Length Of Stay

Identitas pasien:
Nama: M. Regina
Jenis kelamin: Perempuan
Umur: 64th 4178021
Tanggal lahir: 15 Agustus 1952
Nomor rekam medis: 4178021

Keluhan Utama:
Sesak napas yang memberat sejak 6 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak napas 6 bulan ini, terasa semakin memberat. Napas berbunyi ada hilang timbul, makan
minum terkadang tersedak. Keluhan sesak dirasakan ada, terutama bila pasien beraktivitas.
Pasien tidak dapat tidur terlentang karena sesak. Keluhan batuk disangkal. Keluhan hidung
tersumbat, mimisan, pandangan ganda, telinga berdenging atau berdengung disangkal.

Sejak 11 tahun lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher awalnya kecil semakin lama
membesar, tidur mengorok terkadang ada. Benjolan tidak nyeri dan tidak kemerahan. Pasien
sudah beroat ke RSUD dan dirujuk ke RSCM. Pasien sebelumya sudah dilakukan biopsi jarum
halus di RSUD Ade M.Djoen Sintang pada bulan agustus 2016 dengan hasil Karsinoma folikular
tiroid dd/ metastase malignant tumor mediastinum.

Pada bulan November 2016, dilakukan pemeriksaan CT Scan di RSCM. Desember 2016 pasien
dimeetingkan, dengan hasil meeting operasi dilakukan operasi tiroidektomi total dan neck
diseksi oleh THT dan sternotomi oleh bedah thorax.

Tanggal 13 Januari 2017 pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak.

Tanggal 14 Januari 2017 konsul IPD pulmo dengan hasil efusi pleura dan direncanakan
thoracosintesis dan usg
Tanggal 16 Januari 2017 dilakukan operasi tiroidektomi total dan neck diseksi oleh THT.
Tumor berhasil diangkat secara keseluruhan oleh THT. Perawatan pasien pasca operasi
dilakukan di ICU selama 3 hari. Pasca operasi, pasien mengeluh sesak, kemudian dilakukan
pemeriksaan rontgen thorax dengan hasil efusi pleura bilateral. Selain itu, pada EKG pasien,
didapatkan gambaran Atrial Fibrilasi, diilakukan konsul ke kardiologi dan mendapat terapi???.
Tanggal 19 Januari 2017 dilakukan thoracosintesis oleh TS IPD Pulmo. Dilakukan rontgen
thorax pasca tindakan, dengan hasil efusi pleura berkurang, tampak massa mediastinum.
Tanggal 20 Januari 2017 konsul BTKV, saran: CT Scan Thorax
Tanggal 20-27 Januari 2017dilakukan observasi tanda vital dan sesak didapatkan
perbaikan, pasien diperbolehkan pulang tanggal 27 Januari 2017

Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis, dispneu (-), retraksi (-), stridor (-)
TD: 120/80, N: 88x/mnt P: 20x/mnt S: afebris Sat02: 99%
Telinga kanan: liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), MT intak
Telinga kiri: liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-) , MT intak, hiperemis
Hidung kanan dan Hidung kiri: kavum nasi lapang, sekret (-), konka inferior eutrofi, septum
deviasi (-)
Tenggorok: arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, dinding faring posterior
tenang
Regio Colli: tampak massa pada level II-III-IV-VI ukuran 10x6x4 cm, keras terfiksir, tidak nyeri
tekan, ikut bergerak saat menelan

FNAB RSUD Ade M.Djoen Sintang, 20/8/2016:

Karsinoma folikular tiroid dd/ metastase malignant tumor mediastinum

MSCT Thoraks dengan kontras, RSCM, 7/11/2016 :

Tumor solid thyroid dengan nekrotik dan kalsifikasi dengan perluasan intratorakal,
menyempitkan lumen trakea dan curiga mulai menginfiltrasi dinding anterior trakhea, menekan
a. brachiocephalica dan a. subclavia kiri sehingga menyebabkan dilatasi-tortous cabang-cabang
vaskular ke arah regio torakalis dan colli; serta curiga pendesakan n. laryngeus recurens kanan
(bagaimana manifestasi klinis pasien?).
Gambatran kardiomegali. Tidak tampak limfadenopati mediastinum.
Efusi pleura terutama kanan. Fibrosis kedua paru dengan suspek nodul soliter di segmen 5 paru
kiri.

MSCT laring dengan kontras, RSCM, 8/11/2016 :

Massa padat berlobulasi dengan sentral nekrotik dan kalsifikasi yang berasal dari thyroid kanan
yang masuk ke intratorakal sisi kanan.
Massa padat berlobulasi dengan sentral nekrotik dan kalsifikasi yang berasal dari thyroid kiri
sebagian besar massa berada di colli kiri, hanya sebagian kecil masuk ke apertura thoracic
superior kiri.
Massa mendorong v.jugularis interna dan a.carotis communis kiri ke sisi lateral. Perluasan
massa ke superior tampak meluas hingga ke regio buccal kiri dan kelenjar submandibula kiri.
Massa mendorong trakhea dan esofagus ke sisi kanan.
Tidak tampak limfadenopati regio leher.
Tampak efusi pleura bilateral

Hasil Patologi Anatomi. RSCM. 19/1/2017. dr.Agnes Stephanie H,Sp.PA

Kesimpulan :
Histologik sesuai dengan struma adenomatosa tiroid kanan
Histologik sesuai dengan Hurtle cell carcinoma,widely invasive tiroid kiri

Laboratorium:
Tanggal 5/1/2017 7/1/2017 10/1/2017 16/1/2017 20/1/2017 25/1/2017
(Pre Op) (15 hari post Op)
TSHs 0.63 0.310 0.21 9.98 9.98 53
FT4 1.45 1.43 1.2 0.27 0.27 0.06
FT3 1.770 0.69 0.69 0.49
Calcium 8.3 mg/dl 9 mg/dl 8.3 9.2
Calcium 1.08 1.10 0.78 1.12
Ion mmol/L mmol/L
Albumin 4.24 gr/dl 3.88 gr/dl 3.31 3.04

Diagnosa:
- Carcinoma Folikulare Thyroid perluasan mediastinum
- Efusi pleura bilateral
- Atrial fibrilasi pasca operasi

Tatatlaksana:
Meropenem 3x1 gr iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Transamin 3x500mg iv
Ranitidine 2x50 mg iv
Fluimucyl 3x10 ml