Tercera Definicin Universal de

Infarto del Miocardio 2012

Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC

Centro Policlnico Valencia
 Cambios en los criterios para definicin
del infarto del miocardio
Abordaje basado en ECG y Diagnostico basado en biomarcador
epidemiologia
Tercera
WHO
Definicin
Fifh Monica ESC-ACC universal
First WHO Def Redef de IM
WHO Def
Univ
Def
MI
Def

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

 Definicin de infarto del miocardio
Infarto Agudo del Miocardio

Este trmino debe emplearse en el contexto

clnico compatible con necrosis aguda del
miocardio.
 Definicin de infarto del miocardio
Patologa

Se define como muerte

de la clula miocrdica
debido a una isquemia
miocrdica prolongada
Muerte del tejido cardaco
debido a la oclusin de
una arteria coronaria

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Definicin de infarto del miocardio
Deteccin de elevacin y/o cada de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del
LSR y al menos alguno de los siguientes:
Sntomas de isquemia.
Cambios electrocardiogrficos indicativos de isquemia nueva.
Desarrollo de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma.
Evidencia por imgenes de prdida nueva de miocardio viable o
nuevos trastornos de la motilidad regional.
Identificacin de trombo intracoronario por angiografa o autopsia.
 Criterio de elevacin del segmento ST

Nueva elevacin en el punto J en dos

derivaciones contiguas cumpliendo los
puntos de corte:
0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y
V3, en hombres y mujeres
En las derivaciones V2 y V3, 0,2 mV en hombres
40 aos y 0,25 mV en hombres <40 aos.
En las derivaciones V2 y V3, 0,15 mV en mujeres

Especfico para edad y gnero

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Criterio sin elevacin del segmento ST

Nueva depresin horizontal o en

descenso del segmento ST 0,05 mV
en dos derivaciones contiguas
o
Inversin de la onda T 0,1 mV en
dos derivaciones contiguas con una
onda R prominente o relacin R/S >1

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Criterios especiales de IM con elevacin
del segmento ST
Sospecha de IM posterior (afectacin de circunfleja)
- Depresin de ST de V1-V3 y elevacin del ST >
0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.
- Utilizar elevacin de ST>0.1 mV en hombres
<40 aos.

Sospecha de IM inferior con extensin a ventrculo

derecho.
- Elevacin de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.
- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 aos.

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Clasificacin universal del infarto del
miocardio
Tipo 1: IM espontneo
Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2

Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores

de los biomarcadores

Tipo 4
Tipo 4a: IM relacionado a intervencin coronaria percutnea
Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent
Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.
Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)
 Infarto del miocardio tipo 1
El IM espontneo debido a la
ruptura, fisura o diseccin de una
placa aterosclertica resultando
en trombosis intraluminal en una
o ms arterias coronarias que Luz bloqueada en rama
lleva a disminucin del flujo de la arteria coronaria
izquierda
sanguneo miocrdico con la Infarto pared
anterior
subsecuente necrosis del miocito

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 2
Ocurre por una condicin
distinta a la EAC que contribuye
al desequilibrio entre la oferta
y/o demanda de oxgeno, v.g.
espasmo arterial coronario, Arteria
bloqueada
taqui/bradi-arritmia, anemia, Msculo
insuficiencia respiratoria, cardaco
afectado
hipotensin o hipertensin con
o sin HVI
Espasmo

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Diferenciacin entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo
a la condicin de las arterias coronarias
Ruptura de placa con trombosis

IM tipo 1
Vasoespasmo o disfuncin
endotelial
IM tipo 2
Aterosclerosis fija y
desequilibrio oferta/demanda
IM tipo 2

Solamente desequilibrio
oferta/demanda
IM tipo 2

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 3
Muerte cardaca con sntomas
sugestivos de isquemia miocrdica y
presuncin de nuevos cambios
isqumicos en el ECG o nuevo
BARIHH, pero la muerte ocurre antes
de ser obtenida la muestra de sangre
o antes que puedan haberse elevado
los biomarcadores cardacos

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio
 Definicin de infarto del miocardio
La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.

Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de

poblacion)
Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)
Exigencia tecnica
Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion
Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)

Concepto de Lesion Miocardica

Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308

 Definicin de infarto del miocardio
Concepto de Lesion Miocardica
La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo
fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.

I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria

II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda
III. Lesion no relacionada a isquemia
IV. Lesion multifactorial o indeterminada
Elevacin de troponina cardaca debidos
a isquemia miocrdica

Lesin relacionada a isquemia miocrdica primaria:

Ruptura de la placa
Formacin de trombo intraluminal en arteria coronaria
Sndrome coronario agudo.
Elevacin de troponina cardaca debidos
a isquemia miocrdica
Lesin relacionada a desequilibrio oferta/demanda
generando isquemia miocrdica:
Taqui-/bradiarritmia
Diseccin artica o valvulopata artica severa
Miocardiopata hipertrfica
Shock cardiognico, hipovolmico o sptico
Insuficiencia respiratoria severa
Anemia severa
Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda
Espasmo coronario
Embolismo coronario o vasculitis
Disfuncin endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa
Elevacin de troponina cardaca debido
a lesin miocrdica
Lesin no relacionada a isquemia miocrdica:
Contusin cardaca, ciruga, ablacin, marcapaso o descarga de desfibrilador
Rabdomilisis con compromiso cardaco
Miocarditis
Agentes cardiotxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.
Lesin miocrdica multifactorial o indeterminada
Insuficiencia cardaca
Miocardiopata por estrs (Takotsubo)
Embolismo pulmonar severo o hipertensin pulmonar
Sepsis y pacientes crticamente enfermos
Insuficiencia renal
Enfermedad neurolgica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea
Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis
Ejercicio extenuante
 Lesin miocrdica con
muerte celular
determinada por
Lesin elevacin de la troponina
miocrdica cardaca

Evidencia clnica de
Infarto del isquemia aguda del
miocardio miocardio con
elevacin y/o cada
Taqui-/bradi- de la troponina
arritmia cardaca

Nuevo
Criterios electrocardiogrficos de IM previo.

Cualquier onda Q en V2V3 0.02 seg o complejos QS en V2 y

V3.

Onda Q 0.03 seg y 0.1 mV complejo QS en DI, DII, aVL, aVF

o V4V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1V6;
DII, DIII, aVF).

Onda R 0.04 seg en V1V2 y R/S 1 con onda T positive

concordante en ausencia de trastorno de conduccin.
Criterios de IM en otros procedimientos

Criterios de IM en TAVI o clip mitral

Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2

mecanismos:
Trauma directo al miocadio
Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo

Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)

Criterios de IM en otros procedimientos

IM cirugia mayor no-cardiaca

La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico

igual de malo)
Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues
22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de
troponina (necrosis en evolucion)
Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.
 Infarto del miocardio tipo 4a
IM relacionado a intervencionismo percutneo <48 horas
definido como elevacin en troponina cardaca (>5
x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de:
(a) Sntomas sugestivos de isquemia miocrdica o
(b) Nuevos cambios isqumicos en el ECG o
(c) Hallazgos angiogrficos consistentes con prdida de
la permeabilidad de una arteria coronaria o
(d) Demostracin por imagen de una nueva prdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en el
movimiento regional de la pared

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4a
Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del <48 horas
LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC
serian definidos con IM relacionado al
procedimiento

Incremento de 20% en pacientes con

elevacin previa de Troponina

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4b

IM relacionado a Trombosis del

stent detectado en angiografa Stent cubierto
Malla
coronaria o autopsia en el parcialmente
endotelializada
contexto de isquemia Pared arterial

miocrdica con una elevacin

y/o descenso del biomarcador
cardaco con, al menos, un valor Trombosis

mayor al percentil 99 del LSN

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4c
IM relacionado a re-estenosis
definida como 50% de estenosis
angiografica o lesion compleja, Stent cubierto
Malla
parcialmente
asociada a elevacion y caida endotelializada
Pared arterial
troponina>percentil 99 de LSR,
sin otras lesiones significativas
despues de:
Colocacion adecuada de stent, o Trombosis

Dilatacion de estenosis coronaria

con angioplastia con balon
(<50%)

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4c
La Re-estenosis no es una
entidad benigna y puede estar
asociado a IM en aprox 10% de Stent cubierto
Malla
parcialmente
los pacientes endotelializada
Pared arterial

Trombosis

Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug-
eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.
 Infarto del miocardio tipo 5
El infarto relacionado al CABG se
define por elevacin de los valores de
troponina cardaca >10 x percentil 99
LSN, junto con cualquiera de los
siguientes:
Nuevas ondas Q patolgicas o nuevo
BRIHH o
Documentacin angiogrfica de nueva
oclusin en el injerto o en la arteria
coronaria nativa o
Evidencia imagenolgica de nueva prdida
de miocardio viable o nuevo movimiento
anormal regional de la pared

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio
Definicin de infarto del miocardio
Definicin de infarto del miocardio

Tamano de IM >10%
FE <40%
Pronostico a 6 meses.
Definicin de infarto del miocardio