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Manual tcnico-operacional
Diretrizes para
vigilncia, ateno
e eliminao da
hansenase como
problema de
sade pblica
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A PR
VEND
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A
G R AT U
Braslia DF
2016
Manual tcnico-operacional
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Diretrizes para
vigilncia, ateno
e eliminao da
hansenase como
problema de
sade pblica
UIO
RIB
IDA
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DIS
OIB
A PR
VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da Hansenase como problema de sade pblica : manual
tcnico-operacional [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
58 p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: <www.saude.gov.br/svs>.
ISBN 978-85-334-2348-0
1. Hansenase. 2. Sade Pblica. 3. Agravos Sade. I. Ttulo.
CDU 616-002.73
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0141
APRESENTAO 5
1 INTRODUO 6
1.1 Definio de caso 6
1.2 Notificao dos casos 6
3 ATENO SADE 17
3.1 Diagnstico de caso de hansenase 17
3.2 Diagnstico das reaes hansnicas 18
3.3 Avaliao do grau de incapacidade fsica e da funo neural 19
3.4 Tratamento de Poliquimioterapia PQT/OMS 21
3.4.1 Apresentao das cartelas 21
3.4.2 Esquemas teraputicos 21
3.4.3 Esquemas teraputicos substitutivos 25
3.4.4 Seguimento de casos 29
3.4.5 Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura 30
3.4.6 Orientaes no momento da alta 31
3.5 Tratamento de reaes hansnicas 31
3.5.1 Tratamento clnico das reaes 32
3.6 Preveno e tratamento de incapacidades 36
3.6.1 Tcnicas simples de autocuidado 37
3.6.2 Indicao de cirurgia de reabilitao 37
3.7 Situaes ps-alta por cura 37
3.7.1 Reaes ps-alta por cura 37
3.7.2 Recidiva 37
3.7.3 Preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura 41
6 GERNCIA 44
6.1 Organizao do Sistema de Informao 44
6.1.1 Pronturio e documentao 44
6.1.2 Seguimento 44
6.1.3 Fluxo de informao 45
6.2 Programao de Medicamentos e Insumos 45
6.3 Referncia e contrarreferncia 46
REFERNCIA 47
BIBLIOGRAFIA 48
ANEXOS 49
Anexo A Ficha de Notificao / Investigao Hansenase 49
Anexo B Boletim de Acompanhamento de Hansenase 50
Anexo C Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de
Casos de Hansenase em menores de 15 anos PCID<15 51
Anexo D Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva 53
Anexo E Formulrio de Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica
no Diagnstico e na Alta de PQT 55
Anexo F Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada 57
APRESENTAO
Objetivos do manual
Objetivo geral
Padronizar as diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da
hansenase como problema de sade pblica no Brasil.
Objetivos especficos
Aprimorar e qualificar o atendimento integral pessoa acometida pela
hansenase no mbito da ateno bsica nos servios especializados,
ambulatorial e/ou hospitalar.
Orientar o trabalho dos gestores, tcnicos e profissionais de sade nas
questes que permeiam a gesto, o planejamento, o monitoramento e a
avaliao no que se refere ao acolhimento, ao diagnstico, ao tratamento
e cura, preveno de incapacidades e organizao do servio.
5
1 INTRODUO
6
AES PARA REDUO DA CARGA DA HANSENASE 2
NO BRASIL
7
2.2 Investigao epidemiolgica para o diagnstico precoce
de casos
Notas
Contatos familiares recentes ou antigos de pacientes MB e PB devem ser
examinados, independente do tempo de convvio.
Sugere-se avaliar anualmente, durante cinco anos, todos os contatos no
doentes, quer sejam familiares ou sociais. Aps esse perodo os contatos
devem ser liberados da vigilncia, devendo, entretanto, serem esclarecidos
quanto possibilidade de aparecimento, no futuro, de sinais e sintomas
sugestivos da hansenase.
8
A investigao epidemiolgica de contatos consiste em:
Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hansenase.
Exame dermatoneurolgico de todos os contatos dos casos novos,
independente da classificao operacional.
Vacinao BCG para os contatos sem presena de sinais e sintomas de
hansenase no momento da avaliao, no importando se so contatos
de casos PB ou MB.
Quadro 1
Esquema de Vacinao com BCG
Notas
a) Contatos de hansenase com menos de 1 ano de idade, j comprovada-
mente vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
b) As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas
referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI), disponvel no
endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.
c) importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente
expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo
corticoterapia. Para doentes HIV positivos, seguir as recomendaes
especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou
atenuados, disponveis no endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.
d) Doentes em tratamento para tuberculose e/ou j tratados para esta
doena no necessitam vacinao BCG profiltica para hansenase.
9
2.3 Tratamento dos casos diagnosticados
10
2.5 Vigilncia epidemiolgica
11
O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao
monitoramento do nmero de contatos domiciliares registrados e o nmero
de contatos domiciliares examinados no primeiro ano aps o diagnstico do
caso ndice. Informaes relativas aos contatos sociais, bem como aos cinco
anos de seguimento, devero constar no pronturio do paciente.
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so
essenciais para a composio e a atualizao dos indicadores epidemiolgicos
e operacionais, os quais subsidiam as avaliaes das intervenes e embasam
o planejamento de novas aes.
Quadro 2
Indicadores de Monitoramento do Progresso da Eliminao da Hansenase
enquanto problema de sade pblica
Nome do
Construo Utilidade Parmetros
indicador
12
continuao
Nome do
Construo Utilidade Parmetros
indicador
13
concluso
Nome do
Construo Utilidade Parmetros
indicador
14
2.7 Indicadores para avaliar a qualidade dos servios
de hansenase
Quadro 3
Indicadores para avaliar a qualidade dos servios de hansenase
Proporo Numerador: casos novos Avaliar a Bom: 90%;
de cura de de hansenase residentes qualidade da Regular: 75 a
hansenase em determinado local, ateno e do 89,9%;
entre os diagnosticados nos anos das acompanhamento
Precrio:
casos novos coortes e curados at 31/12 dos casos novos
<75%;
diagnosticados do ano da avaliao diagnosticados at
nos anos das Denominador: total de a completitude do
coortes(2) (3) casos novos de hansenase tratamento
residentes no mesmo local e
diagnosticados nos anos
das coortes
Fator de multiplicao: 100
15
concluso
16
ATENO SADE 3
17
3.2 Diagnstico das reaes hansnicas
18
3.3 Avaliao do grau de incapacidade fsica e da funo neural
19
Quadro 4
Critrios para Avaliao da Fora Motora
FORA DESCRIO
Quadro 5
Critrios para Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica
GRAU CARACTERSTICAS
Olhos: Fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas
e conta dedos a 6 metros ou acuidade visual 0,1 ou 6:60.
Mos: Fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente
0
o monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o
monofilamento 2 g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Olhos: Diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis
e/ou diminuio ou perda da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou
ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar.
Mos: Diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou
1 alterao da sensibilidade palmar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou
alterao da sensibilidade plantar: no sente o monofilamento 2 g (lils) ou
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Olhos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo;
ectrpio; entrpio; triquase; opacidade corneana central; iridociclite e/ou no
conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras causas.
2 Mos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras,
reabsoro ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas.
Ps: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras,
reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado, contratura, feridas.
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
20
3.4 Tratamento de Poliquimioterapia PQT/OMS
Quadro 6
Apresentao das cartelas para Poliquimioterapia (PQT) PB e MB
FAIXA CARTELA PB CARTELA MB
Quadro 7
Esquema teraputico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas
21
Critrio de alta: o tratamento est concludo com 6 cartelas em at 9
meses. Na dose supervisionada, os doentes devem ser submetidos ao exame
dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade
fsica para receber alta por cura.
Quadro 8
Esquema teraputico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas
22
Notas
a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT
padro.
b) Para mulheres em idade reprodutiva atentar ao fato de que a rifampicina
pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.
c) Para o tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o
peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo
as seguintes orientaes: para crianas com peso superior a 50 kg
deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; para
crianas com peso entre 30 kg e 50 kg deve-se utilizar as cartelas
infantis (marrom/azul); para crianas menores que 30 kg deve-se fazer
os ajustes de dose conforme quadro a seguir:
Quadro 9
Esquema teraputico para crianas menores de 30 kg
Mensal 1-2
Dapsona (DDS)
Diria 1-2
Mensal 5,0
Clofazimina (CFZ)
Diria 1,0
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
23
sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de
hansenase e no grvidas que desejem engravidar devem receber
aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do
tratamento. Especial ateno deve ser dada ao perodo compreendido
entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerprio, no qual as reaes
hansnicas podem ter sua frequncia aumentada.
g) Hansenase e tuberculose: para o doente com tuberculose e hansenase,
manter o esquema teraputico apropriado para a tuberculose
(lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg ser
administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos
para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro
PQT/OMS:
Paucibacilar acrescentar a dapsona.
M
ultibacilar acrescentar a dapsona e a clofazimina at o
trmino do tratamento da tuberculose, quando deve ser
acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase.
C
asos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da
tuberculose, por contraindicao dessa droga: dever ser
prescrito esquema substitutivo prprio para esses casos na
hansenase.
C
asos em que no se utilize a rifampicina no tratamento da
tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a
essa droga: utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase.
h) Hansenase e infeco pelo HIV/aids: para o doente em tratamento
para HIV/aids e hansenase, manter o esquema PQT/OMS, de acordo
com a classificao operacional.
i) Hansenase e outras doenas: casos de associao da hansenase com
doenas hepticas, renais ou hematolgicas devem ser encaminhados
para os servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.
j) A dapsona gastrotxica e sua absoro no alterada substan
cialmente pela presena de alimentos. Mesmo a rifampicina,
ingerida aps 2 horas de uma refeio completa, no tem sua
biodisponibilidade e eficcia bactericida alterada. Portanto,
orientar sobre o uso da medicao (dose diria ou supervisionada),
preferencialmente no perodo da tarde, duas horas aps o almoo.
Caso ainda persistam sintomas disppticos, medicaes para alvio
sintomtico devero ser prescritas (cimetidina, ranitidina, omeprazol,
metoclopramida).
24
3.4.3 Esquemas teraputicos substitutivos
Os esquemas apresentados a seguir devem ser utilizados nos casos de
intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esquema
padro PQT/OMS e esto disponveis nos servios especializados, ambulatorial
e/ou hospitalar.
Quadro 10
Doente com intolerncia dapsona (DDS)
PAUCIBACILARES MULTIBACILARES
25
Quadro 11
Doente com intolerncia clofazimina (CFZ)
PAUCIBACILARES MULTIBACILARES
Quadro 12
Doente com intolerncia rifampicina (RFM)
PAUCIBACILARES MULTIBACILARES
Dapsona (DDS): dose mensal Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada
de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada
e dose diria de 100 mg + clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg
autoadministrada (3 cpsulas de 100 mg) com administrao
+ ofloxacino (OFX): supervisionada
dose mensal de 400 mg + clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg,
supervisionada e dose diria autoadministrada
de 400 mg autoadministrada
+ ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg
OU supervisionada e dose diria de 400 mg
Minociclina (MNC) dose autoadministrada
mensal de 100 mg OU
supervisionada e dose diria
Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg
de 100 mg autoadministrada.
supervisionada e dose diria de 100 mg
autoadministrada.
26
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
e exame dermatoneurolgico.
Critrio de alta: o tratamento do doente PB est concludo com 6 doses
supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina)
em at 9 meses. Para o MB o tratamento est concludo com 24 doses
supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) +
ofloxacino (ou minociclina) em at 36 meses.
Quadro 13
Doente com intolerncia rifampicina (RFM) e dapsona (DDS)
PAUCIBACILAR MULTIBACILAR
27
Critrio de alta: tratamento PB concludo com seis doses supervisionadas
em at nove meses; tratamento MB concludo com seis doses supervisionadas
e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 doses
supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino OU
clofazimina + minociclina.
Quadro 14
Doente com intolerncia a dapsona e clofazimina
Notas
a) Em crianas MB menores de 8 anos de idade: quando houver
necessidade de retirada da dapsona, encaminhar o paciente unidade
de referncia para avaliao do caso e definio da conduta teraputica.
b) Em crianas menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB: quando
houver necessidade de retirada da rifampicina, este medicamento
dever ser substitudo pelo ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia, no
pela minociclina que implica riscos para esta faixa etria.
c) Em gestantes com intolerncia a dapsona, a ofloxacino e minociclina
so contraindicadas. O esquema teraputico recomendado
associao da rifampicina com clofazimina.
d) O doente deve ser orientado a no tomar a dose autoadministrada no
dia da dose supervisionada.
f) No final do tratamento substitutivo, os doentes PB ou MB devero
ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes
28
neurolgicas simplificadas e do grau de incapacidade fsica e receber
alta por cura.
h) Os doentes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora
clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do
tratamento preconizado, devero ser encaminhados para avaliao na
referncia (nos servios especializados, ambulatorial e/ou hospitalar),
para verificar a conduta mais adequada para o caso.
29
Os efeitos colaterais mais frequentes so os relacionados dapsona, como
anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite,
agranulocitose, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e
distrbios renais. Em relao rifampicina, destacam-se a alterao da cor da
urina, distrbios gastrointestinais, diminuio da eficcia dos anticoncepcionais
orais, hepatotoxicidade (rara quando tomada de forma isolada), sndrome
pseudogripal e plaquetopenia. Em relao clofazimina, esta pode desencadear
pigmentao cutnea, ictiose e distrbios gastrointestinais. Os efeitos mais
graves esto relacionados dapsona e, em geral, ocorrem nas primeiras seis
semanas de tratamento.
O doente de hansenase que apresentar outras doenas associadas (aids,
tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, deve
ser encaminhado para avaliao em unidades de sade especializadas de maior
nvel de ateno.
Pode ocorrer falncia teraputica por:
Resistncia bacteriana (muito rara) que dever ser investigada clnica e
laboratorialmente na referncia.
Alteraes enzimtico-metablicas que implicam na diminuio da
eficcia dos medicamentos.
Nestes casos, consultar fluxo estabelecido pelo Ministrio da Sade
(Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE e
Coordenao-Geral dos Laboratrios de Sade Pblica CGLAB) a respeito do
envio de amostras para anlise e confirmao de falncia teraputica.
30
excepcionalmente no apresentar melhora clnica e com presena de
leses ativas da doena, no final do tratamento, deve ser encaminhado
para avaliao em servio de referncia, quanto necessidade de 12
doses adicionais de PQT/MB.
31
e efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento da hansenase e em
seus estados reacionais; instituir precocemente a teraputica medicamentosa
antirreacional e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de
incapacidades; encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
Nas situaes em que haja dificuldade de encaminhamento imediato para
servios de referncia, os seguintes procedimentos devem ser aplicados:
1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite.
2. Iniciar prednisona na dose 1 mg/kg/dia, devendo-se tomar as seguintes
precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico,
registro do peso, da presso arterial, da glicemia de jejum no sangue,
tratamentos profilticos da estrongiloidase e da osteoporose.
Nota
Nos casos em que o doente for portador de hipertenso arterial sistmica
ou insuficincia cardaca, pode-se utilizar a dexametasona na dosagem
equivalente (0,15 mg/kg/dia).
a) Reao Tipo 1
1 Iniciar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/
kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas, conforme
avaliao clnica.
2 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento
especfico, no reintroduzi-la em situao de alta.
3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada.
4 Avaliar a funo neural sensitiva e motora antes do incio da corticoterapia.
5 Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta teraputica.
6 Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
32
Na utilizao de corticosteroides, devem ser tomadas algumas precaues:
1 Registro do peso, da presso arterial e da glicemia de jejum para controle.
2 Tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para
Strongiloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica deste
parasita (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g
em dose nica; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias
consecutivos). Verificar antes se no h gestao.
3 Profilaxia da osteoporose: clcio 1.000 mg/dia associado vitamina
D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos (alendronato70 mg/semana,
administrado com gua, pela manh, em jejum. Recomenda-se que o
desjejum ou outra alimentao matinal seja realizado(a), no mnimo 30
minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato).
Para aqueles com quadro de neurite de difcil controle, os servios de
referncia em ambiente hospitalar podem tambm adotar protocolo clnico de
pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1 g/dia por 3 dias
seguidos (1 pulso). O segundo e terceiro pulsos devem ser de 1 g/dia, dose
nica quinzenal ou mensal, conforme melhora clnica dos sinais e sintomas,
quando ser suspensa ou substituda por prednisona via oral em dose menor.
33
c) Reao Tipo 2 (ENH) indicaes da corticoterapia
1 Contraindicaes da talidomida: Devido aos graves efeitos teratognicos,
a talidomida somente pode ser prescrita para mulheres em idade frtil
aps avaliao mdica com excluso de gravidez por meio de mtodo
sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, dois
mtodos efetivos de contracepo para mulheres em uso de talidomida
(RDC n 11, de 22 de maro de 2011 e Lei n 10.651, de 16 de abril de
2003), sendo pelo menos um mtodo de barreira.
2 Presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia
conjuntival com ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou
no de manifestaes cutneas.
3 Edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais).
4 Glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso
necrotizante e neurite.
34
f) Caracterizao de dor neuroptica e neurite
Quando h algum grau de perda de funo neural (sensibilidade e/ou
fora muscular), com ou sem dor (neurite silenciosa), caracteriza-se a neurite.
Caso haja somente sintomas (dor, alodinia, hiperpatia, parestesias), sem
perda progressiva da funo neural, caracteriza-se como dor neuroptica,
a qual deve ser tratada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes
e/ou neurolpticos.
35
Quadro 15
Antidepressivos tricclicos
Cloridrato de 25 mg
25-150 mg 300 mg
amitriptilina comprimido
Quadro 16
Neurolpticos
Quadro 17
Anticonvulsivantes
200 mg comprimido
Carbamazepina 20 mg/ml 200-1.200 mg 3.000 mg
suspenso oral
300 mg e 400 mg
Gabapentina 900-2.400 mg 2.400 mg
cpsula
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
36
ensinadas nas unidades de sade durante o acompanhamento do doente e
aps a alta.
Autocuidado so procedimentos, tcnicas e exerccios que o prprio doente,
devidamente orientado, pode realizar regularmente no seu domiclio e em
outros ambientes. O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeo diria
e, se necessrio, estimulado a usar proteo, especialmente voltada para os
olhos, o nariz, as mos e os ps.
3.7.2 Recidiva
Define-se como RECIDIVA todos os casos de HANSENASE, tratados
regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados,
que receberam alta por cura, isto , saram do registro ativo da doena no
Sinan, e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clnicos de doena
infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente ocorrem em
perodo superior a cinco anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva,
esses casos devem ser notificados no modo de entrada recidiva.
Considerando que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a
sua classificao operacional (paucibacilar e multibacilar) e consequentemente
esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de recidiva,
segundo a classificao operacional como:
37
Paucibacilar (PB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com seis doses de PQT-PB
ou com outros esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar
novos nervos afetados, novas reas com alteraes de sensibilidade, novas
leses e/ou exacerbao de leses anteriores e que NO RESPONDEM ao
tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas por pelo menos
30 dias para leses cutneas de reao reversa (reao tipo 1) e por 90 dias
para comprometimento neurolgico (neurite) , alm de pacientes com surtos
reacionais tardios, que em geral ocorrem cinco anos aps a alta.
Multibacilar (MB)
Paciente que, aps alta por cura e tratamento com 12/24 doses de PQT-MB
ou com outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar
novas leses cutneas e/ou evoluo de leses antigas, novas alteraes
neurolgicas que NO RESPONDEM ao tratamento com talidomida e/ou
corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados; baciloscopia positiva
(ndice baciloscpico) igual ou maior que a do momento da cura, coletado nos
mesmos stios (se disponvel, considerar a baciloscopia existente); pacientes
com surtos reacionais tardios geralmente aps cinco anos da alta, podendo
ocorrer em perodo menor, alm de, quando disponvel, manuteno de altos
nveis de ELISA anti-PGL1 e/ou com bacilos ntegros bem definidos no raspado
drmico e/ou bipsia de pele.
Para a investigao dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de
Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D) a ser encaminhada com a
Ficha de Notificao do Sinan para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio.
importante investigar e diferenciar recidiva das situaes de reao reversa
hansnica, insuficincia teraputica, falncia teraputica, definidas a seguir:
38
Quadro 18
Diferenas clnicas entre REAO e RECIDIVA na hansenase
Resposta a
medicamentos Excelente No pronunciada
antirreacionais
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
B INSUFICINCIA TERAPUTICA
Situao especial em que o paciente, por diferentes motivos, no recebeu
tratamento adequado e suficiente, tais como:
Casos com irregularidade ao tratamento padro PQT.
Casos que foram erroneamente classificados como PB quando deveriam
ser classificados como MB.
C
asos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam
apenas clofazimina diria e rifampicina mensal, por inviabilidade de
utilizar a dapsona do esquema padro.
Casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas
e infiltraes, com ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI
elevados que receberam 12 doses PQT/MB e aps avaliao clnica e/ou
baciloscpica na referncia tero necessidade de 12 doses adicionais. A
insuficincia teraputica com o esquema padro, trata-se de caso especial
39
por problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou
falhas de absoro.
C FALNCIA TERAPUTICA
Situao rara que deve ser suspeitada quando:
O paciente diagnosticado com hansenase NO apresenta sinais de
melhora clnica durante o tratamento regular e adequadamente indicado
de 6 ou 12 doses PQT.
Situao em que o paciente MB recebeu at 24 doses de PQT/MB,
portanto j ultrapassou o critrio de insuficincia teraputica, e que,
na alta por cura, apresenta sinais de atividade clnica e/ou presena
de bacilos ntegros bem definidos no raspado drmico e/ou exame
histopatolgico de pele e, quando disponvel, manuteno de altos
nveis de ELISA anti-PGL1 (IgM). Esse tipo de caso pode ocorrer por:
Resistncia bacteriana aos medicamentos preconizados, que
dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia.
Alteraes enzimtico-metablicas dos pacientes que implicam
na diminuio da eficcia dos medicamentos, que ser aventada
quando, na investigao molecular de resistncia medicamentosa,
o bacilo no apresenta a mutao de resistncia a algum dos
principais medicamentos da poliquimioterapia.
40
3.7.3 Preveno e tratamento de incapacidades ps-alta por cura
Todas as medidas recomendadas para o doente em tratamento devem ser
extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam
graus 1 e 2 para acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de
calados, tratamento de feridas e reabilitao cirrgica. Esse deve ser orientado
para o retorno ps-alta por cura, de acordo com suas necessidades.
41
4 RESISTNCIA MEDICAMENTOSA EM HANSENASE
42
ATENO AOS EX-HOSPITAIS COLNIAS DE HANSENASE 5
43
6 GERNCIA
6.1.2 Seguimento
O paciente de hansenase dever ser agendado para dose supervisionada a
cada 28 dias. No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a dose
supervisionada da medicao, o doente deve ser submetido consulta mdica
ou de enfermagem para o monitoramento clnico e teraputico, objetivando
identificar quaisquer anormalidades clnicas que requeiram interveno, como
por exemplo: reaes hansnicas, efeitos adversos ao medicamento em uso,
presena de dano neural etc.
Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na unidade de sade para
a convocao dos contatos, realizao do exame clnico e administrao da
primeira dose ou reforo da vacina BCG.
44
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias
estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a
utilizao da Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo D).
45
de sade devem dar ateno ao cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de
2003, que dispe sobre o uso da talidomida para mulheres em idade frtil.
Da mesma forma, devem-se seguir protocolos para corticoterapia
prolongada e uso dos insumos para apoio preveno de incapacidades fsicas
de olhos, mos e ps, durante e aps o tratamento, conforme indicao.
Outros insumos, como material para testes de sensibilidade (estesimetro)
e para coleta de material para baciloscopia, devem estar disponveis em todos
os servios de sade. Os servios de referncia precisam dispor de insumos
para exames complementares na elucidao de casos de difcil diagnstico.
46
REFERNCIA
47
BIBLIOGRAFIA
48
ANEXOS
Anexo A Ficha de Notificao / Investigao Hansenase
49
Anexo B Boletim de Acompanhamento de Hansenase
50
Anexo C Protocolo Complementar de Investigao DIAGNS-
tica de Casos de Hansenase em menores de 15 anos
PCID<15
51
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE 15 ANOS
15 ANOS
Unidade Notificadora
Suspeito de Hansenase?
Preenche o Protocolo de
Investigao PCID < 15
Trata, previne
incapacidades
e cura o caso
Dvida Confirma o caso
Examina todos
Preenche a ficha de os contatos
Unidade de Referncia
notificao do Sinan domiciliares
e anexa PCID < 15
Descarta Confere o PCID <
Confere VE - SMS 15
rotineiramente
a base de dados
do Sinan em VE - SES
relao aos < 15 Promove
anos e executa investigao, se
as outras VE - MS necessrio
rotinas
padronizadas
1 As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o Protocolo Complementar
1 As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o
de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos PCID - <15 e, se confirmado
Protocolo
o caso, remetemComplementar
esse protocolo de Investigao
Secretaria MunicipalDiagnstica
de Sade comde Casos
a da denotificao
ficha de Hansenase em
do Sinan,
Menores
anexando deno15pronturio
cpia Anos doPCID - <15 e, se confirmado o caso, remetem esse protocolo
paciente.
Secretaria Municipal de Sade com a da ficha de notificao do Sinan, anexando cpia
2 As Secretarias Municipais de Sade (SMS), mediante a anlise do PCID <15, encaminhados pelas Unidades
de no pronturio
Sade, avaliam do paciente; de promover a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para
a necessidade
servios com profissionais mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
2 As Secretarias Municipais de Sade SMS, mediante a anlise do PCID <15,
3 encaminhados
As Secretarias Estaduais
pelas de Sade (SES),
Unidades de por intermdio
Sade, das Coordenaes
avaliam Estaduais
a necessidade de do Programa a
promover de
Hansenase, ao identificarem o caso
investigao/validao no sistema
do caso ou dedeinformao, confirmam
referenci-lo para com as SMS com
servios ou Regionais de Sade
profissionais
correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitam cpia dele, quando necessrio, para avaliarem
mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico;
a necessidade de confirmao diagnstica.
4 3OMinistrio
As Secretarias
da Sade, Estaduais
por meio da de Sade SES,
Coordenao-Geral deatravs
Hansenasedas Coordenaes
e Doenas Estaduais
em Eliminao (CGHDE/
do aoPrograma
SVS), identificar ode
casoHansenase, ao identificarem
no sistema de informao, o caso
confirma com as SESno sistema dedoinformao,
o preenchimento protocolo, ou
solicita cpia dele,
confirmam comquando necessrio,
as SMS para avaliar
ou Regionais dea necessidade de validao do caso.
Sade correspondentes, o preenchimento do
PCID <15, ou solicitam cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliarem a
necessidade de confirmao diagnstica.
52
Anexo D Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva
53
54
Anexo E Formulrio de Avaliao do Grau de Incapacidade
Fsica no Diagnstico e na Alta de PQT
55
56
Anexo F Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada
57
58
ISBN 978-85-334-2348-0
9 788533 423480