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Epidemiologa y factores determinantes
de la obesidad infantil y juvenil en Espaa

J.Aranceta Bartrinaa, C. Prez Rodrigoa, L. Ribas Barbab, L. Serra Majemc
a
Unidad de Nutricin Comunitaria, Subrea Municipal de Salud Pblica, Bilbao.
b
Unidad de Investigacin en Nutricin Comunitaria, Parque Cientfico Universidad de Barcelona.
c
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S13-20
Introduccin aumento del riesgo cardiovascular y de

La obesidad se puede definir como el algunos tipos de cncer1,2.
acmulo excesivo de tejido adiposo. En La obesidad infantil se asocia con un
los nios los depsitos grasos tienen lu- aumento de riesgo cardiovascular, con
gar principalmente a nivel subcutneo, hiperinsulinemia2,3 y menor tolerancia a
mientras que en los jvenes y adoles- la glucosa, y con alteraciones en el perfil
centes, al igual que en los sujetos adul- lipdico en sangre e incluso hipertensin
tos, tambin se forman depsitos grasos arterial. Los cambios metablicos obser-
intra-abdominales, patrn que se asocia vados en nios y adolescentes obesos se
con un mayor riesgo de trastornos me- conocen tambin como sndrome pre-
tablicos. metablico y pueden estar relacionados
Los efectos adversos y los riesgos de con los trastornos endocrinos que se ob-
la obesidad para la salud en etapas tem- servan en la obesidad, como dficit de
pranas de la vida incluyen a corto plazo hormona del crecimiento o hiperleptine-
tanto problemas fsicos como psicoso- mia2,3.
ciales. Estudios longitudinales sugieren Tambin se han descrito problemas or-
que la obesidad infantil, despus de los topdicos que se acompaan de altera-
3 aos de edad, se asocia a largo plazo ciones en la movilidad fsica e inactividad;
con un mayor riesgo de obesidad en la trastornos en la respuesta inmune con
edad adulta y con un aumento en la aumento en la susceptibilidad a infeccio-
morbilidad y mortalidad; persistencia de nes; alteraciones cutneas que reducen la
los trastornos metablicos asociados, un capacidad de cicatrizacin de heridas e
13
Revista Pediatra de Atencin Primaria
Vol. VII, Suplemento 1, 2005
Aranceta Bartrina J, y cols. Epidemiologa y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en Espaa
infecciones y problemas respiratorios ejemplo, la obesidad de los padres8,9.

nocturnos e incluso apnea del sueo4. Aunque hasta la fecha se ha puesto ma-
Las consecuencias psicosociales de la yor nfasis en la ingesta total de energa
distorsin de la imagen fsica para el ni- con la dieta, hoy surgen voces que
o obeso pueden ser tan importantes e apuntan hacia la importancia de la den-
incluso ms que las fsicas. Baja autoes- sidad energtica8 y la frecuencia de con-
tima, aislamiento social, discriminacin sumo y la distribucin energtica. En
y patrones anormales de conducta son cuanto al papel de la actividad fsica, se
algunas consecuencias frecuentes5. ha analizado con mayor detenimiento la
Todava no existen evidencias epide- importancia del ejercicio fsico vigoroso;
miolgicas slidas en cuanto a los efec- sin embargo, hoy se admite que el he-
tos a largo plazo y la persistencia de la cho de dedicar muchas horas a ver la te-
obesidad infantil en la vida adulta. Te- levisin o a los videojuegos configura
niendo en cuenta las posibles limitacio- un estilo de vida en s mismo que va
nes en los datos existentes, parece que ms all del sedentarismo8,9. El anlisis
es ms probable que los nios obesos de la interaccin entre la gentica y el
sean adultos obesos en comparacin medio ambiente ser de especial inters
con los nios normopeso, aunque para- para detectar individuos de alto riesgo
djicamente la mayor parte de los adul- en un futuro cercano.
tos que son obesos en la actualidad no La evaluacin precoz de la obesidad
fueron nios obesos. La obesidad infan- infantil es importante porque es el me-
til en la segunda dcada de la vida es un jor momento para intentar evitar la pro-
factor predictivo de la obesidad adulta gresin de la enfermedad y la morbili-
cada vez ms consistente6-8. Si uno o dad asociada a la misma.
ambos progenitores son obesos, la pro- La edad escolar y la adolescencia son
babilidad de que la obesidad infantil unas etapas cruciales para la configura-
persista en la edad adulta es aun mayor. cin de los hbitos alimentarios y otros
Algunos estudios prospectivos han estilos de vida que persistirn en etapas
puesto en evidencia que existen mu- posteriores, con repercusiones, no slo
chos factores de confusin que actan en esta etapa en cuanto al posible im-
como artefactos para poder determinar pacto como factor de riesgo, sino tam-
el papel de la dieta y el ejercicio fsico en bin en la edad adulta e incluso en la se-
la gnesis de la obesidad infantil, por nectud.
14
Epidemiologa de la obesidad Determinaciones antropomtricas: se

en la edad infantil y juvenil determinaron las siguientes mediciones:
en Espaa: estudio enKid peso, talla, ndice de masa corporal
El estudio enKid es un estudio trans- (IMC) (peso/talla al cuadrado), circun-
versal realizado sobre una muestra alea- ferencias de cintura, cadera y brazo, n-
toria de la poblacin espaola con eda- dice cintura/cadera y dimetro del co-
des comprendidas entre los 2 y los 24 do. Las mediciones se realizaron en ro-
aos, seleccionada en base al censo ofi- pa interior, sin calzado, en el domicilio
cial de poblacin10. del encuestado, utilizando balanzas
El protocolo de estudio contemplaba electrnicas calibradas peridicamente.
datos personales y anlisis de la ingesta La talla se midi utilizando tallmetros
por medio de un recuerdo de 24 horas porttiles de pared homologados (Ka-
complementado con un cuestionario de we), las circunferencias se midieron con
frecuencia de consumo cuantitativo. En cintas mtricas inextensibles siguiendo
el 25% de la muestra se recogi un se- protocolos estandarizados11.
gundo recuerdo de 24 horas. Los recuer- Se han definido el sobrepeso y la obe-
dos de 24 horas se distribuyeron homo- sidad utilizando como criterio el valor
gneamente a lo largo de todo el ao y del ndice de masa corporal. Se han
tambin durante todos los das de la se- considerado como puntos de cortes los
mana, con el fin de evitar la influencia de valores correspondientes al percentil 85
las variaciones estacionales y semanales. (sobrepeso) y al percentil 95 (obesidad)
La informacin se recogi mediante en- especficos por edad y sexo en la distri-
trevista personal en el domicilio del en- bucin de referencia para la poblacin
cuestado en presencia de la madre o per- de esta edad, segn las tablas de la Fun-
sona responsable de la alimentacin fa- dacin Orbegozo12.
miliar para los menores de 13 aos. El trabajo de campo fue realizado por
Tambin se recogi informacin sobre 43 dietistas-nutricionistas que siguieron
los conocimientos y opiniones sobre te- un perodo de formacin y estandariza-
mas relacionados con la alimentacin y cin de criterios previo al inicio del tra-
la nutricin. Se utilizaron cuestionarios bajo de campo (1998-2000). Los datos
especficos para recoger informacin se analizaron utilizando el paquete de
sobre hbitos de fumar, consumo de al- programas SPSS para Windows (v.
cohol y actividad fsica. 10.0).
15
La asociacin entre la obesidad y cada (15,6%) que en las mujeres (12%), di-
uno de los factores determinantes conferencia estadsticamente significativa.
siderados se analiz mediante modelos En el subgrupo de varones, las tasas
de regresin logstica incondicional si- ms elevadas se observaron entre los 6
guiendo el mtodo por etapas utilizan- y los 13 aos. En las chicas las tasas de
do como criterio de inclusin la distan- prevalencia ms elevadas se observaron
cia de Wald. Se disearon diferentes entre los 6 y los 9 aos.
modelos para varones y para mujeres y La prevalencia de obesidad es ms
se han ajustado a la edad. elevada en los chicos cuyos padres han
completado un nivel de estudios bajo,
Prevalencia de obesidad especialmente si la madre tiene un nivel
infantojuvenil cultural bajo. El nivel de instruccin de
La prevalencia de obesidad para este la madre slo parece tener influencia en
grupo de edad en Espaa se estima en los nios ms pequeos, hasta los 10
un 13,9%, y para el sobrepeso se esti- aos. No se han observado diferencias
ma en un 12,4%. En conjunto sobrepe- estadsticamente significativas en la pre-
so y obesidad suponen el 26,3%. La valencia de obesidad en funcin de la
obesidad es ms elevada en los varones ocupacin de la madre fuera del hogar.
Figura 1. Factores sociodemogrficos que influyen en la prevalencia de obesidad infantil y juvenil

en Espaa. Estudio enKid14.
Mujeres Varones
> 6 aos/> 14 aos 6-13 aos

Normopeso
Obesidad
Nivel de instruccin materno alto Bajo nivel de instruccin materno
Nivel socioeconmico familiar alto Bajo nivel socioeconmico familiar
Regin noreste-norte Regin sur-Canarias
16
La prevalencia de obesidad es ms ele- sidad inferiores a los nios del mismo

vada en los chicos y chicas pertenecien- grupo de edad que no haban recibido
tes a un nivel socioeconmico bajo. lactancia materna o durante un perodo
Las tasas de prevalencia de obesidad y de tiempo ms corto.
sobrepeso ms elevadas se observaron Entre los estilos de vida analizados, se
en la Comunidad de Canarias y en la re- observ que a partir de los 6 aos la
gin sur, tanto en los chicos como en las prevalencia de obesidad era ms eleva-
chicas y en todos los grupos de edad. da en los nios y jvenes que aportaban
Las tasas ms bajas se han observado en mayor proporcin de energa a partir de
las regiones noreste y norte. El tamao la ingesta grasa (ms de 38% kcal) en
de la poblacin de residencia no parece relacin con los que realizaban ingestas
expresar un patrn de distribucin defi- porcentuales de grasa ms bajas. Este
nido para la sobrecarga ponderal. hecho se observ tambin en el subgru-
En la Figura 1 se resumen los factores po femenino entre 14 y 17 aos.
sociodemogrficos que influyen en la En los varones a partir de los 14 aos
prevalencia de obesidad infantil y juve- se apreci una diferencia estadstica-
nil en Espaa, a la luz de los resultados mente significativa en el consumo de
del estudio enKid. productos azucarados, bollera, embuti-
Algunos antecedentes de la primera dos y refrescos azucarados entre los
infancia tambin muestran alguna aso- obesos y los no obesos. Las tasas de
ciacin significativa con la distribucin prevalencia de obesidad eran ms ele-
de la sobrecarga ponderal en la pobla- vadas en los chicos con edades entre 6
cin infantil y juvenil espaola. y 14 aos que realizaban con mayor fre-
Las tasas de prevalencia de obesidad cuencia consumos de embutidos. Por la
fueron significativamente ms elevadas prevalencia de obesidad fue inferior en
en el colectivo que refera un peso al los nios y jvenes ubicados en el cuar-
nacer por encima de los 3.500 g en til ms alto de la distribucin de consu-
comparacin a los que expresaron un mo de frutas y verduras (4 ms racio-
peso al nacer por debajo de 2.500 g, nes al da). Los chicos y chicas que rea-
ajustadas por edad y sexo. Los varones lizan un desayuno completo expresan
entre 2 y 5 aos que recibieron lactan- tasas de obesidad ms bajas que los que
cia materna durante ms de 3 meses no desayunan o realizan un desayuno
expresaron tasas de prevalencia de obe- incompleto.
17
Considerando globalmente el tiempo gn deporte habitualmente fue ms ele-

medio diario dedicado al desempeo de vada en comparacin con los que s te-
actividades sedentarias (estudio, televi- nan este hbito, especialmente entre los
sin, ordenador, videojuegos...), la pre- chicos que practicaban actividades de-
valencia de obesidad fue ms elevada portivas 3 veces a la semana.
entre los chicos y chicas que dedican ma- La Figura 2 recoge diversos aspectos
yor tiempo a este tipo de actividades en relacionados con los estilos de vida aso-
comparacin con los que dedican menos ciados con la prevalencia de obesidad
tiempo. La prevalencia de obesidad era en la poblacin infantil y juvenil espa-
ms elevada en las chicas que dedicaban ola de acuerdo a los resultados del es-
ms de 2 horas diarias a ver la televisin tudio enKid.
en comparacin con las que dedicaban En los mayores de 14 aos, la preva-
menos de 1 hora a esta actividad. lencia de obesidad fue ms elevada en
La prevalencia de obesidad entre los los fumadores que en los no fumadores,
chicos y chicas que no practicaban nin- tanto en los chicos como en las chicas.
Figura 2. Estilos de vida asociados con la prevalencia de obesidad infantil en Espaa. Estudio enKid14.
Peso al nacer < 3.500 g Peso al nacer > 3.500 g
Lactancia materna Ausencia de lactancia materna
Ingesta grasa < 35% Ingesta grasa 38%
Consumo moderado de bollera,

Consumo alto de bollera,
Normopeso
refrescos, embutidos
Obesidad
refrescos, embutidos
Consumo adecuado de frutas

Consumo bajo de frutas
y verduras
y verduras
Actividad moderada
Actividades sedentarias
(< 2 horas TV/da)
(> 3 horas TV/da)
Prctica deportiva habitual

No prctica deportiva
(> 2 das/semana)
18
Los resultados del estudio enKid han El anlisis de los distintos datos sugie-
puesto de manifiesto que la obesidad en ren que la prevalencia de obesidad in-
la poblacin espaola en edad infantil y fantojuvenil en el momento actual es
juvenil est adquiriendo dimensiones ms importante en la poblacin en edad
que merecen una especial atencin, so- escolar, especialmente en los aos que
bre todo aquellos factores que pueden preceden al brote puberal. Confiemos
estar contribuyendo a incrementar el en que la nueva Estrategia de Nutricin,
problema y los elementos que pudieran Actividad Fsica y Prevencion de la Obe-
ayudar a su prevencin. Resultados que sidad (NAOS), promovida por el Minis-
siguen este mismo perfil se han descrito terio de Sanidad y Consumo, permita
recientemente por B. Moreno et al en el sentar las bases de un protocolo de pre-
estudio de obesidad infantil de la Co- vencin eficaz.
munidad de Madrid13.
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19
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20
Prevencin integral de la obesidad infantil:
el Plan Andaluz
A. Martnez Rubio
Pediatra de Atencin Primaria, Distrito Aljarafe,Sevilla.
Resumen
La comunidad cientfica y las organizaciones pblicas de salud lanzan mensajes de alar-
ma ante el incremento constante de la prevalencia de obesidad, ya desde la infancia. Las
administraciones son responsables de coordinar las lneas de intervencin ms importantes,
promover otras a la luz de las nuevas evidencias, estimular el desarrollo de investigaciones
sobre su eficacia, coordinar las actuaciones desde diversos estamentos pblicos y privados,
informar a los ciudadanos y contribuir a que el entorno social facilite las opciones ms sa-
ludables.
El Plan Andaluz de Obesidad Infantil se incardina dentro de las iniciativas de la Unin
Europea (EU Platform on Diet Physical Activity and Health) y del Ministerio de Sanidad (Es-
trategia NAOS) proponiendo lneas de actuacin a desarrollar en diversos escenarios (es-
cuela, sistema sanitario, municipios, empresas, movimiento asociativo...)
El sistema sanitario tiene un importante papel en este proyecto, participando tanto en
la prevencin primaria, mediante el seguimiento de salud de los nios sanos y el consejo
nutricional, como en la deteccin precoz del sobrepeso y su tratamiento. Estas actividades
van a exigir algunos cambios en la forma habitual de manejo de los problemas clnicos que
ya se aplican en otros aspectos de la salud: abordaje de los tratamientos de forma pactada,
trabajo grupal en educacin para la salud, aplicacin de estrategias cognitivo-conductuales
y enfoque familiar sistmico.
Otros retos a resolver y que requieren de abordajes innovadores son el manejo de las
desigualdades en salud y la forma de implicar a la industria alimentaria en la prevencin de
la obesidad.
Palabras clave: Obesidad, Prevencin, Salud pblica.
Abstract
The scientific community and public health organizations have sent alarming messages
about the steadly increassing of worlds prevalence of obesity beginning during childhood.
This has led to the development of several strategies for intervention in the last two years.
The Public Administrations should coordinate the most important intervention proposals,
promote new ones according to the latests evidences, stimulate research development
about its effectivity, coordinate actions both in public and private settings, give information
to citizens and contribute to a social environment that can enhance healthier choices.
21
Martnez Rubio A. Prevencin integral de la obesidad infantil: el Plan Andaluz
The Andalusian Plan for Childhood Obesity joins the EU Platform on Diet, Physical Ac-
tivity and Health and the Spanish Strategy for Nutrition, Physical Activity and Prevention of
Obesity (Naos Strategy) by proposing action lines to be developed in a variety of settings
such as schools, health system, citty councils, companys, citizens associations
The public health care system plays a very importan role in this project. As primary pre-
vention by home care visits and nutritional counselling. And to the early diagnosis of over-
weight and its management. These activities ask for some changes in the usual way of fo-
cusing clinical issues that are already in use in other health aspects: facing treatmente by
agreement with patiens, work group for health education, adopting behavioral and syste-
mic approaches to obesity management.
Futhermore, there are detected new challenges to solve that ask for new approaches.
One is about managing social inequalities. Other address the ways in which food industry
can be lead to prevent obesity.
Key words: Obesity, Prevention, Public health.
Introduccin cribe la importancia vital de apostar por

la participacin de todos los estamentos
Encuadre del tema desde la sociales porque es necesario un com-
perspectiva de la salud pblica y del promiso socialmente responsable para
III Plan Andaluz de Salud. Desarrollo lograr una mayor equidad en la salud y
de Planes Integrales en Andaluca. que llegue a todos. Esto puede lograrse
Desarrollo del Plan Integral de la gracias a la participacin horizontal de
Obesidad Infantil en Andaluca los ciudadanos mediante diversos cau-
Desde la que fue Primera Conferencia ces y asegurando el mantenimiento de
Internacional de Promocin de la Salud, un entorno fsico y social sano. Destaca
celebrada en Ottawa el ao 1986, a la tambin la importancia de disear pla-
quinta, en Mxico en 20001, se han ido nes de actuacin a nivel local, para que
produciendo cambios sutiles en el enfo- sean ms abordables con los recursos
que de la salud pblica. Dos dcadas existentes y ms asumibles. Tambin
han servido para consolidar algunas l- para que los resultados puedan ser eva-
neas de intervencin y para investigar luados de manera ms fcil pero sin per-
en sus resultados. Entre los informes der de vista que deben ir dirigidos a dis-
elaborados en Mxico (Tabla I), merece minuir las desigualdades.
la pena destacar las conclusiones de al- Esto no puede hacerse sin aumentar
guno de ellos. las oportunidades de acceso a la educa-
El informe que analiza la necesidad de cin y el empleo, buscando como obje-
promover la responsabilidad social des- tivo el aumentar las capacidades de las
22
comunidades y de los individuos. Con las patologas crnicas que ms recursos

respecto de las organizaciones e institu- consumen. Y algunos de sus factores
ciones pblicas, queda bien claro que determinantes son prevenibles. Por
deben incrementar sus alianzas en pro ejemplo, la obesidad, el sedentarismo y
de la salud y tambin deben dedicar el consumo de tabaco. Los estilos de vi-
mayores recursos a la prevencin. da parecen estar en la base de muchos
El desarrollo de la asistencia mdica de estos problemas y pueden ser modi-
actual es cada vez ms tecnolgico y ficados. Cmo? Difcil pregunta. Y dif-
sofisticado. La sanidad pblica dedica cil respuesta, como se ha podido com-
crecientes recursos econmicos a la ad- probar en la lucha frente al tabaco.
quisicin de aparatos, frmacos o tec- La obesidad es, al menos en la mayo-
nologa en pro de una actuacin asis- ra de los casos, el resultado de cambios
tencial adecuada a los conocimientos en los estilos de vida de las personas y
actuales tal como exigen los profesiona- de los grupos sociales2-4. El aumento del
les y el pblico. Esto es una tendencia nivel econmico ha modificado la acce-
imparable debido al propio desarrollo sibilidad a los alimentos. El desarrollo
de las ciencias. Pero este hecho ha tecnolgico ha hecho innecesario el des-
puesto al descubierto que los recursos arrollo de esfuerzo fsico en la vida dia-
son finitos y que determinadas patolo- ria de la mayora de las personas. Ahora
gas generan tales costos, no slo a ni- nos vemos ante la tesitura de intentar
vel econmico, sino tambin social, fa- dar marcha atrs en unas urbes hiper-
miliar y fsico, que parece vital dedicar trofiadas, llenas de vehculos, sin espa-
mayores esfuerzos a intentar evitarlas. cio para el caminante. En un mercado
El cncer, la diabetes tipo 2 y todas las de la alimentacin en el que predomi-
enfermedades cardiovasculares son de nan las ofertas y la publicidad sobre pro-
Tabla I. Temas abordados por los Informes Tcnicos de la Quinta Conferencia de la OMS (Mxico,
junio 2000)1
1. Promover la responsabilidad social por la salud.

2. Ampliar la capacidad de las comunidades y reforzar al individuo.
3. Consolidar y ampliar la alianzas en pro de la salud.
4. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud.
5. Asegurar una infraestructura necesaria para la promocin de la salud.
23
ductos que proporcionan aportes ener- Organizando el flujo asistencial de

gticos muy superiores a lo necesario, manera que todos los aspectos de
pero que el pblico ha ido asimilando cada patologa reciban la atencin
como normal, natural o legtimo consu- oportuna, para evitar la aparicin de
mir. En un contexto social en el que las complicaciones.
familias han modificado su estructura y Incrementando la inversin en tec-
relaciones de forma sustancial. nologa para la atencin.
Ante la magnitud del cambio5-6 se han Mejorando la comunicacin entre
empezado a desarrollar estrategias para los distintos niveles asistenciales.
el abordaje de un tema tan complejo. Promoviendo una mejor formacin
Andaluca apost por esta lnea al desa- en todas las categoras profesionales
rrollar el III Plan de Salud (III PAS) pla- implicadas.
neado para el quinquenio 2003-20087; Mejorando la atencin a aspectos
se introdujo en su proyecto el desarrollo concretos (por ejemplo, el transpor-
de Planes Integrales precisamente enca- te de los enfermos cardiacos, la apa-
minados al abordaje multidisciplinar del ricin de neuropata diabtica...)
cncer, el tabaco, las enfermedades car- El tema de la obesidad infantil no fue
diovasculares, la diabetes y la salud men- planteado en el desarrollo inicial del III
tal. Estos temas tienen en comn su am- PAS, sino que fue propuesto posterior-
plia prevalencia, su morbilidad asociada, mente y ha recibido la misma prioridad.
el alto costo que generan, y la presencia Como luego veremos, plantea retos
de factores determinantes potencial- complementarios al exigir la colabora-
mente prevenibles. cin necesaria entre muchas institucio-
Los planes integrales ya desarrollados nes.
pretenden modificar el abordaje de ca- La Organizacin Mundial de la Salud
da patologa: (OMS) lanz las primeras seales de
Apostando por intervenciones pre- alerta sobre el incremento de lo que
ventivas, entre ellas mejorando la despus ha llegado a llamar epidemia
informacin de los ciudadanos, no global hace ya casi una dcada. Bajo
slo en los contenidos formales sino sus auspicios se han ido desarrollando
prestando atencin a la forma de los documentos e investigaciones que han
mensajes, al estilo de comunicacin generado otros en los diversos encua-
y a la apertura a nuevas vas. dres mundiales.
24
Pases como EE.UU. de Amrica, en que aade la perspectiva asistencial ya

cuya sociedad el incremento de la obe- desde etapas precoces, apuesta por la
sidad ha desbordado todas las previsio- promocin de la lactancia materna y
nes, han desarrollado documentos de propone otras lneas complementarias
recomendaciones a nivel gubernamen- de intervencin.
tal, el primero, de 1999, es la Gua de la
American Dietetic Association8; estrate- La elaboracin de un plan integral:
gias preventivas variadas a nivel de los pasos, lneas generales, definicin
diversos estados y propuestas de cam- de objetivos y eleccin de estrategias
bios normativos. Un enfoque de salud pblica actuali-
La Unin Europea tambin se ha he- zado preside la elaboracin de planes
cho cargo de la situacin, encontrando integrales. Adems precisa de una bue-
datos de prevalencia muy variables en na base documental, un grupo de
los distintos estados miembros5, por lo trabajo multidisciplinar, metodologa,
que inst al desarrollo de intervenciones tiempo y esfuerzo. Pero el mejor texto
preventivas. Previamente, en enero de desde el punto de vista cientfico est
2004, el Ministerio de Sanidad y Consu- abocado al fracaso si no se cuenta con
mo anunci que iba a desarrollar un los actores. La colaboracin y coordina-
programa de intervencin auspiciado cin intersectorial de los recursos es
por la UE. El resultado ha sido la Estra- vital para un abordaje integral de cual-
tegia NAOS, publicada en febrero de quier problema de salud. Y la participa-
20059. cin ciudadana debe promoverse a tra-
Andaluca se haba adelantado unos vs de cauces variados: dilogo y cola-
meses al desarrollar el Plan de Alimen- boracin con asociaciones, campaas
tacin Saludable y la Actividad Fsica9, de difusin, foros interactivos sobre el
con clara intencin preventiva, horizon- tema en Internet, etc. La interaccin
tal e integradora. Fue parte de las acti- entre el pblico y las instituciones debe
vidades de dicho Plan el desarrollar en ser un aspecto importante a tener en
noviembre de 2004 un Certamen de cuenta.
Iniciativas, con fructferos resultados. El objetivo final que pretende el Plan
Pero era necesario incorporar otras l- Andaluz de Obesidad Infantil es dismi-
neas de intervencin y se empez a nuir las cifras de prevalencia de la obe-
desarrollar el Plan de Obesidad Infantil, sidad infantil. Pero ha de quedar claro
25
que se trata de un objetivo a largo pla- ce una slida base de evidencias para
zo. A medio plazo quiz pueda lograrse recomendar esta forma de alimentacin
que deje de aumentar al mismo ritmo. como la ms adecuada y saludable para
Las estrategias de prevencin primaria los nios por muchos motivos13.
se dirigen en cuatro lneas de interven- Los organismos cientficos internacio-
cin que se desarrollarn en varios esce- nales (UNICEF, OMS, AAP13) coinciden
narios pblicos: guarderas, escuelas, en recomendar la LM exclusiva hasta un
sistema sanitario, municipios, asociacio- mnimo ideal de 6 meses y no fijan tiem-
nes, mundo laboral y medios de comu- pos lmites para su finalizacin, que que-
nicacin. da a voluntad de los actores. Para incre-
La primera lnea de actuacin es la mentar la prevalencia y duracin de la
promocin de la lactancia materna (LM). lactancia materna se estn realizando
Si bien an no est perfectamente defi- actualmente importantes esfuerzos en el
nido el mecanismo por el cual la LM pre- seno de nuestra sociedad cientfica.
viene la obesidad, los estudios actuales El segundo pilar estratgico es la pro-
sugieren que la lactancia natural favore- mocin de una alimentacin ms salu-
ce el desarrollo temprano de los meca- dable y equilibrada. La alimentacin tie-
nismos de autorregulacin de la ingesta ne un importante papel en la gnesis de
ya desde etapas precoces de la vida de- la obesidad y de otras enfermedades
bido a la composicin variable de la le- cuando el aporte de energa es excesivo
che de mujer, a su riqueza en colesterol o la proporcin de nutrientes desequili-
que constituye un modelado para el brada. Pero al mismo tiempo es una de
metabolismo lipdico futuro del organis- las herramientas a utilizar para revertir
mo en desarrollo, a que desplaza la in- dichas condiciones patolgicas.
troduccin de otros alimentos ms ener- Pero alimentarse es mucho ms que
gticos y a la tcnica de lactancia a de- ingerir energa en forma de comida.
manda que favorece que el nio Ms que una satisfaccin de necesida-
aprenda a percibir y responder a las se- des bsicas es fuente de placer. Sirve co-
ales internas de hambre y saciedad11,12. mo modo y excusa para comunicarse.
Adems, la creciente produccin cien- Es investida en las diversas culturas de
tfica acerca de los beneficios de la lac- significados que van mucho ms all del
tancia materna para la salud de madres acto en s y de su resultado14,15. En las re-
y bebs, as como para el entorno, ofre- laciones familiares, la comida se con-
26
vierte a menudo en moneda de cambio que la tuvieran alterada; aumentan la

y de negociacin de poder. proporcin de masa corporal magra (li-
En esta lnea hay que abordar aspec- bre de grasa), mejoran el rendimiento
tos de tipo material: favorecer el ac- cardiaco y contribuyen al bienestar no
ceso a alimentos saludables, limitar la slo fsico sino psquico de las personas
produccin, distribucin, publicidad y de todas las edades. En la Encuesta An-
consumo de los que no lo son, supervi- daluza de Salud17 llama la atencin el
sar los mens escolares, etc., junto con bajo porcentaje de nios que practican
otros de tipo relacional, empezando deporte de forma regular. La Tabla II
por el aumento de conocimientos, que muestra los datos actualizados de 2003
no pueden ser separados de los signifi- que no han sido publicados. Slo inves-
cados ntimos que para las personas tie- tigando sobre las barreras percibidas
ne la alimentacin y sus conceptos acer- por los ciudadanos se podrn disear
ca de lo que es sano16. estrategias efectivas para que incluyan
El tercer pilar de intervencin es, obli- en sus vidas algo ms de actividad fsi-
gadamente, promover la inclusin de ca. El deporte de competicin no resul-
actividades que signifiquen un mayor ta atractivo a la mayora por su exigen-
gasto energtico en la vida diaria. In- cia y nivel de compromiso, pero hay
crementos moderados de la actividad muchas actividades ldicas posibles. Un
fsica tienen un rpido efecto sobre el camino abierto para los nios podra ser
metabolismo glucdico, disminuyendo la recuperacin de los juegos de anta-
la resistencia a la insulina en personas o, con la ayuda de las generaciones de
Tabla II. Nios andaluces, actividad fsica y televisin16
Deporte 5-9 aos 10-15 aos Nios 0-15 Nias 0-15

(N) (120) (160) (1.827)
No hace ejercicio (%) 19,0 18,7 22,5 31,4
Slo ocasionalmente (%) 56,6 50,5 47,6 51,3
Varias veces al mes (%) 17,9 23,9 20,4 11,8
Varias veces a la semana (%) 5,7 7,2 6,3 3,2
Televisin
< 1 hora al da (%) 12,4 8,2 14,2 15,7
1-2 h/da (%) 41,8 37,7 42,7 39,4
2-3 h/da (%) 31,7 36,9 28,1 32,9
> 3 h/da (%) 13,2 16,0 13,6 11,5
27
mayores, siempre y cuando la sociedad Si se pretende lograr que la responsa-

proporcione entornos seguros para su bilidad educativa sea compartida, hay
prctica. que reforzar el papel de la familia. Para
Adems se ha optado por un enfoque ello se deben desarrollar estrategias
de todas las intervenciones centrado en para potenciar la toma de decisiones
la familia. Las diversas maneras en que compartida y los pactos a la hora de
las personas viven su cuerpo, su alimen- proponer cambios, instrumentos o acti-
tacin y su salud guardan relacin con vidades; aprovechar los recursos inter-
experiencias muy ntimas, la mayora de nos de cada familia de modo que sus
las veces inconscientes y que son adqui- miembros se sientan competentes y va-
ridas en etapas tempranas de la vida, en lorados positivamente; evitar los seala-
el seno de la familia. mientos negativos y la estigmatizacin,
A pesar de los cambios demogrficos para poder dar fuerza a los aspectos po-
de las ltimas dcadas, de las modifica- sitivos y capacidades; capacitar a los
ciones en las estructuras y modelos fa- miembros de la familia para que puedan
miliares, la familia sigue siendo el primer contribuir de forma igualitaria y sean
y principal ncleo responsable de la for- menos dependientes. Y todo esto, ade-
macin y la educacin de los hijos. Sin ms, respetando las diferencias cultura-
embargo, parece observarse una ten- les en un mundo progresivamente ms
dencia a la delegacin paulatina de las complejo y variado.
responsabilidades educativas hacia
otros estamentos sociales tales como el Los retos
sistema educativo, las guarderas (ac-
tualmente denominadas por este moti- 1. La coordinacin entre niveles
vo centros de atencin socioeducativa) ste es uno de los retos que se ha
y los medios de comunicacin. Un fac- planteado en todas las iniciativas pro-
tor contribuyente a este fenmeno es puestas a nivel internacional. Hay mu-
tambin la complejidad del desarrollo chas razones para ello. Se trata de ase-
tecnolgico, que en ocasiones genera gurar la coherencia en los mensajes
diferencias entre las capacidades y co- educativos y preventivos y la continui-
nocimientos de los hijos, hacindolos dad de las acciones. De aprovechar la si-
superiores a los de sus padres, lo que di- tuacin estratgica de diferentes actores
ficulta la labor educativa de stos. con un mismo objetivo. La responsabili-
28
dad no puede corresponder a un solo cas para aumentar el gasto energtico.

estamento, sobre todo cuando se trata Adems en ocasiones cuentan con apo-
del abordaje de un tema con determi- yo de personal sanitario o dietistas. Pe-
nantes tan complejos. ro entre las garantas para el xito est
Desde el punto de vista organizativo, la implicacin de los padres y de otros
las instituciones, que disponen de inte- agentes del entorno (empresas locales,
resantes recursos, ofertan servicios que municipios)3,12.
a veces se superponen entre s. La com- El sistema sanitario es responsable de
plejidad del tejido administrativo es una aspectos de promocin y educacin a
barrera al dilogo, a la planificacin travs de los programas de seguimiento
conjunta y a la efectividad. Aunque se de salud infantil; sin embargo, no slo se
estn diseando planes de comunica- deben implicar los pediatras sino un aba-
cin, no pueden sustituir al anlisis con- nico ms amplio de profesionales: los
junto, a la asuncin de corresponsabili- mdicos de familia, que en muchas oca-
dad y al compromiso con aspectos siones atienden a poblacin infantil o
concretos de las estrategias propuestas. preadolescentes, pero que, sobre todo,
A un nivel local, a la hora de llevar a atienden a jvenes padres, a abuelos, a
cabo los proyectos tambin se debe familias enteras. Matronas y gineclogos
procurar una coordinacin entre diver- tienen su papel en la prevencin a travs
sos actores potenciales basada en el de sus actuaciones cuando las mujeres
mejor conocimiento de los recursos y de desean engendrar o durante el embara-
las caractersticas de un entorno ms zo. Los enfermeros estn asumiendo ca-
cercano. Adems, una estrategia local da da nuevas tareas con entusiasmo.
probablemente sea mejor asumida por Una de ellas ser la de desarrollar traba-
los ciudadanos, sobre todo si tienen jos educativos en grupo, enfoque ms
oportunidades de comprometerse1. eficaz y que es percibido por la poblacin
La mayora de los programas de inter- como ms cercano. Otros profesionales
vencin de tipo preventivo que se que se deben implicar son los odontlo-
asientan en entornos escolares incluyen gos y traumatlogos: sus recomendacio-
el abordaje de conocimientos a cargo nes sobre alimentacin y actividad de-
del profesorado, modificaciones reales ben seguir las mismas directrices. En el
en la dieta de los comedores escolares y tratamiento juegan papel importante
oferta de actividades deportivas o ldi- nutricionistas, endocrinlogos y el rea
29
de salud mental. sta ltima debe invo- sas ms evidentes y las razones ms
lucrarse de forma ms activa, colaboran- profundas. Veamos como ejemplo los
do en el trabajo con grupos, en el diseo conflictos que se plantean las mujeres
de mensajes y en el abordaje de las difi- de clase popular a la hora de elegir una
cultades relacionales. alimentacin saludable16.
Las ms mayores o tradicionales se han
2. El lenguaje. La comunicacin. formado en la cultura de que comer es
Los mensajes sinnimo de salud, pues previamente ha-
ste es un punto importante. El len- ba carencias y enfermedades, y que una
guaje de la ciencia es claro, es cientfico, buena madre es aquella que dedica mu-
es tcnico, y sin duda, preciso, pero no cho tiempo y esfuerzo a elaborar comida
siempre es comprensible para la mayo- para su familia. Por otra parte, entienden
ra de la poblacin. Los mensajes educa- que cuando hay una enfermedad hay
tivos que se suelen utilizar en el campo que cambiar la alimentacin pero slo
de la salud suelen ser de tipo negativo: mientras dura sta. Los conceptos de
se recomienda evitar una conducta, se tasas elevadas de colesterol o de la ne-
destacan los riesgos. En la formacin de cesidad de prevenir la diabetes no entran
los mdicos no suelen incluirse tcnicas dentro de su razonamiento. Si no hay
de comunicacin y, al proponer trata- enfermedad visible, hay que comer de
mientos, es raro explorar con anteriori- todo. Renunciar a alimentos que siem-
dad las expectativas y circunstancias del pre han sido sanos es ser unas remilga-
paciente, pasando casi de forma auto- das. Las que hacen eso son unas remil-
mtica a la prescripcin, de una forma gadas, las que no cocinan de forma tra-
paternalista y autoritaria. Sin embargo, dicional no son buenas madres.
este procedimiento a menudo lleva al La siguiente generacin, que ha teni-
fracaso teraputico o al incumplimiento. do mayor acceso a conocimientos, que
Es necesario negociar, pactar los trata- comprende las recomendaciones cient-
mientos, detectar las barreras y aportar ficas de tipo preventivo y pretende apli-
herramientas para superarlas. Y aun car sus ideas de cocina saludable al
ms si lo que se propone son cambios cuidado de los suyos, choca con dos ba-
en los estilos de vida. rreras importantes: de un lado que los
Para negociar hay que conocer el ms jvenes comen de otro modo, eli-
punto de vista de la otra parte. Las cau- gen y exigen otros alimentos; de otro,
30
que tienen menos tiempo, sobre todo si Otro aspecto a tener en cuenta es el
trabajan fuera de casa. El resultado es efecto paradjico de prohibir el consu-
que consideran demasiado exigente la mo en la dieta de determinados produc-
tarea de cocinar sano y se sienten inca- tos. Esto les confiere un mayor valor,
paces de convencer a sus hijos y espo- los hace ms deseables, de modo que
sos de que cambien sus patrones de co- los individuos buscan seguir consumin-
mida. Al sentirse incapaces de lograr el dolos de forma libre o, en el mejor de
cambio, optan por no cambiar. Tambin los casos, optar por productos de menor
ellas desean ser buenas madres, pero valor calrico pero de la misma lnea en
al percibir las barreras como infranquea- lugar de sustituirlos por frutas y verdu-
bles, adoptan una decisin fatalista. ras, que es lo propuesto18.
Con respecto a la obesidad infantil,
habr que afinar en los mensajes para 3. El abordaje de las desigualdades
las familias de clase social baja, que con- Es difcil definir con precisin cules
ciben a los nios gorditos no slo como son los factores que contribuyen a que
sinnimo de que estn sanos y fuertes, la obesidad y el sobrepeso sean ms
sino como testimonio de su buen hacer prevalentes entre las clases populares.
como padres. Y por otra parte conseguir Por supuesto que existen diferencias en
un equilibrio para que no se desembo- las dietas. Por un lado es muy posible
que en los extremos opuestos: los tras- que la menor formacin acadmica
tornos del comportamiento alimentario. constituya una barrera para la compren-
A nivel comunitario y de toma de de- sin de los mensajes mdicos o cientfi-
cisiones sobre actuaciones concretas, cos. Pero tambin es cierto que los en-
esto obliga a abordar de manera espec- tornos en que suelen vivir presentan
fica a grupos poblacionales diferentes, algunas caractersticas diferentes, al
en lugar de realizar campaas de tipo menos en las grandes urbes, tales como
global. Probablemente ser ms eficaz el predominio de los pequeos comer-
disear intervenciones a nivel local y di- cios de barrio, en los cuales no hay tan-
rigidas a grupos concretos de poblacin. ta variedad de frutas y verduras como
Seguramente sea ms efectivo organi- en los grandes supermercados, produc-
zar cursos de cocina saludable y rpida tos que, adems, son perecederos. Los
para mujeres trabajadoras, pero tam- productos ricos en energa y pobres en
bin para sus parejas. nutrientes son en cambio muy baratos y
31
accesibles. Y otro aspecto es la ausencia EuroCommerce, que agrupa las grandes

de espacios seguros para los juegos in- empresas del ramo alimentario, defien-
fantiles y el deporte al aire libre. de que la responsabilidad de las empre-
Asegurar a todos los ciudadanos el ac- sas es producir alimentos seguros, la de
ceso a alimentos y entornos saludables los ciudadanos es elegir una dieta equi-
es una responsabilidad de los gobiernos. librada y estilos de vida saludables, y la
Como tambin lo es asegurar un mnimo de las administraciones pblicas infor-
de educacin y el acceso a empleo. mar y educar. Es decir, que los fabrican-
tes de productos alimenticios difcilmen-
4. El papel de la publicidad y de las te se van a comprometer a dejar de
empresas productoras de alimentos comercializar algunas de sus lneas de
La reciente EU Platform on Diet, productos simplemente porque estn
Physical Activity and Health6 ha recibi- incluidos entre los alimentos poco sa-
do recientemente el apoyo de numero- ludables puesto que ellos sostienen
sas instituciones pblicas tales como la que todos los productos alimenticios
OMS, la Agencia Europea de Seguridad tienen cabida en una dieta equilibrada.
Alimentaria, la asociacin europea de Los estados pueden poner algunos lmi-
mquinas de venta (Tabla III), cada tes a la produccin, pero pocos. Por el
una de las cuales se compromete con la momento, entre las iniciativas tanto a
iniciativa en algunos aspectos de su nivel de Unin Europea como del Esta-
competencia. Entre ellas, la asociacin do espaol, para regular estos aspectos
Tabla III. Asociaciones que apoyan la UE Platform for Diet Physical Activity and Health6
- Confederation of the Food and Drink industries of the UE (CIAA).

- Eurocomerce.
- European Community of Consumers Cooperatives (Euro COOP).
- European Consumers Organization (BEUC).
- European Food Safety Authorithy (observador)
- European Heart Network.
- European Modern Restaurant Association.
- European Vending Association.
- International Obesity Taskforce.
- Standing Commitee of European Doctors (CPME).
- World Federation Advertisers.
- World Health Organization (observador).
32
estn las modificaciones en el etiqueta- mas televisivos de amplia audiencia o

do, buscando claridad para el consumi- especficos para nios.
dor, y algunas sugerencias de cambios Es necesario desarrollar y aplicar una
en la composicin y en el tamao de las regulacin tica a tales prcticas porque
porciones9. los nios no son capaces de diferenciar
Pero es necesario el abordaje de las entre programas y publicidad e inter-
estrategias publicitarias, especialmente pretan como realidad lo que se dice en
las que tienen como objetivo a los ni- un anuncio19. Si los nios espaoles ven
os, que son considerados como vecto- una media de 90 anuncios de productos
res inductores al consumo con alto po- alimenticios al da, la mayora de los
der de decisin. Y no slo se trata de los cuales estn incluidos en las categoras a
anuncios televisivos, sino de los envases evitar o consumir muy escasamente
atractivos, de las promociones, de los dentro de la pirmide nutricional20, te-
cromos y regalos asociados al consumo niendo en cuenta que pasan muchas
de determinados productos. Otras es- horas frente a la pantalla y tienen pocas
trategias constituyen el patrocinio de posibilidades de realizar ejercicio fsico,
concursos y actividades dentro de las la sociedad que as lo permite est po-
escuelas, los lugares en que se presen- niendo en peligro seriamente la salud de
tan algunos productos dentro de los su- sus futuros ciudadanos. Es por tanto
permercados o la inclusin de algunos una de las grandes responsabilidades de
de ellos entre los contenidos de progra- todos los estamentos pblicos.
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34
Experiencias de tratamiento integral de la obesidad
infantil en pediatra de Atencin Primaria
ME. Fernndez Segura
Pediatra de Atencin Primaria, CS Salobrea, Salobrea, Granada.
Resumen
La obesidad infantil es una enfermedad crnica de origen multifactorial que est au-
mentando su prevalencia en los ltimos aos. La Pediatra de Atencin Primaria (AP) resul-
ta de importancia crucial a la hora de planear estrategias de deteccin precoz y de continui-
dad en la atencin de estos nios. Se presentan experiencias de tratamiento integral de la
obesidad infantil en Espaa en el mbito de la Pediatra de AP segn distintos protocolos.
Palabras clave: Obesidad, Infancia, Atencin primaria.
Abstract
Childhood obesity is a chronic disease of multifactorial origin that is increasing to its
prevalence in the last years. Pediatric Primary Health Care (PPHC) is from crucial impor-
tance at the time of planning strategies of precocious detection and continuity in the at-
tention of these children. We expose our experiences of integral treatment of the child-
hood obesity in Spain in the context of the PPHC according to different protocols.
Key words: Obesity, Infants, Primary Health Care.
Introduccin La obesidad en las sociedades desa-

La obesidad es una enfermedad crni- rrolladas es, junto con la caries dental, el
ca, compleja y multifactorial que suele trastorno nutricional ms frecuente en
iniciarse en la infancia y la adolescencia. la infancia y la adolescencia. Segn el
Desde 1998 la OMS considera la obesi- estudio enKid la prevalencia de obesi-
dad una epidemia global1. En la actualidad en Espaa en la poblacin de 2 a 24
dad es un creciente e importante pro- aos es del 13,9%, y la de sobrepeso y
blema de salud pblica2 al ser un factor obesidad del 26,3% (slo sobrepeso,
comn de riesgo para patologas como 12,4%)2.
la diabetes, la enfermedad cardiovascu- La prevalencia de sobrepeso y obesi-
lar y la hipertensin arterial (HTA)3. dad est aumentando alarmantemente
35
Fernndez Segura ME. Experiencias de tratamiento integral de la obesidad infantil en pediatra de Atencin Primaria
en Estados Unidos as como en el resto mantenidos, por lo que es recomenda-

de pases desarrollados4. La rapidez del ble que su tratamiento sea afrontado de
cambio de prevalencia de la obesidad forma interdisciplinar siendo el primer
ocurrido en slo 25 aos excluye una escaln la Atencin Primaria (AP): por
base gentica como nica causa, ya que su facilidad de acceso, la confianza es-
el pool de genes responsables de la sus- tablecida entre la familia y el equipo de
ceptibilidad a la obesidad no puede va- AP y la continuidad en la atencin11.
riar en perodos tan cortos de tiempo5,6.
El nio se encuentra inmerso en la so- Importancia en pediatra de AP
ciedad de la superabundancia y de la La obesidad en la infancia y en la ado-
disponibilidad total de alimento, en mu- lescencia es cada da un motivo de con-
chas ocasiones comida basura. La sulta ms frecuente en pediatra de AP y
obesidad tiene una etiologa multifacto- all comprobamos el aumento que ha
rial, donde la libre disponibilidad de ali- tenido lugar en los ltimos 15 aos. Las
mentos, los cambios en los hbitos ali- estrategias de abordaje de la obesidad
mentarios, el sedentarismo o los facto- en el nio comienzan en la consulta del
res psicolgicos y sociales tienen una centro de salud, lugar donde la preven-
importancia fundamental7. Los estudios cin ocupa un sitio fundamental y don-
epidemiolgicos sugieren que las causas de el seguimiento continuo del nio y
principales estn relacionadas con los su familia ofrecen el marco ideal para el
cambios ambientales y de los estilos de tratamiento de esta enfermedad crni-
vida ocurridos en las ltimas dcadas8. ca. La pediatra de AP es el marco id-
Existe un inters cada vez mayor por neo para abordar tanto la prevencin
la obesidad, tanto a nivel clnico como como el tratamiento de la obesidad, por
investigador9. Los nuevos conocimien- su accesibilidad y por su capacidad de
tos sobre factores genticos y hormona- manejarla de forma integral11.
les estn aportando gran cantidad de La obesidad en nios y adolescentes
informacin cientfica cuya importancia resulta una de las enfermedades ms
y repercusiones son difciles de interpre- frustrantes y dificultosas de tratar. Su
tar para los clnicos10. tratamiento es difcil y muchas veces re-
La obesidad infantil es una enferme- fractario. A pesar de las dificultades en
dad en la que ha sido difcil lograr enfo- el tratamiento de la obesidad, es nece-
ques teraputicos eficaces y resultados sario insistir en l, debido a las conse-
36
cuencias tan negativas que tiene la obe- biendo que el 30% de los adultos obe-
sidad, tanto en la salud mdica como sos lo eran en la infancia y que la obesi-
psicolgica del nio y del adolescente12. dad que se inicia en la infancia puede
La persistencia de la obesidad infantil tener peores consecuencias que la obe-
hasta la edad adulta aumenta significa- sidad que se inicia en la edad adulta.
tivamente el riesgo de padecer diabetes, La obesidad est asociada con impor-
enfermedad cardiovascular, hiperten- tantes problemas de salud en los nios y
sin arterial, colecistitis y colelitiasis3. es un temprano factor de riesgo de
Los ltimos datos recogidos sobre mortalidad y morbilidad en el adulto3,4.
obesidad infantil en la Encuesta de Sa- En 2004 el Ministerio de Sanidad y
lud de Andaluca 2004 (Escuela Andalu- Consumo ha elaborado la Estrategia pa-
za de Salud Pblica, pendiente de publi- ra la Nutricin, Actividad Fsica y Pre-
cacin) recogen el aumento alarmante vencin de la Obesidad (NAOS) cuya
de la prevalencia de sobrepeso y obesi- misin es servir de plataforma donde in-
dad. No se recogan datos de ndice de cluir e impulsar todas aquellas iniciativas
masa corporal sino apreciacin subjetiva que contribuyan a lograr el necesario
para la persona entrevistada si el nio cambio social en la promocin de una
en cuestin sobre el que se realizaba la alimentacin saludable y la prevencin
encuesta tena ms peso del debido o del sedentarismo. Dentro de esta estra-
no (Tabla I). tegia se nos pide a los pediatras de AP
La obesidad es una enfermedad cr- un papel protagonista en la prevencin
nica cuyos resultados con tratamiento de la obesidad infantil, reconocer la
tanto diettico como de cambio de esti- obesidad como enfermedad crnica y
lo de vida son muy limitados, por lo que detectarla sistemticamente en nuestras
la prevencin es prioritaria y ms sa- consultas, sobre todo en nios poten-
Tabla I. Resultados sobre obesidad infantil provenientes de la Encuesta de Salud de Andaluca 2004
(Escuela Andaluza de Salud Pblica, pendiente de publicacin)
Peso normal Sobrepeso Obesidad

0-4 aos 74,5 % 5,5 % 20 %
5-9 aos 40,4 % 22 % 37,6 %
10-15 aos 69,8 % 24,4 % 5,8 %
37
cialmente en riesgo: sobrepeso o bajo punto de corte del IMC para obesidad
peso al nacimiento, hijos de madres dia- mayor del percentil 95 y para sobrepeso
bticas o fumadoras durante el embara- mayor del percentil 8514,15. Adems se
zo, obesidad en los padres... puede ir ms all porque se sabe que el
percentil 95 identifica a aquellos nios
Valoracin de la obesidad infantil con gran probabilidad de que persista la
en pediatra de AP obesidad en la etapa adulta15.
El criterio ms exacto para el diagns- El IMC refleja las fases del desarrollo
tico de obesidad es la determinacin del del tejido adiposo en el nio: incremen-
porcentaje de grasa que contiene el or- to rpido durante el primer ao, dismi-
ganismo. Es necesario comprobar que el nucin de 1 a 6 aos y nuevo incremen-
nio es obeso y cuantificar la intensidad to a partir de esa edad. La edad en que
de su obesidad. Para ello el instrumento comienza esta inflexin en la curva, de-
ms til, fcil y sencillo, utilizado en nominada rebote adiposo, es el mejor
nuestras consultas de Pediatra de Aten- predictor durante la etapa preescolar de
cin Primaria y recomendado a nivel in- la obesidad en el adulto; la precocidad
ternacional, es el ndice de masa corpo- del rebote adiposo constituye un factor
ral (IMC)13. El IMC es el parmetro an- de riesgo para el desarrollo posterior de
tropomtrico que mejor se correlaciona obesidad16.
con la grasa corporal total y con las com- Desde el punto de vista etiolgico se
plicaciones asociadas4,10. El IMC o ndice distinguen dos tipos de obesidad: la
de Quetelet se calcula dividiendo el peso exgena o nutricional y la secundaria o
(en kilogramos) por la talla (en metros) al asociada17,18.
cuadrado. En los adultos se define la La obesidad nutricional representa el
obesidad a partir de un IMC superior a 95% de los casos y se produce por un
30, pero en los nios no pueden darse balance positivo de energa; en la am-
cifras fijas y hay que recurrir a las grfi- plia mayora de los casos la obesidad
cas para cada sexo y edad adecuadas a depende de la interaccin de factores
la poblacin de referencia y actualizadas. ambientales sobre individuos gentica-
En Espaa se utilizan mayoritariamente mente predispuestos a la acumulacin
las grficas de IMC de la Fundacin Or- excesiva de tejido adiposo16.
begozo14. Segn estas tablas y acuerdos Pero tambin es importante descartar
consensuados se definen los valores de los procesos que causan obesidad se-
38
cundaria. Como sndromes que asocian medidas preventivas deben iniciarse lo

obesidad destacaremos: Sndrome de antes posible con el fin de involucrar a
Prader-Willi, Sndrome de Cohen, Sn- la familia en la correccin de hbitos
drome de Laurence-Moon y Bardet- dietticos y en el estilo de vida. Las me-
Bield y Sndrome de Carpenter. didas generales van dirigidas a todos los
Como causas de obesidad orgnica o nios desde recin nacidos, pero deben
endgena que cursan habitualmente intensificarse en nios de riesgo (inicio
con talla baja se incluyen endocrinopa- de sobrepeso en perodos crticos (antes
tas: hipotiroidismo, dficit de hormona de los 5-6 aos y adolescencia) y en hi-
de crecimiento, Sndrome de Cushing, jos de padres obesos): promocin de la
pseudohipoparatiroidismo, Sndrome de lactancia materna, introduccin de la
Turner, hipogonadismos; lesiones del alimentacin complementaria a partir
SNC: craneofaringiomas; y frmacos: de los 6 meses, evitar el picoteo no nu-
corticoides, valproico, antihistamnicos. tricional entre comidas, promover el
ejercicio fsico, evitar la actitud sedenta-
Prevencin ria, control de peso y talla y clculo del
La prevencin de la obesidad es una IMC en todas las visitas del Programa
estrategia prioritaria de salud pblica de Seguimiento de Salud Infantil, influir
que debe comenzar desde la infancia y en los profesionales de su mbito de ac-
que requiere la participacin activa y tuacin (zona bsica de salud: colegios,
comprometida de los pediatras de AP ayuntamiento, institutos, guarderas,
junto con otros sectores. Cuanto ms escuelas infantiles, asociaciones de veci-
temprano sea su inicio, los beneficios a nos...) sobre los riesgos de la obesidad y
corto, medio y largo plazo sern ms los beneficios de una dieta equilibrada,
importantes, manifiestos y duraderos19. y relacin y colaboracin con enferme-
La importancia de la prevencin es ra y mdico de familia para llevar un
cada vez ms evidente, pero los datos programa comn de seguimiento4,16.
sobre la efectividad de estos programas
son an limitados20. Tratamiento
Los resultados del tratamiento de la El tratamiento actual del sobrepeso en
obesidad una vez establecida son poco la infancia se basa en la modificacin de
gratificantes. Por ello los esfuerzos de- los estilos de vida3. El punto clave del
ben dirigirse hacia la prevencin. Las tratamiento de la obesidad debera ser
39
la alimentacin saludable y la actividad miento y desarrollo, por lo que se debe

fsica15. enfatizar en la normalizacin del tejido
Los enfoques para el tratamiento de graso con crecimiento y desarrollo nor-
la obesidad se hallan muy influidos por mal (incluyendo el desarrollo fsico y
las opiniones sobre su etiologa. As, se emocional). El objetivo del tratamiento
han publicado resultados con trata- es conseguir un peso adecuado a la ta-
mientos basados en la dieta, la psicote- lla y conservar posteriormente un peso
rapia y el ejercicio fsico, aunque se si- dentro de los lmites normales18,23.
gue recomendando que el tratamiento Establecer un objetivo de manteni-
debe incluir todos estos aspectos, es de- miento del peso frente a prdida de pe-
cir, multidisciplinario y coordinado21. so depende de la edad de cada pacien-
El tratamiento de la obesidad no es f- te, el percentil de IMC y la presencia de
cil y en la mayora de los casos conduce complicaciones mdicas15.
al fracaso. La obesidad es una enferme- En los nios mayores de 3 aos el pri-
dad marcadamente resistente al trata- mer escaln es mantener su peso; esto
miento, situacin relacionada tal vez con permite ir disminuyendo el IMC con el
otros factores gentico-ambientales22. tiempo ya que el nio crece en altura.
Los resultados obtenidos a largo plazo Para los menores de 7 aos, en ausen-
son desalentadores y muestran que del cia de complicaciones se debe mantener
80 al 90% de los nios vuelven a su per- el peso, pero con complicaciones (HTA
centil de peso previo, siendo la tasa de y dislipemias) se debe conseguir reduc-
recidiva comparable a la de los adultos18. cin de peso. Sin embargo, para los ma-
Adems el tratamiento de la obesidad es yores de 7 aos slo se recomienda el
complicado y son pocos los pacientes mantenimiento del peso en los que pre-
que acuden regularmente a las consultas sentan sobrepeso sin complicaciones, el
de seguimiento. Para realizar un trata- resto debe perder peso. Las familias de
miento adecuado se requiere un equipo estos nios deben conseguir mantener
multidisciplinar compuesto de pediatras, peso para despus con recomendacio-
enfermeras y mdicos de familia, y en nes en su dieta y actividad fsica perder
un segundo escaln dietistas, psiclogos aproximadamente un kilo por mes. Lo
y psiquiatras12. ideal es mantener un IMC por debajo
El tratamiento de la obesidad infantil del percentil 85 aunque esto debe ser
debe realizarse en el contexto del creci- secundario a conseguir una alimenta-
40
cin saludable y la prctica del ejercicio sueo, problemas ortopdicos, obesi-

fsico15. dad mrbida y obesidad en menores de
No hay evidencia de que ningn tra- 2 aos11,15.
tamiento farmacolgico sea efectivo en Causas de derivacin a salud mental:
el tratamiento de la obesidad infantil y trastornos psicolgicos como causa de
no est indicada la ciruga. Los pilares obesidad: nios que suelen no tener
del tratamiento los constituye un pro- control en el consumo de grandes can-
grama multidisciplinario que combine la tidades de comida o que refieren vmi-
educacin nutricional, la restriccin die- tos provocados o uso de laxantes para
ttica, el aumento de la actividad fsica evitar la ganancia de peso pueden tener
y la modificacin de conductas7,11,12, 15,18. un trastorno del comportamiento ali-
menticio11,15.
Seguimiento en pediatra de AP Causas de derivacin a nutricin: so-
La obesidad es una enfermedad cr- bretodo adolescentes que se pueden
nica que requiere atencin de por vida beneficiar de dietas hipocalricas.
respecto a mantener una alimentacin Antecedentes personales: peso y talla
saludable y una actividad fsica regular. de RN, embarazo, diabetes gestacional,
Se precisa seguimiento regular del nio tipo de lactancia, edad de introduccin
y de la familia para revisar y reforzar los de los alimentos slidos, desarrollo psi-
comportamientos respecto a la dieta y comotor, traumatismos, cirugas.
actividad aprendidos, as como la cola- Antecedentes familiares: peso y talla
boracin de otros profesionales: enfer- de los padres y hermanos (actual y pa-
mera, colegio, nutricionistas y salud sada), hbitos alimenticios en la familia,
mental11,15. antecedentes de enfermedades cardio-
Los pediatras de AP debemos estar vasculares, dislipemia, hipertensin ar-
atentos a los signos de causas poco fre- terial, diabetes e hiperuricemia, hbitos
cuentes de obesidad, incluyendo sndro- alimenticios de la familia, actitud fami-
mes genticos, enfermedades endocri- liar ante la obesidad del nio, hbitos de
nolgicas y desrdenes psicolgicos11,15. ejercicio en la familia, nivel socioecon-
Causas de derivacin a endocrinolo- mico y cultural.
ga peditrica: sospecha de patologa Anamnesis dirigida: edad de comien-
endocrinolgica, pseudotumor cerebri, zo de la obesidad, encuesta diettica
obesidad relacionada con problemas del (alimentos, distribucin horaria), activi-
41
dad fsica, afectacin psicolgica, exis- Seguimiento en enfermera de AP

tencia de situaciones de estrs, relacio- En nuestra zona bsica de salud he-
nes con la comida (saciedad, ansiedad, mos desarrollado este protocolo de se-
rapidez). guimiento11:
Exploracin fsica: peso, talla, IMC, 1. Derivado por pediatra tras diag-
TA, estadio puberal, fenotipo y piel. nstico (aproximadamente a los 2-
Pruebas complementarias: hemogra- 3 meses).
ma, glucosa, creatinina, gammagluta- 2. Realizar encuesta nutricional.
miltranspeptidasa, colesterol, triglicri- 3. Realizar encuesta de actividad fsica.
dos, HDLc, LDLc. 4. Peso.
La frecuencia de visitas sera: 5. Talla.
1. visita diagnstico (Programa de 6. ndice de masa corporal.
Salud Infantil, demanda, deriva- 7. Toma de tensin arterial.
cin): peso, talla, IMC. 8. Actuacin por parte de enfermera:
2. visita (15 das-1 mes): progra- a. Informar de complicaciones a
mada. Historia clnica completa, ex- largo plazo: hipertensin arte-
ploracin fsica, pruebas comple- rial, hipercolesterolemia, enfer-
mentarias, tratamiento recomenda- medad coronaria, diabetes.
do/pactado. b. Modificacin de hbitos ali-
3. visita (1 mes): peso, talla, IMC, mentarios.
tensin arterial (TA). Resultados de c. Potenciar el ejercicio fsico.
pruebas complementarias. d. Motivar la implicacin de la fa-
4. visita (2 meses): peso, talla, IMC, milia.
TA. 9. Revisiones cada 2-3 meses.
5. visita (3 meses): peso, talla, IMC, 10. Derivar al pediatra:
TA, velocidad de crecimiento. Deri- a. Cada 6 meses, para consulta
vacin a enfermera a los 2 meses. programada.
6. visita (4 meses): peso, talla, IMC, b. Antes si se detecta algn pro-
TA, velocidad de crecimiento. Deri- blema.
vacin a enfermera a los 3 meses.
7. visita y sucesivas: cada 6 meses, Experiencias en pediatra de AP
intercaladas con enfermera cada 3 En las publicaciones espaolas hemos
meses. encontrado cuatro artculos que hacen
42
referencia al tratamiento de la obesidad plicados y protocolo de seguimiento.

infantil en pediatra de AP, dos desarro- Los resultados comparativos ms deta-
llados ntegramente en consultas de pe- llados se muestran en la Tabla II.
diatra de Atencin Primaria y los otros Los dos primeros artculos de origen y
dos con captacin desde Atencin Pri- seguimiento exclusivo en Pediatra de
maria e intervencin de otras subespe- AP tienen una muestra muy pequea (n
cialidades peditricas21,24-26. Todos mane- 30 y 54)24, 25, adems de los tiempos de
jan a nios diagnosticados de obesida- seguimiento (en ambos la media es de 6
des exgenas y hacen referencia a la meses). Ambos utilizan el IMC para el
recogida de antecedentes familiares y diagnstico de sus pacientes con refe-
personales de riesgo de obesidad infan- rencia a las tablas de Hernndez y cols
til, mtodo de medida utilizado, prue- de 1988 y diagnostican obesidad cuan-
bas complementarias, profesionales im- do el IMC est por encima del percentil
Tabla II. Tabla comparativa de estudios sobre seguimiento de obesidad infantil en publicaciones
espaolas
Publicacin Ciudad Nivel N. Edad Tiempo de Abandono Protocolo de Mejores

casos seguimiento tratamiento resultados
An Esp Tres Pediatra 30 10 6 20% Dieta, ejercicio, Cumplimiento
Pediatr Cantos de AP aos meses ayuda de la dieta y
1993 (Madrid) psicolgica y colaboracin
apoyo familiar. familiar
Acta Pediatr Barrio del Pediatra 54 9 6 27,8% Dieta, ejercicio Dieta y ejercicio
Esp Pilar de AP aos meses y refuerzo fsico.
1995 (Madrid) conductual.
An Esp Hospital Consultas 213 10 1 35% Nutricin, Parecen mejor

Pediatr La Fe externas aos ao dietista y respuesta las 3
1997 (Valencia) paidopsiquiatra especialidades,
pero sin
significacin
estadstica.
An Esp Legans Captacin 353 7-15 2 No Compara La terapia grupal
Pediatr (Madrid) en aos aos recogido consejo mdico no es ms eficaz
1997 Pediatra y terapia grupal pero produce
de AP cognitivo mejor adhesin
conductual al seguimiento.
43
90. La frecuencia de visitas es similar dietista, nutricin y paidopsiquiatra,

(primer trimestre cada 15 das, segundo nutricin, dietista y paisopsiquiatra. La
trimestre cada mes y luego cada 3 me- distribucin de los nios en cada grupo
ses). La edad de los nios se centra en se hizo en funcin de las posibilidades
las mismas edades preadolescentes (10 y del hospital. Se concluye que el control
9)24, 25 y las tasas de abandono son pare- por un mayor nmero de especialidades
cidas (20%24, 27,8%25). El primer artcu- no mejora la respuesta y adems los pa-
lo recoge explcitamente la coordinacin cientes con un tiempo de seguimiento
con enfermera, y el segundo recoge ex- ms prolongado no obtienen mejores
presamente el perfil analtico determina- resultados y lo relacionan con el cansan-
do y la tensin arterial medida en todos cio en el cumplimiento del tratamiento.
los nios. El protocolo de tratamiento es El cuarto artculo intenta comparar
similar: control de la dieta, ejercicio fsico eficacias entre el consejo mdico y la te-
y refuerzo conductual por parte de la fa- rapia grupal de tipo cognitivo-conduc-
milia, y los resultados son similares; am- tual26. Los nios eran captados en los
bos en el tiempo de seguimiento consi- centros de salud y se distribuan en tres
guen un IMC final medio de 1,8 DS. grupos: consejo mdico, terapia grupal
Ambos concluyen que los mejores resul- y rechazo del tratamiento. Se concluye
tados se obtienen con el cumplimiento que en la poblacin estudiada la terapia
de la dieta, incidiendo luego cada uno grupal no es ms eficaz que el consejo
en la colaboracin familiar24 y en la rea- mdico pero s gener mayor adhesin
lizacin de ejercicio fsico25. al seguimiento y que ninguno de los dos
El siguiente artculo est realizado en tratamientos mejor el resultado del
las consultas externas de un hospital de grupo no tratado.
tercer nivel y su objetivo es valorar re-
sultados en funcin de la modalidad de Nuestra experiencia en pediatra de AP
tratamiento21. El seguimiento se hace En nuestra zona bsica de salud se ha
durante un ao y tambin incide en llevado un seguimiento de un grupo de
edades preadolescentes. El grupo de ni- 30 nios (19 varones (63,4%), 11 muje-
os seguidos es ms elevado (213) y la res (36,6%), durante un perodo medio
tasa de abandono es ms alta (35%). Se de 14 meses (1-48 meses). Corresponde
valor la respuesta segn si los nios a una zona bsica rural con un cupo
eran seguidos en nutricin, nutricin y asignado de unos 850 nios (prevalencia
44
de obesidad infantil 3,5%). La edad me- una nia inmigrante (procedente de Bra-
dia era de 7 aos (3-11 aos). El 70% sil), considerando que la zona tiene una
presentaba antecedentes familiares de prevalencia de inmigracin entorno al
obesidad. La mayora pertenecan a ni- 10% (mayora procedente de Marrue-
veles socioeconmicos medios (70%), cos). Este grupo de nios presentaba
(medio-alto 16,6%, bajo 13,4%). Se otras enfermedades crnicas: asma
produjo abandono del seguimiento en el 16%, sndrome de apnea del sueo
56% de los casos. Referan la realizacin 3,3%, hipotiroidismo autoinmune 16%,
de dieta inadecuada el 76,6% y ejercicio enuresis nocturna 3,3%, diabetes tipo 1
escaso con aumento de la actividad se- 3,3% (el cupo atiende a 2 pacientes dia-
dentaria el 73% de los nios. En todos la bticos), rinitis alrgica 3,3% y disfasia
tensin arterial era normal y en el estu- 3,3%.
dio analtico se detect ferropenia
(20%), aumento de TSH (13%) e hiper- Conclusiones
colesterolemia (6,6%). En ningn nio La obesidad es una enfermedad fre-
se detectaron alteraciones psicolgicas cuente, grave, difcil de tratar y que
subsidiarias de derivacin a salud men- afecta a toda la sociedad. Es un reto de
tal. S se realiz derivacin a endocrino- primera categora para la salud pblica,
loga (26,6%), traumatologa (10%), y los pediatras de AP debemos tener un
nutricin (6,6%) y ORL (3,3%). Se con- papel prioritario, tanto en el diagnstico,
sigui un descenso del IMC en el 46% la prevencin y el tratamiento como en
de los nios seguidos, pero slo en el la concienciacin de la sociedad, aunan-
20% su IMC se consigui por debajo del do esfuerzos del resto de profesionales
percentil 97. No surgieron complicacio- sanitarios, instituciones, colegios, me-
nes del seguimiento ni afect a la talla fi- dios de comunicacin, etc., para conse-
nal. Dentro de este grupo se sigui a guir frenar esta epidemia emergente.
Bibliografa 2. Serra Majem L, Ribas Barba L, Aranceta

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Epidemiologa y factores determinantes

de la obesidad infantil y juvenil en Espaa

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S13-20

Introduccin aumento del riesgo cardiovascular y de

infecciones y problemas respiratorios ejemplo, la obesidad de los padres8,9.

Epidemiologa de la obesidad Determinaciones antropomtricas: se

Figura 1. Factores sociodemogrficos que influyen en la prevalencia de obesidad infantil y juvenil

> 6 aos/> 14 aos 6-13 aos

Nivel de instruccin materno alto Bajo nivel de instruccin materno

Nivel socioeconmico familiar alto Bajo nivel socioeconmico familiar

Regin noreste-norte Regin sur-Canarias

La prevalencia de obesidad es ms ele- sidad inferiores a los nios del mismo

Considerando globalmente el tiempo gn deporte habitualmente fue ms ele-

Peso al nacer < 3.500 g Peso al nacer > 3.500 g

Lactancia materna Ausencia de lactancia materna

Ingesta grasa < 35% Ingesta grasa 38%

Consumo moderado de bollera,

Consumo adecuado de frutas

Prctica deportiva habitual

Bibliografa pre-adolescent girls. Int J Obes Relat Metab Di-

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S21-34

Introduccin cribe la importancia vital de apostar por

comunidades y de los individuos. Con las patologas crnicas que ms recursos

1. Promover la responsabilidad social por la salud.

ductos que proporcionan aportes ener- Organizando el flujo asistencial de

Pases como EE.UU. de Amrica, en que aade la perspectiva asistencial ya

vierte a menudo en moneda de cambio que la tuvieran alterada; aumentan la

Tabla II. Nios andaluces, actividad fsica y televisin16

Deporte 5-9 aos 10-15 aos Nios 0-15 Nias 0-15

mayores, siempre y cuando la sociedad Si se pretende lograr que la responsa-

dad no puede corresponder a un solo cas para aumentar el gasto energtico.

accesibles. Y otro aspecto es la ausencia EuroCommerce, que agrupa las grandes

- Confederation of the Food and Drink industries of the UE (CIAA).

estn las modificaciones en el etiqueta- mas televisivos de amplia audiencia o

Bibliografa 3. NIHCM Foundation. Childhood obesity. Ad-

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S35-47

Introduccin La obesidad en las sociedades desa-

en Estados Unidos as como en el resto mantenidos, por lo que es recomenda-

Peso normal Sobrepeso Obesidad

cundaria. Como sndromes que asocian medidas preventivas deben iniciarse lo

la alimentacin saludable y la actividad miento y desarrollo, por lo que se debe

cin saludable y la prctica del ejercicio sueo, problemas ortopdicos, obesi-

dad fsica, afectacin psicolgica, exis- Seguimiento en enfermera de AP

referencia al tratamiento de la obesidad plicados y protocolo de seguimiento.

Publicacin Ciudad Nivel N. Edad Tiempo de Abandono Protocolo de Mejores

An Esp Hospital Consultas 213 10 1 35% Nutricin, Parecen mejor

90. La frecuencia de visitas es similar dietista, nutricin y paidopsiquiatra,

Bibliografa 2. Serra Majem L, Ribas Barba L, Aranceta

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