Reanimacin Cardiopulmonar

Neonatal
Fundamentos y novedades

Fredy Huiman Lazo

HNERM - EsSalud
 Objetivos

Conocer los principales fundamentos en

los que sustenta la reanimacin
cardiopulmonar neonatal

Revisar los aspectos ms destacados de

Neonatal Resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care
 Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren de alguna
maniobra para comenzar a respirar despus del nacimiento
y menos del 1% puede necesitar una reanimacin prolongada.
Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
 Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren de alguna
maniobra para comenzar a respirar despus del nacimiento
y menos del 1% puede necesitar una reanimacin prolongada.
Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
 Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren de alguna
maniobra para comenzar a respirar despus del nacimiento
y menos del 1% puede necesitar una reanimacin prolongada.
Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
La transicin normal luego del
nacimiento requiere

Textbook of Neonatal Resuscitation, 5 th Edition

American Heart Association, American Academy of Pediatrics,
Cambios fisiolgicos durante la asfixia
y la reanimacin

ADAPTADO: Dawes y Admansons

J.Pediatr. 65: 607, 1964.
Cambios fisiolgicos durante la asfixia
y la reanimacin

ADAPTADO: Dawes y Admansons

J.Pediatr. 65: 607, 1964.
Cambios fisiolgicos durante la asfixia
y la reanimacin

ADAPTADO: Dawes y Admansons

J.Pediatr. 65: 607, 1964.
 Apnea Secundaria o terminal
Ultimo Inicio
Apnea Jadeo
6 de Respiracin
Primaria
4 Jadeo regular
Jadeo 2
0
200

150
FC 100

50
60

40
P.Art.
20
Asfixia Reanimacin
0
0 5 10 15 20
TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min) ADAPTADO: Dawes y Admansons
J.Pediatr. 65: 607, 1964.
 2005 2010

American Heart Association, American Academy of Pediatrics,

Kattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413
Pediatrics 2006;117:e1029-e1038
 Reanimacin Neonatal 2005
Respira, FC>100
NACIMIENTO pero ciantico
Apnea o Administrar O2
FC<100 suplementario
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro? 30 Cianosis persistente
Respira o llora? SEG.
Buen tono muscular?
Proveer ventilacin a
presin positiva * B
NO
FC FC
30 Proporcionar calor < 60 > 60
SEG Posicionar la cabeza, limpiar
la va area *(si es necesario) A Proveer ventilacin a
Secar,estimular, reposicionar presin positiva *
30 Administrar masaje
C
SEG. cardiaco*

EVALUAR : FC
RESPIRACION < 60
FRECUENCIA CARDIACA
Administrar
COLOR
adrenalina *
D
* Intubacin endotraqueal puede
ser considerada
 NACIMIENTO
Cuidados de rutina
Gestacin a trmino? Suministrar calor
si
Lquido amnitico claro? Despejar la va area
Respira o llora?
Secar
Buen tono muscular?
Evaluar color
NO
Proporcionar calor
Posicionar la cabeza, limpiar la
30 va area *(si es necesario)
SEG
Secar,estimular, reposicionar

EVALUAR : Respira, FC>100

RESPIRACION
Cuidados de
FRECUENCIA CARDIACA
rosado
Observacin
COLOR

Respira, FC>100
Apnea o pero ciantico
FC<100 Rosado
30
SEG Administrar O2
suplementario
Cianosis persistente

Proveer ventilacin Ventilacin efectiva

Cuidados post-reanimacin
a presin positiva
FC >100, rosado
 Copyright 2010 American Academy of Pediatrics

Kattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413

NACIMIENTO Reanimacin Neonatal 2010
CUIDADOS DE RUTINA
Suministrar calor
Gestacin a trmino? si Despejar la va area
Respira o llora?
(si es necesario)
Buen tono muscular?
Secar
Continuar evaluacin
NO
Proporcionar calor
Posicionar la cabeza, limpiar la
va area *(si es necesario)
Secar,estimular, reposicionar NO

30 seg Frecuencia cardiaca < 100? NO Respiracin laboriosa

Gasping o apnea ? o Cianosis persistente?

SI
SI

Proveer ventilacin
a presin positiva Limpie va area
Saturacin Arterial de Controle Saturacin Arterial
Oxgeno Considere uso de CPAP

60 seg
 Proveer ventilacin
a presin positiva
Saturacin Arterial de
60 seg Oxgeno
Frecuencia cardiaca < 100?
SI
Revise y tome medidas correctivas
para la ventilacin
NO
Frecuencia cardiaca < 60?
SI
Considere intubacin
Compresiones torcicas
Coordinacin con la ventilacin
Frecuencia cardiaca < 60?
SI
Adrenalina endovenosa
Limpie va area
Controle Saturacin Arterial
Considere uso de CPAP
Objetivos de Saturacin
1 minuto 60 a 65%
NO 2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 90%
CUIDADOS
POST REANIMACION
Revise la tcnica de ventilacin,
tome medidas correctivas
Intube si el trax no se eleva
Considerar:
Hipovolemia
Neumotrax
 Anticipacin de la necesidad de
reanimacin

Menor necesidad de
RN de 37 a 39 semanas intubacin
Sin factores de riesgo
prenatal Necesidad ligeramente
mayor de ventilacin con
Nacidos por cesrea mascarilla, en comparacin
Anestesia regional con los lactantes nacidos
por parto vaginal normal

Annibale DJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149:862-867

Parsons SJ. et al. J Pediatr Child Health. 1998;34:241-244
 Cmo identificamos a un RN que
requiere reanimacin?

Naci a trmino?
Est llorando o
respirando?
Tiene buen tono
muscular?
 Si una de las repuestas es NO
Deber recibir secuencialmente una o
ms de las siguientes acciones:

A. Pasos iniciales para la estabilizacin

B. Ventilacin con presin positiva
C. Compresiones torcicas
D. Administracin de adrenalina y/o
expansores de volumen
Pasos iniciales
 Control de la temperatura

RN < de 1500 gramos:

sala de partos a 26C

bolsa de plstico
resistente al calor (Class I,
LOE A)

colchn con gel

exotrmico
cuna radiante
Va area permeable

Lquido amnitico
claro:

- aspirar slo si hay

obstruccin que
impida la respiracin
- aspirar si recibir
VPP
(Class IIb, LOE C)
Va area permeable
Lquido amnitico
con meconio y
RN no vigoroso:
- intubar y aspirar
secreciones de
trquea (Class IIb, LOE C)
- ante dificultad para
intubar ventilar con
bolsa y mscara
Va area permeable
Lquido amnitico
con meconio y
RN no vigoroso:
- intubar y aspirar
secreciones de
trquea (Class IIb, LOE C)
- ante dificultad para
intubar ventilar con
bolsa y mscara
Va area permeable
Lquido amnitico
con meconio y
RN no vigoroso:
- intubar y aspirar
secreciones de
trquea (Class IIb, LOE C)
- ante dificultad para
intubar ventilar con
bolsa y mscara
Va area permeable
Lquido amnitico
con meconio y
RN no vigoroso:
- intubar y aspirar
secreciones de
trquea (Class IIb, LOE C)
- ante dificultad para
intubar ventilar con
bolsa y mscara
 Manejo del Meconio

Presencia de meconio ?

NO SI

Beb vigoroso ? *

SI NO

Aspirar boca y trquea

Continuar con el resto de los Pasos Iniciales:

Aspirar secreciones de boca y nariz
Secar, estimular y reposicionar

* Vigoroso : esfuerzo respiratorio amplio, buen tono muscular, FC > 100

 Progresin en las maniobras de
reanimacin
Despus de los pasos iniciales,
evaluar simultneamente:

- Frecuencia cardiaca:
mayor o menor de 100 latidos por minuto
- Respiracin:
sin dificultad, con dificultad, gasping apnea
Progresin en las maniobras de
reanimacin

Gasping-apnea o FC
menor de 100 latidos por
minuto
30
Respiracin laboriosa o
segundos cianosis persistente

iniciales Respira adecuadamente

y FC mayor de 100
latidos por minuto
 Progresin en las maniobras de
reanimacin

Completar los pasos

iniciales

60 Reevaluar
Iniciar la ventilacin si es
segundos requerida
Iniciar el control de la
iniciales saturacin arterial de O2
si es requerida
Considerar el uso de
CPAP si es requerido
El Minuto de Oro
NACIMIENTO Reanimacin Neonatal 2010
CUIDADOS DE RUTINA
Suministrar calor
Gestacin a trmino? si Despejar la va area
Respira o llora?
(si es necesario)
Buen tono muscular?
Secar
Continuar evaluacin
NO
Proporcionar calor
Posicionar la cabeza, limpiar la
va area *(si es necesario)
Secar,estimular, reposicionar NO

30 seg Frecuencia cardiaca < 100? NO Respiracin laboriosa

Gasping o apnea ? o Cianosis persistente?

SI
SI

Proveer ventilacin
a presin positiva Limpie va area
Saturacin Arterial de Controle Saturacin Arterial
Oxgeno Considere uso de CPAP

60 seg
 Progresin en las maniobras de
reanimacin
Una vez iniciada la ventilacin a presin
positiva o administracin de oxgeno
adicional, progresamos segn la evaluacin
simultnea de:

- Frecuencia cardiaca
- Respiracin
- Estado de oxigenacin:
idealmente con oxmetro de pulso
la evaluacin del color es subjetiva
 Necesidad de administrar oxgeno

Actualmente hay pruebas contundentes de que los

neonatos nacidos sanos y a trmino parten de una
saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al
60% y pueden tardar ms de 10 minutos en
alcanzar una saturacin superior al 90%.

La hiperoxia puede ser txica, particularmente

para el neonato prematuro.
 Oximetra de pulso

Estudios han definido los percentiles de Sat O2

preductal de acuerdo al tiempo despus del
nacimiento en RN a trmino y sanos (Class IIb,LOE B)

Objetivos de Saturacin
1 minuto 60 a 65%
2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 90%
1 a 2 minutos para registrar
Valores de SatO2 al nacer

Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After
Birth. Jennifer A. Dawson, et al. Pediatrics 2010;125;e1340-e1347
Valores de SatO2 al nacer

Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After
Birth. Jennifer A. Dawson, et al. Pediatrics 2010;125;e1340-e1347
Valores de SatO2 al nacer: pre y post ductal

Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by

pulse oximetry. B. Toth, et al. Arch Gynecol Obstet (2002) 266:105107
Valores de SatO2 al nacer: pre y post ductal

Pulse oximetry in the newborn: Is the left hand pre- or post-ductal?

Christoph Ruegger. BMC Pediatrics 2010, 10:35 doi:10.1186/1471-2431-10-35
Valores de SatO2 al nacer en la altura

Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima
(150 m) Gustavo F Gonzales and Amelia Salirrosas. Reproductive Biology and Endocrinology 2005,
3:46 doi:10.1186/1477-7827-3-46
Cundo debemos medir la saturacin?

Cuando se anticipa una reanimacin

Despus de ventilar con presin positiva
varias veces
Cianosis persistente
Cuando se administra oxgeno adicional
(Class I,LOE B)
 Administracin de Oxgeno

Inicie la reanimacin
con aire o con una
mezcla de aire y
oxgeno

Titule la concentracin
de oxgeno para lograr
una Sat O2 dentro del
rango establecido (ver
tabla) (Class IIb,LOE B)
 Administracin de Oxgeno
en prematuros

Achievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age Neonates

Resuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective, Randomized Trial Raquel
Escrig, Mda, et al. PEDIATRICS Volume 121, Number 5, May 2008
 Administracin de Oxgeno

Si no hay mezclador de oxgeno debe iniciarse

la reanimacin con aire (Class IIb, LOE B)

Si el beb est bradicrdico (FC < 60 por min)

despus de 90 segundos de reanimacin con
una menor concentracin de oxgeno , la
concentracin de oxgeno debe ser
incrementada a 100% hasta la recuperacin de
un frecuencia cardaca normal (Class IIb, LOE B)
 CPAP

Considerar su uso en:

Respiracin
laboriosa

Cianosis
persistente
 CPAP
Beneficios en PT(IIb):
disminuye frecuencia de
intubacin y VM, uso de
surfactante, duracin de
VM (Class IIb, LOE B)

Puede aumentar la
incidencia de neumotrax

Beneficios en RNAT?
 Ventilacin a presin positiva
En gasping, apnea o FC <
100 latidos por min
Presin en respiraciones
iniciales para crear la
Capacidad Residual
Funcional?
Observar mejora de
frecuencia cardiaca
detector de CO2 en VPP
con mscara: obstruccin de
40 a 60 por minuto
va area? (Class IIb, LOE C)
(Class IIb, LOE C)
 PEEP

Beneficios?

Puede ser
administrado con :
Reanimador pieza en T
Bolsa de anestesia
Bolsa autoinflable con
vlvula de PEEP
(Class IIb, LOE C)
 Instrumentos para VPP

Bolsa autoinflable Reanimador con pieza en T

 Mscara larngea

Cuando VPP con

mscara no es efectiva
y no se puede intubar
(Class IIa LOE B)

Efectivo para bebs

mayores de 34
semanas o ms de
2000 gramos (Class IIb LOE B)

No evaluada: liquido
meconial, masaje cardiaco,
medicacin va endotraqueal
 Proveer ventilacin
a presin positiva
Saturacin Arterial de
60 seg Oxgeno
Frecuencia cardiaca < 100?
SI
Revise y tome medidas correctivas
para la ventilacin
NO
Frecuencia cardiaca < 60?
SI
Considere intubacin
Compresiones torcicas
Coordinacin con la ventilacin
Frecuencia cardiaca < 60?
SI
Adrenalina endovenosa
Limpie va area
Controle Saturacin Arterial
Considere uso de CPAP
Objetivos de Saturacin
1 minuto 60 a 65%
NO 2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 90%
CUIDADOS
POST REANIMACION
Revise la tcnica de ventilacin,
tome medidas correctivas
Intube si el trax no se eleva
Considerar:
Hipovolemia
Neumotrax
 Progresin en las maniobras de
reanimacin

FC < 100 Revisar y tomar

latidos por
minuto medidas
luego de correctivas para
la ventilacin
60 segundos
iniciales
 Progresin en las maniobras de
reanimacin
M (Mscara sellado)
FC < 100 R (Reposicionar cabeza)
latidos por
minuto S (Secreciones va area)
luego de
O (open mouth)
60 segundos P (Presin incrementar)
iniciales A (Alternativa ventilacin)
 Compresiones torcicas
Si FC menor de 60
lat/min a pesar de
VPP + O2 adicional
por 30 segundos

Tcnica de los dos

pulgares: mejor pico
sistlico y perfusin
coronaria (Class IIb, LOE C),
uso en cateterismo con
paciente intubado, (Class IIb, Hasta que FC 60 lat/min
LOE C)
 Compresiones torcicas
Cuidar la coordinacin
y evitar interrupciones
frecuentes (Class IIb, LOE C)

Relacin 3:1 (Class IIb, LOE C)

Cuando el arresto es
de origen cardiaco
considerar relaciones
ms altas (15:2) (Class IIb, Aumentar el tiempo entre el inicio
LOE C) del masaje cardiaco y la interrupcin
del mismo para evaluar la FC:
30 seg a 45 60 seg o ms
 Intubacin endotraqueal
Indicaciones:

RN no vigoroso teido de
meconio

VPP con bolsa y mscara

inefectiva y prolongada

Cuando se realizan
compresiones torcicas

Hernia diafragmtica y RN
extremo bajo peso
 Intubacin endotraqueal

Experiencia y habilidad
Observar frecuencia
cardiaca
Confirmacin:
- Detector de CO2 exhalado
(falsos negativos?) (Class IIa, LOE B)
-Condensacin TET, elevacin
trax, auscultacin (Class IIb, LOE B)
 Medicacin
Rara indicacin Si FC < 60 lat/min a
pesar de:
Considerar inadecuada
ventilacin o VPP adecuada
hipoxemia profunda (usualmente con TET)
O2 al 100%
Usar adrenalina, Compresiones
expansores de torcicas
volumen o ambos
Coordinacin
 Medicacin
Adrealina :
- va EV
- 1:10,000
- 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis
- evitar dosis altas

Expansores de
volumen:
- solucin cristaloide isotnica
o sangre (Class IIb, LOE C)
- prdida sangre, no responde
a maniobras
- 10 ml/kg
- lento
Retraso del pinzamiento del cordn
No hay suficientes
Retrasar el
pruebas para
pinzamiento del
respaldar o rechazar
cordn durante al
una recomendacin
menos 1 minuto en
para retrasar el
neonatos nacidos a
pinzamiento en
trmino y pretrmino
neonatos que
que no requieren
requieran
reanimacin
reanimacin.
Peltonen T. Placental transfusionadvantage an disadvantage. Eur J Pediatr 1981;137:1416

Brady JP, James LS. Heart rate changes in the fetus and newborn infant during
labor, delivery, and the immediate neonatal period. Am J Obstet Gynecol 1962;84:112.
 Hipotermia teraputica
En EHI moderada o
severa (Class IIa, LOE A)
RN 36 semanas
33.5 a 34.5 C
Selectiva o sistmica
segn protocolo
Primeras 6 horas
Por 72 horas
Normotermia en 4 hrs
 Mantenimiento o interrupcin de RCP
Considerar pas, regin o
disponibilidad de recursos

Rol de los padres

Enfoque coherente y
coordinado entre obstetras,
neonatlogos y padres

Suspender luego de 10 min

de asistolia (Class IIb, LOE C)
 Educacin y entrenamiento
Conocimientos y
habilidades se deterioran
Evaluacin en 3 a 6 meses

Cursos cortos, prcticos, Uso de dispositivos de RCP

autoinstruccin, con avisos e interactividad
video/grabador, mnima o
ninguna ayuda de instructor nfasis en habilidades no
tcnicas: liderazgo, comunicacin,
trabajo en equipo, gestin, atencin
Todos los ciudadanos del paciente
deberan ser entrenados en
RCP bsico
Reuniones de equipo

Investigaciones de impacto
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Jerry P. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D,
Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bttiger B, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010;81:1219-1276
 AHA 2010 ERC 2010

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

Kattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Sam Richmonda, Jonathan
Wyllieb, Resuscitation 81 (2010) 13891399
 Conclusiones
Conocer la transicin fetal neonatal es
importante para comprender los fundamentos
de la Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal
Las nuevas recomendaciones ponen nfasis en
el uso adecuado y oportuno del oxgeno en la
reanimacin
Las nuevas recomendaciones deberan ser
adoptadas como un patrn de referencia que
gue el manejo individualizado de los recin
nacidos durante el parto