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OBSTRUCCIN DE LA VAS AREAS

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Tema 70.1 LA TRAQUEA

-Dres/as: Sandra M. Leiva, Walter R. Montero, Facundo R. Reula, Jorge Lus Snchez Negrette, Claudia M.
Steinschtz, Carlos A. Steinschtz, Maria Gabriela Zapata.

70.1.05 EVALUACIN DEL PACIENTE CON OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

Signos y sntomas.
Manejo de la obstruccin de la va area.

SIGNOS Y SNTOMAS.

El examen fsico es determinante.


Hay disnea inspiratoria, descenso inspiratorio de la laringe, se observa la prominencia de los msculos accesorios,
en especial el esternocleidomastoideo, la aparicin de retracciones supraesternales, supraclaviculares,
posteriormente epigstrica y por ltimo intercostales; todo esto es caracterstico de la obstruccin de la va area
superior. La aparicin del estridor es el sntoma clave, y representa, cuando es clsicamente inspiratorio, la
obstruccin gltica y supraglotica.
El ruido espiratorio puede resultar de una obstruccin distal, por ejemplo bronquial, y en el caso de obstruccin
subgltica y medio traqueal, el estridor es bifsico.
La voz puede ser anormal: una voz o llanto "ronco" sugiere un compromiso larngeo, una voz "apagada"
("acolchada") puede indicar una obstruccin supraglotica.
Un llanto dbil sugiere una parlisis recurrencial en los recin nacidos. Sntomas concomitantes como la tos o el
"atragantamiento", pueden indicar una patologa especfica como la parlisis recurrencial unilateral, o la aspiracin
por reflujo gastroesofgico en malformaciones congnitas, tales como la laringe hendida o la fstula traqueo-
esofgica.

Una historia clnica bien hecha es absolutamente indispensable. Permite al mdico diferenciar entre un crup viral y
una epiglotitis, por ejemplo.

Una laringotraquetis aguda tpicamente se presenta con prdromos de infeccin respiratoria alta y febrcula,
causada por los virus influenza y parainfluenza. Adems de la hipertermia, aparece tos perruna y estridor inspiratorio
con roncus espiratorio.

La epiglotitis (o laringitis supraglotica) es raramente vista en nuestros das, ya que la inmunizacin contra
Haemophilus influenza B es rutinaria. Si se sospechara de esta patologa se la deber considerar una emergencia
mdica.
Los sntomas de postracin, odinodisfagia severa, fiebre alta y estridor son rpidamente progresivos. Esta
patologa requiere la internacin del paciente en unidades de cuidado intermedio o intensivo, con la concurrencia de
un laringlogo, un pediatra y eventualmente un anestesista. De ser necesaria la permeabilizacin de la va area, la
intubacin orotraqueal es lo indicado.
La edad promedio de aparicin de la laringotraquetis subgltica y la epiglotitis suele estar alrededor de los 3 aos
de vida.
En el adulto tambin pueden observarse, especialmente la forma supraglotica, pero aqu el manejo es diferente
debido a la amplitud de la va area, que no hace necesaria la intubacin, pero s el estricto control hasta la
resolucin del cuadro.

Diagnstico.

El anlisis radiolgico de la va area superior tiene su utilidad clnica.


La radiografa de perfil de cuello en extensin, con tcnica para partes blandas, es preferible para delinear
lesiones de la supraglotis, y la incidencia frontal es mejor para demostrar patologas subglticas.
La radioscopia, que es dinmica, permite ver las relaciones de estructuras mviles de la encrucijada aerodigestiva
(abscesos retrofarngeos, cuerpos extraos), y suele utilizarse con medios de contraste baritados.
La endoscopa representa el examen diagnstico definitivo de la va area superior. Incluye la
rinofibrolaringoscopa, la fibrobroncoscopa, complementndose con la laringoscopia directa diagnstico-teraputica,
y la traqueobroncoscopa rgida.

Causas de obstruccin de la va area.

En nios:
Causas agudas:
- Inflamatorias = laringotraquetis y epiglotitis.
- Cuerpos extraos.
- Traumatismos externos = accidentes, heridas de armas blancas.
- Traumatismos internos = quemaduras por custicos.
Causas crnicas:
Supraglticas:
- Atresia coanal.
- Hipertrofia amigdaloadenoidea.
- Estenosis supraglotica.
- Tumores congnitos.
Glticas:
- Laringomalacia.
- Cuerpos extraos.
- Parlisis recurrencial en adduccin.
- Papilomatosis.
Subglticas:
- Estenosis congnita (cricoides).
- Tumores = hemangiomas.
- Cuerpos extraos.
Traqueal:
- Cuerpos extraos.
- Estenosis.
- Tumores.
- Traqueomalacia - compresiones vasculares.

En adultos:

Causas agudas:
Inflamatorias:
- Laringotraquetis.
- Epiglotitis.
- Angina de Ludwig.
- Edema angioneurtico.
Traumatismos larngeos
Cuerpos extraos

Causas crnicas:

Tumores: congnitos, inflamatorios, benignos y malignos


Enfermedades inflamatorias crnicas especficas: blastomicosis Sudamericana, tuberculosis.
Enfermedades inflamatorias crnicas inespecficas, relacionadas con colagenopatas:
enfermedad de Wegener, artritis reumatoidea.

MANEJO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA.

Manejo no quirrgico.
Incluye la administracin de oxgeno, aunque en ocasiones se debe tener en cuenta que obstrucciones
respiratorias crnicas mantienen una hipoxia que estimula los centros del tronco cerebral que mantiene al paciente
ventilando. No obstante, la administracin de oxgeno no debe escatimarse. Una combinacin de 80% de helio y
20% de oxgeno, de menor densidad, hacen posible llevar el oxgeno al organismo atravesando con mayor facilidad
la regin obstruida.

La aplicacin de epinefrina al 1/1000 aerosolizada puede ser til en la obstruccin aguda debida a edema de la
mucosa laringotraqueal (falso crup, epiglotitis). Su efecto es de corta duracin y puede haber reacciones de rebote
si persiste su utilizacin.

El uso de corticosteroides en el curso de una obstruccin de la va area ha sido controvertido en el pasado. En


los ltimos aos, su uso clnico, tanto de corticoides sistmicos como tpicos (spray, perbucales, y nebulizables), ha
crecido enormemente dada su efectividad como antiedematoso.
Se menciona el uso de los "tubos de Mayo" y de la puncin transcutnea de la trquea para administrar oxgeno a
presin positiva, slo en casos de emergencia y nunca como sustituto de la intubacin o la traqueotoma.

Manejo quirrgico.
Ante la insuficiencia ventilatoria, la causa, el grado de obstruccin y la presentacin clnica, determinarn la
necesidad de una traqueotoma.
En los traumatismos directos de cuello con dificultad respiratoria progresiva, la intubacin esta contraindicada por
la posibilidad de una disyuncin laringotraqueal. Sin embargo, lo ms frecuente es que estos pacientes presenten
sntomas obstructivos moderados.
Respiracin ruidosa, dolor, disnea y disfagia (si el esfago cervical est comprometido), son sntomas que
aparecen en el traumatismo de cuello. La palpacin del mismo puede demostrar crepitacin, edema y/o inestabilidad
de los cartlagos larngeos.
Una traqueotoma temporaria es el procedimiento ms seguro si se sospecha una separacin laringotraqueal. La
correccin quirrgica de esta situacin debera realizarse a continuacin, debido a que la fibrosis y estenosis son las
secuelas de un diagnstico y tratamiento tardos.