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JATROS Neurologie & Psychiatrie 1I2010

Trauma

Verletzung
Verbitterung Vergebung

Am 10. 10. 2009 hat eine Tagung zum Thema Verletzung Verbitterung Vergebung in Wien 600 Teil-
nehmer angezogen und fr ein betrchtliches Medienecho gesorgt, was ein deutlicher Hinweis auf die
Aktualitt des Themas ist (www.rpp2009.org). In der Tat sind die Worte Verletzung und Traumatisie-
rung in aller Munde, und auch die Thematik der Vergebung wird in der psychotherapeutischen Forschung
immer prsenter. Mit der Erstbeschreibung der posttraumatischen Verbitterungsstrung hat Michael
Linden wohl das Missing Link zwischen den beiden Polen gefunden.

Die Traumatisierung gnostisch klar definierte Kategorie der gehen ist. Anpassungsstrungen stellen
posttraumatischen Belastungsstrung daher eher eine diagnostische Restkatego-
Psychische Reaktionen auf belastende auch auf Strungen auszuweiten, die aus rie dar. Wenn die Kriterien fr andere
Lebensereignisse sind schon immer Ge- der Konfrontation mit weniger schweren Strungen erfllt sind, dann gilt auch
genstand wissenschaftlichen Interesses in Ereignissen hervorgegan- beim Vorliegen eindeutiger
der Psychiatrie gewesen und haben auch gen sind, obwohl hierfr Belastungsereignisse, dass
in internationalen Klassifikationssyste- eigentlich die Kategorie die Phnomenologie diag-
men wie der ICD-10 oder dem DSM- der Anpassungsstrungen nostisch greres Gewicht
IV-TR ihren Niederschlag gefunden. Die vorgesehen ist. Auslsende hat als der Auslser. Wie
ICD-10 beschreibt unter dem Kapitel F Ereignisse dieser Art kn- die wissenschaftliche Bear-
43 (Reaktionen auf schwere Belastungen nen z.B. tiefgreifende Kon- beitung der PTSD inzwi-
und Anpassungsstrungen) drei Katego- flikte am Arbeitsplatz schen aber gezeigt hat, gibt
rien reaktiver psychischer Strungen: die (Mobbing), Arbeitslosig- es jedoch auch psychische
akute Belastungsreaktion (F 43.0), die keit, der Tod eines Ange- Strungen, die nach Kon-
posttraumatische Belastungsstrung (F hrigen, Scheidung, R. Bonelli, Wien textbedingungen (lebensbe-
43.1) und die Anpassungsstrungen (F schwere Krankheit oder drohliches auergewhn-
43.2); weiters im Kapitel F 6 (Persn- Trennungs- und Verlusterlebnisse sein. liches Ereignis), Zeitverlauf (Strungsbe-
lichkeits- und Verhaltensstrungen) die Obwohl es eine umfangreiche Literatur ginn in eindeutigem Zusammenhang mit
andauernde Persnlichkeitsnderung zu psychischen Reaktionen auf solche dem Ereignis) und eben auch Psychopa-
nach Extrembelastung (F 62.1). In den nicht direkt lebensbedrohlichen Ereig- thologie (Intrusionen, Vermeidung spezi-
letzten Jahren hat insbesondere die post- nisse gibt, mit Evidenz fr eine hohe fischer Orte) diagnostisch nur dann ad-
traumatische Belastungsstrung (PTSD) Prvalenz, so wird doch die Diagnose ei- quat eingeordnet werden knnen, wenn
vermehrt Aufmerksamkeit erfahren. Sie ner Anpassungsstrung eher selten ge- Psychopathologie und Auslser gemein-
ist definiert als eine verzgerte oder pro- stellt. Auch in epidemiologischen Stu- sam bercksichtigt werden.
trahierte Reaktion auf ein belastendes dien zu psychischen Strungen werden
Ereignis oder eine Situation auerge- diese Erkrankungen regelhaft nicht be- Die Verbitterung
whnlicher Bedrohung oder katastro- rcksichtigt. Eine Ursache hierfr sind
phenartigen Ausmaes, die bei fast je- das Fehlen eines przisen Diagnosealgo- Der Berliner Psychiater und Psychologe
dem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen rithmus und auch das Konzept, wonach Michael Linden hat in den letzten 10
wrde, und ist charakterisiert durch die Belastungsreaktionen sich sptestens nach Jahren analog zur PTSD eine weitere
Hauptsymptome Intrusionen, Hyperarou- einem halben Jahr zurckgebildet haben Strung dieser Art beschrieben: die
sal und Vermeidung. Es ist mittlerweile sollten und bei fortbestehender Sympto- posttraumatische Verbitterungsstrung
die Tendenz zu beobachten, diese dia- matik von einer sonstigen Strung auszu- (posttraumatic embitterment disorder,

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PTED). Eine PTED kann in der Folge


auergewhnlicher, jedoch lebensb- Diagnostische Kriterien der PTED
licher Belastungen entstehen (Kndi- A. Die folgenden drei Kriterien mssen erfllt sein:
gung, Partnerschaftsprobleme, zwischen- 1. Die Betroffenen haben ein einschneidendes persnliches Ereignis erlebt bzw. eine einschnei-
menschliche Konflikte, Verlusterleb- dende persnliche Erfahrung gemacht, die sie uerst gekrnkt, herabgewrdigt oder verbit-
nisse), die als ungerecht, krnkend oder tert hat.
herabwrdigend erlebt werden. Sie ist 2. Das kritische Lebensereignis wird als ungerecht erlebt mit dem Gefhl, dass das Schicksal
durch Verbitterung, Entwicklung einer oder der Verursacher nicht fair mit ihnen umgegangen ist.
ausgeprgten psychischen Begleitsymp- 3. Das Ereignis ist den Betroffenen bewusst und hat ihre psychische Befindlichkeit deutlich und
tomatik, Chronizitt und erhebliche so- anhaltend negativ verndert.
zialmedizinische Negativfolgen zu cha- B. Von den folgenden drei Kriterien mssen mindestens zwei vorliegen:
rakterisieren. 1. Die Betroffenen erleben rezidivierend sich aufdrngende und belastende Erinnerungen und/
Im Vordergrund des Beschwerdebildes oder
steht ein andauernder Verbitterungsaf- 2. Gedanken oder Trume an das kritische Lebensereignis und/oder zeigen heftige emotionale
fekt, verbunden mit Gefhlen von Hilf- Reaktionen, wenn sie an das Ereignis erinnert werden.
losigkeit, Vorwrfen gegen sich und an- 3. Die ausgeprgte affektive Reaktion wird von den Patienten hufig als Verbitterungsgefhl
dere, aggressiven Fantasien gegen sich wahrgenommen.
selbst und andere bis hin zu Gedanken C. Von den folgenden acht Kriterien mssen mindestens vier erfllt werden:
an Suizid und auch erweiterten Suizid 1. Tatschliche oder mgliche Meidung von Orten oder Personen, die an das kritische
(Diagnosekriterien siehe Tab.). Hinzu Lebensereignis erinnern
kommen typischerweise Antriebsblo- 2. Beeintrchtigung familirer Aktivitten
ckade und innere Unruhe, somatoforme 3. Beeintrchtigung beruflicher Aktivitten
Strungen, Schlafstrungen, sozialer 4. Beeintrchtigung von Hobbys, Freizeitaktivitten und sozialen Aktivitten
Rckzug. Pltze und Personen, die mit
5. Erhebliche Selbstvorwrfe, rger auf sich selbst
dem traumatischen Ereignis assoziiert
sind, werden vermieden, was vorder- 6. Hufig gedrckte Grundstimmung
grndig wie eine Phobie erscheinen 7. Hufig gereizte Grundstimmung
kann. Die Grundstimmung ist dyspho- 8. Bei Ablenkung kurzfristig normale Stimmungslage mglich
risch gedrckt. Diese Strungen knnen D. Die beiden folgenden Kriterien mssen erfllt sein:
auf den ersten Blick wie eine endomor- 1. Dieses Verhalten und Erleben bestand nicht vor dem belastenden Ereignis.
phe Depression wirken. Allerdings ist im
2. Dieses Verhalten und Erleben besteht seit mindestens 6 Monaten.
Gegensatz zur Depression die affektive
Modulation ungestrt. Tab.: Diagnostische Kriterien der posttraumatischen Verbitterungsstrung in Anlehnung an ICD-10

Ursache und Auslser Reichtum ist das Wichtigste im Leben! und unauflsbaren Lebensfragen), zum
Verlsslichkeit und Ehrlichkeit sind das anderen eine allgemeine Strkung der in-
Verbitterung ist ein Gefhl, das jedem Wichtigste im Leben! usw.). In den Be- dividuellen Resilienz.
Menschen bekannt ist. Bei Umfragen reichen, in denen Menschen besonders
gibt etwa die Hlfte der Menschen an, leistungsstark sind, sind sie verletzlich. Psychotherapie der Verbitterung
dass sie in den letzten Jahren Erlebnisse (Nur wem der Beruf sehr wichtig ist, der
hatten, deren Erinnerung ein Gefhl der kann tief getroffen sein, wenn die eigene Die Therapie berdauernder Anpas-
Verbitterung hochkommen lsst. hn- Befrderung auf unfaire Art hintertrie- sungsstrungen und posttraumatischer
lich wie Angst kann eine verstrkte Ver- ben wird.) Krnkungen und Ungerech- Verbitterungsstrungen kann erhebliche
bitterung zu einem krankheitswertigen tigkeit sind psychologisch als Aggression Probleme aufwerfen. Insbesondere der
Zustand fhren, der die Betroffenen zu verstehen. Wenn darauf nicht mit Leitaffekt der Verbitterung fhrt oft zu
schwer beeintrchtigt und der behandelt wirksamer Verteidigung reagiert werden einer Ablehnung therapeutischer Hilfs-
werden muss. Zu schweren Verbitte- kann, setzen Hilflosigkeit, Resignation angebote (Die Welt kann ruhig sehen,
rungsreaktionen kommt es, wenn durch und Verbitterung ein. Verbitterung hat was mir angetan wurde). Eine Therapie
ein Ereignis oder andere Personen wich- dabei auch den Charakter einer Bestra- wird schlielich auch erschwert durch
tige Grundannahmen grob verletzt fung des Aggressors durch Selbstzerst- eine fatalistisch anmutende resignativ-
werden. Grundannahmen (im Eng- rung, was die z.T. ausgeprgten aggres- aggressive Grundhaltung der Patienten,
lischen: basic beliefs) sind psychologische siven Fantasien und Handlungen sowie die Verarbeitungs- und nderungspro-
Einstellungen und Wertorientierungen, erweiterte Suizide erklrt. Faktoren, die zesse sowie den Aufbau neuer Lebensper-
die dazu dienen, sich ber die Lebens- den Verbitterungsreaktionen vorbeugen spektiven blockiert und eine Therapie-
spanne hin kohrent verhalten zu kn- und auch therapeutisch genutzt werden motivation erschwert. Erste Therapiean-
nen (z.B. Die Familie ist das Wichtigste knnen, sind zum einen Weisheit im stze wurden von Linden im Rahmen
im Leben! Der Beruf ist das Wichtigste Sinn der modernen Weisheitspsychologie der kognitiven Verhaltenstherapie entwi-
im Leben! Materielle Sicherheit oder (Expertise im Umgang mit schwierigen ckelt. Die Patienten mssen in die Lage

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versetzt werden, das kritische Lebenser- tierenden Funktions-, Fhigkeits- und schied zwischen Therapie und Beratung
eignis und die damit verbundene Krn- Partizipationsstrungen. Tod, Scheidung, gelten kann.
kung und Herabwrdigung zu verarbei- Kndigung usw. gehren zum mensch-
ten, sich davon innerlich zu distanzieren lichen Leben. Der Mensch verfgt ber Vergebung in der Psychotherapie
sowie neue Lebensperspektiven aufzu- die Fhigkeit zur psychologischen Wi-
bauen. Hierzu kann auf bewhrte kog- derstandsfhigkeit (Resilienz), die es ihm Die lange, manchmal sogar lebenslange
nitive Strategien der Einstellungsnde- ermglicht, solche belastenden Ereig- Dauer der Verbitterung kommt dadurch
rung und Problemlsung zurckgegrif- nisse zu verarbeiten. Erst wenn es zu zustande, dass Betroffene oft in einer
fen werden. Dazu gehren kognitive bleibenden psychopathologischen Norm- passiven Opferrolle verharren. Es bildet
Verfahren wie z.B. Reframing oder kog- abweichungen kommt, ist von Krankheit sich eine Unvershnlichkeit, die das Ver-
nitives Neubenennen, um Neuinterpre- zu sprechen. Dies ist hnlich wie bei- stehen der anderen Seite unmglich
tationen, eine Reintegration des Er- spielsweise in der Chirurgie, wo die Art macht. Aus Trotz gehen viele nicht in
lebten sowie nderungen des inneren der Fraktur krankheitsdefinierend ist Therapie, sondern verbohren sich im ei-
Bewertungssystems anzustoen. Aber und nicht, ob der Patient einen Skiunfall genen Unglck. Das hat zwar den posi-
auch Methoden wie Exposition, Wie- tiven Nebeneffekt, dass das Umfeld Mit-
deraufbau von Sozialkontakten und die leid bekundet, doch bietet das blo eine
Frderung von Selbstwirksamkeitser- bittere und kurze Befriedigung. Zudem
fahrungen kommen zum Einsatz, um verstrkt Mitleid in diesem Fall blo die
Vermeidungsverhalten und Rckzug passive Haltung und erschwert aktive
aufzuhalten und Realittsprfungen zu nderungen. Die Krankheit weitet sich
untersttzen. auch auf andere Lebensgebiete in zerst-
rerischer Weise aus, wobei die Symp-
Als einen neuen und speziell auf die tome von Selbstzweifel, Appetitlosigkeit,
PTED abgestellten Behandlungsansatz Depressionen, Phobien und Aggressio-
hat Linden Interventionen im Sinne ei- nen bis hin zu Selbstmordgedanken rei-
ner Weisheitstherapie entwickelt, die chen. Viele vereinsamen und gehen
sich an der bekannten psychologischen nicht einmal mehr auf die Strae. ber-
Weisheitsforschung orientiert. Es wer- winden kann man Verbitterung durch
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den weisheitsaktivierende Problem- das Loslassen. Verbitterte wollen die ab-


lsestrategien vermittelt, die es dem Pa- solute Gerechtigkeit hier und jetzt erle-
tienten ermglichen, mit neuen Per- ben. Man kommt jedoch erst durch die
spektiven, mehr Distanz, wechselnden erlitten hat oder auf einer Banane ausge- Erkenntnis weiter, dass diese Gerechtig-
Referenzsystemen und unter Berck- rutscht ist. Auch scheinbar bagatellhafte keit nicht existiert und alles Erlebte blo
sichtigung verschiedener Metaaspekte Erlebnisse knnen unter bestimmten relativ ist.
ber sein Problem differenzierter nach- Rahmenbedingungen zu dramatischen Bisher wurde der Aspekt der Vergebung
zudenken und zu urteilen und eine Ver- Konsequenzen fhren, in der Chirurgie in Europa kaum wissenschaftlich be-
arbeitung in Gang zu setzen. Hierbei wie in der Psychopathologie. Dies be- handelt, vermutlich aus Angst, dass der
werden dem Patienten beispielsweise deutet, dass die Funktionsstrung und Begriff automatisch Religion impliziert.
komplexe und unlsbare Lebenspro- nicht der Auslser diagnostisch wegwei- Verzeihung ist jedoch in erster Linie
bleme vorgegeben (z.B. ein Mann lsst send ist. Gleiches gilt auch fr die The- ein psychischer Akt und nicht ein reli-
seine Frau mit Schulden sitzen) und der rapie. Es geht bei der Weisheitstherapie gises Phnomen. Verzeihung als beste
Patient wird angeleitet, dieses Problem nicht um eine Lebensberatung und Un- Form des Loslassens beschreibt einen
aus verschiedenen Perspektiven (Mann tersttzung bei der Bewltigung eines Prozess, der im Wesentlichen zwei Vo-
oder Frau, heute oder am Lebensende, Lebenskonflikts. Es geht um die Besse- raussetzungen braucht. Erstens ist die
externer Kommentar eines Pfarrers, Psy- rung der Psychopathologie. Dies ge- Erkenntnis ntig, dass man auch selbst
chologen, einer lebenserfahrenen Gro- schieht auch nicht durch die Erarbei- Fehler macht. Erst dadurch wird man
mutter) zu kommentieren und dabei F- tung von Konfliktlsungen, sondern bereit, auch dem Tter falsches Han-
higkeiten des Perspektivwechsels, der durch die Frderung psychologischer deln zugestehen zu knnen. Zweitens
Wertrelativierung u.a. einzuben. Funktionen, die erforderlich sind, um braucht man eine Portion Gromut,
eine Konfliktlsung zu erreichen. Die um tatschlich Schwamm drber! sa-
Um Missverstndnissen bezglich des Weisheitstherapie vermeidet es daher gen zu knnen.
PTED-Konzepts wie der Weisheitsthera- auch weitgehend, direkt am Thema des
pie vorzubeugen, ist darauf hinzuweisen, Konflikts zu arbeiten. Stattdessen wer- Literatur beim Verfasser

dass sich die Krankheitswertigkeit der den Weisheitsstrategien an Modellpro-


n
PTED nicht vom Auslseereignis, son- blemen eingebt. Auch bezglich der
dern von der pathologischen Reaktion Therapie gilt also, dass die Funktion Autor: Doz. DDr. Raphael M. Bonelli
ableitet, d.h. der Art und Schwere der und nicht der Inhalt das Therapieziel Sigmund Freud Privat-Universitt Wien
Psychopathologie und der daraus resul- ist, was auch grundstzlich als Unter- neu100100

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