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En la ciudad de Guatemala, siendo las_______________horas, con ________________

minutos, del da _______________de________________del ao dos mil___________, Yo:

LUIS ENRIQUE AREVALO GIRON, Notario, me encuentro constituido en

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

a requerimiento de:______________________________________________________

quien dice ser de_______________________aos de edad,__________________________

_________________________________________, se identifica con la cdula de vecindad

nmero de orden:______guin__________y Registro:______________________________

___________________________________________, extendida por el Alcalde Municipal

de______________________, departamento de:______________________; con el objeto

de que se otorgue su ARRESTO DOMICILIARIO POR HECHO DE TRNSITO, para

lo cual se procede de la manera siguiente: PRIMERO: Manifiesta el requirente que el da

de hoy aproximadamente a las_______________________horas con __________________

minutos, conduca el vehculo tipo___________________, marca________________,

modelo________________________________, con placas de circulacin

______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

SEGUNDO: contina manifestando que en virtud de cumplir con los requisitos que

establece el Artculo doscientos sesenta y cuatro bis del Cdigo Procesal Penal, ya que

portaba su licencia de conducir vigente, no conduca en estado de ebriedad, adems brind

auxilio al lesionado y no se dio a la fuga, se acoge al beneficio del Arresto Domiciliario por

Hecho de Trnsito y, para el efecto propone como su fiador a ________________________

_______________________________, quien es de ____________________ aos de edad,

_________________________________________________________________________,
se identifica con la cdula de vecindad nmero de orden ______ guin _______ y Registro

_______________________________________________________________, extendida

por el Alcalde Municipal de ______________________________________, departamento

de _______________________, con residencia en ________________________________

_________________________________________________________________________

quien se encuentra presente en este momento; ambos comparecientes manifiestan que se

comprometen a presentarse al Tribunal competente, Ministerio Pblico y cualquier otra

entidad que conozca del presente asunto, por lo que para el efecto sealan para recibir

citaciones y notificaciones ___________________________________________________

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TERCERO: Se termina la presente acta en el mismo lugar y fecha de su inicio, ________

_______________ despus, la que es leda a los requirentes y enterados de su contenido,

objeto, validez y dems efectos legales, la aceptan, ratifican y firman con el Notario

autorizante. DOY FE.

f) _____________________________ f)____________________________

ANTE MI: