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DIABETES MELLITUS

DEFINICIN

Grupo de trastornos metablicos que comparten caracterstica de, el fenotipo de la HIPERGLUCEMIA.

Existen varios tipos en donde interviene una compleja interrelacin entre factor gentico y factores
ambientales.

Esta dada por deficiencia de la secrecin de la insulina, disminucin de la utilizacin de la glucosa o


aumento de la produccin de esta.

CLASIFICACIN

Las dos categoras amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2


DM tipo 1: es el resultado de la deficiencia completa o casi total de la insulina.
DM tipo 2: es un grupo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la
insulina, menor secrecin de insulina y aumento de produccin de glucosa.
Estos son mecanismos que diferencia tipo 1 y 2.

Diferencias: DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2


Sexo Igual en hombres y mujeres Ms frecuente en mujeres
Edad de diagnstico Joven, Menores de 30 aos Mayores de 40 aos, antecedente
gnetico antes de esta edad.
Forma de presentacin Brusca (cuadro agudo) Solapada (sntomas de inicio
insidioso, no da importancia por el
aparecimiento poco a poco de los
sntomas)
Peso No son obesos 80 % obesos
Complicacin metablica Cetosis o cetoacidosis Coma, estado hiperosmolar
hiperglucmico no cetsico
Herencia Gemelos idnticos 50 % Gemelos idnticos 90 %
Gentica Complejo HLA (afectado) Polimorfismo (es variable)
Autoanticuerpos 90 % No
Otras endrocrinopatas Si No
Insulinemia Por debajo de lo normal Variable. Dficit relativo

Ms frecuente en mujeres tipo 2 (obesidad) por trastornos hormonales, de origen ginecolgicos arriba de 40
aos, menopausia.

VALORES NORMALES
o Valores normales de la glucosa en el ayuno es de 70-100 mg/dL
o Valores normales a las dos horas despus del desayuno: inferior a 140 mg/dL
o Hemoglobina glicosilada menor a 5.6 %

PREDIABETES
o Predisposicin
o Glucosa alterada en el ayuno
o Una tolerancia disminuida a la glucosa a las dos horas posprandial
o HbA1c: 5.7 y 6.4 %

Hablamos de glucosa alterada en el ayuno en todos aquellos pacientes que se encontrar un parmetro
comprendido a la hora de la medicin de la glucosa preprandial entre 100 y 125 mg/dL (Glucosa alterada en
el ayuno)
Y tolerancia disminuida a las dos horas posprandial va ser aquel paciente que va tener valores < 200 mg/dL
pero > 140 mg/dL.
Qu hacemos con un paciente con PREDIABETES?

Va depender de otros factores asociados ej. Hipertensin, trastornos de lpidos, cambiar el estilo de vida, ej.
Un ritmo de ejercicio constante, dieta, sino hay factores asociados pero si hay factores modificados se va iniciar
tratamiento farmacolgico principalmente metformina pero no necesariamente.

Diagnstico de la diabetes se realiza con dos o ms tomas de glucosa arriba de 126 mg/dL una glucosa al
azar arriba o igual a 200 mg/dL ms sntomas asociados (Las PPPP) y una HbA1c arriba de 6.5 %.

La DM tipo 1 necesita el uso de insulina para la supervivencia.


La DM tipo 2 a tener un extremo donde va requerir insulina pero si lo logramos controlar puede regresar puede
tener valores normales y puede estar con medicamentos por via oral no necesariamente va ser insulina lo que
hay que dar a este paciente lo mismo sucede con la Diabetes Gestacional que tiene ida y vuelta en las vas.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS


1. DM tipo 1
1) Autoinmunitaria: va tener compromiso en un 80 %
2) Idioptica: resto 20 %

2. DM tipo 2

3. Otros tipos especficos de diabetes


A. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta caracterizados por mutaciones en:
o Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4 a (MODY 1)
o Glucocinasa (MODY 2)
o HNF 1a (MODY3)
o Factor promotor de insulina (1PF-1, MODY 4)
o HNF 1B (MODY 5)
o NeuroD1 (MODY 6)
o DNA mitocondrial
o Subunidades del conducto de potasio sensible a ATP
o Proinsulina o insulina
B. Defectos genticos en la accin de la insulina
o Resistencia de la insulina de tipo A
o Leprechaunismo
o Sndrome de Rabson-Mendelhall
o Sndromes de lipodistrofia
C. Enfermedades del pncreas exocrino
o Pancreatitis, pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis,
pancreatopatafibrocalculosa, mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ester
D. Endocrinopatas
o Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo,
somatostatinoma, aldestorenoma
E. Inducidas por frmacos o agentes qumicos
o Glucocorticoides, vacor, pentamidina, cido nicotnico, diazxido, agonistas adrenrgicos B,
tiazidas, hidantona, asparaginasa, interfern a, inhibidores de proteasas, antipsicticos,
adrenalina,
F. Infecciones
o Rubela congnita, citomegalovirus, virus coxackie
G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria
o Sndrome de hombre rgido, anticuerpos contra el receptor de insulina
H. Otros sndromes genticos
o Sndrome de Wolfram, sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, ataxia
de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Laurence-Moon Bield, distrofia miotnica,
porfiria, sndrome de Prader Willi
4. Diabetes gestacional: mujer expuesta a HTA, ambos reversibles al momento de la resolucin del embarazo.

EPIDEMIOLOGA

Aumento importante de casos en los ltimos 20 aos.


1985: 30 millones casos
2010: 285 millones casos
2030: 438 millones casos

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES SEGN LA ADA

1. HbA1c 6.5 %. El test debe ser realizado en un laboratorio que cumpla estndares internacionales de
calidad.
2. Glucosa Basal 126 mg/dL. Basal se define como glucosa en ayunas sin ingesta de mnimo 8 horas.
3. Glicemia de 2 hora plasmtica 200 mg/dL durante el teste de tolerancia a la glucosa. Este test debe
cumplir los estndares que plantea la OMS con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.
4. Paciente con sntomas clsicos de descompensacin o crisis hiperglicmica con glicemia aleatoria de 200
mg/dL

Una intolerancia a la glucosa a las 2 horas posprandial va de < 200 > 140 mg/dL: PREDIABETES.

Anteriormente se usaba la curva de tolerancia a la glucosa.


Se le debe de realizar una glucosa en ayunas posteriormente darle 75 gr de glucosa en caso de un hombre,
100 gr en el caso de una mujer embarazada, hacer la medicin a los 30 minutos a la Hora y a las 2 horas para
ver cmo se comporta la curva

DETECCIN

Pacientes asintomticos
DM existente un decenio antes de su Dx
Evitar complicaciones propias de la DM al momento del Dx
Favorecer historia natural de la enfermedad con Dx y Tx temprano

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE DIABETES. ADAPTADO DE ABUISSA ET AL

Edad: > 45 aos


Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2)
Familiares de primer grado con diabetes mellitus
Miembro de poblacin tnica de alto riesgo (afroamericana, latina, nativa americana, asitico-
americana, de las islas del Pacfico)
Glucosa anormal en ayunas o intolerancia a la glucosa (tolerancia disminuida)
Historia de diabetes gestacional o hijo con sobrepeso al nacer
Hipertensin (> 140/90 mmHg)
cHDL < 35 mg/dl o triglicridos > 250 mg/dl
Sndrome de ovario poliqustico
Historia de enfermedad vascular
Sospecha clnica
Cribado oportunista

Glucemia basal (GB) en Glucemia al azar


plasma venoso

< 200 200


< 100 100 - 125 126

HbA1c Repetir GB

< 5.7 % 5.7 6.4 % 6.5 % 126

NORMAL PREDIABETES DIABETES

GB cada 3 aos o Cambio de estilo Evaluacin y


anual en grupo de de vida GB y tratamiento
riesgo HbA1c anual

Cmo se forma la insulina?

Est formada por las Clulas beta del pncreas y que pasar por dos etapas previas:
1. Preproinsulina, 2. Proinsulina, 3. insulina:

Estn los receptores GLUT 1 y GLUT 2, donde es captada la glucosa a nivel de la clula pancretica, a travs
de la glunocinasa hay una transformacin que forma la Glucosa 6 fosfato a nivel mitocondrial se da un proceso
de fosforilacin oxidativa entonces hay formacin de difosfato de adenosin esto va activar a los canales de
potasio para que se cierren, no se va a permitir ms salida de potasio lo que va provocar que se despolarice
la clula y lo que va permitir la entrada de calcio a travs de sus canales de especficos y esa entrada de calcio
es lo que va estimular a que los grnulos secretores que estn dentro de la clula sean liberados como insulina,
esto es lo que pasa con la glucosa.
Ya a nivel celular propiamente se va a formar antes de la liberacin de los grnulos la preproinsulina, aqu hay
un proceso de sulfoxidacin donde se hace la transformacin de la preproinsulina a proinsulina hay una
liberacin del PEPTIDO C y de ah queda insulina.

Pptido C: nos va servir para poder hacer una determinacin cuando hacemos una prueba de tamizaje, para
poder decir cuando insulina est formando el paciente y nosotros le damos una prueba de insulina al paciente
vamos estar viendo la produccin de insulina no la cantidad de insulina no la cantidad de insulina.

Despus de esto se va a liberar los grnulos.

Tiempo de aos/porcentaje de formacin de insulina:


Cuanto porcentaje de insulina debe estar disminuido en cuestin de los que es el nmero de clulas pancreticas
para que se d la hiperglucemia: 80 %.
Antes del 80% el cuerpo va tener un mecanismo de compensacin de regulacin a medida que el paciente no
entre en hiperglucemia. Arriba ya no se puede.
DM 1: periodo de luna de miel.

PATOGNESIS DM TIPO 1
El principal gen de predisposicin se localiza en la regin HLA del cromosoma 6
La mayora de pacientes tienen el haplotitpo HLA DR3, HLA DR4 o ambos
Los haplotipos DQA1*0301, DQB1*0302 y DQB1*0201 presentes en el 40 % de nios con DM 1
El riesgo de DM tipo 1 aumenta 10 veces con parientes con la enfermedad (3-4 % si es el progenitor y del 5-
15 % entre hermanos)
La rama humoral como en la celular del sistema inmunitario con presencia de: 1) autoanticuerpos contra clulas
de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfticos peripancreticos y la circulacin
generalizada; 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con protenas de los islotes, y 4) liberacin
de citocinas en el seno de la insulitis.
Las clulas parecen ser en especial vulnerables al efecto txico de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral
alfa [TNF-, tumor necrosis factor alpha], interfern gamma e interleucina 1 [IL-1]).

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

No va ser una situacin la que va provocar hiperglucemia:


o Produccin excesiva de glucosa a nivel heptico
o Resistencia a la insulina (menor captacin de glucosa) a nivel muscular y tejido adiposo, por lo que va
haber mayor cantidad de glucosa circular.
o Dficit de insulina (culpa del pncreas)

CONSIDERACIONES GENTICAS DE DM 2

o 40 % de riesgo si los dos progenitores cursan con DM


o En gemelos idnticos la concordancia es hasta del 90 %
o Es polignica y multifactorial (factores genticos y factores ambientales)
o Genes an no bien identificados (varios pero con riesgo relativamente bajo)

Grfica de consecuencia a Resistencia a la insulina:

o Deriva de la Obesidad abdominal


Caractersticas en caso de:
o DM tipo 2
o Colesterol y triglicridos elevados
o Hgado graso
o cido rico alto
o Sndrome de ovario poliqustico
o HTA
o Acantosis nigricans
SNDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA

TIPO A:
Mujeres jvenes con hiperinsulinemia grave, obesidad y datos de hiperandrogenismo (defecto no precisado en
la sealizacin de la insulina)
TIPO B:
Mujeres de mediana edad, con hiperinsulinemia grave, rasgos de hiperandrogenismo y trastornos
autoinmunitarios (poseen autoanticuerpos contra el receptor de insulina)

FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Qu nos lleva a resistencia a la insulina?


o Factores genticos
o Obesidad central
o Grasa de la dieta
o Estrs
o Tabaquismo
o Sedentarismo
o Hipercortisolemia

Que produce la resistencia a la insulina?


o Intolerancia a la glucosa o DM tipo 2
o HTA
o LDLa pequeas y densas
o Aumento PA3-1
o Hiperuricemia
o C-HDL- BAJO
o Hipertrigliceridemia
o arteriosclerosis

CUADRO CLNICO

o Anamnesis (peso, antecedentes familiares, factores de riesgo, ejercicio, tabaquismo, consumo de


alcohol)
o Sntomas: poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, cansancio, debilidad, visin borrosa,
infecciones a repeticin, cicatrizacin.
o Examen fsico: IMC, fondo de ojo, exploracin de ambos pies, pulsos perifricos, P/A, sitios de
administracin de insulina, lesiones drmicas, sensibilidad, reflejos, umbral de vibracin, evaluacin de
cavidad oral

CARACTERSTICAS DM 1

o Inicio de enfermedad antes de los 30 aos


o Hbito corporal delgado
o Necesidad de insulina como tratamiento inicial
o Propensin al desarrollo de cetoacidosis
o Aumento de riesgo para trastornos autoinmunitarios:
o Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
o Insuficiencia suprarrenal
o Anemia perniciosa
o Vitligo

CARACTERSTICAS DM 2

o Desarrollo de la enfermedad despus de los 30 aos


o Obesidad (80 %)
o No precisan de insulina al inicio
o Trastornos asociados:
o Resistencia a la insulina
o HTAS
o ECV
o Dislipidemia
o Sndrome de ovario poliqustico

TRATAMIENTO

o Eliminar los sntomas de hiperglucemia


o Eliminar o reducir las complicaciones (micro y macroangiopatas)
o Permitir un estilo de vida normal

METAS DEL TRATAMIENTO PARA GLUCOSA, COLESTEROL Y TRIGLICRIDOS Y PRESIN ARTERIAL

Glucosa plasmtica mg/dL Meta Aceptable


Ayunas 70 100 90 130
Postprandial < 140 < 180
HbA1c <7%
HDL > 40 H y > 50 M
LDL > 100
Triglicridos mg/Dl < 150
Presin arterial mmHg
Sistlica < 130
Diastlica < 80
IMC 19 25

INSULINAS

Clasificacin:
Ultrarpidas: Aspart, Glulisina, Lispro
Rpidas: Regular
Intermedias: NPH (admn, 2 veces en el da)
Prolongadas: Lemevir, Glargina (admon 1 vez al da, idealmente por la noche)
Mezclas: 70 % NPH y 30 % la Regular
Insulina Glargina no tiene punto mximo, es la ms segura, ms cmoda alto de costo pero buenos resultados,
no tiene riesgo de hipoglucemia, en tercera edad es la que ms se recomienda.

NPH se administra dos veces al da. Por su pico y por su accin, riesgo: hipoglucemia.

TRATAMIENTO DE LA DM 2

o Control glucmico (dieta y estilo de vida, ejercicio y medicacin)


o Tratamiento de trastornos asociados (dislipidemia, HTAS, obesidad, coronoriopata)
o Deteccin y tratamiento de las complicaciones de la DM.

MEDICAMENTOS

o Biguanidas: METFORMINA, que tenga sobrepeso, eleccin DM tipo 2


o Inhibidores de glucosidasa
o Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV: SE EST USANDO, normoglucemiantes
o Secretagogos de insulina
o Tiazolidinedionas
o Quelantes de acidos biliares
o Insulina
o Agonistas del receptor de GLP-1
o Agonistas de amilina
o Sulfonilureas: era la de eleccin pero tena mucho riesgo de hipoglucemia especialmente de la tercera
edad, falla renal iban a tener hipoglucemia
LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIN MDICA CONTINUA DE LOS DIABTICOS

o Auto vigilancia de la glucemia


o Determinaciones de HbA1c (2-4 veces al ao)
o Educacin del paciente sobre tratamiento de la DM (anual)
o Tratamiento nutricional mdico y educacin nutricional (anual)
o Exploracin ocular (anual)
o Exploracin de pie (1-2 veces por ao mdico, diaria por paciente)
o Prueba de deteccin de nefropata (anual)
o Medicin de PA (trimestral)
o Perfil de lpidos y creatinina (anual)
o Inmunizaciones (influenza y neumococo)
o Considerar tratamiento antiplaquetario.

Complicaciones agudas: Cetoacidosis, estado hiperosmolar no cetosico, hipoglucemia

COMPLICACIONES MICROVASCULARES:

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

o Arteriopata coronaria
o Enfermedad vascular perifrica
o Enfermedad vascular cerebral

OTRAS COMPLICACIONES

o Del tubo digestivo: (gastroparesia, diarrea)


o Genitourinarias: (uropatas, disfuncin sexual)
o Dermatolgicas
o Infecciosas
o Cataratas
o Glaucoma
o Enfermedad periodontal
o Hipoacusia