PADA PASIEN Tn M DENGAN NON HEMORAGIK STROKE DI

RUANG PERAWATAN AL-KAUSAR

RSU HAJI MAKASSAR

OLEH

1. KHAIRUL ISLAM, S.Kep.

2. SUNARDI, S.Kep.
3. KRISTINA WELI PAI,S.Kep.
4. AGNES LOPO, S.Kep.

CI LAHAN CI INSTITUSI

AGUS, S.Kep.Ns. Hj. HASNIATY AG, S.Kp.,M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GEMA INSAN AKADEMIK
MAKASSAR
2015
 BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian awal pasien rawat inap
a. Nama : Tn M
b. Umur : 75 tahun
c. Pekerjaan : Pensiun PNS
d. Tiba diruangan : Tanggal : 25/02/2015 Pukul : 10.00
e. Pengkajian : Tanggal : 26/02/2015 Pukul : 10.30
i. Diperoleh dari : TnA Hubungan dengan pasien : Anak
f. Cara masuk : menggunakan stretcher/ brangkar
g. Asal masuk : UGD RS HAJI

2. Pengkajian medis
a. Anamneses
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat penakit keluarga
b. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) GCS
: Sakit kepala
: Pasien masuk UGD RS HAJI tanggal
26/02/2015 Pukul 10.30 malam dengan
keluhan skit kepala, badan lemah, mata
tertutup, verbal tidak jelas setelah
menkonsumsi durian 7 buah satu hari
sebelumnya, tekanan darahnya 160/90
mmhg lebih tinggi dari biasanya 120/80
mmhg.
: pasien belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya dengan keluhan yang sama,
pasien hanya memiliki riwayat penyakit
kolesterol dan magh namaun tidak dirawat di
rumasakit.
: Tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.
: Tampak sakit sedang
: Apatis
: 10 , E 3 , M 4 , V 3

c. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap:
LAB
No. Urin hasil normal
 1. Glukosa puasa 112 80-100
2. SGOT -
3. SGPT -
4. UREUM 52,70 16-50
5. KREATIN 1,3 L:0,7-21,3
6. ASAM URAT 6,83 L:37,70
7. KOLESTEROL TOTAL 289 <200
8. TRIGLISERIDA 99 < 15
9. KOLESTEROL HDL 43 > 40
10. KOLESTEROL LDL 226,2 <100

CT SCAN

a) Tampak lesi hiperdens padaerah cerebellum dengan densitas 71,0 HU,

disertai perifokal edema disekitarnya, ukuran 4,17x2,68 cm
b) Midline tidak shift
c) System fentrikel kesan normal
d) Kedua orbita dan ruang retroorbita dalam batas normal
e) Sulci dan gyri normal
f) Sinus paranasalis dan air cell mastoid dalam batas normal
g) Septum nasi deviasi tekanan
h) Tulang-tulang yang terscan intak

KESAN: Perdarahan Cerebellum

Deviasi septi

2) Pemeriksaan Fisik:
a) Kepala : bentuk kepala mesochepal, massa tidak ada , riwayat kesehatan
sekarang nyeri kepala tidak ada.
b) Mata : ketajaman mata ada gangguan, tidak ada peradangan dan nyeri
pupil, konjungtiva pucat, sclera agak berwarna putih, dan tidak
pakai kaca mata.
c) THT : Telinga : struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan,
fungis pendengarang baik.
Hidung : tidak ada peradangan polip dan pendrahan,
fungsi penciuman baik.
Tenggerokan : tidak ada peradangan.

d) Leher : Vena Yogolaris teruba tiroid, Tidak ada pembesaran kelenjar

pada leher.
e) Mulut :
Bibir : kering dan pecah-pecah
Gigi : lengkap, sedikit kuning
 Lidah : nampak kotor
Tidak ada gangguan berbicara, gangguan mengecap dan menelan.
f) Jantung dan pembuluh darah : Tidak ada kelainan
g) Thorax, paru-paru dan payudara : Tidak ada kelainan
h) Abdomen : Tidak ada kelainan
i) Kulit dan sistem limfatik : Tidak ada kelainan
j) Tulang belakang dan anggota tubuh : Tidak ada kelainan
k) Sistem Saraf : terjadi penurunan
l) Genetalia, anus dan rectum : Tidak ada kelainan

3) Pengkajian Nyeri
Apakah ada Nyeri : Ya, skala
a) Tipe : Akut
b) Deskripsi : Nyeri akut pada daerah kepala skala dengan frekuensi
menetap wajah pasien tampak meringis.
c) Frekuensi : Hilang timbul
d) Lama nyeri :
4) Diagnosa kerja : Stroke
5) Perencanaan pelayanan :
- Ranitidine 1 ampul/12jam
- Metoclopramide 1 ampul/12jam
3. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnese
1) Tiba diruangan : Tanggal : 26/02/2015 Pukul : 10.00
2) Pengkajian : Tanggal : 26/02/2015 Pukul : 13.30
3) Diperoleh dari : TnM Hubungan dengan pasien : Anak

4) Riwayat kesehatan sekarang : Pasien tiba di ruangan perawatan Al-Kausar

tanggal 26-02-2015 pukul 13.00 siang, saat dilakukan pengkajian keadaan
pasien lemah, saat pasien di Tanya sakit kepala, pasien mengangguk, verbal
kurang jelas, pasien Nampak memegang kepala, mata tertutup dan terkadang
dan kadang terbuka sedikit.
5) Alat Kesehatan yang terpasang

Jenis Keterangan
IVFD Larutan RL 20 tpm, tangan kanan, keadaan tangan baik, tidak merah sekitar infus,
cairan mengalir lancar.

6) Riwayat kesehatan terdahulu : pasien belum pernah masuk rumah sakit

sebelumnya dengan keluhan yang sama, pasien hanya memiliki riwayat
penyakit kolesterol dan magh namaun tidak dirawat di rumasakit.
7) Riwayat penyakit keluarga :
G1 :

G2 :

75 ? ? ? 32 ? ? ? ?
G3 :

? ? ? ? ? ? ?

Keterangan : = LAKI-LAKI

= PEREMPUAN

= MENINGGAL

= GARIS KETURUNAN

= PASIEN

= TINGGAL SATU RUMAH

? = TIDAK DIKETAHUI UMURNYA

8) Riwayat alergi : Belum ada riwayat alergi yang dialami pasien
9) Riwayat transfusi darah : Belum pernah
10) Riwayat kemoterapi : Belum pernah
11) Riwayat radioterapi : Belum pernah

b. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : Apatis
2. GCS : 10 , E 3 , M 4 , V 3

3. TTV : TD : 160/90 mmHg, N: 82 x/i, P: 28 x/i, S : 37 oC

BB : kg, TB : 168 cm, Lingkar perut : cm.
4. Kardiovaskuler :
a. Warna Kulit : tidak ada tanda ada luka atau kelainan lainnya sperti
biru atau merah.
b. Nyeri dada : tidak ada keluhan nyeri daerah dada atau sesak.
c. Denyut nadi : saat palpasi nadi normal 82x/menit, teraba lemah.
d. Sirkulasi : Akral hangat
e. Pulsasi : lemah
f. Riwayat : tidak ada riwayat penyakit jantung dari pasien
maupun keluarga.
5. Respirasi :
a. Pola napas : efektif, tidak ada bunyi napas tambahan, tidak ada
tanda sesak napas.
b. Jumlah pernapasa : Normal 28x/menit
c. Jenis Pernapasan : perut, tidak ada kelainan bentuk dada maupun perut
d. Irama nafas : teratur
e. Kesulitan bernafas : tidak ada sumbatan jalan napas
f. Batuk dan sekresi : Tidak ada keluhan batuk dan sekresi
g. Riwayat : tidak ada riwayat penyakit pernapasan (asma,
brohitis, dll)
6. Gastrointestinal
a. Mulut : asimietris dan mukosa mulut kering.
b. Gigi : menggunakan gigi palsu penuh bagian atas dan bawah.
c. Lidah : lidah terlihat kotor dan kaku tidak ada gangguan
menelan.
d. Tenggorokan : ketika di palpasi tidak ada benjolan atau kelainan
lainnya.
e. Abdomen : tidak ada keluhan nyeri, tidak ada kelainan warana
kulit, tidak ada benjolan atau bengkak.
f. Riwayat : ada riwayat penyakit magh ringan, pernah mual,
muntah 1x setelah makan durian sebanyak 7 buah
dan gejala hiang sampai di rs, tidak ada tumor,
keluarga pasien mengatakan pasien kurang makan
selama sakit, porsimakan makan tidak di habiskan.
7. Pengindraan dan sensori
 a. Penglihatan : penglihatan menurun, kelopak mata bentuk normal
repon buka normal namun terjadi pusing jika dibuka,
pupil bundar dan keduanya sama besarnya.
b. Pendengaran : pendengaran menurun pada memori kejadian yang lama
dan pada kejadian baru terjadi tidak sampai satu jam,
respon mendengar hanya biasa pada jarak dibawah 1
meter.
c. Bicara : suara menurun, artikulasi kurang jelas tapi masih
dimengerti, repon sakit masih dapat di prespsikan.
d. Sensorik : masih mampu mengungkapkan daerah nyeri, ataupun
daerah obyek lain namun belum tepat arah.
e. Motorik : mampu melokalisir nyeri, koordinasi untuk melakukan
gerakan mengunyah masih normal, gerakan jari dan
lengan normal tapi penurunan kekuatan.
f. Kekuatan otot : menurun pada daerah otot ekstremitas atas dan bawah
mengalami penurunan kekuatan seperti bangun dari
tempat tidur, pasien tidak mampu membalikkan badan
dan berjalan.
3 3
3 3

8. Kenyamanan
a. Apakah ada nyeri : ya, skor 6 (nyeri sedang) raut wajah meringis.
b. Tipe : akut
c. Deskripsi : nyeri dirasakan meningkat ketika klien
membuka mata, pasien sering memegang
kepala.
d. Frekuensi : menetap.
e. Lama nyeri : nyeri belum hilang selama kejadian sebelum di
rs.
f. Riwayat merokok : pasien tidak memiliki riwayat merokok
g. Riwayat minuman keras : pasien tidak minum minuman keras
h. Riwayat penggunaan obat penenang : pasien tidak memilki riwayat
menggunakan obat penenang
9. Integumen
a. Warna kulit : tidak ada waran merah/ memar tanda luka, tiak pucat
b. Turgor : turgor kulit menurun
 c. Kulit : sedikit bau karna pasien belum mandi selama di RS
dan hanya di lakukan penggantian pakaian 1x sehari.
10. Kebutuhan Istrahat/tidur : pada malam hari pasien sering terbangun karna
sering tidur pada pagi dan siang, tapi kebutuhan
tidur masih terpenuhi dan terkendali
11. Pengkajian fungsi ekstremitas
a. Kemampuan ADL : pasien membutuhkan bantuan
b. Aktivitas : tirah baring pasien tiap hari
c. Berjalan : pasien tidak bisa berjalan
d. Alat ambulasi : tidak menggunakan alat ambulasi
e. Ekstremitas atas : tremor pada daerah ekstremitas atas pada daerah
tangan , kemampuan koordinasi dan menggengam
lemah, pasien tidak mampu membalikkan badan
12. Proteksi
a. Status mental : Kooperatif, bisa diajak berbicara.
b. Status psikologis : pasien nampak gelisah
c. Adakah alasan penggunaan restrain : alasan penggunaan restrain tidak ada
d. Pengkajian pasien jatuh : risiko rendah

No Tingkat Resiko Skala Hasil

1 Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder Tidak 0 0
Ya 25
3 Alat bantu jalan : 0
- Bedrest/ dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/ walker 15
- Furnitur 30
4 Pengobatan : 10
- Memakai IV 10
- Terapi sedatif, narkotik, psikotropika 20
5 Cara berjalan/ berpindah : 10
- Normal, bedrest, Immobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6 Status mental : 0
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 10
13. Eliminasi
a. BAB : pasien sudah 2 hari belum pernah BAB semenjak masuk rumah
sakit, pasien tidak mampu mnegeluarkan feses, tidak ada
riwayat trauma injuri atau tanda reaksi radang daerah rectum
dan anus.
b. BAK : kelurga pasien mengatakan pasien dalam sehari BAK 3 x
semenjak masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan saat
BAK lama keluar dan keluar hanya sedikit, tidak ada keluhan
nyeri, tidak ada riwayat penyakit perkemihan, warna urin
kuning.

14. Seksual/reproduksi
a. Sirkum : sudah
b. Masalah : tidak

15. Kebutuhan Komunikasi/ pendidikan dan pengajaran

a. Bicara : artikulasi kurang jelas pada saat berbicara,
bicara pelo, tidak ada kontak mata,
b. Bahasa Sehari-hari : pasien menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa daerah makassar
c. Perlu penerjemah : tidak perlu penerjemah
d. Hambatan belajar : ada hambatan penglihatan yaitu pendengaran
dan berbicara menurun saat belajar
e. Cara belajar yang disukai : pasien lebih suka membaca
f. Tingkat Pendidikan : sarjana
g. Kebutuhan informasi : Pasien atau keluarga menginginkan informasi
tentang tearpi atau obat tentang tearpi atau obat dan penyembuhan.
dan penyembuhan.
16. Spiritual
a. Agama : Islam
b. Mengungapkan keprihatinan terhadap rawat inap : pasien mengatakan
tidak mau di rawat inap di rumah sakit.pasien mengatakan tidak bisa
melakasanakan shalat 5 waktu sejak sakit dan setelah masuk rumah sakit.
17. Sistem sosial
a. Pekerjaan : pensiunan PNS
 b. Tinggal bersama : istri
c. Kondisi lingkungan di rumah
- Kondisi lantai : tidak licin
- Tangga rumah : tidak ada
- Penerangan : cukup
- Tempat tidur : aman
- WC : aman
- Kebersihan Lingkungan : bersih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Tn M DIAGNOSA MEDIS : NHS

UMUR : 75 tahun RUANGAN : AL-KAUSAR

No Diagnosa Nama Jelas

1 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
Data subjektif:
-
Data objektif
- GCS : 10 , E 3 , M 4 , V 3
- Kesadaran : Apatis
- Pasien tirah baring
 - Pasien tampak lemas
- Bicara tidak jelas
- Kekuatan otot menurun
- Nyeri kepala sedang skala 6
- Wajah meringis
- TTV : TD : 160/90 mmHg, N: 82 x/i, P: 28 x/i, S : 37 oC

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

yang di tandai dengan :
Data subjektif :
- Keluarga pasien mengatakan lemah
- keluarga pasien mengatakan tidak bisa bangun duduk sediri
- keuarga pasien mengatakan pasien tidak bisa berdiri dan jalan
- keuarga pasien mengatakan pasien mengatakan pusing saat duduk
data objektif:
- pasien tidak mampu membalikkan badan
- pasien tidak mampu berjalan
- pasien terlihat tremor saat menggerakkan badan
- pasien tidak mampu melakukan koordinasi gerakan
- pasien nampak gelisah

3 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem

neurovaskular
Data subjektif :
-
data objektif:
- tidak ada kontak mata
- artikulasi kurang jelas
- pasien pusing saat membuka mata
- bicara pelo
 Diagnosa Keperawatan Evalu
No Rencana Tindakan
(NANDA) Tanggal Has
Perfusi jaringan cerebral NOC : 27/02/2015 S:-
tidak efektif b/d gangguan Circulation status O : GCS : 10 E
transport O2, gangguan Neurologic status Ttv : TD:140/1
aliran arteri dan vena S:37 P:22
Tissue Prefusion :
A : Masalah be
cerebral P : Lanjutkanin
Setelah dilakukan asuhan
selama 3x 24 jam 28/02/2015 S:-
ketidakefektifan perfusi O : GCS : 10 E
jaringan cerebral teratasi Ttv : TD:160/1
dengan kriteria hasil: S:36,7 P:24
A : Masalah be
Tekanan systole dan
P : Lanjutkan i
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi 01/03/2015 S:-
O : GCS : 10 E
Komunikasi jelas
Ttv : TD:160/1
Menunjukkan S:37 P:24
konsentrasi dan A : Masalah be
orientasi P : lanjutkan in
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami nyeri
kepala

NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor adanya
diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
3. Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
4. Atur posisi pasien
5. Kolaborasi pemberian
obat analgetik
2 Hambatan mobilitas fisik NOC : 27/03/2015 S : keluarga pa
berhubungan dengan Joint Movement : mengatakan
gangguan neuromuscular Active melakukan
O: pasien tamp
Mobility Level
A: Masalah be
Self care : ADLs P: Lanjutkan in
Transfer performance 1,2,3,4,5,6
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 28/02/2015 S : keluarga pa
jam, gangguan mobilitas mengatakan
fisik teratasi dengan kriteria melakukan
O: pasien tamp
hasil:
A: Masalah be
Klien meningkat dalam P: Lanjutkan in
aktivitas fisik 1,2,3,4,5,6
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas 01/03/2015 S : keluarga pa
Memverbalisasikan mengatakan
perasaan dalam melakukan
O: pasien tamp
meningkatkan kekuatan
A: Masalah be
dan kemampuan P: Lanjutkan in
berpindah 1,2,3,4,5,6
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
(walker)
Rencana tindakan (NIC)
NIC :
1. Ajarkan pasien dan
keluargai untuk cegah
terhadap cedera
2. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang teknik
ROM pasif
3. Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL.
6. Monitoring vital sign
3 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 01/03/2015 S: -
verbal berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 O: pasien belu
ketidak mampuan untuk jam menunjukan kriteria berbicara deng
berbicara secara jelas. hasil (NOC) : A: masalah bel
Pasien dapat P: lanjutkan in
mengekspresikan
perasaan S: -
Pembicaraan pasien O: pasien belu
dapat dipahami berbicara deng
Rencana tindakan (NIC): 01/03/2015 A: masalah bel
1. Kaji sifat dan beratnya P: lanjutkan in
afasie pasien
2. Lakukan komunikasi S: -
dengan wajar, bahasa O: pasien belu
jelas, sederhana dan berbicara deng
bila perlu di ulang A: masalah bel
3. Dengrkan dengan tekun P: lanjutkan in
dan berdiri di dalam
lapang pandang bila
pasien memulai
berbicara
4. Libatkan keluarga
dalam melatih
komunikasi verbal pada
pasien
 Catatan Terintegrasi (Pelaksanaan)

No Tanggal/ Tindakan Evaluasi Paraf

/D Jam
X
1 27/02/2015 S:-
10.00 1. Memonitor adanya diplopia, O : GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
pandangan kabur, nyeri kepala Ttv : TD:140/100 N: 88 S:37
10.02 H: pandangan masih kabur dan nyeri P:22
kepala masih terasa A : Masalah belum teratasi
10.04 2. Memonitor tekanan intrkranial dan P : Lanjutkanintervensi
10.05 respon nerologis
H: GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
10.10 3. Mengatur posisi pasien
H: posisi pasien lurus
12.00 4. Menkolaborasikan pemberian obat
analgetik
H: inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Inj. Berthyco 1amp
Piracetam 12 gr/drips

5. Mengkaji TTV
11.45 Sebelum pemberian analgetik
H: TD : 140/100,N : 78, S: 36,7, P :
18.00 22
Setelah pemberian analgetik
H: TD : 140/100, N : 88, S: 37, P : 22

2 27/02/2015
15.00 1. Mengajarkan pasien dan keluarga S : keluarga pasien mengatakan
untuk mencegah terhadap cedera tidak bisa melakukan
15.02 H: pasien mampu mengurangi mobilisasi
gerakan yang dapat menimbulkan O: pasien tampak lemah
cedera dan menjauhkan benda yang A: Masalah belum teratasi
dapat menimbulkan cedera P: Lanjutkan intervensi
15.05 2. Mengajarkan pasien dan keluarga 1,2,3,4,5,6
tentang teknik ROM pasif
H: pasien dan keluarga mengerti dan
mau membantu pasien untuk miring
kanan miring kiri setiap selang
waktu 2 atau 3 jam berbaring.
15.08 3. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
H: pasien belum mampu duduk
lama, pada saat duduk pasien
mengalami pusing
 15.10 4. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan (menyuap
15.12 makanan sendiri dan berpakaian)
H: pasien belum mampu melakukan
ADL secara mandiri
18.00 5. Memonitoring vital sign
H: TD : 140/100, N : 88, S: 37, P :
22

3 27/02/2015
21.30 1. Menkaji sifat dan beratnya afasie S: -
pasien O: pasien belum mampu
21.35 H:pasien belum mampu berbicara berbicara dengan jelas
jelas A: masalah belum teratrasi
2. Melakukan komunikasi dengan P: lanjutkan interfensi
21.37 wajar, bahasa jelas, sederhana dan
bila perlu di ulang
H:pasien dapat mendengar
pembicaraan
21.40 3. Mendengarkan dengan tekun dan
berdiri lapang pandang pasien bila
pasien memulai berbicara
H:artikulasi masih kurang jelas
21.45 4. Melibatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
H:keluarga mau terlibat dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien

No / Tanggal/ Tindakan Evaluasi Paraf

DX Jam
1 28/02/2015
09.40 1. Memonitor adanya diplopia, S:-
pandangan kabur, nyeri kepala O : GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
09.45 H: pandangan masih kabur dan Ttv : TD:160/100 N: 80 S:36
nyeri kepala masih terasa P: 22
10.00 2. Memonitor tekanan intrkranial A : Masalah belum teratasi
dan respon nerologis P : Lanjutkan intervensi
10.05 H: GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
10.10 3. Mempertahankan posisi pasien
 H: posisi pasien lurus
12.00 4. Menkolaborasikan pemberian obat
analgetik
H: inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Inj. Berthyco 1amp
Piracetam 12 gr/drips

5. Mengkaji TTV
11.45 Sebelum pemberian analgetik
H: TD : 160/100,N : 84, S: 36, P : 24
18.00 Setelah pemberian analgetik
H: TD : 160/100, N :80 , S: 36, P :
22

2 28/02/2015
15.00 6. Mengobserfasi pasien dan S : keluarga pasien
keluarga untuk mencegah terhadap mengatakan tidak bisa
cedera melakukan mobilisasi
H: keluarga mampu mengurangi O: pasien tampak lemah
gerakan yang dapat menimbulkan A: Masalah belum teratasi
15.05 cedera dan menjauhkan benda yang P: Lanjutkan intervensi
dapat menimbulkan cedera 1,2,3,4,5,6
7. Mengobserfasi pasien dan
keluarga tentang teknik ROM pasif
H: keluarga membantu pasien untuk
15.08 miring kanan miring kiri setiap
selang waktu 2 atau 3 jam
berbaring.
15.10 5. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
H: pasien mampu duduk lama dan
15.12 tapi masih mengalami sedikit
pusing.
6. Memantau pasien dalam
17.50 pemenuhan kebutuhan ADL secara
mandiri sesuai kemampuan
(menyuap makanan sendiri dan
berpakaian)
7. H: pasien mengalami
peningkatan melakukan ADL secara
mandiri (menyuap buah dalam
mulut sendiri tapi belum mampu
berpakaian sendiri)
8. Memonitoring vital sign
H: TD : 130/80, N : 84x/i, S: 36,8,
P: 22x/i
3 28/02/2015 S: -
21.15 1. Menkaji sifat dan beratnya afasie O: pasien belum mampu
pasien berbicara dengan jelas
21.16 H:pasien belum mampu berbicara A: masalah belum teratrasi
jelas P: lanjutkan interfensi
2. Melakukan komunikasi dengan
21.17 wajar, bahasa jelas, sederhana dan
bila perlu di ulang
H:pasien dapat mendengar
21.18 pembicaraan
3. Mendengarkan dengan tekun dan
berdiri lapang pandang pasien bila
pasien memulai berbicara
H:artikulasi masih kurang jelas
4. Tetapmelibatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien
H:keluarga mau terlibat dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien

No / Tanggal/ Tindakan Evaluasi Paraf

DX Jam
1 01/03/2015
09.30 1. Memonitor adanya diplopia, S:-
pandangan kabur, nyeri kepala O : GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
09.35 H: pandangan masih kabur dan Ttv : TD:160/100 N: 80 S:36
nyeri kepala masih terasa P:22
09.40 2. Memonitor tekanan intrkranial A : Masalah belum teratasi
dan respon nerologis P : lanjutkan intrervensi
09.45 H: GCS : 10 E: 3 V:3 M:4
11.15 3. Mempertahankan posisi pasien
H: posisi pasien lurus
12.00 4. Menkolaborasikan pemberian obat
analgetik
H: inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Inj. Berthyco 1amp
Piracetam 12 gr/drips
11.45 5. Mengkaji TTV
Sebelum pemberian analgetik
18.00 H: TD : 160/100,N : 84, S: 36, P : 24
Setelah pemberian analgetik
H: TD : 160/100, N :80 , S: 36, P :
 22

2 01/03/2015
15.00 1. Mengobserfasi pasien dan S : keluarga pasien
keluarga untuk mencegah terhadap mengatakan tidak bisa
cedera melakukan mobilisasi
H: keluarga mampu mengurangi O: pasien tampak lemah
gerakan yang dapat menimbulkan A: Masalah belum teratasi
cedera dan menjauhkan benda yang P: Lanjutkan intervensi
dapat menimbulkan cedera ruangan 1,2,3,4,5,6
15.05 terlihat aman.
2. Mengobserfasi pasien dan
keluarga tentang teknik ROM pasif
H: keluarga membantu pasien untuk
miring kanan miring kiri setiap
15.08 selang waktu 2 atau 3 jam
berbaring.
8. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
15.10 H: pasien mampu duduk lama dan
tapi masih mengalami pusing dapat
di tahan dan tidak mengganggu
15.12 duduk pasien.
9. Memantau pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL secara
18.00 mandiri sesuai kemampuan
(menyuap makanan sendiri dan
berpakaian)
10. H: pasien mengalami
peningkatan melakukan ADL secara
mandiri (menyuap buah dalam
mulut sendiri tapi belum mampu
berpakaian sendiri)
3. Memonitoring vital sign
H: TD : 160/100, N :80 , S: 36, P :
22

3 01/03/2015
21.15 1. Menkaji sifat dan beratnya afasie S: -
pasien O: pasien belum mampu
21.16 H:pasien belum mampu berbicara berbicara dengan jelas
jelas A: masalah belum teratrasi
2. Melakukan komunikasi dengan P: lanjutkan interfensi
21.17 wajar, bahasa jelas, sederhana dan
bila perlu di ulang
H:pasien dapat mendengar
21.20 pembicaraan
3. Mendengarkan dengan tekun dan
berdiri lapang pandang pasien bila
pasien memulai berbicara
H:artikulasi masih kurang jelas
4. Tetapmelibatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien
H:keluarga mau terlibat dalam
melatih komunikasi verbal pada
pasien