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TEMA MONOGRFICO

PANCREATITIS AGUDA

Tcnicas que contribuyen al diagnstico


de la pancreatitis aguda
L. Aparisi Quereda
Servicio de Hgado y Pncreas. Hospital Clnico de Valencia.

E l diagnstico clnico de la pancreatitis aguda es posible la


mayor parte de las veces. Ms difcil es establecerlo en las
formas leves o con sintomatologa larvada. Para llegar a sentarlo, lo
TABLA I Enfermedades en las que debe plantearse el diagnstico
diferencial de la pancreatitis aguda
Complicaciones del ulcus pptico
primero que se precisa es pensar en su posibilidad ante un cuadro Colecistitis aguda
agudo del hemiabdomen superior, y aplicar en breve tiempo los Dolor biliar
leo obstructivo
mtodos de exploracin de que dispongamos: clnicos, de laborato- Trombosis mesentrica
rio y roentgenianos. Con estos trminos empezaba el captulo de Peritonitis
Diverticulitis clica/perforacin
Diagnstico de la pancreatitis aguda, pionero en Espaa y ya cl- Inflamacin pleuropulmonar
sico libro Patologa quirrgica del pncreas de V. Artigas, publica- Infarto de miocardio
do en 19561. Desde entonces, se han modificado significativamen-
te estos medios diagnsticos, pero las bases en las que debe apo-
yarse continan siendo las mismas. dolor o con deterioro en el postoperatorio, el diagnstico fue efec-
En los ltimos 20 aos se han celebrado diferentes simposios, tuado mayoritariamente en la autopsia (71%). Adems, la amilasa
donde han sido consensuados los criterios actualmente utilizados srica no fue determinada en la mayora de los casos diagnostica-
tanto en el diagnstico como en el tratamiento de la pancreatitis dos en la autopsia; en otras ocasiones, era normal o presentaba li-
aguda (PA). En el Simposio de Cambridge, en 1983, la PA fue de- geras elevaciones, por lo que el diagnstico de PA fue desechado6
finida como una afeccin que tpicamente presenta dolor abdomi- (vase ms adelante). Como es de suponer en estos casos, un diag-
nal y habitualmente se asocia a un aumento de enzimas pancreti- nstico preciso y temprano podra modificar favorablemente la
cas en sangre u orina, debido a la inflamacin del pncreas2. En la evolucin de estos enfermos al conducir a teraputicas ms espec-
Reunin de Atlanta, en 1992, se dividieron las PA, segn su pro- ficas e intensivas.
nstico, en leves y graves sealando las caractersticas de cada una Ante estos hechos se recomienda en la prctica clnica un alto
de ellas3. Finalmente, en la reciente Conferencia de Santorini, en nivel de sospecha de PA, especialmente en las urgencias hospitala-
1997, se puntualizaron diferentes aspectos segn las evidencias rias donde el dolor abdominal constituye del 7 al 10% de las ur-
mdicas, sealando que actualmente an puede ser difcil llegar a gencias mdicas. En general, el cuadro clnico habitual de la PA
un diagnstico exacto en diferentes circunstancias, evaluando los con dolor abdominal (95-100%), resistencia epigstrica (95-100%),
medios diagnsticos que habitualmente son utilizados4. nuseas/vmitos (70-90%), febrcula (70-80%), hipotensin (20-
El diagnstico de esta afeccin puede ser estudiado bajo dos as- 40%), etc., pueden plantear problemas de diagnstico diferencial
pectos: diagnstico de la enfermedad propiamente dicha y evalua- con diferentes afecciones (tabla I).
cin de su pronstico. En el presente artculo se tratarn los dife- En las formas de presentacin atpica reseadas, las manifesta-
rentes aspectos del primer punto, y la evaluacin pronstica ser ciones clnicas bajo las que se ha producido la PA han sido el
tratada en otro captulo. shock, el coma heptico, el coma diabtico, la hemorragia grave, la
isquemia coronaria, la insuficiencia cardaca o las molestias abdo-
minales vagas7.
DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA De todo ello se deduce el inters de la confirmacin de la sos-
pecha diagnstica mediante las pruebas complementarias, entre
En estos momentos aunque, aparentemente, en su forma de pre- las que destacan la presencia de un incremento de las enzimas
sentacin ms clsica pueda parecer lo contrario, la PA ofrece difi- pancreticas en sangre y/u orina, as como las tcnicas de imagen.
cultades para ser diagnosticada con exactitud en otras numerosas
ocasiones. En estudios necrpsicos se ha constatado una alta fre-
cuencia de pancreatitis agudas no diagnosticadas en vida. Imrie, en MTODOS BIOQUMICOS EN EL DIAGNSTICO
una revisin efectuada sobre 11 autores que recogen 839 casos de DE LA PA8
fallecimiento por PA, observa que en el 35% de los casos el diag-
nstico no fue realizado hasta la autopsia5. Este autor considera La certeza diagnstica de la PA slo se obtiene cuando se confirma
que la razn de ello ha sido que en numerosas ocasiones no se mediante laparotoma o autopsia; por ello, no existe un mtodo de
consider la posibilidad diagnstica de la PA durante el seguimien- referencia a la hora de calcular el valor diagnstico de estas prue-
to clnico de los pacientes, debido fundamentalmente a una pre- bas en el perodo clnico. En general, se han utilizado mtodos
sentacin clnica atpica. As, en los casos que presentaban dolor, el mixtos clnicos, analticos (de otras enzimas) y/o radiolgicos.
diagnstico fue realizado mayoritariamente en vida (88%); por el Wolhgemuth, en 1908, propuso un mtodo de determinacin
contrario, cuando los pacientes tenan una presentacin atpica, sin cuantitativa de las diastasas en sangre, pero no fue hasta 20 aos
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puede corresponder a brotes agudos de la pancreatitis crnica12.


TABLA II Amilasa y lipasa srica en la pancreatitis aguda10
Asimismo, en las PA asociadas a hipertrigliceridemia se ha obser-
0-1 das 2-3 das 4-5 das vado una normoamilasemia en la mitad de los casos, debido a un
Amilasa total 94% 65% 35% factor inhibidor de la enzima13.
Lipasa 100% 91% 71%
No se ha encontrado relacin entre la gravedad de la PA y el in-
Tiempo transcurrido tras el inicio de los sntomas. Porcentaje de sujetos con valores cremento plasmtico de esta enzima. La persistencia del aumento
por encima del lmite normal.
de la amilasa srica se ha interpretado como indicativo de la pro-
longacin del proceso o de la presencia de complicaciones como el
TABLA III Sensibilidad diagnstica de diferentes enzimas pancreticas en
el diagnstico de la pancreatitis aguda4 seudoquiste pancretico u otras colecciones lquidas ricas en en-
Sensibilidad Especificidad zima.
En los casos con dolor abdominal tpico y valores de amilasa s-
Amilasa total 67-100% 85-98%
Amilasa pancretica 67-100% 83-98% rica superiores a tres veces el lmite normal, el diagnstico de PA
Lipasa 82-100% 82-100% es claro. Valores de amilasa menores plantean mayores problemas
Tripsina 89-100% 79-83%
Elastasa I 87-100% 79-96% diagnsticos de especificidad. La hiperamilasemia se ha asociado a
urgencias abdominales no pancreticas o extraabdominales, con
frecuencia indistinguibles de la PA, en los siguientes casos14: ma-
ms tarde cuando Elma puso en evidencia su inters diagnstico croamilasemia (100%), parotiditis (85%), cetoacidosis diabtica
en las afecciones pancreticas. Desde entonces, se ha ido generali- (64%), ciruga abdominal (35%), trombosis mesentrica (33%), ul-
zando el uso de esta enzima, as como de otras de origen pancre- cus pptico complicado (30%), opiceos (35%), tumores (25%),
tico, en el diagnstico de la PA. No obstante, su uso supone una colecistitis aguda (20%), cirrosis heptica (20%), leo obstructivo
serie de limitaciones en las siguientes circunstancias: a) la urgencia (20%), apendicitis aguda (5%), insuficiencia renal (5%) y otras
diagnstica; b) el difcil clculo de sensibilidad (falta de un patrn afecciones menos frecuentes, como enfermedades ginecolgicas
de referencia); c) una especificidad variable segn la enzima anali- agudas, rotura esplnica, infarto de miocardio y neumonas.
zada; d) las rpidas variaciones que sufre en el curso de la enfer-
medad, y e) los problemas metodolgicos de sus determinaciones. Amilasa en orina11
Todo ello ha hecho que en el transcurso de los aos haya cambia- En la PA se halla, comnmente, un aumento de la concentracin
do la forma de su uso, conforme se ha avanzado en el conocimien- de la amilasa en la orina, debido a su incremento plasmtico y a
to de la enfermedad y en la metodologa analtica. Sin embargo, en una disminucin de su reabsorcin tubular. Su utilizacin ha teni-
la prctica clnica actual, la vieja amilasa sigue siendo la enzima do y an tiene un gran uso, especialmente porque la hiperamilasu-
ms utilizada, a pesar de sus limitaciones, aunque va dejando paso, ria desciende algo ms tarde que la hiperamilasemia. Las determi-
cada vez ms, a otras enzimas (isoamilasa pancretica, lipasa, elas- naciones en orina de 6 o 2 h tienen un valor parecido a las efectua-
tasa I, etc.), ms sensibles y especficas. das en orina emitida espontneamente, lo que simplifica la
recoleccin.
Amilasa srica9 En pacientes con PA se han encontrado amplias variaciones en
La -amilasa es una enzima que hidroliza las uniones -1,4 glicos- el mismo da, e igualmente se ha encontrado un considerable sola-
dicas del almidn. En condiciones normales el 65% de la amilasa pamiento con otras afecciones digestivas. Su mayor valor diagnsti-
plasmtica es producida por las glndulas salivales (isoamilasa S), y co se obtiene cuando su medida se efecta a la vez que en la san-
el resto por el pncreas (isoamilasa P). Se considera que la primera gre. En general, se acepta que su determinacin aislada no tiene
se encuentra, en menores cantidades, tambin en las trompas de ventajas sobre la efectuada en sangre y posee ms problemas inter-
Falopio, pulmn, prstata, lgrimas, sudor y leche humana. pretativos. En los casos con hiperamilasuria con amilasa srica nor-
En la obstruccin o en los procesos inflamatorios de las glndu- mal, no explicable, debe pensarse en la posibilidad de la contami-
las salivales o del pncreas, la amilasa entra directamente en la san- nacin de la orina con saliva.
gre o por va linftica, producindose por ello una hiperamilasemia De modo poco frecuente, se encuentran casos con hiperamila-
en la PA o en la parotiditis. semia persistente, sin aumento de la amilasuria, en individuos asin-
En la PA, la hiperamilasemia (fundamentalmente por isoamila- tomticos y sin alteraciones renales, cuyo diagnstico corresponde
sa P) se inicia a las 1-3 h del comienzo del cuadro clnico. La amila- generalmente a la macroamilasemia. Esta anomala carece de sig-
sa srica tiene un aclaramiento rpido (vida media de unos 10 h en nificacin patolgica. Conviene recordar que la macroamilasemia
humanos) por lo que en las PA leves vuelve a la normalidad en el se ha encontrado en el 0,4% de la poblacin normal y en el 1,4%
plazo de 24-48 h (tabla II), hecho de gran importancia clnica para de los pacientes hospitalizados. El inters de su diagnstico estriba
poder interpretar los resultados analticos, y que podra explicar, en evitar la confusin diagnstica que se puede suscitar, especial-
en parte, las discrepancias sobre su sensibilidad diagnstica. mente en las situaciones de dolor abdominal agudo. Para ello se
Del mismo modo, en algunos casos de pancreatitis graves con utiliza el test de Levitte, precipitando la macroamilasa, con alto pe-
resultado de fallecimiento se han constatado valores normales de so molecular, y determinando posteriormente la amilasa
amilasemia que podran explicarse por la imposibilidad del pn- resultante11.
creas necrtico de continuar sintetizando amilasa.
La significacin diagnstica de la hiperamilasemia en pacientes Isoamilasa pancretica
con dolor abdominal est dificultada por la falta de un criterio de Con el fin de mejorar la especificidad de la amilasa total, se ha va-
referencia clnico vlido. Cuando se han utilizado criterios clnicos, lorado la utilidad de la valoracin de la isoamilasa P srica. Aunque
radiolgicos o la determinacin de otras enzimas pancreticas en el su determinacin mediante cromatografa o electroforesis ha de-
diagnstico, se ha encontrado una hiperamilasemia entre el 67 y mostrado un buen valor diagnstico, sus condicionantes tcnicos la
el 100% de los casos11 (tabla III). hacan poco til en el diagnstico urgente de la PA. Recientemen-
Mencin aparte debe hacerse con los valores normales o incre- te, se han desarrollado mtodos de determinacin de amilasa pan-
mentos leves de la amilasemia en la pancreatitis alcohlica, ya que cretica, en los que se inhibe primero la isoamilasa S para luego
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medir la isoamilasa P restante, y donde se han obviado los condi-


TABLA IV Valor predictivo de los resultados de la amilasa y lipasa sricas
cionantes anteriores, pudiendo ser utilizada en el diagnstico de
Amilasa srica Lipasa srica
la PA.
El valor clnico de su medida en sangre han fluctuado de unos Sensibilidad: 83% Sensibilidad: 91%
Especificidad: 90% Especificidad: 93%
autores a otros, con una sensibilidad entre el 67 y el 100% y una
especificidad entre el 83 y 98%4 (tabla III), siendo considerada por Amilasa Lipasa
algunos autores con un mayor valor diagnstico que el de la amila- Prevalencia VPR positivo VPR negativo VPR positivo VPR negativo
sa total15, aunque desde un punto de vista prctico las diferencias 5% 30% 99% 41% 99%
son escasas16. 10% 48% 98% 59% 99%
20% 67% 95% 76% 98%
30% 78% 92% 85% 96%
Clculo del cociente de aclaramiento de amilasa-creatinina 40% 85% 88% 90% 94%
50% 89% 84% 93% 91%
Normalmente la amilasa srica es filtrada por la membrana glome- 60% 93% 78% 95% 87%
rular del rin y reabsorbida en el 75% por el tbulo proximal. En VPR: valor predictivo del resultado.
condiciones normales, existe un paralelismo entre el aclaramiento
de la amilasa y la creatinina. Levitt, en 1969, demostr que en la ngeno-2 en orina por un mtodo inmunocromatogrfico, utilizan-
PA se incrementaba significativamente el aclaramiento de amilasa do anticuerpos monoclonales, que permiten su aplicacin en la
con respecto al de la creatinina, y propuso este cociente como PA. El tripsingeno es una protena especfica del pncreas que se
prueba diagnstica. Tras el inicial entusiasmo se ha demostrado presenta en forma de dos isoenzimas, 1 y 2. El tripsingeno-2 al
que posee una baja sensibilidad y especificidad, por lo que es de contrario que el tripsinogeno-1, cuando desde el pncreas pasa al
poco uso en la actualidad. torrente circulatorio, es filtrado por el glomrulo y reabsorbido po-
co por los tbulos renales, concentrndose en la orina. En la PA, a
Lipasa srica la vez que su concentracin plasmtica aumenta, la reabsorcin tu-
Esta enzima cataliza la hidrlisis de los triglicridos a diglicridos y bular disminuye, por lo que su concentracin en orina es alta. En
cidos grasos. El pncreas es el origen de la mayor parte de lipasa un estudio prospectivo reciente, en sujetos con dolor abdominal
circulante, por lo que la medida de su incremento en la PA ha sus- urgente, ha demostrado una sensibilidad del 94% y una especifici-
citado un gran inters por su especificidad. Aunque es filtrada glo- dad del 95% en el diagnstico de la PA, frente al 83 y al 90%, res-
merularmente, se reabsorbe completamente por los tbulos rena- pectivamente, de la amilasemia21. Los autores lo recomiendan co-
les, sin ser eliminada con la orina. Hasta hace pocos aos su utili- mo test de cribado, en el dolor abdominal, en los servicios de ur-
dad clnica estaba condicionada por la dificultad tcnica en gencia. Sern necesarios nuevos estudios para que confirmen estos
proporcionar resultados rpidos, tiles en el diagnstico de la PA, resultados.
actualmente resueltos.
La lipasa srica permanece ms das elevada que la amilasa en la Valor predictivo de los resultados
PA10 (tabla II), lo que contribuye a una mayor capacidad diagnsti- Adems de la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, es de
ca17. En la actualidad se considera una evidencia probada que su in- gran importancia conocer el valor predictivo de un resultado posi-
cremento en sangre tiene una mayor sensibilidad y especificidad tivo o negativo, entendiendo ste como la probabilidad de que se
que la amilasa4 (tabla III). En sujetos normoamilasmicos con PA d ciertamente la PA o no, segn el resultado de la prueba sea po-
comprobada mediante tomografa computarizada (TC), ms de dos sitivo o negativo. Este valor predictivo va a depender, adems de la
tercios presentaban hiperlipasemia18. En los pacientes con PA etli- sensibilidad y especificidad de cada prueba, de la prevalencia de
ca la lipasa se incrementa ms que la amilasa, que con frecuencia es la PA en la poblacin estudiada (probabilidad preprueba de tener
normal12, hecho que no ocurre en la PA biliar y que se ha intentado PA). As, en un estudio de cribado de la PA entre los sujetos que
aprovechar en el diagnstico de la etiologa de la PA. Se han descri- acuden por dolor abdominal agudo, se puede calcular una preva-
to incrementos de la lipasa en sujetos con dolor abdominal no pan- lencia entre el 5 y el 10%21,22; por contra, en el estudio de casos
cretico, entre el 11 y el 17% de los casos, pero generalmente co- con sospecha de PA la prevalencia de sta puede ser superior
rresponden a elevaciones menores19. Se considera que estos incre- al 30%.
mentos son significativos cuando son superiores a tres veces el El clculo de los valores predictivos de la amilasa y lipasa sri-
lmite normal. Al igual que sucede con la amilasa, el incremento de cas, enzimas actualmente ms utilizadas en el diagnstico de la PA,
lipasa carece de valor para predecir la gravedad de la PA4. se muestra en la tabla IV.
Recientemente se ha recomendado la determinacin simult- Esto obliga a ser cautos en la interpretacin de los resultados de
nea de la amilasa total y la lipasa, especialmente en los casos de va- estas pruebas, ya que en la PA el error diagnstico puede tener
rios das de evolucin, de etiologa etlica o con sintomatologa consecuencias graves, de aqu que tras el estudio clnico y bioqu-
atpica. mico de estos pacientes sea necesario recurrir con frecuencia a las
tcnicas de imagen para confirmar este diagnstico.
Tripsina y elastasa I srica20
Estas enzimas son de origen exclusivamente pancretico y, por
tanto, con gran inters clnico. Varios autores han comprobado que DIAGNSTICO CON LAS TCNICAS DE IMAGEN
poseen un alto valor diagnstico en la PA (tabla III), y persisten
elevadas en sangre durante ms tiempo que la amilasa y la lipasa; Radiografa abdominal
no obstante, su condicionante determinacin mediante RIA o en- La obtencin de una imagen radiogrfica del abdomen es una
zimoinmunoensayo limitan significativamente su utilidad en el prctica preliminar en los casos de sospecha de PA. En la PA pue-
diagnstico urgente, por lo que no se utilizan en estas circuns- de producirse un exudado inflamatorio, irritando o desplazando los
tancias. rganos vecinos, provocando diferentes signos indirectos: a) colon:
Recientemente, se ha descrito un mtodo rpido de cribado signo del corte con espasmo del colon transverso, dilatacin del
mediante tiras reactivas que permiten la determinacin de tripsi- tramo previo y desplazamiento longitudinal del estmago; b) intes-
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tino delgado: con leo local, denominado asa centinela Resonancia magntica
cuando corresponde al yeyuno, y c) estmago: con des- Los estudios preliminares efectuados con esta tcnica no han
plazamiento anterior. En general, son signos poco espe- mostrado ventajas significativas sobre los resultados obteni-
cficos, pero esta exploracin colabora en el diagnstico dos con la TC. La posible indicacin en la PA est an por
diferencial de otras afecciones, como la lcera pptica establecer24.
perforada, infarto mesentrico, ascitis, clculos biliares,
calcificaciones pancreticas y clculos renales, entre
otras.
Radiografa de trax
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