mateu, Mj; Santiago
Alfaro, C; Savall Diez, V; Munarriz Ferrandis, M. Personas con enfermedad mental grave que forman a
profesionales de la Salud Mental. Una revisin de la literatura. Archivos de Psiquiatra (2009) 1-4 (72)
14-27
(5) Ramos Vidal, C., Marques Mateu, Mj; Ballester Gil De Pareja, M; Rodrguez, Mn; Savall Diez, V; Santiago
Alfaro, C.; Munarriz Ferrandis, M. Participacin de usuarios en la planicacin, formacin e investiga-
cin en Salud Mental. Una revisin de la literatura. En; Carmona, J: Del Rio Noriega, F, (Coord): Gestin
Clnica en Salud Mental. Madrid: AEN estudios; 2009.
7.5 Investigacin en Salud Mental
Mari Fe Bravo Ortiz, Manuel Gmez Beneyto
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Chiris Freeman, Peter Tyrer (Edit.) Research Methods in Psychiatry. A BeginnerGuide. London:
Royal College of Psychiatrists, 1992. Una gua til de los mtodos de investigacin en psiquiatra.
Steve J Taylor, Robert Bogdan. Introduccin a los mtodos cualitativos de investigacin. Barcelo-
na, Paids, 1987. Trata de cmo conducir la investigacin cualitativa, proporcionando una perpectiva
general de los enfoques diferentes y a la vez una gua sobre el modo de conducir un estudio.
BIBLIOGRAFA
(1) MSC. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006. 2007.
(2) Thornicroft G, Tansella M. Better Mental Health Care. Cambridge: Cambridge University Press; 2009.
(3) Gmez Beneyto M. Evaluacin (y Actualizacin) de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional
de Salud. Madrid; 2009.
(4) CIBERSAM. Available at: http://www.cibersam.es/cibersam, 2012.
(5) Bravo Ortiz MF, Benito G. Posibilidades de la investigacin clnico epidemiolgica. En: Gmez Beneyto
M, editor. Escuela de Salud Mental del la AEN: Cuadernos Tcnicos AEN; 2009.
(6) Gmez Beneyto M, Bravo Ortiz MF, Fernandez Liria A. RIBSAEN: Red Clnico Epidemiolgica de Investi-
gacin Basada en Servicios de Salud Mental AEN. Informe Preliminar. 2010.
(7) Bravo Ortiz MF, Vallina O, San Emeterio M, Cid J, Ibaez Rojo V, Gonzalez Cases J, et al. Consenso
sobre la Atencin Temprana a la Psicosis de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra 2009. : AEN /
Cuadernos Tcnicos; 2009.
(8) Gmez Beneyto M. Metodologa de la investigacin en psicoterapia. En: Palomo T, Jimnez-Arriero MA,
editors. Manual de Psiquiatra. Madrid: Ene Life Editores; 2009. p. 995-1005.
8
TICA Y LEGISLACIN PSIQUITRICA
La historia de la relacin mdico paciente desde los tiempos antiguos hasta el presente
aporta el testimonio de la falta de atencin del mdico respecto de los derechos del pa-
ciente y a la necesidad de tomar sus propias decisiones. Se ha prestado poco inters a
la informacin y al consentimiento en esta historia, excepto negativamente, por el nfasis
puesto en la incapacidad del paciente para comprender los misterios de la medicina y,
por consiguiente, para compartir la responsabilidad de la decisin con los doctores es
la historia del silencio con respecto a la participacin del paciente
Jay Katz, Alexander Morgan Capron1
social. El resultado de ese pacto es una es- de recuperacin de la memoria de las vc-
tructura social, la sociedad civil, y una forma timas y de reparacin, que en ocasiones
poltica de gobierno, las democracias repre- conlleva un reconocimiento pblico del do-
sentativas. Sin embargo, no es hasta bien lor causado/sufrido. Posiblemente es poco
entrado el siglo XX, ya redactada la Carta conocido que, durante el periodo de horror
Universal de los Derechos Humanos, des- del nazismo, entre 1934 y 1939, 350.000
cubiertas las atrocidades cometidas en la enfermos mentales reales o potenciales
Segunda Guerra Mundial e iniciados los mo- fueron esterilizados en Alemania sin con-
vimientos ciudadanos que reclaman la auto- sentimiento. Entre 1940 y 1941, tras ser
noma y el ejercicio de la ciudadana como valorados como incurables por un equipo
principio rector de los cuidados, cuando el de psiquiatras, ms de 70.000 enfermos
proceso de consentimiento informado pasa, mentales murieron gaseados por equipos
todava con muchas dicultades, a formar de exterminio. Desde la profesin psiqui-
parte de la prctica cotidiana. El anlisis de trica se intent dar forma a una ley que
los derroteros que ha seguido la extensin legalizase estos asesinatos. En el periodo
y prctica del consentimiento informado en comprendido entre 1941 y 1945, en torno
la Medicina exceden de las posibilidades al 80% de los enfermos mentales supervi-
de este captulo. Baste decir que entre dos vientes mueren en las instituciones psiqui-
extremos (el uso de un formulario escrito y tricas a causa del hambre, las infecciones
no explicado al paciente como requisito im- o tratamientos inadecuados. En 1940-
prescindible para la realizacin de cualquier 1941, los mismos equipos matan con gas
tcnica, con una nalidad fundamentalmen- a los enfermos mentales judos y no judos.
te defensiva en un extremo y en el otro, la Durante la guerra y a la conclusin de la
concepcin del consentimiento informado misma, hubo un silencio profesional casi
como proceso, como deliberacin perma- completo en relacin con estos actos. En
nente con el paciente y justicacin de la la Repblica Federal Alemana se asisti a
prctica clnica) existe una amplia variabili- la represin del recuerdo o reconocimiento
dad no explicada por la legislacin aplicable de estos crmenes hasta el comienzo de
ni por protocolos especcos. los aos 805. No ha existido reparacin.
La consideracin social de la enferme-
El enfermo mental es en primer lugar un dad mental ha ido cambiando a lo largo
ciudadano; En segundo lugar, un ciudada- del tiempo. Si hacemos un recorrido por la
no enfermo y en tercer lugar; un ciudada- misma y la atencin a los problemas rela-
no afectado por un tipo de enfermedad
cionados con la enfermedad mental y su co-
peculiar
Rodrigo Bercovitz3
rrespondencia con los derechos humanos,
podemos observar un cierto paralelismo
Las personas afectadas por una enfer- con los cambios sociales:
medad mental son miembros de pleno 1. Revolucin francesa: manicomios
derecho de la comunidad a la que per- En sus orgenes, el manicomio nace con
tenecen, lo que obliga a los poderes p- la revolucin francesa, con un nuevo movi-
blicos a garantizar las condiciones que miento social y supone un despliegue tc-
posibiliten un efectivo ejercicio de los nico e institucional, un intento de promo-
derechos de los que son titulares
ver nuevas formas de asistencia mdica
Procuradora General del Principado de
y social, que sienta las bases de la futura
Asturias 4.
salud pblica. Se basa en el aislamiento
Las sociedades que han sufrido dictaduras, en lugares propios, aislamiento de las pa-
guerras, masacres en razn de su gnero, siones, internamiento en casas de locos y
ideologa, etnia hablan de la necesidad tratamiento moral, una medicalizacin que
Del paternalismo a la ciudadana. La dignidad y la libertad como elementos 789
fundamentales del cuidado
da lugar al alienismo, la futura psiquiatra6. respeto por las diferencias y por las mi-
En Espaa, ese ideario asistencial revolu- noras tras el holocausto. En momentos
cionario se recoge en la Constitucin de de reconstruccin del lazo social, de con-
las Cortes de Cdiz de 1812 la bene- solidacin de procesos democrticos, de
cencia nos obliga a prestar al desvalido cambios globales de los servicios pbli-
aquella proteccin que desearamos tener cos que llevaran a la instauracin del es-
si ocupramos su lugar. En un Real De- tado del bienestar. En el apartado 1 de
creto de 1821 que establece el marco este manual se ha revisado la historia de
jurdico para las instituciones asilares des- los movimientos de reforma psiquitrica.
tinadas a recoger y curar a los locos de Cabe destacar que la denicin de nece-
toda especie quedan prohibidos el en- sidades en los movimientos de reforma
cierro de continuo, la aspereza en el trato, ms avanzados la realiza el clnico junto
los golpes grillos y cadenas. Pronto los con el paciente/usuario. El abandono
manicomios mostrarn hacinamiento, de los manicomios y la conquista de la
abandono, cronicacin, refugio de locos comunidad pone en evidencia, para los
pobres- su fracaso teraputico. La institu- profesionales, las necesidades de los pa-
cin anula la reexin mdica e institucio- cientes. Y se dieron cuenta seala Da-
naliza la enfermedad mental, la locura. Se niel Maltzan- de que las necesidades de
convierte en una institucin total, a modo las personas con trastornos mentales no
de prisiones o campos de concentracin, son fundamentalmente diferentes al res-
donde la locura se oculta. Algunos testi- to: vivienda digna, trabajo, ingreso jo,
monios de observadores de la poca son amigos, vecinos receptivos y dems8. Se
escalofriantes los rincones cedidos en ha apuntado tambin que hoy el riesgo
hospitales, crceles y conventos parecan para el desarrollo de una psiquiatra p-
verdaderas cloacas. Agarrotados, sobre blica, como para la sanidad pblica en
paja o sobre el duro suelo, casi desnudos, su conjunto, viene, por una parte, de la
estaban condenados a pan y agua, y cuan- crisis de su soporte principal: las pres-
do se agitaban al peso de sus cadenas, un taciones sanitarias, sociales y comunita-
garrote o un vergajo serva de consuelo rias del llamado estado del bienestar y,
a su delirio (Felipe Monlu, citado en 6). por otra, de la evolucin farmacodepen-
Podramos decir que en este modelo, las diente y rudimentariamente biolgica de
necesidades de los pacientes son deni- la psiquiatra9. En los tiempos actuales
das por la institucin. Aunque en nuestro en los que la crisis econmica sirve de
pas el manicomio ha dejado de ser el mo- coartada para el recorte de prestaciones
delo imperante, segn el ATLAS de Salud y derechos, esta armacin est ms vi-
Mental de la OMS del ao 2011, el 63% gente que nunca.
de las camas para personas afectadas de 3. Los movimientos sociales por los dere-
enfermedad mental continan estando en chos humanos, la crisis, el riesgo de la
instituciones psiquitricas y el 67 % de los contrarreforma, los movimientos ciuda-
recursos econmicos va a parar a ellas7. danos, los movimientos de usuarios: la
2. Nazismo, la segunda guerra mundial, los recuperacin.
juicios de Nuremberg, La Declaracin En los ltimos aos y en relacin con
Universal de los DDHH, el estado del avances en el tratamiento, con estudios
bienestar: reforma psiquitrica y rehabi- a largo plazo sobre la evolucin de las
litacin enfermedades mentales, con la mejora
La idea de reforma psiquitrica se ini- en el pronstico de algunas enferme-
cia tras la II Guerra Mundial, en tiempos dades, con el movimiento de usuarios
de mayor sensibilidad social, de mayor que exigen voz propia tanto en la pla-
790 Ana Moreno, Manuel Desviat
y percibiendo cmo otras personas la bre la propia vida de las personas que
obtienen. padecen una enfermedad mental es la
Se estimula y facilita el autocontrol fundamentacin bsica de la interven-
(manejo de uno mismo). Los procesos cin profesional. Es esto as?
de autocontrol son similares pero fun-
cionan de manera individualizada, de LAS BRECHAS
manera diferente en cada persona. B Saraceno16 dene como brechas la dis-
Las relaciones de ayuda entre profesio- tancia existente entre el conocimiento y las
nales y pacientes se alejan del formato estrategias efectivas para la atencin de los
experto/paciente para acercarse al de problemas relacionados con la salud mental
entrenador o compaero de recorrido y su implementacin real en la prctica a es-
en el proceso de descubrimiento. cala suciente, sealando que estas brechas
Las personas no se recuperan solas. son mltiples y variadas. La primera gran bre-
El proceso de recuperacin est estre- cha es la que se produce entre el nmero de
chamente relacionado con los proce- personas aquejadas de un problema de salud
sos de inclusin social y con la capa- mental y el nmero de los que reciben algn
cidad de disfrutar de un rol social con tipo de intervencin. Aunque el estigma aso-
sentido y satisfaccin para la persona ciado a la enfermedad mental no es ajeno a la
en el medio comunitario y no en servi- escasez de tratamientos, el motivo principal
cios segregados. de esta brecha se encuentra en la falta de
La recuperacin consiste en el descu- recursos humanos y econmicos invertidos
brimiento o re-descubrimiento de un en la salud mental; por tanto una brecha entre
sentido de identidad personal, separa- recursos existentes y recursos necesarios.
do de la enfermedad o discapacidad. En comparacin a lo que ocurre con otras
El lenguaje usado, las historias que enfermedades fsicas, la paradoja exclusiva
se construyen y su signicado tienen de las enfermedades psiquitricas es que
una gran importancia como mediado- en este terreno no siempre la disminucin
res del proceso de recuperacin. Esta de la brecha signica automticamente una
mediacin puede, por un lado, reforzar mejora y esto plantea un delicado y dra-
una sensacin de esperanza y posibi- mtico problema tico y tcnico. Si sujetos
lidades o, por el contrario, invitar al enfermos que necesitan tratamiento psiqui-
pesimismo y la cronicidad. trico y no lo reciben son tratados en institu-
El desarrollo de servicios basados en la ciones psiquitricas decrpitas, miserables,
recuperacin se apoya en las cualida- violentas y que violan sistemticamente los
des personales de los profesionales, al derechos humanos de los ingresados De-
mismo nivel que en su formacin aca- bemos considerar que la disminucin de la
dmica. Se han de cultivar habilidades brecha signica automticamente una mejo-
para la esperanza, creatividad, cuida- ra?. En otro lugar, Saraceno seala el estigma
dos, empata, realismo y resiliencia. como una de las barreras ms importantes
La familia y otros allegados son a me- en el acceso a los tratamientos efectivos17.
nudo cruciales para la recuperacin y Los estereotipos y el estigma asociado con
por tanto deben ser tenidos en cuenta los trastornos mentales son uno de los prin-
cuando sea posible. Sin embargo, el cipales obstculos para el tratamiento. Los
apoyo entre iguales es fundamental pacientes que sufren de esquizofrenia y sus
para muchas personas en su proceso familias con frecuencia han experimentado re-
de recuperacin. chazo social y exclusin, no slo del pblico
Podramos concluir que la recupera- en general, sino tambin de profesionales de
cin de la autonoma, del control so- la salud mental18. Podemos valorar diferentes
792 Ana Moreno, Manuel Desviat
Incluso en lugares en los que la reforma Existe un amplio desarrollo de las instruc-
psiquitrica ha tenido un mayor recorri- ciones previas aplicadas en situaciones de
do, podemos preguntarnos quin decide enfermedad mental, esperanzador en cuan-
qu intervenciones, hasta cundo, con to a la ayuda en la toma de decisiones y el
qu medios, para lograr qu. Cuando ha- respeto a los valores de la personab.
blamos de rehabilitacin no siempre se En algunos foros de usuarios se plantea
cuenta con la idea de la persona afectada la cuestin de la inimputabilidad. Cometer un
sobre su proyecto vital. As, rehabilitarse acto delictivo que se calica como inimputa-
es adecuarse a lo que hace la mayora, a ble cuando est claramente relacionado con
lo que entendemos nosotros, clase me- una enfermedad mental, les cuesta la ciuda-
dia acomodada- por normalidad. En otro dana para toda la vida a todas las personas
lugar de este manual, las personas afec- afectadas de enfermedad mental25.
tadas de enfermedad mental cuestionan La vulneracin de derechos de las per-
esta mirada que puede suponer una ba- sonas afectadas de enfermedad mental es
rrera ms, una barrera importante, en su un hecho demasiado frecuente y, en ocasio-
proceso de recuperacin. nes, los profesionales somos partcipes de
Existe el derecho a rechazar el tra- ello. Adems de acciones de conocimiento,
tamiento y asumir las consecuencias? La defensa y denuncia, cambios en nuestra
posibilidad de rechazar el tratamiento est actitud pueden contribuir a un trato ms hu-
recogida en la Ley General de Sanidad23 (art mano, es decir, ms complejo pero ms en-
10, punto 9) y en los artculos 2, 9 y 21 de riquecedor. La normalidad no deja de ser la
la Ley Bsica Reguladora de la Autonoma construccin que cada cual hace con lo que
del Paciente y de Derechos y Obligaciones tiene, en un proceso para el que necesita
en Materia de Informacin y Documentacin de los otros y que le permite ser un ser en
Clnica24 y no excluye explictamente a las relacin. Y nuestro trabajo, el de ayudar a al-
personas afectadas de enfermedad mental guien con sus valores y creencias a recupe-
de esta posibilidad. Sin embargo, somos los rar su autonoma, a lo largo de un proceso
profesionales los que raramente nos plan- que cambia a lo largo del tiempo histrico y
teamos este derecho cuando un paciente biogrco entre la proteccin y el cuidado y
rechaza una opcin teraputica, en lugar de el estmulo de la autonoma.
recurrir a la involuntariedad. En los artculos
de este captulo se repasarn conceptos re-
lacionados con la capacidad y las limitacio- b
Puede visitarse una amplia seleccin de bibliografa
nes a la misma. Esta limitacin en la capa- en la web del National Resource Center on Psychiatric
cidad condiciona la posibilidad de rechazar Advance Directives http://www.nrc-pad.org/content/
el tratamiento pero no en todos los casos. blogsection/9/50/
RESUMEN
El ejercicio de la medicina ha ido adquiriendo una mayor complejidad a lo largo de los
siglos que podemos sintetizar en algunos hitos como son los avances tecnolgicos y
los movimientos pro derechos de los pacientes que han inuido de forma muy impor-
tante en la consideracin de la autonoma como el principio rector de los cuidados.
Sin embargo, en la atencin a las personas que padecen enfermedad mental, no
siempre se respeta este principio ni es el objetivo que justica el tratamiento. Se re-
pasa la consideracin de las necesidades de las personas afectadas de enfermedad
mental en distintos modelos asistenciales, la existencia de brechas que dicultan la
atencin y el concurso de las actitudes profesionales en estas brechas.
794 Ana Moreno, Manuel Desviat
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Santander, F (coordinador): tica y praxis psiquitrica. Madrid: AEN/Estudios 43; 2009. Ponencia
de la AEN en el Congreso que se celebr en Santiago de Compostela, en la que se repasan los funda-
mentos ticos de la profesin y sus aspectos prcticos ms controvertidos en el ejercicio de la misma.
Carmona J, del Ro Noriega (coord.). Gestin clnica en salud mental. Madrid: AEN/Estudios 43;
2009. En la segunda parte del libro, la gestin clnica, hay varios captulos dedicados a la participacin
de los usuarios en distintos niveles de la planicacin, investigacin, formacin en salud mental.
Recoge el punto de vista de afectados, familiares y profesionales. Entre otras conclusiones, recoge
que existe una importante discrepancia entre su recomendacin en diversas estrategias de salud y
su aplicacin prctica. Incluso cuando a nivel de legislacin se potencia la participacin directa de los
usuarios en la planicacin y gestin de los servicios de atencin, se ha detectado un inters muy
limitado de los distintos recursos para hacer posible una mayor participacin de los usuarios y muy
poca evidencia de poder compartido. Unas conclusiones para reexionar.
BIBLIOGRAFA
(1) Katz, Capron. Catastrophic diseases. Who decides wath? : A psychosocial and legal analysis of the
problems posed by hemodialysis and organ transplantation. New. York:. Russell Sage Foundation,1975.
(2) Gracia D. tica Mdica. En: Farreras, Rozman. Medicina Interna. 13 ed. DOYMA, 1995.
(3) Rodrigo Bercovitz, La marginacin de los locos y el Derecho Madrid: Ed. Taurus; 1976.
(4) Procuradora General del Principado de Asturias. Informe monogrco a la Junta general del Principado
de Asturias. La Salud Mental y los Derechos de las personas afectadas en Asturias, 2010. pag 11.
www.procuradorageneral.es/pdf/publicaciones/informes_especiales/10_informe_salud_mental.pdf
(5) Bloch S, Chodoff P (eds): Psychiatric Ethics. Oxford: Oxford Medical Publications; 1991.
(6) Desviat M. De locos a enfermos. De la psiquiatra del manicomio a la salud mental comunitaria. Ayto de
Legans, 2007
(7) WHO. Mental Health ATLAS 2011. Geneva: WHO; 2011. Puede consultarse en http://whqlibdoc.who.
int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf
(8) Daniel Maltzman. Apoyo comunitario en salud mental. Boletn OPS/OMS marzo 1993, Vol. 114, No. 3:
285.
(9) Desviat M. El riesgo de la contrarreforma. Psiquiatra Pblica 1999. Vol. 11. Nm. 2.
(10) http://www.elmundo.es/elmundosalud/2011/11/28/neurociencia/1322501921.html
(11) Uriarte JJ. Asistencia a la Enfermedad Mental Severa, Recuperacin y Organizacin de Servicios Orien-
tados a la Recuperacin. Crdoba, Fundacin Castilla del Pino, octubre 2003.
(12) Anthony, W. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health system in the 1990s.
Psychosocial Rehabilitation Journal 1993; 16, 11-23.
(13) Nora Jacobson, Ph.D., Dianne Greenley, M.S.W., J.D. What Is Recovery? A Conceptual Model and Expli-
cation Psychiatric Services, Apr 2001; 52 (4); 482-485.
(14) J Cullberg. Psicosis, una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el trata-
miento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2007.
(15) Shepherd G, Boardman J, Slade M. Hacer de la recuperacin una realidad. Sainbury Centre for Mental
Health, 2008 (edicin en castellano). http://feafes.org/publicaciones/Hacerrecuperacionrealidad.pdf
(16) Redaccin topos. Entrevista a Benedetto Saraceno. topos, Junio 2011 (11): 73-84.
(17) M. Alonso Surez, I. Levav, M. Desviat y B. Saraceno. Jornada sobre modelos y estrategias en salud
mental. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 229-251
(18) Jackowska E. Stigma and discrimination towards people with schizophrenia--a survey of studies and
psychological mechanisms. Psychiatr Pol. 2009 Nov-Dec;43(6):655-70.
(19) Marcelino Lpez, Margarita Laviana, Luis Fernndez, Andrs Lpez, Ana Mara Rodrguez y Almudena
Aparicio. La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental. Una estrategia compleja basa-
da en la informacin disponible. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n. 101, pp. 43-83
(20) C Nordt, W Rssler, C Lauber. Attitudes of Mental Health Professionals Toward People With Schizophre-
nia and Major Depression. Schizophr Bull. 2006 October; 32(4): 709714.
(21) Lauber C, Nordt C, Braunschweig C, Rssler W. Do mental health professionals stigmatize their pa-
tients? Acta Psychiatr Scand Suppl. 2006;(429):51-9.
(22) FEAFES. Propuesta de intervencin teraputica, Alternativa al Tratamiento Ambulatorio Involuntario
(TAI). 2009. http://www.feafes.org/publicaciones/PROPUESTAINTERVTERAPEUTICAFEAFESOCT09.pdf
(23) Ley General de Sanidad. BOE nmero 102 de 29/4/1986, pginas 15207 a 15224. http://www.boe.
es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1986-10499
Del paternalismo a la ciudadana. La dignidad y la libertad como elementos 795
fundamentales del cuidado
(24) Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor-
macin y documentacin clnica http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
(25) Raul Velasco. Comunicacin en las III Jornadas de la seccin de Derechos Humanos de la AEN. Bilbao,
20-22 de octubre de 2011.
8.2. Consentimiento informado. Internamientos involuntarios.
Imputabilidad
F Santander, J Medrano
para que pueda reexionar y tomar su pro- discernimiento o su voluntad; aqu, la labor
pia decisin. del profesional ser objetivar el dcit fun-
Los profesionales que tratan enfermeda- cional y demostrar la incapacidad del pa-
des graves o con connotaciones sociales ciente, facilitando de este modo la toma de
negativas (como muchas enfermedades decisiones por representacin.
mentales) pueden temer que la informacin
asuste al paciente o que este abandone el 4. Capacidad para decidir (Cap)
tratamiento o los cuidados de salud (por Para ser vlido, el CI debe ser emitido por
ejemplo, si se le exponen abiertamente los un sujeto capaz. La capacidad es un con-
efectos secundarios de los frmacos). Este cepto complejo, relacionado con el aspecto
temor fomenta a veces la ocultacin por ms operativo o funcional de la autonoma
presunta necesidad teraputica. Para evi- de las personas. Nos referimos aqu a la ca-
tarlo habra que intentar crear una relacin pacidad para una tarea concreta: la toma de
de conanza, donde la informacin uya de decisiones respecto a cuidados referidos a
modo delicado y continuo, con una dispo- la propia salud y la entenderemos como la
sicin abierta a aclarar dudas, con lo que aptitud cognoscitiva para comprender la in-
se podr lograr un mayor compromiso del formacin que recibe el paciente y la aptitud
paciente y mejores resultados teraputicos. volitiva para poder expresar lo que ms con-
viene a sus intereses.
3. Voluntariedad La Cap debe presumirse siempre par-
La decisin voluntaria es la realizada en tiendo de que, en principio, toda persona
libertad, con conocimiento, intencin y au- ha de ser considerada autnoma y debe
sencia de control externo. La relacin asis- demostrarse la incapacidad (mientras no
tencial es una relacin desigual, tanto por el se demuestre lo contrario, todo sujeto es
diferente nivel de conocimientos como por capaz). Asimismo, la Cap de tomar decisio-
la diferente carga de angustia que presen- nes debe contemplarse como un continuum
tan el profesional y el paciente en ella, que gradual entre la incapacidad total y la capa-
pueda llegar a ejercerse presin mediante cidad plena. Al ser una cuestin de grado y
la persuasin, la coaccin o la manipulacin no existir un umbral que separe con claridad
interesada de la informacin. La manipula- la Cap de la incapacidad, su valoracin ser
cin y la coaccin no son ni tica ni jurdi- necesariamente contingente, de ah que no
camente defendibles, porque impiden una exista unanimidad en la doctrina legal (ni en
respuesta reexionada e inducen temor. Sin la clnica) sobre los criterios, estndares y
embargo, podra admitirse la persuasin formas para evaluarla. Adems, la Cap es
siempre que sea guiada por la prudencia un atributo de gran variabilidad. Una perso-
por ser una argumentacin racional que na puede ser capaz para una funcin, pero
deja espacio a la reexin personal y per- no para otra y, adems, su Cap puede variar
mite al sujeto tomar nalmente la decisin. a lo largo del tiempo (es el caso de las situa-
Si se detectan presiones del medio fa- ciones en las que hay variaciones del nivel
miliar o social del paciente que puedan de conciencia). Cuando la incapacidad es
condicionar sus decisiones, el profesional modicable la primera tarea del profesional
desde la neutralidad debe intentar amino- es la de intentar revertir la condicin clni-
rarlas, facilitando la expresin de la genuina ca que pueda haber ocasionado la prdida
voluntad de la persona. Ciertos sntomas transitoria de Cap.
psicopatolgicos (obsesiones o compulsio- En el contexto clnico suelen surgir du-
nes graves, alucinaciones, ideas delirantes, das sobre la Cap en decisiones conictivas
negativismo, etc.) pueden coartar la liber- en las que el paciente est en desacuer-
tad del sujeto al afectar su capacidad de do con la propuesta del profesional que le
798 F Santander, J Medrano
pues al conocer (y tal vez compartir) valores tante legal (en este sentido, la Ley 41/2002
y creencias del paciente cuando era capaz seala que si el menor tiene doce aos cum-
podr decidir de una forma ms cercana a plidos esto se har despus de haber escu-
como lo habra hecho el afectado. chado su opinin. Si el menor no es incapaz
El consentimiento por representacin ni incapacitado y est emancipado o tiene
debe realizarse siempre en favor del pacien- diecisis aos cumplidos, no es posible el
te y con respeto a su dignidad personal, consentimiento por representacin, pero si
ha de ser adecuado a las circunstancias y a criterio del facultativo se trata de una
proporcional a las necesidades a atender. actuacin de grave riesgo, los padres sern
Existen tres criterios sobre cmo deben ser informados y se tendr en cuenta su opinin
tomadas las decisiones por representacin: para la toma nal de la decisin). Finalmen-
1) Criterio subjetivo: Est basado en aque- te, si no es pertinente la designacin de un
llos deseos del paciente (las preferencias representante legal, se puede considerar
expresadas mientras era capaz) que como representante del incapaz a la per-
puedan aplicarse a la actual decisin a sona designada voluntariamente por l con
tomar. Se ha de tener constancia de que anterioridad o a las personas vinculadas a l
la persona expres con anterioridad su por razones familiares o de hecho.
criterio respecto a lo que deseara que se Las decisiones por representacin en me-
realizase en una situacin clnica similar a nores o personas incapacitadas legalmente
la que se encuentra en la actualidad. Es siempre debern guiarse por el criterio del
el caso de las instrucciones previas (tam- mayor benecio, que de no cumplirse po-
bin llamadas voluntades anticipadas o dra hacer cuestionar la decisin. Si los pro-
testamento vital) recogidas y reconoci- fesionales sanitarios considerasen que las
das en la Ley 41/2002. decisiones tomadas por el representante o
2) Criterio del juicio sustitutivo o criterio del tutor pudieran perjudicar al tutelado, debe-
consentimiento presunto: El representante ran ponerlo en conocimiento de la autoridad
del incapaz, basndose en los valores y judicial pues las funciones tutelares se han
creencias que conoce de l, toma decisio- de ejercer en benecio del tutelado, y estn
nes segn lo que considera que hubiera bajo la salvaguarda de esta autoridad.
deseado y decidido de haber sido capaz;
es un intento aproximado de reconstruc- 6. Excepciones al consentimiento
cin de la voluntad del ahora incapaz para informado
una situacin clnica concreta. Se debe informar siempre, salvo que el pa-
3) Criterio del mayor benecio o del mejor ciente haya manifestado su voluntad de no
inters: El representante decide lo que a ser informado (en este caso se informar al
su criterio pueda promover mejor los in- representante legal, a los familiares o a las
tereses del incapaz, en la presuncin de personas en quien haya delegado el pacien-
que proporcionar el mayor bien (valoran- te). Otras excepciones posibles son la falta
do factores como la calidad de vida, el de capacidad para entender, la existencia
alivio del sufrimiento o la restauracin de de razones de necesidad teraputica que
la funcionalidad). aconsejen limitar la informacin y facultan
En el caso una persona incapacitada por al profesional responsable del caso a actuar
el juez en sentencia rme, la decisin ha de sin informar al paciente (siempre que lo ar-
ser tomada por el representante legal desig- gumente razonadamente y deje constancia
nado. En el caso de un menor de edad, ni escrita de ello en la historia clnica, debien-
emocionalmente ni intelectivamente capaz do comunicar esta decisin a las personas
de comprender el alcance de una decisin, vinculadas al paciente), y nalmente, las
el consentimiento lo ha de dar su represen- situaciones explcitamente previstas en las
800 F Santander, J Medrano
leyes (el riesgo inmediato y grave para la in- namiento de menores se realice siempre en
tegridad de la persona enferma sin que sea establecimientos especcos. En relacin con
posible conseguir su autorizacin para una el Inv, el Art. 763 establece que el interna-
intervencin teraputica de emergencia y el miento, por razn de trastorno psquico, de
riesgo grave para la salud pblica). una persona que no est en condiciones de
decidirlo por s, aunque est sometida a la pa-
INGRESO INVOLUNTARIO (Inv) tria potestad o tutela, requerir autorizacin
El Ingreso Involuntario se regul inicialmente judicial, que ser recabada del tribunal del
en la legislacin espaola hace 125 aos, lugar donde resida la persona afectada por el
con una norma que fue modicada en la II internamiento. Aunque el artculo se reere
Repblica. La aprobacin de la Constitucin al Internamiento no voluntario por razn de
de 1978 lo convirti en un hecho anma- trastorno psquico, nada dispone en torno a
lo que choca con las disposiciones contra la voluntad y se centra en que la persona est
la detencin arbitraria, lo que hizo preciso o no en condiciones de decidir acerca del in-
buscar su encaje normativo sin contravenir greso; por lo tanto, en un juicio de capacidad
los derechos de los pacientes. o competencia, que realizar quien decida el
La fundamentacin jurdica y losca internamiento. Sera, pues, ms ajustado ha-
del ingreso involuntario puede responder blar de ingreso incompetente.
a dos argumentos. El primero es la protec- El ingreso y la retencin en el hospital
cin del individuo o de la comunidad porque del paciente requieren autorizacin judicial,
la enfermedad implica una peligrosidad que siendo competente el tribunal del lugar don-
ha de atajarse mediante el internamiento y de resida la persona afectada. La autoriza-
el tratamiento. En este supuesto, lo impor- cin ser previa al internamiento, salvo que
tante es la indicacin del ingreso (es nece- fuera necesario un ingreso inmediato. En tal
sario porque se aprecia peligrosidad en el caso, el responsable del centro debe infor-
individuo), y el fundamento es el del llamado mar al tribunal competente en un mximo
poder policial del estado. El otro argumen- de 24 horas. A su vez, la autoridad judicial
to es la proteccin del individuo frente a su debe raticar o denegar su autorizacin en
enfermedad y el deterioro de su salud y su un plazo mximo de 72 horas desde que
funcionalidad que entraara su rechazo del recibi la noticacin del internamiento.
tratamiento. El fundamento, aqu, es el po- El procedimiento sobre Inv es eminente-
der paternalista del estado (parens patriae), mente garantista. Antes de conceder la au-
que se impone al individuo a quien se estima torizacin (si es un ingreso ordinario) o de
incapaz de tomar la decisin de ingresar. raticar el internamiento ya efectuado (si ha
La indicacin no es tan trascendente y el sido urgente), el tribunal debe oir a la perso-
criterio de peligrosidad no tiene un peso na afectada, al Ministerio Fiscal y a cualquier
exclusivo, aunque evidentemente se evala otra persona cuya comparecencia estime
previamente al planteamiento de ingreso. conveniente o sea solicitada por el afecta-
Desde 1983, con el Art. 211 del Cdigo do. Tambin debe examinar al paciente y
Civil, que hablaba del presunto incapaz, la or el dictamen de un facultativo. Finalmen-
normativa espaola basa el Inv en la incapa- te, en todas estas actuaciones, la persona
cidad y por lo tanto en una fundamentacin afectada puede disponer de representacin
paternalista. El precepto legal actualmente y defensa. Todos estos pasos consumen
en vigor es el Art. 763 de la Ley de Enjui- mucho tiempo, lo que ha podido contribuir a
ciamiento Civil (LEC), que ratica adems la que el grueso de los Inv se realice en nues-
obligacin enunciada por primera vez en la tros das por va de urgencia. Las cautelas
Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de previstas por la ley incluyen la posibilidad
Proteccin Jurdica del Menor, de que el inter- de presentar recurso de apelacin contra la
Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad 801
RESUMEN
El Consentimiento Informado se fundamenta en el respeto a las personas y aporta
calidad a la relacin asistencial. Sus requisitos son la informacin, la voluntariedad y la
capacidad para tomar decisiones. Cuando la capacidad de la persona est disminuida
o anulada surge la necesidad de tomar decisiones por representacin.
La regulacin del ingreso involuntario en la legislacin espaola se encuentra en el
Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Se prev un procedimiento ordinario y otro
de urgencia y en ambos casos se garantiza la tutela judicial.
Las personas declaradas inimputables por razn de trastorno mental o dependen-
cia o abstinencia de drogas pueden ser sometidas a medidas de seguridad privativas
o no de libertad para reducir el riesgo de reincidencia.
Consentimiento informado. Internamientos involuntarios. Imputabilidad 803
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de documentacin clnica. http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/
A40126-40132.pdf. Es el referente legal de la prctica asistencial en Espaa. Elaborada con criterios
plenamente impregnados de conceptos ticos, plasma de modo claro y preciso la sensibilidad tica
actual en el mbito sanitario.
Fernando Santander Cartagena F, Morera Prez B. tica en Psiquiatra. En: Leal C, Vallejo J (edi-
tores). Tratado de Psiquiatra (2 edicin). Volumen II. Barcelona: Ars Mdica, 2010. Cap 170. pp:
2796-2808. Texto que repasa de modo sinttico y actualizado las cuestiones ticas ms relevantes
de la prctica asistencial psiquitrica.
Carrasco Gmez JJ, Maza Martn JM Tratado de Psiquiatra Legal y forense, Cuarta edicin. Ma-
drid: La Ley, 2011. Obra clsica de la Psiquiatra Legal en Espaa, estructurada en tres partes (Psi-
quiatra forense; Psiquiatra y derecho - Psiquiatra y derecho penal - El autor del delito; revisin de los
Trastornos psquicos en su dimensin legal).
Para una versin actualizada de las leyes que rigen los aspectos contemplados en este captulo
puede visitarse http://noticias.juridicas.com/
BIBLIOGRAFA
(1) American College of Physicians: American College of Physicians ethics manual. An Intern Med 1984;
101: 129-37; 263-74.
(2) Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Tests of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry 1977; 134:
279-284.
(3) Drane JF. The many faces of incompetence. Hastings Center Report 1985; 15: 17-21.
(4) Buchanan AE, Brock DW. Deciding for others: the ethics of surrogate decision making. New York:
Oxford University Press, 1989.
(5) Draper RJ, Dawson DD. Competence to consent to treatment: A guide for the psychiatrist. Can J Psy-
chiatry 1990; 35: 285-289.
(6) Grisso T., Appelbaum PS, Assessing competence to consent to treatment. A guide for physicians and
other health professionals. New York: Oxford University Press, 1998.
8.3. Condencialidad e informacin
Miguel Anxo Garcia Alvarez
tos de nuestra vida y de informacin sobre nuestra accin profesional pueda causar a
la misma, frente a la intromisin no desea- lo que es valioso.
da o elegida de los otros. La condencialidad hace referencia tanto
- espacio de acciones, conductas y relacio- al derecho de respeto a la intimidad, como
nes, incluido espacio fsico, con acceso al deber de administracin, con limitacin
autorizado explcitamente y muy selectivo y control, de la informacin obtenida en el
a otras personas. ejercicio profesional, al introducirnos en el
La preservacin de la intimidad es ex- espacio privado de la persona.
presin de respeto a la dignidad del otro y La intimidad posee un signicado subje-
de proteccin de su libertad a disponer de tivo y cultural. La informacin reveladora de
aquello que solo a l/ella le pertenece y que la misma tiene valor intrnseco, y por tan-
conforma su identidad/personalidad. to independiente de su contenido. La atri-
La defensa de la intimidad hace factible bucin de valor corresponde a la persona
la convivencia al respetar la pluralidad de de la que informa, y a ella le corresponde
las personalidades, lo que la constituye en tambin determinar lo que es ntimo o no,
base de la democracia y el pluralismo. modicndolo en uso de su derecho segn
Con el trmino privacidad nos referimos sus circunstancias e intereses.
a una dimensin de la persona (espacio, ac- La condencialidad, a la que las perso-
ciones, relaciones y derechos) excluida de la nas tiene derecho respecto a la informacin
intromisin de los otros, dirigida por la propia que revelan en la recepcin (a veces someti-
eleccin y realizada como expresin de la au- miento) de atencin sanitaria, es un derecho
tonoma moral propia del ser humano. Es un instrumental mediante el cual pueden hacer
derecho que materializa en el ordenamiento efectivos otros: la libertad y la autonoma.
jurdico la proteccin de la intimidad como Pero tambin es posibilitadora del estable-
valor moral, aunque incluye y se reere a un cimiento de la relacin de conanza y con
conjunto de facetas ms amplias que las de ello, en si misma, imprescindible para crear
sta, y que no poseen en si mismas su valor la relacin asistencial. En nuestro mbito
intrnseco pero que, en conjunto, conforman especco, sin la conanza que la garanta
la personalidad que el individuo tiene dere- de condencialidad crea, la intervencin
cho a guardar reservada. psicoteraputica e, incluso la misma accin
Con especial relevancia para nuestra teraputica, seran imposibles.
accin profesional hemos de recordar que
corresponden tambin al mbito de la inti- ESPECIFICIDAD DE LA CUESTION EN
midad las decisiones que la persona adopta RELACIN AL ENFERMO MENTAL Y LA
sobre su propia salud o asistencia sanitaria, ATENCIN PSIQUITRICA
y que es contenido de la privacidad y de En nuestro mbito especco de existencia
particular importancia en personas institu- profesional la cuestin de la condenciali-
cionalizadas la libertad de comunicacin, el dad y su sustrato de respeto y proteccin
respeto al desarrollo de relaciones sin intro- a la intimidad y privacidad de las personas,
misin, la posesin de espacio y pertenen- adquiere un sentido y valor especial por ser
cias propias, y el acceso previa solicitud y especiales en intensidad y calidad los ries-
autorizacin a su espacio privado. gos que pesan sobre ella. Y por ser tambin
El valor intimidad en tanto que tal ha de especca importancia su respeto para
de ser cuidado en la accin sanitaria, con el mismo proceso teraputico que preten-
consciencia de que en todo encuentro asis- demos sustentar, que a menudo conlleva
tencial se produce intromisin en el mbito verdaderos procesos de construccin, re-
privado y que estamos obligados a evitar, construccin y/o proteccin de la identidad
o en su imposibilidad a reducir, el dao que personal.
806 Miguel Anxo Garcia Alvarez
mos del desarrollo de la revelacin de infor- porcionalidad de los daos/ benecios son
macin, y registro cuidadoso y puntual de los que han de orientarnos.
todo el proceso seguido y de sus motivos. La proteccin de la condencialidad y la
Sin embargo, no se informar al paciente promocin de la misma es una tarea que,
o representante en el caso de prever que aunque con diferentes niveles de responsa-
la evitacin del dao sera imposible si se bilidad exigible, implica a todos los agentes
revelara con antelacin la intencin de di- intervinientes en la atencin a la enferme-
vulgar la informacin. dad mental. Con ello nos referimos desde
En la atencin en salud mental se pueden a las actitudes de los pacientes exigentes
crear, adems de los supuestos de ruptura con el derecho y la no intromisin en la vida
antes mencionados, situaciones especcas de los otros, hasta el cambio de conductas
que aumentan el riesgo de desproteccin y resituacin del centro de gravedad del ori-
de condencialidad. Las sealaremos a gen del deber que deben hacer los clnicos,
continuacin: pasando por las modicaciones fsicas en
- menores de edad: hemos de ser capaces los espacios en que se presta la asistencia,
de ver en el menor una persona con dere- y sumando el adecuado cumplimiento de
cho al respeto a su intimidad con la dimen- sus obligaciones por las direcciones institu-
sin y contenidos propios de la etapa vital cionales en relacin al control de las bases
en la que se encuentra, y desde este plan- de datos, a la facilitacin del ejercicio de
teamiento valorar las cuestiones que han derechos y a la promocin de los cambios
der ser reservadas en la comunicacin asis- actitudinales y tcnicos necesarios para po-
tencial y cuales deben ser reveladas porque siblitar la mejora, y nalizando por la accin
proporcionarn un benecio superior. de los agentes colectivos (asociaciones
- tribunales de justicia: su misin reclama cientcas-profesionales y de afectados)
una disposicin cooperativa, adems de que legitimen, sensibilicen, denuncien y pro-
que su capacidad es impositiva. Ha de con- pongan cambios ante esta cuestin.
siderarse en cada caso la forma en que los
daos sobre la condencialidad se minimi- RIESGOS ACTUALES A LA
cen en aplicacin del principio de propor- CONFIDENCIALIDAD
cionalidad, lo que puede requerir una deli- La importancia de los riesgos se deriva en
mitacin de la informacin necesaria para primer lugar de la importancia del bien ame-
que los tribunales resuelvan los que es de nazado. La proteccin de la intimidad a tra-
su competencia. Ha de advertrseles a los vs de la proteccin de la condencialidad
pacientes de los riesgos para sostener el de la informacin personal entregada en
compromiso de condencialidad en los ca- contextos de conanza (por ejemplo: el sa-
sos con implicacin judicial. nitario) sustenta la libertad y la autonoma.
- personas en estado de incapacidad: sus El bien implicado es muy importante. Los
responsables legales tienen derecho y obli- riesgos entonces, de partida y si los hubie-
gacin de tutela de la informacin ejercien- ra, no pueden ser considerados pequeos.
do la representacin por sustitucin, pero La sensibilidad profesional ante esta
deberemos valorar en cada ocasin que cuestin quizs haya aumentado, pero es
informacin interesa guardar en el mbito ms dudoso que est ocurriendo lo mismo
condencial por su escasa relevancia para en el mbito poblacional general. En los es-
la mejor proteccin de los derechos del pacios que reexionan sobre la tica y el
paciente, pero de inters para el cuidado desarrollo legal la cuestin es recurrente y
de la intimidad y la relacin asistencial. Los tema principal.
criterios de proteccin de sus derechos El desarrollo tecnolgico trae consigo
(que corresponde al representante) y pro- riesgos relacionados con la capacidad de
Condencialidad e informacin 809
RESUMEN
La obligacin de condencialidad sobre la informacin obtenida en la atencin sanita-
ria es consecuencia del derecho de la persona a proteger su intimidad, condicin de
su libertad y autonoma.
La defensa de la intimidad posibilita la convivencia en la diversidad, y con ello la
sociedad democrtica y el pluralismo.
Son tambin decisiones que corresponden al mbito de la intimidad las que la per-
sona adopta sobre su salud y asistencia sanitaria.
Es de especial importancia el respeto y potenciacin de la privacidad en las perso-
nas que desarrollan su vida en contextos institucionalizados.
En todo encuentro sanitario se ha de evitar daar el valor intimidad, invadiendo lo
imprescindible ese mbito exclusivo de la persona.
La condencialidad se reere tanto al derecho de respeto como a la obligacin de
respetar el contenido de intimidad conocido.
Condencialidad e informacin 811
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Buisn L. y Snchez A. (Coords.). Intimidad, condencialidad y proteccin de datos de salud.
Aportaciones del IV Seminario Internacional sobra la Declaracin de Biotica y Derechos Humanos de
la UNESCO. Pamplona: Ed. Civitas, 2011. En esta obra se consideran las diferentes cuestiones que
hoy estn comprometidas en el desarrollo que se est produciendo en el tratamiento de la informacin
biomdica y sanitaria, desde la perspectiva de los Derechos Humanos y con particular atencin a los
riesgos para la proteccin de la privacidad.
Observatori de Biotica i Dret. Universitat de Barcelona. www.bioeticayderecho.ub.es/normativa.
El OBD es una puerta de entrada excelente al mundo de la biotica. Directamente en este enlace se re-
mite a una extensa relacin de normativa fundamental para las cuestiones desarrolladas en el captulo.
Tabla 1. Diez mitos sobre la capacidad de toma de decisiones (Ganzini et al, 2005)
814 Ana Moreno, Manuel Desviat
ctico hay una disminucin o anulacin de la la mayora de las personas requerira nica-
capacidad. No se es incapaz ni inimputable mente la capacidad de comunicarla y otra
por ser esquizofrnico sino por estar en un que fuera en contra de los intereses del su-
momento determinado enajenado o haber jeto requerira poder argumentarla en valo-
perdido las habilidades y conocimientos ne- res11. Roth, Meisel y Lidz12 idearon un test de
cesarios para una tarea concreta. capacidad que demanda criterios cada vez
En relacin con la toma de decisiones ms complejos en funcin de la decisin. Los
respecto al tratamiento en los momentos aspectos a valorar son:
en los que la enfermedad no lo permite, 1.- Comunicar una decisin (ser capaz de
se est desarrollando una lnea de investi- decir si o no o asentir; slo los que
gacin muy interesante respecto a la apli- no pueden comunicarse -pacientes en
cacin de directivas avanzadas en salud coma, catatnicos- son considerados
mental10, que no comportan nicamente el incapaces).
tratamiento farmacolgico sino que inclu- 2.- Tomar una decisin razonable (la deci-
yen tambin la utilizacin de otro tipo de sin que toma es la que tomara una
recursos, marco del tratamiento, etc en un persona razonable si estuviera en sus
abordaje integrala. circunstancias. Se corre el riesgo de ser
Los movimientos de usuarios no mues- considerado incapaz si el que evala no
tran una postura unnime respecto a la va- est de acuerdo con la decisin toma-
loracin que los profesionales hacen de su da).
capacidad o la merma de la misma. Algunos 3.- Tomar una decisin basada en motivos
de entre ellos argumentan que ser conside- racionales (evala la calidad del proceso
rados incapaces en ocasiones, igual que de razonamiento del paciente ms que
puede ser una medida de proteccin, tiene el resultado. Si un paciente toma decisio-
el coste de no ser considerados como ciu- nes basadas en un razonamiento deliran-
dadanos de pleno derecho la mayora de las te se le considera incapaz).
veces. Plantean, en este mismo contexto, si 4.- Comprender la informacin necesaria
existe para ellos la posibilidad de rechazar para tomar la decisin (supone com-
el tratamiento y asumir las consecuencias, prender el signicado de la informacin
como existe cuando la persona est afecta- ofrecida, los riesgos, benecios y alter-
da de otras enfermedades, incluso aunque nativas de tratamiento).
la decisin comprometa su vida. 5.- Comprender realmente todos los aspec-
tos relevantes de la decisin a tomar (es
LA MEDICIN DE LA CAPACIDAD el que est situado a un nivel ms alto
De la importancia de medir la capacidad del de exigencia).
sujeto y la valoracin de esas decisiones, Dado que estos criterios se pueden je-
especialmente en los mbitos sanitario y rarquizar de menor a mayor complejidad,
judicial, parte el desarrollo de las escalas propusieron que se utilizaran teniendo en
mviles de capacidad en los aos 70: se cuenta la trascendencia de la decisin a to-
trata de adecuar la exigencia al tipo de in- mar (tabla 2).
tervencin; as, una decisin aceptada por Drane (1984 y 1985, citado en11) pro-
pone una escala mvil en la que se con-
a
Para ms informacin sobre este tema se puede con- templan tres categoras para clasicar las
sultar el National Resource Center of Psychiatric Ad- distintas situaciones mdicas. Como en
vanced Directives de Virginia http://www.nrc-pad.org/ cada categora las consecuencias de las
que, adems, recoge la bibliografa ms relevante pu- decisiones del paciente son ms graves,
blicada en Pub Med sobre directivas avanzadas desde
1966 y tiene una buena seleccin de este mismo tema los criterios de competencia para consentir
relacionada con salud mental. o rechazar el tratamiento se hacen ms exi-
Competencia y capacidad 815
gentes (tabla 3). La crtica que han recibido estn sujetos a la patria potestad de sus
estas escalas parte de la idea de que tomar padres (porque, por ejemplo, han fallecido)
en consideracin las consecuencias de la y de los incapacitados. La tutela se estable-
decisin a la hora de valorar la capacidad, ce en los casos de incapacidad ms grave,
peca de paternalista y puede no proteger la mientras que la curatela se aplica a incapa-
autonoma del sujeto. cidades parciales, entre otros casos, para
White13 subraya la necesidad de evaluar los menores que ya estn emancipados y
no solo las habilidades cognitivas (atencin, no tienen padres, o los prdigos (declara-
percepcin, lenguaje, memoria, inteligen- dos incapaces para administrar sus bienes),
cia, clculo, manipulacin o manejo de da- siendo necesaria la asistencia del curador
tos y pensamiento abstracto), como suele para que puedan realizar determinados ac-
hacerse en USA, sino tambin las afectivas tos concretos. La sentencia judicial de inca-
(sentimientos, motivaciones y control de pacidad determinar, en funcin del grado
conducta). Los aspectos cognitivos y racio- de entendimiento del menor o incapaz, el
nales no son los nicos que un sujeto tiene rgimen de tutela o curatela al que debe
en cuenta a la hora de tomar decisiones; quedar sujeto. El defensor judicial intervie-
por eso, Higgs seala la posibilidad de intro- ne cuando se presume que existe el riesgo
ducir las narrativas ticas para comprender de que las personas que ostentan la patria
la perspectiva y el contexto en el que se potestad, tutela o curatela, cuiden ms por
plantea la cuestin de la competencia 14. sus propios intereses que por los de aque-
llos a quienes protegen. Este juego de inte-
LA TUTELA, CURATELA, EL DEFENSOR reses, hace cada vez ms necesarias las
JUDICIAL Y EL INTERNAMIENTO instituciones de tutela de la propia Adminis-
INVOLUNTARIO tracin, las Agencias de Tutela que estn
La tutela, la curatela y el defensor judicial estableciendo las Comunidades Autnomas
son las tres instituciones de guarda y pro- para velar por el bienestar, la seguridad y la
teccin legal que existen en nuestro orde- proteccin de las personas incapacitadas.
namiento y cumplen la funcin de amparar El informe del Ararteko, Defensor del Pue-
la persona y bienes de los menores que no blo del Pas Vasco, al Parlamento Vasco en
816 Ana Moreno, Manuel Desviat
Requisitos medios:
Consentimiento o recha-
1. Comprensin: de la situacin mdica y del tratamiento
zo en caso de:
propuesto.
- enfermedad crnica /
2. Eleccin: basada en los resultados mdicos previsibles.
diagnstico dudoso
A. Estados que suponen incompetencia
- enfermedad aguda con
Trastornos afectivos graves; fobia al tratamiento; mutismo;
NIVEL 2 tratamiento de resultado
perdida de memoria de jacin; trastornos del pensamiento
incierto
(ignorancia, incoherencia, delirio, alucinacin, delirium);
- equilibrio entre riesgos
estados incluidos en el nivel 1 (A y B).
y benecios (ecacia
B. Estados que suponen competencia
incierta con riesgos o
Adolescentes de diecisis aos o ms; retraso mental leve;
inconvenientes serios)
trastornos de la personalidad (narcisistas, lmites y obsesi-
vos); estados incluidos en el nivel 3 (A Y B).
Requisitos mximos:
1. Apreciacin: comprensin crtica y reexiva de la enferme- Consentimiento en caso
dad y del tratamiento. de:
2. Decisin racional: basada en consideraciones relevantes y - tratamiento inecaz
acordes con su sistema de creencias y valores.
A. Estados que suponen incompetencia Rechazo en caso de:
Indecisin o ambivalencia persistente; creencias falsas sobre - tratamiento ecaz para
NIVEL 3
la realidad; histeria; abuso de sustancias; defensas neur- enfermedad aguda
ticas (intelectualizacin, represin, disociacin, actuacin, - diagnstico cierto
depresin leve, hipomana); estados incluidos en el nivel 1 y - benecio alto / riesgo
2 (Ay B). bajo - alternativas
B. Estados que suponen competencia limitadas
Mayores de edad; capacidad reexiva y autocrtica; mecanis- - trastorno grave /
mos de conducta maduros (altruismo, anticipacin, sublima- sufrimiento intenso /
cin). amenaza vital inmediata
Competencia y capacidad 817
200215 recoge esta necesidad haciendo ver gacin del consentimiento informado
la importancia de los cambios que se estn aun cuando el paciente est ingresado
produciendo en la familia, con un incremen- involuntariamente, al igual que la conten-
to de las situaciones de desamparo, aban- cin mecnica puede exigir legalmente
dono o conicto, lo que exige de la admi- la comunicacin o autorizacin judicial.
nistraciones pblicas prever un aumento de 2.- Hay que considerar mecanismos de
personas mayores, enfermos psiquitricos control y garanta que protejan el dere-
o decientes necesitados de tutela. cho a la autonoma de los pacientes de
De especial importancia en psiquiatra, paternalismos y falsas discriminaciones
es la incapacitacin transitoria que se pro- positivas, acotando temporalmente su
duce en el internamiento involuntario. Se limitacin, que impidan el mantenimiento
trata de una incapacidad puramente cir- de las etiquetas de incompetencia ms
cunstancial que no implica instruir un pro- all de la razn de ser, el momento o
ceso de incapacitacin. El juez garantiza la accin para la que se emitieron. Pero
con su autorizacin, que no orden, que el tambin hay que evitar un falso respeto
internamiento (la privacin de la libertad del a la autonoma que muchas veces escon-
paciente) se ha hecho por motivos clnicos. de un simple abandono de los incapaci-
De ah tambin la obligacin cuando se in- tados.
gresa un paciente mental incapacitado judi- 3.- La utilizacin de los instrumentos de me-
cialmente de solicitar la previa autorizacin dicin de la capacidad estn limitados
judicial como en el caso de los menores de por la propia denicin de capacidad
edad16. que utilicen. En ocasiones, el diseo de
un instrumento aparentemente objetivo
QUIN? CON QU CRITERIOS? CON QU encierra una escala de valores que lo
LIMITES? condiciona.
Por ltimo, sealaremos algunos aspectos 4.- Aproximarnos a la excelencia en la eva-
de la incapacidad-incompetencia de los en- luacin de la capacidad no es slo una
fermos mentales con importantes repercu- cuestin de conseguir instrumentos ms
siones en la prctica clnica: ables, sino de buscar la excelencia en
1.- La incapacitacin que conlleva el trata- las instituciones que intervienen. Mas
miento involuntario puede no comportar para esto pensamos que es el conjun-
la incompetencia del paciente en todos to de la sociedad quien debe ser ms
los aspectos relacionados con el trata- capaz; es decir, ms libre, tener ms in-
miento. As, el uso de psicofrmacos formacin y habilidades y aptitudes para
supone en algunas legislaciones la obli- procesarla.
RESUMEN
La capacidad de la persona aquejada de una enfermedad mental puede verse afecta-
da en el tiempo y en su extensin por la enfermedad. No debe presuponerse que una
persona que no mantiene su capacidad para la toma de algunas decisiones en los
momentos crticos de la enfermedad, la ha perdido para siempre. La capacidad debe
ser valorada para cada decisin concreta. El internamiento involuntario es un sistema
de garanta de derechos.
1. La utilizacin de instrumentos para medir la capacidad puede dar una falsa sensa-
cin de seguridad: su utilizacin puede no ser vlida para la capacidad concreta
que se quiera medir, el resultado puede no ser vlido en otro momento y puede
esconder actitudes paternalistas.
818 Ana Moreno, Manuel Desviat
2. La capacidad es un continuum que vara para cada tarea, en cada momento y est
condicionada socialmente.
3. La determinacin de la capacidad no debe hacerse sobre un estatuto de enfermo
sino sobre una situacin acotada en el tiempo: no todo acto de un psictico es en
todo momento un acto psictico ni en todo acto psictico hay una disminucin o
anulacin de la capacidad.
4. El objetivo de la incapacitacin no es privar al enfermo mental de unos derechos,
sino protegerlo cuando no es competente para asumir determinadas tareas o su
autogobierno.
5. Quin asume la competencia?: el mdico en su excelencia tcnica?, el juez en
su excelencia como garante legal?, la familia desde la excelencia afectiva? Cmo
se jerarquizan estas tres excelencias que aspiran al poder de la representacin?
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Snchez Caro, J, Snchez Caro, J. El consentimiento informado en Psiquiatra. Madrid, Daz de
Santos, 2003. Revisin en la que se recogen las bases jurdicas en nuestro pas y ticas del con-
sentimiento informado. Repasa, entre otros, el concepto de capacidad y su aplicacin a diferentes
escenarios clnicos.
OMS. Legislacin sobre salud mental y derechos humanos. Conjunto de guas sobre Servicios
y polticas de Salud Mental. Edimsa 2005. http://www.who.int/mental_health/policy/legislation_
module_spanish.pdf Gua de la OMS sobre las caractersticas de la legislacin en salud mental, na-
lidad, y objetivos para que sea respetuosa con los derechos humanos de las personas afectadas de
enfermedad mental y contribuya a defenderles contra el estigma. Compara distintos pases y aporta
vas para la instauracin de esta legislacin.
BIBLIOGRAFA
(1) Benaroyo L, Widdershoven G. Competente in mental health care: a hermeneutic perspective. Health Care
Anal, 2004; 12 (4): 295-306.
(2) Oppenheimer C. tica y psiquiatra del anciano. En: Bloch S, Chodoff P, Green SA (editores). La tica en
psiquiatra. Madrid: Editorial Triacastela, 2001. 299-322.
(3) Appelbaum PS, Grisso T. The MacAethur treatment compentence study.1.Mental Illness and competente
to content to treatment. Law and Human Behavior 19: 105-126, 1995
(4) Ley de Enjuiciamiento Civil. BOE 29 de diciembre de 1999. Artculos 756 a 763.
(5) Funk M, Drew N, and Saraceno B. Human Rights and Legislation Who Resource Book on Mental Health.
Geneve: WHO, 2005.
(6) Winick BJ. The side effects of incompetency labeling and the implications for mental health law. Psychol
Public Policy Law, 1995. 1(1): 6-42.
(7) Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Ten myths about decision-making capacity. J Am Med
Dir Assoc, 2005. &(3 suppl): 100-104.
(8) Nys H, Welie S, Garanis-Papadatos T, Ploumpidis D. Patient capacity in mental health care: legal overview.
Health Care Anal, 2004. 12 (4): 329-337.
(9) Srebnick D, Brodoff L. Implementing psychiatric advance directives: service provider issues and answers.
J Behav Health Serv Res, 2003. 30 (3): 253-268.
(10) Amering M, Stastny P, Hopper K. Psychiatric advance directives: qualitative study of informed deliberations
by mental health service users. Br J Psychiatry. 2005 Mar;186:247-52.
(11) Snchez Caro, J, Snchez Caro, J. El consentimiento informado en Psiquiatra. Madrid, Daz de Santos,
2003.
(12) Roth, Meisel, Lidz. Tests of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry, 1977, 134: 279-284.
(13) White BC. Competence to Consent. WashingtonDC: Georgetown University Press, 1994.
(14) Higgs R. The contribution of narrative ethics to issues of capacity in psyqychiatry. Health Care Anal 2004;
12(4): 307-316.
(15) Ararteko. Informe al Parlamento Vasco 2002; pgs. 123-131; http: www.ararteko.net/webs/ iordinarios/
ord222C.pdf
Competencia y capacidad 819
Nota: este artculo es una revisin actualizada de otra realizada por los mismos autores: M Desviat, A Moreno. Aspectos ticos
de la competencia del paciente con trastorno mental grave. Formacin Mdica Continuada 2006;13 (5):263-7.
8.5.1. Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos
Humanos en Salud Mental. Una aproximacin
Andrs Torras
a
Meditacin 61 Libro VII. De las Meditaciones de Marco Aurelio (Alianza Editorial, p.102)
b
El proceso de redaccin tuvo que enfrentar numerosos problemas que explican la aprobacin de dos tratados
internacionales en lugar de uno. Es consecuencia, por un lado, del enfrentamiento entre Este y Oeste como con-
secuencia de la Guerra Fra. Mientras que los pases capitalistas daban mayor importancia a los derechos civiles
y polticos, el bloque socialista pona el acento en los derechos econmicos, sociales y culturales. A estas dos
concepciones enfrentadas se unir una tercera: los pases surgidos del proceso de descolonizacin, en su mayora
africanos o asiticos, enarbolaran la bandera de los derechos colectivos de los pueblos. Por otra parte, se consi-
der que obstaculizaba el tratamiento unitario de todos los derechos el hecho de que el respeto a los econmicos,
sociales y culturales no pueda normalmente ser objeto de control por los tribunales (http://es.wikipedia.org/wiki/
Pactos_de_Nueva_York).
c
En la regin americana y africana deben ser tenidos en cuenta los siguientes tratados: Declaracin Americana de
los Derechos y Deberes del Hombre ((1048); la Convencin Americana sobre Derechos Humanos ( CADH, 1969) y
la Carta Africana sobre Derechos Humanos y de los Pueblos (CAFDH, 1981).
822 Andrs Torras
que aprueba, y adems le reconoce fuerza Por lo tanto, la denicin del derecho a la
jurdica vinculante para los Estados, la Car- salud reconocido en el artculo 12 del PI-
ta de los Derechos Fundamentales de la DESC debe entenderse como el derecho a
Unin Europea que hasta ese momento se disfrutar de toda una gama de facilidades,
trataba tan solo de un compromiso poltico bienes, servicios y condiciones necesarios
desde la fecha de su aprobacin (2000). para alcanzar el ms alto nivel posible de
sta Carta agrupa los derechos en 6 gran- salud. El derecho a la salud en todas sus
des apartados: Dignidad; Libertades; Igual- formas y niveles, abarca los siguientes
dad; Solidaridad; Ciudadana y Justicia. elementos esenciales e interrelacionados:
En Espaa, en nuestra Carta Magna 1) disponibilidad, es decir, debe existir un
(Constitucin Espaola de 1978, en ade- nmero suciente de establecimientos, bie-
lante CE), y en equivalencia con los textos nes, servicios, centros y programas pbli-
internacionales citados, la estructura se cos de atencin a la salud; 2) accesibilidad,
organiza diferenciando entre los derechos concepto que implica cuatro dimensiones,
fundamentales y libertades pblicas, por un cuales son: la no discriminacin; la accesi-
lado, y los principios rectores de la poltica bilidad fsica (alcance geogrco y para to-
social y econmica, por otro. dos los grupos sociales, incluidos los ms
vulnerables y marginados de la poblacin);
2. ACERCAMIENTO A ALGUNOS DERECHOS accesibilidad econmica (asequibilidad) y el
2.1. Derecho a la Salud acceso a la informacin; 3) aceptabilidad,
El artculo 12, apartado 1 del PIDESC esta- en el sentido de que los recursos deben
blece lo siguiente: Los Estados partes en ser respetuosos con la tica mdica y cul-
el presente Pacto reconocen el derecho de turalmente apropiados y concebidos para
toda persona al disfrute del ms alto nivel mejorar el estado de salud de las personas
posible de salud fsica y mental. Para una a las que trate; y 4) calidad, deben ser apro-
mejor comprensin de un derecho tan ge- piados desde el punto de vista cientco y
nricamente denido conviene una lectura mdico.
de la Observacin general n. 14 del Comit En nuestro Ordenamiento jurdico, la
de Derechos Econmicos, Sociales y Cul- Constitucin Espaola de 1978 dedic el
turales, que contiene indicaciones para su artculo 43 a la proteccin de la salud, di-
interpretacin. Debe decirse tambin, antes ciendo as: Se reconoce el derecho a la
que nada, que desde que los Pactos fueron proteccin de la salud. Compete a los po-
aprobados, en 1966, la situacin relativa a deres pblicos organizar y tutelar la salud
la Salud a nivel mundial se ha transforma- pblica a travs de medidas preventivas y
do de manera espectacular, pues se han de las prestaciones y servicios necesarios,
producido cambios muy importantes en re- y reconocido y ubicado en el apartado de
lacin a su contenido y alcance: ha habido Principios rectores de la poltica social y
un enorme crecimiento demogrco desde econmica y, por tanto, dotados de menor
entonces; han aparecido nuevas enferme- proteccin y garanta que los considerados
dades (VIH/SIDA); aumento en la incidencia fundamentales.
de otras enfermedades (cncer); las dife-
rencias entre gneros, etc. La consecucin 2.2. Salud Mental
del nivel ms alto posible de salud est vin- Adems del citado artculo 43 C.E. y para
culada tanto a las condiciones biolgicas y una aproximacin a la especialidad de Salud
socioeconmicas del individuo como a los Mental, el punto de arranque lo encontramos
recursos con que cuenta el Estado (En el en el artculo 49 C.E, que establece que:
nuestro pas, la competencia sanitaria est Los poderes pblicos realizarn una polti-
transferida a las Comunidades Autnomas). ca de previsin, tratamiento, rehabilitacin e
Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental. 823
Una aproximacin
integracin de los disminuidos fsicos, sen- ciales a nivel ambulatorio y los sistemas de
soriales y psquicos, a los que prestarn la hospitalizacin parcial y atencin a domicilio,
atencin especializada que requieran y los que reduzcan al mximo posible la necesidad
ampararn especialmente en el disfrute de de hospitalizacin. Se considerarn de modo
los derechos que este Ttulo otorga a todos especial aquellos problemas referentes a
los ciudadanos. Nuestra Constitucin, por la psiquiatra infantil y psicogeriatra. 2. La
tanto, recoga as el modelo mdico - rehabi- hospitalizacin de los pacientes, por proce-
litador de afrontamiento de tal problemtica. sos que as lo requieran, se realizar en las
Genricamente, podemos decir que dicho unidades psiquitricas de los hospitales ge-
modelo interpreta que la falta de capacidad nerales. 3. Se desarrollarn los servicios de
de la persona tiene una explicacin cientca rehabilitacin y reinsercin social necesarios
y quienes la sufren pueden aportar algo a su para una adecuada atencin integral de los
comunidad y ser aceptadas, siempre y cuan- problemas del enfermo mental, buscando
do sean rehabilitadas o normalizadas previa- la necesaria coordinacin con los servicios
mente. Los disminuidos, a pesar de tener sociales. 4. Los servicios de salud mental y
menor valor respecto al resto de ciudadanos, de atencin psiquitrica del sistema sanitario
pueden ser tiles. Este modelo superaba las general cubrirn, asimismo, en coordinacin
antiguas explicaciones religioso-divinas, pro- con los servicios sociales, los aspectos de
pias del llamado modelo de prescindencia, prevencin primaria y la atencin a los pro-
que decretaba que las diferencias motivadas blemas psicosociales que acompaan a la
por una enfermedad, defecto o falta de ca- prdida de salud en general . Lo dispuesto
pacidad eran irresolubles y, por lo tanto, los en la Ley General de Sanidad debe comple-
sujetos afectados no tenan nada que aportar mentarse con el contenido del Real Decre-
a la comunidad y resultaban prescindibles y, to 63/1995, de 20 de enero, relativo a la
o bien se les daba muerte, o se les aparta- ordenacin de prestaciones sanitarias del
ba de la sociedad, connndolos en recintos Sistema Nacional de Salud, que desarrollaba
cerrados de por vida, o se les utilizaba, en aquella en algunos extremos y, en cuyo Ane-
exhibicin pblica, como entretenimiento)d. xo I, contena, las Prestaciones sanitarias,
En desarrollo de la previsin constitucio- facilitadas directamente a las personas por
nal, la Ley General de Sanidad (1986), esta- el Sistema Nacional de Salud y nanciadas
bleci una regulacin especca para la Sa- con cargo a la Seguridad Social o fondos
lud Mental, que podemos resumir citando su estatales adscritos a la sanidad, establecien-
artculo 20 ntegramente: Sobre la base de do, en el apartado dedicado a Modalidades
la plena integracin de las actuaciones relati- de asistencia especializada, entre otras: La
vas a la salud mental en el sistema sanitario atencin a la Salud Mental y la asistencia
general y de la total equiparacin del enfermo psiquitrica y, estableciendo adems que in-
mental a las dems personas que requieran cluye el diagnstico y seguimiento clnico, la
servicios sanitarios y sociales, las Adminis- psicofarmacoterapia y las psicoterapias indi-
traciones sanitarias competentes adecuarn viduales, de grupo o familiares y, en su caso,
su actuacin a los siguientes principios: 1. la hospitalizacin.
La atencin a los problemas de salud mental Adems, La Ley 16/2003, de 28 de
de la poblacin se realizar en el mbito co- mayo, de Cohesin y calidad del Sistema
munitario, potenciando los recursos asisten- Nacional de Salud, pretenda establecer un
marco adicional de garanta al Sistema Na-
cional de Salud, una vez asumidas las com-
d
PALACIOS. A y ROMAACH.J, El modelo de la diversi- petencias en materia de salud por parte de
dad: La Biotica y los Derechos Humanos como herra- las diferentes Comunidades Autnomas,
mientas para alcanzar la plena dignidad en la diversi-
dad funcional Ediciones Diversitas. pp 41 y ss.
estableciendo que los pilares esenciales del
824 Andrs Torras
SNS deben ser: la equidad, la participacin trastorno mental); la equidad (recursos sa-
ciudadana y la calidad, y ello, estableciendo nitarios y sociales cualitativa y cuantitativa-
seis mbitos de colaboracin entre las Ad- mente proporcionados a las necesidades
ministraciones pblicas sanitarias: las pres- de la poblacin); la recuperacin personal
taciones del Sistema Nacional de Salud; (requiere promover procesos paralelos al
la farmacia; los profesionales sanitarios; de recuperacin de la salud, propiciando un
la investigacin; el sistema de informacin proceso de cambio y crecimiento personal,
sanitaria, y la calidad del sistema sanitario basado en la esperanza, la autonoma y la
y estableciendo segn su Prembulo que: aliacin, orientado a superar los efectos
Estos seis mbitos representan para el ciu- negativos que en muchos casos tienen los
dadano la seguridad de las prestaciones en trastornos mentales); la responsabilizacin
todo el territorio del Estado, que los profe- (reconocimiento por parte de las institucio-
sionales sanitarios tendrn las mismas ga- nes sanitarias de su responsabilidad frente
rantas de competencia profesional, que la a los pacientes y sus familiares y la comu-
investigacin se orientar a las necesidades nidad) y, por ltimo, la calidad (orientar los
de salud de la poblacin, que la informacin servicios a la obtencin de mejores resulta-
sanitaria uir en todo el sistema y que la dos de acuerdo a procedimientos basados
calidad ser un objetivo comn dentro del en pruebas). Es decir, los servicios deben
Sistema Nacional de Salud. lograr resultados positivose. La Estrategia
El documento de la Estrategia en Salud en Salud Mental del Sistema Nacional de
Mental del Sistema Nacional de Salud, apro- Salud (2007) se trata de un documento de
bada el diciembre de 2006 por el Consejo consenso elaborado por expertos de todas
Interterritorial del Sistema Nacional de Sa- las disciplinas relacionadas con la Salud
lud y publicada por el Ministerio de Sanidad Mental, en que han participado tcnicos de
y Consumo en 2007, nos recuerda tambin, las Consejeras de Salud de las Comunida-
aparte de que conforme a los estudios ms des Autnomas y del Ministerio de Sanidad
relevantes, a igualdad de gasto, el modelo y Consumo, y cuya losofa y contenidos
comunitario es ms ecaz, mejora ms la estn basados en la Declaracin Europea
calidad de vida y produce una mayor satis- de Salud Mental, ms conocida como De-
faccin en los pacientes y sus familiares claracin de Helsinki (2005), en la que los
que la asistencia en el hospital psiquitrico Ministros de Sanidad miembros en la re-
monogrco, cules son los principios y gin europea de la Organizacin Mundial
valores bsicos que lo denen: la autono- de la Salud, aprobaron una Plan de Accin
ma (capacidad del servicio para respetar en Salud Mental. La Estrategia forma parte
y promover la independencia y la autosu- del Plan de Calidad para el Sistema Nacio-
ciencia de las personas); la continuidad (la nal de Salud y representa, segn se recoge
capacidad de la red asistencial para propor- en su Prlogo: un esfuerzo consensuado
cionar tratamiento, rehabilitacin, cuidados entre el Ministerio de Sanidad y Consumo,
y apoyo, ininterrumpidamente a lo largo de las sociedades cientcas, las asociaciones
la vida y de forma coherente entre los ser- de pacientes y las Comunidades Autnomas
vicios que la componen); la accesibilidad para conseguir una mejor atencin de las
(la capacidad para prestar asistencia al pa- personas con trastornos mentales, basada
ciente y a sus familiares cuando y donde la
necesiten); la comprensividad (existencia de
e
dispositivos bsicos de un servicio en cada Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sis-
rea sanitaria y reconocimiento y realiza- tema Nacional de Salud el 11 de diciembre de 2006,
cin del derecho a recibir asistencia en todo editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. pp
el abanico de necesidades causadas por el 30 y ss.
Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental. 825
Una aproximacin
cin Espaola, es el artculo 15 el que prote- Cuando el paciente, segn el criterio del
ge el derecho a la vida y a la integridad fsi- mdico que le asiste, carezca de capacidad
ca y moral, diciendo en su primera parte lo para entender la informacin a causa de su
siguiente: Todos tienen derecho a la vida y estado fsico o psquico, la informacin se
a la integridad fsica y moral, sin que, en nin- pondr en conocimiento de las personas
gn caso, puedan ser sometidos a tortura vinculadas a l por razones familiares o de
ni a penas o tratos inhumanos o degradan- hecho. Adems, el artculo 9 establece que
tes. Como legislacin de desarrollo debe los facultativos podrn llevar a cabo inter-
tenerse en cuenta la Ley 41/2002, de 14 venciones clnicas indispensables a favor de
de noviembre, reguladora de la autonoma la salud del paciente: cuando existe un ries-
del paciente y de derechos y obligaciones go inmediato grave para la integridad fsica
en materia de informacin y documentacin o psquica del enfermo y no es posible con-
clnica y el Convenio para la proteccin de seguir su autorizacin, consultando, cuando
los derechos humanos y la dignidad del ser las circunstancias lo permitan, a sus familia-
humano respecto de las aplicaciones de la res o a las personas vinculadas de hecho
biologa y la medicina (1997), textos que a l. El artculo 7 del Convenio Europeo
han supuesto una regulacin garantista para sobre los Derechos Humanos y la Biomedi-
el derecho de los pacientes, asegurando los cina (Convenio de Oviedo), titulado Protec-
derechos relativos a la informacin clnica cin de las personas que sufran trastornos
y la autonoma personal, asentndolos en- mentales, dice lo siguiente: La persona que
tre otros en los siguientes principios: Toda sufra un trastorno mental grave slo podr
actuacin en el mbito de la sanidad requie- ser sometida, sin su consentimiento, a una
re, con carcter general, el previo consen- intervencin que tenga por objeto tratar di-
timiento de los pacientes o usuarios; El cho trastorno, cuando la ausencia de este
paciente o usuario tiene derecho a decidir tratamiento conlleve el riesgo de ser grave-
libremente, despus de recibir la informa- mente perjudicial para su salud y a reserva
cin adecuada, entre las opciones clnicas de las condiciones de proteccin previstas
disponibles Todo paciente o usuario tiene por la ley, que comprendan los procedimien-
derecho a negarse al tratamiento, excepto tos de supervisin y control, as como los
en los casos determinados en la Ley y de- de recurso. Las garantas a las que se hace
niendo el derecho a la informacin sanitaria mencin no han sido especicadas.
del siguiente modo: Los pacientes tienen Terminamos este apartado con una re-
derecho a conocer con motivo de cualquier exin en relacin al derecho a la vida: en
actuacin en el mbito de la salud, toda base a los estudios ms recientes parece
la informacin disponible sobre la misma, ser que los tratamientos psicofarmaco-
salvando los supuestos exceptuados por lgicos son la causa de una serie de pro-
la Ley (). La informacin, que como re- blemas de salud fsica que reducen en 15
gla general se proporcionar verbalmente aos el promedio de vida de las personas
dejando constancia en la historia clnica, con enfermedad mental, adems, el nme-
comprende, como mnimo, la nalidad y la ro de personas fallecidas por suicidio es la
naturaleza de cada intervencin, sus ries- principal causa de muerte no natural y no
gos y sus consecuencias, estableciendo existen planes de prevencin del suicidio
tambin, en relacin a la titularidad de tal que corrijan una tendencia creciente y que
derecho que: El paciente ser informado, en el caso de la enfermedad mental grave
incluso en caso de incapacidad, de modo es un factor esencial a tener en cuenta y
adecuado a sus posibilidades de compren- sobre el que debiera actuarse. El derecho
sin, cumpliendo con el deber de informar a la vida, indispensable para el ejercicio del
tambin a su representante legal y que resto de derechos tambin se encuentra as
Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental. 827
Una aproximacin
serie de garantas para evitar abusos. De- de la forma de abordar esta cuestin y a
terminados documentos internacionales de poner sobre la mesa la exigencia de buscar
derechos humanos aceptan la necesidad de mejores alternativas. El informe del Comit
utilizar esta clase de internamiento en ocasio- sobre los derechos de las personas con dis-
nes, pero debe resaltarse que solamente son capacidad de Naciones Unidas (23 septiem-
necesarios para una minora de pacientes y bre de 2011) viene a respaldar la exigencia
en muchos lugares, si se mejorara la digni- de mayores garantas y la proteccin de los
dad y las oportunidades para un tratamiento derechos humanos de las personas some-
voluntario, el ingreso y tratamiento involunta- tidas a internamiento. Hay que pensar que
rios an se reducira ms. En cualquier caso, en muchos casos, no solo la libertad est
los criterios que deben seguirse siempre se- siendo cuestionada y limitada, tambin se
rn: la presencia de un trastorno mental; que limitan otros derechos fundamentales (inte-
exista un riesgo grave de dao inmediato o gridad fsica y moral; intimidad, etc).
inminente y/o necesidad de tratamiento (qui-
z el aspecto ms polmico, pues debiera 3. DERECHO INTERNACIONAL Y NORMAS
demostrarse fehacientemente la evidencia NO VINCULANTES
de que de no recibir el tratamiento se produ- Adems de la Carta Internacional de Dere-
cir un deterioro grave, lo cual es imposible chos Humanos y los textos legales equivalen-
de demostrar), debe tener propsito tera- tes a nivel europeo, que han constituido hitos
putico (debe tenerse en cuenta el criterio importantes para la proteccin de los Dere-
del tratamiento menos restrictivo posible), y chos Humanos, as como otros documentos
junto a esos criterios deben seguirse toda que bajo el formato de recomendaciones o
una serie de garantas en relacin al proce- resoluciones, ha dictado los diferentes orga-
dimiento (evaluacin, autorizacin judicial, nismos internacionales, y que aunque care-
revisin, posibilidad de recursos o de exigir cen de fuerza jurdica vinculante s pueden
reparaciones, etc). ser tenidos en cuenta tanto para impulsar
Las criticas de las organizaciones de reformas legales en el mbito de la Salud
usuarios, algunas sentencias tanto del Tribu- Mental como para interpretar las ya existen-
nal Europeo de Derechos Humanos (que no tes. No es un recordatorio exhaustivo, sino
cuestionan el hecho de que el internamiento tan solo algunas referencias de inters, so-
y el tratamiento involuntario tengan carcter bre asuntos de importancia y muy generales,
legal, sino que avisan de las violaciones que pero pueden encontrarse muchos ms docu-
se producen frecuentemente en la forma en mentos que regulan aspectos tambin rela-
que son aplicados) como de carcter na- cionados con la Salud Mental y los Derecho
cionalg, han obligado a un replanteamiento Humanos. Se recomienda al lector un acer-
camiento a los documentos anteriormente
g
reseados pues por limitaciones de espacio
Resulta interesante la lectura de la Sentencia del
Tribunal Supremo 132/2010, de 2 de diciembre de
al autor de este captulo le es imposible tra-
2010, en la que el Tribunal Supremo dictamina sobre la tar sobre su contenido, salvo en lo relativo
inconstitucionalidad del apartado 1 del artculo 763 de a la normativa ms reciente y jurdicamente
la Ley de Enjuiciamiento Civil, por permitir restringir un vinculante, recogida en la Convencin Inter-
derecho considerado fundamental , regulado en el art-
culo 17 de la Constitucin Espaola, cual es el derecho
nacional de las Personas con Discapacidad
a la libertad, mediante el internamiento no voluntario
y considerar que dicha materia debiera ser regulada 4. CONVENCIN INTERNACIONAL DE LAS
mediante ley orgnica, de acuerdo a lo dispuesto en PERSONAS CON DISCAPACIDAD
el artculo 81 de la propia Constitucin. Esta sentencia
dio lugar a una nota aclaratoria de la propia Fiscala
Como nota introductoria hay que decir que
del Tribunal Supremo (http://www.aen.es/docs/sca- esta CIDPD no podra haber visto la luz sin
lia763-1.pdf) los importantsimos precedentes de mejora
Un camino por recorrer: Nuestra defensa. Derechos Humanos en Salud Mental. 829
Una aproximacin
legal en la situacin de las personas con dis- servicios, las actividades, la informacin y
capacidad que supusieron el Programa de la documentacin se ponen a disposicin de
Accin Mundial para los Impedidos (resulta- todos, y especialmente de las personas con
do de la celebracin en 1981 del Ao Inter- discapacidad. Las Normas Uniformes han
nacional de los Impedidos) y las Normas Uni- servido para difundir un fundamento terico
formes sobre la Igualdad de Oportunidades novedoso: el reconocimiento y equiparacin
para las Personas con Discapacidad, (que de los derechos de las personas con disca-
se elaboraron despus del Decenio de las pacidad.
Naciones Unidas para los Impedidos 1983- Las personas con discapacidad son
1992 y los citados tratados o convenciones miembros de la sociedad y tienen derecho
internacionales citados ms arriba constitu- a permanecer en sus comunidades locales.
yen su fundamento moral y poltico), que, Deben recibir el apoyo que necesitan en el
en resumen, supusieron un gran impulso marco de estructuras comunes de educa-
mundial para el progreso de las personas cin, sanidad, empleo y servicios sociales.
con discapacidad, al subrayar el derecho En Espaa se aprob la Ley 51/2003,
que tienen las personas con discapacidad de 2 de diciembre, de igualdad de oportu-
a gozar de las mismas oportunidades que nidades, no discriminacin y accesibilidad
el resto de ciudadanos y a disfrutar, en con- universal de las personas con discapacidad
diciones de igualdad, de las mejoras experi- (LIONDAU), para complementar la Ley de
mentadas en las condiciones de vida como Integracin Social de los Minusvlidos de
consecuencia del desarrollo econmico y 1982 (LISMI), al reconocer que, a pesar de
social y al denir por primera vez la disca- los avances realizados en dos dcadas, an
pacidad como la relacin entre la persona existen desigualdades para las personas
que la tiene y su entorno y se reconoce por con discapacidad que deben ser corregi-
lo tanto la necesidad de tener en cuenta no das. La LIONDAU tiene como objetivo el es-
solo las necesidades individuales (como re- tablecer medidas que garanticen y permitan
habilitacin y recursos tcnicos auxiliares) hacer efectivo el derecho a la igualdad de
sino tambin las deciencias de la sociedad oportunidades de acuerdo con los artculos
(diversos obstculos a la participacin). 9.2; 10; 14 y 49 de la Constitucin Espao-
No tenan fuerza jurdica vinculante, pero s la, inspirndose en los principios siguientes:
contenan un fuerte compromiso poltico en vida independiente (la persona con discapa-
relacin a los principios de responsabilidad, cidad ejerce el poder de decisin sobre su
accin y cooperacin. Resultan esenciales propia existencia y participa activamente en
los siguientes conceptos: la prevencin la vida de su comunidad, conforme al dere-
(impedir un deterioro, sera prevencin pri- cho al libre desarrollo de la personalidad);
maria; o que ese deterioro cause una disca- normalizacin (las personas con discapa-
pacidad o limitacin permanente, que sera cidad deben poder llevar una vida normal,
prevencin secundaria); la rehabilitacin accediendo a los mismos mbitos, lugares,
(como un proceso dirigido a modicar su bienes y servicios que estn a disposicin
vida y ser ms independientes a pesar de de cualquier otra persona); accesibilidad
la discapacidad y puede abarcar medidas universal (condicin que deben cumplir los
para proporcionar o restablecer funciones entornos, procesos, bienes, productos y
o para compensar la prdida o falta de una servicios, as como los objetos o instrumen-
funcin o una limitacin, y por supuesto, tos, herramientas y dispositivos, para ser
abarca una amplia variedad de medidas comprensibles, utilizables y practicables
y actividades); y por ltimo, el logro de la por todas las personas en condiciones de
igualdad de oportunidades (los distintos sis- seguridad y comodidad y de la forma ms
temas de la sociedad, el entorno fsico, los autnoma y natural posible. Presupone
830 Andrs Torras
tuar con diversas barreras, puedan impedir y a los servicios) artculo 9; y despus
su participacin plena y efectiva en la so- abordar una serie de derechos (artculos 10
ciedad, en igualdad de condiciones con las a 30) que se pueden agrupar del siguiente
dems) artculo 1; la denicin de cmo modo: derechos de igualdad (derecho a la
deben entenderse ciertos trminos artcu- igualdad y a la no discriminacin, derecho a
lo 2; los principios generales que orientarn la capacidad jurdica en todos los aspectos
la interpretacin de la Convencin (respecto de la vida; derecho a disfrutar de un entorno
a dignidad inherente, la autonoma personal, accesible, y derecho a un acceso a la justi-
incluida la libertad de tomar las propias de- cia en igualdad de condiciones); derechos
cisiones, y la independencia de las perso- de proteccin (derecho a la proteccin de
nas; la no discriminacin; la participacin e la vida; en situaciones de riesgo; contra la
inclusin plenas y efectivas en la sociedad; tortura y otros tratos o penas crueles, in-
el respeto por la diferencia y la aceptacin humanos o degradantes; contra la explota-
de las personas con discapacidad como cin, la violencia y el abuso; de la integridad
parte de la diversidad y la condicin huma- personal (fsica y mental); de la privacidad,
nas; la igualdad de oportunidades; la acce- y del hogar y la familia; derechos de liber-
sibilidad; la igualdad entre hombre y mujer tad y autonoma personal (a la libertad y
y el respeto a la evolucin de las facultades seguridad de la persona; a la libertad de
de los nios y las nias con discapacidad desplazamiento, a la libertad para elegir su
y de su derecho a preservar su identidad) residencia y a una nacionalidad; a vivir de
artculo 3; las obligaciones que asumen forma independiente y a ser incluido en la
los Estados (de respecto, de promocin y comunidad; y a la movilidad personal con
de cumplimiento) artculo 4; la igualdad la mayor independencia posible; derechos
y no discriminacin (todas la personas son de participacin (a la libertad de expresin
iguales ante la Ley y tienen derecho a igual y de opinin y acceso a la informacin; a
proteccin legal y los Estados partes pro- participar en la vida poltica y pblica; y a
hibirn toda discriminacin por motivos de participar en la vida cultural las actividades
discapacidad, y adems a n de promover la recreativas, el esparcimiento y el deporte);
igualdad y eliminar la discriminacin adopta- derechos sociales (a un educacin inclusi-
rn todas las medidas pertinentes para ase- va a todos los niveles, a la enseanza a lo
gurar la realizacin de ajustes razonables) largo de la vida; a gozar del ms alto nivel
artculo 5; las mujeres con discapacidad y posible de salud; a la habilitacin y rehabi-
nios y nilad con discapacidad (los Estados litacin para lograr y mantener la mxima
deben garantizarles el goce de sus dere- independencia, capacidad fsica, mental,
chos; toma de conciencia (los Estados se social y vocacional; a tener la oportunidad
comprometen a adoptar medidas de sensi- de ganarse la vida mediante un trabajo libre-
bilizacin, promocin y concienciacin a n mente elegido o aceptado en un mercado
de eliminar estereotipos, prejuicios y prcti- y un entorno laborales que sean abiertos,
cas nocivas respecto de las personas con inclusivos y accesibles a las personas con
discapacidad)- artculo 8; la accesibilidad (a discapacidad; y a tener un nivel de vida ade-
n de que las personas con discapacidad cuado y a la proteccin social). Y a continua-
puedan vivir de forma independiente y parti- cin, el artculo 31 establece la obligacin
cipar plenamente en todos los aspectos de para los Estados de recopilar informacin
la vida, los Estados adoptarn las medidas adecuada que les permita formular y aplicar
que aseguren el acceso a las personas con polticas y la importancia de la cooperacin
discapacidad, en igualdad de condiciones internacional (artculo 32), para despus
con los dems, al entorno fsico, el trans- establecer las cuestiones relavas a la apli-
porte, la informacin y las comunicaciones cacin y supervisin de la Convencin (se-
832 Andrs Torras
respeta los derechos de la mujer; alienta a del ingreso de forma involuntaria justicado
garantizar la disponibilidad de fondos ade- por la presencia de un mero diagnstico, la
cuados para permitir de manera efectiva necesidad de garantizarles el consentimien-
a las personas con discapacidad acceder to informado y aquellos apoyos y ajustes
a una variedad de servicios de asistencia que sean razonables para su integracin
domiciliaria, residencial y otros servicios plena en la Sociedad deben implicar un
de apoyo de la comunidad, incluida la asis- verdadero cambio en nuestros sistemas de
tencia personal, para as aprovechar los atencin, con una voluntad poltica rme y
ajustes razonables para integrarse mejor en decidida a mejorar la calidad de vida de las
sus comunidades, e insta al Estado espaol personas con discapacidad y garantizar el
a aumentar los recursos disponibles para respeto a sus derechos humanos, a la par
asistencia personal para que todas las per- que una revisin profunda de los sistemas
sonas con discapacidad puedan disfrutar de atencin, para hacerlos de una vez por
de la asistencia personal en funcin de sus todas ms humanitarios y verdaderamente
necesidades; recomienda que se desarro- ecaces en la tarea de contribuir a restable-
llen programas abiertos y avanzados a n cer la salud que se encuentra daada.
de mejorar las posibilidades de empleo de
las mujeres y hombres con discapacidad; 3. SOBRE LA ATENCIN
maniesta tambin su preocupacin por la Si recordamos las 4 dimensiones que de-
posible limitacin del derecho al voto de las nen el derecho a la Salud y pensamos sobre
personas con discapacidad intelectual o psi- ellas en relacin a las necesidades referidas
cosocial en caso de incapacitacin jurdica al mbito de la Salud Mental debiramos
de la persona o internamiento en una institu- redenir el planteamiento para defender un
cin, inquietndole al Comit que esta priva- sistema integral de atencin que alcance a
cin de derechos sea una prctica normal y todos los afectados por patologas menta-
no una excepcin; etc. les (trastornos leves y graves y en diferente
Se trata tan slo de algunas de las cues- graduacin; asequibles econmicamente;
tiones que al Comit de Naciones Unidas le respetuosos con la tica mdica y orien-
preocupan y que recomienda corregir, y as tados a mejorar la salud mental de sus
se lo solicita al Estado espaol, solicitndo- usuarios. Todo ello, utilizando el paradigma
le tambin la difusin del contenido del in- del modelo comunitario de atencin que
forme para que sea ampliamente conocido entiende que los problemas de salud men-
y pide a Espaa que presente un segundo tal deben ser tratados principalmente en el
informe peridico no ms tarde del 3 de mbito ambulatorio, complementado con
diciembre de 2015, informe que deber atencin domiciliaria y servicios de hospitali-
incluir informacin sobre la aplicacin de zacin parcial; integrando la hospitalizacin
las observaciones nales contenidas en el cuando sea necesaria en los espacios de
primer informe. hospitalizacin general; desarrollando los
Considero que el informe, de alguna ma- servicios de rehabilitacin y reinsercin so-
nera, supone un tirn de orejas a nuestro cial necesarios y con la debida coordinacin
pas, y que seala las zonas de debilidad de con los Servicios Sociales, todo ello com-
un sistema al que an le falta mucho para plementado con acciones de prevencin pri-
ser verdaderamente integrador e inclusivo maria y atencin adecuada a los diferentes
para las personas con discapacidad, ade- problemas psicosociales).
ms de verdaderamente respetuoso para Sabemos que los trastornos mentales
con sus derechos. Por lo que respecta a las en conjunto constituyen la causa ms fre-
personas con enfermedad mental, las cues- cuente de carga de enfermedad en Europa,
tiones sealadas en relacin a la utilizacin por delante de las enfermedades cardio-
840 Andrs Torras
crnicos. Las psicoterapias son limitadas das por la Ley de promocin de la autonoma
y consumidas mayoritariamente por los tras- personal y atencin a la dependencia que,
tornos mentales leves. La prevencin prima- aunque se pretendi presentar a la ciudada-
ria y secundaria est ausente de los siste- na como la concrecin denitiva del cuarto
mas, basndose tan slo en cumplir con la pilar del estado de Bienestar, hoy se de-
prevencin terciaria (evitar males mayores, muestra como un sistema mal planicado e
en denitiva). Existen diferencias signicati- infradotado de recursos, que adems, pone
vas en las prestaciones sociales y sanitarias en riesgo otras conquistas precedentes. El
disponibles en las diferentes comunidades caballo de batalla principal de estas iniciati-
autnomas y en ocasiones dentro del m- vas se encuentra en la concrecin prctica
bito local (a pesar de tener encomendadas del derecho de acceso a las prestaciones de
normalmente responsabilidades en relacin carcter material y econmico, en donde la
a la gestin de los Servicios Sociales, la Ad- subjetividad, la falta de formacin, el desco-
ministracin local adolece de un profundo nocimiento e incluso la percepcin negativa
desinters por los temas que tienen que ver y el rechazo pueden suponer valoraciones
con la Salud Mental de los ciudadanos). La equivocadas y por lo tanto insucientes para
polticas pblicas de empleo normalmente garantizar el regulado acceso a las ayudas.
estn mal diseadas, encuadradas dentro Y en tal caballo de batalla, tambin la enfer-
de un marco general de ayuda a la discapa- medad mental sale peor parada que otras
cidad, sin prever medidas de correccin y problemticas sociales. Se cuestiona una
discriminacin positiva hacia la enfermedad vez ms, gravemente, el derecho a disfrutar
mental, apostando principalmente por el fo- de un nivel de vida adecuado que se recoge
mento de frmulas de empleo protegido y en el PIDESC (artculo 11).
escasamente por la sensibilizacin empre- Siendo los recursos escasos, al me-
sarial y las acciones de defensa legal del nos s comienza a detectarse un cambio o
colectivo, incluso, en ocasiones puede de- reorientacin por parte de los profesionales
tectarse un estigma fomentado o, al menos que atienden en los dispositivos de atencin
consentido, por los propios poderes pbli- social hacia un espritu ms integrador y asu-
cos. miendo como un objetivo posible la recupe-
Las redes de apoyo de Servicios Socia- racin de los usuarios a los que atiende. Hay
les distan mucho de acercarse a cubrir mni- que sealar que este espritu, de procurar la
mamente las necesidades requeridas por la habilitacin o recuperacin, se encontraba ya
problemtica asociada a las enfermedades presente en los postulados originarios de la
mentales graves, y tan solo presenta un inte- psicologa social comunitaria hace casi seis
rs como cooperador necesario de Sanidad dcadas y que, por lo tanto, no resulta nove-
para reducir el nmero de hospitalizaciones, doso en el fondo. Quiz, la forma s resulte
pero siendo muy modesta su contribucin a algo ms moderna, al aadirse matices re-
resolver los problemas psicosociales deriva- cogidos de otras disciplinas, como la Socio-
dos (mandato tambin recogido por la Ley loga, tales como el concepto de empower-
General de Sanidad) y, por lo tanto, situados ment, o empoderamiento y que, en denitiva,
muy lejos de ser un sistema de garantas lo que implica es un reconocimiento de la
universal, salvo en lo que se reere a infor- situacin previa de desequilibrio en la rela-
macin, orientacin y asesoramiento (pres- cin profesional/paciente (usuario), en el que
taciones tcnicas), y demostrando una gran aquel deca lo que haba que hacer, y ste
deciencia en cuanto a ofrecer soluciones ltimo aceptaba sin lugar a plantear duda o
materiales y econmicas a las necesidades sugerencia alguna, de forma subordinada y
sociales. Un ejemplo rotundo de lo cual es totalmente sumisa. Pero ah termina la nove-
la gestin de las responsabilidades reconoci- dad, en el mero hecho de que los profesio-
842 Andrs Torras
nales comienzan a reconocer las consecuen- dana y calidad que nos recordaba como ob-
cias negativas de tal desbalance de poder y jetivos la regulacin de la Ley de Cohesin
empiezan a ver que es necesario deshacer y Calidad. La Estrategia en Salud Mental del
el camino, permitir que el usuario sea el pro- SNS se fundamenta esencialmente en bus-
tagonista de las decisiones relativas a las ac- car la correccin de las desigualdades que
ciones de intervencin psicosocial que se le presenta la atencin, pues las mismas, jun-
proponen, pues ese desbalance era tal, la re- to a los aspectos an por cubrir, sealan un
lacin de jerarqua era tan rgida y generaba sistema al que le falta calidad y por lo tanto
una posicin tan predominante por parte del al que hay que impulsar. Es necesaria an
profesional, tan sumisa por el lado del usua- mucha inversin, debe aumentar el nmero
rio, que ahora cuesta establecer la convic- de profesionales, y no solo de la Psiquiatra,
cin rme de que lo contrario es posible. Van tambin de la Psicologa, el Trabajo Social y
a hacer falta muchas dosis de comprensin, la Terapia Ocupacional (El propio documen-
de apoyo y de informacin til para ir trans- to de la Estrategia establece como un pro-
formando esa realidad, y para que los espa- blema pendiente la insuciencia de recursos
cios donde se desarrollan las intervenciones humanos especializados en salud mental).
y las terapias sean entornos de crecimiento y Mencin aparte merece la participacin
desarrollo, de evolucin y progreso, en lugar ciudadana, que an est pendiente de abor-
de meros receptculos de experimentacin, dar. Acaba de producirse la incorporacin
observacin, contencin, que eran, sin lugar de una persona, en calidad de usuaria de
a dudas, ms amables con los intereses del los sistemas de salud mental, al Comit de
profesional que con los objetivos de mejora seguimiento de la Estrategia, pero la pre-
e integracin que garantizasen el desarrollo sencia de los pacientes afectados por una
de una participacin y vida social dignas y enfermedad mental (sean usuarios o ex -
plenas. Trabajar por la recuperacin, orientar usuarios de los sistemas de atencin) en
las acciones hacia ello vende, se ha converti- los lugares donde se toman las decisiones
do en una moda, pero los profesionales que es prcticamente inexistente. El llamado
estn abriendo de nuevo esa brecha deben movimiento de usuarios de salud mental en
ser conscientes de que no basta la mera in- Espaa tiene su origen hace menos de 10
tencin, siguen siendo necesarios el respe- aos y est siendo liderado en sus difciles
to hacia la persona que recibe su ayuda, el comienzos por representantes de asocia-
ser capaces de sentir a la persona que sufre ciones de usuarios o de familiares que tra-
una enfermedad mental como un igual, sin bajan en sus mbitos locales de actuacin
actitudes de superioridad; la capacidad para (autonomas). Aunque se han empezado
generar expectativa o esperanza en la recu- a generar estructuras de funcionamiento
peracin; permitirles tomar las decisiones y (asociaciones, federaciones regionales,
participar de las valoraciones que sobre ellos comits y grupos de discusin) no existe
se hacen; y, desde luego, la constancia, la an un apoyo poltico decidido a esta ini-
disciplina y el buen hacer, pues no se trata ciativa por parte de las Administraciones
de algo que sea moda pasajera sino un de- pblicas, apoyo que va a resultar impres-
recho que tienen las personas con enferme- cindible como lo fue para la consolidacin
dad mental a contar con las mismas opor- del movimiento de familias en su momento
tunidades que el resto de ciudadanos para hace ms de 30 aos (el documento de
desarrollar plenamente su dignidad, igualdad la Estrategia dice que se debe Garantizar
y personalidad y vivir su vida con autonoma la participacin y representacin de repre-
e independencia. sentantes de los pacientes y sus familia-
An estamos lejos de cumplir con los res en los procesos de mejora continua
principios de equidad, participacin ciuda- de la calidad, en pie de igualdad con los
Visibilizacin, protesta y denuncia. Algunas propuestas 843
televisor, se les cierra con llave a veces dijo en el captulo anterior, a pesar de que
en su habitacin, en otras ocasiones es la Convencin sobre derechos humanos y
la plata de psiquiatra la que se cierra, se biotica (1997) exiga la existencia de salva-
les permite fumar (poltica de salud pblica guardias, an no se han especicado cules
y prevencin especial), por citar tan solo deban ser. Adems, tambin hay que recor-
algunas circunstancias habituales en esta dar que nuestras Administraciones Pblicas
clase de ingresos, y que ms bien parecie- tienen pendiente cumplir con la previsin
ran demostrar que se contina enfocando de la Disposicin adicional 4 de la propia
el tema de salud mental como un asunto Ley de Autonoma del Paciente (El Estado
sobre todo de seguridad (de los terceros) y las Comunidades Autnomas, dictarn las
que de salud (de los pacientes). disposiciones precisas para garantizar a los
En relacin a la integridad fsica y moral pacientes o usuarios con necesidades es-
y mediante una reexin de contraste en- peciales, asociadas a la discapacidad, los
tre el tenor legal recogido en la legislacin derechos en materia de autonoma, informa-
sobre autonoma del paciente y las expe- cin y documentacin clnica regulados en
riencias que conocemos desde las asocia- esta Ley).
ciones, y seguramente tambin del lector, Estas costumbre asistencial prevalente
podr comprobarse la preferencia en la en los espacios de asistencia psiquitrica,
forma de proceder en los espacios de aten- fundamentadas en el miedo y por lo tanto al
cin a la salud mental por lo que los textos centrarse ms en la seguridad y la protec-
recogen como excepciones (los criterios cin, convierten, en demasiados casos, los
subjetivos del facultativo, su discrecionali- recintos donde se presta la misma y la su-
dad), convirtindose en la prctica habitual puesta prctica mdica asociada, en focos
de asistencia a los pacientes psiquitricos, generadores de abusos y vejaciones.
pues lamentablemente, la mayor parte de De acuerdo a los Estndares estableci-
los responsables sanitarios de la atencin dos por el Comit Europeo para la preven-
a los problemas de Salud Mental, no dis- cin de la Tortura (CPT) cualquier forma de
tinguen las situaciones de urgencia de las restriccin del consentimiento debe estar
ambulatorias, siendo, en los dos niveles de basada en la Ley y solo podr producirse en
asistencia sanitaria, la informacin sobre el circunstancias excepcionales y ha de estar
diagnstico psiquitrico y los tratamientos denida de manera clara y estricta, aunque
propuestos escasa o nula en la mayor parte tambin es cierto, que no ofrece ms ex-
de los casos, y la posibilidad de prestar el plicaciones que lo detallen. Algo ms clara
consentimiento informado denegado siste- es la Recomendacin (2004) 10 que seala
mticamente. Est claro que predomina la que una persona puede ser sometida a tra-
valoracin subjetiva del mdico (puede que tamiento involuntario nicamente cuando su-
el prejuicio y el miedo) de que el paciente fre un trastorno mental que representa un
mental no est en condiciones de prestar riesgo signicativo de lesiones graves para
el consentimiento y de que, adems, la su propia salud o para la de los dems;
situacin requiere proteger los derechos cuando no existen otros medios menos res-
y libertades de otras personas y por lo trictivos para llevar a cabo el tratamiento
tanto, por esa razn, una persona que, a apropiado y cuando se ha tenido en cuenta
consecuencia de su enfermedad mental, la opinin de la persona indicada; y adems,
puede causar lesiones graves a otras per- las recomendaciones aaden una serie de
sonas, puede ser sometida legalmente a garantas procesales: el ofrecimiento de in-
medidas de connamiento o de tratamien- formacin verbal o por escrito a la persona
to sin su consentimiento, o sea, prevale- respecto a sus derechos y sus posibilida-
ciendo los criterios de seguridad. Como se des de recurso (alguna vez se hace?) y con
Visibilizacin, protesta y denuncia. Algunas propuestas 845
garanta de que todas las personas puedan o de reclusin involuntaria, sus motivos, su
ejercer sus derechos de recurso frente a di- carcter y duracin se registrarn en el his-
chas decisiones (cules son esas garantas torial clnico del paciente ().
en nuestro Sistema?). Detenindonos en ese ltimo asunto,
Muchas cuestiones pendientes en re- tenemos que decir que en base a testimo-
lacin al ambiente de hospitalizacin y la nios recogidos de pacientes afectados por
forma de prestar la atencin a las perso- patologas psiquitricas graves la utilizacin
nas con enfermedad mental aconsejan una de prcticas como la contencin mecni-
revisin en profundidad de los protocolos ca y qumica y el aislamiento por tiempos
de actuacin en el mbito de la Psiquiatra prolongados y como mtodo de represin
para actualizarlos y dotarlos de mayores y castigo en los lugares donde se producen
garantas de proteccin a los derechos de ingresos psiquitricos contina siendo algo
los pacientes con problemas psiquitricos, frecuente. Esta situacin sigue resultando
aprovechando para dar pasos hacia una alarmante y recuerda las calicaciones que
mayor y mejor denicin de los lmites que los informes del Comit para la Prevencin
debe la atencin de la salud mental. Consi- de la Tortura (CPT) dieron a tales prcticas:
deramos un buen punto de partida, aunque como abusos y malos tratos que deben ser
mejorable, la Resolucin 16/119, de 19 de corregidos. (Se recomienda la lectura de los
diciembre de 1991, Principios para la pro- informes 8 y 16 del citado comit). Espe-
teccin de los enfermos mentales y el mejo- ramos que los responsables de la Sanidad
ramiento de la atencin de la salud mental, espaola asuman su responsabilidad en la
adoptados por la Asamblea General de Na- pervivencia de tales prcticas abusivas en
ciones Unidas, y de los que destacaremos nuestros espacios de atencin, su complici-
algunas cuestiones para incitar a su lectu- dad por inaccin, y tomen en consideracin
ra completa: en relacin al tratamiento, el el adoptar un compromiso serio para erradi-
principio 9 establece que El tratamiento de carlas de una ver por todas de nuestro Sis-
cada paciente estar destinado a preservar tema Nacional de Salud. Por desgracia, las
y estimular su independencia personal; o organizaciones de la sociedad civil, los indi-
en relacin a la medicacin, el principio 10: viduos afectados y sus familias se encuen-
La medicacin responder a las necesida- tran limitados por no decir anulados, para
des fundamentales de salud del paciente y denunciar esta clase de vejaciones, pues
slo se le administrar con nes teraputi- no existen mecanismos de queja y denuncia
cos o de diagnstico y nunca como castigo giles y ecaces para garantizar la defensa
o para conveniencia de terceros (). Los de los derechos de las personas que se en-
profesionales de salud mental slo adminis- cuentran internadas en una unidad de hospi-
trarn medicamentos de ecacia conocida o talizacin psiquitrica, y ello agravado con
demostrada, en relacin al consentimiento la dicultad para poder probar tales abusos.
para el tratamiento, en el principio 11: No Naciones Unidas, concluyendo con el mues-
se someter a ningn paciente a restriccio- trario de Principios para mejorar la atencin
nes fsicas o a reclusin involuntaria salvo a la Salud Mental, recomendaba en relacin
con arreglo a los procedimientos ocialmen- a la Informacin sobre derechos, en el Prin-
te aprobados de la institucin psiquitrica y cipio 12 que: Todo paciente recluido en
slo cuando sea el nico medio disponible una institucin psiquitrica ser informado,
para impedir un dao inmediato o inminente lo ms pronto posible despus de la admi-
al paciente o a terceros. Esas prcticas no sin y en una forma y en un lenguaje que
se prolongarn ms all del perodo estric- comprenda, de todos los derechos que le
tamente necesario para alcanzar ese prop- corresponden () en virtud de la legislacin
sito. Todos los casos de restriccin fsica nacional, informacin que comprender una
846 Andrs Torras
a informar, sensibilizar, concienciar, ense- los derechos de mejor manera que noso-
ar a defenderse, en denitiva, a personas tros, desde el testimonio y el valor de la pri-
que ahora tiene interiorizado el rol de vcti- mera persona y la experiencia directa. De-
ma que tanto se les ha proyectado e ignora bemos abandonar, de una vez por todas, el
que eso es equivocado y por lo tanto deben temor al rechazo y la incertidumbre sobre
visibilizar su problemtica asumiendo la de- el futuro, pues solamente cabe mirar hacia
fensa de sus derechos. Nadie va a defender adelante y procurar mejorar. Si en algo
sus derechos, pero antes debe hacrseles hemos avanzado es en el reconocimien-
saber que los tienen y con qu mecanismos to legal de los derechos humanos, ahora
cuentan para hacerlos valer. tenemos instrumentos con los que antes
Una vez que los conozcamos, es im- era impensable contar, ahora, es nuestra
prescindible que las personas directamente responsabilidad, utilizarlos para mejorar
afectadas tomemos la iniciativa, pues na- nuestras condiciones de vida y salir de la
die, absolutamente nadie va a hacer valer exclusin social.
9
SITUACIN MUNDIAL. PANORAMA EPIDEMIOLGICO.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE BUENAS PRCTICAS
Diego Rivera. Historia de la medicina en Mxico: la demanda popular por una mejor salud (detalle), 1953, mural,
Hospital de la Raza, Ciudad de Mxico.
RECURSOS
Atlas OMS, 20113
Los RECURSOS para tratar y prevenir los trastornos mentales siguen siendo INSUFICIENTES:
A nivel mundial, el gasto en salud mental es menos de dos dlares EE.UU. por persona y
ao y menos de 25 centavos en los pases de bajos ingresos.
Casi la mitad de la poblacin mundial vive en un pas donde, en promedio, hay un psiquiatra
o menos para servir a 200.000 personas.
Los recursos para la salud mental estn DESIGUALMENTE DISTRIBUIDOS:
Slo el 36% de las personas que viven en pases de bajos ingresos estn cubiertos por
la legislacin de salud mental. En contraste, la tasa correspondiente a los pases de altos
ingresos es del 92%. La legislacin dedicada a salud mental pueden ayudar a reforzar
legalmente las metas de las polticas y planes en lnea con los derechos humanos interna-
cionales y las prcticas habituales.
Las instalaciones para pacientes ambulatorios de salud mental son 58 veces ms frecuen-
tes en los pases de ingresos altos en comparacin con los pases de bajos ingresos.
Organizaciones usuario / consumidor estn presentes en el 83% de los pases de ingresos
altos en comparacin con el 49% en los pases de bajos ingresos.
Los recursos para la salud mental son UTILIZADOS DE FORMA INEFICIENTE
Globalmente, el 63% de las camas psiquitricas se encuentran en hospitales psiquitricos,
y el 67% del gasto en salud mental se dirige a estas instituciones.
A pesar de eso, hay un signo de esperanza: La Atencin Institucional para los trastornos
mentales puede estar lentamente DISMINUYENDO EN TODO EL MUNDO. Aunque los recur-
sos se concentran en hospitales psiquitricos, se ha producido una modesta disminucin
en las camas de hospital de salud mental desde 2005 hasta 2011 a nivel mundial y en casi
todos los grupos por ingresos y regiones
La situacin mundial 853
Segn datos de la OMS, ms del 40% de mentacin de unas polticas adecuadas que
los pases carecen de poltica de salud men- tuvieran en cuenta una mejor distribucin de
tal; ms del 30% de los pases carecen de los recursos (con asignacin de recursos
programa de salud mental; ms del 25% de que favorece los hospitales psiquitricos y
los pases carecen de medicacin psiquitri- otros servicios anticuados o inapropiados en
ca bsica en atencin primaria; el 70% de la detrimento de la asistencia comunitaria) y
poblacin mundial tiene acceso a menos de una serie de factores que inciden en la salud
un psiquiatra por 100.000 habitantes4. Es- mental como empleo, vivienda, asistencia
tas carencias podran reducirse con la imple- social, y justicia civil y penal.
Aunque hay diferencias entre pases, es esencial que cada uno desarrolle polticas, planes y
programas de salud mental. Una poltica resume la losofa, los valores y los principios, identi-
ca las reas para la actuacin e indica quin asumir la responsabilidad de dichas acciones. Es-
tablece, asimismo, prioridades para las estrategias. Un plan proporciona un esquema detallado
para llevar a cabo las acciones estratgicas. Un programa se centra en el diseo y puesta en
prctica de objetivos especcos que se deben lograr para conseguir una mejor salud mental.
Disponiendo de polticas, planes y programas, los pases se encuentran en una buena posicin
para mejorar de manera sistemtica la salud mental de su poblacin. (OMS, 2005)5
disponibles para la atencin de salud men- poblacin mundial tienen acceso a menos
tal. La mediana del nmero de camas a nivel de una cama por 10 000 habitantes, y ms
mundial es de 1,5 por 10 000 habitantes, de la mitad del total de camas se encuen-
y va desde 0,33 en la Regin de Asia Su- tran an en instituciones psiquitricas que
doriental de la OMS hasta 9,3 en la Regin a menudo tienen una funcin custodial ms
de Europa. Casi dos terceras partes de la que de atencin de salud mental.
Figura 4. Nmero total de recursos humanos (por 100.000 habitantes) que trabajan
en el sector de salud mental, por regiones OMS
856 Manuel Desviat, Ana Moreno
Pero no es solo una cuestin de recur- propia sanidad y con dispositivos sociosa-
sos: pases en desarrollo y an de baja nitarios, amn de la fagocitacin de la sani-
renta demuestran que es posible la im- dad pblica por intereses privados.
plantacin de programas menos costosos, Otra cuestin a tener en cuenta que
siempre que la organizacin de los servicios va ms all de los recursos clnicos es la
pblicos opte por un sistema nacional de promocin y la prevencin de la salud, algo
salud que priorice la atencin comunitaria, completamente fuera, o anecdtico, en
reconvirtiendo los costosos recursos de los agendas e iniciativas de la mayora de los
grandes hospitales psiquitricos y evitando pases desarrollados.
la duplicacin de prestaciones dentro de la
Ahora es el tiempo para actuar. La comunidad humana no puede permitir que ninguno de sus
miembros pierda los benecios de los sorprendentes progresos realizados en las cuatro lti-
mas dcadas. Si no nos decidimos a tratar la salud mental y los aspectos conductuales de la
salud con la misma seriedad con que tratamos las necesidades ms obvias de la salud fsica,
se perdern las ganancias hechas. Deber ser evidente que las enfermedades y condiciones
comnmente desechadas como meros problemas psicolgicos o problemas no mdicos del
comportamiento, tienen un impacto directo en la salud fsica y el bienestar. Nos preguntamos
dnde est, en ltimo trmino, la ventaja de haber aumentado la esperanza de vida en el
hemisferio sur en cincuenta por ciento, si la calidad de la vida permanece baja o mediocre.
Tambin cuestionamos los benecios que en ltima instancia se derivarn de la reduccin en
las tasas de mortalidad materna si las madres que salvamos van a morir luego a manos de sus
maridos. Y nos interrogamos qu benecios se derivarn para la humanidad si los nios que
sobreviven la mortalidad infantil y los que se libran de morir de viruela o sarampin, sern ms
tarde vendidos como esclavos sexuales o forzados a vivir en las calles para transformarse en
consumidores de substancias adictivas y vctimas (o perpetradores) de violencia.
La situacin mundial 857
BIBLIOGRAFA COMENTADA
OMS. Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de Salud Mental. Ginebra: OMS; 2005. Una
serie de mdulos relacionados entre s y fciles de utilizar, diseados para tratar toda una diversidad
de necesidades y prioridades en el desarrollo de polticas y la planicacin de servicios. El tema de
cada mdulo constituye un aspecto fundamental de la salud mental. El punto de inicio se halla en el
mdulo titulado El Contexto de la Salud Mental, donde se describe el contexto global de la salud mental
y se resume el contenido de los dems mdulos. El mdulo principal es el que tiene por ttulo Polticas,
Planes y Programas de Salud Mental, el cual proporciona informacin detallada sobre el proceso de
desarrollo de polticas y su puesta en prctica a travs de planes y programas.
El Contexto de la Salud Mental.
Polticas, Planes y Programas de Salud Mental
Financiacin de la Salud Mental
Legislacin sobre Salud Mental y Derechos Humanos
Fomento de la Salud Mental
Organizacin de los Servicios de Salud Mental
Mejora de la Calidad de la Salud Mental
Planicacin y Elaboracin de Presupuestos para la Prestacin de Serviciosde Salud Mental
Mejora al Acceso y Uso de Psicofrmacos
Recursos Humanos y Formacin de Salud Mental
Salud Mental en Nios y Adolescentes
AEN. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos. Cua-
derno tcnico n 1. Madrid: AEN; 1996. Informe de la OPS/OMS que sintetiza la obra de Desjarlais R
y otros, salud mental en el mundo, ofreciendo una panormica de los problemas y prioridades de las
poblaciones de baja renta en salud mental, de absoluta actualidad.
Who. Mental Health Atlas 2011. Geneve: WHO; 2011. Nueva revision del Atlas que OMS inici en
2001 sobre la situacin de los trastornos mentales y los recursos para atenderlos.
BIBLIOGRAFA
(1) AEN. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos.
Madrid: AEN; 1996.
(2) Desjarlais R, Eisenberg L, Goodd B, Kleinman A. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en
poblaciones de bajos ingresos. Washington: OPS; 1997.
(3) Who. Mental Health Atlas 2011. Geneve: WHO; 2011.
(4) OMS. Proyecto de poltica de salud mental. Gua de orientacin sobre poltica y servicios 2921. Gine-
bra: OMS; 2001.
(5) OMS. Poltica, planes y programas de Salud Mental - Edicin Revisada (Conjunto de Guas sobre Servi-
cios y Polticas de salud mental). Ginebra: OMS; 2005.
(6) OMS. Legislacin sobre Salud Mental y Derechos Humanos (Conjunto de Guas sobre Servicios y Polti-
cas de Salud Mental). Ginebra: OMS; 2005.
Nota: las imgenes que ilustran este captulo se han obtenido de Who. Mental Health Atlas 2011. Geneve: WHO; 2011.
9.2. Experiencias internacionales de buenas prcticas
Manuel Desviat, Ana Moreno
Los lmites de espacio nos obligan a redu- es ni aleatorio ni arbitrario. Las razones
cir a unas pocas las experiencias que han de Trieste estn en su cooperativa social
conseguido alcanzar desarrollos originales, como forma de rehabilitacin e integracin,
enriqueciendo la cultura de la salud mental adems de su red desinstitucionalizadora y
comunitaria. En los captulos de la parte comunitaria que puede ser comn a otras
primera hicimos referencia al desarrollo de muchas experiencias y en su respeto por
los modelos comunitarios de una forma ge- la autonoma de las personas acogidas en
neral, como modelo adoptado por pases, sus centros. El caso de Lille se justica por
aunque cuando se habla de la reforma ita- la originalidad de su integracin en el tejido
liana, francesa o espaola, estamos re- ciudadano. Y en el caso de Brasil, por ser
rindonos generalmente a unos principios para nosotros el mejor ejemplo existente
que las constituyen, pero que solo se han hoy de involucracin de toda la sociedad,
desarrollando plenamente en algunos luga- desde la esfera poltica, gubernamental y le-
res. Italia es la Ley 180 y su debate actual, gislativa a todo el tejido social, y de una pla-
pero no es Trieste ni Verona Sur. El propsi- nicacin que entiende de la salud pblica y
to de este captulo y el siguiente no va ser de las necesidades de las personas aque-
abordar de nuevo un modelo nacional, sino jadas de trastornos mentales. Estas son
revisar tres ejemplos diferentes que tienen nuestras razones, las razones por las que
en comn su vocacin comunitaria, partici- venimos citando como ejemplo de buenas
pativa y de defensa de la autonoma y dere- prcticas estos procesos de accin comu-
chos ciudadanos de las personas aquejadas nitaria, y por las que vamos a exponer ms
de trastornos mentales, que han aportado detenidamente aqu sus caractersticas.
novedades organizativas, tcnicas y teri-
cas al desarrollo de una atencin comuni- LA EMPRESA SOCIAL DE TRIESTE
taria. Hay muchas ms, y muy interesantes, (F.Pitucco y F. Totelli)b
en Espaa, por ejemplo, el trabajo en red Comenzbamos partiendo de la contra-
de Jerez, con su gestin clnica, o Girona, diccin ms seria: el salto radical entre el
o la psiquiatra en el rea de salud, en Le- mundo del trabajo y el de la benecencia.
gans, que puede ensearnos adems la El tema en discusin era el enorme gasto
vulnerabilidad de procesos profundamente en recursos, tanto econmicos como hu-
asentados, o rerindonos a otras iniciales, manos, que esto supone. Lo que ponamos
Asturias, o Navarra e internacionalmente, en cuestin era el concepto de normalidad
en todos los continentes, como muestran productiva, cambiante con el tiempo, pero
los informes de la OMS y el libro reiterada- que dene la lnea de separacin entre lo
mente citado de Desjarlais y otros Salud dos mundos en cada momento; lo que nos
Mental en el mundoa. Por qu Trieste? Por
qu Lille? Por qu Brasil? Digamos que no
b
Fragmento del artculo La empresa social de Trieste
de F. Pitucco, enfermero, y F. Rotelli, psiquiatra de los
a
Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. Salud Servicios de Salud Mental de Trieste (Italia), publicado
mental en el mundo. Washington: OPS; 1997. en Psiquiatra Pblica1
Experiencias internacionales de buenas prcticas 859
dola era la destruccin de los recursos a producir, tener una casa, una actividad,
destinados a los usuarios de la benecencia una relacin, medios econmicos y a ser
(minusvlidos, ancianos, locos, desemplea- valorado.
dos, marginales, etc.), incluso a pesar de El acto de tratar se convierte en una con-
tratarse de recursos residuales. tribucin a la creacin de esas condiciones:
La tarea de la redistribucin es ingente, fortalecer, apoyar, trabajar para desarrollar
como lo es la modicacin de la cultura de la ingeniera social de esta realidad posible.
las agencias de benecencia y de los miles Si los sectores privado y pblico conver-
de operadores que en ellas se renen. Las gen en un proceso de cualicacin que haga
formas de usar enormes recursos distribui- que los servicios, las oportunidades, los
dos de un modo tal que su rendimiento re- instrumentos, la formacin y la informacin
sulta nulo y protege la invalidacin en vez de estn al alcance de los grupos socialmen-
dar valor, activar, animar, llevar o hacer, son te devaluados, y si muchos profesionales
asimismo inmensas. abandonan su celo por mantener un estatus
La distancia entre el mercado laboral y la aparte y actan sin renunciar a ninguna de
benecencia puede ser salvada por empre- sus habilidades y capacidades profesiona-
sarios pero, sobre todo, comenzando a mo- les, habr un lugar para la esperanza.
dicar las culturas y prcticas en el mundo A menudo hemos cometido errores a lo
de los usuarios de la benecencia, as como largo de este camino: hemos enfatizado el
en el mundo, lleno de facetas, de quienes hacer, el llevar a cabo, el producir, en detri-
proveen dicha benecencia. mento de los contactos con las personas
Las sociedades cooperativas y los ser- ms frgiles. En otras ocasiones enfatiza-
vicios pblicos son cuerpos que hay que mos las redes solidarias, sin calidad, que
considerar a la hora de movilizar energas, solamente son graticantes para nosotros,
incluso residuales o mnimas, por medio de y destruimos las oportunidades y la riqueza
alianzas que desplacen recursos inmovili- en nombre de una proteccin social. Pedi-
zados en el sector pblico a una empresa mos demasiado, o demasiado poco.
social. Nuestros deberes deben ser: la rehabi-
El largo camino de una desinstituciona- litacin de las instituciones rehabilitadoras,
lizacin real en Psiquiatra (que no sea una de tal modo que podamos presentarnos a
mera deshospitalizacin), no era sino la pedir a los empresarios, a los profesionales
movilizacin de los recursos humanos, de- y a quienes se hallan en el mercado labo-
negada por las anquilosadas normas de las ral su ayuda, su energa y su cooperacin.
instituciones, de hecho institucionalmente En ese punto, tendremos varias cosas que
negadas y destruidas. decir, suponiendo que, mientras tanto, re-
Hemos estado denunciando el estable- habilitemos la benecencia, comenzando a
cimiento activo de formas de opresin du- producir recursos. Corresponde al Estado
rante aos. Y durante aos hemos preferido (y a sus distintas Agencias) realizar su parte
buscar los medios para crear activamente de este plan, y nos corresponde a nosotros
un acceso real a los derechos, no solo el de- modicar nuestras prcticas y culturas ob-
recho a la asistencia mdica, sino tambin soletas, sin mostrar temor ante el mito de
la empresa.
Desde 1980, se organizaron en Trieste las primeras cooperativas que integraban personas
desfavorecidas. En 1991, tomando en cuenta las experiencias positivas realizadas en todo el
pas, el Gobierno italiano aprueba la Ley de Disciplina de las cooperativas sociales. La Ley pre-
v que las cooperativas sociales puedan gestionar servicios socio-sanitarios y educativas y rea-
lizar diferentes tipos de actividades (agrcolas, industriales, comerciales, entrega de servicios),
860 Manuel Desviat, Ana Moreno
c
Peppe DellAcqua, Desde el manicomio hacia los servicios de salud mental en el territorio, Ideas Italia, http://www.
ideassonline.org/public/pdf/BrochureTriesteESP.pdf
d
Fragmentos de Peppe DellAcqua, Desde el manicomio hacia los servicios de salud mental en el territorio, Ideas
Italia, pgina web ya citada y del artculo Trieste veinte aos despus: de la critica de las instituciones psiquitricas
a las instituciones de la salud mental(2).
Experiencias internacionales de buenas prcticas 861
ferencia para un enfoque innovador en la otros continentes han visitado sus servicios
atencin psiquitrica. En 2010, el Departa- de salud mental para emprender caminos
mento de Salud Mental de Trieste ha sido similares en el campo psiquitrico, con el
conrmado como Centro Colaborador de la apoyo tcnico de los colegas de Trieste. El
OMS para la Salud Mental. En los ltimos promedio anual de visitas de estudio es de
30 aos, ms de 50 pases de Europa y de 1000 personas.
El punto de fuerza del Departamento reside en los Centros de Salud Mental, que operan du-
rante las 24 horas en cuatro reas geogrcas de la ciudad, cada uno con 8 camas. Los
Centros proporcionan atencin mdica y social, rehabilitacin psicosocial y tratamiento para
los episodios agudos. Para las personas que necesitan ayuda a largo plazo, se han creado
apartamentos (con 55 camas) que hospedan a pequeos grupos, en un ambiente agradable. El
Servicio Habilitacin y Residencia coordina estos apartamentos, las actividades de habilitacin
e integracin social, con talleres y proyectos en toda la ciudad. Creando oportunidades de tra-
bajo, se ha podido garantizar una integracin efectiva en el entorno social. El Servicio coordina
15 cooperativas sociales, que a travs de becas de trabajo han integrado alrededor de 375
personas en los ltimos 15 aos. El Servicio Psiquitrico de Diagnstico y Tratamiento creado
en el Hospital general y equipado con 6 camas, brinda la primera respuesta a la emergencia
psiquitrica y acta como un ltro para orientar a los usuarios hacia los servicios territoriales
bsicos. El nmero de Tratamientos Sanitarios Obligatorios, con un promedio de 8 por cada
100.000 habitantes en los ltimos 10 aos, es el ms bajo que se registra en Italia. Ningn
ciudadano de Trieste se encuentra internado en un Hospital Psiquitrico Judicial.
Por tanto, la riqueza y la calidad de los recursos no es un dato que deba darse por sentado
(si tuviese la estructura y recursos adecuados) sino un recorrido estrechamente relacionado
con la produccin de cambios y con la capacidad de reconocimiento de cuotas de libertad,
habilidad e independencia cada vez ms amplias
BIBLIOGRAFA
(1) Pitucco F, Rotelli F. La empresa social de Trieste. Psiquiatra Pblica 1994; 6 (1):47-54.
(2) DellAcqua. Trieste veinte aos despus: de la critica de las instituciones psiquitricas a las institucio-
nes de la salud mental. Psiquiatra Pblica 1995; 7 (3):129-42.
(3) Basaglia F. Conferenze brasiliane. Milano, Raffaello Cortina Editore, 2000.
9.3. La reforma psiquitrica en Brasil
Domingos Svio Nascimento Alves, Paulo Roberto Fagundes da Silva, Hugo Marques Fagundes Jnior
que constituye uno de los pilares para el cie- Para la acogida de los nios fueron mon-
rre de hospitales psiquitricos. tadas carpas de actividades de diversin,
Despus de las 19 horas, las situaciones juegos y cuentos. Las llamadas Tendas da
de crisis de los usuarios monitorizados por Brincao (carpas de juegos), que fueron
el Centro de Atencin Psicosocial (CAPS) espacios frecuentados en aquellos das y
son recibidas por el equipo, proporcionan- a travs de las que se pudo ofrecer apoyo
do una acogida nocturna para lo que existen a las familias y captacin de la poblacin
seis camas para estancias cortas, algo que vulnerable, desarrollando actividades cultu-
permite una atencin integral a los usuarios rales y de asueto, adems de la prevencin
y evita hospitalizaciones. y de la promocin de la salud.
El CAPS tambin desarrolla un papel Durante ese periodo fueron intensica-
estratgico en la articulacin de los equi- das las acciones de vacunacin, evaluacin
pos de Salud de la Familia y la UPA en el de las condiciones nutricionales, descu-
aumento de la red comunitaria de apoyo a brimiento de los males prevalentes, tales
personas con trastornos psicolgicos gra- como hipertensin y diabetes, monitoriza-
ves, sus familiares y amigos. Se trata de cin del crecimiento y desarrollo infantiles,
una estrategia comn que busca promover planicacin familiar, acciones contra el
la gestin conjunta de casos, con el equipo dengue, prcticas de integracin, acciones
de salud mental, proporcionando orienta- contra el tabaquismo y el uso de drogas,
cin y supervisin en las situaciones ms adems de polticas sociales como emisin
complejas. de documentos, inclusin en programas ha-
El manejo de los planes teraputicos bitaciones y de soporte de renta mnima.
individuales brinda atencin clnica perso- El equipo del CAPS tambin busc dar
nalizada a personas con trastornos psico- cabida a los profesionales de los ESF, que
lgicos graves que les impiden realizar sus trabajaban en las reas ms crticas para
proyectos de vida y se articula con otras identicar las principales situaciones proble-
polticas pblicas, tales como Educacin, ma en la salud mental relacionadas con los
Cultura, Deporte y Recreacin, Economa conictos, ofrecer una formacin de corta
Solidaria, Asistencia Social as como las duracin en el enfoque de salud mental
organizaciones no gubernamentales que para situaciones agudas, adems de guiar
operan en el territorio (AfroReggae, Cruz a los profesionales a identicar los criterios
Roja Internacional, Mujeres por la Paz), ins- de gravedad y la construccin del ujo de
trumentos de integracin social, difusin de la atencin y el comportamiento seguro
una cultura inclusiva y de la lucha contra el durante conictos. Este proceso amplio y
estigma de la enfermedad mental. participativo ha sido capaz de conferir legi-
A nales de 2010, la regin fue el es- timidad a las acciones de salud, ampliando
cenario de conictos y de la ocupacin por el aspecto democrtico y participativo de la
las fuerzas armadas. Los acontecimientos comunidad.
en las comunidades hasta entonces domi-
nadas por las bandas criminales han sido EL CIERRE DE UN HOSPITAL PSIQUITRICO
ampliamente seguidos por la prensa, que EN EL NORESTE DE BRASIL: EL CASO DE
no ha logrado registrar el drama que vivie- CAMARAGIBE
ron los residentes: con sus casas allanadas, Camaragibe, cuyo nombre en lengua nativa
los nios que vivan das de enfrentamientos tup, signica tierra de los camars, una
armados Ante esta situacin los profesio- planta nativa de la regin costera, es una
nales tuvieron que desarrollar estrategias ciudad mediana en la Regin Metropolitana
para el trabajo y la supervivencia en reas de Recife, capital del estado de Pernambu-
asediadas. co en el Noreste de Brasil. Tiene una po-
870 Domingos Svio Nascimento Alves, Paulo Roberto Fagundes da Silva,
Hugo Marques Fagundes Jnior
blacin de unos 144.500 habitantes y una Refugio para las personas mayores - 12
economa basada en servicios e industrias. pacientes.
Hasta el 2009, tena el mayor hospital psi- Centro de Desinstitucionalizacin Espao
quitrico privado contratado por el Sistema Renascer - 30 pacientes.
Pblico de Salud de Brasil, el Hospital Jos Centro de Desinstitucionalizacin Campa-
Alberto Maia, en aquel momento con 870 ca- mento Mar Mansa - 122 pacientes.
mas. Desde el comienzo de la dcada, haba Con la perspectiva del establecimiento
sido objeto de denuncias de malos tratos a en los prximos meses de ms 15 residen-
los pacientes y de atencin deciente, lo que cias teraputicas en las diferentes regiones
induca un excesivo nmero de muertes. Sus del estado de Pernambuco, est previsto el
ocupantes eran principalmente de larga es- cierre del Centro de Desinstitucionalizacin
tancia, con sus vnculos sociales rotos por la Campamento Mar Mansa.
institucionalizacin prolongada. En cuanto al Centro de Desinstitucionali-
Dado el empeoramiento de la situacin zacin Espao Renascer, debe seguir exis-
de los pacientes, y la presin de las movili- tiendo temporalmente, como un rea de
zaciones de los movimientos sociales y de transicin entre el hospital y la comunidad,
la Fiscala, el Ministerio de Salud, el gobier- dada la complejidad del perl psicosocial
no del estado de Pernambuco y de la Ciudad de sus residentes (personas con alta de-
de Camaragibe decidieron a nes de 2009, pendencia de las instituciones y dicultades
la segregacin del hospital psiquitrico del acentuadas en la realizacin de actividades
sistema pblico de salud y concretaron una de la vida diaria), que requieren nuevos pro-
cooperacin tcnica y nanciera para desa- gramas con una mayor intensidad de aten-
rrollar el proceso de desinstitucionalizacin cin y mecanismos especcos de nancia-
de los pacientes que permanecan hospita- cin an no resueltos.
lizados all. Se esperan nuevos pactos entre las es-
El cierre de un gran hospital psiquitrico feras de gobierno que posibiliten las estrate-
en corto plazo oblig a un pacto con varias gias para continuar el proceso. Es importan-
municipalidades de Pernambuco para la for- te tener en cuenta las diversas posibilidades
macin de una red territorial. Quince muni- para el destino de los pacientes, entre ellas
cipalidades se prestaron a abrir Centros de la transferencia de 127 pacientes psiqui-
Atencin Psicosocial y residencias terapu- tricos a otros hospitales psiquitricos, con
ticas para aquellos que salan el hospital. las condiciones tcnicas y administrativas
Teniendo en cuenta los diferentes plazos de apropiadas para recibirlos. Esto ha sido co-
los municipios para la ejecucin de los servi- mn en Brasil, cuando adviene la necesidad
cios acordados, se han creado dos centros de desactivacin de servicios hospitalarios
de transicin para 220 pacientes fuera del reprobados en las inspecciones peridicas
mbito del hospital. de los hospitales psiquitricosb. Por lo tan-
Como resultado parcial de esta obra, en to, la desinstitucionalizacin de los servicios
septiembre de 2011, la desinstitucionaliza-
cin de los pacientes del Hospital Jos Al-
b
berto Maia obtuvo los siguientes corolarios: Los hospitales psiquitricos del SUS son inspecciona-
Regreso a la convivencia familiar 64 pa- dos cada ao por equipos tcnicos de las secretarias
de salud de los estados y municipios donde estn loca-
cientes lizados, junto con representantes de las asociaciones
Residencias teraputicas 116 pacientes profesionales y entidades de usuarios y familiares. Son
Hospital General registrado para cuidado necesariamente incorporadas tambin las opiniones
a largo plazo de los pacientes con mayor de los usuarios de los servicios. Estas inspecciones
forman parte del Programa Nacional de Evaluacin de
deterioro clnico - 16 pacientes. los Servicios Hospitalarios (PNASH) del Ministrio da
Hospitales psiquitricos - 127 pacientes. Sade.
La reforma psiquitrica en Brasil 871
comunitarios puede ser realizada de mane- comunitario, lugar de interaccin entre los
ra programada y con el adecuado tiempo ciudadanos, con sus diferentes habilidades,
teraputico para su xito. fortalezas y dicultades. La ciudad cuenta
Se trata de una experiencia inconclusa. actualmente con nueve de estos centros,
Trae en su interior no slo acciones exito- siendo la red ms grande y fructuosa en el
sas, sino tambin lmites y dilemas, siendo pas.
una pgina importante de las diversas expe- Subrayamos de esta poltica el Servicio
riencias que enmarcan la Reforma Psiqui- de Emergencia Psiquitrica Nocturno (SUP),
trica en Brasil. una estrategia para garantizar el cuidado
nocturno de los atendidos en la red general
Belo Horizonte: una red municipal de servi- hospitalaria de emergencia, llevados por las
cios dirigidos a la desinstitucionalizacin de agencias de polica o el servicio mvil de
la atencin psiquitrica emergencia, que responde a las llamadas
Belo Horizonte, una metrpoli con cerca de de las casas o de la va pblica. Se trata
2,5 millones de habitantes es la capital de de un servicio de atencin con seis camas,
Minas Gerais, el segundo estado ms pobla- ubicado en una zona separada de un hospi-
do y el tercero con mayor producto interior tal general y, al mismo tiempo, un dispositi-
bruto de Brasil. Cuenta con una amplia red vo exible de apoyo e integracin entre los
de servicios pblicos y privados de salud CERSAMs, las emergencias psiquitricas y
y es un punto de referencia para cuidados los dems servicios de salud en la ciudad11.
mdicos de mediana y alta complejidad La accesibilidad est garantizada tanto
para una poblacin de aproximadamente por esta integracin entre los puertos de
4,5 millones de habitantes. entrada del sistema de salud, como por la
En el rea de la salud mental, la ciudad Asistencia Teraputica Remota, que utiliza
de Belo Horizonte ha desarrollado en los l- una herramienta llamada Tele-salud, que son
timos 18 aos un proceso de cambio que las consultas por telfono, fax o por Internet
se caracteriza por el cierre de hospitales ofrecidas por los especialistas del SUP. Por
psiquitricos y la apertura de los servicios la maana, los usuarios que necesitan conti-
de atencin territorializada de la comuni- nuar el tratamiento en un programa intensi-
dad los Centros de Atencin Psicosocial vo, son llevados a los CERSAMs de su rea
(CAPS), que all se conocen como Centros de cobertura, que posteriormente se con-
de Referencia de Salud Mental (CERSAM)-. vierten en los responsables por su cuidado.
En la actualidad hay diez de estos disposi- Como resultado del proceso de desinsti-
tivos, ocho que funcionan las 24 horas del tucionalizacin de la atencin en la ciudad,
da, con alrededor de 50 camas de acogida las camas psiquitricas se redujeron de
diurna y nocturna. 2.111 en 1992 a 459 en 2011, remplaza-
Adems de estos servicios, la red de das ecazmente por las diversas estrate-
atencin de salud est compuesta por equi- gias descritas anteriormente.
pos de salud mental que atienden a nios,
adolescentes y adultos y que supervisan a Conclusiones:
los profesionales del Programa de Salud Diez aos despus de la aprobacin de la
Familiar una estrategia para la organiza- Ley brasilea y, a pesar de los innegables
cin de la atencin primaria en Brasil re- avances y de la fuerte participacin social
sidencias teraputicas, talleres comunita- en el proceso de reforma como en la ce-
rios de artes y manualidades para nios y lebracin en 2010 de la Cuarta Conferencia
adolescentes en situacin de exclusin y Nacional sobre la Salud Mental Intersecto-
un programa de actividades culturales, que rial, con cerca de 1.500 representantes
envuelve el establecimiento de un centro (profesionales de la salud, asistencia social,
872 Domingos Svio Nascimento Alves, Paulo Roberto Fagundes da Silva,
Hugo Marques Fagundes Jnior
RESUMEN
El Sistema Pblico de Salud Brasileo tiene acceso universal y se encuentra todava
en proceso de consolidacin, coexistiendo con problemas de nanciacin pblica
La reforma psiquitrica en Brasil 873
BIBLIOGRAFA COMENTADA
La evaluacin de la reforma psiquitrica en trminos histricos y de sus retos actuales es dilucida-
da por Ana Fernandes Pitta en artculo, discutido por otros autores, de la edicin temtica de la revista
Cincia e Sade Coletiva de la Asociacin Brasilea de Post-Graduacin en Salud Colectiva (ABRASCO)
dedicados a los diez aos de promulgacin de la Ley 10.216. En esta edicin (disponible en lnea en la
misma direccin electrnica) estn presentes otros artculos de inters para el monitoreo del proceso
de reforma en Brasil.
Indicamos la pgina web de salud mental del Ministerio de Salud que monitorea la reforma psiqui-
trica brasilea desde la perspectiva del gobierno federal. En el sitio estn disponibles los documentos
principales y las ordenanzas en relacin con el marco institucional de la reforma psiquitrica. Entre
otros, se sugiere el Informe de Gestin 2007-2010,10 elaborado por la Coordinacin de salud mental,
alcohol y otras drogas del Ministerio de Salud.
La Cuarta Conferencia Nacional de Salud Mental , la primera con participacin intersectorial es-
tuvo precedida por 359 conferencias locales y 205 regionales; se estima que alrededor de 46.000
personas han participado en el proceso, consolidndose las conferencias nacionales como un lugar
de prestigio para la construccin de polticas pblicas democrticas. El informe nal tambin est
disponible en la pgina web del Ministerio de Salud de Brasil.
Colaboradores de este captulo:
En cuanto al relato de Camaragipe: Marcela Lucena, coordinadora del Programa de Salud Mental
del Estado de Pernambuco; Ricarda Samara, Secretaria de Salud del municipio de Camaragibe y Nor-
ma Cassimiro, coordinadora de salud mental de Camaragibe.
En cuanto a la experiencia de Belo Horizonte: Miriam Abou-Yd, de la Asesora Tcnica de Salud
Mental de la Secretara de Salud de Belo Horizonte.
El fragmento de Ro de Janeiro fue preparado por el co-autor Hugo Marques Fagundes Jnior.
Direccin de correo electrnico: dsn.alves@terra.com.br
BIBLIOGRAFA
(1) Instituto Brasileiro De Geograa e Estatstica. Paises. Disponible en http://www.ibge.gov.br/paisesat/.
Consultado el 27 de septiembre 2011.
(2) Agencia Nacional De Sade Suplementar (Brasil). Caderno de Informao da Sade Suplementar Jun-
ho de 2011.
(3) Alves, DSN. La Declaracin de Caracas y la Reforma Psiquitrica en Brasil. En: La reforma de los ser-
vicios de salud mental: 15 aos despus de la Declaracin de Caracas. Rodrguez, J (ed). Washington,
D.C: OPS, 2007.
(4) Organizao Panamericana De Sade & Associao Brasileira De Sade Coletiva. Anais da Conferncia
Regional para Reestruturao da Assistncia Psiquitrica no Continente. Ro de Janeiro: Ed.Abrasco,
1992.
(5) Brasil, Presidncia Da Repblica. Ley 10.216 del 6 de abril de 2001. Establece la proteccin y los
derechos de las personas con trastornos mentales y redirige el modelo de atencin de salud mental
(6) Brasil, Ministrio Da Sade. Secretaria-Executiva, Secretaria de Ateno Sade. Legislao em sade
mental: 1990-2004 5. ed. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
874 Domingos Svio Nascimento Alves, Paulo Roberto Fagundes da Silva,
Hugo Marques Fagundes Jnior
(7) Brasil. Ministrio Da Sade. Sade mental em dados 9. Ano VI, nmero 9, julho de 2011, Braslia.
(8) BRASIL. Ley Nmero 10.708 del 31 de julio de 2003. Establece el auxilio de rehabilitacin psicosocial
para pacientes que sufren de trastornos mentales dados de alta del hospital. Dirio Ocial da Unio,
Edio Nmero 147 de 01/08/2003, Atos do Poder Legislativo.
(9) Vasconcelos, Em & Rodrigues, J. Organizao de Usurios e Familiares em sade Mental no Brasil. In:
Desaos Polticos da Reforma Psiquitrica Brasileira. VASCONCELOS, EM (org). Hucitec Editora. So
Paulo, 2010.
(10) Brasil. Ministrio Da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Disponvel em www.
cnes.datasus.gov.br
(11) Souza, PJC. Resposta crise: A experincia de Belo Horizonte. In: Poltica de Sade Mental de Belo
Horizonte: o cotidiano de uma utopia. NILO, K et al (Org.). Secretaria Municipal de Sade, 2008, 258 p.
(12) Brasil, Ministrio Da Sade. Sade Mental no SUS: As Novas Fronteiras da. Reforma Psiquitrica.
Relatrio de Gesto 2007-2010. Coordenao de Sade Mental. Braslia. Janeiro de 2011, 106 p.
Disponible en http://www.ccs.saude.gov.br/saudemental/index.php.
(13) Brasil, Ministrio Da Sade. Portaria n. 1.190, del 4 de junio de 2009. Establece el Plan de Emergencia
para la Expansin del Acceso al Tratamiento y la Prevencin de Alcohol y otras Drogas en el Sistema
de Salud - SUS. Dirio Ocial da Unio de 05/06/09 p. 128 - seo 1.
(14) World Health Organization. Global Health Observatory Data Repository. Disponible en www.who.int/
research/en/. Consultado el 27 de septiembre 2011.
(15) Pitta, AMF. Um balano da Reforma Psiquitrica Brasileira: Instituies, Atores e Polticas. Nmero
Temtico: Atores, Polticas Pblicas e Instituies da Reforma Psiquitrica Brasileira. Costa, NR; Alves,
DSN, Fagundes, P & Saraceno, B. Cincia & Sade Coletiva, 16(12): 4579-4589, 2011. Disponible en
http://www.scielo.org/php/index.php.
(16) Brasil. Ministrio Da Sade. Biblioteca Virtual em Sade (BVS-MS). rea Temtica Sade Mental. Dispo-
nible en http://www.ccs.saude.gov.br/saudemental/index.php. Consultado el 28 de octubre 2011.
(17) Sistema nico De Sade. Conselho Nacional De Sade. Comisso Organizadora da IV Conferncia
Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental
Intersetorial, 27 de junho a 1 de julho de 2010. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da
Sade, 2010, 210 p.
10
LOS MOVIMIENTOS DE USUARIOS EN EL MUNDO
Fragmento de la portada, de Jos Colis, del comic Una historia sobre Luis, proyecto
del CRL Nueva Vida, Asociacin Psiquiatra y Vida, 2008.
10.1, La voz de los usuarios. JC Casal, R Guinea; 10.2.1 Salud mental: Nue-
vos territorios de accin y escucha social: saberes profanos y estrategias po-
sibles, M Correa-Urquiza; 10.2.2 Salud mental: nuevos territorios de accin y
escucha social. Des-enfermar identidades: algunos ejemplos, M Correa; 10.3,
Los movimientos de familiares y usuarios en Espaa. La confederacin FEA-
FES, C Garca Gudal.
10.1. La voz de los usuarios: la Asociacin Alonso Quijano
Ricardo Guinea, Juan Carlos Casal lvarez
los miembros (de Fountain House) son socios en su propio proceso de recuperacin, mas que
unos meros receptores pasivos de tratamiento, y que tener un trabajo signicativo o relaciones
sociales son parte esencial del proceso de recuperacin.
de ejercer de manera adecuada alguna su- con los dems las nuevas nociones de em-
pervisin de sus conductas, y como no se powerment, de derechos humanos de per-
deseaba crear otro espacio supervisado sonas con discapacidad, la gestin de los
profesionalmente, se denieron tres respon- diferentes proyectos, la ayuda mutua y el
sables de su funcionamiento. Se estable- desarrollo del ocio normalizado. Como una
ci un compromiso anual de un voluntario rutina que dura hasta la actualidad, se esta-
estudiante en prcticas, de un profesional bleci organizar los nes de semana activi-
del centro (pero sin ningn rol profesional dades culturales, excursiones o salidas por
asignado) y de uno de los asociados. La mi- la ciudad, sin ninguna intervencin de profe-
sin de estos tres sera responsabilizarse sional. Sin embargo, aparece peridicamen-
del cuidado de las instalaciones, del orden y te el debate sobre si convendra profesio-
de la continuidad del club. nalizar algunas de las funciones necesarias
Con esa mnima infraestructura sern para mantener el club, como la funcin de
ya los propios asociados con problemas de animacin cultural o la gestin administra-
salud mental los que proponen las activida- tiva de proyectos, funciones que perfecta-
des de ocio, las organizan y las desarrollan, mente podran desempear algunos de los
apoyndose en la motivacin y solidaridad socios con un poco de formacin.
entre iguales. Las actividades de ocio as El grupo de padres se ha mantenido
planteadas resultan muy graticantes, y la organizado bajo la direccin de dos profe-
red de apoyo que se crea resulta muy valo- sionales voluntarios en reuniones mensua-
rada por los ahora compaeros, que antes les, con un diseo a medio camino entre los
solo contaban con la familia o los servicios grupos de psicoeducacin y los grupos de
profesionales. Para ellos resultaba al n po- autoayuda.
sible desenvolverse en un espacio solidario Desde 1999, La Asociacin ha convo-
y desmedicalizado. El club no solo aportaba cado cuatro Certmenes Poticos como
actividades de tiempo libre, sino tambin actos anti-estigma, aprovechando las faci-
una oportunidad de crear una agenda perso- lidades de Internet, con buena difusin y
nal de contactos, personas conocidas para participacin, y liderados por un pequeo
quienes padecer sntomas psiquitricos no y motivado grupo de la Junta Directiva.
resultaba extrao, a las que poder llamar, y Se han editado dos libros antologa con
con los que compartir los buenos momen- los poemas de los tres certmenes nali-
tos o los sinsabores de la vida. zados; se han diseado camisetas con el
Se disfrutaba tambin con la idea de logo de la Asociacin, y se han presentado
que un espacio de este tipo, con interven- los premios en una conocida sala de con-
cin profesional mnima y alta participacin ciertos de la ciudad.
de los usuarios resultara pionero en Madrid. En 2005, la Asociacin recibi el en-
Se valoraba la oportunidad de que ese tipo cargo de preparar una ponencia para una
de iniciativas pudiera extenderse a otros sesin plenaria del I Congreso Nacional de
lugares y que las personas afectadas ges- FEARP, y un grupo de socios con experien-
tionaran en primera persona sus propias cia personal en lidiar con crisis psicticas
actividades de ocio. trabaj durante varias semanas en su pre-
El Club hubo de gestionar el hecho de paracin, lo que constituy uno de los pri-
que sus miembros fueran muy diversos, meros reconocimientos pblicos al papel de
con muy diferentes actitudes y capacida- los usuarios desde una sociedad cientca
des, con opiniones diversas sobre la enfer- en Espaa.
medad y los tratamientos. Los lderes del Las Juntas directivas de AAQ estn
club se nutran en Internet con informacin formadas mayoritariamente por personas
sobre grupos de otros pases y compartan con experiencia de enfermedad, pero ha-
La voz de los usuarios: la Asociacin Alonso Quijano 883
RESUMEN
La aportacin de la perspectiva de personas con enfermedad mental respecto de
su tratamiento, tradicionalmente ignorada, ha sido reconocida en los ltimos aos
como necesaria para comprender el proceso de recuperacin. Las narraciones de
personas recuperadas sobre su proceso personal, as como aportaciones tcnicas
de personas con enfermedad mental que son a la vez profesionales de salud mental,
estn incorporando nuevas perspectivas a nuestra comprensin del tratamiento, la
forma de recuperacin de las personas y la evaluacin de servicios. Las organizacio-
nes civiles de personas con enfermedad mental estn cobrando mayor visibilidad so-
cial, estn participando en la redenicin denicin de polticas y buenas prcticas, y
creando redes sociales de participacin informal que son prometedores instrumentos
para avanzar hacia el empoderamiento y la plena ciudadana de las personas afecta-
das. Se exponen ejemplos del trabajo de la Red Mundial de Usuarios y Supervivientes
de la Psiquiatra a nivel internacional, y de Asociacin Alonso Quijano de Madrid a
nivel local.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
Para referencias sobre Fountain House ver su web www.fountainhouse.org. Tambin para referen-
cias sobre la actividad poltica de asociaciones de usuarios hay mucha informacin y documentos en
la web de World Network of Users and Survivors of Psychiatry WNUSP www.wnusp.net.
Sobre testimonios de personas con enfermedad mental se puede leer el artculo de Casal, J.C.:
Derechos y Participacin de personas con diversidad mental. Cuadernos de Trabajo Social. Vol 23.
2010 (301-321).
Sobre aportaciones tcnicas de usuarios-expertos, ver el trabajo de J Chamberlin o de Pat Deegan
ver: Campbell-Orde, T.; Chamberlin, J.; Carpenter, J.: Measuring the Promise: A compendium of reco-
very measures, Volume II. Evaluation Center@HSRI. US Department of Health and Human Services.
2005. www.samhsa.gov ;y tambien Pat Deegan y el proyecto CommonGround, en www.patdeegan.
com
Hay informacin sobre Asociacin Alonso Quijano en www.a-alonsoquijano.org
BIBLIOGRAFA
(1) Foucault M. Historia de la locura en la poca clsica. Mxico D.F.: FCE; 1967.
(2) lvarez-Ura F. Miserables y locos. Barcelona: Tusquets; 1983.
10.2.1. Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha
social. Saberes profanos y estrategias posibles
Martn Correa-Urquiza
Debemos intentar encontrar nuestra estabilidad emocional aunque sea a base de peque-
as tretas que no confesemos a los dems. O si.
Pau Vidal, maratonista, Radio Nikosia.
tisfacer las necesidades cambiantes y es- y de que manera quiere editar y re-estructu-
peccas de las personas en este terreno. rar su presencia social. Su lugar en el todo
Asimismo, toda promocin de la ciudadana colectivo. Esto ltimo no puede hacerse
y la construccin de la teraputica en salud efectivo sin un trabajo de incorporacin y
mental debe articularse a partir de la propia legitimacin de las narrativas y la subjetivi-
experiencia y de las particulares capacida- dad de los afectados en el cuerpo terico
des de creacin tanto de los trabajadores de la aproximacin al sufrimiento mental y
de la salud como de los mismos afectados. especcamente en el de la construccin de
Ahora, frente a esta realidad y ms all sus particulares itinerarios teraputicos. A
de la labor sobre el estigma, dos caminos este conocimiento que da la experiencia del
son los que se hacen inevitables en la ac- sufrimiento en el propio cuerpo, a esta sa-
tualidad. Inevitables con un alto nivel de bidura que existe y se hace efectiva en dis-
urgencia, sobre todo, si realmente lo que tintas circunstancias a pesar de la lgicas
se intenta es llegar al punto en el que el de negacin de las que es objeto, la hemos
modelo epistemolgico mantenga una cier- llamado en otra ocasin, saberes profanos1.
ta coherencia con los usos cotidianos, y si Analicemos brevemente este punto que
lo que se busca es llevar adelante lo que ser y es nuestro punto de partida.
suele denominarse como post-reformaa. Y
cuando hablo de dos caminos hago referen- SABERES PROFANOS,
cia por un lado, a la oportunidad de traba- ESTRATEGIAS POSIBLES
jar por la transformacin de las lgicas de Segn Antonio Gramsci el sufrimiento psico-
aproximacin al sufrimiento mental, que an lgico es el resultado de la incorporacin de
de manera residual, reproducen las viejas los conictos actuantes en las relaciones de
lgicas de los antiguos manicomios. Es de- fuerza que regulan la experiencia social. La
cir, es tiempo de que la modicacin de las neurosis, por ejemplo, es entendida por el
estructuras y dispositivos de atendimiento autor como un proceso de incorporacin de
se vea acompaada por un giro profundo las contradicciones histricas determinadas
en los mtodos que guan la prctica al in- por las relaciones de fuerza. El cuerpo es el
terior de esos servicios. Por otra parte, alu- terreno de un conicto de hegemonas2. Es
do a la posibilidad de desarrollar otro tipo decir una esfera de oposiciones complejas
de dispositivos colectivos que se adapten entre las posibilidades de aplicacin prctica
a las demandas; nuevos dispositivos de es- de la propia subjetividad y lo que el entorno
cucha y accin social que funcionen dentro social determina. En lo que hemos denomi-
de la comunidad desde lgicas relativas a nado locura, el sufrimiento puede observarse
lo comunitario. Esto implicara que el suje- tambin como esa consecuencia de habitar
to acceda a la oportunidad de abandonar ese mismo tipo de contradicciones. Garcs,
sus status y roles de paciente, de enfermo uno de los integrantes de Radio La Colifata,
mental, para volver a ser fundamentalmente la primera emisora en el mundo realizada
persona, para acceder a la opcin de re- desde un Hospital Psiquitrico en Buenos Ai-
articular su identidad, de decidir qu, quin res, Argentina, sola armar durante las emi-
siones: Yo tengo la gran intriga de mi vida
a
y es saber si debo curarme o debo hacer la
Post-reforma que aqu preferiramos llamar reforma, a
secas, ya que consideramos que la iniciada en Espaa revolucin justicando mi propia locura.
en el ao 86, fue s un avance en trminos estructura- Lo dicho no niega ni arma la posible
les, fue s una labor de cambio importante orquestada existencia de factores orgnicos en la etiolo-
a partir de varias guras de renombre en el campo y ga de la problemtica, no es esa la cuestin
miles de profesionales de buena fe y mejores intencio-
nes, pero que en los ltimos aos no ha hecho sino aqu, slo ubica la atencin en el evidente
estancarse y retroceder. aspecto socio-cultural del problema. As si
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 887
Saberes profanos y estrategias posibles
partimos de esa base, no es complejo dedu- y mejora que tienen directa relacin con sus
cir que una parte importante de la terapu- conocimientos sobre su vida y sus padeci-
tica, o de la generacin de un bienestar, se mientos. Hablamos de prcticas que viven
encuentra en la posibilidad de des-tensionar, ocultndose, que atienden ms a una lgica
de desarticular esas mismas fuerzas actuan- de rebasamiento, en el sentido de que emer-
tes en tanto matriz de conictos. Es claro, gen a pesar de la opresin, de la negacin
que la existencia misma, la vida misma es de las que son objeto. Y a que tipo opresin
en parte una coexistencia con el conicto, nos referimos? Todas esas instancias de des-
sin embargo podramos armar que existen historizacin, estigmatizacin, des-legitima-
graduaciones, intensidades que pueden re- cin, consideracin en tanto enfermo abso-
sultar ms determinantes de malestar que luto, etc., es decir todas esas acciones que
otras. Al mismo tiempo, sabemos que al se ejercen sobre los sujetos de la locura que
habitar el obstculo o la dicultad, los su- no tienen que ver con una operacin de vio-
jetos desarrollan y articulan toda una serie lencia explcita sino con un tipo de coaccin
de herramientas, de estrategias para ha- sutil en el plano de las relaciones cotidianas;
cer frente o sobrellevar, la situacin. Frente clnicas, familiares, sociales. As, ms all
a todo proceso de salud o enfermedad se de la situacin vivida, la persona mantiene
crean y despliegan diferentes tipos de mode- y pone en prctica un conocimiento que es
los de autoatencin3, los individuos generan activo y produce resultados en el plano de la
prcticas relativas a sus maneras de hacer efectividad. Es un saber profano denido as
frente a las circunstancias; a esos saberes, por oposicin a los llamados saberes exper-
a esas maneras de conjugar saberes que se tos que dominan la teora y prctica alrede-
constituyen como un saber en s mismo, los dor del sufrimiento mental. Son saberes que
denominaremos aqu: saberes profanos. Ha- de alguna manera profanan, al manifestarse
blamos de una suerte de pericia de la cual como una suerte de hereja del conocimien-
los sujetos no siempre son necesariamen- to en relacin al pensamiento cientco. La
te conscientes, ni de su existencia ni en nocin de habitus denida por Pierre Bordieu
ocasiones- de la realidad o efectividad de su puede ayudarnos a comprender esta idea.
aplicacin. Es decir, a pesar de existir bajo El socilogo la dene en tanto producto de
una dinmica de constante negacin de su la historia que produce prcticas individuales
subjetividad, la persona que ha sido diagnos- y colectivas4, es un saber que deriva de la
ticada de algn problema mental, desarrolla propia condicin, situacin y vivencia de un
y pone en prctica una serie uctuante de contexto y sus experiencias. Decamos en un
herramientas y estrategias de aproximacin ensayo anterior:
Goffman nos habla de otro concepto sujetos, sea cual sea su realidad, disponen
que puede sernos de gran utilidad: ajustes de una capacidad para actuar en uno u otro
secundarios5. El autor se reere a aquellas sentido, y es esta capacidad la que se vuel-
acciones que tienen que ver con un otro sa- ve necesaria reconocer en los afectados.
ber propio y que representan vas por las Es decir, por ms que sean tratados a par-
que el individuo se aparta del rol y del ser tir de estas premisas de enfermedad total,
que la institucin daba por sentados a su disponen de herramientas y capacidades
respecto5. Se tratara as de todo aquello para hacer frente, al menos en ciertos as-
que la persona realiza ms all de lo que pectos y de manera parcial, sus procesos.
se espera de l en tanto paciente o enfer- Pau, colaborador activo de Radio Nikosia,
mo mental, pero que tiene estrecha relacin una de las primeras emisoras realizadas por
con la bsqueda de un mejor estar. Esto, personas con problemas de salud mental,
a su vez, podra ser ligado con la nocin escribi lo siguiente para una intervencin
gramsciana de agency, es decir de aquella en un programa:
capacidad de actuar de los individuos. Los
Somos un manojo de deseos y aspiraciones y la mayora de ellos no van a poder ser satisfe-
chos. Deseamos ser amados, reconocidos, reconfortados, aceptados. Pero todo esos deseos
van acompaados de un miedo profundo y muy arraigado a no poder alcanzar nuestras ex-
pectativas, un gran miedo a la frustracin. Deseamos con todo nuestro corazn ser queridos
y respetados pero la mayora de veces nos topamos con el obstculo ms infranqueable
de cuantos existen: nosotros mismosCuando nos azotan las inseguridades empezamos a
verlo todo negro. El camino se vuelve sombro. Cualquier situacin nos turba y se nos nubla
el raciocinio. Parecemos hallarnos a meced del destinoDebemos empezar antes que nada
por querernos a nosotros mismos sin compararnos con los dems, ponernos en manos de la
ventisca. Hallar atajos por los que transitar hacia la luz. Debemos intentar encontrar nuestra
estabilidad emocional aunque sea a base de pequeas tretas que no confesemos a los dems.
O si. (Pau Vidal: Radio Nikosia).
alrededor de las culturas, las razas, y las no desmerece ni niega los progresos cien-
percepciones sociales sobre las supuestas tco-tecnolgicos de occidente, sino que
diferencias en sus grados de desarrollo a lo intenta advertir sobre la falacia de denir o
largo de la historia. Dice Levi-Strauss que conceptualizar todo avance o todo progre-
es posible pensar que no existan culturas so, slo en los trminos con los cuales no-
menos desarrolladas que otras en trminos sotros entendemos el progreso. Para l, an-
globales, sino que s hay culturas o socieda- tes de calicar de inamovible o estacionaria
des que se han desarrollado de una manera a una cultura, habramos de preguntarnos
diferente a la nuestra, poniendo el nfasis, si esta inmovilidad supuesta no deriva de la
por ejemplo, en otros elementos que los re- ignorancia en que nos encontramos acerca
lativos a los que percibimos como nuestros de sus intereses verdaderos. En palabras
avances en la sociedad occidental. El autor de Levi-Strauss:
La distincin entre las dos formas de historia, depende de la naturaleza intrnseca de las cul-
turas a las que se aplica, o no resulta de la perspectiva etnocntrica en la cual nos situamos
siempre nosotros para evaluar una cultura diferente? De ese modo, nosotros consideraramos
como acumulativa toda cultura que se desarrollara en un sentido anlogo al nuestro, o sea,
cuyo desarrollo tuviera signicado para nosotros.
Mientras que las otras culturas nos resultaran estacionarias, no necesariamente porque lo
sean, sino porque su lnea de desarrollo no signica nada para nosotros; no es ajustable a los
trminos del sistema de referencia que nosotros utilizamos. Que tal es el caso, resulta de un
examen incluso somero, de los individuos o grupos, en funcin de la mayor o menor diversidad
de sus respectivas culturas Cada vez que nos inclinamos a calicar una cultura humana de
inerte o estacionaria, debemos preguntarnos si este inmovilismo aparente no resulta de la ig-
norancia que tenemos de sus verdaderos intereses, conscientes o inconscientes, y si teniendo
criterios diferentes a los nuestros, esta cultura no es para nosotros vctima de la misma ilusin.
Dicho con otras palabras, nos encontraramos una a la otra desprovistas de inters simplemen-
te porque no nos parecemos6.
curso de la teraputica. Discurso, a su vez, clusivamente para l sino incluso para otros
que habra de ser pensado en tanto ensam- sujetos sociales en similares circunstancias.
ble simtrico, ciertamente complementario Al mismo tiempo no se trata slo del hecho
de saberes y formas de aproximacin. Esto de que deban ser escuchados a travs de
que parece de una obviedad abrumadora no una suerte de condescendencia, o de la su-
se traduce en el plano de las prcticas en posicin de que la escucha y la puesta en
los servicios de salud mental, lo que hace prctica de sus perspectivas pueden contri-
referencia tambin a una concepcin de la buir a una mejor asimilacin de la teraputi-
problemtica como un fenmeno fundamen- ca impuesta; no es que debamos descubrir
talmente orgnico/biolgico. Es evidente como profesionales, las maneras de hacer-
que habr campos en los que los saberes los sentir que forman parte; sino del hecho
mdicos tendrn un mayor conocimiento, o de que verdaderamente sus perspectivas y
que habr aspectos en los que un trabaja- propuestas formen parte, por que realmente
dor social disponga de ms y mejores herra- lo que tienen para decir, contribuye sobre-
mientas para transformar una determinada manera con la construccin global de las
situacin, pero tambin es cierto que no reexiones sobre el sufrimiento mental.
slo la persona afectada es un experto en Pongamos un ejemplo: Alberto, diag-
efectos secundarios, como suele decirse, nosticado en su momento de esquizofrenia
sino que ha desarrollado una serie de herra- y participante de la experiencia de Radio
mientas para sobrevivir, que pueden mani- Nikosia, armaba durante una conferencia
festarse como un conocimiento til, no ex- ofrecida por el grupo:
En mi modo de vida los animales pueden comunicarse conmigo. Y a mi me vale, los vnculos
con los animales me sirven para protegerme. Para mi psiquiatra, lo bueno de pasear el perro
es que doy una vuelta y me relaciono con los dems, que me aireo un poco. Pero para mi tiene
otro signicado que a l no se lo puedo contar, no lo entiende. Mi relacin con los pjaros, los
vnculos telepticos de afecto y cario con el mundo espiritual y natural que me rodea, con
mis animales, con mi Hippi -su perro-, me protegen, me cuidan y me hacen vivir menos solo.
Cuando salgo a pasear no salgo slo, salgo con ellos y en ellos y en el paseo entre todos
compartido encuentro la felicidad.
La teraputica para Alberto est directa- similar al que las personas suelen tener con
mente vinculada a la posibilidad de encon- los clsicos animales de compaa.
trarle sentido y legitimar aquellas prcticas Pongamos otro ejemplo que ya hemos
que a l le generan un mejor estar y enten- utilizado en textos anteriores: Xavier y Do-
derlas como tales. No, en este caso, en lors, participantes de la experiencia de
asumir lo que los saberes expertos determi- Nikosia, son pareja desde hace 18 aos y
nan como ese airearse un poco que hace conviven hace 12. Fueron diagnosticados
bien, sino con el hecho concreto de que su de esquizofrenia y se conocieron compar-
relacin con los animales forma parte del tiendo actividades en un Centro de Salud
sentido que le permite construir parte de Mental. Desde el comienzo de su relacin
su historia, de su biografa, su lugar en el los profesionales con quienes se trataban
mundo. Para una de las emisiones de Niko- eran contrarios a la conformacin de la
sia, Alberto escribi un texto que titul El pareja; segn decan, exista un alto riesgo
lenguaje secreto de los pjaros, en el que de que se daaran mutuamente en los mo-
describe en detalle una cierta particularidad mentos crticos del trastorno, de hecho es
sensible que en l reside y que le ha permi- esta una recomendacin bastante comn
tido desarrollar un vnculo con los pjaros por parte de los trabajadores ante situacio-
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 891
Saberes profanos y estrategias posibles
nes similares. Pese a todo, Xavier y Dolors ms apoy la relacin, y observ en ella un
continuaron, conaron en sus posibilidades, verdadero camino de mejora para los dos.
pusieron en prctica sus particulares per- Hacia l, como profesional y como persona,
cepciones comunes y materializaron una Xavier y Dolors an hoy se maniestan pro-
experiencia de vida en pareja que an per- fundamente agradecidos.
dura. Yo s, que el nico que me entiende Por otra parte, es cierto que desde hace
y me acepta tal como soy es Xavi, deca unos aos se ha ido proponiendo desde las
ella durante una entrevista concedida a un instituciones y organismos ociales la nece-
peridico de Catalua, porque l ha vivido sidad de que estos saberes profanos sean
prcticamente el mismo dolor que yo, los escuchados o formen parte de los discur-
dos fuimos diagnosticados en su momen- sos posibles alrededor de la problemtica
to y los dos sufrimos entonces un rechazo mental; sin embargo en la mayora de las
frontal por parte de nuestras familias. Es ocasiones lo que se produce es una acep-
la mayor suerte que nos hayamos tenido tacin y utilizacin slo de aquellos cono-
el uno al otro para sostenernos. Y Xavier cimientos que reproducen la semntica de
agregaba en la locura hay angustia provo- los saberes expertos, aquellos que coinci-
cada por el trastorno y angustia provocada den con lo que se espera de los sujetos en
por la gente, por el entorno que te seala, tanto enfermos mentales. En trminos de
te margina, te diculta la vida por llevar la Goffman5, el saber recuperado en estos ca-
etiqueta; y para ese obstculo que a veces sos por las instituciones es exclusivamente
nos ponen los otros, Dolors ha sido mi ta- el relativo a los ajustes primarios; es decir a
bla de salvacin. Dolors y Xavier viven en todo aquello que el sujeto realiza y produce
un piso asistido de la red de salud mental, en consonancia con las lgicas hegemni-
se reparten las tareas cotidianas, conviven cas. Es un saber subalterno que lo re-ubica
entre lias y fobias como cualquier otro ma- en el lugar del paciente, que lo dene en
trimonio del barrio de Sant Andreu. Cuentan su ser en tanto paciente, es decir, que se
que desde que estn juntos han logrado de- lo escucha no slo en tanto enunciador de
jar atrs la conictiva relacin con sus res- una sintomatologa, sino como sujeto re-
pectivas familias. No creo que hoy pueda productor de lo que los saberes expertos
vivir sin Xavi, suele decir Dolors. No se que denen sobre l. El saber del loco en estos
har cuando l me falte. Lo nico que espe- casos no hace sino que justicar el cono-
ro es poder morirme antes que l. Dolors cimiento psiquitrico No hay casi inters
es hoy la presidenta de la Asociacin Socio por escuchar, legitimar o darles cabida a
Cultural Radio Nikosia. Para ambos, des- las prcticas profanas en su naturaleza de
atender el mandato de la teraputica exter- origen. La persona ser contemplada mien-
na, impuesta, fue una manera de salvarse, tras responda desde su lugar de enfermo y
de armarse en un mejor estar gestionado segn lo que se espera de l desde su rol
desde s mismos. Esto no signica que to- de enfermo, es decir, en la mayora de las
das las prcticas en relacin a su recupe- ocasiones, reivindicando y consolidando el
racin hayan sido el producto de esa auto- lugar de los saberes expertos en sus pro-
gestin; sus itinerarios son el resultado de pias biografas.
un encuentro permanente entre los saberes
propios, los saberes profesionales y los de DE RECUPERACIONES POSIBLES
sus redes sociales de apoyo; pero los pro- La recuperacin en el campo de la salud
pios han tenido un papel fundamental en el mental est directamente relacionada por
proceso. De hecho, uno de los psiquiatras un lado, con las posibilidades del sujeto de
con el que trabajaron durante muchos aos formar parte de su particular proceso, con
luego de decidirse a estar juntos, fue quin la posibilidad de que sus perspectivas, sus
892 Martn Correa-Urquiza
puntos de vista, sus propias estrategias de terminado entorno; por que no pensar en
supervivencia, sean observadas como legiti- la posibilidad de que ciertos aspectos socia-
mas en la bsqueda de un mejor estar. Por les de la recuperacin se produzcan como
otro, con la posibilidad de una integracin ac- resultado de un estar, de habitar, contextos
tiva en el seno de la comunidad, con el hecho comunitarios? Claro que esto no implicara,
de que su diferencia no sea ya observada bajo ningn aspecto, proponer una terapeu-
como una extraeza que provoca rechazo o tizacin de la vida cotidiana, no se trata de
paternalismo, sino que pase a ser conside- hacer de lo social lo teraputico; sino de
rada como una parte ms de las diferencias trabajar a partir de prcticas y herramientas
posibles dentro de la heterognea geografa que en su condicin de comunitarias -no cl-
del corpus comunitario. Ambas opciones, nicas-, contribuyan en el reposicionamiento
que no son las nicas aunque si determinan- de los sujetos en tanto formando parte del
tes, van entrelazadas, no pueden pensarse cuerpo social, ayuden en la posibilidad de
la una sin la otra. Y para acercarnos a ellas, re-construir una identidad erosionada por la
el planteo central como profesionales quizs condicin fosilizada de paciente mental. La
radique en la necesidad de trabajar en la re- teraputica sera, en todo caso, una conse-
cuperacin y el reposicionamiento social de cuencia de la participacin normalizada den-
los sujetos de la locura y en una labor de sen- tro del tejido comunitario. Pensemos, por
sibilizacin y de de-construccin del estigma. ejemplo, en las diferencias posibles entre un
Frente a esto, plantebamos al principio del taller de artes plsticas realizado con y por
captulo que existen dos caminos fundamen- personas con problemas de salud mental
tales ha tomar. Son dos tareas, que si bien dentro de un centro de recuperacin para
se hacen efectivas en diferentes espacios y este tipo diagnsticos, y pensemos ahora
de diferentes maneras, an se constituyen en el mismo taller en un centro cultural de
como pendientes en trminos globales. Nos un determinado barrio al que los participan-
referimos por un lado a la necesaria trans- tes acudiran, ya no como pacientes, sino
formacin en las dinmicas internas de los como aprendices, artistas o estudiantes de
servicios de salud mental y por otro a la crea- expresin o pintura. Que identidades entra-
cin de nuevos espacios, territorios otros, ran en juego en un caso y en el otro?
ya desmarcados de toda conceptualizacin Al hablar de la posibilidad de generar
clnica desde donde trabajar el encuentro contextos de encuentro entre locura y co-
o los encuentros entre sociedad y locura. munidad, no queremos decir que estos
Encuentros ya no atravesados por ideas de sean los nicos necesarios para trabajar en
lo clnico, sino lugares en los que los suje- el proceso de recuperacin. O sea, ms all
tos accedan a la posibilidad de intentar una de los dispositivos mdicos y de aquellos
identidad otra. Por cuestiones de espacio que funcionan como bisagra entre lo clni-
fundamentalmente, nos centraremos aqu en co y lo comunitario, planteamos la urgencia
el anlisis del segundo aspecto mencionado, de trabajar en la constitucin de territorios
es decir con aquel que se relaciona con la que impliquen un estar pleno dentro de la
posibilidad de generar otros contextos des- comunidad. La gura del Club Social, que
de donde trabajar la problemtica mental. es parte de la cartera de servicios del Plan
Suponer que la salud slo se construye Director de Salud Mental, por ejemplo, ira
en el territorio de la clnica, implicara un des- epistemolgicamente en este sentido. Sin
conocimiento de las vinculaciones entre los embargo la intencin nuestra aqu es am-
hechos sociales, culturales y los procesos pliar y pensar otros espacios u otras formas
de aiccin. Entonces si hemos hablado del de articulaciones posibles.
estigma, por ejemplo, como parte del dolor Estos nuevos espacios deben ser pensa-
que deriva de la constante de habitar un de- dos sobre todo a partir, no slo de una lgi-
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 893
Saberes profanos y estrategias posibles
ca de la acogida, del recibir, apoyar y con- profanos y desde esa capacidad de actuar
tribuir en esa arqueologa de la subjetividad o agency en trminos de Gramsci2 que an
de la que hablamos en otros textos, sino a la existe y reside en los sujetos de la locura.
vez y fundamentalmente, en tanto territorios Desde all, estos espacios habran de tener
de produccin social en interaccin con la como misin crear y desarrollar redes con
comunidad. Territorios que propongan y pro- entidades, colectivos y profesionales, que
duzcan para y con el contexto, a n de que la no estn necesariamente ligados al mundo
esencia de su tarea se constituya ms como de la salud mental. Y si lo estn, lo impor-
una poltica de la intervencin que como una tante es que no reproduzcan las relaciones
disposicin a la asistencia. Esto no tiene por que se suelen establecer al interior de los
que implicar el descuido de una perspecti- dispositivos clnicos, sino que se abran a la
va de cuidado sensible hacia los afectados, posibilidad de otro tipo de encuentros ms
sino que viene a proponer que el nfasis de ligado a lo personal, lo ldico, lo cultural, lo
recuperacin en este caso, estara ubicado simtrico.
en el trabajo hacia su conguracin en tanto Los nuevos espacios de los que habla-
sujetos polticos, capaces de producir obra mos son territorios que acogen y producen
y sentido dentro y para el todo comunitario. de manera conjunta desde el ensamble en-
La cuestin no es despertar compasiones, tre individuos diagnosticados y no diagnos-
sino comprensin y respeto en tanto seres ticados. Hablamos, a su vez, de instancias
legtimos y socialmente activos. En otras desde donde sean los propios afectados
palabras, no hablamos aqu de habilitar es- quienes hagan por desarrollar una interac-
pacios en donde puedan ejercer su derecho cin uida y permanente con sus redes
a la palabra en trminos slo de la posibili- sociales en sus diferentes grados de inten-
dad de enunciacin, es decir no hablamos sidad, pero desde otro rol que el que les
de instancias para un decir que caiga en el brinda el trastorno. Recordemos que en el
vaco. Sino de territorios que provoquen y mbito de la salud mental estas redes se
propongan a su vez verdaderas instancias conformaran a partir de diferentes elemen-
de comunicacin e interaccin con los otros tos entre los que podramos contar: fami-
saberes y la comunidad en general; lugares lia, amigos y vecinos cercanos (primarias),
desde donde esa palabra pueda materiali- relaciones laborales, relativas a entidades
zarse, transformarse en discurso que contri- y organizaciones comunitarias, culturales,
buya a repensar la salud mental, la locura, el religiosas, etc. (secundarias), vinculaciones
estigma, lo comunitario. con las instituciones de la red de asistencia
Hacemos referencia sobre todo a dispo- en salud mental y a la red de servicios socia-
sitivos que se articulen desde los saberes les (redes formales o institucionales).
Martn Correa-Urquiza
Todo lmite es, siempre, una invitacin a ser traspasado, transgredido o revocado. Pero el
lmite es, tambin, una incitacin a la superacin, al exceso. Los romanos llamaban limes a una
franja estrecha de territorio, aunque habitable, donde conuan romanos y brbaros, o ciuda-
danos y extranjeros. En las fronteras se producen siempre importantes fenmenos de colisin
y mestizaje; todo pierde su identidad pura y dura de carcter originario, agreste o natural. Y el
hombre es fronterizo en razn de esa colisin que en l se forma: no es ni un animal ni un dios
(ni tampoco un dios animal, o un animal divinizado, segn el sueo dionisaco de Nietzsche).
En ese carcter centurico estriba su peculiaridad; tambin, en cierto modo, su tragedia; pero
asimismo su posible dignidad8.
La Cooperativa Aixec inicia la seva activitat amb lnim doferir una pedagogia diferent: potser
contestria, rebel, sincera, performativa per de ben segur molt crtica amb plantejaments
tradicionals que tendeixen a psiquiatritzar i xar categories de lalteritat que no ajuden a les
persones. Ens allunyem dels plantejaments burocratitzadors i de lexcs dintencions de peda-
gogitzar a laltre. Entenem que cal recuperar un quefer educatiu basat en lacompanyament i
la ruptura de les distncies entre educador-educand. Ens allunyem tamb de la institucionalit-
zaci i rigidesa professional. La Cooperativa va nixer amb la intenci de crear una manera
diferent de fer educaci. La nostra tasca, avui per avui, s construir aquesta manera particular
dentendre leducaci que pensem pot aportar a les persones un nou lloc privilegiat. En sntesi,
un sentiment de pertinena que es construeix des de les relacions horitzontals obertes a la
transformaci mtua.
puede contarse entre estas experiencias una de las pocas radios libres que continan
aunque sus acciones e intenciones vayan funcionando desde un modelo asociativo y
ms all de las relativas a un grupo de estas cooperativista sin nimos de lucro. All, los
caractersticas; es decir, organizan encuen- mircoles en directo entre las 16hs y las
tros, jornadas, editan fanzines, etc. Toda 18hs, se realizan programas de temticas
una serie de actividades que estn, no slo diversas coordinados por los mismos re-
relacionadas con la bsqueda de un bien- dactores nikosianos. Cada emisin es mo-
estar por parte de sus participantes, sino y nogrca; as, sucede que hay das en los
fundamentalmente, con el intento de trans- que el tema central ser la melancola, o la
formar la mirada social sobre la locura. El necesidad de reinventarse, o los recortes
colectivo de Psiquiatrizados en Lucha de en el campo de la sanidad, hay das en los
Madrid, trabaja en un sentido similar. Esto que se dene o redene la locura, otros en
no signica que esto sea lo nico a lo que los que se reexiona sobre el uso de la me-
estos grupos se dedican, no es aqu mi in- dicacin psiquitrica o en los que se entre-
tencin hacer un glosario detallado de sus vistan a profesionales de la salud, las artes,
particularidades, sino simplemente manifes- la cultura en general. Las emisiones, que no
tar su existencia y su funcionamiento desde siempre estn ligadas a temticas relativas
una cierta condicin de lmite en el sentido al sufrimiento mental, circulan a grandes
en el que venimos hablamos. rasgos entre una dimensin que podramos
denominar como reivindicativa de los dere-
EL CASO DE UNA RADIO chos de las personas afectadas, y una ms
Analizaremos ms en detalle aqu el caso ldica, potica, literaria, musical, etc. Am-
de Radio Nikosia. No por que sea el ms bas interactan, se fusionan por momentos,
claro de los ejemplos ni mucho menos, sino actan complementndose. Hay secciones
por que disponemos de un mayor y prximo especcas de cine, de literatura, y un deba-
conocimiento de sus dinmicas y articula- te central en el que se discute abiertamente
ciones gracias a nuestra participacin en la la consigna del da. Cada programa es pre-
experiencia desde sus inicios. parado los das lunes en una asamblea en
Nikosia es una de las primeras emisoras la que se plantean y debaten los temas a
realizadas en el territorio del estado espa- tratar y se organizan las actividades genera-
ol por personas que han sido diagnostica- les del colectivo.
das de algn problema de salud mental. En Si bien Nikosia funciona desde el ao
sus programas semanales y en la mayora 2003; a partir de nes del 2007 se constitu-
de sus actividades, cuenta con la participa- y como una asociacin socio cultural cuya
cin y colaboracin de familiares de perso- junta directiva est formada ntegramente
nas afectadas, adems de antroplogos, por personas que han sido diagnosticadas
psiclogos, msicos, periodistas, artistas y de algn problema de salud mental. Uno
un numeroso etctera de personas an sin de los factores determinantes de la conti-
diagnstico. Es una radio, como cualquier nuidad y consolidacin de la experiencia,
otra, slo que en lugar de articularse a par- ha sido su articulacin desde territorios no
tir de una sucesin vertical de programas; clnicos ni originalmente teraputicos. Espa-
ha ido consolidndose como una serie de cios que fueron permitiendo el desarrollo,
intervenciones en diferentes medios de por parte de los participantes, de una otra
comunicacin de la ciudad de Barcelona y identidad, asociada ya no a la idea de en-
del pas en general. Sin embargo, la base fermedad, sino a la de persona, periodista,
emisora y el espacio en donde se suelen locutor, poeta, msico, redactor, conferen-
reunir hasta 30 o 35 personas cada da, ciante, etc. Toda una serie de opciones y
son las instalaciones de Contrabanda FM, exibilidades que surgieron de las posibi-
898 Martn Correa-Urquiza
lidades que el territorio fue generando en Digamos a grandes rasgos que la expe-
tanto contexto, sobre todo, conectadas a la riencia se articula sobre dos objetivos cen-
oportunidad de ser, estar, actuar y partici- trales:
par socialmente desde roles desligados de a. La de-construccin del estigma a partir
toda concepcin patolgica. Nikosia naci, de una intervencin constante sobre los
de hecho, desde esa intencin por desarro- medios de comunicacin y por lo tanto
llar nuevos entornos de posibilidad, otros sobre los preconceptos establecidos y
territorios en donde sea posible la desacti- naturalizados en el imaginario colectivo
vacin de la semntica nica en relacin a en relacin a la locura. Esta labor se reali-
la locura. Digamos que las particularidades za a partir de las intervenciones semana-
del espacio generan desde su nacimiento les en Contrabanda FM, Cadena Ser, Ra-
dos posiciones epistmicas y fenomenol- dio Rub, Radio La Mina, Sis Punt Radio,
gicas: por un lado, se busca la posicin del Radio Altamina, entre otras; emisoras en
umbral, la liminalidad, de estar al lado, en las que los nikosianos participan en cali-
tanto que instrumento que permite cancelar dad de tertulianos especializados, dentro
o suspender los sentidos previos alrededor de programas concretos, o coordinado-
de la locura y al mismo tiempo funciona res centrales de la temtica a tratar. Para
como disparador de la produccin de nue- ms detalles ver: www.radionikosia.org
vas signicaciones que se articulan en tanto a. La consolidacin de la radio como un te-
renovacin de las anteriores.1 En el trabajo rritorio propio para los participantes en
previo en el que hemos analizado en profun- el que la identidad de enfermo mental
didad el dispositivo Nikosia, armbamos: quede momentneamente suspendida
Estas dos posiciones epistmicas de para abrirse a otras exibilidades y po-
las que hablamos nos devuelven a la idea de sibilidades. Es decir, un espacio que oxi-
que quizs pueda denirse al dispositivo no gene, que permita la generacin de otros
slo como un territorio de escucha social, roles, otros status, y, en consecuencia, el
sino tambin y a la vez como un territorio en establecimiento de otras redes sociales
donde se maniesta la posible articulacin denidas por nuevas intensidades.
de nuevas prcticas. Es decir, un territo- La experiencia Nikosia no se dene
rio en donde ocurren las cosas, donde se como inicialmente teraputica. Si bien se
produce el acontecimiento en tanto ruptura, articula desde una cierta sensibilidad para
en tanto quiebre; en donde las categoras con las personas afectadas, no se plantea
expertas se vuelven incertidumbre -dejan de desde all. De hacerlo se estara provocan-
ser certeza hegemnica- y se mezclan con do una escisin contraria a la naturaleza
las categoras profanas para abrirse a la po- del espacio; es decir, socializando un tipo
sibilidad de esa otra praxis, de esas otras de vnculo que proviene del mbito clnico.
articulaciones en relacin a la locura y sus Las identidades se materializan y conso-
procesos, en las que los nikosianos tienen la lidan tambin en su hacer cotidiano, y de
autoridad y legitimidad de la construccin y plantear una articulacin de intenciones
denicin. Son ellos los que recuperan para curativas dentro de este otro territorio, es-
s el lugar de la emisin, de la enunciacin. taramos contribuyendo a la consolidacin
Resumiendo: Nikosia es umbral y, a la vez, de las identidades patolgicas en el mbito
un espacio consolidado en tanto reverso, social. En otras palabras; estaramos nom-
en tanto eje de nuevas categoras, nuevas brndolos como enfermos, contribuyendo
signicaciones que se traducen en acciones con su fosilizacin, en un contexto en el
especcas que buscan dialogar con el en- que no participan desde ese rol, ni ocupan
torno y seguir de-construyendo las antiguas esos status. Nikosia es una radio y en ella, y
semnticas y sus usos adyacentes1 como tal, las relaciones se establecen entre
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 899
Des-enfermar identidades: algunos ejemplos
Apreciamos la independencia y nos disgusta el conformismo, cada vez mayor, que el siste-
ma actual introduce en nuestros conocimientos, valores y actitudes. Luchamos por crear con-
diciones de aprendizaje capaces de favorecer la conanza en uno mismo. Desde el equilibrio,
diario malabarismo interior, para no caer en el pozo negro de la locura. Dignidad para cultivar
los propios desacuerdos con los dems, osada para manifestar un comportamiento individual
o antisocial, para pecar de lo distinto. Valor para ver lo que nadie quiere ver. Descubrir y contar
lo que nos quita la felicidad. Reivindicar el afectuoso cario que transmite un clido abrazo, tan
sencillo, tan humano, tan escaso. Entre la salud y la enfermedad, se abre un tercer camino,
Radio Nikosia, el de la disponibilidad para uno mismo y los dems, el de la accin y el riesgo:
somos lo que contamos, slo una chispa de existencia pero todava con vida para contarlo.
Para formar, informar y deformar lo que transmite la sociedad bienpensante...conversar, con-
versar... Hay quien habla de la radio teraputica, s, pero tiene que curar a esta sociedad nor-
mopata enferma de ignorancia, que sin conocerlo, prejuzga y estigmatiza, para el resto de su
vida, al diagnosticado de lo que llaman un trastorno mental severo Viajamos constantemente
a un lado y a otro de la frontera, entre razn y locura, y desde este vaivn contamos nuestra
historia, que es tan real y legitima como cualquier otra. Tarados por la medicacin y el entorno,
comunicarnos nos ayuda a coordinar otra vez el mundo desde la palabra a todos los niveles.
Las ondas de Radio Nikosia canalizan lo que no se quiere or, unas voces que aun existiendo
no estn... ya que su entorno prximo, a causa de un diagnstico, no las valora como legtima
manifestacin de unas personas con derecho a expresarse. Nuestra voz se transforma en el
puente entre los otros y nuestros mundos interiores. Frente a la angustia de perder para siem-
pre la unin con el mundo, ese puente puede reconstruirse, entrando en una nueva relacin con
el exterior: activa, responsable y propia9.
900 Martn Correa-Urquiza
Nos hemos comprometido a ayudar a las personas que oyen voces. Nuestra reputacin est
creciendo a medida que se comienzan a conocer las limitaciones de un enfoque exclusivamen-
te mdico como explicacin a la aparicin de las voces. La psiquiatra se reere a escuchar
voces como alucinaciones auditivas, pero nuestra investigacin muestra que hay muchas
explicaciones para escuchar voces. Muchas personas comienzan a escuchar voces, como
resultado de un estrs extremo o un traumatismo.
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 901
Des-enfermar identidades: algunos ejemplos
Entre sus objetivos cuentan el de ofre- de las voces, hay un intento por proponer
cer informacin, apoyo y comprensin a las un abordaje que atienda a la complejidad
personas que oyen voces y a aquellos que del fenmeno en sus dimensiones sociales,
las apoyan, aumentar la conciencia de es- culturales, psquicas, orgnicas, etc. y so-
cuchar la voz, las visiones, las sensaciones bre todo, una aproximacin que tenga en
tctiles y/o otras experiencias sensoriales, cuenta a la persona como eje central del
generar un marco para hablar libremente de proceso.
las voces(www.hearing-voices-org). A su vez en la web de presentacin de la
Como se evidencia, aqu no se contem- agrupacin en los Estados Unidos, se mani-
plan las voces en tanto manifestaciones de esta la propuesta desde una perspectiva
una desestabilizacin exclusivamente org- similar. Dejmoslos hablar a ellos (la traduc-
nica. Es decir, frente a la realidad particular cin es ma):
La Hearing Voices Network (HVN) EE.UU. es una de los ms de 20 redes a nivel nacional ba-
sada en todo el mundo, unidas por objetivos y valores compartidos, la incorporacin de una
creencia fundamental de que hay muchas maneras de entender la experiencia de escuchar
voces y otras experiencias extremas o inusuales. Es parte de una colaboracin internacional
entre los profesionales, las personas con la experiencia vivida, y sus familias para desarrollar
un enfoque alternativo para hacer frente a la angustia emocional, que est impulsando y siento
de utilidad para la gente, sin partir del supuesto de que padecen una enfermedad crnica.
Entre sus objetivos cuentan: redes, asociaciones que han logrado tras-
La sensibilizacin acerca de la audicin cender las inercias del modelo biomdico
de voz, visiones y otras experiencias ex- hegemnico, trabajando desde una pers-
tremas o inusuales. pectiva integradora de los distintos saberes
El apoyo a cualquiera que haya tenido es- y articulndolos a partir de una interaccin
tas experiencias, proporcionando la opor- permanente con el todo comunitario. Dice
tunidad de hablar de ellas libremente y sin Giovani Pizza citando a Gramsci: La hege-
juicio entre pares. mona no es slo el poder estatal que ejer-
El apoyo a cualquiera que haya tenido es- cita su autoridad en la accin coercitiva y
tas experiencias para explorar, entender, la organizacin de un consenso naturalizado
aprender y crecer a partir de ellas a su por los sujetos como espontaneo. Hege-
manera. mona es tambin una poltica de transfor-
Apoyar a las personas que proporcionan macin ejercida a travs de la capacidad
tratamiento, la familia, amigos y comuni- crtica de desnaturalizar, a partir del propio
dad en general para ampliar su compren- cuerpo, la accin modelante del Estado,
sin y su capacidad para apoyar a las per- enfocando por tanto las complicidades
sonas que han tenido estas experiencias. dialcticas entre el Estado y la intimidad
(www.hearingvoicesusa.com) de los sujetos.2 Y contina: La hegemona
es un pensamiento dinmico que te lleva
CONCLUYENDO a no considerar como realidades eternas
Como podemos en cierta medida observar, las ordenaciones provisionales de poder re-
existe un tipo de transformacin de la que ejadas en los conceptos mismos.2 Y es
venimos hablando, que no forma parte slo precisamente esa labor desnaturalizante
de una utopa aceptable en trminos de po- mencionada por el autor, la que se ejerce
sibilidad, sino que es tambin una realidad cotidianamente desde el trabajo de estos
que puede palparse en la accin cotidiana grupos en el mbito de la salud y el sufri-
de colectivos, entidades, agrupaciones, miento mental. Es una tarea que pone en
902 Martn Correa-Urquiza
RESUMEN:
La legitimacin del saber profano, propio, local, subjetivo de las personas que han atra-
vesado una experiencia de sufrimiento mental forma parte de las grandes omisiones de
la historia de la salud mental. En este artculo intentaremos analizar conceptualmente
este tipo de saberes como necesariamente constitutivos del concierto de perspecti-
vas que construyen el conocimiento sobre el tema. Al mismo tiempo analizaremos las
dinmicas relativas a una serie de dispositivos que, sin articularse desde una lgica
teraputica se transforman en una opcin necesaria para la bsqueda de un mejor
estar en los afectados. Al plantear esto, no es nuestra intencin desestimar la labor o
pertinencia de las ciencias biomdicas y las tecnologas relativas, sino quizs sugerir
que el sufrimiento mental requiere a la vez de una aproximacin que vaya ms all de lo
clnico orgnico, lo que nos propone el desafo intelectual de desarrollar herramientas
de accin en el mbito de lo comunitario con el objeto ultimo de crear territorios y prc-
ticas de inclusin que incorporen al sujeto como el eje real de participacin.
Salud mental: nuevos territorios de accin y escucha social. 903
Des-enfermar identidades: algunos ejemplos
OBJETIVOS:
Analizar las nociones de: saber profano/hbitus/ajustes secundarios.
Analizar las posibilidades articuladoras de bienestar que brindan los saberes
propios de los afectados.
Analizar los mecanismos de ocultacin que no nos permiten como profesiona-
les, percibir las posibilidades teraputicas del conocimiento profano.
Analizar, como profesionales, la importancia del anlisis y la reexin crtica
permanente al interior de los procesos y dispositivos de salud mental.
Analizar brevemente el funcionamiento y los benecios de un tipo de dispositivos
en los que se trabaja la salud mental ms all de toda dimensin clnico-terapu-
tica y en interaccin constante con lo comunitario.
Analizar brevemente algunas prcticas de interaccin e integracin en la comu-
nidad, territorios de encuentros entre sociedad y locura.
GLOSARIO:
Agency: Concepto desarrollado por Antono Gramsci relativo a la capacidad de los
sujetos de actuar y transformar las circunstancias por las que atraviesan. La eviden-
cia de esa capacidad para sobreponerse a los hechos.
Saberes profanos: Relativo, en este caso, a los saberes propios de aquellas per-
sonas diagnosticadas de problemas de salud mental. Saberes tericos y prcticos
que resultan de la propia experiencia subjetiva en relacin a la problemtica y que
suelen generar estrategias que pueden considerarse teraputicas.
Ajustes secundarios: Concepto desarrollado por Ervin Goffman. Se reere a todo
aquello que el individuo hace en relacin a su estado de salud frente a una determi-
nada problemtica, pero que est ms all de lo que el modelo biomdico y otros
saberes expertos indican.
Habitus: Concepto desarrollado por Pierre Bordieu. Se reere al conocimiento
relativo a la experiencia del sujeto, al hecho de vivir entre ciertas circunstancias hist-
rico-temporales. Conocimiento que puede ser consciente o inconsciente y que puede
ser aplicado o no. Es todo aquello que se sabe y lo que no se sabe que se sabe.
Carga semntica: Sentidos sociales atribuidos a un determinado fenmeno, con-
texto, territorio, momento, etc.
Des-enfermar: Nos referimos a las acciones relativas al hecho de des-nombrar de
enfermedad la identidad de los sujetos diagnosticados. Es decir, producir contextos
de posibilidad en donde sus identidades sean contempladas ms all de la idea de
enfermo mental.
Nota: El presente artculo forma parte de los materiales realizados para la asignatura Accin Socio Educativa y Salud Mental
del Departamento de Estudios de Psicologa y Ciencias de la Educacin de la Universidad Abierta de Catalua (UOC). Ao 2012.
Catalua. Espaa.
BIBLIOGRAFA COMENTADA
(Aunque no es exactamente bibliografa, los editores recomiendan la visita a www.radionikosia.org
donde puede encontrarse la experiencia en vivo que es analizada en este artculo).
904 Martn Correa-Urquiza
BIBLIOGRAFA
(1) Correa Urquiza, M; La rebelin de los saberes profanos. Otras prcticas, otros territorios para la locura.
Tesis doctoral. URV. Tarragona: URV; 2009 2009.
http://tdx.cat/bitstream/handle/10803/8437/Tesi.pdf?sequence=1
(2) Pizza G. Antonio Gramsci y la antropologa mdica contempornea. Hegemona, capacidad de actuar
(agency) y transformaciones de la persona. Revista de Antropologa Social VOL 14- 2005. ISSN: 1131-
558X - 15-32.
(3) Mendendez, E. Modelos, saberes y formas de atencin de los padecimientos: de exclusiones ideo-
lgicas y de articulaciones prcticas. En: De sujetos, saberes y estructuras. Introduccin al enfoque
relacional en el estudio de la salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial. pp 25-72.
(4) Bordieu P.: El Sentido Prctico. Madrid: Taurus Ediciones; 1991.
(5) Goffman, E.: (1963) El estigma. La identidad deteriorada 2009, Buenos Aires, Amorrortu, 1989.
(6) Lvi-Strauss,C: Raza y cultura. Altaya: Madrid; 1999.
(7) Kleinman, A.: The Illness Narratives. Suffering Healing and the Human Condition. New York: Basic
Books; 1988.
(8) Trias, E. tica y condicin humana. Barcelona: Pensula; 2000.
(9) Garcia, J. La sutil frontera. En Revista Bostezo. Ed Digital. Valencia, 2010. http://www.revistabostezo.
com/detalle_texto.php?recordID=46
(10) Ortega y Gasset, J. Meditaciones del Quijote. Madrid: Ed. De Jos Lus Villacaas, Biblioteca Nueva;
2004.
10.3. El movimiento asociativo familiar
M del Carmen Garca de Gdal
Pasa el tiempo, estamos en los umbra- menzaron a tomar forma con la aparicin
les del siglo XXI. Los medios de comunica- de Francisco Sardina, que encarril todas
cin han acortado las distancias. El hombre estas necesidades y aspiraciones guiando
ha llegado a la Luna para ver la tierra en- sabiamente lo que es la Fundacin Manan-
sangrentada, envuelta en guerras, llena de tial. Esto ocurra en los aos 1997. Siem-
colectivos marginales. pre estaremos agradecidos!
Horror!
Parece que hay una tendencia a ocupar- MOVIMIENTO ASOCIATIVO
se de los colectivos marginados. Los asilos La Ley de Sanidad de 1986 proclama una
de huerfanitos de cabeza rapada se trans- reforma de la psiquiatra, con lo que se em-
forman en aldeas infantiles donde se les da piezan a cerrar y desmantelar sanatorios
una vida lo ms cercana a un hogar. Los psiquitricos, sin crear los recursos alterna-
asilos de ancianos se convierten en residen- tivos correspondientes.
cias donde viajan, van a balnearios, etc. Verdaderamente en esta poca que tan-
Y los enfermos mentales? Pronto un to se habla de derechos humanos, de bien-
rayo de sol entrar en la psiquiatra: La re- estar social, de marginacin, no era justo
forma psiquitrica. como era la vida en estos lugares. Muchos
No quiero dejar de dedicar unas lneas pacientes despus del primer brote psicti-
de afecto y gratitud a esa gran mujer que co en la adolescencia, eran llevados a estos
fue Margarita Henkel, que tanto hizo en pro centros de aislamiento donde pasaban el
del movimiento familiar, que dara lugar a resto de su vida perdidos en el espacio y
las asociaciones pro salud mental. Vino a en el tiempo.
Espaa procedente de Hannover a hacer Por entonces se lanzaron al mercado
un curso universitario y por circunstancias farmacutico unos nuevos frmacos: los
se qued aqu toda su vida. Madre de seis neurolpticos. Calmaban la agitacin, palia-
hijos, uno de ellos esquizofrnico y muy ban los delirios y las voces. Se crey que la
conictivo. locura estaba acabada. Acabada no, pero
Tuvo relacin, por sus conocimientos si empieza una nueva etapa diferente, ms
de idiomas, con organismos y entidades de humana, en la que el enfermo mental debi-
otros pases en los que el movimiento aso- damente tratado entra a formar parte de la
ciativo llevaba aos funcionando, y que nos vida social.
sirvi de base para los nuestros. El cierre de manicomios se hizo de una
Margarita siempre estars entre noso- manera precipitada sin la creacin de los
tros! medios alternativos correspondientes (cen-
Otro recuerdo afectuoso dedico a Avelino tros de da, pisos protegidos, centros so-
Fernndez, librero como el siempre se de- ciales, etc.) con lo que quedaban muchos
ca, que hacindose eco de la frase que tan- pacientes en la calle, desatendidos.
to se deca entre las familias: Que ser de Ante este estado alarmante, las familias
ellos cuando faltemos!, inici la creacin de se organizan creando las asociaciones con
una fundacin para tutelas que con el tiempo el n de dar un pequeo bienestar a sus fa-
dara lugar a la Fundacin Manantial. miliares enfermos, creando recursos alguna
Redact los estatutos y con esmero vez precarios.
encuadern unos cuantos ejemplares, que En 1975 (antes de la reforma) se crea
con la que estas lneas escribe se distribuy la cooperativa Nueva Vida por las familias
entre diversos organismos de las adminis- de personas afectadas con el n de que
traciones. trabajen los pacientes. Entre los creadores
Las ideas y proyectos que circulaban de este centro est la ya citada Margarita
entre todas las personas y asociaciones co- Henkel que dio a este un gran impulso.
El movimiento asociativo familiar 907
Pasado el tiempo, en 1985, esta coo- tro de da y los talleres ocupacionales, con
perativa se transforma en asociacin cum- el n de que no hubiese interferencias de
pliendo los propsitos de su creacin y cualquier tipo acordamos que nuestro tra-
siendo su nombre Asociacin Psiquiatra bajo se realizase por las tardes.
y Vida, que bien se puede decir que es la Mediante un acuerdo estas naves eran
primera asociacin existente en esta Comu- utilizadas durante la maana por diversos
nidad. servicios del citado Instituto para realizar
Ya estn las familias legalmente ampa- sus actividades habituales.
radas! As se estuvo durante 17 aos, compar-
Esta asociacin fue declarada de inters tiendo espacio en perfecta armona.
pblico el 25 de febrero de 1999 teniendo Respecto a las actividades realizadas por
su sede en el edicio propio (antes de Nue- la Asociacin podemos distinguir tres tipos:
va Vida) sito en la calle Colomer, 12 y 14. a) Orientadas a las familias, como son las
En este centro se realizan las activida- charlas, grupos de autoayuda, jornadas
des que conducen a un mejor estilo de vida de divulgacin, etc.
a los pacientes y proporciona gran apoyo b) Dirigidas especcamente a los pacien-
moral y afectivo a las familias mediante los tes. Se incluyen en este grupo varios
grupos de autoayuda y conferencias. talleres (costura, pintura, informtica,
En septiembre de 1989 y promovida modelado en barro, lenguaje de signos,
desde el Instituto Psiquitrico Servicios de teatro), charlas de reinsercin social y ve-
Salud Mental Jos Germain (antiguo hospital raneo de 9 das.
psiquitrico de Santa Isabel), especialmente c) Mixtas. Entre estas citaremos de una ma-
por el Dr. Desviat, tiene lugar la redaccin nera especial las estas que se hacen en
de los estatutos de la que sera la segunda Navidad, primavera y verano (excursin
asociacin de esta Comunidad, Asociacin campestre). Tambin se han realizado
Salud y Alternativas de Vida. En ese mismo viajes a casi todos los puntos de la penn-
mes se rma el acta de constitucin y... a sula de unos 5 das de duracin.
trabajar. Otra actividad que ha adquirido gran
Al carecer de sede nos reunamos en el relieve es el Club social debidamente re-
despacho del psiclogo Sergio Rebolledo gistrado. En este centro que funciona los
que nos prest siempre gran apoyo y ayu- mircoles y sbados se ponen en contacto
da, con l creamos los grupos de autoayu- jvenes de ambos sexos. Por un precio muy
da, que tan tiles fueron en el movimiento reducido, en torno a un euro, se toman un
familiar. perrito caliente y un refresco o caf con le-
Parece casi imposible lo mucho que se che; baile y msica nunca faltan. Sirve este
trabaj y ayud a los pacientes y familias centro tambin para proyectar excursiones
con tanta escasez de recursos. a diversos puntos de nuestros alrededores
Los milagros que hace el amor y la que ofrecen inters artstico o cultural (Tole-
constancia! do, Aranjuez, Alcal de Henares, etc.) Tam-
Mediante una subvencin del IRPF con- bin en el Club se organizan salidas a cenar
seguimos dos millones de pesetas y la licen- y a discotecas siempre acompaados de
cia para hacer dos naves prefabricadas por sus monitores y hasta una hora adecuada.
el Instituto de la Vivienda de la Comunidad La accin de la Asociacin tambin se
de Madrid (IVIMA). dirige hacia otros campos, como son las
Ya tenemos territorio! Nada menos que dos estas al ao que se realizan en la Uni-
dos hermosas naves de 122 m2 cada una. dad residencial del Instituto Jos Germain.
Como estbamos en el mismo terreno En esta unidad viven en especial pacien-
en que el Instituto Jos Germain tena el cen- tes mayores o muy deteriorados.
908 M del Carmen Garca de Gdal
M Desviat, A Moreno
A modo de conclusiones
Manuel Desviat, Ana Moreno
la de Jess Ibez que preside estas tes de la salud mental brasilea; sueo
conclusiones, un slogan de los militan- que se suea juntos es realidad.
BIBLIOGRAFA
(1) Ibez J. A contracorriente. Madrid: Fundamentos; 1997. p.39