14/12/2016 HIPOTIROIDISMO

RevistadePosgradodelaCtedraVIaMedicinaN105Junio/2001
Pgina:312

HIPOTIROIDISMO
Prof.Dr.VctorJosVillanueva

Elsndromedehipofuncintiroideaesbastantefrecuenteaunquemuchasvecesresulta
subdiagnosticadodebidoasuescasaexpresividadclnicaraznporlacualelpacientenoconsultao
bienlohaceconalgunossignosnocaractersticosquellevanalmdicoapensarenotraspatologas
comosucedeenlagananciadepesoqueequivocadamentediagnosticaobesidadoporlaapata,
astenia,hiporexia,inmovilidad(noquierenlevantarsedelacama)ytorpezamentalevocanuna
demenciaounadepresin.Secalculaqueafectaalrededordel10%delapoblacinancianaenlos
pasesdelhemisferionorte,ydeesteporcentaje,alrededordel7%sonmujeres.

Etiopatogenia:
Teniendoencuentalascausasymecanismosporlasquesepuedellegaralfallotiroideoesposible
clasificarloentrescategoras:

1Hipotiroidismoprimario:
Producidoporenfermedadespropiasdelaglndulatiroidesquedestruyenlosfolculostiroideos.
Lahistopatologaevidencialesionesvariadasconreemplazodelosfolculosporinflamacin,
esclerosisuotras.Cursaconelevacindelatirotrofinahipofisariaporliberacindelfrenoejercidoporla
tiroxinaylatriiodotironinaqueestndisminuidasoausentes.Latiroidespuedeafectarsepordiferentes
causas:

a)Trastornosdelaembriognesis:Aplasiaehipoplasiatiroidea:Hipotiroidismocongnitoque
produceelcretinismo(patologadelainfancia).
b)Deficienciadelabiosntesishormonal:
b1)Porfallaheredofamiliardeenzimasqueintervienenenlaproduccindehormonastiroideas:
generalmenteocasionancretinismoporatacaralrecinnacidoobiensilohacendespusdel
desarrollodelsistemanerviosollevanalhipotiroidismoinfantil.
b2)Laproduccinhormonalpuedefallarpordficitdeyodoenelaguay/olosalimentos
agravadosporsustanciasbocigenasenelloslacualpuedemanifestarseacualquieredadentre
laniez,adolescenciaojuventud.Ocasionaelhipotiroidismoendmico(soloenlazonas
geogrficasbociosas).
b3)Extirpacinodestruccindelaglndula:Eltratamientoquirrgicodeuncncertiroideocon
tiroidectomatotalodeunhipertiroidismocontiroidectomamayorque3/4o4/5partesdelrgano.
Ladestruccinradiantedelamismaconyodo131oconcobaltoterapiaenestaspatologas
produceelmismoefectoquelaciruga.
b4)Enfermedadesautoinmunes :Latiroiditisautoinmuneatrficaylacrnicalinfocitaria
(EnfermedaddeHashimoto)reemplazanlasclulasfuncionantesporinfiltradoslinfoplasmocitarios
yfibrosis.
b5)Miscelneas: TiroiditiscrnicafibrosadeRiedel,tuberculosisomicosistiroideas,
amilodosis.Hipotiroidismomedicamentoso:yodo,amiodarona,antitiroideos,cido
paraaminosaliclico,litio,etionamida.

2Hipotiroidismosecundario:
Tiroidessanaqueporenfermedadesdestructivasdelaadenohipfisisseveprivadadelestmulode
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latirotrofinaysecundariamenteseatrofiaydejadesecretarT3yT4.Cursacontirotrofinayambas
hormonastiroideasbajas.LaadecuadaestimulacintiroideaconTSHrestablecelasecrecin
glandular.Comolahipfisisestdestruida,suestimulacinconTRHexgenanolograrespuesta.La
Anatomapatolgicadelatiroidessolomuestraatrofiadelosfolculostiroideosyenlahipfisishay
destruccindelparnquima.Diversaslesionesdelahipfisispuedenllevaraladestruccin:tumores
primariosometastticos,infartos,hematomas,granulomas,abscesos.

3Hipotiroidismoterciario:
Laadenohipfisisylatiroidessonsanasperosufrenlasconsecuenciasdeenfermedadesdel
hipotlamoqueresultaanuladoynoproducehormonaliberadoradetirotrofina.Estehechoalterael
sistemaderetroalimentacinglandularconelconsiguientedficitdetirotrofinaqueasuvezllevaal
dficitdehormonastiroideas.EsdecirquehaycarenciadeTRH, TSH,T3yT4.Laestimulacindel
sistemaconTRHrestablecelanormalidad.LomismosepuedelograrconTSHparalasecrecin
tiroidea.Elestudiohistolgicomuestradestruccindelhipotlamoconatrofiadelahipfisisytiroides.
Elmismotipodeenfermedadesylesionesqueatacanlahipfisispuedenhacerloconelhipotlamo.

Primario
Hipotiroidismo:Secundario

Terciario

Sintomatologa:
Hipotiroidismoprimario:
Eslavariedadmsfrecuentedetodas.FuedescritoporGullen1873conelnombredemixedema
porestesignocutneomuyllamativo.Sucausamsfrecuenteenlaactualidadeslatiroiditisatrfica
autoinmune.Anteriormente,lacausamsfrecuenteeralacarenciadeyodoenelaguaylosalimentos
peroenvirtuddelaprofilaxisdelacarenciaydicaconelagregadodeestemetaloideenlafabricacin
delasaldecocinaestaetiologacedielprimerlugar.Ensegundotrminosiguenlasalteracionesdela
sntesishormonal,poralteracionesenzimticas(variedadnoendmicadelhipotiroidismo),luegosigue
enordendefrecuenciaelhipotiroidismoporcarenciaydicaosustanciasbocigenasenladietaenlas
zonasendmicas.
Elaspectogeneraldelhipotiroideoprimarioesdeunindividuo,generalmentemujer,obeso(falsa
obesidadpueselaumentodepesosedebealmixedema),continteplidoamarillentodelapiely
mucosas(elmixedemaseparalosvasosdrmicosdelasuperficiecutnea,hayvasoconstriccindelos
mismosyporfaltadeutilizacindeloscarotenosdeladietaparalasntesisdevitaminaAseacumulan
enlasangre).Esapticoeindiferente,concararedondeadayojosentrecerradosporelmixedema
palpebralquecomunicaaspectosomnolientoyciertaexpresindeestupidez.Elpacienteesfriolentoy
seabrigaenexceso,aunenverano.
Porlafaltadehormonasnosemetabolizalosmucopolisacridosproteicosdelasustancia
fundamentaldeltejidoconjuntivodelapielyotrosrganos.Dichocompuestoatraeaguaysodiodel
compartimentovascularyestamezclaglucoproteicaconaguaysodioproduceelmixedema.Estese
presentacomounainfiltracinque"hincha"lapielperocomoeselstico,luegodesercomprimidopor
eldedonodejalafoveacomoeledemacomn.Selovedondeexisteabundantetejidocelular
subcutneolaxocomolosprpados,dorsodelamanosypies,partesuperiordeldorsoeinferiordela
nuca.Elmixedemadelalenguallevaalamacroglosiayestalenguagrandequedacomprimidacontra
lasarcadasdentariasconloqueseimprimelamarcadelosmolaresoincisivosensusbordes.El
mixedemadelascuerdasvocalesjuntoconeldelalenguacomunicaalavozuntonosperoygrueso.
Hayotrasalteracionesenlapielyfanerascomolafrialdad(porelhipometabolismoyla
vasoconstriccin),sequedad(hiposecrecinsudoralysebcea)yaspereza(descamacine
hiperqueratosisperifolicular).Elpeloyvellocorporalsevuelvensecosyquebradizosconcadaperono
hayalopeciaporquequedauncortotallosobresaliendodelfolculo.
Elhipometabolismoeinfiltracindelsistemanerviosocentraloriginadisminucindelaactividad
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mentalconbradipsiquia,astenia,torpezamental,somnolencia,indiferenciaelpacientenosolopuede
simularuncuadrodedemenciaodepresinsinoquemuchasveceslopadece.
Elmixedemaehipoactividaddelmsculoesquelticoocasionahipoybradiquinesiaconescasa
tendenciaalaactividadfsica,elpacientepasatodoeldaencamaosentadoyseduermecon
frecuencia.Elpellizcodeunmsculosuperficial(comoelbcep)muestraunrodetemiotnicoevidentey
degranduracin(10segundosoms)enlugardeunopequeoperoquenoduramsde2o3
segundos.Estpicoqueelreflejoaquilianoorotulianosealento(lacontraccinmuscularesnormalpero
larelajacineslenta).
Lasmismasalteracionesenelmiocardioocasionanbradifigmiaconcardiomegalia,aloquesuele
agregarseunderramepericrdico.
Estasalteracionesmslaeventualhipertensinarterialporlavasoconstriccinpuedenllevarala
insuficienciacardaca.
Enhipotiroidismosseverospuedeverificarsehidrotraxyascitisademsdelderramepericrdico.
Lahipomotilidaddelafibramuscularlisadigestivajuntoconlahiposecrecindesusglndulas
producecostipacin.
Enelcuellosepuedeencontrarbocioenloscasosenloscasosdealteracionesdela
hormonognesisyenlastiroiditisinmunitariasenperiododeactividadperoquedesapareceose
reducecuandollegaalafibrosis.Enloscasosdehipotiroidismopostoperatorioseverlacicatriz
cervicalcorrespondiente.Enloscasosdeterapiaradiantedelcuello,enlosprimerosmesessever
eritemadifusoyluegomelanodermia.

Hipotiroidismosecundario:
Aestecuadrodefallotiroideoseagregamanifestacionesdeinsuficienciaadenohipofisariaglobal
puesraramentesusenfermedadesafectanselectivamentelasecrecindetirotrofinayporellose
verificarmanifestacionesdefalladegonadotrofinasycorticotrofina.Elproblemaenelancianoesque
losefectoresdelasgonadotrofinasyanoresponden(testculosyovarios)raznporlacualnosever
sintomatologadeestaesfera.Encuantoalainsuficienciasuprarrenalsecundariahabrmarcada
astenia,hipotensinortosttica,sntomasdehipoglucemiaycrisisdeshockehipoglucemiaencualquier
situacindealarma.Habrprdidatotaldelvellocorporalyanorexiacondesnutricin.Lapielesblanco
plida,noamarillenta,sinhiperqueratosis,esdecirsuave(porfaltadeandrocorticoides).Elmixedema
ensusdiversaslocalizacionesesmenosmarcadoqueenloscasosprimarios.Siexistepatologa
tumoralconcrecimientohaciaarriba,alcerebro,secomprimirlavaptica(quiasma)conproduccin
dehemianopsiaheternima(prdidadelasmitadesdeloscamposvisualesdeladosopuestos)y
signosdehipertensinintracraneal(cefalea,vmitosyedemadepapilaspticas).
UnacausafrecuentedeinsuficienciahipofisariaenlamujereselsndromedeSheehanonecrosis
hipofisariapostpartoenqueelmismosecomplicconshockhemorrgicoqueocasionlaisquemia
hipofisaria.Elpacienteconestetipodehipotiroidismosecaracterizaporqueluegodelaccidenteno
pudodesarrollarlalactancia(porfaltadeprolactina),quedconamenorreadefinitivaysufriatrofiade
lamamaygenitalesexternos(porfaltadeestrgenosdebidoalaanulacindegonadotrofinasFSHy
LH).

Hipotiroidismoterciario:
Elenfermoagregarmanifestacioneshipotalmicas,neurolgicasfocalesehipertensinintracraneal
alastiroideasehipofisarias.As,tendremosdiabetesinspida(poliuriademsde5litrospordacon
hipostenuria:orinascondensidad1,005omenorenlugar1,015omscomosucedeenelnormal,y
polidipsiaintensa).Secrecinexageradadehormonaantidiurtica(cefalea,cambiosdecarcter ,
anorexiaynuseas,convulsiones,edemadepapilaspticas).Hiperfagia,trastornosdelsueo,
hiperglucemia,obesidad,hipertermia.

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Laboratorio:
Existealgunosdatos,quesibiennosonexclusivosdeestesndromeayudanenlasospecha
diagnstica.Ellosson:
Anemia:lafaltadehormonastiroideassuprimeunestmuloparalaeritropoyesis.Laanemiaser
normocticanormocrnica.Enoportunidadessermicroctica.Enloshipotiroidismosautoinmunes,
especialmenteenelHashimoto,haytambininmunidadcontralasclulasparietalesgstricasconla
consiguientefaltadesecrecindelfactorintrnsecoquepermitelaabsorcinintestinaldelavitamina
B12loqueconduciralaanemiaperniciosa(anemiamacroctica).
Glucemia:hayenlentecimientodelaabsorcinintestinaldelaglucosaloquepuedellevara
hipoglucemiasycurvasplanasdetoleranciaalaglucosa.Enlavariedadsecundarialahipoglucemiaen
ayunasesconstanteysevera,conmanifestacionesclnicasporlafaltadecortisolsecundariaalade
ACTH.
Lpidossanguneos:hipercolesterolemiaehipertrigliceridemia.Suerosanguneoconaspectolechoso
enayunasenlavariedadprimaria.Enlasecundariaporeldficitdecortisolydesnutricinhay
hipocolesterolemia.
Enzimasmusculares:porelmixedemaintersticialeintrafibrilarconfragmentacindelasmiofibrillasse
puedeencontrarelevacindelaGOT ,CPKyLDH.

Anlisisespecficosdehipotiroidismo:
Eldosajedetiroxinaydetirotrofinasonfundamentalesparaeldiagnsticodehipotiroidismoypara
diferenciarsisteesprimarioosecundario.Ladeterminacindelatriiodotironinanoaportamejores
datosquelasdosanterioressinoquepuedellevaraconfusinpuesavecessusnivelesnocoinciden
conellos.Porotraparte,msdelasdosterciosdelaT3noprovienendelaglndulatiroidessinodela
conversinperifricadelaT4nosiendounndicefieldesufuncinydependiendodeotrosfactores
comolaactividaddelasdesyodinasasperifricas.Porestasrazonessusdeterminacines
prescindible.Latiroxinaensangreesde4,5a12microgramosporcientoyesteniveldisminuyeen
todoslostiposdehipotiroidismo.Comolatiroxinemiadependedelacantidaddeprotenasplasmticas
fijadorasdetiroxina,encasodesospecharseundficitdeellas(desnutricin,sndromenefrtico,
hepatopatas),sedebecuantificarlosnivelesdetiroxinalibre(el0.03%delaqueproducelaglndulay
queeslametablicamenteactiva)paraevitarunfalsodiagnsticodehipotiroidismo.Susvalores
oscilanentre0,8y2,8nanogramosporcientodeplasma.Latirotrofinaoscilaentre0,5y6
microunidadesinternacionalesporml.Enelhipotiroidismoprimario,alsuprimirseelmecanismode
retroalimentacinnegativadelahipfisis,asciendeacifrassuperioresalas10microunidades.Enlos
hipotiroidismossecundarioyterciariobajaamenosde0,20onoseladetectaenlasangre.
Cmodiferenciamoselhipotiroidismosecundariodelterciario?.UtilizamoslapruebadelaTRH
TSHbasadosenelsiguienterazonamiento:enelhipotiropidismoterciarioexistelesioneshipotalmicas
queanulanlasecrecindehormonaliberadoradetirotrofinaraznporlacuallaadenohipfisisdejade
producirtirotrofinaperocomosoloesthipotrficayaunescapazderesponderalestmulotrfico,al
inyectarselaTRHporvaintravenosa,losnivelesbasalesqueestabanenceroomenoresque0,20
microunidades,seelevanamsdel100%.Enelhipotiroidismosecundarioexistelesioneshipofisarias
queanulanlasclulassecretorasdeTSH,elhipotlamoesnormalyfuncionanteperonohayrespuesta
deTSHporfaltadeclulasefectorasdemodoquesiseinyectalaTRHnoseproducirmodificacinde
losvaloresbajosonulosdelatirotrofina.Debemosrecordarqueenelhipotiroidismoprimario,la
hipfisisseencuentraliberadadelfrenotiroideodemodoquesuestimulacinconTRHproducirun
aumentoaunmayordelosvaloresdeTSHbasales,esdecirquehabrunahiperrespuesta,superiorala
queseverificaenlavariedadhipotalmica.Eldosajedegonadotrofinasdavaloresbajosenlavariedad
secundariaynormalesoaltosenlaprimaria.
Pruebadeladescargadeyodoradiactivoconpercloratootiocianatodepotasio:sirveparaexplorar
lacapacidaddelaglndulaparautilizarelyodoalimentarioparalasntesishormonalparalocualdebe
captarlo,reducirloainmetlicoyorganificarlo(incorporarloalaminocidotirosina).Laorganificacin
esunpasocrucialsinelcualnohayproduccinhormonal.Elpercloratooeltiocianatotienenla
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capacidaddedesplazarelyodonoorganificadodelaclulafolicular .SisedeterminalacaptacindelI
131yacontinuacinseadministraoralmente1g.decualquieradeestosdoscompuestoorgnicosy
unahoradespussevuelveadeterminarlacaptacindelistopo,severqueenelpacienteeutiroideo
nohaydesplazamientodelmismodesdelaglndulaloqueseevidenciaporquelaradiactividaddel
plasmasiguedisminuyendodebidoaquecontinualacaptacindelmismo.Enalgunasformasde
hipotiroidismo(bociosportrastornosdelasntesishormonalporalteracionesenzimticasobociospor
enfermedadesautoinmunes)existeunfallodelaincorporacindelmetaloidealatirosinademodoque
laadministracindelosanionesorgnicosdesplazanelyodoradiactivocaptadoporlaglnduladesu
interiorylaradiactividaddelplasmaenlugardedisminuirporquesedebieraseguircaptandoelistopo,
aumentaporsuexpulsindesdeelfolculo.
Laserologaestileneldiagnsticodelatiroiditisautoinmuneatrficayenlalinfocitariacrnica.
Dosalosnivelesdeanticuerposantitiroglobulinaylosmicrosomasdeclulastiroideas(estosltimos
actuancontralaenzimaperoxidasadelosmicrosomas).Normalmentenoloshayoexistenenmuybaja
cantidad(dilucionesdelsuerosanguneomenoresa1/100).EnelHashimotohaynivelesdeambosa
ttulosporencimade1/1.000.Enlavariedadatrficapuedenestarelevadoslosantimicrosomales
solamenteoambosperolosantitiroglobulinanolleganavaloresmayoresde1/300.

Otrosestudios:
Losestudiosradiactivos,salvoenelcasoanterior(hipotiroiodismopordefectosdeorganificacin,u
otrosespeciales),nosondeutilidaddebidoalacasisuperposicindelosvaloresmnimosnormales
conlosanormalespordescenso.
Diagnsticoporimgenes:EnloshipotiroidismossecundarioyterciariolaRx.delcrneoyla TACola
RNMsontilesparaestudiarlosagrandamientoshipofisariosohipotalmicosportumoresosu
reemplazoporinflamacinonecrosis.
Lapuncinbiopsiadelatiroidesconagujafina(P
AF)estilparadiagnosticarlasformas
autoinmunesperopuedenserreemplazadasventajosamenteporlosestudiosdelaboratorioque,
adems,nosoncruentos.

Diagnsticodiferencial:
Lainfiltracinpalpebralydeotraszonasjuntoconlapalidezamarillentayasperezaaltactopueden
confundirconunsndromenefrticoconinsuficienciarenalcrnica(glomerulopata).Msaunsise
verificahipertensinarterialehipercolesterolemia.Engeneralenelhipotiroidismolosvaloresdeureay
creatininasonnormalesobajosdebidoaladisminucindelcatabolismo.Nohayantecedentesde
enfermedadrenal.Elexamendefondodeojonomuestrahemorragiasniexudadosylasarteriaspodrn
estarestrechadasperonuncaenhilosdeplatapornoserintensalaesclerosis.Losdosajeshormonales
aclaraneldiagnstico.
Lasignosintomatologacognitivayafectivapuedensimularunademenciadegenerativa(Alzheimer)o
vascularounadepresin.Engeneralestoscuadroscursancondesnutricinyatrofiamuscula,puede
haberedemaporhipoproteinemiadebidoafaltadeingestaalimentariaperonomixedemayla
colesterolemiasueleestardisminuida.Ellaboratoriohormonalesdefinitivo.
Lasanemiasgravesconosindesnutricincomolaanemiaperniciosaolasparasitariasenlos
desnutridos,semanifiestanporpalidezamarillentaconmarcadoedemaporhipoalbuminemiaadems
queenocasioneselfallotiroideosemanifiestaporunaanemiamacrocticaomicrocticaenlugarde
normoctica.Laexistenciadesignosdeloscordonesmedularesoelhallazgodeparsitosadultos,sus
larvasohuevosjuntoconlasdeterminacionesdehormonasdiferencianloscuadros.

Sndromederesistenciaperifricaalashormonastiroideas:
En1967sedescribi,ennios,uncuadroclnicocaracterizadoporunsndromehipotiroideocon
bociodifuso,TSH,T3yT4elevados.Esdecirsintomatologaclnicadehipotiroidismoconsignologade
laboratoriodehipertiroidismo.Ademssehallnumerosasmalformacionesodefectoscongnitos
(sordomudez,deformacionesdelasepfisisseascondefectosdelcrecimientoydeformacionesdelos
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miembros).SecomprobqueexistaresistenciadelosreceptoresdemembrananucleardeT3yT4con
defectodelingresodeellasalosncleoscelulares.Elloexplicalasintomatologahipotiroideacon
hipersecrecindeTSHqueasuvezestimulalaproduccindeT3ylaT4.Esunsndromerarodelcual
sehadescritosolo60casoshastaelpresente.

Hipotiroidismosubclnico:
Existeciertospacientesasintomticosuoligosintomticosperoconmanifestacionesinespecficas
parahipotiroidismocomociertagananciadelpesocorporal,pielalgoplidayfraoseca,oconcierta
asteniaylaxitud,costipacin,algodehipersensibilidadalfroyenloscualeslasmedicioneshormonales
danvaloresnormalesdetiroxinalibreydetriiodotininaperoconnivelesdeTSHaltos.Ellosignificaque
lafuncintiroideaestdisminuidaperocompensadaporunasobreestimulacinhipofisariaquees
suficienteparamantenervaloresdeT3yT4cercadelonormalconunestadometabliconormal.Esta
situacinsepodrmanteneroviraraunhipotiroidismofranco.Elcasosesueleverificarenla
enfermedaddeHashimoto,laenfermedaddeBasedowsometidaacirugaoyodoradiactivouotras
enfermedadesautoinmunescomoladiabetestipoI,vitiligoycirrosisbiliarprimaria.Estilefectuaruna
pruebadelaTSHTRHque,comolaadenohipfisisestliberdadelatiroides,darunarespuesta
exageradadelaTSH.

Sndromedelenfermoeutiroideo:
Unapartedelatiroxina(concuatrotomosdeyodo),el33%,sufreunadesyodacinenlaposicin5
(anilloexterno)transformndoseentriiodotironina(trestomosdeyodo)aniveldelamitrocondrias
celularesrtisularespordesyodinasasyestecompuestoeselqueejercelaaccinhormonal.Otro
porcentaje,40%,porlamismasenzimaspierdeuntomodeyodoenlaposicin3(anillointerno)
originandolaT3reversaoinversa(rT3)queesinactivaynoejerceaccinalguna.Ambasmolculas
prosiguensumetabolismointracelularalcontinuarperdiendoelmetaloidehalogenadooriginandola
diiodoymonoiodotirosinaparaluegoliberaryodoytirosina.T odosellosvuelvenalasangreyson
reutilizadosporlosfolculosglandularesparanuevasntesishormonal.
Endiversascircunstanciasclnicasseproduceunamodificacindeestosprocesosdelmetabolismo
hormonalquesecaracterizanpordisminucindelosnivelessricosdeT3,aumentodelosderT3,
normalidadolevedisminucindelaT4ysinmodificacindelaTSH,todoelloconunasituacin
metablicadenormotiroidismo.Enestoconsisteelsndromedelenfermoeutiroiodeo.Las
enfermedadesenlasqueseverificaestaanomala`songraves,agudasocrnicascomohepatopataso
nefropatasconfalloparenquimatoso,infartodemiocardio,diabetesmellitusdescompensada,sepsis,
procesosfebrilesnoinfecciososgraves,desnutricincalricoproteica,ayunoprolongado,traumatismos
extensos,cirugaamplia,frmacos(propranolol,amiodarona,dexametasona).
Secreequelainhibicindela5desiodinasaenelhgadoyrin,normalmenteresponsabledelos
nivelesdeT3circulante,originarialahipotriiodotironinemiaycomoellaseencargatambindela
desyodacindelarT3,sumenoractividadoriginaralaelevacindeestaltima.Otrosafirmanque
existeunacaptacinhepticayrenalreducidasparatiroxinaconloquehaypocosubstratoparala
conversinaT3.AlgunosafirmanqueenestasituacionesexisteinhibidoresplasmticosdeunindeT4
alasprotenastransportadorasconloquehabratransporteinsuficientedeellaalhgadoyriones.

AdemsdeladisminucindelosvaloresplasmticosdeT3yelevacindelosderT3,laT4total
puedeestarnormalconligeraelevacindeT4libre,T4totalbajaperofraccinlibrenormalyT4totalalta
conleveelevacindelalibre.LospacienteconT4totalbajapuedensimularunhipotiroidismoperoal
determinarlafraccinlibreseobservasunormalidad.Encasodequestatambindesciendase
medirlaTSHqueestarnormalylarT3quetambinsernormaloalta.Encasodehipotiroidismola
TSHestarelevadaylarT3disminuida.EnloscasosdeT4totalylibrealtaslamedicindeT3librey
rT3danvaloresbajosonormales.
Seinterpretaqueestasvariacionesdelosvaloreshormonalessanguneosconfuncintiroidea
suficientesonintentosdelorganismoparadisminuirlasoxidacionestisularesensituacionesde
emergenciaenlasquelasnecesidadesenergticasdebenemplearseparaotrosfinesoen
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determinadosrganosendetrimentodeotrosqueparaesemomentonosonesenciales.Porestas
causasnosetratandichossndromesenloqueserefierealasvariacionesdelosvaloresplasmticos
delashormonastiroideas.

Comahipotiroideo:
Esuncuadrograveconaltamortalidadapesardelosadelantosfarmacolgicosconlasntesisdelas
hormonastiroideasporlaindustriafarmacuticayladisponibilidaddelaasistenciarespiratoria
mecnicaparalaadministracindeloxgeno.
Seinstalaenunpacienteconseverainsuficienciahormonaldesencadenadoporfactorescomo
infecciones,exposicinalfro,traumatismos,ciruga,usodetranquilizantesuotrosdepresoresdel
sistemanervioso,enfermedadesrespiratoriasodeotrotipoquealteranlaventilacinpulmonar .
Secaracterizaporuncomadegradovariablecondepresindelarespiracin,bradicardia,
hipotensinarterial,hipotermia(menosde35rectal),hiporreflexiaoarreflexiaosteotendinosa.Enlos
casosdehipotiroidismoprimariolapielestseca,gruesaysperaconservandoalgodelvellocorporal,
enelsecundarioesfina,suave,conarrugasysinvellocorporal.

Ellaboratoriomuestrahipoxemiaconhipercapniayacidosisrespiratoria,hiponatremiadilucional,
hipoglucemia(especialmenteenelhipotiroidismosecundario).Eldatoimportanteesladisminucinde
losvaloresdeT4yT3totalesylibres.Estasdeterminacionestardanalgunosdasenefectuarserazn
porlacual,unavezextradalasangreparasurealizacindebeiniciarseeltratamiento.

Crisishipertiroidea:
Apesardequeenesteejemplardenuestrarevistanosocupamosdelhipotiroidismoharemos
referenciaaestecuadrohipertiroideopornohaberlotratadoenelvolumenanteriorquesereferaalos
hipertiroidismos.
EsunacomplicacinpropiadelaenfermedaddeGravesBasedowquenoseveenlasotrasformas
dehiperfuncintiroidea.Seledenomina,tambin,crisistirotxica,y
,porloaparatosodesus
manifestacionesselellamatormentatiroidea.Esuncuadrograveconunamortalidaddel20%aunque
afortunadamenteselovepocoenlaactualidadgraciasalaseleccindelospacientesquevanaser
operadodelGraves,alamejorpreparacinllevndolosalacirugaeutiroideosoporlomenos
betabloqueados.Antiguamentelacausaprincipaleralatiroidectomaenpacientesaunhipertiroideos
porfaltadedrogasantitiroideas,enmenorproporcinlosquesetratabanconyodoradiactivotambin
sinestarnormotiroideos.Actualmenteloscasosqueaparecenlohacenenpacientesnotratadoso
deficientementetratadosquesufrenunstress(infeccin,traumatismo,ciruganotiroidea,
deshidratacin,etc.).ElcuadroseproduceporliberacindegrandescantidadesdeT3yT4yporla
granestimulacinsimpticaenunpacientequeyatieneaumentadoslosreceptoresbetaadrenrgicos.
Lasintomatologaseinstalabruscamenteyconsisteenansiedad,temblorfinodistal,inquietud,
sudoracincaliente,taquicardiauotrataquiarritmia,diarrea,confusinmental,fiebre,postracin
progresivaycoma.Haymarcadaatrofiamuscularcondebilidaddelascontraccionesconrpido
agotamiento.
Eldiagnsticosesospechaenelcontextodeunpacienteconsintomatologahipertiroideaquesufre
unaintercurrenciaagudayseestablececonelhallazgodevaloresaltosdeT4ybajosoausenciade
TSHenlasangre.Conlasospechaclnica,sinesperarelresultadodelanlisishormonal,debidoalo
gravedelcuadro,sedebeiniciareltratamiento.Sedebefrenarlasecrecintiroideaconlos
antitiroideosconocidos,preferentementeelpropiltiouraciloque,adems,inhibelatransformacindeT4
enT3,desafortunadamenteelexcesodehormonassecretadosyliberadosnopuedenserinfluenciados
porestamedicacinyademsnosedisponedelmismoennuestropas,solohaymetimazolquese
administraaladosisde20mg.porvaoralcada4a6hs.Tambinsepuededaryodoporvaoral:10
gotasc/8hs.oi.v.1g.c/8hs,esteelementoactaporefectodeW
olfChaicoffqueinhibelacaptaciny
organificacindelyodoinicoloquefrenalaproduccinhormonal.Algunosautoresaconsejaniniciarlo
variashs.despusdecomenzarconelantitiroideoparaquenoseautilizadoenlasntesishormonal
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hastaqueejerzasuaccin.Elefectoperifricohormonal,enciertomododetipoestimulacinsimptica,
sepuedeantagonizarconpropranolol,40a80mg.porbocacada6hs,siespreciso,porvai.v
.arazn
de1mg.porminutoengoteorpidohastatotalizar10mg.Sedebeusarhidrocortisona:100mg.i.v.c/
6hs.porqueinhibelaconversindeT4aT3,ademsbajalafiebreymantieneelvolumenintravascular.
Sedebecombatirlafiebreconcompresasfrasenlasaxilas,zonasinguinalesyparteslateralesdel
cuello.Sedebereponerlavolemiaconsolucionesglucosalinas.Sisesospechaquelainfeccin
desencadenelproceso,sedebeadministrarantibiticos.Todaestateraputicarequiereinternacin
enunaunidaddecuidadosintensivos.

Tratamiento:
Eltratamientodelhipotiroidismoensustresformasetiopatognicasconsisteenlasustitucindela
secrecinglandularinsuficienteconhormonastiroideasexgenasnaturalesosintetizadasporla
industriafarmacolgica.NoseutilizalaestimulacinglandularconTSHoTRHporsermuycarasypor
crearresistenciaporanticuerposluegodeuntiempodesuaplicacinodeterminarfenmenosde
hipersensibilidad.
Antiguamenteseutilizabaextractodeglndulatiroidesdecerdootiroglobulinadelmismoorigenque
contienenT3yT4aunquenoenlaproporcinenquelasproducelaglndulahumanacreando
problemasdedosificacin.Conlasntesisdetiroxinaydetriiodotironinaartificialesenlaindustriase
solucionestosproblemas.Latiroxinaactaenformalenta,comienzaalas48hs.yllegaasumximo
en78dasparaagotarsuefectoen30das.Latriiodotironinacomienzaaactuaralas6hs.yllegaal
mximoalas48agotndosealasemana.Deestascaractersticassurgequeparaeltratamientodeun
hipotiroidismoestablecidocrnicoessuficienteconlatiroxinamientrasqueparauncomahipotiroideo
estindicadalatriiodotironina.EncuantoalasdosisdebeconsiderarsequelaproduccindiariadeT4
esdealrededorde100microgramosylaT3de25.T ambindebetenerseencuentalasituacinclnica
delpacienteylaetiologadelhipotiroidismo.Encuantoalasituacinclnicadebeconsiderarsequeen
elancianofrecuentementeexisteateroesclerosiscoronariayqueenciertaformaelhipometabolismodel
dficitglandularloprotegedelaagravacindelacardiopataisqumicaporloqueeltratamientodebe
iniciarsecondosisbajasyaumentarlasmuylentamentehastallegaraleutiroidismosinporellollevaruna
cardiopatahastaentoncesasintomticaaetapasintomticadescompensada.Lomismoparala
insuficienciacardacaylasarritmias.Entodocaso,sieleutitroidismosignificaaparicindeangorosu
rebeldaaltratamientoespreferibledejaralpacienteconciertogradodehipotiroidismo.Enelcasode
hipotiroidismosecundario,esconveniente,antesdeiniciarlaadministracindehormonatiroidea,
administrarcortisolunospocosdaspreviamenteparaevitarquesedesencadeneunacrisissuprarrenal.
Enelhipotiroideocrnico,estable,sincardiopata,seiniciaeltratamientocon50microgramosdiarios
detiroxinaenunasolatomacontrolndolocada10dasyaumentandoladosisen25microgramos
hastallegara150o175,aveces200comodosisdiaria.Latiroxinavieneencomprimidoscon2550y
100microgramosdeladroga(LevotiroxinadeLaboratoriosGlaxo).T ambinexisteelpreparadoT4de
LaboratoriosMontpellierenqueuncomprimidocon100ug.estdivididoencuatroporcionescon25c/
u.Losparmetrosacontrolarsonelpeso,frecuenciadelpulsoyconcentracindelcolesterolyCPKen
sangre.LuegodelmesdeiniciadoeltratamientosesolicitaundosajedeTSHyT4enplasmapara
ajustarladosis.Encasodeantecedentesdeinfartodemiocardio,anginadepecho,arritmiaso
insuficienciacardaca,sedebecomenzarcon12,5ug.delahormonamodificndolacadaquincedas
enlamismaproporcinynopasandode75a100ug.dedosistotaldiaria.Notieneobjetoutilizar
triodotironinapuessucortaaccinexigevariastomasdiariaslocualexponealolvidodetomase
incomodidadquellevanalabandonodeltratamiento.Algunaspersonasprefierenutilizarunpreparado
conT3yT4paraconseguirunefectoquealcomenzarrpido,semantengatodoeldaconunasola
tomaperonosuperaalatiroxinasolaensusefectosbeneficiososyesmscaraporquetienelasdos
hormonasenelcomprimido.Adems,vuelvemsdifcilladosificacindecadaunadeellas.El
preparadoexistenteeselLevotrin(Glaxo)quetiene10ug.de T3y90deT4.Ladosisesde12
comprimidosdiarios.
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Unpacientebientratadoesaquelquetieneunpesoacordealatalla,pulsoentre60y100x,
colesterolyCPKnormales,T4entre4y10ug%yTSHentre0,5y5uUI/ml.
Enelcomamixedematosoeltratamientodeeleccineslatriiodotironinaporvaintravenosalocuales
imposibleennuestropaspornocontarseconpreparadosinyectablesdemaneraqueseutilizaesta
hormonaadministrndolaporsondanasogstrica.Ladosisesde12,5ug.cada68hs.Elpreparado
comercialesTriioidotironinaGlaxocon10y20ug.deladroga.Elpacientedebeserinternadoen
TerapiaIntensiva,abrigadoparacombatirlahipotermia,antesdeiniciarlahormonatiroideainyectar
100mg.dehidrocortisonai.v.yseguirconlamismadosisyvac/8hs.Nodarlemsde1000a1500ml.
deaguai.v.pordaporlahipoosmolaridadplasmtica.Darlesodioyglucosahipertnicospara
restablecerlatonicidadplasmticaycombatirlahipoglucemia.Sihayhipovolemiaindicardextrano
albminahumana.Sihaysignosdeinfeccinindicarantibiticosdeamplioespectrocomo
cefalosporinasdetercerageneracinhastaaislarelgermen.CuandoelpacientesaledelcomadarleT3
yT4juntas(Levotrin1comp.pordamsT riiodotironinade25mg.1comprimidodiario)durante7dasy
luegocontinuarconT4sola100ug.pordaqueseirajustandoperidicamentecomoenuncaso
crnico.

Fig.1

PBOyBEI:bajosnoaumentandespusdeTSH Bajos,peroaumentandespusdelTSH

I133:captacinde24horasbaja,noaumentadespusdeTSH Baja,peroaumentadespusdelTSH

Colesterol:elevado(normalmente) Normal(corrientemente)

Acidorico:elevadoenloshombresymujeresposmenospusicas Igual

Gonodotropinasurinarias:positivas Ausentes

17Cetosterioides:bajos Menores

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MB:normalmentebajoaunquemuyvariable Igual

Fig.2:Faciescaractersticadelmixedema:rasgosduroslabiosgruesospielsecaprpadosentumecidosexpresin
letrgicaymelanclicapelogrueso

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Fig.3:Megaloglosialalenguamuestraimpresionesdentales

Fig.4:Manosregordetasuasmordiaspielagrietadaysecahiperqueratosisdelcodo

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