FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kode Nama Kecamatan
P/I/S/A1..3 1=L 2=B, Pos Kecamatan
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
/T1..n 2=P 3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 123456789 1234 Abdul Latif P Pangkalpinang 2/2/1974 L 1 Jl. Yos Sudarso Pangkalpinang 01 02 33124 Pangkal Balam
2 Yuni I Pangkalpinang 5/26/1980 P 1 Jl. Yos Sudarso Pangkalpinang 01 02 33124 Pangkal Balam
3 Andi A Pangkalpinang 1/1/2009 L 2 Jl. Yos Sudarso Pangkalpinang 01 02 33124 Pangkal Balam
4 34567891011 3456 Susi P Sungailiat
5 Agus S Pangkalpinang
6 Santi A Pangkalpinang
dst.
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode
Kode Nama Desa Kode Nama Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NPP Jabatan TMT Kerja Gapok / Pensiunan
Faskes 1=Tetap, 1=Kelas I,
Desa Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Gigi 1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Gabek Sun Clinic drg. Diah Savitri 0852 XXX XXX 123 Dosen 1 2 1/1/2004 Rp 2,500,000 1
Gabek Sun Clinic drg. Diah Savitri 0853 XXX XXX
Gabek Sun Clinic drg. Diah Savitri

Berdasarkan Yang Tertera

Pada Kartu Pemeliharaan
Kesehatan Jamsostek (NP) Diisi hanya bagi
pegawai yang berstatus Kelas 2 : UMK s.d 1,5X PTKP (3.543.750)
tetap Kelas 1 : 1,5 - 2X PTKP (3.543.751 s.d 4.725.000)
 No. No
NPWP Passport

33 34