FICHA DE ENCUESTA PARA LA INVESTIGACIN DE EXPOSICIN

A RIESGOS QUMICOS Y BIOLGICOS

A. DATOS DE LA ORGANIZACIN:

INSTITUCIN: Hospital Universitario del Ro - Cuenca

PROVINCIA: CANTN: PARROQUIA:
DIRECCIN: TELFONO: E-MAIL:
ACTIVIDAD PRINCIPAL:

ACTIVIDAD SECUNDARIA:

TIPO DE EVALUACIN: INICIAL

REVISIN POR CAMBIOS EN EL PT
REVISIN A RAZ DE DAOS
PERIDICA
FECHA: RESPONSABLE:

B. DATOS DEL ENTREVISTADO:

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIN: PRIMARIA: TTULO OBTENIDO:
SECUNDARIA:
TERCER NIVEL:
CUARTO NIVEL:
OTROS: ESPECIFIQUE:
CARGO QUE EJERCE:
ANTIGEDAD:
EN LA INSTITUCIN: EN LA SECCIN: EN EL PUESTO:

C. DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO:

NOMBRE DEL PUESTO DE TRABAJO:
SECCIN: REA:
ACTIVIDADES PRINCIPALES:

ACTIVIDADES SECUNDARIAS:

TRABAJADORES ASIGNADOS AL PUESTO: CARGA LABORAL:

TURNOS: HORARIO: EXTRAS:
MAQUINARIA Y EQUIPO UTILIZADO:

CODIGO: VERSIN: 001 PGINA: REA: Ingeniera Clnica Hospitalaria

ELABOR: REVIS: APROB: SUB - REA: Seguridad y Salud Ocupacional
FECHA: FECHA: FECHA:
Fuente: Entrevistas directas a responsables de puestos de trabajo

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 FICHA DE ENCUESTA PARA LA INVESTIGACIN DE EXPOSICIN
A RIESGOS QUMICOS Y BIOLGICOS

SUSTANCIAS Y PRODUCTOS QUMICOS MANIPULADOS:

EXSISTENCIA DE CONTACTO BIOLGICO: DIRECTO INDIRECTO

D. AMBIENTE DE TRABAJO
1. CONSIDERA QUE EN SU SECCIN/PUESTO DE TRABAJO HAY ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS:
SI NO
1.1 Incomodidad por falta de espacio o mala distribucin:
1.2 Orden y limpieza insuficientes:
1.3 Dificultad de evacuacin en caso de emergencia:
1.4 Aireacin / ventilacin insuficientes:
1.5 Riesgo de contraer infecciones:
1.6 Presencia de humos/vapores/gases/aerosoles
1.7 Contacto con lquidos o salpicaduras:

2. CONOCE SI EN LA INSTITUCIN/SECCIN/PUESTO DE TRABAJO SE HAN DADO CASOS DE ALGUNO DE

LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE SALUD Y CREE QUE TIENEN RELACIN CON LAS CONDICIONES DE
TRABAJO? CASOS RELACION CON EL TRABAJO
SI NO PROVOCADOS AGRAVADOS
2.1 Lesiones por pinchazos y cortes
2.2 Enfermedades infecciosas
2.3 Migraa o dolor de cabeza frecuente:
2.4 Intoxicaciones por sustancias qumicas:
2.5 Problemas respiratorios:
2.6 Enfermedades de la piel:
2.7 Problemas digestivos:
2.8 Enfermedades del hgado:
2.9 Problemas del sistema nervioso:
2.10 Estrs/depresin:
2.11 Cambios de humor/alteraciones del comportamiento:
2.12 Trastornos del sueo:

3. DURANTE EL TRABAJO SE CONSIDERAN LOS SIGUENTES ASPECTOS PROTOCOLARIOS

PARA LA PREVENCIN DE RIESGOS BIOLGICOS: SI NO
3.1 Se dispone de procedimientos de trabajo para evitar o minimizar la exposicin
a agentes biolgicos:
3.2 Se aplican dichos procedimientos:
CODIGO: VERSIN: 001 PGINA: REA: Ingeniera Clnica Hospitalaria
ELABOR: REVIS: APROB: SUB - REA: Seguridad y Salud Ocupacional
FECHA: FECHA: FECHA:
Fuente: Entrevistas directas a responsables de puestos de trabajo

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 FICHA DE ENCUESTA PARA LA INVESTIGACIN DE EXPOSICIN
A RIESGOS QUMICOS Y BIOLGICOS

3.3 Se cumplen las medidas de higiene profesional correctas: lavado de manos,

uso de jabn anticptico despus del contacto con todo paciente:
3.4 Se dispone de medidas tcnicas para evitar o minimizar la liberacin de agentes
biolgicos en el puesto de trabajo:
3.5 Se dispone de protocolos de gestin (recepcin, manipulacin y transporte) de
agentes biolgicos:
3.6 Se aplican dichos protocolos:
3.7 Se dispone de medidas de proteccin colectiva y EPIs adecuados para evitar la
exposicin a agentes biolgicos:
3.8 Existe la sealizacin de identificacin de riesgo o peligro biolgico:
3.9 Se dispone de algn plan para hacer frente a accidentes o incidentes que puedan
suponer un riesgo biolgico y se aplica dicho plan:
3.10 Se proporciona formacin e informacin actualizada sobre el riesgo biolgico
existente, a los trabajadores expuestos:
3.11 Hay un plan de gestin de residuos potencialmente contaminados por agentes
biolgicos:
3.12 Se cuenta con los biocidas adecuados para desinfeccin del puesto de trabajo:

4. DURANTE EL TRABAJO SE CONSIDERAN LOS SIGUENTES ASPECTOS PROTOCOLARIOS

PARA LA PREVENCIN DE RIESGOS QUMICOS: SI NO
4.1 Existen agentes qumicos peligrosos
4.2 Los productos qumicos estn debidamente etiquetados y disponen de su
respectiva hoja de seguridad:
4.3 Est informado sobre los riesgos asociados con el manejo de los productos
qumicos:
4.4 Se han aplicado planes de prevencin asociados con riesgos qumicos:
4.5 Se utilizan EPIs para evitar el riesgo asociado con productos qumicos:
4.6 Existen protocolos ante derrames de productos qumicos:
4.7 Se aplican estos protocolos en caso de derrames:
4.8 Presenta sensibilidad a algn agente qumico en especial:
4.9 Cual es el tiempo diario de exposicin a sustancias qumicas:

OBSERVACIONES:

CODIGO: VERSIN: 001 PGINA: REA: Ingeniera Clnica Hospitalaria

ELABOR: REVIS: APROB: SUB - REA: Seguridad y Salud Ocupacional
FECHA: FECHA: FECHA:
Fuente: Entrevistas directas a responsables de puestos de trabajo

Figura No. 2.5: Encuesta Higinica aplicada al HUR

Fuente: Autor
Diseo Formato: Autor

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