PRINCIPIOS DE EVALUACIN Y TCNICAS EDUCATIVAS

CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIO

1. Antecedentes Personales

Fecha de la Anamnesis:_____________________________________
Nombre: ________________________________________________
Fecha:___________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: __________________
Nacionalidad: Chilena ________ Extranjera:_________
Idioma/s: Espaol _______ Ingls ______ Otros ______________________________________
Sexo: Femenino _______ Masculino ______
Lateralidad: Diestro :_______ Zurdo _______ Ambidiestro________
Escolaridad: Nivel:_________________________________________________________________________
Establecimiento educacional:________________________________________________________________
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No___

2. Antecedentes Familiares
Nombre mam: __________________________________________________________________________
Nombre pap:____________________________________________________________________________
Hermanos: Si____ N___ No___
vive con:_________________________________________________________________________________

3. Motivo de Consulta
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Clnicos

a) Antecedentes Mrbidos:
PC ____________ TIPO_________________ TGD ________________ EPILEPSIA___________________

TEC___________ ACV _________________ Enf.Cardaca__________ Enf .metablica______________

Tras. Motor_______ Forma de desplazamiento: indep:___dep:_____ Cadas____ Incontinencia urinaria______

Tras. Sensorial_______ Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Si___ No___ Otro:__________________

b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___ Lentes pticos ___ Frenillos ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _________________________

c) Antecedentes del embarazo:

Parto normal :____________________ Cesara : ___________________ Frceps :____________________________

Prematuro: SI ______________________No___________________________ N de meses:____________________
Diabetes gestacional: _________________ Preeclampsia:________________ hipoxia/doble circular______________
Hipertensin: _______________________Riesgo de aborto :______________Depresin pre/ post parto___________
d) Desarrollo psicomotriz:
Edad Marcha con apoyo:________________________________________
Edad marcha sin apoyo:_________________________________________
Edad primeras palabras:_________________________________________
Edad primera frase:_____________________________________________
Observaciones del
juego:_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Observacin de presin
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Gateo: SI___ NO____ Edad en Meses:__________________________________________

Balbuceo:_________________________________________________________________
Sedestacion________________________________________________________________
Control de esfnter vesical: SI__NO____ Diurno:________ Nocturno:_________
Control de esfnter anal: SI___NO___ Diurno: ________Nocturno:_________
Contacto visual:_______________________________________________

Antecedentes de observacin de la conducta del

nio:______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

h) Tratamientos (causa / lugar):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________

i) Medicamento(s):
Nombre Dosis Fecha Prescripcin Indicado por Ultimo control
mdico
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________

Administracin independiente: Si ___No____ Administrado Por:________________________________________

Conoce sus dosis? Si____No____
Conoce sus horarios? Si____ No____

j) Cirugas: Si______ No ______ Cul? ___________________________________________________

Cundo? ______________________________ Lugar: _____________________________________________________

k) Exmenes TAC______________ RM___________EEG__________Videofluoroscopa ___________EMG ___________

Otro(s):____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

5. Relaciones Interpersonales:

a) Familiares:
Cmo es la relacin con sus padres?
_________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hermanos?
___________________________________________________________________________
Mantiene contacto con otros familiares? Cmo?
___________________________________________________________________________
Participa de reuniones familiares? Cmo?
___________________________________________________________________________

b) Sociales:
Tiene amigos? Si No Cmo comparte con ellos?
___________________________________________________________________________
Con qu frecuencia comparte con susamistades?
________________________________________________________________

Participa en alguna actividad social? De qu tipo?

____________________________________________________________________________

Con qu frecuencia? __________________________________________________________

Qu actividades recreativas desarrolla?

____________________________________________________________________________

Con qu frecuencia?__________________________________________________________

Le gustara desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Si________ No__________

Qu tipo de actividad le gustara desarrollar?

___________________________________________________________________________

Por qu no lo ha realizado hasta ahora?

____________________________________________________________________________

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo ____Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de:
_____________
Es capaz de baarse o ducharse: Solo ____Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de:
_____________
Es capaz de vestirse: Solo ____ Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de:
______________

Puede salir de compras solo? Si___ No____ Por qu?_____________________________________________

Realiza algn tipo de actividad fsica? Si ___ No____ De qu tipo? _________________________________________

Tiempo:________ Frecuencia: _________ veces por semana________________

Suele leer revistas o libros? Si ___ No___ Frecuencia: __________________________________________

Suele leer, escuchar o ver televisin? Si___ No ___ Frecuencia:__________________________________________

8. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)

Ha consultado antes a un fonoaudilogo? Si ___No _____Porqu? _________________________________________

Cundo?__________________________ Recibi tratamiento: si ___no ____ Duracin ________________________

9. Sugerencias e Indicaciones
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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10. Observaciones
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__________________________________________________________________________________________________
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Evaluador(a):
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