MACALE

Depto. Prevencin de
Riesgos
MACALE SEXTA REGIN.

DECLARACION PREOCUPACIONAL

Fecha
Nombre
Rut
Fecha nacimiento
Lugar nacimiento
Edad
Estado civil
Direccin
Fono
Profesin u oficio
Cargo al que postula
Grupo sanguneo
1. CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DEL TRABAJO?
HA SIDO OPERADO?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?
HA SUFRIDO LESION EN LA ESPALDA, HUESOS O MUSCULOS?
SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?
TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO?
TIENE VISION NORMAL?
UTILIZA LENTES OPTICOS?
TIENE OIDOS NORMAL?
TIENE HIPERTENSION?
TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA?
PADECE DE DIABETES?

2. HABITOS
SI NO PREGUNTAS
FUMA Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
BEBE Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
QUE MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUAL?
PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA_______________________________
3. EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACION, LUGAR, OBRA Y FECHA LTIMO TRABAJO
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Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi
empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaracin, los exmenes mdicos y de laboratorio
si estos fueran requeridos: CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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VB PREVENCION DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE